OBECNÁ ČÁST. 1 Anatomicko fyziologický úvod. 1.1 Vývoj páteře

OBECNÁ ČÁST 1 Anatomicko – fyziologický úvod 1.1 Vývoj páteře Páteř se během svého embryonálního vývoje vytváří z tzv. somitů,

tj. segmentů mesodermu, nacházejících se po obou stranách chordy dorsalis.

Buňky somitů, které přiléhají k chordě doraslis a k neurální trubici, se rozvolňují a souborně se nazývají tzv. sklerotomy. Sklerotomy vytváří mesenchym, který postupně obaluje chordu a neurální trubici. Materiál,

který je více mediálně a před chordou, dává za vznik obratlovému tělu. Laterálně uložený materiál sklerotomu je určen pro vznik obratlového oblouku s jeho výběžky. Obratlové oblouky se formují dříve než těla obratlů. V mesenchymu se vytváří základ meziobratlové ploténky. Dále dochází ke

spojení kaudální části kraniálního somitu s kraniální části kaudálního somitu

a vznikne celkový základ obratlového těla. Obratlové tělo tedy pochází ze dvou sousedících somitů. Stejné je to i u oblouku obratle a jeho výběžky.

Výběžky obratlů pocházejí tedy ze sousedních somitů, a proto je pro svaly zachováno spojení podle somitového způsobu.

Páteř postupně osifikuje postnatálně kraniokaudálně díky osifikačním

jádrům. Ta se spojují a tato osifikující páteř roste rychleji než samotná mícha. Proto se mícha oproti skeletu „zkracuje“. Od ukončeného 6. roku života končí mícha v oblasti disku L1 - L2. V tomto věku se osifikace

dokončuje, uzavírají se osifikační centra a vytváří se konečná šířka páteřního kanálu.(5)

1.2 Páteřní kanál jako celek Páteř je elastickou, pohyblivou a nosnou osou celého organismu. Spojuje 10

11

hlavu, HKK a DKK a spolu s hrudním košem a břišní dutinou nese všechny

orgány. Umožňuje ideální vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci. Poskytuje také ochranu míchy

a nervových kořenů před poškozením. Tato funkce může být zajištěna pouze

v případě, že jsou obratlová těla, klouby, vazy, meziobratlové ploténky a svaly v dokonalé souhře. Páteř

bederních,

člověka

tvoří

7 krčních

obratlů,

12

hrudních, 5

5 křížových, srůstajících v křížovou kost a 4 - 5 obratlů kostrčních, srůstajících v kostrč.

Celkem máme 24 presakrálních obratlů. Jsou známy i odchylky

v jejich počtu, hlavně v oblasti hrudní či bederní. Mluvíme o lumbalizaci či sakralizaci obratle.

Základním funkčním celkem je

pohybový segment páteře. Je tvořen

dvěma sousedícími obratly, spojenými vpředu intervertebrálním diskem

a lig. longitudinale ant. a post. Vzadu intervertebrálními klouby s pouzdry

a lig. interspinalia, intertransversaria a flava. Junghans definuje pohybový segment obecněji. Dle něj jde o dva sousedící obratle, meziobratlovou ploténku, spoje obratlů, nervový svazek a arteriální zásobení.

V páteřním kanále se nachází mícha. Končí jako tzv. conus medullaris

v oblasti Th 11 - Th12. Kaudálně pokračuje conus jako tzv. filum terminale, které se sbíhá s měkkými plenami. „Kaudální konec míchy se promítá

do úrovně ploténky L1-2 u mužů a do středu obratlového těla L2 u žen.

Existují rozdíly u černé a bílé populace“(10). Z míchy

vychází dorsální

a ventrální kořeny, které vystupují

do meziobratlových prostor. Zde se spojují a vytváří spinální nervy (obr.1).

12

Obr.1. Bederní obratel s okolními strukturami (2).

Arteriální zásobení míchy je tvořeno rami spinales. Po vstupu do

páteřního kanálu se tyto tepny dělí na a. radicularis ant. a post. A. radicularis

ant. jde podél předních kořenů, a. radicularis post. podél zadních kořenů

míšních nervů. Dále jdou k míše, kde se větví v konečné větve a. spinalis ant. a aa. spinales post. Výživa míšního kořene závisí také z mozkomíšního moku.

na difúzi

Corpus vertebrae, meziobratlová ploténka, přední i zadní podélné vazy

a přední paravertebrální svaly jsou inervovány z ramus ventralis nervus

spinalis. Oproti tomu zadní oblast obratle (laminy, pedikly, kloubní výběžky) a zadní paravertebrální svaly jsou inervovány z ramus dorsalis nervus spinalis.(5, 10)

1.3 Bederní páteř, os sacrum K poškození meziobratlových plotének dochází nejčastěji v oblasti

bederní páteře, případně v oblasti L - S přechodu, méně často v oblasti krční páteře

a zcela výjimečně v oblasti hrudní páteře.

• Obecná anatomie lumbosakrální páteře:

13

Lumbální obratle (L1 - L5) jsou ze všech obratlů největší. Tím se liší

od kraniálnějších úseků páteře.

Tělo obratle (corpus vertebrae) je vysoké, vpředu je vyšší než vzadu.

Znatelné je to zejména na obratli L5. Proto přechod L5 v křížovou kost

vytváří vpředu zvláštní „zalomení“ tzv. promontorium. Tělo bederního

obratle představuje hlavní nosnou část a kraniálně i kaudálně končí

meziobratlovou plochou (facies intervertebralis), která je spojena s meziobratlovou ploténkou (discus intervertebralis). Tato ploténka je tvořena z vazivové chrupavky

a nikdy nepřesahuje svým rozsahem plochu

obratle. Tělo obratle je vytvořeno spongiósní kostí, zevně přecházející v kost kompaktní.

Jako přímá ochrana míchy se uplatňuje oblouk obratle (arcus vertebrae).

Tělo obratle s obloukem spojuje pedikl (pediculus arcus vertebrae). Za pediklem

se nachází vysoké párové kloubní výběžky (processus

artikulares superiores a inferiores), které díky svým kloubním ploškám (facies artikulares superiores a inferiores) zajišťují kontakt se sousedními obratli.

Míchu obepíná lamina arcus vertebrae. Spojením obou lamin vzniká

trnový

výběžek

(processus

spinosus).

Trnové

výběžky

mají

tvar

čtverhranných destiček, oploštělých ze stran. Míří horizontálně a kaudálně

se ztlušťují. V porovnání s processi spinosi jiných úseků páteře jsou nezvykle velké. Je to z důvodu úponu hlubokých zádových svalů.

Příčné výběžky vybíhají v dlouhý processus costarius, který je původem

rudimentární žebro. Původní příčné výběžky se posunuly dorzokaudálně a rozdělily se na dva hrbolky, menší, kraniální processus mamillaris a větší, kaudální processus accessorius.

Os sacrum je kost klínového tvaru. Podílí se na stavbě páteře a s ilickými

kostmi tvoří i pánev (díky párovým facies auricularis). Je tvořena pěti sakrálními sakrálními

obratli

(vertebrae

sacrales). 14

Hranice

mezi

srostlými

obratli jsou viditelné na přední ploše kosti jako tzv. lineae transversae. Kraniálně je sakrální kost široká, kaudálním směrem se postupně zužuje. Basis ossis sacri je

Pomocí

označení

pro

kraniální část

obratle S1.

meziobratlového disku a horních kloubních výběžků navazuje na S1 tělo

obratle L5.

Processus artikulares superiores jsou horní kloubní výběžky S1, které

se spojují s dolními kloubními výběžky obratle L5.

Na sakrální kosti je patrná zadní konvexní plocha (facies dorsalis) a

přední konkávní plocha (facies pelvica). Je zakončena kaudální plochou S5 (apex ossis sacri), která synchondrózou přechází v kostrční obratle.

Sakrální kanál je přímým pokračováním páteřního kanálu. Nachází se zde

čtyři páry foramina sacralia, která jsou jak z pelvické, tak z dorsální strany.

Kanál ústí v tzv. hiatus sacralis. Jde vlastně o neuzavřený oblouk obratle S5 a často zasahuje i do oblouku S4. Hiatus sacralis je na zadní straně kosti lemován

cornua

sacralia.

Na

některých

jedincích

můžeme

nalézt

tzv. otevřenou formu hiatu sacralis. Je otevřen až do oblast S3 eventuelně

i do S2.

Tuberositas sacralis je zdrsnělá plocha na zadní straně kosti, mediálně

od facies auricularis. Je to místo úponu křížokyčelního vazu.

Na přechodu LS páteře můžeme najít další anomálii tzv. spina bifida

tj. neuzavřené nebo úplně chybějící obratlové oblouky.

Tvar os sakrum je odlišný u žen a mužů. Kratší, ale širší nacházíme více

u žen. Delší

a užší je známkou mužského pohlaví. Dalším znakem

pohlavního dimorfismu je rozsah facies auricularis. U žen tato plocha menší, v rozsahu S2-3, u mužů až S1-3 (4).(5, 10, 15) 1.3.1 Ligamenta lumbosakrální páteře Ligamentózní aparát slouží ke stabilizaci polohy jednotlivých 15

obratlů.

Působí také proti zevním silám, které ohrožují hlavně distální meziobratlové

ploténky. Celý aparát je tvořen dlouhými vazy, které spojují celou páteř a krátkými vazy, které spojují sousední obratlové oblouky a výběžky. • Dlouhé vazy páteře:

a) Ligamentum longitudinale anterius (přední podélný vaz), který spojuje

těla obratlů po přední straně páteře. Táhne se od oblouku atlasu

až na

sakrální kost. Více lne k tělům obratlů než k meziobratlovým diskům. Na os sacrum

a coccygis kost přechází jako lig. sacrococcygeum anterius.

b) Ligamentum longitudinale posterius – dorsale profundum (zadní

podélný vaz). Spojuje zadní plochy obratlových těl a nachází se tedy po přední ploše páteřního kanálu. Táhne se od týlní kosti až na os sacrum a na rozdíl od předchozího vazu lne pevněji k obratlovým diskům. Na os sacrum a os coccygis je lig. sacrococcygeum posterius profundum.

c) Ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale - dorsale

superficiale. Nachází se na zadní straně sakrální kosti a uzavírá hiatus sacralis.

• Krátké vazy páteře:

a) Ligamenta flava - interarcualia (žluté vazy). Jsou z elastického vaziva,

proto jejich název napovídá jejich zbarvení. Spojují jednotlivé oblouky obratlů, jsou součástí zadní části páteřního kanálu a napínají se při ohýbání

páteře.

b) Ligamenta intertranversaria - už názvem napovídají uložení. Nachází

se mezi processi transversi, které spojují. Nejsilnější jsou právě v bederním úseku mezi processus costarii.

c) Ligamenta interspinalia - spojují processus spinosi. Jsou tvořeny

z nepružného, pevného vaziva a tím omezují rozvírání obratlových trnů při flexi páteře.

d) Ligamenta iliolumbalia - skládají se ze dvou pruhů. Rozkládají

se od zadního okraje crista iliaca k procc. costales L4 a L5. Je součástí 16

zpevňujících vazů SI skloubení (5). 1.3.2 Biomechanika a pohyblivost bederní páteře Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Tomu

odpovídá

tvar a mohutnost bederních obratlů, který byl popsán výše. Pohyby

jsou

ovlivněny

meziobratlovými

klouby

a

také

výškou

meziobratlových plotének. Výše disku odpovídá za rozsah pohybu. Tvar a uložení kloubních ploch za mechanismus pohybu. Nesmíme opomenout ani vliv okolních měkkých tkání, hlavně ligament v oblasti páteře a pánve.

Největší pohyblivost je v úseku L4/L5. Druhý nejpohyblivější segment

je L5/S1. Současně bývají tyto segmenty nejčastějším zdrojem bolestí.

Během flexe dochází k oddálení kloubních a trnových výběžků a napíná

se ligamentózní aparát a kloubní pouzdra. V důsledku to má za následek omezení rozsahu pohybu.

Během extenze se kraniální obratel proti kaudálnímu naklání dozadu,

přibližují se kloubní a trnové výběžky a tím je pohyb opět omezen.

Lateroflexe je také vždy spojena s kontralaterální rotací, která závisí

na stupni lordózy. Čím větší je lordóza, tím větší je rotace.

Rotace v segmentech v oblasti bederní páteře je minimální. Jedná se

o pohyb okolo 2° - 6°. Lumbální páteř se také podílí na rotační synkynéze

pánve.(5,22)

Výše uvedené rozsahy je nutno pokládat jen za orientační.

1.4 Meziobratlová ploténka 1.4.1 Základní údaje 17

Disci intervertebrales (meziobratlové ploténky) se nachází v presakrální

části páteře. Spojují kaudální úsek kraniálního obratle a kraniální úsek obratle kaudálního. Člověk má celkem 23 destiček. Nejkrániálnější disk je mezi axisem (C2) a C3, poslední pak nacházíme mezi L5 - S1. S kaudálním

směrem nabírají ploténky na své tloušťce tzn. nejnižší disk je mezi C2 - C3, nejvyšší mezi L5 - S1. „Celková výška všech destiček představuje pětinu až

čtvrtinu celé páteře“(5).

Bylo by chybou říci, že každá ploténka zakrývá celou plochu obratlového

těla. Ploténka v úseku krční páteře nedosahuje až do stran laterálně, protože corpus vertebrae je zde vyvýšeno o unci které zde tvoří typický sedlovitý tvar těla.

corporis (processi uncinati),

Meziobratlové disky mají nezastupitelnou funkci. Zajišťují axiální

stabilitu páteře. Umožňují pohyb v segmentech ve smyslu flexe, extenze, lateroflexe

i rotace. Dále tato struktura snižuje tlaky, ať už z vnitřního či

zevního prostředí. Je pod stálým tlakem, který je vytvářen hmotností člověka

nebo svalovým či vazovým napětím. Tlaky působící na ploténku jsou přenášeny na celý její povrch.

Ploténky mají vysoký obsah vody. Voda tvoří až

90 %

hmotnosti

nucleus pulposus. Díky degeneraci se toto číslo snižuje až o 20 %. Voda

v anulus fibrosus tvoří asi 70 % jeho hmotnosti a proces degenerace ji nijak zvlášť neovlivňuje.(10)

Intradiskální tlak, který ovlivňuje výšku ploténky, je dán objemem vody

a v noci vzrůstá 7x. Na jeho zvýšení se podílí změna polohy a kontrakce okolních svalů. Při sedu je hodnota vyšší než v lehu na zádech.(10)

Samotná ploténka je tvořena dvěma základními strukturami. Ve středu

ploténky je orientované želatinósní jádro (nucleus pulposus), které laterálně

přechází ve fibrózní obal (anulus fibrosus). Hranici mezi disky a obratli tvoří hyalinní chrupavka.

Nucleus pulposus je velmi pružná, témeř kulovitá až diskovitá struktura,

která se nachází blíže k dorsálnímu okraji. Toto excentrické postavení jádra 18

je proto, že přední a postranní lamely anulus fibrosus jsou širší než lamely v zadní části. Je uváděno, že právě toto uspořádání lamel, má za následek

zvýšenou náchylnost ke degeneracím. Svého excentrického postavení dosahuje nucleus pulposus až s přibývajícím věkem. Nucleus pulposus

je lamelovitě obaleno pevnými fibrósními vlákny. „Jednotlivá vlákna jsou různě orientována, proti

aby

byla

zapezpečena

co

nejlepší

odolnost

rotačnímu zatěžování“(15). Nucleus pulposus je nestlačitelné a při pohybech

se obratle kolem něj naklánějí. Na to reaguje i anulus fibrosus, který je na jedné straně stlačován a na druhé namáhán tahem. Hlavními složkami

jádra jsou proteoglykany, kolagen a voda. Právě proteoglykany na sebe váží vodu. Kolagenová vlákna nejsou uspořádána pravidelně. Jde o vlákna enormně pevná, účastnící se na rozložení zátěže v meziobratlovém disku.

Jak již bylo zmíněno, uvnitř jádra existuje napětí, které tlumí nárazy. Z toho také vyplývá, že nucleus pulposus je vystavováno neustálému zatížení. Při tomto zatížení působíme na ploténku silou delší dobu, dojde k vypuzení

vody a tím i ke snížení destičky. Pokud následuje odpočinek a odlehčení

destičky (např. v lehu na zádech s pokrčenými dolními končetinami),

normalizuje se opět osmotický tlak v ploténce, která absorbuje vodu zpět. Tím se obnoví i její výška a destička je opět připravena na zatížení. Je vysvětlen

i fakt, že večer jsme o několik mm až cm menší než ráno. Schopnost absorpce

a vypuzení vody se někdy nazývá tzv. creep fenomen a děje

se na základě pumpových fyzikálními faktory,

mechanismů.

Je

samozřejmě

ovlivněn

věkem, stupněm degenerace, přetížením aj.(10, 15)

Anulus fibrosus je tvořen z 15 - 20 lamel. Jde o vlákna vazivové

chrupavky a fibrózního vaziva na periferii. Vazivová vlákna na obvodu se ještě navzájem překrývají a zvyšují tak pevnost celého disku. Kolagen, 19

který zde také najdeme je více koncentrovaný směrem k obvodu. Výsledkem

průběhu lamel i vláken je organizovaný systém, což je rozdíl oproti nucleus

pulposus. I v anulus fibrosus nalezneme proteoglykany a vodu, ovšem jejich

zastoupení se liší dle oblasti. „V zevních vrstvách anulus fibrosus převládá

kolagen, nejméně je zastoupena voda a proteoglykany, zatímco ve vnitřních vrstvách proteoglykany a voda převažují nad kolagenem. Vnitřní vrstvy se proporcemi základních elementů přibližují skladbě nucleus pulposus“(10).

Meziobratlová ploténka pokračuje v tzv. chrupavčitou krycí destičku.

Je složena z elementů, jako jiné části ploténky, tj. z kolagenu, proteoglykanů

a vody. Proteoglykany a vodu zde nalezneme v menším množství, zato kolagenní vlákna jsou zde zastoupena hojně. Jsou pokračováním vláken

z anulus fibrosus. Krycí destičky jsou také hranicí mezi vaskularizovanou

kostí a avaskulární ploténkou. Dále zabraňuje úniku proteoglykanů přímo z ploténky. „Při nadměrném stlačení meziobratlové ploténky krycí destičky jako první vykazují známky strukturálního poškození“(10). 1.4.2. Inervace a výživa Anulus fibrosus je inervován hlavně větvemi z ramus ventralis nervorum

spinalium. Některé výzkumy ale potvrdili, že mnohé části meziobratlové ploténky mají vlastní inervaci. Pokud se v oblasti anulus fibrosus nachází degenerace, tvoří se zde vaskularizovaná granulósní tkáň.

Jak bylo již zmíněno, ploténka je avaskulární útvar. Výživa je

zajištěna

díky krycím chrupavčitým destičkám a samozřejmě také obvodovými částmi

anulus fibrosus. Jedná se o přenos živin z okolních tkání a cév. Fyziologicky je přenos uskutečněn díky pasivní difusi a pumpám. „Centrální část

chrupavčité krycí destičky naléhající na nucleus pulposus je oblastí s nejvyšší permeabilitou a je tedy hlavní transportní cestou ve výživě ploténky. Směrem

k periferii se permeabilita snižuje a nejnižší je v oblasti anulus fibrosus“(10). 20

Uvádí se, že je to výsledek vaskularizace, která je největší uprostřed krycí ploténky a nejmenší v anulus fibrosus.

Transport hormonů, enzymů, bílkovin a jiných látek je plně závislý

na jejich velikosti a na koncentraci proteoglykanů.

U plotének funguje i odpadní transport, který je zabezpečen degradačnímí

enzymy.(10)

2 Vlastní onemocnění 2.1 Vertebrogenní poruchy obecně Bolesti páteře patří k nejčastějším bolestem v lidském těle. Za nejčastější

příčiny jsou označovány mechanické poruchy (přetěžování páteře, svalů, vazů atd.) a degenerativní pochody, kterými se budu nadále zabývat. Bolesti

bývají často doprovázeny neurologickými příznaky, díky stlačení míšního kořene.

„Přetěžování axiálního systému začíná již během 13. až 19. roku

s vyvrcholením kolem 40. roku věku“(10). V dnešní době se tato hranice

posouvá níže, a tudíž nám mladých pacientů s výhřezy plotének přibývá. Bolesti, které pacienti popisují jsou lokalizovatelné v paravertebrálním

svalstvu. Tyto svaly nacházíme často ve spasmu. Dále se jedná o bolesti vystřelující do oblastí dolních končetin, při útlaku míšních kořenů.(10) 2.2 Úvod do problematiky degenerativních onemocnění bederní páteře a meziobratlové ploténky

Degenerativní onemocnění páteře můžeme definovat jako celkový

patofyziologický

proces,

jehož

nedílnou

21

součástí

je

degenerace

meziobratlové ploténky. Asi 90 % všech degenerativních onemocnění postihuje lumbosakrální páteř. pohybový segment.

Degenerativní proces postihuje celý

• Průběh degenerativních změn v oblasti páteře:

1) Stádium dysfunkce - nucleus pulposus ztrácí vodu, mikroruptury

anulus fibrosus, následné snížení disku, dysfunkce v oblasti okolních měkkých tkání. Na RTG patrné snížení ploténky. U pacientů nemusíme ještě nacházet algické reakce. Nutné je odlehčení páteře a dodržovat zásady školy zad.

2) Stádium instability – další snižování disku i intervertebrálního

prostoru,

uvolnění kloubních pouzder intervertebrálního kloubu, rozvolnění dlouhých

vazů, zužování páteřního kanálu (nejvíce při retroflexi páteře). RTG prokazuje zvýšenou pohyblivost obratlů na funkčních snímcích. Pacient

má algické reakce. Hrozí výhřez ploténky, protože nejsou ještě vytvořeny osteofyty, které mají fixační funkci.

3) Stádium restabilizace – tvorba osteofytů, které fixují páteř a brání tak

instabilitě a výhřezu. Osteofyty ventrální a laterální utlačují měkké tkáně.

Dorzální osteofyty prominují do páteřního kanálu. Osteofyty v kloubních

spojích do foramen intervertebrale. Tyto a dorzální osteofyty utlačují spinální

nervy. V tomto stádiu jsou dále patrny artrotické změny na fasetových kloubech (spondylartróza). U pacienta nalezneme sníženou pohyblivost páteře, nedělají se tedy ani funkční snímky páteře.

Degenerativní poruchou může být poškozena jakákoliv ploténka na páteři,

ale nejčastěji je postižena bederní páteř (ploténky L4/L5 a L5/S1), méně často krční páteř a ojediněle oblast hrudní páteře.(10,15,22)

Tato práce bude zaměřena na výhřezy disku v oblasti lumbální páteře.

2.2.1. Etiologie a patogeneza 22

Hlavní roli v procesu degenerace hraje porucha na úrovni výživy.

Nedostatečné cévní zásobení se objevuje už kolem 18 - 20 roku života.

V tomto věku se mohou objevit první známky degenerace a strukturální změny i na úrovni krycích destiček, které jsou často postiženy tzv. Schmorlovými uzly. Příčinou jejich vzniku je výhřez nucleus pulposus

do obratlového těla. Jsou lokalizovány přesně do místa tohoto výhřezu. Podle mnohých

autorů

k degenerativním

má

takto

změněná

ploténka

větší

sklon

změnám. Dále se objevuje ztráta vody a kalcifikace, jejíchž výsledkem

jsou trhliny a protruze disku. Tím vším je narušena nejen výživa, ale i transport odpadních produktů metabolismu. Hromadí se kyselé metabolity a pH klesá. Pokud bychom se chtěli tímto problémem zabývat detailněji, zjistili bychom, že současně dochází k poklesu koncentrace

proteoglykanů. Proč tomu tak je, není dodnes spolehlivě objasněno. Jasné je to, že se tyto částice strukturálně mění. Jak je již uvedeno výše koncentrace

kolagenu se výrazně nemění, ale také prodělává strukturální změny. Jde hlavně o průměr kolagenních vláken, která jsou „zhrubělá“.

K prvním trhlinám v oblasti meziobratlového disku přispívají různé

mikro a makrotraumatizace. Jde o mikrotrhliny, které oslabují stěny disku.

První trhliny začínají většinou v anulus fibrosus. Jsou lokalizovány okolo centra disku. Tyto

mikrotrhliny se zvětšují a pronikají stále více do

anulus fibrosus. V disku tímto vzniká otvor. Je oslabena statika disku, který se snižuje. V těchto dutinách může vzniknout

i granulósní tkáň.

Po vzniku dutin dojde k protlačení nucleus pulposus až na periferii ploténky proti

páteřnímu

kanálu.

Nacházíme

i

protržení

anulus

fibrosus

a lig. longitudinale posterius a průniku nucleus pulposus do páteřního kanálu.(10)

2.2.2. Reakce disku na zatížení, rizikové faktory 23

Jak již bylo zmíněno, discus intervertebralis v našem těle slouží jako

tlumič různých nárazů. Síly, které působí na ploténku vertikálním směrem,

tedy kolmo na ploténku, nehrají z hlediska etiologie vertebrogenních poruch významnou roli. Ovšem pokud je už ploténka změněna degenerativním

procesem, je její snížení, jako reakce na tuto sílu větší (o 0,5 – 1 mm). Na toto přílišné snížení reagují meziobratlové klouby, které se stávají nosnými strukturami. Mění tedy svoji funkci, ke které nejsou přizpůsobeny a mohou se tak stát zdrojem nocicepce (obr.2).

Obr.2. Reakce zdravé a degenerované ploténky na zatížení 100 kg (15). A - Zdravá

ploténka. B - Zatížení zdravé ploténky a její následné snížení o 1,4 mm. C - Zatížení degenerované ploténky, její snížení o 2 mm a nekonstantní tvar nucleus pulposus.

Nejhorší je síla, která směřuje na plochu disku v bočném úhlu a dále

rotace. Při předklonu je přední část anulus fibrosus stlačována, zatímco zadní část odolává tahu. Nucleus pulposus je tlačeno dorsálním směrem a ploténka

se vyklenuje směrem do páteřního kanálu nebo k míšním kořenům. Při záklonu se tento děj děje naopak. Pokud sledujeme záklon, ke kterému

musí dojít po zvednutí těžkého břemene, abychom vyvážili tíhu daného

břemene, může dojít k uskřinutí kousku hmoty jádra. Tento fragment pak může utlačovat míchu, ale častěji míšní kořeny. Snad nejhorší situace nastává 24

pokud takové

břemeno zvedáme s napnutými

dolními

končetinami

s kyfotizovanou páteří. Nucleus pulposus je vytlačeno směrem dozadu. Při lateroflexi je anulus fibrosus opět na jedné straně stlačován a na druhé

napínán. Nucleus pulposus se vyklenuje na kontralaterální stranu lateroflexe. Pokud tyto pohyby např.

nastává

netrvají

dlouho

degenerativním pochodem,

a

ploténka

není

poškozena

i takovéto zatížení nevadí. Problém

při dlouhodobé (řádově desítky minut až hodiny) a opakované

práci v předklonu, úklonu a v nesprávném sedu.

Z toho vyplývá, že nejvíce ohroženi jsou lidé, mající sedavé zaměstnání

s nevhodným držením těla (kyfotické držení páteře v sedu - tzv. kyfotický

či sternosymfyzální sed), těžce fyzicky pracující, zvedající těžká břemena,

pracující třeba jen v mírném předklonu, časté používání nevhodných cviků (např. sklapovačky) aj. U nich dochází k velkému zatížení ploténky

a ke zvýšení intradiskálního tlaku. To má za následek snížení její výživy a ztrátu elasticity. Tím se samozřejmě mění i obsah vody v ploténce. Obsah

vody je závislý na koncentraci proteoglykanů a kolagenních vláken. Množství proteoglakanů se snižuje i ve stáří a tím se snižuje i hydratace

ploténky. Voda, která je vázaná na kolagen v ploténce zůstává, protože množství kolagenu

ve stáří zůstává konstantní. Tato voda není ale

dostupná proteoglykanům. Z toho vyplývá, že i stáří má vliv na patologické

změny v ploténce. Ve stáří přestávají být také ostré hranice mezi jádrem a okolní fibrózní hmotou.

• Přehled rizikových faktorů:

1) Plochy bederních obratlů téměř v horizontále (přispívají k výhřezu). 2) Sedavý způsob života.

3) Rodinná dispozice (např. ochablý ligamentózní aparát). 4) Kouření.

5) Vibrace (významný faktor hlavně pro piloty letadel, vrtulníků apod. Pro

vznik potíží se udává opakovaná riziková frekvence okolo 5 Hz. Nejintenzivněji působí na krční a bederní páteř). 25

6) Věk (diskutabilní, zda ho považovat za rizikový faktor nebo pouze za určitou dispozici).

7) Nárazové, fyzicky namáhavé aktivity nebo jednorázové namáhavé cvičení.

8) Oslabení břišního a zádového svalstva (mění nám postavení pánve a tím se zvyšuje riziko poškození disku).

9) Obezita, nedostatek pohybu (vede k celkovému přetěžování páteře a disku).

10) Aterosklerotické změny (dochází ke sténoze lumbálních arterií). 11) Úrazy.

Většina těchto rizikových faktorů je ovlivnitelná díky změně způsobu

života.(10, 15, 22)

2.2.3 Výhřez meziobratlové ploténky v lumbosakrální páteři Výhřezem ploténky rozumíme dislokaci fragmentu nucleus pulposus

trhlinou v anulus fibrosus přes její okraj. Dochází k tomu již při vysokém

stupni degenerace ploténky, tedy v době, kdy anulus fibrosus obsahuje

trhliny a nucleus pulposus se díky ztrátě vody změnil v rozvláknělou hmotu.

Při výhřezu dochází k tlaku na anulus fibrosus, ligamentósní aparát fixující disk a samozřejmě na samotné obratle. Každá jmenovaná struktura obsahuje

receptory, které vedou aferentními vlákny do CNS informaci o ohrožení. Tělo na toto ohrožení reaguje ochrannou reakcí tj. zpevněním svalového

korzetu. Nám se jeví jako spasmus určitých svalových vrstev. Klinicky je někdy tento stav asymptomatický, ale obvykle působí závažné potíže (viz dále).

• Stadia výhřezu ploténky:

V závislosti na autorech jsou definována různá stádia výhřezu plotének. Dělení podle Kasíka (obr. 3) (10):

1) Vyklenování (bulging) disku - jde o symetrické vyklenování ploténky 26

přes okraj obratlového těla. Jde o následek degenerativního procesu. Nucleus

pulposus proniká do teprve tvořících se trhlin anulus fibrosus, které jsou

v jeho vnitřní části. Zevní části anulus fibrosus nejsou zatím postiženy.

Obecně ploténka jeví degenerativní změny ligament a facetových kloubů a změnu své výšky.

2) Herniace (protruze, prolaps) disku - nucleus pulposus proniká dál do trhlin v anulus fibrosus. Následkem toho dojde k místnímu vyklenutí ploténky přes okraj obratle. Lig. longitudinale post. není stále postiženo. Mezi ním

a vyhřezávající částí nucleus pulposus je vrstvička anulus fibrosus. Tento stav nazýváme jako subligamentósní výhřez, který je většinou v mediálním nebo paramediálním směru.

3) Prostá extruze - nucleus pulposus pronikne skrz celý anulus fibrosus, ale zůstává stále v kontaktu se zbývající masou nucleus pulposus. Lig. longitudinale post. není stále porušeno, pouze se vyklenuje.

4) Extruze se sekvestrem - lig. longitudinale post. je perforované jedním

nebo více fragmenty nucleus pulposus, které se nachází v páteřním kanálu. Po tomto úplném oddělení od původní masy nucleus pulposus se nejedná již o fragment, ale o sekvestr. V páteřním kanále se nachází buď nepatrně kraniálně nebo kaudálně od své destičky.

Obr.3. Schémata výhřezů ploténky (10).

A - Bulging ploténky, B - Subligamentózní výhřez, C - Extruze ploténky s nepoškozeným lig. longitudinale post.

27

V jiných publikacích nalezneme jiné definování protruze a prolapsu

(obr.4) (9, 11).

Protruze je stav, kdy dojde k vyklenutí obsahu disku bez porušení okraje anulus fibrosus. Zadní podélný vaz zůstává také neporušen.

Prolaps je stav, kdy proniká nucleus pulposus přes anulus fibrosus do

prostoru pod lig. longitudinale posterius (subligamentósní výhřez) nebo i skrze něj.

Pokud je degenerace pokročilá, fragment nemusí obsahovat jen část

nucleus pulposus, ale i částečky anulus fibrosus. Fragment vyhřezává buď ve vertikálním směru, tj. do sousedních obratlů, ale častěji trhlinami

v anulus fibrosus do páteřního kanálu. Rozlišujeme laterální, mediální a paramediální prolaps. Laterální

prolaps:

utiskuje

intervertebrale. Je nejčastější. Paramediální

prolaps:

působí

obvykle stejné

kořen

až

potíže jako

v oblasti

foramen

laterální

prolaps,

ale vyskytnou se později. Díky tomuto prolapsu dochází navíc k útlaku i sousedního kořene (kořen ve stejné etáži).

Mediální prolaps: při mediálním prolapsu dochází často k tzv. syndromu

kaudy. Vzniká díky útlaku vláken kaudy, které obsahují kořeny L3 - S1.

Syndrom může vzniknout během několika hodin až dní, ovšem obecně lze říci, že akutní syndrom kaudy je vzácný.

Mnohem častěji pozorujeme

postupný vývoj. Přitom musíme pamatovat na fakt, že právě pomalý vývoj

kaudy je obrazem růstu nádorů v páteřním kanále. Patrny jsou parézy na

obou DKK, hlavně v oblasti aker. Dále areflexie L5 - S1, poruchy čití ve tvaru

jezdeckých kalhot, oboustranné bolesti DKK a poruchy močení.

28

Obr.4. Schémata protruze a prolapsů ploténky (11).

A - Protruze, B - Laterální prolaps, C - Paramediální prolaps, D - Mediální prolaps.

Nejzávažnější je komprese míšních kořenů, poškození arteria spinalis

anterior nebo dokonce komprese míchy.

U bederní páteře nacházíme nejčastěji prolapsy laterární, méně mediální

či paramediální. Jedná se hlavně o ploténky L5/S1 a L4/L5. Pokud jde o malý fragment, který je málo vysunutý, dráždí jen senzitivní plexy v anulus

fibrosus a v lig. longitudinale post. Projevuje se jako lumbago, které pacient pociťuje jako bolest v kříži a spasmus paravertebrálního svalstva. Větší fragmenty již utiskují míšní nervové kořeny.(6, 9, 10, 11, 20)

2.2.3.1 Reakce míšního kořene na výhřez meziobratlové ploténky Každé

zranění

nebo

přetížení

páteře

vyvolá

lokální

bolest,

která je přenášena do CNS. Různé části páteře (kloubní pouzdra, zadní

podélný vaz, anulus fibrosus aj.) vysílají bolestivé signály různé intenzity. U kořenových syndromů

se v plné

míře uplatňuje

princip

přenesené

bolesti. Utlačován je míšní kořen, ale pacient nelokalizuje bolest v místě tohoto útlaku, nýbrž

na DK v odpovídajícím dermatomu. Je to z toho 29

důvodu, že kořen je deprimován na dráze mezi receptorem (nacházejícím se

na DK) a mozkem, ale bolest je lokalizována v místě receptoru. Při výhřezu

ploténky jsou postiženy všechny části míšního kořene. Jedná se o nervová vlákna, pojivovou tkáň (má ochrannou funkci) a cévy. Samotný kořen má určitou elasticitu, může do jisté míry odolávat natažení.

Akutní výhřez ploténky je poměrně rychlý děj, který je doprovázen

edémem, poruchou transportu a vedením impulzů, poruchami funkce

a strukturálními změnami. U chronických procesů se z edému vyvíjí fibróza, která poškozuje dál nervová vlákna. V místě herniace vlákna podléhají demyelinizaci, degeneraci a poškození cév.(10)

Z hlediska fyziologického dochází k zastavení syntézy proteoglykanů,

snížení jejich produkce a zvýšené degeneraci vlastní matrix. Na této

degeneraci se podílí interleukiny IL-1,6, oxid dusný a prostaglandin E2.

Problém je, že vyhřezlá ploténka zvýšeně tyto látky produkuje.

Zvýšená je také hladina fosfolipázy A2, která je mediátorem zánětu a

tudíž zřejmě vede k demyelinizaci vláken kořene a vzniku hypersenzivity. Vyhřezlý fragment vyvolává hypervaskularizaci, protože škodlivě působí na

nervovou tkáň. Cévní reakcí je zpomalení průtoku krve, edém, tvorba trombů a zvýšená permeabilita.(6)

2.2.3.2 Míšní kořenové syndromy v lumbosakrální páteři

30

Jak vyplývá z předchozího textu, nejčastější příčinou vzniku kořenových

syndromů jsou degenerativní procesy a následná herniace plotének. Jak již bylo zmíněno 45-50 % herniací

připadá na segment L5/S1, 40-45 %

na segment L4/L5 a pouze 5 % na segment L3/L4 . V jiných segmentech

nacházíme výhřezy vzácně. Postižení kořene L4 odpovídá výhřezu ploténky

L3/L4, postižení kořenu L5 výhřezu ploténky L4/L5

S1 ploténky L5/S1.(10) Jako

příklad

další

příčiny

vzniku

a postižení kořene

kořenových

spondylotické změny, které vedou ke spinální stenóze.

syndromů

jsou

Kořenové syndromy mohou být monoradikulární nebo kombinované.

Při kombinovaných nejsou potíže monoradikulární, ale zjišťujeme příznaky z postižení obou kořenů. Nejčastěji se kombinují kořenové syndromy L5 a S1,

vzácněji L4 a L5.

Při kořenovém syndromu pacient většinou cítí bolest, lokalizovanou

do oblasti beder, sekundárně se přidává kořenová bolest. Jsou ale známy

i případy, u nichž se jako první dostavila kořenová bolest. Kýchání, smrkání,

kašel, tlak na stolici a další faktory, které zvyšují tlak v páteřním kanále, provokují nebo zvyšují intenzitu bolesti. Bolest může být provokována také při postavení, chůzi, sezení v měkkém křesle při flexi trupu apod. Jsou

známy i případy, u kterých se bolest stupňuje v poloze v leže a ustupuje s pohybem. Známy jsou i remise bolestivých atak, a to v případech, kdy je fragment volně

pohyblivý. I když je volně pohyblivý, téměř nikdy se nevzdaluje daleko od své ploténky. Pokud je bolest trvalá, je fragment uskřinut v dutině anulus fibrosus nebo už je celý v páteřním kanálu. • Obecné příznaky:

Při kořenových syndromech nacházíme alespoň jeden z těchto obecných

příznaků. Specifické příznaky budou probrány dále.

1) Bolest vedoucí k antalgickému držení trupu, pohybové blokády aj. 31

2) Vyhlazení bederní lordózy, skoliotizace, omezená pohyblivost. 3) Palpační bolestivost procesi spinosi.

4) Spasmus a bolestivost paravertebrálního svalstva.

5) Stoj je převážně na nepostižené DK, při chůzi je patrné kulhání.

6) Při déle trvajícím útlaku (nejdříve za 3 týdny od léze kořene) svalová atrofie. Jsou většinou málo nápadné.

7) Výpadek senzitivity v odpovídajícím dermatomu. Vznikají až iritační nebo zánikové senzitivní, později i motorické poruchy.

8) Parézy, které odpovídají kořenové inervaci jednotlivých svalů. Nikdy není patrna úplná plegie jednotlivých svalů.

9) Fascikulace (ojediněle při chronickém postižení). Jde o samovolné

záškuby svalových vláken, které nezpůsobí pohyb celého svalu, ale mohou být viditelné.

10) Šlachové reflexy jsou v závislosti na postižených míšních kořenech sníženy až areflexie.

11) Pozitivní napínací manévry - Laséque (při velké herniaci i obrácený

Laséque), Thomayer a Neriho příznak (flexe v kolenou při předklonu). Udává se, že při Laséque testu je pozitivní bolest mezi 30 - 70° flexe

kyčelního kloubu, při extenzi v kolením kloubu. Jsou pozitivní u všech

herniací v oblasti beder. Vyjímkou se udává vyšší věk pacientů, u kterých může být negativní. (6,12)

• Přehled kořenových syndromů:

Kořenové syndromy L1, L2, L3 - jejich výskyt je vzácný. Bolesti vyzařují

na přední stranu stehna distálně od lig. inguinalis. Senzitivní čití pro L3

odpovídá dermatomu L3 (začíná v oblasti trochanter major k vnitřní straně stehna ke koleni). U ostatních reflexů odpovídá snížená senzitivita

kořenovému dráždění. Poznávacím svalem je pro L1,2 m. iliopsoas (flexe

v kyčelním kloubu) a pro L3 m. quadriceps femoris (extenze v koleni). 32

ke

Kořenový syndrom L4 - bolest vyzařuje po přední i vnitřní straně stehna

k I.

kolenímu

kloubu,

odsud

metatarzofalangeálnímu

na

kloubu.

vnitřní

stranu

Senzitivní

bérce

inervace

a

planty

odpovídá

dermatomu L4 (zevní strana stehna k patele, pokračuje na přední a vnitřní část bérce

k vnitřnímu okraji chodidla).

m. tibialis anterior

Parézou je postižen

a částečně i quadriceps femoris, který je v hypotonu. To se projeví váznoucí dorzální flexí nohy a extenzí v koleni. Pacient není schopen zvednout se ze dřepu.

U kořenových

(patelárního) reflexu.

syndromů

L2-4

dochází k oslabení quadricipitálního

Kořenový syndrom L5 - bolesti vystřelují na zevní stranu stehna, lýtka

až na dorzální stranu nohy k palci. Senzitivita odpovídá dermatomu L5

(začíná nad kolenem u laterálního kondylu, pokračuje na zevní až přední oblast bérce k palci). Poznávácím svalem je hlavně m. extensor hallucis

longus. Často také paréza a atrofie m. extensor digitorum brevis a m. tibialis

posterior. Je patrné snížení svalové síly souhrnně ve skupině extensorů nohy a prstů, zejména palce, takže pacient nedokáže stoj na patě. Je znám

i tzv. fenomén palce = oslabení jeho dorsální flexe proti odporu. Vázne současně abdukce kyčle, buď z důvodu kořenové léze nebo poškození kyčlí

jako primárního onemocnění. Oslaben reflex m. tibialis posterior. Tento reflex bereme v úvahu jen v případě, pokud je výbavný i na druhé straně. Díky poruše prokrvení uvádí pacienti často pocity chladu.

Kořenový syndrom S1 - bolest se projikuje po zadní straně hýždě, stehna

a lýtka až na zevní okraj planty až do malíku. Poruchou motorické inervace jsou postiženy m. triceps surae a mm. peronaei. To se projeví oslabenou plantární flexí (nepostaví se na špičku) a pronací nohy. Je také charakterické

snížení tonu až atrofie gluteálního svalstva. Senzitivní inervace je narušena

v oblasti dermatomu S1 (distální strana stehna, zadní, zevní strana bérce 33

přes kotník k malíku). Snížen reflex Achillovy šlachy (reflex triceps surae). (10, 12, 16, 20)

2.3 Diagnostika 2.3.1 Anamnéza V rámci anamnézy si musíme udělat představu o vzniku problémů

pacienta. Proto se cíleně ptáme kdy a za jakých příčin vzniklo kořenové

dráždění. Ptáme se na charakter, lokalizaci a trvání bolesti. Při jakých činnostech a pohybech je bolest provokována. Zda je měněn její charakter a naopak, jaká je úlevová poloha pacienta. Naprostá většina pacientů nám

přesně popíše lokalizaci bolesti a při jakých činnostech vzniká. Sed pro tyto

pacienty není většinou úlevovou polohou (dochází ke zvýšení tlaku uvnitř disku). Znamená naopak zhoršení bolestí. Pacient popisuje změny cítivosti končetiny, slabost končetiny, neschopnost vykonat určitý pohyb.

Dále se ptáme na druh povolání, které značně ovlivňuje vznik výhřezu

ploténky. Někdy je to sama vyvolávací příčina.

V rámci farmakologické, rehabilitační a osobní anamnézy nás zajímá

historie prodělaných operací, úrazy, fixační pomůcky (korzety apod.), které

do jisté míry ovlivňují svalový korzet. Zajímá nás, jak předepsaná farmakoterapie v současnosti, tak farmaka užívaná v minulosti.

Zajímavé je zjištění, v rámci rodinné anamnézy, zda se to samé

onemocnění nevyskytlo u jiných členů rodiny. Mnohdy se dozvídáme

o výhřezech disku v rámci celé rodiny. Můžeme odhadovat jakousi rodinnou predispozici (ochablost ligamentósního aparátu), ale zcela vysvětlit to neumíme.

V neposlední řadě nás zajímá pacientovo znovuzařazení do společnosti.

Kam půjde z nemocnice, jakou práci bude vykonávat a opakovaně 34

prověřovat jeho znalosti o léčebné tělesné výchově, kterou bude muset dlouhodobě provádět.

2.3.2 Neurologické vyšetření Toto vyšetření je pro nás nesmírně důležité, protože nám poskytuje

informace v jakém rozsahu je nervový systém poškozen. Sledujeme pacienta

již od prvního kontaktu s námi. Hodnotíme nejen držení těla, psychický stav, ale i automatické činnosti pacienta. Častý spasmus paravertebrálního svalstva ovlivňuje držení hlavy, postavení trupu a stereotyp chůze.

Provádíme komplexní kineziologický rozbor. Vyšetřujeme reflexy,

provokační manévry, svalové síly, trofiku, citlivost končetin, rozvíjení páteře

dle daných parametrů, včetně antropometrie, případně goniometrie. Všímáme si odchylek ve tvaru chodidel (plochá příčná či podélná klenba), která může mít zásadní vliv na abnormality v oblasti páteře. • Provokační manévry:

1) Laséqueův manévr - pacient je v poloze v leže na zádech, pasivní flexe

s mírnou addukcí a vnitřní rotací DK v kyčelním kloubu provokuje kořenové dráždění. Hodnotíme stupeň flexe v kyčelních kloubech. Pokud pacient udává pocit tahu pod kolenem, jde o zkrácení hamstringů.

2) Obrácený Laséqueův manévr - pacient je v poloze v lehu na břiše

a provede flexi v koleni a současně extenzi v kyčli. Opět se dostaví kořenové

dráždění a bolest se projikuje na přední stranu stehna. Z toho vyplývá, že se užívá hlavně při kořenovém syndromu L4.

3) Zkřížený Laséqueův manévr - pacient při provedení Laségueova

manévru udává kořenovou bolest na kontralaterální DK. Je to většinou příznak mediálního výhřezu nebo volného sekvestru.

• Jiné manévry:

35

V praxi se užívá různých testů ke zjištění provokace kořenové bolesti.

Pro přehled jsou vybrány následující: za

1) Trendelenburgova zkouška - při stoji na jedné DK je pánev fyziologických

abduktorů

podmínek

v

horizontále.

Při

oslabení

(kořenový syndrom L5) pánev poklesne na kontralaterární straně.

2) Patrickův test - pacient je v poloze v lehu na zádech. Pata se opírá

o koleno na druhé DK. Při pasivní abdukci a zevní rotaci flektované končetiny je provokována kořenová bolest.

3) Valsavův test - tlak na stolici, kašel, smrkání či kýchnutí provokuje

kořenovou bolest.

Dále při neurologickém vyšetření dbáme na vyšetření kyčelního kloubu,

který mohl být postižen primárně. V rámci kyčelního kloubu nesmíme

opomenout vyšetření pánve, na níž hledáme patologická postavení (torze,

rotace, sešikmení, laterální posun, anteverze, retroverze, SI posun, SI blokáda). Doplníme o vyšetření m. iliopsoas, jehož spasmus může být výsledkem funkčních poruch L - S nebo Th - L páteře.

Páteř jako celek hodnotíme statickým a dynamickým vyšetřením.

Statickým vyšetřením odhalíme odchylky v sagitální rovině (hyperlordózy,

hyperkyfósy nebo naopak napřímení) a ve frontální rovině (skoliózy). Dynamickým vyšetřením odhalíme nedostatečné rozvíjení úseků bederní páteře (Schoberův, Ottův test, Thomayerova zkouška, lateroflexe).(10, 22)

2.3.3 Radiodiagnostická vyšetření

36

Nativní RTG snímky nám spolehlivě neprokáží výhřez disku. Ukáží nám

ale základní odchylky jako např. variace počtu bederních obratlů, výšku meziobratlového prostoru aj.

Ideálním vyšetřením je magnetická rezonance (obr. 5). Srovnatelné

výsledky

dosáhneme

výpočetní tomografií

(obr. 6).

MRI je jedinečná metoda, která nám spolehlivě odhalí staré jizvy od recidivy

výhřezu. Kontrastní látka se podává do žíly. Proniká do starých jizev, ale nové výhřezy se neobarví. Umí tak hodnotit chemické změny v ploténce, označit

trhliny

v anulus

fibrosus

a

hodnotit

celistvost

lig. longitudinale posterius. CT nás informuje hlavně o kostních anomáliích,

které následně stenotizují páteřní kanál. Informuje nás také o stavu ploténky a krycích destiček.

Perimyelografie

-

dnes

se

samostatně

užívá

jen

ojediněle,

např. při kontraindikacích MRI. Požívá se i v kombinaci s CT (obr. 7).

Diskografie - jde o invazivní metodu, při které se kontrastní látka

(hypertonický roztok soli) vpraví přímou punkcí do předpokládané postižené

ploténky (přesně do nucleus pulposus). Látka proniká do trhlin v disku a v páteřním kanálu a ukáže nám tam míru postižení. Pokud není anulus fibrosus degenerativně změněn, neproniká sem.

Jestliže je diskografie doplněná CT vyšetřením před samotným

diskografickým zákrokem, nazýváme ji CT- diskografie. Tato metoda,

podobně jako MRI, dokáže také odlišit recidivu výhřezu od starší jizvy.

Výsledky radiodiagnostických metod nám přinesou např. informace

o ztrátě výšky meziobratlového prostoru, které jsou první známkou degenerace. Dále jsou patrné osteofyty.(6, 10, 21)

37

Obr.5. Magnetická rezonance (4).

Obr.6. CT (12) .

Výhřez ploténky v oblasti L5/S1 s

Výhřez disku v oblasti L3/L4.

kraniálním sekvestrem.

Obr.7. Perimyelografie (1).

Výhřez disku v oblasti L5/S1 v zadopřední, šikmé a bočné projekci.

38

2.3.4 Elektromyografie (EMG) EMG zachycuje změny, které vznikají útlakem kořene. Umí určit výši

a závažnost postižení díky rozlišení demyelinizační léze od axonální degenerace. Řekne nám tak, zda výsledek zobrazovacího vyšetření odpovídá

funkční patologii pacienta. Vyšetřujeme nejen svaly ze stejného myotomu, ale také z myotomů sousedních. Patologii musíme dokázat ve více svalech

jednoho myotomu, ale každý musí být zásobován jiným nervem. Abychom

mohli určit výši kořenového poškození, nesmíme odhalit stejné změny ve svalech jiného kořene.(10, 21) 2.4 Léčba 2.4.1 Konzervativní léčba Pokud není významný nález na CT, ani komplexní neurologická

symtomatologie s iritačnímí příznaky, volíme konzervativní způsob léčby. Pacient by měl

být v klidu, ležet na tvrdém, plochém lůžku na zádech

doplňována

farmakoterapii

s flektovanými DKK v kyčli a 90° v kolenou. Konzervativní léčba je o

nesteroidních

antirevmatik,

myorelaxancií, často také lokálních obstřiků, anestetik a kortikoidů.

analgetik,

Při výhřezu meziobratlové ploténky nedochází jen ke kompresi kořene,

ale také k zánětlivým reakcím kolem samotného kořene. To vysvětluje

nasazení NSA, které mají protizánětlivý účinek. Zánět je jednou z příčin bolestí, takže podávání NSA sekundárně ulevují i od bolestí.

Stejně tak analgetika ovlivňují nejen vnímání bolesti, ale i zánětlivé

reakce. Analgetika by měla být podávána krátkodobě, zejména pak

analgetika z řady opioidů. Ta jsou indikována zřídka u velmi akutních stavů. Při dlouhodobém užívání hrozí léková závislost. V praxi se kromě léku 39

Tramadolu používají vyjímečně. Při používání Tramadolu nehrozí pacientovi tak velká léková závislost.

Indikovat myorelaxancia v každém případě, není dobrá volba. Lékař musí

mít na paměti, že některé svalové spasmy mají ochranný vliv a jejich

snížením by došlo ke zhoršení jak subjektivních, tak objektivních potíží pacienta. Nejoptimálnější je lék podávat pouze na noc.

Kortikoidy podáváme díky jejich protizánětlivému účinku. Je vhodné

podávat vyšší dávky kortikoidů krátkodobě (7 - 10 dní) infuzemi nebo lokálně obstřiky.

Podle jednotlivých případů zvažujeme indikaci antidepresiv a látek, které

podporují regeneraci periferního neuronu (vitaminy, vazodilatancia aj.).

Pomoc při aplikaci léků v rámci konzervativní terapie nám poskytuje i

CT. Nejde tedy jen o zobrazovací metodu, ale i o metodu, která se podílí na léčebném procesu. CT poskytuje přesnou kontrolu zavádění jehly s léčebními látkami. Užívá se pro ošetření disků a nervového kořene. Pokud je k léčebným látkám (analgetika, kortikoidy, lokální anestetika aj.) přidána

i kontrastní látka, vidíme její distribuci. Při ošetření meziobratlového kloubu

se metoda nazývá CT- řízená facetová denervace (FD), při ošetření kořenů

CT- řízená periradikulární terapie (PRT). Před těmito výkony je třeba s pacientem nacvičit správné dýchání a zadržení dechu v expiriu, které je

nutné pro dokonalý obraz CT. Neprovádí se ani v lokální anestezii. Všechny vpichy před samotným vpichem jehly s lékem by mohly vést k pohybu pacienta a následnému posunu zvolené oblasti. Kontraindikací jsou proto neklidní pacienti, dále gravidita, syndrom kaudy equiny, krvácivé stavy aj.

Po odeznění akutního stadia může pacient začít cvičit jednoduché zádové

cviky. Konzervativní terapie by neměla přesahovat řádově šest týdnů bez zlepšení stavu pacienta, tj. stavy bez zmenšení objemu nebo zajizvení

výhřezu nebo bez vymizení neurologických příznaků. Pokud by to bylo déle, hrozí trvalé poškození míšních kořenů a nepomohla by ani operace s cílem 40

jejich uvolnění. Pravděpodobnost ústupu bolestivých kořenových syndromů při konzervativní terapii se pohybuje až okolo 95 %.(6, 10, 21)

Mezníkem mezi konzervativními a operačními přístupy je metoda léčby

výhřezů plotének, která se nazývá:

Automatická perkutánní lumbální diskektomie - dříve tato metoda nebyla

automatická a spočívala v odstranění potřebné části nucleus pulposus

mikroklíšťkami, které jsou zavedeny perkutálně do ploténky. Nazývala se

Perkutánní lumbální diskektomie. Dnes se k tomuto výkonu přidává

odstranění ploténky (Automatická perkutánní lumbální diskektomie). Po dobu výkonu je pacient v kontaktu s chirurgem (používá se lokální anestézie) a minimalizuje se tak možnost poškození nervů.(10) 2.4.2 Operační léčba Operační léčbu indikujeme pokud dochází k zhoršování výše uvedených

příznaků onemocnění i přes správnou konzervativní terapii. Prosté vyklenutí

(bulging) bez protruze není indikací k operační léčbě. Ihned je operace indikována, pokud se dostaví

zástava močení nebo stolice nebo

jejich

inkontinence. Pravděpodobně jde o příznaky syndromu kaudy equiny, který by mohl mít trvalé následky.

Před operací musí být vždy útlak kořene diagnostikován zobrazovacími

metodami. Indikaci k operační léčbě zvažujeme u každého pacienta individuálně.

Operací

nelze

odstranit

nejčastější

příčiny

výhřezů,

a to degenerativní procesy. Ovšem operační léčba je jedinečná v odstranění jejich následků, tedy odstranění útlaku kořene (dekomprese). Nemůžeme

tedy díky operaci očekávat ústup bolestí zad, pramenících z degenerativních procesů.

Nejčastějším výkonem na bederní páteři je Transligamentózní přístup

(operatio sec. Love), kterým odstraňujeme většinu výhřezů. Ve fakultní 41

nemocnici anestézii,

U Svaté Anny

v

Brně

je

prováděna v epidurální

při níž leží pacient na boku. Na jiných pracovištích se můžeme setkat i se subdurální nebo celkovou anestézií. Při celkové anestézii se pacient

nachází v poloze na břiše s flektovaným trupem, aby obratlové oblouky byly od sebe vzdáleny. Dříve byla používána i lokální anestézie operované tkáně.

Z této metody se dnes upustilo. Pro pacienta byla bolestivá a po operaci se objevovaly křeče a bolesti vystřelující do DKK. Další nevýhodou bylo,

že vertikalizace po operaci byla prováděna až sedmý den. Dnes vertikalizujeme už druhý den po operaci. • Stručný popis operace:

Operační zákrok začíná kožním řezem nad trny bederních obratlů

v operovaném úseku. Na postižené straně se od trnů a oblouků uvolní paravertebrální svalstvo. Do páteřního kanálu pronikneme odstraněním žlutého

vazu.

Pokud

jsou

oblouky

obratlů

blízko

sebe,

provádí

se tzv. hemilaminektomie. Jde o zákrok, při němž se odstraňují poloviny oblouků. Uvádí se, že této metodě by se měl operatér vyvarovat. Výrazně ovlivňuje statiku páteře jako celku, které jsou zdrojem často doživotně trvajících bolestí v zádech. Vyhřezlá ploténka se extrahuje se všemi svými

zbytky z okolí. Tyto části ploténky by mohly vést k recidivě. Z prostoru

ploténky se odstraní zbytky degenerované hmoty, ale ponechávají se její

částečky na obratlových tělech. Ty slouží jako krycí destičky. Podle lokalizace výhřezu protneme zadní podélný vaz k

odstranění sekvestrů.

Foraminotomie je indikována u pacientů, u kterých došlo ke kompresi kořene ve foramen intervertebrale. Jde o rozšíření foramen intervertebrale snesením

jeho dorzální části. Případné osteofyty snášíme taktéž. Pokud nebyly

poškozeny intervertebrální klouby, není statika páteře narušena. Po dokonalé

revizi je operační rána uzavřena podle anatomických vrstev a do operační rány zavedena Redonova podtlaková odsavná drenáž. Tato drenáž zde může být fixována i stehem a je ponechána na 24 - 48 hodin. 42

Laminektomií

rozumíme

odstranění

celého

obratlového

oblouku

i s processus spinosus. Laminektomie používáme k ošetření páteřní stenózy, k ošetření hernií se používá jen zřídka.

Byly vyvinuty i trvalé náhrady disku. Při této léčbě musí mít pacient zcela

nepoškozené intervertebrální klouby. Ty se zatím nenahrazují. Funkční náhrady jsou vlastně kovové destičky, které slouží k uchycení přilehlých obratlů, mezi nimiž je polyetylénová vložka.

Z perkutánních výkonů prováděných v zahraničí stojí za povšimnutí

Chemonukleolýza, při které se do disku injekčně aplikuje enzym

chymopapain. Ten část ploténky rozpustí, a tím se zmenší tlak na kořen. V České republice jsou výsledky této metody výrazně horší, než výsledky mikrochirurgických operací.

Další diskutabilní metodou je Endoskopické odstranění sekvestru.

Její výsledky nelze zatím porovnat s mikrochirugickými operacemi. • Prognóza a pooperační komplikace:

Při operaci může dojít i k jatrogennímu poranění např. kořenů.

Dále hrozí infekce, ponechání části sekvestru aj. Bohužel nezanedbatelné je

i riziko recidivy výhřezu. Udává se, že 14 – 20 % operovaných pacientů má

po roce recidivu potíží. Po první operaci toto číslo stoupá na 40 %, po druhé operaci až 60 % pacientů. Na druhé straně stojí ale většina pacientů, která je zcela bez obtíží. Jsou práce schopní, mohou sportovat a jsou i tací, kteří se po operaci věnují závodnímu sportu. Můžeme tedy shrnout, že prognóza operovaných pacientů je dobrá ve dvou třetinách operovaných. Ideálním

výsledkem všech zákroků je vytvoření pevné jizvy na disku, která zpevní daný segment.

Nejčastější pooperační komplikací je

discitida, tedy zánět ploténky

způsobený nejčastěji pyogenním nebo epidermálním stafylokokem. Toto riziko se snižuje s preventivním podáním antibiotik. Pacient udává výrazné bolesti

svalstva,

v

místě

operační

rány,

43

spasmus

paravertebrálního

ale nevyskytují se kořenové bolesti. Tyto symptomy jsou doprovázeny obecnými známkami zánětu (leukocytóza, subfebrilie aj.). Léčba je dlouhá

(týdny, většinou měsíce) s podáváním antibiotik a klidem na lůžku. (6, 8, 10, 12, 21)

Při degeneraci ploténky v pokročilém stádiu a dlouhodobém útlaku

kořene je u pacienta patrná i značná paréza. Je pravděpodobné, že paréza přetrvá

i po operaci. Díky operaci zřejmě dojde k určitému zlepšení, ale

paréza

a degenerace ploténky neprobíhala dlouho, dá se očekávat dobrá

úplná náprava je spíše ojedinělá. Pokud byla před operací pouze mírná prognóza. Paréza se zlepšuje díky uvolnění kořene a následné rehabilitaci během týdnů až měsíců podle stupně postižení. Při velmi mírné paretické symtomatologii je paréza odstraněna současně s uvolněním kořene a po operaci už není patrná.

44

SPECIÁLNÍ ČÁST V této části bude uvedena celková léčebná rehabilitace. Léčebná tělesná

výchova je zde popsána pouze obecně. Podrobně bude uvedena v následující kapitole „Kazuistika“. 1 Obecný úvod Léčbou pacienta s herniací ploténky nerozumíme jen operační léčbu,

ale následně i rehabilitační proces. Ani samotná výborně provedená operace

nestačí k tomu, aby se pacient mohl znovu vrátit ke svému původnímu životu a být opět soběstačným. Rehabilitace musí být systematická, individuální a musí zohledňovat nejen fyzickou, ale i psychickou stránku pacienta.(20)

Než začneme s pacientem po operaci cvičit, je nutné se nejdříve seznámit

z jeho aktuálním zdravotním stavem a průběhem operačního zákroku. Každý pacient je pro nás individuální případ a při realizaci rehabilitace se vždy řídíme pokyny operatéra. Současně posuzujeme stav psychiky pacienta. Nejvíce nás zajímá, zda má pacient vůli uzdravovat se, cvičit a učit se novým

poznatkům. To vše bude potřebovat při změně svého životního stylu, kterou bude muset podstoupit. Pacient, který očekává, že vše za něj provede

ošetřující personál, je předem ztracen. Bylo by od něj sobecké myslet si,

že se obtíže zmírní nebo zcela zmizí, když má tu nejlepší farmakologickou, fyzikální i rehabilitační péči. Pacient s námi musí spolupracovat! Nejprve

ale musí vědět jak. Musíme ho naučit jak správně cvičit, jak změnit svůj životní styl a čemu se vyvarovat. Už nikdy nesmí zapomenout na zásady školy zad, které jsme mu opakovaně vysvětlili a naučili. 45

2 Psychologická problematika onemocnění V rámci komplexní rehabilitační péče posuzujeme i psychologickou

stránku onemocnění. Jak již bylo zmíněno, zajímá nás nejen pacientova vůle uzdravovat se, ale i vztah psychiky v souvislosti s následnou léčebnou tělesnou výchovou.

Při zvýšeném psychickém napětí se zvyšuje i svalový tonus. To znamená,

že svalové skupiny jsou ve zvýšeném napětí, a tím rychleji unavitelné. Při nervových dysbalancích, tj. např. stres, dochází k tomu, že zkrácené svaly se zvýšeně aktivují. Tělo vnímá tento stav jako ohrožující, a proto vzniká

bolest, kterou se tělo brání. Stresovým vypětím reaguje na různé podněty mnoho z nás. O to víc je to znát u pacientů hospitalizovaných v nemocnicích, kteří mají obavu o svůj zdravotní stav. Taktéž psychika se promítá v držení těla.(15)

Proto je nutné nezanedbávat pacientovy pocity. Pokud léčíme pacienta

po operaci ploténky, nesmíme svou pozornost soustředit jen na tuto oblast. Náš rozhled musí být celkový a objektivní. 3 Fyzikální terapie - obecně

Pokud i po operační léčbě přetrvává výrazná periferní paréza, zařazujeme

do rehabilitačního programu i fyzikální terapii. Obecně lze říci, že pokud

byla výrazná paréza i před operací, přetrvá i po operaci.

Použití jednotlivých proudů závisí na vybavenosti daného oddělení.

Pokud je to možné, stimulujeme trojúhelníkovými impulzy s pozvolným

šikmým nástupem. Jedná se o proudy, kdy impulz proudu dosáhne intenzity dostatečné k vyvolání podráždění svalu za více než 10 ms. Vhodné

je stimulovat ruční kuličkovou elektrodou, kratší dobu (1 - 3minuty), 46

vícekrát za den nebo v rámci jednoho sezení střídat jednotlivé svaly.(3) 4 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova začíná po výhřezech disku první pooperační

den.

Zhruba 3 týdny po operaci můžeme praktikovat i McKenzieho metodu.

Jde o soustavu cviků, které mají většinou opačný sled, než ve kterém

porucha vznikla. Rehabilitační pracovník musí být v této metodice řádně

proškolen. Musí také pamatovat, že pacienti nesmí požívat flexi či rotaci páteře, kterých tato metodika často využívá. Veškeré cvičení musí probíhat pomalu

a souvisle. Lze využít i jako autoterapie.(6)

4.1 Pacienti s korzetem Před vlastní léčebnou tělesnou výchovou se musíme zajímat zda

při operaci nebyla narušena statika páteře. Pokud ne, postupujeme podle

standardních pravidel. Pokud ano, byla provedena i vnitřní fixace páteře a je potřeba opory páteře. Tu představuje

korzet. Korzet indikuje vždy

operatér, se kterým konzultujeme každý krok léčebné tělesné výchovy. Jen

operatér indikuje další zátěž a cvičení. LTV je u každého pacienta

individuální. V rámci krátkodobého rehabilitačního plánu neexistují žádná pevná pravidla jako je tomu u nekomplikovaných pacientů.

Obecně můžeme konstatovat, že korzety používají více pacienti

po reoperacích, kde nacházíme ochablé zádové svalstvo ve větší míře.

Na druhé straně nosí korzet i takový pacienti, kteří po vertikalizaci nedovedou udržet vzpřímenou polohu.

Pacient používá korzet kdykoliv při vertikalizaci a někdy s ním i cvičí.

Odkládá odlišná,

ho

pouze na noc a někdy na cvičení. Rehabilitace je 47

než u nekomplikovaných případů. Korzet nakládáme už v lehu na lůžku. Vertikalizaci provádíme většinou přes břicho, ne přes bok a později. S takovými pacienty cvičíme individuálně, do skupiny je nezařazujeme. Někteří méně postižení pacienti si korzet mohou nakládat až ve stoji a vertikalizace se den.

uskutečňuje

jako u ostatních

pacientů,

tj. druhý

4.2 Vlastní léčebná tělesná výchova Léčebnou tělesnou rehabilitaci začínáme první pooperační den.

Operační den:

• Dvě hodiny po operaci leh na zádech na pevném plochém lůžku. • Nácvik otáčení na lůžku. První pooperační den:

• LTV s Redonovou drenáží.

• Zopakovat instruktáž správného otáčení na lůžku. • LTV v lehu na zádech s DKK. • DG, cévní gymnastika.

• Pacient cviky opakuje během dne sám. Druhý pooperační den:

• Rozšířená cvičební jednotka v lehu na zádech. • Vertikalizace.

• Krátká chůze u postele.

• Instruktáž správného sedu.

• Pacient během dne chodí i sám (stále zvyšuje vzdálenost, ale dbá na časté

pauzy).

• Odstranění bandáží z DKK.

48

Třetí pooperační den:

• Opakování předchozích cvičebních jednotek. • Zaměření na ochablé svalové skupiny.

• Můžeme použít i cviky v lehu na břiše.

• Cvičební pomůcky (terabandy, podkolenní válce aj.). Čtvrtý pooperační den:

• Instruktáž správného položení na žíněnku v tělocvičně.

• LTV ve skupině (2x denně 30 minut, ve všech polohách kromě kleku). Pátý a další pooperační dny:

• LTV ve skupině (3x denně 30 minut). 5 Sociální a pracovní rehabilitace Sociální rehabilitací rozumíme společenská opatření, která zdravotně

postiženému občanovi umožní plnohodnotný život.

Pracovní rehabilitace je péče, která usiluje o to, aby občan se změněnou

pracovní schopností mohl vykonávat dosavadní práci nebo jiné pro něj vhodné zaměstnání.

V praxi nás zajímá kam půjde pacient po propuštění z nemocnice, jaké

bude vykonávat zaměstnání, zda je seznámen s vhodnými i nevhodnými činnostmi, ergonomickými pomůckami aj. 5.1 Zaměstnání, důchody

49

U pacientů po operaci výhřezu ploténky trvá pracovní neschopnost 2 – 3

měsíce. Nekomplikovaní pacienti se většinou po této době vrací zpět k původnímu zaměstnání.

Každý pacient po operaci má nárok na částečný či plný invalidní důchod.

Vše závisí na druhu zaměstnání a zdravotním stavu pacienta. Důchod

se nejprve přiznává na dobu 1 roku, po které následuje přezkoumání s možností prodloužení nebo změny důchodu. V dnešní době dá mnoho pacientů přednost zaměstnání před důchodem. 5.2 Sportování Po dobu prvních šesti týdnů je vhodná pohybová aktivita v takovém

rozsahu, v jakém byla určena po operaci. Poté je vodné plavání, turistika a běh po měkkém povrchu, v zimě např. běžkování. Do vody může pacient

opět po 6 týdnech. Vhodný styl je znak, protože nedochází k flexi bederní páteře jako např. při plavání na prsa. V praxi o této skutečnosti pacienty poučíme, ale jiné styly nezakazujeme. Doskoky, otřesy, chůze po tvrdém

povrchu a nadále flexe či rotace páteře jsou nevhodné. Z toho vyplývají i nevhodné sporty: kontaktní sporty, tenis, basketbal, sjezdové lyžování aj. Hrozí zde i větší nebezpečí pádu.

5.3 Základní ergonomické pomůcky 1) Vhodný druh židle - kontakt s tělem hlavně v oblasti beder, opěrka

dosahující do mezilopatkové oblasti, tvar opěrky: vyhloubena směrem

dopředu, v opačném případě hrozí kyfóza bederní páteře, nastavitelná výška

sedací plochy, vhodný sedák pro naklonění pánve dopředu, vpředu se zaoblenou hranou. Součástí židle by měly být „područky“, může být i bederní polštář. Pokud tomu tak není doporučíme bederní polštářek. 50

2) Bederní polštářek - nikdy nesmí být připevněn k opěradlu napevno.

Jeho výška musí být nastavitelná. Tvar má „kapkovitý“, tzn.,že nezaujímá ve

všech svých částech stejnou šířku. Vyroben z molitanu, může být i měkčí než sedací klín. Důležitá vlastnost je otisková paměť.Vkládáme ho do oblasti Th – L přechodu. Bederní opěrky používáme i do automobilových sedaček.

3) Sedací klíny – ze stejného materiálu jako bederní opěrky. Jejich průřez

má tvar trojúhelníku (spodní strana rovná, horní se svažuje), zabezpečuje

tudíž ideální naklonění pánve vpřed a výši kyčlí výše než kolen. Šířka klínu = šířka gluteální oblasti. Měly by dosahovat do 2/3 stehna.

4) Nástavce na WC - WC by mělo být zvýšené. Pacient lépe udrží rovná

záda a správné držení těla.

5) Úprava pracovního místa (správné místo počítače, výše pracovní

desky, opěrka paže).

6) Vhodná matrace a polštář s otiskovou pamětí. Polštář nám stimuluje

receptory v šíjovém svalstvu. Postel by měla být vyšší.

7) Alternativní sedací nábytek - balon, klekačky. Vhodný, ale ne jako

trvalá náhrada kvalitní židle. Sed na tomto druhu nábytku doporučujeme max. 2 hodiny denně. Kladou větší důraz na držení rovných zad.(15,22) 5.4 Jiné činnosti Pacientům vysvětlíme, že není vhodné, nejen při

práci, dlouho stát

či sedět. Při tomto dlouhodobém držení těla většinou neudrží rovná záda a dojde tak k zakázané flexi trupu. Doporučujeme časté střídání poloh.

Pokud je pacient nucen po operaci výhřezu disku jezdit autem, vysvětlíme

mu, že by ho měl prvních 6 týdnů používat zcela omezeně. Nejlépe vynechat

zcela. Poté začít jezdit jen na kratší vzdálenosti (max 20 km), při větších vzdálenostech dělat časté pauzy. Doporučíme vhodné ergonomické pomůcky a doplňky v autě (týká se všech řidičů aut, nejen řidičů z povolání). 51

Při zvedání či nošení břemen pamatujeme na rovná záda. Při předklonu

musí být DKK dostatečně od sebe a pohyb musí vycházet z kyčelních kloubů, nikoliv z oblasti beder. Nikdy předměty nezvedáme s extendovanými koleny

a flektovanou páteří. Břemena nenosíme s hyperextenzí páteře. Vhodné není ani jejich nošení v jedné ruce. U komplikovanějších pacientů indikujeme bederní pásy.(15)

KAZUISTIKA 1 Základní údaje 1.1 Osobní údaje Pacient P.B. je muž. Rok narození 1979 (26 let).Výška 180cm. Váha

100kg.

1.2 Místo hospitalizace a diagnóza Dne 25.10.2005 přijat na Neurochirurgické oddělení ve Fakultní

nemocnici U Svaté Anny. Byl

přijat

s diagnózou

výhřezu

meziobratlové

ploténky

L5/S1

s fragmentem v epidurálním prostoru. Postižena je pravá strana (Hernia disci L5/S1 dx. cum fragment epidural). Operace je plánovaná na 26.10.2005. 2 Vstupní vyšetření 2.1 Anamnéza

52

Nynější onemocnění (NO): Pacient udává vznik kořenových bolestí

a parestézií v oblasti lumbosakrální páteře s iradiací po zadní a zevní straně

stehna, zevní straně lýtka až k malíku. Nejdříve se objevily bolestivé ataky

v oblasti L/S přechodu a pravé hýždě. To bylo zhruba před půl rokem. Pacient to přisuzoval zvětšené fyzické zátěži, na kterou nebyl zvyklý. Když se asi před měsícem dostavily vystřelující bolesti, vyhledal lékaře. Bolest má

vystřelující charakter do pravé DK, dle výše uvedené lokalizace. Bolest

je provokována předklony, flexí v kyčelních kloubech (Laséqueův manévr) a částečně i úklony. Úlevová poloha je v lehu na zádech s flektovanými

DKK. Pacient netrpí žádným jiným současným onemocněním. Psychický stav

je dobrý, těší se, až se bude moci znovu bezbolestně projít.

Osobní anamnéza: Pacient se nikdy neléčil s ničím významným. V rámci

kineziologického rozboru bude vyšetřena jeho skolióza v oblasti hrudní páteře. Pacient byl o ní informovaný, ale nikdy se s ní neléčil.

Rodinná anamnéza: Je ženatý, děti nemá. Jeho žena pracuje jako

zdravotní sestra. Matka neměla nikdy vážné zdravotní potíže. Otec hraje závodně

ping pong. Ve 35 letech prodělal stejnou operaci výhřezu

meziobratlové ploténky. Pacient udává, že šlo o ploténku L5/S1. Otec ale

bolesti lokalizoval na zevní stranu stehna a lýtka až k palci, což nám

signalizuje spíše výhřez v oblasti L4/L5. U otce vznikly vystřelující bolesti po

nekoordinovaném, švihovém, rotačním pohybu v oblasti trupu při hraní ping pongu. Před operací měl sníženou cítivost i dorsální flexi v hleznu. Operace byla

úspěšná,

dnes

je bez následků a opět se věnuje ping pongu. Jiná závažná onemocnění se v rodině nevyskytla.

Pracovní a sociální anamnéza: Pracuje jako konstruktér tj. sedavé

zaměstnání v kanceláři. Na pracovní židli nepoužívá žádných ergonomických pomůcek, počítač má také stále na stejné straně. To odpovídá zjištěné 53

svalové dysbalanci. Sociální poměry v rodině dobré. Po hospitalizaci se vrátí domů. Bydlí v rodinném domě, kde je nucen používat schody.

Sportovní anamnéza: Závodně neprovozuje, ani nikdy neprovozoval

žádný sport. Občas cvičí v posilovně, ale přiznává, že ne všechny cviky cvičí

správně. Vážné úrazy žádné.

Farmakologická anamnéza: Nevýznamná. Nikdy nebral žádná významná

farmaka. Při počátečních potížích, kdy ještě nevěděl, že se jedná o výhřez

ploténky bral zvýšeně analgetika (Ibalgin). Poté, na neurologickém oddělení, mu

byly

aplikovány

obstřiky

myorelaxancii. Potíže neustoupily.

kortikoidů

a

infuze

s analgetiky

a

Rehabilitační anamnéza: Nevýznamná. Pacient nikdy nepoužíval žádné

kompenzační ani rehabilitační pomůcky. Fyziologické funkce: V pořádku.

2.2 Lékařská vyšetření a dosavadní léčba Přetrvávající bolesti vystřelujícího charakteru dovedly pacienta P.B.

k obvodnímu lékaři, který ho odeslal na neurologickou ambulanci. Zde mu

byly ambulantně aplikovány obstřiky s kortikoidy a současně infúze s analgetiky a myorelaxancii. To se opakovalo v celkem čtyřech sezeních. Efekt nebyl žádný. Poté byl týden hospitalizován na neurologickém oddělení

v Jihlavě, kde byly podávány další infuze. Bylo provedeno CT vyšetření, které jasně prokázalo herniaci disku v oblasti L5/S1. Protože dosavadní

konzervativní způsob terapie nepřinášel žádné pozitivní výsledky, byla

indikována operační léčba v brněnské nemocnici U Sv.Anny. Pacient přijat 25.10.2005. Termín zákroku stanoven na 26.10.2005. 2.2.1 Průběh operace

54

Operace provedena 26.10.2005 v 10.00. Druhem operace byla operace

„sec Love“, jejíž zásady byly popsány v kapitole Operační léčba. Zákrok

proveden v epidurální anestézii. Epidurální fragment byl extrahován a odstraněn byl i výhřez se zbytky degenerovaného disku. Připojena byla foraminotomie. Průběh operace bez komplikací.

Po operaci se pacient cítí dobře. Vystřelující bolesti zcela vymizely

a normalizoval se i rozsah dorsální flexe na pravé DK. Bolest udává v místě operační rány.

2.3 Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor provádíme v den převzetí pacienta

do rehabilitační péče, tj. v den příjmu na oddělení, den před operací.

Následující kineziologický rozbor byl proveden u bolestivého pacienta!

Pacient P.B. zaujímá antalgické držení, kterým je ovlivněna i chůze.

Chůze je tedy algicky orientována. Pacient při ní nedokáže pořádně zvednout

pravou patu - napadání na pravou stranu. Patrné více při chůzi na patách. Dále drží tělo v lateroflexi na pravou stranu a v mírné flexi trupu. Pravé rameno i lopatka výrazně níže než je tomu na straně opačné. Hypertonus m. trapezius. V oblasti hrudní páteře nalezena výrazná skolióza s konvexitou

vlevo. Skolióza je kompenzovaná, a protože s ní pacient nebyl nikdy léčen, usuzuji, že její rozsah je maximálně do 20° dle Cobba. Cristae iliacae, glutey, pately, popliteální rýhy symetrické. Lehce snížena příčná klenba na obou DKK. Zkrat končetin nenalezen. Fenomén předbíhání ani zkoušky na

rozvíjení páteře neprovedeny. Anteflexe trupu irituje kořenové dráždění a algické reakce v oblasti LS páteře. Lateroflexi trupu zvládne jen částečně.

Reflex Achillovy šlachy oslabený, ale výbavný. Patelární reflex výbavný.

Pozitivní Laséqueův napínací manévr (60°), slabě pozitivní Pactrickova 55

zkouška. Iritačně zániková symtomatologie. Pozitivní iritační extenční

(Babinského, Chaddockův, Oppenheimův) i flekční jevy (Žukovského, Rossolimův). Provedena zkouška na zánikový příznak Mingazzini. Při ní pravá DK mírně klesá.

Stálá bolestivost ne v oblasti beder, ale spíše pravá hýždě s kořenovou

iridiací. Kořenové bolesti vystřelují do pravé DK, do oblasti zadní a zevní

strany stehna, zevní strany bérce až k malíku. V téže oblasti snížena cítivost. V oblasti malíku a planty téměř nulová. Vázne dorsální flexe. Taktilní i algické čití sníženo v téže oblasti.

Patrno ochablé svalstvo v oblasti pravé DK. Obvod pravého stehna a

bérce je o 1cm menší než na levé noze (měřeno manuálně centimetrem). Zkrácené hamstringy a bolestivost hlavičky fibuly. 3 Léčebná tělesná výchova 3.1 Krátkodobý rehabilitační plán

Krátkodobý rehabilitační plán realizujeme v rámci od cca prvního týdne

po operaci na neurochirurgickém oddělení a následně po vytažení stehů na rehabilitačním oddělení. Po propuštění z nemocniční péče by měl pacient

dodržovat šetřící režim. Jedná se o prvních 6 týdnů od operace. Po uplynutí této doby přichází na kontrolu na neurochirurgii. Toto „šetřící období“ musí

dodržovat všichni pacienti, tedy i nekomplikovaní a zdatní. Veškerou aktivitu tudíž doporučujeme nejdříve za 6 týdnů.

Cílem LTV je zpevnění osového svalstva, posílení ochablých svalových

skupin, nácvik správné dechové synkynézy při cvičení a hlavně instruktáž

zásad školy zad. V praxi je vhodné nahrát pacientovi cviky na audiokazetu, aby je pacient prováděl správně i bez našeho dohledu. Rotace a flexe trupu zakazujeme. Těchto zásad musí pacient dbát doživotně! 56

3.1.1 Léčebná tělesná výchova na neurochirurgickém oddělení Léčebnou tělesnou rehabilitaci začínáme první pooperační den.

V operační den po operaci leží pacient dvě hodiny na zádech. Po dvou

hodinách se smí otočit na bok. Lůžko pacienta musí být ploché s pevnou

podložkou. Hlavu nepodkládáme velkým polštářem. Pokud pacient nevydrží bez polštáře, podkládáme nízkým polštářkem. Pacient musí být důrazně poučen o správném otáčení se na lůžku. V operační den mu to vysvětlí sestra nebo my, fyzioterapeuti.

• Technika správného otáčení na lůžku:

Pacient ležící na zádech se musí nejprve posunout na okraj lůžka, aby měl

dostatek místa pro otáčení. Při posouvání jsou DKK flektované, opřené

o plosky nohou, pacient se opírá o lokty. Do strany sune postupně horní a dolní část těla. První otáčení provádíme většinou na stranu stolku. Pacient

nejprve flektuje postupně jednu, pak druhou DK. Nikdy nekrčí obě nohy současně (přetížení bederní oblasti). Při otáčení se zapře o flektovanou DK, která není na straně stolku. Horní končetinu, která je na straně stolku, pacient

vzpaží. Ruku si může dát i pod hlavu. S rovnými zády se přetočí na bok. Současně přetočí ramena i pánev. Nesmí dojít ani k flexi ani k rotaci páteře. Stejný postup je při přetáčení z lehu na boku na záda.

První pooperační den je v ráně pacienta stále zavedena Redonova

podtlaková odsavná drenáž. DKK pacienta jsou zabandážované, jako prevence žilních komplikací. Pokud pacient nebyl seznámen se správným

otáčením v den operace, provedeme tuto instruktáž dnes.

Cvičí se v lehu na zádech s DKK. Dále cvičíme dechovou gymnastiku

a cévní gymnastiku. Zařazujeme isomerii quadricepsu a pohyby v kyčelních

a hlezeních kloubech. Při pohybech v kyčelních kloubech musí pohyb vycházet pouze z kyčlí, nikoliv z oblasti bederní páteře. Proto kontrolujeme

pánev, zda je stále na podložce. Při pohybech v hlezenních kloubech nedbáme striktně na maximální plantární a dorzální flexi. Naučíme pacienta 57

správnou dechovou synkynézu při cvičení. Během cvičení si musíme všímat

omezených pohybů, hlavně v oblasti hlezen. Pokud tuto vadu nalezneme,

je nutné zařadit elektrogymnastiku oslabených svalů. Jestliže pacient nesnáší nějaký cvik, vynecháme ho a zařadíme později.

• Cvičební jednotka prvního pooperačního dne: 1) Kroužky v kotníku 2) Přitahovat špičky

3) Izometrie quadricepsu

4) Flexe DKK- po jedné a položí plosky chodidel o lůžko. Při extendované

DK nádech, flexi provézt při výdechu. Z této polohy pacient přitahuje

flektovanou dolní končetinu k hrudníku. Nádech je při flektovaných končetinách, při přitáhnutí DK výdech. Při flektovaných DKK zařadíme i nácvik bříšního dýchání.

5) Abdukce extendované DK sunutím po lůžku. Ve výchozí poloze se pacient nadechne, při abdukci vydechuje.

6) Rotace v kyčelním kloubu. Pacient nejprve flektuje DK a opět položí plosky chodidel o lůžko. Pak s výdechem provede zevní rotaci v kyčli. Vrátí zpět do původní polohy (extenze DK) a to stejné provede druhou DK. Cévní

dobu,

gymnastiku

cvičí

pacient

cvičí sám, a to spíše kratší

ale častěji. Ideálně každou hodinu, zhruba 2 minuty.

První den pacient tedy nevstává z lůžka, k jídlu se otáčí do polohy na bok.

Rovněž ho poučíme, že pokud je součástí jeho lůžka hrazdička, nesmí

ji používat. Záda by při takovém manévru nezůstala v rovině.

Druhý pooperační den znamená u nekomplikovaných případů den

vertikalizace. Před samotnou vertikalizací s pacientem ještě zacvičíme

cvičební jednotku z prvního dne, kterou obohatíme o další cviky. Cvičíme

stále jen v lehu na zádech. Cvičení nesmí být příliš dlouhé a únavné, aby měl pacient ještě dost sil na vertikalizaci.

• Cvičební jednotka druhého pooperačního dne: 58

1) Cvičební jednotka z minulého dne

2) S nádechem pacient flektuje DK v kolenním kloubu, provede zevní rotaci v kloubu kyčelním s výdechem a zevně rotovanou končetinu extenduje zpět na lůžko. DKK střídá a cvičí i v opačném směru.

3) Flexe v kyčelních kloubech. Pacient provede flexi v kyčli DK při extenzi

v koleni, s výdechem přitáhne už flektovanou DK v koleni k hrudníku. Poté zpět extendovat v koleni a položit na lůžko.

• Zásady správné vertikalizace:

Vertikalizaci provádíme přes bok, tzn. že se pacient nejprve otočí na bok.

Poté se zapírá rukou, která je dále od lůžka o okraj postele a spouští DKK na zem. Když už pacient sedí na lůžku, nastavíme lůžko tak, aby se dotýkal ploskami nohou o zem. Záda pacienta musí být stále rovná. Ze sedu pomalu pomáháme

do

stoje.

Pacient

stojí

s lehce

abdukovanými

dolními

končetinami, aktivovanými hýžděmi i břichem. Obě nohy musí při stoji

zatěžovat stejně. Dlouhé stání není vhodné. Proces ulehnutí na lůžko je opačný.

Znovu zopakujeme, že i když pacient stojí, nesmí páteř flektovat

(např. předklonit se a podat si něco ze stolku). Musí nejprve nakročit jednou

nohou, přidřepnout s rovnými zády a postupně kleknout na jedno koleno.

První chůze pacienta znamená ne víc než pár kroků (cca 3) kolem postele,

přičemž ho stále sledujeme. Pokud bledne, balancuje nebo se dostaví jiné

příznaky ortostatické reakce, pacienta ihned položíme. Sledujeme také držení těla, případně zahájíme reedukaci správného držení před zrcadlem. U méně zdatných jedinců využíváme k chůzi chodítka. Po krátkém

odpočinku si může pacient znova stoupnout a postupně si prodlužovat délku chůze.

59

Většinou po obědě, až je pacient rozchozený, sundává sestra

u nekomplikovaných pacientů bandáže z dolních končetin.

V tento den již bude obědvat u stolu, proto ho musíme poučit i o

správném sedu na židli s klínem. Od tohoto dne má pacient tedy povoleno

sedět, ale jen na židli s klínem nebo na WC. Sed by neměl překročit dobu 15 - 20 min. Vysvětlíme mu tzv. Brüggerův sed. • Brüggerův sed (obr.8):

Pod pojmem Brüggerův sed rozumíme vlastně korekci držení těla

v poloze sedu. Tento pojem je v praxi často nesprávně pochopen a realizován. Brügger vychází z tzv. modelu ozubených kol, který nám ukazuje

správné držení těla. Důraz je kladen na klopení pánve vpřed, zvedání

hrudníku a protažení šíje. Tyto pohyby jsou na sobě závislé. Funkční patologií

jednoho

z nich

je ovlivněn i pohyb další. Dále Brügger, v rámci definice o správném držení, dělí páteř na dva úseky. Jde o thorakolumbální lordózu, která

probíhá

od os sacrum po Th5 a cervikokraniální úsek, který jde od Th5 kraniálně. Při správném sedu se snažíme o protažení obou úseků páteře. Je tedy zřejmé,

že i kaudální část páteře ovlivňuje kraniální oblast. Nejde nám o zvýraznění

fyziologických zakřivení páteře. Pánev musí být při sedu klopena vpřed.

Jde o nepatrný pohyb v okolí sedacích hrbolů, které se musí stále dotýkat

podložky. Nejde o anteverzi pánve! Pokud pacient provede anteverzi pánve jako první, navazuje na ni zvýraznění bederní lordózy, vyklenutí břicha a navíc má většinou uvolněné trupové svalstvo. Z Brüggerova sedu tedy

vyplývá, že pacient musí mít zapojené hlavně trupové svalstvo (zádové, břišní), svaly stehna, zejména dorzální a mediální strany, svaly dorzální strany lýtka, prsní, šíjové svaly. Pokud jsou některé z těchto svalů zkráceny,

je nutné je nejprve protáhnout. Např. zkrácený m. pectoralis major nedovolí 60

ideální postavení hrudní páteře nebo naopak oslabené fixátory lopatek neumožní retroverzi ramen.

Pacient při správném sedu sedí na stoličce (nemusí na kraji sedáku),

plosky nohou celé opřené o zem, koleno v jedné ose s nohou, nohy v mírné

zevní rotaci, kolena mezi sebou svírají úhel 45°, DKK v kyčli v mírné abdukci (occa kolena v úrovni šířky ramen), kyčelní klouby o několik cm výše než kolena, pánev klopená vpřed, protažená celá páteř s harmonickou

bederní lordózou, inklinační postavení C páteře, ramena vzad (zapojení mezilopatkového svalstva) a bříšní dýchání. Jde o tzv. vzpřímené držení těla.

Absolutně nesprávné je tzv. sternosymfyzální držení těla, kdy těžnicí trupu je sternum a symfýza. Hrudník je pokleslý, pacient se „hrbí“ (zvýšená kyfóza

C, Th i L páteře) a tím lordotizuje horní C páteř. Ramena směřují dopředu. (14, 15)

Obr.8. Držení těla v sedu (15).

A - Nesprávný (sternosymfyzální) sed, B - Správný (Brüggerův) sed

Třetí pooperační den opakujeme cviky z předešlých dnů. Při výrazné

ochablosti určité svalové skupiny, se na ni při cvičení zaměřujeme. Pacient už S1

může cvičit na lůžku na břiše (např. při kořenovém syndromu

se zaměříme na zadní stranu stehna a gluteální svaly). Vhodné je stahování

gluteů apod. Používáme i různých cvičebních pomůcek např. podkolenní

válec pro posílení m. quadriceps femoris, obinadlo či teraband na procvičení plantární flexe aj.

61

Od čtvrtého pooperačního dne cvičí pacienti ve skupině. Zde se cvičí

nejprve 2x denně 30 minut. Cvičí se ve všech polohách. Vyjímkou je cvičení

v kleku, které provádíme až po vytažení stehů. V praxi tedy většinou až na následném rehabilitačním oddělení. Poprvé cvičí pacient ve skupince

pouze v lehu na zádech a na boku, podruhé v lehu na zádech a na břichu. Další dny cvičí už ve všech polohách. I při cvičení se musíme i nadále vyvarovat rotaci a flexi trupu.

Cvičební jednotka je zaměřena

na cviky uvolňovací i posilovací.

Spojujeme je s dechovou synkynézou. Pacientům zopakujeme, že pohyb

DKK musí vycházet pouze z kyčelních kloubů, nezapojujeme bederní oblast. Opakujeme správný sed, stoj a doplňujeme nové poznatky ze školy zad.

Musíme pacientům vysvětlit, k čemu při výhřezu disku dochází, a jaké

ponaučení pro ně z toho plyne do budoucna. Tempo cvičení ve skupince přizpůsobujeme nejslabšímu jedinci.

Protože pacienti cvičí na žíněnkách, musíme jim nejdříve vysvětlit,

jak na ně správně ulehnout a pak se zvednout. • Správné ulehání a zvedání se ze žíněnky:

Při ulehnutí se pacient postaví čelem k žíněnce, nakročí slabší DK

(„postiženou končetinou“) a klekne si postupně do rovného sedu na kolenou. Ruce má opřené na ventrální straně stehen a sjíždí jimi kaudálním směrem.

Tím si sedne na paty s rovnými zády. Poté přesune dlaně na žíněnku a dostane se do vzporu klečmo. Hlava je flektovaná, nedívá se před sebe. Přes

klik zaujme polohu na břiše, z níž se otočí již nacvičeným způsobem na záda.

Při zvedání ze žíněnky je postup opačný. Pouze při zvedání se z rovného

sedu na kolenou, nakročí pacient nejprve silnější nohou.

Od pátého pooperačního dne pacient cvičí stále ve skupince, 3x denně

30 minut ve všech polohách. Stále platí, že cvik, který není pacientem dobře snášen, nezařazujeme. Od pátého až šestého dne je povoleno chodit po schodech.

62

Stehy se vytahují okolo 8 dne (obecně sedmý až desátý den). Péče o jizvu

je závislá na daném oddělení. Ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny v Brně se tyto techniky u pacientů po výhřezech disku na rehabilitačním oddělení neprovádějí.

3.1.2 Léčebná tělesná výchova na rehabilitačním oddělení Na rehabilitační oddělení odchází nekomplikovaný pacient po vytažení

stehů. Zde bude rehabilitovat ještě minimálně týden.

Cvičební jednotka trvá cca 30 minut a cvičí se dvakrát denně. Poté

si pacienti naučené cviky cvičí znovu sami. Cvičí se pomalu, tahem, pouze

do bolesti. Pacient už cvičí ve všech polohách, včetně podporu klečmo. Při této poloze musí mít pacient stále rovná záda, hlavu v prodloužení páteře a HKK s trupem a trup s DKK musí svírat pravý úhel. Z této polohy může

pacient cvičit „polokliky“, „kočičku“, vytahovat HKK i DKK aj. Předpokládáme,

že

pacient

má

již

základní

cviky

naučené

z neurochirurgického oddělení, a tudíž rozumí i jejich podstatě. Přesto si jejich správnost stále ověřujeme. Zde používáme již náročnější cviky. Užíváme i nadále protahovacích i posilovacích cviků. Stále se vyhýbáme flexi a rotaci páteře.

3.2 Dlouhodobý rehabilitační plán V rámci dlouhodobého rehabilitačního programu stanovujeme opatření,

která musíme realizovat, abychom získali optimální znovuzařazení pacienta jak do společnosti, tak do pracovního procesu.

Pacientovi P.B. zůstalo po operaci výhřezu disku L5/S1 mírné antalgické

držení, oslabeny svaly kyčelního kloubu a nepatrně snížené taktilní čití v oblasti pravého malíku.

63

Pacientovi byly doporučeny jednoduché cviky pro snazší zapamatování.

• Byla mu doporučena následující pohybová aktivita:

1) Nácvik správného držení těla. Například před zrcadlem nebo cvičení ve

stoji s tyčí (doma použít např. smeták). Správné držení těla dodržovat nejen ve stoji, ale i při chůzi a denních činnostech. Vhodné i cvičení na baloně

nebo balančních plošinách z důvodu jak korekce postury, tak cvičení senzomotoriky.

2) Posílit abduktory, adduktory a hamstringy kyčelního kloubu. Pacient

na tuto oblast bude cvičit cviky hlavně v lehu na boku a na břiše. Cvičí

se pomalu, tahem, do bolesti. Do budoucna lze doporučit např. terabandy, gumičky aj. Pacient se musí naučit správně provádět abdukci v kyčelním

kloubu v poloze v lehu na boku. Rozsah abdukce nemusí být velký, ale nesmí se klopit pánev dopředu. V rámci krátkodobého rehabilitačního plánu

tento prvek pacient P.B. prováděl chybně. Bylo mu doporučeno nejdříve se naučit

správný pohyb a posílit oslabené skupiny, pak teprve použít cvičící pomůcky.

3) Zpevnit břišní, zádové a hýžďové svaly. Např. v poloze na břiše s HKK pod čelem provádět mírnou extenzi či lateroflexi trupu. Před tímto pohybem nejdříve zpevnit a výše uvedené svalstvo.

4) Zařadit protahovací cviky např. v lehu na břiše s hlavou opřenou o čelo – vytažení se za protilehlou HK a DK. Končetiny pacient nebude zvedat

od podložky, pouze se za nimi vytáhnout na podložce. Je možné použít i tyče.

5) Prodýchat se mezi cvičením do břicha.

6) Vhodné cviky dle Kaltenborna. Autoterapii do retroflexe provádět opatrně. Lze vycházet z výchozí pozice v rovině, poté provézt jen anteflexi a vrátit

64

se znovu do roviny (retroflexi tedy vynecháme). Při autoterpii do rotace HK upažit jen do horizontály.

7) Při všech cvicích myslet na stále rovná záda. Pokud by cítil, že „povolil“

svalový korzet, ihned cvik přerušit a zvolit jeho jednodušší variantu nebo si chvíli odpočinout.

8) Cítivost v oblasti malíku lze stimulovat např. jemnými pohyby balonkem. Cítivost je snížena jen nepatrně, proto je pravděpodobné, že se časem upraví a bude srovnatelná s cítivostí na druhé končetině.

9) Stále opakovat a dodržovat zásady školy zad, které pacient už zná z krátkodobého rehabilitačního plánu.

Pacient P.B. byl současně ponaučen o ergonomických pomůckách.

Doporučena mu byla úprava pracovního místa, včetně vhodné židle, sedacího

klínu a bederního polštářku. Vycházíme z faktu, že pacient se chce vrátit k původnímu zaměstnání tj. sedavému zaměstnání v kanceláři. Domů byla doporučena vhodná matrace a polštář. Doporučeny všechny sporty uvedené v kapitole 5.2 Sportování.

3.2.1 Lázně Pacientovi P.B. byla doporučena lázeňská léčba. Obecně lze konstatovat,

že vazivový aparát páteře se hojí až 3 měsíce. Páteř jako celek je zhojená

až za půl roku. Někdy je mikrostruktura páteře ovlivněna doživotně. Proto je

pobyt v lázních doporučován nejdříve po půl roce po operaci. Vždy

po konzultaci s ošetřujícím neurochirurgem. V lázních je díky intenzivní kinezioterapii, nakládána na páteř větší námaha a dokonale nezhojená rána by tuto námahu nemusela akceptovat.

Vhodné jsou lázně: Třeboň, Klimkovice, Karviná, Hodonín a Slatinice. 65

4 Závěrečné vyšetření 4.1 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta

Osmý den po operaci byly pacientovi P.B. vyňaty stehy a tentýž den

převezen na rehabilitační oddělní do Jihlavy. Do budoucna plánuje návrat

k původnímu zaměstnání.

Antalgické držení se výrazně zlepšilo. Patrná pouze mírná lateroflexe

na pravou stranu. Skolióza v hrudní páteři přetrvává.

Angulus scapulae superior et inferior na pravé straně níže. Cristy i gluteální rýhy symetrické.

Reflex Achillovy šlachy plně výbavný. Rozsah dorzální flexe v hleznu

v normě. První den po operaci byl tento rozsah na pravé DK o 2° menší

než na druhé končetině. Cvičením se rozsahy normalizovaly a dosahují na obou DKK stejného rozsahu.

Kořenové vystřelující bolesti již pacient nepociťuje. Po operaci bolest

v operační ráně. Druhý den po operaci mírná bolest pravého kyčelního kloubu.

Cítivost v celé oblasti pravé DK v normě, srovnatelná s cítivosti na levé

končetině. Pouze v okolí pravého malíku nepatrně snížena, ve srovnání s oblasti levého malíku. Oslabené

Pacient

adduktory,

abduktory

kyčelního

kloubu

i

hamstringy.

při cvičení posiluje hlavně tuto oblast a pamatuje zpevnění hýžďového, břišního a zádového svalstva. Chůze bez potíží. Je při ní patrná mírná lateroflexe na pravou stranu.

Během týdenního cvičení částečně posílil

uvedené oslabené svaly, ale nepatrné vadné držení těla přetrvává.

Pacientův stav se po operaci výrazně zlepšil. Příznaky útlaku

míšního

66

kořene téměř zcela vymizely (přetrvává jen snížená cítivost v oblasti malíku). Po psychické stránce pacient v normě, chápe podstatu cvičení a

spolupracuje. Po cvičení cítí zvýšenou celkovou únavu a namožené svaly, hlavně v oblasti pravého stehna.

ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zabývala prevencí, etiologií a terapií

výhřezů meziobratlových plotének v oblasti lumbosakrální páteře.

V obecné části je popsán přehled anatomie a fyziologie páteře a jejích

komponent.

Shrnula

jsem

zde

všeobecné

poznatky

o

symptomatologii, diagnostice a možnostech terapie výhřezu disku.

etiologii,

Ve speciální části je uveden stručný popis léčebné rehabilitace u pacienta

po operaci meziobratlové ploténky v oblasti bederní páteře v akutní 67

pooperační fázi. Zdůraznila jsem, jak je při realizaci léčebné rehabilitace důležitá aktivní spolupráce pacienta. Považuji za nezbytné, aby bylo pacientovi vysvětleno, co se při výhřezu disku stalo a jaké poučení pro něj

z toho plyne do budoucna. V rámci pooperační rehabilitační péče je třeba

stále kontrolovat, zda pacient cvikům a úkolům rozumí a provádí je bezchybně. Vždyť zásady školy zad bude muset dodržovat již celoživotně. Bez

této

úspěchu

spolupráce

mezi námi a pacientem je nemožné docílit

a zlepšení zdravotního stavu. Na

kazuistickém

příkladě

jsem

ukázala

účinnost

zvoleného

terapeutického postupu. Vhodné dávkování léčebné tělesné výchovy,

v indikovaných případech doplněné fyzikální terapií, prospívá nejen operovanému úseku páteře, ale i celému pohybovému systému.

Podrobně je popsán krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Pokud

srovnáme

krátkodobý

rehabilitační

plán,

uznávaným

v současnosti,

s krátkodobým plánem, užívaným před pouhými pár lety, vidíme jeho vývoj. Pacient po výhřezu disku byl dříve 7 dní upoután na lůžko, kde prováděl

léčebnou tělesnou výchovu a nácvik otáčení. Teprve sedmý den byl

vertikalizován a zařazen do cvičební skupiny. Tyto okolnosti vedly

k čtrnáctidennímu pobytu na neurochirurgickém oddělení. Dlouhý pobyt v nemocnici měl negativní vliv nejen na svalový korzet, ale i psychiku

pacienta. Dnes je krátkodobý rehabilitační plán zcela odlišný. Vertikalizace

se uskutečňuje už druhý den po operaci, čtvrtý den je pacient zařazen do cvičební skupiny a po týdnu je přeložen z na rehabilitační oddělení.

neurochirugického

V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem doporučila lázeňskou léčbu a různé ergonomické pomůcky.

Nezbytná je mezioborová spolupráce mezi neurochirugem, neurologem,

psychologem, ošetřujícím personálem a námi, fyzioterapeuty. 68

POUŽITÁ LITERATURA 1) AMBLER, Z. aj. Klinická neurologie. 1. Část obecná. Praha: Triton, 2004. 976 s. ISBN 80-7254-556-6.

2) BARTOŠOVÁ, M.- ZITOVÁ, K. Prevence bolesti zad. Reklamní

publikace Laboratoires Fournier s.r.o. Norbertov 130/3, 162 00 Praha 6.

69

3) CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1.vyd. Praha: Grada, 1998. Dotisk 2003. 396 s. ISBN 80-7169-341-3.

4) ČERNOCH, Z. a kolektiv. Neuroradiologie. Nucleus, 2000. 588 s.

ISBN 80-901753-9-2.

5) ČIHÁK, R. aj. Anatomie I.. 2.vyd. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5.

6) DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-

8.

7) HROMÁDKOVÁ, J. a kolektiv. Fyzioterapie. 1.vyd. Jihočany: H&H Vyšehradská, s.r.o., 2002. 428s. ISBN 80-86022-45-5.

8)

CHALOUPKA, R. - ROUBALOVÁ, J. a kolektiv. Vybrané kapitoly

z LTV ve spondylochirugii. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků

ve zdravotnictví v Brně, 2003. 186 s. ISBN 80-7013-375-9.

9) JANÍČEK, P. a kolektiv. Ortopedie.1.vyd. Brno: Masarykova universita v Brně, 2001. 124 s. ISBN 80-210-2535-2.

10) KASÍK, J. a kolektiv. Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha: Grada, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1.

11) KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha: Grada, 1997. 344 s.

ISBN 80-7169-339-1.

12) MUMENTHALER, M. - MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada, 2001. 649 s. ISBN 80-7169-545-9.

70

13) MÜLLER, I. – MÜLLEROVÁ, B. Stručný

přehled léčebné tělesné

výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X

14) PAVLŮ, D. Co je skutečně Brüggerův sed. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2000,č 4, 7. 166-169 s. ISSN 1211-2658

15) RAŠEV, E. Nejen bolestí zad vás zbaví škola zad.1.vyd. Praha: Direkta, 1992. 222 s. ISBN 80-900272-6-1.

16) RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Vyšetření, diagnostika, léčení.

Praha: Avicentrum, 1987. 332 s. 08-055-87.

17) SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7.

18) SOSNA, A.- ČECH, O.- KRBEC, M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. Praha: Triton, 2005. 239 s. ISBN 80-7254-640-6.

19) SOSNA, A. a kolektiv. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8.

20) ŠPAČEK, B. a kolektiv. Speciální chirurgie I. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1973. 716 s.

21) ZEMAN, M. Speciální chirurgie. 1.vyd. Praha: Galén a Karolinum,

2001. 575 s. ISBN 80-7262-093-2 (Galén), ISBN 80-246-0244-X (Karolinum).

71

22) Prim. MUDr. Eva Drápelová. Vybrané kapitoly z přednášek 3. ročníku

fyzioterapie z předmětu Základy diagnostiky a funkčních poruch pohybového systému. Materiály citovány se souhlasem Prim. MUDr. E. Drápelové.

PŘÍLOHY

Příloha I. – Ukázky ze školy zad (15).

72

Příloha I. - Ukázky ze školy zad.

73

A nevhodné

B vhodné

A nevhodné

B vhodné

A nevhodné

74

B vhodné