Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
NUTRIČNÍ ASPEKTY V DERMATOLOGII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Petra Trojanová
Vypracovala: Klára Adamová obor: Výživa člověka
Brno, květen 2008
Jméno a příjmení autora: Klára Adamová Název bakalářské práce: Nutriční aspekty v dermatologii Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Petra Trojanová Rok obhajoby bakalářské práce: 2008
Anotace: Tato bakalářská práce nejprve podrobněji popisuje dvě kožní onemocnění – atopický ekzém a psoriázu (lupénku). Pozornost je zde kladena především na vliv výživy. V další části jsou rozebrány kožní projevy vnitřních nemocí, u kterých výživa hraje podstatnou roli. Poslední část je věnována vlivu výživy na kůži. Zde je pojednáno o antioxidantech, vitaminech a minerálních látkách. V praktické části je zhodnocen vliv vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání vlasů u žen.
Klíčová slova: atopický ekzém, psoriáza (lupénka), dermadromy, paraneoplazie, výživa, vlasy
Abstract: This work of bachelor the first describes two skin diseases – atopic eczema and psoriasis. I focus especially on influence of nutrition. In another part are analyzed the skin symtoms of internal diseases, where the nutrition plays big role. The last part is talking about the influence of the nutrition on the skin, hair and nails. There is discused about antioxidants, vitamins and mineral substances. In partical part is analyzed
the influence of the hair
cosmetics and food complements on the falling of hair at the women.
Key words: atopic eczema, psoriasis, dermadromes, paraneoplastic dermatoses, nutrition, hair
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Petry Trojanové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne ………………..
..………………………………
Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Petře Trojanové za odborné vedení a připomínky v průběhu zpracování bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala MVDr. Halině Matějové za cenné informace a studijní materiály.
Obsah 1
ÚVOD ......................................................................................................................... 9
2
ANATOMIE KŮŽE................................................................................................... 10 2.1 Kůže – cutis (řec. derma) ................................................................................... 11 2.1.1 Epidermis – pokožka ...................................................................................... 11 2.1.2 Korium – škára ............................................................................................... 12 2.1.3 Tela subcutanea – podkožní vazivo................................................................. 12 2.2 Přídatná kožní ústrojí – kožní adnexa ............................................................... 13 2.2.1 Zrohovatělé deriváty epidermis....................................................................... 13 2.2.1.1 Pilus – chlup, vlas.................................................................................. 13 2.2.1.2 Unguis – nehet ....................................................................................... 13 2.2.2 Glandulae cutis – kožní žlázy.......................................................................... 14 2.2.2.1 Glandulae sebaceae – žlázy mazové ....................................................... 14 2.2.2.2 Glandulae sudoriferae – žlázy potní ....................................................... 14
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4
FYZIOLOGIE KŮŽE ................................................................................................ 15 Ochranná (bariérová) funkce ............................................................................ 15 Imunologická funkce .......................................................................................... 16 Exkreční (vylučovací) funkce kůže .................................................................... 16 Resorpční funkce kůže ....................................................................................... 16 Metabolická funkce kůže.................................................................................... 17 Termoregulační funkce ...................................................................................... 17
ONEMOCNĚNÍ KŮŽE ............................................................................................. 18 4.1 Atopický ekzém .................................................................................................. 18 4.1.1 Výskyt ............................................................................................................ 18 4.1.2 Formy atopického ekzému .............................................................................. 19 4.1.2.1 Kojenecký ekzém .................................................................................... 19 4.1.2.2 Dětský ekzém ......................................................................................... 19 4.1.2.3 Ekzém dospělých .................................................................................... 20 4.1.3 Léčba.............................................................................................................. 21 4.1.3.1 Zevní léčba ............................................................................................ 21 4.1.3.2 Vnitřní léčba .......................................................................................... 21 4.1.3.3 Fyzikální léčba....................................................................................... 21 4.1.4 Atopický ekzém a výživa................................................................................ 22 4.1.4.1 Kojení .................................................................................................... 22 4.1.4.2 Výživa u dětí nad jeden rok .................................................................... 23 4.1.4.3 Polynenasycené mastné kyseliny ............................................................ 24 4.1.4.4 Probiotika.............................................................................................. 24 4.2 Psoriáza (lupénka) .............................................................................................. 25 4.2.1 Výskyt ............................................................................................................ 26 4.2.2 Příčiny psoriázy.............................................................................................. 26 4.2.2.1 Vnitřní provokující faktory ..................................................................... 27 4.2.2.2 Zevní provokující faktory ....................................................................... 28 4.2.3 Formy psoriázy............................................................................................... 28 4.2.4 Léčba psoriázy................................................................................................ 29 4.2.4.1 Zevní léčba ............................................................................................ 29 4.2.4.2 Světloléčba (fototerapie) ........................................................................ 30
4.2.4.3 Vnitřní (celková) léčba........................................................................... 30 4.2.5 Psoriáza a výživa ............................................................................................ 30 4.2.5.1 Energetický příjem ................................................................................. 31 4.2.5.2 Polynenasycené mastné kyseliny ............................................................ 32 4.2.5.3 Oxidační stres a antioxidanty................................................................. 32 4.2.5.4 Vitamin D .............................................................................................. 33 4.2.5.5 Vitamin B12 ............................................................................................ 33 5
KOŽNÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB .............................................................. 34 5.1 Poruchy metabolismu a výživy .......................................................................... 34 5.1.1 Diabetes mellitus ............................................................................................ 34 5.1.1.1 Kožní projevy......................................................................................... 35 5.1.1.1.1 Kožní změny doprovázející metabolické poruchy............................... 35 5.1.1.1.2 Kožní změny nesouvisející s aktuální úrovní metabolické kompenzace37 5.1.1.1.3 Kožní komplikace léčby diabetes mellitus ........................................... 37 5.1.1.1.4 Další kožní projevy ............................................................................. 38 5.1.2 Dna (arthritis uratica)...................................................................................... 38 5.1.2.1 Kožní projevy......................................................................................... 38 5.1.3 Porfyria cutanea tarda ..................................................................................... 39 5.1.3.1 Kožní projevy......................................................................................... 39 5.1.4 Acrodermatitis enterohepatica......................................................................... 40 5.1.4.1 Kožní projevy......................................................................................... 40 5.1.5 Marasmus a kwashiorkor ................................................................................ 41 5.1.5.1 Kožní projevy......................................................................................... 41 5.1.6 Anorexia nervosa a bulimia nervosa ............................................................... 42 5.1.6.1 Kožní projevy......................................................................................... 42 5.2 Gastroenterologická onemocnění....................................................................... 43 5.2.1 Idiopatické střevní záněty ............................................................................... 43 5.2.1.1 Kožní projevy......................................................................................... 43 5.2.2 Malabsorpční syndrom ................................................................................... 45 5.2.2.1 Celiakie (celiakální sprue) ..................................................................... 45 5.2.2.1.1 Dermatitis herpetiformis Duhring........................................................ 46 5.2.3 Neuromatofibromatosis Recklinghausen ......................................................... 47 5.3 Endokrinní onemocnění ..................................................................................... 48 5.3.1 Nemoci štítné žlázy ........................................................................................ 48 5.3.1.1 Kožní projevy......................................................................................... 48 5.3.2 Nemoci kůry nadledvin................................................................................... 49 5.3.2.1 Kožní projevy......................................................................................... 49 5.4 Paraneoplastický syndrom a jeho projevy na kůži ........................................... 50 5.4.1 Získaná těsná asociace kožních paraneoplazií s maligním tumorem ................ 50 5.4.1.1 Acanthosis nigricans maligna ................................................................ 50 5.4.1.2 Získaná ichtyóza (ichtyóza = porucha keratinizace) .............................. 51 5.4.1.3 Dermatomyozitida u dospělých .............................................................. 52 5.4.1.4 Erythema gyratum repens (Gammelův syndrom) .................................... 52 5.4.1.5 Glukagonomový syndrom (erythema necrolyticum migrans) .................. 53 5.4.1.6 Hypertrichosis lanuginosa acquisita ...................................................... 53 5.4.1.7 Paraneoplastický pemfigus..................................................................... 54 5.4.1.8 Eruptivní seboroické keratózy (Leserův-Trélatův syndrom) .................... 54 5.4.1.9 Migrující tromboflebitida (Trousseaův syndrom) ................................... 55 5.4.2 Volná asociace kožních paraneoplazií s maligním onemocněním .................... 55
5.4.2.1 5.4.2.2 5.4.2.3
Herpes zoster generalisatus ................................................................... 55 Erytrodermie.......................................................................................... 56 Flush syndrom ....................................................................................... 56
6
VÝŽIVA A JEJÍ VLIV NA KŮŽI.............................................................................. 57 6.1 Antioxidanty ....................................................................................................... 57 6.1.1 Vitamin A a beta-karoten................................................................................ 58 6.1.2 Vitamin C (kyselina askorbová)...................................................................... 59 6.1.3 Vitamin E (tokoferol) ..................................................................................... 60 6.1.4 Selen .............................................................................................................. 61 6.1.5 Zinek .............................................................................................................. 61 6.1.6 Koenzym Q10 ................................................................................................ 62 6.1.7 Lykopen ......................................................................................................... 62 6.1.8 Izoflavonoidy ................................................................................................. 62 6.2 Vitaminy ............................................................................................................. 63 6.2.1 Vitaminy skupiny B (B-komplex) ................................................................... 64 6.2.1.1 Vitamin B2 (riboflavin)........................................................................... 64 6.2.1.2 Niacin (vitamin PP, kyselina nikotinová)................................................ 64 6.2.1.3 Vitamin B6 (pyridoxin) ........................................................................... 65 6.2.1.4 Vitamin B12 (kyanokobalamin) ............................................................... 65 6.2.1.5 Kyselina pantotenová............................................................................. 65 6.2.1.6 Kyselina para-aminobenzoová ............................................................... 66 6.2.2 Vitamin D....................................................................................................... 66 6.3 Minerální látky ................................................................................................... 66 6.3.1 Mangan .......................................................................................................... 66 6.3.2 Síra................................................................................................................. 66 6.3.3 Hořčík ............................................................................................................ 67 6.3.4 Křemík ........................................................................................................... 67 6.3.5 Jód.................................................................................................................. 67
7
PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................. 68 7.1 Cíl práce.............................................................................................................. 68 7.2 Soubor vyšetřovaných osob a metodika ............................................................ 68 7.3 Výsledky.............................................................................................................. 69 7.3.1 Vlasová kosmetika na mytí vlasů .................................................................... 69 7.3.2 Kondicionér.................................................................................................... 70 7.3.3 Maska na vlasy ............................................................................................... 70 7.3.4 Návštěva kadeřníka......................................................................................... 71 7.3.5 Úprava vlasů a používaná kosmetika .............................................................. 72 7.3.6 Barvení vlasů.................................................................................................. 73 7.3.7 Období padání vlasů ....................................................................................... 74 7.3.8 Doplňky stravy ............................................................................................... 74 7.4 Diskuze................................................................................................................ 76
8
ZÁVĚR...................................................................................................................... 77
9
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 78
10
PŘÍLOHY.................................................................................................................. 83
Seznam zkratek AA
arachidonová kyselina
CS
celiakální sprue
DGLA
dihomo- γ-linolenová kyselina
DH
dermatitis herpetiformis
DHA
dokosahexaenová kyselina
DM
diabetes mellitus
EGF
epidermální růstový faktor
EPA
eikosapentaenová kyselina
GLA
γ-linolenová kyselina
HA
hypoantigení
LGG
Lactobacillus casei rhamnosus
MC
Crohnova nemoc
MDA
malondialdehyd
MF
mikroflóra
PUVA
psoraleny + UVA záření
SOD
superoxiddismutáza
UC
ulcerózní kolitida
VDR
vitamin D receptor
WHO
Světová zdravotnická organizace
1
ÚVOD Dermatologie je lékařský vědní obor, který se zabývá chorobami kůže, kožními projevy
vnitřních nemocí, ale v současné době čím dál více také kosmetickými vadami. Používání různých mastí a obkladů je známo již ze starověku, ale vědecká dermatologie spadá až do novověku. Kůže je rozsáhlý orgán, který má mnoho funkcí, ale zároveň se na něm mohou projevovat některá onemocnění. Tyto projevy omezují jedince jednak při výběru povolání, ovlivňují způsob života, ale ve velké míře se odrážejí na psychice. Cílem mé bakalářské práce je přehledně zhodnotit vliv výživy na dvě kožní onemocnění, jimiž jsou atopický ekzém a psoriáza (lupénka). Kožní projevy jsou často vodítkem, pro rozpoznání vnitřního onemocnění. Proto se zaměřím na ty projevy onemocnění, které mohou vymizet, nebo se zlepšit po dodržení diety, či u kterých je výživa důležitým faktorem. V neposlední řadě stručně shrnu vliv výživy na pleť, vlasy a nehty. Praktická část bude věnována vlivu vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání vlasů u žen.
9
2
ANATOMIE KŮŽE Kožní soustava tvoří souvislý pokryv celého těla a tím i bariéru mezi vnitřním
prostředím organizmu a jeho okolím. Má proto řadu významných funkcí. Představuje účinnou ochranu vůči fyzikálním, chemickým a mikrobiologickým škodlivinám z okolí. Poskytuje mechanickou ochranu hlouběji uloženým orgánům a částem těla, je sídlem kožních smyslů (vnímání dotyku, tepla, chladu, bolesti), podílí se na termoregulaci (řízení tělesné teploty) ovládáním tepelných ztrát do okolí pomocí činnosti potních žláz (odpařování) a pomocí změn průtoku krve ve svém cévním řečišti. Dále se účastní látkové výměny (dýchání, schopnost vylučovat a vstřebávat některé látky), podílí se na funkcích imunitního systému organismu, neboť obsahuje imunokompetentní buňky, má také podíl na metabolických procesech (syntéza vitaminu D) a je orgánem rezervním (ukládání tukových zásob, zásobárna krve) (19,20,73). Kožní povrch představuje plochu v průměru 1,5 až 2 m2 a její hmotnost odpovídá asi jedné šestině tělesné hmotnosti, což je u dospělého člověka přibližně 18 – 20 kg. Tloušťka kůže činí od 0,5 mm do 4 mm (podle krajiny těla) (20,41). Kožní soustava se dělí na dva oddíly, vlastní kůži (cutis) a přídatná kožní ústrojí (kožní adnexa) (20).
Obr. 1: Řez kůží včetně kožních receptorů (senzorů) (56)
10
Kůže – cutis (řec. derma)
2.1
Kůže se skládá ze tří částí: • Epidermis (pokožka) • Korium, dermis, cutis (škára) • Tela subcutanea (podkožní tuková tkáň)
2.1.1
Epidermis – pokožka
Pokožka tvoří povrchovou vrstvu kůže, která nemá cévy. Její výživa je zajišťována z terminálních kapilár v papilách koria (difuzí) a cirkulací lymfy v mezibuněčných prostorách stratum spinosum. Je tvořena mnohovrstevným rohovějícím dlaždicovým epitelem (keratinocyty), melanocyty, Langerhansovými a Merkelovými buňkami. Epidermis se trvale obnovuje mitózami v bazální vrstvě. Epidermální buňky postupují k povrchu, postupně rohovatějí a odlučují se. Epidermis se dělí na pět vrstev (20,41,73): Stratum basale (vrstva základní) je nejhlouběji uloženou vrstvou. Skládá se z jedné
vrstvy
neustále
se
dělících
cylindrických buněk, které jsou připevněny k bazální membráně tzv. hemidesmosomy. Zde
lokalizované
melanocyty
vytvářejí
pigment melanin (54,73). Stratum spinosum (vrstva ostnitá) je tvořena 2- 5 vrstvami. Buňky ve spodních částech jsou polygonální, v horních vrstvách plošší (znaky rohovatění). Navzájem jsou spojeny
mezibuněčnými
tonofibrily. V této
můstky
tzv.
Obr. 2: Epidermis (3)
vrstvě se nacházejí
Merkelovy buňky, které jsou obklopené senzorickými nervovými vlákny a považují se za receptory dotyku. V basální a spinosní vrstvě nacházíme též dendritické Langerhansovy buňky, které mají zásadní význam v navození imunologické odpovědi na cizorodé látky (antigeny) prostřednictvím T buněk (19,54,73). Stratum granulosum (vrstva zrnitá) je charakterizováno přítomností keratohyalinových zrn v oploštělých buňkách, které jsou uspořádány do 1-3 vrstev. Buňky postupují k povrchu,
11
diferencují se a pak podléhají buněčné smrti. Po ztrátě jádra se mění ve stratum lucidum (19,41). Stratum lucidum (vrstva lesklá) je tenká vrstva plynule přecházející do nejpovrchovější zrohovatělé vrstvy. Funkčně vytváří elastickou vrstvu, umožňující posuny neelastické rohové vrstvy při mechanickém tlaku nebo tahu. Je výrazně tvořena hlavně tam, kde je tlustá rohová vrstva, tj. na dlaních a na ploskách (19,20,73). Stratum corneum (vrstva rohová) představuje navrstvení plochých bezjaderných zbytků zrohovatělých epidermálních buněk. Kompaktní spodní část této vrstvy se jmenuje stratum conjunctum, perifernější a stále se olupující oblast je označena jako stratum disjunctum (41,73). K tomu, aby epidermální buňka, posunovaná v průběhu regenerace z bazální vrstvy k povrchu zrohovatěla a stala se součástí kompaktní rohové vrstvy, potřebuje asi 26 - 28 dní. Regenerace samotné rohové vrstvy trvá 5 - 7 dní (73).
2.1.2
Korium – škára
Škára je složená z vaziva se zvlněnými kolagenními a elastickými vlákny; vlákna jsou spojena ve snopce, které jsou plsťovitě propletené. Tato vlákna zajišťují pevnost, pružnost a tažnost kůže. V koriu se nacházejí tři základní druhy buněk: fibroblasty (pro syntézu vazivových vláken), histiocity (vznikají přeměnou monocytů z krevního řečiště, jejich enzymaticky aktivní formy makrofágy fagocytují a hromadí antigeny) a mastocyty (ve svých zrnech hromadí histamin, heparin, serotonin a další mediátory, které přispívají k alergickým a zánětlivým procesům). Dále jsou ve škáře uloženy vlasové folikuly, které se skládají z mazové žlázy a musculus arrector pili, potní žlázy, nervové pleteně a sítě krevních a mízních cév. Korium se skládá ze dvou vrstev (19,20,41): Stratum papillare (povrchová vrstva) naléhá bezprostředně na epidermis. Obsahuje kromě sítí vláken i větší množství vazivových buněk a je protkána sítí kapilár (19,20,73). Stratum reticulare (hluboká vrstva) obsahuje převážně vlákna kolagenní a je mnohem hustší. Vlnitý průběh snopců kolagenního vaziva umožňuje elasticitu kůže (19,20).
2.1.3
Tela subcutanea – podkožní vazivo
Mezi škárou a podkožím není výrazná hranice. Podkožní vazivo je složeno převážně z tukové tkáně, tvořené tukovými buňkami (lipocyty), a lamelárně uspořádaného řídkého vaziva. Tuková vrstva v různých lokalitách těla kolísá od minimální (např. na víčkách) až po 12
značně silnou (např. na břiše, hýždích nebo stehnech), kde vytváří tukový polštář. Cévní zásobení podkožního tuku vychází z arterií zásobujících velké svaly (41,73).
Přídatná kožní ústrojí – kožní adnexa
2.2
Kožní adnexa se dělí na dvě hlavní skupiny: zrohovatělé deriváty epidermis (keratinizované) a kožní žlázy (20,41).
2.2.1
Zrohovatělé deriváty epidermis
Mezi zrohovatělé deriváty epidermis, jejichž úkolem je zdokonalovat a zvyšovat ochranný význam kůže jsou řazeny chlupy (vlasy v širším slova smyslu) a nehty (20).
2.2.1.1
Pilus – chlup, vlas
Chlupy jsou keratinové útvary, které vyrůstají cyklicky a nepravidelně z vychlípenin epidermis, označovaných jako vlasové folikuly, které jsou zakončené v podkožním vazivu vlasovou papilou. Vlasová papila je svým cévním zásobením téměř odpovědná za růst vlasů. Do každého vlasového folikulu vyúsťuje mazová žláza a ve vymezených oblastech i vývody apokrinních potních žláz. Dále se na obalech folikulu upíná musculus arrector pili, který kontrakcí vzpřimuje vlas (chlup) a snad i napomáhá vypuzování mazu a apokrinního potu na kožní povrch. Na celém těle je téměř pět milionů folikulů, z toho asi jeden milion na hlavě. Ve kštici se nachází průměrně kolem 100 000 vlasů, denně vypadne 50 – 100 vlasů (19,41,73). Tloušťka vlasu, rychlost růstu, pigmentace a hustota na jednom cm2 závisí na pohlaví a na dané lokalitě. Normální vlas kštice vyroste za den o 0,35 mm. Jeho životní cyklus trvá 2 až 6 let. Barva vlasu závisí na počtu a aktivitě melanocytů vlasového folikulu. Existuje několik typů vlasů. Lanugo nahrazuje po porodu velusový vlas, který nemá dřeň a má málo pigmentu. Terminální vlas je silnější, pigmentovaný a s dření (41).
2.2.1.2
Unguis – nehet
Nehty rostou po celý život kontinuálně. Skládají se z tvrdého keratinu, který vzniká mitotickým dělením speciální zóny epidermis – matrix. Distální část matrix je patrná jako bělavá lunula. Nehet je kryt proximálním a postranními nehtovými valy. Nehtová ploténka
13
leží na nehtovém lůžku, které distálně přechází ve ztluštělou epidermis. Průměrná rychlost růstu nehtu je asi 0,1 mm za den, což znamená, že nehet odroste přibližně za 3- 4 měsíce. Nehty na rukou rostou rychleji než na nohou (41,54).
2.2.2
Glandulae cutis – kožní žlázy
Podle stavby a funkce se kožní žlázy rozdělují do dvou skupin: žlázy mazové a žlázy potní (apokrinní a ekrinní) (20).
2.2.2.1
Glandulae sebaceae – žlázy mazové
Mazové žlázy jsou drobné alveolární žlázky, které se nacházejí na celém kožním povrchu s výjimkou dlaní a plosek. Každá žláza souvisí vývodem s vlasovým folikulem. Do jednoho folikulu může ústit i více mazových žláz (především v obličeji). Vylučují kožní maz, který vzniká rozpadem celých žlázových buněk (žlázy holokrinní) a promašťuje vlasy (chlupy) a kůži v jejich okolí. Chrání ji tak před vysycháním (zajišťuje pružnost chlupů a epidermis) a před účinkem potu a vody (20,54).
2.2.2.2
Glandulae sudoriferae – žlázy potní
Potní žlázy patří mezi žlázy tubulosní. Dělí se do dvou skupin: na malé ekrinní potní žlázy a na větší apokrinní žlázy, které se vyskytují jen na některých místech těla (20). Ekrinní potní žlázy jsou rozptýleny po celém povrchu těla, nejvíce je jich na dlaních, chodidlech a na čele. Skládají se ze sekrečního a vývodného oddílu. Sekreční část je stočena do klubíčka a je uložena v hloubce koria. Dutina této části je vystlána sekrečním epitelem. Vývodná část navazuje na sekreční a prostupuje škárou a pokožkou na povrch kůže, kde vyúsťuje potním pórem (20,41). Apokrinní žlázy se nacházejí především v podpaží a v okolí genitálu. Nesecernují pot, ale viskózní sekret bohatý na lipidy, který zapáchá až po rozkladu bakteriální florou. Žlázy se váží na vlasový folikul, jejichž vývod ústí ještě nad vývodem mazové žlázy. Založeny jsou již od 4. měsíce těhotenství, ale funkčně aktivními se stávají až od puberty vlivem pohlavních hormonů (41,54).
14
3
FYZIOLOGIE KŮŽE Kůže je komplikovaný orgán, který plní celou řadu funkcí. Správná činnost je důležitá
pro normální fyzickou a psychickou činnost člověka. Naopak některé první příznaky vnitřních chorob se projevují právě na kůži. Nejdůležitější funkcí je její spoluúčast na zabezpečování integrity organismu, označovaná jako ochranná funkce kůže. Kůže dále vytváří imunitní předěl mezi vnitřním a zevním prostředím a má tak významnou úlohu v imunitních reakcích organismu. Také se významně podílí na výměně tepla mezi organismem a vnějším prostředím, zúčastňuje se exkreční činnosti organismu a má funkci resorpční. Kůže plní i významné funkce depotní, je významným orgánem percepčním, zejména pro dotyk, teplo, chlad, bolest. Má vlastní látkovou výměnu i vnitřně sekreční funkci (65).
3.1
Ochranná (bariérová) funkce Kůže odděluje vnější a vnitřní prostředí a brání vnikání škodlivých látek do vnitřního
prostředí organismu. Tvoří ochranu organismu proti řadě fyzikálních vlivů, a to proti vlivům mechanickým, chemickým, vlivům záření a proti ztrátám tekutin (vysychání) (56,65). • Ochrana proti vlivům mechanickým je zabezpečena schopností kůže posunovat se proti spodině a elastičností kůže. Při zvýšených nárocích může kůže zesílit svou rohovou vrstvu, a tím snášet větší mechanické zatížení (65). • Ochrana proti vlivu záření, zvláště jeho ultrafialové části je zabezpečována schopností kůže filtrovat záření. Na této filtraci se podílí zejména nerovnost povrchového reliéfu pokožky (odraz paprsků), tloušťka a struktura epidermis, stav a náplň cév kožní škáry, kožní pigmenty (především melanin) a nemelaninové pigmenty (hemoglobin, karoteny, trichosiderin, melanoid). Primární buněčnou strukturou v epidermis (stratum spinosum) postižitelnou účinkem UV záření jsou keratinocyty (65,72). • Ochrana proti chemickým vlivům je uskutečňována bariérovými mechanismy, kterých je v kůži několik. Bariéry jsou oboustranné, tj. směrem do organismu i ven (dovnitř např. reguluje pronikání světla, ven z organismu vylučování CO2 a obousměrně pak prostup vody a solí). Ochranný plášť kůže je tvořen vodou, bílkovinami, lipidy s pH 4,5 – 6. Toto pH slouží jako pufr proti účinku slabých kyselin a zásad. Kyselost kožního povrchu brání nadměrnému rozmnožení mikroorganismů, především kvasinek, plísní a některých koků (65).
15
• Ochrana kůže proti vysychání je zabezpečena sekrecí potu a tukové emulze. Tukovou emulzi vytváří kožní maz a jeho tuková složka (65).
3.2
Imunologická funkce Pro člověka je důležitou funkcí kůže její imunologická ochrana proti působení nejen
zevních vlivů, ale kůži postihují také patologické imunologické reakce endogenní povahy (54,72). Imunologicky aktivní buněčnou populaci kůže tvoří v epidermis keratinocyty (produkce cytokinů, fagocytóza, exprese receptorů), Langerhansovy buňky (indukují imunitní reakce) a T-lymfocyty. V dermis to jsou makrofágy, granulocyty, mastocyty, endoteliální buňky a T-lymfocyty. Na četné imunologické podněty odpovídá kůže přirozenými fyziologickými (vrozenými, nespecifickými) a získanými (specifickými, adaptivními) imunitními reakcemi. Za určitých okolností (dispozice, senzibilizátory) navozuje sama patologické imunitní reakce a sama se stává cílovým orgánem výsledné imunitní odpovědi (54).
3.3
Exkreční (vylučovací) funkce kůže Vylučovací funkce kůže se realizuje zejména potními a mazovými žlázami. Pot je
důležitý sekret, který se vytváří za normálních okolností stále (jsou v něm obsaženy různé látky a zejména soli). Při vysokých okolních teplotách nebo velké zátěži může dojít k nadměrnému pocení, kdy se ztrácí až 10 – 15 litrů vody za den. Pot má kyselou reakci, čímž omezuje růst mikroorganismů. Potní žlázy mají význam i pro ochrannou funkci kůže (56). Kůží dochází k výdeji CO2 (zhruba 1,5 % z celkového výdeje CO2 plícemi), výdeji dusíkatých látek – hlavně močoviny, amoniaku, kreatininu, aminokyselin a malého množství bílkovin (dusíkaté látky v moči a potu rostou zejména při chorobách ledvin), výdeji lipidů (zejména při vylučování kožního mazu) a výměně vody a solí (65).
3.4
Resorpční funkce kůže Kůže má schopnost resorbovat některé látky, především látky rozpustné v tucích, dále
některé vitaminy a hormony. Je nepropustná zejména pro vodu a všechny látky v ní rozpustné. To je důležité pro terapeutickou aplikaci, protože látky, které chceme kůží aplikovat, by měly být rozpustné v tucích. Aplikované látky musí být rozpuštěny v tukových
16
rozpouštědlech – naruší maz a jeho ochrannou funkci. Je pak možné je do kůže vtírat ve formě mastí (56,65).
3.5
Metabolická funkce kůže Vlastní metabolismus je vysoce aktivní (udržování, regenerace struktur, tvorba
keratinu, melaninu, mazu, potu) a přispívá k celkovému metabolismu sekreční a depotní funkcí (zásobárna vody) právě pro velký kožní povrch. V horních epidermálních vrstvách probíhá přeměna provitaminů ve vitaminy D2 a D3 vlivem UV záření, kterým se přičítají jisté funkce v řízení minerálního metabolismu. Významnou úlohu jako energetický zdroj má též karboxyhydrátový metabolismus (syntéza cukrů, nukleotidů, glykolýza, pentózový cyklus) (54).
3.6
Termoregulační funkce Tato činnost spočívá v udržování teploty tělesného jádra v normálních hranicích
tvorbou a výdejem tepla do okolí v závislosti na dalších podmínkách. Základními tepelně regulačními mechanismy jsou změny prokrvení (vazokonstrikce, vazodilatace,…) a pocení. Řídí je vegetativní nervový systém, z termoregulačních center v hypotalamu vycházejí impulsy do hladkých svalů arteriol a sekrečních buněk potních žláz (54).
17
ONEMOCNĚNÍ KŮŽE
4
Výživa má vliv na celkový stav lidského organismu a jejím složením je možné předcházet, či dokonce léčit řadu onemocnění, kožní choroby nevyjímaje. Potraviny jsou sice u malého počtu dermatóz základní příčinou jejich vzniku, ale zato u mnoha často se vyskytujících kožních onemocnění jsou významnými faktory sekundárně provokujícími, zhoršujícími nebo udržujícími výskyt choroby. Mezi tato onemocnění patří atopický ekzém a psoriáza (31).
4.1
Atopický ekzém Atopický ekzém je chronické recidivující kožní onemocnění převážně dětského věku,
jehož charakteristickými znaky jsou úporné svědění a suchost kůže. Je spojován s častým rodinným výskytem astmatu (průduškové záduchy) nebo senné rýmy. Sklon k těmto chorobám, pro které se používá jednotícího názvu atopie, bývá dědičný. Výraz atopie je odvozen od řeckého slova „atopos“, což znamená něco neobvyklého, abnormálního. Atopická konstituce tedy znamená zvýšený, dědičně daný sklon kůže a sliznice k častým reakcím přecitlivělosti na různé alergeny zevního prostředí, ať již jde o alergeny vdechované nebo polykané. Asi u 80 % atopiků se tvoří nadměrné množství IgE protilátek (přecitlivělost I. typu) a dochází také k odchylné činnosti některých bílých krvinek – T-lymfocytů (přecitlivělost IV. typu) účastnících se obranných reakcí v těle (18,48,73).
4.1.1
Výskyt
Atopická onemocnění, počítají-li se vcelku, se objevují v dětské populaci v 15 % (údaje se pohybují mezi 10 až 20 %) a v celé lidské populaci kolem 2 %. Atopický ekzém postihuje asi 9 % kojenců, 7 % dětí do věku 2 let a 4 % dětí do věku 7 let. Později jeho výskytu ubývá, takže mezi dospělými činí incidence 0,09 %. Výskyt atopického ekzému přepočtený na všechny věkové kategorie je v průměru 0,7 %. Pokud se týká postižení podle pohlaví, atopický ekzém převládá mírně u ženského pohlaví. V dětském věku je však atopickým ekzémem postiženo více mužské pohlaví. Také průměrný začátek vzniku atopického ekzému je časnější u kojenců pohlaví mužského (48).
18
4.1.2
Formy atopického ekzému
Atopický ekzém se vyskytuje ve třech rozdílných formách, které se liší obdobím vzniku a vzhledem kožních projevů. Jednotlivá vývojová období mohou na sebe buď plynule navazovat, nebo může některé z nich chybět. Průběh nemoci tak může být u každého nemocného zcela jiný, u někoho se může poprvé objevit až v dospělosti (18).
4.1.2.1
Kojenecký ekzém
Kojenecký ekzém, lidově se mu
říká
„ouročky“,
bývá
nejčastější. Začíná mezi 2. a 6. měsícem po narození a mírně převažuje
postižení
mužského
pohlaví. První projevy se lokalizují na tvářích a čele, odkud se ekzém může rozšířit na celou hlavu, tělíčko,
ruce a nohy (často
v místě přiložení plenek). Kůže
Obr. 3: Exsudativní forma atopického ekzému v kojeneckém věku (64)
v postiže-ných místech nejdříve zčervená, na povrchu se vysévají drobné pupínky a puchýřky, dochází k mokvání a povrch se pokrývá stroupky a šupinami. Vyrážka je provázena úporným svěděním, děti se musejí škrabat, jsou neklidné a špatně prospívají (18,48,73). Manifestace kožních projevů je provokována řadou vnitřních a vnějších faktorů. Z potravinových alergenů nejčastěji laktalbuminem kravského mléka a vaječným bílkem, dále pak pšeničnou moukou, citrusovými plody a individuálně i jinými poživatinami. Zhoršení ekzému může vyvolat i prořezávání zoubků, zapocení, infekční onemocnění, očkování aj. (18,48). Průběh kojeneckého ekzému je nepředpověditelný a zcela nepravidelný. Ekzém se může během dvou let zcela zhojit anebo může plynule přejít do další vývojové fáze (18).
4.1.2.2
Dětský ekzém
Tato forma atopického ekzému spadá do období předškolního a školního věku dítěte. Vyrážka se z obličeje přesouvá do loketních a podkolenních jamek, kolem zápěstí, hřbety
19
rukou, na šíji a krk. Kůže již nemokvá, je hrubá, drsná, s oděrkami po škrábání, protože silné svědění trvá i v tomto období. Proces se stává chronickým (18,48,54). K provokačním činitelům, které byly jmenovány u kojenců, přistupují inhalační alergeny. Jde o domácí prach, pyly, prach ze srsti zvířat, peří, roztoče aj. Dále vadí časté mytí s používáním odmašťujících mýdel, pobyt ve vlhkém prostředí a styk s hrubými předměty, například hra s pískem. U školních dětí nastává zhoršení v období zkoušek. Vadí také silné propocení při sportovních výkonech. Ke zhoršení dětského ekzému dochází obvykle na jaře a na podzim. V létě se stav zlepšuje (pobyt na slunci prospívá, chlad nikoli) (48). Projevy onemocnění se zpravidla s přibývajícími roky zlepšují a okolo 75 % nemocných se zhojí během prvních školních let. U zbývající části nemocných se může choroba zhoršit nebo znovu projevit v pubertě, a to zásluhou hormonálních vlivů. V adolescentním věku nabývají na intenzitě astmatické záchvaty a jarní senná rýma. Zde je možné pozorovat zajímavý vztah, kdy při zhoršení astmatu nebo senné rýmy kožní projevy ustupují a naopak při zhoršení ekzému se zlepšují respirační potíže (18,48,54).
4.1.2.3
Ekzém dospělých
Dospělá forma atopického ekzému nemusí mít vždy v anamnéze ekzém kojenecký nebo dětský. Obvykle však předchází tyto dvě formy nebo astma. Postižena jsou stejná místa na těle jako u dětské formy, ale u dospělých jsou ložiska více ohraničena, silně zhrubělá a kůže je vrásčitá, stařecká, pigmentovaná, někdy po zhojení naopak nepigmentovaná (18,48). Jako příčiny atopického ekzému dospělých ustupují potraviny do pozadí ve srovnání s kojeneckým a dětským ekzémem. Ojediněle se prokáže provokace po skořici, hořčici, mořských rybách, čokoládě, ořechách, sojových produktech a některých aromatických složkách, ale zdaleka se již nejedná o bílkoviny, známé jako alergeny u kojenců a batolat. Ani inhalační alergeny nejsou častými provokujícími faktory jako u mladistvých. Spíše přicházejí v úvahu změny klimatu s výkyvy teploty ovzduší, prochlazení, zapocení, respirační virózy a hlavně nervové vypětí. U žen dochází často ke zhoršení před menstruací. Svou roli uplatňují mechanická a chemická dráždidla. Ne vždy je příčina snadno zjistitelná, protože se faktory kombinují (48).
20
4.1.3
Léčba
Jelikož na průběh atopického ekzému působí mnoho zevních i vnitřních vlivů, léčba musí být komplexní. Zevní léčení se doplňuje vnitřním, především u těžkých případů. Stejně důležité jsou fyzikální léčebné metody, dietní opatření a psychoterapie. Pacientovi musí být objasněn dědičný charakter choroby a skutečnost, že žádný lék nedokáže odstranit vrozený sklon k nemoci. Pokud je alergen odhalen, jeho eliminace je základním předpokladem léčby (18,48,73). Stejně důležitá jako předepsané léky je vhodná životospráva. Dostatek klidného spánku a odpočinku, nedráždivá strava, správná péče o kůži, vhodné oblékání, předcházení většímu fyzickému a psychickému vypětí a pobyt na zdravém vzduchu mimo městské oblasti jsou nedílnou součástí léčebného režimu pacienta (18).
4.1.3.1
Zevní léčba
Zevní léčba má u mírnějších a běžných forem atopického ekzému největší význam. Jejím hlavním úkolem je tišit svědění, zmírňovat zánět a přidruženou infekci a chránit kůži před nepříznivými zevními vlivy. Další důležitou funkcí zevní léčby je udržovat kůži promaštěnou a vláčnou a tím zlepšovat její bariérovou funkci. Nezbytná je tedy denní péče o kůži k tomuto určenými mastmi a krémy. Šetrné, kůži neodmašťující očištění (olejové koupele) předchází vzniku recidiv. Každá recidiva musí být co nejdříve léčena kortikosteroidními preparáty a po zlepšení preparáty nesteroidními. Používají se také lokální imunosupresiva takrolim a pimekrolim (18,32,73).
4.1.3.2
Vnitřní léčba
Vnitřní léčba je indikována na akutní nebo těžké případy a je třeba ji častěji limitovat. Celkově je prospěšné podávat antihistaminika a kalciové preparáty. Využívají se také například antibiotika, kortikosteroidy a u těhotných žen imunosupresiva (48,73).
4.1.3.3
Fyzikální léčba
Kožní onemocnění se často zlepší po UV terapii (fototerapie), především při použití UVA záření. Prospěšná a někdy vedoucí ke zhojení je změna klimatu s pobytem v horách nebo u moře (73).
21
4.1.4
Atopický ekzém a výživa
Dietní léčba je součástí preventivního opatření u dětí s rodinou anamnézou atopie (hypoantigenní, hypoalergenní dieta). Výživa hraje významnou roli zejména v prvním období života. Do půl roku věku dítěte je vhodné plné kojení bez jakýchkoli přídavků. U mnohých dětí přetrvává alergie na některou potravinu i v pozdějším věku. Je proto třeba individuální přístup. Vyřazení určitých druhů jídel lze doporučit na základě průkazu tvorby specifického imunoglobulinu E (15,62). Hon et al. v průřezové studii uvádějí, že rodiče dětem s atopickým ekzémem do jídelníčku nezařazovali některé potraviny: ryby nebo rybí plody (64 %), hovězí maso (42 %), vejce (34 %) a kravské mléko (18 %). Často věřili, že vyvarování se těmto potravinám dětem pomáhá, i když 66 % pacientů s atopickým ekzémem uvádělo dřívější zhoršení či podráždění po těchto potravinách. Mezi běžnými suplementy byly různé vitaminy a rybí olej. Pozoruhodné také je, že 53 % dětí nebylo kojeno (29). Johnston et al. zveřejnili rozdílné nálezy, kdy rodiče dětem nedávali: mléčné výrobky (48 %), vejce (27 %) a kravské mléko (25 %). Ve 20 % byla zjištěna absence potravinových aditiv a barviv. Běžným suplementem byl prvosenkový olej (24 %) a 3 % pociťovali zlepšení kožních problémů. Pouze 51 % pacientů konzultovali dietní omezení s lékařem (34). K léčbě atopického ekzému je často přijímána strava s vyloučením kravského mléka, avšak skutečná prevalence klinicky významných potravinových alergenů zůstává nejasná a zprávy od různých autorů jsou často rozporuplné. Sinagra et al. uvedli studii, kde k významnému zlepšení, po vyloučení kravského mléka, došlo pouze u pacientů s pozitivními výsledky testů na alergii kravského mléka. Výsledky této studie potvrdily významně
nízkou
incidenci
alergie
kravského
mléka,
zejména
ve
srovnání
s
nadměrným předepisováním diety s omezením mléka, často bez adekvátního vyšetření (60).
4.1.4.1
Kojení
První období života je nesmírně významné pro senzibilizaci a pozdější rozvoj atopického onemocnění. Důležitou roli zde má strava, jakožto obrovský zdroj alergenních bílkovin. V rámci prospektivních studií bylo prokázáno, že mateřské mléko má přechodný preventivní účinek výskytu atopické dermatitidy, alergie na potraviny a obstrukční bronchitidy v raném věku, ale nikoli jako prevence průduškového astmatu v pozdějším věku. Děti s genetickou predispozicí k alergiím vykazují méně alergických symptomů během prvních let života, pokud jsou krmeny mateřským mlékem nebo formulí obsahující
22
hydrolyzovanou bílkovinu. Mateřské mléko je považováno za hypoalergenní výživu, není ale prosté alergenů, nýbrž obsahuje reziduální množství bílkovin kravského mléka, např. β-laktalbumin a další potravinové alergeny, které se přenášejí ze stravy matky do jejího mléka. Tato reziduální množství alergenů jsou pravděpodobně důležitá pro navození nezbytné orální tolerance u kojence. Výhradní kojení dítěte proto nevylučuje vývoj atopických symptomů (45,62). Výhradní kojení je doporučováno v průběhu prvních 4 – 6 měsíců věku. Při pozitivní rodinné anamnéze je při nutnosti umělé výživy a bez přítomnosti klinických projevů atopie indikována hypoantigenní (HA) formule s vyloučením kravského mléka. Obvyklé formule na bázi kravského mléka či sójové bílkoviny nejsou vhodné. Dále se doporučuje zavádění nemléčných příkrmů až po šestém měsíci. U dětí, které trpí alergií na bílkovinu kravského mléka, je pravděpodobné, že budou reagovat na řadu dalších potravin, což souvisí s jejich nevyzrálým střevním a imunitním systémem. Při zavádění nemléčných příkrmů je nutné podávat nejprve vždy jen jednu novou potravinu a začínat s potravinami, které mají nízkou schopnost vyvolat alergické reakce (rýže, brambory, mrkev, brokolice, krůtí, kuřecí maso, hrušky a jablka). U rizikových kojenců, bez klinické manifestace atopie, je nutná opatrnost při zavádění mléka, vajec event. sóji včetně všech potravin a pokrmů, které tyto ingredience obsahují. Trpí-li dítě ekzémem nejsou vhodné ani luštěniny, cibule, rajská jablka, sýr, bobulovité ovoce (výjimkou jsou borůvky), pomeranče a citrusové plody. Do 1 roku života není vhodné podávat dětem rizikové potraviny (ryby, vejce, ořechy atp.). Změny potravy je třeba provádět opatrně, nové potraviny přidávat postupně – cca po 2 – 4 týdnech, aby bylo možno po případné reakci vysledovat, o kterou potravinu se jednalo (18,62). Cílem terapie je kontrola kožních projevů nemoci a podpora optimálního růstu a vývoje. Příliš restriktivní dieta může vést k nutričnímu deficitu a poruše růstu, a to zejména u nejmenších kojenců. Jak už bylo zmíněno, léčba musí být komplexní (lokální a systémová), v kombinaci s pravidelnou a správnou péčí o kůži a dietními opatřeními tvoří nejméně polovinu úspěchu v léčbě atopického ekzému (62).
4.1.4.2
Výživa u dětí nad jeden rok
Obecně lze říci, že děti s ekzémem mohou jíst většinu jídel, pouze není vhodné podávat taková, která prokazatelně stav kůže zhoršují. Cílem je zachovat bohatou a pestrou stravu. Nemá smysl dítě trápit neodůvodněně přísnými dietami, extrémy by mohly vést k nedostatku živin a vitaminů. Pozornost je nutné věnovat také zkřížené alergii (mezi pyly některých
23
stromů a ovocem nebo zeleninou, ale i mezi různými druhy ovoce a zeleniny). Ve stadiu zhoršení ekzému je vhodné vyloučit dráždivá jídla, protože některé druhy koření mohou působit i nespecificky a zvyšovat pruritus. Nedoporučuje se ani aromatické ovoce. Prospěšné je zajistit dostatečný přísun vitaminů a antioxidantů, minerálních látek (hlavně hořčíku, zinku, selenu, vápníku), stopových prvků a omezit příjem soli. Důležitý je také dostatečný přívod tekutin, nedoporučují se sycené nápoje. Nezbytné je dbát na pravidelné vyprazdňování a doporučovaná jsou probiotika (62).
4.1.4.3
Polynenasycené mastné kyseliny
U pacientů s atopickým ekzémem bylo zjištěno zvýšené množství linolové kyseliny na úkor přeměny na její ostatní metabolity. Z linolové kyseliny, která je zástupcem mastných kyselin řady n-6, je syntetizována γ-linolenová kyselina (GLA). Ta je elongovaná na dihomoγ-linolenovou kyselinu (DGLA), která může být metabolizována třemi směry: přeměnou na protizánětlivý prostaglandin E1, na 15-(S)-hydroxy-8,11,13-eikosatrienovou kyselinu, která inhibuje biosyntézu pro-zánětlivých metabolitů arachidonové kyseliny a nebo pomocí delta-5 desaturázy na arachidonovou kyselinu (AA). Atopický ekzém může tedy nepřímo souviset s neschopností přeměny linolové kyseliny na γ-linolenovou kyselinu. GLA je ω-6 mastnou kyselinou přirozeně se nacházející v prvosenkovém a brutnákovém oleji (11,25). Za posledních dvacet let bylo publikováno mnoho studií, které zkoumaly vliv rostlinných olejů (především prvosenkového) na jedince s atopickým ekzémem. Závěrečným hodnocením byl možný prospěch polynenasycených masných kyselin na toto onemocnění (11).
4.1.4.4
Probiotika
Probiotika představují živé organizmy, které jsou lidského původu a ve svých důsledcích příznivě ovlivňují zdravotní stav příjemce. Jejich účinek spočívá ve stabilizaci přítomné mikroflóry trávicího traktu. Tím se vytvářejí předpoklady pro příznivé ovlivnění zdravotního stavu člověka s cílem dosáhnout prevence určitých chorob nebo napomoci k léčbě stávajících nemocí. Jako probiotika se užívají hlavně různé kmeny rodu Lactobacillus a Bifidobacterium, jejichž vhodnost byla prokázána fyziologickou přítomností u zdravých jedinců a prospěšností kvašených mléčných výrobků. Dále se užívají některé nepatogenní kmeny rodů Escherichia, Bacillus, Enterococcus a Saccharomyces (26,63).
24
Podávání probiotik v léčbě atopické dermatitidy je určitou aplikací hygienické hypotézy. Po narození dochází k rychlé kolonizaci střeva mikroby, u kojených dětí s převahou bifidobakterií a laktobacilů, u uměle živených dětí je pak flóra více podobná mikroflóře dospělých s převahou enterobakterií, bacteroides, clostridií. Po odstavení dochází postupně ke změně flóry typické pro dospělý věk. Odlišné složení mikroflóry v nejútlejším věku, nízké hladiny bifidobakterií a vysoké hladiny klostridií (např. v důsledku antibiotické léčby) představují rizikový faktor pozdějšího vývoje atopického onemocnění. Kalliomaki et al. zjistili u třítýdenních kojenců rozdíly ve spektru mikrobiálních mastných kyselin u těch, kteří se později stali atopiky ve srovnání s takto nepostiženými jedinci. U obou skupin se také lišilo složení střevní mikroflóry (MF): atopici měli více klostridií a méně bifidobakterií. Kromě toho bylo zjištěno, že kmeny bifidobakterií atopických kojenců se podobají více složení bifidobakterií dospělých jedinců než zdravých dětí. Tyto nálezy dovolují předpokládat, že odchylky ve složení střevní MF předcházejí vznik atopie a zdůrazňují význam MF v patogenéze atopických chorob (26,62). Příznivý efekt probiotik byl potvrzen v experimentálních i klinických studiích. Isolauri et al. publikovali v roce 1993 experimentální práci o ochranném účinku Lactobacillus casei rhamnosus (LGG) na poruchu střevní permeability způsobenou kravským mlékem u sajících mláďat potkana. V roce 1997 uveřejnili Majamaa a Isolauri studii o příznivém účinku LGG a hydrolyzátu syrovátky podávaného dětem s nesnášenlivostí kravského mléka. V druhé skupině podávali stejný kmen kojícím matkám dětí s atopickým ekzémem a intolerancí kravského mléka. Tyto práce odstartovaly další publikace zabývající se použitím probiotik u atopických chorob. Nejčastěji používanými probiotiky jsou vybrané kmeny laktobacilů a bifidobakterií, zejména LGG a Bifidobacterium lactis Bb-12. Tato a některá další probiotika mají výrazné antipatogenní a protizánětlivé vlastnosti (26,62).
4.2
Psoriáza (lupénka) Odborný název psoriáza je odvozen z řečtiny (psora – svědění, šupina). V češtině se
užívá výraz lupénka, který je odvozený od olupování typických šupinek na povrchu ložisek. Psoriáza je řazena mezi dermatózy neznámé etiologie a je definována z různých hledisek. Je to chronické zánětlivé, neinfekční onemocnění, které je primárně charakterizované hyperproliferativními změnami v oblasti kůže, kštice, nehtů a kloubů. Jedná se o multifaktoriální chorobu vyvolanou souběžným působením mnohočetných genů v kombinaci
25
s faktory zevního prostředí. Psoriáza je pokládána za autoimunitní onemocnění podmíněné chronickou aktivací Th1 lymfocytů v kožních projevech a v synoviální membráně kloubů (8,33,49,51).
4.2.1
Výskyt
Údaje o výskytu psoriázy mezi obyvatelstvem jsou různé. Rozhodující je zejména lidská rasa a geografická poloha. Vůbec se psoriáza nevyskytuje u jihoamerických Indiánů a Eskymáků. Ve vzestupném sledu je psoriázou postižena rasa rudá, černá, žlutá a bílá. Středoevropské a severoamerické obyvatelstvo trpí touto chorobou asi ve 2 – 3 % (8,49). Přesné současné údaje z ČR nejsou k dispozici, nicméně nám zeměpisně blízké německé země udávají 6 % a ve Francii je asi 4,7 % populace trpících lupénkou. Incidence psoriázy se blíží výskytu diabetu mellitu. Výskyt u mužů a žen je nyní téměř vyrovnaný, ale v průběhu několika let postupně přibývaly ženy (8,46,49). Nejvyšší statistický vrchol začátku prvních projevů je mezi 16. a 20. rokem věku a druhý, mnohem menší vrchol mezi 45. a 50. rokem věku. Prognóza průběhu psoriázy u mladých osob je vždy závažnější než u starších jedinců s pozdním nástupem psoriázy. U dívek a žen oproti mužům se první známky psoriázy objevují zhruba o dva roky dříve. Je zde nejspíše souvislost s dřívějším pohlavním dozráváním děvčat (49,50).
4.2.2
Příčiny psoriázy
Příčiny, i přes obrovský pokrok v této oblasti, nejsou dosud zcela přesně známy. Lupénka se v současnosti považuje za autoimunitní chorobu s dědičným podkladem. To znamená, že vlastní imunitní systém jedince, přesněji T-lymfocyty, jsou z určitých důvodů (dědičnost, faktory zevního a vnitřního prostředí) aktivovány. To vede k aktivaci dalších složek imunitního systému, což vyvolá kožní zánět. Důsledkem je zmnožení kožních buněk, zrychlení růstu a porucha rohovění. Normální kožní buňka vyzraje rychleji a na povrch kůže se dostane za cca 28 dnů, zatímco u psoriázy je to již za 4 dny, tedy 7x rychleji. Tyto buňky jsou vyzrálé, pevněji lpějí na kožním povrchu a odlučují se pomaleji než u zdravé kůže. Nedědí se však choroba, ale sklon k lupénce. K viditelnému propuknutí dochází tehdy, když na jedince s tímto zděděným sklonem působí tzv. provokační, vyvolávající faktory, po kterých je nutné intenzivně pátrat (8,51).
26
4.2.2.1
Vnitřní provokující faktory
Infekce, záněty: Mezi nejčastější vnitřní provokační činitele patří u dětí a mladých osob angíny (hlavně streptokokové) a u dospělých virové choroby z nachlazení týkající se horních cest dýchacích. Dále záněty močového měchýře a močových cest, gynekologické, gastrointestinální, zubní, kloubní atd. (8,49,50). Psychické vlivy: Duševní stres se řadí ve statistice interních provokací na druhé místo po infekčních chorobách. Psychická zátěž je často těžko vystižitelná a hodnotitelná, kromě náhlých příhod, jako je úmrtí v rodině, úrazový šok, náhlé neštěstí apod. Naproti tomu stojí vleklá duševní traumatizace, například v rodině, na pracovišti, nezaměstnanost, pracovní vytíženost, nepravidelné směny, vleklost či nevyléčitelnost těžké choroby nebo nervozita, nespokojenost, konflikty, zkoušky apod. Dokonce psoriáza sama často podporuje psychickou rozladěnost, takže vzniká bludný kruh. Takovéto vleklé stavy pomalu a jistě stupňují tendence k novým projevům psoriázy a podporují chronicitu. K tomu může přispět i jiný přidružený faktor, jako je alkoholismus, přejídání, nachlazení apod. (8,14,46,49) Klima a sezóna: Ke zhoršení psoriázy dochází v období jara a podzimu a ke zlepšování v létě (8,51). Léky: Stávají se stále častějšími spouštěcími mechanizmy psoriázy. Někdy je obtížné rozhodnout, zda příčinou vzplanutí psoriázy je lék, nebo choroba, pro kterou byl lék ordinován. Rizikové medikamenty jsou například: antimalarika, β-blokátory, blokátory kalciového kanálu, antibiotika, někdy nesteroidní antirevmatika a mnohé další (8,49,51). Životospráva: Není pochyb o tom, že psoriázu zhoršuje velká konzumace alkoholu, vysokokalorická strava (přemíra červeného masa a uzenin), nadměrné kouření a nedostatek spánku a relaxace. Nadměrné pití alkoholických nápojů nejenže podporuje výsevy psoriatických ložisek na kůži, zhoršuje průběh choroby, ale navíc způsobuje komplikace při léčbě nemocných. Vlivem nadměrného pití alkoholických nápojů jsou často narušené jaterní funkce, a proto není možné nemocným podávat některé protipsoriatické léky (49,51). Vnitřní choroby: Psoriáza má horší průběh a častěji svědí při diabetes mellitus, dně, obezitě, hypertenzi, ateroskleróze a jaterních chorobách. Často se sdružuje s Crohnovou nemocí, přičemž pojítkem může být autoimunita (49). Hormonální změny: mají také jistý dopad na psoriatické projevy. Důkazem je maximální vrchol nástupu psoriázy v pubertě a menší vrchol výskytu v době klimakteria. Zhoršení může nastat i během menstruace (8,49,51).
27
4.2.2.2
Zevní provokující faktory
Vnitřních a zevních faktorů je často více najednou a vzájemně se potencují. Procento odhalení pouze zevní provokace je nižší, kolem 8 %. Zevním provokujícím faktorem může být cokoliv, co způsobí zánět kůže. Klasickým příkladem jsou kožní traumata: škrábnutí, otlaky, popálení, agresivní chemikálie apod., jde o tzv. Köbnerův fenomén, což v užším pojetí znamená, že v místě traumatizace kůže se za několik málo dnů vytvoří psoriatický projev. V širším pojetí Köbnerův fenomén znamená, že jiné kožní choroby, jako ekzém, akné, tinea (houbové onemocnění), lékový exantém, dermatóza z přecitlivělosti na slunce aj. se během dvou až čtyř týdnů transformují do psoriázy (49,50).
4.2.3
Formy psoriázy
Forem psoriázy je velké množství. Nejčastěji vyskytující je forma ložisková, vulgární (latinsky psoriasis vulgaris = lupénka obecná), a to až u 80 % pacientů. Všechny formy jsou výrazem určité jednotné specifické reakce na kůži či na kloubech a jinde (8,46). Vulgární psoriáza se projevuje ohraničenými ložisky červené barvy, různé velikosti, od kapky až po geografické plochy. Jsou kryty stříbřitě se olupujícími šupinami, které po zaškrábání odskakují, podobně jako šupinky vosku – mluví se o fenoménu voskové kapky. Narušením vysoko do epidermis vybíhajících kapilár dochází k tečkovitému krvácení a tento jev se nazývá Auspitzův fenomén. Někdy je kolem ložisek patrný světlý lem, tzv. Woronoffova zóna. Po zhojení přetrvávají v některých případech určitou dobu buď světlejší skvrny
Obr. 4: Psoriatický výsev na noze (16)
(psoriatický leukoderm), nebo naopak tmavší pigmentované skvrny (hyperpigmentace) (50,73). Přednostní rozmístění chronických ložisek je na loktech, kolenou, bércích, v krajině bedrokřížové a ve vlasaté části hlavy. Tedy místa, která jsou na kožním povrchu nejvíce a nejčastěji mechanicky namáhána a místa, kde se pokožka v porovnání s jinými místy těla fyziologicky rychleji obnovuje. Psoriáza se ale může objevit kdekoliv jinde včetně nehtů, dále na obličeji, uších, genitálu, dlaních a chodidlech (8,50). 28
Psoriatická erytrodermie je forma, která postihuje celé tělo. Pokožka je v tomto případě živě červená, citlivá, ale šupení je již minimální. Obvykle jde o dráždivou formu, u které se zpravidla nasazuje celková léčba (50). Inverzní psoriáza má živěji červená ložiska se slabým olupováním a je dráždivější. Projevy jsou umístěné v záhybech kůže, jako je podpaží, tříselná krajina, pod prsy, za ušními boltci, kolem pupečního důlku apod. Často se objevuje u obézních a diabetiků. Vždy je nutné vyloučit účast kvasinek a plísní (46,50). Dalšími formami jsou například psoriáza kapkovitá, pustulózní, fotosenzitivní, nehtová a také kloubní (8,50).
4.2.4
Léčba psoriázy
Lupénka je onemocnění, které není vyléčitelné, léčbou lze ale dosáhnout zhojení či zlepšení projevů na různě dlouho dobu. Terapie se stanovuje individuálně pro konkrétního pacienta a pro konkrétní stav kůže. Základní zásadou je komplexnost: nutná je pravidelná léčba, pečlivá péče o kůži a v neposlední řadě dodržování určitých preventivních opatření (vhodný životní styl s odpovídající životosprávou a vyloučení či alespoň snížení provokačních faktorů) (44,51). Podle typu použitých léčiv existuje léčba zevní (krémy, masti, roztoky, léčebné šampony), světloléčba (aplikace především ultrafialového záření) a vnitřní léčba (léky podávané per os či injekčně) (51).
4.2.4.1
Zevní léčba
Zevní léčba byla a stále je základním pilířem v léčbě lupénky. Používá se zejména v lehčích případech. Volba léku závisí na formě psoriázy, rozsahu, umístění, věku atp. (8,49,51). Pro léčbu chronické lupénky se používají především léky nehormonální povahy, odvozené od vitaminu D3 (kalcipotriol) a vitaminu A (retinoidy). Pro akutní a zánětlivé stavy se, pouze na přechodnou dobu, používají zevní kortikosteroidy. V místní léčbě se nelze obejít ani bez prostředků napomáhajícím k odstranění šupin, změkčujících a promašťujících – masti obsahující kyselinu salicylovou, mléčnou a močovinu. Podpůrně působí i olejové prostředky ve formě koupelí, mastí a gelů (8,44,49,51).
29
4.2.4.2
Světloléčba (fototerapie)
Přirozené slunění je historicky známou léčebnou metodou u lupénky. Je to právě neviditelná ultrafialová část slunečního záření, která má na lupénku léčební účinky. Fototerapie se využívá především v rámci přímořské, lázeňské a vysokohorské léčby. V poslední době se stal velmi aktuální pobyt u Mrtvého moře, kde se využívá nejen vysoké koncentrace soli ve vodě, ale i ojedinělých klimatických podmínek (8,44,51). Ultrafialové záření představuje u psoriázy vysoce účinnou léčbu. V posledních desetiletích se stále více uplatňuje umělá fototerapie, využívající UV paprsky spektra UVA a UVB. Světloléčba vede ke zhojení či zlepšení u 80 – 90 % pacientů s psoriázou. Ke zlepšení průniku ultrafialového světla se UVB fototerapie kombinuje s léčebnými koupelemi. Ke zlepšení účinnosti se kombinuje se zevní léčbou. Také kombinace s deriváty vitaminu D nebo A se ukazují jako výhodné (8,33,49). Samotné paprsky UVA nejsou pro psoriázu vhodné, proto se využívá PUVA metoda. Terapeutickým principem je 1 – 2 hodiny před ozářením UVA spektrem podávání psoralenů per os. Psoraleny jsou fotosenzibilizátory, látky zcitlivující kůži vůči UV záření, a pacient je nucen se chránit před slunečním zářením (8,49,51).
4.2.4.3
Vnitřní (celková) léčba
Vnitřní léčba se vzhledem k nežádoucím účinkům léků (antipsoriatik) zvažuje jen pro nejtěžší případy nereagující na zevní léčbu a světloléčbu. Léčba antipsoriatiky je velmi zodpovědná, před jejím zahájením je nutné klinicky vyšetřit celkový stav pacienta a provést laboratorní testy, zda pacient vůbec může léky užívat (49,51).
4.2.5
Psoriáza a výživa
Univerzální dieta pro pacienty s psoriázou neexistuje, ale určitá doporučení ano. Dieta je pomocnou léčebnou metodou, která se podílí na léčebném úspěchu kolem 30 – 60 %. Psoriáza nemá příčinu v trávicím systému, ale ten je součástí systému imunitního. Zatěžujeme-li tedy trávicí trakt nevhodnou životosprávou, vede to k aktivaci imunitního systému jako takového a tím i k aktivaci psoriázy (8,44,50). Dieta má význam především u chronické psoriázy spojené s obezitou, cukrovkou, dnou, chorobami jater, žlučníku a trávicího ústrojí, při alkoholismu a kloubních potížích. Při čerstvém výsevu psoriázy má význam obecně nedráždivá strava, při které se omezují ostrá
30
jídla. V jídelníčku se doporučují redukovat živočišné tuky, „červená“ masa a uzeniny. Důležitá je konzumace tučných ryb (makrela, sardinky, tuňák, losos, sleď) a lněného oleje, jako bohaté zdroje omega-3 nenasycených mastných kyselin. Strava by také měla být bohatá na ovoce a zeleninu, protože antioxidanty mohou být cenné v prevenci lupénky. Vitaminy C a E jsou vysoce účinné antioxidanty, které mohou zabránit poškození kožních buněk. Selen v kombinaci s vitaminem E má rovněž protizánětlivý účinek. Zinek je nezbytný k udržování zdravé kůže a nehtů a podporuje hojení. Důležité je dodržovat pitný režim, omezit či úplně vyloučit alkohol a cigarety (44,50,51,71).
4.2.5.1
Energetický příjem
Studie ukazují, že zánětlivé příznaky psoriázy se zlepšují po nízkoenergetické dietě. Rucevic et al. zkoumali, zda tato dieta bude mít vliv na snížení plasmatických lipidů a na klinický vzhled psoriasis vulgaris. Pacienti podstoupili obvyklou lokální terapii (používání nemastné masti) a čtyři týdny dodržovali nízkoenergetickou dietu. Kontrolní skupina také podstoupila lokální terapii, ale stravovala se obvyklým nemocničním jídlem. Po čtyřech týdnech skupina, která držela dietu, vykazovala statisticky významné snížení sérových lipidů (celkový cholesterol, triglyceridy, HDL a LDL cholesterol) a klinických kožních projevů oproti kontrolní skupině. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné významné hmotnostní změny. Výsledkem této studie bylo doporučení, že nízko-energetická strava by mohla být důležitým pomocným faktorem v prevenci a léčbě mírné psoriasis vulgaris (58,70). Jiné studie ukazují významné zlepšení po vegetariánské stravě. Přímá příčina těchto pozitivních efektů není dostatečně objasněna a jednotlivé mechanizmy jsou zatím projednávány. Velmi důležitým faktorem je pravděpodobně snížený příjem arachidonové kyseliny (AA), ze které vznikají leukotrieny či prostaglandiny, které mají zánětlivou aktivitu. Během diety je snížena aktivace T-buněk a přibývá protizánětlivých cytokinů (interleukin (IL)-4). Dalším důvodem může být snížení oxidačního stresu v důsledku nižšího energetického příjmu. Prospěšnost vegetariánské stravy je tedy spojována se sníženým příjmem AA. Jelikož psoriáza je dávána do souvislosti s body mass indexem (BMI), je rovněž pro obézní pacienty doporučována redukční dieta (70,71).
31
4.2.5.2
Polynenasycené mastné kyseliny
V léčbě psoriázy jsou významné zejména nenasycené mastné kyseliny řady n-3, neboť blokují účinky AA, kterou řadíme do řady n-6. Mezi n-3 nenasycené mastné kyseliny patří α-linolenová kyselina, eikosapentaenová kyselina (EPA) a dokosahexaenová kyselina (DHA). Dobrým zdrojem α-linolenové kyseliny je lněné semínko, které z celkových tuků obsahuje více než polovinu α-linolenové kyseliny oproti ostatním rostlinným olejům. EPA a DHA se nacházejí v rybím tuku. Ze studií vyplývá, že strava bohatá na EPA vede k potlačení imunitní a zánětlivé odpovědi. Naopak deriváty AA mohou zánětlivý proces obnovit (11,25,70,71). Collier et al. zkoumali pacienty, kteří jedli 170 g bílého rybího masa po dobu 4 týdnů. Poté náhodně vybraná skupina pokračovala v konzumaci rybího masa a druhá skupina přešla na konzumaci 170 g tučných ryb po dobu 6 týdnů. Mírně významné klinické zlepšení bylo pozorováno po dietě s tučnými rybami, zatímco bílé rybí maso nemělo žádný efekt. Koncentrace EPA v plazmě se zvýšila u skupiny konzumující tučné rybí maso. Závěrem tedy bylo doporučeno zvýšit denní příjem tučných ryb (např. makrela, sardinky, tuňák, losos, sleď), jako bohatého zdroje n-3 mastných kyselin (17,70). Čtyři studie bez kontrol s EPA/DHA nebo rybím olejem (denní dávka 2-12 g n-3 masných kyselin) přinesly prospěšný efekt u intervenovaných pacientů s psoriázou. Naopak ze čtyř klinických pokusů s kontrolami vyšly pozitivně pouze tři studie. V protikladu těchto studií, kde byla suplementace orálně, přinesly pozitivní vliv spíše parenterální aplikace n-3 nenasycených mastných kyselin (70).
4.2.5.3
Oxidační stres a antioxidanty
Psoriáza bývá často spojována s oxidačním stresem a vznikem volných radikálů. V kožních fibroblastech psoriatiků je zvýšený počet volných superoxidových aniontů, které hrají hlavní roli v mechanismu zánětu. Pacienti s psoriázou vykazují některé znaky oxidačního stresu a tím i zhoršení antioxidačního stavu: zvýšená koncentrace malondialdehydu (MDA), jako ukazatele lipidové peroxidace, byla měřena v plazmě a červených krvinkách a dále byla zjištěna snížená hladina β-karotenu, α-tokoferolu a také sérová koncentrace selenu. Některé studie potvrzují snížení MDA u pacientů s psoriázou pomocí rybího oleje (70). V Italské case-control studii byla prokázána významná nepřímá souvislost vzniku psoriázy a příjmu mrkve, rajčat, čerstvého ovoce a také β-karotenu. Příjem zelené zeleniny
32
vykazoval nepřímou souvislost na pomezí statistické významnosti. Konzumace zeleniny a ovoce může být prospěšná u psoriázy v důsledku zvýšeného příjmu jednotlivých antioxidantů: karotenoidů, flavonoidů a vitaminu C (70).
4.2.5.4
Vitamin D
Jelikož kerationocyty obsahují vitamin D receptor (VDR), je pokožka jednou z cílových tkání pro 1,25-dihydroxycholekalciferol. Keratinocyty vystavující na svém povrchu vitamin D vykazují známky inhibice růstu a zrychlené vyzrávání. Tento vliv na buněčnou
proliferaci
a
diferenciaci
skrz
VDR
vedl
k návrhu
využití
1,25-
dihydroxycholekalciferol k léčbě psoriázy. Kalcitriol a jeho analoga mají, stejně jako imunoregulační aktivita, anti-proliferační a pro-diferenční aktivitu (70).
4.2.5.5
Vitamin B12
Ve studiích in vitro jsou demonstrovány imunomodulační efekty vitaminu B12 na T-lymfocyty a cytokiny. Některé studie z roku 1950 potvrzují léčebnou účinnost po parenterálním podání vitaminu B12 v léčbě psoriázy. Avšak tyto výsledky nebyly potvrzeny v jiných studiích (70).
33
5
KOŽNÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB Kožní povrch jako součást organismu zrcadlí patologické stavy vnitřních orgánů.
Výhodou je, že tyto změny je možné pozorovat pouhým okem bez nutnosti použití dalších, složitějších vyšetřovacích metod. Kožní změny mohou předcházet a poukázat na možnou nemoc i v období, kdy nemocný ještě žádné celkové obtíže nemá. Někdy vznikají v době, kdy dostupnými vyšetřeními není dobře možné rozvoj nemoci prokázat. Kožní projevy, které jsou následkem vnitřní nemoci, se nazývají dermadromy (řecky: derma – kůže, dromos – běh). Jejich znalost má nejen diagnostický, ale také prognostický a terapeutický význam (2,30,37,66).
5.1
Poruchy metabolismu a výživy Nezřídka diagnostikuje dermatolog jako první cukrovku a pozdní porfyrii, u malých
dětí acrodermatitis enteropathica, jejíž příčinou je porucha vstřebávání zinku. Kožní projevy při cukrovce jsou nespecifické, mohou se vyskytovat i u jiných vnitřních chorob nebo samostatně bez cukrovky. Nejzávažnějším projevem u nemocných s cukrovkou je tzv. diabetická noha, vyžadující intenzivní léčbu a mezioborovou spolupráci. Dalšími nemocemi jsou poruchy metabolismu purinů, anorexia nervosa, bulimia nervosa, marasmus a kwashiorkor (66).
5.1.1
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) je heterogenní skupina onemocnění. Definice Světové zdravotnické organizace (WHO) označuje DM jako stav chronické hyperglykémie, který může být způsoben mnoha zevními a genetickými faktory působícími součastně. V patogenezi se uplatňuje absolutní nedostatek inzulinu (v případě DM 1.typu), nebo jeho relativní nedostatek v rámci inzulinové rezistence a současné poruchy sekrece inzulinu (v případě DM 2.typu). Jde o chronické nevyléčitelné onemocnění, jehož následkem dochází k rozvoji orgánových
komplikací –
pro
diabetes
specifických
mikrovaskulárních
(zahrnujících retinopatii, neuropatii, nefropatii) a makrovaskulárních potíží (zahrnujících aterosklerózu, ischemickou chorobu tepen dolních končetin a ischemickou chorobu centrálního nervového systému). Klinický průběh jednotlivých typů diabetu je značně variabilní, ale jednotným společným příznakem je nález hyperglykémie, vznikající na
34
podkladě nedostatečného působení inzulinu v tkáních. Na zvyšování hladin krevního cukru při nedostatečném působení inzulinu se podílí snížení transportu glukózy přes buněčnou membránu, zvýšená tvorba glukózy v játrech i zvýšený rozpad glykogenu. Nedostatečné působení inzulinu nemá za následek pouze změny v metabolizmu glycidů, ale je narušen i metabolizmus tuků, bílkovin a změny jsou také v elektrolytovém a vodním hospodářství (52,68).
5.1.1.1
Kožní projevy
Kožní komplikace DM postihují v průběhu života 25 – 50 % diabetických pacientů. Tento určitý rozptyl je dán nejen posuzováním specifity konkrétních příznaků, ale i přesnou definicí poruch glycidového metabolismu. Na výskytu kožních projevů při diabetu se podílí také míra poskytované léčebně-preventivní péče. Znalost kožní symptomatologie diabetu napomáhá jeho včasné diagnostice, protože pacient často přichází k lékaři nejprve právě s těmito symptomy, na jejichž podkladě je pak indikováno celkové vyšetření (1,52,68).
Kožní projevy DM mohou být rozděleny podle vztahu k metabolizmu glycidů na: • kožní změny související s poruchou metabolizmu glycidů, které se objevují většinou při metabolické dekompenzaci a při úpravě hodnot glykémie mizí (pruritus, kožní infekce, xantomatóza, karotinémie) • kožní změny nesouvisející s aktuální úrovní metabolické kompenzace (kožní projevy vznikající následkem mikroangiopatie, makroangiopatie a neuropatie) • kožní změny vyplývající z terapie DM (lipodystrofie při léčbě inzulinem, alergické kožní projevy) (30,52).
5.1.1.1.1
Kožní změny doprovázející metabolické poruchy
Pruritus (svědění) Pruritus je asi u desetiny nemocných první známkou onemocnění diabetem a vede ke stanovení diagnózy. Při DM může pruritus vznikat ze tří základních příčin: jako vnitřně podmíněný, sekundární v důsledku kožní infekce a v rámci alergické reakce (2,13,21). V užším slova smyslu se pruritem při diabetu rozumí svědění nepostižené kůže v důsledku metabolické poruchy, přičemž přesný mechanizmus vzniku není známý. Vedle působení hyperglykémie se uplatňuje pravděpodobně i autonomní neuropatie provázená sníženou funkcí kožních potních a mazových žlázek. Nemusí souviset s metabolickou
35
dekompenzací. Lokalizace pruritu je různá např. paže, předloktí, bérce, nárty, brada atd. Nejčastější je perigenitální pruritus, a to především u žen a u obézních jedinců. Bez kožních projevů alergie mohou pruritus vzácně vyvolat také inzulin, perorální antidiabetika a umělá sladidla (52,68). Při léčbě diabetického pruritu by neměla být opomíjena správná kompenzace základní choroby. Jsou-li příčinou svědění ještě jiné kožní choroby (např. infekční), je třeba je též léčit. Vzhledem k časté poruše funkce kožních mazových žlázek u DM je vhodné kůži promašťovat. Při přetrvávání svědění je nutné vyloučit i další možné systémové příčiny pruritu (např. neuropatie, parazitární onemocnění, hepatopatie, obstrukční ileus, maligní procesy, hematologické poruchy atd.) (1,52).
Kožní infekce Kožní flóra diabetiků se neliší významně od zdravých osob. DM a potažmo špatná metabolická kompenzace vedou k poruše buněčné imunity, proto je možné u diabetiků pozorovat vyšší incidenci kožních infekcí (bakteriální, virové, kvasinkové a plísňové), jejich těžší průběh s častým přechodem do chronicity a tendenci k recidivám (52). Bakteriální kožní infekční onemocnění představují pyodermie (hnisavá kožní onemocnění vyvolaná bakteriemi, obvykle stafylokoky a streptokoky) se sklonem ke komplikovanému průběhu. Pyogenní infekce jsou častější u diabetiků se špatnou metabolickou kompenzací, ale naopak i probíhající pyogenní infekce kůže může vést k dekompenzaci diabetu. Recidivující pyogenní infekce mohou upozornit rovněž na přítomnost DM, o kterém pacient dosud nevěděl (13,30,52). Virové infekce nebývají u diabetiků častější než u běžné populace. Avšak herpes zoster u dospělých mívá obvykle těžší průběh směřující ke gangrenóznímu rozpadu tkání (herpes zoster gangrenosus) a dlouhodobým postzosterovým neuralgiím (1,52). Kvasinkové infekce kůže patří k nejčastějším kožním projevům u diabetiků. Trpí jimi 4 – 6 x častěji než běžná populace. Kandidóza je infekční kožní onemocnění způsobené kvasinkami rodu Candida. Typicky postihují oblast kožních záhybů, místa zapářky, jako např. kůži pod prsy, v tříslech, pod převislým břichem u obézních osob, ale také sliznici. Velmi častými jsou také zánět pochvy nebo penisu způsobený kvasinkou Candida albicans, stejně jako kandidóza nehtových valů, ale spolu s úpravou hyperglykémie toto postižení obvykle mizí. Na přítomnost diabetu může lékaře upozornit zejména svědění genitálu (spíše než svědění celého těla) (30,52).
36
Pro diabetika jsou nejnebezpečnější infekce, které postihují dolní končetiny, společně s aterosklerózou či periferní neuropatií mohou vést ke vzniku vředů a gangréně, jež se velmi obtížně hojí. Pomalu se hojící kožní léze jsou potom možným základem sekundární infekce (30).
Xantomatóza Xantomatóza je charakterizována
mnohočetnými
papulkami
(pupínky)
červenožluté
okrouhlého
tvaru,
barvy,
velikosti
do
průměru 0,5 cm. Jsou lokalizovány zejména na hýždích a bývají ve skupinách. Zpočátku často svědí. Obvykle
mizí
kompenzaci Obr. 5 : Pomerančově zbarvený eruptivní xantom (64)
cukrovky (30).
5.1.1.1.2
po
Kožní změny nesouvisející s aktuální úrovní metabolické kompenzace
Charakteristické poruchy u diabetu typu angiopatií a neuropatií podmiňují ve velké míře také vznik kožních diabetických změn. Projevy je možné najít především na akrálních partiích těla s maximem postižení dolních končetin. To ovšem neznamená, že odchylky nelze zjistit i jinde. Poruchy dotykového čití, ale také bolestivého a tepelného vnímání diabetické kůže způsobují častý vznik traumatizace kožního povrchu s tvorbou bul, erozí, oděrek , ragád nebo vředů (1).
5.1.1.1.3
Kožní komplikace léčby diabetes mellitus
Alergické reakce na podávání inzulinu prakticky vymizely s rozmachem používání humánních inzulinů. Často se však můžeme setkat s inzulinovou lypodystrofií, která se objevuje ve dvou klinických variantách, jako je atrofie nebo hypertrofie podkožní tkáně. Změny postihují dermální a subkutánní struktury. Mezi uváděnými příčinami je opakovaná traumatizace denně aplikovanými injekcemi, případně zavedenou kanylou inzulinové pumpy, a lokální metabolický efekt inzulinu na tukovou tkáň (52).
37
5.1.1.1.4
Další kožní projevy
Acanthosis nigricans Je to poměrně vzácná kožní změna, která se klinicky projevuje hyperplázií (ztluštěním) pokožky s hyperpigmentací v podpaží, tříslech pod prsy, na krku. Může se vyskytovat buď při maligních nádorech nebo při poruchách endokrinních, včetně diabetu (30,52).
Vitiligo Vitiligo
je
chronické
onemocnění kůže nejasné etiologie, charakterizované
ztrátou
melaninu
v určitých kožních oblastech. Klinicky se projevuje jako světlá až bílá, ostře ohraničená,
okrouhlá
ložiska,
především v obličeji, na krku, rukou a nártech. U diabetiků je výskyt častější než v nediabetické populaci a to asi u Obr. 6: Vitiligo (64)
4,8 % pacientů s diabetem (30,52).
5.1.2 Dna
Dna (arthritis uratica) je heterogenní skupina poruch purinového
metabolismu,
které vedou
k hyperurikémii a následnému ukládání urátových krystalů v kloubech a kůži. Primárně vzniká hyperurikémie při nadprodukci kyseliny močové, sníženém vylučování ledvinami nebo kombinovanou poruchou. Sekundární dna vzniká při nadbytku nukleových kyselin, a tak nepřímo podmíněné nadprodukci kyseliny močové. Pro akutní dnu jsou typické záchvatovité bolesti kloubů. Po drobných traumatech, dietních chybách nebo interkurentních onemocněních dochází k akutním bolestem, zvláště distálních kloubů končetiny, klasicky na palci u nohy. Také ledvinová kolika z urátových kamenů tvoří součást klinických příznaků (13,47).
5.1.2.1
Kožní projevy
V rámci poruchy metabolismu kyseliny močové jsou krystaly její kyseliny ukládány do kůže a do periartikulárního pojiva. Útvary jsou označovány jako dnavé uzly či tofy (tophus = uzel s drsným povrchem). Jsou to 1 mm až několik cm velké, tuhé, nebolestivé uzly. Mají 38
žlutobílou barvu a na povrchu jen velice slabou vrstvu kůže. Ta se snadno protrhne a křídovitý obsah tofu se vyprázdní. V obsahu tofu lze pod polarizačním mikroskopem identifikovat jehlovité krystaly kyseliny močové (13,47,64). Ukládání krystalů následuje po opakujících se artritických atakách, kdy se tofy objevují v okolí postižených kloubů prstů ruky a nohou, ulnární
straně
předloktí,
nad
olekranonem,
v oblasti patové (Achillovy) šlachy a na volném okraji ušního boltce. Často následuje ukládání
Obr. 7: Dnavé tofy (64)
krystalů močové kyseliny také do vnitřních orgánů (kosti, srdce). Dnavé tofy potří k pozdním symptomům choroby (13,64).
5.1.3
Porfyria cutanea tarda
Jde o metabolickou poruchu jater s nápadným zvýšením koncentrace uroporfyrinu a hlavně s kožními projevy. Tato dermatóza je podmíněna defektem uroporfyrinogendekarboxylázy. Je provázena homogenní hyperpigmentací s červeným odstínem na místech vystavených světlu, zejména v obličeji (střed obličeje), tvorbou puchýřů a hypertrichózou na spáncích. Typické kožní léze jsou vodítkem pro poznání poruchy porfyrinového metabolismu. Enzymový defekt vyvolává zvýšení hladiny uroporfyrinu a ten se ve zvýšené míře vylučuje močí. Dříve onemocnění postihovalo muže závislé na alkoholu ve středním věku. Nověji se objevuje i u žen (blokátory ovulace, alkohol) (64,66).
5.1.3.1
Kožní projevy
Diagnóza na základě charakteristických kožních projevů není těžká. Pacienti si stěžují na velkou zranitelnost své kůže (i sebemenším traumatem) a později na puchýře, provokované sluncem. Ty vznikají na místech vystavených slunečnímu záření, hlavně na hřbetech rukou (u žen někdy na bércích a na hřbetech nohou). Jsou 0,5 – 2 – 3 cm velké se serózním nebo hemoragickým obsahem. Později následkem vznikající hyperpigmentace se nacházejí puchýře na hnědé pokožce. Puchýře snadno praskají a jsou nahrazeny hemoragickými krustami. Po lézích často zbývá milia (1 – 3 mm velké, cystické útvary 39
v epidermis) a jizvy, podle kterých je
možno
diagnózu
stanovit i
bez
správnou přítomnosti
puchýřů. Na místech přístupných slunečnímu
světlu
se
tvoří
hypertrichóza (zvýšený růst vlasů), která zejména ženy brzy přivede k lékaři. Pro porfyria cutanea tarda je tedy velice typický současný nález
hyperpigmentace
Obr. 8: Porfyria (16)
a
hypertrichózy na místech vystavených světlu (47,64,66). Porphyria cutanea tarda zpravidla ukazuje na onemocnění jater (alkoholismus nebo virovou hepatitidu B či C nebo jaterní cirhózu). Projevy mohou také upozorňovat na různé benigní, maligní nebo metastatické jaterní tumory (64).
5.1.4
Acrodermatitis enterohepatica
Acrodermatitis enetohepatica je vzácná autosomálně recesivně dědičná porucha metabolismu, způsobená narušeným transportním mechanismem zinku ve střevě. Příznaky se obvykle projeví po odstavení kojence a převedení na kravské mléko nebo u uměle krmených kojenců ve čtyřech až šesti týdnech života, kdy jsou zásoby zinku vyčerpány. Znalost syndromu je důležitá, protože nedostatek zinku se může projevit i v pozdějším věku. Hlavními příčinami je dlouhodobá karence zinku v potravě, chronický alkoholismus, chirurgické výkony na střevě, zánětlivá střevní onemocnění a parenterální výživa bez dostatečné suplementace zinkem (13,43,55,64).
5.1.4.1
Kožní projevy
Kožní projevy charakterizují ostře ohraničená, erodovaná, mokvající a erytémová ložiska s puchýři na okrajích a se šupinami a krustami uprostřed (připomínající psoriázu). Predilekční lokalizaci představují tělní otvory (ústa, nos, anogenitální oblast) a distální partie končetin (prsty rukou, nohou, paty). U dětí je kůže pod plenkami typicky zarudlá s ostrým ohraničeným a vyzdviženým šupinatým lemem. Na obličeji je postižení kůže ve tvaru podkovy na tvářích a bradě. Počáteční projevy se postupně mění v psoriaziformní. Vedle kožních projevů je i opožděný růst a náchylnost k infekcím (porucha funkce T-buněk a 40
chemotaxe). Diagnostickou triádu představují již zmíněná dermatitida, průjmy a alopecie. Diagnóza může být potvrzena nízkou hladinou zinku v séru. Kožní projevy tedy velmi rychle mizí po perorální léčbě síranem zinečnatým (13,43,64,66).
5.1.5
Marasmus a kwashiorkor
Marasmus představuje všeobecnou podvýživu a charakterizuje nemocné, u nichž je tělesná hmotnost nižší než očekávaná a nejsou postiženy edémem z hladu. Všeobecná podvýživa vyskytující se zvláště v rozvojových zemích, převážně v tropických a subtropických oblastech, vede častěji k marasmu než ke kwashiorkoru. Ve vyspělých zemích je kwashirkor pozorován jen u těžce nemocných osob. Je způsoben nedostatečným příjmem kalorií, proteinů, vitaminů. Kwashiorkor vzniká především u malých dětí po odstavení, když místo mléka dostávají stravu sice bohatou, někdy až v nadbytku, ale s jednostranným přívodem kalorií v podobě škrobu nebo cukrů. Kwashiorkor způsobuje také značně snížený obsah proteinů v potravě a jeho manifestace je podporována insekty. Diagnóza onemocnění přichází v úvahu, když dítě váží 60 – 80 % normální tělesné hmotnosti a současně trpí edémy z hladu či hypalbuminémií. Na základě těžké proteinové malnutrice dochází ke zpomalení růstu a duševního vývoje, svalovým atrofiím, tukové infiltraci jater, ke vzniku měsíčkovité tváře a edémům. Také po rozsáhlých chirurgických zákrocích na intestinálním traktu může dojít k podobnému sekundárnímu stavu z nedostatku proteinů (13).
5.1.5.1
Kožní projevy
U postižených marasmem, zejména u dětí, vede ztráta bukálního tukového polštáře k charakteristickému „opičímu obličeji“; kůže je suchá a nad velkými klouby hrubě zřasená pro vymizení podkožní tukové tkáně. Také šíjové a hýžďové svalstvo je redukováno. Ačkoli obsah vody v tukové tkáni se zdá být zvýšen, typické edémy z hladu chybí. U dospělých při výrazné malnutrici mohou být pozorovány folikulární hyperkeratózy. U všech pacientů jsou vlasy tenké, rostou pomalu a řídnou. Mnoho vlasů se láme již ve folikulu. Nehty se často třepí. U kwashiorkoru je jedním z častých příznaků dyschromie, která je zřejmě způsobena nedostatkem fenylalaninu ve stravě. Jsou přítomné hypopigmentace kolem úst a nad holeněmi, kde jsou zvláště nápadné a kde bývá patrné časné edematózní prosáknutí. Možné jsou také hyperpigmentace po odhojení zánětlivých změn. Pigmentové změny jsou 41
diagnosticky důležité. Dále jsou pozorovány zánětlivé dermatózy, kdy jsou kožní změny lokalizovány především v oblasti plenek u malých dětí, trochanterů, kolen, loktů a v místech působení tlaku na trupu. Na rozdíl od pelagry jsou místa kůže exponované světlu nepostižena. Nejdříve vzniká erytém, který později přechází v modročervené nebo hnědočervené zbarvení se značnou deskvamací. Zpočátku je nepravidelný, ostře ohraničený a může se difuzně rozšířit. Na velkých kloubech a na rtech mohou vzniknout hluboké ragády. Vlasy jsou suché, matné, mohou mít světle červenohnědý tón. Charakteristický je praporovitý příznak projevující se pruhovitou změnou normálního a hypopigmentovaného zbarvení. Hypopigmentace značí výrazný nedostatek proteinů. Vlasy se často lámou a jsou velmi jemné (13).
5.1.6
Anorexia nervosa a bulimia nervosa
Jedná se o psychosomatickou, behaviorálně podmíněnou poruchu výživy, kterou trpí převážně ženy mezi pubertou a mladým dospělým věkem. Anorexia nervosa je charakterizována extrémním úbytkem tělesné hmotnosti (alespoň 25 % váhy) a poruchou vnímání těla. Většinou amenoroické pacientky žijí ve strachu ze ztloustnutí. U bulimia nervosa je hmotnostní úbytek zpravidla malý, pacientky jsou jenom zřídka amenoroické a mají také heterosexuální vztahy. Toto onemocnění se vyznačuje obdobím přejídání následovaném zvracením navozeným pacientkou a chronickým nadměrným používáním laxativ a diuretik (13).
5.1.6.1
Kožní projevy
Také u těchto onemocnění se mohou vyskytovat některé kožní příznaky. U pacientů s popsanou anorexií nervosa bývá silná podvýživa a nedostatek proteinů. Kůže je jakoby zestárlá, je tenčí než normální, suchá, nepružná a bledá. Často je chladná a při studeném počasí má sklon k akrocyanóze. Podobně jako při marasmu jsou vlasy tenké, suché, lámavé a jejich růst může být zpomalen (13). Některé zprávy popisují kožní příznaky především z nedostatku vitaminů či minerálních látek. Mohou být způsobeny jak nedostatečným příjmem potravy, tak následkem samonavozeného zvracení. Například nedostatek niacinu se projevuje jako pelagra (viz. vitaminy), nebo projevy nedostatku zinku, které byly již zmíněny jako acrodermatitis enetohepatica (13,40,55).
42
Gastroenterologická onemocnění
5.2
Různé kožní projevy jsou popisovány v souvislosti s chorobami GIT provázenými krvácením. Mezi nečastější a nejlépe dokumentované patří idiopatické střevní záněty: colitis ulcerosa (10 %) a Crohnova nemoc (5 %). Z malabsorpčních syndromů je nejznámější glutensenzitivní enteropatie (celiakální sprue), která se často vyskytuje jako dermatitis herpetiformis Duhring (66) (Příloha 1).
5.2.1
Idiopatické střevní záněty
Mezi idiopatické střevní záněty patří ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc. Ulcerózní kolitida je nespecifický zánět sliznice konečníku a přilehlé části nebo celého tračníku. Crohnova nemoc je chronický nespecifický zánět střeva tenkého, tlustého nebo některé části trávicí trubice, segmentální, postihující celou stěnu. Nemoci se nejčastěji projevují průjmem, krví ve stolici, tenezmy (pocitem nedostatečného vyprázdnění po odchodu stolice), nucením na stolici, bolestmi v břiše, teplotami a úbytkem na váze. Někdy mohou být prvními projevy extraintestinální manifestace nebo perianální postižení abscesy nebo píštělemi. Mimostřevní projevy probíhají buď v souladu s aktivitou střevního zánětu (např. oční záněty, změny kožní, či kloubní), nebo na této aktivitě nejsou závislé (např. ankylozující spondylitida = Bechtěrevova nemoc, nebo jaterní záněty) (39).
5.2.1.1
Kožní projevy
Crohnova choroba, kdekoliv ve střevě lokalizovaná, může mít až ve 20 % případů ulcerace na perineu s tvorbou píštělí a abscesů. Obdobné kožní změny se najdou i na břichu, v tříslech a pod prsy. U colitis ulcerosa jsou charakteristickými dermadromy pyoderma gangrenosum a erythema nodosum (47).
Erythema nodosum Erythema nodosum jsou bolestivé uzly, 1 – 6 cm velké, tuhé, na pohmat teplé, edematózní, které jsou lokalizovány na extenzorových a postranních plochách bérců. Léze jsou zpravidla symetricky rozložené a mohou se někdy objevit i na stehnech, na hýždích, ale i na horních končetinách. Ložiska mohou spolu splývat a pak připomínají erysipel (hluboké
43
zánětlivé infekční onemocnění kůže a podkoží, které je způsobeno streptokoky). Klinicky je důležité, že uzly nikdy neulcerují a hojí se spontánně během 3 – 6 týdnů se současnou změnou barvy v modrou a zelenou (erythema contusiforme), se šupením na okraji. Onemocnění může být provázeno mírnými obtížemi, které připomínají sérovou nemoc (64,69). Erythema nodosum je dnes považováno za polyetiologickou reakci, která může mít v pozadí infekční choroby, zánětlivá onemocnění trávicího ústrojí, systémové choroby a tumory (64).
Obr. 9: Částečně izolovaný a částečně splývající nodózní erytém (64)
Pyoderma ulcerosum (dermatitis ulcerosa, pyoderma gangrenosum) Pyoderma ulcerosum je v 50 – 60 % pouze dermatologickým procesem, nicméně ve zbývajících 40 % je spojena s různými systémovými chorobami. Tato diagnóza vždy musí vést k důkladnému vyšetření postiženého. Třetinu systémových manifestací pyoderma ulcerosum představují zánětlivá onemocnění střev (UC, MC). Pyoderma ulcerosum označuje aktivní fázi ulcerózní kolitidy, ale v mnoha
případech
ji
může
předcházet anebo se objevit ve fázi remise. Ve většině případů obě choroby
probíhají
paralelně.
Spojení
pyoderma
ulcerosum
s morbus
Crohn
je
daleko
vzácnější (u 1 – 2 %). Každý pacient s pyoderma ulcerosum by měl
být
vyšetřen,
zda
nemá
zánětlivou střevní chorobu, protože ta
může
často
probíhat
Obr. 10: Hemoragický vřed s potaženou spodinou u pyoderma gangrenosum (64)
bez
příznaků (64). 44
Dermatóza se objevuje v kterémkoliv věku a manifestuje se nejčastěji na dolních končetinách, hýždích, na břiše a také na zádech, ale i kdekoliv jinde. Na začátku jsou ve většině případů vidět zanořené, bolestivé, červené uzly nebo hemoragické pustuly, které se zpravidla objeví po nějakém lehkém zranění. Léze se rychle rozpouštějí, exulcerují a secernují
purulentní, hemoragickou tekutinu. Diagnózu lze stanovit až když se vytvoří
charakteristický vřed. Okraj bolestivého vředu je nadzdvižený, hemoragicko-nekrotický, hnisající, modrolividně zbarvený, podminovaný a ční v podobě rtů do vředu. Konfigurace vředu je nepravidelná. Často je to více vředů, které spolu splývají. Po zhojení, které je spontánní, nebo je výsledkem léčení, zbývá tenká, atrofická, síťovitá jizva (64).
5.2.2
Malabsorpční syndrom
Malabsorpční syndrom není samostatná choroba, jde o klinický pojem, označující soubor příznaků vyskytujících se u řady onemocnění. Ve svém průběhu vede k poruše některých funkcí trávicí trubice, především tenkého střeva (39).
5.2.2.1
Celiakie (celiakální sprue)
Celiakální sprue (CS) je chronické celoživotní onemocnění, charakterizované trvalou intolerancí lepku, malabsorpcí v důsledku typických zánětlivých změn sliznice tenkého střeva a klinickým zlepšením při dodržování bezlepkové diety. Jde o autoimunitní, geneticky podmíněnou chorobu. Vyskytuje se v kterémkoli věku života a je jednou z nejčastějších autoimunitních chorob v České republice (22,23,39). Klinické projevy jsou velmi pestré, závislé především na tíži a rozsahu střevního postižení. Hlavními příznaky jsou průjmy, hubnutí, únavnost a slabost, dále pak dyspeptické obtíže, nechutenství, chudokrevnost. Objektivní nález odpovídá stadiu choroby – různý stupeň snížení výživy, hypotrofie svalstva, bledost, suchá kůže, lomivé nehty, slizniční změny. Mohou se projevit krvácivé projevy, hypoproteinemické otoky dolních končetin. Častý je také společný výskyt s dalšími, přidruženými chorobami – diabetem 1.typu, tyreopatiemi, IgA deficiencí, Downovým syndromem a mnoha jaterními, plicními a nervovými onemocněními (22,23). CS se může klinicky manifestovat i pod obrazem Duhringovy herpetiformní dermatitidy (DH). V současnosti jsou CS i DH považovány za dvě rovnocenné formy klinického projevu glutenové enteropatie. Obě formy jsou na sobě zcela nezávislé, mohou se vyskytnout i současně a mají zcela shodné laboratorní, histologické i funkční odchylky, 45
jejichž podkladem je u geneticky predisponovaných osob abnormální imunitní odpověď na gluten, popř. další potravinové proteiny. Významná a dosud nevysvětlená je skutečnost, že výskyt DH se v posledních letech zřetelně zvyšuje a posunuje se do stále nižších věkových skupin (21,22,23).
5.2.2.1.1
Dermatitis herpetiformis Duhring
Dermatitis herpetiformis (DH) je chronické kožní onemocnění, poprvé popsané L.A.Duhringem v roce 1884. Zprvu bylo považováno za čisté kožní onemocnění,
a to až do roku 1996, kdy bylo
prokázáno, že sliznice tenkého střeva až u 3/4 nemocných vykazuje stejné funkční a morfologické změny jako u celiakie. Po průkazu příznivého efektu bezlepkové diety nejen na střevní, ale i kožní změny začala být předpokládána určitá souvislost (21,23). Kožní
nález
je
charakterizován
erupcemi
typických, silně svědivých drobných puchýřků, uspořádaných vzhledu),
ve
různé
skupinách velikosti
a
(herpetiformního stupně
vývoje,
s predilekční lokalizací nad extenzory končetin, na trupu,
ramenou,
hýždích a
Obr. 11: Polymorfní obraz herpetiformis duhring (64)
ve kštici. Většina
nemocných nemá žádné obtíže interního rázu (asi 20 % udává intermitentní průjmovité stolice). Rovněž fyzikální nález zpravidla zůstává v mezích normy, bez výraznější astenie (slabosti), hypotrofie svalstva či jiných známek malabsorpce (21,23). Nejvýznamnější pro nemocného jsou změny sliznice tenkého střeva. Jsou prokazatelné u 70 – 80 % pacientů a jsou identické se změnami u CS. Dochází k atrofii klků (u dospělých osob ireverzibilní), edému a zánětlivé infiltraci slizničního vaziva a k redukci enzymového vybavení enterocytu (21,23). Jediným kauzálním léčebným opatřením je trvalá a úplná bezlepková dieta. Lepek je směs bílkovin obsažených v obilných zrnech. Nesnášenlivost vzniká pouze na jeho část, bílkovinu, která se u pšenice nazývá gliadin, u ječmene hordein, u ovsa avenin a u žita sekalin. Působením lepku dochází ke změně povrchu sliznice tenkého střeva, mizí mikroklky a klky, čímž se povrch tenkého střeva snižuje a v důsledku toho se i zmenšuje jeho schopnost
46
trávení a vstřebávání živin. Při dodržování bezlepkové diety dochází, po mnoha měsících, ke zlepšení slizničních i kožních změn úpravě biochemických ukazatelů a minimalizuje se riziko vzniku komplikací (21,23,31). Duhringova herpetiformní dermatitida má ještě jinou dietní potřebu, a to nutnost omezení jódu v potravě. Jídlo s větším množstvím jódu, jako jsou třeba mořské ryby nebo jodidovaná sůl, může vyprovokovat rovněž stav zhoršení kožních projevů spojených se svěděním pokožky (38).
5.2.3
Neuromatofibromatosis Recklinghausen
Hlavními příznaky neurofibromatózy jsou neurofibromy spolu se skvrnami café-au-lait. Onemocnění popsal patolog Recklinghausen. Neurofibrom obecně je nezhoubný nádor vznikající z nervového obalu (64). Neurofibromy se objevují bez nějaké zvláštní predilekce po pubertě. Nejčastější je kožní forma, při níž se vytvářejí 0,5 – 1,0 cm velké papuly, na počátku světle červené, později hnědé až modravé, nezřídka též v barvě kůže. Zpočátku
jsou
přisedlé
později
vyvýšené a kupulovité. Ještě později se zmnožují, rostou a vyvyšují se v podobě „bradavek“ stopkovitě nad
Obr. 12: Neurofibromy u morbus Recklinghausen (64)
okolní kůži. Skvrny café au lait: jsou to světle hnědé,
bílé
barvy
kávy,
bizarně
konfigurované, 2 – 10 cm v průměru, někdy i 15 – 20 cm velké, ostře ohraničené
skvrny.
Většinou
jsou
přítomny již při narození, řidčeji se vyskytují
během 1.
roku
života.
S postupujícím věkem jejich počet stoupá
a
skvrny
se
zvětšují. Obr. 13: Skvrny café au lait (64)
47
V histologickém nálezu je patrná hyperpigmentovaná bazální vrstva epidermis a jen málo zmnožené melanocyty. Tyto skvrny se vyskytují i u zdravých, ale pak je jejich počet vždy menší než tři. Makuly café au lait patří k typickým symptomům neurofibromatózy. Pokud jich je více než šest a jsou větší než 1,5 cm, činí diagnózu neurofibomatózy velmi pravděpodobnou (64).
Endokrinní onemocnění
5.3
Kožní symptomy nejčastěji provázejí Cushingův syndrom a onemocnění štítné žlázy. Bývají často prvním projevem funkčních poruch štítné žlázy, při adekvátní léčbě odeznívají. Příčinou kožních projevů hypotyreózy je nahromadění mukopolysacharidů, zvláště chondroitinsulfátů a kyseliny hyaluronové, které vážou vodu ve tkáních a vedou ke vzniku otoků. Postiženy jsou především ženy ve věku 30 – 70 let, přitom kožní projevy nastupují brzy a jsou nápadné (66) (Příloha 2).
5.3.1
Nemoci štítné žlázy
Výskyt onemocnění štítné žlázy je vyšší u žen. Prokazatelný je rodinný výskyt těchto onemocnění, což svědčí pro genetickou (multigenní) složku, která se při její manifestaci uplatňuje. Poruchy sekrece hormonů štítné žlázy (T4 – tyroxin a T3 – trijodtyronin) se většinou projeví vznikem strumy. Ta může vzniknout při hypofunkci (pak je velká, měkká a chladná), nebo při hyperfunkci (malá, tvrdá a horká ze zvýšeného prokrvení) (36,56).
5.3.1.1
Kožní projevy
Při hypertyreóze dochází ke ztluštění epidermis. Kůže bývá jemná, sametová, ale také teplá, více prokrvená a na dlaních a ploskách potivá. V obličeji může náhodně vystupovat zčervenání kůže (erytém), které je patrné také na dlaních. Vlasy jsou jemné a měkké, často difuzně prořídlé. Často dochází k onycholýze; volný okraj nehtu je vlnitý a obrací se nahoru. Prvním příznakem může být také celkový nebo místní pruritus. Jako pretibiální myxedém (ohraničený myxedém) jsou označovány edematózně ztluštělé ohraničené pláty a uzlíky, s povrchem poďobaným jako pomerančová kůra, na předních plochách bérců. Jsou barvy kůže nebo narůžovělé, někdy žlutavě voskové, občas s hypertrichózou. Důležitý je také vznik paličkovitých prstů na rukou i na nohou. Při hypertyroidismu se často sdružují s pretibiálním
48
myxedémem a s exoftalmem, ale nejčastěji vznikají až jako poslední z těchto tří symptomů (13,47,64,66,67). Klinické projevy hypotyreózy závisejí hlavně na tom, ve kterém věku nastane porucha a jakého je stupně. Při kongenitálním hypotyroidismu (kretenismu) bývá kůže suchá, ztluštělá, chladná a na končetinách může být nafialovělé livedo. Vlasy bývají hrubší, někdy prořidlé, obočí srostlá. V pubertě se ani kubické ani axilární ochlupení nemusí vyvinout. Při juvenilním hypotyreoidismu bývá kůže rovněž chladná, suchá a někdy následkem karotenémie žlutavá. Občas se na zádech, na ramenou a nad extenzory končetin najde hypertrichóza. U hypotyreoidismu dospělých, který se ve vyvinuté formě projevuje jako myxedém, bývají kožní změny časné a poměrně stálé. Kůže je žlutavá, chladná, suchá, na pohmat zřetelně ztluštělá a může trvale svědit. Často vzniká tzv. eczema craquelé (ekzematoidní změny s povrchovými puklinami), jinak typicky senilní projev na dolních končetinách. Vlasy jsou hrubší, často již na začátku mají sklon difúzně padat. Nemizející podkožní edémy víček, rukou a obličeje, při nichž se na tlak netvoří jamky, vedou někdy jako první postiženého k lékaři. Časté jsou bodovité teleangiektazie na předloktích a nadloktích. Na bércích mohou vznikat nehojivé stazické nebo arteriální ulcerace. Únavnost, zimomřivost a obezita jsou hlavní celkové projevy. Histologicky se v kůži prokazují mukopolysacharidy při kapilárách a folikulech (47).
5.3.2
Nemoci kůry nadledvin
Kůra nadledvin zodpovídá za sekreci tří typů hormonů: mineralokotikoidů (zejm. aldosteron), glukokortikoidů (zejm. kortisol) a nadledvinových pohlavních hormonů. Zvýšená sekrece glukokortikoidů, hyperkortizolismus, bývá označována jako Cushingův syndrom. Klinicky se tato choroba projevuje obezitou, měsícovitým obličejem, tenkými končetinami, chabými svaly, tenkou kůží se striemi a zhoršeným hojením ran (36,56).
5.3.2.1
Kožní projevy
Cushingův syndrom různé etiopatogeneze má při plném rozvinutí výrazné kožní změny, které jsou následkem atrofie kůže, přesunů podkožního tuku a zvýšené lomivosti kapilár. Tuk se hromadí na trupu, na šíji, v nadklíčkových jamkách, na rozhraní krční a hrudní páteře na zádech (tukový hrb) a v obličeji (měsícovitý obličej). Tenké údy kontrastují s tímto obličejem 49
a trupem. Kůže sama je ztenčená. Na břichu, na dolních končetinách i na obličeji vznikají purpurové strie. Dále dochází k hirzutismu (nadměrné ochlupení mužského typu u žen) a hyperpigmentaci (47,66,69).
Paraneoplastický syndrom a jeho projevy na kůži
5.4
Tzv. paraneoplastické dermatózy (syndromy) jsou vzácné nemetastazující kožní projevy, které se signifikantně častěji vyskytují společně s viscerálními nádory, a proto mají při jejich diagnostice značný význam. Nejsou však bezprostřední složkou maligního tumoru, nejsou to tedy jeho kožní metastázy. Přesný patologický mechanismus rozvoje paraneoplastických kožních příznaků není znám. Předpokládá se, že zčásti jde o kožní projevy alergických reakcí vůči tumorovému antigenu jakožto cizorodé látce, anebo že jde o následek uvolňování mediátorů, peptidů nebo hormonů samotného tumoru (13,64,66). Maligní nádory a kožní změny vznikají buď současně nebo krátce po sobě. Po odstranění nádoru kožní projevy často regredují, ale při jeho recidivě nebo vzniku metastáz se mohou znovu objevit (13,66).
5.4.1
Získaná těsná asociace kožních paraneoplazií s maligním tumorem
Získaná těsná asociace kožních paraneoplazií s maligním tumorem znamenají, že vznik kožního projevu je specifický pro určité nádory (např. Acanthosis nigricans maligna je specifický pro viscerální karcinom) (Příloha 3).
5.4.1.1
Acanthosis nigricans maligna
Je to jeden z nejznámějších paraneoplastických symptomů viscerálního nádoru. Od benigní formy se liší hlavně svým výskytem po pubertě, zejména v dospělosti a ve stáří. Onemocnění je charakterizováno trojicí projevů: hyperpigmentacemi, hyperkeratózami a papilomatózními výrůstky. Postiženy jsou oblasti již silněji pigmentované, jako např. dvorce prsních bradavek, axily, genitální a perianální oblast, výstřih u krku, obličej, sliznice rtů a úst. Kůže se zbarví zpočátku žlutohnědě, pak šedočerně. Současně se mění povrch kůže, který se zdrsňuje a vysychá. Na sliznicích rtů a na ústní sliznici, stejně i na sliznici vaginy a rekta se vytvářejí hustě nakupené, drobné polokulovité papuly (7,13,64).
50
Nejčastěji je choroba spojena s viscerálním karcinomem, v 90 % je to nádor v břiše (žaludek, střevo, játra, urogenitální systém). Histologicky jde převážně o adenokarcinom. Nález akantózy není jen diagnostickou pomůckou, je také špatným prognostickým znamením (64).
5.4.1.2
Získaná ichtyóza (ichtyóza = porucha keratinizace)
Ichtyotická kůže je suchá, drsná, pokrytá polygonálními, štítkům podobnými šedivými šupinami. Rohové lamely v centru pevně lpí ke spodině a na okrajích se zdvíhají nad okolní nivó kůže. Povrch kůže se tak podobá rybí kůži. Kožní projev je rozložen symetricky po celém integumentu, nicméně
nejvýraznější
je
na
končetin
(bérce)
a
extenzorech nejméně
výrazný
na
trupu.
Palmoplantární rýhy jsou velice jemné a
zřetelné
(hyperlineární
dlaně).
Varianty získané ichtyózy se na rozdíl od vulgární ichtyózy objevují až Obr. 14: Získaná ichtyóza na noze (16)
v dospělosti.
Získaná ichtyóza přichází nejčastěji s murbus Hodgkin a představuje často první symptom. Klinika upozorní na paraneoplastickou ichtyózu především silné svědění, neboť ichtyosis vulgaris obvykle nesvědí. Je tedy jedině dobře při získané ichtyóze myslet vždy na murbus Hodgkin. Jestliže je lymfom v remisi, zpravidla ustupuje také ichtyóza. Geneze této ichtyózy
je
nejasná.
Někteří
jí
vysvětlují
poruchou
metabolismu
vitaminu
A
v lymfomatózních játrech. Získaná ichtyóza byla popsána také u myeloma multiplex, bronchiálního karcinomu a také při karcinomu prsu a cervixu. Původ tohoto spojení se vysvětluje přítomností nádorového faktoru, který ovlivňuje diferenciaci epidermis (64).
51
5.4.1.3
Dermatomyozitida u dospělých
Dermatomyozitida se projevuje hlavně na kůži a svalech. Kožní příznaky jsou asi u 65 % případů a projevují se edémem a homogenním, růžovým, červeným až nafialovělým erytémem. Nejčastěji onemocnění kůže
v obličeji,
krk,
hrudník,
proximální části paží a hřbety prstů. Svalové projevy se po kožních příznacích dostavují o 3 až 6 měsíců
Obr. 15: Dermatomyozitida (16)
později a jejich podkladem je zánět a degenerace vláken kosterního svalstva hlavně na horních končetinách. Svaly ztrácejí sílu, nejčastěji na paži a pletenci hrudním, méně často na stehnech a pletenci pánevním. Svaly bolí a jsou citlivé na dotek. Dále je pozorovatelné zduření nehtových valů s teleangiektáziemi (lokalizované nahromadění rozšířených drobných krevních cév). Při odhojování dochází k přesunu pigmentu s atrofií a teleangiektáziemi. Zvýšená citlivost na sluneční záření – zhoršování kožních projevů po oslunění (7,66,69). Dermatomyozitida se vyskytuje u karcinomu plic, prsu, dělohy, vaječníků a žaludku (66).
5.4.1.4
Erythema gyratum repens (Gammelův syndrom)
Tento migrující erytém patří především k šupicím erytémům (repens = plaz), které se vyznačují erytematózními pásy. Patří k obligátním paraneoplastickým dermatózám a byl poprvé popsán Gammelem v r.1952. V 60 % se jako první příznak objeví erytém, který v takovém případě předchází manifestaci tumoru až o jeden a půl roku. Kožní projevy nejsou vázány na specifický tumor, ani nemají typickou lokalizaci. Při prohlídkách lze nalézt různé nádory, nejčastěji bronchiální karcinom. Proto je třeba při diagnóze erythema gyratum repens důkladně po nádoru pátrat. Charakteristický dermadrom je diagnosticky cenný a po úspěšném odstranění nádoru kožní projevy ustupují (13,64). Kožní eflorescence tvoří koncentrické, obloukovité nebo vlnité pruhy erytému. Erytémy cestují jedním směrem, denně zhruba 1 cm, zatímco na jiném okraji se rozvíjí kudrnaté šupinatění připomínající dřevěné hobliny. Charakteristické kožní projevy jsou
52
pouze na trupu a v horních partiích končetin, kde připomínají letokruhy stromů nebo pruhy na kůži zebry (7,64).
5.4.1.5
Glukagonomový syndrom (erythema necrolyticum migrans)
Glukagonomový syndrom zahrnuje cestující erytém na dolní části břicha a horních částech dolních končetin se sklonem k tvorbě puchýřů a strupů, dále stomatitidu s periorálními strupy a glositidu. Celkově je patrný úbytek tělesné hmotnosti, anémie, mírný diabetes mellitus nebo intolerance glukózy. Histologie zobrazuje nekrolýzu horních vrstev epidermis se vznikem povrchových štěrbin a puchýřů. Vzniká v souvislosti s karcinomem pankreatu. Kožní projevy mohou předcházet ostatní projevy karcinomu i o několik let (47,73).
5.4.1.6
Hypertrichosis lanuginosa acquisita
Toto onemocnění se projevuje náhle vzniklým synchronním zvýšením růstu vlasů, obvykle velusových, občas i terminálních. Výskyt je poměrně vzácný, ale je velice důležitou specifickou známkou existence tumoru a může být jeho první manifestací (13,64). Paraneoplasticky vystupňovaný růst vlasů začíná v dospělosti, má progresivní průběh a nemocný ho záhy zpozoruje. Chlupy dlouhé 0,5 – 2,0 cm, šedé, jemné, měkké jako vlny se objevují zprvu na obličeji, na krku, pak na trupu a v těžkých případech i na končetinách (mluví se o „opičím člověku“). Později sílí i terminální ochlupení (vlasy, obočí, řasy, chlupy na břiše a na končetinách) a délka chlupů dosahuje až 10-15 cm. Občas lze zjistit změny chuťového vnímání a na přední části jazyka jsou izolované červené papulky (13,64). Ve více než polovině případů je hypertrichóza synchronní s nádorem vnitřních orgánů (často jsou již prokazatelné metastázy). V ostatních případech hypertrichóza nádor předchází nebo se naopak objevuje později. Nejčastějšími neoplaziemi jsou nádory abdominální (žaludek, tlusté střevo a rektum, pankreas, plíce a cervix), méně často to jsou karcinomy bronchiální a nádory prsu. V jednotlivých případech hypertrichóza po odstranění nádoru zcela vymizí nebo se alespoň zpomalí její progrese (64,73).
53
5.4.1.7
Paraneoplastický pemfigus
Ochablé, seriózní puchýře pemfigu se objevují generalizovaně na nezměněné pokožce. Tenkostěnné, intradermální puchýře snadno praskají a zanechávají velké, vlhce erozivní plochy. Onemocnění nejčastěji začíná na ústní sliznici. Pemphigus je často spojen s onemocněním vnitřních orgánů. V pozadí může být thymom, leukémie, nebo myasthenia gravis (64).
5.4.1.8
Eruptivní seboroické keratózy (Leserův-Trélatův syndrom)
Etiologie seboroických keratóz (seboroických bradavic) je neznámá. Jsou to mnohočetné, benigní epidermální tumory, které se objevují u určitých osob v pozdní dospělosti a jejich počet na celém trupu i na obličeji postupně vzrůstá. Jednotlivá ložiska jsou 0,5 – 2 – 4 cm velká, okrouhlá nebo oválná, ostře ohraničená, někdy mají verukózní (bradavičnatý) povrch špinavě hnědý z keratotických nánosů. Typické přitom je, že povrch vypadá jako mastný
a
rozbrázděný,
s malými
zářezy
event.
s hlubokými rýhami. Jak makromorfologicky, tak vzhledem k lokalizaci je název „seboroické keratózy“ případný. Seboroické keratózy se často mohou objevit relativně rychle, v diseminovaném uspořádání a se svěděním.
Je
to
považováno
za
Obr. 16: Mnohočetné seboroické bradavice (64)
fakultativní
neoplastický příznak (Leserovo-Trélatovo znamení). V určitém počtu případů jsou seboroické keratózy spojeny s acanthosis nigricans, což mnozí považují variantu onemocnění. V pozadí
těchto
za
maximální
eruptivních seboroických veruk je především
abdominální adenokarcinom. Je třeba poznamenat, že tyto tumory produkují faktor podobný EGF (epidermální růstový faktor), kterým je epidermální hyperplazie podmíněna. V těchto případech je tedy nezbytné pátrat po maligních nádorech břicha a urogenitálního systému (64).
54
5.4.1.9
Migrující tromboflebitida (Trousseaův syndrom)
Tromboflebitida se projevuje pruhovitým, bolestivým zarudnutím v průběhu povrchové žíly. V klinickém obraze jsou vidět mnohočetné bolestivé uzly, lineárně uspořádané na pažích a na břiše. Při recidivujících formách, které často mění svou lokalizaci, je nutné myslet na tumor (47,64). Na souvislost tohoto kožního projevu a maligního onemocnění upozornil významný francouzský klinik Armand Trouseau již v r.1862 (Trousseauovo znamení). Klasické je sdružení s pankreatickým a bronchiálním karcinomem. Ve většině případů kožní příznaky předcházejí projevům nádoru. Toto onemocnění může být následkem zvýšené srážlivosti krve
při
nádorovém
onemocnění.
V základní
chorobě
je
prokazatelný
infiltrát
z mononukleárních buněk a toto onemocnění lze považovat za pravou kožní leukémii (7,64).
5.4.2
Volná asociace kožních paraneoplazií s maligním onemocněním
Volná asociace kožních paraneoplazií s maligním onemocněním, na rozdíl od těsných spojení, znamenají, že kožní projev není specifický pro nádor, ale může znamenat i jiná onemocnění. Maligní onemocnění je pouze jednou z možných příčin kožního onemocnění (Příloha 4).
5.4.2.1
Herpes zoster generalisatus
Onemocnění patří do skupiny neurodermálních viróz. Může vzniknout idiopaticky nebo symptomaticky, tj. v souvislosti s jinými základními onemocněními (plic, srdce, jater, žlučníku, trávicího ústrojí). Původcem je virus zosteru, identický nebo blízký viru varicely. Do organismu se virus herpes zoster dostává sliznicí dýchacího ústrojí, šíří se lymfatickými cestami a dochází k primární virémii. Poté se pomnoží v retikulohistiocytárním systému – období klinicky prodromálních příznaků. Při druhé viremii dochází k postižení kůže. Kožní příznaky jsou charakterizovány výsevem různě velkých puchýřků čirých nebo hemoragicky zakalených. Vytvářejí se v segmentační lokalizaci, odpovídající průběhu senzitivních nervů. Při težkém imunodeficitu se zoster projevuje nikoliv segmentálně, ale diseminuje a tvoří vezikulózní (vezikulopustulózní) ložiska v různě pokročilém stadiu s tendencí shlukovat se do skupin (7,64,73). Herpes
zoster
vzniká
nejčastěji
v souvislosti
s maligním
onemocněním
lymforetikulárního systému. Méně často doprovází karcinom orgánový. Nejčastěji se komplikace rozvíjejí u nemocných s morbus Hodgkin a lymfatickou leukemií – hlavně po 55
imunosupresivní léčbě. Mohou být také projevem imunodeficitu např. u diabetes mellitus či infekce HIV (7,37,64).
5.4.2.2
Erytrodermie
Erytrodermií je nazývána dermatóza, která postihuje více než 80 % kožního povrchu a trvá déle než týden. Je to maximální varianta kožní reakce, při které se normální funkce kůže zcela zhroutí (chronická kožní insuficience). Vzhledem k zánětlivé reakci je kůže červená (později hnědočervená), horká a šupí se na celém integumentu ve velkých nebo v malých lamelách. Dolní končetiny jsou často edematózní, ohyby mokvají, ochlupení řídne a vystupují změny na nehtech. Erytrodermie patří také k paraneoplastickým syndromům, které se bohužel objevují pozdě, protože v takových případech okultní karcinomy již vytvořily metastázy. Popisují se při karcinomu bronchiálním, kolorektálním, karcinomu prostaty, vzácněji také při karcinomu pankreatu, jater, tyreoidey, žaludku a cervixu. U primárních erytrodermií v dospělém věku je tedy správné myslet především na tumory a pacienty pečlivě vyšetřit se zřetelem k lymfomům a leukémiím, které jsou v pozadí primárních erytrodermií nejčastější (64).
5.4.2.3
Flush syndrom
„Flush“ reakce je aktivní vazomotorický erytém. Jako flush erytémy jsou tedy označována náhodně vystupující zčervenání kůže, která nejprve postihují hlavu, krk a horní část trupu a teprve pak proximální části horních končetin (flush = zčervenání). Karcinoid vzniká především z buněk v žaludku a střevě, secernuje serotonin a jiné vazoaktivní látky a způsobuje typické klinické obrazy. Flush reakce (bez pocení) vzniká jen tehdy, když jsou současně již přítomny metastázy v játrech, protože za normálních okolností játra vazoaktivní látky odbourávají. Příčinou flush reakce po jídle může být žaludeční karcinom. Typická pro flush reakci při karcinoidním syndromu je pozdější pelagroidní dermatóza (dermatitida a hnědavé hyperpigmentace v místech vystavených světlu) (64).
56
VÝŽIVA A JEJÍ VLIV NA KŮŽI
6
Naše pokožka hraje důležitou roli, abychom se cítili zdraví a fyzicky přitažliví. Vzhled kůže je primárně určen strukturou, barvou a fyziologickými vlastnostmi jako je elasticita, pocení, vůně či produkce kožního mazu. Stav a správné fungování kůže jsou ovlivněny faktory životního prostředí (ultrafialové záření – UV, volné radikály, toxické a alergické sloučeniny, mechanické a chemické poškození) a endogenními faktory (genetická predispozice, imunitní a hormonální stav, stárnutí a stres). Následkem těchto faktorů dochází ke snížení imunitní funkce, nevyvážené homeostáze a vznikají různé kožní choroby. Zdravá pokožka a její správná funkce jsou závislé na výživě, avšak vědecké důkazy jsou jen ojedinělé. Na trhu se nachází velké množství různých produktů, které slibují „krásnou pleť“. Musíme si však uvědomit, že mnoho kožních problémů vzniká z endogenních příčin, ale mohou mít základ i ve stravování. Důkazem je rozvoj kožních lézí jako odezva na deficit některých složek potravy (vitaminy, minerální látky nebo esenciální mastné kyseliny). V rozvojových zemích je výskyt těchto deficitů nízký. Naopak vlivem některých nemocí, stárnutím, požíváním alkoholu či drog je výživa často nedostatečná a nevyvážená. Proto může být ovlivněn i stav kůže. Dieta je prevencí některých kožních chorob, ale také může stav kůže zlepšovat. Pro celkový vzhled jemné a hebké pokožky je také důležitá přítomnost adekvátního množství vody v rohové vrstvě, tzv. hydratace. Tu pomáhá udržovat ochranná lipidová vrstva na kožním povrchu společně s vrstvou mazovou (11,12).
6.1
Antioxidanty Kůže je vystavena permanentnímu oxidativnímu stresu ze zevního prostředí. Při
působení vnějších vlivů, jako je UV záření, kouření, alkohol nebo škodlivé vlivy zevního prostředí pozorujeme předčasné stárnutí kůže. O něm hovoříme tehdy, pokud kůže vykazuje známky rychlejšího stárnutí, než organismus biologicky je. UV záření je jedním z nejsilnějších induktorů vzniku volných radikálů v kůži. Permanentně vznikají volné radikály také v organismu. V přiměřeném množství jsou integrální součástí života. Jestliže jsou ve vyšších koncentracích, mění se v nebezpečnou škodlivinu. Volné radikály jsou charakterizovány nepárovými elektrony, díky čemuž je taková částice vysoce reaktivní. Nejznámějšími třemi druhy volných radikálů produkovaných lidským tělem je kyslíkový,
57
peroxidový a hydroxylový radikál. Volné radikály poškozují buněčné molekuly, jako jsou kyseliny deoxyribonukleová, bílkoviny či tuky. V keratinocytech a fibroblastech mohou měnit strukturu a funkci DNA, skeletu a membrány buňky (4,6). Lidské tělo si umí s kyslíkovými radikály poradit např. pomocí enzymu superoxiddismutázy (SOD), aktivované zinkem, mědí nebo manganem a selenem. S věkem hladina těchto přirozených enzymů klesá, a lidské tělo je tak vystavováno většímu působení radikálů. Proto je vhodné s přibývajícím věkem antioxidační kapacitu organismu posílit (4). Protivníkem volných radikálů jsou antioxidanty, kterých je největší koncentrace v kůži. V ní je přítomný např. vitamin E, koenzym Q 10, glutathion či vitamin C. Ve vysoké koncentraci se vyskytují zejména v epidermis, avšak významná koncentrace je prokazatelná také ve stratum corneum. Antioxidanty jsou látky, které volným radikálům předávají elektron, a tak je transformují ve stabilní molekulu. Antioxidanty rozlišujeme na hydrofilní a lipofilní.
Podle
způsobu
účinku
rozlišujeme
enzymové
(superoxiddismutáza,
glutathionperoxidáza) a neenzymové antioxidanty (vitaminy C, E, beta-karoten, flavonoidy, stopové prvky – selen, zinek). Je však třeba si uvědomit, že ne každý antioxidant dokáže odstranit každý volný radikál. Proto se dnes uznává, že antioxidační terapie musí obsahovat více antioxidantů působících ve vzájemném souladu, aby pokryla celou škálu různých volných radikálů (4,6,53).
6.1.1
Vitamin A a beta-karoten
Jako vitamin A je označována skupina látek podobné chemické struktury i fyziologického významu. Referenční z nich je retinol (vitamin A1). Kromě vitaminu A jsou důležité i jeho provitaminy – karotenoidy, které se po rozštěpení v organismu mění na aktivní formy vitaminu A. Do skupiny karotenoidů s největší vitaminovou aktivitou patří betakaroten, dále alfa a gama-karoten, jejichž účinnost je nižší. Beta-karoten je významným antioxidantem a na rozdíl od vitaminu A u něj nehrozí předávkování (24,27,61) Vitamin A a karotenoidy aktivně zasahují do řady fyziologických pochodů v lidském organismu. K základní funkci vitaminu A patří ovlivňování metabolizmu rodopsinu (proces vidění), dále ovlivňuje diferenciaci buněk a jejich růst (epiteliálních – sliznice, kožních, krvetvorných). Zasahuje do syntézy bílkovin, nukleových kyselin a lipoproteinů. Vitamin A je nezbytný pro diferenciaci a zrání pohlavních buněk a pro vývoj plodu. Pro svůj účinek na proliferaci a diferenciaci buněk působí retinoidy na jedné straně antikarcinogeně, na druhé straně však teratogeně (13,27).
58
Nedostatek vitaminu A se klinicky projevuje řadou symptomů: šeroslepost, nechutenství, zástava růstu, snížení imunitní odolnosti, poruchy fertility a krvetvorby. Nedostatek vitaminu A se nejdříve manifestuje v tkáních s rychlým metabolickým obratem (sliznice, kůže). Na kůži se objevuje suchost, olupování, hyperkeratóza, akne vulgaris. Ve vlasech lze při vyšetření zjistit rohovatění folikulů, vlasy jsou suché. Nedostatek způsobuje lomivé a pomalu rostoucí nehty. Při předávkování vitaminu A se objevují obdobné klinické projevy jako při jeho nedostatku, např. suchost kůže a sliznic, jejich zvýšené olupování, zvýšená lomivost vlasů, šeroslepost. Vitamin A podporuje obnovu buněčné struktury pokožky a pomáhá udržovat pleť jemnou a pružnou (10,27,35,59). Tab. 1: Biologický význam vitaminu A (59)
Biologický význam vitaminu A: • podporuje regeneraci pokožky a sliznic (přidává se do regeneračních krémů) • podmiňuje správné rohovatění kůže, nehtů, vlasů a rohovky očí • snižuje suchost kůže, sliznic i tvorbu lupů • zvyšuje odolnost organismu vůči infekci • ovlivňuje oxidační buněčný metabolismus • je součástí očního barviva a zamezuje šeroslepost • je nutný pro správnou funkci nervových buněk
6.1.2
Vitamin C (kyselina askorbová)
Naše tělo si vitamin C nedokáže vytvořit, a proto jsme závislí na exogenních zdrojích. Předávkování nebylo zjištěno, jelikož nadbytek je vyloučen močí. Vitamin C je součástí mnoha biologických systémů. Je vysoce důležitým antioxidantem, a to jak svým přímým působením, tak je zároveň schopen regenerovat lipofilní antioxidanty, jako je např. vitamin E, a tak pomáhá udržovat homeostázu v buňce. V kůži je vitamin C důležitý pro aktivitu fibroblastů při tvorbě vaziva, zejména při syntéze kolagenu, u které působí jako kofaktor hydroxylace. Lokální aplikace tohoto vitaminu na kůži in vitro podmínkách prokázala stimulaci genů kolagenu I a III a inhibitorů matrixmetaloproteázy. Tento enzym je odpovědný za degradaci kolagenních vláken. Nové studie ukazují, že ve stárnoucí kůži je výrazně snížený obsah vitaminu C, což může být jeden z důvodů pro snížení pevnosti kůže ve stáří. Jiné studie prokázaly vliv vitaminu C na morfogenezi dermoepidermální junkce a na pozitivní stimulaci počtu fibroblastů. Tyto pozitivní vlastnosti jsou spojeny s denním příjmem 60 mg, což odpovídá jedné dvoudecilitrové sklenici šťávy z čerstvých pomerančů (4,13,24,61).
59
Nedostatek vitaminu C vede k projevům skorbutu, který začíná zdrsněním kůže a vznikem keratóz vlasových folikulů. Při nedostatku je narušeno hojení ran, protože vitamin C je potřebný pro syntézu kolagenu. Dále se projeví tvorbou podlitin, bledostí a suchostí kůže, zánětem sliznic nosu a úst, zbytněním dásní a jejich krvácením (13,24,35,61). V péči o pleť se využívá zejména vlastností antioxidačních, protizánětlivých, hojivých a podporujících syntézu kolagenu (59). Tab. 2: Význam vitaminu C (59)
Vitamin C má význam pro: • hojení ran • zvýšení odolnosti vůči infekcím • syntézu kolagenu • ovlivnění metabolismu pigmentu • snížení rizika srdečních a oběhových nemocí • snížení hladiny cholesterolu v krvi • snížení krvácivosti a křehkosti cévních stěn
6.1.3
Vitamin E (tokoferol)
Vitamin E patří k nejúčinnějším antioxidačním látkám, chránícím biologické struktury před poškozením volnými kyslíkovými radikály. Vitamin E je lokalizován v biologických membránách, kde se odehrává jeho protektivní působení. Vychytává volný elektron z aktivovaného kyslíku, hydroxilového nebo superoxidového radikálu, čímž je inaktivuje. Chrání nenasycené mastné kyseliny před oxidativním poškozením. Vitamin E hraje důležitou roli v patofyziologii aterogeneze (chrání lipidy, LDL a cholesterol před modifikací, která urychluje proces aterogeneze). Oxidovaná (inaktivovaná forma vitaminu E) může být regenerovaná kyselinou askorbovou. Vzhledem k tomu, že v lidském organizmu vzniká neustále velké množství volných kyslíkových radikálů, které mohou poškozovat cílové struktury, jsou požadavky na přívod vitaminu E značné. Vitamin E zasahuje do oxidoredukčních pochodů buněčného dýchacího řetězce, inhibuje biosyntézu prostaglandinů a zasahuje do agregace trombocytů. K dalším důležitým funkcím vitaminu E je nutné zařadit jeho antikancerogenní působení, stimulaci reprodukce a podporu růstu (27). Vitamin E je relativně netoxický. Nebyla u něj prokázána mutagenita, teratogenita ani kancerogenita. Při nedostatku vitaminu E se špatně hojí rány, kůže je ochablá a suchá, vlasy se více mastí. Zamezuje stařeckým skvrnám a celkovému stárnutí organismu uvnitř i vně (13,35).
60
Tab. 3: Význam vitaminu E (59)
Význam vitaminu E spočívá především: • v podpoře regeneračního procesu buněk • v hojení jizev a zlepšení jejich vzhledu • v urychlování hojitelnosti ran • v prodloužení životnosti buněk • v napomáhání udržovat hydrataci kůže • v podílení se na preventivním působení před srdečními a oběhovými poruchami • ve vztahu k činnosti pohlavních žláz • v ochraně nenasycených mastných kyselin a živin rozpustných v tucích před okysličováním
6.1.4
Selen
Selen spolu s vitaminem C a E patří mezi důležité antioxidanty. Jeho role spočívá v udržování zdravé pokožky a vlasů, podporuje funkci imunitního systému. Pomáhá při špatném hojení po operacích nebo velkých úrazech. Působí jako omlazující prostředek, protože udržuje elasticitu kůže, snižuje výskyt lupů ve vlasech a zkvalitňuje stav vlasů a nehtů. Selen má protizánětlivé a antikarcinogenní vlastnosti. Důsledkem nedostatku jsou mimo jiné zánětlivé stavy všeho druhu, obzvláště pak záněty kožní. Má ochranný efekt proti UV – záření, které směřuje k poškození kožních buněk, ale zda může ochránit kůži před UV zářením a poškozením buněk je známo jen málo (24,35,42,59).
6.1.5
Zinek
Zinek je stopový prvek, který je také řazen mezi antioxidanty. Chrání před UVzářením, zvyšuje hojitelnost ran, podílí se na správné funkci imunitní obrany a snižuje riziko rakoviny a kardiovaskulárních nemocí. Zinek se vyskytuje ve všech tkáních lidského těla. V epidermis je pětkrát až šestkrát větší koncentrace zinku než v dermis. Je potřebný pro normální růst a vývoj. Dále je důležitý pro správnou funkci imunitního systému, napomáhá normální funkci mazových žláz a udržuje zdravou pokožku. Jeho nedostatek se projeví zhoršením akné, tvorbou pajizévek, bílých skvrn na nehtech a způsobuje pomalé hojení ran. Kožní projev nedostatku zinku byl zmíněn v předchozí kapitole, jako acrodermatitis enterohepatica. V léčbě akné se doporučuje jeho dávku zvýšit na 30 mg denně, kdy dokáže potlačovat vliv hormonů na pokožku. V šamponech a krémech zmírňuje projevy lupénky (24,35,57,59).
61
6.1.6
Koenzym Q10
Koenzym Q 10 je důležitým antioxidantem. Nejvíce je ho v orgánech s nejvyšším energetickým požadavkem (srdce, játra a buňky imunitního systému). Jelikož posiluje imunitní reakce organismu, tak hraje důležitou roli v boji proti stárnutí. Jako antioxidant je také významný v prevenci rakoviny, srdečních příhod a jiných onemocnění spojených s poškozením volnými radikály (35).
6.1.7
Lykopen
Červené barvivo lykopen udržuje kůži mladistvě vypadající a chrání ji před škodlivými vnějšími vlivy. Je to přírodní barvivo obsažené v rostlinné říši patřící do skupiny karotenoidů. Lykopen je syntetizován určitými rostlinami, ne však lidským organismem. Hlavním zdrojem jsou zralá rajčata, v menším množství i melouny, grapefruity nebo papája. Lykopen je potentním antioxidantem, který přispívá k ochraně buňky a reparaci jejího poškození. Jedinečná chemická struktura s dlouhým řetězcem a konjugovanými dvojnými vazbami je odpovědná za výjimečně dobré antioxidační vlastnosti této látky. Jeho aktivita je patrná v epidermis i dermis. V epidermis lykopen stimuluje dělení a diferenciaci keratinocytů a tím zabraňuje její atrofii a ztluštění stratum corneum. Podporuje syntézu epidermálních lipidů, převážně ceramidu. V dermis má inhibiční vliv na expresi a aktivitu kolagenózy typu I, klíčového enzymu odpovědného za degradaci kolagenu. Denní absorpce lykopenu se liší podle výživových zvyklostí od 0,7 do 6 mg. Více lykopenu obsahují zralá, červená rajčata pěstovaná v jižních krajích s dostatkem slunce. Pozitivní vlastnosti na kůži se projevují od 5 mg lykopenu denně, což odpovídá 6 rajčatům (4,24).
6.1.8
Izoflavonoidy
Dalšími účinnými antioxidanty jsou izoflavonoidy. Nalezneme je v sójových bobech a v sójových produktech. Hlavními představiteli této skupiny je genistein a daidzein. Mají strukturální analogii s estrogeny, a proto se o nich mluví jako o fytoestrogenech nebo fytohormonech. V západních zemích se denní příjem sóji pohybuje okolo 5 mg, zatímco v Japonsku a asijských zemích okolo 45 mg s maximem až 250 mg. Minimální dávka s antioxidačním efektem na kůži je 50 mg, což odpovídá přibližně 1 kg tofu. Pokrytí takového množství potravou je tedy v tuzemských podmínkách velice obtížné. Asijské ženy mají pravděpodobně v souvislosti s odlišným příjmem fytoflavonoidů výrazně menší
62
menopauzální příznaky než evropské ženy a proces stárnutí kůže u nich nastupuje o několik let později, jak ukazují epidemiologické studie. Fytoestrogeny nemají na rozdíl od estrogenů negativní vliv na vznik rakoviny prsu. U japonských žen, které denně konzumují sójové produkty, jako je sójová mouka, tofu, sójové mléko nebo omáčka, je četnost rakoviny prsu jedna z nejnižších na světě (4).
6.2
Vitaminy Vitaminy jsou látky organické povahy, které jsou potřebné pro normální metabolické
funkce organismu. Patří mezi nezbytné esenciální mikronutrienty, které lidský organizmus není schopen syntetizovat, kromě vitaminu D. V organismu zasahují do řady biochemických reakcí přímo, nebo jako koenzymy. Vitaminy lze rozdělit podle jejich rozpustnosti na hydrosolubilní a liposolubilní. K hydrosolubilním vitaminům se řadí vitaminy skupiny B a vitamin C. Do skupiny liposolubilních vitaminů patří vitaminy A, D, E, K. V případě, že člověk konzumuje stravu bohatou na liposolubilní vitaminy, dochází k jejich ukládání především v játrech a v tukové tkáni. Z takto vytvořených zásob jsou pak v období nedostatečného přívodu uvolňovány postupně podle potřeby organizmu relativně dlouhou dobu, až několika měsíců. Vitaminy rozpustné ve vodě organizmus nedovede uskladňovat do zásob, a proto se příznaky hyposaturace klinicky manifestují v průběhu několika dní eventuálně týdnů po omezení jejich konzumace (27,61). V případě poklesu hladin jednotlivých vitaminů ve vnitřním prostředí dochází k projevům hypovitaminózy nebo avitaminózy. Hypovitaminózy se klinicky manifestují řadou nespecifických příznaků, avitaminózy se manifestují specifickými příznaky (avitaminóza C – skorbut neboli kurděje). Pokles plazmatických hladin jednotlivých vitaminů může být způsoben snížením příjmu z potravin (v průmyslově vyspělých státech se s ním prakticky nesetkáváme). Dalším důvodem je přítomnost antivitaminu ve stravě. K poklesu hladin v plazmě dále může vést zhoršená resorpce ze zažívacího traktu nebo zvýšená potřeba organizmu v zátěžových situacích. Naopak hypervitaminózy vznikají pří zvýšeném přísunu vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Ve vodě rozpustné vitaminy jsou vylučovány ledvinami, proto jejich vedlejší účinky jsou extrémně vzácné. Při nadměrném přívodu vitaminů (vitamin A, D, E) stoupá jejich koncentrace v plazmě a může dojít k manifestaci hypervitaminózy až k projevům toxicity (13,27). V dalších podkapitolách budou zmíněny pouze vitaminy, které již nebyly zařazeny mezi antioxidanty.
63
6.2.1
Vitaminy skupiny B (B-komplex)
Ve vodě rozpustná skupina vitaminů B má velký biologický význam. Za kožní nemoci je zvláště odpovědný výrazný nedostatek vitaminu B2, vitaminu B3 (nikotinamidu) a vitaminu B6. Tyto různé stavy nedostatku vitaminů B působí navzájem velmi podobná kožní onemocnění, která se překrývají se syndromem z nedostatku zinku a glukagonomovým syndromem (13). Tab. 4: Význam B-komlexu (59)
V dermatologii a kosmetice se B-komplex uplatňuje především pro následující účely: • podporuje rohovatění kůže, nehtů a vlasů – oprava a přestavba tkání • ovlivňuje metabolismu tuků a sacharidů • umožňuje správnou funkci nervového a endokrinního systému • ovlivňuje tvorbu vlasů
6.2.1.1
Vitamin B2 (riboflavin)
Nedostatečný přívod riboflavinu vede ke vzniku hypovitaminózy s manifestací příznaků na oku, v ústech, na kůži a k manifestaci neuropsychických symptomů. Na oku vzniká vaskularizace rohovky, blefaritida (zánět očních víček), ztluštění víček. V roce 1938 Sebrell a Botler přišli s tím, že deficit vitaminu B2 u lidí vede k tvorbě zanícených, bolavých ústních koutků – stomatitis angularis (tzv. infekční koutky). Sliznice jsou bledé a olupují se, dochází k časným recidivám zánětu sliznice dutiny ústní. Objevuje se zvětšení papil interdentálních a zduření rtů (9,28,61). Na kůži je patrná dermatitida, seborea (zvýšená tvorba mazu kožními žlázami) a akné, především v oblasti nazolabiální rýhy. Riboflavin ovlivňuje zdravý růst vlasů, nehtů a obnovu kůže. Při nedostatku dochází k šupinatění kůže na nose, ústech, čele a ušních boltcích. Dále je pozorovatelný jako lupy ve vlasech a jejich vypadávání a také se projevuje lámavými nehty (10,13,28,35).
6.2.1.2
Niacin (vitamin PP, kyselina nikotinová)
Vitaminová karence se klinicky manifestuje jako pelagra (drsná kůže). K typickým příznakům patří: dermatitis, diarea a demence. Kožní projevy pellagry jsou důsledkem senzibilizace kůže na sluneční záření. To vysvětluje predilekční lokalizaci na nepokrytých částech těla, jako jsou prsty, hřbety rukou, bérce, obličej, výstřih, šíje a krk. Změny obvykle začínají většinou jako symetrické, ostře ohraničené erytémy připomínající spálení sluncem
64
v oblastech kůže exponovaných světlu, které v dalším průběhu přecházejí v modročervené či mahagonové
hnědočervené
zbarvení
kůže.
Poté
dochází
k jemnému
nebo
drobnolamelóznímu šupení, často v centru erytematózních ložisek, někdy je tedy patrný límeček periferních šupin. V místě erytematózních pigmentací může dojít ke vzniku puchýřů a velmi vzácně i gangrenózních ulcerací. Rty pacientů s pelagrou jsou velmi suché, křehké a zánětlivě červené. Popisované je sdružení také s nedostatkem thiaminu a riboflavinu (9,13,28).
6.2.1.3
Vitamin B6 (pyridoxin)
Kožní projevy jsou vzácné a připomínají seboreu (zvýšená tvorba mazu kožními žlázami)
nebo seborický ekzém v blízkosti očí, nosu a úst. Podobají se změnám
provázejícím nedostatek riboflavinu a mají vztah k poruchám metabolismu nenasycených mastných kyselin. Při nedostatku vitaminu B1 a B6 dochází k padání vlasů (10,13).
6.2.1.4
Vitamin B12 (kyanokobalamin)
U dětí s nedostatkem vitaminu B12 jsou pozorovány symetrické hyperpigmentace na končetinách, a to na dlaních a na ploskách, na hřbetech rukou a nohou, jakož i v okolí kloubů a na distální třetině končetin. Při léčbě vitaminem B12 dochází k rychlému ústupu těchto projevů (13).
6.2.1.5
Kyselina pantotenová
V experimentu na zvířatech vede nedostatek kyseliny pantotenové k trofickým změnám kůže (dermatitidě, šedivění vlasů), postižení sliznic (stomatitidě, rinitidě, atrofizující gastroenteritidě), k neurologickým změnám (svalové slabosti, parestezii) a atrofii nadledvinek. U člověka samostatný deficit kyseliny pantotenové není znám. Nedostatek kyseliny pantotenové byl dříve předpokládán v mnohých případech glositidy, poruch růstu vlasů a šedivění a zhoršeného hojení ran (9,13). Při poklesu sérové hladiny dochází nejdříve k poruchám pohlavních funkcí. K základním projevům deficitu lze zařadit vznik kožních projevů – depigmentaci, dermatitidu, vypadávání vlasů, dále vznik anémie, celkové slabosti, únavy a zažívací obtíže. Toxicita
65
kyseliny pantotenové je minimální. Vysoký perorální příjem může vést ke vzniku průjmu, eventuálně ke vzniku otoků (28).
6.2.1.6
Kyselina para-aminobenzoová
Její význam spočívá ve stimulaci tvorby kyseliny listové a vstřebávání kyseliny pantotenové. Chrání vlasové folikuly a celkově posiluje zdraví kůže. Pokud je PABA pravidelně užívána, vylepšuje se i kožní choroba vitiligo (35).
6.2.2
Vitamin D
Vitamin D není typický vitamin, neboť organizmus je schopen syntetizovat jej v kůži vlivem UV záření. Jako vitamin D je označována řada sterolů podobné fyziologické aktivity. Vitamin D2 (ergokalciferol) vzniká po ozáření ergosterolu. Aktivní formou je většinou 25-dihydroxycholekalciferol. Vitamin D3 (cholekalciferol, 1,25-dihydroxycholekalciferol) vzniká v kůži z acetátu přes 7-dehydrocholesterin za účasti UV-záření z provitaminu D3. Příznaky nedostatku vitaminu D na kůži nejsou dosud známé (13,61). Některé deriváty vitaminu D mají imunosupresivní účinek a jsou úspěšně používány v zevní léčbě psoriázy (13).
6.3 6.3.1
Minerální látky Mangan
Nedostatek manganu může mít za následek změnu v barvě a kvalitě vlasů (nenormální šedivění). Je nezbytnou součástí enzymu SOD (35).
6.3.2
Síra Síra podporuje normální syntézu bílkovin, udržuje pevné vlasy, nehty a kůži.
V místním použití se síra v minulosti používala pro léčení akné a zánětů kůže. Stále se však používá pro léčení svrabu (24,35).
66
6.3.3
Hořčík Hořčík je důležitý pro každý orgán v lidském těle, zejména pro srdce, ledviny a svaly,
zuby, kosti. Nedostatek se mimo jiné projevuje tím, že nehty špatně rostou a jsou skvrnité (24).
6.3.4
Křemík Křemík se podílí na tvorbě kolagenu a kostní hmoty, podporuje nervovou soustavu a
imunitní systém. Je součástí přípravků při vypadávání vlasů, lámavosti nehtů a zánětech kůže. Doporučuje se vždy kombinované užívání hořčíku, křemíku a vápníku (24).
6.3.5
Jód Jód je nutný pro správnou funkci štítné žlázy, u dětí je nezbytný pro normální růst a
zdravý duševní rozvoj. Jeho nedostatek se projeví na snížení kvalitě vlasů, nehtů a kůže (24).
67
PRAKTICKÁ ČÁST
7 7.1
Cíl práce Cílem mé práce bylo zjistit vliv vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání
vlasů u žen. Rovněž jsem se zabývala otázkou, je-li možné určit období, stresové či hormonálních změn, ve kterém ženám padají vlasy. Pokud v již zmíněném období ženy užívaly potravinové doplňky, tak zda se po nich objevilo zlepšení nebo vyléčení.
Soubor vyšetřovaných osob a metodika
7.2
Pro šetření jsem použila dotazníkovou metodu. V ní obsažené odpovědi byly získány pomocí interwiev. Dotazovány byly pouze ženy, jelikož u mužů může být padání vlasů podmíněno androgenně. Do souboru bylo zahrnuto 50 žen ve věku 21 – 60 let. Tuto skupinu jsem si rozdělila na ženy, které nikdy neměly problémy s padáním vlasů a ženy, které problémy s padáním vlasů měly či mají. Druhá skupina byla dále rozdělena podle toho, jestli používala nějaký potravinový doplněk a zda se po něm objevilo zlepšení. Charakteristiku souboru ukazují tabulky 5 a 6. Dotazník obsahoval 15 uzavřených otázek, u některých byla možnost vlastní odpovědi a pouze na jednu otázku mohlo být více odpovědí. Dotazník je uveden v příloze 5. Ke zpracování a analýze dat bylo použito kvantitativní hodnocení (základní statistické charakteristiky) a pro zhotovení grafů a tabulek byl použit Microsoft Excel a Microsoft Word.
Tab. 5: Charakteristika souboru podle věku
Ženy bez problému Ženy s problémem + bez doplňku stravy Ženy s problémem + zlepšení/ vyléčení Ženy s problémem + žádné zlepšení
21 – 30
31 – 40
41 - 50
51 a více
9
1
3
2
6
4
5
2
5
3
2
3
3
0
0
2
68
Tab. 6: Charakteristika jednotlivých skupin Doplňky stravy
Počet Ženy s problémy
35
Ženy bez problému
15
Zlepšení/ vyléčení
Ano
Ne
Ano
Ne
18
17
13
5
7.3
Výsledky
7.3.1
Vlasová kosmetika na mytí vlasů
Mezi ženami, které mají problémy s padáním vlasů, byl nejčastěji používaný šampon značky L’Oréal, dále pak Wella, Vichy a další. Mezi ženami, které nemají problémy s padáním vlasů to byly šampony Nivea a Schwarzkopf. Procentuální zastoupení a použitou vlasovou kosmetiku znázorňuje graf č.1 a tabulka č.7.
graf č. 1: Vlasová kosmetika na mytí vlasů 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% a ré O ' L
l W
la el
c Vi
hy
H
o Av d ea
n
d an
d ou Sh
s er N
Ženy s problémy
ea iv
nt Pa
e en
tis op uc zk r F ar hw Sc
f
né Ji
Ženy bez problému
Tab. 7: Vlasová kosmetika na mytí vlasů
Ženy s problémy Ženy bez problému
L‘Oréal
Wella
Vichy
Avon
Head and Shouders
Nivea
Pantene
Fructis
Schwarzkopf
Jiné
31 %
14 %
11 %
11 %
9%
6%
6%
6%
3%
3%
13 %
13 %
0%
0%
7%
20 %
7%
7%
20 %
13 %
69
7.3.2
Kondicionér
Téměř vyrovnané bylo procento žen, které nepoužívají žádný kondicionér. Mezi oběma skupinami byl nejpoužívanější značkou šampon L’Oréal. Šampony Wella a Sunsilk se vyskytovaly pouze u žen, které mají problémy s padáním vlasů. Ženy, které nemají problémy s padáním vlasů, po šamponu L’Oréalu nejčastěji používaly značky Nivea a Oriflame. graf č. 2: Kondicionér 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ý dn á Ž
L
al ré 'O
W
la el
lk si n Su
Ženy s problémy
N
ea iv
m la rif O
né Ji
e
Ženy bez problému
Tab. 8: Kondicionér Ženy s problémy Ženy bez problému
7.3.3
Žádný
L‘Oréal
Wella
Sunsilk
Nivea
Oriflame
Jiné
49 %
20 %
11 %
6%
3%
3%
8%
53 %
10 %
0%
0%
7%
7%
23 %
Maska na vlasy
Podobně jako u používání kondicionéru bylo téměř vyrovnané procento žen, které nepoužívají masku na vlasy. Ženy, které nemají problémy s padáním vlasů ve 27 % případů uvedly používání masky na vlasy jednou týdně a ve 13 % jednou za měsíc (po 7 % jednou za dva měsíce a jednou za rok). Ženy, které mají problémy s padáním vlasů nejčastěji uvedly používání masky jednou za měsíc, a to 17 % dotazovaných, jednou za týden 14 %, jednou za 14 dní 9 % a dvakrát týdně 6 %, ve 3 % se vyskytlo používání masky třikrát týdně.
70
graf č. 3: Maska na vlasy 50% 40% 30% 20% 10% 0% Žádná Dvakrát jednou Jednou Jednou za za za 14 za týden týden dní měsíc Ženy s problémy
Jiné
Ženy bez problému
Tab. 9: Maska na vlasy
Ženy s problémy Ženy bez problému
7.3.4
Žádná
Dvakrát za týden
Jednou za týden
Jednou za 14 dní
Jednou za měsíc
Jiné
46 %
6%
14 %
9%
17 %
8%
47 %
0%
27 %
0%
13 %
13 %
Návštěva kadeřníka
V obou skupinách nejčastěji chodí ženy ke kadeřníkovi jednou za dva měsíce – 51 % žen, které mají problémy s padáním vlasů a 40 % žen, které s padáním vlasů problémy nemají. Druhou nejčastější odpovědí byla návštěva kadeřníka jednou za půl roku – 14 % a 27 %. Dále jednou za měsíc – 11 % a 13 %. graf č. 4: Návštěva kadeřníka 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jednou Jednou za měsíc za dva měsíce
Jednou za půl roku
Ženy s problémy
71
Jednou za tři měsíce
Jiné
Ženy bez problému
Tab. 10: Návštěva kadeřníka Jednou za měsíc
Jednou za dva měsíce
Jednou za tři měsíce
Jednou za půl roku
Jiné
11 %
51 %
9%
14 %
15 %
13 %
40 %
7%
27 %
13 %
Ženy s problémy Ženy bez problému
7.3.5
Úprava vlasů a používaná kosmetika
V odpovědi na tuto otázku bylo možné vybrat i více variant. Ženy, které nemají problémy s padáním vlasů, nejčastěji uváděly fenování, a to podstatně častěji než ženy ve druhé skupině, poté lakování, kulmování, trvalou ondulaci a 13 % dotazovaných s vlasy nic nedělá. Ženy, které mají problémy s padáním vlasů, také nejčastěji uvedly fenování, poté lakování vlasů, gelování a kulmování. Tupírování a žehlení se objevilo pouze u žen, které problémy mají. K úpravě vlasů byla nejčastěji používanou kosmetikou Wella a Lybar, dále Schwarzkopf a L’Oréal. graf č. 5: Úprava vlasů
100% 80% 60% 40% 20% 0% í í í í í e án án án án án ac v l v v v v o o ro ko du no el lm pí G La on Fe u Ku T lá va Tr
Ženy s problémy
hl Že
en
í
ic N
Ženy bez problému
Tab. 11: Úprava vlasů
Ženy s problémy Ženy bez problému
Fenování
Lakování
Gelování
Kulmování
Trvalá ondulace
Tupírování
Žehlení
Nic
36 %
23 %
16 %
13 %
3%
3%
3%
3%
87 %
40 %
20 %
27 %
7%
0%
0%
13 %
72
graf č. 6: Kosmetika k úpravě vlasů 50% 40% 30% 20% 10% 0% W
el
la
Ly
pf ko z ar hw c S
r ba
ré O L'
Ženy s problémy
Tab. 12: Kosmetika k úpravě vlasů Wella Lybar Ženy 43 % 20 % s problémy Ženy bez 20 % 33 % problému
7.3.6
al
N
ic
Ji
né
Ženy bez problému
Schwarzkopf
L‘Oréal
Nic
Jiné
11 %
9%
3%
14 %
20 %
7%
13 %
7%
Barvení vlasů
Vlasy si nebarví 47 % žen, které nemají problémy s padáním vlasů, oproti 14 % žen, které problémy s padáním vlasů mají. V této skupině si ženy barví vlasy jednou za měsíc – 17 %, dále pak jednou za dva měsíce – 40 %. Ženy, které nemají problémy s padáním vlasů v 62 % uvedly, že si vlasy barví jednou za dva měsíce, barvení jednou za měsíc neodpověděla žádná z žen. graf č. 7: Barvení vlasů 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Žádná
Jednou za Jednou za Jednou za Jednou za měsíc dva tři měsíce půl roku měsíce Ženy s problémy
73
Ženy bez problému
Jiné
Tab. 13: Barvení vlasů
Ženy s problémy Ženy bez problému
7.3.7
Nebarví
Jednou za měsíc
Jednou za dva měsíce
Jednou za tři měsíce
Jednou za půl roku
Jiné
14 %
17 %
40 %
20 %
20 %
3%
47 %
0%
62 %
13 %
25 %
0%
Období padání vlasů
Nejčastěji ženy uváděly, že jim vlasy padají ve stresu – 37 %, v těhotenství – 20 %, období kojení – 11 %, menopauza – 11 %, při onemocnění štítné žlázy 6 % a onemocnění staphylockokem 3 %. graf č. 8: Období padání vlasů 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% re St
s h Tě
e ot
t ns
ví
j Ko
í en M
en
a op
uz
a b Pu
er
ta m ne O
oc
n ně
íŠ
Ž h ap St
ck ilo
ok
né Ji
Tab. 14: Období padání vlasů Stres
Těhotenství
Kojení
Menopauza
Puberta
Onemocnění štítné žlázy
Staphilockok
Jiné
37 %
20 %
11 %
11 %
9%
6%
3%
3%
7.3.8
Doplňky stravy
49 % žen, kterým padaly vlasy, neužívaly žádné doplňky stravy. Z 51 % žen, které užívaly doplňky, ve 14 % dotazované uvedly, že po nich nepocítily žádné zlepšení, kdežto 37 % pomohly. Doplněk stravy Revalid (příloha 6), který užívalo 6 žen z celé skupiny
74
dotazovaných, všem pomohl. Selen a zinek pomohl 3 ženám a jen jedna nepocítila žádné zlepšení. Samostatně selen a zinek dvěma ženám nepomohl. Zlepšení pocítily dvě ženy i po užívání vitaminů. graf č. 9: Doplňky stravy I
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
14% 49%
37%
Bez doplňků
S doplňky
Zlepšení/ vyléčení
Žádné zlepšení
graf č. 10: Doplňky stravy II
Zlepšení/ vyléčení
Ji né
Zi ne k
Se le n
y Vi ta m in
Zi ne k +
Se le n
R
ev al id
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Žádné zlepšení
Tab. 15: Doplňky stravy
Zlepšení/ vyléčení Žádné zlepšení
Revalid
Selen + Zinek
Vitaminy
Selen
Zinek
Jiné
33 %
17 %
11 %
0%
0%
11 %
0%
6%
0%
6%
6%
11 %
75
7.4
Diskuze Vlasová kosmetika (šampon, kondicionér, maska na vlasy a kosmetika k úpravě vlasů)
neprokázala, že by mohla zabránit padání vlasů, i přes to že některá kosmetika byla častější v jedné či druhé skupině žen. Např. kondicionéry značek Wella a Sunsilk používaly pouze ženy, které mají problémy s padáním vlasů, ale u šamponů značky Wella bylo procento odpovědí téměř vyrovnané. Jako významná se neprokázala ani častost návštěv kadeřnického salonu. Možný vliv na padání vlasů by mohlo mít tupírování a žehlení vlasů, které se vyskytly pouze u žen, které problémy s padáním vlasů mají. Významný rozdíl se objevil také u barvení vlasů, kdy téměř polovina žen, které nemají problémy, si vlasy nebarví a pokud ano, tak nejčastěji jednou za dva měsíce. Období, kdy ženám padají vlasy, je nejčastěji ve stresu a také v souvislosti s hormonálními výkyvy (těhotenství, kojení, menopauza a puberta). Dále při onemocnění, jako je onemocnění štítné žlázy a staphilockok. Jedna z dotazovaných uvedla padání vlasů při hladovění. Nejčastěji užívaným doplňkem stravy, který ve všech případech ženám pomohl, byl Revalid. Dále selen a zinek současně pomohly třem ženám a jedna po nich zlepšení nepocítila. Tyto dva významné antioxidanty samostatně účinné nebyly. U dvou žen se zlepšení objevilo po vitaminových doplňcích. Všechny dotazované se stravovaly běžnou stravou, ani jedna nebyla vegetariánka.
76
8
ZÁVĚR Problematiku nutričních aspektů v dermatologii jsem se snažila co nejpřehledněji
zpracovat podle dostupných zdrojů, které jsem uvedla v použité literatuře. V dermatologii má výživa ve většině případů vliv spíše doplňkový, ale pro zamezení projevů na kůži je nutné ji dodržovat. Často je záležitostí velmi individuální. Každý jedinec si musí sám vyzkoušet, co mu při kterém onemocnění bude vyhovovat, nebo při kterých potravinách se kožní projevy naopak zhorší. Při onemocnění atopickým ekzémem je důležitá výživa především v prvním období života. Proto je doporučeno výlučné kojení do šestého měsíce věku. Při zavádění nemléčných příkrmů je nutné podávat vždy jen jednu novou potravinu s vyvarováním se rizikovým potravinám (mléko, vejce, sója,…). Možný vliv na zlepšení atopického ekzému mohou mít n-6 nenasycené mastné kyseliny a doporučovaná jsou probiotika. Pacientům s psoriázou je doporučena redukce hmotnosti. Důležitá je konzumace tučných ryb (makrela, sardinky, tuňák, losos, sleď) a lněného oleje (zdroje n-3 nenasycených mastných kyselin). Jako zdroje antioxidantů jsou doporučeny ovoce a zelenina. Kožní projevy interních chorob byly popsány z toho důvodu, že se často mohou vyskytnout v období, kdy nemocný ještě nemá celkové obtíže. I přes velké množství těchto projevů jsem se snažila popsat pouze ty, které mají souvislost s výživou nebo je u nich doživotní dieta nutná. Praktická část, která byla věnována vlivu vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání vlasů u žen, neprokázala vliv vlasové kosmetiky. Naopak se projevil možný vliv barvení, tupírování a žehlení vlasů. Ženám padají vlasy nejvíce v období stresu a hormonálních výkyvů. Ukázalo se, že polovina žen tento problém řešila pomocí potravinových doplňků. Nejčastěji užívaným a také nejúčinnějším byl Revalid. Pro potvrzení těchto závěrů by bylo vhodné provést šetření většího souboru žen.
77
9
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ARENBERGER, P. Kožní projevy u pacientů s diabetes mellitus. Zdravotnické noviny ČR, 2001, roč. 50, č .41, s. 26-27. 2. ARENBERGER, P. Hlouběji než hluboko v kůži. Kožní projevy systémových onemocnění. Pediatrie po promoci, 2005, roč. 2, č. 3, s. 20-21. 3. ARENBERGER, P. – OBSTOVÁ, I. Obecná dermatovenerologie. Praha: Czechopress Agency, 2001, 246 s., ISBN 80-902632-4-0. 4. ARENBERGEROVÁ, M. Nutrikosmetika v dermatologii. Lékařské listy, 2007, č. 13, s. 28-30. 5. BARTÁK, P. Kůže a cukrovka. Iatrike Techne, 2003, roč. 2, č. 2, s. 24-25. 6. BARTÁK, P. Volné radikály a antioxidanty v lidské kůži. Praktický lékař, 2004, roč. 84, č. 7, s. 410. 7. BELŠAN, I. Paraneoplastické projevy na kůži. Praha: Avicenum, 1982, 41s.. 8. BENÁKOVÁ, N. Lupénka v otázkách a odpovědích – příručka pro pacienty. Praha: Triton, 2003, 128 s., ISBN 80-7254-392-X. 9. BERESTON, E. S. Vitamins in dermatology. The American Journal of Clinical Nutrition, 1954, vol. 2, no. 2, p. 133-139. 10. BLATTNÁ, J. Vitaminy pro dobrý vzhled. Výživa a potraviny, 2001, roč. 56, č. 1, s. 13-14. 11. BOELSMA, E. – HENDRIKS, H. – ROZA, L. Nutritional skin care: health effects of micronutrients and fatty acids. The American Journal of Clinical Nutrition, 2001, vol. 73, no. 5, p. 853-864. 12. BOELSMA, E. et al. Human skin condition and its associations with nutriet concentrations in serum and diet. The American Journal of Clinical Nutrition, 2003, vol. 77, no. 2, p. 348-355. 13. BRAUN-FALCO, O. – PLEWIG, G. – WOLFF, H. H. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta, 2001, 1475 s., ISBN 80-8063-080-1. 14. BUCHVALD, J. Psoriáza: pokyny chorým. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, 1986, 17 s.. 15. BURKET, P. Diety při onemocnění atopickým ekzémem. Praha: Sdružení MAC., 2003, 31 s., ISBN 80-86015-97-1. 16. COHEN, B.A. – LEHMAN, Ch.U. Dermatology image atlas. Johns Hopkins University, 2000-2008. [cit. 29. března 2008] Dostupné na: http://www.dermatlas.org/derm/.
78
17. COLLIER, M. Effect of regular consumption of oily fish compared with white fish on chronic plaque psoriasis. European Journal of Clinical Nutrition, 1993, vol. 47, no. 5, p. 251-254. 18. ČAPKOVÁ, Š. – ŠPIČÁK, V. – VOSMÍK, F. Atopický ekzém. Praha: Galén, 2005, 138 s., ISBN 80-7262-350-8. 19. ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada, 1997, s. 559-571, ISBN 80-7169-140-2. 20. DOKLÁDAL, M. – PÁČ, L. Anatomie člověka III.: Systém kožní smyslový a nervový. Brno: Masarykova univerzita, 2000, s. 3-29, ISBN 80-210-1169-6. 21. DVOŘÁK,
M.
Dermatitis
herpetiformis
Duhring
–
četnost
a
význam
gastroenterologických nálezů. Česko-slovenská dermatologie, 1999, roč. 74, č. 1, s. 11-12. 22. DVOŘÁK, M. Dermatitis herpetiformis Duhring – forma manifestace celiakální sprue. Česká a slovenská gastroenterologie a hematologie, 2005, roč. 59, č. 1, suppl., s. 24. 23. DVOŘÁK, M. Dermatitis herpetiformis Duhring jako forma manifestace glutenové enteropatie. Praktický lékař, 2005, roč. 85, č. 1, suppl. 1, s. 15-16. 24. FINSTERLOVÁ, M. Péče o pleť a vlasy. Praha: Grada, 2006, 182 s., ISBN 80-247-13403. 25. FRAGAKIS, A. The Health Professional’s Guide to Popular Dietary Supplements. American Dietetic Association, 2003, 526 p.. 26. FRIČ, P. Probiotika, prebiotika a atopie. Dermatologie pro praxi, 2007, roč. 1, č. 2, s. 87-89. 27. HLÚBIK, P. Vitaminy – důležitý faktor ovlivňující zdraví, 1.část – metabolizmus liposolubilních vitaminů. Interní medicína pro praxi, 2001, roč. 3, č. 11, s. 503-505. 28. HLÚBIK, P. Vitaminy – důležitý faktor ovlivňující zdraví, 2.část – metabolizmus hydrosolubilních vitaminů. Interní medicína pro praxi, 2001, roč. 3, č. 12, s. 564-567. 29. HON, K.L.E. et al. Dietary restriction and supplementation in children with atopic eczema. Clinical and Experimental Dermatology, 2006, vol. 31, no. 2, p. 187-191. 30. HERCOGOVÁ, J. Diabetik a kůže. Dia Život, 1998, roč. 9, č. 5, s. 24-25. 31. HOUFKOVÁ, L. Výživa a její vliv na kožní choroby. Sestra, 2006, roč. 16, č. 9, s. 40. 32. HROCHOVÁ, L. Dětský (atopický) ekzém. Praha, 1982, s.. 33. ILIČOVÁ, S. Standardy léčby psoriázy. Dermatologie, 2007, roč. 1, č. 4, s. 133-136. 34. JOHNSON, G.A. et al. The use of dietary manipulation by parents of children with atopic dermatitis. British Journal of Dermatology, 2004, vol. 150, no. 6, p. 1186-1189.
79
35. JORDÁN, V. – HEMZALOVÁ, M. Antioxidanty zázračné zbraně. Brno: Jota, 2001, 160 s., ISBN 80-7217-156-9. 36. KAŇKOVÁ, K. aj. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2003, 161 s., ISBN 80-210-3112-3. 37. KLÉZLOVÁ, V. Vybrané projevy vnitřních chorob na kůži. Praktický lékař, 2005, roč. 85, č. 1, suppl. 1, s. 11-14. 38. KUŽELA, L. Dieta u Duhringovy herpetiformní dermatitidy. Listy Celiaků, 2003, roč. 7, č. 2, s. 2. 39. LUKÁŠ, K. aj. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2005, 288 s, ISBN 80-247-1283-0. 40. MACDONALD, A. – FORSYTH, A. Nutritional deficiencies and skin. Clinical and Experimental Dermatology, 2005, vol. 30, no. 4, p. 388-390. 41. MALINA, L. aj. Dermatovenerologická propedeutika a praktika pro studující lékařství. Praha: Karolinum, 1992, 378 s., ISBN 80-7066-663-3. 42. MCKENZIE, R.C. Selenium, ultraviolet radiation and the skin. Clinical and Experimental Dermatology, 2000, vol. 25, no. 8, p. 631-636. 43. MOREL, K. D. – HOGELING, M. – EICHENFIELD, L. F. Hlouběji než hluboko v kůži. Kožní projevy systémových onemocnění. Pediatrie po promoci, 2005, roč. 2, č. 3, s. 13-19. 44. MOSKALYKOVÁ, M. Diety při onemocnění lupénkou. Praha: Sdružení MAC, 1998, 32 s., ISBN 80-86015-35-1. 45. NOVÁK, J. Primární prevence alergie a alergického astmatu. Pediatrie pro praxi, 2007, roč. 7, č. 3, s. 144-146. 46. NOVOTNÝ, F. Nové poznatky o psoriáze. Praha: Univerzita Karlova, 1987, 168 s.. 47. NOVOTNÝ, F. aj. Obecná dermatologie. Praha: Avicenum, 1989, 312 s.. 48. NOVOTNÝ, F. aj. Ekzémová onemocnění v praxi. Praha: Grada, 1993, 268 s., ISBN 807169-067-8. 49. NOVOTNÝ, F. Psoriáza: aktuální pohledy. Praha: Grada, 2002, 144 s., ISBN 80-2470313-0. 50. NOVOTNÝ, F. – HÁJEK, J. Jak žít s lupénkou. Praha: Macropulos, 1995, 160 s., ISBN 80-901776-3-8. 51. PEŇÁZOVÁ, V. Lupénka. Dermatologie pro praxi, 2007, roč. 1, č. 4, s. 184-187. 52. PIŤHOVÁ, P. – JAREŠOVÁ, L. Kožní změny u diabetes mellitus z pohledu diabetologa. Dermatologie pro praxi, 2007, roč. 1, č. 4, s. 168-171. 80
53. PODDA, M. – GRUNDMANN-KOLLMANN, M. Low molecular weight antioxidant and their role in skin ageing. Clinical and Experimental Dermatology, 2001, vol. 26, no. 7, p. 578-582. 54. RESL, V. aj. Učební texty pro bakalářské studium dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 1997, 138 s., ISBN 80-7184-395-4. 55. ROBERTS, C. M. L. et al. Malnutrition and a rash: think zinc. Clinical and Experimental Dermatology, 2007, vol. 32, no. 6, p. 654-657. 56. ROKYTA, R. aj. Fyziologie: pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. Praha: ISV, 2000, s. 176-180, ISBN 80-85866-45-5. 57. ROSTAN, E. F. et al. Evidence supporting zinc as an important antioxidant for skin. International Journal of Dermatology, 2002, vol. 41, no. 9, p. 606-611. 58. RUCEVIC, I. et al. The role of the low energy diet in psoriasis vulgaris treatment. Collegium Antropologicum, 2003, no. 27, suppl. 1, p. 41-48. 59. RULCOVÁ, J. Akné – příčiny, projevy a terapeutické možnosti. Praha: Triton, 2005, 108 s., ISBN 80-7254-661-9. 60. SINAGRA, J.L. et al. Unnecessary Milk Elimination Diets in Childern with Atopic Dermatitis. Pediatric dermatology, 2007, vol. 24, no. 1, p. 1-6. 61. SOBOTKA, L. Vitaminy. Interní medicína pro praxi, 2003, roč. 5, č. 2, s. 61-67. 62. ŠULÁKOVÁ, A. Dieta u dětí s atopickým ekzémem. Pediatrie pro praxi, 2005, roč. 5, č. 5, s. 230-234. 63. ŠVESTKA, T. Mikroflóra trávicího traktu a probiotika. Interní medicína pro praxi, 2007, roč. 9, č. 9, s. 389-391. 64. TÖRÖK, L. Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 1998, 228 s., ISBN 3-335-00593-7. 65. TROJAN, S. aj. Fyziologie: učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Avicenum, 1987, s. 479-489. 66. VIKTORINOVÁ, M. – DITRICHOVÁ, D. Kožní projevy interních chorob. Interní medicína pro praxi, 2005, roč. 7, č. 5, s. 242-249. 67. VLAŠÍN, Z. Praktická dermatologie v obrazech a schématech. Brno: Vladerma, 2001, 251 s., ISBN 80-238-6966-3. 68. VOHRADNÍKOVÁ, O. – PERUŠIČOVÁ, J. Kožní projevy při diabetes mellitus. Praha: Maxdorf, 1996, 159 s., ISBN 80-85800-38-1. 69. VOKURKA, M. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2007, 1069 s., ISBN: 978-807345-130-1. 81
70. WOLTERS, M. Diet and psoriasis: experimental data and clinical evidence. British Journal of Dermatology, 2005, vol. 153, no. 4, p. 706-714. 71. WOLTERS, M. Die Bedeutung der Ernährung und begleitender Faktoren für die Psoriasis. Der Hautarzt, 2006, vol. 57, p. 999-1004. 72. ZÁHEJSKÝ, J. Zevní dermatologická terapie a kosmetika: pohledy klinické, fyziologické a biologické. Praha: Grada, 2006, 133 s., ISBN 80-247-1551-1. 73. ZÁRUBA, F. aj. Dermatovenerologie. Praha: Scientia Medica, 1994, 248 s., ISBN 8085526-31-X. 74. Příbalová
informace
Revalid,
[cit.
http://www.vlasy.info/leky/revalid/.
82
29.
března
2008]
Dostupné
na:
10
PŘÍLOHY
Příloha 1: Kožní projevy u gastrointestinálních chorob provázené krvácením Příloha 2: Kožní projevy u endokrinních chorob Příloha 3: Získaná těsná asociace kožních paraneoplazií s maligním tumorem Příloha 4: Volná asociace kožních paraneoplazií s maligním onemocněním Příloha 5: Dotazník – Vliv vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání vlasů u žen Příloha 6: Příbalová informace – Revalid
Příloha 1: Kožní projevy u gastrointestinálních chorob provázené krvácením Interní onemocnění • Crohnova nemoc • Colitis ulcerosa
Gatrointestinální projevy Zánětlivé změny střevní stěny
Neurofibromatosis Recklinghausen
Gastrointestinální neurofibromy
Kožní projevy • Pyoderma gangrenosum • Erythema nodosum • Nekrotizující vaskulitida bérců • Aftózní stomatitida • Perigenitální píštěle Pigmentové skvrny café au lait, neurofibromy velikosti hrachu až desítky centimetrů; v inguinách a Scilách pigmentace podobné pihám
Příloha 2: Kožní projevy u endokrinních chorob Interní onemocnění Hypertyreóza
Hypotyreóza
Kožní projevy a subjektivní potíže • ztluštění epidermis, jemná sametová kůže, vzestup teploty a pocení (dlaně, plosky) • palmární erytém, erytém v obličeji • řídké tenké vlasy s vypadáváním; jemné chlupy; rýhované štěpící se nehty • pretibiální myxedém (vzácně): nažloutlé difúzní nebo uzlovité infiltrace na bércích s prominujícícmi vlasovými folikuly připomínající pomeranč • vzácně svědění a kopřivka • exoftalmus, edém víček • bledá, chladná, suchá šupinatá a vrásčitá kůže, chybí pocení, eczema craquele • nažloutlá barva kůže (koretenémie) • nateklé ruce, obličej a víčka • hrubé, řídké vlasy; ztráta pubického, auxiliárního a obličejového ochlupení a laterárních partií obočí • křehké rýhované nehty • sekundární xantomatóza • tečkovité teleangiektázie na pažích a konečcích prstů, purpura; špatné hojení ran • někdy vitiligo • únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost
Hyperkortizolismus – Cushingův syndrom
• obezita centrálního typu s tenčími končetinami • měsíčkovitý obličej • kožní atrofie se sklonem k tvorbě hematomů • likvidní strie v oblasti břicha a na bocích • steroidní akné – diseminované projevy vzhledu akné na obličeji trupu i končetinách při dlouhodobé systémové léčbě kortikosteroidy • hirsutismus • hyperpigmentace • únavnost, osteoporóza, steroidní diabetes (asi ve 20 %)
Příloha 3: Získaná těsná asociace kožních paraneoplazií s maligním tumorem Paraneoplazie
Kožní změny a hlavní příznaky
Acanthosis nigricans maligna
Současně na více místech, hlavně v intertriginózních lokalitách, i na siznicích rtů a úst, je ztluštělá drsná kůže žlutohnědé nebo šedočerné barvy s četnými verukózními papulami Odpovídající ichtyóze – suchá kůže s olupováním až ichtyoziformní erytrodermie Postihuje kůži a svaly, někdy dominují kožní projevy, jindy svalové; v obličeji purpurové erytémy a edémy, zejména kolem očí, také na šíji, ramenou a nad velkými klouby; Zduření nehtových valů s teleangiektáziemi; při odhojo-vání přesuny pigmentu s atrofií a teleangiektáziemi; zvýšená citlivost na sluneční záření 1 – 3 cm široké centrifugálně se šířící migrující erytémy, ohraničené šupina-tým límečkem, vytvářejí bizarní tvary připomínající kůži zebry nebo leto-kruhy, nesvědí; horní oblasti trupu a proximální úseky končetin Na trupu, intertriginózně a na končetinách výsevy papul a puchýřů v různém stádiu vývoje; šířením vznikají anulární a circinární ložiska s mokváním, připomínajícím, spáleninu Náhle vzniklý růst lanuginózních vlasů délky až několik cm na nose, na okraji boltců, tvářích, očních víčkách, krku, trupu, i končetinách, také červené zbarvení přední části jazyka Puchýře a eroze na erytematózních plochách, chronický průběh a neúspěch zvyklé léčby Eruptivní mnohočetné seboroické bradavice a pihy na trupu a na obličeji Tromboflebitida v různých oblastech těla
Získaná ichtyóza
Dermatomyozitida u dospělých
Erythema gyratum repens (Gammelův syndrom)
Glukagonomový syndrom (erythema necrolyticum migrant)
Hypertrichosis lanuginosa aquisita
Paraneoplastický pemfigus Leserův-Trélatův syndrom Migrující tromboflebitida (Rousseauův syndrom)
Maligní nádor/ základní onemocnění Téměř vždy adenokarcinom v oblasti břicha – žaludek (64 %), ostatní břišní tumory (27 %), vzácně jinde – plíce, děloha, vaječníky, prostata Morbus Hodgkin, nehodgkinské lymfomy, karcinom (vzácně) • karcinom plic, prsu, dělohy, vaječníků, žaludku • difúzní intersticiální letální pneumonie
• adenokarcinom plic, žaludku, prsu, dělohy a prostaty • často neendokrinní tumory syntetizující polypeptidy
• karcinom na pankreatu • chronická kalcifikující pankreatitida bez tumoru
Karcinom močového měchýře, žlučníku, plic, prsu, žaludku a střev
Nehodgkinský lymfom, tymom, sarkom Intraabdominální adenokarcinom Karcinom pankreatu, tlustého střeva, žaludku, urogenitálního traktu, plic
Příloha 4: Volná asociace kožních paraneoplazií s maligním onemocněním Paraneoplazie
Kožní změny a hlavní příznaky
Herpes zoster generalisatus
Výsev puchýřků na erytémovém podkladě, vytvářejících typické konfigurace v průběhu senzitivních nervů + diseminované projevy jinde nebo generalizovaný výsev; bolest
Erytrodermie
Generalizovaný erytém se zánětlivou infiltrací kůže a šupinami; velmi silné svědění Záchvatovité návaly tepla a zarudnutí, trvající 10 – 30 minut, v obličeji, na krku, pažích a hrudníku; také pocení, palpitace, bolesti hlavy, zvracení
Flush syndrom
Maligní nádor/ základní onemocnění • typ tumoru není charakteristický: maligní lymfomy, morbus Hodgkin, karcinom prsu • HIV infekce, léky navozená imunodeficience Maligní lymfom, chronické lymfatické leukémie; karcinom prsu, plic, jater • karcinoid; karcinom žaludku, plic, štítné žlázy • generalizovaná mastocytóza
Příloha 5: Dotazník – Vliv vlasové kosmetiky a potravinových doplňků na padání vlasů u žen
Věk: méně než 20
21- 30
31- 40
41- 50
Jakou používáte vlasovou kosmetiku na mytí vlasů: Head and Shoulders L‘Oréal Revita jiné:……………… Používáte kondicionér: pokud ano, jaké značky:………………… Pokud používáte masku na vlasy, jak často: jednou za týden jednou za 14 dní
51 a více
Vichy
Wella
ne
jednou za měsíc
jinak:…………….
Jak často chodíte ke kadeřníkovi: jednou za měsíc jednou za dva měsíce jinak:………………
jednou za půl roku
Úprava vlasů (můžete zaškrtnout i více možností): fenování gelování kulmování tupírování …………………
lakování
Jakou používáte vlasovou kosmetiku k úpravě vlasů: Lybar Pantene Schwarzkopf Wella
trvalá ondulace
jiné:………………
Barvíte si vlasy: ano ne Pokud ano, jak často: jednou za měsíc jednou za dva měsíce jinak:……………...
jednou za půl roku
Máte problémy s padáním vlasů: ano ne (do 100 vlasů za den) Pokud ano, kolik vám vypadne vlasů za den: ………………… Ve kterém životním období vám padaly/padají vlasy: puberta těhotenství během kojení stres onemocnění, které………………… Jak se stravujete: běžná strava
vegetariánská strava
období menopauzy …………………
…………………
Používáte (používala jste v období padání vlasů) nějaké potravinové doplňky: selen zinek trichaVIT Revalid ………………… Pocítila jste po nich zlepšení: ano ne
Příloha 6: Příbalová informace – Revalid (74)
• REVALID Tvrdé tobolky • DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Ewopharma International, spol. s r.o., Bratislava, Slovenská republika • VÝROBCE Ewopharma, spol. s r.o., Praha, Česká republika • SLOŽENÍ Léčivé látky: methioninum racemicum 100,0 mg, cystinum 50 mg, calcii pantothenas 50 mg, thiamini hydrochloridum 1,5 mg, pyridoxini hydrochloridum 10,0 mg, acidum aminobenzoicum 20,0 mg, milii seminis extractum aquosum siccum 50,0 mg, tritici germinis extractum 50,0 mg, faex medicinalis siccata 50,0 mg, ferrum 2,0 mg, zincum 2,0 mg, cuprum 0,5 mg v jedné tobolce Pomocné látky: koloidní bezvodý oxid křemičitý, želatina, chinolinová žluť, indigokarmín • INDIKAČNÍ SKUPINA Dermatologikum, vitaminy a minerální látky • CHARAKTERISTIKA Revalid, směs látek přírodního původu - aminokyselin a vitaminů, rostlinných výtažků a stopových prvků, podporuje růst vlasů i nehtů. Má příznivý vliv na jejich kvalitu.
• INDIKACE Pomocná léčba při vypadávání vlasů na základě různých příčin, zejména v důsledku chorob, hormonálních vlivů, po porodu nebo po užívání některých léků, vypadávání vlasů u mužů (androgenní alopecie), zánětlivé onemocnění kštice s tvorbou šupin (seborhoická alopecie), plošná ztráta vlasů (difúzní alopecie). Poruchy růstu vlasů neznámého původu. Narušení struktury vlasů (roztřepené, křehké vlasy, vlasy bez lesku). Poruchy růstu nehtů. Po ztrátě vlasů v ohraničených oblastech u osob bez patrného místního nebo celkového onemocnění (alopecia areata) a ztrátě vlasů mužského typu (androgenní alopecie) je účinek Revalidu omezen na posílení zbylých vlasů. Revalid je určen pro dospělé, mladistvé pacienty a pro děti od 12 let. • KONTRAINDIKACE Přecitlivělost na některou ze složek přípravku. • NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Revalid je obvykle velmi dobře snášen. Výjimečně, při dávkování 6 tobolek denně, se mohou vyskytnout lehké zažívací potíže (nadýmání a pocit plnosti žaludku). V těchto případech je vhodné přejít na dávkování 3x denně 1 tobolku. Při případném výskytu nežádoucího účinku nebo jiné neobvyklé reakci se o dalším užívání přípravku poraďte s lékařem. • INTERAKCE S JINÝMI LÉKY Léčebnou kúru Revalidem je nutno přerušit při onemocnění vyžadujícím léčbu protiinfekčními léky obsahujícími sulfonamid, jehož účinek může být vlivem Revalidu snížen. • DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB POUŽITÍ -dospělí a děti od 12 let Neurčí-li lékař jinak, užívejte třikrát denně jednu tobolku během jídla nebo po jídle a zapíjejte dostatečným množstvím tekutiny. V případě vynechání jedné dávky pokračujte v léčbě beze změny dávkovacího schématu. I když se příznivý účinek dostavuje nejpozději do konce prvého měsíce léčby, celková doba užívání Revalidu by měla trvat 3 měsíce. Podle potřeby můžete léčbu prodloužit, nebo celou kúru zopakovat. V závislosti na závažnosti potíží můžete po dobu prvého měsíce léčby Revalidem užívat vyšší dávku 2 tobolky třikrát denně. Ve druhém a třetím měsíci léčby pokračujte nižší dávkou třikrát denně 1 tobolka. • UPOZORNĚNÍ Před zahájením léčby Revalidem informujte svého lékaře, trpíte-li nějakým dalším onemocněním, alergií, nebo jestli užíváte nějaké léky (a to na lékařský předpis nebo bez něj). V těhotenství nebo v období kojení můžete Revalid užívat pouze na doporučení lékaře. Postižení vlasů bývá často závažnější při jejich fyzikálním nebo chemickém poškození a při nesprávné výživě. Proto v průběhu kúry Revalidem dbejte na co nejvyváženější stravu. Není vhodná strava vegetariánská ani příliš nízkokalorická. Stejně tak se nedoporučuje odbarvování, příliš časté barvení, trvalá, nadužívání šamponů, sušení horkým vzduchem,
přílišné utahování vlasů do účesu, časté používání natáček, přílišný pobyt na slunci s nepokrytou hlavou. Při postižení nehtů používejte při domácích pracích ochranné rukavice. • UCHOVÁVÁNÍ Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 C, v původním vnitřním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vzdušnou vlhkostí. • VAROVÁNÍ Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Uchovávejte jej mimo dosah a dohled dětí. Při náhodném požití přípravku dítětem se poraďte s lékařem. • BALENÍ 30, 120, 270 tobolek (3, 12, 27 blistrů po 10 tobolkách) • DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 6.4.2005
