Nukleáris onkológiai vizsgálatok Receptor szcintigráfiák Kötelező továbbképző tanfolyam Uzsoki Utcai Kórház 2014. Dr. Fekésházy Attila SOTE NMT./Scanomed Kft./PET Medical Kft.
Onkológia 1.
Diagnosztika • • • • • •
Diagnózis (primer tumor kimutatása) Primer staging (TNM) Terápiás válasz felmétése (pl. PERCIST rendszer) Restaging Recidíva kimutatása (klinikai és/vagy biokémiai gyanú esetén) Betegkövetés (recidíva gyanú nélkül)
Terápia
2. •
•
Sebészet, sugárterápia, kemoterápia/biológiai terápia támogatása (pl. emlő műtét előtt a tumor és a sentinel nyirokcsomó izotópos jelölése, illetve PET-CT alapú besugárzás tervezés) Izotóp terápia
Nukleáris medicina 1. Izotópdiagnosztika •
In vivo (általában képalkotás) •
Egyfotonos technikák • •
• •
•
Planáris (gammakamera) Tomografikus (SPECT)
Kétfotonos technika (PET) Hibrid modalitások (PET-CT, SPECT-CT)
In vitro (antigén-antitest [RIA, IRMA], hormonok, tumormarkerek)
2. Izotóp terápia
Onkológiai izotópdiagnosztika és terápia Nem specifikus kötődési/halmozási mechanizmusok 1. •
123/131I, 99mTc-pertechnetát – Na/I simporter – differenciált follikuláris és papilláris pm. cc.-k
•
99mTc-foszfonát (MDP, HDP), 18F-NaF, 90Y/153Sm/186Refoszfonát (EDTMP,HEDP) – osteoblast aktivitás függvényében kemiszorpció a szervetlen mátrixhoz – csont tumorok és metastasisok (prostata, emlő, tüdő, vese, neuroblastoma, follikuláris pm. cc.)
•
67Ga-citrát – vas analóg, transferrin receptor, pontos halmozási mechanizmus nem ismert – lymphomák, számos solid tumor (FDG kiszorította, inkább gyulladás-szcintigráfia)
•
201Tl-klorid ill. 99mTc-MIBI – K analóg, Na/K ATP-áz ill. lipophil, mitochondriumokban retineálódó molekula – jól perfundált, sejtdús laesiokban dúsulnak (pl. tumorokban, inkább szívizom perfúzió/életképesség és mellékpajzsmirigy szcintigráfia)
Onkológiai izotópdiagnosztika és terápia Nem specifikus kötődési/halmozási mechanizmusok 2. •
• •
• • •
18F-FDG(!) – facilitált transzport a sejtmembánon (GLUT transporterek), glikoloízis, hexokináz enzim, FDG-6-P, G-6-P-áz aktivitás alacsony, trapping – „mindenes” molekula: számos magas grádusú tumor, gyulladás, agy (epilepsiák, demenciák), myocardium viabilitás, (Mo.-on 4 PET-CT központ, idén 13500 finanszírozott vizsgálat) 18F-FLT (fluorothymidin) – nukleozid analóg, beépül a DNS-be – számos tumor kimutatására alkalmas, de az FDG-t nem szorította ki. 11C-methionin, 18F-methyl/ethyl-tyrosin (FMT/FET), I-methyltyrosin (IMT) – aminósav analógok, fokozott transzport, beépülés fehérjékbe – alacsony grádusú tumorokban is halmozódnak, (Debrecenben 11Cmethionin agytumorok) 11C-acetát, 18F-choline – lipid szintézisben vesznek részt – prostata tumorok, HCC 18F-misonidasol (MISO) – tumor hypoxia 99mTc-annexin V - apoptózis
Onkológiai izotópdiagnosztika és terápia Specifikus kötődési/halmozási mechanizmusok •
•
•
Immunszcintigráfia/radioimmun terápia, specifikus antigén-antitest kötődés, 111In, 99mTc, 131I, 90Y jelölt monoclonalis antitestek vagy fragmentumok, probléma kis hányaduk jut a tumorba, HAMA – anti-CEA antitest, CRC; anti-CD20 antitest (ibritumomab, Zevalin, Mo.-on az OOIben?), B-sejtes NHL (inkább a jelöletlen verziót használják: rituximab, MabThera); EGFR, VEGF antitestek is jelölhetők (tumorok biológiai terápiája) Receptor szcintigráfiák és terápiák, specifikus receptor-ligand kötődés – jelölt szomatosztatin analógok(! lásd később); 18F-fluoroestradiol (FES), ösztrogén analóg, nuclearis receptorhoz kötődik, génexpressziót szabályoz, emlő cc.-k 2/3-nál anti-öszrogénekkel (pl. Tamoxifen) lassítható a növekedés 123/131I-MIBG (metajodo-benzil-guanidin), noradrenalin analóg, presynapticus adrenerg vesiculákban dúsul, mint fals transzmitter, megjeleníti az adrenerg inervációjú szöveteket (pl. szívizom), halmozódik a katecholaminokat termelő szövetekben (mellékvese velő és extraadrenalis cromaffin sejtek) és egyes neuroendokrin daganatokban (! lásd később)
Neuroendokrin tumorok (NET) • • • • • • •
Ritkák, válozatosak, a testben gyakorlatilag bárhol előfordulhatnak Közös jellemzőjük, hogy többségük hormonokat vagy hormonszerű anyagokat termel (szerotonin, arginin-vazopresszin, inzulin, parathormon-related peptid, gasztrin, ACTH stb.) Az általuk okozott klinikai tünetek is változatosak, a termelt hormon függvényében (már kis méretű, radiológiai módszerekkel nehezen kimutatható daganat is súlyos tüneteket okozhat), természetesen az általános tumor-tünetek is jelentkeznek Diagnózisuk: jellegzetes klinikai tünetek, labor eltérések és radiológiai képalkotók Többségük peptid receptorokat expresszál (ezek a molekuláris targetjei az izotópdiagnosztikai és terápiás eljárásoknak) Lehetnek alacsony, közepes és magas grádusúak (receptor szcintigraphia versus FDG, flip-flop) Kezelésük (függ a szövettantól, a stádiumtól, a hormontermeléstől) – – – –
Műtéti (primer tumor eltávolítás/megkissebbítés, metastasectomiák) Májáttéteknél intervenciós eljárások (RFA, kemoembolizáció, alkoholos infiltráció, krioabláció stb.), akár transzplantáció is (ha nincs extrahepaticus áttét) Kemoterápia Biológiai terápia szomatosztatin analógokkal (a hatása szomatosztatin receptor szcintigráfiával [SRS] jósolható/monitorozható) • •
Sandostatin (közvetlen tumoricid, antiproliferatív hatás, hormonális tünetek csökkentése) Peptid-receptor-radionuklid terápia (PRRT)
Szomatosztatin receptor szcintigráfia (SRS) és peptid receptor radionuklid terápia (PRRT) 1. • A humán szomatosztatin egy 14 aminosavból álló peptid, mely instabil, gyorsan degradálódik. Diagnosztikához és terápiához stabilabb analóg molekulákat használunk. • A szomatosztatin receptorok (SSR) 5 altípusa ismert, az általunk használt analógok többsége az SSR2-höz kapcsolódnak (a természetes szomatosztatin mind az 5-höz).
Szomatosztatin receptor szcintigráfia (SRS) és peptid receptor radionuklid terápia (PRRT) 2. •
SSR-t expresszáló tumorok (NET-ek kb. 90%-a): – Carcinoid – GEP (gastro-entero-pancreaticus) tumorok • • • •
– – – – – – –
•
Gastrinoma Insulinoma (kevésbé) Glucagonoma VIPoma
Medulláris pm. cc. Kissejtes tüdőrák Meningeoma Neuroblastoma Emlő cc.-k Lymphomák Stb.
Klinikai indikációk (mind): – Primer tumor kimutatás, staging/restaging, recidiva kimutatás, követés, terápia (PRRT), terápia monitorozás
Szomatosztatin receptor szcintigráfia (SRS) és peptid receptor radionuklid terápia (PRRT) 3. • Radiofarmakonok – Szomatosztatin analóg: octreotid, lanreotid, vapreotid – Jelölő izotóp: • SPECT: 99mTc (Tectrotyd), 111In (DOTATOC) • PET: 68Ga (DOTATOC, DOTATE, DOTANOC), 18F (deoxyfructosil-TATE); [18F-DOPA is alkalmazható NET tumorok diagnosztikájában, jobb?] • Terápiás: 90Y (kemény béta), 177Lu (lágy béta), 111In,161Ho (Auger elektron)
Szomatosztatin receptor szcintigráfia (SRS) és peptid receptor radionuklid terápia (PRRT) 4. • Mo.-on csak vizsgálat, több helyen (jelenleg általában az olcsóbb 99mTc-Tectrotyd-el) • Kezelés (magyar betegek is): Baseli NM Intézetben (prof. Jan Müller-Brand) – Eredmények 1996-tól: • • • • •
1460 beteget kezeltek 90Y-DOTATOC-al 25% komplett vagy parciális remisszió 65%-ban a progrediáló betegség stabilizálódott 85%-ban a betegek életminősége javult A progresszió mentes időszak 1-6 év volt.
131I-MIBG diagnosztika és terápia • Phaeochromocytoma/paraganglioma (szenz: 90%, spec: 100%), 10%-a ectopiás, 10%-a multiplex, 10%-a malignus • Neuroblastoma (szenz: 90%, spec: 100%), az egyik leggyakiribb gyermekkori solid tumor, változatos kórlefolyás, az 1 éves kor előtt kezdődőek spontán is regrediálhatnak, a 3-5 év között kiindulók általában agresszívebbek • Medullaris pm. cc., carcinoid (szenz: 30-50%, spec: 100%), • Diagnosztika: primer tumor kimutatás, neuroendokrin eredet igazolása, staging/restaging, recidiva kimutatás, terápia monitorozás • Terápia: általában előrehaladott, metastatisáló, más kezelésre nem reagáló esetekben, 30-50%-ben részleges regresszió, (Mo.-on csak az OOI-ben?) • Általános szabályok: alfa/béta receptor blokkolók, sympatomimeticumok és antidepresszánsok adását fel kell függeszteni (ha lehet), a pajzsmirigyet védeni kell (Lugol, perklorát)
Esetek 1. 123I-MIBG vizsgálat, phaeochromocytoma a jobb mellékvesében planar, posterior
SPECT, MIP
SPECT-CT
Esetek 2. 99mTc-Tectrotyd vizsgálat, NET a pancreas-testben planar, A-P
SPECT
SPECT-CT
Esetek 3. Malignus carcinoid, mutiplex májáttét, SPECT
111In-octreotid
99mTc-fyton
Esetek 4. Carcinoid a duodenomban + májáttétek, 99mTc-Tectrotyd SPECT-CT
Esetek 5. Merkel sejtes cc.-t (ritka neuroendokrin bőr tumor) távolítottak el a bal kéz középső ujjáról, azonos oldali in-transit és axillaris nyirokcsomó metastasisok az FDG PET-CT-n, 111In-octreotid vizsgálaton csak moderáltan dúsítottak
Köszönöm a figyelmet!
