Novinky, zprávy Antibiotického střediska Obsah: * Klíšťová encefalitida (20.9.2009) * Revmatoidní artritida - průkaz anti-CCP IgG (5.6.09) * Průkaz virů chřipky (20.5.09) * Vyšetření Bordetella pertussis (6.11.08) * Rychlý průkaz Streptococcus pyogenes (Beta-hemolytický streptokok skupiny A) v klinickém materiálu (27.3.08)
* Nitrofurantoin na trhu (25.3.08)
(20.9.2009)
Vyšetření protilátek proti viru klíšťové encefalitidy Oddělení klinické mikrobiologie od 1.9.2009 nově provádí vyšetření na klíšťovou encefalitidu: − Sérologický průkaz infekce průkazem specifických IgM a IgG protilátek − Kontrola postvakcinační imunity (stanovení hladiny specifických IgG protilátek) Vyšetření se provádí ze standardně odebrané srážlivé krve, nebo z mozkomíšního moku. Vyšetření lze provést i z krve odebrané do libovolného antikoagulačního roztoku. Na žádance uveďte, jedná-li se o průkaz aktivní infekce (IgM + IgG), nebo o průkaz postvakcinační imunity. V případě, že tento údaj nebude uveden, bude ke vzorku odebranému v období březen – listopad přistupováno jako k průkazu aktivní infekce, ke vzorku odebranému v období prosinec-únor jako k průkazu účinnosti vakcinace. Bližší informace: 1. Průkaz infekce: IgM protilátky bývají při klasickém bifázickém průběhu nemoci detekovatelné obvykle v průběhu druhé fáze (rozvinuté neurologické příznaky). Vzácněji jsou detekovatelné již v první nespecifické fázi nemoci, na druhé straně mohou chybět na začátku druhé fáze nemoci – negativní výsledek sérologického vyšetření je při trvající klinické suspekci třeba ověřit opakovaným vyšetřením za 14 dní. Vzácně mohou IgM zcela chybět a infekce se projeví pouze sérokonverzí IgG. Použitý test je určen primárně pro průkaz infekce virem středoevropské klíšťové encefalitidy, prokazatelná by však měla být i infekce dalšími typy virů komplexu klíšťové encefalitidy (dálněvýchodní, sibiřská, některé další klíšťaty přenášené flaviviry). 2. Kontrola postvakcinační imunity Hladina IgG protilátek představuje hlavní marker postvakcinační imunity a očkovací schémata doporučovaná výrobci vakcín vycházejí především z obvyklé dynamiky postvakcinační protilátkové odpovědi. Za dostatečnou bývá obvykle považována hladina IgG protilátek odpovídající více než cca 30 AU/ml. Vyšetření postvakcinačních protilátek má význam zejména u osob nad 60 let věku, u osob s nižší imunitní odpovídavostí a v případech, kdy vzniká klinické dilema zda podat další očkovací dávku. Odběr na vyšetření protilátek by neměl být prováděn dříve než 14 dní po poslední očkovací
dávce – optimálně za 30 -60 dní po poslední dávce. Protilátky proti viru klíšťové encefalitidy mohou vykazovat zkříženou (neprotektivní) reaktivitu s jinými zástupci čeledi Flaviviridae a průkaz IgG protilátek proto nemá jednoznačnou vypovídací hodnotu o ochraně proti klíšťové encefalitidě u osob, které byly očkovány proti viru žluté zimnice a viru japonské encefalitidy, případně přišli do kontaktu s těmito a jinými chorobami vyvolávanými flaviviry (horečka Dengue, West-Nile fever, aj.). ________________________________________________________________________________ (5.6.08)
Revmatoidní artritida ( RA ) - průkaz anti-CCP IgG Oddělení klinické mikrobiologie Oblastní nemocnice Mladá Boleslav oznamuje, že od 5.6.2009 provádí vyšetření
protilátek proti cyklickému citrulinovanému proteinu (anti-CCP 2 IgG protilátky). Tvorba anti-CCP je v organismu vázána prakticky výhradně na synovium a přítomnost anti-CCP protilátek je vysoce specifická pro diagnózu revmatoidní artritidy (specificita více než 95% ve srovnání s pouze cca 80% specificitou revmatoidního faktoru ( RF – Latex )). Anti-CCP protilátky se obvykle neobjevují při většině autoimunitních, infekčních a dalších chorob, kdy se trvale či přechodně vytváří RF. Udávaná citlivost anti-CCP protilátek pro průkaz revmatoidní artritidy je vyšší ve srovnání s RF ( cca 65-90 % pacientů s RA vytváří anti-CCP protilátky ). Anti-CCP protilátky se vytvářejí již v časných stádiích RA - často i několik let před nástupem prvních klinických příznaků. Přítomnost anti-CCP protilátek koreluje s tendencí RA k progresi, dynamika anti-CCP protilátek po léčbě však nemá jasný prognostický význam. Test je naší laboratoří prováděn v následujících případech: −
Na vyžádání lékaře (na žádanku napsat anti-CCP). 2. Automaticky při první zjištěné pozitivitě testu na průkaz RF ( Latex ) – konfirmace výsledku s ohledem na diagnosu revmatoidní artritidy.
Test se provádí z krevního séra (odběr srážlivé krve jako na průkaz RF). Odebranou krev skladujte při chladničkové teplotě a odešlete do naší laboratoře do 48 hodin.
Aktuální seznam sérologických vyšetření pro revmatologii prováděný na Oddělení klinické mikrobiologie: − průkaz revmatoidního faktoru (stanovení titru latexaglutinační metodou) − průkaz anti-CCP protilátek (kvantitativně)
− − − − − −
průkaz protilátek proti B. burgdorferi sensu lato + konfirmace průkazem anti-vlse IgG + konfirmace a stanovení markerů terciální infekce metodou Westernblot. průkaz chronické infekce Ch. trachomatis - zhodnocení profilu a hladin skupinově a druhově specifických protilátek + PCR průkaz ze synoviální tekutiny. průkaz infekce a postinfekčního stavu u ostatních chlamydií a Mycoplasma pneumoniae ASLO CRP úplný seznam vyšetření prováděných na OKM viz tyto webové stránky
(20.5.09)
Influenza A a B Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí rychlý průkaz chřipky (influenza A, influenza B) – přímý průkaz virových antigenů. Použitelnost testu: Test je vhodný pro průkaz akutní infekce. Jeho citlivost je nižší v pozdnějších fázích infekce. Odběr a zasílání vzorků: Test lze provést ze stěru z nosohltanu (sterilní tampon) nebo z nazofaryngeálního aspirátu. Výtěr z nosu je méně výtěžný. Sterilní tampon ve zkumavc bez transportního média se zasílá do laboratoře bez zbytečného prodlení. Není-li možný rychlý transport, uchovávejte při chladničkové teplotě ne déle než 24 hodin. Čas a interpretace: Výsledek testu lze obdržet za 30 minut po dodání do laboratoře. V případě negativního výsledku a přetrvávající klinické suspekce doporučujeme odběr 2 x opakovat. „Ptačí“ a „prasečí“ chřipka: Při suspekci na infekci vysoce virulentními typy influenzy je třeba pacienta odeslat na Infekční oddělení (Bulovka, případně Mělník) – vlastním vozem nebo sanitou za zvýšených hyg. epid. opatření., případně pacienta ponechat v domácí isolaci. V případě ponechání v domácí isolaci je třeba provést výtěr z nosohltanu přímo v ordinaci a zaslat jej do NRL pro chřipkové viry. Výtěr se v tomto případě zalamuje do speciální transportní půdy, kterou si lze vyžádat na KHS nebo na našem oddělení. Naše oddělení výtěry u suspektních pacientů neprovádí. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.11.2008
Vyšetření Bordetella pertussis Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí sérologický průkaz infekce Bordetella pertussis (a Bordetella parapertussis) (IgA a IgG). Kromě toho nadále provádíme též kultivační průkaz Bordetella pertussis (a Bordetella parapertussis). Vzhledem k častým dotazům z poslední doby přikládáme stručné informace k současnému klinickému významu této bakterie, epidemiologické situaci, indikacím pro vyšetření a antibiotické terapii. Současný klinický význam Bordatella pertussis a epidemiologická situace: Vakcinace proti Bordatella pertussis razantně snížila četnost nejzávažnějších a
komplikovaných forem infekce B. pertussis, neeliminovala však cirkulaci této bakterie v populaci. Účinnost dostupných vakcín se odhaduje na 85-95% a protektivní účinek vakcíny klesá v čase (délka protektivního působení vakcín bývá 6 – 12 let). V důsledku toho se u očkované populace těžiště infekcí přesouvá do skupiny starších dětí, adolescentů i dospělých. Na vrub infekcí vyvolaných B. pertussis a B. parapertussis zřejmě padá signifikantní procento případů protrahovaného (více než 14 - 21 dní trvajícího) kašle u pacientů v těchto věkových skupinách. Zaznamenaných infekcí vyvolaných B. pertussis v posledních několika letech významně přibylo jak v celé Evropě tak i v ČR, i když se na tomto trendu může částečně podílet i zvýšená pozornost věnovaná této infekci a zlepšené diagnostické možnosti. V roce 2008 dochází na územi ČR k opětovnému zvýšení četnosti výskytu B. Pertussis. Zvýšená cirkulace B. pertussis sebou přináší i vyšší riziko sporadického vzniku těžkých forem infekce a komplikací pneumologických, neurologických, případně jiných. Nejohroženější skupinou jsou v tomto případě dosud nevakcinovaní kojenci (tj. obvykle cca do 5 měsíce života), děti do 1 roku života u nichž vakcinace nebyla z jakéhokoliv důvodu provedena, ve vyšším riziku rozvoje komplikované infekce jsou rovněž imunokompromitovaní pacienti, astmatici, děti do 5 roku života u nichž nebyla vakcinace z jakéhokoliv důvodu provedena, případně pacienti s vrozenými srdečními vadami. Hlavní indikace k vyšetření a antibiotické terapii B. pertussis: − −
Na infekci B. pertussis by se mělo myslet zejména při: déle než 21 dní trvajícím kašli déle než 7 dní trvajícím kašli provázeném dávením, zvracením, či apnoeou, cyanosou a při sípavém kašli.
Laboratorní vyšetření B. pertussis by mělo být provedeno při výskytu některého z výše uvedených symptomů, a to zejména u následujících osob: − u kojenců před dokončením očkovacího cyklu (cca 5 měsíc života) a u neočkovaných dětí do 5 let života − u těhotných žen, zejména ke konci těhotenství − u dříve očkovaných rizikových pacientů (viz výše) − u osob sdílejících společnou domácnost či pracujících s dosud nevakcinovanými kojenci − u pacienta s těžkou či komplikovanou infekcí − v úvahu připadá i vyšetření pro kontrolu účinnosti vakcinace u rizikových pacientů (viz výše) – (míra ochrany před infekcí odpovídá hladině vytvořených IgG protilátek). Antibiotická terapie: Obecně platí, že antibiotická terapie má klinický přínos zejména v časné fázi nemoci, s příbývající dobou trvání klinických příznaků se její efekt výrazně snižuje. Antibiotická terapie by obecně neměla být prováděna trvají-li příznaky infekce déle než 21 dní, s výjimkou trvající těžké formy nemoci a případů následných komplikací infekce, zejména pneumonie. Antibiotikem volby je erytromycin podávaný v běžných dávkách po dobu 14 dnů (terapeuticky) nebo po dobu 7 dnů (profylakticky). Altarnativou je kotrimoxazol. Novější studie ukazují na adekvátní klinický efekt azitromycinu a klaritromycinu, podávaných po dobu 7 dní v běžných dávkách. Antibiotická terapie by měla být provedena nebo zvážena v následujících případech: 1. U dětí před ukončením očkování (cca 4 měsíc života), u neočkovaných dětí do 1 roku života. 2. U rizikových pacientů (viz výše) a osob s těžkým průběhem infekce. 3. Profylakticky u novorozených dětí s prokázanou infekcí matky v posledních měsících
těhotenství, u neočkovaných dětí do 1 roku života při prokázané infekci osoby sdílející s dítětem společnou domácnost, netrvají-li klinické příznaky u této osoby déle než 21 dní. 4. Profylakticky u prvního pacienta v rámci určitého kolektivu lidí („prvopacient“), netrvají-li u tohoto prvopacienta klinické příznaky déle než 21 dní (snížení pravděpodobnosti dalšího šíření infekce v populaci). Profylaktická terapie případných dalších symptomatických případů v kolektivu není zřejmě přínosem. 5. Profylakticky u osob starších deseti let a nevakcinovaných osob sdílejících společnou domácnost s „prvopacientem“ uvedeným v bodě 4, netrvají-li klinické příznaky u tohoto „prvopacienta“ déle než 21 dní. Sérologický průkaz infekce B.pertussis: Sérologické testování je v současné době hlavní metodou průkazu infekce B.pertussis. Námi použitý test obsahuje směs antigenů B. pertussis a B. parapertussis, která vyvolává infekce s obdobným klinickým obrazem jako B. pertussis. Test se provádí ze srážlivé krve (podmínky odběru stejné jako u ostatních mikrobiologických sérologických testů). Vzhledem k poměrně dlouhé inkubační fázi nemoci (7-13 dní) jsou protilátky zachytitelné obvykle již od sedmého dne trvání kašle u pacienta. Laboratorní interpretace nálezu je součástí vydaného výsledku vyšetření. Stručně: Na recentní nebo zcela nedávnou infekci u novorozenců, starších dětí, adolescentů a dospělých bez ohledu na předchozí vakcinaci svědčí pozitivita IgA, nebo vysoké hladiny IgG. Pro průkaz infekce u menších dětí které již byly očkovány je klíčová přítomnost IgA protilátek, neboť vysoké hladiny IgG protilátek se vytvářejí též při vakcinaci a přetrvávají řadu let. Z epidemiologických důvodů by se výsledek vyšetření měl ověřit opakovaným odběrem za 14 dní. Kultivační průkaz infekce B. pertussis: Kultivační průkaz je poměrně zdlouhavý a má nižší záchytnost nežli sérologie a neměl by se provádět jako jediná metoda průkazu infekce. Význam má zejména v časném stadiu nemoci (cca do 7 dní), kdy protilátky ještě nemusí být přítomny a kdy jsou naopak konzistentně přítomny bakterie. V pozdějších stadiích nemoci je záchytnost nízká. Optimálním materiálem pro kultivační průkaz je nasofaryngeální aspirát. Alternativou je výtěr z krku provedený přímo na mikrobiologickém oddělení. Pokud je výtěr proveden v ordinaci, zašlete jej do laboratoře co nejdříve v transporním médiu Amies (černá půda), skladování a přeprava výtěru však významně snižuje záchytnost B. pertussis.
RNDr. Roman JIRSA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------27.3.2008
Rychlý průkaz Streptococcus pyogenes (Beta-hemolytický streptokok skupiny A) v klinickém materiálu Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí rychlý přimý průkaz beta-hemolytického streptokoka skupiny A. Test má ve stadiu akutní infekce vysokou citlivost i vysokou specificitu (přes 90%) a výsledek lze obdržet do 45 minut po doručení vzorku do naší laboratoře. Test je primárně určen pro differenciální diagnostiku streptokokových x virových tonzilofaryngitid - , lze jej však použít i u jiných druhů klinického materiálu než u výtěrů z
dýchacích cest. Test lze provést společně s kultivačním vyšetřením z jednoho jediného výtěrového tamponu (suchý tampon nebo tampon v transportní půdě Amies) – na žádanku napsat K+C + BetaA antigen. Cena testu je 108 bodů dle platného číselníku --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25.3.2008
Nitrofurantoin na trhu Chemoterapeutikum pro léčbu infekcí močových cest nitrofurantoin je v lékárnách dostupné jako hromadně vyráběný léčivý přípravek pod názvem: NITROFURANTOIN RETARD-RATIOPHARM por. cps. pro., (50 cps.) Výdej je vázán na recept a doplatek pro pacienty v nemocniční lékárně činí 47 Kč. Vzhledem k současnému nízkému stupni rezistencí nejčastějších původců močových infekcí a vzhledem k nízkému potenciálu tohoto chemoterapeutika navozovat sdružené rezistence jej doporučujeme jako ATB první volby při nekomplikovaných cystitidách. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
