No title

��������������������������������������������� ���������������������������������������������

����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

doc. MUDr. Karel Dušek, CSc. MUDr. Alena Veèeøová–Procházková PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2274. publikaci Odpovìdná redaktorka Jana Jandovská Kubínová Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 176 Vydání 1., 2005 Autoøi i nakladatelství peèlivì kontrovali dávkování lékù, pøesto doporuèují jejich ovìøení v pøíbalovém letáku daného léèiva. Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2005 Obrázek na obálce © MUDr. Pavel Žáèek ISBN 80-247-0197-9 (tištěná verze) Recenzovali: prof. MUDr. Eva Èešková, CSc. doc. MUDr. Jiøí Beran, CSc.

ISBN 978-80-247-7745-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

OBSAH

1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI 2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Psychologický pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Obecné zásady pro vedení rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Rozhovor, jeho význam, struktura a funkce . . . . . . . . . . 2.2.3 Nevhodné zásahy pøi rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Krátkodobé psychoterapeutické intervence . . . . . . . . . . . 2.3.2 Jiné psychoterapeutické metody používané v ppp . . . . . . . 2.4 Psychofarmakoterapie akutních stavù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.7 Neuroprotektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Psychofarmakoterapie v terénu . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.9 Psychofarmakoterapie v primární péèi . . . . . . . . . . . . . 2.4.10 Psychofarmakoterapie v krizové intervenci . . . . . . . . . . . 2.4.11 Psychofarmakoterapie v psychiatrické ordinaci . . . . . . . . 2.4.12 Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Akutní nežádoucí reakce vzniklé po aplikaci psychofarmak . . . . . . . 2.5.1 Akutní dyskineze (excitomotorický syndrom) . . . . . . . . . 2.5.2 Anticholinergní krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Serotoninový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4 Maligní neuroleptický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.5 Toxicita lithia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Intoxikace psychofarmaky, klinické obrazy, doporuèené postupy . . . . 2.6.1 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Benzodiazepiny a hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Fyzické omezení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Psychiatrická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 Preventivní programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 10 10 13 14 15 16 18 22 23 23 24 27 33 35 37 40 41 42 43 46 46 47 47 47 47 48 48 49 49 49 50 50 51 52 52 53

2.8.3 Doplòkové terapeutické pøístupy . . . . . . . . . . . . Faktory volby zpùsobu intervence . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1 Subjektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . 2.9.2 Objektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . 2.9.3 Postoje pacienta – diagnostika situace a role lékaøe v ní 2.9.4 Druhy urgentních situací podle anamnézy pacienta . . 2.10 Vedení rozhovoru s pozùstalými . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

55 56 56 57 57 59 61

3. CÍLE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1 Symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.1 Neklid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.2 Agrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.2 Syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.2.1 Možnosti diagnostiky psychických syndromù lékaøi prvního kontaktu 76 3.3 Nozologické jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.3.1 Kategorie psychických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.3.2 Pøehled naléhavých situací v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4. INSTITUCE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Pøedlékaøská první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Laická (sousedská) první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Telefonická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Lékaøská první pomoc v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 První pomoc praktického lékaøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Ambulantní psychiatrická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Odeslání nemocného do psychiatrické lùžkové péèe . . . . . . . . 4.2.5 Pøijetí do psychiatrické lùžkové péèe, indikace hospitalizace . . . . 4.2.6 Formy ústavní psychiatrické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Propuštìní z ústavní psychiatrické péèe a pøedání do ambulantního zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 150

5. NÌKTERÉ SPECIFICKÉ PROBLÉMY PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Readaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Sociální problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Právní problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Pracovní zaøazení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Zdravotní výchova veøejnosti . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . .

124 124 124 126 127 128 130 134 142 145 147

152 152 152 153 155 156

6. ZÁVÌR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PØÍLOHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ÚVOD

/

7

1. ÚVOD

Jednou z hlavních zásad v medicínì je rozpoznat zdravotní poruchu co nejdøíve a co nejdøíve provést terapeutický zásah. Stejnì tak je tomu i v psychiatrii, pøestože je zde situace ponìkud složitìjší. Touto zásadou se øídíme také pøi poskytování první pomoci. První pomoc je èasto vyžadována na místì, kde se pøedpokládaná porucha projevila (v rodinì, na pracovišti, na nemocnièním oddìlení). V psychiatrii má tato skuteènost mimoøádný význam. Lékaø má možnost pøímo na místì analyzovat a dokumentovat vztahy mezi zúèastnìnými osobami. Chování pøípadného pacienta a osob z jeho okolí vìtšinou nepostrádá spontaneitu a poskytuje výmluvnìjší obraz než pozdìjší vyšetøení. Taková situace pøedstavuje neobyèejnì pøíznivou pøíležitost k získání informací o mezilidských vztazích. Nemenší význam má i lékaøova interpretace a návrh dalších opatøení. Lékaø zde pøedstavuje první odbornou autoritu a klade si øadu otázek: napø. zda postaèí psychologický zásah nebo je tøeba použít i jiných prostøedkù. Pøitom je možno vhodným zákrokem celou situaci vyøešit nebo naopak nevhodným pøístupem situaci dlouhodobì zkomplikovat. Lékaø vhodným psychologickým pøístupem dokáže využít svého vlivu k podpoøe adekvátních zpùsobù øešení. Situace první lékaøské intervence je znaènì nároèná a záleží na lékaøovì odborné úrovni, zkušenostech a dalších vlastnostech, jak se ji podaøí zvládnout. Musí pohotovì zaujmout stanovisko k závažným otázkám bez možnosti konzultace s dalším odborníkem. Ve struèném pøehledu pøipomínáme snahy generací lékaøù pøi poskytování psychiatrické péèe hned v úvodních stadiích. O hledání vztahù èlovìka a spoleènosti usiloval již Platon (427–347 pø. Kr.), stejnì jako jeho pokraèovatel Aristoteles (384–322 pø. Kr.). Ti vycházeli z pøedpokladu, že èlovìk jako tvor spoleèenský (zoon politicon) se pøi poruše tìchto vztahù ocitá v krizových situacích, které mohou vést k narušení jeho zdravotního stavu. Pozdìjší následovníci se snažili najít vhodné zpùsoby øešení. Hippokrates (460–377 pø. Kr.) jako první sice tvrdil, že duševní poruchy jsou chorobami mozku, ale aplikoval jen somatickou léèbu. Oproti tomu Asclepiades (øímský lékaø v letech 124–56 pø. Kr.) doporuèoval u duševnì nemocných sprchy, koupání, tìlocvik, zamìstnávání a hudbu. Celsus (30 pø. Kr. až 30 po Kr.) spojil Hippokratovo somatické léèení s psychickými zásahy Asclepiovými a doporuèoval u melancholikù hudbu, rozhovor a pøedèítání a u „vzrušených“ cvièení do únavy. Galen (130–200 po Kr.) naopak byl založen somaticky a nebyl pro psychologický pøístup u duševnì nemocných. Tato zásada se spolu s Hippokratovými postupy stala zákonem pro pøíštích ètrnáct století. Teprve v šestnáctém století se pozvolna zaèínají uplatòovat v léèení duševnì nemocných i snahy psychologické a rehabilitaèní. S nástupem revoluèních snah ve druhé polovinì osmnáctého století se ve vìtší míøe zaèínají uplatòovat psychologické a rehabilitaèní snahy v léèení duševnì nemocných. Jsou to snahy Pinelovy (1745–1826) ve Francii v paøížském Bicetre,

8

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Chiarugiho (1749–1820) v Itálii a dalších reformátorù. Jejich myšlenky i realizace byly v mnohém totožné. Pokraèovatelem Pinelových reformních snah byl jeho žák J. E. D. Esquirol, který se snažil v ošetøování duševnì nemocných uplatòovat psychologický pøístup a nové léèebné metody. Spoleènì s nemocnými pìstoval gymnastiku, hudbu a spoleènì se s nimi i stravoval. V èeských zemích dochází ke zmìnám v postojích k duševnì nemocným a k novým léèebným metodám až poèátkem devatenáctého století. Významným pøedstavitelem tìchto nových snah byl J. Riedl (1836–1851), primáø ústavu u Svaté Kateøiny v Praze). Snažil se opìt vedle nového pøístupu k nemocným uplatòovat rùzné rehabilitaèní metody v léèení duševnì nemocných. Podle Venclovského je toto období hodnoceno velmi vysoko a je zdùrazòováno, že už tehdy byla uplatòována komplexní péèe o duševnì nemocné. Následovníkem Riedla se stal v roce 1852 František Köstel, který uplatòoval své názory, že duševní choroba je ve vìtšinì pøípadù patologickým procesem mozku. Zdùrazòoval nutnost tìlesného klidu a tvrdil, že vleže se mozek lépe prokrvuje. Toto období je poplatné celoevropskému rozvoji patologické anatomie pøedstavované hlavnì Virchowem. Vystupují i odpùrci používání omezovacích prostøedkù. Napø. Jan Hraše (øeditel ústavu v Dobøanech v letech 1894–1909) ve své uèebnici ošetøovatelské péèe uvádí, že akutní nemocní se mají léèit klidem na lùžku a po odeznìní akutních pøíznakù se má zaèít s rehabilitací. Byl odpùrcem omezovacích prostøedkù. Velkým pøínosem pro terapii duševnì nemocných se stal rozvoj psychoanalýzy a dynamické psychiatrie v první polovinì dvacátého století. Vede to ke zcela novému pøístupu k duševnì nemocným a k novým terapeutickým postupùm. V tomto období se uplatòuje i rozvoj biologických léèebných metod – zavedení inzulinové terapie (Manfred Sakel, 1900–1957), šokové terapie (Laslo von Meduna použil ve tøicátých letech dvacátého století kardiazol a v roce 1937 zavedl Lucio Bini elektrošokovou léèbu). V tomto období jsou zkoušeny i jiné druhy terapie. Pøevratem v léèení duševnì nemocných se však stává rok 1952, kdy Deniker a Delay poprvé používají léèbu psychofarmaky. V medicínì a v psychiatrii zvláštì se setkáváme s pojmy subjektivního a objektivního zdraví. Pojmem „subjektivní zdraví“ rozumíme prožitkovou stránku – pocit zdraví. Pojmem „objektivní zdraví“ jeho vnìjší, projevovou stránku. U zdravého èlovìka mezi obìma složkami zdraví nedochází k disociaci. Disociace signalizuje rozvíjející se nebo vzniklý patologický stav. Abychom mohli rozhodnout, zda v daném pøípadì je èi není vhodná intervence, musíme si tyto skuteènosti uvìdomit. Zásahy a intervence u postiženého již v èasných obdobích mají charakter preventivních opatøení. Nejenže omezují rozvoj vlastní duševní poruchy, ale zabraòují také následkùm vzniklé krize v širším okolí postiženého. Snaha o prevenci vedla k rozpracování celého systému intervence v krizových životních situacích. Aktivní zásahy v krizích podstatnì omezují nárùst a rozvoj psychických poruch. Uplatòuje se tak rys moderního zdravotnictví – preventivní opatøení. Snahou této publikace je nabídnout vodítka v problematice první pomoci z rùzných hledisek. Jsou proto uvedeny všechny druhy terapeutických postupù používaných v souèasné dobì v psychiatrii, vèetnì rehabilitace, která je její nedílnou souèástí. Ctirad Škoda v publikaci „Rehabilitace v psychiatrii“ (1971) zdùrazòuje, že nedílnou souèástí psychiatrické péèe musí být i rehabilitace od samého zaèátku, protože tam, kde

ÚVOD

/

9

vzniká újma, musí zaèít i rehabilitace. Protože psychiatrická první pomoc je zamìøena pøedevším na oblast syndromù, je jí vìnována pøevážná èást v popisu duševních poruch a menší, spíše pøehledná èást je vìnována nozologii. Ta je podrobnìji popisována v uèebnicích psychiatrie. Cílem publikace je pøispìt ke zkvalitnìní péèe pøi poskytování psychiatrické první pomoci na rùzných úrovních. Proto se vychází od poskytování první pomoci na úrovni laické (sousedské) pøes péèi praktických lékaøù až k psychiatrùm a psychiatrickým ústavním zaøízením. Termín první pomoc v psychiatrii je zde používán obecnì s vìdomím, že na prvních úrovních nejde o odbornou psychiatrickou pomoc.

10

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

2. PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI

2.1 ÚVOD V systému intenzivní psychiatrické péèe nevystaèíme s bìžnými léèebnými postupy. Jde o dosažení výrazného efektu v co nejkratší dobì, a to vyžaduje nejen intenzivní medikamentózní léèbu, ale i využití intenzivních krátkodobých psychoterapeutických postupù, nìkterých rehabilitaèních postupù a sociálních opatøení. Souèástí akutního zásahu mùže být v nìkterých pøípadech též nutnost fyzického omezení a aplikace léèiv proti vùli pacienta. Urgentní zásah je komplikován øadou faktorù, z nichž nejvýznamnìjší je èasová tíseò. Lékaø musí bìhem krátké doby rozhodnout o typu intervence, zpùsobu provedení a následném postupu. Musí být schopen pomocí vhodnì volených dotazù diagnostikovat aktuální pøítomnost a míru rizika auto- èi heteroagrese èi suicidálního jednání. Potíže èiní též aktuální nemožnost pøesnì zjistit pùvod neklidu, úzkosti èi napìtí. Zejména u starších osob musíme mít na pamìti možnost metabolické dekompenzace, rizika pøítomnosti somatického onemocnìní èi první manifestace organického onemocnìní mozku. Pøítomné a ne vždy zjistitelné riziko zvýšené záchvatové pohotovosti vede v akutní situaci k omezenému výbìru psychofarmak s minimem možných komplikací. Ovlivnìní akutního stavu má nìkolik komponent, k nimž patøí psychologický pøístup, zahrnující základní dovednosti vedení rozhovoru a jeho využití diagnostické i psychoterapeutické, dále ovlivnìní psychofarmakologické, pøípadné fyzické omezení.

2.2 PSYCHOLOGICKÝ PØÍSTUP Psychologické ovlivnìní je v akutní situaci pøípustné u mírnìjších forem neklidu, tj. tam, kde se jedná o stavy krize, se zvýšenou intrapsychickou tenzí, dráždivostí (iritabilitou), úzkostí (anxietou) a èastou bezmocí èi pocitem beznadìje, ztráty možnosti ovlivnit danou situaci. Podmínkou pro použití psychologického ovlivnìní je alespoò èásteèná lucidita vìdomí a nepøítomnost motorického neklidu, agresivity (napø. u reakcí na stres, poruch pøizpùsobení, pøíp. u nìkterých dissociativních poruch). Ve snaze vytvoøit obecný návod pro komunikaci s duševnì nemocným je tøeba vycházet z nìkterých základních teoretických pøedpokladù. Pøedevším je tøeba se oprostit od pøedstavy, že duševnì nemocný jedinec je automaticky jedincem ménì-

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

11

cenným èi nesvéprávným. Pøedpokládejme, že existuje plynulý pøechod mezi duševním zdravím a duševní poruchou. Vìtšina duševních poruch nevede k narušení intelektových schopností postiženého. Není proto dùvod zacházet s duševnì nemocným jako s dítìtem a není tøeba v nìm vidìt ztracený pøípad. Tento postoj musíme èasto jasnì sdìlovat zejména pøíbuzným pacienta, kteøí mívají o duševnì nemocných zkreslené pøedstavy motivované zejména kulturními vlivy a filmovou produkcí. Pøístup k nemocnému nesmí pùsobit dojmem spìchu, povrchnosti a nedostatku dùvìry ke sdìlením ze strany pacienta. U nemocného má vzniknout pocit, že pozornost je plnì vìnována pouze jeho problémùm. Lékaøova nestrannost vyžaduje bezpodmíneènou kontrolu zejména afektivních reakcí z jeho strany. Vztah pacient–lékaø s sebou pøináší zvláštní emoèní situaci charakterizovanou „pøenosem“ a „protipøenosem“. Pøenos znamená, že pacient mimodìk zaujímá vùèi lékaøi stejný postoj jako k nìkdejším blízkým autoritám. Lékaø musí z tohoto aspektu hodnotit emoèní projevy pacienta, a jde o projevy hostilní, nebo tøeba o snahu o erotické sblížení. Také protipøenos z lékaøovy strany odráží døívìjší lékaøovy zkušenosti v situacích, které mají s nynìjší situací jistou souvislost. Maximální regulace tìchto projevù emocí patøí mezi základní požadavky lékaøského psychologického pøístupu. Tato vìdomá regulace emoèních projevù nemá nic spoleèného s bezcitným nebo profesionálnì otrlým pøístupem. Lékaøovo chování má vyjadøovat sympatii k pacientovi, zájem a ochotu mu úèinnì pomoci. Zdùrazòuje se sympatie, nikoli empatie. Lékaø se nemá vciovat do pacientových potíží, nemá s ním trpìt. Nìkdy se naopak pøi psychoterapii, má-li být úèinná, zdùrazòuje i problém empatie. Jiným problémem, který souvisí s protipøenosem, je otázka „ochranitelského“ nebo „samaritánského“ vztahu k postiženému. Na jedné stranì takové chování lze obdivovat, ale je nutno si uvìdomit i možné škody, které mùže zpùsobit. Takové jednání snímá z pacienta veškerý pocit odpovìdnosti, veškeré závazky a staví ho do pozice jedince, na kterého nemohou být kladeny žádné nároky. Nìkdy je toto chování doplòováno i dùvìrným oslovováním pacienta. I tzv. žoviální pøístup mùže pacient pociovat jako nerespektování osobní dùstojnosti nebo jako zlehèování jeho potíží. Další diskutovanou otázkou je, do jaké míry uplatnit dominantní postoje pøi intervenci. Je zøejmé, že ve všech pøípadech nelze dominanci uplatòovat stejnì. Nìkdy je tøeba klást dùraz na provádìní pokynù, které lékaø dává, jindy je výhodnìjší vyèkávat. Pohovor s nemocným èasto vyøeší situaci a není tøeba složitých medicínských manipulací. Lékaø však musí rozhodnout, jak v daném pøípadì postupovat. U nìkterých psychogenních poruch se lékaø ocitá v bezradné situaci. Postižený, i jeho okolí oèekávají, že lékaø situaci vyøeší, ale pøedem je zøejmé, že jakákoli forma øešení je pro jednu nebo druhou stranu nevhodná. Lékaø nemùže dát najevo svou bezradnost, jeho postoj má být spíše takový, jako by øíkal: „Já vím, že jste schopni situaci øešit sami.“ Žádost o lékaøský zásah jak v pøípadech krize, tak rozvíjející se psychické poruchy, má pøedevším svou složku sociální. Lékaø je v celé situaci èinitelem zastupujícím spoleènost. Má co do èinìní nejen s pacientem, ale s celou sociální skupinou (rodinou, pracovním kolektivem). Nelze podceòovat spoleèenské dùsledky rozhodnutí a zásahu: odeslat postiženého k hospitalizaci, a tím jej nepøímo nálepkovat, nebo jej ponechat v jeho sociálním prostøedí a riskovat, že doporuèenou odbornou pomoc ne-

12

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

vyhledá. Ne vždy okolí nemocného oèekává a žádá odbornou pomoc pro postiženého. Mohou se prosazovat i zájmy jiné než pacientovy – zájmy skupinové, spoleèenské nebo individuální z jeho okolí. Lékaø se nesmí stát pøedmìtem manipulace èi prostøedníkem nežádoucích manipulací. Stává se napøíklad, že nìkteøí rodièe prosazují medicínské øešení poruch chování svých dìtí ve snaze osvobodit se od výkonu rodièovské role, èi osvobodit dìti od øešení jejich kriminální èinnosti. Jindy rodina požaduje pouze okamžitý zákrok a i pøi symptomech rozvinuté poruchy odmítá doporuèení dlouhodobìjší psychiatrické pomoci z dùvodu pøedsudkù. Žádost o lékaøskou intervenci tedy pøedstavuje situaci, kde se v rùzném vztahu a rozsahu prosazují zájmy individuální, skupinové a celospoleèenské, a tím vzniká situace nároèná i z hlediska lékaøovy správné orientace. Pøi intervenci lékaøe je tøeba se dívat na celou záležitost jako na otázku celé sociální skupiny, ve které jedinec žije. Bezprostøední úèast lékaøe na místì krize a interakce se zúèastnìnými osobami má èasto vìtší význam a menší nežádoucí úèinky než dlouhodobé pozorování a hospitalizace v ústavním zaøízení. Je však pochopitelné, že nìkdy se hospitalizaci nevyhneme. Mezi základní požadavky na lékaøskou komunikaci se zainteresovanou stranou patøí snaha o nestrannost a maximální zdrženlivost v závìrech. Z lékaøova postupu nemá vyplynout, že straní té, èi oné osobì, pøestože si obì strany, napøíklad nesouhlasící a nespolupracující pacient èi naléhající rodina, mohou i tak myslet, že lékaø vyhovìl požadavkùm druhé strany. Pøi intervenci je tøeba si uvìdomit, že široká veøejnost je do znaèné míry informována zdravotní výchovou. V souèasnosti probíhá v médiích intenzivní diskuze na téma depresivních a stresových poruch. Osvìtové èlánky jsou publikovány v ženských èasopisech, ekonomických týdenících, vysílají se osvìtové poøady v televizi a rozhlase, osvìtové programy lze snadno nalézt i na internetu. Psychiatrie je postupnì díky úsilí odborníkù detabuizována, psychiatrické léèebny otevírají svoje brány veøejnosti v rámci festivalù a happeningù. Na jedné stranì nemocní po pøednáškách pøicházejí sami k lékaøi a domnívají se, že trpí nìjakou duševní poruchou, na druhé stranì odmítají intervenci lékaøe, protože jsou napø. informováni o škodlivém vlivu lékù a možnosti vzniku návyku. Zdravotnì výchovné pøednášky o rakovinì mohou vyvolat vznik karcinofobie a pro intervenujícího lékaøe bývá obtížné podávat nemocnému odlišné informace, aby ho uklidnil. Jindy nemocní pøicházejí k lékaøi, aby jim pøedepsal lék, o kterém slyšeli, nebo èetli. Pøitom je jim jedno, jde-li o lék pro nì vhodný, èi nikoli. Jestliže jim lékaø lék nepøedepíše, nezøídka si stìžují, že jim byla odmítnuta lékaøská pomoc. Je proto nutno vidìt rub i líc zdravotnì výchovných akcí a pøipravit je tak, aby netraumatizovaly. Podobnì je nutné poèítat s urèitými laickými pøedstavami pùvodu a vzniku duševních poruch. To mùže komplikovat zásah lékaøe pøi intervenci. Napø. laktaèní psychóza je stále laicky vysvìtlována tak, že „se jí vrazilo mléko do hlavy“. Oblíbená je i pøedstava, že nervy obalené tukem jsou odolné proti vzniku duševní poruchy. Nemocný proto potøebuje vydatnou, silnou a tuènou stravu. Setkáváme se rovnìž se situacemi, kdy postižený èi okolí pøedpokládá, že lékaøská intervence pøinese nìjakou výhodu. Požadují proto rùzná potvrzení. Je pøitom pravdou, že mnoho institucí stále lékaøská potvrzení vyžaduje: potvrzení pro pøidìlení bytu, vydání zbrojního pasu. V našich podmínkách je dosud obvyklé, že psychiatøi se akutních intervencí v terénu úèastní zøídka. Významným dùvodem je právì odmítání rizika nevhodné psychi-

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

13

atrizace a medicinizace v situacích, které vzniknou napøíklad na podkladì poruchy rodinných vztahù. Pøi zásahu lékaøe pøímo v sociálním prostøedí postiženého se lze seznámit se zaøazením pacienta v rodinì a se vzájemnými vztahy mezi ostatními èleny rodiny, resp. s jeho zaøazením v pracovním kolektivu a s pùsobením ostatních èlenù kolektivu. Zde je možné více vniknout do dynamiky tìchto vztahù než v ordinaci. Na základì vztahù lze lépe stanovit kritéria úspìšnosti léèby a dalších postupù. Uvádí se, že intervence v sociálním prostøedí nemocného nepøináší vždy efekt. Mùže být negativnì hodnocena okolím postiženého a po jejím ukonèení se tyto negativní tendence mohou obrátit proti postiženému. Jindy naopak mùže znamenat pro postiženého pocit uspokojení v dùsledku ústupkù jeho rùzným tendencím, potvrzení jeho diagnózy a závažnosti jeho subjektivního pocitu. Umožòuje mu tak pøíliš mnoho sekundárních ziskù. V somatické medicínì je obvyklé, že lékaø dává nemocnému øadu konkrétních rad a doporuèení, zákazy a pøíkazy, jak upravit životosprávu, co smí a nesmí. U duševnì nemocného je situace odlišná. Hlavní problém spoèívá v jeho mezilidských vztazích. V urèitých situacích lze rady dávat a v jiných nikoli. Nebývá vhodné hned pøi prvé intervenci radit postiženému: rozveïte se, zmìòte zamìstnání, odstìhujte se, nebo naopak nesmíte se rozvést, nesmíte mìnit zamìstnání… Urèitá rozhodnutí by mìla u jedince vzniknout jako výsledek psychologického vedení a léèení, a pøedevším na základì jeho vlastního rozhodnutí. Nemocný má mít pocit, že k urèitému rozhodnutí dospìl sám a nikoli, že byl k nìmu jakkoli donucen. V intenzivní psychoterapii se nìkdy pøíkazy používají jako rychlé øešení, aby byla krize odvrácena. Teprve v dalších sezeních se øešení zdùvodòuje a pøípadnì poopravuje. Pokyny udílené nemocnému se mají týkat toho, jak má užívat léky, co by mìl èi nemìl sledovat a pøípadnì jíst, aby nedošlo ke komplikacím. Stejnì tak není vhodné podávat pøi akutním zásahu nemocnému výklady potíží, interpretace jeho zážitkù a prožitkù. Mnohdy jde o projevy psychotické a nemocného pak utvrzujeme v jeho chorobných pøesvìdèeních, nebo mùžeme ztratit jeho dùvìru. Obecnì v sobì interpretace vždy skrývají nadøazenost lékaøe nad pacientem a ztìžují partnerskou komunikaci na úrovni dvou dospìlých lidí, kterou se snažíme v rámci akutního øešení duševních poruch vždy vybudovat a udržet. I mezi lékaøi existuje pøedstava (stereotyp) duševnì nemocného, který nemotivovanì a nevypoèitatelnì fyzicky napadá své okolí. Výklad aktuální nebezpeènosti okolí mùže být interpretován velmi široce, nebo se naopak mùže zúžit jen na brachiální napadání okolí. Každodenní psychiatrická praxe ukazuje, že takových pøípadù není mnoho a navíc lze toto riziko vhodným pøístupem usmìròovat. 2.2.1 OBECNÉ ZÁSADY PRO VEDENÍ ROZHOVORU

Ovlivnìní pacienta spoèívá pøedevším ve slovním kontaktu, kdy je nutné pacientovi dát najevo zájem o jeho aktuální situaci, projevení trpìlivosti a vcítìní se, s maximální permisivitou, bez odsuzování. Lékaø by mìl vystupovat jako nìkdo klidný, jistý sám sebou a tím, že právì on mùže pacientovi pomoci. Rozhovor s lékaøem poskytne pacientovi možnost korektivní zkušenosti a slovního odreagování se. Naším cílem je pomoci uvolnìní emocí (abreakce), nìkdy provázenému úlevným pláèem a následnì

14

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

dosáhnout afektivní regulace a zralejšího uvažování. V rozhovoru lze poté použít i racionální výklad, eventuálnì i direktivní pokyny smìøující k odrazení od riskantních èinù. Je nutné se bìhem rozhovoru dopátrat, jaké sociální pole má pacient k dispozici pøi øešení svých potíží, pøípadnì zajistit, aby dále nebyl sám, pouèit pøíbuzné o dalších možnostech postupu. Pacient v krizové životní situaci by mìl být smìrován do krizových center. 2.2.2 ROZHOVOR, JEHO VÝZNAM, STRUKTURA A FUNKCE

Nedostatky ve schopnosti lékaøe vést rozhovor vedou k obavám, úzkostem a strachu pacientù, protože v dùsledku „mlèící medicíny“ vìdí o svém stavu pøíliš málo. Z hlediska obsahu jde pøedevším o získávání informací, a to informací objektivních (ovìøitelné údaje), informací subjektivních (pacientovy prožitky) a informací situaèních (pøenos a protipøenos). Z formálního hlediska lze vést rozhovor jako: n n n

strukturovaný – forma otázka–odpovìï, nebo nestrukturovaný – volná øeè pacienta, rozhovor semistrukturovaný (øízený): pokládání otevøených otázek. Každý rozhovor v rámci krizové intervence sleduje tìchto pìt základních funkcí:

n n n n n

komunikaèní, diagnostickou, informaèní, poradenskou, terapeutickou.

Komunikace by mìla v ideálním pøípadì probíhat na úrovni partnerù v „dospìlém“ dialogu, kdy se od lékaøe oèekává autorita, autenticita, úcta a respekt, porozumìní a empatie. Lékaø je nicménì èasto smìrován do paternalistické pozice regresí pacienta vyvolané nemocí, spojenou s pasivitou, slabostí, závislostí, potøebností pomoci a sociálním dyskomfortem tj. nesamostatností, poklesem pøíjmù, zmìnou životní pohody a iniciativy, izolovaností. Rozhovor též mùže být komplikován pøenosovými a protipøenosovými mechanismy. Diagnostická funkce rozhovoru spoèívá ve vyslechnutí subjektivnì podaných potíží a prožitkù pacienta a v druhé rovinì v cíleném pátrání po konkrétních pøíznacích. Lékaø by mìl pacienta informovat o svých závìrech a zamýšleném postupu. Jedná se o informaèní funkci rozhovoru. Mìlo by to být pøitom uèinìno tak, aby pacient porozumìl a byl ochoten spolupracovat. Nutné je informovat o rizicích, nežádoucích a vedlejších úèincích pøíslušných postupù, nezapomínat na nabízení variant a prognózy v pøípadì užití té které varianty. Vhodnì usmìrnìná a povzbuzovaná interakce mezi zainteresovanými stranami plní také roli terapeutickou. Umožòuje odreagování afektù èasto dlouhodobì kumulovaných. Od lékaøe se oèekává vyjádøení a rozhodnutí o dalším postupu. K tomu nelze pøistoupit, pokud si lékaø nejprve neujasní všechny okolnosti, které jeho rozhodnutím mohou nastat nebo nastanou, stejnì, jako si musí uvìdomit všechny okolnosti, které

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

15

k takovému rozhodnutí vedou. Rozhodnutí o hospitalizaci postiženého na jedné stranì znamená jeho léèení, rehabilitaci, možnost oproštìní se od traumatizujícího okolí, na druhé stranì ale mùže nastat poškození z hlediska celospoleèenského uplatnìní. Pøi zásahu u postižených jedincù je vždy dùležité vyslechnout nejen nemocného, ale též získat informace z jeho okolí. Postižený mùže své projevy dissimulovat, nebo naopak zvelièovat a snažit se ze situace získat co nejvíce prospìchu. Proto má lékaø hned zpoèátku nemocného pøesvìdèit, že je tøeba, aby vyslechl i druhé zainteresované osoby. Takové situace jsou èasté zejména u manželských konfliktù, kde je situace obvykle obìma stranami jednostrannì zkreslována. Lékaø se nemá divit informacím získaným od postiženého, ani na nì emocionálnì reagovat. Mùže tím navozovat pocit nedùvìry nebo vyprovokovat zvelièování a zpestøení informací. 2.2.3 NEVHODNÉ ZÁSAHY PØI ROZHOVORU

Pøi intervenci je nejlépe vycházet z dané situace, která se nám ozøejmí nejlépe pøi pøítomnosti v místì události. Je pochopitelné, že jiný postup se volí v pøípadì pøedpokládané psychogenní poruchy, jiný pøi postižení organického pùvodu. Tyto situace si pøímo vyžadují operativní øešení a vhodnou volbu podle pøedem pøipravených programù, algoritmù. V pøípadì neklidného nemocného se snažíme postupovat nenásilnì, pokoušíme se nemocného uklidnit slovem, což se nám daøí snáze, než za použití rùzných omezovacích prostøedkù. Rovnìž není vhodné, aby lékaø použil pøi zásahu tzv. osvìdèených metod – pøi hysterických záchvatech políèek, nebo polití studenou vodou. I takové stavy lze zvládnout vhodným psychologickým pøístupem, pøípadnì aplikací pøíslušného psychofarmaka. Stává se, že postiženého pøivezou do psychiatrické ordinace spoutaného, protože byl neklidný a agresivní. Lékaø se pak obává ho uvolnit, aby nedošlo k demolici ordinace. Je však nutné vždy si položit otázku, zda je neklid zpùsoben skuteènou psychickou poruchou, nebo je provokován omezením. Je známo, že uzavøení nemocného v psychiatrickém lùžkovém zaøízení s møížemi na oknech a bez kliky u dveøí navozuje zvýšenou tenzi a sklony k agresivnímu jednání. Naproti tomu ponechání postiženého v prostøedí bez výraznìjších omezení tenzi a agresi nenavozuje. Potvrzování diagnózy Jiným nevhodným pøístupem lékaøe je potvrzování domnìlých diagnóz rodinì postiženého („je to hysterka, je to schizofrenik“). Potvrzení diagnózy má pro postiženého stigmatizující následky, které mu znesnadòují život a nemá pro postiženého žádný pøínos. Napøíklad matka mladistvého schizofrenika se dožaduje sdìlení diagnózy. Když se ji neprozøetelnì dozvìdìla, mìla bezprostøednì pocit uklidnìní, protože podle bìžnì podávaných zdravotnì výchovných informací se jedná o onemocnìní dìdièné, a tudíž ona na tomto onemocnìní nenese žádnou vinu, sama nemùže nic zlepšit. Do té doby, než mìla diagnózu potvrzenou se domnívala, že jde o poruchu vývoje, na které se mohla podílet též nesprávnou výchovou a byla motivována zmìnit nìkteré své výchovné pøístupy. Nyní vychází z toho, že toto onemocnìní je produktem nìjakých poruch metabolizmu, které ona nemùže ovlivnit. Vzdává se proto pocitu zavinìní na sy-

16

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

novì onemocnìní a pøedává jeho péèi zcela do rukou psychiatrù. Pro ni se jeho stav stává již pouze záležitostí psychiatra. Nespolupráce okolí, pøíbuzných Poškození nemocného pak spoèívá v tom, že jeho bìžné sociální prostøedí se nesnaží spolupracovat pøi jeho léèení a rehabilitaci. Jindy je vìdomí diagnózy použito v pozdìjších sporech s pacientem („jsi schizofrenik, tak nemùžeš mít pravdu; jsi hysterka, tak je u tebe vždy všechno jen komedie“). Proto lékaøovo chování hned od poèátku intervence musí vyjadøovat názor, že spoluúèast všech èlenù zainteresované sociální skupiny je nutná a samozøejmá.

2.3 PSYCHOTERAPIE Pøi intenzivní psychiatrické péèi je psychoterapie nedílnou souèástí terapeutického snažení a využívání psychoterapie. Jde o léèebné pùsobení psychologickými prostøedky. Obvykle se rozlišuje psychoterapie v širším slova smyslu, která v sobì zahrnuje možnosti pùsobení zevním prostøedím. Psychoterapie v užším slova smyslu pøedstavuje zámìrné a cílevìdomé pùsobení psychoterapeuta na pacienta. Lékaø již pøi prvním zásahu mùže jeho prostøedí ovlivnit. Záleží jednak na postiženém samotném, jednak na jeho okolí, do jaké míry je schopno spolupracovat. Již pohovor s pøíslušníky rodiny postiženého lze považovat v širším smyslu za nejèasnìjší a nejjednodušší formu psychoterapeutického pùsobení. Lékaø se pøi rozhovoru snaží odhalit pøíèiny konfliktu, osvìtlit konflikt zúèastnìným osobám. Zøídka chce postižený pøipustit svùj podíl viny na vzniku konfliktní situace a snaží se své chování a projevy vysvìtlovat, zdùvodòovat zevními okolnostmi a pøíèinami. V tìchto pøípadech je nejúèinnìjší týmový pøístup jak k objasòování pøíèin konfliktu, tak k úspìšnému øešení situace. Psychoterapii v širším slova smyslu nelze podceòovat a ne každý lékaø je schopen ji úspìšnì využívat. Je zde nutný základní výcvik v uvedeném postupu. Je nutno uvážit, že pøi intervenci vznikají nejrùznìjší modifikace konfliktních situací, které si vyžadují odlišné zpùsoby pøístupu i øešení. Psychoterapii v užším slova smyslu rozdìlujeme na individuální a skupinovou. Psychoterapií direktivní myslíme pøímé usmìròování jedince, jeho chování, postojù i myšlení. V nedirektivní psychoterapii pùsobí terapeut jako usmìròující èinitel jen vzdálenì. Zaujímá neutrální postoj, a tím podnìcuje léèeného ke slovní èi emoèní produkci. Vyhýbá se udìlování rad. Jednou z forem psychoterapeutických pøístupù jsou pøístupy kauzální (odkrývající), jejichž cílem je nalézt a odstranit pøíèinu konfliktu. Je to však èasovì velmi nároèná forma. Naproti tomu druhá forma, symptomatická (zakrývající), je èasovì ménì nároèná, ale její efekt bývá jen krátkodobý. Snaží se odstranit symptomy bez hledání jejich pøíèin. Využívá sugestivní postupy a nìkteré nácvikové techniky, napøíklad úzkost se léèí nácvikem relaxace. Mezi odkrývající hlubinné psychoterapeutické postupy lze zaøadit pøedevším psychoanalýzu a psychoanalytické a dynamické terapie. Mezi symptomatické terapie lze s urèitou licencí zaøadit interpersonální terapii a terapie

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

17

pracující kognitivnì behaviorálními metodami. V moderní psychoterapii ale dochází stále více k integraci a propojování konkrétních postupù. Kognitivnì-behaviorální metoda takto absorbovala práci s pøenosem a protipøenosem pùvodnì vyhrazené psychoanalytické terapii, nebo teorii systémù, døíve používanou výhradnì v rodinné terapii. Další formou je podpùrná, supportivní psychoterapie, která má vytvoøit pøíznivé podmínky pro další léèení. Vytváøí spojenecký vztah mezi lékaøem a nemocným. Mezi nejznámìjší psychoterapeutické smìry patøí psychoanalýza, vytvoøená Sigmundem Freudem na pøelomu devatenáctého a dvacátého století. Vychází z pøedpokladu, že obsahem nevìdomí (nesprávnì podvìdomí) jsou pudové tendence – pud sexuální a destrukèní. Ty pak ovlivòují jednání, nìkdy protichùdnì. Psychoanalýza vìnuje znaènou pozornost snùm, které vykládá jako projev pøání a úzkosti. Psychoanalýza je psychoterapeutickou metodou používanou pøedevším v individuální psychoterapii. Proto je její použití v intenzivní psychoterapii jen velmi ojedinìlé. Dynamická psychoterapie, která vìnuje zvýšenou pozornost interpersonálním vztahùm a aktuálním konfliktním situacím, má již vìtší možnosti využití v intenzivní psychiatrické péèi. Hledá pøíèiny maladaptivního chování jedince a snaží se o dosažení zmìn v osobnosti, lepší sociální adaptaci. Tím, že hledá pøíèinu v interpersonálních vztazích nemocného, se snaží vést postiženého k tomu, aby porozumìl vztahùm mezi svými minulými zážitky a souèasným prožíváním, aby sebepoznáváním došel k pøestavbì osobnosti. Jde o nedirektivní psychoterapii, která je proto èasovì nároèná a využívá se v dlouhodobém léèení neurotických poruch a poruch osobnosti. Interpersonální terapie je moderní metodou vyvinutou Klermannem a Weissmannovou v osmdesátých letech dvacátého století. Jde o terapii orientovanou na problém. Zamìøuje se pøedevším na terapii depresivních poruch. Depresivní poruchy jsou rámcovì dìleny do ètyø hlavních skupin. První skupinu tvoøí deprese po ztrátì blízkého èlovìka, a už smrtí, rozchodem, rozvodem èi jiným citovým vzdálením. Do druhé skupiny bývají zaøazeny depresivní poruchy vzniklé jako adaptaèní reakce pøi zmìnì rolí. Tyto odpovídají reakcím na vývojové pøechodové události jako je puberta, svatba, narození dítìte a dalším událostem, které vyžadují zmìnu zavedeného chování, jako je zmìna bydlištì, zamìstnání, èi chronické nebo vážné onemocnìní. Ve tøetí skupinì jde o práci s depresemi vznikajícími na podkladì sociálních nedovedností a komunikaèních nedostatkù. Ètvrtá skupina zahrnuje depresivní stavy vzniklé na podkladì interpersonálních konfliktù. Interpersonální terapie patøí mezi terapie krátkodobé a flexibilní, pøizpùsobující se aktuálním potøebám klienta, sezení jsou pøitom strukturovaná a urèitému kroku se doporuèuje vìnovat po urèitý poèet sezení. V prùbìhu šestnácti až dvaceti sezení se èas vìnuje postupnì formulaci problému, mapování sociálního zázemí a možnostem pacienta. Podle toho dochází k formulaci intervence, pøípadnì nácviku urèitého chování v dyádì s terapeutem, podpoøe konstruktivních a adaptaèních mechanismù pacienta a ukonèování terapie. Integrativní psychoterapie na rozdíl od ostatních postupù pracuje s dimenzí vývoje postojù pacienta vùèi duševní poruše a kompatibilní podobou intervence. S ohledem na pøenosové a protipøenosové mechanizmy diagnostikuje fázi kognitivního uchopení problému pacientem, strukturu pacientovy osobnosti a podle kombinace tìchto dvou kvalit možnosti pro pacienta pøijatelné lékaøovy intervence. Využívá jak postupù typických pro dynamické terapie, jako práce s pøenosem a protipøenosem, tak nì-

* 18

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

které kognitivnì-behaviorální techniky, napøíklad práci s dùsledky, automatickými myšlenkami, identifikaci rizikových situací a prevenci opakování krizových stavù. Jiným typem je psychoterapie rozhovorem (Rogeriánská), ve které se vychází z toho, že pacient je schopen poznat sám pøíèiny svých potíží a je schopen sám sebe pøetváøet. Psychoterapeut mùže postiženému úèinnì pomoci, jestliže je schopen empatie (vcítìní se do prožívání nemocného) a akceptování nemocného. I tato metoda je nedirektivní. Podstatou je, že vzniká rovnocenný vztah mezi pacientem a terapeutem. Tato metoda se používá jak v individuální, tak ve skupinové terapii, ale pro intenzivní terapii je málo vhodná pro její èasovou nároènost. Behaviorální psychoterapie vychází z teorie uèení, kterou aplikuje na lidské chování. Poruchy chování jsou nauèenými reakcemi, a proto i odstranìní potíží nemocného spoèívá ve zmìnì jednání. Protože není potøebné odhalit pøíèinu poruchy, provádí se nácvik zmìn chování. Tato terapie se používá v léèbì nìkterých neuróz, zvláštì fobických a obsedantních, v terapii alkoholizmu a závislostí na návykových látkách. Je možné i její èásteèné využití v intenzivní terapii. Pavlovovská psychoterapie využívá principù fyziologie a patofyziologie vyšší nervové èinnosti. Snaží se dosáhnout výkladu pøíèin z hlediska patofyziologického, èasto používá sugesce (hypnózy) a rùzných nácvikových metod. Za cíl si klade provést úpravu narušené dynamiky procesù vyšší nervové èinnosti. V intenzivní terapii se nìkdy používá metoda sugesce pro pomìrnì rychlý, i když vìtšinou krátkodobý efekt. 2.3.1 KRÁTKODOBÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ INTERVENCE

Ze struèného pøehledu nìkterých psychoterapeutických metod vyplývá, že jen v malém mìøítku jsou využitelné v intenzivní léèbì krátkodobých psychických poruch. Samotná psychoterapie pøedstavuje obvykle dlouhodobý proces. Aby bylo možno úèinnì zasáhnout i bìhem pomìrnì krátké doby, byla vypracována Bellakem a Smallem forma krátkodobé psychoterapie. Jiný obdobný druh psychoterapie je využíván v telefonické pomoci. Hlavní zásadou tìchto krátkodobých psychoterapeutických pùsobení je redukce úzkosti. Pøi telefonické pomoci je volající v urèité výhodì, kdy mùže anonymnì sdìlit své potíže, èi situaci, která je vyvolala. Odpadá èasto dlouhodobé a obtížné navazování kontaktu s postiženým. Je nutný vhodnì vedený a usmìròovaný rozhovor, aby se získaly potøebné informace a bylo možno poskytnout úèinnou radu. Bellakùv a Smallùv postup pøedstavuje zkrácenou tradièní psychoterapii, protože je nutné pùsobit ve velmi krátkém èasovém období, v jehož tísni se postižený nachází. Nepøedpokládá se úplné uzdravení postiženého, ale upravení psychopatologických projevù do té míry, aby byl sám dále schopen øešit situaci. Tato forma patøí mezi psychoterapie symptomatické – je zamìøena na chorobný pøíznak, proti psychoterapii kauzální, která se snaží odhalit a odstranit pøíèiny psychické poruchy. Krátkodobou psychoterapii používáme pøedevším v akutních pøípadech, ve stavech ohrožujících život, kdy napøíklad bezprostøednì hrozí riziko realizace sebevražedného pokusu. Její použití není vhodné u dlouhodobých psychických poruch, tam, kde jsou vhodnìjší standardní psychoterapeutické postupy.

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

19

Vzhledem k tomu, že se krátkodobá psychoterapie využívá v intervenci v krizích a v léèbì krátkodobých psychických poruch, provádí se pøevážnì jako terapie individuální. Délka trvání i poèet sezení jsou rùzné. Obvykle se délka sezení pohybuje okolo tøiceti minut, maximálnì trvá jednu až dvì hodiny. Poèet sezení je mezi tøemi až pìti. Názory na frekvenci sezení jsou rozdílné, nìkteøí provádìjí sezení dennì nebo obden, jiní jednou týdnì. Za optimální v systému intenzivní péèe je nutné pokládat sezení každodenní. Vlastní postup se omezuje nejprve na zjištìní aktuálních symptomù a problémù postiženého, ovìøení anamnestických dat a jejich konfrontaci s psychopatologickými projevy. Pøi zásahu pøímo v rodinném prostøedí postiženého lze konfrontovat i jeho okolí. Zde se již dostáváme na hranice rodinné terapie. Abychom mohli získat podrobnìjší údaje jak ze souèasnosti, tak z anamnézy pacienta, je tøeba navázat dobrý kontakt. K tomu je nápomocno rodinné prostøedí. V interakci rodiny si terapeut snáze ozøejmí vzájemné pùsobení a odhalí se koøeny konfliktu. Krátkodobou psychoterapii lze provádìt také jako skupinovou, zvláštì na oddìleních krátkodobé hospitalizace. Užívá se postupù bìžných jinak v tradièní psychoterapii, ale modifikovaných. Nezvyklé je to, že do jisté míry poskytujeme rady nejen samotnému pacientovi, ale i rady, které mají upravit jeho rodinné prostøedí a vztahy, pøípadnì prostøedí a vztahy na pracovišti. Rady se poskytují formou pøedkládání øady alternativ a nemocný má pocit, že vlastnì dokázal situaci øešit sám tím, že si vybral správnou alternativu. V krátkodobé psychoterapii se proto metody nedirektivní psychoterapie uplatòují relativnì ménì. Propracováním nazýváme proces, pøi nìmž léèený aplikuje novì získané poznatky a náhled v øadì analogických situací, pro které platí stejné schéma chování. Jde vlastnì o zmìnu chování na základì náhledu. V krátkodobé psychoterapii není na tento proces dostatek èasu, a proto se spokojíme se zmìnou chování alespoò v nìkterých situacích. Vzhledem k tomu, že krátkodobá psychoterapie není schopna øešit konfliktové situace a jejich pøíèiny, ale zamìøuje se pøedevším na symptomy, je vhodné ji v nìkterých pøípadech kombinovat s psychofarmakoterapií. Jde zejména o takové pøípady, kde je depresivní symptomatika natolik výrazná, že hrozí nebezpeèí sebevraždy nebo jiného ohrožení života. Krátkodobá psychoterapie se s úspìchem používá i v terapii psychosomatických poruch. Pak je kombinace s rùznými farmaky nevyhnutelná. Krátkodobou psychoterapii používáme pøedevším tam, kde je vystupòována úzkost: u krátkodobých psychogenních reakcí, u akutních neurotických reakcí, neurotických poruch, poèínajících neuróz, ale i pøi poèínajících psychózách, psychosomatických poruchách a všude tam, kde je akutní nebezpeèí suicidia. Je souèástí komplexu léèebných metod v intenzivní péèi, pøi intervenci v krizi a z jejího využití vyplývá i terapeutická šíøe. Krátkodobou psychoterapii nelze zamìòovat za psychologický pøístup. Ten je naopak její souèástí, jako je nezbytnou souèástí všech metod v psychiatrii. Proto ani krátkodobou psychoterapii nemùže provádìt nìkdo, kdo v ní není dobøe erudován. Repertoár zpracování úzkosti pøi psychické krizi je blízký neurózám, zejména dojde-li k formování pøíznakù na úrovni selhání. Souvislost mezi spouštìèem a reakcí bývá pøi psychické krizi zøejmá pacientovi i lékaøi. Psychoreaktivnì podmínìná krize se manifestuje v popsaném období zejména symptomy úzkosti, strachu, deprese, tìlesnými pøíznaky nebo rùznou mírou dezintegrace psychiky.

20

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Pøíznivý èi nepøíznivý prùbìh krize závisí do znaèné míry na sociální situaci jedince. Krize probíhá jinak na pozadí funkèní anebo dysfunkèní rodiny. Významnou roli má neformální pomoc pøátel a pøíbuzných, sousedù. Mezi sociální zdroje pomoci také patøí pomoc formalizovaná (spoleèenské instituce, úøad sociální péèe, poradenské služby, krizová centra). Neformální pomoc v krizi znamená vzájemnou pomoc mezi lidmi a svépomocná øešení. V dobì krize se objevuje kognitivní dezorganizace psychiky, podmiòující zvýšenou citlivost, labilitu a sugestibilitu, která umožòuje a zefektivòuje pomoc pøátel, známých a pøíbuzných i dalších laikù a pozdìji i zásah odborníka. V rodinném prostøedí probíhají takové jevy jako pøijetí, vyslechnutí problému, i poskytnutí emoèní ochrany pøirozenì. Sanaèní potenciál rodiny ale mùže být limitován její neúplností, nebo dysfunkcí. Svépomocí se rozumí vlastní techniky zvládání krize tj. coping (vìdomá reakce, rezignace, smíøení). Rizikem tohoto postupu je pseudovýhoda tohoto postupu – postižený vše zvládá sám. V dùsledku úzkostí zúženého tunelového vidìní mùže být situace snadnìji vyhodnocena jako bezvýchodná, se zvýšeným rizikem suicidálního jednání. Èlovìk v krizi opouští svépomocná øešení až tehdy, když se dlouhodobì používané obrany zaènou jevit jako dysfunkèní, neúèinné, nebo selhávající. Obranné mechanismy se obvykle rozdìlují na psychotické (bludná projekce, distorze reality, popøení), nezralé (projekce, únik do fantazie, agování, pasivní agresivita, hypochondrie), neurotické (intelektualizace, racionalizace, afektualizace, pøemístìní afektu, fobie, projektivní formace) a zralé (suprese, anticipace, altruismus, sublimace, humor). Snažíme se vypátrat, jaké vnitøní zdroje má postižený k dispozici pro pøekonání krize, jaký je hlavní smysl jeho života (náboženská víra, plány do budoucnosti, povinnost péèe o dìti nebo jiné osoby, pracovní projekty). Rovnìž pátráme po možných vnìjších zdrojích pomoci (blízcí lidé, pøátelé). Akutní krize konèí pøijetím skuteènosti. Po ní však nastupuje zdlouhavá a neménì bolestivá fáze chronická. Ztráta životního partnera je mezi nepøíznivými životními událostmi hodnocena nejvýše, ztráta blízkého èlena rodiny pøedstavuje rovnìž významnou zátìž. Mùže být vyvolávajícím faktorem závažné chorobné deprese. Je proto dobré mít možnost doporuèit zvl᚝ tìžké pacienty k psychologovi, psychiatrovi èi do krizového centra. Z psychoterapeutických technik se používají nejèastìji krátkodobé dynamické psychoterapie, které jsou limitované délkou a zamìøením na definovaný problém (focused–on). Krátkodobá psychoterapie umožòuje odbourání symptomu a vytvoøení adaptivnìjších strategií zvládání (coping). Klade nároky na konceptualizaci pøípadu terapeutem, jenže je aktivnìjší, otevøenìjší a èastìji podporuje konfrontaci s realitou. Podpùrné pøístupy jsou urèeny zejména ke zmíròování úzkosti. Jako metoda volby se používají zejména u lidí, kteøí dosud nedosáhli takové zralosti, která by jim umožòovala pøimìøenì se vypoøádat se všedními problémy. Podpora v krizi má být zahájena bez odkladu, terapeut zvažuje stupeò zátìže a nebezpeènosti situace pro pacienta. Vedle podpory øešení krize má být vìnována stejná pozornost také afektivnímu významu spouštìèe a subjektivnímu prožívání událostí i pøípadných symptomù.

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

21

Krátkodobá psychoterapie má nìkolik základních zásad, které v naší literatuøe zpracoval Klimpl (1998): n

n n n n n n

n n

Rychlé navázání vztahu mezi lékaøem a pacientem, zamìøené na vytvoøení terapeutického vztahu. Terapeut je v tomto pøípadì ve výhodì. Pacient nebo jeho okolí si jej pøivolalo na pomoc. Lékaø je automaticky považován za kapacitu a požívá pøirozenou autoritu. Vytvoøení pøehledu okolností, které vedly k propuknutí krize. Jasnìjší porozumìní falešným adaptaèním reakcím, s jejichž pomocí se pacient pokoušel krizi zvládnout. Intenzivní koncentrace na krizi. Uèení se jiným, úèinnìjším adaptaèním reakcím k pøekonání krize. Zábrana formování pøíznakù. (Krizový terapeut poskytuje vysvìtlení podstaty krize jako metodu jejího zvládání a používá metodu interpretace.) Nutnost v zásadì pozitivních pøenosových pocitù vùèi krizovému terapeutovi umožòuje uèení prostøednictvím zkušenosti (nápodoba, identifikace, korektivní zkušenost). Zprostøedkování možností, jimiž disponuje pacient pro zvládání situací, jež se mohou objevit, vèetnì možnosti zvládnutí podobné krize. Ukonèení intervence, jakmile se ukáže, že je akutní stav pøekonán a pacient je schopen rozpoznat, co k této krizi vedlo a jak ji mìl pøekonat (pochopení, náhled).

Intervence v akutním stavu pøedstavuje zároveò rozhovor, anamnézu i terapii. Vyžaduje zformulování plánu intervence (plán lékaøe). Stejný význam má plán pacienta, který nebývá vìdomý. Je tøeba se dopátrat pacientových oèekávání. Oblast spoleèných cílù má být vymezena v podobì krizového kontraktu. Ten by mìl být jednoduchý, struèný a jednoznaèný. Obsahuje vymezení problémù (nelze vyøešit všechny pacientovy problémy), poèet sezení, délku jednotlivých sezení, dohodu o tom, zda je možné kontaktovat lékaøe mimo pracovní dobu a dosažitelnost první pomoci, definuje psychofarmaka a pracovní neschopnost jako nouzové prostøedky, domluvu o dalším postupu v pøípadì zhoršování krize. Obsahem krizového rozhovoru je vyjádøení pocitù pacienta, pøijetí vlastních afektivních a emoèních prožitkù jako neoddìlitelné a významné souèásti krize, analýzu pøíèin a pøevzetí zodpovìdnosti za øešení vlastních problémù. Lékaø užívá objasnìní (klarifikace), vysvìtlení (explikace), rekapituluje a vytváøí souhrny, nabízí alternativy a hledá souvislosti (interpretuje). Obecnì by mìl využívat technik aktivního naslouchání a laskavého dotazování. Indikace krizové intervence Hlavní a ideální indikace krizové intervence spoèívá v péèi o pacienta bez psychiatrické anamnézy a symptomù dlouhodobé psychické poruchy, bez vysokého rizika suicidálního chování a bez známek látkové závislosti, který se vlivem typického spouštìèe ocitl v krizové situaci. Jednorázovì lze podpùrnou psychoterapii využít i v pøípadech, kde je obvykle krizová intervence kontraindikována: u pacientù hypochondrických, somatizujících, anebo psychosomaticky nemocných, které lze motivovat k odborné péèi.

22

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Kontraindikace krizové intervence Absolutní kontraindikace krizové intervence spoèívá v pøítomnosti hluboké deprese a veškerých psychotických pøíznakù, symptomù težké osobnostní poruchy a psychogenní poruchy pøíjmu potravy. Pokud pacient volí konfrontaèní rovinu, jedná se témìø vždy o symptom. Z konfliktu pak je záhodno uèinit téma rozhovoru. Pro pracovníky pomáhajících profesí je velmi výhodné, pokud absolvují psychoterapeutický výcvik. Zajistí si tak možnost supervize i spolupráce s dalšími odborníky, kterým mohou odeslat klienty, s nimiž si neví rady, nebo kterým nerozumí. 2.3.2 JINÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ METODY POUŽÍVANÉ V PPP

Podpùrná psychoterapie Podpùrná psychoterapie je nezbytnou souèástí obecného pøístupu k nemocným, hospitalizovaným, èi krátkodobì léèeným. Je i souèástí nástrojového vybavení psychiatra èi psychologa v prùbìhu zásahu v rámci urgentní situace. Nejedná se pouze o suportivní pøístup, ale o techniku vedení rozhovoru tak, aby byla zdùraznìna pozitivní fakta. Nemocný dostává od terapeuta jasnì formulovanou zprávu o tom, co dobrého v dané situaci udìlal, kde se dobøe rozhodl. Pojem dobøe je samozøejmì pojmem relativním. V našem pøípadì je kategorickým imperativem prospìch pacienta a posun jeho aktuálního psychického stavu ke zdravìjšímu zpùsobu prožívání. Nemocného touto technikou rozhovoru vracíme k jeho kompetencím a autonomii. Nabízíme volbu, zdùrazòujeme kvality nemocného, o které se pøi øešení situace mùže opøít. Pøi volbì slov je dùležité nemocnému dobøe naslouchat a zachytit v jeho projevu momenty, kde o sobì dobøe smýšlí, dává najevo svou kompetenci a tyto aspekty pozdìji v rozhovoru zdùrazòujeme. Ideálním výsledkem, k nìmuž by pacient mìl s naší pøijímající podporou dospìt, je pak rozhodnutí, s nímž je pacient kongruentní. Takové rozhodnutí znamená, že je uspokojen jeho vnitøní rodiè, dospìlý i dítì, rozhodnutí, které je pro pacienta dostateènì etické, efektivní a navíc se mu zamlouvá èi líbí. Relaxaèní techniky Dalšími potøebnými technikami v rámci urgentní psychiatrické situace jsou techniky zklidòování, zbavování napìtí a navozování relaxace. Mezi tyto techniky patøí technika øízené prosté svalové relaxace nejèastìji pod vedením vyškolené zdravotní sestry, techniky autogenního tréninku, nìkteré techniky práce s tìlem a progresivní relaxace Jacobsova èi Ostova. Prostá svalová relaxace se soustøeïuje na postupné uvolòování svalových skupin konèetin a trupu v návaznosti na prohloubení dýchání a soustøedìní na dechový rytmus. Není vhodné použití této techniky u nemocných postižených tìžkou depresivní poruchou, úzkostnými poruchami èi psychotickou poruchou. Depresivní pacienti bývají ve vnitøním napìtí a mají pocity nedostaèivosti, které se mohou prohloubit, pokud nedojde k dostateèné relaxaci. Anxiozním pacientùm obvykle úzkost nedovolí postupnì relaxovat a zpomalení dýchání a soustøedìní na dech u nich pocit úzkosti navozuje. Tato technika mùže dobøe pomoci klientùm v krizových životních situacích, kteøí potøebují obrátit se k sobì, „usebrat se“ a zkoncentrovat na své potøeby, aby mohli své síly využít ve svùj prospìch a konstruktivní øešení situace.

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

23

Autogenní trénink je metodou, která má za cíl nikoli pouze zklidnìní, ale v koneèném výsledku také celkové osvìžení a povzbuzení organismu. Jde o øízený proces, kdy se pozornost nejprve vìnuje pocitu tíhy a posléze tepla v konèetinách a trupu. Ve tøetí fázi navozuje pocit chladu na èele, zklidnìní mysli, poté koncentraci na dech a srdeèní akci. Vede k vnímání tìla jako fungujícího organismu, který je v poøádku a je plný energie. Autogenní trénink vyžaduje skuteèný nácvik, nedaøí se vždy na první pokus. Nemocným ale mùže pøinášet pocit dostatku energie a chuti do aktivity. Nemìl by být proto provádìn veèer, protože jde vlastnì o metodu aktivizující. Progresivní relaxace Jacobsova a Ostova jsou metody vyvinuté pro práci s nemocnými trpícími psychickým napìtím a úzkostí. Tito nemocní mívají problémy s navozením pocitu klidu a postupným uvolòováním svalstva pøi øízené relaxaci. Progresivní relaxace využívá k uvolnìní svalového napìtí reflexního uvolnìní po vìdomém a øízeném zatínání svalových skupin. Pacienti tak dojdou k poznání, že pøestože sami nejsou klidní, mohou se uvolnit. Reflexnì a ve druhé linii též øízenì mohou dojít k psychickému uvolnìní a k pocitu, že se jim daøí.

2.4 PSYCHOFARMAKOTERAPIE AKUTNÍCH STAVÙ 2.4.1 ÚVOD

Psychofarmakologické ovlivnìní bez fyzického omezení pøichází v úvahu tam, kde jde o stavy s vyšší mírou subjektivního i objektivního napìtí, úzkosti, agitovanosti, poruch soustøedìní. Používají se benzodiazepinové preparáty, antipsychotika, nebo jejich kombinace. Použitelnost psychofarmak není v intenzivní péèi stejná. Jsou vhodné pøedevším ty léky, které se vyznaèují širokým spektrem úèinku, což je významné napøíklad v intervenci v krizích. Uplatòují se preparáty s výraznì sedativním a tlumivým úèinkem. Vìtšina psychofarmak má širší použití a kontraindikací jen minimálnì. Také názory na kontraindikace se mìní, napøíklad døíve byl považován glaukom za absolutní kontraindikaci, dnes se nìkterá sedativnì pùsobící psychofarmaka používají jako doplnìk kauzální léèby. Problém mùže nastat nejen pøi výbìru psychofarmaka, ale také pøi získání souhlasu pacienta s nasazením léku, popøípadì spolupráce pøi užívání (dávkování, trpìlivost pøi nasazování antidepresiv apod.). Postoje veøejnosti k užívání psychoaktivních látek vèetnì psychofarmak se polarizují. Na jedné stranì stoupá poèet osob s opatrným, až zcela odmítavým postojem k užívání lékù ovlivòujících psychiku, a to vèetnì indikovaného pøedpisu, na druhé stranì se rozšiøuje poèet tìch, kteøí mají drogovou minulost èi zkušenost a tendenci užívat také psychofarmak nekontrolovaným, nebezpeèným a toxikomanickým zpùsobem. Nìkteøí pacienti mají zdrženlivý až zcela odmítavý postoj k pøedpisu syntetických psychofarmak nejen z obav ze závislosti, nejednou pøehnaných a spojovaných i s léky, u nichž návyk nehrozí (napø. antidepresiva), ale také kvùli pocitu, že se s nimi dìje nìco, co sami nemohou ovlivnit nebo øídit. Mnohdy jsou pro nì pøijatelná sedativnì nebo protiúzkostnì pùsobící fytofarmaka.

24

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Od šedesátých let, kdy byla do medicínské praxe zavedena první moderní anxiolytika na bázi benzodiazepinù (Librium, 1960), od nichž se oèekávalo spolehlivé a bezpeèné odbourání úzkosti, se odborné i spoleèenské postoje vùèi psychofarmakùm ponìkud zmìnily. Poèáteèní nekritické nadšení z „psychofarmak široké spotøeby“ bylo vystøídáno jistou opatrností a potøebou dostat preparáty, které se ukázaly jako problémové, pod kontrolu (napø. kdysi oblíbené, hojnì pøedepisované a silnì návykové hypnotikum glutethimid – Noxyron, bylo v ÈR vyøazeno z užívání). Èasté a hromadné užívání psychofarmak pøineslo mnoha lidem nejen rychlou úlevu, ale akcentovalo také rizika a nežádoucí úèinky. Fenomén tolerance (postupný úbytek úèinku s nutností zvyšovat dávku) nebo návyku, což se týká pøedevším benzodiazepinových anxiolytik a hypnotik, pøedstavují vhodné podmínky pro rozvoj závislosti a zpùsobují zdravotní, ekonomické i spoleèenské problémy. Dosavadní historii vývoje psychofarmak charakterizuje množství objevù, zpøesòujících znalosti o neuropatofyziologii a vedoucích k cílené tvorbì specificky úèinkujících lékù. Z praktického hlediska smìøuje výzkum k eliminaci nežádoucích úèinkù, oddìlení žádoucího efektu od tlumivého a pokud možno omezit nebezpeèné lékové interakce a toxicitu. Vzhledem k tomu, že výsledný efekt je vždy kompromisem mezi oèekávaným a skuteèným výsledkem, vèetnì dùležitého podílu individuální reaktivity pacienta, vyžaduje úspìšné zacházení s psychofarmaky dobré teoretické znalosti a zkušenosti na stranì lékaøe, stejnì jako si klade nároky na spolupráci a užívání podle pøedpisu pacienta. Psychofarmaka pøedstavují obsáhlou skupinu lékù rozdílné chemické struktury, úèinku a indikací. Užívají se v celé klinické medicínì. Klasifikace psychofarmak není jednotná, naopak existují rùzné zpùsoby tøídìní, s nimiž se zájemci mohou seznámit ve specializovaných publikacích. Z hlediska možností použití v akutním zásahu v psychiatrii lze použít zjednodušené dìlení psychofarmak podle vlivu na: stav vìdomí: hypnotika, afektivitu: o antidepresiva, o anxiolytika, o thymoprofylaktika, n psychické integrace: antipsychotika, n kognitivní a mestické funkce: neuroprotektiva, kognitiva. n n

2.4.2 HYPNOTIKA

Hypnotika jsou léky s tlumivým úèinkem. Cílem jejich užívání je navození spánku, který se má co nejvíce podobat fyziologickému. Stížnosti na poruchy usínání, slabý, pøerušovaný slánek s opakovaným probouzením a nebo na pocit úplné absence spánku jsou velmi èasté. Epidemiologické studie se liší podle metodiky, ale výsledky jsou øádovì v desítkách procent v klientele praktických lékaøù. Léèba poruchy spánku má být vždy zamìøena na pøíèinu, její rozpoznání a odstranìní. Vedle starostí, strachu, obav a úzkosti a výèitek svìdomí mùže být nespavost zpùsobena bolestí, depresí, svì-

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

25

dìním a dalšími pøíèinami. Nespavost pøedstavuje velké utrpení a navození spánku hypnotikem obvykle pøináší rychlou úlevu. Úèinek je ovšem nespecifický. V rámci akutní intervence ani v jiných indikacích by nemìlo podávání hypnotika chronifikovat a pøekroèit délku dvou až ètyø týdnù. Veškerá pozornost by se mìla zamìøit na zjištìní, pøípadnì odstranìní pøíèiny nespavosti. Hypnotika se rozdìlují do tøí generací, pøièemž prvá generace byla prakticky vyøazena z užívání pro celkový nespecificky sedativní úèinek, toxicitu a nežádoucí úèinek na zkrácení REM spánku. Jde o barbituráty. Druhou generaci pøedstavují benzodiazepiny. Z praktického hlediska je lze rozdìlit na léky s krátkým biologickým poloèasem, které jsou vhodné k navození spánku (zaspání) a se støednì dlouhým poloèasem, která slouží k prohloubení spánku bìhem noci. K první skupinì patøí napø. triazolam nebo midazolam, který se v injekèní formì uplatòuje v první pomoci pøi krátkodobém zvládání silné vzrušenosti nebo neklidu, vèetnì psychotických stavù. K prohloubení spánku slouží flunitrazepam (Rohypnol, Darkene, Somnubene) nebo nitrazepam, což jsou látky s delším, støednìdobým vyluèovacím poloèasem. V pøípadì nitrazepamu je dosaženo maximální sérové koncentrace mezi 0,5–4 hodinami, vyluèovací poloèas kolísá mezi 24–29 hodinami. Pro flunitrazepam platí, že maximální koncentrace je dosaženo za 1–2 hodiny po podání, vyluèovací poloèas aktivních metabolitù se pohybuje mezi 23–33 hodinami. Pøi pravidelném užívání dochází ke kumulaci v organizmu a rozvoji tolerance. Nitrazepam je aktuálnì atžen z trhu. Užívání benzodiazepinových hypnotik není bez nežádoucích úèinkù, nebezpeèí pøedstavuje vznik závislosti pøi dlouhodobém užívání s možností epileptických paroxyzmù pøi náhlém vysazení, ale také lékové interakce s potenciací sedativního úèinku anxiolytik, analgetik a pøedevším alkoholu. Interakce s alkoholem mùže být i vyslovenì nebezpeèná (amnézie, delirium, agresivní jednání s následnou amnézií). I terapeutické dávky benzodiazepinových hypnotik mohou mít amnestický úèinek rùzné intenzity, od ranní ospalosti a rozladìnosti – „kocovina“ – po stavy zmatenosti, pøièemž u starších lidí mùže docházet ke kumulaci pøi dlouhodobém užívání i nižších dávek. Benzodiazepiny jsou v souèasnosti považovány za dementogen a jejich dlouhodobìjší podávání u starších lidí se nedoporuèuje. Kontraindikací podání je myastenia gravis. Hypnotika na bázi benzodiazepinù procházejí placentární bariérou a vyluèují se také pøi kojení do mateøského mléka. Zvláštní opatrnost pøi užívání hypnotik vyžadují pacienti se spánkovou apnoí, což bývají obézní hypertonici, kteøí v noci hlasitì chrápou. Tab. 1 Benzodiazepinová hypnotika generický název

firemní oznaèení

dostupná léková forma

nitrazepam

Nitrazepam tbl. à 5 mg Nitrazepam F tbl. à 10 mg

flunitrazepam

Rohypnol

tbl. à 1 mg inj. à 2 mg

obvyklá denní dávka v mg

maximální denní dávka v mg

5–10

30

2

4

Pokraèování

26

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Pokraèování generický název

firemní oznaèení

dostupná léková forma

midazolam

Dormicum Fulsed

inj. à 5, 10, 25, 50 mg k i.m. a i.v. tbl. á 7,5, 15 mg

cinolazepam

Gerodorm

tbl. á 40 mg

obvyklá denní dávka v mg

maximální denní dávka v mg

15

30

20–40

40

Tøetí generace hypnotik zahrnuje zolpidem (Stilnox, Hypnogen), zopiclon (Imovane) a zaleplon (Sonata). Jde o selektivnì pùsobící hypnotika, která mají minimální nežádoucí úèinky ve smyslu ranní ospalosti a také nebezpeènost jejich interference s alkoholem je nižší. Všechna hypnotika tøetí generace dosahují maximální koncentrace zhruba za 1–1,5 hodiny od podání, proto jsou vhodná zejména k léèbì iniciální nespavosti. Nejrychleji odeznívá úèinek zaleplonu (vyluèovací poloèas 1 hodina), vyluèovací poloèas zolpidemu se pohybuje okolo 2–2,5 hodiny, ale úèinek mùže pøetrvávat až 6 hodin. Zopiclon má vyluèovací poloèas 3,5–6 hodin, jeho úèinek je nejdéle trvající z vyjmenovaných látek. Po jeho podání mùže ráno pøetrvávat pachu v ústech. Ani u tìchto hypnotik, která se považují za minimálnì návyková, nelze doporuèit dlouhodobé podávání nebo aplikaci v tìhotenství èi v dobì kojení. Pro všechna hypnotika platí, že mohou následující den ovlivnit pozornost a koordinace nutné pro øízení motorových vozidel nebo podobnou èinnost. Zopidon je aktuálnì atžen z trhu. Tab. 2 Nebenzodiazepinová hypnotika generický název

firemní oznaèení

dostupná obvyklá denní maximální léková forma dávka v mg denní dávka v mg

phenobarbitalum + belladonae radicis + ergotamin

Bellaspon

tbl. à 20 mg

zopiclon

Zopiclon Imovane

tbl. à 7,5 mg

zolpidem

Stilnox tbl. à 5, 10 mg Hypnogen Stilnoct Zonadin Zolpidem-Slofa Eanox

zaleplon

Sonata Zerene

cps à 5, 10 mg

20

120

7,5

30

2,5–10

30

5–10

20

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

27

V indikaci hypnotik lze pøi úporné nespavosti èi masivní anxietì podat také léky jiných lékových skupin než jsou hypnotika: n n

malé dávky antipsychotik – chlorprothixen, levopromazin, olanzapin, tiapridal, antihistaminika s tlumivým úèinkem – bisulepin (Dithiaden), promethazin (Prothazin).

2.4.3 ANTIDEPRESIVA

Na afektivitu pùsobí jednak antidepresiva, která léèí pøedevším patologicky smutnou depresivní náladu, jednak anxiolytika odstraòující úzkost. Antidepresiva jsou indikována u deprese rùzného pùvodu, mají smysl také pøi tìžkém prùbìhu psychické krize. Antidepresiva se v souèasnosti rozdìlují na jednotlivé skupiny podle mechanizmu úèinku. Rozdìlují se na inhibitory zpìtného vychytávání monoaminù (pìt generací), antidepresiva pøímo ovlivòující receptory (blokátory receptorù á2, agonisté receptorù 5-HT1A) a inhibitory biodegradace monoaminù (inhibitory monoaminooxidázy) (Švestka, 2004). Úèinnost antidepresiv z jednotlivých skupin a generací je považována za srovnatelnou a pohybuje se v rozmezí 50–75% terapeutické odpovìdi. Antidepresiva první až ètvrté generace ovlivòují depresivní náladu prostøednictvím inhibice zpìtného vychytávání katecholaminù a serotoninu ze synaptické štìrbiny. O klasifikaèní podobì páté generace se diskutuje a pøedpokládá se, že pùjde o inhibitory vychytávání serotoninu, noradrenalinu i dopaminu ze synaptické štìrbiny. Ovlivnìní tohoto složitého regulaèního mechanizmu vyžaduje latenci zhruba dvou až tøí týdnù. O této skuteènosti musí být informován zejména pacient, který se mùže cítit po prvním podání léku zklamán až podveden, protože pociuje buï tlumivé, nebo nežádoucí, èi žádné úèinky a neuvìdomuje si bezprostøední efekt. Stejnì zklamán se ovšem cítí pacient, který bìhem prvních dnù pociuje díky placebo efektu výraznou úlevu a pozdìji se jeho stav opìt zhoršuje, pøípadnì první nasazený lék nemá dostateèný efekt. Právì vzhledem k latenci nástupu úèinku není podání antidepresiv vhodné v rámci urgentního zásahu, kde potøebujeme dosáhnout zklidnìní pacienta v prùbìhu hodin. V této indikaci využijeme spíše sedativnì pùsobící antipsychotika a benzodiazepiny. V rámci širšího pojetí první pomoci je ale z pøehledu používané psychofarmakoterapie nelze vynechat. Tab. 3 Rozdìlení antidepresiv podle mechanizmu úèinku (Upraveno podle Švestky, 2004) Inhibitory vychytávání monoaminù První generace

tricyklika, tetracyklika

amitriptylin, nortriptylin, clomipramin, dibenzepin, dosulepin, maprotilin, mianserin

Druhá generace

heterocyklika

viloxazin

Tøetí generace

SSRI: selektivní inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu

fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, paroxetin, sertralin, escitalopram

Pokraèování

28

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Pokraèování Inhibitory vychytávání monoaminù

Tøetí generace

Ètvrtá generace

Pátá generace Pøímé ovlivnìní receptorù

SARI: agonisté serotoninu a inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu

trazodon, nefazodon (není registrován v ÈR)

NARI: inhibitory zpìtného vychytávání noradrenalinu

reboxetin

DARI: inhibitory zpìtného vychytávání dopaminu

amineptin (není registrován v ÈR)

SNRI: selektivní inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

venlafaxin, milnacipran

NDRI: selektivní inhibitory zpìtného vychytávání noradrenalinu a dopaminu

bupropion

SNDRI a2-blokátory

mianserin, mirtazapin (NaSSA: noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresivum)

Agonisté 5-HT1A

buspiron, gepiron

Inhibitory biodegradace

Inhibitory MAO

První generace: neselektivní

ireverzibilní – tranylcypromin (IMAO – ireverzibilní inhibitor monoaminooxidázy typu A), stažen z trhu

Druhá generace: selektivní

I-MAO-A: reverzibilní:moclobemid (RIMA- reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy typu A) I-MAO-B: ireverzibilní: selegilin

Inhibitory COMT Ostatní

tianeptin extrakt z tøezalky

Generace antidepresiv odpovídají vývoji hledání léku bez nežádoucích vedlejších úèinkù a pøitom s dostateènì rychlým a mohutným úèinkem. První generaci pøedstavují tricyklická a heterocyklická antidepresiva. Jde o léky se spolehlivým úèinkem antidepresivním a analgetickým, který není závislý na antidepresivním úèinku. Ovlivòují nejen noradrenergení a serotoninergní systém, ale i receptory muskarinové a histaminové. Proto mají nejvýznamnìjší mìrou vyjádøeny nežádoucí úèinky zejména ve smyslu sedace, ospalosti, obstipace, hypotenze, pocitu tìžkých konèetin, èi tøesu. Závažným nežádoucím úèinkem je retence moèi a paralytický ileus. Pokud se tricyklická antidepresiva užívají v nižším dávkování, nerozvíjejí se v plném rozsahu nežádoucí úèinky jako ortostatická hypotenze, sucho v ústech, poruchy akomodace, poruchy erekce a ejakulace u mužù a snížení libida a narušení orgasmu u obou pohlaví. Kontraindikacemi podání jsou ischemická srdeèní onemocnìní a jiné

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

29

kardiopatie, zejména poruchy rytmu nebo srdeèní insuficience, dále hypertenze, epilepsie, hypertrofie prostaty, glaukom, léèba inhibitory monoaminooxydázy (IMAO) v posledních dvou týdnech, tìhotenství, kojení. Amitriptylin má silnìji vyznaèený sedativní a anticholinergní úèinek, kterého lze využít pøi zvládání gastrointestinálních vegetativních obtíží (zvýšená støevní motilita, symptomy dráždivosti a mikrobiologicky neobjasnitelnými prùjmy). Vzhledem k toxicitì vyšších dávek amitriptylinu je tøeba vysoké opatrnosti pøi nebezpeèí suicidálního vývoje, zejména v pøípadì kombinace s nortiriptylinem, který má mírnì stimulující úèinky. Co je výhodné pøi léèbì útlumové deprese (melancholické), mùže být velmi nebezpeèné pøi suicidálním vývoji. Ke stálicím mezi tricyklickými antidepresivy patøí celosvìtovì pùvodní èeský preparát dosulepin – Prothiaden – který je k dispozici také v nízkém dávkování po 10 mg. Malé dávky dosulepinu mají pøedevším anxiolytický úèinek. Užití dosulepinu v krizové intervenci pøi dodržování kontraindikací umožòuje výhodnou kombinaci prostøednictvím tlumivého a anxiolytického potenciálu s postupnì se rozvíjejícím antidepresivním úèinkem. Vzhledem k tomu, že rozvoj úèinkù závisí na dávce a délce podávání, mùže být dávkování pružnì upravováno – tricyklická antidepresiva mùže pøedepisovat praktický lékaø, jde o ekonomicky dostupné preparáty. Tab. 4 Používaná tricyklická antidepresiva Název látky

Název preparátu a léková forma

Poèáteèní dávka (mg/d)

Doporuèená dávka (mg/d)

Maximální dávka (mg/d)

amitriptylin

Amitriptylin 25 mg drg

25–50

50–150

200

dosulepin

Prothiaden 25 a 75 mg tbl

25–50

50–150

225

clomipramin

Anafranil 25 a 75 mg tbl

25–50

50–100

225

nortriptylin

Nortrilen 25 mg tbl

25

50–100

150–200

Heterocyklická antidepresiva se od tricyklických antidepresiv liší pøedevším tím, že mají nižší anticholinergní úèinek, což pøineslo do jisté míry mírnìjší nežádoucí úèinky i kontraindikace. Do druhé generace antidepresiv se øadí napø. spolehlivý dibenzepin (Noveril), který není preskribènì omezen, ale vzhledem k tomu, že je dostupný pouze v lékové formì po 240 mg, zùstává k dispozici pro léèbu závažnìjších depresivních stavù. Mianserin (Lerivon, Mianserin, Miabene) má úèinek mírnì aktivizující a anxiolytický a je vyhrazen pro pøedpis odborným lékaøùm. Z této skupiny najde v krizové intervenci místo maprotilin (Ludiomil), k jehož indikacím patøí kromì jiného také deprese u somatických onemocnìní, a mùže jej pøedepisovat i praktický lékaø. Kromì maprotilinu lze heterocyklická antidepresiva podávat nemocným s glaukomem, hypertrofií prostaty i ischemickou chorobou srdeèní. Na rozdíl od tricyklik nevyvolávají toxická anticholinergní deliria. V souèasnosti jsou ale rovnìž považována za léky druhé až tøetí volby.

30

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Tab. 5 Používaná heterocyklická antidepresiva Název látky

Název preparátu a lékovál forma

Poèáteèní dávka (mg/d)

Doporuèená dávka (mg/d)

Maximální dávka (mg/d)

dibenzepin

Noveril 240 mg tbl

120–240

240–480

600

maprotilin

Ludiomil 25 a 75 mg tbl

25–50

50–150

225

mianserin

Miabene, Lerivon 30 a 60 mg tbl

30

60–90

120

Tøetí generaci antidepresiv pøedstavují selektivní blokátory zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI) a escitalopram. Jde o „èistì“ pùsobící antidepresiva, indikovaná také v léèbì panické ataky, generalizované úzkostné poruchy, obsedantnì-kompulzivních poruch a poruch pøíjmu potravy. Také u SSRI pozorujeme latenci nástupu úèinku 2–3 týdny. Mezi èasté, ale obvykle mírné nežádoucí úèinky patøí nevolnost, zvracení, únava, bolesti bøicha, funkèní sexuální obtíže a snížení chuti k jídlu. Fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, sertralin i paroxetin jsou považovány za léky prvé volby v léèbì depresí rùzné etiologie, obsedantnì-kompulzivní poruchy, úzkostných a fobických poruch a posttraumatické stresové poruchy. Jsou již k dispozici i praktickým lékaøùm. Escitalopram je využíván ve stejných indikacích jako SSRI, má ménì nežádoucích úèinkù a je úspìšný zejména v léèbì depresí spojených s vysokou mírou anxiety, zatím pro nìj ale platí omezení preskribce. Z dalších antidepresiv, která pùsobí cestou ovlivnìní serotoninového systému je nutné se zmínit o trazodonu (f.o. Trittico). Trazodon na presynaptické úrovni selektivnì inhibuje zpìtný pøíjem serotoninu do nervového zakonèení, stejnì jako SSRI. Na úrovni postsynaptické pùsobí jako antagonista S2 receptorù podobnì jako mirtazapin. Trazodon (na rozdíl od vìtšiny ostatních antidepresiv) pozitivnì ovlivòuje strukturu spánku: zkracuje dobu usínání, prodlužuje celkovou dobu a hloubku spánku, nezkracuje REM fázi, pùsobí anxiolyticky a léèí sexuální dysfunkce po SSRI. Antidepresivy, které nepùsobí cestou pøímého ovlivnìní serotoninového systému jsou bupropion (f.o. Wellbutrin, Zyban) a reboxetin (f.o. Edronax, Vestra). Bupropion je selektivní inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Kromì léèby závažných inhibovaných depresivních stavù se podává v indikaci odvykání kouøení. Mezi nežádoucí úèinky patøí zejména sucho v ústech, nespavost, potenciace tenze a neklidu, snížení záchvatového prahu. Reboxetin inhibuje zpìtné vychytávání noardrenalinu. Zlepšuje apatii, útlum, nemotivovanost a nepùsobí sedativnì. Mezi nežádoucí úèinky patøí insomnie, neklid, úzkost, tachykardie, hypotenze, cefalgie, dysurie, sucho v ústech, epileptické paroxyzmy, zvýšení kortikoidních hormonù a prolaktinu. Relativními kontraindikacemi podání jsou hypertrofie prostaty, srdeèní onemocnìní a hypertenze.

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

31

Tab. 6 Antidepresiva tøetí generace Název látky

Název preparátu a léková forma

Poèáteèní dávka (mg/d)

Doporuèená dávka (mg/d)

Maximální dávka (mg/d)

citalopram

Seropram, Citalec 10 a 20 mg tbl

10–20

20–40

60

fluoxetin

Deprex, Prozac, Floxet, Apo-fluoxetin 20 mg cps

20

20–50

80

fluvoxamin

Fevarin 50 a 100 mg tbl

50

100–250

300

paroxetin

Seroxat,Remood, Apo-parox 20 mg tbl

10–20

20–50

60

sertralin

Zoloft, Asentra, Serlift 50 a 100 mg tbl

25–50

50–150

250

SARI – trazodon

Trittico 75 a 150 mg tbl

50

150

300

DNRI – bupropion

Wellbutrin 150 mg tbl

75–150

300

450

NARI – reboxetin

Edronax 4 mg tbl

4–8

4–12

16

Ètvrtou generaci antidepresiv pøedstavují inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, tzv. duální antidepresiva (SNRI). Patøí mezi nì venlafaxin (f.o. Efectin) a milnacipran (f.o. Ixel). Jde o léky vyhrazené pro t잚í hospitalizované depresivní stavy a nemìly by být užívány jako léky prvé volby. Venlafaxin pùsobí více budivì, má široké dávkovací rozmezí od 50–300 mg/d. Nejèastìji udávaným nežádoucím úèinkem je potivost, bolest hlavy, bušení srdce. Mùže dojít ke zvýšení diastolického tlaku, proto je na místì pacienta monitorovat. Milnacipran pùsobí podobnì, snad s ponìkud více tlumivým a zklidòujícím úèinkem. Speciální místo mezi antidepresivy má mirtazapin (f.o. Remeron). Jde o lék, který je zároveò agonistou i antagonistou serotoninových receptorù. Pùsobí antagonisticky na S2 a S3 receptorech zodpovìdných za nežádoucí ovlivnìní funkce trávicího traktu i za sexuální dysfunkce po SSRI. Tak sám sobì znemožòuje mít nežádoucí vedlejší úèinky typické pro inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu. Má také významný vliv na architekturu spánku a pùsobí sedativnì a anxiolyticky. Je vyhrazen pro pacienty farmakorezistentní vùèi SSRI a pro pacienty, kteøí SSRI netolerují nebo trpí výraznými sexuálními dysfunkcemi. Èastým nežádoucím úèinkem je váhový pøírùstek, útlum a potivost.

32

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Tab. 7 Ètvrtá generace antidepresiv a mirtazapin Název látky

Název preparátu a lékovál forma

Poèáteèní dávka (mg/d)

Doporuèená dávka (mg/d)

Maximální dávka (mg/d)

venlafaxin

Efectin 50, 75, 150 mg tbl

50

75–150

300

milnacipran

Ixel 25 a 50 mg tbl

50

100

150

mirtazapin

Remeron, Esprital 15, 30, 45 mg tbl

15–30

30–60

90

Další skupinou antidepresiv jsou inhibitory monoaminooxidázy. Jsou urèeny pro léèbu farmakorezistentních nebo atypických depresí, popøípadì tìžkých forem panické poruchy èi sociální fobie. Moclobemid, v souèasné dobì jediný antidepresivnì pùsobící IMAO na našem trhu, je považován za antidepresivum druhé až tøetí volby. Zatímco ostatní antidepresiva zasahují na úrovni receptorové, na úrovni bunìèných membrán, inhibitory MAO brání degradaci neurotransmiterù intracelulárnì. Moclobemid patøí mezi selektivní a reverzibilní inhibitory MAO, to znamená, že pøi jeho podávání není nutná speciální dieta s vylouèením aromatických sýrù a jiných potravin obsahujících tyramin. Selegilin, další IMAO dostupný na našem trhu, se používá jako antiparkinsonikum. Praktický lékaø by si mìl být vìdom pøedevším lékových interakcí se sympatomimetiky a ostatními antidepresivy. Antidepresivní úèinek moclobemidu se rozvíjí také bìhem nìkolika týdnù, stejnì jako u ostatních antidepresiv. IMAO jsou vyhrazeny zejména pro depresivní nemocné, u nichž selhala pøedchozí terapie. Tianeptin (f.o. Coaxil) naproti tomu pùsobí opaèným mechanizmem než dosud popsané generace antidepresiv, pøestože strukturálnì se øadí mezi tricyklická antidepresiva. Zvyšuje vychytávání serotoninu ze synaptické štìrbiny. Coaxil je indikován pøi léèbì neurotických a reaktivních depresí, úzkostných reaktivních stavù s psychosomatickými projevy, pøedevším gastrointestinálními a depresivními stavy u alkoholikù bìhem abstinence. Tab. 8 Moclobemid a tianeptin Generický název a mechanizmus úèinku

Firemní název

moclobemid RIMA tianeptin

Doporuèená poèáteèní dávka v mg/d

Obvyklá denní dávka v mg/d

Maximální dávka v mg/d

Aurorix 150 a 300 mg tbl

150

150–450

600

Coaxil 12,5 mg tbl

25

37,5

75

Dalším významným místem pùsobení antidepresiv je podle posledních výzkumù úroveò genomová. Ovlivnìní neuroplasticity zásahem do mechanizmù transkripce a produkce neurotrofních faktorù vysvìtluje úèinek antidepresiv a zdùvodòuje proè neváhat s jejich nasazením.

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

33

2.4.4 ANXIOLYTIKA

Anxiolytika jsou léky zmíròující úzkost nejrùznìjšího pùvodu pomocí rùzného mechanizmu úèinku, u poèetné a klinicky významné skupiny benzodiazepinových anxiolytik prostøednictvím ovlivnìní GABAergního systému. Anxiolytika lze rozdìlovat na klasická, benzodiazepinová a nová neboli nebenzodiazepinová. Z klasických anxiolytik se dosud užívá guaifenesin (Guajacuran), který se vyznaèuje anxiolytickým a myorelaxaèním úèinkem bez útlumu. Benzodiazepinová anxiolytika, která se široce používají v lékaøské praxi, jsou chemicky pøíbuzná. Benzodiazepiny jsou pøedepisovány pro cílový efekt anxiolytický, myorelaxaèní, antikonvulzivní a z hlediska ovlivnìní anxiety též s vedlejším úèinkem hypnotickým a sedativním. Do jisté míry mají též efekt euforizující a amnestický, které se významnou mìrou podílejí na vzniku psychické závislosti na tìchto preparátech. Závislost podle Švestky vzniká asi u 2 % léèených. Jednotlivé preparáty se liší spektrem úèinku, rychlostí nástupu, metabolizmem i dalšími vlastnostmi. Kontraindikací užití je myasthenia gravis, intoxikace alkoholem nebo jinými látkami s tlumivým úèinkem, první trimestr gravidity, kojení. Benzodiazepiny pronikají do mateøského mléka. Mùže též docházet k potenciaci úèinku s jinými léky v rámci farmakokinetických interakcí. U diazepamu a alprazolamu je kontraindikováno použití pøi onemocnìní glaukomem s uzavøeným úhlem. Anxiolytika mohou mít nepøíznivý vliv na pozornost pøi øízení strojù a motorových vozidel nebo pøi podobných èinnostech vyžadujících soustøedìní. Jde o velmi èasto pøedepisované léky, pøièemž v praxi se èasto opomíjí, že užívání benzodiazepinù by kromì pøesnì vymezených vyjímek nemìlo pøesáhnout 4–6 týdnù. K dispozici je øada benzodiazepinových axiolytik, která se liší spektrem úèinku i charakteristikou. Rozdíly nejsou, zvláštì pøi nízkém dávkování, pøíliš významné. Benzodiazepiny se pracovnì rozdìlují do skupin podle poloèasu trvání úèinku. Tab. 9 Rozdìlení benzodiazepinù podle vyluèovacího poloèasu (podle Švestky, 2002) Benzodiazepiny s vyluèovacím poloèasem >18 hod.

diazepam, chlordiazepoxid, medazepam, klobazam, klorazepat, klonazepam, prazepam

Benzodiazepiny s vyluèovacím poloèasem 12–18 hod.

oxazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam, temazepam

Benzodiazepiny s vyluèovacím poloèasem < 12 hod.

tofizopam, midazolam, triazolam

Služebnì nejstarším benzodiazepinem je chlordiazepoxid, (Defobin, Elenium) spolehlivì odstraòující úzkost do té míry, že po jeho užití byly poprvé popsány paradoxní agresivní reakce vyvolané odbrzdìním, dezinhibicí afektù. (K takové paradoxní reakci mùže dojít samozøejmì i po podání jiného anxiolytika.) Podobný profil úèinkù jako chlordiazepoxid má také medazepam (Ansilan). Benzodiazepinem è. 1 zùstává nepochybnì diazepam (Diazepam, Apaurin, Seduxen), který se využívá také pro sedativní, myorelaxaèní a antikonvulzivní úèinky v nejrùznìjších oblastech klinické medicíny. Po perorálním podání rychleji dosahuje vyšší a trvalejší hladiny v séru než po podání parenterálním, protože je vstøebáván již žaludeèní sliznicí. Pokud pacient

34

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

polyká, není pro parenterální podání diazepamu jiný dùvod než sugestivní, nebo pøi nespolupráci pacienta. Diazepam je, podobnì jako bromazepam (Lexaurin), zatížen rizikem návyku a pøípadnì i závislosti. Tohoto rizika nejsou zcela prosta ani ostatní anxiolytika: nejde jen o závislost fyzickou (somatickou), mùže se rozvinout i závislost psychická, která také komplikuje odnìtí léku. Anxiolytikem bez výraznìjšího sedativního úèinku je oxazepam (Oxazepam). Tofisopam (Grandaxin) se vyznaèuje nepøítomností hypnotického, antikonvulzivního, myorelaxaèního a sedativního úèinku. Je anxiolytikem volby pøi myasthenia gravis. Jeho anxiolytický potenciál je spíše mírný. Alprazolam (Frontin, Helex, Neurol, Xanax) se vyznaèuje rychlým nástupem úèinku. Kromì alprazolamu v tabletách s prodlouženým úèinkem mùže anxiolytika pøedepisovat i praktický lékaø podle vlastního uvážení, které by mìlo vždy zahrnovat i limit délky užívání. Nìkterá další úèinná a spolehlivá anxiolytika, napø. lorazepam vyznaèující se vysokou miligramovou úèinností, clobazam (Frisium) nebo prazepam se u nás pøedepisují ménì èasto. Tab. 10 Dostupné benzodiazepinové preparáty Generický název

Firemní oznaèení

Dostupná léková forma

obvyklá denní maximální dávka v mg denní dávka v mg

diazepam

Apo-diazepam Apaurin, Seduxen Stesolid Diazepam desitin Diazepam Slovakofarma

inj. à 10 mg tbl. à 2, 5, 10 mg supp. à 5, 10 mg

10–20

70–80

chlordiazepoxid

Defobin Elenium

drg. à 10 mg

30–40

100

medazepam

Ansilan

cps à 10 mg

30

50

oxazepam

Oxazepam

tbl. à 10 mg

30

60

lorazepam

Tavor

tbl. à 1, 2,5 mg

1–4

5

bromazepam

Lexaurin

tbl. à 1,5, 3 mg

10

36

clobazam

Frisium

tbl. à 10 mg

20

80

alprazolam

Frontin Helex Neurol Xanax, XanaxSR

tbl. à 0,25, 0,5, 1, 2, 3 mg

1–4

30

tofisopam

Grandaxin

tbl. à 50 mg

100

200

Skupina nových nebenzodiazepinových anxiolytik, jejichž úèinek je založen na jiných mechanizmech než u benzodiazepinù, je reprezentována napø. buspironem (Anxiron, Buspiron), který se vyznaèuje anxiolytickým efektem bez nežádoucích

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.