Neurologické poruchy v těhotenství. Josef Bednařík

Neurologické poruchy v těhotenství Josef Bednařík

Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Hlavní medicínsko-legální problémy v graviditě z hlediska neurologa 

Neschopnost diagnostikovat neurologické onemocnění či komplikaci vzniklé během gravidity



Neschopnost předejít teratogennímu působení a/nebo vyvarovat se teratogenní medikaci



Neschopnost předvídat či varovat před nepříznivým vlivem gravidity na existující onemocnění


Doporučení u žen ve fertilním věku z hlediska neurologa 

Pokud se vyskytne defekt neurální trubice v předchozí graviditě: – 4 mg kyseliny listové/d (2 tbl. à 10 mg týdně) – genetická konzultace, ultrasonografie plodu se zaměřením na kranium a páteř



 

Vegetariánky: upozornit na možnost hypovitaminózy B12, sledovat hladiny, event. suplementace vitamínů Vyvarovat se alkoholu, kouření a drog (kokain) před početím a během těhotenství Revize všech léků s ohledem na možnou teratogenitu Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Doporučení u žen ve fertilním věku s neurologickým onemocněním 

Konzultovat svého porodníka a neurologa před početím: – Probrat rizika – Změnit medikaci



Konzultovat porodníka a neurologa co nejdříve během gravidity: – Vysadit teratogenní medikaci, pokud nebude ohrožena matka


Rizika farmakoterapie v graviditě Existují dva systémy hodnotící rizika v graviditě:  FDA: – Category A - Controlled human studies show no risk – Category B - No evidence of risk in humans, but no controlled human studies are documented – Category C - Risk to humans has not been excluded – Category D - Positive evidence of risk to humans from human and/or animal studies – Category X - Contraindicated in pregnancy 

teratogenní riziko není stanoveno u > 90 % léků povolených v období 1980-2000  většinou klasifikace C. Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Rizika farmakoterapie v graviditě Existují dva systémy hodnotící rizika v graviditě:  Teratogen Information System (TERIS): – – – – – –

None (N) Minimal (Min) Small (S) Moderate (M) High (H) Undetermined or Unlikely (U)


Cefalea: preexistující migréna


Cefalea: preexistující migréna 

Preexistující migréna: – 60-80 % zlepšení (obvykle 3.-4. měsíc) – vzestup a vysoká hladina estrogenů? – 15 % beze změny – 5 % zhoršení (s aurou, hyperemesis, menstruální migréna, zhoršení při předchozí graviditě) – Rozdílná senzitivita estrogenních receptorů v hypotalamu?



Migréna zvyšuje riziko: – Hypertenzní choroby během těhotenství (OR: 2,95) – Nízké porodní váhy (OR: 1,97) – periporodní CMP a preeklampsie Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Cefalea vzniklá de novo během gravidity   

Nově vzniklá bolest je nejčastěji tenzní Nově vzniklá migréna během gravidity může vzniknout během 1.-3. trimestru, často s aurou! Dg. migrény s aurou či komplikované migrény de novo během gravidity je nutno stanovit velmi opatrně! Nutno vyloučit onemocnění, která migrénu napodobují: – A-V malformace (krvácení ve druhé polovině těhotenství) – Vaskulitida – Tumory (některé rostou rychle během těhotenství – meningeomy, choriokarcinomy, adenomy hypofýzy)


Cefalea vzniklá de novo během gravidity         

Temporální arteritida Disekce intrakraniální tepny Subarachnoidální krvácení z aneuryzmatu (týden 30.-40.) Cerebrální venózní trombóza (periporodní období) Meningitida Preeklampsie/eklampsie „Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome“ (PRES) Pituitární apoplexie Syndrom Sheehanové (pituitární nekróza v důsledku hemoragického šoku během či po porodu a vedoucí k hypopituitarismu) Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Cefalea po porodu 

Během prvního týdne po porodu má bolest hlavy 40 % žen – Likvorová hypotenze po punkci dury během epidurální anestézie nebo vliv anestetika – Migréna (pokles hladiny estrogenů?) – CMP (venózní trombóza), SAK – Preeklampsie/eklampsie – Zadní leukoencefalopatie – vazokonstrikce malých arterií – Poporodní cerebrální angiopatie – vazokonstrikce velkých a středních cerebrálních arterií – Pituitární apoplexie – Syndrom Sheehanové Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Cefalea: léčba 

Léčba migrény během těhotenství: – Akutní léčba:  Akceptované jsou paracetamol, kofein (B), opioidy (B-C)  Triptany nejsou obecně doporučované (chybí data), ale někteří doporučují (C)  Ibuprofen, indometacin, naproxen (B), kys. acetylosalicylová, prochlorperazin, prednisolon (C) s výjimkou posledního trimestru (D)  Ergotaminy a valproáty jsou kontraindikované (X)  Antiemetika: metoclopramid (B), fenothiaziny a butyrofenony (C), trimethobenzamid (C)


Cefalea: léčba  Léčba

migrény během těhotenství:

– Akutní léčba: status migrenosus: i.v.: prochlorperazin, opioidy, kortikosteroidy


Cefalea: léčba  Léčba

migrény během těhotenství:

– Profylaktická léčba:  Beta blokátory, kalciové blokátory, gabapentin, topiramat, lamotrigin mají nízké riziko – klasifikace C  Ne valproáty, methysergide, fenytoin, primidon, amitriptylin – D  SSRI: B-C (ALE: Fluoxetin: vzácná, ale závažná rizika)  Lithium: teratogenní u zvířat, u lidí nejsou informace


Rizika farmakoterapie během kojení Klasifikace škodlivosti farmakoterapie během kojení:     

Contraindicated Requires temporary cessation of breastfeeding Effect unknown but may be of concern Use with caution Compatible (or probably compatible)


Cefalea: léčba 

Léčba migrény během kojení: – Akutní léčba:  Ibuprofen, naproxen, kys. acetylosalicylová, paracetamol, kofein, opioidy (kompatibilní)  Triptany s opatrností (pravděpodobně kompatibilní)  Vyvarovat se ergotaminů a lithia (kontraindikované)

– Profylaktická léčba:    

Beta blokátory, kalciové blokátory (kompatibilní) Gabapentin (pravděpodobně kompatibilní) Topiramát, amitriptylin (s opatrností) Methysergid (kontraindikované)


Bolesti v zádech: predispozice, příčiny Faktory ovlivňující vznik bolestí v zádech během gravidity:  Nárůst tělesné hmotnosti  Zvýraznění bederní lordózy  Protažení a snížení tonu břišní muskulatury  Uvolnění pánevních ligament a kloubů – SI + symphysis pubis (10násoné zvýšení hladiny relaxinu)  Nebyl prokázán podíl častější herniace disku  Mohou se vyskytnout stejné příčiny jako u netěhotných


Bolesti v zádech: specifické typy 

Bolesti v bederní oblasti (low back pain): lokalizované v oblasti dolní bederní páteře, bez iradiace, spasmy, provokace pohyby v L oblasti, stoj neprovokuje



Bolesti v oblasti zadní části pánve: v oblasti hýždí, sakrální kosti, více lateralizované, mohou iradiovat do DKK, spíše jen do stehen, zhoršení v noci, v sedu, při chůzi; jde o nový typ bolestí, který nebyl přítomen před graviditou


Bolesti v zádech: epidemiologie Prevalence bolestí v lumbální oblasti a v kříži (pánvi) v graviditě:  Retrospektivní studie: 56-70 %  Prospektivní studie: 29-55 % Prevalence izolované bolesti v kříži (zadní části pánve):  Prospektivní studie: 14-36 % Během gravidity jsou častější bolesti v kříži, po porodu v bederní páteři. Prevalence narůstá s gestačním věkem, vrchol v 7.-8. měsíci. Po porodu bolest ustupuje do 6 měsíců (pokud nebyla před začátkem gravidity) Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Bolesti v zádech: specifické typy (příčiny)  Dysfunkce SI skloubení (často provázená symfyziolýzou)

Dg.: pružení, Patrick, iliac separation nebo compression test

Izolovaná symfýziolýza  Noční bolesti v zádech (2. polovina gravidity): komprese v.cava, event. i lumbosakrálního plexu zvětšeným uterem, zejména v poloze na zádech venózní stáza a edém? (DH-ergotamin působí úlevu?) 


Bolesti v zádech: predikce Pravděpodobnost bolestí během těhotenství zvyšuje:  přítomnost bolestí v předchozím těhotenství  věk matky?


Bolesti během porodu    

Bolesti z děložních kontrakcí (přední a zadní) Bolesti na perineu Epiziotomické bolesti Bolesti v zádech (nejhorší bolest u 1/3 rodiček): – tah za adnexa, močový měchýř, uretru, rektum a lumbosakrální plexus – jde o přenesenou bolest – Zhoršení venózní stázy a intraabdominálního tlaku


Prognóza Prognóza bolestí vzniklých de novo je obecně dobrá, bolesti vymizí do 6 měsíců (pokud nebyly před začátkem těhotenství) Nepříznivými prediktory přetrvávání po porodu jsou:  Bolest před těhotenstvím  Velmi silná bolest  Kombinace bolesti v pánvi a páteři


Praktický management    

Edukace před zahájením těhotenství a během těhotenství Protahovací a posilovací cvičení během gravidity, relaxační techniky Ne vysoké podpatky, polšťář pod bedra Spánek na levém boku ulevuje kompresi v.cava inf.


Praktický management 

U dysfunkce SI a symfýziolýzy: podpůrné pásy


Preeklampsie 

  

Preeklampsie: art. hypertenze, proteinurie (> 300 mg/24 hod) (dříve i otoky nohou) po 20.týdnu těhotenství Gestační hypertenze: (TK>140/90): asi ¼ má preeklampsii Preeklampsie: 4-8 % gravidit Těžká preeklampsie: – – –

TK>160/110, proteinurie > 500 mg/24 h přítomnost symptomů možného postižení cílového orgánu (bolest hlavy, poruchy zraku) Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Preeklampsie Asi 10 % nemocných s preeklampsií má HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes (dvojnásobek), low platelets (<100) Jde o formu těžké preeklampsie, zvyšující riziko postižení plodu i matky Klinicky: nausea, zvracení, zimnice


Eklampsie 



Eklampsie: preeklampsie + epileptické záchvaty (vzácně mohou předcházet preeklampsii, 24 hod. po porodu, vzácně týden po porodu); Další možné symptomy: abrupce placenty, krvácení do jater, DIK, plicní edém, oligurie, edém papily, cefalea, hyperreflexie, halucinace, slepota


Eklamptická encefalopatie Patologicko-anatomické změny:  U pacientek, které zemřely na eklampsii, se nacházejí: – Mozkový edém, hypertenzní encefalopatie, subarachnoidální, subkortikální a petechiální mozkové hemoragie, infarkty. Predilekčně jsou postiženy: okcipitální, parietální lalok a „watershed areas“. 

I když kterékoliv z těchto lézí mohou způsobovat epileptické záchvaty, nemocná nemusí mít záchvaty. Definice eklampsie založená na přítomnosti epileptického záchvatu je příliš restriktivní.


Rizikové faktory preeklampsie Faktory zvyšující výskyt preeklampsie: – – – – – – – – – – –

předchozí preeklampsie, vícečetné těhotenství, diabetes mellitus, hyperkoagulační stav, vyšší věk, dyslipidémie, mikroalbuminurie, antifosfolipidový syndrom, první gravidita, chronická arteriální hypertenze, kouření snad paradoxně riziko snižuje. Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Patofyziologie preeklampsie Patofyziologie preeklampsie: není známa  



Asociace s polymorfismem angiotenzinového genu – genetická predispozice Poškození feto-placentárního oběhu může vést k produkci látek poškozujících endotel a vedoucí k vazospazmům a orgánovému postižení. Solubilní substance tyrozin kináza 1 (toxická substance produkovaná placentou) redukuje hladinu angiogenních trofických faktorů jako vaskulární endoteliální růstový faktor a placentární růstový faktor. Nedostatek těchto látek snad vede k preeklampsii? Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Eklamptická encefalopatie Patofyziologie mozkových lézí: 

Vzestup TK překoná ochranu prekapilárního arteriolárního svěrače, dojde ke ztrátě autoregulace, rupturám fragilních kapilár, hemoragiím a trombózám – podobně jako u hypertenzní encefalopatie.



Difúzní cerebrální endoteliální dysfunkce může provokovat generalizované cerebrální vazospazmy vedoucí ke stejným změnám.


Eklamptická encefalopatie Patofyziologie mozkových lézí:  

  

Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES) Jde o formu hypertenzní encefalopatie, kdy porucha autoregulace v důsledku náhlého vzestupu TK predilekčně postihne zadní cirkulaci. Disponované jsou nemocné s eklampsií, medikující imunosupresíva, s hypomagnezémií, převodněním. Klinická manifestace: epileptické záchvaty, slepota Adekvátní normalizace TK vede k rychlému ústupu klinických příznaků i zobrazovacích abnormalit, v opačném případě může vést až k infarktům či krvácení. Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Léčba preeklampie a eklampsie Preeklampsie:

– Monitorace těhotné a plodu – Léčba arteriální hypertenze

Těžká preeklampsie (včetně HELLP), eklampsie: – porod do 24-48 hodin – magnesium sulfát (ukončení 24 hodin po porodu)  Účinnější než antiepileptika:

– Profylaxe eklampsie: RR výskytu eklampsie u preeklampsie: 0,41; pravděpodobně snižuje maternální mortalitu – Léčba eklampsie: účinnější než diazepam, hydantoináty, lytický koktejl

 Mechanismus není znám, možná ovlivňuje postižení mozku spíše než působí antikonvulzivně Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Prevence preeklampie a eklampsie Preeklampsie:

– Pre-eclampsia is associated with deficient intravascular production of prostacyclin, a vasodilator, and excessive production of thromboxane, a vasoconstrictor and stimulant of platelet aggregation. These observations led to the hypotheses that antiplatelet agents, low-dose aspirin in particular, might prevent or delay development of pre-eclampsia. – Protidestičkové léky, zejména malé dávky ASA, mají středně silný vliv na redukci výskytu preeklampsie a jejich komplikací. Není jasné, jaké dávky, které ženy, kdy?


Mozkové tumory v graviditě 

 

Výskyt je nižší než očekávaný (asi 38 % z očekávaných 100 %): příčinou je snížená fertilita, ne snížená dispozice k růstu mozkových nádorů v graviditě Mohou se manifestovat spontánním potratem, a to i dříve, než se tumor manifestuje Zda gravidita zhoršuje morbiditu a mortalitu u mozkových tumorů, není známo


Mozkové tumory v graviditě 

V graviditě se zrychluje růst některých nádorů: – Meningiomy (mají estrogenové receptory): manifestace obvykle ve 2.-3. trimestru – Nádory hypofýzy – Cévní tumory: ve 3. trimestru – Schwannomy n.vestibuli



Po porodu může dojít k remisi!!! U benigních tumorů je možné počkat s chirurgickou léčbou několik týdnů po porodu Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Mozkové tumory v graviditě  Porod

u většiny matek s mozkovým nádorem je veden cestou s.c.: u spontánního porodu vaginání cestou hrozí vznik mozkových herniací


Mozkové tumory v graviditě Veškerá protinádorová léčba je toxická pro plod!  Kortikosteroidy: riziko fetálního hypoadrenalismu  Plod obdrží během aktinoterapie 30 Gy dávku 0,03-0,06 Gy  Expozice 0,01-0,02 Gy zvyšuje riziko leukémie 1:6000  Expozice 0,1 Gy způsobuje vážné postižení plodu: zpomalení růstu, oční malformace, mikrocefalie Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Nádory hypofýzy  Nemocné

s neléčenou hyperprolaktinemií mají zástavu ovulace a jsou neplodné  Léčba prolaktinomů dopaminergními agonisty (bromokryptin): zmenší nádor, nebyl prokázán teratogenní efekt, ale někteří doporučují podávat jen v případě nezbytnosti; bromokryptin tlumí laktaci


Nádory hypofýzy    

Mikroadenom hypofýzy (<10 mm): riziko klinické manifestace: < 5% Asymptomatický makroadenom: riziko klinické manifestace 16-36 % Porod u adenomu hypofýzy: obvykle vaginální cestou Terapeutické možnosti u symptomatického makroprolaktinomu: – Bromokryptin – Operace – Přerušení těhotenství


Idiopatická intrakraniání hypertenze (pseudotumor mozku) 





Preexistující IIH se může v těhotenství dekompenzovat  odložení gravidity až do doby, než onemocnění ustoupí Může vzniknout de novo v graviditě: obvykle ve 14. týdnu, ustoupí do 1-2 měsíců, méně často přetrvává až do puerperia Léčba standardní: kortikosteroidy, opakované LP, fenetrace pochvy zrakového nevu, lumboperitoneální shunt Předatestač edatestační školení kolení v neurologii Brno 2010

Wernickeova encefalopatie v graviditě   



Vyskytuje se obvykle ve 14. – 20. týdnu gravidity Je vyvolána nedostatkem thiaminu Přispívá hyperemesis gravidarum, zejména těžší forma (déle než 2-3 týdny), i.v. glukóza bez suplementace vitaminů Manifestace: oční příznaky (nystagmus, oftalmoplegie), ataxie, poruchy vědomí (kvalitativní i kvantitativní)


Wernickeova encefalopatie v graviditě 

 

Dg.: hyperintenzita v T2, FLAIR v oblasti hypotalamu, talamu paraventrikulárně, tektum, corpora mamilaria, periaqeduktální šeď mezencefala, horní část vermis Prevence: při prolongovaném zvracení > 2 týdny 100 mg thiaminu denně Léčba: thiamin i.v. po dobu minim.1 týdne


Hormonální antikoncepce Incidence CMP v populaci žen ve věku 15-44 let je 11,3/100.000



Obsah estrogenů > 80 mg: zvýšené riziko CMP  Obsah estrogenů < 50 mg: 

– –

bez arteriální hypertenze a diabetu: OR < 2,5 kouření: zvýšené riziko hemoragické příhody (OR 3,64)

Migréna s aurou: potenciální vzestup rizika CMP u kombinované perorální antikoncepce, zejména v kombinaci s kouřením   Migreničky, které kouří, by před zavedením antikoncepce měly přestat kouřit Zvýšené riziko venózního iktu se dále zvyšuje u mutací protrombinového genu či genu faktoru V 


Neurologické poruchy v těhotenství. Josef Bednařík

Recommend Documents