Nemoci z fyzikálních faktorů PŘETĚŽOVÁNÍ, VIBRACE, HLUK MUDr. Zdenka Fenclová, CSc. Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Klinika nemocí z povolání 1. LF a VFN Praha
Profesionální onemocnění z přetěžování končetin Etiologický faktor: DNJZ: Dlouhodobá Nadměrná Jednostranná Zátěž končetin
☻ po 10-15leté expozici, u nezapracovaných pracovníků po několika týdnech nezvyklé práce; ☻ invalidizují pracovníky ve věku 30-50 let; ☻ v odvětvích hornictví, kovoprůmysl, zemědělství… ☻ značný sociálně - ekonomický dopad
Hygienické kritéria Dlouhodobost: vyloučen úrazový děj !!!
Nadměrnost: velikost vynakládané svalové síly a doba jejího působení; četnost pracovních pohybů, trvání polohy a pozice končetin. Měření: mincíře, tenzometry, torzní klíče, průmyslová integrovaná EMG. Expoziční limity: průměrná svalová síla nad 10% Fmax při práci statické; nad 30% Fmax při práci dynamické. Jednostrannost: stejné svalové skupiny zatěžovány po dobu delší než 50 % směny.
Diagnostické jednotky
☻nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z DNJ přetěžování
☻nemoci šlach, šlachových pochev, tíhových váčků, úponů svalů, kloubů končetin z DNJ přetěžování
Nemoci periferních nervů končetin Etiopatogeneze: komprese nervů vnitřním nebo zevním tlakem ischemizace - mikrotraumatizace nervu - aseptický zánět - fibróza adheze k okolí - nedokrevnost nervu - alterace senzitivních a později i motorických vláken.
Nejčastěji sy karpálního tunelu (častěji u žen) Méně často léze n. ulnaris v lokti a v oblasti Guyonova tunelu, pronátorový sy, supinátorový sy, tarzální sy, peroneální tunel
Syndrom karpálního tunelu Práce s tlakem na zápěstí, časté flexe, extenze zápěstí, intenzivní kontrakce flexorů předloktí, sevření prstů do špetky: manipulace s břemeny, manipulační a montážní dělník, zámečník, horník, lesní dělník, dojička, zubní laborant, jemní mechanik, šička, čalouník…
Subjektivně ☻Tupost po probuzení ☻Noční parestézie, později denní parestézie ☻Pocit mrtvých prstů, neobratnost při drobných pohybech ručních. Objektivní nález ☻Hypestesie ☻Motorický deficit; trofické změny kožní a svalové ☻Provokační testy: Tinelův příznak, Phalenův test, extenční test a elevační test…
Syndrom karpálního tunelu Vyšetřovací metody: neurologické, RTG Stimulační EMG - měření rychlosti a kvality vedení vzruchu motorickými nebo senzitivními vlákny. Po aplikaci elektrického podnětu, se měří doba latence mezi stimulem a vzniklou svalovou odpovědí a vypočítává se rychlost vedení v příslušném úseku periferního nervu. U postiženého nervu je prodloužena latence a zpomalena rychlost vedení.
Metodické návody ke stanovení středně těžké poruchy pro sy karpálního tunelu a pro lézi n. ulnaris v oblasti lokte. (Věstník MZ ČR, částka 10/2003 a částka 11/2011)
Syndrom karpálního tunelu
Diferenciální dg – vyloučit neprofesionální vlivy
☻ ☻ ☻
Neuropatie při DM, hypothyreoidismu, ovariální hypofunkci, akromegalii, hormonálních kontraceptivech, v těhotenství… Etylismus, jiné toxické látky, tendinitida, dermatomyozitida… Collesova fraktura, artropatie, CB syndrom, syndrom horní hrudní apertury, kořenový syndrom C6, nádory…
Léčba: vyřadit z rizika !!!
☻ ☻
Konzervativní: polohování pomocí dlahy, vitamíny B, obstřiky NSA, lokální aplikace kortikosteroidů, rhb, lázně… Chirurgická - discize ligamentum carpi transversi
Epikondylitidy - muži i ženy Etiopatogeneze: v místě úponu šlachy na periost i v oblasti chrupavčitých buněk vznikají trhlinky - rozvláknění Sharpeyských vláken - aseptický zánět - periostální kalcifikace. Expozice: práce s nástroji s dlouhou rukojetí (lopata, krumpáč), práce s nadměrnými pohyby v lokti (flexe, extenze, supinace, pronace).
Epikondylitida radiální Přetěžování při pronaci a extenzi proti odporu, při rotaci předloktí proti odporu, svírání ruky v pěst při pronaci… šroubování, ždímání a zvedání břemen nadhmatem Epikondylitida ulnární Přetěžování při napětí flexorů v supinaci předloktí… zvedání břemen podhmatem
Epikondylitidy Subjektivní obtíže: bolest nad úpony svalů při pohybech, později i klidová Objektivní nález: bolest v oblasti epikondylů humeru na tlak a tah, bolestivé supinace, pronace, flexe, extenze, snížená svalová síla, pozitivní zkouška židle, napínací manévr ukazováku Vyšetření: Ortopedické vyšetření, RTG loktů Třífázová scintigrafie loktů
Provokační vyšetřovací testy – radiální epikondylitida: bolestivý stisk ruky test židle, kdy se bolest projeví při zvednutí židle uchopené za opěradlo nadhmatem při pronaci a extenzi předloktí Thomsonův test, kdy se bolest projeví při dorzální flexi zápěstí proti odporu test prostředníku - při extendovaném a pronovaném předloktí bolestivá extenze 3. prstu proti odporu.
Provokační vyšetřovací testy – ulnární epikondylitida: největší je bolest při napnutí flexorů a při současné supinaci předloktí obrácený Thomsonův test - bolest projeví při palmární flexi zápěstí proti odporu test židle podhmatem
Epikondylitidy Léčba: sádrová fixace, obstřiky, lokální i celková antiflogistika, rtg terapie, magnetoterapie, ultrazvuk, operační řešení Nemoc z povolání: chronická forma s pozitivní třífázovou scintigrafií loktů Prevence: epikondylické pásky, bandáž loktů, dobrá fyzická zdatnost
Tendinitidy, tendosynovitidy - více ženy Aseptické záněty šlach a šlachových obalů způsobené jejich vzájemným třením Etiopatogeneze: nadměrný počet pohybů vede k únavě ischemizaci a mikro traumatům - aseptický zánět (fibrózní) - degenerativní změny - u stenózující tendovaginitidy zúžení průchodu pro šlachu. Expozice: práce s opakováním rychlých a nezvyklých pohybů prstů a zápěstí (RSI syndrom); montážní dělnice, práce šiček, pradlen, střihačky…
Morbus de Quervain - tendosynovitida v oblasti bodcovitého výběžku kosti vřetenní s postižením šlach m. abductor pollicis longus a m. extenzor pollicis brevis (Finkelsteinův manévr – flexe palce v dlani, prsty ve flexi kolem palce, vyšetřujeme jemně ulnární dukci zápěstí. Bolest podél šlachy diagnostikuje De Quervainovu tendosynovitidu) .
Skákavý prst (stenosující tendovaginitida, trigger finger) je onemocnění postihující šlachy ohýbačů prstů a jejich poutka. Místní zesílení šlachy brání hladkému průchodu šlachovým poutkem. Násilný průchod místa zduření přes poutko při pohybech prstu způsobuje bolest, fenomén lupnutí či přeskočení a omezuje hybnost prstu. Zvýšené tření v místě zesílení vyvolává místní zánětlivou reakci obalu šlachy (synovie) a poutka, provázenou otokem a dalším zduřením.
Tendinitidy, tendosynovitidy Subjektivní obtíže: bolest a otok nad šlachami Objektivní nález: otok, bolest na tlak, při pohybu v průběhu šlachy, u tendovaginitidy krepitans třaskání při pohmatu Vyšetření: ortopedické, ultrazvukem, MRI Léčba: sádrová fixace, antiflogistika, obstřiky do pochvy, u stenózující tendovaginitidy operace Prevence: omezit nadměrný počet pohybů Nemoc z povolání: chronická forma onemocnění
Impingement syndrom Onemocnění vznikající zmenšením prostoru mezi nadpažkem a samotnou hlavicí, kde se nachází subacromiální bursa. Dochází k bolestivému otěru rotátorové manžety až jejímu proděravění. Onemocnění má 3 stádia: I. zánět subacromiální bursy II. zánět subacromiální bursy + počínající otěr III. ruptura rotátorové manžety - nemoc z povolání
Impingement syndrom Subjektivní obtíže: noční bolestivost v oblasti úponu m. supraspinatus na velký hrbol kosti pažní a v burze subakromiální; bolestivost při tenzních manévrech na m. supraspinatus. Objektivní nález: příznak bolestivého oblouku: při abdukci nad 60 stupňů se objeví bolest, která po překročení 110– 120 stupňů zmizí; reflexní fibrózní kontraktury kloubního pouzdra a těžké omezení abdukce. Vyšetření: ortopedické, RTG, artrografie, USG, CT, MRI Léčba: klidový režim, rhb, NSA, do burzy se aplikují kortikoidy s lokálním anestetikem, RTG ozáření, operace.
Artrózy kloubů končetin Etiopatogeneze: degenerativní postižení kloubní chrupavky a přilehlých částí kostí způsobené sumací opakovaných mikrotraumat v důsledku působení nadměrné dlouhodobé jednostranné zátěže a reparativní odezva organizmu na ně. Klinický obraz, diagnostika i terapie se neliší od artróz neprofesionálních. Vyšetření: ortopedické, RTG, výjimečně artroskopie. Nemoc z povolání: středně těžká až těžká artróza (II. až III. stupně dle Kellgrena a Lawrence) spojena se závažnou poruchou funkce…
Klasifikace dle Kellgrena a Lawrence 0
Normální kloub, žádné osteofyty.
I.
Možné zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných marginálních osteofytů, začínající subchondrální sklerotizace.
II.
Zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů, lehká subchondrální skleróza, objevují se nepravidelnosti kloubního povrchu.
III. Výrazné zúžení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity.
IV. Výrazná progrese všech změn III. stupně: vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti, pokročilé deformity, v konečném procesu nekróza příslušných částí.
Burzitidy z tlaku Etiopatogeneze: mikro traumatizace stěny burzy - aseptický zánět - degenerativní přeměna váčku bursitis olecrani (kuliči skla);bursitis praepatellaris (horníci); Subakromiální (zámečníci, montážní dělníci) Subjektivní obtíže: bolest v oblasti burzy Objektivní nález: kůže nad burzou indurovaná se stigmaty, palpačně bolestivá, fluktuace (píštěle) Vyšetření: ortopedické, diagnostická punkce, RTG Léčba: instilace protizánětlivých léků, exstirpace Prevence: odstranit nárazy a tlaky, podložka z molitanu Nemoc z povolání: chronická forma onemocnění
Onemocnění menisku práce v podřepu, vkleče Etiopatogeneze: opakovaný dlouhodobý nadměrný tlak na meniskus - vznik degenerativních změn - ruptura menisku Výskyt: častěji vnitřní meniskus (horník, podlahář) Subjektivní obtíže: bolest a blokáda kloubu Objektivní nález: otok, omezení hybnosti Vyšetření: ortopedické, artrografie, artroskopie Léčba: operační Nemoc z povolání: vyloučen úrazový děj Prevence: omezit práci vkleče a v podřepu
Prevence nemocí z přetěžování končetin ☻Technická a technologická ☻Ergonomická: úprava pracovního místa podle ergonomických požadavků konkrétní osoby; zamezení vnuceným polohám, nadměrným rozsahům pohybů ☻Organizační a režimová
☻Zdravotnická: primární (vstupní prohlídky, LTV, nácvik nápravných a relaxačních cviků, masáže, lázně) sekundární (periodické prohlídky, včasné přeřazení) terciální (vhodné opětovné pracovní zařazení)
Profesionální onemocnění z vibrací Vibracemi rozumíme: mechanické kmitání části tuhého prostředí, při kterém je mechanická energie z oscilujícího zdroje přenesena na jinou strukturu.
Expozice vibracím s přenosem na ruce: pneumatická kladiva, sbíječky, motorové pily, brusky, pěchovačky … Přenos a působení vibrací ovlivňují: síla stisku nářadí, hmotnost a tvar úchopové části, tvrdost opracovaného materiálu, postavení paže a ruky, chlad, vlhko...
Klinicky se onemocnění manifestují jako:
● postižení periferních nervů horních končetin ● postižení kostí a kloubů horních končetin ● sekundární Raynaudův syndrom prstů rukou Onemocnění digitálních arteriol projevující se: ● mravenčením, parestéziemi, snížením citlivosti prstů ● zbělením prstů rukou v chladu (stadium vazospastické)
Diagnóza
● objektivní průkaz zbělení článků prstů ● vyloučení jiných příčin Raynaudova fenoménu ● průkaz expozice nadměrným vibracím Vyšetřovací metody
● ● ●
vodní chladový test prstová pletyzmografie Lewis - Prusíkův test
Pletysmografický záznam před a po chladovém testu – normální reakce
Pletysmografický záznam před a po chladovém testu – patologická reakce
Léčba
● obtíže spontánně vymizí po vyřazení z expozice ● v těžších stavech vasodilatancia (pentoxifylin) Posudková kritéria Nemoc z povolání: zbělení čtyř článků prstů Ohrožení nemocí z povolání: zbělení 1 - 3 článků
Nemoci periferních nervů horních končetin z vibrací
● ischemické poškození nervů medianus a ulnaris způsobené přímým vlivem vibrací na nerv nebo v důsledku opakované ischemizace nervu při sekundárním Raynaudovém syndromu prstů rukou ● úžinový syndrom z vibrací Diagnózy: syndrom karpálního tunelu (n. medianus) poškození loketního nervu v oblasti lokte poškození loketního nervu v oblasti Guyonova tunelu
Nemoci kloubů a kostí z vibrací Degenerativní postižení kloubní chrupavky v oblasti kloubů rukou, zápěstí, loktů způsobené sumací opakovaných mikrotraumat v důsledku nadměrných vibrací a reparativní odezvou organizmu na ně. Vyšetřovací metody a posudková kritéria jsou u artróz z vibrací stejné jako u artróz z přetěžování končetin. Aseptické nekrózy zápěstních nebo záprstních kůstek (ossis lunati, naviculare, capitatum a další) vzniklé v důsledku porušení jejich prokrvení.
Prevence nemocí z vibrací
● ● ● ●
Technická a technologická Organizační a režimová OOPP (anti vibrační rukavice nejsou moc efektní) Zdravotnická prevence ☻ primární (vstupní prohlídka) ☻ sekundární (periodické PP, včasné přeřazení) ☻ terciální (vhodné opětovné pracovní zařazení)
Poruchy sluchu způsobené hlukem Fyziologie: Kostní struktura hlemýždě je vyplněná tekutinou. K oválnému okénku je připojena ploška třmínku, fungující jako píst, který pohybuje tekutinou vnitřního ucha. V hlemýždi je cca 23 000 vnějších vláskových buněk (senzorických buněk), které jsou pohybem tekutiny aktivovány. Vyšlou impulsy do mozku, který vnímáme jako zvuk.
Hluk - subjektivně nepříjemný zvuk škodlivý pro zdraví. Základní veličinou – ekvivalentní hladina hluku A (dB) Škodlivost hluku na sluch závisí na hladině, frekvenčním složení, délce expozice, na individuální vnímavosti jedince. 0 dB nejslabší zvuk slyšící lidské ucho 20-25 dB tichý šustot listí v lese, šepot 55-65 dB intenzita normální řeči, zvuk psacího stroje 90-100 dB sekačka na trávu, řetězová pila, vrtačka 120 dB vyvolává u osob pocit nepříjemnosti 140 dB např. výstřel ze zbraně - způsobuje bolest, i krátká expozice může poškodit sluch!!
Profesionální poruchy sluchu Akutní akustické trauma po jednorázovém krátkodobém působení zvuku nadměrné intenzity (pracovní úraz) – po výbuchu pocit zahlušení, tlak až bolest v uchu, tinnitus (někdy trvalý), příznaky několik minut až dní a pak se stav obvykle normalizuje.
Chronické akustické trauma, tzv. percepční kochleární vada sluchu způsobená hlukem - dlouhodobý intenzivní hluk způsobí dočasné zvýšení sluchového prahu, později, při hladinách hluku vyšších než 85 dB, dochází k trvalé profesionální nedoslýchavosti.
Hygienická kritéria Nemoc vzniká při práci s nadměrnou expozicí hluku. Jde o práci, u níž ekvivaletní hladina hluku pro běžnou dobu trvání směny překračuje 85dB (A) nebo špičková hladina frekvenčně neváženého akustického tlaku překračuje 200 Pa 140 dB (A). Profesionální nadměrné expozice: kovárny, cídírny odlitků, letiště, pily, truhlárny, zkušebny motorů, střelnice…
Percepční kochleární vada způsobená hlukem Etiologie: poškození vláskových buňek bez možnosti regenerace, ztráta sluchu je trvalá Charakteristika percepční kochleární nedoslýchavosti: Potíže slyšet zvuky, zvláště tiché, později i hlasité Časté spojení s tinnitem (zvonění, hučení v uších) Subjektivní hodnocení tíže poruchy sluchu ztrátu sluchu do 20% si postižený neuvědomuje ztráty 20-40% kompenzuje zvýšenou pozorností vyšší ztráty - nerozumí řeči za ztížených akustických podmínek, později ani v tiché místnosti
Diagnostika pracovní anamnéza a průkaz expozice dlouhodobému nadměrnému hluku typický klinický obraz onemocnění opakované ORL a audiometrické vyšetření metody objektivní audiometrie výjimečně Porucha sluchu způsobená hlukem Typický pokles v oblasti 4 kHz (2-6 kHz)
Výpočet ztráty sluchu dle Fowlera Ke sluchové ztrátě na audiogramu v dB pro tóny o frekvenci 500, 1000, 2000, 4000 Hz se přiřadí % ztráty sluchu z tabulky. Součet čtyř hodnot dává % ztrátu pro pravé nebo levé ucho. Celkovou ztrátu sluchu v % dle Fowlera vypočítáme tak, že ke ztrátě sluchu méně postiženého ucha připočítáme ¼ rozdílu mezi oběma ušima.
Nemoc z povolání hlásíme: ☻ u osob pod 30 let při celkové ztrátě dosahující 40% dle Fowlera; ☻ u osob nad 30 let se hranice 40% zvyšuje o 1% za každé 2 roky věku; ☻ u osob nad 50 let při celkové ztrátě 50% dle Fowlera.
Ohrožení nemocí z povolání hlásíme:
☻ u osob pod 30 let při celkové ztrátě sluchu 30% podle Fowlera; ☻ u osob nad 30 let se hranice 30% zvyšuje o 0,5% za každý rok věku; ☻ u osob nad 50 let při celkové ztrátě 40% dle Fowlera.
Prevence
☻Technická a technologická - automatizace výroby, pohlcovače hluku... ☻Organizační a režimová - střídání pracovníků a častější přestávky mimo hluk… ☻OOPP - chrániče sluchu: když opatření nesníží hluk pod 85 dB (zátkové chrániče), nad 95 dB - sluchátkové chrániče, nad 100 dB - protihlukové přilby (omezí i kostní vedení)
☻Zdravotnická: primární (vstupní prohlídky) sekundární (periodické prohlídky, včasné přeřazení)
