Vyšetření hevylite přispělo k odhalení nemoci z těžkých řetězců Karel Kalla, OKB Nemocnice Pelhřimov, p.o. Petr Kessler, OHT Nemocnice Pelhřimov, p.o. Petr Šebek, Binding Site, CZ
anamnéza • Žena, r.narození 1935 • RA:matka a bratr + na ca žaludku • OA:řadu let se léčím s páteří, posledních 5 let chodí s chodítkem, jinak nevýznamná • NO:od roku 2003 sledována na hematologii jedné nemocnice v kraji pro MGUS IgG kappa. Nyní nárůst hladiny paraproteinu , odeslána na HTO v PE k přešetření
klinika • Nález negativní, pouze systolický šelest na aortou. • Renální funkce dobrá • S-Ca a S P v normě • Jaterní markery v normě, CRP O mg/l • LDH 2,24 ukat/l • KO lehká anemie , B 12 84 pmol/l • S-Celková bílkovina 106 g/l
ELFO bílkovin séra • 25.11.2013 V oblasti pomalých imunoglobulinů je M gradient v koncentraci 44,6 g/l. Imunofixací prokázán paraprotein IgG kappa, imunoglobuliny IgA (0,04g/l) a IgM (0,08g/l)snížené. Vysoké VLŘ kappa 104,3mg/l lambda nízké (0,06 mg/l) vysoký zlomek K/L (1738,3)
Hevylite • • • •
HvG/K 8,9 g/l HvG/L 0,6g/l Ani další ředění nevykazují vyšší hodnoty. Zpravidla tak velké diskrepance mezi hevylite a denzitometrií nejsou. Dotaz na Binding Site CZ, doporučeno poslat vzorek do laboratoří BS v Anglii
Hevylite • BS VB –laboratoř provedla identická vyšetření s námi se stejným výsledkem. • Požádali nás o zasláni nového vzorku séra k provedení dalších analýz • Sérum odesláno 3.1.2014
SDS Elektroforéza • Proteiny jsou denaturovány dodecylsíranem sodným (SDS) a beta-merkaptoetanolem, který zruší disulfidické vazby. SDS je denaturační činidlo a detergent, obalí proteiny a denaturuje. Proteiny mají tyčinkovitý tvar a při pH 7-10 mají díky SDS všechny stejnou hustotu povrchového náboje.
SDS Elektreoforéza • Jejich pohyblivost závisí téměř výhradně na molekulové hmotnosti polypeptidových řetězců. Metoda vhodná pro analýzu makromolekulárních komplexů.
Western blot • WB-metoda k detekci určitého proteinu ve směsi proteinů. WB následuje po gelové elektroforéze ( ať už nativní nebo za denaturujících podmínek) namísto obvyklého barvení elfo. Proti samotné SDS elfo, která dělí proteiny podle velikosti, ale neříká nic o tom zda jsou proteiny nějak podobné či nikoliv, stanoví o jaký protein jde.
Barvení s Coomassie Blue • Ukazuje výraznější zbarvení intaktního IgG u pac. vzorku, než u vzorku zdravého člověka. To souvisí se zvýšenou hladinou IgG. U pac. vzorku protein migruje v rozmezí mol. hmotnosti, která je nižší než u zdravého člověka. Ukazuje strukturně nestabilní protein.
Imunobarvení s anti-kappa • Ukazuje na porovnatelnost zbarvení IgG kappa mezi oběma séry. • Kdyby byla hodnota celkového IgG správná • ( 45,16g/l), měli bychom očekávat vyšší intenzitu u pac. vzorku
Imunobarvení s anti lambda • Intaktní IgG lambda ani VLŘ lambda nejsou detekovány u pac. vz. • To je ve shodě s IT měřením (O,O58 g/l) • Suprese izotypu kompletní molekuly IgG • Proto nižší než očekávaná sumace Hv výsledků
Imunobarvení s anti IgG • Protilátky proti těžkým řetězcům gama rozpoznaly ještě další druh proteinu s nižší mol. Hmotností 76 kDa. • Hlavní protein migruje kol 100 kDa, což odpovídá dimeru těžkých řetězců IgG.
Imunobarvení s anti IgG • Dokazuje přítomnost dalšího proteinu u pac. vz. odvozeného z molekuly IgG, který postrádá navázané VLŘ kappa a proto je nedetekovatelný testem hevylite
Princip hevylite • Hevylite je protilátka namířená na junkční epitop mezi těžkým a lehkým řetězcem
Diagnoza pacientky • Mnohočetný myelom IgG kappa CRAB pozitivní ( skelet) –lebka, humery, femury, st. po zlomenině Th 12 a L 1 • Perniciozní anemie • Dodatečně- Nemoc z těžkých řetězců γ
Nemoc z těžkých řetězců • Jeden klon B-lymfocytů produkuje nekompletní molekulu imunoglobulinu bez lehkých řetězců, tedy jen těžké řetězce α,µ,γ,δ • Franklin et al. 1964, nemocný s lymfoproliferativním onemocněním s HC gama v séru a moči. • Nejčastější nemocí z těžkých řetězců je nemoc z těžkých řetězců α (400),Středozemí, Střední východ,10-30 let, kostní léze O,BJB O,příznivá
Nemoc z těžkých řetězců • HCD γ (100),Sev. Amerika, Evropa, 62 let, heterogenní M gradient, BJB 0, kostní léze výjimečně, prognóza nepříznivá • HCD µ ( 35),Severní Amerika, Evropa, střední a starší věk, normální elfo nebo hypogamaglobulinemie, BJB ano, kostní léze ano, nepříznivá prognóza • HCD δ ( ojediněle)
Nemoc z těžkých řetězců γ • Probíhá asymptomaticky či rychle progreduje • Lymfoproliferativní onemocnění s hepatosplenomegalií a lymfadenopatií. • Časté autoimunní onemocnění • Většina těžkých řetězců γ u HCD jsou dimery, kdežto u α a µ jsou polymery různé velikosti
Léčení • • • • •
Bisfosfonáty Cyklofosfamid i.v. Velcade s.c. Dexamethazon 28.3.2014 v krvi paraprotein IgG kappa v koncentraci 24,5 g/l ( 44,6 g/l) • 25.4.2014 HvG/K 6,7 g/l, HvG/L 1,16 g/l
Kdy provádět Hevylite • Monitorace MM u pacienta, kde je M protein těžko kvantifikovaný S-elfo. Zhruba 50 % pacientů s IgA MM a 5 % pacientů s IgG MM nemůže být přesně monitorováno S-elfo. Mnoho pacientů s IgA MM mají M protein v beta 1 zóně.
Kdy provádět Hevylite • S-elfo podhodnocuje kvantitu M proteinu vzhledem k nižší saturaci barviva v gelu. Může být až o 30 % nižší než ve skutečnosti je. • S-elfo je nepřesná pokud je M protein nižší jak 20g/l. • Hv identifikuje zbytkovou nemoc a dává včasnou informaci o relapsu dříve než se zvýšení projeví v S-elfo
Kdy provádět Hevylite • Hv může spolehlivě stanovit, že paraprotein u nemocného již vymizel • Hv může upozornit na podezření nemoci z těžkých řetězců. To však vyžaduje další analýzy séra.
A to je vše
•
Děkuji za pozornost
