13 • 1 • 2002
Nemoci ‰títné Ïlázy MUDr. Václav Holub Endokrinologick˘ ústav, Praha
Souhrn Holub V. Nemoci ‰títné Ïlázy. Remedia 2003;13:42–48. Nemoci ‰títné Ïlázy jsou nejãastûj‰í endokrinopatie v âR. Klinicky je moÏné tyreopatie dûlit na základû etiopatogeneze a diagnostick˘ch a léãebn˘ch postupÛ na vrozené v˘vojové poruchy ‰títné Ïlázy, nemoci z nedostatku jodu, eufunkãní strumy (benigní formy a nádory ‰títné Ïlázy), zánûty ‰títné Ïlázy a dysfunkce ‰títné Ïlázy: hypotyreóza a tyreotoxikóza. Z uvedené klasifikace vypl˘vají tfii základní terapeutické pfiístupy – podávání jodu, hormonální substituãní léãba a léãba tyreostatická. Klíãová slova: ‰títná Ïláza – tyreopatie – terapie – podávání jodu – hormonální substituãní léãba – léãba tyreostatická.
Summary Holub V. Diseases of the Thyroid. Remedia 2003;13:42–48. Thyroid diseases are the most common endocrinopathies in the Czech Republic. Thyroid diseases may be divided on the basis of etiopathogenesis as well as on diagnostic and treatment procedures to congenital developmental disorders of the thyroid, iodine-defficiency diseases, eufunctional struma (benign forms and tumors of the thyroid), thyroiditis and thyroid dysfunction: hypothyreoidism and thyrotoxicosis. The presented classification results in three fundamental therapeutic approaches – iodine administration, hormone replacement therapy and thyrostatic treatment. Key words: thyroid – thyroidopathy – therapy – iodine administration – hormone replacement therapy – thyrostatic treatment.
Úvod Nemoci ‰títné Ïlázy jsou nejãastûj‰í endokrinopatie v âR. V oblastech s nedostateãnou saturací jodem postihují aÏ 90 % populace. Vzhledem k vût‰í tendenci Ïen ke vzniku autoimunitních onemocnûní jsou u nich zachyceny tyto choroby 4–6x ãastûji neÏ u muÏÛ. Prevalence a incidence vût‰iny tyreopatií stoupají s vûkem, u Ïen prudãeji v období gravidity, a zejména po porodech, takÏe u Ïen ve vûku nad 60 let je zachycena autoimunitní tyreopatie aÏ ve 20 %. Nespornou roli ve v˘voji tyreopatií hrají vedle vlivÛ exogenních (zmûny v saturaci jodem, deficit selenu, radiaãní pozadí, pfiípadnû ozáfiení krajiny ‰títné Ïlázy) i vlivy genetické, zejména zmûny v HLA systému. UloÏení ‰títné Ïlázy a její pfiístupnost fyzikálnímu vy‰etfiení a souãasné moÏnosti laboratorní diagnostiky umoÏÀují záchyt tyreopatií v ãasné fázi, a tím i jejich úspû‰nou léãbu. Klasifikace Klinicky je moÏné tyreopatie dûlit na základû etiopatogeneze a diagnostick˘ch a léãebn˘ch postupÛ na: I. vrozené v˘vojové poruchy ‰títné Ïlázy, II. nemoci z nedostatku jodu, III. eufunkãní strumy (benigní formy a nádory ‰títné Ïlázy), IV. zánûty ‰títné Ïlázy, V. dysfunkce ‰títné Ïlázy: hypotyreóza a tyreotoxikóza.
I. Vrozené v˘vojové poruchy ‰títné Ïlázy V˘voj ‰títné Ïlázy plodu fyziologicky probíhá od 8. t˘dne intrauterinního
42
Nemoci štítné žlázy
v˘voje. Jeho porucha se mÛÏe projevit agenezí nebo poruchou enzymatické v˘bavy (s pfiípadn˘m vznikem strumy, která mÛÏe b˘t i porodní pfiekáÏkou), s v˘sledn˘m projevem hypofunkce u novorozence. Má-li matka v graviditû dostateãn˘ pfiísun jodu a zachovalou funkci ‰títné Ïlázy, zajistí transplacentární pfiísun tyreoidálních hormonÛ matky témûfi normální v˘voj plodu. Postnatálnû je v‰ak zachycován kretenismus s frekvencí 1 : 2 500 porodÛ a je povinností zajistit bezodkladnou a vydatnou substituci tyreoidální sekrece novorozence tyreoidálními hormony.
II. Nemoci z nedostatku jodu Dostateãná saturace jodem jako nezbytn˘ pfiedpoklad syntézy tyreoidálních hormonÛ podmiÀuje dobrou funkci a strukturu ‰títné Ïlázy. Pfies optimální funkci ‰títné Ïlázy se pfiísun jodu promítá i do prevence vzniku dal‰ích nemocí z nedostatku jodu, které se dále ãlení (sestupnû podle závaÏnosti postiÏení) následovnû: Endemick˘ kretenismus – jedinec se rodí s ireverzibilními a tûÏk˘mi defekty tûlesn˘mi a psychick˘mi. Saturace kuchyÀské soli jodidem v âR od konce 40. let minulého století brání návratu této ireverzibilní poruchy, která se v na‰ich zemích nevyskytuje jiÏ od 30. let minulého století. Struma (s normální nebo poru‰enou funkcí) vzniká kompenzaãní stimulací rÛstu hypofyzárním tyreotropním hormonem (dále TSH), zpoãátku jako difuzní. Nodulizace v dal‰í fázi mÛÏe pÛsobit mechanick˘ syndrom, hypofunkce je vzácnû moÏná pfii závaÏném
jodovém deficitu, náhlé zv˘‰ení pfiísunu jodu v‰ak mÛÏe, zejména pfii polynodózní strumû, vyvolat tyreotoxikózu. Poruchy somatického, sexuálního a psychického v˘voje – jiÏ mírn˘ nedostatek jodu intrauterinnû a v dûtském v˘vojovém období mÛÏe nepfiíznivû ovlivnit zejména kognitivní funkce, ale mÛÏe také pÛsobit poruchy rÛstu a pohlavního v˘voje (pfiedãasná puberta u hypofunkce s rizikem i pfiedãasného ukonãení tûlesného rÛstu). V˘znamná jodopenie Ïen sniÏuje jejich fertilitu a zvy‰uje morbiditu v graviditû a postpartálnû, zvy‰uje i novorozeneckou a kojeneckou mortalitu jejich dûtí. Jodov˘ deficit téÏ zhor‰uje v˘voj fibrocystické mastopatie, kde substituce jodem mÛÏe navodit regresi obtíÏí. Diagnostika Základem vy‰etfiení je stanovení jodurie, tj. koncentrace jodu v ranním vzorku moãi (nebo je‰tû lépe odpadu jodu za 24 hodin), kdy ukazatelem závaÏné jodopenie je koncentrace jodu v moãi niωí neÏ 50 µg/l. Pro jodopenii svûdãí i sníÏen˘ pomûr volného tetrajodtyroninu (resp. tyroxinu) k trijodtyroninu (fT4/fT3) v séru, pfii závaÏné jodopenii se zvy‰uje hladina TSH a Ïláza roste. Pomocn˘m ukazatelem je pak sonografické vy‰etfiení s popisem homogenního hyperechogenního obrazu koloidní jodopenické strumy. Léãba Léãba jodopenie je prostá – substituãní. Podávají se pfiípravky s obsahem jodu, v pfiípadû indikace v kombinaci s levothyroxinem. Substituci zvy‰ujeme podle doporuãení asi na 100–150 µg
13 • 1 • 2002
dennû po dobu gravidity a laktace (napfi. nûkteré vitaminové pfiípravky pro gravidní a kojící Ïeny – Materna, Mamavit, Promama – obsahují vesmûs 150 µg jodu v doporuãované denní dávce). V tûchto obdobích monitorujeme (klinicky i stanovením hladiny voln˘ch hormonÛ ‰títné Ïlázy a antityreoidálních protilátek) léãené pacienty ãastûji. Podání jodidu je kontraindikováno jen pfii prÛkazu pfiítomné autoimunitní tyreopatie s v˘raznû zv˘‰en˘mi protilátkami, kdy se preferuje substituce ãist˘m hormonem ‰títné Ïlázy.
III. Eufunkãní struma WHO definuje strumu jako viditelnou nebo hmatnou ‰títnou Ïlázu. Toto hodnocení je znaãnû subjektivní z pohledu vy‰etfiujícího i vy‰etfiované osoby (viditelná Ïláza na ‰tíhlém krku, nehmatná struma retrosternální nebo u obézních osob). Objektivnûj‰í je hodnocení ultrasonografické (celkov˘ objem Ïlázy je vhodné vztahovat k vûku a hmotnosti ãi tûlesnému povrchu vy‰etfiované osoby), pfii nûmÏ je za strumu povaÏována Ïláza s objemem pfiesahujícím 18 ml u dospûl˘ch Ïen a 22 ml u dospûl˘ch muÏÛ.
a trijodtyroninu (celkov˘ T3 nebo voln˘ fT3) funkci ‰títné Ïlázy, pozitivita vy‰etfiení protilátek proti tyreoglobulinu (aTG) a proti mikrozomÛm, resp. peroxidázám ‰títné Ïlázy (a-TPO) mÛÏe svûdãit pro autoimunitní pfiíãinu strumy. Ultrasonografie je základní metoda pro posouzení velikosti, strukturálních zmûn (uzly a jejich echogenita, cysty, kalcifikace) strumy a jejího vztahu k okolí. Rentgenologické vy‰etfiení (nejlépe CT, pfii suspekci na malignitu radûji bez kontrastní jodované látky!) doplní vy‰etfiení v oblasti retrosternální. Scintigrafii 99m Tc ãi 123I vyuÏíváme zfiídka k prÛkazu autonomní akumulace (a také hormonogeneze – obraz horkého uzlu) zji‰tûn˘ch uzlÛ. Aspiraãní biopsie tenkou jehlou (FNAB) je pomûrnû suverénní metoda v diferenciální diagnostice uzlové strumy pfii posouzení její biologické povahy. Suspekce na moÏnou malignitu indikuje totální odstranûní ‰títné Ïlázy, nález tzv. biologicky nejist˘ nejménû lobektomii na stranû uzlu, cytologické vy‰etfiení potvrdí s vysokou citlivostí a specifitou i zánûtliv˘ pÛvod strumy. Léãba
Diagnostika V anamnéze vyluãujeme moÏnou jodopenii nebo dûdiãnou poruchu (sklon k autoimunitním onemocnûním ‰títné Ïlázy a dal‰ích systémÛ), v základním vy‰etfiení posuzujeme palpaãnû citlivost, nodulizaci, prokrvení, pfiípadnû v˘voj mechanického a uzlinového syndromu ãi fixace Ïlázy, dal‰í klinické vy‰etfiení pomÛÏe odhadnout funkci zvût‰ené Ïlázy. Laboratorní vy‰etfiení posoudí stanovením tyreotropního hormonu (TSH), tetrajodtyroninu (lépe fT4)
Konzervativní Pokud vy‰etfiení svûdãí pro kompenzaãní mechanismus vzniku strumy, snaÏíme se odstranit podklad stimulace sekrece rÛstového faktoru ‰títné Ïlázy, to je hypofyzárního trofinu. Nedostatečná hormonogeneze Nedostateãnou hormonogenezi ‰títné Ïlázy nahrazujeme v praxi vût‰inou substitucí tetrajodtyroninu, tj. podáváním levothyroxinu (‰títná Ïláza produkuje
tetrajodtyronin a trijodtyronin v pomûru asi 8 : 1, vût‰ina úãinného trijodtyroninu vzniká aÏ konverzí dejodázou I v cílov˘ch tkáních). K substituci trijodtyroninu, tj. k pfiidání liothyroninu k levothyroxinu, pfiistupujeme za pfiedpokladu zhor‰ené konverze T4 na T3 v periferních tkáních (napfiíklad pfii jaterní insuficienci, kdy vázne jinak vydatná konverze tetrajodtyroninu pfii pasáÏi játry, nebo pfii deficitu selenu jako kofaktoru dejodáz). Dávku volíme v pfiípadû eufunkãní strumy tak, aby suprimovala hladinu TSH pod normu, nejãastûji pod 0,5 mU/l, samozfiejmû pfii dobré sná‰enlivosti pacientem. Kontrolní hladiny fT4 pfii podávání pouze levothyroxinu mohou pfii dobré sná‰enlivosti pfiesahovat i 30 pmol/l! Pfiehled dostupn˘ch pfiípravkÛ s livothyroxinem a liothyroninem, vãetnû kombinovan˘ch, uvádí tab. 1. Substituce nedostatku jodu Má své logické místo pfii prÛkazu jodopenie (sníÏení jodurie, ultrasonografick˘ obraz hyperechogenní difuzní strumy), zejména u strumy v mlad‰ím vûku. Podáváme pfiípravky s jodem (tab. 1). Tato léãba je nevhodná u nodózních strum s rizikem autonomní indukce hyperfunkce a pfii prÛkazu autoimunitního procesu – pfii v˘raznû zv˘‰en˘ch protilátkách proti TPO (a-TPO) by substituce jodem mohla aktivovat autoimunitní tyreopatie, ãasto s hyperfunkãní poruchou. V tûchto pfiípadech podáváme k supresi TSH jen ãisté hormony. V ostatních pfiípadech pfii dlouhodobé terapii vyuÏíváme kombinovanou supresi podáváním kombinace levothyroxinu i jodu (tab. 1).
Tab. 1 LÉâIVÉ P¤ÍPRAVKY UÎÍVANÉ K SUBSTITUâNÍ LÉâBù U TYREOPATIÍ (REGISTROVANÉ V âR) úãinná látka
název pfiípravku
léková forma
mnoÏství úãinné látky (µg)
v˘robce
levothyroxin (L-thyroxin, tetrajodtyronin, T4)
Eltroxin
tbl
100
Glaxo-Wellcome
Euthyrox
tbl
25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200
Merck
Letrox
tbl
25, 50, 100, 150
Berlin-Chemie
L-thyroxin
tbl
50, 100, 150
Henning
Thyrax Duotab
tbl
25, 100, 150
Organon
liothyronin (trijodtyronin, T3)
Tertroxin
tbl
20
GlaxoWellcome
kalii iodidum
Jodid 100
tbl
100 (131 µg kalii iodidum odpovídá 100 µg elementárního jódu)
Merck
Jodid 200
tbl
200 (262 µg kalii iodidum odpovídá 200 µg elementárního jódu)
Merck
levothyroxin + liothyronin
levothyroxin + kalii iodidum
Novothyral
tbl
100 (T4) + 20 (T3)
Merck
Thyreotom
tbl
40 (T4) + 10 (T3)
Berlin-Chemie
Thyreotom forte
tbl
120 (T4) + 30 (T3)
Berlin-Chemie
Jodthyrox
tbl
100 (T4) + 100 (131 µg kalii iodidum odpovídá 100 µg elementárního jódu)
Merck
Nemoci štítné žlázy
43
13 • 1 • 2002
Chirurgická léčba eufunkční strumy Chirurgické odstranûní ‰títné Ïlázy indikujeme pfii vyvinutém mechanickém syndromu u vût‰inou polynodózní, retrosternálnû zasahující strumy, kdy konzervativní léãba nepfiiná‰í v˘sledky, pfiípadnû by byla riziková (supresní dávky levothyroxinu u kardiakÛ). V souãasnosti, zejména pfii limitaci cytologického hodnocení biologické povahy mnohauzlové strumy, indikujeme vût‰inou totální odstranûní Ïlázy s následnou moÏností plné substituce tyreoidálních hormonÛ. Histologick˘ nález diferencovaného karcinomu pak indikuje pokus o eliminaci reziduální nádorové tkánû a metastáz radioaktivním jodem (pfiípadnû opakované pokusy o eliminaci), prÛkaz medulárního karcinomu ‰títné Ïlázy pak pokus o odstranûní metastatick˘ch uzlin (bloková ãi modifikovaná disekce v krãní oblasti) a následnû zevní ozáfiení krajiny ‰títné Ïlázy. 131
Léčba radioaktivním jodem I Léãbu radioaktivním jodem 131I indikujeme u eufunkãní strumy vzácnû s nadûjí na zmírnûní mechanického syndromu a po chirurgické tyreoablaci jako druhou fázi léãby diferencovaného karcinomu ‰títné Ïlázy. Pfiedpokladem úspûchu je alespoÀ loÏisková akumulace v polynodózní strumû. Nástup pfiíznivého úãinku léãby je pomal˘, léãbu je ãasto nutné opakovat a je nutné pfii ní poãítat s projevy radiaãního zánûtu nebo otoku ozáfiené tkánû. Zevní ozáření krajiny štítné žlázy Zevní ozáfiení krajiny ‰títné Ïlázy volíme jako paliativní léãbu pfii prÛkazu anaplastického karcinomu ‰títné Ïlázy, pfiípadnû po totální tyreoidektomii (event. revizi spádového lymfatického fieãi‰tû) jako zaji‰Èovací léãbu po prÛkazu medulárního karcinomu ‰títné Ïlázy.
IV. Zánûty ‰títné Ïlázy Klasifikace – akutní zánûty vyvolané infekãními nebo fyzikálními vlivy, – subakutní zánût – de Quervainova forma, – chronické autoimunitní zánûty: dûtí a dospívajících: lymfocytární zánût (patfií sem Hashimotova forma), atrofická forma a fibrózní forma, s hyperfunãními projevy – nejãastûj‰í poporodní tyreoiditida, – Riedelova struma. Akutní zánûty Akutní zánûty ‰títné Ïlázy jsou pomûrnû vzácnû vyvolány infekãními vlivy, pfiípadnû mechanick˘m zhmoÏdûním
44
Nemoci štítné žlázy
nebo ionizujícím záfiením. Klinicky a laboratornû se projeví atributy akutního zánûtu. Podle pfiíãiny je léãíme antibiotiky (pfiípadnû i s chirurgickou drenáÏí abscesu), antiflogistiky v lokální i systémové aplikaci.
hypofunkãní fází (která mÛÏe b˘t v aÏ jedné tfietinû jiÏ ireverzibilní!). U laktujících léãíme jen symptomaticky (sedativa, β-blokátory), pfii nutnosti podání tyreostatika volíme radûji thiouracilovou fiadu (propylthiouracil) – viz dále léãba tyreotoxikózy.
Subakutní zánût
Riedlova tyreoiditida
Subakutní (de Quervainova) tyreoiditida se vût‰inou projeví unilaterálním, v˘raznû citliv˘m uzlov˘m zdufiením Ïlázy. Vysoká sedimentace (i nad 100 mm/h), leukocytóza a celková nevÛle pacienta svûdãí pro zánût. Palpaãní i spontánní bolest lokalizuje nemocn˘ vût‰inou do náhle vzniklého uzlu v oblasti jednoho laloku ‰títné Ïlázy. Odtud bolest typicky (napfi. pfii polknutí) vystfieluje podél k˘vaãe do dolní ãelisti a ucha, ãímÏ imituje tonzilitidu ãi otitidu. Léãba po prÛkazu (ultrasonograficky obraz hypoechogenních loÏisek vût‰inou v jednom laloku Ïlázy, anti-TPO protilátky neb˘vají v ãasné fázi zv˘‰ené) spoãívá vût‰inou v protizánûtlivé opakované lokální aplikaci antiflogistik v gelu ãi masti, pfiípadnû celkové léãbû, pfii níÏ k nesteroidním antiflogistikÛm podáváme (jen pfii tûÏkém prÛbûhu) i kortikosteroidy. V ãasné fázi zánûtu mÛÏeme pfii destrukci tyreoidálních folikulÛ zachytit i hyperfunkãní projevy (palpitace, pocení). Jsou ãasovû limitované, léãíme jen symptomaticky podáváním β-blokátorÛ.
Tato vzácná forma vede idiopatickou fibrotizací (kamenitá konzistence nebolestivé strumy, fixované ke spodinû, cytologické vy‰etfiení je obvykle nev˘tûÏné) k závaÏnému mechanickému syndromu. MoÏná je jen paliativní chirurgická léãba protûtím konstrihujícího prstence s uvolnûním d˘chacích cest ãi jícnu.
Chronické autoimunitní tyreoiditidy V oblastech fie‰eného jodového deficitu jde o nejãastûj‰í tyreopatie. Îeny postihují ‰estkrát ãastûji neÏ muÏe, jejich prevalence i incidence narÛstají s vûkem. Svûdãí pro nû charakteristick˘ ultrasonografick˘ (nehomogenní Ïláza s hypoechogenními loÏisky), imunologick˘ (zv˘‰ení protilátek, cytokinÛ, stfiednû zv˘‰ená sedimentace), pfiípadnû cytologick˘ (Hashimotova struma) a scintigrafick˘ (sníÏená akumulace) nález. Chronick˘ zánût pÛsobí postupnou fibrotizací (srÛstem nebo atrofií Ïlázy) omezení hormonogeneze a imunogenní hypotyreózu. Léãíme podáváním substituãních (bez strumy) nebo supresních (pfii strumû) dávek levothyroxinu, v pfiípadû v˘voje strumy s mechanick˘m syndromem nebo nejistou biologickou povahou (lymfom?) indikujeme totální chirurgické odstranûní. Poporodní tyreoiditida Poporodní tyreoiditida (vût‰inou s absencí klasického pfiíznaku bolesti) se vyvíjí s nûkolikat˘denním odstupem po porodu u 9 % rodiãek, toxická fáze (s projevy palpitace, anxiety, depresivity aÏ „laktaãní psychózy") ustupuje i spontánnû do nûkolika t˘dnÛ. Ve 40 % pfiípadÛ je do 6 mûsícÛ následována
V. Dysfunkce ‰títné Ïlázy SníÏená funkce ‰títné Ïlázy – hypotyreóza âastûj‰í porucha funkce ‰títné Ïlázy, pfii níÏ produkce tyreoidálních hormonÛ nestaãí pokr˘t potfieby organismu. Klasifikace Primární – periferní hypotyreóza: – vrozená mÛÏe b˘t atyreóza (nev˘vin Ïlázy) nebo enzymatické defekty (1 pfiípad na 2 500–5 000 novorozencÛ), – autoimunitního pÛvodu (destrukce funkãní tkánû zánûtem), – arteficiální (ãasto iatrogenní) po operaci ‰títné Ïlázy, léãbû radiojodem, zevním ozáfiení krajiny ‰títné Ïlázy, podávání tyreostatik (vãetnû lithia, sulfonamidÛ), amiodaronu, interferonu aj. Sekundární – centrální forma: Je zpÛsobena nedostateãnou tvorbou TSH, vût‰inou v rámci panhypopituitarismu i s dal‰ími adenohypofyzárními hormony; odpovídá za ménû neÏ 1 % hypofunkcí, léãíme ji substitucí tyreoidálních (pfiípadnû dal‰ích periferních) hormonÛ. Klinické projevy hypotyreózy Ke klasick˘m subjektivním projevÛm hypotyreózy patfií v˘voj nesná‰enlivosti chladu, tedy zimomfiivosti, psychické nev˘konnosti, depresivity, abulie aÏ apatie a nadmûrné spavosti, sklonu k obstipaci, artralgiím a myalgiím. Objektivnû zachycujeme ãasto pfiírÛstek na hmotnosti pfii spí‰e zhor‰ené chuti k jídlu, bradypsychismus, zpomalení reflexÛ (RA·), typické zmûny na EKG (sníÏená voltáÏ, bradykardie, aplanace aÏ negativita T v hrudních svodech, nûkdy v˘znamné deprese ST úseku, imitující zmûny ischemické), otoky mûkk˘ch tkání (myxedém) pfii retenci tekutin/jazyk (imprese chrupu na okrajích), oãního víãka (obliãej „oteklého Eskymáka“), podkoÏí („plechová pfiedloktí“), hlasivek s v˘vojem typické dysfonie, aÏ v˘potky v serózních duti-
13 • 1 • 2002
nách. Typická je progrese suchosti a chladu zejména akrálních ãástí konãetin. Z laboratorních vy‰etfiení pro hypotyreózu svûdãí zv˘‰ení hladiny lipidÛ v krvi, enzymÛ ALT, AST, CK (pfieváÏnû svalového pÛvodu), sklon k hypoglykémii nalaãno. Hypotyreózní kóma je extrémní klinická forma hypotyreózy, ohroÏující vitální funkce. I pfii vyuÏití specifick˘ch léãebn˘ch postupÛ (záchyt vût‰inou u star‰ích a polymorbidních osob) je jeho mortalita aÏ 40 %. Diagnostika Specifick˘m prÛkazem primární hypotyreózy je elevace TSH, sníÏení fT4 (T4) a obvykle téÏ T3 hladin. Pfii ãasném záchytu hypotyreózy mÛÏeme (aÏ v polovinû pfiípadÛ) zachytit pozitivitu protilátek a-TPO a a-TG (dominující pfiíãinou hypofunkce jsou autoimunitní tyreoiditidy). Pfii záchytu zv˘‰eného TSH a pfii je‰tû normálních hladinách periferních hormonÛ hovofiíme ne zcela v˘stiÏnû o subklinické formû hypotyreózy (mÛÏe b˘t totiÏ i pfiíãinou aterogenního lipidogramu, obtíÏnû léãen˘ch depresivních stavÛ, neúspû‰né redukce hmotnosti nebo progrese strumy). Léãba Léčba hypotyreózy Základem je substituce nedostateãné hormonogeneze podáváním ãist˘ch (arteficiálních) hormonÛ ‰títné Ïlázy. Obecnû podáváme pfiípravky s obsahem levothyroxinu, které (pfii pojistce dané plasticitou jaterní a periferní konverze T4 na T3) povaÏujeme za bezpeãné. U mlad˘ch nemocn˘ch je léãba razantnûj‰í s rychl˘m dosaÏením optimální substituãní dávky (vedoucí k normalizaci nebo aÏ supresi TSH a ústupu projevÛ hypofunkce), u star‰ích osob, zejména kardiakÛ, na dobfie sná‰enou denní dávku (nûkdy i kompromisní) zvy‰ujeme postupnû aÏ 6 t˘dnÛ z poãáteãních dávek i 12,5 µg levothyroxinu dennû. Pfii obûhové intoleranci podkládáme substituci podáváním mal˘ch dávek β-blokátorÛ. Svûdãí-li klinick˘ nález nebo hladiny T3 pro nedostateãnou konverzi levothyroxinu, pfiidáváme (frakcionovanû a spí‰e jen ráno, maximálnû i v poledne) také pfiípravky s obsahem liothyroninu nebo pfievádíme pacienta na kombinované pfiípravky. Pfiíãinn˘, chronicky probíhající autoimunitní zánût (imunosupresivy) neléãíme, dále jen sledujeme tyreoidální funkci pacienta (klinika a laboratofi) a strukturu a objem ‰títné Ïlázy (ultrasonograficky). Velmi vzácnû, v pfiípadû progrese uzlující strumy s v˘vojem mechanického syndromu, indikujeme pak její chirurgické odstranûní.
Léčba hypotyreózního kómatu Léãba hypotyreózního kómatu patfií na monitorované lÛÏko oddûlení intenzivní péãe. Pacient je ohroÏen respiraãní insuficiencí s v˘vojem acidózy, ãasto je nutná podpora ventilaãních funkcí. Parenterální formy tyreoidálních hormonÛ nejsou u nás bûÏnû k dispozici. Zaãínáme tedy obvykle bolusov˘m podáním rozmûlnûn˘ch tablet s levothyroxinem v dávce 300–500 µg (v kómatu nazogastrickou sondou ãi v mikroklyzmatu), pfiípadnû doplníme i podáním liothyroninu ve 2–3 dávkách do denní dávky aÏ 60 µg. Podkladem vzniku kómatu byla dlouhodobû (i latentnû) probíhající hypofunkce, která sníÏila i adrenokortikální reaktivitu. Pfied nasazením substituce proto podáváme hydrocortison v prvních dnech aÏ do dávky 400 mg. Pfii monitoraci EKG, diurézy a centrálního Ïilního tlaku podáváme tekutiny, minerály, glukózu (b˘vá pfiítomna hyponatrémie a hypoglykémie). âasto hypotermního pacienta opatrnû a pasivnû zahfiíváme, podle v˘voje odpojujeme z podpory ventilaãních funkcí, jsme pfiipraveni na fie‰ení arytmick˘ch komplikací. Hypotyreózní pacient je extrémnû citliv˘ na podání kardiotonik a inzulinu! Zv˘‰ená funkce ‰títné Ïlázy – tyreotoxikóza Tento klinick˘ syndrom je projevem odpovûdi tkání na nadmûrnû produkované hormony ‰títné Ïlázy (eutopicky ve ‰títné Ïláze, ektopicky nebo v dÛsledku léãby). Jeho prevalence je udávána aÏ do 1 % populace, s velkou pfievahou Ïen. Více neÏ 95 % tvofií periferní formy s primárním postiÏením ‰títné Ïlázy. Klasifikace – autoimunitní tyreotoxikóza – Gravesova-Basedowova forma, – tyreoidální autonomie – toxadenom, Plummerova struma, – destrukcí funkãní tkánû podmínûná forma, – exogennû podmínûné formy, – vzácné formy (centrální, ektopická nadprodukce). Autoimunitní tyreotoxikóza GravesovaBasedowova typu (dále GB) Tato nejãastûj‰í forma je autoimunitnû podmínûná. Postihuje aÏ 6x ãastûji Ïeny, s maximem ve 3.–4. dekádû vûku, její plnû rozvinutou formu charakterizují tzv. derivaãní pfiíznaky: endokrinní orbitopatie, dermatopatie, osteopatie. Etiopatogeneticky hraje roli genetická dispozice HLA systému k senzitivizaci T-lymfocytÛ na antigeny ‰títné Ïlázy. Patologická stimulace T- a B-lymfocytÛ vyvolá nadprodukci cirkulujících protilátek proti antigenním strukturám tyreocytÛ. Protilátky po vazbû na membránov˘ receptor pro TSH (jejich hladinu mÛÏe-
me stanovit napfi. metodikou TRAK) stimulují folikulární buÀky ‰títné Ïlázy k inadekvátní nadprodukci tyreoidálních hormonÛ. Iniciaãními faktory autoimunitní stimulace mohou b˘t infekãní vlivy, stres, postpartální období, náhlé vysazení imunosupresivní léãby glukokortikosteroidy, ale i náhl˘ exces v pfiíjmu jodu. Tyreoidální autonomie Tuto formu tyreotoxikózy zachycujeme ãastûji v oblastech s jodov˘m deficitem, kdy solitární (toxick˘ adenom) nebo víceãetné oblasti Ïlázy (plummerovská forma) nadprodukují tyreoidální hormony. Klinické projevy jsou ãasto ovlivnûny spí‰e vy‰‰ím vûkem nemocn˘ch (tzv. apatetická forma ãasto unikne pozornosti). Tyreotoxikózy podmíněné destrukcí tyreocytu Tyreotoxikózy podmínûné destrukcí tyreocytu zachycujeme v ãasné fázi subakutního zánûtu, pfii poporodním zánûtu ‰títné Ïlázy nebo po izotopové léãbû. Typick˘ je pro nû ãasn˘ i spontánní ústup hyperfunkãních projevÛ (self-limiting formy), pfiípadnû sníÏená akumulace pfii scintigrafick˘ch vy‰etfieních ‰títné Ïlázy. Exogenně podmíněné formy toxikózy Exogennû podmínûné formy toxikózy odhalí jako pfiíãinu podávání nadmûrné substituce tyreoidálními hormony (ve snaze o supresi TSH) nebo podávání stabilního jodu (sem patfií i amiodaronová tyreotoxikóza). Vzácné formy Centrálnû podmínûná tyreotoxikóza je pfiíãinou u ménû neÏ 5 % nemocn˘ch (nadprodukce TSH). Extrémnû vzácná je familiárnû vázaná necitlivost receptoru tyreotropní buÀky pro tetrajodtyronin (nesuprimovaná nadprodukce TSH vyvolá projevy tyreotoxikózy). Ektopickou nadprodukci tyreoidálních hormonÛ mÛÏe zpÛsobit teratom pfii ovariální strumû, mola hydatidóza, ale i funkãnû aktivní metastázy (pfiedev‰ím objemné kostní) folikulárního karcinomu ‰títné Ïlázy. Klinické projevy tyreotoxikózy Klinické projevy tyreotoxikózy vût‰inou odpovídají zv˘‰ené citlivosti periferních tkání na úãinek katecholaminÛ, nemusí b˘t vyvinuty kompletnû: – neuropsychick˘ syndrom: agitovanost, emoãní labilita, úzkostné i depresivní stavy, psychomotorick˘ neklid s tachylálií a hyperreflexií, rozvoj adynamie; – metabolick˘ syndrom: jemn˘ (spí‰e hmatn˘) tfies, úbytek hmotnosti (aÏ 10 kg za mûsíc) i pfii vydatném kalorickém pfiíjmu, termofobie se zv˘‰enou
Nemoci štítné žlázy
45
13 • 1 • 2002
potivostí, vy‰‰í oãní lesk, urychlení stfievní peristaltiky se sklonem k prÛjmÛm i malabsorpci, hypolipidémie, nûkdy hyperglykémie, aktivace jaterních enzymÛ; – obûhov˘ syndrom: hyperkinetick˘ syndrom se sklonem k tachyarytmiím aÏ kardiálnímu selhání, vy‰‰í riziko tromboembolick˘ch komplikací; – ‰títná Ïláza: b˘vá vût‰inou difuznû zvût‰ená, pfiekrvená (hmatn˘ vír, sly‰iteln˘ ‰elest, zv˘‰en˘ prÛtok pfii dopplerovském vy‰etfiení), v dal‰ím prÛbûhu mÛÏe ale nodulizovat a rÛst; – derivaãní pfiíznaky: mohou v rÛzn˘ch fázích provázet GB toxikózu. Diagnostika laboratorní a pfiístrojová Ke vstupnímu laboratornímu vy‰etfiení patfií stanovení mineralogramu, glykémie, lipidémie, jaterních testÛ a kompletního krevního obrazu (nacházíme ãasto hyponatrémii, hyperkalcémii, hyperglykémii, elevaci hodnot jaterních testÛ a neutropenii s relativní lymfocytózou). Funkci ‰títné Ïlázy specificky potvrdí stanovení TSH (supersenzitivní metodiky pfii periferní formû potvrdí supresi hladin aÏ k nulové hodnotû), T4 (nejlépe stanovení volné frakce T4, tj. fT4), pfiípadnû i T3 (v 5 % procentech potvrdíme, zejména u autonomních forem, tzv. T3- toxikózu, izolované zv˘‰ení T3 mÛÏe svûdãit i pro odeznívající tyreotoxikózu). Imunopatologii postihuje vy‰etfiení a-TPO a a-TG, pro aktivní fázi endokrinní orbitopatie svûdãí zv˘‰ení protilátek proti TSH-receptoru (metodou TRAK – s remisí orbitopatie se vrací pod 9 mU/l).
Zhodnocení RA· (stanovení intervalu start-peak reflexu Achillovy ‰lachy) je pfiístrojovû nenároãné vy‰etfiení. Za standardního provedení má dostateãnû objektivní v˘povûdní hodnotu – jeho zkrácení pod 280 ms hovofií pro zv˘‰enou saturaci periferie tyreoidálními hormony. Hertelov˘m oftalmometrem sledujeme dynamiku protruze oãních koulí u endokrinní orbitopatie. Ultrasonografické vy‰etfiení ‰títné Ïlázy s dostateãnou pfiesností urãí objem tkánû, její vztah k okolí i strukturální poruchy, u GB toxikózy doplÀujeme také vy‰etfiení orbit, vÏdy i vy‰etfiení spádov˘ch lymfatick˘ch uzlin. Scintigrafické vy‰etfiení radiojodem 131I má v diferenciální diagnóze jen okrajov˘ v˘znam (difuzní hyperakumulace u floridní GB tyreotoxikózy, loÏisková v dekompenzovaném toxadenomu, ovariální strumû nebo aktivní kostní metastáze, sníÏená u destrukãnû nebo iatrogennû podmínûn˘ch forem). Vzácnû indikujeme CT nebo MRI vy‰etfiení hypof˘zy (centrální forma) nebo oãnic (orbitopatie). Léãba Tyreostatika Základem je zklidnûní choroby podáváním tyreostatik (dále TS). Pfii této léãbû pouÏíváme zásadnû TS II. fiádu, která blokují tvorbu tyreoidálních hormonÛ. Diskutován je i jejich imunosupresivní úãinek. Skupinu imidazolovou reprezentuje carbimazol a thiamazol. Z thiouracilové skupiny (ménû pronikají do matefiského mléka, mají i mírn˘ periferní úãinek blokádou konverze T4 na T3) je k dispozici propylthiouracil. Poãáteãní
dávky volíme vy‰‰í – s ohledem na objem Ïlázy a závaÏnost hyperfunkce 300–1 000 mg propylthiouracilu ãi 15–100 mg carbimazolu nebo 40 mg thiamazolu. Pfii kontrolách po 6 t˘dnech, kdy lze oãekávat zlep‰ení klinického nálezu po sníÏení hladin tyreoidálních hormonÛ, mÛÏeme dávky sniÏovat. Klinick˘mi i laboratorními kontrolami vyluãujeme nejãastûj‰í komplikace léãby: dyspeptické obtíÏe, koÏní alergické projevy, artralgie v 5–15 % pfiípadÛ, hepatotoxické a cholestatické neÏádoucí úãinky (dal‰í elevace hodnot jaterních enzymÛ), v˘znamnou neutropenii. DÛvodem ke zmûnû tyreostatika za jiné z druhé skupiny b˘vá pfiedev‰ím v˘znamn˘ vzestup hladin jaterních a obstrukãních enzymÛ, pfiípadnû pokles granulocytÛ pod 1 500/µl. Ve vzácnûj‰ích indikacích kombinujeme tyreostatika z obou skupin (floridní tyreotoxikózy), pfiípadnû pfiidáváme chloristan draseln˘ (jodem podmínûné tyreotoxikózy – k zábranû reakumulace jodu), velmi vzácnû i lithium carbonicum. Malé dávky TS podáváme i nûkolik let po dosaÏení eutyreózy, kdy zejména u mlad‰ích nemocn˘ch s malou ‰títnou Ïlázou vede tato léãba aÏ ve 40 % ke dlouhodobé eufunkci. Zdánlivû protismyslná kombinace TS a malé dávky tyreoidálního hormonu podle teorie tzv. izohormonální léãby mÛÏe supresí autoimunitního procesu nadûji na dlouhodobou remisi zvy‰ovat. Další konzervativní léčba β-blokátory (po pfiípadné digitalizaci vy‰‰ími dávkami kardiotonik) zabrání u tyreotoxického pacienta vzniku tachy-
Tab. 2 LÉâIVÉ P¤ÍPRAVKY OBSAHUJÍCÍ TYREOSTATIKA UÎÍVANÁ K LÉâBù HYPERTYREÓZY (REGISTROVANÉ V âR) úãinná látka
název pfiípravku
léková forma
obsah úãinné látky (mg)
v˘robce
carbimazol
Carbimazol
tbl
5
Slovakofarma
thiamazol
Thyrozol
tbl
5, 10, 20
Merck
Favistan
tbl
20
Asta Medica
inj
40 mg/ 1 ml
tbl
50
imidazolová skupina
thiouracilová skupina propylthiouracil
Propycil
Solvay
Tab. 3 DÁVKOVÁNÍ TYREOSTATIK úãinná látka
poãáteãní dávka
udrÏovací dávka
carbimazol
Carbimazol
15–100 mg/den
2,5–100 mg/den
thiamazol
Thyrozol
10–50 mg/ den (krátkodobû aÏ 320 mg/den)
5–20 mg/ den
Favistan
10–50 mg/ den (krátkodobû aÏ 320 mg/den)
5–20 mg/ den
Propycil
300–1 000 mg/den
50–150 mg/den
propylthiouracil
46
název pfiípravku
Nemoci štítné žlázy
13 • 1 • 2002
Tab. 4 LÉâBA TYREOTOXIKÓZY farmakologická – tyreostatika, chlorigen, lithium k remisi (dlouhodobá do 40 %) – symptomaticky: sedativa, anxiolytika, ß-blokátory, digoxin, antikoagulancia – kortikosteroidy: imunosuprese u endokrinní orbitopatie, subakutní zánût, amiodaronová krize typu II definitivní léãba izotopová: – tyreosupresivní u Gravesovy tyreotoxikózy (CAVE u endokrinní orbitopatie ), autonomní formy – eliminace u Gravesovy tyreotoxikózy (endokrinní orbitopatie?), zmen‰ovací u Plummerovy formy? – OctreoScan u endokrinní orbitopatie? chirurgická: – totální tyreoidektomie u Gravesovy tyreotoxikózy (endokrinní orbitopatie!!!), Plummerovy formy – obektomie u toxadenomu – dekomprese orbit: urgentní – neuropatie optiku, event. korekãní oftalmochirurgické korekce (po zklidnûní endokrinní orbitopatie) dal‰í (u endokrinní orbitopatie) – radioterapie: asi 20x 1 Gy t˘dnû na retroorbitu (riziko katarakty) – imunosupresní u endokrinní orbitopatie: methotrexát aj., cytokinoví antagonisté? – lanreotid a jiná analoga somatostatinu (pfii pozitivitû OctreoScanu)
arytmií, rychle omezí palpitace, potivost a ãásteãnû i tfies, spolu s podávan˘mi sedativy se úãastní na psychickém zklidnûní, mohou omezit téÏ periferní konverzi T4 na T3. Pfii hypermetabolickém stavu, spojeném ãasto s malabsorpcí, zvy‰ujeme suplementaci minerálÛ a vitaminÛ. Zv˘‰enému riziku tromboembolick˘ch komplikací bráníme antikoagulaãní léãby. nasazením Kompenzujeme i koncidující choroby (diabetes a dal‰í autoimunitnû podmínûné choroby, hepatopatie, sníÏená kardiální funkce). Imunosupresi prednisonem v dávce 60–80 mg dennû indikujeme po prÛkazu aktivní endokrinní orbitopatie, dbáme pfii ní na dostateãn˘ pfiísun draslíku, vápníku, pfiípadnû i vitaminu D. Dávky postupnû sniÏujeme aÏ pfii známkách stabilizace procesu. Definitivní léčba tyreotoxikózy Definitivní léãba tyreotoxikózy má trvale zabránit relapsu choroby. Indikujeme ji u vût‰ích strum, zejména s autonomií funkce v prevenci relapsu v plánované graviditû (a puerperiu), pfii hraniãní kardiální kompenzaci nebo intoleranci TS, respektive po opakovan˘ch relapsech pfii TS léãbû. Léãba radiojodem 131I je ve vût‰inû vyspûl˘ch zemí preferována pro men‰í finanãní nároãnost i zátûÏ pacienta. Její úãinek nastupuje aÏ postupnû, nûkdy je nutné ji opakovat, neÏ je moÏné tyreostatika vysadit. V âR je pfii pfiísn˘ch radiohygienick˘ch pfiedpisech upfiednostÀována chirurgická léãba. Pfii léãbû GB toxikózy, zejména s endokrinní orbitopatií, ale i pfii plummerovské formû, indikujeme totální v˘kon, u prokázaného toxického adenomu lobektomii na postiÏené stranû. ZávaÏné komplikace (trvalá obrna zvratného nervu nebo hypoparatyreóza) na zku‰en˘ch tyreo-
chirurgick˘ch pracovi‰tích nepfiesahují zpravidla 1–2 %.
Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza
Léčba tyreotoxikózy za zvláštních okolností
Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza je zachycována u 2–10 % kardiakÛ dlouhodobû léãen˘ch tímto léãivem. Toto antiarytmikum III. tfiídy obsahuje 37 váhov˘ch procent jodu. I desetina, která se z podané dávky dennû uvolní, pfiedstavuje megadávku stabilního jodu. Tento pfiísun jodu mÛÏe podpofiit tvorbu tyroxinu v ‰títné Ïláze, jeho v˘dej ale blokuje jen pfiechodnû. Blokáda dejodázy I, a tím konverze T4 na T3, mÛÏe pak vyvolat obraz T4 jodem podmínûné tyreotoxikózy (typ I amiodaronové tyreotoxikózy s typicky vysok˘m pomûrem fT4/fT3, vy‰‰ími a-TPO). Molekula amiodaronu jako derivátu benzofuranu strukturálnû imituje molekulu tyreoidálních hormonÛ natolik, Ïe mÛÏe vyvolat i zkfiíÏenou autoimunitní odpovûì organismu, cytotoxick˘ úãinek pak destrukcí folikulÛ vyvolá typ II amiodaronové tyreotoxikózy, kde ultrasonografick˘ obraz (nehomogenní struktura, nezv˘‰en˘ prÛtok) a vy‰‰í hladiny interleukinu 6 odpovídají zánûtu.
Tyreotoxikóza v graviditû Tyreotoxikóza v graviditû je zachycována asi v 1 pfiípadu na 2 000 gravidit. Do 6. mûsíce se ji obvykle podafií zklidnit podáváním TS tak, Ïe je moÏné léãbu ukonãit. Tûhotná samozfiejmû nesmí dostávat léky s obsahem jodu (vãetnû v graviditû doporuãovan˘ch polyvitaminov˘ch pfiípravkÛ). V pfiípadû, Ïe se nepodafií remisi do 6. mûsíce vyvolat, indikujeme totální tyreoidektomii s následnou optimální substitucí tyreoidální funkce (vãetnû podávání jodu jako podmínky optimální hormonogeneze plodu a kojence). V graviditû farmakologicky zklidnûná tyreotoxikóza hrozí relapsem nûkolik mûsícÛ po porodu, kdy nutnost podávat vy‰‰í dávky tyreostatik indikuje ukonãení laktace. V poporodním období zachytíme u 9 % rodiãek poporodní tyreoiditidu (v krátké hyperfunkãní fázi staãí vût‰inou jen symptomatická léãba, pro její vût‰í riziko svûdãí vy‰‰í hladiny protilátek v graviditû). Endokrinní orbitopatie Po dobu aktivity je indikována systémová kortikoterapie. Zatím vzácnû je podáván somatostatin. Podmínkou úspû‰ného léãení vãetnû korekãních oftalmochirurgick˘ch zákrokÛ (prodlouÏení fibrotizovan˘ch okohybn˘ch, pfiípadnû tarzálních svalÛ) je úplná eliminace antigennû pÛsobící tkánû ‰títné Ïlázy – spí‰e chirurgicky neÏ radioizotopovou ablací. Pfii maligním v˘voji orbitopatie s ohroÏením zraku indikujeme dekompresi orbity (vût‰inou transnazální).
Léãba – podle moÏnosti vysazujeme amiodaron, pfii velkém depozitu této liposolubilní látky s eliminaãním poloãasem aÏ 52 dní to v‰ak nepfiinese rychl˘ úãinek. Nasazujeme vy‰‰í dávky TS, dal‰í reakumulaci jodu bráníme podáváním chlorigenu, tj. kaliumperchlorátu (maximální dávka do 0,5 g/den s rizikem dfieÀového útlumu), pfiípadnû i lithia (kontroly leukogramu, jaterních testÛ a lithémie), pfii hrozícím kardiálním selhání nûkdy urgentnû indikujeme totální tyreoidektomii. Zklidnûní typu II napomÛÏe i nasazení prednisolonu aÏ 60 mg dennû.
Nemoci štítné žlázy
47
13 • 1 • 2002
Minimálně symptomatická (dříve subklinická) tyreotoxikóza Minimálnû symptomatickou (dfiíve subklinickou) tyreotoxikózu, charakterizovanou nálezem subnormální hladiny TSH pfii je‰tû normálních hladinách tyreoidálních hormonÛ, zachycujeme aÏ u 4 % populace nad 60 let. K minimální symptomatologii patfií sníÏení celkového i HDL-cholesterolu, zmûny kognitivních funkcí (útlum a depresivní stavy, ãasto kombinované s anxietou), ale i 3x vy‰‰í riziko fibrilace síní (28 % oproti 10 % této populace v eutyreóze) s ãastûj‰ími tromboembolick˘mi komplikacemi. Pfii záchytu fibrilace v této situaci nasazujeme úãinnou antikoagulaãní léãbu, podáváme minimální dávky TS a bráníme eventuálnímu prohlubování osteopenie. Tyreotoxická krize Tyreotoxická krize je Ïivot ohroÏující stav vyhranûné tyreoidální hyperfunkce, kter˘ mÛÏe vyvolat stresující faktor (emoãní zátûÏ, interkurentní choroba, operaãní zákrok, náhlá pfiíhoda cévní i bfii‰ní, ketoacidóza), destrukce funkãní tkánû (radiojodem) nebo náhlé vysazení TS. Selhání kompenzaãních mechanismÛ vystupÀuje pfiíznaky toxikózy aÏ do v˘voje obûhového a mechanického selhání.
Léãba – u agitovaného pacienta volíme sedaci (chlorpromazin má i centrální antipyretick˘ úãinek), sniÏujeme teplotu chladiv˘mi obklady, intenzivnû rehydratujeme, oxygenujeme. Zahajujeme podávání hydrocortisonu (první den aÏ 300 mg k podpofie adrenokortikotropní reakce na hypermetabolick˘ stav). Saturujeme (pfii tachyarytmiích a hrozícím systolickém selhání) vysok˘mi dávkami kardiotonik (tyreotoxick˘ pacient je na tyto blokátory Na+/K+ dependentní ATPázy rezistentní), po digitalizaci mÛÏeme podat symptomaticky β-blokátory. Bezodkladnû nasazujeme specifickou léãbu vysok˘mi dávkami TS (podle stavu pacienta parenterálnû nebo nazogastrickou sondou ãi vysok˘mi klyzmaty), následovan˘mi podáváním Lugolova roztoku (asi 8–20 kapek 3–4x dennû). Megadávky stabilního jodu mají pfiechodnû blokovat uvolnûní hormonu ze ‰títné Ïlázy, ale i periferní konverzi T4 na T3. Ke zvládnutí moÏné vyvolávající bakteriální pfiíãiny dekompenzace podáváme ‰irokospektrá antibiotika, hlídáme substituci pfiedev‰ím kalia a magnezia. Lékem volby v akutní fázi je i glukagon s pozitivnû inotropním, antiarytmick˘m a hypokalcemizujícím úãinkem. Pfii takto vedené vãasné léãbû je mortalita nemocn˘ch s v˘vojem krize udávána do 30 %. Po zvládnuté krizi nemocné urychlenû indikujeme k totální tyreoidektomii.
Literatura [1] LeFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management. Thyroid 1999;9,735–40. [2] Delange F. The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994;4:107–28. [3] Bennedbaek FN, Perrild M, Hegedüs L. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Results of a European survey. Clinical Endocrinology 1999;50:357–63. [4] Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998; 338:1438–47. [5] Wheeler MH. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Lancet 1998;351:1526–7. [6] Kebebew E, Ituarte PHB, Segerstein AE, Duk QY, Clarc OM. Medullary thyroid carcinoma, clinical characteristics, treatment, prognostic factors and a comparison of staging systems. Cancer 2000;88:1139–48. [7] Lazarus JH. Clinical Manifestations of postpartum thyroid disease. Thyroid1999;9:685–9. [8] Prummel MF, Gerding MN, Zonneveld FW, Wiersinga WM. The usefulness of quantitative orbital magnetic resonance imaging in Graves’ opthalmopathy. Clinical Endocrinology 2001;54:205–9. [9] Gording MN, et al. Octreotide-scintigraphy is a disease-activity parameter in Graves’ opthalmopathy. Clinical Endocrinology 1999;50: 373–9. [10] Marcocci C, et al. The course of Graves’ opthalmopathy is not influenced by near- total thyroidectomy: a case control study. Clinical Endocrinology 1999;51:503–8.
