Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba

Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Kompresní myelopatie Atlantoaxiální instabilita

Výskyt trpasličí plemena psů, obvykle do 1 roku vzácně u velkých plemen psů i u koček (siamská) Atlantoaxiální instabilita Etiopatogeneze  vrozená a/nebo vývojová porucha skloubení C1, C2 komprese míchy Příčina instability: 1. fraktura, aplazie, hypoplazie či malformace dens axis 2. laxita či ruptura vazů ligg. alare, apicale, transversum, atlantoaxiale dorsale sebemenší trauma vyvolá klinické potíže Atlantoaxiální instabilita Symptomy  bolestivost, neochota k pohybu  hlava skloněna k zemi  potíže zvednout hlavu k misce s krmením  progresivní tetraparéza s ataxií Atlantoaxiální instabilita  Diagnostika Ddg.: fraktura C, protruze/extruze, meningitis  neurologické vyšetření

Při manipulaci s krkem se vyhneme přílišné flexi!  rtg nejdříve LL snímek na neanestezovaném zvířeti  lépe se hodnotí v anestézii (boční projekce) VD + projekce „přes otevřená ústa“ k diagnostice aplazie nebo fraktury dens axis Atlantoaxiální instabilita Terapie konzervativní  3-4 týdenní klid v kotci  imobilizace krční páteře v extenzi (korzet z kastu)  prvních 24-48 h steroidy Recidivy časté Atlantoaxiální instabilita Terapie

chirurgická

tetraparéza + kde selhala konzervativní  repozice  dekomprese (hemilaminektomií nebo repozicí subluxace)  stabilizace: dorzálně – smyčka ventrálně – atlantoaxiální artrodéza s odontoidektomií při malformaci dens axis  metylprednisolon sukcinát-sodný 30 mg/kg Atlantoaxiální instabilita Pooperační péče  klid v kotci 10-14 dnů  v omezeném prostoru do zhojení artrodéze  krmíme z vyvýšené misky, korzet +/ do konce života nevodit na vodítku Atlantoaxiální instabilita

Prognóza  u konzervativně léčených nepříznivá recidivy  u ventrální stabilizace obratlů příznivá Kompresní myelopatie Wobbler syndrom Výskyt  relativně častý  u mladých německých dog a starších dobrmanů Wobbler syndrom Etiopatogeneze přesná příčina není známa  jde o „syndrom“ s multifaktoriální etiologií Předpokládá se  hereditární podstata + vlivy nutriční a traumatické Wobbler syndrom pět nosologických jednotek

způsobují kompresi

1. chronické degenerativní onemocnění disků fibrinoidní degenerace s Hansenovou protruzí typu II s následnou hypertrofií anulu a vazu  C5-C7  komprese větší při extenzi, menší při flexi  natažení lig. longitudinale dorsale nejčastěji dospělí dobrmani samčího pohlaví Wobbler syndrom porucha endochondrální osifikace deformita těla obratle, kloubních výběžků i laminy stenóza páteřního kanálu kraniální částí obratle  mícha komprimována laterálně nebo dorzoventrálně  C3-C7

mladé německé dogy (mohou i dobrmani) Wobbler syndrom instabilita obratle sekundárně ke chronické degeneraci disku může být predisponujícím faktorem pro malpozici těla obratle (a naopak)  komprese míchy z ventrální strany kraniodorzálním úsekem těla obratle  C6 nebo C7 hlavně dospělí dobrmani samčího pohlaví Wobbler syndrom hypertrofie sekundárně při instabilitě obratlů genetická povaha nebo nutriční abnormality  oblouk obratle a kloubní výběžky zesílí, deformují se  komprese z dorzální strany zčásti statická (zbytnělý arcus a kloubní výběžky) zčásti dynamická (při extenzi arcus vertebrae)  ve flexi se zmenší  C4-C7 mladé německé dogy Wobbler syndrom  dorzálně (hypertrofie/hyperplazie ligamentum flavum)  ventrálně (hypertrofie/hyperplazie anulus fibrosus)  laterálně (artróza kloubních ploch nebo jejich malformace/malartikulace)  dynamická komprese  kdekoli od C2 po C7 mladé německé dogy Wobbler syndrom Symptomy  v průběhu měsíců až let se postupně zhoršuje koordinace hypermetrie, ataxie  ve 40 % případů i bolestivost krku

 všechny čtyři končetiny, nejdříve na pánevních  exacerbaci navodí i malé trauma  u chronických atrofie m. supraspinatus/m. infraspinatus  drží krk ve flexi extenze při vyšetření může přechodně zhoršit motorický deficit Wobbler syndrom Diagnostika Ddg.: IVDD, DKK bil., LCC bil., atlantoaxiální subluxace, generalizovaná slabost při Addisonově chorobě, sekundární nutriční hyperparathyroidismus, tumory krční míchy a páteřního kanálu, polyartritida/polymyositida, diskospondylitida, meningitida, fraktura/luxace C  nacionále, anamnéza, neurologické a rtg vyšetření Stresové rtg vyšetření (extenze a lineární trakce krku) může přechodně zhoršit neurologický stav! Wobbler syndrom Terapie

konzervativní

nezabrání progresi  medikamentózní léčba (nesteroidy/steroidy)  omezený pohyb 3-4 týdny  krmení z vyvýšené misky dočasně uleví potlačí se edém míchy a dojde k remyelinizaci Wobbler syndrom 1. „SLOT“

protruze

2. trakce obratlů, stabilizace K-dráty a PMMA ventrální dynamické komprese 3. trakce a stabilizace polyvinylidinovou spinální ploténkou ventrální dynamické komprese 4. trakce a stabilizace Harringtonovým distraktorem dvě sousední ventrální komprese (C6 a C7) 5. dorzální laminektomie při hypertrofii lig. flavum a malformaci arcus vertebrae Wobbler syndrom

Perioperačně  metylprednisolon sukcinát-sodný 30 mg/kg  2-3 týdny po operaci klid v kotci  dalších 6-8 týdnů postupně návrat k normální aktivitě  do konce života bez vodítka Výsledky chirurgické léčby = správný výběr pacienta jen některé případy mají dlouhodobě dobrou prognózu Wobbler syndrom Prognóza  konzervativně - pravděpodobnost progresivního zhoršování  chirurgicky - relativně příznivou chronické onemocnění disků někteří s patologickým sklonem obratle někteří s hypertrofií lig. flavum/malformací oblouku - dubiózní „hourglass compression“ - nepříznivou vrozená malformace krčních obratlů Kompresní myelopatie Fraktury/luxace obratlů Výskyt  incidence nízká  psi i kočky  bez ohledu na plemeno, stáří, pohlaví Fraktury a luxace obratlů Etiopatogeneze  patologické hereditární či kongenitální anomálie vazů chronické imbalance Ca a P, novotvary

 traumatické Fraktury a luxace obratlů Typy poranění páteře:  1. hyperextenze  2. hyperflexe  3. komprese  4. rotace s flexí  5. pouze výběžky obratle Fraktury a luxace obratlů Symptomy  od bolestivosti po plegii  s případnou poruchou mikce  krepitace Fraktury a luxace obratlů Diagnostika Ddg.: akutní traumatická extruze, kontuze/komoce míchy  šetrně neurologické vyšetření  hluboká bolestivost  rtg LL + DV na neanestezovaném zvířeti 20 % pacientů fx na dvou místech  myelografie potřebujeme-li vyloučit dislokaci fragmentů a extruzi nekoreluje-li klinický nález s nativním snímkem Fraktury a luxace obratlů Terapie konzervativní zlomeniny s nepatrnou dislokací fragmentů  klid v kotci alespoň 2-3 týdny  krční – korzet  prvních 24-48 h steroidy

 3x denně revidujeme močení Fraktury a luxace obratlů Terapie

chirurgická

repozice a stabilizace fraktury/luxace Zvážit: 1) lokalizaci (krční, hrudní ….) 2) přítomnost fragmentů a disku 3) tělesný rámec a hmotnost 4) věk 5) dostupné vybavení 6) zkušenosti 7) schopnost majitele starat se o pacienta po operaci Fraktury a luxace obratlů Metody stabilizace: 1. fixace těl obratlů ploténkou a šrouby – kaudální hrudní a kraniální bederní 2. fixace K-dráty a kostním cementem 3. fixace hřebem ve tvaru „U“ přichyceného cerklážemi k processus spinosi a processus articulares obratlů 4. přiložení ploténky na processus spinosi 5. křižné K-dráty do těl sousedních obratlů 6. transiliální hřeb – L7 Křižné hřeby a PMMA Fraktury a luxace obratlů Prognóza  minimálně dislokované i po konzervativní léčbě dobrou  u instabilních se i po operaci vyjadřujeme opatrně  starší 48 h + kanál zúžen z více než 80 % nepříznivá

Fraktury a luxace obratlů Kompresní myelopatie Cauda equina Výskyt  velká plemena psů, především NO Syndrom cauda equina Synonyma  komprese cauda equina, lumbosakrální stenóza, lumbosakrální spondylóza, lumbosakrální malformace-malartikulace, lumbosakrální instabilita Výskyt

většinou psi středního věku

 Kongenitální stenóza cauda equina není spojena s plemennou či pohlavní predispozicí  Získaný syndrom cauda equina velká plemena, především NO Syndrom cauda equina Etiopatogeneze  komprese míchy a míšních kořenů L7, S1-S3 a Cd1-Cd5 (tzv. cauda equina) v úrovni obratlů L5-L7, S1-S3 a Cd1-Cd5 Syndrom cauda equina Příčiny 2. získané: a) fraktura/luxace obratle b) diskospondylitida c) osteomyelitida obratle d) spondylosis deformans e) IVDD (akutní extruze disku) f) novotvary obratlů (L7-S1) přilehlých měkkých tkání a nervových kořenů Syndrom cauda equina

Symptomy  chronická bolestivosti LS  někdy s kulháním na pánevní končetiny  odmítají chodit do schodů, zdolávat překážky  nepřirozeně sedají  při chůzi odírají dorzální plochy drápů  postupně incontinentia alvi et urinae  abnormální nesení a motorika ohonu  atrofie svalů pánevních končetin Syndrom cauda equina Diagnostika Ddg.: DKK, degenerativní myelopatie  anamnéza  nacionále  neurologické vyšetření  laboratorní - krve a CSF Syndrom cauda equina Terapie  fraktura/luxace, diskospondylitida, novotvary léčíme vyvolávající příčinu  konzervativní

IVDD, LS stenóza

omezení pohybu 4-6 týdnů + nesteroidy  chirurgická 1. dorzální laminektomie L7-S1 někdy s dorzální fenestrací a foramenotomií 2. dorzální laminektomie L6-S1 někdy s facetektomií při lumbosakrální stenóze Syndrom cauda equina Prognóza

 konzervativní dobrá u bolestivosti zad není vyloučeno postupné zhoršení a recidivy  chirurgická akutní bez inkontinence příznivá chronické s inkontinencí a těžkou paraparézou dubiózní až nepříznivá IVDD - rozdíly  Člověk věk pohlaví  anatomické rozdíly délka páteře páteřní kanál působení sil na disk: pilíř x luk IVDD - rozdíly  člověk x pes klinické projevy IVDD Výskyt  především chondrodystrofická plemena psů ve 3-6 letech typu I podle Hansena  u nechondrodystrofických typu II podle Hansena mezi 8.-10. rokem IVDD Riziko extruze psi > kastrované feny > feny

vliv estrogenů? IVDD Etiopatogeneze Hansen - dva odlišné typy metaplastických změn  mezi 8 měsíci až 2 roky

chondroidní metaplazie

 mezi 3.-6. rokem

fibroidní metaplazie

koncept možná příliš zjednodušený IVDD Symptomy stupeň I: první epizoda bolesti, bez motorického deficitu stupeň II: opakující se bolestivost a/nebo lehká až střední paraparéza stupeň III: těžká paraparéza stupeň IV A: paraplegie se zachovalou hlubokou bolestivostí stupeň IV B: paraplegie, hluboká bolestivost chybí < 48 hodin stupeň IV C: paraplegie, hluboká bolestivost chybí

48 hodin

IVDD Diagnostika  nacionále  anamnéza  neurologické vyšetření  nativní a kontrastní rtg  CT/MRI  vyšetření CSF IVDD Terapie  hlavním trendem promptní chirurgická intervence Prognóza  závisí na stupni postižení době trvání příznaků

lokalizaci

způsobu léčby IVDD CHYBY !!!  okamžité „naordinování“ steroidů pacientům se stupněm I a II trvajícím 1 den  „léčení“psa se st. III, IV někdy i týdny!! Steroidy steroidy x nesteroidy

KDY ?

Neurochirurgické techniky Dekompresní operace  ventrální krční dekomprese (SLOT)  hemilaminektomie  minihemilaminektomie  pedikulotomie  dorzální laminektomie Fenestrace profylaxe Nemoci disků v krčním úseku páteře 14-16% problémů s disky Příznaky  bolestivost v krčním úseku páteře  hemi- až tetraparéza 3 stupně: I II

náhodné rtg nálezy bolestivost

III

motorický deficit

Volba terapie vychází ze stupně postižení! Nemoci disků v krčním úseku páteře Fenestrace krčních disků Indikace protruze (mineralizace) s návratnou bolestivostí krku a svalovými spazmy rutinně C2-3 až C6-7

Postup  ve hřbetní poloze  identifikace meziobratlových prostorů  fenestrace SLOT Dorzální krční dekomprese Laminektomie Hemilaminektomie Indikace laterální a intraforaminální extruze dorzální přístup zřídka Neurochirurgické techniky Dekompresní operace  hemilaminektomie  minihemilaminektomie  dorzální laminektomie Fenestrace = profylaxe RF jednotka Laser Nukleolýza Nemoci disků v TL úseku páteře Fenestrace TL disků Dorzolaterální od Th10-11 po L3-4  separace dorzolaterálních svalů Ventrální  torakotomie v 10. IC v kombinaci s parakostální laparotomií komplikované

Hemilaminektomie Výhody  menší traumatizace tkání, menší jizva  biomechanická stabilita páteře  šetrné odstranění vyhřezlého disku Maximální délka hemilaminektomie 3 meziobratlové prostory  Durotomie Hemilaminektomie Hemilaminektomie Dorzální laminektomie LS páteř jediná metoda dekomprese  typ A (Funkquistová)  typ B (Funkquistová)  modifikovaná Metoda volby v TL úseku Dorzální laminektomie Metoda volby v TL úseku Nevýhody!  větší jizva  neumožňuje přístup ke dnu kanálu Faktory úspěšnosti léčby  Přesná diagnostika a lokalizace léze  Správně zvolená metoda léčby  Atraumatický přístup  Časový faktor IV A

48 hod.!

Perioperační péče  Kortikoidy

metylprednisolon (sukcinát sodný) 20-30 mg/kg jednorázově v infúzi  ATB při bakteriální cystitidě  Monitoring močení 3-4 x denně  Cvičení a fyzikální terapie co nejdříve Papilom choroidálního plexu Indikátory prognózy u pacientů s chirurgicky léčeným onemocněním disků Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Prognóza zotavení z neurologického deficitu po operaci závisí na závažnosti poškození míchy Ke stanovení prognózy před operací se používá: anamnéza a neurologické vyšetření Zjistili jsme další objektivní prognostické faktory - Nečas A. Clinical Aspects of Surgical Treatment of Thoracolumbar Disc Disease in Dogs. A Retrospective Study of 300 Cases. Acta vet. Brno, 1999, 68: 121-130 - Nečas A, Sedláková D. Changes in the creatine kinase and lactate dehydrogenase activities in cerebrospinal fluid of dogs with thoracolumbar disc disease. Acta vet. Brno, 1999; 68: 111-120 - Nečas A. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in Dogs with Surgically Treated Thoracolumbar Disc Disease. Vet Med-Czech, 2000, 45: 19-24 - Nečas A, Dvořák M, Zatloukal J. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in surgically treated dogs with grade IV A paraplegia due to Thoracolumbar Disc Disease. Vet. Surg., 2000, 29: 289 Cíl studie najít nové prognostické faktory u chirurgicky léčeného pacienta s TL-IVDD čtyři různé aspekty laboratorní

= aktivita enzymů v CF

myelografické

= rozsah edému míchy

chirurgické/klinické

= recidiva neurologického

deficitu = postup a rozsah zotavení po dekompresní operaci

1. Vyšetření CSF 97 psů s TL-IVDD (49 psů + 48 fen) punkce: cisterna magna 97

lumbální 45

Cíl: určit, zda může myelopatie způsobená výhřezem TL disku způsobit elevaci CK a LDH v CSF  Byly nalezeny signifikantní rozdíly v aktivitě těchto enzymů mezi CSF zdravých psů a psů s TL-IVDD: Mann-Whitney U-test (p<0.01) 1. Vyšetření CSF  Normální hodnoty: 23 zdravých psů (lumbální punkce) CK = 0.41 0.43 µkat/l

LDH = 0.40

0.28 µkat/l

Byla stanovena nejvyšší normální aktivita (mean+2sd) CK > 1.27 µkat/l

abnormální LDH > 0.96 µkat/l

Postižení psi (45 vzorků po lumbální punkci) CK = 2.47 3.22 µkat/l

LDH = 1.45

1.98 µkat/l

1. Vyšetření CSF  aktivita CK u vzorků odebraných den 1< den 2 > den 3-4 < den 7-17 aktivita LDH u vzorků odebraných den 1< den 2 > den 3-4 ~ den 7-17  Byla zjištěna závislost aktivity enzymů na době odběru CSF 1. Vyšetření CSF Předběžné výsledky našich posledních studií zjišťujících aktivitu enzymů v CSF u vzorků odebraných od paraplegických pacientů bez hluboké citlivosti naznačují, že

koncentrace enzymů závisí na závažnosti poškození tkání centrálního nervového systému ? Může pomoci ke spolehlivějšímu stanovování prognózy před operací! 2. Myelografická studie Ke zjištění výskytu a stanovení rozsahu edému míchy byly sledovány laterální myelografické snímky 2. Myelografická studie Rozsah edému je  velmi přesným prognostickým indikátorem u psů s postižením stupně IV A (< 48 hod) > 3.17 ± 1.95 TL obratlů = minimální šance na kompletní zotavení sledování 9 až 51 měsíců post-op 3. Průběh obnovy funkcí Doba potřebná k tomu, aby pacienti znovu začali sami chodit bez pomoci se lišila mezi skupinami pacientů stupeň II < III < IV A < IV B doba, za kterou je pacient se stupněm IV A schopen znovu chodit bez pomoci je objektivním prognostickým indikátorem TABULKA 3. Průběh obnovy funkcí Výsledky terapie byly klasifikovány jako  Výborný = úplný návrat motorické funkce a močení  Velmi dobrý = minimální motorický deficit při chůzi na kluzkém povrchu, a kompletní návrat funkce močového měchýře  Dobrý = zřetelná přetrvávající dysfunkce, motorická nebo močového měchýře, ale zvíře je schopné samostatného života  Špatný = nedostatečné zlepšení stavu, zvíře není schopné samostatného života „Dobrý výsledek léčby“ 3. Průběh obnovy funkcí  Tabulka

byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi pacienty s velmi dobrým a dobrým výsledkem

a těmi s výborným výsledkem Mann-Whitney U–test; p 0.01

3. Průběh obnovy funkcí  V naší studii, NEJDELŠÍ čas potřebný k obnovení chůze bez pomoci po operaci, přesně předpovídal pravděpodobnost úplného zotavení pacientů s postižením stupně IV A Tento čas byl 1.

0.95

3.98 týdne (mean + 2 sd) u psů operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie

2.

0.95

5.53 týdne při operaci provedené po 48 hod

3. Průběh obnovy funkcí Jinak řečeno  psi se stupněm IV A dogs operovaní do 48 hod. od vzniku, kteří chodili bez pomoci během 2.90 1.47 týdnů po operaci ( 0.95 = 5.84 týdnů), nikdy se kompletně nezotavili z paraplegie Podobně  IV A psi operovaní později než za 48 hod. po vzniku příznaků, kteří začali sami chodit během 3.96 2.29 týdnů po operaci ( 0.95 = 8.54 týdnů), se nikdy nezotavili úplně 3. Průběh obnovy funkcí Pokud se bavíme s majitelem o prognóze případu, je možné například předpovědět, že  Pes s postižením stupně IV A paraplegie, operovaný během 48 hod od nástupu příznaků, který začne chodit bez pomoci během 1.70 1.14 týdne ( 0.95 3.98 týdne) má vysokou pravděpodobnost, že u něj dojde k úplnému uzdravení To předpokládá žádný neurologický deficit před touto epizodou myelopatie a řádnou pooperační péči Závěr  Doba, za kterou pacient se stupněm postižení IV A začne znovu sami chodit je objektivním prognostickým indikátorem 95% spolehlivost (

0.95)

u pacientů, operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie, i u těch, kdy byla operace provedena později než 48 hod

pokud byla provedena správná dekompresní operace