Nejnovější metody léčby karcinomu prostaty FN a LFUK HRADEC KRÁLOVÉ
Josef Košna Urologická klinika FN a LFUK Hradec Králové
19.07.2016
Úvod • Nádor prostaty je druhým nejčastějším nádorem u mužů – po kožních nádorech (mimo melanomů) • Dosud není jasná etiologie • Nárůst nově diagnostikovaných nádorů
19.07.2016
Rozšíření v jednotlivých krajích
19.07.2016
Srovnání se světem a Evropou
19.07.2016
Metody léčby • Před léčbou správná diagnostika – určení stadia a rizika (jak je nádor nebezpečný) • Snaha o nalezení co nejefektivnější léčbu • Základní rozdělení – lokálně ohraničený x rozšířený (s metastázami) • Ne zcela dokonalé diagnostické metody – ultrazvuk, CT, magnetická rezonance, izotopové metody •19.07.2016 Použití nomogramů – spočítání rizika
Lokálně ohraničený nádor • V současnosti nejčastěji diagnostikovaný • Základní metody léčby: – Aktivní sledování - Operace – radikální prostatektomie - Radioterapie – ozáření prostaty - Hormonální léčba (spíše výjimečně) Rozhodnutí je na informovaném pacientovi (dle současné legislativy) – velmi obtížné pro pacienta 19.07.2016
Aktivní sledování • Pouze u nádorů zjištěných při preventivní prohlídce a s velmi nízkým rizikem. • PSA < 10, GS <7, minimálně v biopsii, apod. • Velké riziko u mladších pacientů • Prokázané výrazně vyšší riziko předčasného úmrtí na nádor • Riziko podcenění – zejména stadia a histologie • Nutnost pravidelných kontrol včetně biopsie 19.07.2016
Operace - radikální prostatektomie • První operace 1904 – perineální, 1947 retropubická • Otevřený přístup • Velké komplikace • Zlepšení v 80 letech nové poznatky z anatomie cév a nervů • Značné rozšíření • V Hradci Králové 1989 doc. Morávek prof. Schubert Jena, Německo do 2008 19.07.2016 provedeno téměř 700 operací
Moderní minimální invazivní operace • Laparoskopická operace – 1992 Schuessler (Texas, USA) peritoneální • 1997 extraperitoneální Raboy (NY, USA) • V Hradci Králové 2006 Pacovský, Všetička • Výhody – lepší přehled, přesnější operace, menší riziko komplikací, výrazně nižší krevní ztráty, rychlejší rekonvalescence • Nevýhody vyšší náročnost, vyšší cena 19.07.2016
Robotem asistovaná prostatektomie • Podobně jako laparoskopická operace – pouze operatér ovládá nástroje na dálku • Není to robot jak popsal Karel Čapek v románu RUR • První 2000 Binder Abbou, Mennon v Evropě – robotický systém z USA • Hradec Králové leden 2016 19.07.2016
Co je to robotem asistovaná operace • Laparoskopická operace - operatér ovládá operační nástroje na dálku • Je umožněn trojrozměrný obraz a operační nástroje se pohybují jako ruka chirurga • Robotické operace mají největší potenciál rozvoje
19.07.2016
Srovnání jednotlivých operací Otevřená
obtížné, nepřehledné
19.07.2016
Laparoskopická
Robotická
dvojrozměrný obraz, horší manipulace nástroji
nejlepší 3D obraz výborná manipulace nástroji
Vývoj robotických výkonů v ČR po oborech 20052013 2013 CZ Procedures by Category by Year
1% 0%
1 128
uro
14%
1 043
gyn
8%
1 139
GS
942
vasc
77%
ORL
792
476
226
15 6 4 2 1 2005
19.07.2016
204
152 113 48 45
139
140
142
155 126
145 139
162 150
47 37
34 22
53 41
52
49
39
19
2 2006 3
4 14 2007
3 2 2008
8 1 2009
9 2011 8
2 2012
5 2013
11 2010
Urology
GYN
General Surgery
Thoracic
Cardiac
Vascular
Head & Neck
TBD Category
116
4 2014
Počet operačních robotů relativně k počtu obyvatel Belgie
2008 2009 2010 2011 2012 2Q2013
ČR
Švédsko
Počet Počet Počet obyvatel 10,5 obyvatel 10,5 obyvatel 9,3 22 7 12 23 9 12 25 9 13 25 8 14 28 8 15 31 8(7) 21
Švýcarsko Počet obyvatel 7,92 12 13 15 17 18 21
- Počet umístěných da Vinci systémů na počet obyvatel zatím za vyspělými zeměmi zaostává. Není pravdou, že je „příliš mnoho“ robotů v ČR 19.07.2016
Radioterapie • • • •
Podobně velký pokrok Více metod Bude vysvětleno v další přednášce Provádí se na Klinice onkologie a radioterapie FNHK
19.07.2016
Léčba metastatického nádoru prostaty • Nejčastěji v uzlinách a kostech • Scintigrafie skeletu, diagnostika uzlin obtížná MRI?, nomogramy • Operace nebo ozáření (lokální léčba) již není přínosná – systémová léčba • Hormonální – androgeny blokující ADT • Orchiektomie – odstranění tkáně varlat – 1941 Huggins, Hodges – Nobelova cena 19.07.2016
Metastatický nádor • Alternativa jsou injekce blokující hormony – LHRH analoga (antagonisté) injekce á 1měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců – podobný efekt jako orchiektomie - také Nobelova cena Shally 1988 • Perorální antiandrogeny – nejpříjemnější podávání – nižší účinnost • Možná kombinace – složitá schémata, nutné velmi zvažovat 19.07.2016
Vývoj léčebných možností karcinomu prostaty 1941 – Orchiektomie
1979 – LHRH agonists 1995 – Bicalutamide 1996 – Mitoxantrone
2010 – Cabazitaxel 2010 – Sipuleucel-T 2011 – Abiraterone postchemo 2012 – Enzalutamide postchemo 2013 – Radium-223 2013 – Abiraterone prechemo 2014 – Enzalutamide prechemo LHRH=luteinising hormone-releasing hormone.
Vliv na OS potvrzen
2004 – Docetaxel
18
Nové možnosti v léčbě • Nová antiandrogenní léčba • Po určitém čase se nádor začne aktivovat • Elevace PSA – cca 6 – 12 měsíců předem klinickými projevy • Chemoterapie nebo nové preparáty • Stále se upřesňující indikace
19.07.2016
Léčebné možnosti mCRPC se mění Docetaxel/chemoterapie
Velikost nádoru
Kastrace (ADT)
Druholiniová hormonální léčba
?
Bicalutamid Flutamid
Smrt
PRECHEMO Abirateron Enzalutamid Radium-223
Lokální léčba*
POSTCHEMO Abirateron Cabazitaxel Enzalutamid Radium-223
AR signalizace pokračuje
Asymptomatický
Symptomatický
Bez metastáz
Metastatický
Kastračně senzitivní
Kastračně rezistentní
(odpovídá na standardní hormonální léčbu)
Čas *chirurgie, radioterapie AR=androgen receptor. Kohli & Tindall. Mayo Clin Proc 2010;85:77–86.
20
Závěr • Individuální přístup. • Určení stadia nádoru, celkového stavu, rizikovosti nádorových buněk • U lokálně ohraničeního nádoru – lokální léčba – radikální prostatektomie nebo radioterapie • Pokročilý nádor – systémová léčba, kombinace metod, podpůrná a analgetická léčba • Spolupráce mezi urology a onkology 19.07.2016
