NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT

NEDERL ANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 66e JAARGANG SEPTEMBER 2013 - NR. 5

M I N I S T E R I E V A N D E F E N S I E - D E F E N S I E G E Z O N D H E I D S Z O R G O R G A N I S AT I E

INHOUD

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Commandant Defensie Gezondheidszorg Organisatie

HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts

66E JAARGANG - SEPTEMBER 2013 - AFLEVERING 5

Van de redactie: ....................................................................................................................... 123 Mededelingen: Nieuwsbrief DGO, juli 2013 ........................................................................................................ 142 Nieuwsbrief DGO, augustus/september 2013 ........................................................................... 142 Oorspronkelijke artikelen: Prehospitale civiele hulpverlening in Nederland Het Mobiel Medisch Team (“De Traumahelikopter”), wat voegt deze toe? door reserve luitenant-kolonel-arts dr. E.C.T.H. Tan ............................................................ 124 Wat te doen bij een multiresistente ziekteverwekker? door dr. L.H. Loebis .............................................................................................................. 128

EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d.

LEDEN VAN DE REDACTIE Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts S.P. Janssen kolonel-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts b.d. E.G.J. Onnouw luitenant-kolonel-vliegerarts Dr. J. van der Plas Bioloog R.A.G. Sanches kapitein-luitenant ter zee-arts F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker

ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES 's-Gravenhage Telefoon 0165-300145 E-mailadres: [email protected]

VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Commandant Defensie Gezondheidszorg Organisatie en de redactie. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift.

Militaire hospitalen in het Koninkrijk der Nederlanden (1813 tot heden) Deel 2: De periode 1940 tot heden door J.H. Wingelaar .............................................................................................................. 131 Militair geneeskundige bijstand bij mazelenbestrijding (herplaatsing artikel NMGT 1947) door J.J. de Blécourt ............................................................................................................. 140 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health ................... 123

CONTENTS

VOLUME 66 - SEPTEMBER 2013 - ISSUE 5

From the editor: ........................................................................................................................ 123 Announcements: Newsletter Surgeon General, July 2013 .................................................................................... 142 Newsletter Surgeon General, August/September 2013 ............................................................. 142 Original contributions: The prehospital chain of care in the Netherlands The usefulness of the Helicopter Mobile Medical Teams by lieutenant colonel mc (res.) E.C.T.H. Tan PhD ................................................................ 124 What to do with a multiresistant pathogen? by L.H. Loebis PhD ............................................................................................................... 128 Military hospitals in the Kingdom of the Netherlands from 1813 up until now Part 2: The period 1940 until now by J.H. Wingelaar ................................................................................................................. 131 Military medical assistance in 1946 to combat measles (archive Netherlands Military Medical Review 1947) by J.J. de Blécourt MD .......................................................................................................... 140 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health ..................................................... 123

NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Commander Defence Health Care Organisation Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands)

All rights reserved ISSN 0369-4844

VOORPAGINA Een bacteriofaag of kortweg faag is een klein virus dat enkel bacteriën infecteert. Net als andere virussen, die eukaryoten besmetten, bestaan ze uit een buitenste eiwitmantel met daarin genetisch materiaal dat bij 95% van de bekende fagen uit DNA bestaat. Dit DNA is tussen 5 en 300 kbp groot. De meeste fagen (95%) hebben een “staart” die hen toelaat genetisch materiaal in hun gastheer te injecteren. In het artikel ‘Wat te doen bij een multiresistente ziekteverwekker?’ wordt ingegaan op bruikbaarheid van de bacteriofaag ter bestrijding van bacteriële infecties.

NMGT 66 - 121-144

122

SEPTEMBER 2013

VAN DE REDACTIE Beste lezers, Wanneer deze aflevering van het digitale NMGT bij u in de mailbox staat, zit het grootste medische congres van Europa er alweer op. De RAI in Amsterdam was van 31 augustus t/m 4 september 2013 het decor van dit groots European Society of Cardiology (ESC) congres met ruim 30.000 deelnemers. U zult zich afvragen welke relatie er gelegd kan worden tussen dit congres en het NMGT. Het antwoord is “geen”. Alleen was er bij de redactie enige afgunst bij het vernemen dat dit congres 10.500 abstracts heeft opgeleverd over cardiovasculaire onderwerpen. Wat zouden we dankbaar zijn indien we slechts een heel klein deel van dit getal aan artikelen met een grote verscheidenheid voor plaatsing in het NMGT mochten ontvangen. Mijn oproep in de vorige uitgave “Vergeet a.u.b. uw tijdschrift niet” heeft nog niet geleid tot een memorabel aanbod. Maar nu de vakanties erop zitten en de geesten zijn verfrist kan dit leiden tot inspiratie om een aansprekend artikel te schrijven voor plaatsing in het NMGT. Een aantal toezeggingen hebben we inmiddels ontvangen.

In deze aflevering treft u het afsluitende artikel aan over de militaire hospitalen in het Koninkrijk der Nederlanden vanaf 1940 tot heden en wordt u geconfronteerd met de reductie die er de afgelopen decennia heeft plaatsgevonden. Een interessante bijdrage is ook hoe de prehospitale hulpverlening in Nederland is georganiseerd en krijgt u als lezer een goed beeld van de inzet van de Helikopter gebonden Mobiele Medische Teams (H-MMT’s). Van tijd tot tijd herplaatst de redactie een artikel uit een oude jaargang van het NMGT waarvan de inhoud weer actueel is. Dit betreft thans de ziekte mazelen. Het gaat om een bijdrage uit 1947. Zeer actueel is de bestrijding van multiresistente bacteriën. De voorhanden zijnde antibiotica zijn vaak niet werkzaam en nieuwe antibiotica zijn meestal nog in de ontwikkelingsfase. Een oud maar beproefd middel is de ‘bacteriofaag’ (bacterie-eter). In de Oost-Europese landen wordt dit middel steeds meer toegepast. U leest hierover een interessante bijdrage in deze aflevering. Ik wens u veel leesplezier, De Hoofdredacteur NMGT Kolonel-vliegerarts R.P. van der Meulen

MEDEDELING

Netherlands School of Public & Occupational Health Inlichtingen www.nspoh.nl, telefoon 020-4097000, e-mail [email protected] STIMEDIC Basis Stoppen met roken is de belangrijkste bijdrage die rokers aan hun gezondheid kunnen leveren. U speelt als professional een essentiële rol in het bespreekbaar maken van rookgedrag en het begeleiden bij stoppen. Hoe u dat doet, leert u in deze module. Doelgroep: bedoeld voor praktijkondersteuners, verpleegkundigen, huisartsen, sociaal geneeskundigen en longartsen. Datum: donderdag 3 oktober 2013 Kosten: € 325 Locatie: Utrecht Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=634

De praktijk van gezond werken (nieuw) Compacte introductiemodule over het werkveld arbeid en gezondheid. U maakt kennis met de belangrijkste concepten en actoren. Doelgroep: adviseurs in het werkveld arbeid en gezondheid Data: vrijdag 1, 8, 15 en 22 november 2013 Kosten: € 2.000 Locatie: Utrecht http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=739 Link: Training motiverend re-integreren Let them do the sweating! Een intensieve, uiterst praktische en inmiddels zeer gewaardeerde training in effectieve re-integratie. Doelgroep: bedrijfsartsen, arboprofessionals, A&O-psychologen, A&O-deskundigen en re-integratiebegeleiders die het professionaliseren van hun werk ambiëren Data: maandag 4 en 18 november 2013 Kosten: € 975 Locatie: Utrecht Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=8

Outbreak management Voel u zekerder bij een (dreigende) outbreak. Wanneer onderneemt u iets en wat? Ontdek alle facetten van het managen van infectieziekte uitbraken aan de hand van veel casuïstiek. Doelgroep: public health artsen of professionals werkzaam in een uitvoerende of managementfunctie. Ook is de module zeker geschikt voor verpleeghuisartsen, bedrijfsartsen en huisartsen Data: donderdag 3, 10 en 31 oktober en 7 november 2013 Kosten: € 1.600 Locatie: Amsterdam Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=141 Vaccins: mogelijkheden en de weerbarstige praktijk Kom meer te weten over de basisprincipes achter vaccineren, de verschillende vaccinstrategieën en ontwikkelingen en het belang van succesvol communiceren richting de doelgroep. Module voor artsen infectieziektebestrijding, artsen AGZ en JGZ, huis- en bedrijfsartsen. U heeft praktijkervaring met vaccinaties. LCR accreditatie wordt aangevraagd. Doelgroep: artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding, artsen AGZ, artsen JGZ, huisartsen en bedrijfsartsen. U heeft praktijkervaring met vaccinaties Data: dinsdag 29 oktober, 5, 12 en 19 november 2013 Kosten: € 1.540 Locatie: Utrecht Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=92 Toepassen van evidence based practice (EBP) Een praktisch vervolg op Kennismaken met evidence based practice. U leert de EBP werkwijze goed toepassen. U leert gebruik maken van diverse relevante wetenschappelijke zoekmachines. U zult in staat zijn wetenschappelijke artikelen te beoordelen op hun bewijskracht. U leert de mogelijkheden van systematische reviews kennen. Doelgroep: bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, documentalisten in arbodienst of UWV, A&O-deskundigen, A&O-psychologen, arbeidshygiënisten en andere arboprofessionals. Voorkennis: U heeft de module ‘Kennismaken met EBM’ of het onderwijs over EBM of thema 4 in de opleiding tot bedrijfs- of verzekeringsarts gevolgd Data: woensdag 30 oktober, donderdag 14 november, 5 en 19 december 2013 Kosten: € 1.575 Locatie: Amsterdam Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=185

NMGT 66 - 121-144

Over gewicht Kijk eens kritisch naar uw rol in de aanpak van dit wereldwijd en explosief groeiende probleem. Leer wat (te beïnvloeden) oorzaken zijn van overgewicht en wat succesfactoren zijn in de (preventieve) aanpak. En zet gezondheidsbeleid scherper neer. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen JGZ, huisartsen, beleidsmedewerkers, gezondheidsbevorderaars, preventiemedewerkers en andere professionals die een actieve rol hebben bij de aanpak of preventie van overgewicht Data: dinsdag 5 en 19 november 2013 Kosten: € 770 Locatie: Utrecht Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=80 Hart en werk Leer op verantwoorde wijze omgaan met werknemers na een hartincident. Hoe begeleidt u hen, hoe objectiveert u de belastbaarheid in relatie tot werk en wanneer biedt u welke begeleiding? U krijgt inzicht in de NVAB-richtlijn over ischemische hartziekten. Doelgroep: bedrijfsartsen Datum: dinsdag 5 november 2013 Kosten: € 495 Locatie: Amersfoort Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=317 Skills lab Proctoscopie en diagnostiek in de soa-bestrijding Twee dagen proctoscopisch onderzoek en (snel)diagnostiek zijn een waardevolle aanvulling op uw werk als arts in de soa-bestrijding. Doelgroep: (huis)artsen werkzaam in de soa-bestrijding Data: donderdag en vrijdag 7 en 8 november 2013 Kosten: € 1.615 Locatie: Amsterdam Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=651

123

SEPTEMBER 2013

OORSPRONKELIJK ARTIKEL

Prehospitale civiele hulpverlening in Nederland

door reserve luitenant-kolonel-arts dr. Edward C.T.H. Tan

Het Mobiel Medisch Team (“De Traumahelikopter”), wat voegt deze toe?

Samenvatting Dit artikel beschrijft de civiele prehospitale keten van zorg in Nederland, de Helikopter gebonden Mobiele Medische Teams (H-MMT's), principes van de aeromedical evacuation, de (meer)waarde van de civiele H-MMT’s en maakt de link met de militaire medische prehospitale afvoerketen en medische zorg in het uitzendgebied. Inleiding Een uitgezonden militair krijgt in principe in het buitenland de geneeskundige hulp die vergelijkbaar is met die in Nederland. Hiervoor is de beschikbaarheid van gespecialiseerde medische teams noodzakelijk. Het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR) treft regelingen, waardoor militair gespecialiseerd personeel wordt tewerkgesteld in ziekenhuizen (twaalf civiele ziekenhuizen en het Centraal Militair Hospitaal) en vanuit die ziekenhuizen wordt medisch specialistisch personeel ter beschikking gesteld voor inzet bij Defensie. Ten tijde van uitzending worden patiënten vanaf de plaats van het ongeval vervoerd naar een medical treatment facility, veelal d.m.v. een casevac, dan wel als medevac (in het laatste geval is medisch personeel in de helikopter aanwezig). Aeromedical Evacuation (AE) is medisch luchttransport door adequaat opgeleid en getraind medisch personeel, waarbij gebruik gemaakt wordt van AE gecertificeerde medische apparatuur. Het doel van AE is het bewerkstelligen van het transport van een patiënt, zonder dat de conditie van de patiënt verslechtert. Binnen het militaire bedrijf kan een onderverdeling gemaakt worden in diverse soorten AE; forward,

tactical en strategic. Forward betekent transport op het “battlefield”, dan wel vanaf de plaats van het incident tot aan de veiligere combat zone, waarbij maar beperkt medisch gehandeld kan worden afhankelijk van het dreigingsniveau. Tactical wil zeggen vanaf de combat zone naar de communications zone. Zowel forward als tactical AE geschiedt meestal d.m.v. een rotary wing (helikopter). Ten slotte strategic AE kan plaatsvinden vanaf de combat zone of communication zone naar de thuisbasis of een andere veilige locatie. Dit laatste wordt uitgevoerd door medisch hoog opgeleid AE-personeel en waarvoor meestal gebruik wordt gemaakt van fixed wing (vliegtuig) (fig. 1). Prehospitale hulpverlening in Nederland In Nederland is er civiel een goed georganiseerde prehospitale ketenzorg aanwezig. De prehospitale ambulancehulpverlening is een systeem gebaseerd op verpleegkundige hulpverlening, uitgevoerd door gespecialiseerde ambulanceverpleegkundigen, die als zodanig BIG-geregistreerd zijn. Op grond hiervan is een aantal specifieke bevoegdheden aan hen toegekend. Ambulanceverpleegkundigen werken

volgens landelijke (Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA 7.2)) en regionale vastgestelde protocollen. Om de prehospitale acute zorgverlening in Nederland verder te optimaliseren is in 1999 na een proefperiode van vier jaar besloten om Mobiel Medische Teams (MMT) op te richten als medisch specialistische uitbreiding van de ambulancezorg in Nederland. Hun taken en de verwachtingen die men van hun inzet heeft, zijn omschreven in de ‘Beleidsvisie Traumazorg 2006-2010’ van de overheid1. Een Helikopter gebonden MMT (H-MMT), ook wel ‘traumahelikopter’ genoemd, bestaat uit een medisch specialist (anesthesioloog, traumachirurg of intensivist met uitgebreide kennis en scholing op het gebied van de prehospitale acute hulpverlening), een gespecialiseerde verpleegkundige (verpleegkundige A / HBO-V met afgeronde SOSA-opleiding en vijf jaar fulltime ambulance-ervaring) en een (veelal oud-defensie) piloot. In samenwerking met de ambulancehulpverlening bieden zij gespecialiseerde acute medische prehospitale zorg. Het MMT werkt volgens de richtlijnen voor Mobiele Medische Teams in Nederland die uitgaan van het LPA. Enkele militair medisch specialisten, werkzaam voor het IDR in het UMC St Radboud en het Erasmus Medisch Centrum, zijn werkzaam op de H-MMT. H-MMT’s worden voornamelijk ingezet bij ongevallen. Hun belangrijkste taak is daarbij het snel en efficiënt verzorgen van medische handelingen ter stabilisatie van vitale functies, die anders pas in het ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd. Soortgelijke prehospitale behandelsystemen zijn in veel Europese landen al langer in gebruik. De coördinatie van acute prehospitale zorg wordt in ons land uitgevoerd door 22 meldkamers voor ambulancezorg (MKA’s). De H-MMT’s (roepnaam: Lifeliners) worden gealarmeerd en gecoördineerd door de vier MKA’s van de regio’s waarin zij hun vaste standplaats hebben.

Militair traumachirurg Afdeling HeelkundeTraumachirurgie, UMC St Radboud, Nijmegen. Heli-MMT arts Lifeliner 3, Acute Zorgregio Oost. Artikel ontvangen augustus 2013.

Fig. 1: Aeromedical Evacuation.

NMGT 66 - 121-144

124

SEPTEMBER 2013

Fig. 2: Inzetgebied MMT. Bron: Acute Zorg Regio Oost.

Fig. 3: Aanvliegtijden van de vier traumahelikopters.

H-MMT’s wordt 99% van de Nederlandse bevolking in een responsietijd van 30 minuten bereikt (fig. 3). In figuur 4 ziet u de reistijd tot een van de 11 traumacentra bij transport met alleen grondvervoer (ambulance). De Lifeliners (type Eurocopter 135 T2) zijn eigendom van Medical Air Assistance, het vliegbedrijf van de ANWB. De vloot van ANWB Medical Air Assistance bestaat uit 6 helikopters van het type Eurocopter EC-135, met de registraties PH-EMS, PH-ELP, PH-ULP, PH-MAA, PH-HVB en PH-MMT. De reservehelikopters staan in principe gestald te Lelystad Airport. De andere achttien meldkamers kunnen, om logistieke redenen alleen via deze coördinerende MKA’s een H-MMT laten oproepen. Als na aankomst van de eerste ambulance bij de patiënt blijkt dat ondersteuning door een H-MMT niet of niet meer noodzakelijk is, wordt het aanvliegende H-MMT geannuleerd volgens een tevoren afgesproken protocol (MIST). In 2009 besloot de minister van Fig. 4: Reistijd tot dichtstbijzijnde traumacentrum. Volksgezondheid,

In Nederland zijn vier Lifeliners inzetbaar (verbonden aan een traumacentrum), vanuit de standplaatsen Amsterdam VU (Lifeliner 1), Rotterdam Erasmus MC vanaf vliegveld Rotterdam (Lifeliner 2), UMC St Radboud Nijmegen vanaf Vliegbasis Volkel (Lifeliner 3) en UMC Groningen (Lifeliner 4). Deze helikopters worden ingezet in vooraf vastgestelde inzetgebieden (fig. 2). Tevens kunnen drie buitenlandse helikopters in de grensgebieden van Nederland assisteren. Door de parate

NMGT 66 - 121-144

125

SEPTEMBER 2013

Welzijn en Sport tot uitbreiding naar een 24-uurs parate dienst van H-MMT’s op de vier Lifelinerlocaties, nadat een proefperiode van twee jaar had laten zien dat er ook behoefte was aan een nachtelijk inzetbaar H-MMT. De helikopter bleek ‘s nachts ook een goed, snel en veilig vervoermiddel 2. Wanneer er een inzet is in het donker, maakt men gebruik van speciale nachtzichtapparatuur (Night Vision Goggles).’s Nachts wordt de vlieghoogte aangepast aan de donkersituatie en wordt alleen buiten de bebouwde kom of op voorverkende locaties geland. Hierbij kan het nodig zijn dat het MMT door de politie wordt opgehaald en naar de locatie van het incident wordt gebracht. Het H-MMT heeft zowel de beschikking over een helikopter als een speciaal voor het MMT uitgerust voorrangsvoertuig (afb. 1). Het grote voordeel van de helikopter is dat in dezelfde tijd een groter gebied bereikt kan worden (± 260 km/uur) dan met grondgebonden vervoer mogelijk is. Daarnaast heeft de helikopter geen last van verkeersbelemmering op de weg, zoals files en andere obstakels. Ook kan de helikopter op plaatsen komen waar auto’s dat niet kunnen. Het H-MMT maakt gebruik van het MMTvoertuig als de helikopter door slechte weersomstandigheden of vanwege technisch onderhoud of technische problemen niet inzetbaar is. Juridisch gezien zijn de vluchten zogenaamde Helicopter Emergency Medical Service

literatuur blijkt dat al dan niet bestaande bewusteloosheid een zeer betrouwbare indicator is voor de ernst van de toestand van de patiënt. De combinatie van bewusteloosheid en een ABCDEprobleem is een duidelijke indicatie voor H-MMT-inzet. Daarnaast wordt goed het “event” uitgevraagd dus het mechanisme van het Afb.1: Foto Lifeliner 3 PH-ELP en de Volvo. Bron: Acute Zorg Regio Oost. ongeval, daar dit een zeer goede indicator is voor de (HEMS) vluchten, welke aan een verwachte ernst van het letsel. Het andere wet- en regelgeving zijn betreft hier bijvoorbeeld een ongeval gebonden dan ‘normale’ met een motorvoertuig dat met hoge helikoptervluchten. Deze regelgeving snelheid een crash heeft veroorzaakt maakt het mogelijk om overal in waarbij een slachtoffer is Nederland op straat te mogen landen. weggeslingerd, meerdere gewonden De Nijmeegse helikopter (Lifeliner 3) zijn gevallen als gevolg van beknelling, wordt met name ingezet in de regio’s Noord- en Midden-West-Brabant, bedelving of verdrinking of indien een Gelderland-Zuid en -Midden, Noord- en medepassagier is overleden. Een Midden-Limburg en Zuidoost-Utrecht. ongeval met elektriciteit en/of bliksem, Tevens worden de Lifeliner 3 en een explosie met aanzienlijke schade, Lifeliner 4 grensoverschrijdend ingezet een grote brand met ingeslotenen, in Duitsland. schotwonden, ernstige slag- of steekverwondingen aan schedel, Inzetcriteria MMT borstkast of buikholte, val van hoogte, Het H-MMT kan primair worden ingezet verloskundige complicaties, door de MKA op basis van de melding duikongevallen, chemische, toxische die zij ontvangen of secundair worden en nucleaire incidenten zijn ingezet wanneer de ambulance ter inzetcriteria. Ook zijn er logistieke plaatse is en besluit om een MMT in te toestandsbeelden gerelateerd aan de patiënt die het zinvol maken een zetten. Recent zijn onderstaande H-MMT in te zetten. Hierbij valt te inzetcriteria geformuleerd, waarbij de denken aan een ongevalsplek die voor toestand van de patiënt leidend is. Er een ambulance onbereikbaar is, of een wordt gebruikt gemaakt van het aanrijtijd van meer dan 15 minuten van “Bewust ABCDE”-protocol, waarbij D de ambulance. Laagdrempelig inzetten naar voren is gehaald daar uit de

Afb. 2: Inzet heli MMT met patiëntenvervoer. Foto: Harrie Grijseels.

NMGT 66 - 121-144

126

SEPTEMBER 2013

van een H-MMT wordt geadviseerd bij betrokkenheid van kinderen, zwangere vrouwen en ouderen3. Het besluit om een H-MMT-inzet af te breken (cancel) kan genomen worden door de centralist van de meldkamer, door bijvoorbeeld het ambulanceteam ter plaatse of door het H-MMT zelf. Van alle ketenpartners wordt de reden van cancel verwacht. Meestel betreft dit het aantreffen van een ABCDstabiele patiënt door de eerste ambulance. Alle meldingen waarbij het H-MMT wordt opgeroepen, worden geregistreerd in een HEMSinzetregistratie. Hierbij worden onder andere gegevens geregistreerd over de inzet, primair en aanvullend onderzoek, vitale functies, verrichtingen en medicatie om een compleet medisch dossier van de patiënt aan te leggen. In 2012 is het H-MMT Nijmegen 1438 keren opgeroepen, hiervan werd het MMT 752 maal gecanceld (52,3%). De redenen van het cancelen waren onder andere het aantreffen van een ABCD-stabiele patiënt; de hulp is niet meer nodig (geen gewonden of de patiënt is helaas overleden), meestal als het H-MMT primair is ingezet op basis van de 112-melding; of doordat er niet gevlogen kan worden door weerslimieten (reistijd/afstand). Het merendeel van de inzetten was vanwege verkeersongevallen en val van hoogte, in mindere mate reanimatie, onwelwording en langdurige beknelling. De meeste verrichtingen die door het H-MMT worden uitgevoerd zijn gericht op de stabilisatie van vitale orgaansystemen en betreffen het sederen en verslappen van een patiënt ten behoeve van endotracheale intubatie, het inbrengen van thoraxdrains of het verkrijgen van een toegang en het stelpen van ernstige bloedingen door repositie van fracturen of het aanbrengen van een bekkenband bij een bekkenfractuur. Over het nut en noodzak van een H-MMT is in de literatuur veel discussie. Diverse studies laten een duidelijk meerwaarde zien4-6. De Jongh et al. beschrijven een niet-significant hoger risico op overlijden bij inzet van het H-MMT bij patiënten met een ernstig neurotrauma7, echter er zijn te veel confounding variabelen op deze studie, om deze conclusie te rechtvaardigen8. Aangetoond is bijvoorbeeld dat een H-MMT van duidelijke meerwaarde is bij de behandeling van ernstige gewonde patiënten9,10. Recent onderzoek bij ambulancepersoneel in de regio Hollands Midden liet zien dat

het H-MMT van meerwaarde was bij neurotrauma, kinderreanimatie, lastige intubatie en beknelling11. De beschikbaarheid van de 4 H-MMT’s vormt een waardevolle aanvulling op de reguliere ambulancezorg, daar door de aanwezigheid van een medisch gespecialiseerde MMT-arts een grotere expertise ter plaatse is, en hierdoor aan artsen voorbehouden handelingen kunnen worden uitgevoerd (zoals het gebruik van spierverslappers ten behoeve van endotracheale intubatie, het inbrengen van een thoraxdrain, het chirurgisch stoppen van een bloeding e.d.). Uit de literatuur komt wel een duidelijk beeld naar voren dat dergelijke voorbehouden handelingen van meerwaarde kunnen zijn voor de patiënt, hoewel dit beeld met name gebaseerd is op klinisch uitgevoerde studies. Het aantal prehospitale studies is tot op heden nog zeer beperkt. Bij een H-MMT-inzet gaat het daarnaast niet alleen om de interventies, ook de (grotere) ervaring van H-MMThulpverleners (gemiddeld genomen zal een H-MMT een veel grotere exposure hebben aan polytraumapatiënten en (kinder)reanimaties dan bijvoorbeeld een gemiddelde ambulancebemanning) is in de praktijk medebepalend voor de uitkomst. Verder onderzoek zal dienen plaats te vinden om de meerwaarde van een H-MMT aan te tonen in Nederland. Voor de militaire situatie wordt onder andere d.m.v. de inzet van IDR-teams ernaar gestreefd zorg te leveren conform de Nederlandse richtlijnen. Veelal worden deze IDR-teams in een Role 2 en Role 3 setting uitgezonden. Voor de militaire prehospitale hulpverlening heeft Defensie de beschikking over hoog opgeleide AMV’ers en medics, die geprotocolleerd handelen volgens de diverse Nederlandstalige zakboeken (zakboek geneeskundige verzorger en

Afb. 3: PH-ELP (Lifeliner 3). Bron: Acute Zorg Regio Oost.

gewondenhelper VS 8-570 en zakboek AMV VS 8-571) gebaseerd op de BATLS UK doctrine (BATLS NLD JSP 570 druk 2.0). Voor het vliegende medische personeel (onder andere de Search And Rescue (SAR)) zijn er uitstekende opleidingen (de cursus Operationele en Spoedeisende Geneeskunde Koninklijke Luchtmacht en de Operational Readiness Aeromedevac Course (ORAC, afb. 4) ten behoeve van de rotary wing forward en tactical aeromedevac van het Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK)). Klinische ervaring dient echter te allen tijde leidend te blijven en jaarlijkse stages, niet alleen op de Spoedeisende Hulp maar met name prehospitaal op de ambulancediensten, zijn wenselijk. Eventuele kortdurende stages op een van de vier H-MMT’s zijn aan te bevelen. SUMMARY

THE PREHOSPITAL CHAIN OF CARE IN THE NETHERLANDS The usefulness of the Helicopter Mobile Medical Teams This article describes the prehospital chain of care in the Netherlands, the physician staffed Helicopter Emergency Medical Services and its usefulness, the principles of aeromedical evacuation and the link with the military chain of care during deployment. Afb. 4: ORAC-oefening Gilze-Rijen, maart 2013. Foto: Edward Tan. NMGT 66 - 121-144

127

SEPTEMBER 2013

Literatuur: 1. Acute zorg; brief minister met de Beleidsvisie traumazorg 2006-2010. Kamerstukken 2005-2006, 29.247 nr. 37. 2. Hoogerwerf N., Heijne A., Geeraedts jr. L.M.G. et al.: Nachtelijke inzet Helikopter-Mobiel Medisch Team. Ned Tijd v Geneeskunde 2010;154:A2149. 3. MMT Inzet- en cancelcriteria. Landelijk netwerk acute zorg en Ambulancezorg Nederland, juni 2013. 4. Frankema S.P., Ringburg A.N., Steyerberg E.W. et al.: Beneficial effect of helicopter emergency medical services on survival of severely injured patients. Br J Surg 2004; 91:1520-1526. 5. Ringburg A.N., Thomas S.H., Steyerberg E.W. et al.: Lives saved by helicopter emergency medical services: an overview of literature. Air Med J 2009; 28:298-302. 6. Stewart K.E., Cowan L.D., Thompson D.M. et al.: Association of direct helicopter versus ground transport and in-hospital mortality in trauma patients: a propensity score analysis. Acad Emerg Med. 2011;18:1208-16. 7. De Jongh M.A., Van Stel H.F., Schrijvers A.J., Leenen L.P., Verhofstad M.H.: The effect of Helicopter Emergency Medical Services on trauma patient mortality in the Netherlands. Injury 2012;43:1362-7. 8. Hoogerwerf N., Valk J.P., Houmes R.J. et al.: Benefit of Helicopter Emergency Medical Services on trauma patient mortality in the Netherlands? Injury. 2013;44:274-5. 9. Giannakopoulos G.F., Kolodzinskyi M.N., Christiaans H.M.T. et al.: Helicopter Emergency Medical Services save lives: outcome in a cohort of 1073 polytraumatized patients. European Journal of Emergency Medicine 2012; (March). [EPUB ahead of print]. 10. Galvagno S.M., Haut E.R., Zafar S.N. et al.: Association between helicopter vs ground emergency medical services and survival for adults with major trauma. JAMA 2012;307:1602-1610. 11. De Nooij J.: Samenwerking met het MMT. V&VN Ambulancezorg 2012 maart 26-30. Websites: www.azo.nl www.lifeliner.nl www.trauma.nl www.acutezorg.nl

OORSPRONKELIJK ARTIKEL

Wat te doen bij een multiresistente ziekteverwekker? Samenvatting Regelmatig verschijnen er berichten in de media over sterfgevallen m.n. in ziekenhuizen, bejaardentehuizen, etc. als gevolg van infecties veroorzaakt door multiresistente bacteriën. De voorhanden zijnde antibiotica zijn maar ten dele of in het geheel niet werkzaam. Nieuwe antibiotica zijn vaak nog in de ontwikkelingsfase. Een oud maar beproefd middel is de ‘bacteriofaag’ (bacterie-eter). Dit betreft het oplossen (lyseren) van een bacteriecultuur door een ultrafiltreerbaar virus. Dit bacterie-oplossend proces bleek goed bruikbaar ter bestrijding van bacteriële infecties. In de Oost-Europese landen, de voormalige Sovjet-Unie en vele Aziatische landen wordt dit middel meer en meer toegepast en met onmiskenbaar gunstige resultaten bij behandeling van infecties. In Georgië behoort het al lang tot de eerstelijns geneeskunde. Inleiding Wat we zeker niet moeten doen, is, wachten op nieuwe werkzame antibiotica. Daarvoor gaat in de huidige tijd de ontwikkeling ervan te traag. We moeten juist naar het verleden kijken, naar ongeveer 100 jaar terug. Dus nog naar het pre-antibiotische tijdperk. De geruchten, dat het water uit de Ganges een geneeskrachtige werking zou hebben, speciaal op darminfecties, deed Felix d’Hérelle, een FransCanadese microbioloog die leefde van 1873 tot 1949, ertoe besluiten deze geruchten op waarheid te toetsen1. Maar zo eenvoudig lag de zaak niet. Want terwijl sommige mensen na het drinken van dat water inderdaad van de cholera of dysenterie genazen, werden andere mensen er juist ziek van. Welke fractie van het water is ziekmakend en welke geneeskrachtig? Nu zijn er talloze manieren om water in fracties te verdelen. Intuïtief koos d’Hérelle de juiste indeling (1914 - 1915). Hij filtreerde het water door membranen van toenemende fijnmazigheid. Bij een fijnmazigheid van 22 nanometer (nm) bleek hij de juiste fracties van elkaar gescheiden te hebben. Het water, dat daar doorheen ging bleek geneeskrachtig. Maar gebruikte hij filters van een fijnmazigheid van kleiner dan 20 nm, dan bleek het filtraat de geneeskrachtige werking te missen. De geneeskrachtige werking moest dus

uitgaan van partikeltjes ter grootte van ca. 22 nm maar niet kleiner dan ca. 20 nm. Hij trok hieruit de conclusie, dat de partikeltjes virussen moesten zijn2 (fig. 1). Bacteriofagen Als hij wat van het geneeskrachtig filtraat goot op een reincultuur (van E. coli, Pseudomonas, Klebsiella of nog van vele andere soorten) dan bleken er zich doorzichtige plekjes te ontwikkelen op de plaat3 (zie fig. 2). De bacteriën moesten op die plekjes dus vernietigd of opgelost zijn. Met een elektronenmicroscoop heeft hij later kunnen vaststellen, dat de bacteriën op die plaatsen door de virussen waren vernietigd (gelyseerd). Men heeft die virussen dan ook bacteriofagen (bacterie-eters) genoemd4. Reincultuur Een reincultuur van bacteriën is een cultuur afkomstig van één enkele bacterie. Willen we van een mengcultuur een reincultuur maken, dan moeten we deze met een öse uitruiten (desnoods over meerdere platen) totdat er afzonderlijke kolonies zichtbaar worden met een scherp omschreven vorm, grootte en kleur. We mogen redelijkerwijs aannemen, dat één dergelijke kolonie uit nakomelingen bestaat van één enkele bacterie. We pikken dan met een öse één van die koloniën eruit, enten die op

een agarplaat en strijken die gelijkmatig met een gebogen glazen staaf uit op de agar zodat er een “gazoncultuur” ontstaat, dat wil zeggen een bacteriegroei met over de gehele agarplaat een bacteriegroei met een overal gelijke dikte. Scheiding virussen van bacteriën Om de virussen van de bacterie- (of bacterieresten) te scheiden, gaat men met een öse over een doorzichtige plek en schudt men de öse uit in een buisje met buffer. Buffer: Na 2 HPO 4 (watervrij) 7 gr., KH 2 PO 4 (watervrij) 3 gr., NaCl 5 gr., 0,1 M MgSO 4 10 ml., 0,1 M CaCl 2 10 ml en vervolgens aanvullen met water tot 5 1 liter .

Dan centrifugeert men het mengsel met een snelheid van 5000 rotaties per minuut gedurende 5 minuten. Het bacterie-afval gaat naar de bodem en de virussen komen boven drijven. Om deze virussen in handen te krijgen, moet men dus het supernatant afzuigen. Ter wille van de zuiverheid kan men dit proces nog enige malen herhalen. De lytische werking blijkt in een donkere ampul bij 4°C een maand behouden te blijven2. Men hoeft niet bang te zijn, dat het water, dat men over de reincultuur heen giet niet de bacteriofaag bevat, die men wil hebben. In 1 cm3 zee-, riool- of afvalwater zitten reeds 1 miljard bacteriofagen6,7 en het aantal soorten bacteriofagen op aarde wordt geschat op 10 tot de macht 318. Voor iedere bacterie is er wel een bacteriofaag of zijn er meerdere bacteriofagen te vinden, al zal er voor de isolatie van sommigen (Clostridiën en Mycobacterium tuberculosis) wel bijkomende handelingen nodig zijn8,9,10. Bacteriofagen hebben een smal spectrum; ze zijn werkzaam tegen één soort bacterie of soms alleen tegen enkele subgenera ervan. Dit is geen bezwaar, want men kan een cocktail maken tegen de verwachte verwekkers. Zo zou men tegen ziekenhuisinfecties een cocktail van bacteriofagen kunnen maken tegen MRSA (methicilline-resistente stafylococcen), VRE (vancomycineresistente enterococcen) en multiresistente Klebsiella.

Medisch microbioloog n.p. te Zwolle. Artikel ontvangen augustus 2013.

Fig. 1: Relatieve grootte van virus t.o.v. andere cellen.

NMGT 66 - 121-144

door dr. L.H. Loebis

128

SEPTEMBER 2013

ongewenst vreemdeling het land zou worden uitgezet. Maar als gevolg van een liefdesaffaire met een vrouw waar ook Beria, hoofd van de geheime politie, verliefd op was werd Eliava in 1937 als “vijand van het volk” geëxecuteerd. Het instituut mocht de naam Eliava-instituut blijven dragen en hij (Stalin) profiteerde van zijn wetenschappelijke verworvenheden. Zo Fig. 2: Aangevreten plekjes op de reincultuur door de specifieke faag. moest iedere Sovjet soldaat 5 ampullen bacteriofagen in Bij een sepsis door een zijn ransel met zich meedragen. oorlogsverwonding zal men een Volgens een ruwe schatting heeft het bredere cocktail van bacteriofagen 50% van de soldaten met sepsis het moeten maken en wel gericht tegen alle Enterobacteriaceae inclusief de leven gered11. Een andere ruwe Pseudomonadaceae en de Clostridium schatting meldde een perfringens en tetani. succespercentage van 80% - 90%12. Het lichaam zou bij langdurig gebruik D’Hérelle vluchtte naar Parijs om nooit antistoffen kunnen maken tegen de meer naar Georgië terug te keren. Ondanks de successen met eiwitten van een bacteriofaag en zo de bacteriofagen werd in 1928 door bacteriofaag onwerkzaam maken. Dat Fleming’s ontdekking van penicilline de is geen bezwaar: men zoekt gewoon belangstelling voor bacteriofagen naar een andere bacteriofaag tegen de verdrongen13. Bacteriofagen raakten desbetreffende bacterie. over de hele wereld in het vergeetboek Tbilisi (Eliava) Instituut (behalve in de Sovjet Unie inclusief Georgië) en de antibiotica maakten Na vele omzwervingen was d’Hérelle een ongekende bloei door. Dit heeft omstreeks 1934 in Tbilisi, Georgië verschillende oorzaken: beland op uitnodiging van Stalin. 1. de eerste klinische artikelen over Het verheugde hem te kunnen bacteriofagen verschenen in het samenwerken met zijn goede vriend Georgisch, een voor de meeste professor George Eliava die in 1923 wetenschappers een weinig het Tbilisi Instituut had opgericht. toegankelijke taal; Eliava had hij leren kennen in Parijs 2. de antibiotica hadden een breed tijdens een bezoek aan het Pasteur werkingsspectrum; Instituut. Het boterde niet tussen 3. antibiotica zijn in vaste en kristallijne d’Hérelle en Eliava. D’Hérelle eiste vorm bij kamertemperatuur het geestelijk eigendom van het onbeperkt houdbaar. Eliava-instituut geheel voor zich op. Iedereen verwachtte, dat d’Hérelle als Van de andere kant: 1. vormen de fagen met de bacterie samen een levende substantie en hebben zo een groter doordringingsvermogen bijvoorbeeld door dikke pus14; 2. men kan de cocktail zo breed maken als men wil. Beperkte houdbaarheid bacteriofagen Een nadeel blijft de beperkte duur van de werkzaamheid2. In donkere flessen of flessen van hars bij 4°C

Fig. 3: Alleen de lytische cyclus is van belang.

NMGT 66 - 121-144

129

SEPTEMBER 2013

blijven ze werkzaam gedurende enkele maanden. Dit is bij lange na niet genoeg voor het gebruik bij langdurige conflicten. In Georgië is het voorschrijven van bacteriofagen door een huisarts even gewoon als hier het voorschrijven van antibiotica. De apotheken liggen daar ook dichter bij de leverancier: het Eliava-instituut (Tbilisi). Dit gold tot 1991. Toen de Sovjet Unie in elkaar stortte bleek Rusland maar weinig over te hebben voor zijn voormalige deelrepublieken. Door gebrek aan stroom smolt het zo zorgvuldig opgebouwde diepvriesarchief van bacteriofagen in elkaar en verdween door de gootsteen. Maar de kennis bleef bestaan bij de leerlingen van Eliava en is het instituut ook toegankelijker geworden voor buitenlandse wetenschappers. Deze hebben bijgedragen aan de wederopbouw van het instituut en tien jaar later functioneerde het als voorheen. De buitenlandse wetenschappers hebben ook bijgedragen aan publicaties in het Russisch, Pools, Frans en Engels. Nu de ene multiresistente bacterie na de andere verschijnt en er zich sterfgevallen door voordoen, wordt het een morele plicht om opnieuw aandacht te schenken aan de bacteriofagentherapie. Theoretisch is dat eenvoudig, namelijk op de wijze, die eerder in dit artikel is beschreven. Maar als de routine ontbreekt, zal men deze moeten opdoen in het Eliava-instituut in Tbilisi. Een ziekenhuisapotheek zal over diepvries (-70°C) faciliteiten moeten beschikken, wil zij altijd snel de benodigde bacteriofagen kunnen leveren. Het voor onbepaalde tijd bewaren en werkzaam houden van bacteriofagen lukt alléén met vriesdrogen. De ampul met bacteriofagen en de faagbuffer 5 worden in vloeibare stikstof gedoopt, waarna de atmosferische druk tot 0,06 atm. wordt verlaagd. Het ijs gaat dan meteen in damp over. Tijdens deze lage druk wordt de ampul dichtgesmolten. Is men desondanks bevreesd, dat ijskristallen de fagen zullen vernielen (bijvoorbeeld als men brede ampullen gebruikt) dan moet men 10 à 15 vol% antivries toevoegen. Het beste leent zich hiervoor glycerine (= glycerol). Deze stof is atoxisch voor de mens. Cyclussen bacteriofagen Bacteriofagen kunnen in 2 cyclussen verkeren: 1. de lysogene cyclus en 2. de lytische cyclus (zie fig. 3). Van therapeutisch belang is alleen de lytische cyclus. De bacteriofagen, die

we uit heldere plekjes van een reincultuur hebben geïsoleerd verkeren uiteraard in de lytische cyclus. Spontaan kan een lytische cyclus in een lysogene cyclus overgaan en omgekeerd. Maar dit gebeurt echter pas na ± 100 miljoen generaties. In de praktijk zijn de cyclussen als stabiel te beschouwen15. De lysogene cyclus wordt alleen gebruikt voor onderzoeksdoeleinden16. In figuur 3 ziet men, dat tijdens de lytische cyclus het DNA van de bacterie volkomen wordt verknipt in stukken van willekeurige lengte. Hierbij sterft de bacterie af. De generatiewisseling van de lytische bacteriofagen gaat zeer snel; zó snel zelfs dat de bacteriën nog eerder afsterven dan met antibiotica. We krijgen dan te maken met de reactie van Jarisch-Herxheimer, niet alleen bij behandeling van syphilis met penicilline en/of de behandeling van Borrelia burgdorferi met ceftriaxon. De reactie van Jarisch-Herxheimer ontstaat, wanneer plotseling veel bacteriën tegelijk ten gronde gaan zoals na een injectie van penicilline voor de behandeling van syphilis. De dode treponema’s zijn voor het lichaam een vreemd eiwit. Het is dus alsof men een lichaamsvreemd eiwit intraveneus inspuit. Daarop volgt een anafylactische shock niet zelden met dodelijke afloop.

Bij de behandeling met bacteriofagen kan het al optreden bij de behandeling van een MRSA-infectie. De lysogene cyclus heeft, in het licht van de therapie, juist een averechts effect. Hierbij wordt het DNA van de bacterie niet vernietigd, maar wordt er een stuk aan toegevoegd (zie fig. 3)12. De bacterie krijgt er eigenschappen bij, soms gunstige maar vaak ook ongunstige. Zo kan een lysogene bacteriofaag van een onschuldige streptococ A een toxineproducerende streptococ maken17 of van een Corynebacterium een C. diphteriae. Nog andere voorbeelden: de Vibrio cholerae, Clostridium botulinum en een Shiga-toxine producerende E. coli de zgn. EHEC coli16. De generatiewisseling loopt bij een lysogene cyclus even snel als bij een gemiddelde bacteriedeling of nog trager. De hoeveelheid lysogene bacteriën wordt “getitreerd” door ze in de lytische fase te brengen met UV-straling (golflengte 254 nm) en 3 ml mitomycin (0,5 ȝg/l)18. Toedieningswijzen 1. Men kan de fagen toedienen in pilvorm. Ze blijven onder de 55°C vele maanden werkzaam maar niet langer dan een jaar. Het verdient aanbeveling de pillen te omhullen met Na-bicarbonaat (Na2CO3) om de

bacteriofagen te beschermen tegen het maagzuur. 2. Lokale toediening: op natte gazen, die op de geïnfecteerde wonden worden gelegd. Anticiperen op Jarisch-Herxheimerse reactie: Noodmaatregelen: 1. Spuit met vers opgeloste adrenaline klaarleggen en de patiënt iedere 5 minuten 0,5 mg adrenaline toedienen; 2. Buisje klaarleggen voor de verwijding van de ademhalingswegen voor het geval deze gezwollen zijn en eventueel nog beademen. Zodra deze levensreddende maatregelen genomen zijn, kan de patiënt in een nabijgelegen geoutilleerde kliniek volgens de geëigende methoden worden nabehandeld19. Conclusies en aanbevelingen In geval van een keuze tussen een zekere dood door een multiresistente bacterie en het testen van een waarschijnlijk succesvolle behandeling met bacteriofagen, is men moreel verplicht voor deze laatste te kiezen. Kan de ziekenhuisapotheek deze niet zelf maken dan zijn deze te bestellen in Tbilisi. Bewaren bij -70°C. Het verdient aanbeveling om enige jonge pas afgestudeerde artsen in de gelegenheid te stellen in Oost-Europa een tijdje een praktijkstudie te doorlopen van de behandelingswijze en jonge pas afgestudeerde apothekers zich te laten bekwamen in de techniek van de isolatie en opslaan van bacteriofagen. SUMMARY

WHAT TO DO WITH A MULTIRESISTANT PATHOGEN? The heydays of antibiotics are over. When formerly a pathogenic bacterium became resistant to an antibiotic, there were plenty of other antibiotics on the market of which there was always one, which was active against the pathogen. If not, there appeared new antibiotics on the market. Now however the development of new antibiotics is so slow, that we cannot wait for new active ones. Even a nosocomial infection (in an immuno-compromised patient) with a multiresistant bacterium may be fatal. So it is time now to reverse the medical tradition and use a therapy which already existed in the pre-antibiotic era: the bacteriophage therapy. If we are confronted with the choice between a certain death by a multiresistant bacterium or a very NMGT 66 - 121-144

130

SEPTEMBER 2013

probable healing with bacteriophages, we have the moral duty to try the last. In the future a hospital pharmacist should be able to store and to deliver any cocktail of bacteriophages needed. Literatuur: 1. Hankin M.E.: The bacterial action of the waters of the Jamuna and Ganga rivers on Cholera microbes. Ann. de l’Inst. Pasteur 10.511 (1894). 2. D’Hérelle F.: Sur un microbe invisible antagoniste des bacilles dysentériques. C R Acad Sci 165 p. 373 (1917). 3. Sundar M.M., Nagananda G.S., Das A., Bhattacharya S., Suryan S.:Isolation of Host-Specific Bacteriophages from Sewage Against Human Pathogens. Asian J of Biolechnology, 1, p. 163 - 170 (2009). 4. Twort F.W.: An investigation on the nature of ultramicroscopic viruses. Lancet 186(4814) p. 1241 - 1243 (1915). 5. Rohde Christine: Supply, Storage and Propagation of Phages Leibnitz-Institut DSMZ-Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen GmbH. E-mail: [email protected] of http://www.dsmz.de (2008). 6. Suttle, C.A.: 1 cm3 of seawater contains 1 million to 1 milliard virus particles. Nature 437 p. 356 (2005) 7. Edwards R.A., Rohwer F.: There are millions of diverse bacteriophage species in the water, soil and gut. Nat Rev Microbiol 3(6) p. 504 - 510 (2005). 8. Hawtrey Samantha, Lovell Lori, King Rodney: Isolation, Characterization, and Annotation: The Search for Novel Bacteriophage Genomes. J of Exp Secondary Science, p. 1 - 9 (2012). 9. Smith, H.W.: The Bacteriophages of Clostridium perfringens. J General Microbiol 21(3) p. 622 - 630 (1959). 10. Froman Seymour, Will Drake W., Bogen Emil: Bacteriophage Active Against Virulent Mycobacterium tuberculosis - I. Isolation and Activity. Am. J Public Health Nations Health 44(10) p. 1326 - 1333 (1954). 11. Sandeep K.: Bacteriophage precision drug against bacterial infections. Currenr Science, 90(5) p. 611 - 613 (2006). 12. Stone R.: Stalin’s Forgotten Cure. Science, 298, p. 728 - 737 (2002). 13. Alisky J., Iczkowski K., Rapoport A., Troitsky N.: Bacteriophages show promise as antimicrobial agents. J Infect, 36(1), p. 5 - 15 (1998). 14. Parfitt T.: Georgia: an unlikely stronghold for bacteriophage therapy. Lancet, 365(9478) p. 2166 - 2167 (2005). 15. Warren P.B., Ten Wolde P.R.: Enhancement of the stability of genetic switches by overlapping upstream regulatory domains. Physical Review Letters 92 (128101) p. 1 - 4 (2004). 16. Imamovic Leila., Jofre J., Schmidt H., Serra-Moreno Ruth, Muniesa Maite: PhageMediated Shiga Toxin 2 Gene Transfer in Food and Water. Applied and Environmental Microbiol. 75(6) p. 1764 -1768 (2009). 17. Zabriskie, J.B.: The role of temperate bacteriophage in the production of erythrogenic toxin by group A. J Exp Medicine, 119, p. 761 - 780 (1964). 18. Weinbauer M.G., Suttle C.A.: Potential Significance of lysogeny to Bacteriopgahe production and Mortality in Coastal Water of the Gulf in Mexico. Applied and Environmental Microbiol 62(12) p. 4374 - 4380. 19. Fekade D., Knox K., Hussein, K., Lalloo D.G., Coxon R.E. e.a.: Prevention of JarischHerxheimer Reactions By Treatment with Antibodies against Tumor Necrosis Factor alpha. N Engl J Med, 335, p. 311 - 315 (1996).

OORSPRONKELIJK ARTIKEL

Militaire hospitalen in het Koninkrijk der Nederlanden (1813 tot heden)

door J.H. Wingelaar

Deel 2: De periode van 1940 tot heden Samenvatting Direct na de Tweede Wereldoorlog (WO II) werden er meerdere militaire hospitalen geopend. Al snel nadat de werkelijke oorlogshandelingen waren overgegaan in een ‘papieren’ oorlog (Koude Oorlog) werd de behoefte gevoeld aan reductie van het aantal hospitalen. Veelal geen directe beslissingen vanuit het ministerie, maar beslissingen op basis van studies van adviescommissies. Vooral de adviezen van de commissie Drijber hebben tot sluiting van de meeste hospitalen geleid. Uiteindelijk resteert er in 1991 nog één militair hospitaal, wel op eigen grond, maar direct samenwerkend met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. In dit artikel een beknopt overzicht van de strijd die vanaf 1945 op papier is gestreden en die tot deze ontwikkeling heeft geleid. Het eerste deel van dit artikel is verschenen in het julinummer [Wingelaar, 2013]. Eerste jaren na WO II Tijdens de WO II waren de militaire hospitalen door de Duitse bezetter omgedoopt in Rijks hospitalen. De met de geallieerden oprukkende Nederlandse troepen openden in 1944 het Eerste Militair Hospitaal te Schaerbeek in Brussel. De functie van dit hospitaal werd later verplaatst naar Apeldoorn (waarschijnlijk op de latere Koning Willem III-kazerne waar de Duitsers gedurende de bezettingsjaren al een militair hospitaal hadden) en Nijmegen (in het bij de geallieerden (Canadezen) reeds als hospitaal in gebruik zijnde Neboklooster). Op 3 augustus 1945 werd in de wijk Oog in Al te Utrecht een hospitaal met 200 bedden in gebruik genomen. In dit Tweede Nederlandsch Militair Hospitaal werd een deel van de activiteiten, algemene heelkunde, inwendige geneeskunde en oogheelkunde, van het hospitaal aan de Springweg (voorheen het “Duitsche Huis” en later tevens “Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen”) overgenomen.

Eind 1945 waren er naast de beide hospitalen in Utrecht, militaire hospitalen te Amersfoort, Apeldoorn, Arnhem, Den Haag en Nijmegen, en noodhospitalen in Eindhoven en Maastricht. Een bijlage bij de Rijksbegroting van 1946 geeft een opsomming van de militaire geneeskundige instellingen: -

Centraal Bureau Keuringen en Herkeuringen; Militair Tandheelkundige Dienst; Militair Pharmaceutische Dienst; Rijksmagazijn van Geneesmiddelen; Bloedtransfusiedienst; Schermbeeldfotografische dienst; Geneeskundige Dienst Luchtstrijdkrachten; Depot Geneeskundige troepen; Nederlands Verpleegsters Korps der Landmacht; Militair Hospitaal te 's-Gravenhage; Militair Hospitaal te Utrecht; Militair Hospitaal te Apeldoorn; Militair Hospitaal te Amersfoort; Militair Hospitaal te Nijmegen; Militair Hospitaal te Arnhem; Militair Noodhospitaal te Eindhoven; Militair Noodhospitaal te Maastricht;

-

-

Militair Herstellingsoord te Oisterwijk; In oprichting zijn nog een militair herstellingsoord te Doorn en een militair sanatorium te Amersfoort; In overeenstemming met de plannen van den Chef van den Generalen Staf tot het concentreren van de opleiding der troepen in vier rayons, streeft de Inspecteur van den Geneeskundigen Dienst der Koninklijke Landmacht er naar de geneeskundige verzorging der militairen te centraliseren in 2 hospitalen 1e klasse (te Utrecht en 's-Gravenhage, Leiden) en 4 hospitalen 2e klasse, in elk der oefencentra (Amersfoort, Assen, Arnhem en Nijmegen). De noodhospitalen en het militair hospitaal te Apeldoorn zullen worden opgeheven.

Begin 1946 opende het Militair Hospitaal in Assen haar poorten en op 13 mei 1946 werd in Amersfoort het Militair Long Observatie Centrum geopend. In april 1946 werd op het landgoed Aardenburg in Doorn het Militair Herstellings- en Trainingsoord gevestigd, en in dat zelfde jaar werd in Austerlitz het Neurose Hospitaal geopend. Eveneens in 1946 kwamen de hospitalen in Utrecht, t.w. het Tweede Nederlandsch Militair Hospitaal en het hospitaal aan de Springweg, onder eenhoofdige leiding en gingen verder onder de naam Militair Hospitaal Utrecht. Bij ministeriële beschikking van 22 augustus 1947 werd deze naam officieel vastgesteld. Op 24 maart 1964 werd de naam van het hospitaal vernoemd naar de uitvinder van het gipsverband en heette het voortaan Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen (MHAM). Transport van militairen naar en van Indië In het tijdschrift ‘Ons Leger’ van januari 1949, is een aardig beeld geschetst van de zorg voor de militairen die van en naar Indië werden verplaatst.

De auteur doet als amateur historicus onderzoek naar de geschiedenis van militaire hospitalen in Nederland vanaf 1813. Artikel ontvangen juli 2013

Afb 1: Neboklooster Nijmegen. Bron: http://www.noviomagus.nl

NMGT 66 - 121-144

131

SEPTEMBER 2013

personeel op andere gedachten te brengen. Het op 9 november 2006 uitgezonden VPRO-programma met als titel ‘voorgoed ongeschikt’ geeft een beeld van dit hospitaal. Commissie Drijber Bezuinigen bleven, zo leek het althans, ook na WO II een hobby van de overheid. Met regelmaat werd bezien of ook aan de geneeskundige verzorging van militairen minder geld kon worden besteed. Op 15 mei 1964 werd door de minister van Defensie P.J.S. de Jong de “Commissie Militair Geneeskundige Diensten”, onder voorzitterschap van mr. J. Drijber, burgemeester van Middelburg, ingesteld. De opdracht aan de commissie was:

Afb. 2: Hospitaalschip Groote Beer. Bron: http://www.dekunstclub.nl

Voor de zieken was er het hospitaalschip Groote Beer. Was op de reis naar Indië slechts een beperkte hospitaalcapaciteit aanwezig; op de terugreis bestond de accommodatie uit verschillende ziekenhutten, een afdeling voor geesteszieken (gesloten afdeling), een operatiekamer, een behandelkamer voor de tandarts, een polikliniek en een apotheek. Het personeel bestond uit: x In de staf: - 4 artsen ‚ Chef militair geneeskundige dienst aan boord; ‚ Psychiater; ‚ Chirurg; ‚ Internist; x Apotheker; x Tandarts; x Lager personeel: - 4 sergeanten verpleging; - 1 korporaal ziekenverzorger; - 1 amanuensis; - 1 sergeant analist; - 1 korporaal tandartsassistent; - 1 zuster directrice van het vrouwelijk verplegend personeel; - 1 operatiezuster; - 7 verpleegsters; - 1 masseuse; - 1 secretaresse; x 19 verpleegsters die door het ministerie van Overzeese Gebiedsdelen worden beschikbaar gesteld; x 2 vrouwelijke officieren van het Nederlandse Rode Kruis voor welzijnsverzorging. Situatie in 1960 Volgens kapitein-arts C.J.A. Somers in een van zijn artikelen over de Militair Geneeskundige Dienst in Vredestijd had de Koninklijke Landmacht in dat jaar:

-

-

-

Centrale Militaire Hospitalen in Utrecht en Den Haag met een volledige staf van specialisten; Gewestelijk hospitaal in Arnhem met enige specialisten; Gewestelijke hospitalen in Assen en Amersfoort en een militair hospitaal in Paramaribo zonder een eigen specialisten staf. Deze hospitalen zijn meer ingesteld op intensieve en langdurige verpleging en verzorging; Militair Revalidatie Centrum in Doorn; Herstellings- en Oefencentrum in Zeist. Hier worden de patiënten op specifiek militair-psychiatrische wijze voor verdere vervulling van de militaire dienst geschikt gemaakt.

Het Neurose Hospitaal in Austerlitz was in augustus 1958 omgedoopt tot Herstellings- en Oefencentrum. Dit hospitaal opgezet voor de opvang van uit Indië teruggekeerde militairen werd al snel het opvangpunt van dienstplichtigen die zelf meenden niet geschikt te zijn voor de vervulling van de dienstplicht. Hier werd getracht dit

Gelet op de noodzaak om bij voortduring toe te zien op een zo doelmatig mogelijke geneeskundige verzorging in de krijgsmacht; doen onderzoeken in hoeverre het mogelijk, juist en nuttig zou zijn meer dan thans het geval is, het in de civiele sector aanwezige medische potentieel in vredes- en oorlogstijd in te schakelen in de werkzaamheden van het militair geneeskundig apparaat van zee-, landen luchtmacht. Besluit een commissie in te stellen, met de opdracht hem van advies te dienen nopens de mate, waarin de inschakeling van het civiele medische potentieel kan leiden tot een doelmatige en kostenbesparende samenwerking, de wijze waarop dit zou moeten geschieden en de daaruit voortvloeiende wijzigingen in de huidige regeling van de militair geneeskundige verzorging en de huidige organisatie van de militair geneeskundige diensten.

Naast de genoemde burgemeester hadden van buiten de defensieorganisatie de directeur van de geneeskundige dienst van de N.V. Philips, de geneeskundig

Afb. 3a, b, c en d: Militair Sanatorium Amersfoort. Bron: www.legerplaats.nl

NMGT 66 - 121-144

132

SEPTEMBER 2013

directeuren van het St. Elizabeth Gasthuis Haarlem, het St. Antoniusziekenhuis Utrecht en het R.K. Binnenziekenhuis Eindhoven alsmede de directeur Rijksinstituut voor de Volksgezondheid zitting in de commissie. Op 27 februari 1967 was het werk van de commissie beëindigd. Uit de rapportages van de commissie is het gevolg van de advisering goed te herleiden. Onderstaand de effecten per hospitaal. Militair Long en Observatie Centrum te Amersfoort (MILOC) Na WO II werd op13 mei 1946 besloten een militair sanatorium op te richten op het KELA-terrein (KELA = Kriegseinsatz Lager Amersfoort) naast het toenmalige ziekenhuis de Lichtenberg in Amersfoort. Dat sanatorium werd op 22 januari 1947 in gebruik genomen en werden de eerste zestig patiënten verwelkomd. Het complex was bestemd voor militaire dienstplichtige tuberculosepatiënten. Er waren ook lighallen aan de Spoorstraat en de Bloemweg. Eind jaren zestig van de vorige eeuw werd de naam Militair Long en Observatie Centrum ingevoerd (MILOC). Uit de 2e interim-rapportage van de commissie Drijber d.d. 15 maart 1965 blijkt dat het militair sanatorium te Amersfoort in overeenstemming met het rapport van de commissie op 31 december 1965 is gesloten. De observatieafdeling was als Militair Longobservatie Centrum voorlopig in Amersfoort achtergebleven om te gelegener tijd naar het Hospitaal Dr. A Mathijsen te worden overgebracht [Schmelzer, 1964].

Afb. 4: Militair Hospitaal, Hogeweg 70, Amersfoort. Foto: HenkvD, Wikimedia CC-by-SA-3.0, RM 517665.

Gewestelijk Militair Hospitaal Amersfoort In het Garnizoen Amersfoort werd in 1860 aan de Hogeweg een ziekenzaal, in die tijd genoemd “Garnizoensinfirmerie” gebouwd en op 1 april van dat jaar geopend. Op 3 maart 1877 was de nieuwbouw van een infirmerie in Amersfoort (raming ƒ 159.000,--) aanbesteed en onder gewoon voorbehoud gegund aan de laagste inschrijver, de heer G. Prins te Amersfoort voor een bedrag van ƒ 153.800,--. In 1880 wordt de infirmerie opgewaardeerd tot een militair hospitaal 3e klasse en in 1894 tot militair hospitaal 2e klasse. In 1915 werden de klassenummers afgeschaft en werd gesproken van Gewestelijk Militair Hospitaal. In 1887 werd de nieuwbouw aan de Hogeweg betrokken. Het hospitaal telde

Afb. 5: Gewestelijk Militair Hospitaal Onder de Linden, Arnhem. Bron: http://www.historischklarendal.nl

NMGT 66 - 121-144

133

SEPTEMBER 2013

omstreeks 1950 ca.144 bedden. Het militair hospitaal aan de Hogeweg 70 voor het in Amersfoort gelegerde garnizoen was ongeveer 75 jaar in gebruik. De verpleging was in handen van militaire verplegers. Achter op het terrein was een barak gebouwd - Zeevaarderspad 7 - dat oorspronkelijk bestemd was voor behandeling van besmettelijke zieken. Om deze reden ook de geïsoleerde ligging. Tijdens de bezettingsjaren werden in het hospitaal veelal burgerpatiënten verpleegd tot de Duitsers het in 1944 vorderden. Onmiddellijk na de bevrijding werd het weer als militair hospitaal in gebruik genomen; nu ook met verpleegsters. Het hospitaal werd op 1 juli 1966 opgeheven. Na de sloop van verschillende militaire complexen, zoals de Koning Willem III-kazerne, is het hospitaal nog het oudste militaire gebouw binnen de stadsgrenzen van Amersfoort [Van Holst, 1964]. Gewestelijk Militair Hospitaal Arnhem In 1887 sloten het ministerie van Oorlog en de gemeente Arnhem een overeenkomst over de verhuizing van de infirmerie naar het nu onder de naam “Onder de Linden” bekend staande terrein op de grens van het park Klarendal. Toen nog een landelijk terrein van circa 1,5 ha. In 1889 werden het hoofdgebouw en twee T-vormige paviljoens geopend. Het ziekenhuis had een moderne uitstraling en kreeg al snel de kwalificatie hospitaal 2e klasse. Een barak achter het hoofdgebouw werd gebruikt voor de opvang van besmettelijke zieken.

Restauratie voormalig militair hospitaal De vraag was om op het terrein van het voormalig militair hospitaal in een plan te voorzien met een gedeeltelijk behoud van de bestaande bebouwing. De opgave omvatte de nieuwbouw van woningen en de restauratie en herbestemming van het voormalige hoofdgebouw en dienstwoning van het militaire hospitaal “Onder de Linden”.

Hoe het eraan toeging begin 20e eeuw in het Militair Hospitaal Arnhem is prachtig beschreven in het boekwerkje “Ter herdenking van het 60-jarig bestaan van de militaire ziekeninrichting te Arnhem”, dat in 1949 door de inrichting zelf is uitgegeven. Op de site van de historische vereniging Oud-Klarendal is dit door de toenmalige adjudant onderofficier hoofdverpleger b.d. C.J.W. Schrijvers opgetekend. Afb. 6: Gewestelijk Militair Hospitaal Arnhem anno 2012. Foto: J.H. Wingelaar.

Op zaterdag 29 december 1906 werd door de Eerstaanwezend-Ingenieur te Arnhem (behorend tot het 4e Commandement van de Dienst der Genie) openbaar aanbesteed ‘Het verbeteren van het Militair Hospitaal te Arnhem’. Het werk omvatte: x Het bouwen van een dubbele woning; x Het maken van een gebouw voor kliniek en apotheek; x Het verbouwen van het hospitaal; - Hoofdgebouw; - Keuken; x Het maken van een emplacement voor een logiesloods. De begroting bedroeg ƒ 27.000,--. De bloeiperiode van dit hospitaal was tussen 1914-1918. Het was maximaal bezet, met nog extra barakken erbij geplaatst, met een volledige staf medische specialisten. In dezelfde periode deden de eerste vrouwelijke verpleegkrachten hun intrede maar werden in 1919 weer geëlimineerd wegens fraude en diefstal. In de periode 1932-1938 hing het bestaan echter aan een zijden draadje. Eind mei 1940, na een korte evacuatie in april, werd het hospitaal weer in gebruik genomen voor Nederlandse militairen (Grebbenberg). Vanaf september 1941 moesten de Nederlandse militairen het hospitaal echter weer verlaten om plaats te maken voor Duitse militairen. Eerst midden 1945 werd het hospitaal in slechte staat en leeggeroofd opnieuw overgenomen. Het duurde echter nog tot 18 juli 1946, zij het nog niet geheel gereed, dat het hospitaal weer kon worden heropend. Op dezelfde datum

keerden ook de vrouwelijke verpleegkrachten terug die nu een groot aanzien verwierven [Den Duyn, 1964]. Op 1 juli 1966 werd het hospitaal gesloten. Het complex werd door het ministerie van Defensie nog jaren voor legering gebruikt. Eind 20e eeuw kwam het leeg te staan. In 2000 werd er een stadsvernieuwingsproject van allure gerealiseerd. In het hoofdgebouw werden na restauratie acht luxe appartementen gerealiseerd. De in 1907 gebouwde woningen, die aan de bestaande poort grenzen, en een groot deel van het uit 1889 daterende hek zijn nu nog te aanschouwen. Op de site van de aannemer is over het project in 2000 de volgende tekst te lezen:

Gewestelijk Militair Hospitaal Assen In de Krimoorlog van 1853-1856 en de Frans-Duitse oorlog van 1870-1871 was ontdekt dat de sterfte in de hospitalen groot was en dat dit aanzienlijk verminderde bij een goede ventilatie. Sindsdien werd gekozen voor een paviljoenstelsel. Met enige wijzigingen werd dit stelsel toegepast op de kazernebouw in ons land. Vanaf toen dienden de plannen te voldoen aan, voor die tijd, hoge eisen van hygiëne en welzijn van de soldaten. Het eerste gedeelte van het plan voor de kazernebouw in Assen van 20 november 1892 was ambitieus van opzet. Aan de Witterstraat werd een overdekte rijbaan met stallen gebouwd. Het bestond uit een werkplaats met een houten vloer en een magazijn en was uit veiligheidsoverwegingen voorzien van een bliksemafleider.

Afb. 7: Militair Hospitaal Assen. Bron: www.verzamelaarsmarkt.nl

NMGT 66 - 121-144

134

SEPTEMBER 2013

Als eerste kwam de Wilhelminakazerne in 1894 gereed, de Emmakazerne en het Militair Hospitaal volgden in 1895, waarvan de opening plaatsvond op 1 februari 1896. De oude kazerne aan de Groningerstraat werd in 1895 gesloten en met inbegrip van het meubilair door het ministerie van Oorlog aan de gemeente overgedragen. Op 19 september 1930 was in de Tweede Kamer een discussie over militaire en algemene ziekenhuizen, waarbij de sluiting van het hospitaal in Assen mede onderwerp was. Op 1 oktober 1931 werd het hospitaal gedegradeerd tot garnizoensziekenverblijf en bleven nog twee zalen in gebruik als “kwartierziekenverblijf” voor de opname van 24 licht zieken. De rest van het gebouw ging dienst doen als kantoorgebouw voor onder meer mobilisatiebureaus en een bureau voor de regimentscommandant. Na de bezetting door de Duitsers in 1940 werd het gebouw weer gedeeltelijk als hospitaal in gebruik genomen. Na de bevrijding op 18 april 1945 kreeg het hospitaal na enige maanden weer een andere bestemming; het werd een repatriëringsziekenhuis om de grote stroom Nederlanders en Displaced Persons te verwerken die terugkeerden over onze oostgrens. Na de bevrijding van Nederlands Oost-Indië moesten Nederlandse troepen zo snel mogelijk naar deze kolonie. Assen werd zo een belangrijke plaats voor de legering van ca. 2500 militairen. Op 15 februari 1946 werd het gebouw ontruimd en volledig hersteld maar nog niet in gebruik genomen als militair hospitaal. Als gevolg van het grote aantal tuberculosepatiënten was de capaciteit van het enige sanatorium in het noorden, het Beatrixoord te Appelscha, niet toereikend en werd het hospitaal een dependance van dit sanatorium. In 1958 werd de dependance gesloten. Hierna vond er een grondige restauratie plaats en kon het gebouw weer als militair hospitaal in gebruik worden genomen [Lijfering, 1964]. Dr. De Mink is de chef van het hospitaal. Definitieve sluiting van het hospitaal was op 15 december 1966. Het hospitaal gebouw aan de Witterstraat werd in 1991, nadat het voor de paralympische spelen nog (medisch) dienst had gedaan, gesloopt. Om protesten van bewoners van Assen te voorkomen werd de gevel met één klap neergehaald. Hiermee was een monumentenstatus voorkomen. Uit een vergadering in 1967 van één van de Kamers van de Staten Generaal komt de volgende tekst:

Wat de geneeskundige verzorging van de militair en zijn gezinsleden betreft, is in de afgelopen tijd veel aandacht gegeven aan de problemen, die werden besproken in de commissie militair geneeskundige diensten. Deze commissie heeft in een zevental interimrapporten tussentijdse adviezen uitgebracht, die inmiddels voor een deel tot dienovereenkomstige en definitieve beslissingen hebben geleid (sluiting van het militair sanatorium en van de gewestelijke militaire hospitalen). Op 27 februari 1967 heeft de commissie haar werkzaamheden beëindigd met het uitbrengen van een eindrapport. In overweging zijn thans nog de adviezen van de commissie omtrent de vrije keuze van huisarts en andere elementen van geneeskundige verzorging en de vraag of, en zo ja in welke vorm, een concentratie van de centrale militaire hospitalen dient plaats te vinden. Aangaande vrije artsenkeuze zal, met inachtneming van de daaraan verbonden financiële aspecten, thans op korte termijn een principebesluit kunnen worden genomen. Ten aanzien van de meest geëigende vorm van samenwerking tussen de geneeskundige diensten is beslist, dat er in beginsel per krijgsmachtdeel een afzonderlijke geneeskundige dienst zal zijn. Een militair geneeskundige raad, waarin de chefs van deze drie diensten, zal het geheel overkoepelen en voor de coördinatie zorg dragen. Op welke wijze dit en detail zal worden uitgevoerd is thans nog in studie. De toekomst van de centrale militaire hospitalen vormt nog een onderwerp van intern overleg.

Centrale militaire hospitalen Op 7 juli 1969 vindt onder leiding van de minister van Defensie W. den Toom een vergadering plaats waar de stand van zaken m.b.t. de adviezen van de voormalige commissie Drijber worden besproken. Onderstaand enige aanhalingen uit deze vergadering: - Het centraal militair hospitaal te ’s-Gravenhage zal uiterlijk 1 juli 1970 worden gesloten en de gebouwen moeten voor 1 oktober 1970 zijn ontruimd. Dan ontstaat een discussie over het al dan niet noodzakelijk zijn van een kliniek met ambulatorium (i.p.v. de voorziene polikliniek) in Den Haag of omgeving moet worden gehandhaafd. c.q. gevestigd van een zodanige omvang dat het in staat is de behoefte aan poliklinisch behandelingen en specialistische adviezen in het kader van keuringen in Den Haag en omgeving en voor een deel ook daarbuiten (keuring beroepspersoneel) op te vangen. Het aantal benodigde bedden wordt geschat op 20 tot 30. - Uiteindelijk intrigeert de SG de vraag, waarom het wel mogelijk is om in het oosten van het land militairen voor poliklinische behandeling of onderzoek gedeeltelijk naar particuliere specialisten en gedeeltelijk naar het MHAM te verwijzen en in het westen van het land niet.

NMGT 66 - 121-144

135

SEPTEMBER 2013

- De Minister spreekt de vrees uit dat - bv. omdat zulk een polikliniek met ambulatorium de kiem in zich draagt, waaruit een nieuw hospitaal zou kunnen groeien - het oorspronkelijke geraamde voordeel in de praktijd toch weer in een nadeel zal blijken te verkeren en het uiteindelijke resultaat duur zal zijn. Op dat punt zegt de minister nu langzamerhand voldoende ervaring te hebben opgedaan. - Na lange discussie concludeert de minister dat wanneer nauwe binding met civiele ziekenhuizen uit praktische en financiële overwegingen geen uitweg kan bieden en op (een samengaan met ) een nieuw marinehospitaal (zeker op de korte termijn) niet kan worden gerekend, als enige oplossing een vestiging in een daartoe verbouwd gedeelte van de Alexanderkazerne overblijft. Deze oplossing aanvaardend wenst de minister dat op korte termijn dat verbouwingsplan annex kostenbegroting op tafel komt. - Ten aanzien van de uitbouw van het MHAM acht de minister het nodig dat de Voorzitter van de Militair Geneeskundige Raad (VMGR) een advies uitbrengt t.a.v. het alternatief interim-adviescollege of curatorium (in afwijking van het advies van de commissie Drijber), de samenstelling daarvan, eventuele kandidaten (niet te oud en stimulerende figuren) en taak. Het ligt in de bedoeling van de minister aanvang september met deze kwestie gereed te komen.

Centraal Militair Hospitaal Den Haag In 1803 werd het woonhuis van de familie Van der Duyn van Maasdam rijkseigendom. Het huis was gelegen op de hoek van de Fluwelen Burgwal en een smal doodlopend straatje, het slob van Maasdam. Na doortrekken van dit slob kreeg deze de naam Muzenstraat. In 1813 verhuisde de garnizoensziekenzaal van het Binnenhof naar dit woonhuis. In de loop der jaren werden belendende percelen aangekocht om het hospitaal te vergroten. In 1843 was het een hospitaal 1e klasse. Tot de zorg van dit hospitaal behoorden ook de ziekenzaal in Leiden en de ziekenkamers in Brielle, Delft en Hoek van Holland (Fort). In 1903 waren er plannen om, gelijktijdig met een nieuw stadskwartier, een nieuwe kazerne voor de cavalerie en een militair hospitaal te bouwen op het Houtrustterrein (hoek Sportlaan - Houtrustweg). Uiteraard ter vervanging van oude kazernes. Maar deze plannen zijn nooit gerealiseerd. Wel interessant hoe over dit soort zaken in het parlement werd gedacht. Hier een citaat over een eventuele verplaatsing van dan wel aankoop van grond voor het centraal militair hospitaal (Fluwelen Burgwal Muzenstraat).

x x

x x

x

x x

Afb. 8: Centraal Militair Hospitaal Den Haag. Bron: www.doppies-ansichtkaarten.net

Vooreerst dan de ligging van het hospitaal zoo ver mogelijk van de troepenverblijven verwijderd, in een zeer volkrijke buurt, nabij Haagsche grachten, en benauwend omklemd door twee zeer smalle straatjes en een derde dat iets breeder is, doch zeer druk wordt bereden, volstrekt ongeschikt te achten, en daarin kan door den aankoop van gezegd terrein niet de minste verbetering worden gebracht. Een hospitaal moet zoo mogelijk een vrije omgeving hebben en niet aan de eene lange zijde zijn afgesloten door een slop van plm. 6 meter breedte, waarin een mestbak, die herhaaldelijk aanleiding gaf tot luchtbederf, en aan de ander lange zijde door een straatje met weinig meer breedte, waarin fabrieken zijn en dat een zeer druk verkeer heeft, terwijl bovendien te eeniger tijd te wachten is, dat de Muzenstraat tot het gezegde slop wordt doorgetrokken en het rijtuigenverkeer op avonden, waarin Kunsten en Wetenschappen iets te doen is, daardoor wordt geleid, zoodat het met den rustigen toestand, voor zieken toch een vereischte, geheel en al gedaan is, zooals nu het geraas der wagens en karren van de Turfmarkt naar den Burgwal en omgekeerd vaak zeer hinderlijk is, waarom ik vroeger als chef van dat hospitaal aan het gemeentebestuur wijziging der bestrating heb verzocht.

In de Volkskrant van 10 april 1970 stond het bericht: Sluiting militair hospitaal in Den Haag. - Bij het militair hospitaal in Den Haag, dat op 1 juli gaat sluiten, zal aan zestig personeelsleden ander werk binnen de krijgsmacht worden aangeboden. Het gaat om veertig man verplegend personeel en twintig van de huishoudelijke dienst. Volgens de legervoorlichtingsdienst zijn de vakorganisaties enige tijd geleden al “officieus” van deze zaak op de hoogte gesteld. Accepteren de betrokkenen de nieuwe baan niet, dan zal een andere oplossing worden gezocht. De sluiting, die eind vorig jaar door minister Den Toom (Defensie) was aangekondigd, heeft geen betrekking op de

polikliniek, omdat daarvoor nog geen vervangende ruimte is gevonden. Ook zullen 26 van de totaal 106 bedden na 1 juli beschikbaar blijven voor militairen die enkele dagen moeten worden behandeld of onderzocht. De rest van de staf zal worden overgeplaatst naar het Dr. A. Mathijsen Hospitaal in Utrecht. In het hospitaal in Den Haag werken in totaal 270 mensen, zowel burgers als militairen. Het gebouw zal in de toekomst worden afgebroken in het kader van de saneringsplannen.

Na de sluiting als hospitaal bleef er in Den Haag de Militaire Specialisten Polikliniek gevestigd. Ook deze functie gaat uiteindelijk over naar Utrecht en op 1 januari 1978 neemt Defensie afscheid van het gebouw aan de Muzenstraat. Het gebied is nu onherkenbaar gewijzigd. Hoge kantoorpanden huisvesten ministeries in steeds veranderende samenstelling. De historische trap is gered en doet nu dienst in het gebouw van de Historische Verzameling Geneeskundige Dienst in de Korporaal van Oudheusdenkazerne in Hilversum. Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen (MHAM) Vanuit het advies van de commissie Drijber kreeg het MHAM een College van Overleg. In 1981 kende dit College de volgende samenstelling:

Directeur Personeel Koninklijke Landmacht - Voorzitter; Inspecteur Geneeskundige Dienst Koninklijke Landmacht Plv. voorzitter; Directeur Gebouwen, Werken en Terreinen; Vertegenwoordiger Directeur Economisch Beheer Koninklijke Landmacht mede namens de Directeur-Generaal Economie en Financiën; Hoofd Afdeling Burger Personeel Koninklijke Landmacht van de Directie Burger Personeel; Vertegenwoordiger Chef Landmachtstaf / BLS; Vertegenwoordiger Chef Luchtmachtstaf / BDL.

In de eerste vergadering memoreerde de voorzitter het bestaan van een 10-jarenplan uit 1968 waarin voorbeelden van deelprojecten zijn: x Traumatologische afdeling; x Aanpassen poliklinieken en loboratoria; x Nieuwbouw psychiatrische afdeling; x Nieuwbouw intensive care (Springweg); x Modernisering van het Militair Revalidatiecentrum (Doorn). Het college van overleg was geen bestuur van het MHAM. Omdat leden zich stoorden aan de vrijblijvendheid waarmee andere leden met de afspraken omgingen, kwam dit aspect regelmatig in de vergaderingen aan de orde. Punten die in de vergaderingen van het college met betrekking tot het vastgoed aan de orde kwamen: - Het realiseren van de Kliniek mondheelkunde van het MHAM in het nieuw te bouwen MGD-gebouw op de Kromhoutkazerne in Utrecht (gerealiseerd); - Het aanpassen van de poliklinieken in het MHAM voor de integratie van de Militaire Specialisten Polikliniek Den Haag (MSPH) (kosten ƒ 800.000,--) (gerealiseeerd); - Overleg over grondverwerving aangrenzend of nabij het MHAM voor onderbrenging van de afdeling Psychiatrie vanaf het Nevenhospitaal

Afb. 9a en b: Militair Hospitaal Oog en Al, Utrecht. Bron: www.legerplaats.nl

NMGT 66 - 121-144

136

SEPTEMBER 2013

drie oplossingsrichtingen: Renovatie van de verpleegafdelingen in gebouw A en beperkte nieuwbouw voor de resterende beddenbehoefte. Verder worden er enige varianten ten aanzien van de ligging van de operatiekamers gepresenteerd; x Verpleegafdelingen en operatiekamers in een centrale nieuwbouw en renovatie van de verpleegafdeling naar functie; x Centrale diensten in nieuwbouw en renovatie van geheel gebouw A. x

Afb. 10: Interieur van het Centraal Militair Hospitaal (Joseph Haydnlaan 2) te Utrecht: een van de gangen in het souterrain. Tekening: Chr. Schut. Bron: Mevr. S.A. van Endt-Schut.

Springweg (nooit gerealiseerd); - Het ombouwen van het zusterhuis op het MHAM tot gebouw voor opleidingen en kantoren voor administratieve diensten (gerealiseerd, voor de huisvesting van de zusters en inmiddels ook broeders werden appartementen gekocht (10) en gehuurd (10) op het Kanaleneiland in Utrecht); - Fusie revalidatiecentra in Doorn. Het samengaan van de Hoogstraat met het Militair Revalidatie Centrum (niet gerealiseerd). In 1979 stelde Chef MHAM de slechte staat van onderhoud van de verwarmingsinstallatie in het complex Oog in Al aan de orde en nam in een volgende vergadering genoegen met een afhoudend advies. Op 21 maart 1980 stond de eerste

interim-rapportage van de projectgroep Infra op de agenda. Zonder te beschikken over een Programma van Eisen was een idee ontwikkeld voor de toekomst van het complex Oog in Al. Uitgangspunten waren in vredestijd 400 bedden (inclusief 36 voor de psychiatrische afdeling) en 6 operatiekamers in één blok en in oorlogstijd 1000 bedden en 10 operatiekamers. Voor de oplossingen van het tekort aan ruimte werd gedacht aan: x Verhoging van het bebouwingspercentage; x Nieuwbouw aan de overzijde van het MHAM; x Een etage bouwen op gebouw A; x Verleggen van de rooilijnen; x Leegmaken van slecht benutte ruimten; x Ondergronds bouwen.

Afb. 11: Marine Hospitaal Overveen. Bron: www.anp-archief.nl

NMGT 66 - 121-144

Er werd door de Directie Dienst Gebouwen, Werken en Terreinen (D-DGW&T) een programma van eisen geëist voordat met de uitwerking kon worden doorgegaan. Ondanks veel tegenwerpingen werd deze weg toch bewandeld. De 2e interimrapportage van de projectgroep Infra gaf 137

SEPTEMBER 2013

Uiteindelijk kwam er een plan van Mƒ 51, dat gebaseerd is op model 2. Hiervan was Mƒ 34 bestemd voor nieuwbouw en Mƒ 17 voor renovatie. Het betrof de renovatie van de verwarmingsinstallatie, het vervangen van de noodstroomvoorziening en de elektrische voeding door het energiebedrijf, vernieuwen liften, vernieuwen groot gedeelte waterleiding en riolering en het aanpassen van de wegen en parkeerplaatsen. De Legerraad stemt uiteindelijk in met het renovatie deel. De renovatie werd uitgevoerd met het hospitaal vol in bedrijf. De patiënten en de medewerkers van het MHAM hadden de overlast van al dat slopen, opbreken en bouwen doorstaan en rekenden op nieuwbouw van het verpleeghuis. Er werd in Den Haag anders besloten. Op 25 september 1987 besloot de ministerraad: ‡ Het Marine Hospitaal Overveen (MHO) en het Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen (MHAM) worden gesloten. Op dat moment heeft het MHO 100 bedden en het MHAM 340 bedden, waarvan 50% civiel wordt benut; ‡ Er komt een nieuwe centrale hospitaalcapaciteit nabij het in aanbouw zijnde Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) in de universiteitswijk de Uithof met een beddencapaciteit van 100, uitsluitend voor militairen; ‡ Verspreid in het land komen 6 perifere teams met een totale beddencapaciteit van ca. 60; ‡ Een noodhospitaal wordt gerealiseerd in de daartoe bestemde ondergrondse ruimten van de nieuwbouw van het AZU; ‡ Er komt een projectteam; ‡ In 1991 moet het zijn gerealiseerd. De totale investering wordt bepaald op Mƒ 70,5, waarvan Mƒ 7,5 ten laste van het ministerie van WVC en ca. Mƒ 12 uit de opbrengsten van de verkoop oude hospitalen.

Aan de slag dus! Staatssecretaris van Defensie Van Houwelingen werd bij een bezoek aan Utrecht getrakteerd op demonstrerend personeel van beide hospitalen. Sirenes van ziekenauto’s brachten hem een saluut. Maar de plannen wijzigden niet. In 1990 werd de nieuwbouw betrokken. Op 1 oktober 1991 was de situatie als volgt: x Samenwerkingsovereenkomsten zijn gesloten met: - Academisch Ziekenhuis Utrecht; - Tjongerschans Ziekenhuis in Heerenveen; - Gemini Ziekenhuis in Den Helder; - Westeinde Ziekenhuis in Den Haag; - St. Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal; - St. Joseph Ziekenhuis in Veldhoven. x Centraal Militair Hospitaal bij het Academisch Ziekenhuis in Utrecht is in gebruik genomen; x 5 militair-geneeskundige specialistenteams (perifere teams) zijn opgericht en operationeel gesteld; x Calamiteitenhospitaal is gebouwd en ingericht; x Militair Revalidatie Centrum is als afzonderlijk onderdeel in de krijgsmachthospitaalorganisatie opgenomen; x Het Marine Hospitaal Overveen en het Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen in Utrecht zijn gesloten. Met onderstaande brief informeerde de minister de Tweede Kamer over het resultaat: Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van hoofdstuk X (Ministerie van Defensie) voor het jaar 1992 Nr. 67 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 's-Gravenhage, 17 maart 1992 Met mijn brief van 27 maart 1990 nummer D87/496/9360 heb ik U geïnformeerd over de voortgang van de reorganisatie van de krijgsmachthospitaalfunctie (KHF) tot dat moment. Nu de activiteiten in dit project op een enkele na zijn afgerond, kan ik U afsluitend informeren over de ontwikkelingen die zich sedertdien hebben voorgedaan, dit mede in antwoord op de brief van de Griffier van de Vaste Commissie voor Defensie van 22 mei 1991. Met het in gebruik nemen van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) in Utrecht per 1 september 1991 is de nieuwe Krijgsmachthospitaalorganisatie (KHO)

volledig operationeel geworden. De KHO bestaat, naast het CMH, verder uit het calamiteitenhospitaal, eveneens te Utrecht, vijf perifere teams te Heerenveen, Den Helder, Den Haag, Roosendaal en Veldhoven en het revalidatiecentrum te Doorn. Omdat hiermee de opdracht van het projectteam Krijgsmachtshospitaalfunctie is voltooid, heb ik besloten dit projectteam per 1 februari jl. op te heffen. In de rapportage van 24 januari 1989 heeft de toenmalige Staatssecretaris van Defensie de Vaste Commissie voor Defensie en die voor Volksgezondheid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal geïnformeerd dat aan 448 personen moest worden meegedeeld dat voor hen geen functie beschikbaar was in de nieuwe krijgsmachthospitaalorganisatie en dat zij voor herplaatsing in aanmerking zouden komen. Het verheugt mij U te kunnen meedelen dat er op dit moment nog slechts voor enkelen, binnen de mogelijkheden van het Sociaal Beleidskader, naar een passende arbeidsplaats wordt gezocht. Ik spreek de verwachting uit dat ook voor deze personen een goede oplossing zal worden gevonden. De in de eerste fase van het project ontwikkelde structuur, waarbij het Bureau bemiddeling Herplaatsing, naast en samen met de in de organisatie reeds aanwezige personeelsafdelingen actief naar herplaatsingsmogelijkheden binnen en buiten de defensieorganisatie heeft gezocht, is gebleken doeltreffend te zijn. Het beroep bij het Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen, dat door het merendeel van de medisch specialisten tegen de opzegging van de overeenkomst tussen hen en de Staat der Nederlanden om voor eigen rekening en risico burgerpatiënten te behandelen in de militaire hospitalen alsmede de financiële overgangsregeling is aangetekend, is inmiddels door het Scheidsgerecht geheel afgedaan. Zoals in de vorige rapportage reeds aangegeven, had het Scheidsgerecht de opzegging in zijn tussenvonnis van 7 december 1989 rechtmatig bevonden; de beslissing over de overgangsregeling werd aangehouden. Op 9 januari 1991 heeft het Scheidsgerecht in zijn eindoordeel deze regeling, onder handhaving van de systematiek en het ingangstijdstip, met een jaar verlengd. Op 31 mei 1990 is het Marine Hospitaal te Overveen gesloten en daarna verkocht aan de Hogeschool Haarlem. Het Militair Hospitaal «Dr. A. Mathijsen» te Utrecht is per 30 augustus vorig jaar gesloten. Met het Academisch Ziekenhuis Utrecht is op 22 mei 1991 een alomvattende overeenkomst gesloten die de samenwerking tussen dit ziekenhuis en het Centraal Militair Hospitaal regelt. Hiermede is het functioneren van het CMH zeker gesteld. De samenwerking is velerlei. In dit verband wil ik noemen de toegang van de militair medisch specialisten en het verpleegkundig- paramedisch personeel tot de

NMGT 66 - 121-144

138

SEPTEMBER 2013

civiele patiëntenzorg, het gebruik maken van facilitaire voorzieningen en diensten van het AZU en de samenwerking op het gebied van de opvang van calamiteiten en opleidingen. Alle perifere teams zijn operationeel gesteld, waarvan het team in Veldhoven als laatste. Algemeen kan worden geconstateerd dat de perifere teams goed binnen de algemene ziekenhuizen functioneren en aan de veronderstelde behoefte voldoen. Het calamiteitenhospitaal is in januari 1991 opgeleverd. Binnen het calamiteitenhospitaal is permanent de afdeling intensive-care van de divisie Inwendige Geneeskunde en Dermatologie van het AZU ondergebracht. Deze afdeling vervult een «speerpuntfunctie» in het kunnen activeren van het calamiteitenhospitaal. Het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht is per juni 1991 opgeleverd en in de maanden daarna ingericht. Per begin september 1991 functioneert het Centraal Militair Hospitaal in een centrale ziekenhuisfunctie voor het militair personeel, naast de gedecentraliseerde ziekenhuisfunctie die de perifere teams uitoefenen. Bij de aanvang van het project werd een bedrag aan investeringen genoemd van ƒ 70,5 miljoen, als volgt opgebouwd: a. investeringskosten op het AZU-terrein ƒ 45 miljoen b. investeringskosten calamiteitenhospitaal ƒ 16,5 miljoen en c. investeringskosten perifere teams ƒ 9 miljoen De realisatie van deze infrastructurele voorzieningen is als volgt: a. ƒ 45,785 miljoen b. ƒ 12,76 miljoen en c. ƒ 6,38 miljoen De investeringskosten voor dit project zijn met ƒ 5,575 miljoen binnen het destijds vastgestelde budget gebleven. De jaarlijkse exploitatiekosten van de krijgsmachthospitaalorganisatie werden bij aanvang van het project geraamd op ƒ 59,2 miljoen (prijspeil '87) en als volgt onder te verdelen: a. Centraal Militair Hospitaal ƒ 35,2 miljoen b. Perifere teams f 24 miljoen De raming van de jaarlijkse exploitatiekosten van het Centraal Militair Hospitaal bedraagt thans ƒ 37 miljoen. Deze raming is gebaseerd op de personele bezetting van het CMH, de uit de samenwerkingsovereenkomst met het AZU voortvloeiende personele- en materiële kosten, alsmede op de gerealiseerde exploitatiekosten van het Militair Hospitaal «Dr. A. Mathijsen» over de jaren 1988 en 1989. De exploitatiekosten voor de perifere teams voor 1991 wordt geraamd op ƒ 19,1 miljoen. Ten aanzien van de exploitatie van de krijgsmachthospitaalorganisatie kan derhalve eveneens een onderschrijding van het in 1987 vastgestelde budget worden geconstateerd. Omtrent de besparingen op uitbestedingen is nog onvoldoende cijfermateriaal voorhanden om daarover een goede inschatting van de realisatie in 1991 te maken. De verkoop van het Marine Hospitaal Overveen heeft een bedrag van ƒ 6,53 miljoen opgeleverd.

De verkoop van het Militair Hospitaal «Dr. A. Mathijsen» wordt voorbereid door de dienst der Domeinen. De kosten van sluiting van het Marine Hospitaal Overveen en het Militair Hospitaal «Dr. A. Mathijsen», welke zijn terug te voeren op de afstoting van de burgerfunctie van beide hospitalen, worden opgevangen door de Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen. De rekening met deze Commissie is nog niet vereffend; de verkoop van de terreinen van het oude hospitaal speelt daarbij een rol. Een onzekere factor zal de realisatie van de veronderstelde toestroom van patiënten naar het Centraal Militair Hospitaal worden. De uitgangspunten van deze toestroom zijn destijds vastgesteld op basis van de militaire adherente van vóór het verschijnen van de Defensienota. Terugloop van het patiëntenaanbod als gevolg van de reductie van militair personeel kan binnen de flexibiliteit van het hospitaal worden opgevangen. De Minister van Defensie, A.L. ter Beek Tweede Kamer

Er is nog veel meer te bestuderen en te schrijven over militaire hospitalen en andere geneeskundige inrichtingen. Over het Militair Revalidatie Centrum en het Calamiteitenhospitaal zijn inmiddels ter gelegenheid van jubilea boeken verschenen. De noodhospitalen van de Koude Oorlog vragen nog verder onderzoek. Dit waren vooral ‘papieren’ hospitalen, maar menig civiel ziekenhuis was in aanleg van een ondergronds noodhospitaal, dat bescherming moest bieden tegen schokgolven en nucleaire, biologische en chemische strijdmiddelen, voorzien en in ruwbouw ook gerealiseerd. Het Calamiteitenhospitaal is in deze ruimten van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) ondergebracht. Reacties op de artikelen zijn via de redactie zeer welkom. SUMMARY

MILITARY HOSPITALS IN THE KINGDOM OF THE NETHERLANDS FROM 1813 UP UNTIL NOW Nawoord Part 2: The period 1940 until now Fysiek is de toestand sindsdien niet veel meer gewijzigd. Natuurlijk, de Directly after the Second World War reorganisaties en de andere (WO II) military hospitals in Utrecht, samenwerking met de civiele The Hague, Amersfoort, Arnhem and ziekenhuizen hebben hun Assen were opened. Also special voortdurende aandacht gevraagd. medical institutions as Neuroses Reorganiseren is een deel van het hospital and lung observation centre werk geworden. and a rehabilitation centre were set up. Already fast after the real war operations had proceeded in ‘papers’ war (cold war) the need for reduction of the number of hospitals was felt. Mostly no direct decisions from the ministry, but decisions on the basis of studies of advisory committees. Especially the recommendations of the commission Drijber have conducted to Afb. 12: Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Foto: G. van Zuilen. fence of the most of hospitals. Eventually there directly with the university medical centre Utrecht cooperating remains in 1991 military hospital, still one, however, on own ground, but. Moreover it is offered today in military rehabilitation centre Aardenburg in thorn up to the day of at high level rehabilitation. In this article a concise overview of the fight Afb. 13: Calamiteitenhospitaal, Utrecht. Bron: Beeldbank UMC Utrecht. NMGT 66 - 121-144

139

SEPTEMBER 2013

which has been fought as from 1945 on paper and which has conducted to this development. Bronnen en literatuur: Algemeen: - Wingelaar J.H.: Militaire hospitalen in het Koninkrijk der Nederlanden (1813 tot heden) Deel 1: De periode van 1813 tot 1940. Nederl Mil Geneesk T 2013 (66) 100-104. - Goossens P.T.A.: Het Hospitaalschip “Groote Beer”. Ons Leger 1949, jrg. 32, nr. 1 (via bibliotheek KMA). - Somers C.J.A.: Militair Geneeskundige Dienst in Vredestijd. Ons Leger 1960 nr. 9 t/m 12. - Website Ministerie van Defensie; - Nationaal Archief. Inventaris van het archief van de Inspecteur (-Generaal) van de Geneeskundige Dienst der Land- en Zeemacht en daarbij gedeponeerde archieven 1814 - 1940 (1950) toegangsnummer: 2.13.62.06; stellers drs. H.H. Jongbloed en H.E.M. Mettes. - Defensie Archief: Semistatisch Archief Ministerie van Defensie, archief College van Overleg MHAM, microfilms Semistatisch Archief Koninklijke Landmacht nr. 629-630. - Legermuseum. - Brochure “De Militair Geneeskundige Dienst in onze eeuw”, uitgegeven ter gelegenheid van het 175-jarig bestaan van de Inspectie Geneeskundige Dienst Koninklijke Landmacht 1814 - 1989, d.d. 12 oktober 1989. - Archief Historische Verzameling Militaire Geneeskundige Dienst, Korporaal van Oudheusdenkazerne te Hilversum. Amersfoort: - Schmelzer L.: Het Militair Sanatorium te Amersfoort. Nederl Mil Geneesk T 1964 (17) 339-341. - Van Holst J.G.E.: Het Gewestelijk Militair Hospitaal te Amersfoort. Nederl Mil Geneesk T 1964 (17) 330-331. - Het gewestelijk militair hospitaal Amersfoort ‘Een lange historie en boeiende verhalen’ van Ron van Eijkelenburg. - Het (gewestelijk) militair hospitaal te Amersfoort 1877 van Ron van Eijkelenburg. Arnhem: - Den Duyn P.: Het Gewestelijk Militair Hospitaal Arnhem door twee eeuwen heen. Nederl Mil Geneesk T 1964 (17) 323-327. - Website historisch Klarendal; http://www.historischklarendal.nl/uitgelicht/ hospitaal/hospitaal.html Assen: - Lijfering K.A.: Het Gewestelijk Militair Hospitaal te Assen, in de loop der tijden. Nederl Mil Geneesk T 1964 (17) 327-330. - De Mol Moncourt A.E.S., Luning H.M.: ‘Welkom aan het garnizoen, 157 jaar militaire aanwezigheid in Assen’. Regiro-Porject 1998. ISBN 90 50281. - Staten Generaal digitaal. Austerlitz: - Programma “voorgoed ongeschikt” van donderdag 9 november 2006; Andere Tijden, NTR en VPRO; http://www.vpro.nl/speel. program.6938686.html Calamiteitenhospitaal: - Website ministerie van Defensie. - Boek ‘Twintig jaar Calamiteiten hospitaal’. Ministerie van Defensie / CDC. Utrecht november 2011. Militair Hospitaal Dr. A. Mathijsen: - Lindeboom G.A.: Geschiedenis van de medische wetenschap in Nederland. Bussum, Fibula-van Dishoeck, 1972.

OORSPRONKELIJK ARTIKEL

Militair geneeskundige bijstand bij mazelenbestrijding Inleiding Tijdens de redactieledenvergadering van oktober 2006 is besloten om van tijd tot tijd een artikel te herplaatsen uit een oude jaargang van het NMGT waarvan de inhoud thans weer actueel is. Een dergelijke gebeurtenis is de uitbraak van de huidige mazelenepidemie die zich met name sterk openbaart in de zogenaamde Biblebelt waar de meeste kinderen niet zijn gevaccineerd. In 1999/2000 was de laatste epidemie eveneens in dit gebied. Tijdens de repatriëring van de Nederlanders uit het voormalig Nederlands Indië in 1945/1946 zijn vooral veel kinderen het slachtoffer geworden van een mazelenuitbraak. In onderstaand artikel gepubliceerd in het NMGT van 1947 (1) 23-26 leest u hier meer over.

Mazelendoden 1945 herdacht In Den Haag is vandaag (11 augustus 2013 Red.) een herdenkingsdienst voor kinderen die in 1945, op een schip uit Nederlands-Indië overleden aan de mazelen. Het is voor het eerst dat hiervoor een bijeenkomst wordt gehouden. De herdenking wordt georganiseerd door de Haagse Gemeenschap van Kerken. De kinderen zaten op de Nieuw Amsterdam, die op 6 december 1945 met 3800 mensen aan boord uit Singapore vertrok en op 31 december aankwam in Southampton. Daarna werden de repatrianten met andere schepen naar Nederland gebracht. Het was de eerste reis waarbij Indische Nederlanders werden gerepatrieerd. Ze sloegen op de vlucht voor de Bersiap, een geweldsuitbarsting na de Japanse bezetting waarbij zo'n 3500 Nederlanders werden vermoord. Zeemansgraf De opvarenden van de Nieuw Amsterdam waren door het verblijf in de Jappenkampen ernstig verzwakt. Onderweg brak aan boord een mazelenepidemie uit. Volgens de archieven kwamen daarbij tien Afb. 1: Het stoomschip Nieuw Amsterdam. kinderen om, maar overlevenden zeggen dat het aantal doden veel Foto: CC / Jan W.H. Werner. hoger ligt, en dat er zo'n 100 kinderen zijn gestorven. Omdat de koelcellen aan boord vol waren, kregen veel kinderen een zeemansgraf. Anderen overleden in Southampton of direct na aankomst in Nederland. In een rapport dat de Nederlandse regering over de repatriëring liet maken, worden de sterfgevallen onder de kinderen niet genoemd. De Haagse kerken willen met de herdenkingsdienst de nabestaanden alsnog een moment geven om op een waardige manier stil te staan bij de afschuwelijke gebeurtenis. Bron: http://nos.nl

J.J. DE B LÉCOURT I NTERNIST

MILITAIR GENEESKUNDIGE BIJSTAND BIJ MAZELENBESTRIJDING Nog vers in het geheugen liggen de ernstige mazelenepidemieën, die zich in de eerste helft van 1946 aan boord van de repatriëringsschepen voordeden. Niet alleen kinderen, maar ook volwassenen werden aangetast en vele gevallen droegen een kwaadaardig karakter met dodelijke afloop. Onmiddellijk na het bekend worden van het verontrustend verloop van de epidemie aan boord van de “Nieuw Amsterdam” op haar eerste repatriëringsreis werden door verschillende geneeskundige overheidsorganen, voorgelicht door enkele specialisten, maatregelen beraamd, om deze mazelenepidemieën te bestrijden en zo mogelijk te voorkomen. Mazelen, een infectieziekte, geeft aanleiding tot vorming van immuunstoffen in het bloedplasma; met name het gamma-globuline, één van de bestanddelen van het plasma, is drager van vele immuunstoffen, w.o. tegen mazelen (ENDERS , Journal of Clinical Investigation, 23, 4, 510, 1944). Het bloedplasma van mensen, die aan mazelen hebben geleden, bevat tussen de 7e en 11e koortsvrije dag na de ziekte een maximum aan immuunstoffen (reconvalescentenbloed). Daarna begint het gehalte aan mazelenimmuunstof weer te dalen, maar verdwijnt nooit geheel. Men constateerde, dat het

NMGT 66 - 121-144

inspuiten van gamma-globuline, verkregen uit reconvalescentenbloed, bij een groep aan mazelen blootgestelde kinderen bij 71% volledige bescherming gaf, dat bij 27% een licht verlopende (gemodificeerde) mazelen optrad en bij 2% geen werking werd waargenomen. De duur van de bescherming bedroeg ongeveer 4 weken. Bij een contrôlegroep, die niet werd ingespoten, zag men bij 89% mazelen uitbreken. Men vond tevens, dat men voor het verkrijgen van zo’n gemodificeerd verlopend geval van mazelen veel minder reconvalescentenserum behoefde in te spuiten dan voor een volledige tijdelijke passieve immuniteit (ORDMAN c.s. Journal of Clinical Investigation, 23, 4, 541, 1944 en STOKES c.s. idem 23, 4, 531, 1944). Het werd van groot belang geacht, dat de repatriërenden (toen vaak in zeer slechte gezondheidstoestand verkerend) en vooral kinderen gedurende de reis tegen mazelen beschermd zouden worden. De hygiënische omstandigheden (ligging, ventilatie, overvulde ruimten, klimaatwisseling enz.) waren immers noodgedwongen veel slechter dan voor de oorlog. Alles wat er toe bij kon dragen de repatriërenden tegen ziekten te beschermen, moest worden verricht, zoals nu bij de mazelen. 140

SEPTEMBER 2013

Het voorschrift, dat in Indië kinderen beneden 15 jaar die nog geen mazelen hadden doorgemaakt, niet mochten embarkeren, werd om allerlei redenen, waarvan enkele zeer begrijpelijk, slechts zeer gedeeltelijk nageleefd. In afwachting van het te beschikking komen van mazelenreconvalescentenserum werd de medische staf aan boord van de repatriëringsschepen geadviseerd, bij voorkomen van mazelen de kinderen, die nog niet aan mazelen hadden geleden, in te spuiten met menselijk plasma, dat meestal in lyophiel gedroogde vorm aan boord aanwezig was. Dit plasma is immers verkregen van volwassen bloedgevers, die voor het overgrote deel mazelen zullen hebben doorgemaakt. Was dit niet aanwezig, dan spoot men ook wel plasma of serum van één of beide ouders intramusculair in, indien zij tenminste zelf in hun jeugd mazelen hadden doorgemaakt. Men heeft ook wel het afgenomen bloed bij de kinderen intramusculair ingespoten, doch zag hiervan vaak onaangename bijwerkingen, met name koorts en pijnlijke injecties. Een zekere hoeveelheid immuunstoffen werd aldus ingespoten en een duidelijke modificerende werking in het ziekteverloop waargenomen. Men wilde nu zo spoedig mogelijk over voldoende mazelenreconvalescentenserum kunnen beschikken, om in Indië alle repatriërende kinderen beneden 15 jaar in te spuiten en om aan boord dit serum te gebruiken bij uitbrekende mazelen. De Inspecteur van de Geneeskundige Dienst der Kon. Landmacht verleende toestemming, om de Bloedtransfusiedienst G.D.K.L. (Hoofd: Res.-Dir. Off. V. Gez. 3e klasse Dr J. SPAANDER ) te belasten met de organisatie en leiding van het verzamelen van mazelenreconvalescentenserum. Toentertijd (Januari 1946) was n.l. de militaire bloedtransfusiedienst, in nauwe samenwerking met het Centraal Laboratorium v. d. Bloedtransfusiedienst van het Ned. Rode Kruis, het orgaan, dat het snelst en op de meest effectieve wijze kon worden ingeschakeld, omdat het beschikte over voor dergelijk werk geschoold personeel enz. In samenwerking met de Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, verschillende G.G.D.’s, ziekenhuizen en vele artsen, werd de organisatie opgezet en de afneming en verweking van het verzamelde bloed ter hand genomen. De bevolking werd door middel van radio en pers opgewekt mede te werken, de Nederlandse artsen ontvingen elk een rondschrijven van de Bloedtransfusiedienst G.D.K.L., om medewerking te willen verlenen. De meldingen kwamen, soms via het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, binnen bij de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam. Medio Januari 1946 begonnen een Officier van Gezondheid en een militaire analyste hun bijna dagelijkse tochten naar alle delen van Nederland, om bloed van mazelenreconvalescenten af te nemen. Op deze wijze werd in ongeveer 6 maanden ruim 50 l bloed afgenomen. Dit werd verzonden naar de serologische afdeling van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid te Utrecht, waar het werd verwerkt tot ongeveer 25 l mazelenreconvalescentenserum. Dit serum

werd in ampullen van 3 ccm ter beschikking gesteld van de Repatriëringsdienst Indië (Medisch Adviseur: Res.Majoor H. COEBERGH , arts), die zorgde voor distributie in Indië en aan boord van de schepen. Hier werd ingespoten in hoeveelheden van 6 ccm voor kinderen tot en met 5 jaar, daarboven in hoeveelheden van 9 ccm, één injectie, intramusculair, die dan was bedoeld een tijdelijke (ongeveer 4 weken durende) passieve immuniteit te geven. Stelt men het gemiddeld gebruik op 8 ccm per persoon, dan zijn ongeveer 2400 kinderen en volwassenen ingespoten, want 6381 ampullen van 3 ccm werden verbruikt. In de eerste helft van 1946 kwamen vrij veel goedaardige mazelengevallen in Nederland voor, hetgeen de winning van reconvalescentenserum aanzienlijk vergemakkelijkte. De medewerking van de betrokken instanties en collegae was zeer groot en enkele artsen namen zelf bloed af en zorgden voor verzending naar het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid. De volgende regels golden bij dit afnemen: 1. niet bij kinderen beneden 4 jaar; 2. op 4-jarige leeftijd 40 ccm afnemen; per levensjaar stijgen met 10 ccm tot een maximum van 500 ccm; 3. bij voorkeur tussen de 7e en 11e koortsvrije dag, uiterlijk tot de 28e dag; 4. de reconvalescenten moeten verder gezond zijn, anamnestisch mag zich geen lues, t.b.c. of icterus hebben voorgedaan. Voor de venapunctie werd gebruik gemaakt van een afneemsysteem bestaande uit een dunne vleugelnaald met slang, glazen tussen- en eindstuk, met wattenprop omgeven, steriel verpakt in glazen houder. Als receptacula dienden steriele flesjes van 60 of 100 ccm met rubber kurk, verpakt in houten blokken, van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid. Hoewel de medische verslagen van de repatriëringsschepen op dit gebied practisch geen getallen noemen (hetgeen zeer te betreuren valt) en ook uit Indië ons geen getallen hebben bereikt, is toch een zeer duidelijk gunstig resultaat te constateren geweest na het gebruik van mazelenreconvalescentenserum. Hoewel de mazelenactiviteit in Indië en Nederland spontaan afnam, was toch de teruggang aan boord veel sterker; vele schepen zagen helemaal geen mazelen meer. Vooral imponeerde het zeer milde verloop van de mazelen bij kinderen, die kort voor of na besmetting ingespoten waren. Inspuiten na de 5e incubatiedag gaf niet veel resultaat meer, hetgeen in overeenstemming is met de proeven met gamma-globuline van STOKES . Het mazelenreconvalescentenserum heeft dus aan de verwachtingen voldaan en dat de militaire bloedtransfusiedienst hieraan naar vermogen heeft kunnen medewerken, stemt tot voldoening. Het past in de nieuwe opvatting van de taak van de militaire geneeskundige dienst, om naast de strikt militaire werkzaamheden zich in dienst te stellen van de volksgezondheid. Amsterdam, 15 Augustus 1947.

M EDEDELING VAN DE B LOEDTRANSFUSIEDIENST . G.D.K.L. EN DE R EPATRIËRINGSDIENST I NDIË . N EDERL M IL G ENEESK T 1947 (1) 23-26.

NMGT 66 - 121-144

141

SEPTEMBER 2013

MEDEDELINGEN VAN DE COMMANDANT DEFENSIE GEZONDHEIDSZORG ORGANISATIE

Nieuwsbrief Defensie Gezondheidszorg Nummer 7, juli 2013 Internetsite Nederlandse Vereniging van Algemeen Militair Artsen Bij het verschijnen van het vorige e-bulletin was de vernieuwde internetpagina van de Nederlandse Vereniging van Algemeen Militair Artsen (NVAMA) nog niet online. Inmiddels is de site operationeel en te openen via: http://www.nvama.nl/

Mazelenuitbraak Sinds eind mei is er in Nederland sprake van een uitbraak van mazelen in gebieden met een lage vaccinatiegraad. Omdat in deze gebieden relatief veel kinderen niet beschermd zijn tegen mazelen, is het waarschijnlijk dat de ziekte zich hier de komende tijd verder verspreidt. Defensiepersoneel is, voor het overgrote deel, goed beschermd omdat de BMR-vaccinatie is opgenomen in het basisvaccinatiepakket. Desondanks dient men alert te zijn op eventuele patiënten met mazelen als diagnose (vooral als de patiënt woonachtig is in de zgn. ‘Biblebelt’). Voor mazelen geldt een meldingsplicht richting GGD, deze is ingedeeld in categorie B2 (Verbod op beroepsuitoefening). Voor vragen kunt u terecht bij het Cluster Force Health Protection van het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) of op de internetsite van het RIVM die hiertoe is ingericht: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Mazelen Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) De uitgebreide berichtgeving aangaande het besluit van VWS om het Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) aan te merken als ‘meldingsplichtige ziekte’ en de consequenties hiervan voor de militaire gezondheidszorg is voorafgaand aan de verschijning van dit maandelijkse ebulletin alvast per mail verspreid, om iedereen tijdig te informeren. Kort samengevat moeten alle gezondheidszorgverleners werkzaam binnen Defensie het landelijke beleid t.a.v. MERS-CoV volgen. Er is conform landelijk beleid geen meldplicht voor alle eerstelijns gezondheidszorgverleners bij Defensie. Wel dienen zij bij verdenking van patiënten op een infectie met MERS-Coronavirus contact op te nemen met een internist van het CMH. Voor alle behandelaren werkzaam in het CMH geldt vanaf 3 juli een meldingsplicht (categorie A: ‘Gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht), verbod van beroepsuitoefening’) voor patiënten waarbij een infectie met MERS-Coronavirus door laboratoriumonderzoek bevestigd is. Het Cluster Force Health Protection van het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) houdt alle ontwikkelingen bij op het gebied van het MERS-coronavirus op de WIKI-pagina die hiervoor is ingesteld. http://wiki.mindef.nl/gezondheidszorg_defensie/index.php/MERS-CoV Intranetadres Startpagina Gezondheidszorg is gewijzigd De Startpagina Gezondheidszorg Defensie is verplaatst naar de CDC omgeving. De pagina is nu via bijgevoegde link te benaderen: http://intranet.mindef.nl/cdc/divisie_defensie_gezondheidszorg_ organisatie/Startpagina_Gezondheidszorg/index.aspx Heeft u de startpagina in uw favorieten opgeslagen, denk er dan aan om deze link te wijzigen. C-DGO heeft voorzitterschap werkgroep ‘Medical’ overgenomen van generaal-majoor Laire Op 25 juni jl. kwam de werkgroep ‘Medical’ bijeen om de stand van zaken betreffende de Benelux samenwerking te bespreken. Deze werkgroep is een subwerkgroep van de Benelux Stuurgroep (BSG). Bij de bijeenkomst heeft C-DGO, brigade-generaal-arts De Graaf, het voorzitterschap van de werkgroep ‘Medical’ overgenomen van generaal-majoor Laire (surgeon general België). De samenwerking tussen de drie landen betreft o.a. de mogelijkheid tot integratie van de voorgezette officiersopleiding, de ontwikkeling van een gezamenlijk concept van de chirurgische ondersteuning bij de inzet van M-fregatten en de praktijktraining van gezondheidszorgpersoneel tijdens aeromedevac vluchten. Voorlopige Reorganisatie Plannen CEAG, EGB, MGLC en TGB zijn getekend De Voorlopige Reorganisatie Plannen (VRP’n) voor het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG), het Eerstelijns Gezondheidszorg Bedrijf (EGB), het Militair Geneeskundig Logistiek Centrum (MGLC) en het Tweedelijns Gezondheidszorg Bedrijf (TGB) zijn door C-CDC getekend. De VRP’n zijn nu ter advisering aangeboden aan de respectievelijke Tijdelijke Reorganisatie Medezeggenschap Commissies. Voor de actuele planning van het reorganisatietraject zie bijgevoegde link: http://bestuursstafportaal.mindef.nl/OR/MGZ/Afbeeldingen/Planning %20DGO%20juli.docx

Terugkoppeling AMA-carrièredag De ‘AMA-carriè r edag’ van afgelopen 4 juli was met 50 deelnemers een groot succes. Alle krijgsmachtdelen waren ruim vertegenwoordigd. De dag werd geopend door brigade-generaal-arts De Graaf. In zijn presentatie werd nadrukkelijk het belang van de AMA in de organisatie benoemd, de belangrijkste speler binnen de geïntegreerde zorg. De overige sprekers hebben vooral het belang van assertiviteit en netwerken besproken. Er was voldoende ruimte voor vragen en discussies en hier werd dankbaar gebruik van gemaakt. De NVAMA is zeer tevreden met deze dag en met het enthousiasme van de collegae. Ze hopen hen in de toekomst meer te kunnen betrekken bij het nastreven van de doelen van de vereniging. Gezondheidsraad rapport Lyme onder de loep De Gezondheidsraad heeft kortgeleden haar advies over de ziekte van Lyme uitgebracht aan de Tweede Kamer. In het nu voorliggende advies worden patiënten met een (vermoeden van) lymeziekte onder andere naar klachten en symptomen in groepen onderverdeeld. Om een keuze te maken in de te volgen behandeling heeft de onderzoekscommissie patiënten onderverdeeld in zes groepen naar symptomen en klachten, serologisch onderzoek en behandelgeschiedenis. Voor elke groep is een afgestemd plan van aanpak beschreven in het rapport. De commissie die het onderzoek heeft uitgevoerd meldt dat op dit moment nog geen bewijs is gevonden dat een langdurige behandeling met antibiotica (langer dan 4 weken) een gunstig effect heeft. Het rapport van de gezondheidsraad getiteld: ‘Lyme onder de loep’ is op intranet gepubliceerd en via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/201312_Lyme_onder_de_loep %5B1%5D_tcm4-1021990.pdf C-DGO brengt werkbezoek aan Regionaal Centrum MGGZ Zuid C-DGO en zijn stafadjudant hebben 26 juni jl. een werkbezoek gebracht aan Regionaal Centrum MGGZ Zuid in ’s-Hertogenbosch. Tijdens dit bezoek kwamen diverse onderwerpen aan de orde, waaronder nut en noodzaak van psychologen in het uitzendgebied, de relatie met de eerste lijn, wetenschappelijk onderzoek, expertise opbouw, contractmogelijkheden en de visie die hieronder ligt. C-DGO aanwezig bij oefening Op 3 juli jl. vond er een gezamenlijke geneeskundige oefening van de 43e geneeskundige compagnie (Gnkcie) en het 44e pantserinfanteriebataljon (Painfbat) plaats. C-DGO was hierbij aanwezig en hij complimenteerde beide eenheden met de goede opzet van de oefening en de professionele wijze waarop invulling werd gegeven aan de skills training. Volgens C-DGO kan dit zeker als voorbeeld gelden voor de opzet van skills labs bij andere brigades en in samenhang met het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO). C-CDC bezoekt het Militair Geneeskundig Logistiek Centrum (MGLC) C-CDC heeft op 4 juli jl. een werkbezoek aan het MGLC gebracht. Hij werd bijgepraat over de implementatie en voortgang van SAP binnen de bedrijfsvoering van het MGLC. De onlangs aangetreden C-MGLC, luitenantkolonel Eefting, heeft verder het verbeterplan toegelicht waarmee het MGLC weer op de kaart wordt gezet als de betrouwbare speler en partner in de logistieke keten. C-CDC heeft vast kunnen stellen dat de betrokkenheid onder het personeel en de leiding van het MGLC groot is ondanks de knelpunten in de huidige bedrijfsvoering. C-CDC bezoekt het bedrijf voor Bijzondere Medische Beoordelingen Op 10 juli jl. heeft C-CDC een bezoek gebracht aan het bedrijf voor Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB). In een openhartig gesprek werden de problemen die C-BMB ondervindt in zijn bedrijfsvoering besproken. Aansluitend ging C-CDC in gesprek met het personeel, waarbij hij bij het zien van het enthousiasme en de talenten adviseerde dit verder te ontwikkelen en te gebruiken om ervoor te zorgen dat de BMB zichtbaar wordt binnen de organisatie.

Nieuwsbrief Defensie Gezondheidszorg Nummer 8/9, augustus/september 2013 Opnieuw tijdelijke wijziging uitvoering buiktyfusvaccinatie Het parenteraal buiktyfusvaccin (Typhim Vi® en Typherix®) is opnieuw niet beschikbaar. De oorzaken hiervan zijn productieproblemen en een verhoogde vraag naar Typhim Vi® ten gevolge van het tekort eerder dit jaar. De buiktyfusvaccinatie maakt deel uit van het militaire basisvaccinatiepakket. Doordat het vaccin naar verwachting langere tijd niet beschikbaar zal zijn is een tijdelijke wijziging in de uitvoering van het militaire vaccinatiebeleid

NMGT 66 - 121-144

142

noodzakelijk. Dit houdt in dat vooralsnog alleen militairen ge(re)vaccineerd worden waarbij dat vanwege operationele redenen nodig is. Voor de vaccinatiegraad wordt de buiktyfusvaccinatie ook tijdelijk niet meegenomen in GIDS en peoplesoft rapportages voor commandanten. Zie http://intranet.mindef.nl/cdc/images/2013059730_tcm4-1034127.PDF voor de volledige nota t.a.v. de tijdelijke aanwijzing uitvoering buiktyfusvaccinatie.

SEPTEMBER 2013

Richtlijn antibiotica voor traumapatiënten bij operationele inzet (RMG/014) Er is een richtlijn opgesteld, waarin de standaard wordt weergegeven voor antibioticaprofylaxe bij operationele inzet per indicatiegebied. Deze richtlijn beschrijft het middel, wijze van toediening en dosering per categorie hulpverlener. Deze richtlijn is bindend en bedoeld voor de categorieën medic SF, AMV en militair artsen en is uitsluitend van toepassing tijdens operationele inzet van de geneeskundige keten tot Role 2.De richtlijn is op de intranetsite van Staf DGO gepubliceerd en via bijgevoegde link te raadplegen: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/Richtlijn%20militaire %20gezondheidszorg%5B1%5D_tcm4-1039321.pdf

artsen voor de geneeskundige eenheden en voor militaire staven is namelijk een kritische succesfactor. In de nota ‘Behoud BIG-registratie militaire artsen’ worden de mogelijkheden tot behoud van registratie genoemd. De nota is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/2013043430_tcm4-1034129.pdf Algemene informatie over BIG (her)registratie Op internet is een pagina ingericht, waar voor alle zorgverleners die opgenomen zijn in het BIG-register, informatie over (her)registratie e.d. is na te lezen: https://www.bigregister.nl/herregistratie/verpleegkundige/default.aspx Uitgangspunten besturing & bedrijfsvoering DGO De Defensie Gezondheidszorg Organisatie (DGO) heeft met de vaststelling van het DRP van de staf in november 2012 profiel gekregen. Dit heeft een vervolg gekregen met de oprichting van de Staf DGO per 17 mei 2013. Aangezien naast de beleidsaspecten vanuit deze staf ook een aanzienlijk deel van de aansturing van de DGO-bedrijven plaatsvindt, is het noodzakelijk om te beschrijven hoe die besturing is ingericht. De uitgangspunten opgesteld door de afdeling Bedrijfsvoering en Vraag en Aanbod Management (BV VAM) - zijn op WIKI geplaatst: http://wiki.mindef.nl/dgo_besturing/ index.php/Hoofdpagina. Het document is een werkversie dat gestoeld is op brondocumenten, maar dat inmiddels is aangepast met de verfijningen die binnen de DGO zijn aangebracht. Een (nieuwe) medewerker zou met dit document in de hand een goed idee moeten hebben hoe de besturing bij de DGO is ingericht. Mocht het in uw ogen niet aan deze ambitie voldoen, ontbreken er zaken, of moeten er verduidelijkingen worden aangebracht dan zijn uw aanvullingen / wijzigingen van harte welkom. U kunt deze doorgegeven aan H-BV VAM, kolonel Dicke ([email protected]) of de heer. Mager ([email protected]).

Gezondheidsadvies Golan Hoogte Voor de missie United Nations Disengagement Observer Force (UNDOF) Israël/Syrië is een gezondheidsadvies opgesteld. Dit advies bevat een overzicht van de in het missiegebied voorkomende ziektes waarvoor preventieve maatregelen vereist zijn. Het advies is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/20130716%20GOLANHoogte_definitief_tcm4-1033009.pdf Gezondheidsadvies Niger In het kader van de oefening Flintlock, die in 2014 zal worden gehouden, is voor Niger een advies opgesteld met daarin een overzicht van de in het missiegebied voorkomende ziektes waarvoor preventieve maatregelen vereist zijn. Het advies is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/20130725%20Landenadvies%20 Niger%20FLINTLOCK_tcm4-1033205.pdf Gezondheidsadvies Belize In het kader van de binnenkort te houden jungletraining van Luchtmobiel is het landenadvies Belize geactualiseerd. Ten opzichte van de vorige versie staat de meningococcenvaccinatie niet meer in het advies en de preventieve adviezen t.b.v. malaria, rabiës en SOA’s zijn geüpdate. Het advies is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/ 20130731%20Landenadvies%20Belize_tcm4-963546.pdf Kernfuncties nieuwe bedrijven DGO De nieuw op te richten bedrijven van de DGO (EGB, DTD en TGB) moeten direct na de oprichtingsdatum in staat zijn zorg te verlenen. Daarvoor moeten voorbereidingen getroffen worden onder ander op het gebied van personeel, materieel, bedrijfsvoering, IV/ICT en Vraag en Aanbod Management. Om deze voorbereidingen te kunnen treffen mogen vooruitlopend op de start van de nieuwe organisaties al een aantal essentiële functies gevuld worden, dit worden kernfuncties genoemd. Het aantal kernfuncties dient tot het hoogstnoodzakelijke aantal beperkt te blijven. Bij de vaststelling van de kernfuncties zijn de TRMC’n betrokken. Zij dienen in te stemmen met het vullen van deze functies, vooruitlopend op het formele personeelsvullingsplan. De TRMC van het TGB heeft ingestemd met het vaststellen van deze kernfunctionarissen. Deze functies zijn vanaf 12 augustus terug te vinden in de vacaturebank. Om welke functies het gaat is na te lezen in het bijgevoegde uitgebreidere nieuwsbericht: http://intranet.mindef.nl/cdc/divisie_defensie_gezondheidszorg_organisatie/ac tueel/nieuws/2013/Kernfuncties.aspx Zodra er instemming is van de TRMC van het EGB en de DTD zullen ook de kernfuncties voor deze bedrijven in de vacaturebank gepubliceerd worden. Voorlopig Reorganisatie Plan Defensie Tandheelkundige Dienst (DTD) is getekend Het Voorlopige Reorganisatie Plan (VRP’n) voor de Defensie Tandheelkundige Dienst (DTD) is op 15 juli door C-CDC getekend en vastgesteld. Het VRP is op de reorganisatiepagina op intranet gepubliceerd in de rubriek ‘Relevante documenten’. http://intranet.mindef.nl/cdc/divisie_defensie_gezondheidszorg_organisatie/ staf_dgo_home/Herinrichting/Herinrichting.aspx Definitief Reorganisatieplan CEAG Met de behandeling en goedkeuring van het Voorlopige Reorganisatie Plan (VRP) van het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) in de Werkgroep reorganisatie, is deze nu door C-CDC vastgesteld tot Definitief Reorganisatie Plan (DRP). Het DRP van het CEAG is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/cdc/images/ 2013055102%20DRP%20CEAG_tcm4-1039364.pdf Behoud BIG-registratie militaire artsen De aanpassing van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG), per 1 januari 2012, houdt in dat vanaf deze datum voor artsen een periodieke herregistratie verplicht gesteld is. Dit heeft consequenties voor militair artsen, in het bijzonder voor artsen werkzaam op managementfuncties. De Hoogste Medische Autoriteit (brigade-generaal-arts De Graaf) wil voorkomen dat militaire artsen in de toekomst de titel ‘niet praktiserend’ moeten voeren. Het beschikken over geregistreerde militaire

Centraal Militair Hospitaal en Universitair Medisch Centrum Utrecht ondertekenen convenant Het Centraal Militair Hospitaal (CMH) en het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht hebben 31 juli een convenant ondertekend om uitbreiding van de samenwerking vast te leggen. De ziekenhuizen gaan hun medisch specialisten, expertise en faciliteiten op grotere schaal uitwisselen. Het convenant is feitelijk een Prof. dr. Jan Kimpen, voorzitter van de Raad van vernieuwing van de Bestuur van het UMC Utrecht en brigade-generaalbestaande arts Johan de Graaf zetten hun handtekening onder de vernieuwde overeenkomst. overeenkomst uit 2003. Het CMH en het UMC Utrecht werken al ruim 20 jaar samen. De alliantie houdt onder andere in dat de medisch specialisten van Defensie voor een deel van hun tijd werkzaamheden in het UMC Utrecht verrichten. Dit om hun vaardigheden met aandoeningen en patiëntengroepen, die binnen het militair hospitaal niet vaak voorkomen, op peil te houden. Het UMC Utrecht vervult op zijn beurt een achterwachtfunctie voor de militair artsen gedurende de avond- en weekenddiensten. Van de ondertekening is ook een ‘filmpje’ via internet te bekijken, zie bijgevoegde link: http://www.kpnvandaag.nl/#news/Binnenland/ BBJP8Pmf/Meer_samenwerking_Defensie_en_UMC_Utrecht HMA bezoekt Belgrado C-DGO heeft in zijn rol als Hoogste medische Autoriteit (HMA) onlangs een bezoek gebracht aan zijn collega in Servië. De aanleiding van dit bezoek was de voorbereiding van de overdracht van het voorzitterschap van de International Committee of Military Medicine Pan European Working Group aan Servië. Deze conferentie zal in juni 2014 plaatsvinden. Daarnaast is er gesproken over eventuele samenwerkingsmogelijkheden op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, werkervaring voor specialistisch personeel en BATLS- en BIUPAMA-cursussen. Intranetsite Staf DGO De voormalige DMG-intranetsite (waar o.a. de ‘DMG’ aanwijzingen en gezondheidsadviezen per land gepubliceerd zijn) is omgevormd naar de intranetsite van Staf DGO. Op deze site is ook het overzicht (http://intranet.mindef.nl/cdc/divisie_defensie_gezondheidszorg_organisatie/ staf_dgo_home/DGO_Home/Wie_is_wie/Wie_is_wie_Staf_DGO.aspx) van alle medewerkers van Staf DGO terug te vinden. Heeft u nog een link naar de ‘oude’ site in de favorieten staan, vergeet deze dan niet te wijzigen in deze link: http://intranet.mindef.nl/cdc/divisie_defensie_gezondheidszorg_ organisatie/staf_dgo_home/Homepage_staf_DGO.aspx

De nieuwsbrief (e-bulletin) van en voor de militaire gezondheidszorg is een maandelijkse uitgave van de Staf Defensie Gezondheidszorg Organisatie (DGO). Reacties of onderwerpen kunt u mailen naar [email protected] De nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de startpagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 030-218 4247 of per e-mail: [email protected]

NMGT 66 - 121-144

143

SEPTEMBER 2013

1('(5/$1'60,/,7$,5*(1((6.81',*7,-'6&+5,)7 0,1,67(5,(9$1'()(16,('()(16,(*(=21'+(,'6=25*25*$1,6$7,( (PDLOQPJW#PLQGHIQO