NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT

NMG

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG NOVEMBER 2010 - NR. 6

M I N I S T E R I E V A N D E F E N S I E   –  D I R E C T I E   M I L I T A I R E   G E Z O N D H E I D S Z O R G NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

185

november 2010

Making Strategic Blood Programs

A Practical Reality

®

The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology

Cell Washing

• The automated cell washing procedure

of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.

Strategic Blood Reserves

• Proactively managing large-scale blood availability allows

donor centers to operate more effectively during periods of need.

• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial

contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.

Rare Blood Storage

• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.

Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111

Haemonetics BV · Verlengde Poolseweg 34-46 · 4818 CL Breda · Netherlands · Tel 0800 0222 707 · Fax 0800 0223 066 · [email protected] Copyright © 2007 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.

COL-AD-000032(A)

safely and efficiently.

• The automated processes significantly reduce manual labor

INHOUD 63E JAARGANG - NOVEMBER 2010 - AFLEVERING 6

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel

Van de redactie: In Memoriam kapitein ter zee-arts b.d. D.S. Gerretse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Oorspronkelijke artikelen: Terugkeer naar werk van militairen met chronische lage rugpijn na multidisciplinaire revalidatiebehandeling door M.R. Prins, kolonel-arts W.J. Wertheim, drs. R. Boter en dr. P. van der Wurff . . . . . . 189 Kinetiek van de Quantiferontest bij militair personeel met een positieve Mantouxtest door S.E. van Brummelen, A.M. Bauwens, kolonel-arts N.J.J. Schlösser en dr. S.M. Arend. . 194 Alternatieven voor endotracheale intubatie door onervaren hulpverleners door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicz, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst . . . . . 201 Prospectief en translationeel onderzoek naar nieuwe uitzendinggerelateerde uitdagingen: Zicht op Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) en blastgeïnduceerde mild Traumatic Brain Injury (mTBI) door dr. H.P.M. van Helden, dr. M.A. Boeschoten, dr. M.J.A. Joosen, dr. J.P. Langenberg en kolonel-arts dr. H.G.J.M. Vermetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Klinische en fundamentele aspecten van het Complex Regionale Pijn Syndroom Type I door reserve luitenant-kolonel-arts dr. E.C.T.H. Tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Instelling en toekenningsgronden Ereteken voor Verdienste door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Verslagen: Uitreiking Ereteken voor Verdienste in goud door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Boekbesprekingen: Arts in de Grote Oorlog door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ’s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mailadres: [email protected]

Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . 219

DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041

From the editor: In Memoriam surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) D.S. Gerretse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-227505 Fax 0252-228358 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06 All rights reserved ISSN 0369-4844

CONTENTS

VOLUME 63 - NOVEMBER 2010 - ISSUE 6

Original contributions: Return to work of military personnel with chronic low back pain after multidisciplinary rehabilitation by M.R. Prins, colonel mc W.J. Wertheim, drs. R. Boter and dr. P. van der Wurff . . . . . . . 189 Kinetics of a Tuberculosis-Specific Gamma Interferon Release Assay in Military Personnel with a Positive Tuberculin Skin by S.E. van Brummelen, A.M. Bauwens, colonel mc N.J.J. Schlösser and dr. S.M. Arend . . 194 Alternatives for endotracheal intubation by inexperienced health care personnel by senior lieutenant mc (R. Neth. Navy) K.H. Wojciechowicz, commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Prospective and translational research in animal models aimed at finding the neurobiological correlates of psychological problems of soldiers after deployment by dr. H.P.M. van Helden, dr. M.A. Boeschoten, dr. M.J.A. Joosen, dr. J.P. Langenberg and colonel mc dr. H.G.J.M. Vermetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Clinical and fundamental aspects of Complex Regional Pain syndrome Type I by lieutenant colonel mc (res.) dr. E.C.T.H. Tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 History of the Medal for Merit by senior lieutenant (R. Neth. Navy res.) ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Reports: Gold Medal for Merit award by senior lieutenant (R. Neth. Navy res.) ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Book reviews: Doctor in the Great War by dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

VOORPAGINA Oefenzaal Militair Revalidatie Centrum ‘Aardenburg’. Foto: Peter Zondervan, MRC ‘Aardenburg’.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

187

november 2010

V A N

DE

RE D A C T I E

In Memoriam kapitein ter zee-arts b.d. D.S. Gerretse Daardoor hebben de voordelen van een eigen, zelfstandige tweedelijns inrichting in combinatie met de capaciteiten van een vooraanstaand academisch centrum, geleid tot een optimale balans tussen primaire eigen middelen en ondersteunende dienstverlening. Het commando van Dirk Gerretse wordt door het personeel vaak gezien als een hoogtepunt in de bestuurlijke geschiedenis van het CMH.

Op 17 september jl. hebben tijdens een indrukwekkende uitvaartdienst velen van ons afscheid genomen van kapitein ter zee-arts Dirk Steven Gerretse. De ziekte waartegen hij vele jaren met ongekend positivisme en motivatie heeft gevochten, is hem op 56-jarige leeftijd uiteindelijk toch fataal geworden. Dirk Gerretse werd in 1976 bij de Koninklijke Marine ingelijfd als beursaal student geneeskunde in Rotterdam. Dit hield in dat hij op kosten van de KM medicijnen mocht studeren om na het afstuderen in dienst te treden van de geneeskundige dienst der zeemacht. Dit laatste gebeurde in mei 1981. Na de verplichte KIM-periode kreeg hij een plaatsing bij de Marine Luchtvaartdienst, om precies te zijn bij de Maritieme Patrouillegroep om daarna in 1983 zijn varende plaatsing als scheepsarts aan boord van Hr. Ms. Van Galen te vervullen. Maar toen bleek al snel dat luitenant ter zee-arts Gerretse zijn hart verpand had aan de Marine Luchtvaartdienst. Tijdens een plaatsing op Marinevliegkamp De Kooy rondde hij in 1984 de opleiding tot vliegerarts af in de USA. In 1989 verplaatste het gezin Gerretse zich voor 3 jaar naar de West omdat inmiddels kapitein-luitenant ter zee-arts Gerretse daar Hoofd Geneeskundige Dienst Zeemacht Caraïbisch Gebied (HGDZ CARIB) werd. Hij gaf zelf vaak aan dat dit één van zijn mooiste functies in zijn carrière was. Na terugkeer in 1992 werd Dirk Gerretse als vliegerarts natuurlijk Hoofd Vliegmedische Dienst KM op Marinevliegkamp Valkenburg. Van 1995 tot medio 2003 was hij werkzaam in het Centraal Militair Hospitaal (CMH, toen Krijgsmacht Hospitaal Organisatie genaamd), eerst als Hoofd Patiëntenzorg en aansluitend als commandant met de bevordering tot kapitein ter zee-arts. Deze periode werd door hem omschreven als het hoogtepunt van zijn carrière. Als lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht heeft hij het spanningsveld tussen de belangen van het CMH en loyaliteit ten opzichte van het UMC altijd zeer goed weten te beheersen en ten goede laten komen aan de militaire zorgpopulatie. Het werken met een breed scala aan functionaliteiten en niveaus vergt specifieke competenties die hij als geen ander tot in de finesses bezat.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

In 2003 werd hij Plaatsvervangend Inspecteur Geneeskundige Dienst der Zeemacht (P-IGDZ). Dat was ten tijde van de grootschalige herstructurering van het militair geneeskundig functiegebied, de aanloop naar het verdwijnen van de krijgsmachtbevelhebbers maar ook de KM-inzet in Irak en de Leergang Topmanagement Defensie van de toenmalige IGDZ. Tijdens deze periode kwamen de kenmerkende eigenschappen van Dirk Gerretse zeer van pas. Door zijn no-nonsense optreden, gecombineerd met visie en de juiste afweging van individuele en bredere belangen, een groot gevoel voor humor, de nodige ironie en het wars zijn van conventies, zijn onder zijn leiding als waarnemend IGDZ toentertijd keuzes gemaakt voor de organisatiestructuur, de werkwijze en samenwerking die nog altijd actueel zijn. Zijn kleine staf wist onder zijn bezielende leiding en met medewerking van het toenmalige Hoofd Sociaal Medische Dienst KM en HGDZ alle voorliggende uitdagingen aan te pakken. Het was kenmerkend dat op dat moment de IGDZ-staf binnen de Admiraliteit bekend stond als de afdeling waar met visie en veel inzet gewerkt werd, maar tegelijkertijd ook enorm gelachen. In januari 2004 werd Dirk Gerretse ziek maar dat weerhield hem niet om de functie van Hoofd Strategisch Gezondheidszorg Beleid Directie Militaire Gezondheidszorg op te pakken. Hier spande hij zich opnieuw in voor de militaire gezondheidszorg als een geïntegreerd samenwerkingsverband van losse onderdelen. Hij had een breed geaccepteerde visie op de taakstelling en positie van de militaire gezondheidszorg ontwikkeld en combineerde bestuurlijke kwaliteiten aan mensgericht leiderschap. Tot aan zijn officiële FLO-datum heeft Dirk Gerretse altijd met volledige inzet zijn werk gewijd aan al die zaken die hem zo dicht aan het hart lagen. Als laatste wapenfeit mag zijn afsluitende periode als waarnemend Directeur Directie Militaire Gezondheidszorg worden genoemd van november 2009 t/m april 2010. Deze periode moest helaas gecombineerd worden met zeer zware behandelingen tegen zijn ziekte. Samen met zijn echtgenote Ankerien en twee zonen heeft hij helaas de nodige tegenslagen te verwerken gekregen doch hield hij tot het laatst de eigen regie en zijn kenmerkende humor en positivisme. Tijdens zijn afscheidsreceptie op 31 mei jl. kreeg Dirk Gerretse uit handen van de Plaatsvervangend Commandant der Zeestrijdkrachten generaal-majoor der mariniers Ton van Ede de medaille en oorkonde behorende bij het ‘Ereteken voor Verdienste in goud’ uitgereikt. Op 13 september 2010 overleed Dirk Gerretse en verloren wij een zeer memorabele collega en bestuurder. Zijn visie, zijn doortastendheid, humor en vriendelijkheid zullen wij echter nooit vergeten. Wij wensen Ankerien, Jan-Kees en Paul Gerretse alle kracht toe en onze steun in deze moeilijke tijd. Kapitein ter zee-arts dr. J.A.H. Bos Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg tevens IGDZ

188

november 2010

OOR S P RO N K E L I J K

A RTIK E L

Terugkeer naar werk van militairen met chronische lage rugpijn na multidisciplinaire revalidatiebehandeling Samenvatting Chronische lage rugpijn (chronische LRP) is een veelvoorkomende oorzaak van werkverzuim binnen de krijgsmacht waar veel kosten mee gemoeid zijn. Het bewerkstelligen van een ‘volledige’ terugkeer naar werk is om die reden een belangrijk doel van de revalidatie in het Militair Revalidatie Centrum ‘Aardenburg’ (MRC). Deze observationele cohortstudie beschrijft de terugkeer naar werk van militairen van de Koninklijke Landmacht (KL) met chronische LRP na een multidisciplinaire behandeling in het MRC. De terugkeer naar werk is in deze studie onderverdeeld in drie uitkomstcategorieën: ‘volledige’, ‘beperkte’ en ‘geen’ terugkeer naar werk. Deze classificatie is gebaseerd op het verschil in de fysieke werkeisen en werkstatus voor en na het revalidatietraject. 108 militairen van de KL die tussen 2004 en 2008 een multidisciplinair revalidatieprogramma ondergingen zijn geïncludeerd in deze studie. In maart 2009, blijkt dat bij 59% van deze groep een ‘volledige’ terugkeer, bij 23% een ‘beperkte’ en bij 18% ‘geen’ terugkeer naar werk is geregistreerd. Hoewel bij 41% van de respondenten een beperkte of geen terugkeer naar werk (TNW) werd vastgesteld, bleek dat lage rugpijn bij slechts een klein deel (7% van het totale cohort) hiervan de oorzaak was. De introductie van een nieuw en kosteneffectief intakeprotocol in 2006 heeft geen significante gevolgen gehad voor de uitkomst van de terugkeer naar werk over de jaren 2004-2005 en 2006-2007. Indien bij de revalidatie-intake een pijnscore op de Visueel Analoge Schaal (VAS) van 33 of meer wordt vastgesteld bestaat een relatief risico van 5.5 (95% BI = 0.6 - 45.1) op een ‘beperkte’ of ‘geen’ terugkeer naar werk vanwege rugpijn. Het relatieve risico stijgt tot 5.8 (1.2 - 29.0) wanneer een verhoogde VAS-score wordt gecombineerd met een leeftijd onder de 30 jaar en tot 10.7 (2.2 - 51.6) als de variabele ‘man’ daaraan wordt toegevoegd. Inleiding In populaties werkende mensen is de prevalentie van lage rugpijn (LRP) hoog1. Deze prevalentie is het hoogst op middelbare leeftijd, maar het optreden van LRP onder jongeren en adolescenten neemt steeds meer toe. De schatting is dat rond het twintigste levensjaar ongeveer 50% van de bevolking op zijn minst eenmaal last heeft gehad van LRP. Uit een Fins onderzoek blijkt dat zowel het ontstaan van LRP op jonge leeftijd als de arbeidsomstandigheden binnen de militaire dienst prognostische factoren zijn voor het ontwikkelen van chronische LRP op latere leeftijd2. Onder chronische LRP wordt rugpijn verstaan die langer dan 3 maanden aanwezig is en gelokaliseerd in het gebied tussen de scapulae en bilplooien3. Ook in militaire dienst is LRP een veelvoorkomend probleem. Na knieklachten neemt rugpijn de tweede plaats in van meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in een Nederlands onderzoek bij militaire rekruten4. Over de incidentie en prevalentie van rugpijn bij militairen in de Nederlandse krijgsmacht zijn echter

geen exacte cijfers voorhanden. Onderzoek bij actief dienende militairen in de Verenigde Staten laat zien dat het jaarlijks economisch verlies door LRP moet worden geschat op ca. een miljard dollar5. In de Amerikaanse krijgsmacht bestaat 16% van de klachten van het bewegingsapparaat uit LRP5. Binnen de militaire beroepsgroep kan LRP de continuïteit van werkzaamheden extra in gevaar brengen vanwege de hoge fysieke eisen die aan veel functies gesteld worden. Bij de Koninklijke Landmacht wordt de fysieke belasting van de verschillende functies ingedeeld aan de hand van vier functieclusters. De fysieke belasting binnen deze clusters loopt op van functiecluster 1, waartoe de fysiek lichtste functies behoren, tot functiecluster 4, waar de zwaarste functies onder vallen. De behandeling van LRP zal gewoonlijk eerst op het onderdeel plaats vinden. Als het beoogde resultaat uitblijft, wordt doorgaans overwogen of voor de betrokken militair een indicatie aanwezig is voor een multidisciplinair revalidatietraject. In het Militair Revalidatie Centrum

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

189

november 2010

door M.R. Prinsa, kolonel-arts W.J. Wertheimb, drs. R. Boterc en dr. P. van der Wurffd

‘Aardenburg’ (MRC) worden daarom nauwelijks militairen met acute of subacute LRP behandeld maar vrijwel uitsluitend diegenen met chronische LRP. Hoofddoel van deze behandeling is om militairen weer dusdanig belastbaar te krijgen dat terugkeer naar de initiële functie mogelijk is. Tot op heden is echter nog geen onderzoek bekend over de daadwerkelijke terugkeer naar werk (TNW) van militairen na een revalidatieperiode vanwege chronische LRP. Het doel van dit artikel is verslag te doen over de TNW bij militairen van de KL met chronische LRP waarbij al arbeidsverzuim bestond of ten minste een belangrijke dreiging voor arbeidsverzuim aanwezig was en die in het MRC zijn behandeld met een revalidatieprogramma voor chronische LRP. Onderzoeksvraag Hoofdvraag Hoe groot is de TNW bij militairen van de KL met chronische LRP die een multidisciplinaire behandeling ondergingen bij het Militair Revalidatie Centrum? Subvragen 1. Heeft de invoering van een nieuw intakeprotocol in 2006 geleid tot een verschil in TNW? 2. Is er bij aanvang van de revalidatie een voorspelling te doen over de TNW aan de hand van demografische gegevens en vragenlijsten? Ter beantwoording van deze vragen is gebruik gemaakt van de volgende vragenlijsten: de Visueel Analoge Schaal (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK). Daarnaast is door ons een speciale vragenlijst ontwikkeld voor deze studie waarin kenmerken over TNW in relatie tot de functieclusters zijn opgenomen.

Fysiotherapeut, junior onderzoeker. Revalidatiearts. c Gezondheidszorgpsycholoog. d Manueeltherapeut, senior onderzoeker. Research & Development Militair Revalidatie Centrum ‘Aardenburg’, Doorn. Artikel ontvangen juli 2010. a b

Methode Populatie Tussen januari 2004 en januari 2008 zijn 328 militairen gerevalideerd bij het MRC vanwege chronische LRP. Deze militairen kregen in maart 2009 een vragenlijst toegezonden over het beloop van hun rugpijn in de jaren na hun ontslag uit het MRC. Indien eind maart geen reactie was ontvangen werd de vragenlijst een tweede maal toegestuurd. Revalidatie Militairen met LRP die meer dan drie maanden bestaat, komen in aanmerking voor een behandeling in het MRC. Exclusiecriteria voor het chronische LRP-programma zijn: psychiatrische stoornissen, kwaadaardige aandoeningen van structuren in de rug, infecties en recente fracturen. Voorafgaand aan een voorgenomen revalidatieperiode vindt sinds 2006 een Revalidatie Intake (RI) plaats. Deze intake wordt in 1 dagdeel poliklinisch uitgevoerd door een revalidatiearts, manueeltherapeut en psycholoog. Zij beoordelen lichamelijke, psychosociale en arbeidsgerelateerde factoren om uiteindelijk een keuze te kunnen maken voor het vervolgtraject. Vervolgens wordt besloten of deze behandeling klinisch zal plaatsvinden of via een dagbehandelingtraject en of gekozen wordt voor een zogenaamd somatischgeoriënteerd of een gedragsgeörienteerd rugprogramma. In de jaren voorafgaand aan de RI vond deze beoordeling plaats tijdens een week durende observatie volgens het protocol van Vereniging Revalidatie Instellingen in Nederland (VRIN, thans RN = Revalidatie Nederland). De RI is kosteneffectiever gebleken dan de observatieperiode in het VRINprotocol. De onderbouwing hiervoor en beide protocollen staan beschreven in een eerder gepubliceerd artikel in dit tijdschrift6. Uitkomstmaten Terugkeer naar werk De TNW is in kaart gebracht aan de hand van het functiecluster. In de revalidatieperiode werd het functiecluster per militair gedocumenteerd. Bij het vervolgonderzoek werd het huidige functiecluster nagegaan. De volgende indeling van TNW werd gehanteerd: Volledig: ten tijde van de follow-up werkzaam in hetzelfde of een hoger functiecluster dan voor de revalidatieperiode.

Beperkt: ten tijde van de follow-up werkzaam in een lager functiecluster dan voor de revalidatieperiode. Geen: ten tijde van de follow-up niet meer werkzaam bij de krijgsmacht. Omdat het verlaten van de krijgsmacht of het werken in een lager functiecluster niet a priori het gevolg hoeft te zijn van chronische LRP werd ook per respondent nagegaan of dit wel of niet het geval was. Vragenlijsten Om een mogelijk verband tussen rugpijn van militairen bij aanvang van hun revalidatie en de TNW te toetsen werd gebruik gemaakt van verschillende vragenlijsten namelijk: VAS, ODI en TSK. De VAS bestaat uit een horizontale lijn van 10 centimeter waarop een revalidant de intensiteit van de rugpijn aan kan geven. Het linkereinde van de lijn correspondeert met ‘geen pijn’ en het rechtereinde met ‘ondraaglijke pijn’. De revalidant zet een verticaal streepje op te lijn ter hoogte van de intensiteit die overeenkomt met de waargenomen pijn. De VAS-score is de afstand in millimeters van het linkeruiteinde van de lijn tot het verticale streepje. De VAS is een valide7 en betrouwbaar8,9,10 meetinstrument.

De ODI is een vragenlijst bestaande uit 10 meerkeuzevragen over beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven (ADL) veroorzaakt door rugpijn. Per vraag wordt een percentage beperkingen gescoord. De totale score kan variëren van 0%, geen beperkingen in ADL, tot 100%, maximaal beperkt in ADL. De ODI is Engelstalig geïntroduceerd11 en gevalideerd12 en later vertaald in het Nederlands13, maar deze versie is nog niet gevalideerd. De TSK wordt gebruikt om aan te tonen of een revalidant bewegingsangst heeft. De TSK bestaat uit 17 stellingen waarvan een revalidant dient aan te geven in welke mate hij of zij het eens is. Per stelling kunnen 1, 2, 3 of 4 punten gescoord worden. De score kan variëren van 17 tot en met 68 punten. Bij een score van 38 punten of hoger wordt gesproken van bewegingsangst, bij scores van 37 of lager niet. De TSK is in 1991 Engelstalig geïntroduceerd in een niet gepubliceerd stuk en in 1995 vertaald in het Nederlands14. De Nederlandstalige vragenlijst is betrouwbaar gebleken indien toegepast bij acute LRP15 en is een valide meetinstrument16. De door ons opgestelde vragenlijst voor deze studie bevatte vragen over: het functiecluster, de fysieke belasting van het werk en de omvang van het werk.

328 militairen vragenlijst toegestuurd Van 166 militairen geen reactie 162 vragenlijsten retour

109 militairen van de Koninklijke Landmacht

Klu KM KMAR In totaal

23 14 16 53 geëxcludeerd

Van 1 militair onvoldoende data beschikbaar 108 militairen van de Koninklijke Landmacht geïncludeerd

Fig. 1: Stroomschema.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

190

november 2010

revalidatie uitgezet tegen het functiecluster N 108 ten tijde van de follow-up. Deze Geslacht, in % kruistabel is gebruikt om Man 82 de onderverdeling Vrouw 18 ‘volledige’, ‘beperkte’ en Leeftijd, in jaren (SD) 36 (11) ‘geen’ TNW te maken. Klinisch Om te bepalen of deze TNW verschilt tussen Intakeprotocol, in % personen die VRIN 43 revalideerden ten tijde RI 57 van de VRIN en de RI is Klachtenduur, in % een χ2- test uitgevoerd. 3-12 maanden 18 Een onafhankelijke t-toets is toegepast om 1-2 jaar 28 na te gaan of de VAS, 2-3 jaar 15 ODI of TSK-scores van >3 jaar 40 militairen, die vanwege Behandelvorm, in % chronische LRP een Klinisch 45 ‘beperkte’ of ‘geen’ RDB 55 TNW scoorden, Klachten met uitstraling, in % 50 significant verschillen met de scores van de Gedragsgeoriënteerde behandeling, in % 22 rest van de onderzoeksgroep. Om Behandelduur, in weken (SD) 12 (7) de gevolgen van RDB = Revalidatie Dag Behandeling bovengemiddelde VAS, Tabel 1: Karakteristieken van militairen van de Koninklijke ODI en TSK-scores bij Landmacht met chronische LRP bij aanvang van de revalidatie. aanvang van de therapie op de TNW te Statistische analyse bepalen, werd het Relatief Risico (RR) Om de TNW in kaart te brengen is berekend. De gemiddelde scores zijn gebruik gemaakt van kruistabellen. berekend over de gehele Hierin is het functiecluster voor de onderzoeksgroep. Van de Demografisch

Functiecluster aanvang

Functiecluster Follow-up Cluster 1

Cluster 2

Cluster 3

Weg bij Defensie

Cluster 4

Totaal

Cluster 1

25

0

0

1

5

31

Cluster 2

3

18

0

1

8

30

Cluster 3

6

4

6

0

3

19

Cluster 4

6

6

0

13

3

28

Totaal

40

28

6

15

19

108

Tabel 2: Kruistabel van functieclusters bij aanvang van de revalidatie en bij de follow-up.

Totaal (n=108)

VRIN (n=46)

RI (n=62)

64 (59)

25 (54)

39 (63)

Beperkt / vanwege LRK

25 (23) / 7 (7)

12 (26) /4 (9)

13 (21) / 3 (5)

Geen / vanwege LRK

19 (18) / 1 (1)

9 (20) / 0 (0)

10 (16) / 1 (1)

Volledig

Waarden tussen haakjes zijn percentages van de subgroepen Totaal, VRIN of RI. χ2= 0.802, p=0.70

Tabel 3: TNW van militairen van de Koninklijke Landmacht na revalidatie wegens chronische LRP.

Matige of slechte RTW vanwege CLRP (n=8)

Overigen (n=100)

p-waarde

VAS (SD)

49.5 (21.4)

32.0 (22.3)

0.06

ODI (SD)

28.0 (12.3)

23.9 (13.7)

0.52

TSK (SD)

42.0 (3.7)

37.9 (6.7)

0.15

Tabel 4: Verschil in gemiddelde VAS, ODI en TSK scores bij aanvang van de revalidatie tussen militairen met een beperkte tot geen TNW vanwege chronische LRP en de overigen.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

191

november 2010

demografische gegevens ‘leeftijd’ en ‘geslacht’ is eveneens het RR berekend voor een ‘beperkte’ of ‘geen’ TNW vanwege LRP. Van de variabele ‘leeftijd’ is hiervoor een tweedeling gemaakt onder de dertig jaar en dertig jaar of ouder. Resultaten Populatie In totaal hebben 162 militairen (49,4% van de benaderde groep) een ingevulde vragenlijst teruggestuurd. Van de respondenten zijn uiteindelijk 108 personen (66,7%) geïncludeerd die bij aanvang van de revalidatie in dienst waren bij de KL. Een stroomschema is weergegeven in figuur 1. Een overzicht met persoonskarakteristieken wordt getoond in tabel 1. Uitkomstmaten Beschrijvend Van de 108 KL-militairen die tussen 2004 en 2008 zijn gerevalideerd bij het MRC werkten bij aanvang van de therapie 31 in cluster 1, in maart 2009 waren dit er 40. Het aantal militairen in cluster 2 is gedaald van 30 naar 28, in functiecluster 3 van 19 naar 6 en in cluster 4 van 28 naar 15. In totaal waren 19 personen niet langer werkzaam bij de krijgsmacht ten tijde van de follow-up. Een kruistabel van de functieclusters is weergegeven in tabel 2. Ten tijde van de follow-up was de TNW van 68 personen ‘volledig’. Van een ‘beperkte’ TNW was sprake bij 25 personen en 19 personen waren niet langer werkzaam bij de krijgsmacht. Van de 25 ‘beperkte’ TNW-ers waren slechts 7 personen minder intensief gaan werken vanwege LRP. Bij slechts 1 van de 19 militairen in de categorie ‘geen’ TNW was LRP de reden voor het verlaten van de krijgsmacht. Tabel 3 laat een totaal overzicht zien van de TNW. Toetsend De TNW is niet significant verschillend tussen de VRIN- en de RI-groep (χ2 =0.80, p=0.70). De 8 personen met een ‘beperkte’ of ‘geen’ TNW vanwege chronische LRP scoorden gemiddeld hoger op de VAS, ODI en TSK dan de overige groepsleden. Deze verschillen zijn echter niet significant. De scores van beide groepen zijn weergegeven in tabel 4. De gemiddelde scores voor de gehele onderzoeksgroep op de VAS, ODI en TSK bedroegen respectievelijk 33, 24 en 38. Het RR op ‘beperkt’ of ‘geen’ TNW vanwege LRP bij een bovengemiddelde VAS-score bij aanvang van de therapie bedroeg 5.5.

TNW vanwege LRP. Aangezien Leeftijd < 30 2.4 (0.5-11.4) pijnintensiteit en Mannelijk geslacht 1.5 (0.2-11.4) beperkingen bij VAS>33+ 5.5 (0.7-45.1) chronische LRP slechts matig aan ODI>24+ 1.6 (0.3-9.2) elkaar gecorreleerd TSK>38+ 3.7 (0.5-30.2) zijn17 was onze verwachting dat een Leeftijd <30 & VAS>33 5.8 (1.2 -29.0) verhoogde Leeftijd <30 & VAS>33 & man 10.7 (2.2-51.6) pijnintensiteit een Tabel 5: Relatief risico op beperkte of geen TNW vanwege minder sterke chronische LRP. risicofactor zou zijn voor een ‘beperkte’ Het RR bij een bovengemiddelde ODI tot ‘geen’ TNW dan een bedroeg 1.6 en bij een bovengemiddelde ODI-score. De bovengemiddelde TSK 3.7. Mannelijke laatstgenoemde score lijkt echter militairen bleken 1.5 maal zoveel kans nauwelijks gerelateerd te zijn aan te hebben op ‘beperkt’ of geen TNW de TNW. dan vrouwelijke militairen en indien de In een studie van Heneweer et al.18 bleek nog een ongunstig gevolg van leeftijd onder de dertig jaar was een verhoogde pijnintensiteit bij LRP. vergrootte dit de kans met een Bij een groep patiënten met subacute factor 2.4. Geen van deze RR’s is LRP bleek een verhoogde echter significant. Bij een combinatie pijnintensiteit te leiden tot een groter van een bovengemiddelde VAS en een RR op uitblijven van herstel. Hoge leeftijd onder de 30 jaar werd wel een pijnscores vergroten daardoor de kans significant verhoogde RR van 5.8 op chroniciteit bij LRP. Het lijkt gevonden. Als aan deze combinatie de dientengevolge zinvol om het variabele ‘man’ wordt toegevoegd stijgt revalidatietraject voor chronische LRP het RR tot 10.7. Een overzicht van de revalidanten die bij aanvang een hoge RR’s is weergegeven in tabel 5. pijnintensiteit scoren, zorgvuldig te Discussie monitoren en tijdig in te grijpen als Het doel van deze studie was de TNW vooruitgang uitblijft. Mogelijk is voor van KL-militairen met chronische LRP deze groep revalidanten een afwijkend na een revalidatieperiode in het MRC behandelprotocol, zoals in kaart te brengen. Van de gehele arbeidsrevalidatie effectiever. onderzoeksgroep was tijdens de Deze studie kent een aantal follow-up nog 82% werkzaam bij de beperkingen die als kanttekening bij de krijgsmacht. Het grootste deel van conclusie dienen te worden vermeld. deze militairen is in hetzelfde Ten eerste zijn de resultaten van dit functiecluster werkzaam gebleven. onderzoek slechts in geringe mate Ongeveer een kwart van deze groep is vergelijkbaar met andere studies. In de gedaald in functiecluster sinds de literatuur over dit onderwerp vonden wij revalidatie, maar bij de meerderheid geen vergelijkbare onderzoeken over van deze groep is LRP hiervan niet de de langetermijnuitkomsten na oorzaak. Slechts 7% van de totale multidisciplinaire behandeling bij onderzoeksgroep laat een ‘beperkte’ of militairen. Een onderzoek uitgevoerd ‘geen’ TNW vanwege LRP zien. door Lanes et al.19 is de enige studie over dit onderwerp in de civiele sector. Tussen de TNW van de groep De gemiddelde duur van de follow-up revalidanten die via het VRIN-protocol van 3.1 jaar in dit onderzoek is zijn ingestroomd voor een vergelijkbaar met onze studie, maar de revalidatieprogramma en de RI-groep demografische eigenschappen van de zijn geen verschillen gevonden. Hieruit onderzoeksgroepen verschillen blijkt dat de kwaliteit van zorg wat aanzienlijk tussen beide studies. De betreft TNW met de snellere en verhouding man versus vrouw (82/18) kosteneffectieve RI is gehandhaafd. in ons onderzoek verschilt in Het is opvallend dat een hoge belangrijke mate met het onderzoek pijnintensiteit de grootste risicofactor van Lanes et al. (respectievelijk 53/47). lijkt voor ongunstige terugkeer naar het Ook de gemiddelde leeftijd ligt in onze werk met een RR van 5.5. Het 95% groep met 36 jaar lager dan in de betrouwbaarheidsinterval van studie van Lanes et al.19 (42 jaar). Het 0.6 tot 45.1 laat echter geen arbeidsverzuim bij aanvang van de significantie van het RR zien. Dit komt behandeling bedroeg in onze groep mogelijk door de betrekkelijk kleine 22% terwijl bij 78% sprake was van onderzoeksgroep; slechts 8 personen een dreigend arbeidsverzuim. Bij scoorden een ‘beperkte’ tot ‘geen’ Risicofactor

Relatief risico (95% BI)

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

192

november 2010

Lanes et al.19 ligt het percentage arbeidsverzuim met 89% veel hoger. Ook de gemiddelde VAS lijkt in onze studie lager (33) ten opzichte van de literatuur, waarin overigens een aanzienlijke spreiding zichtbaar is20,21,22. De gemiddelde waarden voor de ODI (24) en TSK (38) verschillen nauwelijks met de waarden die in de literatuur worden gevonden21,22,23. De onderzochte patiënten in deze studie vormen een homogene groep van militairen die qua samenstelling duidelijk afwijkt van vergelijkbare civiele groepen. Een tweede beperking in deze studie is de follow-upduur. De gehele onderzoeksgroep heeft een behandeling ontvangen in het jaar 2004, 2005, 2006 of 2007, maar het follow-upmoment was voor de gehele groep gelijk. Hierdoor varieert de verstreken tijd sinds de revalidatie van een minimum van 2 jaar tot een maximum van 5 jaar. Ook bij Lanes et al.19 doet zich dit aspect voor. Omdat dit verschil in follow-upduur een mogelijke confounder is, zijn de verschillen in TNW tussen de VRIN- en RI-groep lastig te interpreteren. De RI-groep heeft immers een follow-upduur van 2 tot 3 jaar terwijl de VRIN-groep een follow-upduur van 4 tot 5 jaar heeft. Op basis hiervan is al een gunstigere TNW te verwachten van de RI-groep. Dit sluit aan bij de bevindingen van deze studie; 48% van de VRIN-groep is minder intensief gaan werken of gestopt bij de krijgsmacht tegen 37% bij de RI-groep. Het aantal personen met ‘beperkt’ of ‘geen’ TNW vanwege chronische LRP is in beide groepen echter gelijk. Dit spreekt de bovenstaande theorie overigens niet tegen, aangezien het waarschijnlijk is dat terugval of uitval door chronische LRP relatief kort na de revalidatie plaatsvindt. Ten derde kunnen de gehanteerde definities van de verschillende uitkomstmaten van TNW de resultaten vertekenen. In deze studie is de TNW gekoppeld aan clusters. Het is evenwel ook mogelijk dat na een revalidatieperiode het aantal werkuren per week wordt verminderd of dat een revalidant aangepast werk krijgt in hetzelfde functiecluster. In totaal 26% van de onderzoeksgroep gaf aan minder of minder intensief te zijn gaan werken vanwege chronische LRP na revalidatie. Dit is een aanzienlijk contrast met de 7% beperkte of geen TNW die werd gevonden met de in deze studie gehanteerde definities. Daar komt nog bij dat het bepalen van de terugval in cluster of dienstverlating

als gevolg van rugpijn uitsluitend kon worden vastgesteld door de verkregen informatie van de respondent. Het bleek helaas niet mogelijk om gebruik te maken van objectieve bronnen, bijvoorbeeld databases van het ministerie van Defensie. Bias kan zijn opgetreden omdat bij disfunctioneren vaak een medische oorzaak wordt aangevoerd, terwijl de feitelijke oorzaak een andere is. Ten slotte is het mogelijk dat sprake is van een responsbias; de respons van de militairen die door ons zijn benaderd bedroeg 49.3%. Een non-responderanalyse is echter niet uitgevoerd. Mogelijk is hierdoor de gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep wat hoger dan de revalidantenpopulatie bij het MRC aangezien jonge mensen frequenter verhuizen, waardoor deze lastiger traceerbaar zijn voor een follow-up. Ondanks bovengenoemde beperkingen geeft dit artikel een duidelijk overzicht van de terugkeer van KL-militairen naar het werkveld na revalidatie voor chronische LRP bij het MRC. Daarnaast kan een aantal voorzichtige uitspraken gedaan worden over risicofactoren bij aanvang van de therapie. Sinds kort heeft het MRC een extra optie om de TNW te faciliteren door toekenning van een speciale diagnosebehandelcombinatie door de ziektekostenverzekeraar voor een zogenoemd arbeidsrevalidatietraject. Hierdoor is het mogelijk na afloop van de revalidatieperiode militairen te trainen op specifieke vaardigheden zodat zij kunnen voldoen aan de eisen van hun functiecluster. Bedrijfsartsen kunnen militairen ook rechtstreeks, zonder een voorafgaand revalidatietraject, aanmelden voor een intake arbeidsrevalidatie. Conclusie Het merendeel van militairen die werkzaam zijn bij de KL keren, na revalidatie in het MRC vanwege chronische LRP, terug in het oorspronkelijke functiecluster. Slechts 7% van alle revalidanten is genoodzaakt in een lager functiecluster te gaan werken of de werkzaamheden bij de krijgsmacht te staken vanwege chronische LRP. De kans op een ongunstige TNW lijkt voornamelijk verhoogd bij een VAS-score boven de 33 bij aanvang van de revalidatie. Bij mannen en wanneer de leeftijd onder de dertig is, is dit relatieve risico nog verder verhoogd. De invoering van een goedkoper nieuw intakeprotocol

voor revalidanten met chronische LRP lijkt geen invloed te hebben gehad op de TNW. SUMMARY

RETURN TO WORK OF MILITARY PERSONNEL WITH CHRONIC LOW BACK PAIN AFTER MULTIDISCIPLINARY REHABILITATION In this cohort study the return to work (RTW) of Royal Netherlands Army (RNA) personnel with chronic low back pain (CLBP) who received a multidisciplinary rehabilitation program at the Military Rehabilitation Centre ‘Aardenburg’ (MRC) was evaluated. RTW was divided into three outcome categories: complete RTW, limited RTW and no RTW. This classification was based on pre- and post rehabilitation job demands and work status. 108 RNA workers who received a multidisciplinary rehabilitation program between 2004 and 2008 participated in this study. In March 2009, 59% of this group demonstrated a complete RTW; 23% limited RTW and 18% no RTW. A total of 7% of the research group demonstrated limited or no RTW because of CLBP. The introduction of a new and more cost-effective intake protocol in 2006, no significant differences in outcomes were observed between the years 2004-2005 and 2006-2007. At the time of intake a VAS-score of 33 or higher, indicates a relative risk (± 95% CI) of 5.5 (0.6 - 45.1) for a less favorable outcome. If an increased VAS score is combined by an age below 30 years, the risk increases to 5.8 (1.2 - 29.0) and if we add the variable ‘male’ this risk elevates to 10.7 (2.2-51.6). Literatuur: 1. Kaaria S., Luukkonen R., Riihimaki H. et al.: Persistence of low back pain reporting among a cohort of employees in a metal corporation: a study with 5-, 10-, and 28-year follow-ups. Pain (2006) 120:131-137. 2. Waris E., Eskelin M., Hermunen H. et al.: Disc degeneration in low back pain: a 17-year follow-up study using magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976) (2007) 32:681-684. 3. CBO: Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan Den Rijn: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2003). 4. Zimmerman W.O.: Beschrijving van een revalidatiepeloton van leerling militairen in de fase van de initiële functieopleiding. Nederl Mil Geneesk T (2008) 61:251-254. 5. Songer T.J., LaPorte R.E.: Disabilities due to injury in the military. Am J Prev Med (2000) 18:33-40. 6. Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R. et al.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid. Nederl Mil Geneesk T (2008) 61:207-210.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

193

november 2010

7. Von Korff M., Jensen M.P., Karoly P.: Assessing global pain severity by self-report in clinical and health services research. Spine (2000) 25:3140-3151. 8. Carlsson A.M.: Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain (1983) 16:87-101. 9. Revill S.I., Robinson J.O., Rosen M. et al.: The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anaesthesia (1976) 31:1191-1198. 10. Sriwatanakul K., Kelvie W., Lasagna L. et al.: Studies with different types of visual analog scales for measurement of pain. Clin Pharmacol Ther (1983) 34:234-239. 11. Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B. et al.: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy (1980) 66:271-273. 12. Streiner D., Norman G.: Health measurement scales: a practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press (1995). 13. Köke A.J., Heuts P.H., Vlaeyen J.W. et al.: Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum Maastricht (1999). 14. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G. et al.: Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain (1995) 62:363-372. 15. Swinkels-Meewisse E.J., Swinkels R.A., Verbeek A.L. et al.: Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man Ther (2003) 8:29-36. 16. Goubert L., Crombez G., Vlaeyen J.W.: De Tampa schaal voor kinesiofobie. Psychometrische karakteristieken en normering. Gedrag en Gezondheid (2000) 54-62. 17. Gronblad M., Hupli M., Wennerstrand P. et al.: Intercorrelation and test-retest reliability of the Pain Disability Index (PDI) and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) and their correlation with pain intensity in low back pain patients. Clin J Pain (1993) 9:189-195. 18. Heneweer H., Aufdemkampe G., Van Tulder M.W. et al.: Psychological variables in patients with (sub)acute low back pain. Spine (2007) 32:586-592. 19. Lanes T.C., Gauron E.F., Spratt K.F. et al.: Long-term follow-up of patients with chronic back pain treated in a multidisciplinary rehabilitation program. Spine (Phila Pa 1976) (1995) 20:801-806. 20. Brinkhaus B., Witt C.M., Jena S. et al.: Acupuncture in patients with chronic low back pain. A randomized controlled trial. Arch Intern Med (2006) 166:450-457. 21. Kaapa E.H., Frantsi K., Sarna S. et al.: Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) (2006) 31:371-376. 22. Smeets R.J., Vlaeyen J.W., Hidding A. et al.: Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet Disord (2006) 7:5. 23. Hough E., Stephenson R., Swift L.: A comparison of manual therapy and active rehabilitation in the treatment of non specific low back pain with particular reference to a patient's Linton & Hallden psychological screening score: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord (2007) 8:106.

OOR S P RO N K E L I J K

A RTIK E L

Kinetics of a Tuberculosis-Specific Gamma Interferon Release Assay in Military Personnel with a Positive Tuberculin Skin Test Summary Treatment of latent Mycobacterium tuberculosis infection on the basis of the tuberculin skin test (TST) result is inaccurate due to the false-positive TST results that occur after Mycobacterium bovis BCG vaccination or exposure to nontuberculous mycobacteria (NTM). Gamma interferon release assays (IGRAs) are based on M. tuberculosis-specific antigens. In a previous study among BCG-naïve military employees, a positive TST result after deployment was mostly associated with a negative IGRA result, suggesting exposure to NTM. Data regarding the kinetics of IGRAs are limited and controversial. The present study aimed to reassess the rate of false-positive TST results and to evaluate the kinetics of the Quantiferon TB Gold In-Tube assay (QFT-Git) in military personnel with a positive TST result. QFT-Git was performed at the time of inclusion in the study and was repeated after 2, 6, 12, and 18 or 24 months. Of 192 participants, 17 were recruits and 175 were screened after deployment (n = 169) or because of travel or health care work. Baseline positive QFT-Git results were observed in 7/17 (41.2%) and 12/174 (6.9%) participants, respectively. During follow-up, a negative QFT-Git result remained negative in 163/165 (98.8%) participants. Of 18 subjects with an initial positive QFT-Git result, reversion to a negative result occurred in 1/6 (16%) recruits, whereas it occurred in 8/12 (66%) subjects after deployment or with other risk factors (P = 0.046). The quantitative result was significantly lower in subjects with reversion than in those with consistent positive results (P = 0.017). This study confirmed a low rate of positive QFT-Git results among military personnel with a positive TST result after deployment, supporting the hypothesis of exposure to NTM. Reversion of the majority of initially low-positive QFT-Git results indicates that QFT-Git may be useful for the diagnosis of later reinfections. Each year, about 3,000 Dutch army personnel are deployed to regions where tuberculosis (TB) is highly endemic. Screening of military personnel for latent Mycobacterium tuberculosis infection (LTBI) has thus far been based on the tuberculin skin test (TST). The Netherlands is a country with a low prevalence of TB, with a yearly incidence of 5.9 cases/100,000 population in 2007, only one-third of which occurred among native Dutch persons (Tuberculosis in The Netherlands 2007 [www.kncvtbc .nl]). Personnel are screened by the TST upon initial recruitment into the army, after deployment, or in the presence of other risk factors for TB exposure. Military personnel with TST conversion are prescribed isoniazid for 6 months to prevent TB disease. The risk of progression from untreated LTBI to active TB is generally believed to be about 10%, with half of the cases occurring within 2 years after infection. However, the risks observed in different studies comparing subjects treated with isoniazid or placebo varied widely, depending on the setting and the characteristics of the study

population1. A major disadvantage of the current policy is that a substantial proportion of TST conversions in this setting are thought to be caused by exposure to nontuberculous mycobacteria (NTM), skewing the risk-benefit ratio of preventive treatment2. In addition, increasing proportions of the Dutch population and Dutch military recruits originate from countries where M. bovis BCG vaccination is routinely used. In BCG-vaccinated Dutch military personnel or those with a previous positive TST result, TST is not performed, as a rule, and chest radiography is used as an alternative, but radiography lacks sensitivity for the detection of LTBI. Finally, a positive TST result often remains positive, thus precluding the detection of reinfection. In order to overcome the disadvantages of the TST, gamma interferon (IFN-γ) release assays (IGRAs) that use M. tuberculosisspecific antigens and that are not affected by BCG and most NTM were developed3-7. In contact investigations, the results of IGRAs had a better correlation with measures of exposure8-11. Since 2005, IGRAs have

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

194

november 2010

door S.E. van Brummelena, A.M. Bauwensb, kolonel-arts N.J.J. Schlösserc, dr. S.M. Arendd

increasingly been used for the detection of LTBIs either as a replacement of or as adjunct to the TST12-14. Of the two presently commercially available IGRAs, the Quantiferon TB Gold In-Tube assay (QFT-Git) is a robust wholebloodbased test suitable for use for large-scale testing8,15,16. In a previous study, QFT-Git was positive for only a minority of military personnel with a positive TST result after deployment17. Those results were considered to be related to NTM exposure, in accordance with the high proportion of falsepositive TST responses assessed by dual skin testing of army recruits by the use of tuberculin and atypical sensitin2. The destinations of deployment at the time of the earlier study were mainly Iraq and Bosnia17, but the destination has changed to Afghanistan in the past few years. As the incidence of TB is higher in Afghanistan than in most of the countries where the military personnel were deployed, in order to justify a change in treatment policy, the previously observed low rate of positive IGRA results in association with a positive TST result needed to be studied in the current setting. In the previous study17, QFT-Git was performed only once, and the subjects were not assessed for eventual later conversion or reversion. Previous studies of the kinetics of IGRAs gave variable and partly conflicting results18-29, although the main trend was for high-positive results to usually remain positive, and reversion can occur when the results are low or moderately positive19,21,23-28,30,31. In a setting of LTBIs, the relevance of follow-up testing by IGRAs may lie in the possibility of detecting later reinfection if reversion to a negative result has been documented.

Arts-assistent longziekten. Thans longarts Havenziekenhuis, Rotterdam. b Longarts, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Thans longarts Gelre ziekenhuizen, Zutphen. c Longarts, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. d Internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Dit artikel is eerder verschenen in Clinical and Vaccine Immunology, American Society for Microbiology, June 2010, Vol. 17, No. 6, p. 937-943. Artikel ontvangen juli 2010. a

The aims of this study were to study the kinetics of QFT-Git during at least 6 months of follow-up in order to evaluate the possibility of detection of later reinfection and to confirm the previously observed very low rate of positive QFT-Git results in military personnel with a positive TST result after deployment. Materials and methods Study design This prospective observational study included BCG-naïve military personnel with documented TST conversion during screening. TST screening is performed for all new recruits in order to obtain a baseline value upon entry into the army as well as in all previously TST-negative military personnel 6 to 8 weeks after they return from deployment to a region where TB is endemic. Finally, TST screening is performed on a yearly basis for nondeployed military personnel with risk factors, such as medical work or travel. Exclusion criteria were suspected or proven immune deficiency, BCG vaccination in the past, or active TB disease. Isoniazid treatment was offered according to protocol of the Dutch Defense Department. The QFT-Git results were not used for clinical decision making. Subjects who declined isoniazid treatment were monitored by the use of chest radiography every 6 months for 2 years. QFT-Git was performed at 0, 2, 6, and 12 months (the last time point of testing for subjects treated with isoniazid) and 18 or 24 months (when isoniazid was not used or was discontinued), whenever possible, considering the duties and deployment of the subjects. The subjects answered the questions on a written questionnaire regarding past TSTs, risk factors for TB infection, and, if applicable, the characteristics of the deployment abroad. The study protocol was approved by the Dutch Defense Department and the Ethical Board of the University Medical Center Utrecht (protocol number P06-217). Participation in the study required written informed consent. TST TST placement and reading of the results were performed by trained personnel, according to existing guidelines described previously17, and a single TST was used for screening. For deployed personnel, the interval between their return to the Netherlands and skin testing was always >6 weeks;

thus, they were tested after a window period to allow detection of all recent conversions. TST conversion was defined as an induration of at least 10 mm and an increase in induration of ≥6 mm compared with that for a previous known TST, according to national guidelines. For recruits, isoniazid is usually offered to subjects with a TST result with an induration of ≥15 mm, as the time of infection is not known and could have been years earlier. TST results were analyzed as a value in mm; categorically as 10 to 14 mm, 15 to 19 mm, and ≥20 mm; and binary at a cutoff value of 15 mm. Procedures For the Quantiferon-TB Gold In-Tube assay (Cellestis, Carnegie, Australia), two tubes of 1 ml whole blood were obtained by routine venous puncture and placed in antigen-precoated tubes containing saline as a negative control (NIL) or M. tuberculosis-specific antigens. A positive-control tube was not used, as has been approved by the European Commission for immunocompetent individuals. The tubes were incubated for 24 h at 37°C, followed by centrifugation and cold storage until the samples were tested. The concentration of gamma interferon in the samples was determined by a Recruits (n = 17)

Individuals in after deployment/other risk factors group (n = 175)

P value

Mean ± SD age (yr)

23.0 ± 4.1

29.7 ± 9.6

0.001

No. (%) of participants Female sex Foreign born Travel to tropics Reported contact with TB

4 (23.5) 0 5 (29.4) 3 (17.6)

10 (5.7) 8 (4.6) 30 (17.1) 19 (10.9)

0.007 0.37 0.21 0.4

Mean ± SD TST result (mm)

15.9 ± 2.9

13.3 ± 2.8

<0.001

TST category 10-14 mm 15-19 mm ≥ 20 mm

4 (23.5) 11 (64.7) 2 (11.8)

132 (75.4) 35 (20.0) 8 (4.6)

Mean ± SD no. of QFT-Git performed

2.8 ± 1.1

3.3 ± 0.9

0.065

Initial no. (%) of participants QFT-Git positive

7 (41.2)

12 a (6.9)

<0.001

<0.001

<0.001 8 (53.4) 1 (6.7) 5 (33.3) 1 (6.7)

155 (92.3) 1 (0.6) 4 (2.4) 8 (4.8)

Denominator was 174 due to one missing sample; all 12 positive results were in personnel returned from



b

Statistical analysis This observational prospective study used descriptive summary statistics. Differences between categorical parameters were analyzed by the Pearson chi-square test. Normally distributed values were compared by use of the t test, and the Mann-Whitney U test was used for analysis of nonparametric quantitative results. SPSS (version 16.0) software was used for statistical analysis.

Characteristic

No. (%) of participants with QFT-Git follow-up pattern b: Consistent negative Conversion Consistent positive Reversion a

commercial enzymelinked immunosorbent assay, according to the manufacturer’s instructions. The test result was coded as negative or positive, according to the manufacturer’s instructions. The QFT-Git result was considered positive if the gamma interferon level (M. tuberculosis-specific antigen minus NIL) was ≥0.35 IU/ml. For subjects with at least two valid QFT-Git results, the response patterns were categorized as “consistent positive” if all results were positive or if positive results surrounded at most one negative result, “consistent negative” if all results were negative, “conversion” if one or more negative results were followed by one or more positive results, and “reversion” if one or more positive results were followed by one or more negative results.

deployment abroad. F or definitions, see Materials and Methods.

Table 1: Characteristics of study population.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

195

november 2010

TST results The average TST result was higher among the recruits (Table 1), with 75% having an induration of ≥15 mm, whereas 25% of military personnel in the after deployment/ other risk factors group had a positive TST result

contact with a TB patient. Surprisingly, the QFTGit results were negative for 42/43 subjects with a TST induration of ≥15 mm after deployment (Fig. 1B), and 5 of these subjects had a previous TST result with indurations of between 4 and 9 mm. There was no significant association between the induration size by TST and positive QFT-Git results.

QFT-Git results Samples for testing by QFT-Git were collected between February 2007 and July 2009.

QFT-Git during follow-up The number of tests per individual varied, depending on the limitations imposed by redeployment and compliance with scheduled return visits, and consisted of 1 (n = 9), 2 (n = 23), 3 (n = 72), 4 (n = 83), and 5 (n = 5) follow-up tests for the indicated numbers of individuals. The results of tests performed at least at 0 and 2 months, 0 and 6 months, or 0 and 12 months were available for 162, 173, and 99 participants, respectively. Almost all (163/165) initially negative QFT-Git results remained consistently negative during follow-up, with only two conversions being observed: one in a recruit who had a negative result at 0, 2, and 6 months, followed by a result of

QFT-Git result at inclusion Valid QFT-Git results at inclusion were obtained for 191/192 participants, of which a positive result was observed for 7/17 (41.2%) recruits and 12/174 (6.9%) subjects in the after deployment/other risk factors group. Figure 1 shows the QFT-Git results in relation to TST results. The initial value was missing for one subject, while all three follow-up samples from that subject were negative. The results of QFT-Git at inclusion did not depend on age, sex, birth outside the Netherlands, travel to tropical countries, or reported

A No.

Results Patient characteristics Between February 2007 and October 2008, 200 subjects gave informed consent to participate in the study. Eight of these subjects were excluded due to BCG vaccination which had been overlooked at the time of inclusion in the study (n = 4), the subjects did not fulfill the criteria for TST conversion (n = 3), or the subject failed blood sampling (n = 1). Of the 192 subjects included, 17 (8.9%) were new recruits, 169 (88%) were screened after their return from deployment abroad, and 6 (3.1%) were army personnel with specific risk factors, such as travel to countries where TB is endemic or health care work. The 169 participants screened after deployment and the 6 who were screened for other reasons were similar in most respects, such as by age, duration of employment in the army (median of 7 years and range of 1 to 40 years for those screened after deployment and median of 7.2 years and range of 3 to 12 years for those screened for other reasons), reported TB contact, TST results, and the proportion of individuals with positive QFT-Git results (12/168 [7.1%] and 0/6, respectively; P was not significant). The only differences were a higher proportion of women in the group screened for other reasons (8/169 and 2/6, respectively; P = 0.04) and a more frequent history of travel to tropical areas for the group screened for other reasons (26/169 and 4/6, respectively; P = 0.001). Therefore, both groups were analyzed together as one group, and the group is referred to as the “after deployment/ other risk factors group.” The recruits were younger than those in the after deployment/other risk factors group, and the proportion of women in the after deployment/other risk factors group was lower than that among the recruits. There were no statistically significant differences between the groups in the country of birth, reported TB contact, and visits to the tropics. The characteristics of the subjects are listed in Table 1.

comprising an induration of ≥15 mm, which could be explained by the preferential referral of recruits with TST indurations of ≥15 mm for isoniazid treatment. TST results were not affected by age, sex, birth outside the Netherlands, travel to tropical countries, or reported contact with a TB patient.

QFT-GIT positive QFT-GIT negative

20 10 0

B

5

10

15

20

25

5

10

15

20

25

50 40

No.

P values of <0.05 were considered statistically significant.

30 20 10 0

TST result (mm)

Fig. 1: Distribution of TST results in recruits (A) or military personnel in the after deployment/other risk factors group (B).

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

196

november 2010

IFN-gamma (IU/ml)

A

10

●

4 2 0

B1.5

●

●

8 6

●

●

● ● ●

1.0 ●

●

0.5

●

● ● ●

● ● ● ●

● ● ● ● ●

0

2

6

● ●

12

●

● ● ● ● ●

●

● ●

●● ●

0.0 0

●

● ● ● ● ●

● ● ●

2

6

●

12

Months

Months

Fig. 2: The mean QFT-Git result for subjects with consistently positive results or with one negative value between low-positive values (n = 9) was 3.76 ± 3.3 IU/ml IFN-γ (A), which was significantly higher than the mean of 0.72 ± 0.33 IU/ml for nine subjects with reversion to negativity (B) (P = 0.017). The corresponding median IFN-γ values were 2.3 and 0.66 IU/ml, respectively. Dotted line, cutoff value for a positive response (0.35 IU/ml). Note that the y axes in the two panels have different scales.

0.39 IU/ml at 12 months, and another in a subject after deployment with IFN-γ values of 0.32 and 0.28 IU/ml, values just below the cutoff, at 0 and 2 months, respectively, followed by values of 0.59 and 0.56 IU/ml at 6 and 12 months, respectively. Of 18 subjects with an initial positive QFT-Git result, 7 were consistently positive during follow-up, 2 had one negative value between low-positive values, while 9 reverted to negative; 7 of the last 9 subjects had reverted at the second available time point of 2 months (n = 6) or 6 months (n = 1). Reversion occurred in 1/6 (16%) recruits with an initial positive test result, whereas reversion occurred in 8/12 (66%) subjects in the after deployment/other risk factors group (P = 0.046). Figure 2 shows that for subjects with an initial positive QFTGit result, the quantitative test result was significantly lower for subjects with reversions than for those who demonstrated a consistent positive pattern (0.72 ± 0.33 and 3.76 ± 3.3 IU/ml IFN-γ, respectively, P = 0.017). Among 18 subjects with a baseline positive QFT-Git result, consistently positive results were more frequent in subjects with a larger TST induration size, which was not a statistically significant difference, possibly due to the overall low number of positive test results. There was a trend toward higher quantitative test results in subjects with a TST induration of ≥15 mm than in those with an induration of <15 mm (medians, 2.22 and 0.91 IU/ml IFN-γ, respectively; P = 0.052). The participants who had been deployed were rather homogeneous, with the main

destination of deployment being Afghanistan for 163/169 (96.4%) participants and with the durations of deployment being <4 months for 47/168 (27.8%) participants and 4 to 6 months for 108/168 (63.9%) participants. There was no effect between the size of the TST induration, the duration or destination of the deployment, the level of contact with the local population, performance of a medical task, or visiting a local hospital during deployment and the QFT-Git result (data not shown). Among 17 recruits, positive QFT-Git results were found for 1/4 (25%), 4/11 (36.4%), and 2/2 (100%) participants with TST indurations of 10 to 14, 15 to 19, and ≥20 mm, respectively, the differences of which were not statistically significant, possibly due to the low overall number of positive results. Preventive treatment All TST-positive participants were offered isoniazid preventive treatment, and two of these individuals declined treatment. Liver function elevations of <3 times, 3 to 5 times, 5 to 10 times, and ≥10 times the upper limit of normal occurred in 40 (21%), 7 (4%), 4 (2%), and 2 (1%) subjects, respectively. Treatment was discontinued in 11 participants after a median of 2 months (range, 2 weeks to 4 month) because of abnormal liver function test results, according to guidelines (values greater than or equal to five times the upper limit of normal or greater than or equal to three times the upper limit of normal in association with complaints) or subjective complaints without objective signs. For the subjects who

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

197

november 2010

did or who did not complete 6 months of isoniazid treatment, there was no significant difference in the proportion with a positive QFT-Git result at the inclusion (18/178 [10.1%] and 1/13 [7.7%], respectively) or at 6 months (9/155 [5.8%] and 0/11 [0%], respectively). The number of subjects who did not complete 6 months of preventive treatment was, however, too small for a robust statistical analysis. No subject had or developed active TB during the follow-up period. Discussion The results of this study showed a 6-fold lower rate of positive QFT-Git results among military personnel with TST conversion in the after deployment/other risk factors group (6.9%) than in recruits (41.2%), confirming and extending the findings of a previous study by Franken et al., who observed a positive QFT-Git result in 11.5% and 44.4% of the individuals in these groups, respectively17. The very low rate of positive QFTGit results after deployment would be consistent with the idea that most positive TST results in this group were false positive due to exposure to NTM, while the higher rate of positive QFT-Git responses in recruits reflected previous infection with M. tuberculosis. Surprisingly, the QFT-Git results were negative for 42/43 subjects with a TST induration of ≥15 mm after deployment. In these BCG-naïve participants, this represented documented conversion, since all had had a negative TST result upon entry into the army. If the conversion observed would have been caused by actual infection with M. tuberculosis during deployment,

most should have had a positive QFT-Git result, since this assay is highly sensitive for the detection of recent infection. However, most QFT-Git results were negative. Falsepositive TST results due to BCG mostly do not have indurations that exceed 15 mm32. However, there are no solid data on the TST induration sizes due to NTM when the test is performed shortly after exposure, as would be the case in our participants. Therefore, our data raise the hypothesis that exposure to NTM can cause large TST induration responses immediately after a period of exposure. Pseudoepidemics of TST conversion among deployed U.S. military personnel have been analyzed, and exposure to NTM was considered one of the possible explanations33, but no tests were done to support that idea. More specific diagnostic tests such as IGRAs are therefore of potential value for the screening of army personnel. Only a few studies that used TB-specific IGRAs to test military personnel have been published, and apart from the present study and the previously published study by Franken et al.17, none of these were done in a setting of TST screening after deployment. Two prior studies included military recruits. The study by Mazurek et al. compared the first- and secondgeneration Quantiferon assays, only the latter of which is based on M. tuberculosis-specific antigens, in with 856 U.S. navy recruits, 5.1% of whom had TST indurations of ≥10 mm, while only 0.6% had a positive QFT-Git result34. The other study used a TB-specific inhouse enzyme-linked immunospot (ELISPOT) assay to test 100 mostly BCG-vaccinated Chinese military recruits, and positive TST and positive ELISPOT assay results were obtained for 41% and 21% of the subjects, respectively, which reflects the higher prevalence of true LTBIs in China and shows that IGRAs may contribute to the more accurate diagnosis of LTBIs in a setting with a high level of endemicity of TB and routine BCG vaccination35. Two other studies of military personnel were done as part of contact investigations. Among mostly BCG-vaccinated Swiss military personnel who were contacts of a colleague with cavitating pulmonary TB, QFT-Git was used as the primary screening tool and resulted in 34/168 (20.2%) positive results and a good correlation between the QFT-Git result and the level of exposure9. In a similar study among South Korean military camp contacts of

soldiers with active pulmonary TB, the QFT-Git result was positive for 25/175 (14.3%) of the individuals36. These studies show that the risk of LTBI can be substantial in a military setting with actual exposure to known smearpositive cases, albeit it is still lower than the 30 to 40% positive TST results found among close contacts in a civilian setting. This confirms that IGRAs can be valuable when the TST result is unreliable due to BCG vaccination. The only published studies that used IGRAs to test military personnel following deployment to a region with a higher prevalence of TB are the present study and the study by Franken et al.17 mentioned above. Both were limited to non-BCGvaccinated Dutch military personnel, thereby excluding BCG as a cause of falsepositive TST results. The main difference between the studies was the destination of deployment. As IGRAs are highly sensitive for the detection of a recent LTBI, it is reasonable to assume that only the observed 6.9% positive QFT-Git results are for most of those with true LTBIs. The low rate of positive QFT-Git results indicates that most positive TST results in this setting were probably not caused by recent LTBIs and could be related to exposure to NTM; yet all individuals with TST conversion were offered and mostly completed preventive treatment with isoniazid. Significant elevations in liver function test levels were frequent, and side effects were the cause of the discontinuation of treatment for 5.8% of the subjects. On the basis of the results of this and the previous study17, presumably mostly unjustified treatment of most individuals, together with the considerable costs, risks, and disadvantages of treatment, we believe that it is justified to reconsider the costbenefit ratio of preventive treatment in military personnel. Although the negative and positive predictive values of IGRAs remain to be proven definitively, the findings presented in several recent publications show that progression to active TB occurred only in subjects with a positive IGRA result at the time of screening, while TB did not occur in those with negative test results37-39. A study for which the association was less clear was conducted with exposed and mostly treated children in Turkey, where reinfections may be more common40. Several national guidelines now advocate the results of IGRAs, either as a replacement of or as adjunct to the TST, for clinical decision making13,14. In the Netherlands, a

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

198

november 2010

preliminary guideline was issued in 2008. In brief, that guideline advocates the use of a two-step approach, in which a positive TST result can be followed by confirmation by an IGRA for clinical decision making12. Because the results of the present study showed even lower rates of positive QFT-Git results than the previous study, the results prompted a change in treatment policy at the Central Military Hospital in November 2008, with preventive treatment being offered exclusively to military personnel with documented TST conversion as well as a positive QFT-Git result, while those with a negative QFT-Git result are monitored for 2 years by the use of a visit for clinical examination and chest radiography every 6 months. The benefit of restricting preventive treatment to less than 10% of subjects with TST conversions represents considerable benefit in terms of avoided costs, inconvenience, and side effects. If the negative predictive value proves to be sufficiently high, the monitoring of subjects with negative QFT-Git results may not be necessary, resulting in additional logistical and financial savings. This policy could most likely be extrapolated to BCGvaccinated subjects, since the risk of a false-positive TST result is even higher in that group. Thus far, the role of IGRAs during follow-up is not clear, and it has been suggested that repeated IGRAs are not useful at all19,22,27. Reports on the kinetics of IGRAs are limited in number, and the results were, in part, contradictory, which may be related to differences in the study populations, the assays used, and the endemicity of TB and the risk of reinfection. A list of studies that reported the results of repeat testing by IGRAs in a setting of active or latent TB infection is provided as supplemental material to this article. In patients treated for active TB, the quantitative results of follow-up IGRAs decreased, as a rule, but the rates of reversion to a negative result varied from 10% to 71%23,26-28,41. Follow- up IGRAs for subjects with latent M. tuberculosis infection showed more variable results, but several studies reported an inverse association between the baseline IGRA response and the chance of reversion, which is in accordance with the results of the present study18,19,21,22, 24,25,29,41. In our study, an initial negative QFT-Git result remained negative for 163/165 subjects. Half of the individuals with initially positive results reverted to negative, which was limited to baseline

positive values comprising a moderate increase (<1.2 IU/ml IFN-γ in the present study) and which mainly occurred in subjects in the after deployment/other risk factors group. This pattern has been observed previously19,24,25,42, indicating that the result of a follow-up IGRA is unlikely to revert to negative when a positive result exceeds a certain value, even though a quantitative decrease even of high values was frequently observed during follow-up, but that subjects with low-positive results have a considerable chance of reverting to having a negative result if the exposure was recent. The participants who were screened after deployment and who had a positive QFT-Git result were probably recently infected, while for recruits with positive QFT-Git results, the interval between infection and testing was unknown but was presumably longer than that for individuals screened after deployment. The available data indicate that a positive result remains positive for longer periods for roughly 40% of subjects with LTBIs8,41,43, which is in agreement with the findings of our study for recruits. The reason why QFT-Git results revert to negative over time in over half of the subjects may be caused by the natural kinetics of the immune response, with a change from large numbers of circulating effector cells to low numbers of memory cells that cannot respond with IFN-γ production during the 24 h of incubation used for the commercial IGRA43. In addition, there may be an effect of preventive treatment, but this has thus far not been demonstrated unequivocally. The present study included a limited number of positive results, and almost all individuals were treated, which did not allow a robust analysis of the effect of treatment. In the past, a documented positive TST result in an individual who thereafter needed to be screened repeatedly for LTBI implicated that future screening was possible only by chest radiography, which is sensitive for the detection of only active pulmonary TB and not LTBI. A documented negative QFT-Git result at the time of screening or reversion of a positive QFT-Git result to negative after 6 months strongly suggests that QFT-Git might be used to detect a later reinfection, although some variation around the threshold value was observed, and it cannot be concluded definitively that a negative result will remain negative thereafter. However, follow-up testing is probably not useful if the initial

QFT-Git result exceeds a certain threshold value. In conclusion, this study confirms that the majority of TST conversions after deployment are probably not caused by actual infection with M. tuberculosis but could be related to exposure to NTM. This supports a change in policy in which only subjects with TST conversion in association with a positive IGRA result should be treated, on the condition that they have adequate follow-up. This change in policy is under investigation. In the presence of a positive IGRA result, a follow-up IGRA was not useful when the initial test result was in the higher range, while initially low or moderately positive test results frequently reverted to negative with potential use of eventual later screening and detection of reinfection. Acknowledgment No funding was obtained for this study. SAMENVATTING

KINETIEK VAN DE QUANTIFERONTEST BIJ MILITAIR PERSONEEL MET EEN POSITIEVE MANTOUXTEST Behandeling van latente tuberculose op basis van de Mantouxtest (MT) is inadequaat gezien de vals-positieve uitslagen die optreden na BCGvaccinatie en na besmetting met nontuberculeuze mycobacteriën. Gamma interferon release assays (IGRAs) zijn gebaseerd op M. tuberculosis antigenen. In een eerdere studie onder niet-BCG gevaccineerde militairen bleek dat een positieve MT na uitzending meestal met een negatieve Quantiferontest (QT) is geassocieerd, hetgeen blootstelling aan non-tuberculeuze mycobacteriën suggereert. Data met betrekking tot de kinetiek van IGRAs zijn ontoereikend en controversieel. Opzet van de huidige studie was het inventariseren van het aantal valspositieve MT-uitslagen en het bestuderen van de kinetiek van de QT bij militair personeel met een positieve MT tijdens en na INH-profylaxe therapie. Meting van de QT vond plaats na respectievelijk 2, 6, 12 en 18 of 24 maanden. In totaal werden 192 militairen, 17 rekruten en 175 na uitzending, met een positieve MT ingesloten. Van de 165 militairen met een negatieve QT bij insluiting in de studie bleef de QT in 98.8% van de gevallen negatief. Van de 18 militairen met een positieve QT bij insluiting werd bij 9 personen een omslag naar een

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

199

november 2010

negatieve QT vastgesteld (50%). Verder was de quantitatieve uitslag significant lager in de personen met een reversie van de QT t.o.v. de personen met een consistent positieve QT. Deze studie bevestigt het lage aantal positieve QT-uitslagen bij militairen met een positieve MT na uitzending en ondersteunt de hypothese van blootstelling aan nontuberculeuze mycobacteriën. De vastgestelde reversie van de QT in de meerderheid van de gevallen met een laag positieve uitslag van de QT betekent dat bij deze personen de QT bij de diagnostiek van latere re-infecties opnieuw gebruikt kan worden. References: 1. Smieja, M.J., Marchetti C.A., Cook D.J., Smaill F.M.: 2000. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons. Cochrane Database Syst. Rev. 2:CD001363. 2. Bruins J., Gribnau J.H., Bwire R.: 1995. Investigation into typical and atypical tuberculin sensitivity in the Royal Netherlands Army, resulting in a more rational indication for isoniazid prophylaxis. Tuber. Lung Dis. 76:540- 544. 3. Andersen P., Munk M.E., Pollock J.M., Doherty T.M.: 2000. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 356: 1099-1104. 4. Arend S.M., Andersen P., Van Meijgaarden K.E., Skjøt R.L.V., Subronto Y.W., Van Dissel J.T., Ottenhoff T.H.M.: 2000. Detection of active tuberculosis infection by T cell responses to early-secreted antigenic target 6-kDa protein and culture filtrate protein 10. J. Infect. Dis. 181:1850-1854. 5. Arend S.M., Geluk A., Van Meijgaarden K.E., Van Dissel J.T., Theisen M., Andersen P., Ottenhoff T.H.M.: 2000. Antigenic equivalence of human T-cell responses to Mycobacterium tuberculosis-specific RD1-encoded protein antigens ESAT-6 and culture filtrate protein 10, and those to mixtures of synthetic peptides. Infect. Immun. 68:3314-3321. 6. Pai M., Kalantri S., Dheda K.: 2006. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis. Part I. Latent tuberculosis. Expert Rev. Mol. Diagn. 6:413-422. 7. Pai M., Zwerling A., Menzies D.: 2008. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann. Intern. Med. 149:177-184. 8. Arend S.M., Thijsen S.F., Leyten E.M., Bouwman J.J., Franken W.P., Koster B.F., Cobelens F.G., Van Houte A.J., Bossink A.W.: 2007. Comparison of two interferon-γ assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175:618-627. 9. Kipfer B., Reichmuth M., Buchler M., Meisels C., Bodmer T.: 2008. Tuberculosis in a Swiss army training camp: contact investigation using an interferon gamma release assay. Swiss Med. Wkly. 138:267-272. 10. Lalvani A., Pathan A.A., Durkan H., Wilkinson K.A., Whelan A., Deeks J.J., Reece W.H., Latif M., Pasvol G., Hill A.V.: 2001. Enhanced contact tracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Lancet 357:2017-2021.

11. Zellweger J.P., Zellweger A., Ansermet S., De Senarclens B., Wrighton-Smith P.: 2005. Contact tracing using a new T-cell-based test: better correlation with tuberculosis exposure than the tuberculin skin test. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 9:1242-1247. 12. IGRA-Werkgroep Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding: 2007. Plaatsbepaling van de Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose. www.kncvtbc.nl. Voor professionals 3 Regelgeving 3 25.000 3 25.101 Plaatsbepaling IGRA bij de Diagnostiek van Tuberculose. Accessed 29 March 2010. 13. Mazurek G.H., Jereb J., Lobue P., Iademarco M.F., Metchock B., Vernon A.: 2005. Guidelines for using the QuantiFERONTB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recommend. Rep. 54(RR-15):49-55. 14. National Collaborating Centre for Chronic Conditions: 2010. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. Royal College of Physicians, London, United Kingdom. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG033. Accessed 29 March 2010. 15. Barnes P.F.: 2006. Weighing gold or counting spots: which is more sensitive to diagnose latent tuberculosis infection? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 174:731-732. 16. Lee J.Y., Choi H.J., Park I.N., Hong S.B., Oh Y.M., Lim C.M., Lee S.D., Y. Koh, Kim W.S., Kim D.S., Kim W.D., Shim T.S.: 2006. Comparison of two commercial interferon gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur. Respir. J. 28:24-30. 17. Franken W.P., Timmermans J.F., Prins C., Slootman E.J., Dreverman J., Bruins H., Van Dissel J.T., Arend S.M.: 2007. Comparison of Mantoux and QuantiFERON TB Gold tests for diagnosis of latent tuberculosis infection in Army personnel. Clin. Vaccine Immunol. 14:477-480. 18. Chee C.B., Khinmar K.W., Gan S.H., Barkham T.M., Pushparani M., Wang Y.T.: 2006. Latent tuberculosis infection treatment and T-cell responses to M. tuberculosisspecific antigens. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175:282-287. 19. Franken W.P., Arend S.M., Thijsen S.F., Bouwman J.J., Koster B.F., Van Dissel J.T., Bossink A.W.: 2008. Interferon-gamma release assays during follow-up of tuberculin skin test-positive contacts. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12:1286-1294. 20. Furst D.E.: 2009. The risk of infections with biologic therapies for rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis Rheum. 39:327-346. 21. Goletti D., Parracino M.P., Butera O., Bizzoni F., Casetti R., Dainotto D., Anzidei G., Nisii C., Ippolito G., Poccia F., Girardi E.: 2007. Isoniazid prophylaxis differently modulates T-cell responses to RD1-epitopes in contacts recently exposed to Mycobacterium tuberculosis: a pilot study. Respir. Res. 8:5. 22. Hill P.C., Brookes R.H., Fox A., Jackson-Sillah D., Jeffries D.J., Lugos M.D., Donkor S.A., Adetifa I.M., De Jong B.C., Aiken A.M., Adegbola R.A., McAdam K.P.: 2007. Longitudinal assessment of an ELISPOT test for Mycobacterium tuberculosis infection. PLoS Med. 4:e192. 23. Kobashi Y., Mouri K., Yagi S., Obase Y., Miyashita N., Oka M.: 2009. Transitional changes in T-cell responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens during treatment. J. Infect. 58:197-204. 24. Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K., Narang P., Dheda K., Kalantri S.: 2006. Persistently elevated T cell interferon-gamma responses after treatment for latent

tuberculosis infection among health care workers in India: a preliminary report. J. Occup. Med. Toxicol. 1:7. 25. Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K., Narang P., Kalantri S., Reingold A.L., Colford Jr. J.M., Riley L.W., Menzies D.: 2006. Serial testing of health care workers for tuberculosis using interferon-γ assay. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 174:349-355. 26. Pathan A.A., Wilkinson K.A., Klenerman P., McShane H., Davidson R.N., Pasvol G., Hill A.V., Lalvani A.: 2001. Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-gammasecreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis- infected individuals: associations with clinical disease state and effect of treatment. J. Immunol. 167:5217-5225. 27. Ribeiro S., Dooley K., Hackman J., Loredo C., Efron A., Chaisson R.E., Conde M.B., Boechat N., Dorman S.E.: 2009. T-SPOT.TB responses during treatment of pulmonary tuberculosis. BMC Infect. Dis. 9:23. 28. Sauzullo I., Mengoni F., Lichtner M., Massetti A.P., Rossi R., Iannetta M., Marocco R., Del Borgo C., Soscia F., Vullo V., Mastroianni C.M.: 2009. In vivo and in vitro effects of antituberculosis treatment on mycobacterial Interferon-gamma T cell response. PLoS One 4:e5187. 29. Wilkinson K.A., Kon O.M., Newton S.M., Meintjes G., Davidson R.N., Pasvol G., Wilkinson R.J.: 2006. Effect of treatment of latent tuberculosis infection on the T cell response to Mycobacterium tuberculosis antigens. J. Infect. Dis. 193:354-359. 30. Pai M., O’Brien R.: 2007. Serial testing for tuberculosis: can we make sense of T cell assay conversions and reversions? PLoS Med. 4:e208. 31. Wu-Hsieh B.A., Chen C.K., Chang J.H., Lai S.Y., Wu C.H., Cheng W.C., Andersen P., Doherty T.M.: 2001. Long-lived immune response to early secretory antigenic target 6 in individuals who had recovered from tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 33:1336-1340. 32. Wang L., Turner M.O., Elwood R.K., Schulzer M., FitzGerald J.M.: 2002. A meta-analysis of the effect of bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 57:804-809. 33. Mancuso J.D., Tobler S.K., Keep L.W.: 2008. Pseudoepidemics of tuberculin skin test conversions in the U.S. Army after recent deployments. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177:1285-1289. 34. Mazurek G.H., Zajdowicz M.J., Hankinson A.L., Costigan D.J., Toney S.R., Rothel J.S., Daniels L.J., Pascual F.B., Shang N., Keep L.W., LoBue P.A.: 2007. Detection of Mycobacterium tuberculosis infection in United States Navy recruits using the tuberculin skin test or whole-blood interferon-gamma release assays. Clin. Infect. Dis. 45:826-836. 35. Wu X., Li Q., Yang Y., Zhang C., Li J., Zhang J., Liang Y., Cheng H., Zhang J., Zhu L., Zhang G., Wang L.: 2009. Latent tuberculosis infection amongst new recruits to the Chinese army: comparison of ELISPOT assay and tuberculin skin test. Clin. Chim. Acta 405:110-113. 36. Choi C.M., Hwang S.S., Lee C.H., Lee H.W., Kang C.I., Kim C.H., Han S.K., Shim Y.S., Yim J.J.: 2007. Latent tuberculosis infection in a military setting diagnosed by whole-blood interferon-gamma assay. Respirology 12:898-901. 37. Aichelburg M.C., Rieger A., Breitenecker F., Pfistershammer K., Tittes J., Eltz S., Aichelburg A.C., Stingl G., Makristathis A., Kohrgruber N.: 2009. Detection and prediction of active tuberculosis disease by a wholeblood interferon-gamma release assay in HIV-1-infected individuals. Clin. Infect. Dis. 48:954-962.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

200

november 2010

38. Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K., Niemann S., Nienhaus A.: 2008. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177:1164-1170. 39. Higuchi K., Kondo S., Wada M., Hayashi S., Ootsuka G., Sakamoto N., Harada N.: 2009. Contact investigation in a primary school using a whole blood interferon-gamma assay. J. Infect. 58:352-357. 40. Bakir M., Dosanjh D.P., Deeks J.J., Soysal A., Millington K.A., Efe S., Aslan Y., Polat D., Kodalli N., Yagci A., Barlan I., Bahceciler N., Demiralp E.E., Lalvani A.: 2009. Use of T cell-based diagnosis of tuberculosis infection to optimize interpretation of tuberculin skin testing for child tuberculosis contacts. Clin. Infect. Dis. 48:302-312. 41. Leyten E.M., Prins C., Bossink A.W., Thijsen S., Ottenhoff T.H., Van Dissel J.T., Arend S.M.: 2007. Effect of tuberculin skin testing on a Mycobacterium tuberculosisspecific interferon-γ assay. Eur. Respir. J. 29:1212- 1216. 42. Pai M., Joshi R., Dogra S., Zwerling A.A., Gajalakshmi D., Goswami K., Reddy M.V., Kalantri A., Hill P.C., Menzies D., Hopewell P.C.: 2009. T-cell assay conversions and reversions among household contacts of tuberculosis patients in rural India. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 13:84-92. 43. Leyten E.M., Arend S.M., Prins C., Cobelens F.G., Ottenhoff T.H., Van Dissel J.T.: 2007. Discrepancy between Mycobacterium tuberculosisspecific gamma interferon release assays using short versus prolonged in vitro incubation. Clin. Vaccine Immunol. 14:880-885.

OOR S P RO N K E L I J K

A RTIK E L

Alternatieven voor endotracheale intubatie door onervaren hulpverleners Samenvatting De hulpverleners van Defensie in het algemeen en van de Koninklijke Marine in het bijzonder kunnen geconfronteerd worden met een grote verscheidenheid aan situaties waarin het noodzakelijk kan zijn om de ademweg van een patiënt veilig te stellen. De patiënten kunnen variëren van traumapatiënten tot cardiale patiënten. De duur waarover zij beademend dienen te worden alvorens een patiënt overgeplaatst kan worden naar een gespecialiseerd centrum kan aanzienlijk variëren. Intuberen behoort niet tot de dagelijkse praktijk van het overgrote deel van hulpverleners binnen Defensie, dus kunnen deze hulpverleners als onervaren worden bestempeld. Studies tonen aan dat, hoewel endotracheale intubatie (ETI) de gouden standaard is, deze techniek potentieel gevaarlijk is in de handen van de onervaren hulpverlener. Er zijn verschillende alternatieven ontwikkeld voor onervaren hulpverleners zoals Bag-Valve-Mask (BVM), Laryngeal Mask Airway (LMA) en de Combitube. Hoewel de BVM de meest eenvoudige methode lijkt, is zij vaak onpraktisch. Daarnaast tonen studies aan dat uitgebreide ervaring vereist is om de ademweg adequaat te beheren met BVM. De LMA en de Combitube zijn goede alternatieven met hoge percentages voor het succesvol plaatsen door onervaren personeel. De LMA zou voldoen aan tal van criteria voor het veiligstellen van de ademweg door hulpverleners van Defensie. Dit artikel geeft een ‘evidence based’ overzicht van de bovenstaande methoden en is een vervolg op het recente artikel1 waarin wij betoogden dat het een illusie is te veronderstellen dat de hulpverleners van Defensie vaardig genoeg zijn om de ETI als de methode van keuze voor Defensie te bestempelen. In dit artikel wordt op basis van een analyse van de huidige literatuur geconcludeerd dat de LMA het beste instrument is om breed binnen Defensie te worden toegepast. Voor specifieke situaties kan de voorkeur uitgaan naar de Combitube en kan de noodconiotomie beschouwd worden als een ultimum refugium in de handen van de militaire arts. Inleiding Tot op heden was endotracheale intubatie (ETI) de gouden standaard als het gaat om ‘airway management’2. Recente studies hebben echter vraagtekens gezet bij het nut van een ETI door relatief onervaren hulpverleners, vanwege de complicaties die kunnen optreden met in het ergste geval zelfs een toename van mortaliteit3,4. Toonaangevende richtlijnen zoals de richtlijn voor reanimatie van de ‘American Heart Association’ hebben het gebruik van ETI beperkt tot de ervaren hulpverlener. De onervaren hulpverlener wordt verwezen naar meer fundamentele technieken zoals Bag-Valve-Mask (BVM) ventilatie (masker-ballonbeademing)5,6. Deze verandering van de richtlijn vond plaats in 20006 en opnieuw in 20055. Deze nieuwe richtlijn brengt met name in de prehospitale opvang grote veranderingen met zich mee. Richtlijnen van individuele landen worden steeds vaker aangepast. Steeds meer nadruk begint te liggen bij het evalueren van de ervaring die een

hulpverlener in de prehospitale opvang heeft. Dit gebeurt in de civiele setting, zoals in een recente publicatie van de “UK paramedics7” alsook in de militaire setting1. Uit deze recente publicaties blijkt dat er minstens 41-80 intubaties nodig zijn voor 90% succes bij ETI. De Nederlandse militaire hulpverlener haalt deze quota niet en mag dus als onervaren worden beschouwd. In onervaren handen gaat ETI gepaard met complicaties. Complicaties kunnen zijn tandheelkundige traumata, beschadiging van de farynx of trachea en slijmvliezen, granulomen in het slijmvlies, hematomen van de trachea, avulsie van arytenoidkraakbeen en beschadiging van de stembanden8-11. Meerdere pogingen tot endotracheale intubatie, bijv. door het slecht beheersen van de techniek, gaan gepaard met extra complicaties zoals trauma aan de luchtwegen, bradycardie, hypoxemie en hartstilstand12-16. Tot slot is de belangrijkste complicatie het misplaatsen van de tube door deze te ver op te voeren waardoor de tube in een hoofdbronchus komt, door de tip

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

201

november 2010

door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicza, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkampb en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulstc juist in de hypofarynx te leggen of door de tube in de oesophagus te plaatsen. Deze drie scenario’s resulteren in hypoventilatie van de patiënt11,17. Ter voorkoming van de hierboven genoemde risico’s is het niet voldoende om deze te publiceren. Er moeten alternatieven worden aangeboden aan de wereld van het prehospitale ‘airway management’. Immers in de prehospitale setting kan het veiligstellen van de ademweg de mortaliteit reduceren18. Voor het initieel veiligstellen van de ademweg bestaan er verschillende alternatieven. Sommige deskundigen stellen dat een hulpverlener die zelden endotracheaal intubeert de BVM-ventilatie met 100% O2 dient toe te passen na 2 mislukte endotracheale intubatiepogingen19. Bovendien worden er in de literatuur aanbevelingen gedaan voor het omgaan met een ‘Cannot Ventilate Cannot Intubate’ (CVCI)-situatie, waarbij het gebruik van het larynxmasker (LMA) en een chirurgische ademweg, zoals cricothyroidotomie als mogelijkheden worden genoemd20-25. Deze CVCI-situatie wordt gedefinieerd als 3 of meer pogingen tot ETI, 10 minuten of langer proberen endotracheaal te intuberen en aanhoudende hypoxemie (SpO2 ≤ 92%). In dit artikel beschrijven we een aantal alternatieven voor ETI. Er zal een overzicht gegeven worden van de beschikbare literatuur over deze alternatieven. We zullen dit doen vanuit het perspectief van de Koninklijke Marine. Alternatieven Bag-Valve-Mask (BVM) Een BVM (ook bekend onder de naam Ambu) wordt gebruikt om een patiënt die niet zelfstandig ademt of dit onvoldoende doet, te ventileren. Voor hulpverleners die niet beschikken over adequate vaardigheden in ETI is dit de meest gangbare manier van noodbeademing26. Arts-onderzoeker Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC), Den Helder. b Reservist-onderzoeker MMEC. Laatste functie in actieve dienst was Inspecteur Militaire Gezondheidszorg van 2003-2007. c Duikerarts, Hoofd MMEC. Postadres: MMEC/Duikmedisch Centrum, Gebouw IJsduiker, postbus 10.000, 1780CA Den Helder. Artikel ontvangen juli 2010. a

Het apparaat bestaat uit een manchet en een dubbel-lumentube. Deze tube wordt ingebracht in de patiënt. Door de inflatie van de cuff wordt de oesophagus afgesloten. Door deze afsluiting is er bescherming ontstaan tegen aspiratie. In dit opzicht fungeert de Combitube als een endotracheale tube. De Combitube mag acht uur in situ blijven36. Een task force van de American Society of Anesthesiologists (ASA) heeft in 2003 geadviseerd de Combitube op te nemen in de kit voor de moeilijke ademweg21. Tevens zou de Combitube bruikbaar zijn in CVCI-situaties21.

Fig. 1: Bij een cricothyrotomie wordt de incisie of punctie gedaan via het cricothyroidmembraan tussen de schildklier en het cricoidkraakbeen (zie disclaimer).

Laryngeal mask airway (LMA) De LMA behoort tot de ‘supraglottische airway devices’. Dit apparaat is in 1983 door de Britse anesthesioloog dr. Archie Brain uitgevonden. Met de LMA kan de patiënt zowel spontaan ademen als wel mechanisch beademend worden. De LMA bestaat uit een ‘masker’ en een ‘tube’. Het masker zit over de larynx. Een opblaasbare manchet rond de larynx vormt de seal waardoor adequate beademing mogelijk is. Vanaf dit masker loopt een tube via de mond naar buiten waarop de beademing kan worden aangesloten. Het inbrengen vindt plaats met de nek en hoofd van de patiënt in de zogenaamde ‘sniffing’ positie. Hierbij wordt het apparaat via het palatum en de achterwand van de farynx ingebracht. In feite volgt het dezelfde route als dat een voedselbrok zou doen. Er bestaan verschillende typen LMA’s, zoals de classic LMA (cLMA of simpelweg LMA), intubating LMA (ILMA), proseal LMA (PLMA) en LMA Supreme (LMA-S). Indien correct geplaatst ligt het uiteinde van de cLMA op de top van de oesophagus en blokkeert deze gedeeltelijk. De LMA heeft als eigenschap dat als het masker eenmaal opgevoerd is, deze betrouwbaar over de oesophageale opening gepositioneerd kan worden. Immers het masker is te groot om de trachea of oesophagus in te gaan. Andere studies beweren dat met de

LMA adequate ventilatie mogelijk is als deze niet ideaal gepositioneerd is27-29. De ILMA is een modificatie van de cLMA en is geïntroduceerd in 1997. Het is ontworpen om blind endotracheaal te kunnen intuberen over de ILMA30. De PLMA is in 2002 aan de LMA-serie toegevoegd31. Het is een LMA ontworpen voor gecontroleerde ventilatie en een betere bescherming van de ademweg. Het diepe gedeelte van de PLMA-masker is groter dan de cLMA. Daarnaast heeft de PLMA een posterieure cuff. Deze beide factoren verbeteren de seal met de ademweg. De drain vermindert de kans op lekkende gassen die de slokdarm ingaan en fungeert als een waarschuwingssysteem als regurgitatie optreedt31. De LMA-S, sinds 2007 verkrijgbaar, is de meest recente toevoeging. Deze LMA zal in deze review buiten beschouwing worden gelaten. Combitube De Combitube werd ontwikkeld door de Oostenrijkse onderzoekers M. Frass, R. Frenzer en J. Zahler in 1987. De Combitube is een “blind insertion airway device” (BIAD) ontworpen om de intubatie van een patiënt in ademnood te vergemakkelijken. De Combitube is in de eerste plaats ontworpen voor gebruik in een reanimatiesetting waarbij de methode zelfs door niet-medisch personeel gehanteerd zou kunnen worden32-35.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

202

november 2010

Cricothyroidotomie Deze procedure werd voor het eerst beschreven in 1805 door Vicq d’Azyr, een Franse chirurg en anatoom. Een cricothyroidotomie is een incisie door de huid en door het cricothyroidmembraan om de ademweg van een patiënt veilig te stellen in een noodsituatie. Deze techniek is eenvoudiger en sneller dan een tracheotomie. Een ander voordeel van deze techniek is dat de procedure niet veel manipulatie van de wervelkolom vereist. Langdurig beademen via een cricothyroidotomie kan leiden tot een strictuur van de incisie en een vernauwing van de subglottische ruimte. Aangezien dit een meer invasievere techniek is, zal het niet worden vergeleken met de andere technieken. De auteurs van dit artikel zijn van mening dat in een eventuele noodsituatie met name de arts vertrouwd dient te zijn met deze procedure. Als de ademweg in het gedrang komt en de pogingen tot intubatie hebben gefaald, met name bij een hoge luchtwegobstructie, dient cricothyroidotomie te worden overwogen37,38. Vergelijkende studies In de militaire setting is de studie van Calkins and Robinson39 erg illustratief. In deze studie werden 12 militairen getraind in ‘airway management’. Hierbij werd gebruik gemaakt van ETI, Combitube en LMA. Na de training werd in een woestijn een ‘combat-situatie’ gesimuleerd. Na het doorlopen van dit scenario moest de militair een oefenpop beademen. De gemiddelde tijd tot ETI was 36,5 s versus 40,0 s voor het plaatsen van de Combitube. Het inbrengen van de LMA (22,3 s) was significant sneller. Het gemiddeld aantal pogingen was 1,17 voor de Combitube en LMA en 1,25 voor ETI.

Succesvol intuberen Ter illustratie van de effectiviteit van LMA is een observationele studie uitgevoerd onder anesthesiologen. Er werden 11.910 ASA 1- en ASA 2-patiënteni zonder cardiorespiratoire comorbiditeit geïntubeerd. De tijd tot succesvolle intubatie met de LMA bedroeg 30 s en 99,81% van de pogingen waren succesvol40. In de reanimatiesetting in een ziekenhuis heeft de LMA bewezen betrouwbaar te zijn. In een prospectieve studie onder anesthesiologen in opleiding41 werd de LMA succesvol gebruikt bij 98% van de 50 patiënten. Onder paramedici werden de Combitube, de LMA en de BVM vergeleken in 48 ASA 1- en ASA 2-patiënten zonder onderliggende cardiorespiratoire aandoeningen42. In deze studie mislukte het beademen bij twee van de 12 patiënten in de LMA-groep, één van de 12 patiënten in de Combitube-groep en geen van de 12 patiënten in de BVM-groep. Figuur 2 illustreert hoe de zuurstofsaturatie daalde tijdens het proces van intuberen. Lekkage, zoals aangegeven door het verschil van volume ingeademde lucht en uitgeademde lucht, was significant hoger met de BVM vergeleken met de Combitube en de LMA. De snelheid van intuberen bedroeg 36 s in de LMA-groep en 43 s in de Combitube-groep. Over de prehospitale setting zijn verschillende studies gepubliceerd. In een studie met paramedici werd 100% van de LMA-intubaties succesvol geplaatst in een eerste poging bij 19 volwassenen in een gemiddelde tijd van 39 s43. Een andere studie44 met paramedici vergeleek het slagingspercentage van het succesvol plaatsen in een reanimatiesetting. Het percentage van succesvolle intubaties en adequate ventilaties was hoger in de Combitubegroep met 86% succesvolle intubaties vs. 73% in de LMA-groep. Dit ondanks het feit dat sommige paramedici ervaring hadden met de LMA vanuit de operatiekamer en alleen geoefend hadden met de Combitube op een oefenpop. De Combitubegroep had gemiddeld een lagere PaCO2, een hogere PaO2 en een hoger uitgeademd volume dan de LMA-groep. Echter in de situatie met traumapatiënten met ernstige hoofdwonden die voldoen aan de criteria voor ‘rapid sequence intubation’ (RSI) (n = 114)45 was het

intuberen met de Combitube in slechts 79% van de gevallen succesvol. In een retrospectieve analyse van 831 paramedici zonder enige ervaring met het intuberen46 werd de Combitube in 95,4% van de pogingen succesvol geplaatst. In een nog grotere studie35 van 12.020 patiënten met een hartstilstand werd de Combitube bij de eerste poging in 82,4% van de gevallen goed geplaatst. In totaal was het percentage goed geplaatste Combitubes 93,1%. Dit was significant hoger dan de LMA met 89,5%. Een aantal studies richt zich op onervaren ziekenhuispersoneel. In een studie met een oefenpop47 was het algehele percentage van correcte plaatsingen voor de Combitube 93,6% en 90,3% voor de LMA-groep. Intubatie met de LMA was significant sneller. In een studie van Yardy et al.48 werden 24 van de 26 patiënten succesvol geventileerd met beide apparaten. Een andere studie met de LMA onder 164 verdoofde volwassenen liet een percentage van correct plaatsen van 97% zien49. Beide apparaten lijken ook effectief als eerste redmiddel in onervaren handen tijdens cardiorespiratoire incidenten. Staudinger et al.50 vergeleek de Combitube met ETI onder onervaren verpleegkundigen en artsen in de reanimatiesetting. Bij 17 patiënten werd de Combitube gebruikt en bij 20 patiënten ETI. In beide groepen kon één patiënt niet worden geïntubeerd. De snelheid van intuberen bedroeg voor de Combitubegroep 18,5 ± 6,2 s ten opzichte van 27,2 ± 7,3 s (P <.001) in de ETI-groep. Een soortgelijk resultaat werd bevestigd voor de LMA in een andere studie met 95% van de 40 patiënten die succesvol werden beademd51. Sommige onderzoekers gingen nog verder in hun zoektocht om het nut te BVM

illustreren van de Combitube en de LMA bij onervaren personeel. Ze deden dat door studenten zonder enige klinische ervaring te laten intuberen. Onder verpleegkundestudenten in hun laatste studiejaar werd een reanimatie gesimuleerd op een model dat een volwassene patiënt van 70 kg voorstelde32. Als een adequate ademteug (200 ml) niet kon worden bereikt binnen 180 s, werd de poging tot beademen beoordeeld als een mislukking. Binnen deze 3-minutengrens was het slagingspercentage voor de LMA 100%, 90% voor de Combitube en 80% voor de BVM. De ademteugvolumes en totale longcapaciteit (TLC) na 1 minuut waren significant hoger in de LMA- en Combitubegroep dan in de BVM-groep. In de LMA-groep was maaginflatie significant lager dan in de BVM-groep. Het succesvol toedienen van de eerste ademteug was significant sneller met de BVM en LMA dan met de Combitube. Dit verschil was niet significant tussen de LMA en de Combitube. De successen met intuberen met de LMA door studenten werd bevestigd in een studie van Davies et al.37 gepubliceerd in de Lancet. Elf geneeskunde studenten van de marine werden beoordeeld op het gemak van het leren en uitvoeren van een ETI vs. een intubatie met LMA op verdoofde volwassenen. Zowel met de LMA als met ETI vonden 110 pogingen plaats. Het succes met de LMA was groter (103/110) dan met ETI (56/110 pogingen) (p <0,01). Indien de poging niet succesvol was, werd een tijd van 41 s gescoord. De gemiddelde tijd voor het inbrengen van de LMA was tussen de 20 s en 35 s voor ETI (p <0,01). Dit was in overeenstemming met een studie die twee jaar later gepubliceerd werd52.

Combitube

LMA

100,0 98,5 97,0 95,5 94,0 92,5 Baseline

1e ventilatie

1 min ventilatie

3 min ventilatie

Fig. 2: De zuurstofsaturatie tijdens en kort na het intuberen dan wel starten van de beademing. Op de Y-as de zuurstofsaturatie (SpO2) uitgedrukt in percentages. Op de X-as het tijdstip van de zuurstofsaturatiemeting.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

203

november 2010

R

Jaar

Behandelaar

TS

Setting

N

Succes

Tijd

Definitie van succes

36

1999

Navy SEALs

Experimenteel

Oefenpop

36

100%

40

Alle pogingen binnen 40 s

42

2003

Ervaren paramedici

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

12

91,67%

43

Saturatie niet < 90%

45

2000

Paramedici

Prospectief

Traumapatiënten

195

79%

46

2002

Paramedici

Retrospectief

Cardiorespiratoir incident

831

95,40%

44

1997

Paramedici

Prospectief

Cardiorespiratoir incident

32

1998

Paramedici

Retrospectief

Cardiorespiratoir incident

1594

93,10%

47

2001

Onervaren personeel

Experimenteel

Oefenpop

31

93,55%

61

< 180 s voor ademteug volume > 200 ml

53

2003

Onervaren personeel

Experimenteel

Oefenpop

101

92%

48

1999

Onervaren personeel

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

26

92,30%

45

50

1993

Onervaren personeel

Prospectief

Cardiorespiratoir incident

17

94,12%

18,5

29

1999

Studenten

Experimenteel

Oefenpop

21

90%

70

86%

< 180 s voor ademteug volume > 200 ml

R = referentie; Jaar = publicatiejaar; Behandelaar = persoon die de Combitube plaatst; TS = type studie; Setting = situatie, persoon en of model waarop geïntubeerd is; N = aantal patiënten en in geval van modelstudies aantal intubaties; Succes = percentage correcte plaatsingen als deze hebben voldaan aan de voorwaarden uit de laatste kolom; Tijd = tijd tot een succesvolle plaatsing, indien blanco dan is deze tijd niet in de studie gemeten; Definitie van succes = de voorwaarde die wordt gesteld om een poging als succesvol te rekenen, indien blanco dan worden hier geen voorwaarden aan gesteld.

Tabel 1: Overzicht van de studies die de Combitube includeren.

In deze studie valt op dat het succespercentage van het succesvol inbrengen van de LMA al snel een plateaufase bereikte. De 90% succesratio onder studenten steeg vrijwel niet bij toenemende ervaring. Dit in tegenstelling tot de succesratio van ETI, dat steeg van initieel nul succesvolle plaatsingen tot 80% bij de tiende poging. Overzicht van de resultaten Uit de gepresenteerde studies blijkt dat succesvolle intubatie onder ongeschoold personeel en paramedici met de Combitube varieert van 79% tot 100% (tabel 1). Het merendeel van de artikelen rapporteert een slagingspercentage boven de 90% met slechts 2 artikelen onder de 90% en 9 boven de 90%. Bij het verder onderverdelen blijkt het slagingspercentage onder paramedici in 4 studies boven de 85%. Eén publicatie vermeldt een lager slagingspercentage. Dit is de publicatie die het intuberen bij traumapatiënten beschrijft. De studies die het succesvol plaatsen van de Combitube door onervaren personeel en studenten vermelden, scoren alle resultaten boven de 90%.

Bij de LMA varieert het slagingspercentage van succesvolle plaatsingen van 73% tot 100% met 7 publicaties onder de 90% en 11 boven de 90%. Onder paramedici waren deze percentages op één onderzoek na alle boven de 88%, evenals bij onervaren personeel. Bij studenten waren alle onderzoeken op één na, boven de 90%. De enige studie onder de 90% is gedaan op menselijke kadavers. Hoewel de LMA door de jaren heen verschillende wijzigingen heeft ondergaan, is er in de literatuur geen stijgende trend qua slagingspercentage zichtbaar. Behouden van aangeleerde kwaliteiten De vraag rijst of de aangeleerde competenties voor de verschillende methoden gehandhaafd kunnen worden, indien niet dagelijks gebruikt. In een studie van Vertongen et al.53 ontvingen 86 verpleegkundigen en overig medisch personeel een training in het plaatsen van de LMA en Combitube. Het succesvol plaatsen werd vrijwel meteen na de training en na 6 maanden gescoord. Na de training werd de LMA in 90% van de

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

204

november 2010

gevallen goed geplaatst en de Combitube in 92%. Na 6 maanden werd een succesvolle ventilatie bereikt bij de LMA in 85% van de gevallen en in 77% van de gevallen bij de Combitube. Deze daling was alleen significant voor de Combitubegroep (95% CI 4% tot 26%). Dit is in overeenstemming met een van de conclusies van Atherton en Johnson, die vonden dat 22 maanden na de initiële opleiding met de Combitube 82% van de paramedici deze bekwaamheid niet opnieuw kon aantonen54. Overzicht per methode BVM De BVM kent enkele nadelen. In verschillende studies was ventilatie met de BVM ineffectief55,56. De redenen hiervoor kunnen zijn: een niet volledige sluiting tussen masker en gezicht, handvermoeidheid en gebrek aan ervaring met maskerventilatie. Net als ETI vereist BVM-ventilatie vaardigheid en oefening57. Lekkage van lucht kan oplopen tot 40%, zelfs in ervaren handen58,59. Daarnaast is de kans op inflatie van de maag zeer groot31, waardoor de kans op regurgitatie en daarmee aspiratie toeneemt. Door de

R

Jaar

Behandelaar

TS

Setting

Type

N

Succes

Tijd

Definitie van succes

36

1999

Navy SEALs

Experimenteel

Oefenpop

LMA

36

100%

22,3

Alle pogingen binnen 40 s

54

1998

Anesthesiologen

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

ILMA

500

79,80%

40

1996

Anesthesiologen

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

LMA

11910

99,81%

42

2003

Ervaren paramedici

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

LMA

12

83,33%

41

1994

Onervaren anesthesiologen in opleiding

Prospectief

Cardiorespiratoir incident

LMA

50

98%

55

2001

Paramedici

Case serie

Klinisch

ILMA

9

88,89%

15

43

1994

Paramedici

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

cLMA

19

100%

38,9

44

1997

Paramedici

Prospectief

Cardiorespiratoir incident

LMA

32

1998

Paramedici

Retrospectief

Cardiorespiratoir incident

LMA

2701

89,50%

47

2001

Onervaren personeel

Experimenteel

Oefenpop

LMA

31

90,32%

53

2003

Onervaren personeel

Experimenteel

Oefenpop

LMA

101

90%

48

1999

Onervaren personeel

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

LMA

26

92,30%

49

1994

Onervaren personeel

Prospectief

Klinisch

LMA

164

97%

56

2005

Onervaren personeel

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

LMA/ ILMA

28/55

82,1/ 81,5%

51

1993

Onervaren personeel

Prospectief

Cardiorespiratoir incident

LMA

40

95%

29

1999

Studenten

Experimenteel

Oefenpop

LMA

21

57

2000

Studenten

Experimenteel

Menselijke Kadavers

ILMA/ cLMA

34

1990

Studenten

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

52

1992

Studenten

Prospectief

Volwassenen onder anesthesie

Bij de eerste poging

36

Saturatie niet < 90%

73%

29

< 180 s voor ademteugvolume > 200 ml

40 Na 2 pogingen 13/ 310

Succesvolle ventilatie < 2 min

100%

37

< 180 s voor ademteugvolume > 200 ml

75

92%/ 76%

7/8

Na 1 poging

LMA

110

93,64%

20

Binnen 40 s

cLMA

40

94%

39

Na 1 poging

R = referentie; Jaar = publicatiejaar; Behandelaar = persoon die de LMA plaatst; TS = type studie; Setting = situatie, persoon en of model waarop geïntubeerd is; Type = het type LMA wat in de studie gebruikt is; N = aantal patiënten en in geval van modelstudies aantal intubaties; Succes = percentage correcte plaatsingen als deze hebben voldaan aan de voorwaarden uit de laatste kolom; Tijd = tijd tot een succesvolle plaatsing, indien blanco dan is deze tijd niet in de studie gemeten; Definitie van succes = de voorwaarde die wordt gesteld om een poging als succesvol te rekenen, indien blanco dan worden hier geen voorwaarden aan gesteld. cLMA = Classic LMA en is gelijk aan de LMA.

Tabel 2: Overzicht van de studies die de LMA includeren.

maaginflatie zal de intra-abdominale druk stijgen, leidend tot hoogstand van het diafragma met als gevolg daarvan weer verlaagde “lung compliance”. Dit kan weer leiden tot hogere luchtwegdrukken tijdens de beademing waardoor er een vicieuze cirkel van meer maaginflatie en verminderde “lung compliance” ontstaat31. Weinig cijfers zijn bekend over traumapatiënten maar naar alle

waarschijnlijkheid zal het percentage moeilijke maskerbeademingen hoger zijn dan de 5% bij niet-traumapatiënten60. Wel is bekend dat er een grotere kans op maaginflatie bestaat bij de traumapatiënt38. Geconcludeerd mag worden dat ventilatie met BVM een vaardigheid is welke ervaring vereist en het best uitgevoerd kan worden met twee personen61.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

205

november 2010

LMA Richtlijnen en onderzoeken houden steeds meer rekening met het feit dat de hulpverlener die als eerste bij een reanimatie aanwezig is, vaak onervaren is in het intuberen31. Cook concludeert in een review31 dat LMA een rol heeft als “airway device” voor de eerste hulpverlener. Volgens deze auteur zou LMA bruikbaar zijn als andere technieken falen en/of de

toegang tot de patiënt beperkt is. De LMA vult het gat tussen BVM en ETI29. Het kan in de eerste plaats dienen als een vervanging voor de BVM, waardoor de hulpverlener zijn handen vrij heeft62. Andere voordelen van de LMA boven de BVM zijn betere oxygenatie en ventilatie evenals minder handvermoeidheid63. Het ademteugvolume bij gebruik van de LMA is significant hoger in vergelijking dan met BVM-ventilatie bij gebruik door niet-anesthesiologen64. In een meta-analyse63 werd een aantal van de voordelen van de LMA ten opzichte van ETI benadrukt: een hogere snelheid en gemakkelijkere plaatsing door onervaren personeel, snellere plaatsing door anesthesiologen, verbeterde zuurstofsaturatie tijdens uitleiden en een lagere incidentie van hoesten en keelpijn gedurende het uitleiden. De nieuwere versie van de LMA, de ILMA, heeft een licht verhoogd risico op complicaties en de kosten zijn aanzienlijk hoger. Dysfagie, heesheid en epiglottisch oedeem zijn beschreven bij het gebruik van de ILMA31. Oesophageale intubatie over de ILMA is mogelijk. Het opvoeren van de tracheale tube over de ILMA gebeurt blind waardoor de kans op schade in de larynx aanwezig is11. De kans op complicaties van oesophageale intubatie met behulp van de ILMA is 5% waarbij één casus met de dood als gevolg van een perforatie van de oesophagus is beschreven31. Daarnaast kunnen hemodynamische veranderingen optreden, echter met minimale klinische gevolgen31. De Nederlandse reanimatieraad volgt de richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC)65. De ERC acht de LMA een veilige en effectieve methode2. De nadelen van de LMA zijn het aspiratierisico en de onmogelijkheid om patiënten met een lage “lung compliance” (zoals bij verdrinkingsslachtoffers) te beademen2. Wat het aspiratierisico betreft, wordt opgemerkt dat er bijzonder weinig case reports bestaan met aspiratie na gebruik van LMA. Verder is het onbekend of het mogelijk is om de LMA te introduceren zonder de compressies bij een hartmassage te onderbreken2. Het gebruik van de ILMA wordt aangeraden uitsluitend voor de moeilijke intubatie en wordt afgeraden in onervaren handen2. Aspiratierisico Het grootste nadeel van de LMA vergeleken met ETI is de verhoogde kans op lekkage van zuurstof en

inflatie van de maag63. Inflatie van de maag kan regurgitatie opwekken66, leidend tot aspiratie11,37,67 en zo een pneumonie68. De kans op de complicaties van inflatie van de maag zijn het grootst bij een hartstilstand. De druk van de onderste slokdarmsfincter tijdens anesthesie is ≈ 20 cm H2O69. In het geval van een hartstilstand is de druk van de lage oesophageale sfincter gedaald tot ≈ 5 cm H2O70. Dit kan erop wijzen dat supraglottische ventilatie tijdens deze situatie een verhoogde kans geeft op regurgitatie vanuit de maag. Uit onderzoek blijkt echter dat het risico op aspiratie bij het gebruik van een LMA tijdens een hartstilstand minimaal is41. Verschillende prospectieve epidemiologische studies zijn uitgevoerd om het aspiratierisico van de LMA vast te stellen. Brimacombe en Berry beschrijven twee casus per 10.000 intubaties71. Lee en Brain72 beschrijven twee casus per 8.500 intubaties. Leach en Alexander73 bestudeerden 7.000 casus en vonden geen enkel incident van aspiratie, evenals Moylan en Luce (van 2.500 gevallen)74, Wainwright (van 1.877 gevallen)75 en dezelfde Brimacombe en Berry in een andere studie76; Haden et al. vond één casus in 3.500 patiënten77. Regurgitatie vindt vaker plaats indien er voorbeademd is met BVM55,78. In prehospitale situaties wordt de ventilatie vaak eerst uitgevoerd met een BVM, wat ongetwijfeld het risico op regurgitatie verhoogt79. Studies hebben bevestigd dat, wanneer de LMA wordt gebruikt als een eerste middel van ventilatie, de incidentie van aspiratie van maaginhoud kleiner is dan wanneer de ventilatie wordt voorafgegaan door de BVM41,78,80-82. Opgemerkt dient te worden dat in het geval van traumapatiënten de LMA bescherming biedt tegen bloed en vuil vanuit de mondholte83,84. Combitube De Combitube is primair bedoeld voor gebruik in een noodsituatie in en/of buiten het ziekenhuis. In deze setting is de Combitube effectief gebleken en is daarom geïmplementeerd in het ASA (American Society of Anesthesiologists) moeilijke ademwegalgoritme in 200321. De ERC beschouwt het gebruik van de Combitube als een veilige en effectieve methode2. Voordelen De eenvoud van het plaatsen is het belangrijkste voordeel van de

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

206

november 2010

Combitube. Het dubbel-lumenontwerp van de Combitube maakt ventilatie mogelijk, ongeacht plaatsing in de trachea of oesophagus. In het algemeen zal deze oeophageaal geplaatst worden en vindt ventilatie door de eerste tube plaats. In zeldzame gevallen waarin de Combitube in de trachea geplaatst wordt, kan door de tweede tube beademd worden terwijl de eerste tube afgeklemd wordt. Plaatsing van de Combitube vereist geen bewegingen met het hoofd of de nek waardoor de Combitube bruikbaar is bij patiënten met het vermoeden op letsels van de cervicale wervelkolom of bekende cervicale wervelkolomafwijkingen70. Als belangrijke kanttekening moet worden genoemd dat de Combitube niet geplaatst dient te worden bij patiënten met een stijve halskraag, omdat het voorste gedeelte van de halskraag het percentage van succesvolle plaatsingen met 35% reduceert85. De Combitube zou meer bescherming bieden tegen aspiratie dan de LMA86,87. Nadelen Ondanks alle voordelen van de Combitube is de noodzaak tot uitgebreide training het grootste nadeel van de Combitube. Met incomplete training blijkt het succesvol plaatsen van de Combitube in 71% van de gevallen te lukken54. In een studie bleek er in 2,2% van de gevallen door het foutieve lumen beademend te worden46. Belangrijke punten in deze training zijn insertiehoek, diepte van inbrengen en de volgorde van opblazen van de cuff54. Een ander nadeel van het gebruik van de Combitube is het onvermogen om diep subglottisch uit te zuigen bij een oesophageale plaatsing88,89. Oesophageale en faryngeale schade bij het gebruik van de Combitube zijn beschreven35,90-92. Deze luchtwegmorbiditeit is significant hoger dan bij het gebruik van de LMA en zelfs bij het uitvoeren van ETI93-95. Een verklaring hiervoor kan de hoge niet-fysiologische druk zijn waarmee de cuff opgeblazen dient te worden93,96. Deze cuff wordt in de laryngeofaryngeale regio opgeblazen95. Ook de relatief mildere complicaties komen significant vaker voor bij het gebruik van de Combitube dan bij de LMA95. Dit zijn keelpijn, dysfagie en vorming van hematomen. De ERC benadrukt dat, hoewel de Combitube een veilige en effectieve methode is, er kansen op fouten bestaan door de constructie met het dubbel-lumen.

Discussie Maritieme setting De ervaring van de hulpverleners van Defensie met het veiligstellen van de ademweg van een patiënt kan zeer goed worden vergeleken met die van paramedici en onervaren personeel. De hulpverleners van Defensie krijgen een opleiding in ETI. De hulpverleners zullen deze kennis zelden in de praktijk gebruiken. De situaties waarin de zorgverlener van de Koninklijke Marine deze techniek nodig zou kunnen hebben variëren aanzienlijk. Het zou kunnen gaan om een situatie van een Search and Rescue (SAR) waarbij de ademweg tijdelijk veilig gesteld dient te worden, alvorens naar een ziekenhuis te vliegen. Een hele andere situatie is de ademweg veilig te stellen aan boord van een van de schepen. In dit geval zou het kunnen dat de ademweg moet worden beheerd gedurende een periode tot wel twaalf uur voordat het schip een onshore medische instelling kan bereiken of voordat de patiënt met een helikopter kan worden geëvacueerd. In het algemeen kan men zeggen dat voor ventilatie van een patiënt met een volle maag, de keus van het apparaat (Combitube vs. LMA) beïnvloed wordt door verschillende factoren, waaronder het gemak van inbrengen en de beschikbaarheid en bekendheid met het apparaat70. In het geval van de Koninklijke Marine en Defensie in zijn geheel zal een methode gekozen moeten worden die goed uit te voeren is door onervaren personeel. Immers, voor de meeste hulpverleners binnen Defensie blijft het endotracheaal intuberen een handeling die ze zelden uitvoeren. De tube moet gemakkelijk in te brengen zijn en weinig kans op complicaties geven. In het beste geval dient de methode dusdanig eenvoudig te zijn dat de hulpverlener bekwaam blijft ook als hij/zij deze methode niet dagelijks gebruikt. In de studies in dit artikel is aangetoond dat de LMA met succes kan worden ingebracht, niet alleen door ervaren personeel, maar ook door onervaren personeel. Er kan een hoog percentage correcte plaatsingen worden gehaald met zeer beperkte training. Hetzelfde geldt voor de Combitube. Een voordeel van de LMA boven de Combitube is dat de LMA sneller ingebracht kan worden, de aangeleerde vaardigheden van de LMA dalen niet significant over een periode van 6 maanden en de kans op complicaties is lager met de LMA. Het grootste nadeel van de LMA, de kans

op aspiratie, lijkt beperkt. Dit in ogenschouw nemende lijkt de LMA superieur te zijn boven de Combitube voor de hierboven genoemde doelgroep. Een van de beperkingen van deze review is dat bijna alle gepresenteerde publicaties hetzij op een oefenpop zijn verricht, hetzij op niet-traumatische patiënten. De aanpak van een traumapatiënt is anders. Incidentie van de moeilijke endotracheale intubaties bij kritieke patiënten is toegenomen97,98. De enige studie met traumapatiënten45 had lage percentages voor het succesvol intuberen met de Combitube door paramedici. Indien vervolgens de tube geplaatst is, dient men na te denken over verschillende methoden van beademing; moeten we ons richten op diverse technieken voor verschillende situaties? Het is niet wenselijk om met verschillende beademingsapparatuur te leren werken, omdat men ook niet bevoegd en bekwaam is en dit behoort tot het competentiegebied van de anesthesioloog en anesthesiologisch verpleegkundigen. Uiteraard is dit ook een beperking van dit artikel, immers een piloot die alleen kan opstijgen maar niet weet wat daarna dient te gebeuren, is een gevaar. Hetzelfde kan gezegd worden over de ademweg. Iemand die in staat is om een apparaat te plaatsen, maar niet weet hoe te handelen daarna, is een gevaar voor de patiënt. Na plaatsing zijn vele factoren belangrijk. Uiteraard in eerste instantie de beademing zelf, maar ook praktische factoren zoals het beveiligen van de tube zodat deze in situ blijft bij transport. Toch is deze primaire uitkomstmaat een belangrijke eerste stap in de zoektocht naar alternatieven en oplossingen voor dit probleem. Tenslotte maken de meer dan 1.500 publicaties over de LMA duidelijk dat Defensie niet de enige instantie is die worstelt met de vraag wat de optimale methode is voor het veiligstellen van de ademweg door de eerstelijns hulpverlener. Concluderend kunnen we stellen dat als de data in samenhang worden bezien, endotracheaal intuberen voor een defensiebrede toepassing in de nulde en eerste lijn eigenlijk vanwege het gebrek aan bekwaamheid, de vele complicaties en mislukkingen bij het gebruik door onervaren hulpverleners geen reële optie is. Het vinden van een goed alternatief krijgt hierdoor een welhaast dwingend karakter. Er tekent zich op grond van het thans

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

207

november 2010

beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal een beeld af waarbij de LMA heel goed scoort om defensiebreed door hulpverleners in de eerste lijn te worden ingezet. In navolging van de huisartsen in Nederland kunnen we aanvullend adviseren dat militaire artsen in de noodconiotomie getraind moeten worden. De Combitube lijkt weggelegd te zijn voor specifieke groepen van militaire hulpverleners en voor meer specifieke indicaties. Het belangrijkste doel van dit artikel is om de weg te wijzen naar een nieuw middel voor het veiligstellen van de ademweg binnen de defensiedoctrines, waarbij we niet alleen naar de merites van het instrument kijken, maar juist naar de effectiviteit van de combinatie van de specifieke militaire hulpverlener en het instrument. Hierbij is succesvolle plaatsing de primaire uitkomstmaat. De auteurs van dit artikel hopen dat dit artikel nieuwe inzichten kan geven en de besluitvorming over het alternatief voor de endotracheale intubatie kan bespoedigen. Ze zijn van mening dat bij die besluitvorming twee dingen scherp in het oog dienen te worden gehouden. In de eerste plaats dat het gaat om te zoeken naar de beste methode voor de onervaren hulpverlener, niet naar de beste methode op zich. In de tweede plaats dat bij elke keuze ook bepaalde nadelen op de koop toe genomen moeten worden. Het spreekwoord zegt: “Kiezen is verliezen”. Het is niet anders. SUMMARY

ALTERNATIVES FOR ENDOTRACHEAL INTUBATION BY INEXPERIENCED HEALTH CARE PERSONNEL The Royal Netherlands Navy has professional health care personnel involved in different situations providing airway management. These can be either traumatic or non-trauma and the period over which the airway has to be managed can vary substantially before a patient can be handed over to a specialized medical facility. Airway management is not very common practice among the health care providers of the Royal Netherlands Navy. These health care providers can therefore be listed as inexperienced personnel. Studies show that although endotracheal intubation is the gold standard, it is potentially dangerous in the hands of the inexperienced.

Several alternatives exist for the airway management such as the Bag-Valve-Mask (BVM), Laryngeal Mask Airway (LMA) and Combitube. Although the BVM seems to be the most simple method, it has unpractical properties and studies illustrate the extended experience that is needed to manage the airway adequately. The LMA and Combitube are good alternatives with high success rates among inexperienced staff but both have also shortcomings for specific situations. The LMA would meet many criteria needed for airway management by health care providers of the Royal Netherlands Navy. However still many questions remain to be answered. This article gives an evidence based overview of the above mentioned techniques. This article is intended to facilitate the discussion in search of an alternative for ETI in the military operational theatre. Disclaimer: Belangenconflict: geen. Externe financiële ondersteuning: geen. Figuur 1 is gekopieerd op 12 mei 2010 van http://en.wikipedia.org/wiki/Cricothyroidotomy en volgens de ‘terms of use’ van “Wikimedia Projects” gebruikt. Noten: i ASA classificatie is een classificatie voor de gezondheidsstatus van de patiënt. ASA staat voor American Society of Anesthesiologists, die de classificatie in 1963 heeft ingevoerd. De indeling is als volgt: 1. Normaal gezonde patiënt. 2. Patiënt met een milde systemische ziekte. 3. Patiënt met een ernstige systemische ziekte. 4. Patiënt met een systemische ziekte die levensbedreigend is. 5. Patiënt waarvan verwacht wordt dat deze zonder OK komt te overlijden. 6. Een hersendode patiënt van wie organen worden verwijderd voor donordoeleinden. Literatuur: 1. Wojciechowicz K.H., Hofkamp H.J., Van Hulst R.A.: Endotracheaal intuberen in de militaire hulpverlening [Risks of ETI among inexperienced military personel]. Nederl Mil Geneesk T 2010 (63), 4, 124-128. 2. Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1, S39-86. 3. Gausche M., Lewis R.J., Stratton S.J. et al.: Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000; 283, 783-790. 4. Katz S.H., Falk J.L.: Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med 2001; 37, 32-37. 5. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112, IV1-203.

6. M  azur G.: ACLS: Principles And Practice. Dallas: Amer Heart Assn, 2004. 7. Deakin C.D., Clarke T., Nolan J. et al.: A critical reassessment of ambulance service airway management in prehospital care: Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee Airway Working Group, June 2008. Emerg Med J 2010; 27, 226-233. 8. Kambic V., Radsel Z.: Intubation lesions of the larynx. Br J Anaesth 1978; 50, 587-590. 9. Peppard S.B., Dickens J.H.: Laryngeal injury following short-term intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92, 327-330. 10. Schmidt W.A., Schaap R.N., Mortensen J.D.: Immediate mucosal effects of short-term, soft-cuff, endotracheal intubation. A light and scanning electron microscopic study. Arch Pathol Lab Med 1979; 103, 516-521. 11. Young B.: The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in the rural trauma patient. Am J Emerg Med 2003; 21, 80-85. 12. Dunford J.V., Davis D.P., Ochs M., Doney M., Hoyt D.B.: Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003; 42, 721-728. 13. Jaeger K., Ruschulte H., Osthaus A., Scheinichen D., Heine J.: Tracheal injury as a sequence of multiple attempts of endotracheal intubation in the course of a preclinical cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2000; 43, 147-150. 14. Mizelle H.L., Rothrock S.G., Silvestri S., Pagane J.: Preventable morbidity and mortality from prehospital paralytic assisted intubation: can we expect outcomes comparable to hospital-based practice? Prehosp Emerg Care 2002; 6, 472-475. 15. Mort T.C.: Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004; 99, 607-13, table of contents. 16. Mort T.C.: The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation: a justification for incorporating the ASA Guidelines in the remote location. J Clin Anesth 2004; 16, 508-516. 17. American Heart Association. Adjuncts for Airway Control, Ventilation and Oxygenation. Dallas, Tx: 1997. 18. Winchell R.J., Hoyt D.B.: Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997; 132, 592-597. 19. Von Goedecke A., Herff H., Paal P., Dorges V., Wenzel V.: Field airway management disasters. Anesth Analg 2007; 104, 481-483. 20. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation. A statement by the Airway and Ventilation Management of the Working Group of the European Resuscitation Council. Resuscitation 1996; 31, 201-230. 21. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98, 1269-1277. 22. Benumol J.L.: The American society of anesthesiologists management of the difficult airway algorithmand explanation: analysis of the algorithm. St Louis: Mosby, 1996. 23. Mason A.R.J., Ramsay M.: Mason’s PU-92 concept: rapid recognition and treatment of the crash airway. TraumaCare 2003; 13, 46. 24. Rich J.: SLAM emergency airway flowchart: universal considerations for the emergency airway. TraumaCare 2003; 13, 46-47. 25. Walls R.: The emergency airway algorithms. ed. Manual of emergency airway

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

208

november 2010

management. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1996:16-26. 26. Robertson C., Steen P., Adgey J. et al.: The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support: A statement from the Working Group on Advanced Life Support, and approved by the executive committee. Resuscitation 1998; 37, 81-90. 27. Asai T., Morris S.: The laryngeal mask airway: its features, effects and role. Can J Anaesth 1994; 41, 930-960. 28. Brimacombe J.: Analysis of 1500 laryngeal mask uses by one anaesthetist in adults undergoing routine anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51, 76-80. 29. Pennant J.H., White P.F.: The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993; 79, 144-163. 30. Kapila A., Addy E.V., Verghese C., Brain A.I.: The intubating laryngeal mask airway: an initial assessment of performance. Br J Anaesth 1997; 79, 710-713. 31. Cook T.M., Hommers C.: New airways for resuscitation? Resuscitation 2006; 69, 371-387. 32. Doerges V., Sauer C., Ocker H., Wenzel V., Schmucker P.: Airway management during cardiopulmonary resuscitation - a comparative study of bag-valve-mask, laryngeal mask airway and combitube in a bench model. Resuscitation 1999; 41, 63-69. 33. Frass M., Frenzer R., Rauscha F., Schuster E., Glogar D.: Ventilation with the esophageal tracheal combitube in cardiopulmonary resuscitation. Promptness and effectiveness. Chest 1988; 93, 781-784. 34. Reed A.P.: Current concepts in airway management for cardiopulmonary resuscitation. Mayo Clin Proc 1995; 70, 1172-1184. 35. Tanigawa K., Shigematsu A.: Choice of airway devices for 12,020 cases of nontraumatic cardiac arrest in Japan. Prehosp Emerg Care 1998; 2, 96-100. 36. Frass M., Frenzer R., Mayer G., Popovic R., Leithner C.: Mechanical ventilation with the esophageal tracheal combitube (ETC) in the intensive care unit. Arch Emerg Med 1987; 4, 219-225. 37. Davies P.R., Tighe S.Q., Greenslade G.L., Evans G.H.: Laryngeal mask airway and tracheal tube insertion by unskilled personnel. Lancet 1990; 336, 977-979. 38. Langeron O., Birenbaum A., Amour J.: Airway management in trauma. Minerva Anestesiol 2009; 75, 307-311. 39. Calkins M.D., Robinson T.D.: Combat trauma airway management: endotracheal intubation versus laryngeal mask airway versus combitube use by Navy SEAL and Reconnaissance combat corpsmen. J Trauma 1999; 46, 927-932. 40. Verghese C., Brimacombe J.R.: Survey of laryngeal mask airway usage in 11,910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82, 129-133. 41. Kokkinis K.: The use of the laryngeal mask airway in CPR. Resuscitation 1994; 27, 9-12. 42. Dorges V., Wenzel V., Knacke P., Gerlach K.: Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med 2003; 31, 800-804. 43. Reinhart D.J., Simmons G.: Comparison of placement of the laryngeal mask airway with endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994; 24, 260-263. 44. Rumball C.J., MacDonald D.: The PTL, Combitube, laryngeal mask, and oral airway: a randomized prehospital comparative study

of ventilatory device effectiveness and costeffectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1, 1-10. 45. Ochs M., Vilke G.M., Chan T.C., Moats T., Buchanan J.: Successful prehospital airway management by EMT-Ds using the combitube. Prehosp Emerg Care 2000; 4, 333-337. 46. Lefrancois D.P., Dufour D.G.: Use of the esophageal tracheal combitube by basic emergency medical technicians. Resuscitation 2002; 52, 77-83. 47. Dorges V., Ocker H., Wenzel V., Sauer C., Schmucker P.: Emergency airway management by non-anaesthesia house officers - a comparison of three strategies. Emerg Med J 2001; 18, 90-94. 48. Yardy N., Hancox D., Strang T.: A comparison of two airway aids for emergency use by unskilled personnel. The Combitube and laryngeal mask. Anaesthesia 1999; 54, 181-183. 49. The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation. Results of a multicentre trial. Anaesthesia 1994; 49, 3-7. 50. Staudinger T., Brugger S., Watschinger B. et al.: Emergency intubation with the Combitube: comparison with the endotracheal airway. Ann Emerg Med 1993; 22, 1573-1575. 51. Leach A., Alexander C.A., Stone B.: The laryngeal mask in cardiopulmonary resuscitation in a district general hospital: a preliminary communication. Resuscitation 1993; 25, 245-248. 52. Pennant J.H., Walker M.B.: Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway management by paramedical personnel. Anesth Analg 1992; 74, 531-534. 53. Vertongen V.M., Ramsay M.P., Herbison P.: Skills retention for insertion of the Combitube and laryngeal mask airway. Emerg Med (Fremantle) 2003; 15, 459-464. 54. Atherton G.L., Johnson J.C.: Ability of paramedics to use the Combitube in prehospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22, 1263-1268. 55. Alexander R., Hodgson P., Lomax D., Bullen C.: A comparison of the laryngeal mask airway and Guedel airway, bag and facemask for manual ventilation following formal training. Anaesthesia 1993; 48, 231-234. 56. Elling R., Politis J.: An evaluation of emergency medical technicians’ ability to use manual ventilation devices. Ann Emerg Med 1983; 12, 765-768. 57. ILCOR/ERC. International Guidelines 2000 for CPR and ECC - a consensus on science. Part 3. Adult basic life support. Resuscitation 2000; 46, 29-71. 58. Goodwin M.W., Pandit J.J., Hames K., Popat M., Yentis S.M.: The effect of neuromuscular blockade on the efficiency of mask ventilation of the lungs. Anaesthesia 2003; 58, 60-63. 59. Wenzel V., Idris A.H., Dorges V. et al.: The respiratory system during resuscitation: a review of the history, risk of infection during assisted ventilation, respiratory mechanics, and ventilation strategies for patients with an unprotected airway. Resuscitation 2001; 49, 123-134. 60. Langeron O., Masso E., Huraux C. et al.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92, 1229-1236. 61. Augustine J.A., Seidel D.R., McCabe J.B.: Ventilation performance using a self-inflating anesthesia bag: effect of operator characteristics. Am J Emerg Med 1987; 5, 267-270. 62. Whalen F.X., Bacon D.R., Smith H.M.: Inhaled anesthetics: an historical overview.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19, 323-330. 63. Brimacombe J.: The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Can J Anaesth 1995; 42, 1017-1023. 64. Martin P.D., Cyna A.M., Hunter W.A., Henry J., Ramayya G.P.: Training nursing staff in airway management for resuscitation. A clinical comparison of the facemask and laryngeal mask. Anaesthesia 1993; 48, 33-37. 65. Raad N.R.: Vraag naar aanleiding van richtlijnen. per email 2010; 66. Morton H.J., Wylie W.D.: Anaesthetic deaths due to regurgitation or vomiting. Anaesthesia 1951; 6, 190-201; passim. 67. Lawes E.G., Baskett P.J.: Pulmonary aspiration during unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 1987; 13, 379-382. 68. Bjork R.J., Snyder B.D., Campion B.C., Loewenson R.B.: Medical complications of cardiopulmonary arrest. Arch Intern Med 1982; 142, 500-503. 69. Rabey P.G., Murphy P.J., Langton J.A., Barker P., Rowbotham D.J.: Effect of the laryngeal mask airway on lower oesophageal sphincter pressure in patients during general anaesthesia. Br J Anaesth 1992; 69, 346-348. 70. Rich J.M., Mason A.M., Bey T.A., Krafft P., Frass M.: The critical airway, rescue ventilation, and the combitube: Part 1. AANA J 2004; 72, 17-27. 71. Brimacombe J.R., Berry A.: The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a meta-analysis of published literature. J Clin Anesth 1995; 7, 297-305. 72. Lee J.J., Brain A.I.J.: Laryngeal mask and trauma to uvula. Anaesthesia 1989; 44, 1014-1015. 73. Leach A.B., Alexander C.A.: The Laryngeal Mask - an overview. Eur J Anaesthesiol Suppl 1991; 4, 19-31. 74. Moylan S.L., Luce M.A.: The reinforced laryngeal mask airway in paediatric radiotherapy. Br J Anaesth 1993; 71, 172. 75. Wainwright A.C.: Positive pressure ventilation and the laryngeal mask airway in ophthalmic anaesthesia. Br J Anaesth 1995; 75, 249-250. 76. Brimacombe J., Berry A.: LMA-related aspiration in children. Anaesth Intensive Care 1994; 22(3), 313-314. 77. Haden R.M., Pinnock C.A., Scott P.V.: Incidence of aspiration with LMA. Br J Anaesth 1994; 72, 496. 78. The laryngeal mask: cautionary tales. Anaesthesia 1990; 45, 167-168. 79. Stone B.J., Chantler P.J., Baskett P.J.: The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resuscitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway. Resuscitation 1998; 38, 3-6. 80. Griffin R.M., Hatcher I.S.: Aspiration pneumonia and the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1990; 45, 1039-1040. 81. Lack A.: Regurgitation using a laryngeal mask. Anaesthesia 1993; 48, 734. 82. Stone B.J., Leach A.B., Alexander C.A.: The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation. Anaesthesia 1994; 49, 3-7. 83. Hobbensiefken G., Sauermuller G., Arldt T., Schippers C.G., Lehrbach G.: [Use of the laryngeal mask in oral and dental surgery]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33, 484-488. 84. Lockey D.J., Coats T., Parr M.J.: Aspiration in severe trauma: a prospective study. Anaesthesia 1999; 54, 1097-1098. 85. Mercer M.H., Gabbott D.A.: Insertion of the Combitube airway with the cervical spine

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

209

november 2010

immobilised in a rigid cervical collar. Anaesthesia 1998; 53, 971-974. 86. Gabbott D.A., Baskett P.J.: Management of the airway and ventilation during resuscitation. Br J Anaesth 1997; 79, 159-171. 87. Gwinnutt C.L.: Alternatives to endotracheal intubation in airway management. The Journal of the British Association for Immediate Care 1996; 19, 37-41. 88. Frass M.: The Combitube: esophageal/tracheal double lumen airway. ed. Airway Management - Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1996:444-454. 89. Krafft P., Roggla M., Fridrich P., Locker G.J., Frass M., Benumof J.L.: Bronchoscopy via a redesigned Combitube in the esophageal position. A clinical evaluation. Anesthesiology 1997; 86, 1041-1045. 90. Klein H., Williamson M., Sue-Ling H.M., Vucevic M., Quinn A.C.: Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg 1997; 85, 937-939. 91. Mercer M.H., Gabbott D.A.: The influence of neck position on ventilation using the Combitube airway. Anaesthesia 1998; 53, 146-150. 92. Stoppacher R., Teggatz J.R., Jentzen J.M.: Esophageal and pharyngeal injuries associated with the use of the esophagealtracheal Combitube. J Forensic Sci 2004; 49, 586-591. 93. Bein B., Carstensen S., Gleim M. et al.: A comparison of the proseal laryngeal mask airway, the laryngeal tube S and the oesophageal-tracheal combitube during routine surgical procedures. Eur J Anaesthesiol 2005; 22, 341-346. 94. Oczenski W., Krenn H., Dahaba A.A. et al.: Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation. Anesth Analg 1999; 88, 1389-1394. 95. Oczenski W., Krenn H., Dahaba A.A. et al.: Complications following the use of the Combitube, tracheal tube and laryngeal mask airway. Anaesthesia 1999; 54, 1161-1165. 96. Keller C., Brimacombe J., Boehler M., Loeckinger A., Puehringer F.: The influence of cuff volume and anatomic location on pharyngeal, esophageal, and tracheal mucosal pressures with the esophageal tracheal combitube. Anesthesiology 2002; 96, 1074-1077. 97. Adnet F., Borron S.W., Racine S.X. et al.: The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 1997; 87, 1290-1297. 98. Schwartz D.E., Matthay M.A., Cohen N.H.: Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995; 82(2), 367-376.

o o r sp r o nk e lijk

a r tik e l

Prospectief en translationeel onderzoek naar nieuwe uitzendinggerelateerde uitdagingen: Zicht op Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) en blastgeïnduceerde mild Traumatic Brain Injury (mTBI) Samenvatting Dit artikel beschrijft een onderzoek bij TNO naar neurobiologische processen in de hersenen die mogelijk ten grondslag liggen aan gedragsveranderingen ten gevolge van blootstelling aan ernstige stress. De vormen van stress waaraan proefdieren in experimentele proefopstellingen worden blootgesteld, zijn ‘translationeel’, hetgeen betekent dat ze persoonsspecifieke (lees militairspecifieke) stress simuleren, zoals chronische stressbelasting door wisselend slaaptekort, sociale isolatie door verwijdering uit de vaste groep en kans op blootstelling aan acute traumatische stress door onaangekondigde en onafwendbare elektrische prikkels op de huid. Blootstelling aan een IED wordt gesimuleerd in een zogenoemde ‘shocktube’, die de drukgolf/blast van een IED nabootst. De stress- en/of blastgerelateerde gedragveranderingen die op deze manier prospectief (in de tijd) in proefdiermodellen gemeten worden, komen in bepaalde mate overeen met de lichamelijke en psychische problemen van militairen na uitzending. Het betreft vaak vermoeidheid, concentratie- en geheugenklachten, angst, apathie, prikkelbaarheid, verhoogde schrikreacties en verandering van de pijngevoeligheid. Een dergelijke proefopstelling wordt momenteel opgezet bij TNO. Na blootstelling aan de eerdergenoemde stress, worden de tijdstippen vastgesteld waarop gedragsafwijkingen worden waargenomen. Op die tijdstippen wordt vervolgens onderzoek gedaan naar de onderliggende veranderingen in bepaalde hersendelen die betrokken zijn bij stressverwerking en trauma. Diverse neurotransmitters en stresshormonen in de hersenen zijn daarbij belangrijk gebleken, zoals cortisol, dopamine, serotonine en noradrenaline, die m.b.v. microdialyse in de hersenen en bloed gemeten worden. Naast hun belang voor leer- en geheugenfuncties zijn deze neurotransmitters ook betrokken bij de regulatie van emoties, stress, angst, depressie en slaap. Na blastblootstelling worden bovendien in het bloed enkele herseneiwitten gemeten, hetgeen kan duiden op schade aan neuronen en schade aan de bloed-hersenbarriére. Daarnaast worden alle stressoren door middel van een electro-encephalogram (slaap-EEG) en electrocardiogram (ECG) gemonitord. Omdat veranderingen in de hersenen vaak gepaard gaan met een onsteking (‘neuroinflammatie’), wordt dat aspect eveneens onderzocht. De verwachting is dat dergelijk preklinisch onderzoek gericht op het ophelderen van neurobiologische verschillen bij (chronische/acute) stressgerelateerde klachten en bij ‘mild Traumatic Brain Injury’ (mTBI) na blast-blootstelling, bijdraagt aan het kennisdomein van stress en trauma en dat dit het klinisch onderzoek alsook de differentiële diagnostiek bij militairen met klachten en problemen op deze gebieden kan aanscherpen. Inleiding De meeste militairen die na een uitzending (out-of-area missie) terugkeren hebben geen problemen. Maar een bepaald percentage (in verschillende studies lopen deze uiteen van 3-20%) heeft nog enige tijd last van psychische problemen door blootstelling aan ernstige vormen van acute en/of chronische stress1,2,3. Moderne oorlogvoering kenmerkt zich door het nieuwe wapen van de IED met een mogelijke nieuwe ‘signature wound’, de TBI. Deze benaming aan

IED-gerelateerde TBI, toegekend door de Amerikanen alsook de vele Googlehits van Amerikaanse internetsites op de zoektermen IED, blast, TBI en ‘war’, illustreren de grote hype rondom dit fenomeen. Echter, een recent uitgevoerd Medline-onderzoek4 van 2001-2008 onderstreept dat IED-gerelateerde TBI niet ontkend kan worden als een van de belangrijkste verwondingen ten gevolge van hedendaagse militaire missies. Het vraagstuk bij deze IED-gerelateerde problematiek is dat

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

210

november 2010

door dr. H.P.M. van Heldena, dr. M.A. Boeschotenb, dr. M.J.A. Joosenc, dr. J.P. Langenbergd, kolonel-arts dr. H.G.J.M. Vermettene

zij soms aan het oog ontschiet; dat wil zeggen waar de ernstige vormen van TBI nog goed kunnen worden onderscheiden door de duur van het bewustzijnsverlies en de retrograde amnesie, is dit bij de mildere vormen van TBI (mTBI) aanzienlijk moeilijker. MTBI treedt ook op bij blootstelling aan een blast, maar zonder deze directe verschijnselen5,6,7. Een belangrijk probleem is dat er in de literatuur een grote overlap beschreven is tussen de klachten passend bij mTBI en stressgerelateerde stoornissen zoals Posttraumatische Stressstoornis (PTSS)1,8. Deze overlap zorgt in de literatuur alsook in de klinische praktijk voor verwarring tussen beide type stoornissen. De belangrijkste klachten bij zowel mTBI als bij PTSS zijn: geheugen-, concentratie- en slaapstoornissen, prikkelbaarheid en depressie. Noch het mechanisme waardoor mTBI ontstaat, noch dat van stressgerelateerde stoornissen is bekend en evenmin het directe verband met de corresponderende klinische symptomen. ‘Extra’ kenmerken bij mTBI zijn hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. Bij PTSS is de herbeleving van het trauma kenmerkend, evenals typisch vermijdingsgedrag en een verhoogde emotionaliteit9,10. Echter, PTSS is slechts één van de stoornissen die met traumatische stress in relatie wordt gebracht. Genoemde problemen zijn ook van direct operationeel belang aangezien de inzetbaarheid van de militair erdoor afneemt.

Senior scientist/farmacoloog, fysioloog, afd. Chemische Toxicologie, TNO Defensie en Veiligheid, Rijswijk. b Junior scientist/neuropsycholoog, afd. Chemische Toxicologie, TNO Defensie en Veiligheid, Rijswijk. c Junior scientist/fysioloog, afd. Chemische Toxicologie, TNO Defensie en Veiligheid, Rijswijk. d Senior consultant CBRN, afd. Chemische Toxicologie, TNO Defensie en Veiligheid, Rijswijk. e Psychiater, Hoofd OnderzoeksCentrum Militaire Geestelijke Gezondheidszorg, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Artikel ontvangen augustus 2010. a

Tabel 1 geeft een samenvatting van de overeenkomsten (en verschillen) in klinische symptomatologie bij PTSS en mTBI. Er bestaat momenteel géén valide differentiaal-diagnose voor (de neurologische) mTBI en (de psychiatrische) stressgerelateerde stoornissen. Dat is kritiek, gezien deze aandoeningen waarschijnlijk verschillende therapeutische benaderingen vragen. Deze kwestie ligt bovendien politieken mediagevoelig, waardoor het maatschappelijk draagvlak voor dergelijke missies zou kunnen worden gecompromitteerd. Het is momenteel onvoldoende duidelijk waarom slechts een deel van de militairen problemen ondervindt en sommigen juist jaren later last krijgen, terwijl verreweg de meesten geen bezwaren overhouden aan de verschillende vormen van stress van een uitzending. Naast duidelijke morele argumenten is een belangrijke andere reden om meer onderzoek te doen naar zowel de oorzaak alsook de behandelingsmogelijkheden van genoemde klachten, de hoge kostenpost die gemoeid is met nazorgoa11. Uitzendingen beïnvloeden regelsystemen in de hersenen van Nederlandse veteranen Het OnderzoeksCentrum van de Militaire GGZ (OC MGGZ) verricht neurobiologisch onderzoek naar PTSS. Een van de projecten die afgerond zijn, betrof een beeldvormend hersenonderzoek van Nederlandse veteranen13. Het ging om veteranen die gediend hadden in Bosnië, Cambodja en Libanon, van wie 10% een PTSS had. De PTSS-veteranen hadden een slechter geheugen, een afname in pijngevoeligheid, hadden last van nachtmerries, waren verhoogd prikkelbaar en vermeden herinneringen aan de oorlog. Scans van de hersenen (verkregen door MRI-onderzoek) van deze veteranen zagen er anders uit dan die van niet-PTSS-veteranen vooral wat betreft de dichtheid van delen van de frontale cortex. Ook onderzochten zij het aantal aanwezige benzodiazepine-receptoren in de hersenen en werd een significant verschil ten nadele van de PTSS-patiënten gevonden13. Nadeel van dergelijk type studies is het ‘cross-sectionele’ karakter ervan. Hierdoor is het niet duidelijk of de gevonden verschillen al aanwezig waren vóór uitzending. In 2005 is om deze reden door het OC MGGZ een

PTSS

mTBI

Dissociatie Peritraumatische dissociatie Afgenomen ‘awareness’ Amnesie Depersonalisatie Derealisatie

Dissociatie Peritraumatische dissociatie Afgenomen ‘awareness’ Amnesie -

Herbeleving

Herbeleving

Terugkerende beelden Nachtmerries Angst door herinnering



Vermijdingsgedrag Sociale isolatie Afgenomen interesse Vermijding herinneringen Verkort toekomstbeeld

Vermijdingsgedrag Sociale isolatie Afgenomen interesse -

Arousal Insomnia Prikkelbaarheid Concentratieproblemen Impulsdysregualtie Verhoogde schrikreacties

Arousal Insomnia Prikkelbaarheid Concentratieproblemen -



Neuromedisch Hoofdpijn Duizeligheid Misselijkheid

-

-

Tabel 1: Overeenkomsten (en verschillen) in klinische symptomatologie bij PTSS en mTBI in de acute en subacute fase (vrij vertaald naar Gaylord et al.12).

prospectief cohort-onderzoek gestart bij 1000 Nederlandse militairen gericht op het voorkomen van stress- en traumagerelateerde klachten in relatie tot neurobiologische veranderingen bij deze militairen vóór en na terugkeer van missies naar Afghanistan. Het doel van dit onderzoek (genaamd Prospectie In Stressgerelateerd Militair Onderzoek, PRISMO) is om vroegtijdig zicht te krijgen op de ontwikkeling van aan stressgerelateerde aandoeningen en de daarbij horende onderliggende neurobiologische mechanismen14. De eerste resultaten van het PRISMO-onderzoek toonden al subtiele verschillen aan in het bloed van militairen die verband hielden met vermoeidheidsklachtenoa15. Bij militairen met ernstige vermoeidheid na uitzending gepaard gaande met depressieve klachten werd een hogere glucocorticoïde binding gevonden op zogenoemde perifere bloed ‘mononuclear’ cellen (PBMCs). Interessant is dat dit verschil in de mate van glucocorticoïde binding al aanwezig was bij deze militairen vóór uitzending. M.a.w. hoge glucocorticoïde binding op PBMCs - hetgeen waarschijnlijk duidt op een veranderde feedback-regulatie in de HPA-as - zou een kwetsbaarheidindicator kunnen zijn van de ontwikkeling van vermoeidheid met depressieve klachten na een langere periode van stress tengevolge van een militaire uitzending.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

211

november 2010

Parallel aan het PRISMO-onderzoek is Defensie (ook uitgevoerd door OC MGGZ), in samenwerking met het Militair Revalidatie Centrum (MRC) in Doorn en de afdeling Neurologie van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) gestart met een onderzoek naar de vroegdetectie van blastgerelateerde klachten en problemen. Dit zogenoemde MACE-onderzoek (Military Acute Consussion Evaluation) maakt gebruik van een screeningsinstrument dat ingezet wordt in de directe fase na blootstelling aan de blast van een IED. Deze speciale MACE-vragenlijst is bedoeld als screening voor het signaleren van hersenschudding en posttraumatische cognitieve stoornissen. De MACE-vragenlijst wordt gehanteerd in het uitzendgebied binnen 24 tot 48 uur na een blastincident en wordt na 3 maanden en na 1 jaar opnieuw doorgenomen. Deze vragenlijst wordt ook gebruikt door enkele andere NATO-partners, o.a. de Verenigde Staten, Canada, Groot Brittannië en Australië. TNO onderzoekt preklinisch in diermodellen de neurobiologische achtergrond van gedragsstoornissen, die optreden na blootstelling aan (chronische en acute traumatische) stress en gesimuleerde IED-drukgolven met als doel bovengenoemd prospectief klinisch onderzoek te ondersteunen voor wat betreft betere (vroege) differentiële

Symptoms

Event

Time (weeks, months) Fig. 1: Hypothetische gedragsveranderingen.

diagnose en behandeling. Duidelijk voordeel van dieronderzoek ten opzichte van prospectief onderzoek in militairen is, dat onderliggende neurobiologische mechanismen eenvoudiger en meer uitgebreid gemeten kunnen worden in dieren dan in mensen. Onderzoek in diermodellen naar gedragsafwijkingen na blootstelling aan stress en gesimuleerde IED-blast Schade aan neurale structuren door blootstelling aan een IED of stress wordt bij TNO preklinisch onderzocht door één groep gesedeerde proefdieren bloot te stellen aan een gesimuleerde IED-blast7,16, terwijl een andere groep dieren aan stress wordt blootgesteld, zodat overgevoeligheid voor stress ontstaat17,18,19. Een derde groep wordt aan beide vormen van trauma blootgesteld om na te gaan of dit leidt tot verschillende gedragsafwijkingen met verschillende neurobiologische oorzaken. M.a.w. het onderzoek van TNO is gericht op het vinden van die neurobiologische verschillen welke ten grondslag liggen aan veranderd gedrag veroorzaakt door de verschillende type

Afb. 1: IED-explosie in Irak.

blootstellingen. Het einddoel is, dat de Blast uitkomsten van het Mental trauma onderzoek een betere/snellere differentiaaldiagnose van stress- en blastgerelateerde aandoeningen faciliteren. Baseline Uit onderzoek blijkt dat meestal zowel omgevingsfactoren als neurobiologische (risico)factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van veranderd gedrag15. Het feit dat slechts een relatief klein deel van de militairen veranderd gedrag ontwikkelt na uitzending, terwijl allen vaak vergelijkbare traumatische ervaringen hebben meegemaakt, onderschrijft dit. Het onderzoek van TNO richt zich op relevante situaties bij militaire uitzending, zoals blootstelling aan chronische stress, gesimuleerd door wisselend of langdurig slaapgebrek (slaapdeprivatie) of sociale isolatie. Daarnaast worden bepaalde vormen van acute en onvoorspelbare traumatische stress gesimuleerd, zoals betrokken raken bij een vuurgevecht of bij terecht komen in een hinderlaag, of blootstelling aan een IED. Acute traumatische stress wordt ook gesimuleerd door het onverwacht toedienen van elektrische prikkels, zogenoemde ‘footshocks’17. Blootstelling aan een IED wordt gesimuleerd met behulp van een zogenoemde ‘shocktube’, die de drukgolf (blast) van een IED nabootst. Bij het onderzoek wordt ervan uitgegaan dat de ontwikkeling van gedragsveranderingen (cf. symptomen) na de verschillende soorten van blootstelling anders is, terwijl er óók een bepaalde overlap in gedragsveranderingen te verwachten is. In figuur 1 zijn hypothetische gedragsveranderingen aangegeven, die zich kunnen voordoen in de tijd na blootstelling aan ernstige mentale stress of aan een gesimuleerde IED-blast. Het aangegeven verloop van de curves in de figuur is niet geheel willekeurig,

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

212

november 2010

maar gebaseerd op longitudinale bevindingen bij militairen. Hieruit komt naar voren dat PTSS-symptomen meestal kort na een traumatische ervaring verschijnen, dan vaak minder worden, of leiden tot chronische PTSS20. Bij blootstelling aan de drukgolf van een IED zijn er meestal kort na de blootstelling enkele symptomen, die in de loop van de tijd afnemen. Binnen het TNO-onderzoek worden na blootstelling aan (chronische en acute) stress of blast de tijdstippen vastgesteld waarop de gedragsveranderingen gelijk zijn en waarop ze verschillend zijn voor beide type blootstellingen. Op die specifieke tijdstippen wordt gezocht naar neurobiologische veranderingen in de hersenen die een mogelijke verklaring kunnen bieden voor de waargenomen gedragsveranderingen. De gedragsveranderingen die gemeten worden zijn translationeel te interpreteren, d.w.z. ze spelen ook een rol bij militairen met psychische problemen en betreffen: angst, apathie, irritatie/prikkelbaarheid, vijandigheid, verhoogde schrikreactie, verandering van de pijndrempel en problemen bij de leer- en geheugencapaciteit1,13,21. Centrale rol van de hippocampus bij leer- en geheugenstoornissen Zoals reeds genoemd vormen leer- en geheugenstoornissen één van de belangrijkste klachten na blootstelling aan ernstige stress of een IED22. Een militaire arts noemde het voorbeeld van een veteraan die na terugkeer in de maatschappij ergens in een winkelcentrum stond en de weg naar huis niet meer kon vinden en een andere veteraan die vóór uitzending een baan in het onderwijs had, maar bij terugkeer veel van de kennis die hij doceerde kwijt was. Een bepaald deel van het oudste gedeelte van de hersenen, de hippocampus, speelt een wezenlijke rol bij het vastleggen van herinneringen en is daarom vooral bekend als de ‘motor’ van het (bewuste en declaratieve) langetermijngeheugen. Bij veel militairen met PTSS21 of mTBI bleek dat de hippocampus verkleind was23,24. Gezien de hippocampus blijkbaar een centrale rol speelt bij zowel PTSS als mTBI onderzoekt TNO speciaal in dit hersendeel bij proefdieren naar verschillen in neurobiologische kenmerken die corresponderen met leer- en geheugenstoornissen veroorzaakt door de bovengenoemde verschillende blootstellingen.

Afb. 2: Militairen in Irak na stressvolle missie.

Welke neurobiologische verschillen? Bij de keuze van mogelijk belangrijke neurobiologische factoren wordt ervan uitgegaan dat de oorzaak van een verstoorde reactie op stress en gedragsstoornissen ten gevolge van blootstelling aan blast, hun oorsprong hebben in de hersenen. Omdat, zoals boven reeds werd toegelicht, leer- en geheugenstoornissen tot de belangrijkste klachten van veteranen behoren, wordt een aantal specifieke neurotransmitters gemeten in de hippocampus met behulp van microdialyse25,26. Neurotransmitters, zoals noradrenaline, dopamine en serotonine, zijn de overdrachtsstoffen die de communicatie tussen verschillende neuronen (zenuwcellen) en hersengebieden mogelijk maken. Naast het belang voor leer- en geheugenfuncties zijn deze neurotransmitters ook belangrijk voor de regulatie van angst, depressie en slaap, waar veteranen eveneens klachten over rapporteren21,27. Deze neurotransmitters zullen zowel in de hippocampus als in het bloed worden bepaald om te zien of er een verband bestaat tussen de concentraties in het bloed en die in de hersenen. Dit is relevant, omdat, indien er een verband wordt aangetoond, dit zou kunnen inhouden, dat de uitlezing van de concentratie van bepaalde neurotransmitters in een bloedsample van een militair met klachten informatie geeft over wat er in zijn/haar hersenen aan de hand is. M.a.w. het TNO-onderzoek kan mogelijk uitwijzen dat bepaalde neurotransmitterwaarden in het bloed kunnen helpen voorspellen of iemand een stress- of blastgerelateerde aandoening aan het ontwikkelen is. Hiermee worden dergelijke neurotransmitterwaarden ‘biomarkers’. Een aantal biomarkers, waarvan bekend is dat ze met name in verhoogde concentraties in bloed

voorkomen bij hersenschade ten gevolge van hersenschudding of bij verhoogde hersendruk door vochtophoping in de hersenen, zullen eveneens in het bloed bepaald worden28. Als dit soort markers in bloed gevonden worden, wijst dat op hersenschade en op een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloed-hersen-barrière. Door deze markers te bepalen hoopt TNO biomarkers te vinden, die een specifiek voorspellende waarde hebben voor blastgerelateerde klachten in militairen. Daarnaast zal ook een slaap-EEG en ECG gemeten worden om te zien of deze uitleesparameters veranderen bij structurele schade of functieverstoringen in de hersenen door blootstelling aan respectievelijk blast of stress29. Er wordt eveneens getracht stoffen in hersenen en bloed te meten die iets zeggen over mogelijke neuronale ontstekingsreacties. Dit aspect wordt meegenomen in het onderzoek, omdat naar huidige inzichten het afweersysteem wel eens een belangrijke rol zou kunnen spelen bij gedragsstoornissen vooral ten gevolge van blootstelling aan blast. In de hersenen komen namelijk bepaalde cellen voor, microglia genoemd, die beschouwd worden als passieve afweercellen welke in actie komen als er neuronale schade optreedt. Er wordt momenteel verondersteld dat deze microglia tevens een actieve rol spelen in de communicatie tussen neuronen. Als deze communicatie verstoord raakt door structurele schade of een functionele verstoring, kunnen bepaalde functies in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en de controle van gevoelens, ook verstoord raken waardoor depressie, angst of psychoses kunnen ontstaan. Aanwijzingen hiervoor werden gevonden bij depressieve patiënten die naast antidepressiva ook een anti-ontstekingsmiddel kregen toegediend om de microglia rustig te houden, daardoor was het therapeutische effect groter dan na het slikken van alleen anti-depressiva29,30. Bovendien zal onderzocht worden hoe bovengenoemde uitleesparameters zullen reageren op een extra stimulatie van de HPA-as (‘hypothalamuspituitary-adrenal gland’ relatie). De HPA-as zal gestimuleerd worden door

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

213

november 2010

bijvoorbeeld adrenocorticotroop hormoon (ACTH) of corticosteron te injecteren enige tijd na de bovengenoemde blootstellingen. Gebleken is dat de HPA-as ontregeld kan raken ten gevolge van blootstelling aan stress, of in elk geval ‘op scherp kan komen te staan’. De verwachting is dat de lichamelijke reacties op extra stimulatie van deze as anders zullen zijn in dieren, waarbij de HPA-as op scherp is komen te staan. Dit is ook onderwerp van onderzoek geweest in enkele cross-sectionele studies op het OC MGGZ31,32 en wordt thans meegenomen in het longitudinale PRISMO onderzoek, zoals al hiervoor genoemd. TNO verwacht dat uiteindelijk niet alleen symptomen, maar met name de neurobiologische correlaten (biomarkers) behorend bij die symptomen, van voorspellende waarde zullen zijn voor de ontwikkeling en daarmee classificatie van symptomen van militairen. Beschreven preklinisch onderzoek naar neurobiologische verklaringen voor psychische problemen van militairen tijdens en na uitzending ten gevolge van blootstelling aan stress en/of IEDs, zal het klinische onderzoek in het CMH en OC MGGZ in belangrijke mate kunnen ondersteunen. Zoals eerder onderstreept, het kan leiden tot verbreding van het kennisdomein betreffende deze klachten, nauwkeurigere diagnostiek en mogelijk meer doelgerichte behandelingen. SUMMARY

PROSPECTIVE AND TRANSLATIONAL RESEARCH IN ANIMAL MODELS AIMED AT FINDING THE NEUROBIOLOGICAL CORRELATES OF PSYCHOLOGICAL PROBLEMS OF SOLDIERS AFTER DEPLOYMENT The purpose of the present investigations by TNO, The Netherlands, is to gain more insight into the neurobiological correlates (i.e. biomarkers) underlying behavioral changes as result of exposure to severe stress and/or blasts of Improvised Explosive Devices (IEDs). The behavioral changes that are measured in animal models by TNO refer to anxiety, apathy/immobility, hostility, enhanced startle-responses, changes in pain threshold and deterioration in learning and memory capabilities. These behavioral changes can be called ‘translational’ as they resemble those shown by soldiers returning from deployment with

stress- and/or blast-related complaints. The types of stress applied in the study are also translational, since they simulate relevant stressful situations occurring during deployment; for example exposure to chronic stress, such as chronic sleep deprivation and social isolation. Additionally, acute traumatic stress is being simulated by means of unpredictable and unescapable electrical ‘footshocks’. Exposure to an IED-like blast profile is simulated in an airdriven ‘shock tube’. The starting point of the study is the assumption that there will be a different course of behavioral changes following exposure to stress or blast. In other words, it is expected that there will be timepoints with overlapping behavioral profiles and different behavioral profiles following the two exposures. This is based on the fact that this is the case for soldiers suffering from anxiety disorders like Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) compared to those who have been exposed to an IED. After exposure to each of the different stressors, time points will be established at which different behavioral profiles occur. At such time points the underlying neurobiological changes in the brain will be investigated, with the aim to find biomarkers useful for differentialdiagnosis. Important parameters to be measured are neurotransmitters such as dopamine, serotonin and noradrenaline, measured by means of microdialysis in brain and blood. Apart from being important for learning and memory functions, the latter neurotransmitters are also involved in the regulation of anxiety, depression and sleep. The presence of brain derived proteins in blood points to membrane damage of neurons and astrocytes and enhanced permeability of the blood-brain barrier. Therefore, these are also important to measure. Moreover, (sleep) EEG and ECG will be monitored before, during and following exposure to the different stressors. Since brain injury mostly involves neuroinflammation, cytokines such as IL-6 will also be measured in brain and blood. Finally, the response of the above-mentioned neurobiological parameters on additional stimulations of the HPA-axis (hypothalamus-pituitary-adrenal gland relation) will be measured as well. It is anticipated that current preclinical research aimed at elucidating the neurobiological differences (i.e. biomarkers) underlying anxiety-related stress disorders, and the severity of

mTBI after blast exposure, could support clinical research considerably by facilitating the search for better/faster assessment techniques and more effective treatments. Literatuur: 1. Hoge C.W., McGurk D., Thomas J.L., Cox A.L., Engel C.C., Castro C.A.: (2008). Mild traumatic brain injury in U.S. Soldiers returning from Iraq. N Engl J Med. 358(5): 453-63. 2. McEwen B.S.: (2000). The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance. Brain Res. 2000 Dec 15;886(1-2):172-189. Review. 3. Engelhard I.M., Van den Hout M.A., Weerts J., Arntz A., Hox J.J., McNally R.J.: (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq. Prospective study. Br J Psychiatry. 191:140-5. 4. Wallace D.: (2009). Improvised explosive devices and traumatic brain injury: the military experience in Iraq and Afghanistan. Australasian Psychiatry. 17(3): 218 - 224. 5. Taber K.H., Warden D.L., Hurley R.A.: (2006). Blast-related traumatic brain injury: what is known? J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 18(2):141-5. 6. Cernak I., Wang Z., Jiang J., Bian X., Savic J.: (2001). Ultrastructural and functional characteristics of blast injury-induced neurotrauma. J Trauma. 50(4):695-706. 7. Bauman R.A., Ling G.S., Tong L., Januszkiewicz A., Agoston D., Delanerolle N., Kim J., Ritzel D., Bell R., Ecklund J.M., Armonda R., Bandak F., Parks S.: (2009). An introductory characterization of a combatcasualty-care relevant swine model of closed head injury resulting from exposure to explosive blast. J Neurotrauma. [Epub ahead of print]. 8. Bryant R.A., O'Donnell M.L., Creamer M., McFarlane A.C., Clark C.R., Silove D.: (2010). The psychiatric sequelae of traumatic injury. Am J Psychiatry. 167(3):312-20. [Epub ahead of print]. 9. Vermetten E.: (2009). Stress, trauma en posttraumatische stressstoornis. Tijdschrift voor psychiatrie 51(8): 595-602. 10. Stam R.: (2007). PTSD and stress sensitisation: a tale of brain and body. Part 2: Animal models. Neuroscience and Behavioral Reviews 31, 558-584. 11. Freedman M.J.: (2004). Acknowledging the Psychiatric Cost of War. N Engl J Med. 351:75-77. 12. Gaylord K.M., Cooper D.B., Mercado J.M., Kennedy J.E., Yoder L.H., Holcomb J.B.: (2008). Incidence of posttraumatic stress disorder and mild traumatic brain injury in burned service members: preliminary report. J Trauma. 64(2 Suppl):S200-5. 13. Geuze E., Westenberg H.G., Heinecke A., De Kloet C.S., Goebel R., Vermetten E.: (2008). Thinner prefrontal cortex in veterans with posttraumatic stress disorder. Neuroimage. 41(3):675-81. 14. Veenman M., Vermetten E., De Kloet C., Unck F.A.W., Westenberg H.G.M.: (2005). Prospectief medisch-biologisch onderzoek naar parameters bij stressgerelateerde aandoeningen. Nederl Mil Geneesk T 58, 60-63. 15. Van Zuiden M., Geuze E., Maas M., Vermetten E., Heijnen C.J., Kavelaars A.: (2009). Deployment-related severe fatigue with depressive symptoms is associated with increased glucocorticoid binding to peripheral blood mononuclear cells. Brain Behav Immun. 23(8):1132-9. [Epub ahead of print] 16. Säljö A., Bao F., Haglid K.G., Hansson H.A.: (2000). Blast exposure causes redistribution

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

214

november 2010

of phosphorylated neurofilament subunits in neurons of the adult rat brain. J Neurotrauma. 17(8):719-26. 17. Geerse G.J., Van Gurp L.C., Wiegant V.M., Stam R.: (2006). Individual reactivity to the open-field predicts the expression of cardiovascular and behavioural sensitisation to novel stress. Behav Brain Res. 175(1):9-17. 18. Stam R.: (2007). PTSD and stress sensitisation: a tale of brain and body. Part 1: Human studies. Neuroscience and Behavioral Reviews 31, 530-557. 19. Van Dijken H.H., De Goeij D.C., Sutanto W., Mos J., De Kloet E.R., Tilders F.J.: (1993). Short inescapable stress produces longlasting changes in the brain-pituitary-adrenal axis of adult male rats. Neuroendocrinology. 58(1):57-64. 20. Peleg T., Shalev A.Y.: (2006). Longitudinal studies of PTSD: overview of findings and methods. CNS Spectr. 11(8):589-602. Review. 21. Vermetten E., Bremner J.D.: (2002). Circuits and systems in stress. II. Applications to neurobiology and treatment in posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety. 16(1):14-38. Review. 22. Vermetten E., Bremner J.D.: (2002). Circuits and systems in stress. I. Preclinical studies. Depress Anxiety. 15(3):126-47. Review. 23. Umile E.M., Sandel M.E., Alavi A., Terry C.M., Plotkin R.C.: (2002). Dynamic imaging in mild traumatic brain injury: support for the theory of medial temporal vulnerability. Arch Phys Med Rehabil. 83(11):1506-13. 24. Jorge R.E., Acion L., Starkstein S.E., Magnotta V.: (2007). Hippocampal volume and mood disorders after traumatic brain injury. Biol Psychiatry. 62(4):332-8. 25. Joosen M.J., Van der Schans M.J., Van Helden H.P.: (2008). Percutaneous exposure to VX: clinical signs, effects on brain acetylcholine levels and EEG. Neurochem Res. 33(2):308-17. 26. Joosen M.J., Jousma E., Van den Boom T.M., Kuijpers W.C., Smit A.B., Lucassen P.J., Van Helden H.P.: (2009). Long-term cognitive deficits accompanied by reduced neurogenesis after soman poisoning. Neurotoxicology. 30(1):72-80. 27. Miller M.M., McEwen B.S.: (2006). Establishing an agenda for translational research on PTSD. Ann NY Acad Sci 1071, 294-312. 28. Svetlov S.I., Larner S.F., Kirk D.R., Atkinson J., Hayes R.L., Wang K.K.: (2009). Biomarkers of blast-induced neurotrauma: profiling molecular and cellular mechanisms of blast brain injury. J Neurotrauma. 26(6): 913-21. 29. Shalev A.Y., Segman R.H.: (2008). Commentary: biological findings in PTSD too much or too little? Prog Brain Res. 2008;167:187-99. Review. 30. Agoston D.V., Gyorgy A., Eidelman O., Pollard H.B.: (2009). Proteomic biomarkers for blast neurotrauma: targeting cerebral edema, inflammation, and neuronal death cascades. J Neurotrauma. 26(6):901-11. Review. 31. De Kloet C.S., Vermetten E., Geuze E. et al.: (2006). Assessment of HPA axis function in posttraumatic stress disorder: pharmacological and non-pharmacological challenge tests, a review. Journal of Psychiatry Research. 40: 550-567. 32. De Kloet C.S., Vermetten E., Heijnen C.J., Geuze E., Lentjes E.G., Westenberg H.G.: (2007). Enhanced cortisol suppression in response to dexamethasone administration in traumatized veterans with and without posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 32(3): 215-26.

o o r sp r o nk e lijk

a r tik e l

Klinische en fundamentele aspecten van het Complex Regionale Pijn Syndroom Type I

door reserve luitenant-kolonel-arts dr. E.C.T.H. Tan

Inleiding Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS I), is een tot op heden slecht begrepen ziektebeeld dat door een abnormale reactie in een extremiteit of deel daarvan, kan optreden na een - vaak gering - ongeval of na een operatie aan een extremiteit. Bij ongeveer 10% van de patiënten ontstaat de aandoening spontaan. CRPS I kan alle weefsels en alle functies van die extremiteit aantasten, waardoor ernstige invaliditeit en moeilijk te behandelen pijn kan optreden. Geschat wordt dat 20% van de patiënten na een doorgemaakte CRPS I de gebruikelijke (maatschappelijke) rol in het dagelijks leven niet meer kan vervullen. Ook heeft de aandoening een belangrijke impact op de kwaliteit van leven van deze patiënten. Het precieze pathofysiologische mechanisme is tot op heden nog niet vastgesteld. Omstreeks 1865, tijdens de Amerikaanse Burgeroorlog, beschreef Mitchell, een neuroloog, een pijnsyndroom bij soldaten na schotverwondingen en noemde het causalgie. Sindsdien is de benaming voor het ziektebeeld bijna even controversieel als de theorieën over het onderliggende mechanisme. Er worden verschillende benamingen gebruikt, zoals posttraumatische dystrofie, causalgie, algodystrofie, Sudeck-dystrofie en sympathische reflexdystrofie. Omdat tot op heden de pathofysiologie niet eenduidig is vastgesteld wordt het ziektebeeld sinds enige tijd benoemd als Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS I, voorheen sympathische reflexdystrofie) door the International Association for the Study of Pain (IASP)1. Men spreekt van CRPS type 2 (CRPS II, voorheen causalgia) indien er een aantoonbaar zenuwletsel aanwezig is1. De incidentie van CRPS I (in Nederland beter bekend als posttraumatische dystrofie) bij volwassen wordt geschat op 1 à 2% na een fractuur, 2 tot 5% na een perifeer

zenuwletsel en 8 tot 24% na een polsfractuur2,3. In Nederland komen er elk jaar ongeveer 8000 patiënten bij. De prevalentie van restklachten na een doorgemaakte dystrofie bedraagt ongeveer 0,2%. Etiologie Klassiek wordt CRPS I toegeschreven aan overmatige (re)activiteit van het orthosympathische zenuwstelsel na een minimaal letsel4. Deze hypothese is echter nooit bewezen. Disregulatie van het sympathische zenuwstelsel kan overigens niet alle symptomen verklaren. In enkele dubbelblind gerandomiseerde studies werd geen verschil gevonden tussen sympathicusblokkade en placebobehandeling5. Er zijn tot nu toe geen somatische dan wel psychologische bevindingen die de aandoening afdoende kunnen verklaren. De chirurg Sudeck meende dat CRPS I wordt veroorzaakt door een overdreven ontstekingsreactie ten gevolge van een klein ongeval of operatie6. In de heelkundige kliniek in Nijmegen wordt een belangrijke rol

toegeschreven aan vrije zuurstofradicalen die, als onderdeel van een steriele ontstekingsreactie, onder andere een stoornis in het zuurstofverbruik veroorzaken. De zuurstof die door arterieel bloed wordt aangevoerd, kan kennelijk niet normaal worden gebruikt in de cellen. Vooral bij spierarbeid ontstaat hierdoor een ernstig zuurstoftekort in de spiercellen7. Deze ontstekingstheorie steunt op de volgende aanwijzingen: • de aanwezigheid van de klassieke symptomen van ontsteking (rubor, calor, dolor, tumor en functio laesa) in de aangedane extremiteit na het begin van CRPS I3; • een verhoogde extravasatie van met indium gelabelde immuunglobulinen, wat een teken is van verhoogde capillaire permeabiliteit voor macromoleculen8; • een verhoogde abnormale stapeling van lipofuscine, als teken van oxidatieve stress9; • een verhoogd systemisch niveau van bradykinine en calcitonin-gene related peptide (CGRP)10; • een goede therapeutische respons op diverse zuurstofradicaalscavengers11; • een verhoogde zuurstofsaturatie van veneus bloed verkregen uit de vena cubiti van aangedane bovenste extremiteiten, vergeleken met de niet-aangedane zijde7; • hogere waarden van interleukine-6 en TNF-alfa in de aangedane extremiteiten in vergelijk met de niet-aangedane zijde en succesvolle interventie met anti-TNF-alfa12,13 en verhoogde interleukine-8 en TNG-receptor I/II25 waarden in veneus bloed14.

Militair Traumachirurg, Afdeling Heelkunde Traumatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Artikel ontvangen augustus 2010.

Afb. 1: CRPS van de linkerhand. Foto R.J.A. Goris.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

215

november 2010

(verhoogde gevoeligheid voor pijn), of symptomen van autonome dysfunctie zoals cyanose (blauwe verkleuring van de huid), mottling (vlekkerig worden van de huid), hyperhidrosis (transpireren), oedeem (zwelling), koude van de extremiteit en verandering in haargroei (zie afb. 1 en 2). Er wordt van een warme CRPS I gesproken indien de initiële temperatuur van de aangedane extremiteit warmer is dan de niet aangedane zijde.

Afb. 2: CRPS I van de rechtervoet. Foto R.J.A. Goris.

Het onderliggende ziektemechanisme van met name de chronische pijn blijft onopgehelderd. In de acute fase wordt CRPS I bij volwassenen gekarakteriseerd door tekenen van ontsteking in het aangedane ledemaat. Zowel klinisch als experimenteel onderzoek ondersteunen de theorie dat een overmatige lokale ontstekingsreactie, inclusief de productie van actieve zuurstof en stikstofradicalen, betrokken zijn bij het ontstaan en ontwikkelen van CRPS I en verantwoordelijk zijn voor de geobserveerde weefselschade. Een radicaal is een vrij atoom of molecuul dat veel schade kan aanrichten. Symptomen Het klachtenpatroon van een patiënt met CRPS I bestaat voornamelijk uit pijn, die spontaan optreedt of ontstaat na een extremiteitletsel en die niet in verhouding staat tot de ernst van het letsel. Vroege tekenen zijn: temperatuurverschil, kleurverschil, zwelling, een beperking van de functie of beweegbaarheid en krachtverlies. Later optredende tekenen kunnen symptomen zijn van zenuwpijn zoals een brandend gevoel, dysesthesie (overgevoeligheid voor bepaalde huidprikkels), paresthesie (onjuiste gevoelsgewaarwording), mechanische allodynie (stoornis in de pijngewaarwording) en hyperalgesie

Diagnose CRPS I bij volwassenen wordt vaak ingedeeld in stadia. Meestal begint het met een acuut stadium, gevolgd door een dystrofische periode en uiteindelijk atrofie (afname van subcutaan vetweefsel en spierweefsel)3. Bij volwassenen is de extremiteit in de beginfase meestal rood, warm, dik, pijnlijk en stram. Soms verdwijnen deze klachten spontaan zonder restverschijnselen. Soms echter schrijdt de ziekte voort tot een late fase, waarbij de extremiteit kouder wordt dan normaal, blauw verkleurt en pijnlijk en atrofisch wordt. De diagnose CRPS I wordt bij volwassenen gesteld als tenminste vier van de onderstaande vijf symptomen aan de aangedane extremiteit in de acute fase aanwezig zijn: 1. onverklaarbare, diffuse pijn; 2. verkleuring van de huid (rood of blauw); 3. abnormale zwelling; 4. verschil in huidtemperatuur (warm of koud) vergeleken met de contralaterale extremiteit; 5. abnormale bewegingsbeperking. De symptomen dienen te ontstaan of toe te nemen bij en na inspanning van de aangedane extremiteit en het aangedane gebied dient veel uitgebreider te zijn dan de oorspronkelijke plaats van het letsel3. Deze criteria volgens Veldman en Goris worden ook aanbevolen als diagnostische criteria door de CBO-consensus CRPS I uit 2006. Voor wetenschappelijk onderzoek

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

216

november 2010

wordt tegenwoordig met name gebruik gemaakt van de gemodificeerde criteria van de IASP, die van Bruehl15. Aanvullend onderzoek Er bestaat tot op heden geen specifieke diagnostische test om CRPS I aan te tonen. Op röntgenfoto’s worden meestal geen afwijkingen gezien maar kan in 25 tot 40% van de gevallen osteopenie of osteoporose worden waargenomen16, wat bijdraagt aan de diagnose. Het maken van een botscan heeft geen nut voor het aantonen van dystrofie, omdat op de botscan zowel normale als verhoogde of verlaagde botactiviteit kan worden waargenomen17. Oriënterend bloedonderzoek op inflammatoire ziekten of reumatologische factoren laat vaak geen afwijkingen zien18. In onze kliniek wordt voor de diagnose CRPS I geen aanvullend onderzoek verricht, behoudens een initiële röntgenfoto om een fractuur of andere ossale pathologie uit te sluiten. Behandeling In 1985 was Goris de eerste ter wereld die begon met de behandeling van zuurstofradicaalvangers (scavengers) en hij beschreef vervolgens zijn positieve resultaten in een aantal kleine casestudies19,20. In een geblindeerde placebogecontroleerde studie toonde Zuurmond een positief effect aan bij CRPS I patiënten, behandeld met dimethylsulfoxide (DMSO), als crème 50% vijfmaal daags op de huid aan te brengen21. Bij irritatie van de huid kan de concentratie verlaagd worden naar 25%; in huidgebieden met infecties of wonden kan DMSO-crème niet gebruikt worden.

Afb. 3: Voorkant van proefschrift.

4. primaire preventie na een trauma d.m.v. vitamine C 1 dd 500 mg. Daarnaast dient fysiotherapeutische behandeling een integraal onderdeel te zijn van de behandeling, waarbij functioneel herstel centraal staat. Tevens kan ergotherapeutische behandeling overwogen worden bij patiënten met CRPS I aan de bovenste extremiteiten. Promotie Op 8 juni 2010 heeft Afb. 4: Asymmetrische stapeling van leucocyten in de aangedane hand. de auteur zijn Tevens nog enige activiteit ter hoogte van de locatie van de proefschrift Clinical oorspronkelijke fractuur (pijl). and Fundamental De crème wordt maximaal drie Aspects of Complex Regional Pain maanden voorgeschreven. Syndrome Type I (afb. 3) verdedigd. Daarna, of wanneer de DMSO-crème Onder begeleiding van de promotores niet verdragen wordt, kan prof. dr. em. R.J.A. Goris en N-acetylcysteïne (NAC, Fluimucil®) luitenant-kolonel-arts prof. dr. worden voorgeschreven, in de vorm C.J.H.M. van Laarhoven (beide van bruistabletten 600 mg driemaal chirurgen) en co-promotor dr. daags. Deze behandeling wordt R.S.V.M. Severijnen (kinderchirurg) is beëindigd wanneer stoppen niet leidt deze promotie tot stand gekomen. In tot toename van de klachten. dit proefschrift wordt een onderzoek bij Perez vergeleek het effect van de 78 kinderen (leeftijd < 16 jaar) met radicaalscavengers DMSO en NAC bij CRPS I beschreven en vergeleken met de behandeling van CRPS I; beide het ziektebeeld van 951 volwassen gaven een klinisch en statistisch patiënten. CRPS I verloopt bij kinderen significante verbetering11. Tot op heden ten dele anders dan bij volwassenen. is er onvoldoende bewijs dat de Zo zijn bij kinderen meestal de hydroxyl-radicaalscavenger mannitol onderste extremiteiten aangedaan en effectief is bij de behandeling van voelt het aangedane ledemaat meestal CRPS I22,23. Vitamine C kouder aan. Hierdoor wordt CRPS I bij (ascorbinezuur) is een natuurlijke antioxidant tegen hydroxyl en superoxide radicalen. Zollinger verrichte een gerandomiseerd onderzoek naar het profylactische effect van vitamine C bij polsfracturen24. Vitamine C in een dosis van 1 dd 500 mg verminderde de kans op het ontwikkelen van CRPS I na een polsfractuur, indien gegeven gedurende 50 dagen vanaf de dag van het letsel. De medicamenteuze behandeling is dan ook als volgt opgebouwd: 1. remming van de ontsteking bij warme CRPS I d.m.v. gebruik van scavengers DMSO/NAC; 2. pijnstilling d.m.v. paracetamol, al of niet gecombineerd met een NSAID; 3. vaatverwijding bij een koude CRPS I, d.m.v. verapamil en anders ketenserine;

kinderen vaak niet tijdig herkend. De kwaliteit van leven bij volwassenen die op kinderleeftijd behandeld zijn voor CRPS I werd onderzocht. De conclusie van het onderzoek was dat de prognose van patiënten met CRPS I op kinderleeftijd vergelijkbaar is met die van volwassenen die op latere leeftijd CRPS I hebben gekregen, dit in tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen. In de acute fase wordt CRPS I bij volwassenen gekarakteriseerd door tekenen van ontsteking in het aangedane ledemaat. Zowel klinisch als experimenteel onderzoek ondersteunen de theorie dat een overmatige locale ontstekingsreactie, inclusief de productie van reactieve zuurstof- en stikstofradicalen, betrokken zijn bij het ontstaan en ontwikkelen van CRPS I en verantwoordelijk zijn voor de geobserveerde weefselschade. Er werd een significant verhoogde stapeling van leukocyten (deze hebben een belangrijke radicaal genererende capaciteit) in patiënten met CRPS I gevonden (afb. 4). Ook is het effect van deze reactieve zuurstof- en stikstofradicalen bestudeerd in twee diermodellen, die symptomen laten zien die overeenkomen met het klinisch beeld van CRPS (afb. 5a en 5b). Er bestaan steeds meer aanwijzingen dat bij CRPS I sprake is van een verstoring in de zuurstofstofwisseling in het aangedane ledemaat. Bij patiënten die vanwege een zeer ernstige CRPS I een amputatie van de aangedane extremiteit moesten ondergaan, werden veneuze bloedgassen en spierbiopten onderzocht. De veneuze

Afb. 5a: Ratmodel waarbij continu de vrije radicaal donor tertbutyl-hydroperoxide (Tert-BuOOH) werd geïnfundeerd in een achterpoot van wakkere ratten. Infusie van Tert-BuOOH (in een dosis van 25 mM) gedurende 24 uur in de linkerachterpoot van een rat, resulteerde in symptomen en verschijnselen van een overmatige sensorische reactie, passend bij CRPS I. Foto L. van der Laan.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

217

november 2010

preceding trauma. Formerly CRPS was denominated as causalgia, algodystrophy, Sudecks atrophy or reflex sympathetic dystrophy. In 1994 the International Association for the Study of Pain (IASP) coined the term Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I). In CRPS type II (causalgia) nerve damage must be present. An overview concerning CRPS I is given. Also we report the results of the research conducted by the author on his doctoral-thesis concerning CRPS I.

Afb. 5b: Symptomen en verschijnselen na 24 uur infusie van Tert-BuOOH passend bij CRPS I. Foto L. van der Laan.

zuurstofwaarden (gemiddeld SvO2 = 94,3%) waren significant hoger dan bij controlepatiënten (gemiddeld SvO2 = 77,5%) en ook hoger dan normaalwaarden die beschreven zijn in de literatuur. Dit wijst in de richting van een ernstig verminderde zuurstofdiffusie en -verbruik in de aangedane extremiteit. Onderzoek van de capillairen in de skeletspier tonen een verminderde capillaire dichtheid, terwijl de endotheliale basaalmembraan verdikt is. Beide kunnen de gevonden hoge SvO2-waarde niet helemaal verklaren. Gehypothetiseerd werd dat de hoge SvO2-waarde tevens wordt veroorzaakt door een probleem in het zuurstofverbruik op mitochondriaal niveau. Om deze hypothese bij patiënten met CRPS I te onderzoeken, werden de mitochondria van aangedane spieren van patiënten die een amputatie moesten ondergaan in verband met ernstige CRPS I geanalyseerd. De mitochondria van deze patiënten tonen een verminderde

ATP-productie en substraatoxidatieratio in vergelijking met die in controlespieren. Deze observaties wijzen erop dat mitochondriële disfunctie een belangrijke rol speelt in het ziektemechanisme van CRPS I. Hoewel de mogelijkheden beperkt zijn om het mitochondriële energiegenererende systeem in patiënten met primaire mitochondriële ziekten te stimuleren, zijn er nieuwe therapieën op komst, welke wellicht in de toekomst van nut kunnen zijn voor patiënten met CRPS I. SUMMARY

CLINICAL AND FUNDAMENTAL ASPECTS OF COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE I Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is a potentially incapacitating syndrome, that may occur after a minor injury or an operation applied to a limb. CRPS has impact on all tissues and may impair all functions of that extremity, leading to severe disability and almost intractable pain. The spectrum of symptoms and signs is wide. The early phase is characterized by signs and symptoms of inflammation including excessive pain and impaired motor and sensory function. The late phase is characterized by trophic changes of all tissues. In approximately 10 percent of the cases Afb. 6: Receptie na promotie; kolonel-vliegerarts Rots feliciteert CRPS occurs without a luitenant-kolonel-arts dr. Tan.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

218

november 2010

Literatuur: 1. Stanton-Hicks M., Janig W., Hassenbusch S., Haddox J.D., Boas R., Wilson P.: Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995; 63: 127-33. 2. Field J., Atkins R.M.: Algodystrophy is an early complication of Colles' fracture. What are the implications? J Hand Surg [Br ] 1997; 22: 178-82. 3. Veldman P.H.J.M., Reynen H.M., Arntz I.E., Goris R.J.A.: Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: 1012-6. 4. Leriche P.: De la causalgie envisagé comme une névrite du sympathique et de son traitement, par la dénudation et l'excision des plexus nerveux péri-artériel. Presse Med 1916; 24: 178-80. 5. Ramamurthy S., Hoffman J.: Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic dystrophy/causalgia: a randomized, double-blind study. Guanethidine Study Group. Anesth Analg 1995; 81: 718-23. 6. Sudeck P.: Die sogenannte akute Knochenatrophie als Entzündungsvorgang. Der Chirurg 1942; 15: 449-58. 7. Goris R.J.A.: Reflex Sympathetic Dystrophy: Model of a severe Regional Inflammatory Response Syndrome. World J Surg 1998; 22: 197-202. 8. Oyen W.J.G., Arntz I.E., Claessens R.A.M.J., Van der Meer J.W.M., Corstens F.H.M., Goris R.J.A.: Reflex sympathetic dystrophy of the hand: an excessive inflammatory response? Pain 1993; 55: 151-7. 9. Tilman P.B.J., Stadthouders A.M., Jap P.H.K., Goris R.J.A.: Histopathologic findings in skeletal muscle tissue of patients suffering from reflex sympathetic dystrophy. Micron Microsc Acta 1990; 21: 271-2. 10. Blair S.J., Chinthagada M., Hoppenstehdt D., Kijowski R., Fareed J.: Role of neuropeptides in pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy. Acta Orthop Belg 1998; 64: 448-51. 11. Perez R.S., Zuurmond W.W., Bezemer P.D., Kuik D.J., Van Loenen A.C., De Lange J.J., Zuidhof A.J.: The treatment of complex regional pain syndrome type I with free radical scavengers: a randomized controlled study. Pain 2003; 102: 297-307. 12. Huygen F.J.P.M., De Bruijn A.G.J., De Bruin M.T., Groeneweg J.G., Klein J., Zijlstra F.J.: Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm 2002; 11: 47-51. 13. Huygen F.J., Niehof S., Zijlstra F.J., Van Hagen P.M., Van Daele P.L.: Successful treatment of CRPS 1 with anti-TNF. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 101-3. 14. Schinkel C., Gaertner A., Zaspel J., Zedler S., Faist E., Schuermann M.: Inflammatory mediators are altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome. Clin J Pain 2006; 22: 235-9.

15. Bruehl S., Harden R.N., Galer B.S., Saltz S., Bertram M., Backonja M. et al.: External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain 1999; 81: 147-54. 16. Dietz F.R., Mathews K.D., Montgomery W.J.: Reflex sympathetic dystrophy in children. Clin Orthop 1990; 225-31. 17. Stanton R.P., Malcolm J.R., Wesdock K.A., Singsen B.H.: Reflex sympathetic dystrophy in children: an orthopedic perspective. Orthopedics 1993; 16: 773-9. 18. Van Rossum M.A., Van der Net J.J., Graeff-Meeder E.R., Sinnema G., Kuis W.: Reflectoir-sympathische dystrofie, ook bij

kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1105-8. 19. Goris R.J.A..: Treatment of reflex sympathetic dystrophy with hydroxyl radical scavengers. Unfallchirurg 1985; 88: 330-2. 20. Goris R.J.A., Dongen L.M., Winters H.A.: Are toxic oxygen radicals involved in the pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy? Free Radic Res Commun 1987; 3: 13-8. 21. Zuurmond W.W., Langendijk P.N., Bezemer P.D., Brink H.E., De Lange J.J., Van Loenen A.C.: Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50% in a fatty cream. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 364-7. 22. Perez R.S., Pragt E., Geurts J., Zuurmond W.W., Patijn J., Van Kleef M.:

Treatment of Patients With Complex Regional Pain Syndrome Type I With Mannitol: A Prospective, Randomized, PlaceboControlled, Double-Blinded Study. J Pain 2008; 9: 678-686. 23. Tan E.C.T.H., Tacken M.C., Groenewoud J.M., Van Goor H., Frölke J.P.: Mannitol as salvage treatment for Complex Regional Pain Syndrome Type I. Injury 2010; 41: 773-7. 24. Zollinger P.E., Tuinebreijer W.E., Kreis R.W., Breederveld R.S.: Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 2025-8.

m e d e d e ling Netherlands School of Public & Occupational Health Arbeidsconflicten, diagnostiek en bemiddeling Data: donderdag 25 november en 9 december 2010 Locatie: Utrecht Kosten: € 750 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Verkennen van uw eigen visie met betrekking tot uw rol is een voorwaarde om effectief op arbeidsconflicten in te kunnen gaan. Daarom staan kennis en positiekeuze meer centraal dan vaardigheden.

Infectieziekten, wat nu? (nieuw) Data: dinsdag 8 en 15 februari 2011 Locatie: Amsterdam Kosten: € 770 Doelgroep: niet-infectieziekte artsen die bij de uitvoering van hun werk in aanraking komen met de infectieziekten(bestrijding). Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Maak kennis met de basisprincipes van infectieziektebestrijding via een korte praktijkgerichte training.

Actueel thema reizigersadvisering Data: vrijdag 3 december 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 350 Doelgroep: reizigersgeneeskundig artsen en reizigersverpleegkundigen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Dag in een driedaagse cyclus van verdiepende bij- en nascholing over reizigersadvisering. De drie dagen zijn ook los te volgen.

Hart en werk Data: dinsdag 8 februari Utrecht 2011 Locatie: Amersfoort Kosten: € 495 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Leer op verantwoorde wijze omgaan met werknemers na een hartincident. Hoe begeleidt u hen, hoe objectiveert u de belastbaarheid in relatie tot werk en wanneer biedt u welke begeleiding. U krijgt inzicht in de NVAB Richtlijn over ischemische hartziekten.

Visie op public health en actuele ontwikkelingen Data: woensdag en vrijdag 13, 14, 20 en 27 januari, 3 en 10 februari 2011 Locatie: Utrecht Kosten: € 2.590 Doelgroep: de arts, leidinggevende, beleidsmedewerker, epidemioloog, gezondheidswetenschapper, projectmanager, professional of een projectcoördinator werkzaam bij een GGD, GGZ, zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, nationaal instituut, koepelorganisatie, in de verslavingszorg of bij een relevante overheidsinstantie. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Neem kennis van visies in de public health en van actuele ontwikkelingen. Vorm zelf een visie op een voor u relevant onderwerp. Kanker: moeheid en andere gevolgen voor werk Data: vrijdag 21 en 28 januari 2011 Locatie: Amsterdam Kosten: € 725 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen en medisch adviseurs Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] U krijgt meer zicht op de invloed van moeheid na kanker op de belastbaarheid van uw cliënt. U breidt uw eigen begeleidings- en beoordelingsrepertoire uit. Hoofdpijn, arbeid en verzuim Data: maandag 31 januari 2011 Locatie: Utrecht Kosten: € 395 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Leer meer over de verschillende soorten hoofdpijn, diagnose en behandelingsmogelijkheden en de invloed op arbeid en verzuim. Actuele ontwikkelingen in de Public Health: marketing en publiek-private samenwerking Data: woensdag 3 en vrijdag 4 februari 2011 Locatie: Amsterdam Kosten: € 770 Doelgroep: artsen Maatschappij & Gezondheid, beleidsmedewerkers, stafmedewerkers, professionals gezondheidsbevordering, epidemiologen, MPH-deelnemers werkzaam in de publieke gezondheid. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Leer hoe u marketingprincipes en publiek-private samenwerking kunt inzetten in de publieke gezondheid. Begeleiden van gedragsverandering: motiverende gespreksvoering Data: maandag 7 en 28 februari 2011 Locatie: Amsterdam Kosten: € 925 Doelgroep: preventiemedewerkers, artsen, patiëntenvoorlichters en andere professionals die zich bezighouden met het motiveren van de ander tot gezonder gedrag. Het kan hierbij gaan om gesprekken direct met een cliënt, maar ook om het trainen van intermediairen op dit onderdeel. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Leer in interpersoonlijke communicatie de ander te motiveren tot gezonder gedrag. Oefen gesprekstechnieken en help de ander om te komen tot een innerlijk verankerd besluit, dat stand houdt ondanks twijfel en teleurstelling.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

Winterschool in de Zwitserse sneeuw (nieuw) Data: maandag 14 t/m vrijdag 18 februari 2011 Locatie: Champéry, Zwitserland Kosten: € 2.475 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Start het jaar 2011 met een unieke week in de prachtige bergomgeving van het Zwitserse Champéry, de toegang tot de “Portes du Soleil” op nog geen 900 km van huis! Combineer 24 uur scholing over het Zwitserse occupational health systeem en het bewegingsapparaat met sportief plezier in de sneeuw. Schrijfvaardigheid en argumentatie Data: donderdag 17 februari en 3 en 17 maart 2011 Locatie: NSPOH te Amsterdam Kosten: € 1.155 Doelgroep: de schrijver van adviesteksten, die zijn schrijftaak efficiënter en professionelere wil aanpakken. We denken daarbij aan: sociaal geneeskundigen, beleidsmedewerkers, epidemiologen, gezondheidswetenschappers, projectmanagers, professionals of projectcoördinatoren. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Werk aan een eigen advies, (beleids)notitie, publicatie of final paper en leer hoe u helder, onderbouwd en overtuigend kunt schrijven. Timemanagement Data: dinsdag 1 maart 2011 Locatie: Utrecht Kosten: € 475 Doelgroep: professionals in de Public & Occupational Health Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Hoge betrokkenheid, verantwoordelijkheidsgevoel en een vaak commerciële werkomgeving vragen een specifieke aanpak en beïnvloeding van uw tijdgebruik. Voorjaarsschool voor geregistreerde bedrijfs- en verzekeringsartsen Data: woensdag 3 en vrijdag 4 maart 2011 Locatie: Otterlo Kosten: € 1.025 Doelgroep: geregistreerde bedrijfs- en verzekeringsartsen en medisch adviseurs Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Intensief programma voor liefhebbers van kortcyclische scholing, waarin u in een middag, avond en dag het maximaal haalbare van 12 uren accreditatie verwerft. Actuele onderwerpen gericht op uw professioneel functioneren als bedrijfs- of verzekeringsarts. In een prettige omgeving inclusief diner en overnachting. Geneesmiddelen, rijvaardigheid en werk Data: dinsdag 8 maart 2011 Locatie: Utrecht Kosten: € 485 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen (geregistreerd en in opleiding), arboverpleegkundigen, huisartsen en medisch adviseurs Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Leer hoe en welke geneesmiddelen het reactievermogen kunnen beïnvloeden. Welke inschatting van risico's kunt u maken ten aanzien van het werk, rijvaardigheid en diverse juridische aspecten? Welke interventiemogelijkheden heeft u?

219

november 2010

o o r sp r o nk e lijk

a r tik e l

Instelling en toekenningsgronden Ereteken voor Verdienste

door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers

Inleiding In de vorige uitgave van het NMGT1 heb ik u na een korte inleiding over het Ereteken voor Verdienste de decorandi genoemd behorende tot het militair geneeskundig functiegebied aan wie inmiddels door de minister van Defensie deze onderscheiding is toegekend, hetzij in goud hetzij in zilver. Ook vond ik het van belang de bijbehorende laudatio’s te vermelden. In deze aflevering wil ik zoals toegezegd u verder informeren over de totstandkoming en de verdere ontwikkeling van deze onderscheiding. In de literatuur is over deze onderscheiding nog maar weinig geschreven, in het kwartaalblad Mars et Historia, een uitgave van de vereniging voor de Nederlandse Militaire Historie, heeft de heer IJk van Wijngaarden begin jaren negentig van de vorige eeuw een artikel gepubliceerd over het Ereteken voor Verdienste2. Ook is in de al weer vier jaar oude serie over onderscheidingen in het defensieperiodiek De Onderofficier stilgestaan bij dit Ereteken van de minister van Defensie3, maar meer dan dit is naar mijn weten nog niet over deze aparte onderscheiding gepubliceerd. Het Ereteken is een mooi uitgevoerde en een beetje bijzondere onderscheiding, die hier en daar al op een uniform prijkt. Let wel het gaat hier om het Ereteken VOOR Verdienste en niet om het Kruis VAN Verdienste dat een dapperheidsonderscheiding is. De totstandkoming De eerste gedrukte bron die ik in mijn speurtocht naar de achtergronden van deze onderscheiding ben tegengekomen, betreft een memo van het kabinet van de Bevelhebber der Landstijdkrachten dat medio 1984 behandeld moet zijn in de Landmachtstaf. Dit memo heeft als datum 12 juni 1984. Zeker weten doe ik het niet, maar ik kan me zo voorstellen dat de inhoud van dit memo verband houdt met de grootscheepse vredesoperatie die de Landmacht in Libanon heeft uitgevoerd. In 1983 verliet Dutchbat dit land om opgevolgd te worden door Dutchcoy dat uiteindelijk in 1985 Libanon verlaat4. Het moedig optreden in Libanon kon in die tijd niet met een hiervoor bedoelde dapperheidsonderscheiding worden beloond. Dit kwam doordat in 1953 in een kabinetsbesluit was verordonneerd dat er geen dapperheidsonderscheidingen meer mochten worden verleend, ook niet voor onder oorlogsomstandigheden verrichte daden gedurende de

Tweede Wereldoorlog. Anderzijds was de discussie gaande hoe de woorden “in den strijd”, zoals die staan in de ordereglementen van de dapperheidsonderscheidingen, moesten worden geïnterpreteerd. Men vond dat dit alleen van toepassing kon zijn onder oorlogsomstandigheden. De kapingen die Nederland in de jaren zeventig en tachtig meerdere malen in de greep hielden en de grote vredesoperatie in Libanon, voerden niet het predicaat van “in den strijd”. Een passende (dapperheids)onderscheiding was dan ook niet zomaar voorhanden. De gegeven onderscheidingen voor moedige daden in vredestijd betroffen voornamelijk onderscheidingen in de orde van Oranje-Nassau (met de zwaarden); diverse onderscheidingen zijn zo verleend aan (buitenlandse) militairen voor de geboden hulp tijdens de watersnoodramp van 1953 en aan de militairen die bij de ontzetting van de gegijzelden bij de treinkapingen waren betrokken. De Eremedaille voor Voortvarendheid en Vernuft werd toegekend aan minister-president Den Uijl en de ministers Van Agt, Van der Stoel en De Gaay Fortman voor hun handelen na de gijzeling in de Franse ambassade in Den Haag in 19745. Maar het ontbreken van een onderscheiding voor moedige daden in vredestijd is niet de enige noodkreet die in de nota van de Landmachtstaf wordt geuit. Het ontbreekt de militaire top ook aan een onderscheiding die uitgereikt kan worden aan personen die zich bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt voor de krijgsmacht en dan in het bijzonder voor verdiensten die qua niveau liggen tussen de huidige waarderingen in het kader van het waarderingssysteem en de Koninklijke Onderscheidingen. In het laatste geval moet namelijk veelal gedurende lange tijd op bijzonder voortreffelijke wijze dienst zijn verricht en bovendien ook nog bijzondere prestaties zijn geleverd6.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

220

november 2010

Hoe deze nota uiteindelijk bij de legerleiding terecht is gekomen, is voor mij nog onduidelijk, wel zie ik dat in een schrijven van hoofd Sectie Onderscheidingen van 14 maart 1985 deze een nadere opmerking maakt bij het eerdergenoemde schrijven van de Landmachtstaf. Dit schrijven is bedoeld als commentaar voor de secretarisgeneraal van het departement. In een niet-gedateerde nota van het hoofd Sectie Onderscheidingen van het ministerie van Defensie aan de minister en staatssecretaris van dat departement wordt onder de aandacht gebracht dat er binnen het ministerie van Defensie behoefte bestaat aan een onderscheiding op relatief hoog niveau waarbij op grond van daarvoor geldende criteria en het vigerende decoratiebeleid geen Koninklijke Onderscheiding kan worden toegekend. Op advies van de minister van Buitenlandse Zaken neemt de minister van Defensie het initiatief en komt met het voorstel om een eigen onderscheiding in te stellen bij ministerieel besluit. Deze onderscheiding moest naast moedig en beleidvol optreden in vredestijd ook dienen als contraprestatie voor hoog geplaatste buitenlandse gasten. In dit verband wordt gedoeld op het verlenen van een onderscheiding wegens: - officiële bezoeken van hoge buitenlandse militairen, die voor de Nederlandse defensieorganisatie van betekenis zijn geweest; - bijzondere verdiensten van buitenlandse civiele en militaire autoriteiten (zoals lokale gezagsdragers in veel voor oefeningen gebruikt gebied of in Nederland geplaatste buitenlandse militairen); - overige bijzondere verdiensten jegens de krijgsmacht, die incidenteel van aard zijn; De auteur is medewerker bedrijfsvoering Commando DienstenCentra, Bedrijfsgroep Gezondheidszorg, Den Haag. Artikel ontvangen juli 2010.

- gevallen van individuele moed in levensbedreigende omstandigheden; - moedig optreden in conflictsituaties (zoals bij gijzelingen en in VN-verband). De gedachte ging in eerste instantie uit naar een onderscheiding gesplitst in twee categorieën. De eerste categorie met de naam Erester voor Verdienste en een tweede met de naam van Ster voor Verdienste. De erester zou in goudkleurig metaal kunnen worden uitgevoerd, bestemd als blijk van waardering voor belangrijke buitenlandse bezoekers, terwijl de ster van zilverkleurig metaal kan worden bestemd voor personen die zich bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt voor de krijgsmacht, waaronder tevens zou kunnen worden begrepen degenen die een bepaalde vorm van moed hebben getoond. Waarschijnlijk omdat de ‘moedige daden’ in deze conceptinstellingsbeschikking te weinig tot uiting zijn gekomen, wordt op 3 januari 1986 door de souschef Operatiën van de Koninklijke Landmacht een memo geschreven voor het Interservice Comité Souschefs Operatiën met als onderwerp Onderscheidingen, met daarin beschreven de behoefte van het instellen van een onderscheiding voor o.a.: a. moedig optreden in vredestijd en b. bijzondere verdiensten. In een interne nota van 26 november 1986 van het hoofd Sectie Onderscheidingen aan de minister geeft deze aan dat na onderzoek is gebleken dat de Verenigde Staten, Frankrijk, de Duitse Bondsrepubliek, België en Spanje, Nederlandse militaire autoriteiten decoreren bij een officieel bezoek met een daarvoor in het betreffende land bestaande decoratie.

Ministeriële regeling (PO/87/055/2101) Overwegende dat het gewenst is aan degene, die een uitzonderlijke prestatie heeft geleverd danwel zich uitzonderlijk verdienstelijk heeft gemaakt voor de Nederlandse krijgsmacht een onderscheiding toe te kennen: Besluit: Artikel 1 Ingesteld wordt het “Ereteken voor Verdienste”. Artikel 2 Het Ereteken wordt verleend in goud of in zilver. Artikel 3 Het Ereteken kan worden toegekend aan degene, die een uitzonderlijke prestatie heeft geleverd danwel zich op uitzonderlijke wijze verdienstelijk heeft gemaakt voor de Nederlandse krijgsmacht. Artikel 4 De toekenning van het Ereteken kan zowel aan Nederlanders als aan vreemdelingen geschieden. Artikel 5 Het Ereteken kan postuum worden toegekend. Artikel 6 De toekenning van het Ereteken geschiedt door de minster van Defensie. Artikel 7 1. Het versiersel, uitgevoerd in goud of in zilver, bestaat uit de Nederlandse Leeuw gaande over een onklaar anker, beneden vergezeld van een vliegende adelaar de kop naar rechts. Alles in reliëf binnen een omlijsting bestaande uit een smalle rand in de vorm van zes bastions een blauwe geëmailleerde omlijsting waarin zes ravelijnen en een smalle rand van zes grote en zes kleine punten: aan de achterzijde eveneens in reliëf de woorden “Minister van Defensie” en “Koninkrijk der Nederlanden”. 2. De middellijn van het versiersel bedraagt 45 mm. 3. Het versiersel is door middel van een ring verbonden aan een blauw Moiré lint van 37 mm breed met aan de boorden een rode baan van 3mm gevolgd door een witte baan van 2 mm. Artikel 8 1. Degene aan wie het Ereteken is toegekend is gerechtigd tot het dragen van alleen het lint danwel tot het dragen van het Ereteken van verkleind model. 2. Indien van het Ereteken in goud alleen het lint wordt gedragen, is op dit lint een palmtak van verguld metaal aangebracht. Artikel 9 De toekenning van het Ereteken gaat vergezeld van een op naam gestelde oorkonde. Artikel 10 De kosten van de vervaardiging van het versiersel met toebehoren komen ten laste van het Rijk. Artikel 11 Deze regeling treedt in werking met ingang van de datum van ondertekening en zal in de Staatscourant (STC 1 juni 1987 nr 102) worden geplaatst. Afschrift van deze regeling zal worden gezonden volgens de bij deze regeling gevoegde verzendlijst. Den Haag, 16 april 1987 Dr. W.F. van Eekelen

Het feit dat buitenlandse militaire autoriteiten die Nederland officieel bezoeken niet voor een decoratie in aanmerking kunnen worden gebracht, wordt dan ook als minder passend ervaren7. De nieuwe decoratie wordt met voortvarendheid opgepakt. Op 2 april 1987 ontvangt de minister van Defensie (dr. W. van Eekelen) een amice brief van zijn collega op Buitenlandse Zaken (mr. H. van den Broek) waarin deze aangeeft te kunnen instemmen met de nieuw in te stellen onderscheiding. In de laatste Afb. 1: Schetsontwerp van Frans Smits sr. paragraaf van Afb. 2: Twee van de meer dan tien schetsontwerpen van het Ereteken voor de brief geeft Verdienste van Willem Vis.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

221

november 2010

Van den Broek het advies om naast de Kanselier der Nederlandse Orden ook de directeur van het Kabinet der Koningin van dit voornemen in kennis te stellen. Alle obstakels zijn, tenminste voor het ministerie van Defensie, uit de weg geruimd en de minister kan met een gerust hart het concept ministeriële beschikking tekenen. Zie de in het kader geplaatste ministeriële regeling PO/87/055/2101. Het Ereteken voor Verdienste was een feit. Het ontwerp kwam voor het eerst niet bij de heer Frans Smits sr. vandaan, hoewel hij wel een ontwerp heeft gemaakt (zie afb. 1), maar van de bekende medailleur Willem Vis. De heer Vis heeft meer dan tien ontwerpen gemaakt (zie afb. 2). Vandaar dat deze onderscheiding er uitspringt tussen de andere binnen de Nederlandse krijgsmacht in gebruik zijnde onderscheidingen.

Goud Jaar

Nederland

Buitenland (totaal goud)

1987 1 3 1988 3 1989 2 1990 1 1991 2 1992 1 1 1993 1994 1 1995 3 1996 8 1997 3 8 1998 1 5 1999 2000 2 2001 1 3 2002 6 1 2003 6 1 2004 3 3 2005 4 3 2006 6 9 2007 5 4 2008 3 2 2009 2 1 Totaal 42 66 Totaal goud en zilver

Zilver Nederland (4) (3) (2) (1) (2) (2) (0) (1) (3) (8) (11) (6) (0) (2) (4) (7) (7) (6) (7) (15) (9) (5) (3) (108) 199

Buitenland (totaal zilver)

1 1 1

1 3

1

1 6

1 4 3 7 11 3 6 3 5 57

Tabel 1: Aantal toekenningen Ereteken voor Verdienste.

Op 18 mei 1988 komt echter al de eerste aanvulling op het in het jaar ervoor ingestelde ministeriële besluit. In het voorliggende jaar zijn inmiddels al vijf Eretekenen uitgereikt. Deze aanvulling is een ministeriële kennisgeving met betrekking tot het op 16 april 1987 ingestelde Ereteken voor Verdienste. Zie de in het kader geplaatste ministeriële kennisgeving DO 88/055/10466. Aan de reden om deze aanvulling uit te brengen lag ten grondslag dat defensieonderdelen het Ereteken voor Verdienste dachten te gebruiken als “troostprijsmedaille” wanneer een aanvraag voor een Koninklijke Onderscheiding werd afgewezen. Het Ereteken voor Verdienste mag en kan geenszins worden gezien als een surrogaat onderscheiding. Wat het Ereteken juist zo apart maakt, is dat het niet gaat om de langdurige prestatie, maar om een bijzondere prestatie die de decorandus heeft geleverd ten behoeve van de krijgsmacht. In de periode die volgt wordt het Ereteken voor Verdienste zowel als onderscheiding voor moedig optreden alsook om verdiensten voor de Nederlandse krijgsmacht verleend. In tabel 1 valt af te lezen hoeveel Eretekenen per jaar in goud en zilver zijn uitgereikt aan Nederlanders en buitenlanders. In totaal zijn tot aan de wijziging van het besluit in 2002 voor

3 4 2 2 1 1 3 3 3 2 3 3 3 34

(1) (1) (1) (0) (0) (1) (4) (0) (0) (1) (3) (10) (2) (2) (2) (5) (6) (10) (14) (5) (9) (6) (8) (91)

moedig optreden zeven zilveren en één gouden Ereteken uitgereikt. Het is tot nu toe maar eenmaal voorgekomen dat aan één persoon het zilveren Ereteken voor Verdienste is toegekend en later “bij bevordering” het gouden Ereteken; dat was generaal der mariniers Cammaert.

Evaluatiemoment Eind jaren negentig werd een werkgroep ingesteld onder leiding van generaal Seijn, de huidige voorzitter van de Commissie Draaginsigne Gewonden, die zich boog over het Ereteken voor Verdienste. In totaal werden vijf bijeenkomsten belegd. Uit een analyse van de notulen blijkt dat het merendeel van de tijd is besteed aan andere onderscheidingen dan het Ereteken voor Verdienste. Wel werd de mogelijkheid onderzocht om de twee varianten van het Ereteken te vervangen door een viertal varianten, waaronder een uitvoering van het Ereteken voor Verdienste dat om de hals gedragen kon worden. Een voorbeeld hoe deze onderscheiding er uit zou moeten gaan zien, is nog bewaard gebleven (zie afb. 3). Uiteindelijk komt het niet tot een wijziging en blijft alles bij het oude. Hoewel het instellingsbesluit niet wijzigt, komt een toekenningsgrond voor het Ereteken voor Verdienste, namelijk die van moed, sterk onder druk te staan door het instellen per 16 juni 19998 van de Commissie Dapperheidsonderscheidingen. Deze commissie wordt in het leven geroepen om de minister van Defensie te adviseren over de Nederlandse dapperheidsonderscheidingen. Een voorbeeld waarbij zowel het Ereteken voor Verdienste als een dapperheidsonderscheiding is toegekend, geldt voor marinier D.A. Vonk. Hij krijgt op 10 juni 1993 het Ereteken voor Verdienste in zilver wegens zijn daden voor moedig optreden in Cambodja. Dat deze

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

222

november 2010

toekenning eigenlijk als niet juist werd gezien mag blijken uit het feit dat na de herinstelling van de Commissie Dapperheidsonderscheidingen (CDO) zijn optreden in Cambodja door deze commissie opnieuw werd beoordeeld en men tot de conclusie kwam dat zijn optreden het toekennen van een dapperheidsonderscheiding rechtvaardigde. Bij Koninklijk Besluit van 17 januari 2002 krijgt de marinier, inmiddels bevorderd tot korporaal, het Bronzen Kruis9 toegekend voor deze moedige daad. Het kon dan ook niet uitblijven dat het gehele decoratiestelsel binnen het ministerie van Defensie onder de loep werd genomen. In 2001 werd de Commissie Toekomst Decoratiestelsel ingesteld. Deze commissie doet in haar eindverslag in 2001 met betrekking tot het Ereteken voor Verdienste diverse voorstellen die nader zijn uitgewerkt door een implementatiecommissie als aanvulling op het oude besluit. Dit betreft de volgende punten10: 1. Enkele beperkende bepalingen worden geschrapt, waardoor het Ereteken voor Verdienste de aangewezen onderscheiding is ter erkenning en waardering van uitzonderlijke activiteiten en bijzondere verdiensten jegens de krijgsmacht en onder andere niet meer gebruikt wordt voor erkenning van moedig gedrag en levensreddend optreden, waarvoor meer specifieke onderscheidingen bestaan (dit laatste gebeurde al geruime tijd niet meer, maar wordt nu geformaliseerd). 2. Het voorstelformulier wordt vervangen door een voor de toetsing en advisering beter bruikbaar exemplaar en tevens wordt, ter ondersteuning van de indiener, een toelichting aan dit formulier toegevoegd.

Afb. 3: Voorbeeld van het in te stellen Halskruis.

3. De adviescommissie krijgt een bredere samenstelling (uitbreiding met vertegenwoordigers van alle krijgsmachtdelen en DICO, overigens tegen de zin van het hoofd Sectie Onderscheidingen wegens het zijns inziens onwerkbare karakter van deze zware commissie) ter bevordering van de betrokkenheid en bekendheid met het Ereteken voor Verdienste. 4. Er is een evaluatiemoment voorzien, na twee jaar uitvoeringspraktijk conform de hierbij voorgestelde wijzigingen.

Deze ministeriële kennisgeving (DO 88/055/10466) beslaat de volgende paragrafen: I Toelichting op het instellingsbesluit II Administratieve bepalingen III Adviescommissie IV Slotbepaling Nadere aanwijzingen I Toelichting op het instellingsbesluit 1. Voorstellen tot toekenning van het Ereteken voor Verdienste moeten voldoen aan bijzondere eisen. 2. De in artikel 3 van het instellingsbesluit bedoelde uitzonderlijke prestatie danwel de uitzonderlijke verdienste kan als volgt nader worden gespecificeerd: - Uitzonderlijke verdienste van buitenlandse civiele en militaire autoriteiten; - Uitzonderlijke verdienste jegens de krijgsmacht die incidenteel van aard zijn; - Moedig optreden in conflictsituaties in vredestijd; - Gevallen van individuele moed in levensbedreigende omstandigheden. 3. Het hiervorenstaande impliceert dat de onderscheiding niet zal worden toegekend voor: - Ambtsjubilea; - Het op uitmuntende wijze uitvoeren van organieke functionele werkzaamheden; - Activiteiten of prestaties die een langdurigheidkarakter vertonen. II Administratieve bepalingen

Met dit nieuwe besluit is het de bedoeling dat het Ereteken voor Verdienste kan worden toegekend aan een ieder die een uitzonderlijke prestatie heeft geleverd dan wel zich op uitzonderlijke wijze verdienstelijk heeft gemaakt voor de Nederlandse krijgsmacht. De minister tekende dit nieuwe voorstel op 23 juli 2002. Daarbij gaf hij aan dat de onderscheiding alleen mocht worden uitgereikt door hemzelf, of door een door hem aangewezen vlag- of opperofficier.

1. De voorstellen dienen langs de hiërarchieke weg te worden aangeboden aan het Hoofd van het Bureau Onderscheidingen van het ministerie van Defensie. 2. In de aanbieding dient tot uitdrukking te komen bij welke gelegenheid de onderscheiding moet worden uitgereikt. 3. Het voorstel dient te worden opgemaakt conform de bijlage. 4. Bescheiden welke de aanvraag nader motiveren, behoren te worden overgelegd. III Adviescommissie 1. De voorstellen voor toekenning van het Ereteken voor Verdienste worden om advies voorgelegd aan de Adviescommissie. 2. De adviescommissie bestaat uit: - De secretaris generaal - voorzitter - De chef kabinet defensiestaf - lid - Het hoofd van het bureau onderscheidingen - lid tevens secretaris 3. In voorkomend geval kan de adviescommissie zich laten bijstaan door deskundigen. IV Slotbepaling

De adviescommissie zoals die in 2002 wordt beschreven, is gezien het aantal leden zeer omvangrijk. De commissie zou moeten bestaan uit: - de secretaris-generaal, voorzitter tevens lid; - de chef van het kabinet van de chef defensiestaf, lid; - de krijgsmachtadjudant, lid; - het hoofd van de Sectie Onderscheidingen, lid tevens secretaris; - een vertegenwoordiger van de marine, lid; - een vertegenwoordiger van de landmacht, lid; - een vertegenwoordiger van de luchtmacht, lid; - een vertegenwoordiger van de KMAR, lid en

Het Ereteken voor Verdienste wordt in de protocollaire volgorde van dragen geplaatst direct na de Medaille van het Rode Kruis.

- een vertegenwoordiger van het DICO, lid.

Als blijkt dat na 2002 voor het toekennen van het Ereteken voor Verdienste steeds meer aanvragen worden ingediend en ook meer Eretekenen worden verleend, moet worden vastgesteld dat de Commissie Toekomst Decoratiestelsel het in 2002 geformuleerde doel heeft bereikt. Zoals al eerder aan de orde kwam in de werkgroep Ereteken voor Verdienste, wordt ook in de adviescommissie veel kostbare vergadertijd besteed aan het discussiëren over onderscheidingen in het algemeen die binnen de defensieorganisatie in gebruik zijn, en in veel mindere mate over het doel van het Ereteken voor Verdienste. Het behandelen van de voorstellen bracht met zich mee dat met een dergelijke grote Afb. 4: Ereteken voor Verdienste in goud. Oud model doos. commissie de Afb. 5: Ereteken voor Verdienste in zilver. Damesopmaak in nieuw benodigde tijd, van model doos.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

223

november 2010

indienen tot akkoord, sterk toenam. Omdat de doelstelling van de bredere bekendheid van het Ereteken is behaald en de tijd voor beoordelingen door de grootte van de commissie te lang werd, is in overleg met de kabinetchefs van de vier krijgsmachtdelen en DICO besloten in de praktijk de commissie voor toekenning, in de vorm van de oude commissie van drie leden, in ere te herstellen. Een besluit waardoor de slagvaardigheid van het toekenningsproces enorm werd bevorderd. Om ook de andere onderwerpen toch een plaats te blijven geven, is later besloten om een Permanent Overlegorgaan Decoraties in te stellen. Hierin zijn alle krijgsmachtdelen vertegenwoordigd evenals de Traditiecommissie van de krijgsmacht. Tot zover de ontwikkeling van een onderscheiding, zie afb. 4 en 5, zoals die in de afgelopen kwarteeuw heeft plaatsgevonden. Phaleristische bijzonderheden Voor de echte liefhebbers van onderscheidingen wil ik hierna wat

meer de details rond deze bijzondere onderscheiding chronologisch behandelen. Het Ereteken Het Ereteken, uitgevoerd in goud of zilver, is uitzonderlijk van vorm, namelijk de vorm van een oudHollandse waterburcht (zie afb. 6). Deze heeft de vorm van een zeskantige vesting met bastions en ravelijnen welke zijn omgeven door een slotgracht in blauw emaille. In het midden van het bastion zijn de logo’s van de destijds bij de instelling van het Ereteken voor Verdienste oorspronkelijke drie krijgsmachtdelen weergegeven, t.w. de klimmende leeuw met zwaard en pijlenbundel (Koninklijke Landmacht), een onklaar anker (Koninklijke Marine) en de naar links vliegende adelaar (Koninklijke Luchtmacht). Aan de keerzijde staat in reliëf de teksten “KONINKRIJK DER NEDERLANDEN” en “MINISTER VAN DEFENSIE”. Het lint Het lint van de onderscheiding is een blauw moiré lint van 37 mm breed met aan de boorden een rode baan van 3 mm, gevolgd door een witte baan van 2 mm. Gestrekte lengte van het lint is 12 cm, de lengte van het lint in opgemaakte toestand is circa 5 cm. Aan de achterzijde van het lint is een speld aangebracht welke in opgestoken toestand niet zichtbaar mag zijn. De speld dient onverliesbaar te zijn aangebracht11. Het lint is qua kleuren nagenoeg een kopie van het Amerikaanse Distinguished Service Cros12 (de kleur

Afb. 8: Definitief ontwerp Willem Vis.

Afb. 6: Voorzijde Ereteken voor Verdienste in goud. Afb. 7: Medaille fort Honswijk.

rood is daarvan iets lichter) maar ook van de niet-officiële Nederlandse herinneringsmedaille Fort Honswijk 191513 (zie afb. 7). De heer Ben Luiten van de afdeling Decoratiebeleid en Toekenning Onderscheidingen (DB&TO), wist mij echter te verzekeren dat dit lint los van deze bestaande gevallen gekozen is en dat enige overeenkomst op louter toeval berust. Als alleen de baton wordt gedragen in het geval van het Ereteken voor Verdienste, dan hoort daarbij een gouden of zilveren palmtak. Ontwerp Voor het ontwerp is deze keer niet gekozen voor de heer Smits sr., maar voor de heer Vis, een bekend beeldhouwer en medailleur. De opdracht tot ontwerp wordt in 1987 aan de heer Vis gegeven. De heer Vis is gevraagd om een ontwerp in te leveren dat volkomen afweek van de reeds bestaande ordetekens. Hij zegt daar zelf over: “Voordat het definitieve ontwerp gekozen werd zijn er een 20-tal verschillende ontwerpen gemaakt. De reden hiervan is dat men mij bij de aanvang op het ministerie namelijk uitdrukkelijk verzocht om een geheel nieuw ontwerp te maken zonder de tot nu toe gebruikelijk symbolen als bijv. Nederlandse Leeuw, Anker, Arend etc.” “Kennelijk durfde men al de andere symbolen welke ik in mijn eerste ontwerpen gebruikte niet goed aan en was opgelucht toen ik van lieverlee toch de genoemde traditionele symboliek ging toepassen. De omtrekvorm stond van begin af aan voor mij vast: namelijk geïnspireerd op een vestingstad zoals bijv. Naarden, omdat dit duidelijk een defensief karakter heeft”. Mijn toelichting op het ontwerp, zie afb. 8, was als volgt: “De vorm van de onderscheiding is de gestileerde weergave van een vesting,

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

224

november 2010

dit benadrukt het defensieve karakter van onze strijdmacht. De eeuwenlange verbondenheid met het water (zee, rivieren, polders enz.) wordt eveneens gesymboliseerd door de blauwgeëmailleerde gracht die het geheel omgeeft. Bovendien leent deze vestingvorm - op zichzelf al typisch Nederlands - met zijn zes vooruitspringende bastions en de tussenliggende driehoekige ravelijnen zich bij uitstek voor deze nieuw in te stellen onderscheiding; het wijkt af van de tot dusver gebruikte kruis-, ster-, of medaillevorm. Voor de invulling daarvan heb ik gedurende enige weken in februari en maart van het genoemde jaar, ik denk wel 20 verschillende ontwerpschetsen gemaakt met uiteenlopende symbolen die het doel van het teken moesten uitdrukken. Ik bracht verschillende bezoeken aan het ministerie om één en ander telkens toe te lichten. Men twijfelde echter voordurend en niemand durfde kennelijk de verantwoordelijkheid te nemen voor een symboliek die afweek van het gebruikelijke. Ten einde raad maakte ik maar een ontwerp waar ik, gestileerd, de traditionele Nederlandse Leeuw in verwerkte. Opgelucht reageerde men en vond dat het er op begon te lijken. Toen ik ten slotte de ons zo vertrouwde symbolen als Leeuw, Adelaar en Anker in het ontwerp aanbracht was men, de toenmalige minister dr. W.F. van Eekelen voorop, tevreden. Een opgewonden en enigszins ontstelde ambtenaar vertelde mij later dat de minister, om één en ander te vergelijken, zijn stropdas die dezelfde symbolen droeg “zelfs afdeed”. Alsof hij publiekelijk zijn broek liet zakken14.” Oorkonde De oorkonde is gekozen uit een drietal ontwerpen die gemaakt zijn naar een ontwerp van de heer Maarten Balyon. De oorkonde die het uiteindelijk is

geworden is qua formaat groter dan tot dan toe gebruikelijk was. De eerste exemplaren worden in 1989 bij de SDU uitgevers besteld in een oplage van 250 stuks in goud en 150 stuks in zilver. Vanaf 2002 is ook een presentatiemap, tevens bewaarmap, geïntroduceerd waarin zowel de oorkonde als het ministerieel besluit zijn ondergebracht15. Afsluitend In dit artikel heb ik stilgestaan bij een aparte en wel zeer bijzondere onderscheiding die het Nederlandse decoratiestelsel rijk is. Ik heb u het ontstaan en de verdere voortgang willen schetsen en hoop hierdoor u een goed beeld te hebben gegeven van het Ereteken voor Verdienste.

SUMMARY

HISTORY OF THE MEDAL FOR MERIT The Ministry of Defense in the Netherlands issued a Medal for Merit in 1987. The medal was used until 2002 also for heroic deeds. In this article the author describes the birth and the evolution of the medal in the past two decades. The Medal for Merit in gold was very recently given to Colonel mc retired Walter Henny on the occasion of the Knightsdinner by Surgeon General Van der Meer. Noten: 1. Keers B.: Toekenning Ereteken voor Verdienste binnen het militair geneeskundig functiegebied. Nederl Mil Geneesk T 2010 (63), 178-179. 2. Van Wijngaarden IJ.: In Mars et Historia, 1989, 23e jaargang, nummer 3, p. 12-14.

3. Van der Kleyn J.: Het Ereteken voor Verdienste in De Onderofficier, juni 2007, nummer 6, p. 12-13. 4. Schoenmaker B., Roozenbeek H.: Vredesmacht in Libanon, Den Haag 2004, p. 385-387. 5. Goote A.: De Grondwet heeft haar Romantiek verloren in Vorsten juli 1983 (p. 14-17). 6. Nota Kabinet BDL dd 12 juni 1984, p. 3. 7. Brief d.d. 26 november 1986 van de heer Kuiper aan minister van Defensie. 8. Instellingsbesluit commissie dapperheidsonderscheidingen DO 031/99001954. 9. KB van 17 januari 2002 nr. 02.000314. 10. Nota van hoofd Sectie Onderscheidingen naar de minister van Defensie d.d. 15 juli 2002. 11. Technische bijlage bij order aan de firma van Veluw d.d. 22 mei 1987. 12. Strandberg J.E., Bender R.J.: The call of duty, San Jose 1994, p. 60-67. 13. Wagenaar B.W., Mulder C.P., Meijer H.G.: Orders and decorations of the Netherlands, zp zd p. 85-86. 14. E-mail van de heer Vis, april 2006. 15. Brief Horbowiec d.d. 15 juli 2002.

v e r slag

Uitreiking Ereteken voor Verdienste in goud

Kolonel-arts b.d. Walter Henny.

Op dinsdag 28 september jl. is aan kolonel-arts b.d. Walter Henny het Ereteken voor Verdienste in goud uitgereikt door brigade-generaal arts R. van der Meer. De uitreiking vond plaats tijdens het Ridderdiner op de Zwaluwenberg te Hilversum. Dit diner vindt jaarlijks plaats waarbij de militairen en burgers uit het Militair Geneeskundig Functiegebied die onderscheiden zijn met een Koninklijke Onderscheiding bij elkaar komen. Kolonel Henny, die eind juni met pensioen is gegaan, is deze bijzondere onderscheiding verleend vanwege zijn grote verdienste voor de

gezondheidszorg in de Nederlandse krijgsmacht. Hij is onvermoeibaar in het uitleggen van vakinhoudelijke zaken aan de AMV-ers en het zorgassisterend personeel. Van groot belang zijn zijn bijdragen aan het opwerktraject voor uitzendingen, zowel in de rol van chirurg/clinical director als in de rol van casemanager. Hij brengt mensen liefde voor het vak bij en is daarmee de ideale coach, ongeacht of het artsen dan wel ander medisch personeel betreft. Kolonel Walter Henny is een uitstekend onderwijschirurg. Hij weet wetenschap en praktijk op een passende wijze tot elkaar te brengen. Hij luistert goed naar verschillende opinies en weet deze op een welhaast mediatoire wijze bij elkaar te brengen. Daarmee heeft hij zeer wezenlijke bijdragen geleverd aan de opleiding van militaire artsen en medisch personeel in de krijgsmacht. Mede gelet op het feit dat hij veel meer doet dan van hem als reserveofficier mag worden verwacht, is de krijgsmacht hem daarvoor veel dank verschuldigd. Het voorstel tot toekenning van het Ereteken werd ondersteund door de Medical General Robert J. Kasulke, Deputy Surgeon General, Reserve Affairs van het Amerikaanse leger. Deze wijst er onder meer op dat decorandus een sleutelfiguur is geweest in de ontwikkeling van cursussen in verloskunde en neurochirurgie onder extreme omstandigheden.

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

225

november 2010

Naast de versierselen werd ook de oorkonde uitgereikt en de laudatio. Op deze laudatio stond de navolgende tekst: Wegens de grote verdiensten voor de gezondheidszorg binnen de krijgsmacht en zijn zeer elementaire bijdrage aan de ontwikkeling en verbetering van de gezondheidszorg binnen de Geneeskundige Dienst KL en de Bedrijfsgroep Gezondheidszorg gedurende enkele decennia. Naast zijn belangrijke inbreng in de ontwikkeling en vernieuwing van protocollen en behandelwijzen voor eerste hulp en spoedeisende hulp besteedde hij ook veel aandacht aan verzorging van oorlogsslachtoffers. Door zijn toedoen is het Battlefield Trauma Advanced Life Support meer praktijkgericht geworden. Zijn inzet heeft ertoe bijgedragen dat het in Afghanistan ingezette geneeskundig personeel op een kwalitatief hoger niveau is gebracht. Door zijn internationale contacten wist hij de nodige informatie te verwerven waardoor hij veelvuldig voorstellen tot verbetering van de gezondheidszorg binnen de Nederlandse krijgsmacht wist te bewerkstelligen. Kolonel Henny heeft zich tevens zeer verdienstelijk gemaakt voor de Interallied Confederation of Medical Reserve Officers en was hij een van de opstellers van het Nato Medical Evaluation Manual. Ing. B. Keers Luitenant ter zee A 2 OC KMR

BOE K BE S P RE K I N G

Arts in de Grote Oorlog

Arts in de Grote Oorlog Het oorlogsdagboek van dokter Paul de Backer Brugge [De Klaproos] 2010 Uit het Frans vertaald en van commentaar voorzien door Roger Lampaert Paperback 240 blz., 125 foto's, € 24,95 ISBN: 90-5508-107-3 De bibliotheek van de Grote Oorlog, in Nederland beter bekend als de Eerste Wereldoorlog (1914-1918), begint na een aardige inhaalslag op die andere grote oorlog, buiten Nederland beter bekend als de Tweede Wereldoorlog, inmiddels aardige omvang aan te nemen. En dat geldt ook voor boeken met een medische inslag. Het is dan ook opmerkelijk dat er iedere keer weer reclame voor wordt gemaakt door op de achterflap op te merken dat zo’n boek ‘heel wat aspecten van de oorlog toont die nog nooit eerder aan bod kwamen’, waarna een opsomming van zaken volgt die doorgaans gesneden koek zijn voor iedereen die de literatuur een beetje bijhoudt (problemen van gewondenvervoer, bordeelbezoek, lijfstraffen etcetera). Dat gebeurt helaas ook bij de verder alleen maar toe te juichen uitgave van de vertaalde oorlogsdagboeken van de Belgische arts Paul de Backer. Ik zeg hierbij met opzet Belgische, want van het door de oorlog opgeleefde Vlaamse onafhankelijkheidsstreven moest De Backer weinig hebben. Niet voor niets is het origineel in het Frans (ook al lijkt het soms of De Backer aan de Fransen een nog grotere hekel

heeft dan aan de Duitsers). De vertaling is overigens niet altijd stilistisch even fraai. Soms is het Nederlands zelfs ronduit foutief. Maar dat kan ook het gevolg daarvan zijn dat ook het Frans, aldus de vertaler, niet altijd even best was. Erger is dat het bijgevoegde commentaar niet altijd klopt. Als daarin bijvoorbeeld te lezen staat dat Duitsland behoefte had aan ‘Lebensraum’ en zich op Frankrijk wilde wreken vanwege een eerder geleden nederlaag, dan lijkt het er toch sterk op dat de commentator eerder de oorlog van 1939-1945 in gedachten had, dan die van 1914-1918. Een van de rode draden in het boek is verder de problemen die De Backer, bij wie in augustus 1914 van oorlogsenthousiasme niets was te bespeuren, met zijn niet-medische militaire collega’s had. Die konden maar weinig waardering opbrengen voor de inspanningen van artsen, verpleegkundigen en brancardiers. Zeker de kritiek die de brancardiers voortdurend te verwerken kregen, was zijns inziens door de bank genomen weinig doordacht. De houding tegenover genezerikken was in oorlogstijd, zo verzuchtte De Backer, blijkbaar gelijk aan die in vredestijd. ‘Men houdt zich enkel met dokters bezig wanneer men ze nodig heeft.’ Deze frustratie is meteen een van de theorieën over het na een tijd steeds fragmentarischer worden van de aantekeningen van het in de begindagen van de oorlog stipt bijgehouden dagboek, dat tenslotte 14 maart 1918 abrupt afbreekt. Een andere, ietwat prozaïscher theorie, is simpelweg dat er delen van het dagboek verloren zijn gegaan. Een tweede rode draad is zijn constante wens om meer naar achteren verplaatst te worden, naar een groot basishospitaal en wég van de nabijheid van het front. Dit niet omdat hij de frontverzorging van gewonden te min achtte of omdat hij het oorlogsgevaar wilde ontlopen, maar omdat hij het idee had in de fronthospitalen medisch stil te staan. De Backer - die het uiteindelijk tot hoogleraar in Gent zou schoppen leerde gewoon niets van frontgeneeskunde. Zich ontwikkelen als arts was wat hij wilde. Het boek vormt daarmee een aardige bijdrage aan de langdurige discussie over de vraag of oorlog de geneeskunde nu wel of niet vooruit helpt. Toen De Backer werd opgeroepen stelde de Belgische medische dienst

NMGT 63 - 1 8 5 - 2 2 8

226

november 2010

- zoals eigenlijk de hele Belgische krijgsmacht - weinig voor. In allerijl werden dan ook artsen en medisch studenten gemobiliseerd. Het resulteert in een geneeskundig korps van zo’n 1200 medici waarvan slechts de helft ook beroepsmilitair was. Het aardige van een dagboek is dat het niet alleen de oorlog behandelt, niet alleen de zieken en gewonden, niet alleen de overwinningen en de nederlagen, niet alleen de dood van patiënten en collega’s, niet alleen de niet altijd even prettige bijwerkingen van de vele vaccinaties, niet alleen de enorme vermoeienis van dagen aan een stuk doorwerken, niet alleen de dilemma’s zoals achterblijven bij de niet vervoerbare patiënten en krijgsgevangen worden of mee terugtrekken met de rest van het leger, maar ook de simpele dagelijkse besognes en verzetjes. Het aardige van een dagboek is dat het laat zien hoe dichtbij elkaar en hoe vlak na elkaar ellende en vreugde kunnen liggen. Kort na het beschrijven van een gruwelijk tafereel dat het gevolg was van een granaatinslag, volgde ‘een schitterende maaltijd’ en ‘een goede nacht op zacht stro’. Hij schrijft dan ook op 19 december 1914: ‘Wat een ellende om elkaar uit te moorden terwijl het leven toch zo mooi is.’ We zien De Backer als het ware door de oorlog heenlopen. Zijn verplaatsingen van het ene deel van het front naar het andere, zijn tijdelijke invalbeurten in hospitalen als L’Ocean in De Panne, zijn vakanties in Engeland en Parijs; waar hij maar weinig waardering kon opbrengen voor de steeds schaarser gekleed gaande danseressen in de revues en nog minder voor het enthousiasme dat dat bij andere bezoekers teweegbracht. We zien hem zijn gedachten verwoorden aan zijn vrouw en kinderen die in bezet België waren achtergebleven en die hij derhalve vier jaar lang niet zou zien. Brengt het dagboek van De Backer ons daarmee inderdaad ‘een ander beeld van de oorlog waarin het individu slechts een kleine pion is van het spel dat door hoge officieren wordt gespeeld’, zoals in het nawoord staat? Niet echt. Maar dat neemt niet weg dat het wel degelijk een mooie en waardevolle aanvulling is op de medische informatie die over de Grote Oorlog reeds bekend is. Leo van Bergen

W i e h e e f t d e b e s t e og e n va n N e d e r l a n d?

Zijn d e lijne n A g e bo g e n B sc huin C pa ra lle l

D oe de volle dig e te st e n w in e e n 3D T V • w w w.oo g fo n d s . n l

Ambul Ante

c h i ru rg i e .

H e t compacte toestel V I o 5 0 / 1 0 0 c V o or de c HI rurgIscHe p r a k tI j k

FunctIes De VIO 50 C en VIO 100 C komen tegemoet aan alle eisen voor kleine chirurgische behandelingen en hebben een optimale prijs/kwaliteit verhouding. Het toestel beschikt over monopolair snijden en coaguleren en over mono- en bipolair coaguleren.

a p p l I c at I e g e B I e d e n Trauma chirurgie Dermatologie Oogheelkunde KNO Plastische chirurgie Gynaecologie

Voorbeelden van de applicatiegebieden: Epilatie, spinvaatjes, “wet field” coagulatie, ooglidcorrectie, lipoomresectie, entropion, keratoom.

Verdere informatie kunt u vinden op onze website www.erbe-med.com

ERBE Nederland BV | Werkendam | tel +31 183 509 755 | www.erbe.nl

Perfection for Life