Narratív diagnosztika és terápia. Kvantitatív és kvalitatív szemlélet és módszerek integrációja Péley Bernadette PTE Pszichológia Intézet Fejlődés – és Klinikai Pszichológia Tanszék
Bizonyíték és értelmezés a klinikai munkában • Kettős követelmény
• A tudományos kritériumoknak megfelelő bizonyítható tények • Annak figyelembe vétele, hogy a tudás alkalmazása egy élő, dinamikus rendszerben történik
• DSM - Megfelel a tudományosság kritériumának
• Cél: Leíró szintű, elmélet semleges rendszer, ahol a betegség kategóriákban való besorolás meghatározott küszöbök átlépésén alapul • Valójában: elméletileg viselkedéses és biológiai irányultságot képvisel, ahol a figyelem a közvetlenül leírható viselkedéses, kognitív és érzelmi tünetekre irányul (Jensen, Hoagwood és Zitner, 2006)
2014.04.24.
CME Kötelező
A pszichopatológia fejlődési nézőpontja Cél: Annak az összetett történeti útvonalnak a megértése, melynek során a bontakozó élet kísérletet tesz arra, hogy a környezet támasztotta feladatoknak és követelményeknek megfeleljen. A diszfunkció nem létállapot, hanem a környezettel folytatott tranzakció epigenetikus mintázata. A történeti-fejlődési mozzanatok beemelése a klinikai diagnosztikába és terápiába Az élettörténeti elemzésekre épülő narratív megközelítések célja, hogy minél tágabbra vonja azoknak a lelki folyamatoknak a körét, amelyek empirikusan, tudományos igénnyel tanulmányozhatók. 2014.04.24.
CME Kötelező
Koherencia A koherencia szerepe az elbeszélésben (Pléh,1996) A koherencia szerepe az élettörténetben (Habermas és Buck, 2000) Szétesett vagy hiányos történetek • A hallgató – olvasó „felel” a narratív koherenciáért • Folyamatos narratív kiterjesztés
Trauma és narratívum Nem-tudás > emlékezés > integrálás (Lust, 2009)
2014.04.24.
CME Kötelező
Narratív elemzés a diagnosztikában és a pszichoterápiában
Terápiás narratívumok elemzése a tartalom és a struktúra szempontjából Dimaggio és Semerari (2004) koherenciára irányuló elemzési szempontjai 1. Mennyire kontextualizált az elbeszélés 2. Mennyire pontosan írja le a személy belső állapotait 3. Az elbeszélésben megjelenített interakció mennyire realisztikus 4. Mennyire válik el más történetektől 5. Elkülönülnek-e az élménytartományok (valóság, álom, fantázia) 6. Mennyire érthetőek a szereplők közötti viszonyok
Megítélés a terápiás folyamat, a szakértelem hátterén 2014.04.24. CME Kötelező
Formalizált tartalomelemzési eljárások: személyiség modellek kibontása az élettörténetekből
Mac Adams (1993, 2001) identitás modellje. Az érett, egészséges identitás jellemzői: 1. 2. 3. 4. 5.
Hitelesség Differenciáltság (tartalmi komplexitás) Nyitottság Generatív integráltság Koherencia (orientáció, a történet belső struktúrája, az értékelés kiváltotta érzelmek, a téma integráltsága)
Tematikus egységek szakértői kódolása pontosan definiált kódkategóriák szerint 2014.04.24.
CME Kötelező
Kapcsolati konfliktusok mintázata Központi Konfliktusos Kapcsolati Témák (CCRT) • (Crits-Christoph & Luborsky, 1998)
A pacienstől kapott narratívumok • A paciens vágya • Elképzelt vagy valóságos válasz a másiktól • A szelf válasza
Módszertan (CCRT)
2014.04.24.
CME Kötelező
AAI (Main és Solomon, 1990) • Emlékezni és koherens diskurzust fenntartani – Múlt a jelenben
• Pragmatikai kategóriák (Grice)
– Szükséges és elégséges feltételek (kommunikációs maximák) Beszélj világosan. Annyit, amennyit szükséges. Arról, amiről kell. Megfelelő módon
2014.04.24.
CME Kötelező
Pszichometriai történetkutatás
Hermeneutikai narratív pszichológia
Személyiségközpontú történetkutatás
A nyelvhasználat pszichológiai korrelátumai
Pszichológiai jelentés szociális, kulturális és textuális összefüggésben
Történetek mint a személyiségstruktúra hordozói
Az elbeszélő szerkezet kívül esik a kutatás érdeklődésén
Az elbeszélő szerkezet esettanulmány – szerű vizsgálata
Az elbeszélő szerkezet nem vagy kizárólag a tartalmi komplexitás szempontjából játszik szerepet
Alkalmazott módszerek
Kvantitatív módszerek
Kvalitatív módszerek
Kvalitatív – kvantitatív módszerek
A nyelvtechnológi a alkalmazása
Nyelvtechnológia alkalmazása a szógyakoriság mérésére
Nincs mérés
Nincs nyelvtechnológiai alkalmazás. Számítógépes technikát a pszichológiai tartalmak gyakorisági elemzésében használnak.
Az elbeszélés funkcióinak pszichológiai megközelítése
Az elbeszélő szerkezet szerepe
A tartalomelemzés automatizálása Helyettesítő hagyomány
o Kategóriákat képez és a kategóriákhoz szavakat rendel. A pszichológiailag értelmezett tartalmakat egy szótárral helyettesítik. A találati gyakoriságokat kategóriánkén összesítik. Az eljárás így kvantitatívvá válik.
Korrelációs hagyomány
o Nem hisz a szavak rögzített jelentésében. A szöveg szavait kontextusukkal együtt elemzi. A szövegben szavak együttjárásait, jelentésteli mintázatait kívánja feltárni vagyis a szöveg témáit keresi. Kvalitatív eljárások
2014.04.24.
CME Kötelező
Regresszív képzeleti szótár • Automatizált tartalomelemzéshez kifejlesztett kódolási séma (Martindale, 1976) • Kategóriák – Szótárak
2014.04.24.
CME Kötelező
Regresszív Képzeleti Szótár Kategóriák • Elsődleges folyamatok – Késztetések – Érzékelés – Védekezés – Regresszió – Ikaroszi képzetek
2014.04.24.
CME Kötelező
Regresszív Képzeleti Szótár Kategóriák • Másodlagos folyamatok – Absztrakció – Társas viselkedés – Instrumentális viselkedés – Korlátozás – Rend – Idői referencia – Erkölcs 2014.04.24.
CME Kötelező
Regresszív Képzeleti Szótár Kategóriák • Érzelmek – Pozitív érzelmek – Szorongás – Szomorúság – Szeretet – Agresszió – Kifejező viselkedés – Dicsőség 2014.04.24.
CME Kötelező
• A személy tudatállapota vagy gondolkodási típusa tükröződik a nyelvi tartalomban • A nyelvi tartalom elemzésével mérni lehet a gondolkodási típust vagy tudatállapotot (RID) • A nyelvi szintű elemzés reflektál a belső állapotokra 2014.04.24.
CME Kötelező
Pszichoanalitikus ülések nyelvi elemzése (Reynes & Martindale, 1984) • A pszichoanalitikus munka • A változás szükséges „munka feltételei” Regresszió, elsődleges folyamat • Szabadasszociáció, álom beszámoló – elsődleges folyamat jelenségek • Feltételezés
– A pszichoanalitikus munka idején növekedni fognak azok a nyelvi megnyilvánulások, melyek az elsődleges folyamat gondolkodásra utalnak
2014.04.24.
CME Kötelező
Cél • A paciens által használt szavak típusának változását kell keresni a terápiás folyamat különböző időszakában • Változik-e a terápia különböző szakaszaiban a paciens szóhasználata, illetve lehet-e olyan szavakat keresniazonosítani, melyek a regresszióra utalnak? 2014.04.24.
CME Kötelező
Módszer • 25 analitikus óra – 10 – 5 – 10
• Analitikus – 58 tételből álló lista • Témák és folyamatok – Félelem a megőrüléstől, kényszeres evés, színek az álmokban, utalás az anyára, stb.
• A tételek jelenlétének megszámolása, rögzítése minden egyes órán 2014.04.24.
CME Kötelező
Eljárás • 363 óra anyaga • 53 változó • Hat faktor
– Két ellenállás faktor – Négy „munka” faktor
• A „munka” – ellenállás kontinuum két végpontján elhelyezkedő órák kiválogatása, valamint a középen elhelyezkedőké • Hat fokú munka-ellenállás skála – 3 analitikus 2014.04.24.
CME Kötelező
Eredmények A paciens szövegei Változók
Munka (N=10) Szavak száma 3728
Neutrális Ellenállás F (N=5) (N=10) 3683 3606 .11
Mondatok száma Elsődleges folyamat
239,9
205,6
263,3
1.49
4.68
3.42
2.95
26.71**
Másodlagos folyamat
10.02
10.50
11.39
5.94*
2014.04.24.
CME Kötelező
Eredmények Terapeuta • A trend ugyanaz volt, mint a paciens szövegekben • Szignifikáns eredmény csak az elsődleges folyamat tartalomnál • Ami még érdekes • Jelentősen több mondat és szó az Ellenállás Üléseken összehasonlítva a másik két Ülés típussal – 99,6; 33,5; 34,2 (F(2,22)=13.71, p<.001) – 1066,7; 358,3; 360,8 (F(2,22=4.40 p<.05)
2014.04.24.
CME Kötelező
Naplóírás módszere (Pennebaker) • Random módon kiválasztott vizsgálati személyek • Stresszt jelentő személyes élmények 3-5 napon keresztül • Egészségi állapot jelentős javulása 2014.04.24.
• Kontroll csoport
• Jelentéktelen témákról írjanak hasonló módon • Nem mutattak javulást
CME Kötelező
• Különböző célcsoportok – Rákos betegek, post-operációs trauma, munkanélküliek
• Pozitív eredmények – Orvoshoz járás gyakorisága, változások a fiziológiai paraméterekben
• Független volt attól, hogy miről írtak
2014.04.24.
CME Kötelező
Újraírás • Gyógyító hatás • A mód, ahogy az emberek megírják a történeteket • Tartalom elemző program (LIWC) • Szó kategóriák számolása
2014.04.24.
CME Kötelező
Eredmények Változások, irányok • Negatív • Inkoherens • Negatív érzelmek magas aránya, kognitív kifejezések alacsony aránya
2014.04.24.
• Pozitív • Koherens • Negatív érzelmek alacsony szintje, kognitív kifejezések magas szintje
CME Kötelező
NarrCat (Narratív kategoriális tartalomelemzés) (László et al. 2013) Az élettörténeti és csoporttörténeti elbeszélések elemzésére kifejlesztett eljárás Narratív kategória: nem a szemantikai tartalmakat kategorizálja, hanem az elbeszélés kompozíciójának elemeit. Például a Saját és a Másik érzelmeinek viszonyát, vagy a Saját magunkra vonatkozó, a Másikra vonatkozó, illetve a másoktól kapott értékelések viszonyát. A narratív kategóriákkal olyan alapvető pszichológiai folyamatok fedhetők le, mint az érzelemszabályozás, idői élményszervezés, az önértékelés, vagy az ágencia. 2014.04.24.
CME Kötelező
NARRATÍV KATEGORIÁLIS ELEMZÉS NarrCat
Tematikus szerepek
NARRATÍV KATEGORIÁLIS MODULOK Pszichotematikus modulok
Társas referenciák
Almodulok
Szótárak
2014.04.24.
Tagadás
Lokális nyelvtanok (Gráfok)
CME Kötelező
Pszichotematikus modulok
ÁGENCIA
KOGNÍCIÓ
ÉRTÉKELÉS
IDŐBELISÉG
2014.04.24.
ÉRZELEM
TÉRBELISÉG
CME Kötelező
2014.04.24.
CME Kötelező
2014.04.24.
CME Kötelező
2014.04.24.
CME Kötelező
2014.04.24.
CME Kötelező
A NarrCat elemzés A NarrCat által végzett narratív kategoriális elemzés során gépi úton végzett, specifikus tematikájú adatredukció történik:
Az egyéni és csoportnarratívumok meghatározott egységeit (mondatokat/mondatrészeket) a későbbi narratív pszichológiai elemzés alapjául szolgáló kategóriákká transzformáljuk.
Például: ’Büszke vagyok apámra’ = a Szelf mint
Ágens absztrakt pozitív érzelme a Másik mint Recipiens iránt a jelenben; illetve ’A törökök megtámadták a magyarokat’ = Külső csoport mint Ágens negatív aktivitása a Saját csoport mint Recipiens iránt a múltban
2014.04.24.
CME Kötelező
A kapcsolati mozgások számítógépes nyelvészeti vizsgálata élettörténeti narratívumokban (Pohárnok és mtsai, 2004)
• A modul működése során bizonyos elemek kollokációját keresi a szövegben • A közelítés és távolítás nyelvi markerei olyan szintaktikai egységek, ahol meghatározott szemantikájú igék, meghatározott főnevekkel állnak együtt. • A modulnak a következő példákhoz hasonló szerkezeteket kellett beazonosítani : – „anyához mindig odabújtam” – közelítés – „anyám mindig lökött magától” – távolítás
2014.04.24.
CME Kötelező
A Teljesítmény és a Veszteség történetben kódolt közelítés-távolítás összérték és a vizsgált személyiségjellemzők közti összefüggések Személyiségjellemzők Történettípusok KözelítésTávolítás-értéke
Érzelmikontroll M
SD
Impulzus
TMMS:
kontroll
Tisztaság
M
Teljesítmény KözelítésTávolítás
Veszteség KözelítésTávolítás
SD
M
PLS:Kezelhetőség BCS:Bizalom M
SD
M
SD
SD
A
M
39.433*
8.740
36.266*
6.073
47.100*
4.978
14.566*
2.699
44.900* 7.063
29.714*
7.010
30.875*
7.579
40.666*
6.365
12.187*
2.948
39.500* 8.082
38.034
8.033
36.862*
6.864
46.448
3.859
14.241
2.668
45.758* 6.588
33.277
10.554
32.631*
7.197
43.000
7.615
12.947
3.865
40.157* 8.883
A
M
A közelítés-távolítás összérték azon személyek történeteiben akik alacsony illetve magas szumma pontszámot értek el a TAT-változóknál
Történettípusok Közelítés – Távolítás értéke Teljesítmény Félelem
TAT-változók
M
TAT_dezorg
A
SD
M
SD
Veszteség M
1.11
1.24
1.07
1.52
1.07*
1.80
2.46
1.71
3.10
2.19*
SD
Jó M
1.29
1.66
2.42
2.55
Rossz SD 1.43 2.16
M
* A megjelölt átlagok szignifikánsan különböznek egymástól. (P<0.05)
M
SD
2.60
1.94
1.88
2.20
Egy klinikai szempontú vizsgálat • Pilóta vizsgálat (Écsi és Péley, 2012) • Célcsoport – ADHD diagnózis
2014.04.24.
CME Kötelező
Hipotézisek
•
1. A figyelmi és viselkedéses problémákat mutató gyerekek (diagnosztizált ADHD) állításokba foglalt önjellemzés során tévesen ítélik meg a saját helyzetüket a társas interakciókban. Saját viselkedésük megítélése a normál övezetbe esik.
•
2. A figyelmi és viselkedéses problémákat mutató gyerekek (diagnosztizált ADHD) elbeszélt élettörténeti epizódokban jobban megjelenítik és kifejezik a társas interakcióikban meglévő nehézségeket és konfliktusokat.
•
2.1. A figyelmi és viselkedéses problémákat mutató gyerekek (diagnosztizált ADHD) történeteikben, az őket körülvevő szociális háló kevésbé jelenik meg védelmezőként, mint a kontroll csoportot alkotó gyerekek szövegeiben.
•
2.2. A nehézségekbe ütköző szociális életben való részvétel miatt a célcsoportba tartozó gyermekek (ADHD) élettörténeti epizódjaiban, a magány és elhagyatottság miatti aggodalom intenzívebben jelenik meg, mint a probléma nélküli kontroll csoportban.
2014.04.24.
CME Kötelező
Vizsgálati módszerek
1. Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL) • Érzelmi és viselkedéses problémákat vizsgálja • 44 kérdés 6 alskála: 1. társkapcsolati problémák, 2. szorongás, depresszió, 3. szomatizáció, 4. figyelmi problémák, 5. deviáns viselkedés, 6. agresszivitás. 2. Gyermek történetek • Élettörténeti epizódok CBCL négy faktora mentén társkapcsolati problémák, deviáns viselkedés, agresszivitás, szorongás, depresszió 2014.04.24.
CME Kötelező
Eredmények 1. Gyermekviselkedési kérdőív önértékelő változatából nyert adatok – összprobléma mutató mentén • Célcsoport átlag: 28,8 pont • Kontroll csoport átlag: 18,1 pont • Összprobléma mutató standard értékei: - Normál (átlagos) övezet: 30 pontig - Veszélyeztetett övezet: 30-40 pont között - Átlag feletti társkapcsolati problémák övezete: 40 pont felett 2014.04.24.
CME Kötelező
Társkapcsolati problémák- beszélő negatív viselkedése többiek negatív viselkedése kódok
3
VI. Grafikon Grafikon A beszélő negatív viselkedése kód relatív gyakoriságának eltérése az ADHD-s és kontroll csoport között 2,6
2,5 2 1,5 1
VII.Grafikon A többiek negatív viselkedése kód relatív gyakoriságának eltérése az ADHD-s és kontroll csoport között 4
3,8
Eredmények3,5
3
2,5
2. CBCL faktorok menténADHD-skért szövegekben megjelenő nyelvi 2 csoport markerek számának összehasonlítása Kontroll csoport 1,5 0,9 1
0,5
ADHD-s csoport Kontroll csoport
0,9
0,5
0
0
Relatív gyakoriság értékek (szó)
Relatív gyakoriság értékek (szó)
VI. Grafikon: Szignifikáns különbség a beszélő negatív viselkedése kódok gyakoriságát vizsgálva a két csoportban; f(34)= -3,9 p<0,05. VII. Grafikon: Szignifikáns különbség a többiek negatív viselkedése kódok gyakoriságát vizsgálva a
két csoportban; f(34)= -7,925 p<0,05.
2014.04.24.
CME Kötelező
Eredmények
3. szereplői funkciók gyakoriságának összehasonlítása
3.1. Társkapcsolati problémákról szóló szövegek IX. Grafikon Társkapcsolati problémákról szóló történetekben megjelenő szereplői funkciók mennyiségének eltérése ADHD-s és Kontroll csoport között
átlag (szó)
2,5 2
2,11 1,61
1,5
1,6 1,11
1 0,5
0,94 0,61
0,11
1,83 0,83
0,27
0 Szelf magányos, védtelen funkció 2014.04.24.
Negatív szereplői funkció
Többiek leértékelő szereplői funkció
Többiek Többiek barát pozitív társ szereplői szereplői funkció funkció
CME Kötelező
ADHD Kontroll csoport
Eredmények
3. szereplői funkciók gyakoriságának összehasonlítása
3.2. Agresszivitásról szóló történetek (XI. gr.) XI. Grafikon Agresszivitásról szóló történetekben megjelenő szereplői funkció mennyiségének eltérése ADHD-s és Kontroll csoport között 3
2,5
átlag (szó)
2,5 2
1,55
1,38
1,5 1 0,5
1,16
1,05 0,61 0,33
0,55
0,55 0,16
0,11
0,05
0,5 0
0,16
0,27
0 Szelf szorongató funkció
Szelf támadó funkció
Tanár büntető szereplői funkció
Többiek negatív társ szereplői funkció
Többiek elutasító szereplői funkció
ADHD Kontroll csoport
2014.04.24.
CME Kötelező
Többiek leértékelő szereplői funkció
Többiek támadó szereplői funkció
Többiek szorongató szereplői funkció
Eredmények
3. szereplői funkciók gyakoriságának összehasonlítása
3.3. Deviáns viselkedésről szóló szövegek XIII. Grafikon Deviáns viselkedésről szóló történetekben megjelenő szereplői funkció mennyiségének eltérése ADHD-s és Kontroll csoport között
átlag (szó)
2,5 2 1,5 1 0,5
2,05
0,83
ADHD
0,83 0,22
0,33 0
0 Szelf ellenálló, rosszalkodó funkciót 2014.04.24.
Többiek elutasító szereplői funkció
Többiek leértékelő szereplői
CME Kötelező
Kontroll csoport
Eredmények
3. szereplői funkciók gyakoriságának összehasonlítása
3.4. Szorongás-depresszióról szóló XV. Grafikon történetek (XV.gr.)
Szorongás, depresszióról szóló történetekben megjelenő szereplői funkció mennyiségének eltérése ADHD-s és Kontroll csoport között
3 2,61
2,5 átlag (szó)
2,11
2 1,5
ADHD
1,5
Kontroll csoport
1 0,61
0,61
0,38
0,5 0
0
0,55
0,05
0 Szelf magányos, Többiek elutasító Szülő védelmező védtelen funkció szereplői funkció szereplői funkció
2014.04.24.
Szelf iskolai aggodalom funkció
CME Kötelező
Szelf magány miatti aggodalom funkció
Diszkusszió
Az ADHD diagnózisú gyerekek számára ha nem általánosságban kell értékelni egy skála segítségével viselkedéses nehézségeiket, sokkal jobban megragadható számukra az adott jelenség. Tehát a hétköznapi interakciókban megjelenő problémákról való beszámoló sokkal értékesebben és valósághoz közelibben láttatja a célcsoport: - Szociális kapcsolati nehézségeit - Belső működési modelljeit - Saját magukról kialakult szelfreprezentációkat mint az általánosságokat megfogalmazó tesztek értékelésének eredményei. 2014.04.24.
CME Kötelező
Tartalomelemzés
Narratív pszichológiai tartalomelemzés
Tetszés szerinti szöveg, verbális vagy képi anyag
Narratívum
Pszichológiai tartalom: a pszichológiai jelenségek széles köre
Egyéni és csoportidentitás állapotai és minőségei
Pszichológiai tartalmak a forráshoz kötve
Pszichológiai tartalmak a mondatbeli szerepekhez kötve
Szavak vagy kifejezések önmagukban (szótár)
A szavak tematikus szerepekhez , illetve narratív struktúrákhoz kötött elemzése (szótár + lokális nyelvtan + a mondatok nyelvtani elemzése)
Egy – két változós elemzések
Az identitás állapotokra és minőségekre vonatkozó többváltozós elemzések
2014.04.24.
CME Kötelező
Tudományos narratív pszichológia
Az elbeszélés funkcióinak pszichológiai megközelítése
Az egyéni és csoportélmények reprezentációs formái A történetek szerkezeti tulajdonságai pszichológiai állapotokat és identitásminőségeket tükröznek
Az elbeszélő szerkezet szerepe Alkalmazott módszerek
Kvantitatív módszerek
A nyelvtechnológia alkalmazása
2014.04.24.
Nyelvtechnológia alkalmazása pszichológiai jelentéssel rendelkező elbeszélő struktúrák és mintázatok mérésére
CME Kötelező
Pszichoterápiás narratívumok elemzése Az identitás állapotok és személyiségdinamikai folyamatok elemzésére szolgáló NarrCat a terapeutai észleleteket és értelmezéseket képes adatszerűvé tenni. Új lehetőségeket nyújt mind a diagnosztikában, mind a terápiás hatásvizsgálatokban A belső állapotokról nyert információk a szelf-fejlődés állapotaira, illetve zavarai vetíthetők Az eset „megfogalmazása” (case formulation) 2014.04.24.
CME Kötelező
