MUŽ 1946 STAV K TERAPIE K STAV K DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K

28.11.2012

MUŽ 1946 • RA • Důchodce, žije s manželkou a rodinou v RD

INTERAKTIVNÍ DISPENZAČNÍ SEMINÁŘ KAZUISTIKA Č. 1 K. LÁDOVÁ, K. MACEK, J. MALÝ MIKULOV 2012

Workshop 2

• Abúzus • Exkuřák (kouřil 20 let 45 cigaret/den), nyní 1,5 roku nekouří • Alkohol občas (2 dcl piva k obědu)

• AA • Neguje

• OA • Běžné dětské nemoci, spála (1955), apendektomie (1954), hluchota (asi od 1976), nedoslýchavost na LU, naslouchadlo

DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K 15. 8. 2011

STAV K 15. 8. 2011

• Wegenerova granulomatóza (11/2007)

• Subjektivně

• Nekrotizující cANCA pozitivní vaskulitida • Opakované aplikace Solu-Medrolu a série pulzů cyklofosfamidu

•

• Tromboembolická nemoc, submasivní plicní embolizace (12/2010) • • • •

• • • • •

Stav po podání systémové trombolýzy Oboustranná embolie plic Flebotrombóza vena poplitea a proximální bércové žíly Krvácení do retroperitonea po antikoagulační léčbě

•

Pacient si stěžuje na bolesti zad; na základě vyšetření zjištěna komprese obratlů L a Th páteře – pacient dostal sádrový korzet a byla zahájena terapie osteoporózy Nasazen Protelos 2 g (0-0-1), za 14 dní vysazen

• Objektivně • •

Plicní hypertenze Trikuspidální insuficience, mitrální insuficience (12/2007) Hypoplazie frontálních dutin (12/2007) Stav po operaci katarakty (1/2009) Stav po hluboké flegmonózní laryngitidě (8/2007)

• • •

Trvá chrapot, menší dušnost Dýchání s prodlouženým expiriem a zvukovými fenomény Kůže je tenká, sufuse a hematomy Hmotnost 66 kg, výška 170 cm TK 112/80, pulz 95

STAV K 15. 8. 2011

TERAPIE K 15. 8. 2011

• Biochemické vyšetření

• • • • • • •

• s_Glu 5,8, s_Na 137, s_K 4,9, s_Cl 99, s_Urea 5,2, s_Krea 75,0, s_Kmoc 188, s_Bil 7,0, s_ALT 0,40, s_AST 0,37, s_CK 0,56, s_ALP 1,61, s_Chol 8,02, s_HDLC 1,97, s_LDLC 4,9, s_TAG 1,54, s_IA 3,1, s_Prot 62,1, s_CRP 35,5

• Imunologické vyšetření • ANCA imunofluorescence • ANCA myelopreoxidáza • ANCA proteináza 3

pozitivní 0,67 25,82

• Kultivace výtěru z nosu

Medrol 4 mg Zoloft 50 mg Rhefluin 50/5 mg Lanzul 30 mg Clexane 0,4 Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg

3-0-0 1-0-0 ½-0-0 1-0-1 0,4-0-0,4 s. c. 1-0-1 1x měsíčně

• Pseudomonas aeruginosa – dlouhodobě Ciprinol

1

28.11.2012

STAV K 13. 10. 2011

TERAPIE K 13. 10. 2011

• Pacient upadl a zhmoždil si pravý bérec • Nedošlo ke zhoršení dušnosti, chrapot a dýchání beze změny

• • • • • • • • • •

• Bonvivu snáší dobře

STAV K 4. 4. 2012 • • • • • • •

Medrol 4 mg Zoloft 50 mg Rhefluin 50/5 mg Lanzul 30 mg Clexane 0,4 Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg DHC Continus 60 mg Berodual N Ciprinol tbl.

2-0-0 a 3-0-0 střídavě 1-0-0 ½-0-0 dle otoků 1-0-1 1-0-1 s. c. 1-0-1 1x měsíčně 1-0-1 2-2-2 vdechy dle kultivace z nosu

STAV K 4. 4. 2012

Pacient se cítí špatně (náhlé úmrtí syna) Stále chrapot s menší dušností Prodloužené expirium se zvukovými fenomény Chuť k jídlu dobrá, přibývá na váze Chladná akra, lividní zbarvení 2 prstů DK Rána na bérci zhojena (pád 10/2011) Těstovité otoky DK

• Biochemické vyšetření • s_Glu 5,8, s_Na 141, s_K 4,8, s_Cl 101, s_Urea 8,6, s_Krea 89,0, s_Kmoc 271, s_Bil 6,0, s_ALT 0,30, s_AST 0,29, s_CK 0,94, s_ALP 1,17, s_Chol 7,01, s_HDLC 2,00, s_LDLC 4,2, s_TAG 1,58, s_IA 2,5, s_Prot 61,5, s_CRP 23,4

• Imunologické vyšetření • ANCA imunofluorescence • ANCA myelopreoxidáza • ANCA proteináza 3

pozitivní 0,92 187,20

• Kultivace výtěru z nosu • Negativní

• Hmotnost 67,5 kg, TK 118/74, pulz 92

• HRCT plic

TERAPIE K 4. 4. 2012

TERAPIE K 13. 7. 2012

• • • • • • • •

Medrol 4 mg Zoloft 50 mg Rhefluin 50/5 mg Lanzul 30 mg Clexane 0,4 Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg Ciprinol tbl.

2-0-0 1-0-0 ½-0-0 dle otoků 1-0-1 1-0-1 s. c. 1-0-1 1x měsíčně 0-0-0-1 dlouhodobě

• Nové plicní granulomy → plánována hospitalizace (7/2012) podání cyklofosafmidu 700 mg

• • • • • • • • •

Medrol 4 mg Zoloft 50 mg Lanzul 30 mg Clexane 0,4 Calcichew D3 200 IU Alendronat 70 mg DHC Continus 90 mg Otrivin 0.5 PM Cotrimoxazol 960 mg

3-0-0 1-0-0 1-0-1 1-0-1 s. c. 1-0-1 mimo út 1-0-0 v út 1-0-1 (při VAS > 4) 2-2-2 kapky do nosu 0-0-0-1

2

28.11.2012

OTÁZKY DO DISKUZE • Přiřaďte jednotlivé léčivé přípravky k uvedeným diagnózám. • Charakterizujte základní onemocnění pacienta? • Jaká rizika obecně představuje dlouhodobá terapie kortikoidy? Zohledněte je u pacienta. • Jaké jsou projevy glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP) na kostech ve srovnání s postmenopauzální OP? • Jak je třeba přistupovat k pacientovi užívajícímu dlouhodobě kortikosteroidy (diagnostika, prevence, terapie)?

ŘEŠENÍ

OTÁZKY DO DISKUZE • Liší se riziko GIOP s typem, dávkou nebo cestou podání kortikosteroidů? • Diskutujte důvody, pro které mohly být vysazeny stroncium ranelát a ibandronát. • Jaká další léčiva mohou přispívat ke vzniku OP fraktur? • Nacházíte v terapii další lékové problémy (DRPs; drug related problems)?



GRANULOMATÓZA WEGENEROVA • Systémové onemocnění neznámá etiologie • Postižení HCD - nekrotizující granulomy • Epistaxe, chronická rýma, chronická sinusitida, destrukce nosních chrupavek, tzv. sedlovitý nos • Recidivy zánětů středouší, postižení laryngu

• Postižení plic • Kašel, bolesti na hrudi • Hemoptýza

• • • • •

Postižení ledvin Systémová vaskulitida – malé, popř. střední tepny Myalgie, artralgie Oční postižení (např. exoftalmus) Periferní neuropatie …

3

28.11.2012

DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K 15. 8. 2011 ANCA (p ANCA, c ANCA)

• Wegenerova granulomatóza (11/2007) • nekrotizující cANCA pozitivní vaskulitida • stav po opakovaných podání methylprednisolonu a cyklofosfamidu • plicní postižení, oboustranný těžký subpleurální emfyzém plic • kožní postižení – exantém a drobné defekty na HKK a DKK • oční postižení, t. č. bez známek aktivity • renální postižení, t. č. bez známek aktivity • artritida drobných ručních kloubů


• Přiřaďte jednotlivé léčivé přípravky k uvedeným diagnózám. • Charakterizujte základní onemocnění pacienta? • Jaká rizika obecně představuje dlouhodobá terapie kortikoidy? Zohledněte je u pacienta. • Jaké jsou projevy glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP) na kostech ve srovnání s postmenopauzální OP? • Jak je třeba přistupovat k pacientovi užívajícímu dlouhodobě kortikosteroidy (diagnostika, prevence, terapie)?

3 dny

pozitivní/negat ivní (dle domluvy titr)

ANCA MPO (myeloperoxidáza) U/ml EIA

Sérum

7 dnů

0-5

ANCA PR3 (proteináza 3)

Sérum

7 dnů

0-8

U/ml EIA

Ústav klinické imunologie a alergologie, FN Hradec Králové http://www.lfhk.cuni.cz/UKIA/

•Imunologické vyšetření (4/12) •ANCA imunofluorescence

pozitivní

•ANCA myelopreoxidáza

0,92

•ANCA proteináza 3

187,20

JAKÁ RIZIKA OBECNĚ PŘEDSTAVUJE DLOUHODOBÁ TERAPIE KORTIKOIDY? • Snížení odpovědí Patogeneze GIOP na infekční agens nebo poškození tkáně • zvýšení kostní resorpce • ↑ vnímavost k infekčním agens, těžký průběh infekčních • útlum kostní formace - ↑ apoptóza osteoblastů onemocnění, aktivace latentních infekcí (TBC), zpomalení • změny metabolismu hojenívran, rozpad jizev Ca - ↓ střevní vstřebávání Ca, ↑ exkrece renálními tubuly, ↑ koncentrace • Pokles produkce hormonů kůrou nadledvin PTH • ovlivnění • ↓ reakcehladin na strespohlavních a zátěž, akutní hormonů incuficience kůry nadledvin • sekundární efekty - ↓ mobilita, svalová slabost, • Metabolické účinky myopatie • Iatrogenní Cushingův syndrom, hyperglykémie, poškození kůže, úbytek svalové hmoty, hypertenze…. • Osteoporóza, riziko fraktur

• Jiné •

OTÁZKY DO DISKUZE

(titr) imunofluorescence Sérum

Lincová D, Fargali H. Základní a aplikovaná farmakologie. Druhé vydání. Praha: Galen, 2007, 672 s.

JAKÉ JSOU PROJEVY GIOP NA KOSTECH? • Pokles kostní minerální denzity (zjm. v počátcích terapie) • Trabekulární x kortikální kost • Ztenčení trabekul v trámčité kosti • Reparovatelnost osteoporotických změn na kosti

• Zvýšená transparentnost obratlových těl • Vyšší riziko fraktur než u postmenopauzální OP • Osteonekróza femuru

4

28.11.2012

POSTUP PŘI DLOHODOBÉ TERAPII KORTIKOSTEROIDY V RÁMCI OP?


SUPLEMENTACE Děti: Dospívající: Ženy od 19 let do menopauzy: Muži od 19 do 65 let: Těhotné a kojící: Postmen. ženy do 65 let s HRT: Postmen. Ženy do 65 let bez HRT: Ženy i muži nad 65 let:

• • • • •

Suplementace Fyzická aktivita, tělesná hmotnost Životospráva – abstinence alkoholu a nikotinu, kofeinu Prevence pádů Vyloučení/omezení dalších rizikových faktorů

• Diagnostika • BMD – před zahájením, pak za ½ roku – proč? • T skóre  1,5 nebo přítomná OP fraktura - léčba

• Terapie • BIS (nízkodávkový režim)

• U léčby kortikosteroidy déle než 3 měsíce

OTÁZKY DO DISKUZE

• Doporučený denní příjem Ca • • • • • • • •

• Prevence

300–700 mg 1200 mg 1000 mg 1000 mg 1500–2000 mg 1000 mg 1500 mg 1500 mg

• Liší se riziko GIOP s typem, dávkou nebo cestou podání kortikosteroidů? • Diskutujte důvody, pro které mohly být vysazeny stroncium ranelát a ibandronát. • Jaká další léčiva mohou přispívat ke vzniku OP fraktur? • Nacházíte v terapii další lékové problémy (DRPs; drug related problems)?

• Kombinace s vit. D! •

Anonymous. Současné možnosti léčby osteoporózy. Farmakoterapeutické informace. 2/2012. Měsíčník pro lékaře a farmaceuty. Praha: SÚKL, 2012; 2: 1-3.

TYP, DÁVKA, CESTA PODÁNÍ KORTIKOSTEROIDU • Riziko fraktur stoupá s dávkou kortikoidu • Dlouhodobá léčba dávkou ekvivalentní 5 mg prednisonu denně – 5x vyšší riziko fraktur než u zdravé populace

• Ale – jakkákoliv dávka zvyšuje riziko fraktur • Cesta podání nerozhoduje

•


Palička V., Živný P. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza. Remedia 2007; 17: 448-450.

5

28.11.2012

LÉKOVÉ PROBLÉMY

LÉKOVÉ PROBLÉMY

• Stroncium ranelát

• Ibandronát

• KI: hypersensitivita, současné nebo předchozí venózní tromboembolické příhody (VTE), zahrnující hlubokou venózní trombózu a plicní embolii, dočasná nebo trvalá imobilizace následkem např. pooperační rekonvalescence nebo dlouhodobého klidu na lůžku • NÚ: gastrointestinální potíže – pyróza, nauzea, průjem; bolesti hlavy, ekzémy, dermatitidy • LI: kalcium, anatcida Al, Mg; TTC, chinolony • Interakce s potravou: strava, mléko

• Dávkovací režim • Dlouhodobá léčba: výše rizika fraktury – doporučená délka léčby / lékové prázdniny • Bezpečnost • Chyba v dokumentaci


V kazuistice: • Glukokortikoidy • Lansoprazol • Sertralin • LMWH


Briot K, Roux C. Drug-induced osteoporosis: beyond glucocorticoids. Curr Rheumatol Rep. 2008 Apr;10(2):102-9

6

28.11.2012

LÉKOVÉ PROBLÉMY • • • • •

Lansoprazol 30 mg 1-0-1 Sertralin + methylprednison Rhefluin Kalcium + vitamin D Hyperlipidémie

• Tento dokument je určen pouze účastníkům interaktivního dispenzačního semináře, a to pouze ke studijním účelům. Jakékoliv jiné použití dokumentu není bez předchozího souhlasu autorů přípustné. • Děkujeme za respektování autorských práv.

7

MUŽ 1946 STAV K TERAPIE K STAV K DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K

Recommend Documents