Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Monitorace pacientů v intenzivní péči při oxygenoterapii
Bc. Michal Pospíšil
Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Brno 2013
Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny prostudované pouţité literární a odborné informační zdroje jsem uvedl v seznamu literatury.
V Brně dne ……………
Podpis …………………….
Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za poskytování cenných rad, velkou trpělivost při konzultacích a především za přátelský a profesionální přístup. Dále bych chtěl poděkovat MUDr. Yvonne Staňkové, Ph.D. za odbornou konzultaci teoretické části práce. V neposlední řadě bych chtěl poděkovat všem vstřícným zaměstnancům na jednotkách intenzivní péče za umoţnění získání a záznamu dat. Děkuji své rodině a přátelům za jejich trpělivost, celoţivotní podporu a motivaci.
ÚVOD ............................................................................................................................... 5 1 HISTORICKÉ MEZNÍKY OXYGENOTERAPIE ....................................................... 8 1.1 Osobnosti v oblasti oxygenoterapie ........................................................................ 8 2 PATOFYZIOLOGIE METABOLISMU KYSLÍKU .................................................. 11 2.1 Transport plynů krví ............................................................................................. 11 2.2 Disociační křivka hemoglobinu pro kyslík ........................................................... 11 2.2.1 Posun disociační křivky ................................................................................. 12 2.3 Toxicita kyslíku .................................................................................................... 13 2.3.1 Hyperoxie....................................................................................................... 14 2.4 Vymezení pojmů hypoxie a hypoxemie ............................................................... 15 2.5 Nárazníkové systémy ............................................................................................ 17 3 VYBRANÉ STAVY V SOUVISLOSTI S OXYGENOTERAPIÍ .............................. 18 3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc ...................................................................... 19 3.1.1 Noční desaturace ............................................................................................ 21 3.2 Status asthmaticus ................................................................................................. 22 3.3 Pneumonie ............................................................................................................ 23 3.4 Dlouhodobá domácí oxygenoterapie .................................................................... 23 3.5 Syndrom spánkové apnoe ..................................................................................... 25 3.6 Anafylaxe .............................................................................................................. 26 3.7 Intoxikace oxidem uhelnatým ............................................................................... 26 3.8 Dušnost v těhotenství ............................................................................................ 27 3.9 Inhalační terapie v nemocničním prostředí ........................................................... 27 1
3.10 Preoxygenace a odsávání .................................................................................... 28 3.11 Odpojování od kyslíku ........................................................................................ 29 4 ZPŮSOBY APLIKACE KYSLÍKU ............................................................................ 30 4.1 Kyslíkové brýle ..................................................................................................... 30 4.2 Kyslíková maska ................................................................................................... 31 4.3 Venturiho ventil .................................................................................................... 31 5 MONITORACE PACIENTŮ PŘI OXYGENOTERAPII ........................................... 33 5.1 Observace.............................................................................................................. 33 5.1.1 Hodnocení dechu ........................................................................................... 34 5.1.2 Dechové křivky .............................................................................................. 35 5.2 Auskultace ............................................................................................................ 36 5.3 Pulzní oxymetrie ................................................................................................... 37 5.3.1 Limitace pulzní oxymetrie ............................................................................. 38 5.4 Kapnometrie.......................................................................................................... 40 EMPIRICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 41 6 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ..................................................................................... 41 6.1 Obecný cíl práce ................................................................................................... 41 6.1.1 Dílčí cíle práce ............................................................................................... 41 6.2 Pracovní hypotézy................................................................................................. 42 7 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU.......................................... 45 7.1 Metodika a organizace průzkumu ......................................................................... 45 7.2 Kritéria pro zařazení osob do průzkumu............................................................... 46 7.3 Metodika zpracování dat průzkumného šetření .................................................... 46 2
8 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA ......................................................... 48 8.1 Charakteristika výzkumného souboru .................................................................. 48 8.2 Sledované poloţky ze záznamového archu .......................................................... 50 8.2.1 Analýza poloţek záznamového archu vztahujících se k aktuálnímu stavu pacientů ............................................................................................................................ 51 8.2.1 Analýza poloţek záznamového archu vztahujících se k dokumentaci .......... 56 8.3 Statistické ověření hypotéz ................................................................................... 60 8.3.1 Testování první hypotézy............................................................................... 60 8.3.2 Testování druhé hypotézy .............................................................................. 65 8.3.3 Testování třetí hypotézy................................................................................. 68 8.3.4 Testování čtvrté hypotézy .............................................................................. 70 8.3.5 Testování páté hypotézy ................................................................................ 72 8.3.6 Testování šesté hypotézy ............................................................................... 74 8.3.7 Testování sedmé hypotézy ............................................................................. 77 8.3.8 Testování osmé hypotézy............................................................................... 79 9 DISKUZE .................................................................................................................... 81 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .................................................................................... 87 11 ZÁVĚR ...................................................................................................................... 88 ANOTACE ..................................................................................................................... 89 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ ........................ 91 Elektronické zdroje ..................................................................................................... 95 Legislativní dokumenty ............................................................................................ 100 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 102 3
SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 104 SEZNAM GRAFŮ ....................................................................................................... 106 SEZNAM OBRÁZKŮ .................................................................................................. 107 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 108 PŘÍLOHY ..................................................................................................................... 109
4
ÚVOD
„Singing is like a celebration of oxygen.“ (Zpěv je takovou oslavou kyslíku.) Björk1
Oxygenoterapie neboli léčba kyslíkem se v akutní péči stala základním stavebním kamenem primárních, ale i následných léčebných postupů. Vzhledem k tomu, ţe je kyslík klasifikován jako medicinální plyn, povaţujeme jej za jeden z nejčastěji podávaných léků v přednemocniční i nemocniční péči. Při výběru tématu se zaměřením na léčbu kyslíkem jsem byl ovlivněn především mojí dosavadní pětiletou pracovní zkušeností na jednotce intenzivní péče Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy ve Fakultní nemocnici Brno. Zde od roku 2007 působím na pozici všeobecné sestry. Ve svém zaměstnání jsem tak v neustálém kontaktu s pacienty, u kterých se vyskytují poruchy nejen respiračního systému, ale i poruchy jiné, především interního charakteru. Pacienti vyţadují intenzivní péči a kontinuální sledování celkového stavu s hlavním zaměřením na monitoraci vitálních funkcí. Od roku 2011 zde působím také jako technik ve spánkové laboratoři, která se zaměřuje na diagnostiku a léčbu poruch dechu ve spánku. Hlavní doménou ambulance pro léčbu poruch dechu je terapie syndromu spánkové apnoe různé etiologie.2 Z výše uvedených důvodů jsem si zvolil téma, které se mému profesnímu i studijnímu zaměření nejvíce přibliţuje. Cílem oxygenoterapie je zvýšit koncentraci kyslíku ve vdechované směsi plynů pacientem a zajistit tak jeho dostatečnou nabídku ţivotně důleţitým tkáním. Tento běţný výkon je v mnoha situacích prováděn paušálně a v literatuře, aţ na některé stále diskutované výjimky, nemá ţádnou absolutní kontraindikaci. Zavádění a udrţování kyslíkové terapie je velmi často prováděno nelékařskými zdravotnickými pracovníky, a to zdravotnickými asistenty (pod odborným dohledem lékaře, všeobecné sestry nebo porodní asistentky), zdravotnickými 1 2
IMDB. Biography for Björk [online]. [cit. 2013-01-27]. Dostupné z: http://www.imdb.com/name/nm0001951/bio Srov. FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Klinika nemocí plicních a TBC: Ambulantní část [online]. [cit. 2013-01-27]. Dostupné z: http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/klinika-nemoci-plicnich-a-tbc/ambulantni-cast/t2653
5
záchranáři pro urgentní medicínu (bez odborného dohledu a indikace lékaře) a zdravotnickými záchranáři a všeobecnými sestrami (bez odborného dohledu na základě indikace lékaře).3 Existuje celá řada různých pomůcek a způsobů, kterými lze kyslík podávat, nicméně přestoţe je tento terapeutický zákrok často vyuţíván, nenacházíme v našich podmínkách dostatečné mnoţství odborných publikací, guidelines, standardů ošetřovatelské péče, nebo protokolů věnujících se konceptu kontrolované krátkodobé oxygenoterapie, které by pomohly zdravotníkům k rychlé a kvalitnější orientaci v této komplexní problematice. Ve své práci si kladu za úkol sjednotit dostupná data věnující se oxygenoterapii a s ní spojenou monitoraci pacientů v rámci intenzivní péče. Okrajově je tato práce věnována otázce kompetencí jednotlivých zdravotníků spojených s aplikací a regulací kyslíkové terapie a monitorováním respiračního systému. Monitorací jako takovou totiţ nerozumíme pouhé sledování a přepisování hodnot z displeje monitoru do zdravotnické dokumentace, ale vnímáme ji jako komplexní a neustálý sběr informací o stavu pacienta, od kterých se odvíjí následná léčba a včasné zachycení potenciálních komplikací, coţ v celkovém důsledku přispívá k obnovení postiţených funkcí organismu. V teoretickém úseku práce je část textu věnována typům monitorace respiračního systému a základním znalostem klinické propedeutiky zasahujícím do kompetencí zdravotnických záchranářů a všeobecných sester u nás i v zahraničí. Text se také zaměřuje na popis jednotlivých způsobů podávání kyslíku, jejich indikace, zásad pouţívání a moţné komplikace. Budou také popsány vybrané choroby, u kterých je nutno v průběhu kyslíkové terapie brát v potaz specifické okolnosti. Náplní teoretické části je identifikace vybraných rizikových skupin pacientů a stanovení optimálních hranic oxygenoterapie s ohledem na současné vědecké poznatky v této problematice. Povaţujeme také za důleţité správně rozlišit jednotlivé úrovně ošetřovatelské intenzivní péče na přednemocniční, urgentní a nemocniční (lůţkovou), jelikoţ kaţdá má své specifické postupy a rozdílné časové či materiální prostředky. Přednemocniční péčí rozumíme poskytovatele zdravotnických záchranných sluţeb, a to rychlou zdravotnickou pomoc (RZP), rychlou lékařskou pomoc (RLP), rychlou lékařskou pomoc v systému Randez-Vous (RV) a leteckou záchrannou sluţbu (LZS). Urgentní péčí rozumíme oddělení urgentních příjmů (někdy pouţívané slovo emergentní je ve zdravotnickém prostředí gramatický nonsens), buď samostatně členěné, nebo v rámci jednotlivých klinik. Lůţkovou intenzivní péči rozumíme jednotky intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitační oddělení.
3
Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti. s. 509-510
6
Vzhledem k zaměření studia (Specializace ve zdravotnictví – Intenzivní péče) je převáţná část práce věnována pacientům dospělého věku, i přesto budou uvedeny některé informace zasahující do oblasti gynekologicko-porodnické a pediatrické péče. Podle legislativy, sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační péče, intenzivní péče a akutního příjmu, vykonává činnosti dle § 54 při poskytování ošetřovatelské péče u pacienta staršího 10 let a má také kompetence vykonávat odbornou činnost v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné sluţby, a proto pokládáme za důleţité zmínit i problematiku týkající se výše zmíněných odborností.4 Empirická část je zaměřena na vybraný vzorek pacientů se zachovanou spontánní dechovou aktivitou na interních jednotkách intenzivní péče, kterým je podáván kyslík. Tento průzkum byl prováděn pomocí zúčastněného pozorování s cílem zjistit, jakým způsobem je u sledované skupiny pacientů zajišťována kyslíková léčba. Pozorování se zaměřuje na souvislosti mezi ošetřovatelskou péčí, zdravotnickou dokumentací a s tím souvisejícím způsobem monitorace a vedení zdravotnické dokumentace během oxygenoterapie.
4
Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti. s. 509-510
7
1 HISTORICKÉ MEZNÍKY OXYGENOTERAPIE
Historie rozvoje oxygenoterapie a medicíny jako takové je velice zajímavým a rozsáhlým tématem, avšak není hlavní náplní této práce, a proto bude ve stručnosti uvedeno pouze několik stručných informací, které povaţujeme za důleţité. V nemocničním prostředí byl kyslík pravděpodobně poprvé pouţit při podání anestezie během dentálního výkonu v roce 1868. Největší rozvoj oxygenoterapie byl však zaznamenán aţ ve druhé polovině dvacátého století, ve kterém byl vyvinut systém vyuţívající kyslík v kapalné formě. Od té doby bylo provedeno mnoho studií dokazujících terapeutický efekt kyslíku například při zátěţi, plicní hypertenzi, nebo u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s přidruţeným cor pulmonale. V 70. letech minulého století se objevují první koncentrátory kyslíku fungující na principu molekulárního síta, umoţňující dlouhodobou ambulantní oxygenoterapii. 5
1.1 Osobnosti v oblasti oxygenoterapie
Atmosférický vzduch obsahuje přibliţně 78 % dusíku, 1 % tvoří vzácné plyny. Kyslíku (latinsky Oxygenium) je obsaţeno ve vzduchu okolo 21 %. Tato hodnota je ovlivněna atmosférickým tlakem, který je ovlivněn nadmořskou výškou. Objevení kyslíku jako izolovaného prvku je datováno do 17. století.
K prvenství objevu čistého kyslíku jsou
v historii připisováni hned tři lidé. Německo-švýcarskému chemikovi Carlu Wilhelmu Schlee se v roce 1742 jako prvnímu podařilo izolovat čistý kyslík, avšak v uveřejnění svého objevu byl předstiţen v roce 1744 anglickým vědcem Josphem Priestlym. Priestly zjistil, ţe při zahřívání oxidu rtuťnatého je uvolňován plyn, v jehoţ prostředí hoří intenzivněji svícen.6 Třetí osobností u „zrodu“ kyslíku byl Antoine-Laurent Lavoisier, významný francouzský chemik a biolog, někdy také označován jako „otec moderní chemie“, který tento prvek
5 6
Srov. ERBAN, J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. s. 8 - 10 Srov. STRÄTLING, M. 100 Jahre Sauerstofftherapie (1902 - 2002) [online]. [cit. 2013-02-02]. Dostupné z: http://www.general-anaesthesia.com/oxygen.html
8
pojmenoval a objasnil jeho funkci při spalování, dýchání a okysličování v organismu. Vytvořil také pojem kalorimetrie a mimo jiné se zaslouţil o rozvoj chemické nomenklatury.7
Obrázek č. 1: Experiment – respirační funkce člověka*8
Předtím, neţ se podávání kyslíku stalo ve zdravotnictví rutinní metodou, prošla tato technologie poměrně dlouhou cestou. Největším problémem byla náročnost výroby a samotné uchování čistého kyslíku. Touto problematikou se v roce 1901 začal zabývat německý inţenýr a podnikatel Carl Von Linde (1842 – 1934), který byl jiţ v té době proslulý výrobou chladicích systémů a technologií pro separaci plynů, především oxidu uhličitého, kterého například začal vyuţívat pivovar Guinness. V roce 1910 společně se svým synem a několika zaměstnanci vyvinul techniku vyuţívající metodu frakční destilace zkapalněného vzduchu, která umoţňuje výrobu čistého kyslíku a dusíku. Tato technologie je doposud vyuţívána. Z malé firmy, kterou Carl Linde v té době zaloţil, je v dnešní době jeden z největších celosvětových dodavatelů medicinálních plynů nesoucí jeho jméno.9
7
Srov. WEISSTEIN, E. ScienceWorld: Lavoisier, Antoine (1743-1794) [online]. [cit. 2013-02-15]. Dostupné z: http://scienceworld.wolfram.com/biography/Lavoisier.html 8 Courtesy Edgar Fahs Smith Memorial Collection, Department of Special Collections, University of Pennsylvania Library. 9 Srov. WOLFINGER, U. 125 Years of Linde: A Chronicle, s. 6-14. [online]. [cit. 2013-02-02]. Dostupné z: http://www.thelindegroup.com/internet.global.thelindegroup.global/en/images/chronicle_e%5B1%5D14_9855.pdf * Antoine Laurent Lavoisier provádí experiment zaměřený na respirační funkce člověka. Tento obraz nakreslila jeho ţena, která sebe samu znázornila v pravé části.
9
Další významnou osobností a velkým průkopníkem v léčbě kyslíkem se stal skotský lékař John Scott Haldane (1860 – 1936). Ten více neţ jako praktikující lékař vynikal jako výzkumník a vynálezce typický tím, ţe experimenty prováděl především na sobě nebo na rodinných příslušnících. Původně se věnoval výzkumu otrav oxidem uhelnatým u horníků a je spojován se známým principem „kanárka v kleci“. Věnoval se také výzkumu reakcí respiračního centra na zátěţ a jako první popsal mechanismus, ve kterém vysvětluje, ţe hlavním podnětem k aktivaci respiračního systému u zdravého člověka není nedostatek kyslíku, ale nadbytek oxidu uhličitého. Během první světové války (1914 – 1918) byl povolán do sluţby a jeho primárním úkolem bylo identifikovat látku, kterou v té době typické rozvojem bojových plynů, pouţívali němečtí vojáci k tvorbě jedových oblak. Haldane brzy přišel na to, ţe se jedná o chlor a později vynalezl první plynovou masku, která nahradila do té doby uţívané, méně efektivní, kapesníky nasáklé močovinou (amoniak a voda částečně neutralizovali chlor před vstupem do dýchacích cest). Později vynalezl i přenosný oxygenátor a demonstroval uţitečnost kyslíku v léčbě vojáků zasaţených plynem přímo na frontě.10 Jako Haldaneův efekt je popisována změna afinity hemoglobinu pro oxid uhličitý v závislosti na parciálním tlaku kyslíku. Tento jev je spolu s Bohrovým efektem, který vysvětluje disociační křivkou hemoglobinu, důleţitým poznatkem k pochopení základních principů fyziologie a patofyziologie vnitřního prostředí.11
10
Srov. SCIENCE MUSEUM. John Scott Haldane (1860-1936). [online]. [cit. 2013-02-02]. Dostupné z: http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/johnscotthaldane.aspx Srov. DAINTITH, J. A. Dictionary of scientists, s. 233-234. 11 Srov. JABOR, A. Vnitřní prostředí, s. 127-128
10
2 PATOFYZIOLOGIE METABOLISMU KYSLÍKU
Dostatek kyslíku v organismu je nezbytným atributem adekvátní funkce metabolismu, a proto se podstatná část intenzivní medicíny z velké části zaměřuje na léčbu a prevenci vzniku hypoxie. Pochopení základních mechanismů vzniku nedostatečného okysličení tkáně je jednou z potřebných znalostí zdravotníků pracujících v intenzivní péči.12 Následující kapitola zmiňuje pouze několik základních poznámek z fyziologie a patofyziologie, které povaţujeme za důleţité pro základní orientaci v problematice.
2.1 Transport plynů krví
Kyslík je transportován krví v z největší části v podobě oxyhemoglobinu, který vzniká oxygenací (nikoli oxidací) hemoglobinu. V malém procentu (cca 3 %) se v krvi nachází i jako volně rozpuštěný plyn. Vazbu kyslíku nejvíce ovlivňují změny tělesné teploty, celkové mnoţství hemoglobinu, pH krve, koncentrace 2,3 difosfoglycerátu (2,3-DPG) a parciální tlak oxidu uhličitého.13 Dodávka kyslíku tkáním také závisí na místní perfuzi tkání, na srdečním výdeji a na tlakovém gradientu kyslíku mezi kapilárami a tkáněmi, který je indikován hodnotou parciálního tlaku kyslíku (PaO2).14
2.2 Disociační křivka hemoglobinu pro kyslík
Disociační křivka hemoglobinu znázorňuje závislost látkové koncentrace kyslíku v krvi a saturace hemoglobinu kyslíkem na PaO2. Sklon křivky je příkrý pod hodnotu PaO2 = 60 mmHg (8,0 kPa), ale nad ní se výrazně zmírňuje. Esovité zakřivení je projevem nestejné rychlosti vazby první aţ čtvrté molekuly kyslíku na jednotlivé podjednotky hemoglobinu.15 Pokud PaO2 stoupne z 20 na 60 mmHg (z 2,7 na 8,0 kPa), stoupne saturace kyslíkem z 30 asi na 90 %. Další vzestup PaO2 o 40 mmHg (5,3 kPa) na 100 mmHg (13,3 kPa) vede ke zvýšení 12
Srov. BERNEST, A. D. Oh's intensive care manual. s. 315 Srov. POTTER, P. A. Fundamentals of nursing. s. 975 14 VÁCHA, J. Patologická fyziologie. s. 30 15 WILHELM, Z. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. s. 45 13
11
pouze o 5 % na hodnotu 95 %.16 Z toho plyne, ţe i při poměrně nízkém PaO2 je udrţována dostatečně vysoká saturace krve kyslíkem. Vznik náhlé hypoxemie pod hodnotu 50 mmHg (6,6 kPa) je však jiţ povaţován za těţké respirační selhání.17
Obrázek č. 2: Disociační křivka kyslíku18
2.2.1 Posun disociační křivky
Posun disociační křivky charakterizujeme hodnotou p50, která na grafu odpovídá saturaci hemoglobinu 50 %. Pokles p50 znamená posun křivky do leva, vzestup p50 znamená posun do prava. Normální hodnota p50 je v tomto případě 27 mmHg (3,6 kPa). Posun doprava znamená zmenšenou afinitu kyslíku k hemoglobinu, tedy jednodušší uvolňování kyslíku z vazby na hemoglobin. To se děje při niţším pH, vyšší tělesné teplotě, vyšší koncentraci 2,3-DPG a při vyšším parciálním tlaku CO2.19 Uvedený posun slouţí
16
VÁCHA, J. Patologická fyziologie. s. 28 Srov. ERBAN, J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. s.15 18 Obrázek: Disociační křivka kyslíku: P50 of hemoglobin: factors influencing. OpenAnesthesia.org [online]. 2010 [cit. 201302-25]. Dostupné z: http://openanesthesia.org/images/a/ac/Hgb_dissociation_curve.PNG 19 Srov. JABOR, A. Vnitřní prostředí. s. 127-128 17
12
k uţitečným
adaptačním
účelům,
neboť
podporuje
uvolnění
kyslíku
v kyselých
„hyperkarbických a teplých“ tkáních.20 Posun doleva je charakterizován vysokou afinitou kyslíku k hemoglobinu. Tento stav vysoké saturace hemoglobinu kyslíkem je nevýhodný pro tkáně, protoţe se hůř uvolňuje potřebný kyslík. Vzniká tkáňová hypoxie i přesto, ţe saturace hemoglobinu kyslíkem je fyziologická. Tento stav je typický pro nízkou tělesnou teplotu, první pomoc v tomto případě spočívá v zahřátí postiţeného organismu. 21 Pokud se ovšem nejedná o terapeuticky řízenou hypotermii, ta v tomto případě vyuţívá svého antiedematózního účinku a sníţení metabolických nároků tkání při nízké teplotě tělesného jádra a sníţeného intrakraniálního tlaku (ICP) pro překlenutí krizových období, kdy hrozí poškození ţivotně důleţitých tkání (mozek, myokard).22 U lidí adaptovaných na vyšší nadmořské výšky nacházíme společně se zvýšeným počtem erytrocytů i vyšší koncentrace 2,3-DPG v krvi, který urychluje uvolnění kyslíku z hemoglobinu do tkání při současně přítomném nízkém parciálním tlaku kyslíku v okolním vzduchu. Tento poznatek je významný v letecké přepravě neadaptovaných pacientů s probíhajícím plicním nebo cévním onemocněním a u pacientů se sníţenou nosnou kapacitou pro kyslík (anémie, apod.) vyţadujících oxygenoterapii. Například pacient vyţadující 70 % FiO2 pro prevenci hypoxie v nulové nadmořské výšce bude v 1200 metrech nad mořem vyţadovat 80% FiO2.23
2.3 Toxicita kyslíku
I přesto, ţe je kyslík nezbytný k ţivotu, můţe jeho podávání ve vysokých koncentracích působit cytotoxicky. Závaţná hyperoxie ničí DNA, inhibuje buněčnou proliferaci a v nejhorším případě ireverzibilně poškozuje buňky. Za fyziologických podmínek je kyslík metabolizován na vodu, avšak tento mechanismus nemusí být při nadměrných dodávkách kyslíku dostatečný.24
20
VÁCHA, J. Patologická fyziologie. s. 29 Srov. WILHELM, Z. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. s. 46 22 Srov. ŠEVČÍK, P. Intenzívní medicína. s. 371 23 Srov. ELLIS, D. Cases in pre-hospital and retrieval medicine. s. 110 24 Srov. DENEKE, S. M. Normobaric oxygen toxicity of the lung. s. 76 - 86 21
13
Zaručeně bezpečná dodávka kyslíku v klinické praxi není jasně stanovena vzhledem k individuálním potřebám organismu. Různé ţivočišné druhy se vyznačují rozdílnou citlivostí pro kyslík, proto je nutné dbát zvýšené pozornosti při vyvozování závěrů ze studií prováděných na zvířatech. Dosavadní experimentální studie však naznačují, ţe koncentrace FiO2 menší neţ 50 % při normálním atmosférickém tlaku, jsou tolerovány delší dobu bez negativního dopadu na organismus. Méně často můţe způsobit závaţné komplikace aplikace 100% kyslíku po dobu 48 hodin. Koncentrace mezi 60 - 100 % podávané déle neţ 48 - 72 hodin však s sebou nesou vysoké riziko poškození organismu.25
2.3.1 Hyperoxie
V souvislosti s podáváním kyslíku je nezbytné zmínit hyperoxii. Hyperoxie je nadbytek kyslíku ve tkáních zpravidla způsobený inhalací jeho čisté směsi. Jedná se o situaci, ve které je lidský organismus vystaven působení plynné směsi se zvýšeným parciálním tlakem kyslíku (pO2). Normální hodnota pO2 ve vdechovaném vzduchu je asi 150 mmHg (20 kPa). Hyperoxie, ale i různé další vlivy mohou spustit nadprodukci kyslíkových radikálů. Tento stav
vzniká
nejčastěji
v souvislosti
s nekontrolovanou
oxygenoterapií,
hyperbarickou
oxygenoterapií a potápěním. Toxicita kyslíku se projevuje jednak ve formě plicního poškození (Lorraine-Smithův efekt), který je spojen se ztrátou surfaktantu a zvýšenou aktivitou sympatiku a také ve formě neurologické (Paul-Bertův efekt). Neurologicky se akutní otrava kyslíkem můţe projevovat střídáním 1-2 minutovými křečovými stavy typu grandmal a úplnou ztrátou vědomí.26 Můţeme také pozorovat zpomalení srdeční frekvence a pauzy v inspiriu.27 Při PaO2 > 120 mmHg (16kPa) se dá předpokládat 100% nasycení oxyhemoglobinu, proto logicky není nutné pro potřebu saturace vyšších hodnot. Nadbytek kyslíku v arteriální krvi se nazývá hyperoxemie. Při hyperoxii trvající déle neţ 48 hodin můţeme pozorovat chronické příznaky jako bronchospasmus, zvýšenou bronchiální sekreci, rozvoj edému plic, výskyt absorpčních atelaktáz a útlum krvetvorby. 25
Srov. KAPANCI, Y. Oxygen Pneumonitis is Man. Chest Journal. s. 162 Srov. CORRIN, B. Pathology of the lungs. s. 392 - 393 26 Srov. ONIŠČENKO, B. Projevy centrální kyslíkové toxicity. [online]. [cit. 2013-03-18]. Dostupné z: www.cshlm.cz/dokumenty/Hodnoceni_19_konference_web.doc 27 Srov.VESELÝ, J. Toxické vlivy kyslíku, hyperoxie. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV LF UP Olomouc [online]. [cit. 2013-03-12]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=861
14
U novorozenců můţe vlivem hyperoxie hrozit riziko vzniku retrolentální fibroplázie s následnou slepotou.28 Bylo prokázáno, ţe pouţití 100% kyslíku prodluţuje resuscitaci na porodním sále. Z těchto důvodů je doporučováno při zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) u novorozence primárně pouţít atmosférický vzduch. Přidání FiO2 se zvaţuje aţ po třetí minutě resuscitace.29
2.4 Vymezení pojmů hypoxie a hypoxemie
Hypoxie je definována jako nedostatek kyslíku na úrovni tkání a je jednou z hlavních indikací pro zahájení oxygenoterapie. Hypoxemie je označení pro pokles parciálního tlaku kyslíku v krvi pod svoji normální hodnotu bez známek anoxie (PaO2 < 9,9 - 11,5 kPa / < 74 – 86 mmHg).30 Hypoxie můţe být způsobena různými mechanismy, proto bývá rozdělena na různé podtypy: -
Hypoxemická hypoxie;
-
Normoxemická hypoxie;
-
Anemická hypoxie;
-
Histotoxická hypoxie;
-
Ischemická hypoxie (stagnační).
Hypoxemická hypoxie vzniká při poklesu parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi, který je způsobený nedostatečným přísunem kyslíku, nejčastěji z důvodů abnormální plicní funkce, hypoventilace nebo při pravolevém zkratu. Ventilačně-perfuzní abnormality jsou přítomny jak u restrikčních, tak u obstrukčních typů plicních chorob. Mezi tyto choroby nejčastěji patří asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), plicní edém,
28
VESELÝ, J. Toxické vlivy kyslíku, hyperoxie. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV LF UP Olomouc [online]. [cit. 2013-03-12]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=861 29 Srov. DORT, J.. Doporučené postupy v neonatologii: Aplikace kyslíku v resuscitaci na porodním sále [online]. [cit. 201303-12]. Dostupné z: http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Doporuceni_CNEOS/KyslikRES-2.pdf 30 Srov. KOLEK, V. Pneumologie. s. 131 Srov. WOODROW, P. Intensive care nursing: a framework for practice. s. 190
15
pneumonie a intersticiální plicní onemocnění.31 Při diagnostice hraje důleţitou roli kontrola krevních plynů. Při normoxemické hypoxii vzniká tkáňová hypoxie při fyziologických hodnotách PaO2. Toto můţe být zapříčiněno sníţením krevního průtoku (srdeční selhání, sníţení intravaskulárního objemu, krvácení, šok), zvýšenou tělesnou teplotou, sepsí, nebo poruchou štítné ţlázy. Dalším typickým stavem pro normoxemickou hypoxii je anémie. Anemická hypoxie vzniká při nedostatečném mnoţství hemoglobinu v krvi, nebo při jeho poruše afinity ke kyslíku. Porucha afinity je typická pro otravu oxidem uhelnatým, sirovodíkem, kyanidy, narkotiky a pro methemoglobinémii.32 V literatuře se v této souvislosti někdy můţeme setkat s pojmem histotoxická hypoxemie definovanou jako narušení činnosti dýchacích fragmentů. 33 Ischemická neboli stagnační hypoxie je subtypem normoxemické hypoxie. Vzniká v důsledku zpomalené cirkulace krve. Do tkání se dostává menší objem kyslíku za časovou jednotku, z hemoglobinu se extrahuje více kyslíku, čímţ se sniţuje jeho tlak ve venózní krvi. Vzniká venózní cyanóza. V arteriální krvi zůstává PaO2 v normálních hodnotách, proto je tato porucha bez reakce chemoreceptorů ovlivňujících respiraci. Z toho důvodu zvýšení inspirační frakce kyslíku ve vdechované směsi neřeší aktuální problém, ale je zapotřebí zlepšit srdeční výdej a periferní cirkulaci. Příčinou můţe být hypotenze, cirkulační šok, nebo porucha cévního systému (trombóza, embolizace, spasmus, zánět apod.). V důsledku hypoxie se zvýší permeabilita kapilár a vzniká edém. Větší vzdálenost mezi kapilárami a buňkami způsobená otokem vede ke zvětšení dráhy difůze, čímţ se zhorší tkáňová hypoxie, coţ vede k dalšímu prohloubení edému i hypoxie.34
31
Srov. ERBAN, J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. s. 14 Srov. JINDAL, S. K. Oxygen Therapy: Important Considerations. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Science. s. 97 - 98 33 Srov. TRÁVNÍČEK, T. Patologická fyziologie, s. 435 – 436 Srov. BERNEST, A. D. Oh's intensive care manual. s. 318 34 Srov. PITTMAN, R. N. Oxygen Transport in Normal and Pathological Situations: Defects and Compensations. [online]. [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK54113/ Srov. TRÁVNÍČEK, T. Patologická fyziologie, s. 435 - 436 32
16
2.5 Nárazníkové systémy
Mezi nárazníkové systémy patří bikarbonátový (HCO3-/H2CO3), který je hlavním nárazníkovým systémem. Dále hemoglobinový (HHb/HHbO2), který má zásadní význam pro udrţení hodnoty pH v periferních tkáních, v nichţ trvale vznikají kyselé katabolity. Oxyhemoglobin (HHbO2) je silnější kyselina neţ redukovaný hemoglobin (HHb), uvolňuje tedy H+. H+ se sloučí s hydrogenuhličitanem na kyselinu uhličitou a ta se disociuje na oxid uhličitý (CO2) a na vodu (H2O). Redukovaný hemoglobin je slabší kyselina a váţe H+. Bílkovinový a fosfátový nárazníkový systém mají vzhledem ke své kapacitě podruţný význam. Proteiny mohou reverzibilně vázat jak iont H+ tak OH-. Respirační poruchy jsou kompenzovány činností ledvin. Ledviny regulují výkyv pH sníţeným nebo zvýšeným vylučováním H+, většinou ve vazbě na fosfáty a amoniak. Ledviny dle potřeby tvoří kyselou nebo zásaditou moč. Renální kompenzace se vyvíjí 3 - 5 dnů. Metabolické poruchy jsou kompenzovány činností plic a ledvin. Změnou plicní ventilace se zvyšuje nebo sniţuje mnoţství vyloučeného CO2. Plicní kompenzace nastupuje jiţ po několika minutách trvání změn pH, má ovšem svá omezení, např. při kompenzaci metabolické alkalózy, kterou se snaţí dechové centrum korigovat hypoventilací, je limitována hypoxií.35 Podrobněji se budeme problematikou monitorace a terapií jednotlivých poruch zabývat v následujících kapitolách věnovaných vybraným chorobám a monitoraci pacientů v intenzivní péči během oxygenoterapie.
35
ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie: 1. Část, s. 28 - 29
17
3 VYBRANÉ STAVY V SOUVISLOSTI S OXYGENOTERAPIÍ
Zahájení oxygenoterapie je výkon, který je často nutno provést v co nejkratší době a časové tísni, a proto musí být primární identifikace pacientů vyţadujících podání kyslíku co nejjednodušší. To je také jeden z hlavních důvodů, proč by se měl u dušných, nebo u jakkoliv kriticky nemocných pacientů vţdy podávat. Dušnost je subjektivní pocit, který se projevuje při
nepoměru
mezi
aktuálními
nároky
organismu
na
dýchání
a
objektivními
kardiorespiračními moţnostmi dýchat.36 Tato kapitola je obecně věnována identifikaci skupiny pacientů vyţadujících zvýšenou inspirační frakci kyslíku ve vdechované směsi. Obvykle bývá aplikace kyslíku předepisována s cílem dosaţení poţadované saturace hemoglobinu kyslíkem 94 - 98 %, nebo 88 - 92 % u pacientů, u kterých je známo riziko hyperkapnie.37 Hlavním indikátorem pro zahájení oxygenoterapie je hypoxemie způsobená plicními, nebo mimoplicními mechanismy. Lze sem zařadit zvýšenou dechovou práci, zvýšené energetické nároky myokardu, plicní hypertenze, nebo známky šoku.38 Je nutno si uvědomit, ţe i pacient se zjevně normální dechovou hloubkou a frekvencí můţe trpět váţnou dechovou nedostatečností a je vţdy třeba důkladného vyšetření pro odpovídající zhodnocení kyslíkové intervence.39 Při zvládání stavů spojených s respirační insuficiencí by ošetřující personál mimo podávání kyslíku neměl nikdy zapomínat na další nezbytné intervence, mezi které patří především udrţování průchodnosti dýchacích cest a kontinuální monitorace vitálních funkcí, kam řadíme krevní tlak (TK/BP – blood pressure), elektrokardiografie (EKG/ECG), transkutánně měřená saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2), dechová frekvence (DF/RR – respiratory rhytm), a stav vědomí (GCS – Glasgow coma scale). Důleţitým výkonem je také zajištění zvýšené polohy do sedu (Fowlerova) pro usnadnění dechové práce a sníţení srdečního městnání (výjimku při polohování tvoří traumata krční páteře).40 Mezi
36
KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii .s. 60 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 38 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Oxygen Therapy Procedure [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://www.cc.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/Medicinal%20Gas%20Therapy/01-Oxygen%20Therapy.pdf 39 Srov. MAHADEVAN, S. An introduction to clinical emergency medicine. s. 529 40 Srov. MAHADEVAN, S. An introduction to clinical emergency medicine. s. 526 37
18
jednoznačnými stavy, kdy je indikována vţdy 100% FiO2 patří kardiopulmonální resuscitace a otrava oxidem uhelnatým, při níţ uplatňujeme také hyperbaroxii.
3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc
V naší práci se ve velké míře zaměřujeme na pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), a proto je následující kapitola věnována právě tomuto onemocnění. S ohledem na povahu práce uvádíme jen ty nejvýznamnější informace. Jedná se o progresivní chorobu s typickými ireversibilními změnami zhoršující průtok vzduchu v dýchacích cestách v důsledku poškození stěn alveolů, bronchiálního zúţení a chronického zánětu. Celosvětová prevalence CHOPN se odhaduje na 600 milionů osob a má neustále stoupající trend, především v důsledku tabakismu. Dnes je CHOPN druhou nejrozšířenější neinfekční nemocí na světě, kterou trpí 4 - 10 % všech obyvatel naší planety. V České republice je odhadovaná prevalence kolem 8 % celé populace.41 Podle závaţnosti CHOPN můţeme také odhadovat riziko komplikací a exacerbace. Závaţnost a míru pokročilosti onemocnění klasifikujeme pomocí spirometrického vyšetření a dle kritérií GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) do čtyř kategorií (tabulka č. 1).
41
KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. s. 263
19
Tabulka č. 1: Klasifikace stupně bronchiální obstrukce u CHOPN dle GOLD42
Stupeň
Popis
I
Mírná
Nález (FEV1 po bronchodilataci, u pacientů s poměrem FEV1/FVC <70%) FEV1 nejméně 80% predikované hodnoty Mohou být mírné symptomy
II
Střední
FEV1 ≥50% a <80% predikované hodnoty Mohou být chronické symptomy
III
Těţká
FEV1 ≥30% a <50% predikované hodnoty Chronické symptomy
IV
Velmi těţká
FEV1 <30% predikované hodnoty Těţké chronické symptomy
Ke správnému zhodnocení nemoci nestačí jen posoudit spektrum a závaţnost symptomů a závaţnost změřené obstrukce (korelace mezi FEV1 a symptomy nebo zdravotním stavem nemocných je volná), ale v novém vydání GOLD se klade důraz i na zhodnocení budoucích rizik (exacerbace a nutnost přijetí do nemocnice) a přítomnost komorbidit. Dle závaţnosti symptomů se CHOPN nově klasifikuje do čtyř skupin: A, B, C, D.43 Oxygenoterapie je základem nemocniční léčby exacerbace CHOPN. Prokázaná hypoxemie vyţaduje vţdy aplikaci O2, která (na rozdíl od asthma bronchiale) není moţná bez monitorace krevních plynů. V akutní fázi je vţdy důleţitější poskytnout kyslík tkáním, neţ omezovat jeho podávání na nízké průtoky s ohledem na zvýšené riziko útlumu respiračního centra a vzniku hyperkapnie, které můţe u těchto pacientů hrozit z důvodů dlouhodobé adaptace respiračního centra na niţší hodnoty PaO2.44 Dostatečná je PaO2 > 8kPa (60mmHg) nebo SaO2 > 90 %. Po zahájení léčby by měly být monitorovány krevní plyny do 30 – 60 minut k vyloučení retence CO2 a respirační acidózy (pH < 7,35). Pro většinu pacientů s exacerbací CHOPN nebo s jiným známým rizikovým faktorem ke vzniku hyperkapnie (morbidní obezita, deformity hrudníku, neuromuskulární choroby) je v akutní péči
42
Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. GOLD: the global initiative for chronic obstructive lung disease [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2013_Feb20.pdf 43 MAREL, M. Nová světová doporučení pro diagnostiku a léčbu nemocných s CHOPN. [online]. [cit. 2013-04-05]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nova-svetova-doporuceni-pro-diagnostiku-a-lecbunemocnych-s-chopn-gold-2011-ats-accp-ers-2011-nice-2010-464251 44 Srov. MAHADEVAN, S. An introduction to clinical emergency medicine. s. 526
20
doporučeno udrţení SpO2 v rozmezí 88 – 92 %, dokud nebudou k dispozici výsledky krevních plynů. [Grade C]*.45 Hyperkapnická respirační insuficience (respiratory pump silure) je charakterizována hyperkapnií a hypoxemií. Hlavním patofyziologickým mechanismem je hypoventilace. Podání vysokých frakcí kyslíku hypoventilujícímu pacientovi můţe vést k útlumu dechového centra, k zástavě dýchání aţ smrti. Proto je nutná opatrnost a důsledné monitorování krevních plynů při oxygenoterapii u pacientů s těţšími formami CHOPN a těţkými exacerbacemi. U hypoventilujícího pacienta je nutno dbát také na pouţití vhodných pomůcek a dostatečných průtoků při oxygenoterapii. Například obyčejná kyslíková maska s průtokem pod 4 l/min můţe pro nedostatečný průtok slouţit jako zvětšený mrtvý prostor a pacientovi hrozí opětovné vdechování nahromaděného CO2 a prohloubení hyperkapnického selhání.46 V závaţných případech je nutné k důkladné eliminaci CO2 zahájit neinvazivní plicní ventilaci nebo úplnou invazivní ventilaci s nutností intubace pacienta.47
3.1.1 Noční desaturace
Ve spánku se vyskytuje hypoventilace i u zcela zdravých lidí. Několik studií prokázalo výskyt nočních desaturací u pacientů se závaţnějšími formami CHOPN pod tolerovatelné hodnoty bez prokázané spánkové apnoe. Tito pacienti s CHOPN sice nesplňují kritéria pro dlouhodobou domácí oxygenoterapii (DDOT), ale během nočních hodin vyţadují oxygenoterapii.48 Zmiňovaný jev můţe být během hospitalizace podpořen probíhajícím onemocněním. Proto je ţádoucí u vybrané skupiny důkladná monitorace SpO2 především během nočních hodin a případná změna průtoku při kontinuálním podávání kyslíku dle konzultace s ošetřujícím lékařem. U pacientů s CHOPN je hypoventilace typická pro rapid eye movement (REM) fázi spánku, pro kterou je typická atonie pomocného dýchacího svalstva. Dosavadní statistiky naznačují, ţe prevalence syndromu obstrukční spánkové apnoe (OSAS) u pacientů s CHOPN není výrazně větší neţ u běţné populace a je nutno jednotlivé
45
Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje. 46 Srov. BERNEST, A. D. Oh's intensive care manual. s. 345 47 KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. s. 264 - 267 48 Srov. LACASSE, Y. Evaluating nocturnal oxygen desaturation in COPD. Respiratory Medicine. s. 1331 - 1337
21
poruchy správně rozlišit. Dalšími prediktory výskytu nočních desaturací mohou být vysoký věk a BMI > 30.49
3.2 Status asthmaticus
Dalším z problematických onemocnění, u nichţ je nutno respektovat zvláštní opatření, je asthma bronchiale. Tato choroba je charakteristická reverzibilní obstrukcí dýchacích cest, buď spontánní, nebo vyţadující léčbu. Pro tento stav je typická zvýšená senzitivita sliznice dýchacích cest s probíhajícím zánětlivým procesem. Při exacerbaci pozorujeme stupňující se dušnost, kašel, pískoty a namáhavé exspirium. Status asthmaticus je ţivot ohroţující stav a vzniká jako důsledek akutního astmatického záchvatu. Má několik definic, ale z praktického hlediska by se měl v akutní péči předpokládat
u
kaţdého
pacienta
nereagujícího
na
iniciální
dávku
inhalačních
bronchodilatancií.50 Při tomto stavu se zhoršuje hypoxemie a zároveň se sniţuje dechový objem. Protoţe obstrukce dýchacích cest činí dýchání obtíţnější, pacient se brzy vyčerpá, zvýší se pCO2, dochází k hypoventilaci a vzniku respirační acidózy. Bez okamţité léčby je tento stav ţivotu nebezpečným. Mezi základní léčbu patří jednoznačně podávání zvlhčeného kyslíku pro léčbu dyspnoe, cyanózy a hypoxemie k udrţení saturace krve kyslíkem nad 90 %. Podávání zvlhčeného kyslíku je zde ţádoucí především kvůli zvýšené citlivosti sliznice v dýchacích cestách. Do terapie patří také podání kortikosteroidů, bronchodilatancií a antihistaminik. V těţkých fázích je indikováno podání adrenalinu (velmi účinný inhalačně). Pokud pacient nereaguje na základní podporu dýchání a léky, je nutná mechanická plicní ventilace.51
49
Srov. TRAUER, J. M. Inability of single resting arterial blood gas to predict significant hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal. s. 393 Srov. VYSKOČILOVÁ, J. Hypoventilační syndrom. In: Medical Tribune [online]. 2010 [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16881-hypoventilacni-syndrom 50 Srov. BERNEST, A. D. Oh's intensive care manual. s. 399 51 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a akutní stavy od A do Z. s. 271 - 272
22
3.3 Pneumonie
Z klinicko-epidemiologického hlediska se pneumonie rozdělují dle okolností vzniku. Skutečnost, v jakém prostředí vznikla a jaký typ pacientů postihuje, pomáhá identifikovat předpokládaný typ původce. Nejčastějším typem jsou komunitní pneumonie. Jedná se o plicní infekci získanou v běţném ţivotním styku způsobenou nejčastějšími patogeny (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus aj.). Dále jde o nozokomiální pneumonie a pneumonie vzniklé u imunokompromitovaných pacientů. Nozokomiální pneumonie jsou pneumonie získané v nemocničním prostředí (HAP - hospital acquired pneumonia), kde se vyskytují patogeny s častou rezistencí vůči antimikrobiální léčbě. Specifickým problémem je v současné době ventilátorová pneumonie (VAP – ventilatory acquired pneumonia).52 V souvislosti s výskytem VAP byla provedena studie zkoumající vliv vysokých koncentrací kyslíku u 150 pacientů s podezřením na komunitní pneumonii přijatých na oddělení akutního příjmu. Nemocní byli rozděleni na dvě skupiny, u jedné byly podávány standardně vysoké koncentrace kyslíkovou maskou (kolem 8 l/min) a u druhé skupiny byla prováděna kontrolovaná titrace kyslíku k udrţení saturace mezi 93 – 95 % po dobu 60 minut. Transkutánní hodnota CO2 (PtCO2) byla v tomto případě měřena na začátku, ve 20., 40. a 60. minutě. Bylo ověřeno, ţe vysoké koncentrace kyslíku mají vliv na vzestup PtCO2 i u pacientů s komunitní pneumonií. Z toho lze usoudit, ţe vyuţití kontrolované oxygenoterapie nemusí být omezeno pouze na pacienty s CHOPN.53
3.4 Dlouhodobá domácí oxygenoterapie
U pacientů, kteří nevykazují dlouhodobé zlepšení při standardní léčbě chronické plicní choroby, je někdy nutno zajistit dlouhodobou domácí oxygenoterapii (DDOT). Jedná se o zprostředkování domácího oxygenátoru spolupracujícím pacientům s chronickou respirační insuficiencí za účelem zmírnění hypoxemie, zlepšení metabolického stavu a zamezení rozvoje 52 53
KOLEK, V. Pneumonie - diagnostika a léčba. s. 25 Srov. WIJESINGHE, M., K. Randomized controlled trial of high concentration oxygen in suspected community-acquired pneumonia. JRSM. s. 208
23
plicní hypertenze a cor pulmonale, coţ v důsledku vede ke sníţení mortality. Nemocný si kyslík inhaluje permanentně minimálně 15 hodin denně.54 Indikaci provádí odborník oboru TRN (Tuberkulosa a respirační nemoci). DDOT bývá v České republice většinou indikována u pacientů splňujících tato kritéria: - PaO2 < 55mmHg (7,3 kPa) nebo SaO2 < 88 %, s nebo bez nálezu hyperkapnie, u kterých jsou tyto hodnoty naměřeny dvakrát během třítýdenního období. - PaO2 mezi 55 mmHg (7,3 kPa) a 60 mmHg (8,0 kPa) nebo SaO2 88 %, s prokázanou plicní hypertenzí, polycytemií (hematokrit > 55 %), nebo s periferními otoky naznačujícími srdeční městnání.55 - Pacienti s fibrotizujícími procesy s hodnotou PaO2 < 8 kPa po zátěţi 50 W po dobu maximálně 5 minut. - Čekatelé na transplantaci plic, pacienti, kteří ke korekci hypoxémie potřebují průtok kyslíku > 3,5 l/min a pacienti splňující podmínky šestiminutového testu chůze (6-MWT) V ČR není DDOT indikována u nemocných s dušností bez hypoxémie, u kuřáků a nespolupracujících pacientů. Dále u nás není indikací pro DDOT ponámahová nebo spánková desaturace. Informace o vyuţívání DDOT by měla být při akutních stavech předána jiţ od zdravotníků v přednemocniční péči. Při příjmu takto léčeného pacienta je předpokládána těţká forma plicního onemocnění a mělo by se při terapii přistupovat podobně jako u středně těţkých a těţkých forem CHOPN; titrace kontrolované oxygenoterapie pro udrţení poţadované saturace měřené pulzním oxymetrem > 90 % nebo PaO2 > 8 kPa (60 mmHg). Preferuje se pouţití Venturiho masky s podáváním přesných koncentrací a následná kontrola krevních plynů.56
54
Srov. SALAJKA, F. Diagnostika a léčba chorob spojených s bronchiální obstrukcí. s. 22 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. GOLD: the global initiative for chronic obstructive lung disease [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2013_Feb20.pdf 56 Srov. WOLFSON, A. B. Harwood-Nuss' clinical practice of emergency medicine. s. 441 - 442 55
24
3.5 Syndrom spánkové apnoe
Syndrom spánkové apnoe můţe být v intenzivní péči s jedním z důvodů, proč bývá u pacientů zahajována oxygenoterapie, a proto povaţujeme za důleţité zmínit základní informace týkající se této problematiky. Jedná se o souhrnný termín pro několik typů poruch dýchání během spánku. Podstatou jsou repetitivní pauzy v dýchání, nebo období patologické hypoventilace. Závaţné události jsou typické pro hlubší stádia spánku. Tyto události jsou příčinou opakovaných nočních poklesů saturace hemoglobinu kyslíkem, vzniku hypoxemie a probouzecích reakcí, ve kterých se obnovuje normální dechová aktivita. Toto časté „buzení organismu“ vede ke spánkové fragmentaci a celkovému vyčerpání nemocného. Diagnostika spánkových poruch je nejčastěji prováděná pomocí limitované polysomnografie ve spánkových laboratořích. Nejčastějším mechanismem vzniku apnoe je zúţení aţ uzavření horních dýchacích cest. V tomto případě je ventilační úsilí dýchacích svalů akcentováno, obstrukce horních dýchacích cest však brání dýchání. Hovoříme zde o obstrukční spánkové apnoe (OSA). Polovina pacientů s OSA má BMI > 30 a v průběhu onemocnění dochází k dalšímu vzestupu tělesné hmotnosti.57 O centrálním typu spánkové apnoe mluvíme tehdy, pokud je přítomna intermitentní absence ventilačního úsilí. Tato porucha je spojená se zvýšenou citlivostí ventilačního centra k CO2. Hlavní příčinou centrálního typu je primární nebo sekundární mozková porucha (stav po iktu). Pacienti jsou na rozdíl od obstrukčního typu často normosteničtí a během apnoické pauzy u nich není patrné úsilí pomocných dýchacích svalů. Terapie syndromu spánkové apnoe spočívá v tomto případě především v aplikaci kontinuálního pozitivního přetlaku pomocí neinvazivní ventilace, a to buď jednoúrovňového (CPAP – continous positive airway pressure), nebo dvouúrovňového (BiPAP - bi-level positive airway pressure) u těţších forem a vytvoření takzvané „tlakové dlahy“ zabraňující kolapsu dýchacích cest. U centrálních typů můţe léčba dále obsahovat řízenou substituci kyslíkem, respirační stimulaci a terapii přidruţených chorob (např.: kardiální selhávání). Apnoe jsou prokazatelně zhoršovány alkoholem, sedativy, hypnotiky a opiáty.58 Při péči o pacienta s apnoe je nutno rozlišit podstatu spánkových desaturací. Neadekvátní terapie 57 58
KOLEK, V. Pneumologie. s. 363 Tamtéţ, s. 363
25
(nepřiměřená dodávka kyslíku) u pacientů s apnoickými pauzami a s tendencí k hyperkapnii můţe vést ke zhoršení celkového stavu a prodlouţení hospitalizace.
3.6 Anafylaxe
Dalším specifickým stavem souvisejícím úzce s problematikou monitorace v intenzivní péči je anafylaxe. Jedná se o náhle vzniklý ţivot ohroţující stav projevující se většinou na několika orgánech zároveň. Podstatou klinických symptomů je masivní uvolnění mediátorů zánětu, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou. Nejtěţším projevem anafylaxe je anafylaktický šok. Tento stav by měl být zvaţován tam, kde se podávají léky nebo biologické substance, především pak při intravenózním podání.59 Je nutno nečekat, aţ se objeví hypoxie, dušnost nebo cyanóza, ale zahájit oxygenoterapii jiţ u prolongované anafylaxe vyţadující opakované podání adrenalinu nebo beta2-agonistů. I přes včas zahájenou léčbu a rychlé podání kyslíku se můţe stav kdykoli kriticky zhoršit. Nutná je vţdy kvalitní monitorace vitálních funkcí pacienta a správné zhodnocení stavu. Pokud v tomto případě oxygenoterapie nedostačuje, je následujícím krokem umělá plicní ventilace, nikoliv navýšení průtoku kyslíku.60
3.7 Intoxikace oxidem uhelnatým
Intoxikace oxidem uhelnatým se řadí mezi třetí klinicky nejvýznamnější otravu. Oxid uhelnatý vzniká jako vedlejší produkt nekompletního spalování uhlíkatých látek, v Evropě nejčastěji při hoření nejrůznějších spotřebičů na zemní plyn nebo propan-butan ve špatně ventilovaných prostorech. Oxid uhelnatý má přibliţně dvěstěkrát větší afinitu k hemoglobinu neţ kyslík. Při jeho navázání vzniká karbonylhemoglobin, který inhibuje buněčné dýchání. Těţké otravy mohou vést k edému mozku, srdeční zástavě a smrti. 61 Pokud není jasná příčina otravy, můţe být někdy u pacienta diagnostikováno chřipkové onemocnění, iktus, deprese, otrava jídlem, gastroenteritida, nebo intoxikace alkoholem. 59
Srov. KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. s. 242 KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. s. 248 61 Srov. ČEŠKA, R. Intoxikace oxidem uhelnatým. Medicibáze.cz: lékařské repetitorium online [online]. [cit. 2013-03-01]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz 60
26
Klasické měření pulzním oxymetrem není vhodné, protoţe měří ve dvou vlnových délkách a nedokáţe rozlišit COHb od HbO2. Vhodnými metodami jsou neinvaziní pulzní COoxymetrie a měření ve výdechu (ppm) a v krvi spektrofotometrií. Do terapie v přednemocniční péči jednoznačně patří podání 100% kyslíku. V nemocničním prostředí pak podávání 100% kyslíku pokračuje nejlépe za hyperbarických podmínek, při kterých se urychluje disociace COHb.62
3.8 Dušnost v těhotenství
Během těhotenství se mohou vyskytovat fáze fyziologické dušnosti zapříčiněné především elevací bránice a posturálně-dependentními změnami krevního průtoku. Můţe se také vyskytovat hyperventilace způsobená zvýšenou hladinou kolujícího progesteronu a zvýšenou citlivostí respiračního centra na vzestup PaCO2. Pokud se symptomy překlenou v akutní stav ovlivňující kardiopulmonální funkce, je třeba okamţitě provést potřebné intervence včetně oxygenoterapie.63 U všech těhotných po dvacátém týdnu gravidity se známkami hypoxie by měla být zajištěna poloha na levém boku pro zlepšení srdečního výdeje [Grade B]*. Pokud pacientka není hypoxemická, rutinní podávání kyslíku během porodu není doporučeno. Studie prokázaly moţné riziko poškození plodu při zvýšené dodávce kyslíku. [Grade A]*.64 Toto doporučení se netýká stavů jako je status asthmaticus nebo status eclampticus, kde je zajištění dostatečné oxygenace prioritou.
3.9 Inhalační terapie v nemocničním prostředí
Samostatnou problematikou týkající se podávání kyslíku je aplikace inhalačních roztoků pomocí nebulizátorů, a to z prostého důvodu: podávání nebulizace je v našich podmínkách běţně prováděno přes vysoké průtoky kyslíku. Ambulantní podávání inhalací přes vysoké 62
Srov. HÁJEK, M. Diagnostický a léčebný standart otravy oxidem uhelnatým. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně: [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy/cizi/2009_co.pdf 63 Srov. MAHADEVAN, S. V. An introduction to clinical emergency medicine. s. 528 64 Srov. O'DRISCOLL, B. R., L. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
27
průtoky kyslíku by mělo být vyuţíváno u pacientů s asthma bronchiale, můţe být pouţito i u pacientů s CHOPN, ale pouze pokud není dostupná nebulizace přes vzduch. V tomto případě by měla inhalace trvat maximálně 6 minut. To by mělo zajistit dostatečnou aplikaci potřebné látky a zároveň sníţit riziko hyperkapnie [Grade D]*.65 Pokud pacient s CHOPN vyţaduje kontinuální přísun kyslíku, je moţné ponechat kyslíkové brýle zároveň se vzduchovou nebulizací. Pokud má pacient hyperkapnii, nebo je v acidóze, měla by být nebulizace vţdy poháněna výhradně vzduchem.66 V literatuře se zaměřením na ošetřovatelskou péči je většinou uváděno napojování nebulizátoru pouze na centrální rozvod kyslíku, a to i přes známé riziko vzniku hyperkapnického stavu. O pouţití vzduchové nebulizace jako běţné moţnosti v intenzivní péči se mnoho autorů nezmiňuje.67
3.10 Preoxygenace a odsávání
Dalším výkonem v intenzivní péči spojovaným s nutností monitorace je preoxygenace. Jedná se o krátkodobou aplikaci vysokých koncentrací kyslíku před specifickými výkony. Preoxygenace je velmi často pouţívaným úkonem při úvodu do celkové anestezie. Patří také mezi běţně doporučované postupy při odsávání z dýchacích cest. Samotné odsávání by nemělo trvat déle neţ 15 sekund, pokud trvá déle, hrozí vysoké riziko hypoxie. Preoxygenace má v tomto případě pomoci předejít vzniku náhle vzniklé hypoxie. Zvýšenou frakci je doporučováno dodat i těsně po odsávání.68 Během odsávání je nutno dbát na správnou polohu a vţdy důkladně sledovat vitální funkce i doplňujících hodnoty, pokud jsou dostupné; intrakraniální tlak (ICP), invazivní arteriální tlak (IBP), koncentrace oxidu uhličitého ve vydechované směsi (EtCO2) a EKG. Doporučena je i auskultace před a po výkonu pro ověření efektivnosti výkonu.69
65
Srov. O'DRISCOLL, B. R., L.. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 66 Srov. MUSIL, J. Chronická obstrukční choroba plicní: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. s. 6 67 KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. s. 236 - 243 KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 228 - 229 KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a akutní stavy od A do Z /. s. 174 – 177 68 Srov. ROBERTS, J. L. Clinical procedures in emergency medicine. s. 40 69 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 226 * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje.
28
3.11 Odpojování od kyslíku
Odpojení pacientů od kyslíku, či postupná redukce jeho průtoku, je označována jako „weaning“. Weaning kyslíku patří mezi ne zcela prozkoumané postupy a je v tomto ohledu třeba dalšího bádání. Britská společnost hrudního lékařství (British Thoratic Society) uvádí několik doporučení jak při ukončování oxygenoterapie postupovat:70 -
U většiny pacientů je doporučeno postupně sniţovat průtok do minimální hranice kyslíku na 2 l/min, pokud je při této hladině pacient schopen udrţet SpO2 v rozmezí 94 – 98 % a je klinicky stabilní, je indikován k přerušení oxygenoterapie. U pacientů s rizikem hyperkapnického selhání je doporučeno pouţívat minimální hranici průtoku aţ k 1 l/min, nebo vyuţít Venturiho ventil nastavený na hodnotu 24 % při průtoku 2 l/min.
-
Saturace kyslíku by měla být změřena po ukončení oxygenoterapie za pět minut, pokud setrvává SpO2 v poţadovaném rozmezí, další kontrola je vhodná za jednu hodinu. Ideální alternativou je v tomto případě kontinuální monitorace SpO2.
-
Pokud pacientova saturace po odpojení klesne pod vyţadovanou hodnotu, je třeba oxygenoterapii znovu zahájit na průtoku, ze kterého byl pacient odpojen. Po tomto napojení by měla být saturace změřena do pěti minut, pokud setrvává v poţadovaných hodnotách, je v oxygenoterapii na minimálním průtoku, nadále pokračováno. Odpojení kyslíku se v tomto případě odsouvá na jiný termín, za předpokladu klinické stability pacienta.
-
Všechny informace týkající se ukončování oxygenoterapie a vývoje stavu pacienta, by měly být řádně zaznamenány do zdravotnické dokumentace.71
70 71
Jedná se o expertní doporučení, která nejsou jednoznačně evidence based. Srov. O'DRISCOLL, B. R., L.. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
29
4 ZPŮSOBY APLIKACE KYSLÍKU
Na českém trhu je dostupné velké mnoţství pomůcek, kterými lze pacientům aplikovat kyslík. Tato kapitola uvádí pouze základní a nejpouţívanější způsoby aplikace kyslíku se zaměřením na některé zásady jejich uţívání. Typy aplikátorů dělíme zpravidla na nízkoprůtokové (kyslíkové brýle, tracheostomický suchý nos, kyslíková maska) a vysokoprůtokové (nosohltanový katétr, kyslíková maska s rezervoárem, tracheostomické masky, Venturiho ventil). Dále můţeme rozdělit aplikátory z časového hlediska na krátkodobé a dlouhodobé.72
4.1 Kyslíkové brýle
Kyslíkové brýle patří mezi nízkoprůtokové pomůcky vhodné i k dlouhodobé oxygenoterapii. Pouţití kyslíkových brýlí je doporučeno u pacientů, u nichţ saturace neklesá pod hodnotu SpO2 85 % s iniciálním průtokem v rozmezí od 2 – 5 l/minutu, větší průtok vzhledem k malému průsvitu brýlí FiO2 jiţ nezvýší a je nutno zvolit jinou pomůcku.73 Před nasazením kyslíkových brýlí pacientovi by měly být napojeny na otevřený průtokový ventil. Někteří autoři povaţují pouţití kyslíkových brýlí za nevhodné, protoţe brýle nejsou schopny dodat přesnou koncentraci vdechovaného kyslíku. Ta se můţe různit při anatomických nepoměrech v dutině nosní, při kongesci hlenu nebo při vzestupu dechové frekvence a dechových objemů. Dodaná inspirační frakce se můţe pohybovat v rozmezí od 24 – 40 %.74 U pacientů s CHOPN je běţně doporučováno pouţívání kyslíkových brýlí při průtoku 0,5 – 2,0 l/min.75
72
Srov. HŮSKOVÁ, J. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty, s. 43. Srov. O'DRISCOLL, B. R., L. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 74 Srov. DOCARMO, P. B. Basic EMT skills and equipment: techniques and pitfalls. s. 97 75 Srov. CONSIDINE, J. Descriptive analysis of emergency department oxygen use in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal. s. 39 73
30
4.2 Kyslíková maska
Kyslíková maska (bez rezervoáru), někdy také známa jak Hudsonova maska, je obvykle určena k podávání FiO2 v rozmezí od 0,35 – 0,5 při průtoku 5 l/minutu. Menší průtok se vzhledem mrtvému prostoru masky, který zvyšuje riziko opětovného vdechování vydechované směsi, nedoporučuje. Maska rovněţ není vhodná pro dlouhodobou aplikaci, z důvodů otlaků obličeje a omezení při běţných denních činnostech jako je vykašlávání hlenů, nebo příjímání potravy. Pacienti tak spíše preferují kyslíkové brýle.76 Maska s přídavným rezervoárem je pouţívána pro dodávku vysokých hodnot FiO2 u stavu akutní hypoxie, kde je naměřená iniciální hodnota SpO2 < 85 %. Průtok se nastavuje na hodnotu 10 – 15 l/ minutu, při niţších průtocích zde opět hrozí hromadění CO2 v rezervoáru. Před nasazením masky pacientovi by se měl rezervoár utěsnit do jeho plné insuflace, čímţ se zajistí vysoká iniciální frakce a zároveň se tak kontroluje těsnost systému. Podobným způsobem je vhodné kontrolovat těsnost okruhu a rezervoáru na jiných pomůckách (resuscitační vak, anesteziologický přístroj, Aerovo T). 77 Pouţívány jsou dva typy těchto masek, na které lze rezervoár nasadit. Jedna plně uzavřená, u které se udává rozmezí podané koncentrace 80 – 95 % při průtoku 8 – 10 l/min, a částečně uzavřené, které mají po stranách chlopně umoţňující smíchání vdechované směsi spolu s okolním vzduchem. Tyto masky s chlopněmi mohou dodat přibliţně 0,35 – 0,60 FiO2 při průtocích od 4 - 10 l/min.78
4.3 Venturiho ventil
Venturiho ventily umoţňují přesnější podávání kyslíku, kdy lze regulovat inspirační frakci O2. Tento ventil lze nasadit na jednoduchou kyslíkovou masku nebo na Aerovo T. Ventily bývají barevně rozlišeny podle moţnosti dodané frakce. Podobně jako u kyslíkové masky i v tomto případě nemocní z důvodů dyskomfortu spíše preferují kyslíkové brýle, avšak u nich nelze stanovit přesnou korelaci mezi průtokem O2 a FiO2 neboť jde ve výsledku 76
Srov. IRWIN, R. S. Manual of intensive care medicine. s. 347 Srov. O'DRISCOLL, B. R., L. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 78 Srov. DOCARMO, P. B. Basic EMT skills and equipment: techniques and pitfalls. s. 98 77
31
o směs 100% kyslíku a okolního vzduchu. Při podání brýlemi je max. FiO2 0,4 %, kdeţto Venturiho maskou lze podávat koncentrace v rozmezí od 0,24 – 0,98 % (viz tabulka č. 2).
Tabulka č. 2: Nastavení koncentrace Venturiho ventilu79 Nastavení Venturiho ventilu Hodnota na ventilu
Potřebný průtok (l/ min)
Dodaná koncentrace (%)
24
4
24
28
4
28
35
8
35
50
8
50
U pacientů s CHOPN a u dalších stavů se sklonem k hyperkapnii je doporučeno aplikovat kontrolovanou oxygenoterapie Venturiho maskou a to v rozmezí FiO2 0,24 – 0,28 % [Grade C]*. 80
79
DOCARMO, P. B. Basic EMT skills and equipment: techniques and pitfalls. s. 98 * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje. 80 KAŠÁK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. s. 269
32
5 MONITORACE PACIENTŮ PŘI OXYGENOTERAPII
„Monitorování je nejenom sledování, ale i vyhodnocování získaných údajů!“81 Monitorování dýchacího systému znamená v intenzivní péči opakované či trvalé sledování vitálních funkcí nemocného a zároveň činnosti přístrojů slouţících k podpoře jejich ţivotních funkcí. Monitorování umoţňuje sledovat jednotlivé vitální funkce a jejich změny v časové ose onemocnění a včas odhalit stavy vedoucí k ohroţení ţivota nemocného.
5.1 Observace
Observace patří mezi vyšetřovací metodu prvního kontaktu. Pomocí zraku můţeme sledovat příznaky naznačující poruchy respiračních funkcí. Barva kůže a sliznic vypovídá o perfuzi (především rty a jazyk), cyanóza je namodralé aţ temně modré zbarvení kůţe a sliznic při zvýšeném mnoţství redukovaného hemoglobinu v krvi (> 50 g/l),82 paličkovité prsty a abnormální soudkovitý tvar hrudníku můţe naznačovat chronické potíţe (např.: CHOPN), zapojování pomocných dýchacích svalů značí dechovou nedostatečnost, povrchové dýchání můţe značit sníţenou potřebu kyslíku, avšak při tachypnoe můţe poukazovat na jiný problém jako na bolest či omezený průtok vzduchu v dýchacích cestách. Nepravidelné dechové vlny označované jako paradoxní dýchání znamenají ztrátu normální funkce hrudní stěny a můţou poukazovat například na pneumothorax, neschopnost dokončit větu bez pauzy na nadechnutí značí závaţnou respirační insuficienci. Mezi příznaky nedostatečné oxygenace můţe také patřit náhlá změna vědomí.83
81
ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie: 1.část. s. 84 CHROBÁK, L. Propedeutika vnitřního lékařství. s. 31 83 Srov. WOODROW, P. Intensive care nursing: a framework for practice. s. 159 - 164 82
33
5.1.1 Hodnocení dechu
Dýchání by mělo být pravidelné, koordinované s normálním poměrem času mezi nádechem a výdechem (cca 1:2). Frekvence a hloubka dechu je hodnocena buď pouhým pohledem, nebo pomocí polohového svodu na monitoru, kapnometrie/kapnografie či flow čidlem. Dechová frekvence je za fyziologických podmínek u dospělé osoby v rozmezí 14 – 20 dechů za minutu (eupnoe). Při zvýšení dechové frekvence nad 20 dechů za minutu mluvíme o tachypnoe a při poklesu pod 12 dechů za minutu o bradypnoe. Je nutné odlišit, zda jsou tyto změny dechové frekvence vyvolány fyziologicky anebo jestli se jedná o patologii. Tachypnoe můţe být způsobeno redukcí plochy funkčního parenchymu plic nedostatečným transportem kyslíku při anemii, nebo zvýšenými nároky na kyslík při horečnatých stavech. Bradypnoe se můţe objevovat při onemocnění CNS, otravách nebo komatózních stavech.84 O hyperventilaci mluvíme ve spojitosti s prohlubujícími se dechy (hyperpnoe) a zvětšujícím se alveolárním objemem avšak nemusí vţdy souviset se zrychlenou dechovou frekvencí. Při zrychleném dýchání můţe být alveolární ventilace sníţená, pokud je hloubka dýchání nepatrná a v první řadě je ventilován mrtvý prostor. Pokud je dechový objem menší neţ mrtvý prostor (cca 150 ml) nejsou alveoly ventilovány. Hypoventilace je mělké povrchové dýchání (hypopnoe) s dechovými objemy niţšími neţ je aktuální potřeba organismu, kdy se redukuje mnoţství vzduchu vstupujícího do alveolů plic s následným poklesem koncentrace kyslíku a zvýšením oxidu uhličitého. Můţe se vyskytnout fyziologicky při sníţené potřebě (spánek), při poškození buněk řídících dýchání či při poruše svalového nebo nervosvalového přenosu. Dalšími příčinami hypoventilace mohou být deformity hrudníku, obezita, pleurální výpotek, pneumotorax a restrikční a obstrukční nemoci.85
84 85
Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 211 - 221 Srov. SILBERNAGL, S.. Atlas patofyziologie. s. 72 Srov. VYSKOČILOVÁ, J. Hypoventilační syndrom. In: Medical Tribune [online]. 2010 [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16881-hypoventilacni-syndrom
34
5.1.2 Dechové křivky
Dalším přínosným ukazatelem při observaci jsou během hodnocení charakteru dýchání dechové křivky. Rozlišujeme několik základních typů: Cheyneovo-Stokesovo dýchání je typické postupně se prohlubujícími dechy se zvyšující se frekvencí (Obrázek č. 3). Po dosaţení maxima se hloubka i frekvence postupně sniţují, aţ dojde k apnoické pauze, která můţe být různě dlouhá. Celý cyklus se opakuje. Tento typ dýchání se nejlépe vyhodnocuje během spánku nebo při bezvědomí. Nejčastěji bývá pozorováno u pacientů se srdečním selháváním, renálním selháváním, u těţkých pneumonií nebo u zvýšeného nitrolebního tlaku. Biotovo dýchání se vyznačuje různě hlubokými dechovými vlnami střídajícími se s apnoickými pauzami v nepravidelných intervalech (Obrázek č. 3). Vyskytuje se u meningitid a encefalitid a je způsobeno poklesem dráţdivosti dýchacího centra. Vzdychavé dýchání je charakteristické pro neurocirkulační astenii. Normální respirační rytmus bývá přerušen prohloubeným vdechem často provázeným vzdychnutím s následným prodlouţeným expiriem. Kussmaulovo (acidotické) dýchání je hluboké a zrychlené dýchání se zřetelným zvětšením minutového objemu (Obrázek č. 3). Vyskytuje se při metabolické acidóze například u diabetiků při nahromadění ketolátek. Ortopnoe je stav, při kterém nemocný zaujímá polohu vsedě nebo polosedě. Při této poloze se uplatňuje pokles břišních útrob k lepšímu vyuţití bránice a pomocných dýchacích svalů. U kardiaků (plicní hypertenze, cor pulmonale) se zde také uplatňuje sníţený venózní návrat k pravému srdci. Gasping (lapavé dýchání) se vyskytuje při náhlých dechových či srdečních zástavách. Často se s tímto typem dýchání můţeme setkat u terminálních stádií nebo při předávkování látkami tlumícími dechové centrum (anestetika, opioidy) 86, viz obrázek č. 3.
86
Srov. CHROBÁK, L. Propedeutika vnitřního lékařství. s. 53 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 211 - 221
35
Obrázek č. 3: Základní typy dechové křivky87
5.2 Auskultace
V Austrálii, nebo v západních zemích, především v USA a Velké Británii, patří dovednost auskultace mezi rutinní metodu vyuţívanou sestrami při vyšetřování pacienta. I přes současný trend vysokoškolského vzdělávání všeobecných sester a zvyšující se kompetence vysoce specializovaných nelékařů v České republice, nepatří poslech pacienta pomocí stetoskopu mezi obvyklé vyšetřovací metody prováděné všeobecnou sestrou nebo zdravotnickým záchranářem. I přesto však povaţujeme za důleţité uvést několik poznámek týkajících se této problematiky. Věříme, ţe osvojení si této dovednosti je ţádoucím atributem poskytovatelů ošetřovatelské péče, obzvláště v intenzivní medicíně. K základnímu vyšetření plic patří mimo auskultace také zhodnocení dechového úsilí, počet, pravidelnost a hloubka dechů.88 Dechové ozvy jsou slyšitelné díky turbulenci vzduchu v dýchacích cestách. Pro nelékařské zdravotnické pracovníky v intenzivní péči je poslech pacienta významný především při potvrzení správného umístění pomůcek při zajištění dýchacích cest, dále při posouzení bronchiálního úsilí/bronchospasmu, přítomnosti sekretů a kontroly efektivnosti odsátí (před i po výkonu). Mezi abnormální dechové fenomény patří: stridor (monofonií inspirační) pískoty při váţné laryngeální nebo tracheální obstrukci, pískoty (rhonchi) značí obstrukci dolních cest dýchacích – inspirační pískoty značí stálou obstrukci (např. CHOPN), zatímco expirační pískoty značí bronchospasmus, krepitace (praskoty/crackles) poukazují na moţnost 87 88
ZEMANOVÁ, J.. Základy anesteziologie: 1. část. s. 12 Srov. DOCARMO, P. B. Basic EMT skills and equipment: techniques and pitfalls. s. 10-11
36
přítomnosti patologické tekutiny v dýchacích cestách (mukózní při zánětu nebo intersticiální při edému), pleurální třecí šelest je gradující zvuk způsobený třením mezi zánětlivými povrchy pleury (pneumonie) připomínající chůzi po čerstvém sněhu, absence zvuku můţe indikovat zástavu proudění vzduchu ve vyšetřované části (pneumothorax, obstrukce - hlenová zátka, atelektáza, emfyzém), dále nedostatečný přenos zvuku při obezitě, nízkých dechových objemech nebo při pneumotoraxu. Artefakty při auskultaci mohou být srdeční tep, peristaltika, tření stetoskopu o oblečení nebo hrudní ochlupení, nebo proudění vzduchu do polohovací matrace.89 Další podrobnější informace o vyšetřovacích technikách lze nalézt v odkazované literatuře a v přílohách této práce.
5.3 Pulzní oxymetrie
Pulzní oxymetrie je jednou z nejdůleţitějších a nejdostupnějších metod v intenzivní péči. Tato metoda je také jednou z hlavních poloţek, kterou se zabýváme v empirické části. Saturace kyslíku, někdy označována také jako „pátá vitální funkce“, by měla být sledována u všech dušných, kriticky nemocných a u všech pacientů, kterým je podáván kyslík. Tato hodnota by měla být společně s mnoţstvím podávaného kyslíku pravidelně zaznamenávána také do dokumentace.90 Informace by měli být vţdy interpretovány holisticky v souvislosti s ostatními vyšetřovacími metodami, probíhajícím onemocněním i léčbou. Pulzní oxymetrie je neinvazivní metoda, která pracuje na principu optické pletysmografie a spektrofotometrie. Čidlo se skládá ze dvou fotodiod produkujících infračervené světlo a z protilehlého fotodetektoru. Toto měření vypovídá o periferní saturaci hemoglobinu kyslíkem. Normální hodnota saturace hemoglobinu v arteriální krvi (SaO2) je 95 – 99 %. Za fyziologických podmínek jsou hodnoty SpO2 a SaO2 v rozdílu max. 2 % a jsou prakticky identické.91 Díky této metodě můţeme včas rozpoznat vznikající váţné respirační selhání, obvykle při poklesu saturace na 80 – 90 %.92 Cyanóza, jako projev nedostatečné
89
Srov. WOODROW, P. Intensive care nursing: a framework for practice. s. 159 - 164 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. 91 Srov. JENSEN, L. A., J. E. ONYSKIW a N.G.N. PRASAD. Meta-analysis of arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in adults. Heart, s. 387 - 408. 92 Srov. ROBERTS, J. L. Clinical procedures in emergency medicine. s. 24 90
37
oxygenace, se manifestuje aţ při velmi nízkých hodnotách okolo 75 %, coţ je hodnota, která za normálních podmínek odpovídá saturaci venózní krve.93
5.3.1 Limitace pulzní oxymetrie
Mezi základní limity pulzní oxymetrie, na které je nutno dbát, patří: Slabá perfuze - pulzní oxymetrie vypočítává saturaci měřením světelné absorpce skrz periferní tkáň (nejčastěji prst HK). Pouze dvě procenta absolutní absorpce světla je krví, a proto nedostatečný proud krve periferní tkání způsobuje nespolehlivé signály. Většina oxymetrů na jednotkách intenzivní péče ukazuje pulzní vlnu ve formě pletysmografu, který by měl reflektovat arteriální puls. Slabé vlny poukazují na slabý signál. V tomto případě je doporučena změna pozice čidla a prohřátí končetin. Anémie – pulzní oxymetrie měří procento saturace hemoglobinu a ne mnoţství dostupného kyslíku a hemoglobinu. Při současné hypoxemii jsou měřené hodnoty falešně niţší. Proto je vhodné saturaci interpretovat vţdy s hladinami hemoglobinu, a to i přes to, ţe nebyl prokázán výrazný vliv anemie na rozdíl mezi hodnotami SaO2 a SpO2.94 Hemoglobinopatie – do této skupiny nejčastěji řadíme methemoglobinémii a karbonylhemoglobinémii. Při monitoraci takto postiţeného pacienta je nutné rozlišovat mezi funkční saturací (podíl oxygenovaného hemoglobinu vzhledem k mnoţství hemoglobinu) a frakční saturací (podíl oxygenovaného hemoglobinu ke všem přítomným hemoglobinům). Nejsou-li přítomny patologické hemoglobiny, jsou obě hodnoty téměř identické, avšak při dyshemoglobinémii je frakční saturace nedokonalým obrazem vazby na kyslík.95 Vazba oxidu uhelnatého činí hemoglobin světle červeným, díky tomu je světlo přes tkáň prstu propustnější neţ za normálních podmínek. Například při otravách z inhalace kouře nebo automobilových plynů (při hodnotě COHb > 3%) se SpO2 stává nespolehlivou metodou. V tomto případě jsou nezbytná doplňující laboratorní vyšetření.
93
Srov.WOODROW, P. Pulse oximetry. Emergency nurse [online]. Srov. PERKINS, G. D. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arterial oxygen saturation?. Critical Care. s. 67 - 71. 95 Srov. JABOR, A. Vnitřní prostředí. s. 141 94
38
Hyperkapnie – oxymetrie nevypovídá nic o hladině oxidu uhličitého. Ten můţe být určen pomocí krevních plynů, nebo kapnometrií. Dobrým ukazatelem můţe někdy být i hloubka a rychlost dechu. Třes – způsobuje vznik špatného nebo ţádného signálu na pletysmografu „pleth“. Tmavé barvy na kůži a nehtech - absorbují více červeného světla, coţ můţe způsobovat zobrazení niţších hodnot SpO2 o 3 – 5 %.96 Významné rozdíly mezi těmito hodnotami mohou nastat při poklesu SpO2 k 80 – 75 %.97 Trendy zůstávají stabilní, avšak pacientova saturace můţe být ve skutečnosti vyšší, neţ ukazuje pulzní oxymetr. V tomto případě se doporučuje umístit čidlo na místo s niţší pigmentací jako je malíček nebo ušní lalok.98 Hyperbilirubinémie a s ní spojený ikterus by podle dostupných studií neměl ovlivňovat měření současnou generací pulzních oxymetrů.99 Kontrastní látky – některé kontrastní látky na bázi barviv mohou měnit reálné hodnoty SpO2. Poločas rozpadu kontrastní látky napoví, jak dlouho můţeme předpokládat nepřesné měření. Okolní světlo – můţe ovlivnit měření, pokud je čidlem oxymetru detekováno (sluneční červené světlo působí vyšší hodnoty, fluorescenční modré naopak podhodnoty). Tento problém se týká především čidel ušního lalůčku, neboť tyto mají nedostatečné krytí proti externímu osvětlení (zakrytí místa s čidlem můţe ukázat přesnější měření). Nízké hodnoty SpO2 – přesnost čidel při saturaci pod 75 % nebyla prokázána.100 Tyto nebezpečně nízké hodnoty jsou indikací k vyšetření krevních plynů, protoţe nemusí vţdy korespondovat s hodnotou SaO2.101 Popáleniny – zde by při upevnění čidla nikdy neměla být pouţita lepicí páska, čidlo by mělo být kontrolováno a přepolohováno nejméně kaţdé čtyři hodiny dle doporučení výrobce s ohledem na stav pokoţky a perfuze.102
96
Srov WAHR, J. A. Oxygen measurement and monitoring techniques, International Practice of Anaesthesia. S. 1 - 19 Srov. FEINER, J. R. Dark Skin Decreases the Accuracy of Pulse Oximeters at Low Oxygen Saturation: The Effects of Oximeter Probe Type and Gender. Anesthesia. s. 18 - 23. 98 Srov. ROBERTS, J. L. Clinical procedures in emergency medicine. s. 27 99 Srov. JABOR, A. Vnitřní prostředí. s. 141 100 Srov. JENSEN, L. A. Meta-analysis of arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in adults. Heart. s. 387 408. 101 Srov. PERKINS, G. D. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arterial oxygen saturation?. Critical Care. s. 67-71. 102 Srov. WOODROW, P. Intensive care nursing: a framework for practice. s. 165 - 167 97
39
5.4 Kapnometrie
Metodou monitorujeme oxid uhličitý v proudu směsi plynů (EtCO2). Vyuţívána je metoda měření absorpce infračerveného světla. Oxid uhličitý absorbuje infračervené světlo o určité vlnové délce. Výsledek kapnometrie bývá vyjádřen pomocí křivky na monitoru (kapnografie). Za fyziologických podmínek je v období inspiria koncentrace nulová, na začátku výdechu křivka strmě stoupá a ve fázi plató je výdech dokončen. Fyziologické hodnoty EtCO2 jsou 4,7 – 6,60 kPa.103
103
ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie: 1. část. s. 90
40
EMPIRICKÁ ČÁST
6 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY
V této kapitole je uveden obecný cíl diplomové práce a jsou stanoveny dílčí cíle práce. Dále jsou uvedeny pracovní hypotézy, které byly zformulovány na základě sledovaných parametrů a stanoveného cíle diplomové práce.
6.1 Obecný cíl práce
Zjistit sledované a dokumentované parametry a záznamy v souvislosti s oxygenoterapií u vybraného vzorku nemocných na jednotkách intenzivní péče ve sledované nemocnici a zhodnotit indikaci a způsob podávání kyslíkové podpory.
6.1.1 Dílčí cíle práce
Zhodnotit vztah zvolených socio-demografických determinant (věk, pohlaví, výskyt chronické obstrukční plicní nemoci – CHOPN), vzhledem ke způsobu aplikace kyslíku během hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Zhodnotit vztah mezi průtokem kyslíku a hodnotou aktuálně transkutánně měřené saturace kyslíku (SpO2) u pacientů s CHOPN Zhodnotit souvislost mezi ordinovaným způsobem aplikace a průtokem kyslíku s aktuálním průtokem a způsobem aplikace kyslíku pacientovi. Zhodnotit vztah mezi dokumentovanou a měřenou hodnotou transkutánně měřené saturace kyslíku pomocí oxymetru. Zhodnotit vztah mezi aktuálním průtokem a způsobem aplikace kyslíku. 41
Zhodnotit vztah mezi polohou nemocného a dokumentovanými hodnotami transkutánně měřené saturace kyslíku pomocí oxymetru. Zhodnotit vztah mezi aktuálním průtokem kyslíku, dokumentovanou hodnotu SpO2 a polohou pacienta.
6.2 Pracovní hypotézy
Na základě stanoveného cíle byly formulovány hypotézy, zaměřené na zhodnocení vztahů mezi sledovanými aktuálními a dokumentovanými parametry u pacientů během oxygenoterapie.
1H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním způsobem podávání kyslíku. 1HA Existuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním způsobem podávání kyslíku. 2H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním průtokem podávaného kyslíku. 2HA Existuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním průtokem podávaného kyslíku. 42
3H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi aktuální hodnotu SpO2 a způsobem aplikace kyslíku. 3HA Existuje statisticky významná závislost mezi aktuální hodnotu SpO2 a způsobem aplikace kyslíku. 4H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi způsobem aplikace a aktuálním průtokem kyslíku. 4HA Existuje statisticky významná závislost mezi způsobem aplikace a aktuálním průtokem kyslíku. 5H0 Neexistuje statisticky významný rozdíl mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuálně naměřenou hodnotou SpO2 u nemocného. 5HA Existuje statisticky významný rozdíl mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuálně naměřenou hodnotou SpO2 u nemocného. 6H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuální polohou nemocného v lůţku. 6HA Existuje statisticky významná závislost mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuální polohou nemocného v lůţku.
43
7H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi aktuálním průtokem podávaného kyslíku a aktuální polohou nemocného. 7HA Existuje statisticky významná závislost mezi aktuálním průtokem podávaného kyslíku a aktuální polohou nemocného. 8 H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi základní lékařskou diagnózou (pacient s CHOPN a bez) a průtokem O2. 8 HA Existuje statisticky významná závislost mezi základní lékařskou diagnózou (pacient s CHOPN a bez) a průtokem O2.
44
7 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU
V následující části práce předkládáme informace o charakteru a průběhu průzkumu na základě stanovených cílů a určených předpokladů.
7.1 Metodika a organizace průzkumu
Hlavním cílem diplomové práce bylo zhodnotit způsob monitorace a dokumentace vybraných parametrů u pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče v souvislosti s oxygenoterapií a s ohledem na základní diagnózu a způsob podání kyslíku. Průzkum byl proveden metodou longitudinální prospektivní studie bez kontrolní skupiny pacientů s vyuţitím metody zúčastněného pozorování. Ţádost o sběr dat/ poskytnutí informace pro studijní účely – viz příloha č. 2 a č. 3., byla schválena náměstkyní pro ošetřovatelskou péči konkrétního zdravotnického zařízení. Zveřejnění spojitosti výsledků šetření k jednotlivým oddělením je umoţněno pouze se souhlasem vedení nemocnice, ve které průzkum probíhal, proto nejsou jednotlivé kliniky ani vlastní název instituce dále uváděny. K získání dat byl vypracován záznamový arch (viz příloha č. 1), ve kterém byly u vybraného souboru nemocných sledovány: socio-demografické údaje: věk, pohlaví, délka hospitalizace, pooperační stav, základní diagnóza. Sledovali jsme také četnost výskytu onemocnění chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), o které se zmiňujeme v teoretické části (viz kapitola 3.1) a ostatní přidruţené nemoci. Dále byly zaznamenávány dokumentované hodnoty SpO2, časové intervaly monitorace a preskribované údaje týkající se oxygenoterapie. Z objektivních údajů byl zaznamenáván: způsob aplikace kyslíku, aktuální průtok, fixace čidla pulzního oxymetru, způsob zvlhčení, aktuální hodnota SpO2, dechová frekvence a poloha pacienta. Pokud byly dostupné, byly do archu zapsány i poslední výsledky vyšetření krevních plynů. Záznamy byly provedeny vţdy pouze autorem průzkumu v pracovních dnech v dopoledních a odpoledních hodinách, převáţně v pracovním čase staničních sester. Zaznamenávána byla data z chorobopisu, ošetřovatelské dokumentace, dále byl proveden
45
záznam u lůţka, a také bylo vţdy provedeno měření pomocí kalibrovaného přenosného pulzního oxymetru, a to u pacientů s ověřeným podepsaným souhlasem s hospitalizací.
7.2 Kritéria pro zařazení osob do průzkumu
Pro zařazení pacientů do průzkumu byla stanovena tato kritéria: -
pacient je hospitalizován na JIP déle neţ 48 hodin;
-
pacient je hospitalizován na interní jednotce intenzivní péče interního typu;
-
pacient má zachovanou spontánní dechovou aktivitu;
-
u pacientů je minimálně dva dny podáván kyslík;
-
pacient není v pooperačním období;
-
sledování bude probíhat během denní směny.
7.3 Metodika zpracování dat průzkumného šetření
Data získaná v průběhu průzkumného šetření byla nejprve zpracována pomocí deskriptivní analýzy. Pro správné vyuţití získaných dat, je nutné jejich vhodné uspořádání, zpracování do tabulek, a grafické znázornění. Pro statistické zpracování dat byl vyuţit program Microsoft Office Excel 2007 a statistický program IBM SPSS Statistics 21. Vyuţití těchto programů umoţnilo zadání statistických dat a vytvoření grafů, tabulek četností a kontingenčních tabulek, které byly pouţity při testování stanovených hypotéz. Výsledkem třídění dat je rozloţení četností – absolutní četnost (n) je rovna celkovému rozsahu zkoumaného souboru, relativní četnost je rovna 100 %.104 Po provedení deskriptivní analýzy dat ze záznamového archu byla získaná data zpracována pomocí induktivní statistiky. Stanoveny byly statistické hypotézy, jejichţ platnost 104
Srov. GERYLOVOVÁ, A. Úvod do statistiky-text pro semináře, s. 9 - 10. Srov. BUDÍKOVÁ, M. Průvodce základními statistickými metodami, s. 135.
46
byla ověřována pomocí tzv. testu významnosti. Statistický test významnosti znamená zjištění, jestli je výsledek výzkumu skutečně významný (signifikantní), anebo je způsoben náhodou. Za staticky významný je povaţován výsledek, který nemůţe být způsoben náhodně. U testů významnosti se nejprve formuluje tzv. nulová hypotéza (H0). Nulová hypotéza předpokládá, ţe mezi proměnnými není ţádný významný vztah a získané výsledky mohou být vysvětleny na základě náhody. Nulová hypotéza je na základě pouţitého testu statistické významnosti přijata nebo zamítnuta. Pokud zamítáme nulovou hypotézu, přijímáme tzv. alternativní hypotézu (HA). Alternativní hypotéza předpokládá, ţe výsledky výzkumu jsou významné a nemohou být způsobeny náhodou Při statistickém zpracování dat průzkumného šetření byl pouţit test dobré shody Chíkvadrát (Pearsonův), který patří mezi nejznámější testy významnosti. Výsledkem testu je p – hodnota, která kvantifikuje pravděpodobnost realizace hodnoty testovací statistiky, pokud nulová hypotéza (H0) platí. Jestliţe p – hodnota je menší neţ hladina významnosti α 0,05 (chyba α), zamítáme nulovou hypotézu H0 a přijímáme alternativní hypotézu (HA). Hladina významnosti α
představuje pravděpodobnost (hodnotu rizika), ţe zamítneme nulovou
hypotézu, i kdyţ je správná. Závěr můţeme tedy následně formulovat jako: p < 0,05 „statisticky významný rozdíl/vztah/závislost“ nebo p < 0,01 „statisticky vysoce významný rozdíl“. Je-li ale p-hodnota větší neţ hladina významnosti α (chyba α), nulovou hypotézu H0 přijímáme a zamítáme alternativní hypotézu HA. V závěru je formulace p > 0,05 („statisticky nevýznamný rozdíl/vztah/závislost“).105 Pearsonův Chí-kvadrát byl pouţit k testování všech osmi hypotéz.
105
Srov. Testování hypotéz ve statistice [online]. Dostupné z WWW: http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/hypotezy.htm. [citováno 2013-03-15].
47
8 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA
V následujících podkapitolách budou prezentovány výsledky průzkumného šetření zpracované pomocí deskriptivní analýzy. Nejprve jsou uvedena data charakterizující zkoumaný soubor, následuje popis a analýza jednotlivých poloţek ze záznamového archu a testování stanovených hypotéz. Sledování a záznam dat probíhal od 17. října 2012 do 17. ledna 2013 na vybraných jednotkách intenzivní péče interního typu, studie probíhala na klinikách se specializací interní, plicní, otorinolaryngologickou, kardiologickou, gastroenterologickou a infekční. Sběr dat byl umoţněn i na jednotce intenzivní péče urologického zaměření, zde však během průzkumu nebyl hospitalizován jediný pacient vyhovující stanoveným kritériím. Z celkového počtu 56 vyplněných záznamových archů a sledovaných pacientů, byly vyřazeny podle zmiňovaných kritérií čtyři záznamy. Důvodem pro vyřazení byla ve dvou případech nespolupráce pacienta a v ostatních chybná ordinace oxygenoterapie, tzn., ţe byla naordinována u pacientů, u kterých ve skutečnosti nebyla dle klinického stavu indikována, proto ani nebyla prováděna. Konečný počet záznamových archů k analýze je 52 (100 %).
8.1 Charakteristika výzkumného souboru
Do průzkumného šetření bylo zařazeno celkem 52 osob. Z celkového počtu sledovaných bylo 25 mužů, tj. 48,1 % a 27 žen, tj. 51,9 % (viz graf č. 1). K tomuto takřka rovnoměrnému rozloţení došlo zcela náhodně. Výběr byl ovlivněn pouze pevně stanovenými kritérii pro selekci respondentů.
48
muži
ženy
48% 52%
Graf č. 1: Pohlaví sledovaných pacientů
U sledovaných osob byl zaznamenáván věk v celých letech. Nejmladší sledovaná osoba byla ve věku 31 let a nejstarší ve věku 92 let, průměrný věk činil 68 let. (viz tabulka č. 3 a graf č. 2)
Tabulka č. 3: Věk pacientů Parametr
Počet let
Průměr
68,06
Minimum
31
Maximum
92
Medián
70,00
Modus
81
podíl ve vzorku (%)
12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 31 34 46 48 56 59 66 68 70 72 74 78 80 84 86 91 Věk Graf č. 2: Věk pacientů - přehled
49
U vybraného vzorku pacientů byla sledována délka hospitalizace. Podle kritérií byla stanovena nejkratší moţná doba hospitalizace dva dny. Průměrná doba hospitalizace byla 6,3 dní. Nejdéle hospitalizovaný byl pacient po dobu 36 dnů. (viz graf č. 3). Tato poloţka odpovídá době hospitalizace na dané jednotce intenzivní péče a nevypovídá o trvání oxygenoterapie ani o celkové délce hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení. 35.0% podíl ve vzorku (%)
30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 2
3
4
5
6
7
8
9 10 12 13 14 16 17 18 20 36
Den hospitalizace Graf č. 3: Délka hospitalizace na JIP ve dnech - přehled
8.2 Sledované poloţky ze záznamového archu
U sledovaného vzorku pacientů byla u 14 (tj. 26,88 %) zjištěna chronická obstrukční plicní nemoc, u zbývajících 38 (tj. 73,1 %) nebyla tato choroba z anamnézy zjištěna. (viz graf č. 4). S CHOPN
bez CHOPN
27%
73%
Graf č. 4: Délka hospitalizace na JIP ve dnech - přehled
50
Další sledovanou determinantou u cílového vzorku byly nejčastěji se vyskytující diagnózy – přidruţená onemocnění (viz tabulka č. 4). Z celkového počtu 52 pacientů (100 %) byla u 15 pacientů (tj. 28,8 %) dokumentovaná ischemická choroba srdeční (ICHS), dalším nejčastěji se vyskytujícím onemocněním byla chronická obstrukční plicní nemoc diagnostikovaná u 14 pacientů (tj. 26,88 %). Třetí nejčastější diagnózou byla pneumonie u 10 pacientů a hypertenze ve stejném počtu (tj. 19,2 %), diabetes mellitus (první i druhý typ) byl zjištěn u 8 pacientů (tj. 15,36 %) a anemie v 11,52 %. Specifickou diagnózou byl v tomto případě Stav po umělé plicní ventilaci (UPV) v 9,6 %.
Tabulka č. 4: Zastoupení nejčastěji se vyskytujících diagnóz Nejčastější diagnóza Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ICHS
15
28,8
Anemie
6
11,52
Diabetes
8
15,36
Hypertenze
10
19,2
CHOPN
14
26,88
Pneumonie
10
19,2
Stav po UPV
5
9,6
celkem
68
130,56
*součet můţe být větší neţ 100 %, protoţe se u respondentů mohlo vyskytovat více diagnóz zároveň
8.2.1 Analýza poloţek záznamového archu vztahujících se k aktuálnímu stavu pacientů
Aktuální hodnota SpO2 na monitoru První sledovanou poloţkou byla v této části aktuální hodnota SpO2 zobrazena na monitoru u lůţka pacienta. Tato data byla pro přehlednost kategorizována (viz tabulka č. 5). V největším počtu případů (n = 20, tj. 38,5 %) byla aktuálně hodnota SpO2 neměřena. Tento fakt mohl být způsoben nedostatečně fixovaným čidlem, nebo motorickým neklidem pacienta. V některých případech byla saturace během oxygenoterapie měřena intermitentně v daných časových intervalech, dle zvyklosti oddělení. Nejčastěji se vyskytující měřená hodnota saturace během podávání kyslíku byla v rozmezí 92 – 95, zaznamenána v 15 případech (tj.
51
28,8 %). Saturace v rozmezí 96 – 98 byla zaznamenána v 11 případech (tj. 21,2 %) a saturace 100 – 99 ve 4 případech (tj. 7,7). Nízké hodnoty 84 – 87 se vyskytovaly pouze v 3,8 %.
Tabulka č. 5: Hodnota SpO2 na monitoru u lůţka Hodnota SpO2 (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 99 – 100
4
7,7
96 – 98
11
21,2
92 – 95
15
28,8
88 – 91
0
0
84 – 87
2
3,8
Neměřeno
20
38,5
Celkem
52
100,0
Aktuální průtok kyslíku: Další sledovanou poloţkou, vztahující se k aktuálnímu stavu při oxygenoterapii, byl aktuální průtok kyslíku (viz tabulka č. 6). K podávání kyslíku byly pouţity jednoduché dávkovací systémy, ani v jednom případě nebyl pouţit ventil pro přesné dávkování FiO2 (viz kapitola 4.3 Venturiho ventil). Data byla rozřazena do čtyř kategorií dle aktuálního průtoku v litrech za minutu. U šesti pacientů (tj. 11,5 %) byla oxygenoterapie momentálně ukončena, nebo byla prováděna intermitentně a v době měření nebyl kyslík aplikován. Nejčastěji byl zaznamenán průtok v rozmezí 1 – 3 l/min (n = 27, tj. 51,9 %), další kategorií byl průtok 4 - 6 l/min (n=17, tj. 32,7 %). Nejvyšší zaznamenané průtoky byly v rozmezí 7 – 10 l/min podávány u dvou pacientů (tj. 3,8 %). Vyšší průtok neţ 10 l/ min nebyl pozorován.
Tabulka č. 6: Průtok kyslíku Průtok O2 (l/ min) Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
1–3
27
51,9
4–6
17
32,7
7 – 10
2
3,8
>10
0
0,0
Není
6
11,5
Celkem
52
100,0
52
Způsob aplikace kyslíku: Do archu pro získání dat byl zaznamenán způsob aplikace O2 u jednotlivých pacientů (viz tabulka č. 7, graf č. 5). Mezi nejčastěji pouţívaný aplikátor patřily kyslíkové brýle v celkovém počtu 27 (tj. 51,9 %). Kyslíková maska byla pouţita ve 14 případech (tj. 26,9 %). Ve třech případech (tj. 5,8 %) bylo vyuţito pasivní zvlhčování tzv. „suchý nos“ u pacientů s tracheostomií (TSK – suchý nos). U jednoho (tj. 1,9 %) zaintubovaného spontánně dýchajícího pacienta byl „suchý nos“ nasazen na endotracheální kanyle (ETK). V jednom případě (tj. 1,9 %) byla pouţita maska pro aplikaci kyslíku u pacienta s tracheostomií (TSK – maska).
Tabulka č. 7: Způsob aplikace kyslíku Aplikátor Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
Kyslíkové brýle
27
51,9
Kyslíková maska
14
26,9
ETK - suchý nos
1
1,9
TSK - maska
1
1,9
TSK - suchý nos
3
5,8
není
6
11,5
celkem
52
100,0
Kyslíkové brýle
Kyslíková maska
ETK - suchý nos
TSK - maska
TSK - suchý nos
není
11% 2%
6%
2% 52% 27%
Graf č. 5: Způsob aplikace kyslíku
53
Pouţití pulzního oxymetru Další poloţka v záznamovém archu hodnotila pouţití pulzního oxymetru, bez ohledu na to, jestli bylo v době záznamu čidlo oxymetru nasazeno. Bylo sledováno, zdali je pulzní oxymetr k dispozici pro kontinuální monitoraci u pacientů během oxygenoterapie (viz graf č. 6, tabulka č. 8). Bylo zjištěno, ţe v 10 případech (tj. 19 %) nebylo čidlo pro kontinuální monitoraci k dispozici a bylo vyuţíváno např. přenosného oxymetru, nebo dva pacienti sdíleli jeden monitor vitálních funkcí. Kontinuální monitorace byla k dispozici v 73 %. Intermitentní měření bylo prováděno u 4 pacientů (tj. 8 %), tzn., ţe monitor vitálních funkcí nebyl zapnutý neustále a měření bylo prováděno v intervalech dle zvyklosti oddělení.
Tabulka č. 8: Dostupnost pulzního oxymetru Dispozice čidla Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) není k dispozici
10
19,2
je k dispozici
38
73,1
intermitentní měření
4
7,7
celkem
52
100,0
Není k dispozici
Intermitentní měření
Je k dispozici
8% 19%
73%
Graf č. 6: Dostupnost pulzního oxymetru
54
Poloha pacienta Do archu byla zaznamenána poloha právě hodnoceného pacienta (viz tabulka č. 9). Pacienti, kterým byl podáván kyslík, setrvávali během průzkumu nejčastěji v poloze na zádech (n = 41, tj. 78,8 %) s minimální elevací horní poloviny těla. Na pravém boku bylo zaznamenáno 6 pacientů (tj. 11,5 %) a na levém 3 (tj. 5,8 %). Vsedě během průzkumu setrvávali dva pacienti (tj. 3,8 %).
Tabulka č. 9: Poloha pacienta Poloha pacienta Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
levý bok
3
5,8
pravý bok
6
11,5
sed
2
3,8
záda
41
78,8
celkem
52
100,0
Zvlhčení podávaného kyslíku Následující poloţka sledovala vyuţití zvlhčovačů při aplikaci kyslíku (viz tabulka č. 10). Nejčastěji byla vyuţívána ke zvlhčení podávaného kyslíku nádoba s destilovanou vodou (n = 45, tj. 86,5 %). U třech (tj. 5,8 %) pacientů nelze hodnotit danou poloţku vzhledem k intermitentnímu způsobu aplikace kyslíku a u třech pacientů (tj. 5,8 %) bylo zvlhčení zhodnoceno jako neefektivní (absence destilované vody ve zvlhčovací nádobě). Pouze jeden pacient (1,9 %) neměl podávaný kyslík přes zvlhčovač.
Tabulka č. 10: Zvlhčení podávaného kyslíku Zvlhčení kyslíku Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
Ne
1
1,9
Ano
45
86,5
Neefektivní
3
5,8
Nelze hodnotit
3
5,8
celkem
52
100,0
55
8.2.1 Analýza poloţek záznamového archu vztahujících se k dokumentaci
Část záznamu se věnovala informacím získaným z lékařské a ošetřovatelské dokumentace.
Záznam o preskripci kyslíku Dále jsme hodnotili, zdali je ve zdravotnické dokumentaci kyslík ordinován lékařem (viz tabulka č. 11). U všech pacientů byl kyslík podáván, ale oxygenoterapie byla exaktně preskribována ve 44 případech (tj. 84,6 %). Záznam v dokumentaci chyběl u osmi pacientů (tj. 15,4 %).
Tabulka č. 11: Preskripce kyslíku v dokumentaci Preskripce oxygenoterapie Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ne
8
15,4
ano
44
84,6
celkem
52
100
Ordinace průtoku Další hodnocenou poloţkou v dokumentaci byla preskripce průtoku, tzn.: zda lékař v ordinaci stanovil průtok kyslíku (např.: oxygenoterapie 3 l/min). Tento údaj byl v dokumentaci uveden ve 27 případech (tj. 51,9 %) a ve 25 případech uveden nebyl (tj. 48.1 %).
Tabulka č. 12: Preskripce průtoku O2 v dokumentaci Preskripce průtoku Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ne
25
48,1
ano
27
51,9
celkem
52
100,0
56
Preskripce moţného rozmezí aplikace kyslíku V této poloţce jsme sledovali, zdali je u preskribované oxygenoterapie také ordinované moţné rozmezí průtoku (viz tabulka č. 13), tzn.: zdali lékař spolu s průtokem stanovil jeho moţné rozmezí (např.: 1 – 3 l/min). Tento způsob ordinace nebyl v dokumentaci zaznamenán ve 39 případech (tj. 75 %) a ve 13 případech (tj. 25 %) tato ordinace evidována byla.
Tabulka č. 13: Preskripce moţného rozmezí průtoku O2 v dokumentaci Preskripce rozmezí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ne
39
75,0
ano
13
25,0
celkem
52
100,0
Ordinovaný způsob aplikace Tato poloţka hodnotila, zdali je v dokumentaci u pacienta na kyslíkové podpoře předepsán i způsob, jakým by měl být podáván (viz tabulka č. 14). Zároveň bylo sledováno, jestli ordinovaný způsob odpovídal skutečnosti. Způsob aplikace více neţ v polovině případů nebyl ordinován (n = 33, tj. 63,5 %), ve 14 případech (tj. 26,9 %) způsob podání byl stanoven a odpovídal skutečnosti a v 5 případech (tj. 9,6 %) ordinace zaznamenána byla, ale neodpovídala skutečnosti, tzn.: pacient měl jiný aplikátor, neţ bylo preskribováno.
Tabulka č. 14: Preskripce aplikátoru v dokumentaci Preskripce aplikátoru Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) není ordinován
33
63,5
je ordinován - odpovídá
14
26,9
je ordinován - neodpovídá
5
9,6
celkem
52
100,0
Preskripce poţadovaného rozmezí SpO2 v dokumentaci Zaměřili jsme se také na to, v kolika případech je v dokumentaci uvedena poţadovaná hodnota SpO2, např.: „oxygenoterapie při SpO2 < 94 %“, „udrţovat SpO2 88 – 92 %“ (viz
57
tabulka č. 15). Tento údaj nebyl uveden v 90,4 % (n = 47). V 5 případech (tj. 9,6 %) byla tato ordinace zaznamenána.
Tabulka č. 15: Poţadovaná hodnota SpO2 v dokumentaci Preskripce poţadované hodnoty Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ne
47
90,4%
ano
5
9,6%
celkem
52
100,0
Interval záznamu SpO2 v dokumentaci V této poloţce jsme hodnotili frekvenci zapisování hodnot SpO2 do dokumentace ošetřovatelským personálem u pacientů při oxygenoterapii (viz tabulka č. 16). Nejčastější zjištěný interval záznamu SpO2 do dokumentace je po jedné hodině (n = 31, tj. 59,6 %), druhým nejčastějším byl dvouhodinový interval (n = 10, tj. 19,2 %). V sedmi případech (tj. 13,5 %) bylo zjištěno, ţe saturace není vůbec zaznamenávána.
Tabulka č. 16: Interval záznamu SpO2 v dokumentaci Interval Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Není záznam
7
13,5
1h
31
59,6
2h
10
19,2
4h
2
3,8
5h
1
1,9
24h
1
1,9
celkem
52
100,0
Vlastní měření SpO2 K vlastnímu měření bylo vyuţito přenosného oxymetru, jehoţ funkčnost a přesnost měření byla vţdy v den měření překontrolována. Výsledná data byla pro přehlednost kategorizována (viz tabulka č. 17). Nejčastěji byly naměřeny hodnoty v rozmezí 96 – 98 (n = 18, tj. 34,6 %) a 92 – 95 (n = 16, tj. 30,8 %). Velmi nízké hodnoty 84 – 87 byly zaznamenány u 4 pacientů (tj. 7,7 %).
58
Tabulka č. 17: Vlastní měření SpO2 SpO2 (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 99 - 100
1
1,9
96 - 98
18
34,6
92 - 95
16
30,8
88 - 91
9
17,3
84 – 87
4
7,7
< 84
1
1,9
nezměřeno
3
5,8
celkem
52
100,0
Záznam v trendech Hodnotili jsme také, jestli je v posledních dvou hodinách zaznamenána hodnota v trendech (tzn. elektronicky zaznamenaná hodnota vývoje při kontinuální monitoraci). Bylo sledováno, zdali je v posledních dvou záznamech SpO2 zaznamenáno (viz tabulka č. 18). Ve většině případů (n = 34, tj. 65,4 %) byla hodnota v trendech dohledatelná do dvou hodin. Záznam starší neţ dvě hodiny se vyskytoval v 11 případech (tj. 21,2 %) a v 7 případech (tj. 13,5 %) trendy nebyly k dispozici, a to buď z důvodů nedostatečného počtu záznamových systémů, nebo jejich nevyuţití.
Tabulka č. 18: Záznam v trendech Záznam Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
ne
11
21,2%
ano
34
65,4%
bez trendů
7
13,5%
celkem
52
100
59
8.3 Statistické ověření hypotéz
V této části diplomové práce jsou analyzovány a interpretovány výsledky testování a ověřování jednotlivých hypotéz. Výsledky statistického testování hypotéz jsou prezentovány ve vztahu ke stanoveným cílům.
8.3.1 Testování první hypotézy
1H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním způsobem podávání kyslíku. 1HA Existuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním způsobem podávání kyslíku. K testování hypotézy č. 1 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 1): rok narození, pohlaví, základní diagnóza, přidruţené diagnózy a způsob aplikace. Tabulka č. 19: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k pohlaví pacienta Způsob aplikace Pohlaví
Četnosti
jiný způsob
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
3
13
7
23
Relativní četnost (%)
60,0%
48,1%
50,0%
50,0%
Absolutní četnost (n)
2
14
7
23
Relativní četnost (%)
40,0%
51,9%
50,0%
50,0%
Absolutní četnost (n)
5
27
14
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
muţi
ţeny
0,888
Celkem
60
Při testování první hypotézy bylo ze vzorku vyřazeno 6 pacientů, u kterých během doby nebyl pouţit ţádný aplikátor (viz tabulka č. 7), v této hypotéze testujeme tedy celkem 46 pacientů. Dále byla vytvořena kategorie jiný způsob, kam patřily pomůcky pro aplikaci do TSK a ETK, kterých bylo zaznamenáno minimum a bylo nutno tyto sloučit pro dodrţení poţadavků dobré aproximace pro testování dat. Při hodnocení těchto údajů jsme chtěli zjistit, zdali existuje souvislost mezi pohlavím a častostí vyuţití kyslíku obecně a jednotlivých pomůcek. Z tabulky č. 19 je patrné, ţe rozdíl mezi počtem žen (n = 23, tj. 50,0 %) a mužů (n = 23, tj. 50,0 %) není ve vzorku ţádný. Nejvíce jsou z pomůcek k aplikaci kyslíku vyuţívány kyslíkové brýle, zastoupení jejich pouţití ve vzorku bylo u žen v 51,9 % a u mužů ve 48,1 %. Druhé nejčastější vyuţití kyslíkové masky bylo u ţen zastoupeno rovnoměrně u žen i u mužů (n = 7, tj. 50 %). Na základě statistického ověření nebyla zjištěna statisticky významná závislost ve zkoumaném souboru pacientů (p = 0,888).
Tabulka č. 20: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k věku pacienta106 Způsob aplikace Věk (roky)
Četnosti
jiný způsob
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
1
3
0
4
Relativní četnost (%)
20,0%
11,1%
0,0%
8,7%
Absolutní četnost (n)
2
5
2
9
Relativní četnost (%)
40,0%
18,5%
14,3%
19,6%
Sig. p
18 - 40
41 - 60 0,342 Absolutní četnost (n)
2
19
12
33
Relativní četnost (%)
40,0%
70,4%
85,7%
71,7%
Absolutní četnost (n)
5
27
14
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
61 - 92
Celkem
106
V tabulce se vyskytuje nulová hodnota, která se však netýká očekávané četnosti, ale četnosti pozorované. Pro vyšší validitu závěrů jsme platnost ověřili pomocí kontingenčního koeficientu, dále viz PROPHET StatGuide: Do your data violate contingency table analysis assumptions?. Basic Sciences at NUMS [online]. [cit. 2013-04-12]. Dostupné z: http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
61
Tabulka č. 20 zobrazuje vztah mezi věkem a pouţitými pomůckami. Zde jsme předpokládali, ţe ve sledovaném souboru budou v největším zastoupení pacienti staršího věku, popřípadě pomůcky pro aplikaci vyšších průtoků. Pro vyhodnocení dat byly údaje o věku pacienta kategorizovány do tří kategorií v rozmezí 18 – 40 let, 41 – 60 a 61 -92 let, jednotlivé kategorie odpovídaly třetinám poměru celkového souboru. Nejvíce vyuţívanou pomůckou u nejstarší kategorie 61 – 92 let (n = 33, tj. 71,7 %) byly kyslíkové brýle a to v 19 případech coţ v této kategorii představuje 70,4 %. Hladina významnosti v tomto případě byla p = 0,342, tudíţ nebyla zjištěna ţádná statisticky významná závislost. Bez ohledu na věk byly jako nejčastější aplikátor vyuţity kyslíkové brýle.
Tabulka č. 21: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k výskytu CHOPN107 Způsob aplikace CHOPN
Četnosti
jiný způsob
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
5
20
9
34
Relativní četnost (%)
100,0%
74,1%
64,3%
73,9%
Absolutní četnost (n)
0
7
5
12
Relativní četnost (%)
0,0%
25,9%
35,7%
26,1%
Absolutní četnost (n)
5
27
14
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
ne
ano
0,269
Celkem
107
V tabulce se vyskytuje nulová hodnota, která se však netýká očekávané četnosti, ale četnosti pozorované. Pro vyšší validitu závěrů jsme platnost ověřili pomocí kontingenčního koeficientu, dále viz PROPHET StatGuide: Do your data violate contingency table analysis assumptions?. Basic Sciences at NUMS [online]. [cit. 2013-04-12]. Dostupné z: http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
62
25
Četnost užití (n)
20 15 bez CHOPN
10
s CHOPN 5 0 jiný zpusob
brýle
maska
Způsob aplikace
Graf č. 7: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k výskytu CHOPN
Tabulka č. 21 a graf č. 7 zobrazují vztah mezi vyuţívaným způsobem aplikace kyslíku u pacientů s CHOPN a bez CHOPN. Zde jsme se domnívali, ţe preferovanou pomůckou budou u pacientů s CHOPN nízkoprůtokové kyslíkové brýle. Ke zpracování dat byly pouţity poloţky základní diagnóza, přidruţené diagnózy a způsob aplikace. Ze vzorku byli vyloučeni všichni pacienti, u kterých v době záznamu nebyl kyslík podáván. Procentuální zastoupení nejvíce pouţívaných pomůcek bylo vzhledem k velikosti zkoumaného vzorku téměř stejné. Z celkového počtu 34 (tj. 73,9 %) pacientů, kterých nebyla CHOPN diagnostikována pouţívalo kyslíkové brýle 20 pacientů a kyslíkovou masku jich pouţívalo 9. U pacientů s CHOPN jejichţ celkový počet byl 12 (tj. 26,1 %), jich brýle kyslíkové brýle pouţívalo 7 a kyslíkovou masku 5. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významnou závislost ve zkoumaném vzorku pacientů (p = 0,269). Z grafického záznamu lze vyhodnotit, ţe také z věcného hlediska neexistuje rozdíl. Nicméně je třeba opakovaně zdůraznit, ţe se jedná o malý vzorek nemocných s CHOPN.
Závěr statistického ověření první hypotézy Tabulka č. 22 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 1. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěry:
63
Neexistují statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a způsobem aplikace kyslíku. Proto pro determinantu pohlaví vzhledem ke způsobu podávání kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a způsobem aplikace kyslíku. Proto pro determinantu věk vzhledem ke způsobu podávání kyslíku nelze zamítnou nulovou hypotézu. Neexistují statisticky významná závislost mezi výskytem CHOPN u pacienta a způsobem aplikace kyslíku. Proto pro determinantu výskyt CHOPN vzhledem ke způsobu podávání kyslíku nelze zamítnou nulovou hypotézu. Bylo moţno očekávat, ţe socio-demografické determinanty nebudou hrát při způsobu aplikaci kyslíku roli. Jako významný ukazatel pro výběr pomůcky k aplikaci kyslíku nebyl zjištěn ani výskyt CHOPN. Ovšem reálně je třeba připustit, ţe výsledky jsou ovlivněny celkovou skladbou pacientů a počtem pacientů s CHOPN.
Tabulka č. 22: Statistické zhodnocení – soc. dem. údaje a způsob aplikace O2 Parametr Chí kvadrát Stupně volnosti
p
Pohlaví
0,237
2
0,888
Věk
4,505
4
0,342
Výskyt CHOPN
2,438
2
0,269
64
8.3.2 Testování druhé hypotézy
2H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním průtokem podávaného kyslíku. 2HA Existuje statisticky významná závislost mezi socio-demografickými charakteristikami nemocných (pohlavím, věkem, výskytem onemocnění CHOPN) a aktuálním průtokem podávaného kyslíku. K testování hypotézy č. 2 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): rok narození, pohlaví, základní diagnóza, přidruţené diagnózy. Poloţka aktuální průtok byla pro účely testování kategorizována pro zachování dobré aproximace a moţnost vyuţití zvoleného testu statistické významnosti. Dále bylo vyloučeno 6 pacientů, u kterých v době záznamu dat nebyl kyslík podáván.
Tabulka č. 23: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k pohlaví pacienta Pohlaví Průtok
Četnosti
muţi
ţeny
Celkem
Absolutní četnost (n)
12
14
26
Relativní četnost (%)
52,2%
60,9%
56,5%
4 – 10 l/ min
11
9
20
Relativní četnost (%)
47,8%
39,1%
43,5%
Absolutní četnost (n)
23
23
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
1 – 3 l/m
4 – 10 l/m
0,552
Celkem
65
Z tabulky č. 23 jsme v obou sledovaných kategoriích zaznamenali rovnoměrné zastoupení muži (n = 23, tj. 50,0 %) a ţeny (n = 23, tj. 50,0 %). Častěji bylo vyuţíváno niţších průtoků 1 – 3 l/min (n = 26, tj. 56,5 %). Statistické zpracování dat v cílové populaci nezaznamenalo statisticky významnou závislost (p = 0,552).
Tabulka č. 24: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k věku pacienta Věk Průtok
Četnosti
18 - 40 let
41 - 60 let
61 - 92 let
Celkem
Absolutní četnost (n)
2
5
19
26
Relativní četnost (%)
50,0%
55,6%
57,6%
56,5%
Absolutní četnost (n)
2
4
14
20
Relativní četnost (%)
50,0%
44,4%
42,4%
43,5%
Absolutní četnost (n)
4
9
33
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
1 – 3 l/m
4 – 10 l/m
0,957
Celkem
Tabulka č. 24 zobrazuje vztah mezi aktuálním průtokem kyslíku a věkem pacientů. Zde jsme ověřovali, zdali jsou u pacientů ve vyšší věkové kategorii podávány vyšší koncentrace kyslíku. Pro vyhodnocení dat byly údaje o věku pacienta do tří nejvíce zastoupených skupin a to ve věku 18 – 40, 41- 60 a 61 -92 let kategorizovány. Hladina významnosti v tomto případě byla p = 0,957, tzn., ţe nebyla zjištěna ţádná statisticky významná závislost.
Tabulka č. 25: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k výskytu CHOPN CHOPN Průtok 1 – 3 l/m 4 – 10 l/m Celkem
Četnosti
bez CHOPN
s CHOPN
Celkem
Absolutní četnost (n)
19
7
26
Relativní četnost (%)
55,9%
58,3%
56,5%
Absolutní četnost (n)
15
5
20
Relativní četnost (%)
44,1%
41,7%
43,5%
Absolutní četnost (n)
34
12
46
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
0,883
66
Tabulka č. 25 prezentuje vztah mezi aktuálním průtokem kyslíku a výskytem onemocnění CHOPN. Zde jsme chtěli zjistit, zda jsou u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí obecně vyuţívány niţší průtoky kyslíku. Ke zpracování dat byly pouţity poloţky aktuální průtok, základní diagnóza a přidruţené diagnózy, ze kterých byla vyhodnocena přítomnost CHOPN. U obou skupin, pacienti s CHOPN (n = 12) a bez (n = 34) bylo zastoupení vyuţitých průtoků téměř totoţné a nelze tvrdit, ţe by u pacientů s CHOPN byly statisticky významně vyuţívány niţší průtoky. V tomto případě byla hodnota p = 0,883 a nebyla ověřena ţádná statisticky významná závislost.
Závěr statistického ověření druhé hypotézy Tabulka č. 26 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 2. Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry: Neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a aktuálním průtokem kyslíku. Proto pro determinantu pohlaví vzhledem k aktuálnímu průtoku kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a aktuálním průtokem kyslíku. Proto pro determinantu věk vzhledem k aktuálnímu průtoku kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem CHOPN u pacienta a aktuálním průtokem kyslíku. Proto pro determinantu výskyt CHOPN vzhledem k aktuálnímu průtoku kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu.
Tabulka č. 26: Statistické zhodnocení – sociodemografické údaje a průtok kyslíku Parametr Chí kvadrát Stupně volnosti
p
Pohlaví
0,354
1
0,552
Věk
0,088
2
0,957
Výskyt CHOPN
0,022
1
0,883
67
8.3.3 Testování třetí hypotézy
3H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi aktuální hodnotu SpO2 a způsobem aplikace kyslíku. 3HA Existuje statisticky významná závislost mezi aktuální hodnotu SpO2 a způsobem aplikace kyslíku. K testování hypotézy č. 3 byly vyuţity následující poloţky ze záznamového archu – způsob aplikace kyslíku a vlastní měření SpO2 (viz příloha č. 1). Pro zachování tzv. dobré aproximace, byla vybraná data sloučena, viz tabulka. Dále bylo vyloučeno šest pacientů, u kterých v době záznamu nebyl kyslík podáván a další 2 pacienti, u kterých nebylo moţno saturaci změřit (nespolupracující, cyanóza). Celkem tedy bylo vyloučeno 8 pacientů a celkový počet testovaných ve vzorku byl 44 osob (100 %).
Tabulka č. 27: Hodnocení aktuální hodnoty SpO2 ve vztahu ke způsobu aplikace O2108 Způsob aplikace SpO2 96 – 100 % 92 – 95 % 88 – 91 % 84 – 87 % Celkem
108
Četnosti
jiný způsob
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
2
12
4
18
Relativní četnost (%)
40,0%
46,2%
30,8%
40,9%
Absolutní četnost (n)
2
10
3
15
Relativní četnost (%)
40,0%
38,5%
23,1%
34,1%
Absolutní četnost (n)
0
4
3
7
Relativní četnost (%)
0,0%
15,4%
23,1%
15,9%
Absolutní četnost (n)
1
0
3
4
Relativní četnost (%)
20,0%
0,0%
23,1%
9,1%
Absolutní četnost (n)
5
26
13
44
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
0,224
V tabulce se vyskytuje nulová hodnota, která se však netýká očekávané četnosti, ale četnosti pozorované. Pro vyšší validitu závěrů jsme platnost ověřili pomocí kontingenčního koeficientu, dále viz PROPHET StatGuide: Do your data violate contingency table analysis assumptions?. Basic Sciences at NUMS [online]. [cit. 2013-04-12]. Dostupné z: http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
68
Tabulka č. 27 zobrazuje vztah mezi způsobem aplikace kyslíku a aktuální hodnotou SpO2. Z tabulky vyplývá, ţe není patrná závislost mezi jednotlivými daty. Nejčastěji byly vyuţívány kyslíkové brýle (n= 26) kyslíková maska (n = 13). Bez aplikátoru bylo v době průzkumu 6 pacientů, tudíţ nebyli zařazeni do testování. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významnou závislost mezi způsobem aplikace kyslíku a SpO2 ve zkoumaném vzorku pacientů (p = 0,224).
Závěr statistického ověření třetí hypotézy Tabulka č. 28 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 3. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr: Neexistují statisticky významné vztahy mezi aktuální hodnotou SpO2 a způsobem aplikace kyslíku. Proto pro determinantu aktuální hodnota SpO2 vzhledem ke způsobu podávání kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ovšem z věcného hlediska je opět třeba zdůraznit počet pacientů s velmi nízkou saturací a fakt, ţe většině pacientů byl kyslík podáván kyslíkovými brýlemi.
Tabulka č. 28: Statistické zhodnocení – aktuální hodnota SpO2 a aktuální průtok O2 Determinanta
Chí kvadrát
Stupně volnosti
p
SpO2
8,197
6
0,224
69
8.3.4 Testování čtvrté hypotézy
4H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi způsobem aplikace a aktuálním průtokem kyslíku. 4HA Existuje statisticky významná závislost mezi způsobem aplikace a aktuálním průtokem kyslíku. K testování hypotézy č. 4 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): způsob aplikace a aktuální průtok. Zde jsme zjišťovali, zda u masek jsou pouţívány dostatečně vysoké průtoky. Poloţka průtoku byla pro zpracování dat kategorizována. Z celkového počtu 52 pacientů jich pro toto testování vyhovovalo 46.
Tabulka č. 29: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu ke způsobu aplikace O2 Způsob aplikace Průtok 1 - 3 l/ min 4 - 9 l/ min Celkem
Četnosti
jiný způsob
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
3
17
6
26
Relativní četnost (%)
60,0%
63,0%
42,9%
56,5%
Absolutní četnost (n)
2
10
8
17
Relativní četnost (%)
40,0%
37,0%
57,1%
37,0%
Absolutní četnost (n)
5
27
14
2
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
4,3%
Sig. p
0,462
70
18 16 Absolutní četnost
14 12 10 8
1 - 3 l/ min
6
4 - 9 l/ min
4 2 0 jiný způsob
brýle
maska
Způsob aplikace
Graf č. 8: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu ke způsobu aplikace O2
Tabulka č. 29 a graf. 8 zobrazují vztah mezi způsobem podávání kyslíku a aktuálním průtokem kyslíku. Nejčastěji zaznamenaný průtok byl v rozmezí 1 – 3 (n = 26). Tento průtok byl vyuţíván u kyslíkových brýlí v 17 případech a u kyslíkové masky v 6 případech. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významný rozdíl ve zkoumaném souboru pacientů (p = 0,462). Z věcného hlediska lze však vyhodnotit, ţe u brýlí byl častěji vyuţíván průtok kyslíku v rozmezí 1 – 3 l/min, naopak u masky převaţovala aplikace v rozmezí 4 – 9 l/min. Nicméně rozdíly jsou minimální.
Závěr statistického ověření čtvrté hypotézy Tabulka č. 30 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 4. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr: Neexistují statisticky významné vztahy mezi způsobem aplikace kyslíku u pacienta a aktuálním průtokem kyslíku. Proto pro determinantu způsob aplikace vzhledem k aktuálnímu průtoku kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu. Tabulka č. 30: Statistické zhodnocení – způsob aplikace a aktuální průtok kyslíku Determinanta Chí kvadrát Stupně volnosti Způsob aplikace
1,544
2
p 0,462
71
8.3.5 Testování páté hypotézy
5H0 Neexistuje statisticky významný rozdíl mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuálně naměřenou hodnotou SpO2 u nemocného. 5HA Existuje statisticky významný rozdíl mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuálně naměřenou hodnotou SpO2 u nemocného. K testování hypotézy č. 5 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): záznam SpO2 v dokumentaci a vlastní měření SpO2. Zde jsme zjišťovali, zda existuje shoda mezi hodnotou měřenou a tou, která je evidován v dokumentaci. Hodnoty saturace byly pro potřeby testování kategorizovány (viz tabulka č. 31). Z celkového počtu 52 pacientů, nebylo moţné saturaci změřit (nespolupráce, cyanóza) u 3 pacientů. Konečný počet testovaných pro tuto hypotézu je tedy 49 pacientů (100 %). Tabulka č. 31: Hodnocení zaznamenané a měřené hodnoty SpO2109 Záznam Spo2 v dokumentaci Vměření četnosti 96 – 100 % 92 – 95 % 88 – 91 % SpO2 Absolutní četnost 13 3 0 (n) 96 – 100 % Relativní četnost 65,00% 15,80% 0,00% (%) Absolutní četnost 5 9 1 (n) 92 – 95 % Relativní četnost 25,00% 47,40% 33,30% (%) Absolutní četnost 2 4 1 (n) 88 – 91 % Relativní četnost 10,00% 21,10% 33,30% (%) Absolutní četnost 0 3 1 (n) 84 – 97 % Relativní četnost 0,00% 15,80% 33,30% (%) Absolutní četnost 20 19 3 (n) Celkem Relativní četnost 100,00% 100,00% 100,00% 109
Není záznam
Celkem
3
19
42,90%
38,80%
1
16
14,30%
32,70%
2
9
28,60%
18,40%
1
5
14,30%
10,20%
7
49
100,00%
100,00%
Sig. p
0,076
V tabulce se vyskytuje nulová hodnota, která se však netýká očekávané četnosti, ale četnosti pozorované. Pro vyšší validitu závěrů jsme platnost ověřili pomocí kontingenčního koeficientu, dále viz PROPHET StatGuide: Do your data violate contingency table analysis assumptions?. Basic Sciences at NUMS [online]. [cit. 2013-04-12]. Dostupné z: http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
72
Tabulka č. 31 zobrazuje vztah mezi aktuální měřenou hodnotou SpO2 a tou, která byla naposledy zaznamenána v dokumentaci. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významný rozdíl ve zkoumaném souboru pacientů (p = 0,076).
Tabulka č. 32: Statistické hodnocení - zaznamenaná a měřená hodnota SpO2 Determinanta Chí kvadrát Stupně volnosti Měření SpO2
15,580
9
p 0,076
Tabulka č. 32 shrnuje výsledek statistického hodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 5. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr: Neexistuje statisticky významné rozdíl mezi dokumentovanou hodnotou SpO2
a
aktuálně měřenou hodnotou SpO2. Pro determinantu zaznamenaná a měřená hodnota SpO2 v dokumentaci nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tedy předpokládat, ţe záznamy odpovídají dlouhodobě realitě.
73
8.3.6 Testování šesté hypotézy
6H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuální polohou nemocného v lůţku. 6HA Existuje statisticky významná závislost mezi poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 a aktuální polohou nemocného v lůţku.
K testování hypotézy č. 6 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): záznam SpO2 v dokumentaci a poloha pacienta. Zde jsme zjišťovali, zda existuje shoda mezi dokumentovanou hodnotou saturace a polohou pacienta. Předpokládali jsme, ţe u pacientů s niţšími hodnotami saturace budou vyuţívány specifické terapeutické polohy, např.: Fowlerova poloha. Pro zachování tzv. dobré aproximace byli z testování vyloučeni dva pacienti, kteří během záznamu udrţovali polohu vsedě se svěšenými dolními končetinami a pacienti leţící na pravém nebo na levém boku byli sloučeni do jedné kategorie s ohledem na jejich počet. Celkem byla testována u 50 pacientů (100 %).
74
Tabulka č. 33: Hodnocení polohy pacienta a měřené saturace110 Poloha pacienta Záznam SpO2 v dokumentaci 98 - 100 % 96 – 98 % 92 – 95 % 88 – 91 % není záznam Celkem
četnosti
Na boku
Na zádech
Celkem
Absolutní četnost (n)
3
4
7
Relativní četnost (%)
33,3%
9,8%
14,0%
Absolutní četnost (n)
0
14
14
Relativní četnost (%)
0,0%
34,1%
28,0%
Absolutní četnost (n)
4
14
18
Relativní četnost (%)
44,4%
34,1%
36,0%
Absolutní četnost (n)
1
2
3
Relativní četnost (%)
11,1%
4,9%
6,0%
Absolutní četnost (n)
1
7
8
Relativní četnost (%)
11,1%
17,1%
16,0%
Absolutní četnost (n)
9
41
50
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
0,143
Tabulka č. 33 dokumentuje vztah mezi aktuální polohou pacienta a poslední dokumentovanou hodnotou SpO2 ve zdravotnické dokumentaci. Ve většině případů pacienti leţeli na zádech (n = 41) bez výrazné elevace horní poloviny těla, polohu ţádného z těchto pacientů nebylo moţno klasifikovat jako v „leţe se zvýšenou horní polovinou těla“ nebo jako Fowlerovu polohu. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významnou závislost mezi SpO2 a polohou nemocného ve zkoumaném souboru pacientů (p = 0,076).
Tabulka č. 34: Statistické zhodnocení - poloha pacienta a dokumentovaná saturace Determinanta Chí kvadrát Stupně volnosti Poloha pacienta
6,863
4
p 0,143
Tabulka č. 34 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 6. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr:
110
V tabulce se vyskytuje nulová hodnota, která se však netýká očekávané četnosti, ale četnosti pozorované. Pro vyšší validitu závěrů jsme platnost ověřili pomocí kontingenčního koeficientu, dále viz PROPHET StatGuide: Do your data violate contingency table analysis assumptions?. Basic Sciences at NUMS [online]. [cit. 2013-04-12]. Dostupné z: http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
75
Neexistuje statisticky významný vztah mezi dokumentovanou hodnotou SpO2
a
aktuální polohou pacienta. Pro determinantu poloha pacienta nelze zamítnout nulovou hypotézu.
76
8.3.7 Testování sedmé hypotézy
7H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi aktuálním průtokem podávaného kyslíku a aktuální polohou nemocného. 7HA Existuje statisticky významná závislost mezi aktuálním průtokem podávaného kyslíku a aktuální polohou nemocného.
K testování hypotézy č. 7 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): aktuální průtok a poloha pacienta. Zde jsme zjišťovali, zda existuje závislost mezi hodnotou průtoku kyslíku a aktuální polohou, ve které se pacient nachází. V této hypotéze jsme chtěli zjistit, zda je u pacientů s vyššími průtoky vyuţívána poloha usnadňující dýchání. Pro zachování dobré aproximace byli vyloučeni dva pacienti, u kterých během záznamu nebyl kyslík podáván, a také byla vytvořena kategorie na boku, která slučuje skupinu pacientů na levém či pravém boku, vzhledem k jejich malému počtu. Celkový počet testovaných pacientů byl 45 (100 %)
Tabulka č. 35: Hodnocení polohy pacienta a aktuálního průtoku kyslíku Poloha pacienta Průtok
Četnosti
Na boku
Na zádech
Celkem
Absolutní četnost (n)
4
22
26
Relativní četnost (%)
50,0%
59,5%
57,8%
Absolutní četnost (n)
4
15
19
Relativní četnost (%)
50,0%
40,5%
42,2%
Absolutní četnost (n)
8
37
45
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
Sig. p
1 - 3 l/ min
4 - 9 l/ min
0,623
Celkem
77
Tabulka č. 35 dokumentuje vztah mezi aktuální polohou pacienta a aktuálním průtokem podávaného kyslíku. Ve většině případů pacienti ve zkoumaném souboru leţeli na zádech (n = 37) bez výrazné elevace horní poloviny těla, a podobně jako při testování hypotézy č. 6 u ţádného ze sledovaných pacientů nebylo moţno klasifikovat polohu jako „leţící se zvýšenou horní polovinou těla“ nebo jako zaujímající Fowlerovu polohu. Statistické zpracování dat nepotvrdilo statisticky významnou závislost ve zkoumaném vzorku pacientů (p = 0,623) a nebylo zaznamenáno, ţe by pacienti s vyšším průtokem kyslíku byli polohování do specifických terapeutických poloh. Je třeba opět poznamenat, ţe z věcného hlediska bylo moţno tento výsledek předpokládat, protoţe většina pacientů, bez ohledu na průtok kyslíku, byla během záznamu polohována na zádech.
Tabulka č. 36: Statistické zhodnocení - poloha pacienta a aktuální průtok kyslíku Determinanta Chí kvadrát Stupně volnosti Poloha pacienta
0,241
1
p 0,623
Tabulka č. 36 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 7. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr: Neexistuje statisticky významná závislost mezi aktuálním průtokem kyslíku a aktuální polohou pacienta. Pro determinanty poloha pacienta a aktuální průtok kyslíku nelze zamítnout nulovou hypotézu.
78
8.3.8 Testování osmé hypotézy
8 H0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi základní lékařskou diagnózou (pacient s CHOPN a bez) a průtokem kyslíku a způsobem aplikace. 8 HA Existuje statisticky významná závislost mezi základní lékařskou diagnózou (pacient s CHOPN a bez) průtokem kyslíku a způsobem aplikace
K testování hypotézy č. 8 byly vyuţity tyto poloţky ze záznamového archu (viz příloha č. 2): aktuální průtok a základní a přidruţené diagnózy, ze kterých byli vyhledáni pacienti s CHOPN. Zde jsme zjišťovali, zda existuje spojitost mezi průtokem kyslíku u pacientů s CHOPN a jestli jsou u nich pouţívány niţší průtoky kyslíku. Testováno bylo 12 pacientů s CHOPN, u kterých byl během záznamu podáván kyslík. Předpokládali jsme, ţe u pacientů s CHOPN budou preferovány nízkoprůtokové kyslíkové brýle a nebudou u nich nízké průtoky kyslíku aplikovány pomocí kyslíkové masky. Tabulka č. 37: Hodnocení způsobu aplikace a průtoku kyslíku u pacientů s CHOPN Způsob aplikace u pacientů s CHOPN Průtok
Četnosti
brýle
maska
Celkem
Absolutní četnost (n)
4
3
7
Relativní četnost (%)
57,1%
60,0%
58,3%
Absolutní četnost (n)
3
2
5
Sig. p
1 - 3 l/ min
4 - 9 l/ min
0,921 Relativní četnost (%)
42,9%
40,0%
41,7%
Absolutní četnost (n)
7
5
12
Relativní četnost (%)
100,0%
100,0%
100,0%
Celkem
79
Tabulka č. 37 dokumentuje vztah mezi pouţívanými pomůckami pro aplikaci kyslíku a průtokem kyslíku u pacientů s CHOPN. V testovaných poloţkách je zastoupení téměř rovnoměrné a nejsou zde viditelné rozdíly. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významnou závislost ve zkoumaném vzorku pacientů (p = 0,921) a nebylo zaznamenáno, ţe by u pacientů s CHOPN byly preferovány kyslíkové brýle nebo nižší průtoky. Z věcného hlediska je však nezbytné zdůraznit, ţe byly zjištěny 3 případy, ve kterých byl pouţit nízký průtok u kyslíkové masky, coţ můţe u pacientů s CHOPN být rizikovým faktorem hyperkapnie.
Tabulka č. 38: Statistické zhodnocení – Podávání kyslíku u pacientů s CHOPN Determinanta Chí kvadrát Stupně volnosti Pacienti s CHOPN
0,01
1
p 0,921
Tabulka č. 38 shrnuje výsledek statistického zhodnocení výsledků Chí kvadrát pro hypotézu číslo 8. Na základě statistického ověření výše uvedených dat, lze přijmout následující závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi aktuálním průtokem a pouţívaným aplikátorem u pacientů s CHOPN. Pro determinantu pacienti s CHOPN nelze zamítnout nulovou hypotézu.
80
9 DISKUZE
V prospektivní studii jsme se zabývali problematikou aplikace kyslíku a monitorací pacientů v intenzivní péči se zaměřením na oxygenaci. V následující diskuzi se zaměříme na rozbor vybraných výsledků a statisticky testovaných a ověřovaných hypotéz z empirické části práce. V intenzivní péči se s pacienty, kteří během hospitalizace vykazují zvýšené poţadavky na dodávku kyslíku, setkáváme poměrně často. Postupy a doporučení, které radí kdy léčbu kyslíkem redukovat, nebo naopak, kdy ji navýšit, musí být zvaţovány velice individuálně a nelze je paušalizovat. Nejednoznačnost v dostupných doporučení pro léčbu kyslíkem pak můţe vést k různorodým typům přístupu. U pacientů s exacerbací chronické obstrukční plicní nemocí, se na problematiku aplikace kyslíku zaměřuje studie Descriptive analysis of emergency department oxygen use in acute exacerbation of COPD a snaţí se zmapovat nejčastěji vyuţívané postupy. 111 Velmi důleţitou roli při péči o pacienty vyţadujícími oxygenoterapii hraje řádné vyšetření a zvolení vhodných monitoračních technik. Nepostradatelné jsou také zkušenosti a dostatečná erudice ošetřujícího personálu. Ve své bakalářské práci Oxygenoterapie z pohledu sestry112 se kolegyně Vítková zaměřila na znalosti všeobecných sester ve spojitosti s kyslíkovou terapií. Při vyhodnocování výsledků získaných pomocí znalostního dotazníku zjistila, ţe správnou definici hypoxie uvedlo 67 % respondentů a pouze 31,9 % respondentů uvedlo správné rozmezí saturace pro indikaci k aplikaci kyslíku. Správné rozmezí v její práci bylo stanoveno jako hodnota SpO2 pod 95 %, tuto poloţku by bylo vhodné více specifikovat a to tak, ţe u osob ve věku pod 70 let, se fyziologická hodnota udává jako SpO2 96 – 98 %. Ve věku nad 70 let se udává tolerovatelná hladina saturace od > 94 % a zahájení oxygenoterapie pří této hodnotě by pro pacienty vyššího věku nemuselo být benefitem.113 Průměrný věk pacientů při oxygenoterapii v našem průzkumu byl 68 let, z toho je zřetelné, ţe u většiny pacientů je vhodné při hodnocení potřeby aplikace kyslíku brát v potaz i jejich věk. V zahraniční studii autoři zjistili, ţe nejvíce respondentů uvedlo jako indikaci k zahájení 111
CONSIDINE, J. Descriptive analysis of emergency department oxygen use in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal. 112 VÍTKOVÁ, M. Oxygenoterapie z pohledu sestry. 113 HUNT, J. Oxygen therapy administration Policy and Guidelines: the administration of short burst, sustained (medium term) and emergency oxygen to adults in hospital. [online]. [cit. 2013-04-06]. Dostupné z: http://www.ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies/blue_clinical/Blue_7017.pdf
81
oxygenoterapie saturaci v rozmezí 90 – 92 % Tuto moţnost bychom mohli vyhodnotit jako správnou pouze v případě, pokud by se jednalo o pacienty s CHOPN (dle doporučení je kyslík u CHOPN indikován k udrţení SpO2 v rozmezí 88 – 92 %),114 Za těchto okolností lze říci, ţe by ze strany nedostatečně edukovaných zdravotníků mohlo vést k podhodnocení stavu pacientů a neposkytnutí vhodné léčby. Další skupinou pacientů, u kterých mohou být opomenuty moţné neţádoucí vlivy kyslíkové terapie, jsou pacienti s akutním srdečním selháváním. I přesto, ţe kardiologická problematika v teoretické části není více zmíněna, povaţujeme za vhodné na tuto problematiku odkázat článkem kanadského specialisty Davida Swifta. Ten se zmiňuje o úskalích oxygenoterapie během exacerbace srdečního selhávání a podporuje tak vyuţití kontrolované oxygenoterapie podobně jako u CHOPN.115 V navazujícím textu diskuze se nezabýváme jednotlivými stanovenými pracovními hypotézami v přesné posloupnosti, ale výsledky vztahujeme k aktuálně diskutované problematice, čímţ mohlo dojít k přesunu či prolínání získaných dat. Během našeho průzkumu byly u pacientů s jiţ aplikovaným kyslíkem nejniţší hodnoty saturace (< 88 %) zaznamenány ve zkoumaném vzorku v 9,6 % (n = 5) a hodnoty v rozmezí 88 – 91 % byly zaznamenány v 17,3 % (n = 9), dále viz tabulka č. 17 (str. 59). Zjištění by bylo moţno spojit s výsledky testování hypotézy č. 4 (str. 70 – 71), ve které jsme zjišťovali souvislost mezi vyuţitým aplikátorem kyslíku a aktuálním průtokem. Zjistili jsme, ţe z celkového počtu 27 případů vyuţití kyslíkových brýlí, byl v 10 případech (tj. 37 % pacientů vyuţívajících kyslíkové brýle) vyuţit nevhodný vyšší průtok (> 4 l/min) a nemuselo tak podle některých doporučení116 dojít k dodání vhodného mnoţství kyslíku a bylo by vhodnější zvolit jiný aplikátor. U kyslíkové masky byl pak v několika případech vyuţit průtok < 4 l/min (n = 6, tj. 42,9 % ze vzorku pacientů vyuţívajících kyslíkovou masku). V takovém případě vede nízký průtok v masce k nedostatečnému průtoku v okruhu a v celkovém důsledku opět k nedodání dostatečné kyslíkové frakce (dále viz tabulka č. 29, str. 70). Obecně se průtok na masce doporučuje nastavit na minimální hodnotu 5 l/min. U kyslíkové masky navíc při nastavení niţších průtoků neţ 5 l/ min hrozí riziko opětovného vdechování oxidu uhličitého
114
Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 115 Srov. SWIFT, D. Oxygen: Are We Peddling Poison?: Risks Associated with Hyperoxia in Congestive Heart Failure. ADVANCE for Respiratory and Sleep Medicine. 116 CONSIDINE, J. Descriptive analysis of emergency department oxygen use in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal.
82
z mrtvého prostoru masky [Grade C]*,117 tento jev můţe být nebezpečným především u pacientů s CHOPN. Při testování hypotézy jsme zaznamenali pouţití nízkého průtoku zároveň s kyslíkovou maskou u 3 pacientů s diagnostikovanou CHOPN (dále viz tabulka č. 37, str. 78). Zjištění povaţujeme za velmi alarmující a rizikové. Dalším zjištěným jevem během našeho průzkumu byl fakt, ţe během záznamu nebyl ani jeden z pacientů v terapeutické poloze povaţované za polohu usnadňující dechovou práci (Fowlerově, Ortopnoické apod.), pouze dva pacienti byli v sedu, jinak většina pacientů (n = 41, tj. 78,8 %) během záznamu dat setrvávala na zádech (dále viz tabulka č. 9, str. 55). Předpokládáme, ţe pokud pacienti vyţadují kyslíkovou podporu, měla by alespoň část z nich udrţovat polohu, která jim dýchání usnadní. Stejný předpoklad vychází i z výsledků dotazníkového šetření Oxygenoterapie z pohledu sestry118, ve které na otázku „Která poloha je lepší pro dýchání pacienta?“ zdravotníci uvedli Fowlerovu polohu v 86 % a ortopnoickou v 71 %. Je to tedy další otázka do diskuze, proč jsme během našeho průzkumu nezaznamenali vyšší vyuţití terapeutických poloh. Souvislosti mezi polohou pacienta a aktuálně měřenou saturací jsme testovali v šesté hypotéze (str. 74 – 76) a souvislosti s polohou a aktuálním průtokem byly testovány v sedmé hypotéze (str. 77 – 78). V obou případech, jak je zřejmé z velkého procenta pacientů leţících na zádech, nebyly zjištěny statisticky významné souvislosti. Pacienti, bez ohledu na saturaci či průtok kyslíku, jak jiţ bylo zmíněno, setrvávali většinou na zádech. Podle BTS guidlines poloha na zádech (někdy také supinační) zhoršuje oxygenaci a proto by pacienti se zhoršenými dechovými funkcemi měli setrvávat v poloze s co nejvíce uskutečnitelnou elevací horní poloviny těla [Grade C]*.119 Při zpětné analýze dat jsme také neodhalili ţádnou kontraindikaci pro změnu polohy pacientů (např. nestabilní oběhové poměry), proto tedy doporučujeme zlepšení v této oblasti péče, která souvisí také s prevencí dalších komplikací v důsledku imobilizačního syndromu. Další poloţkou, na kterou jsme se zaměřili, byla preskripce terapie kyslíkem. V České republice je oxygenoterapie ordinována na základě indikace lékaře, sestra ji zavádí a udrţuje. V rámci průzkumu jsme sledovali, jakým způsobem bývá kyslíková terapie dokumentována. Zjišťovali jsme hned několik parametrů. Zda je v dokumentaci oxygenoterapie ordinována, jestli je specifikován průtok, poţadovaná saturace a způsob jakým má být kyslík podáván. 117
Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 118 VÍTKOVÁ, M. Oxygenoterapie z pohledu sestry. * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje. 119 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
83
V 46 případech (tj. 84,6 %) byla ordinace oxygenoterapie zaznamenána (viz tabulka č. 11, str. 56), v 25 případech (tj. 51,9 %) byl ordinován i konkrétní průtok (viz tabulka č. 12, str. 56), méně pak bylo ordinováno moţné rozmezí průtoku, které mohou sestry vyuţívat (n = 13, tj. 25 %), dále viz tabulka č. 13, str. 57. Preskripce způsobu aplikace byla uvedena v 37 % (n = 19), ale z toho v 9 % (n = 5) neodpovídala pouţitému aplikátoru (viz tabulka č. 14, str. 57). Nejméně často preskribovány byly údaje poţadované saturace a to v pouhých 9,6 % (viz tabulka č. 15, str. 58). Tuzemské odborné zdroje uvádí, ţe oxygenoterapii vţdy ordinuje lékař, stanovuje její koncentraci a způsob podání.120 Toto tvrzení se však v klinické praxi nepotvrdilo. Navíc, podle zahraničních zdrojů, je vhodnějším způsobem ordinace rozmezí poţadované saturace, neţ stanovení pevně daného průtoku kyslíku. Avšak, jak jsme zjistili, doporučená saturace nebývá v podmínkách klinické praxe na sledovaných pracovištích prakticky předepisována. Povaţujeme za ţádoucí, aby byl kyslík, jelikoţ je klasifikován jako lék, preskribován stejně detailně jako jakékoli jiné léky tak, jak je doporučeno v citovaných zdrojích.121 Dále jsme zjišťovali, zda je kyslík při podávání zvlhčován a jakým způsobem. Způsob zvlhčení byl v převáţné většině prováděn pomocí nebulizace destilovanou vodou v doplnitelných lahvích. Uváděný způsob ale není zcela nejvhodnější, kvůli riziku bakteriální kolonizace ve zvlhčovači [Grade C]*122, kterému lze předejít jen pravidelnou výměnou a dezinfekcí nádoby. Vhodnou alternativou jsou jednorázové nádoby se sterilní vodou tzv. Auqapaky. Zvlhčení bylo pouţito v převáţné většině případů a to ve 45 případech (tj. 86,5 %). Vůbec nebylo pouze v jednom případě. Toto zjištění zcela vyhovuje doporučením, které tvrdí, ţe by mělo být pouţito u všech pacientů hospitalizovaných déle neţ 24 hodin [Grade B]*.123 Přesto bylo v 5,8 % vyhodnoceno jako neefektivní a to z důvodu nedostatečného mnoţství tekutiny ve zvlhčovači, nebo její úplné absence. 120
Srov. MIKŠOVÁ, Z. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1: ošetřovatelský proces při zajištění základních potřeb klienta, nemocného. Srov. ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Základy ošetřovatelství. s. 201 121 Srov. HUNT, J. Oxygen therapy administration Policy and Guidelines: the administration of short burst, sustained (medium term) and emergency oxygen to adults in hospital. [online]. [cit. 2013-04-06]. Dostupné z: http://www.ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies/blue_clinical/Blue_7017.pdf Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje. 122 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 123 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
84
Podobný problém se vyskytuje při podávání nebulizace. V tuzemských podmínkách je nebulizace aplikována prakticky jen prostřednictvím vysoké koncentrace kyslíku. Jako vhodnější způsob je aplikace nebulizace přes stlačený vzduch, především u pacientů s hrozící retencí oxidu uhličitého. Redukční ventily, které by nebulizaci stlačeným vzduchem aplikaci umoţňovaly však, aţ na jednu výjimku, nebyly na sledovaných pracovištích k dispozici. V prvních dvou testovaných hypotézách (str. 60 – 67) jsme se zaměřili na sociodemografické údaje ve spojitosti s průtokem a aplikací kyslíku. U pohlaví ve vztahu ke způsobu aplikace, či výšce průtoku jsme ţádné významné souvislosti nepředpokládali, ani jsme neobjevili studie, které by je popisovali. Jediná specifika týkající se pohlaví jsou zaznamenána u těhotných ţen, tyto se však v našem vzorku nevyskytovaly. Toto testování bylo provedeno pro vyloučení spojitostí s nutností vyšších průtoků a vysokoprůtokových aplikátorů u ţen, ve spojitosti k větší citlivosti a emocionální zátěţi při dušnosti. Ve spojitosti s věkem bychom předpokládali nesprávné častější vyuţití vyšších průtoků, vzhledem k fyziologicky niţší hodnotě SpO2 předpokládané u pacientů ve věku nad 70 let [Grade D]*.124 Tato hypotéza se také nepotvrdila a nelze říci, ţe by obecně byly zjištěny rozdíly mezi staršími a mladšími věkovými kategoriemi při způsobu aplikace kyslíku. V souvislosti s pacienty s CHOPN nebyly zjištěny vzájemné vztahy k průtoku ani ke způsobu aplikace kyslíku. Zde bychom však v ideálním případě předpokládali, podle doporučení, větší výskyt niţších průtoku a nízkoprůtokových aplikátorů. 125 Problematikou pacientů s CHOPN jsme se také zabývali při testování osmé hypotézy (str. 79 – 80), ve které byly sledovány závislosti mezi průtoky kyslíku a pouţívanými pomůckami. Zde opět nebyla zjištěna souvislost a u pacientů s CHOPN nebyly znatelné rozdíly ve způsobu oxygenoterapie. Jak jiţ bylo zmíněno výše, u skupiny pacientů s CHOPN bychom v ideálním případě předpokládali častější podávání niţších průtoků. Jiţ u samotného transportu pacienta s exacerbací CHOPN je doporučeno podávat O2 kyslíkovými brýlemi s průtokem 1 – 3 l/min.126 Ve třetí hypotéze (str. 68 - 69) byly testovány vztahy mezi způsobem aplikace kyslíku a aktuálně měřenou saturací. Zde nebyla zjištěna statisticky významná závislost a i u vyšších 124
Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 * Označení úrovně důkazů je uvedeno dle původního zdroje. 125 Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947 126 MUSIL, Jaromír. Chronická obstrukční choroba plicní: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. s. 6
85
hodnot SpO2 bylo zaznamenáno vyuţívání kyslíkových masek. Hodnoty SpO2 byly také ověřovány v páté hypotéze (str. 72 – 73). Zde jsme porovnávali, údaje naposledy zaznamenané v dokumentaci a aktuálně měřené. Zde byla zřetelná podobnost a lze říci, ţe dokumentace odpovídala v převáţné většině realitě, tedy záznam odpovídal naměřené hodnotě. V poslední řadě bychom rádi zmínili několik zajímavých poznatků, které jsme zachytili během našeho průzkumu. V několika případech se stalo, ţe byl u pacientů kyslík předepisován automaticky tzv. „pro pojišťovnu“ i navzdory tomu, ţe u něj kyslíková léčba nebyla indikována. Tento jev během záznamu působil nemalé komplikace a muselo být kvůli tomu z šetření vyřazeno relativně velké mnoţství pacientů. Jako další problém, který je celorepublikového charakteru, vidíme nedostatek materiálního vybavení na odděleních. Během zkoumání bylo zjištěno vyuţívání prakticky jen dvou typů pomůcek a to s kyslíkové brýle a s kyslíková maska (dále viz tabulka č. 7, str. 53) a to i přes skutečnost, ţe jednou z nejvhodnějších pomůcek pro přesné dávkování FiO2 je maska s Venturiho ventilem. Vyuţití Venturiho ventilu jsme však neznamenali ani na jednom ze sledovaných pracovišť. Ve své práci Aplikace kyslíku v ošetřovatelské péči127 se kolegyně Čápová zmiňuje o obddobném problému. Během dotazníkového šetření v Česko-budějovické nemocnici, zjišťovala dostupnost Venturiho ventilů a ve většině případů tato pomůcka dostupná na zkoumaných odděleních nebyla. Z našeho
průzkumu
byly
zjištěny
poměrně
závaţné
nedostatky
v aplikaci
oxygenoterapie, jak v oblasti kompetencí lékařů – preskripce nejen vlastní aplikace kyslíku, ale i poţadovaných parametrů terapie, tak ze strany ošetřovatelského personálu – nedostatečné záznamy v trendy, nedostatečná nebulizace, nevhodné polohy pacientů apod. Přestoţe jsme si vědomi limitů naší studie, zejména s ohledem na počet sledovaných pacientů a délku sledování, která byla limitována na dobu tří měsíců, jsme přesvědčeni, ţe náš průzkum potvrzuje závaţnost a aktuálnost zkoumané oblasti. Za jednoznačně pozitivní povaţujeme vstřícné postoje zdravotnických pracovníků v průběhu studie, které umoţnilo reálné zjišťování skutečností, které nemohly být zkresleny subjektivizovaným ovlivňováním (jako je tomu třeba u dotazníkových průzkumů), čímţ byla zajištěna maximální míra objektivizace získávaných dat.
127
ČÁPOVÁ, Michaela. Aplikace kyslíku v ošetřovatelské péči.
86
10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Vzhledem k časové náročnosti sběru dat nebylo moţné ve stanoveném časovém intervalu zaznamenat větší mnoţství dat. Proto bylo nutno při testování některých hypotéz data kategorizovat, nebo některé poloţky s nízkým počtem dat vyjmout z analýzy pro zachování dobré aproximace a moţnost vyuţití zvoleného statistického testu. K získání a zjištění validnějších výsledků by bylo vhodné provést průzkum ve větším rozsahu (jak v dlouhodobějším období, tak na větším počtu pacientů). I přesto však práce zaznamenala, několik zajímavých výsledků, podle kterých lze navrhnout vybraná významná opatření k praktickému vyuţití a zkvalitnění péče o pacienty s oxygenoterapií:
-
Doporučujeme podpořit vzdělávání zdravotníků v problematice oxygenoterapie a zejména zdůraznit význam vyuţití vlastních kompetencí a zodpovědnosti, při kyslíkové léčbě s ohledem na základní axiom, ţe je ten kdo ji zavedl povinen pacienta důkladně monitorovat.
- Vyuţít lze moderní edukační metody ve vzdělávání zdravotníků v oblasti oxygenoterapie, např. zvukové záznamy poslechových nálezů při výuce klinické propedeutiky, tvorbu edukačního videa podle vzoru firmy Intersurgical, která vytvořila video manuál k pouţívání jednotlivých pomůcek pro aplikaci kyslíku a umístila jej na server Youtube.128
- Vytvořili jsme také jednoduchý protokolu pro zdravotnický personál, který by slouţil k rychlé orientaci v
problematice oxygenoterapie, podle vzoru
zahraničních guidelines (viz příloha č. 4).129
- Sjednocení zdravotnické dokumentace a typu preskripce vztahující se k oxygenoterapii (zejména poţadované rozmezí saturace u pacienta).
128
Oxygen Therapy Training: Definitions, indications, precautions and the possible complications of oxygen therapy. INTERSURGICAL. Youtube [online]. 2011 [cit. 2013-04-06]. Dostupné z:https://www.youtube.com/watch?v=FT7t9hroLLg 129 Srov. HUNT, J. Oxygen therapy administration Policy and Guidelines: the administration of short burst, sustained (medium term) and emergency oxygen to adults in hospital. [online]. [cit. 2013-04-06]. Dostupné z: http://www.ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies/blue_clinical/Blue_7017.pdf
87
11 ZÁVĚR
Hlavním cílem diplomové práce bylo zmapovat jednotlivé aspekty týkající se oxygenoterapie a sní souvisejících úkonů, způsobů monitorace a ošetřovatelské péče. V teoretické části jsme se soustředili na popis základních mechanismů kyslíku za fyziologických i patologických podmínek. Dále jsme se soustředili na některé vybrané choroby úzce související s aplikací kyslíku a také na způsoby jakými lze kyslík aplikovat. V poslední kapitole teoretické části jsme se zaměřili na hlavní způsoby monitorace nemocných při oxygenoterapie. V empirické části jsme se zaměřili na vyhodnocení získaných dat, získaných pomocí prospektivní studie a sběru dat za zúčastněného pozorování. Data byla zaznamenávána do záznamového archu (viz příloha č. 1) a poté vyhodnocena a pouţita k testování předem stanovených hypotéz. Hlavní cíl práce tak byl naplněn. Zkoumali jsme souvislosti mezi ošetřovatelskou péčí, zdravotnickou dokumentací a s tím souvisejícím způsobem monitorace a záznamy ve zdravotnické dokumentaci při oxygenoterapii. Bylo stanoveno celkem osm pracovních hypotéz. Ve všech případech testování nebyly potvrzené předpokládané souvislosti. Mezi zajímavá zjištění patřily tyto výsledky: v rámci preskripce lékařem vztahující se k oxygenoterapii byly zjištěny nedostatky v konkretizaci poţadované ordinace (zejména saturace s ohledem na aktuální klinický stav pacienta). V rámci ošetřovatelské péče bylo zjištěno, ţe jsou správně a pravidelně zaznamenávány hodnoty SpO2. Jako hlavní problém vidíme téměř nulové vyuţití terapeutických poloh u pacientů s oxygenoterapií, nevyuţívání vzduchové nebulizace a v některých případech nevhodné průtoky v souvislosti s pouţitým aplikátorem, především pak u pacientů s CHOPN. Doufáme, ţe poznatky z této práce pomohou k orientaci budoucím ale i stávajícím zdravotníkům zajímajícím se o problematiku oxygenoterapie komplexním způsobem. Také doufáme, ţe někdo naváţe na naši studii dalším průzkumem problematických oblastí, na které bylo v této práci poukázáno. Sledované spektrum ošetřovatelské péče nabízí pro bádání a výzkum relativně neomezené moţnosti.
88
ANOTACE
Jméno a příjmení autora:
Bc. Michal Pospíšil
Instituce:
Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název:
Monitorace pacientů v intenzivní péči při oxygenoterapii
Vedoucí práce:
PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Počet stran:
113
Počet příloh:
5
Rok obhajoby:
2013
Klíčová slova:
oxygenoterapie, pulzní oxymetrie, desaturace, monitorace, respirace, intenzivní péče, kyslíková terapie, hyperoxie, hyperkapnie
Souhrn: Diplomová práce je zaměřena na problematiku oxygenoterapie v intenzivní péči a s ní spojenou monitoraci pacientů. Teoretická část práce je zaměřena na popis základních fyziologických a patofyziologických mechanismů kyslíku, dále zde popisujeme některé vybrané choroby v souvislostech s oxygenoterapií a s nimi související způsoby aplikace kyslíku a moţnosti monitorace pacientů v intenzivní péči. Empirická část byla zaloţena na prospektivní studii provedené formou zúčastněného pozorování a sledování pacientů. Jejím cílem je zhodnocení způsobu aplikace kyslíku v souvislosti s dokumentovanými a aktuálními parametry u vybraného souboru pacientů hospitalizovaných na interních jednotkách intenzivní péče. Z výsledků vyplynuly některé závaţné nedostatky, které mohou negativně ovlivňovat kvalitu péče a efektivitu oxygenoterapie, a to především ve správném vyuţívání aplikátorů kyslíku a dále se zaměřením na specifické přístupy u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. 89
ANNOTATION
First name and surename of author:
Bc. Michal Pospíšil
Institution:
Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing
Title:
Monitoring patients in intensive care during oxygen therapy
Thesis supervisor:
PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Number of pages:
113
Number of supplements:
5
Year of defence:
2013
Key words:
oxygen therapy, pulse oximetry, desaturation, respiratory, intensive care, oxygen delivery, hypercapnia, hyperoxia
Summary: Diploma thesis is focused on issues related to oxygen delivery and respiratory function monitoring in intensive care patients. Theoretical part of the thesis is focused on description of phyziology and pathophysiology of oxygen mechanisms. Thesis is also describing specific conditions in relations with oxygen therapy and patient monitoring. Empirical study is based on prospective study carried out by participating observation method. Its main goal is to evaluate oxygen delivery techniques in relation with documented and actual parameters obtained from an observed sample of patients hospitalized in intensive care units. As the outcomes of the study we would like to highlight some problematic issues concerning the oxygenotherapy which could influence quality of care e.g. using of proper equipment.
90
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ
BERNEST, A. D. Oh's intensive care manual. 6th ed., Neil Soni. Philadelphia: ButterworthHeinemann, 2009, xvi, 1271 s. ISBN 978-070-2030-963.
CORRIN, B. Pathology of the lungs. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-070-2033-698.
DAINTITH, J. A Dictionary of scientists. New York: Oxford University Press, 1999, 586 p. ISBN 01-928-0086-8.
DENEKE, S. M. Normobaric oxygen toxicity of the lung. N Engl J Med 1980; 303:76.
DOCARMO, P. B. Basic EMT skills and equipment: techniques and pitfalls. St Louis: C.V. Mosby, 1988, ix, 387 p. ISBN 08-016-1458-9.
ELLIS, D. a M. HOOPER. Cases in pre-hospital and retrieval medicine. Chatswood, N.S.W.: Churchill Livingstone/Elsevier Australia, c2010, xvi, 286 p. ISBN 978-072-9538-848.
ERBAN, J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. 1. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2004, 109 s. ISBN 80-734-5024-0.
FEINER J. R, SEVERINGHAUS J.W, a BICKLER P.E. Dark skin decreases the accuracy of pulse oximeters at low oxygen saturation: the effects of oximeter probe type and gender. Anesthesia. 2007, roč. 105, On Line Suppl., S18-S23. ISSN 0003-2999. DOI: 10.1213/01.ane.0000285988.35174.d9. 91
GERYLOVOVÁ, A. a HOLČÍK, J. Úvod do statistiky, text pro semináře. Dotisk 3. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 31 s. ISBN 978-80-210-4223-0.
HŮSKOVÁ,J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty: pracovní sešit. 1.vyd. Praha: Grada, 2009. 85 s. ISBN 978-80-247-2852-0.
CHRÁSKA, M. Empirická pedagogická šetření a jejich statistické vyhodnocování. Olomouc: Pedagogická fakulta Univerzity Palackého, 1986, s. 53. ISBN neuvedeno.
CHROBÁK, L. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přeprac. vyd. doplněné testy. Ilustrace Josef Bavor. Praha: Grada, c2007, 246 s. ISBN 978-802-4713-090.
IRWIN, R. S. a J. M. RIPPE. Manual of intensive care medicine. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams, 2010. ISBN 978-078-1799-928.
IVANOVÁ, K. a L. JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN 80-244-0992-5.
JABOR, A. Vnitřní prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, xxvi, 530 s. ISBN 978-802-4712215.
JENSEN, L. A., J. E. ONYSKIW a N. G. N. PRASAD. Meta-analysis of arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in adults. Heart. 1998, roč. 27, č. 6, s. 387-408. ISSN 01479563. DOI: 10.1016/S0147-9563(98)90086-3.
92
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309.
KAŠÁK, V. a V. KOBLÍŢEK. Naléhavé stavy v pneumologii. Praha: Maxdorf, 2008, 520 s. Medicína naléhavých stavů. ISBN 978-807-3451-585.
KOLEK, V., V. KAŠÁK a M. VAŠÁKOVÁ. Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2011, 552 s. ISBN 978-807-3452-551.
KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a akutní stavy od A do Z /. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999, 488 s. ISBN 80-716-9893-8.
KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Překlad Libuše Číţková. Praha: Grada, 2008, 549 s. Sestra. ISBN 978-802-4725-482.
MAHADEVAN, S. V. a G. GARMEL. An introduction to clinical emergency medicine. 2nd ed. New York: Cambridge University Press, 2011, p. cm. ISBN 978-052-1747-769.
MUSIL, Jaromír. Chronická obstrukční choroba plicní: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2005, 10 s. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 80-869-9800-2.
MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a M. ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1: ošetřovatelský proces při zajištění základních potřeb klienta, nemocného. 1. vyd. Valašské Meziříčí: NALIOS, 2002, 98 s.
93
PERKINS, G. D., D. F. MCAULEY, S. GILES, H. ROUTLEDGE a F. GAO. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arterial oxygen saturation?. Critical Care. roč. 7, č. 4, R67-R71. ISSN 13648535. DOI: 10.1186/cc2339.
ROBERTS, J. L. Clinical procedures in emergency medicine. 5th ed. Editor James Lewis Roberts, Jerris R Hedges. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, c2010, xxi, 1391 p. ISBN 978-141-6036-234.
SILBERNAGL, S. a F. LANG. Atlas patofyziologie. 2., české vyd. Praha: Grada, 2012, x, 406 s. ISBN 978-802-4735-559.
ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 353 s. ISBN 80-246-1091-4.
ŠEVČÍK, P., V. ČERNÝ a J. VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c2003, xxi, 422 s. ISBN 80-726-2203-X.
TRÁVNÍČEK, T. Patologická fyziologie: učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Avicenum, 1987, 278 s.
VÁCHA, J. Patologická fyziologie. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 1999, 271 s. ISBN 80-210-2207-8.
WAHR, J. A. a TREMPER K.K., Oxygen measurement and monitoring techniques. In: PrysRoberts C, and Brown, B. R. Jr (eds) International Practice of Anaesthesia, Oxford, 1996, Butterworth-Heinemann, 2/159/1-19
94
WIJESINGHE, M., K. PERRIN, B. HEALY, M. WEATHERALL a R. BEASLEY. Randomized controlled trial of high concentration oxygen in suspected community-acquired pneumonia. JRSM [online]. 2012-05-25, roč. 105, č. 5, s. 208-216 [cit. 2013-02-02]. ISSN 0141-0768. DOI: 10.1258/jrsm.2012.110084.
WILHELM, Z. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2002, 116 s. ISBN 80-210-2837-8.
WOODROW, P. Intensive care nursing: a framework for practice. 2nd ed. New York: Routledge, 2006, p. ISBN 04-153-7323-9.
ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie: 1. část. 2., přeprac. vyd. Brno: NCONZO, 2009, 206 s. ISBN 978-807-0135-051.
Elektronické zdroje
CONSIDINE, J., BOTTI a S. THOMAS. Descriptive analysis of emergency department oxygen use in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal [online]. 2012, roč. 42, č. 4, s. - [cit. 2013-04-05]. ISSN 14440903. DOI: 10.1111/j.1445-5994.2010.02220.x. ČÁPOVÁ, M. Aplikace kyslíku v ošetřovatelské péči. České Budějovice, 2011. Dostupné z: http://invenio.nusl.cz/record/54374?ln=en. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Vedoucí práce František Dolák.
95
ČEŠKA, R. Intoxikace oxidem uhelnatým. Medicibáze.cz: lékařské repetitorium online [online]. [cit. 2013-03-01]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=33&cname=Vnit%C5%99n %C3%AD+l%C3%A9ka%C5%99stv%C3%AD&pgn=330&termId=3500&tname=Intoxikace +oxidem+uhelnat%C3%BDm&h=empty#jump
DORT, J. a E. DORTOVÁ. ČESKÁ NEONATOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI J. E. PURKYNĚ. Doporučené postupy v neonatologii: Aplikace kyslíku v resuscitaci na porodním sále [online]. 2009 [cit. 2013-03-12]. Dostupné z: http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Doporuceni_CNEOS/KyslikRES-2.pdf
FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Klinika nemocí plicních a TBC: Ambulantní část [online]. [cit. 2013-01-27]. Dostupné z: http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/klinikanemoci-plicnich-a-tbc/ambulantni-cast/t2653
HÁJEK, M. Diagnostický a léčebný standart otravy oxidem uhelnatým. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně: Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy/cizi/2009_co.pdf
HUNT, J. Oxygen therapy administration Policy and Guidelines: the administration of short burst, sustained (medium term) and emergency oxygen to adults in hospital. ROYAL UNITED HOSPITAL BATH. [online]. [cit. 2013-04-06]. Dostupné z: http://www.ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies/blue_clinical/Blue_7017.pd f
IMDB.
Biography
for
Björk
[online].
[cit.
2013-01-27].
Dostupné
z:
http://www.imdb.com/name/nm0001951/bio
96
JINDAL, S.K. Oxygen Therapy: Important Considerations. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences [online]. 2008, č. 50 [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://www.medind.nic.in/iae/t08/i1/iaet08i1p97.pdf
KAPANCI, Y. Oxygen Pneumonitis is Man Light- and Electron-Microscopic Morphometric Studies. CHEST Journal. 1972-08-01, roč. 62, č. 2, s. 162-. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.62.2.162.
Dostupné
z:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.62.2.162
KOLEKTIV AUTORŮ. Critical Care Therapy and Respiratory Care Section. Oxygen Therapy Procedure [online]. 2002, National Institutes of Health [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://www.cc.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/Medicinal%20Gas%20Therapy/01Oxygen%20Therapy.pdf
KOLEKTIV AUTORŮ. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. GOLD: the global initiative for chronic obstructive lung disease [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2013_Feb20.pdf
LACASSE, Y., F. SERIES, N. VUJOVIC-ZOTOVIC, R. GOLDSTEIN, J. BOURBEAU, R. LECOURS, S. D. AARON a F. MALTAIS. Evaluating nocturnal oxygen desaturation in COPD. Respiratory Medicine [online]. 2011, roč. 105, č. 9, s. 1331-1337 [cit. 2013-02-02]. ISSN
09546111.
DOI:
10.1016/j.rmed.2011.04.003.
Dostupné
z:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0954611111001156
MAIXNEROVA, L. Nutriční podpora seniorů. Katedra ošetřovatelství - Pracoviště nelékařských
oborů
-
Lékařská
fakulta,
2012.
https://is.muni.cz/auth/th/381804/lf_m/DP_elektronicka_podoba.pdf.
Dostupné Dimplomová
z: práce.
Masarykova Univerzita. Vedoucí práce Andrea Pokorná.
97
MAREL, M. Nová světová doporučení pro diagnostiku a léčbu nemocných s CHOPN: GOLD 2011, ATS ACCP ERS 2011, NICE 2010 [online]. [cit. 2013-04-05]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nova-svetova-doporuceni-pro-diagnostikua-lecbu-nemocnych-s-chopn-gold-2011-ats-accp-ers-2011-nice-2010-464251
O'DRISCOLL, B. R., L. S. HOWARD a A. G. DAVISON. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax [online]. 2008-10-01, roč. 63, Supplement 6, s. 1-68 [cit. 2013-02-03].
ISSN
0040-6376.
DOI:
10.1136/thx.2008.102947.
Dostupné
z:
http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
ONIŠČENKO, B. Projevy centrální kyslíkové toxicity. XIX. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI HYPERBARICKÉ A LETECKÉ MEDICÍNY 2011. [online]. [cit. 2013-0318]. Dostupné z: www.cshlm.cz/dokumenty/Hodnoceni_19_konference_web.doc
Oxygen Therapy Training: Definitions, indications, precautions and the possible complications of oxygen therapy. INTERSURGICAL. Youtube [online]. 2011 [cit. 2013-0406]. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=FT7t9hroLLg
P50 of hemoglobin: factors influencing. OpenAnesthesia.org [online]. 2010 [cit. 2013-02-25]. Dostupné z: http://openanesthesia.org/images/a/ac/Hgb_dissociation_curve.PNG
PITTMAN, R. N. Oxygen Transport in Normal and Pathological Situations: Defects and Compensations. [online]. San Rafael: Morgan & Claypool Life Sciences, 2011 [cit. 2013-0320]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK54113/
98
PROPHET StatGuide:
Do your data violate contingency table analysis assumptions?.
Basic
NUMS
Sciences
at
[online].
[cit.
2013-
04-12].
Dostupné
z:
http://www.basic.northwestern.edu/statguidefiles/conting_anal_ass_viol.html
SCIENCE MUSEUM. John Scott Haldane (1860-1936) [online]. [cit. 2013-02-02]. Dostupné z: http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/johnscotthaldane.aspx
STRÄTLING, M. a P. SCHMUCKER. 100 Jahre Sauerstofftherapie (1902 - 2002) - Eine medizinhistorische Neubewertung. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther [online]. 2003, roč. 38, č. 1 [cit. 2013-02-18]. ISSN 0939-2661. DOI: 10.1055/s-2003-36560.
SWIFT, D. Oxygen: Are We Peddling Poison?: Risks Associated with Hyperoxia in Congestive Heart Failure. ADVANCE for Respiratory and Sleep Medicine. Dostupné z: http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/Features/Articles/Oxygen-Are-WePeddling-Poison.aspx
Testování hypotéz ve statistice [online]. [citováno 2013-03-15]. Dostupné z WWW: http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/hypotezy.htm.
TRAUER, J. M., C. GIELEN, T. TRAUER a C. L. STEINFORT. Inability of single resting arterial blood gas to predict significant hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease. Internal Medicine Journal [online]. 2012, roč. 42, č. 4, s. 387-394 [cit. 2013-02-02]. ISSN 14440903.
DOI:
10.1111/j.1445-5994.2010.02405.x.
Dostupné
z:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1445-5994.2010.02405.x
99
VÍTKOVÁ,
M.
Oxygenoterapie
z
pohledu
sestry.
Brno,
2012.
Dostupné
z:
https://is.muni.cz/auth/th/358892/lf_b/Bakalarska_prace.pdf. Bakalářská práce. Masarykova Univerzita. Vedoucí práce Alena Komínková.
VESELÝ, J. Toxické vlivy kyslíku, hyperoxie. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV LF UP Olomouc [online]. Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci, 2012 [cit. 2013-03-12]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=861
VYSKOČILOVÁ, J. Hypoventilační syndrom, Medical Tribune [online]. 2010 [cit. 2013-0320]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16881-hypoventilacni-syndrom
WEISSTEIN, E. W. ScienceWorld: Lavoisier, Antoine (1743-1794) [online]. [cit. 2013-0215]. Dostupné z: http://scienceworld.wolfram.com/biography/Lavoisier.html
WOODROW, P. Pulse oximetry. Emergency nurse. 1999, roč. 7, č. 5. Dostupné z: http://emergencynurse.rcnpublishing.co.uk/archive/article-pulse-oximetry-1292
WOLFINGER, U. 125 Years of Linde: A Chronicle [online]. Vienna: Linde AG, 2004 [cit. 2013-02-02].
Dostupné
z:
http://www.the-
lindegroup.com/internet.global.thelindegroup.global/en/images/chronicle_e%5B1%5D14_985 5.pdf
Legislativní dokumenty
100
Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti. In: 55/2011.
Ministerstvo
zdravotnictví,
2011,
č.
55,
20.
Dostupné
z:
http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=5886
101
SEZNAM ZKRATEK
ABG BiPAP BMI BP BTS cmH2O CO CO CO2 COHb COPD CPAP CPR DC DDOT DF DNA DPG ECG ED EKG ER EtCO2 ETK FEV1 FiO2 FVC GCS GOLD HAP HDC HHbO2 HR CHOPN IBP ICP ICU ICHS JIP kPa
arterial blood gasses (arteriální krevní plyny) bi-level possitive airway pressure (dvouúrovňový přetlak v dýchacích cestách) body mass index blood pressure (krevní tlak) British Thoratic Society (Britská hrudní společnost) centimetr vodního sloupce cardiac output (srdeční výdej) oxid uhelnatý oxid uhličitý karbonylhemoglobin chronic obstructive pulmonary disease (chronická obstrukční plicní nemoc) continous possitive airway pressure (kontinuální přetlak v dýchacích cestách) cardiopulmonary resuscitation (kardiopulmonální resuscitace) dýchací cesty dlouhodobá domácí oxygenoterapie dechová frekvence deoxyribonucleic acid (deoxyribonukleová kyselina) difosfoglycerát electrocardiography (elektrokardiografie) emergency department (oddělení akutního příjmu) elektrokardiografie emergency room (urgentní příjem) koncentrace oxidu uhličitého ve vydechované směsi na konci výdechu endotracheální kanyla usilovný (forsírovaný) jednosekundový výdech inspirační frakce kyslíku forsírovaná vitální kapacita plic Glasgow coma scale Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hospital acquired pneumonia (v nemocnici získaná pneumonie) horní dýchací cesty oxyhemoglobin heart rhytm (srdeční frekvence) chronická obstrukční plicní nemoc invasive blood pressure (invazivní měření krevního tlaku) intrakraniální tlak intensive cere unit ischemická choroba srdeční jednotka intenzivní péče kilopascal - jednotka tlaku 102
KPR LZP mmHg NIBP NIV O2 ORL OSAS PaCO2 PaO2 PAO2 PCO2 PEEP pH
kardiopulmonální resuscitace letecká záchraná pomoc minimetr rtuti – jednotka tlaku non-invasive blood pressure (neinvazivní měření krevního tlaku) non-invasive ventilation (neinvazivní ventilace) kyslík otorinolaryngologie obstructive sleep apnea syndrome (syndrom obstrukční spánkové apnoe) parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi parciální tlak kyslíku v arteriální krvi inspirovaný alveolární kyslík parciální tlak oxidu uhličitého pozitivní tlak na konci výdechu (positive end-expiratory pressure) záporný dekadický logaritmus molální aktivity vodíkových iontů
PtCO2 RUHB RLP RR RV RZP SaO2 SpO2 SvjO2 SvO2 SvO2 (smíšená) TF TK UP VAP
transkutánní měření oxidu uhličitého (transcutaneous oxygen partial pressure) Royal United Hospital Bath rychlá lékařská pomoc respiratory rhytm (dechová frekvence) Randez vous rychlá záchranná pomoc saturace hemoglobinu kyslíkem měřená v arteriální nebo kapilární krvi (%) saturace hemoglobinu kyslíkem měřená transkutánně pulsní oxymetrií (%) saturace hemoglobinu kyslíkem měřená z krve v jugulárním bulbu (%) saturace hemoglobinu kyslíkem měřená z venózní krve (%) saturace hemoglobinu kyslíkem měřená z venózní krve po průchodu pravým srdcem a plicní artérií (%) tepová frekvence tlak krevní urgentní příjem ventilatory aquired pneumonia (ventilátorová pneumonie)
103
SEZNAM TABULEK
Tabulka č. 1: Klasifikace stupně bronchiální obstrukce u CHOPN dle GOLD ............. 20 Tabulka č. 2: Nastavení koncentrace Venturiho ventilu ................................................. 32 Tabulka č. 3: Věk pacientů ............................................................................................. 49 Tabulka č. 4: Zastoupení nejčastěji se vyskytujících diagnóz ........................................ 51 Tabulka č. 5: Hodnota SpO2 na monitoru u lůţka .......................................................... 52 Tabulka č. 6: Průtok kyslíku ........................................................................................... 52 Tabulka č. 7: Způsob aplikace kyslíku ........................................................................... 53 Tabulka č. 8: Dostupnost pulzního oxymetru ................................................................. 54 Tabulka č. 9: Poloha pacienta ......................................................................................... 55 Tabulka č. 10: Zvlhčení podávaného kyslíku ................................................................. 55 Tabulka č. 11: Preskripce kyslíku v dokumentaci .......................................................... 56 Tabulka č. 12: Preskripce průtoku O2 v dokumentaci .................................................... 56 Tabulka č. 13: Preskripce moţného rozmezí průtoku O2 v dokumentaci ....................... 57 Tabulka č. 14: Preskripce aplikátoru v dokumentaci ...................................................... 57 Tabulka č. 15: Poţadovaná hodnota SpO2 v dokumentaci ............................................. 58 Tabulka č. 16: Interval záznamu SpO2 v dokumentaci ................................................... 58 Tabulka č. 17: Vlastní měření SpO2 ............................................................................... 59 Tabulka č. 18: Záznam v trendech .................................................................................. 59 Tabulka č. 19: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k pohlaví pacienta ................... 60 Tabulka č. 20: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k věku pacienta ........................ 61 Tabulka č. 21: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k výskytu CHOPN................... 62 104
Tabulka č. 22: Statistické zhodnocení – soc. dem. údaje a způsob aplikace O2 ............. 64 Tabulka č. 23: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k pohlaví pacienta ................. 65 Tabulka č. 24: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k věku pacienta ..................... 66 Tabulka č. 25: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu k výskytu CHOPN ................ 66 Tabulka č. 26: Statistické zhodnocení – sociodemografické údaje a průtok kyslíku ..... 67 Tabulka č. 27: Hodnocení aktuální hodnoty SpO2 ve vztahu ke způsobu aplikace O2 .. 68 Tabulka č. 28: Statistické zhodnocení – aktuální hodnota SpO2 a aktuální průtok O2 ... 69 Tabulka č. 29: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu ke způsobu aplikace O2 ........ 70 Tabulka č. 30: Statistické zhodnocení – způsob aplikace a aktuální průtok kyslíku ...... 71 Tabulka č. 31: Hodnocení zaznamenané a měřené hodnoty SpO2 ................................. 72 Tabulka č. 32: Statistické hodnocení - zaznamenaná a měřená hodnota SpO2 .............. 73 Tabulka č. 33: Hodnocení polohy pacienta a měřené saturace ....................................... 75 Tabulka č. 34: Statistické zhodnocení - poloha pacienta a dokumentovaná saturace .... 75 Tabulka č. 35: Hodnocení polohy pacienta a aktuálního průtoku kyslíku...................... 77 Tabulka č. 36: Statistické zhodnocení - poloha pacienta a aktuální průtok kyslíku ....... 78 Tabulka č. 37: Hodnocení způsobu aplikace a průtoku kyslíku u pacientů s CHOPN... 79 Tabulka č. 38: Statistické zhodnocení – Podávání kyslíku u pacientů s CHOPN .......... 80
105
SEZNAM GRAFŮ
Graf č. 1: Pohlaví sledovaných pacientů ........................................................................ 49 Graf č. 2: Věk pacientů - přehled .................................................................................... 49 Graf č. 3: Délka hospitalizace na JIP ve dnech - přehled .............................................. 50 Graf č. 4: Délka hospitalizace na JIP ve dnech - přehled .............................................. 50 Graf č. 5: Způsob aplikace kyslíku ................................................................................. 53 Graf č. 6: Dostupnost pulzního oxymetru ....................................................................... 54 Graf č. 7: Hodnocení způsobu aplikace ve vztahu k výskytu CHOPN .......................... 63 Graf č. 8: Hodnocení aktuálního průtoku ve vztahu ke způsobu aplikace O2 ................ 71
106
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek č. 1: Experiment – respirační funkce člověka* .................................................. 9 Obrázek č. 2: Disociační křivka kyslíku ......................................................................... 12 Obrázek č. 3: Základní typy dechové křivky .................................................................. 36
107
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1: Záznamový arch ....................................................................................... 109 Příloha č. 2: Ţádost o sběr dat - první strana ............................................................... 110 Příloha č. 3: Ţádost o sběr dat - druhá strana................................................................ 111 Příloha č. 4: Protokol k oxygenoterapii dle RUHB ...................................................... 112 Příloha č. 5: Postup u hypoxemického pacienta dle BTS ............................................. 113
108
PŘÍLOHY
Příloha č. 1: Záznamový arch
Základní
Objektivní
Subjektivní
Dokumentace
Vlastní měření Trendy
Poslední ASTRUP
PROTOKOL č. Pacient Pracoviště Pohlaví Rok narození Základní diagnóza Přidružené diagnózy Den hospitalizace Pooperační stav Aktuální SpO2 Použití O2 Aktuální průtok O2 Způsob aplikace Správná fixace aplikátoru Použití PO Správná fixace PO Zvlhčení O2 Dechová frekvence Poloha pacienta Klidová dušnost Cyanóza Dechové fenomény Preskripce aplikace O2 Ordinace průtoku Preskripce možného rozmezí Ordinace O2 při určité hodnotě Ordinovaný způsob aplikace Počet hodin od poslední kontroly ASTRUP Poslední kontrola ASTRUP Poslední zaznamenaná hodnota SpO2 Interval záznamu SpO2 Hodnota zaznamenána v posledních 2h SpO2 Záznam v TRENDY v posled 2h Korelace dat s dokumentací Krev pH paCO2 paO2 HCO3 SO2
Datum Čas Zaznamenal
109
Příloha č. 2: Ţádost o sběr dat - první strana
110
Příloha č. 3: Ţádost o sběr dat - druhá strana
111
Příloha č. 4: Protokol k oxygenoterapii dle RUHB
Popis: Orientační protokol oxygenoterapie – mnemotechnická pomůcka pro klinickou praxi, v levém horním rohu „okénko“ - prostor pro zaznačení poţadované saturace. Graf znázorňuje vývoj závislosti „výšky“ oxygenoterapie na vyuţitých pomůckách.
112
Příloha č. 5: Postup u hypoxemického pacienta dle BTS130
Popis: Tabulka pro preskripci kyslíku u pacientů s akutní hypoxemií.
130
Srov. O'DRISCOLL, B. R. BTS guideline for emergency oxygen use [online]. [cit. 2013-02-03]. Dostupné z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.102947
113
