Management Akut Abdomen Pada Anak
dr.Budi Suanto Sp.B
Definisi • The term “an acute abdomen” : any sudden spontaneous nontraumatic disorder whose chief manifestation is in the abdominal area which urgent operation may be necessary • Because there is frequenly a progressive underlying intra-abdominal disorder, undue delay in diagnosis and treatment adversely affects outcome
Akut Abdomen Anak Proses akut abdomen pada anak umumnya dapat dibedakan menjadi : – Obstruksi /Strangulasi : invaginasi;stenosis/atresia;hernia inkarserata/strangulasi; volvulus – Inflamasi : appendisitis; peritonitis; Enterocolitis Nekrotikans Neonatus (ENN) 5 tanda utama akut abdomen pada anak : – Sakit perut – Muntah – Distensi abdomen – Gangguan pasase usus – Bab darah lendir
Pendahuluan • Gangguan yang berhubungan dengan abdomen, termasuk nyeri perut, sering ditemui pada anak
• Berbeda dengan orang dewasa, keluhan dan gejala2 yang timbul pada anak sangat bervariasi dan sangat dipengaruhi oleh usia anak
• Karena itu membedakan apakah suatu nyeri perut memerlukan intervensi bedah segera atau pengobatan nonoperatif
menjadi terapi terbaik, merupakan tantangan tersendiri • Memerlukan evaluasi/observasi yang teliti tentang rasa sakit, gejala dan tanda-tanda yang menyertai untuk menentukan suatu
kasus Akut Abdomen apakah diperlukan intervensi bedah atau tidak
Etiologi Nyeri Perut Nyeri perut dapat ditimbulkan oleh hal-hal dibawah ini : • Distensi /gangguan pasase organ bersaluran : stimulus rasa sakit yang kuat. Contohnya nyeri pada fase awal apendisitis, obstruksi intestin.
• Inflamasi ( primer/sekunder )
biasanya karena pelepasan
bradikinin yang merupakan perangsang rasa sakit yang kuat. Contohnya rasa sakit pada peritonitis.
• Ischemia menimbulkan reaksi sakit yang bervariasi, namun biasanya menimbulkan rasa sakit yang hebat . Ischemia akan diikuti oleh peradangan . Contoh : Kista Ovari terpuntir, Jepitan Usus oleh suatu pita perlekatan atau hernia.
• Kelainan dinding abdomen, misalnya hematom pada bungkus m. Rectus abdominis karena trauma, dapat menimbulan rasa sakit seperti dari dalam abdomen.
• Kelainan diluar abdomen misalnya pneumoni atau torsi testis dapat terasa seperti nyeri abdomen.
• Abnormalitas metabolik menimbulkan nyeri perut melalui mekanisme yang belum diketahui, misalnya pada keracunan timah hitam.
• Abnormalitas neurologik, misalnya Radikulopati karena Herpes dapat dirasa sebagai nyeri perut
Differensial Diagnosis Berdasarkan Umur • Dalam melakukan penilaian nyeri perut AA pada anak sangat penting dipertimbangkan usia . Hal ini karena banyak kelainan2 yang
hanya terjadi pada usia tertentu atau sering timbul pada usia tertentu walaupun dapat juga timbul pada kelompok usia lain • Perbandingan pada orang dewasa penyebab tersering AA adalah : Appendicitis, Biliary
Colic, Cholecystitis, Diverticulitis, Bowel Obstruction, Visceral Perforation, Pancreatitis,
Tabel Penyebab Nyeri Akut Abdomen Birth to one year Infantile
Colic
Two to five years
Six to 11 years
12 to 18 years
}Gastroenteritis
Gastroenteritis
Appendicitis
Gastroenteritis
}Appendicitis
Appendicitis
Gastroenteritis
Constipation
}Constipation
Constipation
Constipation
Urinary
}Urinary
Functional Pain
Dysmenorrhea
Urinary Tract Infection
Mittelschmerz
Pelvic Inflammatory Disease
Tract Infection
Tract Infection
Peritonitis
}Intussusception
Intussusception
}Volvulus
Trauma
Volvulus
}Trauma
Pharyngitis
Threatened Abortion
}Pharyngitis
Pneumonia
Ectopic Pregnancy
}Sickles
Sickle Cell Crisis
Ovarian
Incarcerated
Hernia
Hirschsprung’s Disease
Cell Crisis
}Henoch-schonlein }Mesenteric
Purpura
Lymphadenitis
Henoch-schonlein Mesenteric
Purpura
Lymphadenitis
/ Testicular Torsion
Akut Abdomen Pada Neonatus • Membuat diagnosis dini akut abdomen pada
neonatus, merupakan tantangan besar bagi para dokter. Hal ini karena gejala yang biasanya tidak jelas. Seringkali bayi cukup bulan dengan kelainan abdomen yang
berbahaya, seperti enterokolitis nekrotikans, volvulus, baru menunjukkan gejala berat setelah timbul gejala sistemik karena sepsis
Gejala Adanya Akut Abdomen Pada Neonatus keluhan dan pemeriksaan fisik : • • • • • •
Muntah empedu • Nyeri tekan abdomen • Distensi abdomen • Massa intra abdomen • Obstipasi • Diare •
Edema dinding perut Irritabilitas/rewel Letargi/apatis Feses berdarah Hernia Inguinalis waktu lahir Demam atau Hipotermia
Akut Abdomen Pada Neonatus • Kelainan kongenital sebagai penyebab AA lebih sering dijumpai pada usia neonatus ; proses obstruksi dan inflamasi
• Setiap neonatus dgn muntah hijau dan tanda2 obstruksi saluran cerna letak tinggi hrs dicari kemungkinan Malrotasi dan midgut Volvulus , karena kelainan ini dapat mengakibatkan
iskemia dan nekrosis sebagian atau bahkan seluruh usus halus
Akut Abdomen Pada Bayi • Pada usia antara 1 bulan sampai 2 tahun,
kelainan kongenital mulai jarang diganti dengan kelainan yang didapat seperti Invaginasi
• Bayi pada usia ini masih belum dapat mengkomunikasikan sakit perutnya dgn baik, shg diagnosis dini suatu akut abdomen pada kelompok usia ini tetap
merupakan tantangan bagi dokter
• Anamnesa dapat sangat membantu. Orang tua biasanya mendapati anaknya utk tdk mau makan/bermain, rewel, muntah , atau hanya berupa kesan bayinya tidak sehat.
• Tanda yang memerlukan perhatian serius adalah muntah empedu, nyeri hebat dan feses
Akut Abdomen Pada Anak • Walaupun anak dapat berkomunikasi lebih baik dibanding bayi, beberapa faktor mungkin menyulitkan kita untuk membedakan antara
nyeri perut yang nyata dengan keluhan fungsional. • Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik lebih berarti dari pameriksaan radiologis dan
laboratorium.
Management Acut abdomen anak • Anamnesa dan pemeriksaan fisik
• Monitoring A,B,C,D,E ,F dan G ; KOREKSI DAN STABILISASI • Pemeriksaan laboratorium dan radiologi ( efektif dan efisien ) • Diagnosis dini ( cepat dan tepat ) • Penatalaksanaan medikamentosa : pemberian cairan/nutrisi ; pemberian obat & antibiotik broadspectrum ( 3T: jenis,indikasi ,dosis ) • Penatalaksanaan nonmedikamentosa :
oksigenasi,dekompresi,kontrol suhu • Penatalaksanaan bedah : tepat indikasi;tepat waktu dan tepat
tindakan
Penatalaksanaan Pre Operatif • Evaluasi pasien secara menyeluruh • Pemeriksaan fisik menyeluruh • Pemeriksaan lab dasar ( CBC; faal beku; elektrolit; fungsi ginjal , hati; GDS ) • Pemeriksaan radiologis ( Thoraks; Babygram ; USG abdomen ) • Puasa • Monitor A;B;C dan urine out put/jam • IV line ( resusitasi cairan / transfusi / nutrisi ) • Dekompresi ( kateter; NGT : RT ) • Antibiotik broadspektrum • Konsultasi pediatrik dan anestesia • Inform concent
Penatalaksaan Intra Operatif • Kamar operasi ( suhu optimal : 21-22 C ) • Meja operasi/ blanket dgn penghangat • Teknik operasi : sistematis ; efektif dan efisien. Mengurangi insiden infeksi bedah akibat auto-infeksi • Awasi & usahakan perdarahan minimal • Memprediksi tindakan apa yg akan dilakukan sebelum memulai operasi • Gunakan cairan yg hangat saat mencuci rongga abdomen; hindari cairan keluar rongga abdomen • Tindakan penyelamat : psg drain ( “Quick In & Quick out” ) contoh : drainase peritoneal
Penatalaksanaan Pasca Operasi • Monitor tanda vital : nadi dan RR; urin
output; perdarahan ; gula darah • Oksigenasi • Puasa : balance cairan
• Suhu ruangan : inkubator • IV line : cairan ; obat2an ; nutrisi dan transfusi
• Nutrisi enteral dini ; parenteral
• Perawatan luka operasi;drain;stoma Penyembuhan luka : 1.Lokal : oksigenasi;infeksi; benda asing ; tumor 2.Sistemik : nutrisi, usia,def vit A &C , stres, terapi steroid /sitotoksik , radioterapi,kondisi imunodefisiensi, DM, ikterik , gagal ginjal
• Antibiotik
: tujuan pemberiannya dapat mencapai
sasaran bila dilandasi dengan teknik pembedahan yang baik
• Penatalaksanaan nyeri : intervensi medikamentosa dan nonmedikamentosa
• Prevensi dan kontrol Infeksi nosokomial
Studi Kasus 1 •
By A ; 1 bln 26 hr; bb 4,8kg
• Keluhan utama : Bab darah dan lendir sejak 2 hari smrs; muntah hijau kecoklatan +; riw.diurut+ • Pf : KU sedang: CM ; st lokalis regio abd :
distensi , NT - ; BU + meningkat ( metalic sound +); regio inguinal : benjolan massa -;
CD : ampula rekti kolaps • Lab: hb 12.3; hmt :38; eritr: 4.08; tromb:
345rb; leuk : 9240 ; seg 43; limf:42; monosit:15; Na: 134; Potasium : 5.0; CT/BT:
dbn
Foto abdomen : Tampak
pelebaran lumen intestine dgn dinding yg menebal; tidak jelas udara dlm colon
sd rectum; k: gamb.ileus obstr susp.letak tinggi
• Penatalaksaan: Puasa ; psg SL dan kateter; infus KaEn 4A tts micro 20tts/mnt; Ceftriaxone 2x250mg; Odancentron 3 x 1 mg; konsul sp anak; konsul anestesia; Pro Laparatomi • Intra opeatif : insisi Transversal Infraumbilikalis;
peritonium dibuka keluar cairan serous; tampak usus halus dilatasi s/d didapatkan jepitan loop ileum lk 10 cm dari ileocaecal di inguinal sinistra. Diidentifikasi sebagai hernia
inguinalis incarcerata , dilakukan insisi pada sisi kiri L.Mediana ; kantong hernia di indentikasi dan di buka; isi
kantong loop Ileum yg terjepit, jepitan dibebaskan, loop ileum yg terjepit dinilai vital, dilakukan Herniotomi dan
Studi kasus 2 • An M ; 1 thn 11 bln; BB: 9 kg • Keluhan utama: muntah2 sejak tadi pagi; sakit perut; tidak bisa bab;demam + (38,7 C ) • Pf: ku lemah; Cm; tampak sakit sedang . St lokalis : regio abd : distensi +; BU – ; CD : ampulla rekti kolaps , feses-, drh lendir Laboratorium : Hb 11.8; hmt : 37: eritr: 5.12; tromb: 290rb; lekosit : 9730; seg : 82; limf: 12; monosit : 6; ureum :13.2; BUN : 6.15; kreatinin: 0,12; Na:128; K : 3,81.
• Diagnosa kerja : Ileus letak rendah ec susp
Foto abd: preperitoneal fat jelas; psoas line dan kedua ginjal tidak jelas;
distribusi udara dlm intestine dan colon tampak berlebih dgn
penebalan sbg dindingnya; tidak tamp bayangan udara di
rongga pelvs; tampak peselubungan opak di
• Penatalaksanaan : Puasa; pasang SL dan kateter; infus
: Kaen4A 500cc/12 jam ; Cefotaxim : 1 x 500 mg; Noralges 3 x 150mg; Ranitidine : 2 x ¼ amp; pro laparatomi
• Intra operatif : insisi Transversal Infraumbilkalis ; peritonium dibuka keluar cairan serohemoragik; tampak usus halus ( ileum ) dilatasi ; dinding usus menebal dan
hemoragik; didapatkan volvulus Ileum oleh jepitan dari band fibrosis divertikel pd ileum lk 25 cm Ileocaecal yg menempel ke dinding Mesenterium. Dilakukan release jepitan dgn memotong band ; loop ileum yg mengalami
• Diagnosis Post operasi : obstruksi usus letak tinggi ec band fibrosis dan
divertikel meckel • Pasien dipuasakan selama 3 hari • Hari ke 5 pasca operasi ps dipulangkan • Pasien kontrol 5 hari di rumah : KU baik: luka agak basah ; jahitan luka baik; bab lancar
Studi kasus 3 • An F; 11 bln ; BB 6,8 kg
• Keluhan utama : Kejang lk 15 menit beberapa sebelum MRS, Perut kembung sejak 2 hari smrs; bab mencret darah dan lendir. Demam+; muntah + • Pf : KU tampak sakit berat ; kesadaran menurun. St lokalis : regio abdomen : distensi + ; BU - / peristaltik menurun;
NT - ; CD : ampulla recti kolaps ; st : feses - ,darah lendir + • Lab : Hb: 12.4; Hmt: 37; eritr: 4.82; tromb : 369rb; lekosit:
11130; seg : 29; limfosit: 60; monosit: 11; Led: 16 ; CRP kualitatif : pos: Glukosa : 178 : sod :135; k: 4.7
X foto abdomen posisi supine - 26 Agustus 2015
• Diagnosa kerja : Obstruksi usus letak tinggi ec Invaginasi ; observasi kejang demam ; obs sepsis • Penalaksanaan : – Infus Kaen 4A micro 30tts/mnt;
– Stesolid supp 1 x ; stesolid1.5mg iv prn kejang berulang – Ceftriaxone 1 x 600mg drip dlm ns 100cc ; – Psg NGT dan kateter;
– Odancentron 3 x 1 mg iv; rehidrasi ; – Metronidazol 3 x 50mg iv drip; – Paracetamol iv drip 100mg / 6 jam ;
• Penatalaksaan bedah : rehidrasi ; perbaikan KU ; pro laparatomi eksplorasi ; konsul anestesia • Intraoperatif : Insisi transversal infra umbikalis; peritonium dibuka keluar cairan serohemoragik; didapatkan invaginasi
dgn segmen usus halus ( ileum ) yg mengalami invaginasi sd pertengahan kolon ascenden; dilakukan release invaginasi dgn melakukan milking; didapatkan necrosis sepanjang lk 8 cm pada segmen ileum yg mengalami invaginasi ; dilakukan reseksi anastomosis ileum end to end lk 10 cm Ileocaecal ;
dilakukan Apendektomy
• Diagnosis Pasca operasi : Invaginasi dgn necrosis segmen ileum
• Pasien post operasi dirawat di ICU dgn pernafasan ventilator
Penutup •
Dalam menghadapi kasus akut abdomen pada anak kita dihadapkan pada 2 hal penting – Pertama menegakkan “ diagnosa dini dan tepat “ seringkali tidak mudah, terutama pada bayi kecil. – Kedua perkembangan penyakit pada kelompok umur ini dapat sangat cepat, sehingga perlu waktu singkat untuk
melakukan tindakan intervensi yang tepat misalnya pembedahan.
• Diperlukan kewaspadaan yang tinggi serta pengamatan yang cermat dan berulang-ulang, sehingga kita tidak kehilangan waktu yang berharga yang mungkin sangat menentukan prognosis seorang penderita
Pelayanan tim yg bekerja sama dgn spesialis anak , anestesia , perawat anak yg kompeten dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas serta
meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Terimakasih
