KEMENTER:AN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PER:KANAN TANGKAP MEMORANDUM Nomor. JDg /9s.fn [v Yth
Dan
:
Hal
:
Tanggal
:
/=ot5
1. Para Direktur 2. Kepala Balai Besar Penangkapan lkan 3. Para Kepala Pelabuhan Perikanan 2. Para Kepala Bagian Sekretaris Ditjen Perikanan Tangkap Penyampaian Surat Edaran
ll
Met
zols
Berdasarkan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Nomor.373/SJ/KP.7 50N 12015 tentang Pelaporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara Kementerian Kelautan dan Perikanan tanggal 5 Mei 2015, bersama ini kami sampaikan bahwa seluruh pejabat
Eselon
lll, lV dan V agar dapat
menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Aparatur
Sipil Negara (LHKASN) dengan format dan petunjuk pengisian
sebagaimana
terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut dokumen Laporan Harta Kekayaan Aparatur
Sipil Negara (LHKASN) dikoordinasikan oleh unit pengelola kepegawaian di masingmasing unit kerja dan disampaikan dalam bentuk hardcopy maupun softcopy kepada
Sekretariat Ditjen Perikanan Tangkap
c.q Bagian
Kepegawaian, email
:
[email protected] selamballambatnya tanggal 1 5 Mei 2015.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.
Moh Abduh Nurhidalat
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK IhTDONESIA
Yth
5 Mei 2015
Para Direktur Jenderal O 2. lnspektur Jenderal
3. Para Kepala Badan 4. Para Kepala Biro dan Kepala Pusat di Lingkungan Sekretariat 5. Kepala Sekretariat Dewan Kelautan lndonesia
Jenderal
di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan
SURAT EDARAN
NOMOR 373/sI/w.7nN/n1s TENTANG PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil l.legara (LHI(ASN) di Lingkungan lnstansi Pernerintah, bersama ini .,,kami. sampaikan-,bahwa bagi 'seluruh Pegawai ,Aparatur Sipil Negam di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan se@ra bertahap dan dimulai dari pejabat setingkat Eselon lll, dan V di luar yang sudah diatur dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik lndonesia Nomor 22IPERMEN-KP/2013 tentang Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan wajib untuk menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHI(ASN) dengan ketentuan sebagai berikut:
lV
1.
:
Pelaporan harta kekayaan aparatur sipil negara wajib dilaporkan kepada Menteri Kelautan dan Perikanan c.q. Sekretaris Jenderal dengan menggunakan format pelaporan sebagaimana terlampir;
2. Pelaporan harta kekayaan Pegawai Aparatur Sipil Negara dikoordinasikan oleh masingmasing unit pengelola kepegawaian pada Sekretariat Jenderal, Direktorat Jenderal, lnspektorat Jenderal, Badan, Pusat di Lingkungan Sekretariat Jenderal dan Sekretariat Dewan Kelautan lndonesia;
3. lnspektorat Jenderal bertugas:
a. Memonitor kepatuhan penyampaian LHKASN kepada Pimpinan oleh wajib lapor; b. Berkoordinasi dengan unit kepegawaian atau unit lain yang ditunjuk menjadi
koordinator LHI(ASN dalam rangka pelaksanaan tugas; c. Melakukan verifikasi atas kewajaran LHKASN yang disampaikan kepada Menteri; d. Melakukan klarifikasi kepada wajib lapor jika verifikasiyang dilakukan mengindikasikan adanya ketidakwajaran;
e.
f-
Melakukan pemeriksaan dengan tujuan tertentu jika hasil klarifikasi mengindikasikan adanya ketidakwajaran; Menyampaikan laporan pada setiap akhir tahun mengenai pelaksanaan tugas kepada Menteri dengan memberikan tembusan kepada Menteri PAN dan RB.
4. Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara tersebut sudah kami terima paling lambat tanggal 11 Mei 2015.
Surat Edaran ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaikbaiknya.
Kelautan dan Perikanan
Tembusan: Menteri Kelautan dan Perikanan
Lembar ke-1 : untuk Pimpinan
lNSTANSI PEMER!NTAH
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYMN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2OXX
MHASIA
SIFAT
DATA PRIBADl Nama
lengkap
NPWP
:
......
Nomor KTP Jenis Jenis Kelamin TempauTgl Lahir
Aoama Aoama
:
Status Perkawinan NIP
Pangkat Pangkat Jabatian Jabatian 0. '11.
unit
Mulaitanggal Mulaitanggal
Kerja
:
: Alamat: Alamat
:
rT_rrn [T_rT-n
12 No
I.
Teleoon
:
HARTA KEKAYAAN HARTA TIDAK BERGEMK CTANAH DAN
I.1. 1.2. I.3. I.4. I.5.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR,
SUMT
BANGUNAN) DLL)
RP. RP.
BERHARGA
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS PIUTANG (BAMNG,
RP,
LAINNYA
RP.
UANG)
RP.
HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYMN
SUB TOTAL
I.6. II.
HUTANG
PENGHASILAN
II.I. 11.2. II.3. II.4.
(PERTAHUN) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) DARI HIBAH/LAINNYA
RP.
RP.
PENGHASILAN OARIJABATAN
RP.
PENGHASILAN
RP.
PENGHASILAN PENGHASILAN
RP-
RP'
PENGHASILAI
TOTAL (4)=(t+2+3)
II.5.
RP.
PENGELUAMN (PER TAHUN)
II.5,1. II.5.2,
PENGELUAMN PENGELUAMN
RUTIN LAINNYA
C) (.) (5) PENGHASILAN BERSIH
TOTAL PENGELUARAN
RP.
RP.
RP' RP. Rp. RP.
(4) - (5)
PERNYATAAN Jakarta, 29 Januari 20'15 yang melaporkan
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara
(LHKASN) inidibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
NtP
-
HARTA KEKAYAAN l.1. HARTA TIDAK BERGERAK(TANAH DAN BANGUNAN) N0
「 1麟 i嬬 餞
IJOハ 111HII餞 ￨
AtaSINama
一 ２
一 ３
３ 一
,「 1'11瀞
:〔
茫 ,1讐
4〕
新
1甲
16〕
'1'1捨
',響 く― Silla力 々anわ seF disin′
JUMLAH HARTA BERCERAK l.2.1.Alat Transpodasi(Pesawat Udara,Kapal Laut,Mobil,Sepeda Motor,Mesin Lainnya) J菫
聖 曇 l,驚慧 ユ 驚1111些
Lニ
く一 Silaわ たan illse″ di sわ ′
t.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
an i17Serr di si17′ Silaわ た
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
く― Silarlkarlゎ se″
di sin′
:.3. SURAT BERHARGA
く… S晨 ″漱η″わSθ ″di
Sin′
UANG TUNA:,DEPOSiTO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA
く― Silaわ kan inseF dis′ η′
PIUTANG
く― Sila力 kan"ser d sin′
HUTANG
く― S′ ′ ar7々 an"seF di sini
‖.PENGHASiLAN ‖.1.
PENGHASiLAN DARIJABATAN runian。 ィ Ⅲllin
■￨● 101Ⅲ PO"10Ⅲ Ⅲ ｎ 一
ITuni=10打 n JIIltal 一 ２
IGaitFI“ IК
rf31
JUMLAH ‖。 2.
PENGHASILAN DARI PROFESi′ KEAHL:AN
く一 Sillaわ 々anわ seF di sini
‖.3.
PENGHAS:LAN DARIUSAHA LAINNYA
く― S′ ′ a力 kar inserf di si7P′
IPengい ￨■ 摯n31rs,L
■61■ F411124‐ 311f41
‖.4.
PENGHAS:LAN DAR:HIBAH′ LA:NNYA
Silaわ たa″
‖,DATA
わse″ di sわ ′
KELUARGA
‖。 1.DATA
iSTR:rSUAMi INlhilstl′ Stami
ITё
‐ ■01町,Ⅲ 10all■ ￨ぃ 11
‐ ‐ Ⅲネ 萌Ⅲ
IAlattat‐
Rumah
lt4)
一５ 一 一一一 一 イ 一 一 一 一
IN0
一 一 ３ 一 一 一
１ 一
‖.2.DATA
f2‐ )
Te‖ ￨￨ltrTa=OgalN:“ ￨￨
.elК 11141
AlatFlatttumah
ANAK 封 alma Analkl
￨‐
︱ 一
一 一 ２ 一 一 一
13)
IJOhiSIK011面 :A 一 絆
Te■‐ atrTalgg11■ 1精 11
i161
く一 Sila力 kanわ serr
di sirP′
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
0
No KTP TempauTanggal Lahir ０ ，
PangkaUJabatan
Alamat
NPWP
:0
Menyatakan bahwa:
Laporan Harta Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir sesuai dengan Keiayaan Aparatur'Sipit N"gar" saya buai dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya Aparatur Sipil Pegawai kewaiiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan 2002 Negaia sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia N,o-mor 30 Tahun 2004 tentang tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku' saya tidak Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan Pegawai saya laporkan, demi tanggung.iawab moral sayi sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Sanksi, Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta dengan kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. maupun Demikian Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
20.... Yang Menyatakan
NIP
PENJELASAN PENGIS:AN FORMULiR Data Pribadi d‖ si sesual dengan kondisi sebenarnya
l HARTA KEKAYAAN 1l HARTAT:DAK BERGERAK(TANAH DAN BANGUNAN) Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepem‖ ikan N‖ al harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan N」
OP
12 HARTA BERGERAK(MOBIL,MOTOR,DLL) Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermoto「 perhiasan,d‖ ,dengan n‖ ai berupa harga perolehan atau ha「
,perabotan rumah tangga,
ga taksiran
13 SURAT BERHARCA Adalah harta berupa surat berharga seperti saham,reksadana,dsb yang din‖
ai berdasarkan harga
14 UANG TUNAI,DEPOS:TO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA Din‖ ai
sesual dengan n‖ ai yang tertera
15 PIUTANC(BARANG,UANG) Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan
16 HUTANG Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan
H PENGHASILAN ‖l PENGHASiLAN DARIJABATAN(PER TAHUN) Adalah penghasilan yang diperoleh da‖ gali dan tunlangan
lL2 PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHL:AN(PER TAHUN) Adalah penghas‖ an lain yang diperoleh darijabatan seperti Hono「 ‖3
Narasumber,Honor Kegiatan′・ 「im,
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA(PER TAHUN) Adalah penghas‖ an lain yang berasal dari kegiatan diluariabatan seperti pendapatan dari sewa
‖4
PENGHASiLAN DARI HIBAH′ LAINNYA Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti,warisan,pemberian,dsb
‖5
PENGELUARAN(PER TAHUN) 1 PENGELUARAN RUTIN
‖4
Dlsi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti,biaya‖ transportasi,dan biaya hidup lainnya ‖4
strik,air,
2 PENGELUARAN LAINNYA D‖ si
dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti,rekreasi,asuransi,biaya
pengobatan,dsb
