L1
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) BAGI PROYEK YANG BELUM MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT) PERIODE LAPORAN : TAHUN ………… SEMESTER : Pertama (1 Januari – 30 Juni) Kedua (1 Juli – 31 Desember)
I.
] ]
LKPM ATAS : 1. 2. 3. 4. 5.
II.
: [ : [
PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL (PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH STATUS) DAN PERUBAHANNYA *) NOMOR KODE PROYEK (NKP) BIDANG USAHA TAHAP KEGIATAN LOKASI PROYEK a. KABUPATEN KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT
: Diterbitkan oleh : : No. Tgl. : : : [ ] PEMBANGUNAN [ ] PRODUKSI : : : : : Jl. Kode Pos :
KETERANGAN PERUSAHAAN : 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA PERUSAHAAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) AKTE NOTARIS a. PENDIRIAN b. PENGESAHAN DEPKEH DAN HAM STATUS PERUSAHAAN ALAMAT - KANTOR PUSAT - KANTOR PERWAKILAN
: : : : Notaris : No. : [ ] PMDN : : Jl. Telp. : Jl. Telp.
No. [ ] PMA Fax : Fax :
Tgl. Tgl. Kode Pos : Email : Kode Pos : Email :
III. PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH
1. 2. 3. 4. 5. 6.
FASILITAS PABEAN a. BARANG MODAL b. BAHAN BAKU/PENOLONG RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA (RPTK) IZIN LOKASI SK HAK ATAS TANAH : IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) IZIN UU GANGGUAN/HO :
: : :
NOMOR DAN TANGGAL PERIZINAN :
DITERBITKAN OLEH :
: : :
*) Diisi sesuai proyek/SP yang dilaporkan (Proyek Pertama/Perluasan/Alih Status)
1
IV. REALISASI INVESTASI A. PENGGUNAAN DANA
(Satuan mata uang sesuai SP)
URAIAN 1. MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) : a. TANAH b. BANGUNAN/GEDUNG c. MESIN/PERALATAN d. LAIN-LAIN
POSISI AKHIR
SUB TOTAL MODAL KERJA (SATU TURN OVER) : TOTAL B. SUMBER DANA
(Satuan mata uang sesuai SP)
URAIAN 1. MODAL SENDIRI 2. LABA YANG DITANAM KEMBALI 3. PINJAMAN : a. DALAM NEGERI b. LUAR NEGERI
POSISI AKHIR
TOTAL V.
PERMODALAN PERSEROAN A. PEMILIK SAHAM **)
(Satuan mata uang sesuai SP)
URAIAN 1. PESERTA INDONESIA
2. PESERTA ASING
POSISI AKHIR
SUB TOTAL NEGARA ASAL
SUB TOTAL 3. GO PUBLIC / MASYARAKAT TOTAL **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/Perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya B.
MODAL PERSEROAN URAIAN
POSISI AKHIR
a. MODAL DASAR b. MODAL DITEMPATKAN c. MODAL DISETOR
VI. REALISASI FISIK PENYELESAIAN FISIK a. PENGGUNAAN TANAH : b. PEMBANGUNAN GEDUNG : c. PEMASANGAN MESIN :
Ha/M2 (%) (%)
2
VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN
INDONESIA
ASING
JUMLAH
1. Dewan Komisaris 2. Direksi 3. Tenaga Kerja
VIII. PRODUKSI DAN PEMASARAN NO
JENIS BARANG/JASA
SATUAN
KAPASITAS IZIN PER TAHUN
KAPASITAS TERPASANG PER TAHUN
REALISASI PRODUKSI (PERIODE LAPORAN)
EKSPOR
NILAI EKSPOR : US$. ………………… IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN ***)
REALISASI DOKUMEN BELUM ADA
PERSETUJUAN
ADA
NOMOR :
1. WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL)
:
2. UKL DAN UPL
TANGGAL
3. SPPL
***) AMDAL ANDAL RKL RPL UKL UPL SPPL
X.
= ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh Proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaan melaksanakan Pola Kemitraan Apabila Ya : - Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : Jl. Telp : - Pola Kerjasama :
Ya
Tidak
Kode Pos : Fax :
3
XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN : 1. 2. 3. 4.
Masalah Pertanahan Masalah Ketenaga-kerjaan Masalah Pemasaran Lain-Lain
: : : : LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. ………
Petugas yang dapat dihubungi berkaitan dengan masalah LKPM Nama : Telp : Fax : E-mail :
CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :
4
L 24 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) BAGI PROYEK YANG TELAH MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT) PERIODE LAPORAN : TAHUN …………
II. LKPM ATAS : 1. 2.
PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL (PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH STATUS) DAN PERUBAHANNYA *) IUT
3. NOMOR KODE PROYEK (NKP) 4. BIDANG USAHA 5. LOKASI PROYEK a. KABUPATEN KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT II.
: Diterbitkan oleh : : No. Tgl. : Diterbitkan oleh : : No. Tgl. : : : : : : : Jl.
Kode Pos :
KETERANGAN PERUSAHAAN : 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA PERUSAHAAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) AKTE NOTARIS a. PENDIRIAN b. PENGESAHAN DEPKEH DAN HAM STATUS PERUSAHAAN ALAMAT - KANTOR PUSAT - KANTOR PERWAKILAN
: : : : Notaris : No. : [ ] PMDN : : Jl. Telp. : Jl. Telp.
No.
Tgl. Tgl. [ ] PMA
Kode Pos : Fax : Email : Kode Pos : Fax : Email :
III. PERMODALAN PERSEROAN A. PEMILIK SAHAM **)
(Satuan mata uang sesuai SP)
URAIAN 1. PESERTA INDONESIA
2. PESERTA ASING
POSISI AKHIR
SUB TOTAL NEGARA ASAL
SUB TOTAL 3. GO PUBLIC ATAU MASYARAKAT TOTAL *) Diisi sesuai proyek/SP yang dilaporkan (Proyek Pertama dan/atau Perluasan dan/atau Alih Status) **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/Perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya.
1
iV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN
INDONESIA
ASING
JUMLAH
1. Dewan Komisaris 2. Direksi 3. Tenaga Kerja
V.
PRODUKSI DAN PEMASARAN NO
JENIS BARANG/JASA
SATUAN
KAPASITAS TERPASANG
REALISASI PRODUKSI
EKSPOR
NILAI EKSPOR : US$. ………………… VI. POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh Proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaan melaksanakan Pola Kemitraan Apabila Ya :
Ya
- Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : Jl. Telp : - Pola Kerjasama :
Tidak
Kode Pos : Fax :
VII PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN : 1. Masalah Pertanahan 2. Masalah Ketenaga-kerjaan 3. Masalah Pemasaran 4. Lain-Lain
: : : : LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. ………
Petugas yang dapat dihubungi berkaitan dengan masalah LKPM Nama : Telp : Fax : E-mail :
CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :
2
