1635 LAPORAN AKHIR PENELITIAN
Per bandingan Faktor Risiko, Titer Antibodi Serum EBV, Ekspresi LMP-1 & CD 99 antara Penderita Karsinoma Nasofaring dengan lndividu Sehat Berisiko
Nama Penyusun Laporan: 1. Awal Prasetyo
2. Henny Kartikawati 3. Vega Karlowee
Fakultas Kedokteran Univer sitas Diponegoro Jl. Dr. Soetomo No. 18 (Kompleks Zona Pendidikan RSUPDr. Kariadi) Semarang 50231 Telp.(024)8311480 Fax.(024)8446905 Email. Dean_findu@undip Tahun 2012
LAPORAN AKHIR PENELITIAN
Perbandingan Faktor Risiko, T iter Antibodi. Serum EBV, Ekspresi LMP-1 & CD 99 antara Penderita Karsinoma Nasofaring dengan Individu Sehat Berisiko
Nama Penyusun Laporan: 1. Awal Prasetyo 2. Benny Kartikawati
3.
Vega Karlowee
;,, ..). �-·· �
vt--'\V Fakultas K e dokteran Universitas Diponegoro Jl. Dr. Soetomo No. 18 (Kompleks Zona Pendidikan RSUP Dr. Kariadi) Semarang 50231 Telp.(024)8311480 Fax.(024)8446905 Email. Dean_fmdu@undip Tahun 2012
LAPORAN AKHIR PENELITIAN Perbandingan Faktor Risiko, Titer Antibodi Serum EBV, Ekspresi LMP-1 & CD 99 antara . Penderita Karsinoma Nasofaring dengan lndividu Sehat Berisiko
Nama Penyusun Laporan: 1. Awal Prasetyo
2. Benny Kartil
Dinyatakan telah melalui Proses Pembinaan Penyusunan Laporan Akhir, dan tclah diperbaiki sesuai basil pembinaan yang dilakukan pada hari Senin-Rabu, 10-12 Desember 2012 Ketua Pelaksana /
Awal Prasetyo, dr.,M.Kes,Sp.THT-KL NIP. 1967 1002 199702 1 001 Menyetujui: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
II
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan, karena atas kasih dan karuniaNya, laporan · mpatan akhir penelitian risbiniptekdok ini dapat sclesai. Pada kese
1111,
penulis
mengucapkan terimakasih kepada: I . Kctua Badan Pcnelitian dan P cn gembangan Departemen Kesehatan Rl, yang memberikan kesempatan untuk mendapatkan dana pembinaan risbiniptekdok. ?
Dekan Fakultas Kedoktcran UNDIP, yang mernherikan kesempatan kepada peneliti untuk mengikuti kompetisi risbiniptekdok tahun 2012.
3. Direktur RSUP Dr. Kariadi Semarang, yang m eng iji nk an pelaksanaan penelitian. 4. Direktur RS St. Elisabeth Scmarang yang
telah
mengijinkan pelaksanaan
penelitian. 5. Ketua Dcpartemen Patologi Anatomi FK UNDIP yang menyediakan fasilitas
pelaksanaan penelitian. 6.
Ketua Departemen Patologi Anatomi
FK UGM
yang menyediakan fasilitas
pelaksanaan penelitian. 7. Ketua Laboratorium Biologi Molekuler FK UGM yang menyediakan fasilitas pelaksanaan pene liti an .
8. Prof Dr.dr. Satjadi, Sp,PA (K) konsultan penelitian ini. 9. dr.
Udadi
Saclhana,
M .Kes,
Sp.PA
yang
telah
membantu
diagnosis
imunohistokimia. 10. Dewi K Paramita, PhD & Jajah Fachiroh, PhD, yang telah membantu interpretasi
hasil ELISA. 11 . Didit Iriantiningsih dan Arief yang telah membantu pelaksanaan penelitian. 12. Yulin
Ardinawati,
Jessica
Cluistanti
para mahasiswa
yang
membantu
mendapatkan sampel penelitian.
13. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian laporan 1m. Penulis menerima segala kritik dan saran dengan tangan terbuka untuk perbaikan laporan ini. Akhirnya, semoga Allah senantiasa memberikan berkat dan rahmat yang berlimpah bagi kita semua. Semarang, Desember 2012 Penulis
111
RlNGKASAN EKSEKUTIF
Judul penclitian: Perbandingan Faktor Risiko, Titer Anlibodi Serum EBV, Ekspresi LMP-1 & CD 99 antara Penclerita Karsinoma
Nasofaring dengan lndividu Sehat
Berisiko. ama Penyusun: Awal Prasetyo Henny Kartikawati Vega Karlowee Latar belakang: Kanker nasofaring masih menjadi masalah bcsar dalam bidang kedokteran, terutama dalam identifikasi faktor tisiko dan ctiologi, diagnosis dini, keberhasilan terapi dan prognosis. Studi tentang faktor risiko dan etiologi utama KNF sampai sekarang masih belum dipahami secru·a Jengkap. Namun, berbagai referensi menyatakan bahwa kombinasi faktor genetik, infeksi Epstein-Barr Virus (EBV) dan lingkungan bertanggung-jawab terhadap terjadinya KNF. Tujuan:
Penelitian spesifik mengenai korelasi antara faktor risiko genetik dan lingkungan dengan tipe histopatologik
KNF
masih sangat sedikit dilakukan di
Indonesia. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat korelasi faktor risiko genetik dan lingkungan yang mendasari perkembangan patogenesis tipe-tipe histopatologik KNF sehingga tindakan preventif berupa diagnosis dini yang efektif dan efisien dapat diaplikasikan dalam rangka mengurangi insidensi
KNF eli
Indonesia.
Hasil utama: Laporan kemajuan penelitian risbiniptekdok tahun pertama membuktikan tidak ada korelasi antara t'aktor 1isiko genetik dan lingkungan clengan tipe histopatologik KNF. Penelitiru1 membandingkan titer antibodi EBV, ekspresi LMP-1 dan CD 99 antara penderita KNF d<:m kelompok sehat berisiko, untuk
lV
membuktikan keterk aita n serodiagno si s EBV dan pemc1iksaan imunohistokimia .erhadap karsinogencsis n asofating. Hasil
peneli ti an ini mendapatkan bahwa risiko riwayat kel uarga dan risiko
kebiasaan/gaya hidup (l�fe style) pada pender it a K F bcrbc"da bennakna clengan indi vidu sehat. Risiko paparan lingkw1gan tidak bcqJengaruh bermakna terhadap insidcnsi KNF. Kombinasi risiko riwayat keluarga, risiko kebiasaan/gaya hidup
(/�(e style) Titer
antibodi
KNF
lingkungan berbeda bennakna dengan ind ivi du
dan paparan
serum EBV, IgA
tin ggi
lebih
dibanding
EBNA-l +VCA p- 1 8
individu
se ha t.
sehat.
ELISA pada penderita
Ek sprc si
LMP-1
CD99
dan
pada penderita KNF berbeda bem1akna dengan individu schat. Relevansi: Relevansi hasil penelitian ini terkait crat denga n perubahan gaya hidup
subyek Gaya
penelitian
yang berkontribusi besar terhadap
peni ngkatan
insidensi KNF.
hidup yang berpotensi menimbulkan tcrjadinya KNF akan berinteraksi
dengan faktor risiko Jainnya,
sehingga
memudahkan individu terkena KNF.
Selain itu, upaya diagnosis dini KNF denga11 identifikasi berbagai utamanya bagi individu seh at, faktor
tisiko
merup akan la ngk ah
melalui kw esioner
faktor
risiko,
pettama yang pen ting . Identifikasi
dapa t di jadik an dasar untuk melakukan edukasi
preventi f guna memperbaiki gaya hi d up berisiko kankcr. Tahapan selanjutnya adalah skrining se ro log i k titer antibodi semm EBV,
IgA EBNA-1 +VCA p - 1 8 ELISA, deng an Upaya
tindaka11
diagnostik
bagi individu sehat berisiko ,
ya11g
dilanjutka11
segera untuk menegakka11 diagnosis dini KNF.
m enegakkan diagnosis KNF sedini mu ngkin aka11 meningkatka11 ketahana11
hidup pen derita da11 menurunka11 mortalitasnya. Kesimpulan: Perbandinga11 faktor risiko penderita KNF d an i ndi vi du seh at menunjukka11
bahwa
risiko
m emp aka11
potensi
Pemeriksaan
ELISA
subyek
besar
menjadi
ekspresi
penelitian
menderita
dalam
kanker
m emu dahkan
titer antibodi serum EBV,
serologik
dapat
K om binasi
riwayat kel uarga
metode
LMP-1 dapat
dan
skr i ning
din i
CD99
yang
dipergunakan
v
untuk
aka n
dan
individu lgA
hi dup
risiko gaya terkena
KNF.
EBNA-l+VCA p-18
peluan g terjadinya
berbeda pada kedua
m elen gk ap i
tahapan
KNF.
kelomp ok 1angkah
pcnegakkan
diagnosis etiologik,
diagnosis klinik dan
diagnosis prognostik
kanker nasofaring. Saran:
Manajemen terapi KNF selayaknya didasarkan pada upaya pcnegakkan diagnosis yang menyeluruh, meliputi; diagnosis etiologik, diagnosis klinik dan diagnosis prognostik. Diagnosis etiologik dilakukan dcngan memakai perangkat kwesioner faktor risiko, deteksi titer antibodi serum EBV, lgA EBNA-l +VCA p-18 ELISA, yang dikombinasi dengan diagnosis histopatologi dan imunohistokimia (LMP-1 dan CD99). Dasar strategi manajemen terapi KNF dapat dilihat pada algoritma pada naskah lengkap laporan ini.
Vl
ABSTRAK
Latar Belak ang : Kombinasi faktor risiko riwayat genetik, lingkunga n, clan infeksi EBV menyebabkan karsinogencsis nasofaring. Kadar serum antibodi terhadap EBV lgA
EBNA 1 +VCA -p 18 memiliki sensitivitas yang baik sebagai uji diagnosis clini
KNF.
L MP- 1 menimbulkan downregulasi CD99, sekaligus
mengincluksi
ekspresi
TRAF-1 dan mempromosi aktivitas yang mcnsupresi apoptosis sel KNF. Peneliti an ini bertujuan membandingkan faktor risiko riwayat keluarga, gaya hiclup clan paparan linghmgan, titer serum
EBV, ekspresi LMP-1 dan CD99 antara penderita KNF dan
individu schat. Mctodc
:
Studi retrospektif kasus kontrol dengan
matching
pada kasus
KNF
dan
individu sehat berisiko. Delapan puluh dua subyrk penelitian memenuhi kriteria inklusi ,
dilakukan indepth interview, pemctiksaan lgA EBNAl +VCA-p18,
ekspresi
LMP-1 dan CD99. Deskripsi data dalam tabel 2x2, dengan uji Chi square, rasio odds dengan Hasil
SPSSfor Windows versi
:
Uji
Chi square
17.
CI 95%, dan power 80% antara KNF dan
dengan a=0,05,
individu sehat berbeda bennakna untuk va.riabel risiko riwayat keluarga (OR==13,8), risiko gaya hidup eksprcsi
(OR=l 2, 8) ,
titer
IgA EBNA-1 +VCA p-18 ELISA (OR=0,053),
LMP-1 0R==0,431 , dan ekspresi CD99 (OR==0,197).
Simpulan: Risiko riwayat keluarga, kebiasaan/gaya hidup
(life style),
titer
IgA
EBNA-1+VCA p-1 8 ELISA, ekspresi LMP-1 dan CD99 penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat berisiko.
Kata kunci: KNF, faktorrisiko, IgAEBNAl+VCA-pl8, LMP-1, CD99
Yll
SUSUNAN TIM PENELITI
Peneliti utama Awal Prasetyo
Peneliti 1 : Henny Kartikawati
Peneliti 2 : Vega Karlowee
Vl11
DAITAR lSI
I.
HALAMAN JUDUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .� ............. .
2.
LEMBAR LAPORAN PEMBINAAN/Li\PORAN AKHIR RISBIN IPTEKDOK TAHUN
11
201 1.......... ...................................
3.
KATA PENGANTAR .. . . . . . . . . . . . . . ... ... . . . . . ... . .................. . ... . .. . ...
111
4.
RINGKASAN EKSEKUTIF . . . . . . . . .... . .. .. .... .. .. .. ...... .... ...... .. .. . ....
1v
5.
ABSTRAK . . . . . . ... ... .. . ... ... ... ...... . .. .. .... ... .. ... .. .. ...... ... ..... .... .. .
Vll
6.
SUS UNAN TIM PENELITI. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
v1n
7.
DAFTAR lSI . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. .. . . . .. . . . . . .. . . . . ..
1x
8.
DAFTAR TABEL...................... ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. ....
9.
DAFTAR LAMPIRAN......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . . . . . . .. ...
x1
10.
DAFTAR SINGKATAN............. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . .. . . .. . . . . ..
x11
11.
lSI LAPORAN PENELITIAN
.
X
a. Pendahuluan .. . ...................... .... . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Tujuan Penelitian.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .... .......... .......
4
c. Metode Penelitian............... . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
d. Hasil Penelitian............. . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
17
e. Pembahasan.. ... ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
30
f.
Kesimpulan dan Saran............ . . ... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
32
g . Ucapan Terimakasih.............. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .
32
h. Daftar Kepustakaan. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .......... .... . . . . .. . . . ........................
33
1.
35
.
Lampiran ...... ............ . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ....... .......... .......... ..... .
..
.
.
IX
DAFTAR TABEL
Tabel I.
Distribusi sampel berdasarkan kelompok usia ..............
• . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Tabel 2. Karakte1istik sam pel berdasarkan jenis kelamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... .......
18
Tabel 3. Karakteristik sampel berdasarkan status pcrkawinan.... .. . . . . . . . . . . . . ..........
18
Tabcl 4. Distribusi sampel bcrdasarkan peke1jaan............................................. .......
19
Tabcl 5. Distribusi sampel berdasarkan penghasilan KK per bulan ......................
19
Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan pendidikan terakhir...................................
20
Tabel 7. Distribusi sampel berclasarkan sumber biaya pengobatan.........................
20
Tabel 8. Distribusi skor total risiko riwayat keluarga pendctita kanker............. .......
21
Tabcl 8+. Perbandingan totaltisiko riwayat keluarga kasus
& kontrol....................
22
Tabel 9. Distribusi skor total risiko gaya hidup........................................................
22
Tabel 9+. Perbandingan skor total risiko gaya hidup pacta kasus dan kontrol..........
23
Tabel10+. Perbandingan total risiko lingkungan kasus & kontrol.................... .......
25
Tabel11. Skor total kombinasi risiko.........................................................................
25
Tabel 12. Perbandingan titerlgAEBNA-1+VCA p-18ELISA kasus dan kontrol...
26
Tabel 13. Perbandingan ekspresi LMP-1 antara kasus dan kontrol...........................
26
Tabel 14. Perbandingan ekspresi CD99 antara kasus clan kontrol..... ...... .... ... ....... ....
27
Tabel 15. I-Iubungan riwayat keluarga dengan lgA EBNA-1+VCA p-18 ELISA.....
27
Tabel16. 1-Iubungan risiko gaya hid up dengan lgAEBNA-1+VCA p-1 8 ELISA.....
28
Tabel 17. Hubungan risiko paparan l i ngkungan dengan IgA EBNA-1+VCA p-18...
29
Tabel18. HubunganlgAEBNA- l+VCAp-18 ELISA denganEkspresi LMP-L....
29
Tabel19. Hubungan Ekspresi LMP-1 dengan CD99................................................
30
X
DAFTAR LAMPl RAN
Lampiran 1. Pemeriksaan titer antibodi serum Epstein-Barr Virus IgA EBNA I VCAp-1 8 ELISA Lampiran 2. Gambar ekspresi LMP-1 dan CD99 Lampiran 3. K wesioner faktor risiko KNF Lampiran 4. Persetujuan menjadi responden Lampiran 5.
Ethical clearance
Lampiran 6. Surat petjanjian kerjasama
XI
+
DAFTAR SINGKATAN
KNP
: Karsinoma Nasofaring
WHO
: World Health Otganization
RSUP
: Rumah Sakit Umum Peme1intah
EBV
: Epstein-Barr Virus
Ig A
: Immunoglobulin A
HLA
: Human Leukocyte Antigen
SC-NPC
: Squamous Cell-Nasophmyngeal Carcinoma
K-NPC
: Non Keratinizing-Nasophatyngeal Carcinoma
HTLV-1
:Human T-lymphotropic virus Type
EBNA
: Epstein-Barr Nuclear Antigen 1
l
I
ELISA
: Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EA
: Early Antigen
AgEBV
: Antigen EBV
LMP-1
: Latent Membrane Protein-}
CD99
: Cluster ofD�fferentiation
99
XII
Pendahuluan Kanker nasofaring (KNF) m erupakan satu dari lima kanker tersering di Hong Kong dan Cina.
1
Secara keseluruhan, insidensi kanker kepala leher
terus meningkat dari tahun ke
tahun, dan setiap tahUl) ditemukan
sekitar
78.000 kasus baru di Amerika Serikat, dimana kasus terbanyak keganasan 26 kepala leher adalah kanker nasofaring. - Di Indonesia, tidak ada data insidensi kanker kepala leher yang akurat dan mencakup seluruh keg an asan kepala leher.
Badan Re gistrasi Kanker Indonesia menyatakan bahwa kanker kepala leher menempati
kega nasan pada pria dan 7 wanita, serta urutan kedua dari sepuluh besar tersering pada pria. Studi Praset yo A. &
urutan
keempat dari
besar
sepuluh
Wiratno melaporkan bahwa selama 2002-2006 terd apat
atau kanker kepala dan leher
terbanyak
147 kasus KNF
berdasarkan diagnosis hist opatol ogik
di RSUP Dr. Kariadi Semarang.8 Kanker
nasofaring
masih
menjadi
masalah
besar
dalam
bidang
kedokteran, terutama dalam identifikasi faktor risiko dan etiologi, diagnosis dini, keberhasil an terapi dan prognosis. Studi tentang faktor risiko d an etiologi utama
KNF
Namun,
sampai
sekarang
masih
belw11
berbag ai referensi menyatakan bahwa
dipahami
secara
lengkap.
kombinasi faktor genetik,
Virus (EBV) dan Jingkungan bertanggungjawab 9 t erhad ap te1jadinya KNF. Diagnosis dini KNF sulit ditegakkan oleh karena infeksi
Epstein-Barr
simptom yang tidak jelas dan kesukaran pemeriksaan nasofaring. Keberhasilan terapi KNF cukup rendah dengan jive years survival rate berkisar antara 30% sampai 48%. radiosensitif
Beberapa rujukan sehingga
menyatakan bahwa KNF
berprognosis
lebih
baik.
WHO
3 paling
KNF
berakibat
Prognosis
paling buruk dibanding kanker lain di kepala dan leher, oleh karena tumor primemya berada di dekat basis cranii dan dekat berbagai struktur organ vital . Analisis genetik Ki'\IF mendapatkan kejelasan
major histocompatibility HLA-A2, B 17, Bw46
a:nt ara
hubungan
10•11
locus
dan gen KNF yang terlinked
pada locus HLA ini, dengan meningkatnya tisiko KNF sebesar dua kali lipat Predisposisi ep idc miol ogis
familial antara
pada
KNF
KNF
dan
belum }:>anyak peningkatan
dipubilkasikan.
abnormal
titer
.
Keterk aitm1
antibodi
viral
capsid antigenNCA EBV dan early antigen/EA-EBV tclah dibuktikan, sehingga -
disimpulkan lingkungan
bahwa
infeksi
EBV
berhubungan
yang pal ing me nonjol
untuk
dengan
erat
diimplikasikan
KNF.
Faktor
pat ogenesi s
dalam
K.'IF adalah diet, meliputi berb agai makanan yang diasinkan, terlebih ikan 1 12 asin kering, merokok sigaret, debu kayu, dan sebagainya. 1. Studi Paramita DK, et a! (2009) me nge mba ngkan uji diagnosis
EBV
lgA ELISA yang berbasis kombinasi peptida yang disintesis dari VCA p-18 dan UJI
EBNA-1 dengan sensitivitas 85,4% dan spesifisitas 90 1 %.
Kombinasi
,
diagnosis
lg A ELI S A ini dengan immunoblott assay semakin
EBV
me ningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis terhadap KNF. Akhir-akhir ini telah dikembangkan uji cepat (rapid test) serodiagnosis dengan metode
immunochromatography untuk mendeteksi pe ningkata n titer antibodi terhadap antigen
EBV, misalnya EA, viral capsid antigen (VCA) dan Epstein-Barr Nuclear
Antigen-!
(EBNA
1)
sebagai
marker
di agnosi s
dan
KNF.
prognosis
Secara khusus antibodi lgA terhadap EA merupakan marker yang p enting untuk 4 diagnosis awal KNF.13'1
Latent membrane protein-] (LMP-1) adalah protein transfer mayor dari EBV dan merupakan bukti klasik adanya infeksi EBY. Aktivasi C-tem1inal reg�o
dan 2 (CTAR 1 dan CTAR 2) merupakan dua domain LMP-1 yang
mampu menginaktivasi
jalur lintas
aktivasi NF-kB
satunya
sal ah
faktor transkripsi NF-kB . Konsekwensi
adalah
upregul asi
produk-produk
gen
anti
apoptotik, dan do wnr egul a si molekul-molekul cell surface CD99. Pacta sel KNF, LMP-l menginduksi
ekspresi TRAF-1
aktivitas anti-apoptotik
dan promosi
ia jalur lintas pensinyal NF-kB, dan sehingga dapat mensupresi apoptosis
\
sel K F. CD99 adalah protein transmcmbran 32 kDa tersialoglikosilasi amat kuat dan terlibat dalam rangkaian s elulcr multifactor, seperti m isal nya adesi sel-scl
sclama
sel-scl
neuronal ,
diferensiasi
dan
sel
aktivasi
hemopoeitik,
sel-T.
apopt osis
Ekspresi
timosit
imatur
LMP-lterinduksi
dan
terbukti
secar·a langsung down-regulasi CD99 dalam regen eras i sel-sel yang Reed-Sternberg pada
limfoma
Hodgkin.
Studi
et al.
Kim
(2006)
menyimpulkan
bahwa
LM P-1 mcng1 nduksi down-regulasi CD99, dan kar cn anya hal ini merupakan , tahap pcnting dalam karsinogenesis nasofaring, serta bahwa ek spresi CD99 pad a stroma limfoid dipengaruhi oleh adanya LMP- L. CD99 berpengaruh paling
2
kuat terhadap diferensiasi sel. Infeksi vims EBV berasosiasi 100
% dengan KNF
12 14 16
WHO III berasosiasi kuat dengan ngaruh. • -
Berbagai parameter telah diteliti untuk membantu memprediksi prognosis KNF, dengan mengacu pada sistem staging KNF:AJCCIUICC ;\amun, saat ini belum diketahui adanya dan EA EBV,
lgA EA,
ekspresi LMP-1dan CD
99
kombinasi
( 1 997) yang direvisi.
hubungan antara faktor risiko, VCA
lgA EBNA 1
dan
VCA p-18,
lgG
EA,
13 14 18 dengan tipe histopatologik karsinoma nasofaring. • •
Laporan kemajuan penelitian risbiniptekdok tahun pertama membuktikan tidak
ada
korelasi antara
faktor
risiko
genetik
dan
lingkungan
dengan
tipe
histopatologik KNF. Hasil analisis korelasi antara titer antibodi EBV, ekspresi LMP-ldan
CD99 masih diteliti. Sementara itu, basil studi sebelumnya mendapatkan
bahwa titer IgA di Semarang memiliki dibanding
panel
Yogyakarta,
19
cut of value
sehingga
hal
paparm1
tisiko KNF. Pennasalah berikutnya
terutama keterkaitannya dengan
ini
(CoY) yang lebih tinggi
perlu · dicari
penyebabnya,
yang menjadi pertanyaan peneliti an adalah apakah terdapat perbedaan paparan risiko
genetik
dan
lingkungan
antara penderita
KNF
dengan individu
sehat
berisiko yang berada di sekitamya (keluarga dekat, ternan sekantor dll). Apakah titer antibodi EBV, ekspresi LMP-1dan
CD99 juga berbeda di antar keduia kelompok
tersebut? Penelitian ini akan membandingkan titer antibodi EBV, ekspresi LMP-1 dan CD 99 antara penderita KNF dan kelompok sehat berisiko, untuk membuktikan keterkaitan
serodiagnosis
EBV
dan
pemeriksaan
imunohistokimia
terhadap
karsinogenesis nasofaring. Penelitian ini diharapkan dapat menjelaskan keterkaitan antara faktor risiko, titer titer antibodi EBV, dan pembahan ekspresi protein epitel nasofaring, sehingga bisa mengidentifikasi etiologi dan risiko KNF secara dini, untuk upaya preventif dan prediksi prognosis.
3
Tujuan Penelitian Tujuan umum Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan perbedaan IgA EBNA-1+ \'CA p-18, ekspresi LMP-ldan CD 99 antara penderita karsinQma nasofaring dengan individu sehat berisiko. Tujuan khusus i)
Mengidentifikasi faktor risiko riwayat genetik dan lingkungan.
ii)
Mengukur titer kombinasi lgA EBNA-1+VCA p-18 dengan metode ELISA.
iii)
Menghitung ekspresi LMP-Jdan CD 99.
iv)
Membandingkan faktor risiko riwayat genetik dan lingkungan, lgA EBNA-l+VCA p-18, ekspresi LMP- ldan CD 99 antara penderita KNF dengan individu sehat berisiko.
)lanfaat Penelitian Kegunaan ilmiah i)
Menambah/memperkaya
penelitian!pengetahuan di bidang epidemiologi
THT komunitas, dengan mendapatkan informasi tentang keterkaitan antara faktor genetik dan lingkungan dengan tipe histopatologik pada karsinoma nasofaring. Kegunaan metodologis
i)
Hasil penelitian diharapkan bisa merupakan data dasar yang diperlukan untuk penelitian lain atau penelitian lanjutan, dan sebagai dasar pengembangan terapi.
Kegunaan sosial dan kemasyarakatan i)
Memberikan infonnasi
kepada masyarakat
dan
pemerintah
mengenai
pentingnya deteksi dini karsinoma nasofaring yang berhubungan dcngan upaya pencegahan lewat sosialisasi faktor risiko serta manifestasi klinik karsinoma nasofaring.
4
:\Ietode Penelitian Populasi dan Sampel
3.2.1
Populasi target adalah semua penderita KNF yang telah dijadikan sampel pada tahun pertama (148 orang).
3.2.2
Populasi terjangkau adalah populasi target yang memiliki keluarga/teman kantor setara jenis kelamin dan usia, memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dan bersedia dijadikan sampel penelitian.
3.2.3
Sampel terdiri atas penderita kanker nasofaring dan individu sehat berisiko. Sampel penderita kanker nasofaring diperoleh dari
penderita yang
terdiagnosis histopatologik karsinoma nasofming, sedangkan individu sehat berisiko adalah adalah salah satu anggota keluarga penderita dekat yang memiliki hubungan kekeluargaan dengan penderita kanker nasofaring, atau individu yang tinggal atau beketja di lingkungan sekitar penderita, yang mengalami gangguan kronik non spesifik di area THT (rhinitis, epistaksis, hidung tersumbat, tinitus, otitis dan sefalgia). 3.2.4
Besar sampel/jumlah sampel minimal ditetapkan berdasarkan rumus untuk penelitian case control/, tidak berpasangan.
Nl = N2
=
(z �2P(l-P)+ZfJ)�(1-1))+P2(1-�)J (�-P2 }2J a
Dari perhitungan rumus didapatkan jumlah minimal sampel untuk tiap kelompok adalah 40. 3.2.5
Cara pengambilan sampel dilakukan secara consecutive.
3.2.6
Kriteria inklusi dan eksklusi i)
Data rekam medis penderita KNF lengkap.
ii)
Data kwesioner penderita KNF lengkap.
iii)
Hasil pemeriksaan serodiagnosis, imunohistokimia sudah ada.
iv)
Bersedia menjadi subyek penelitian.Blok parafin dengan sampel biopsi nasofaring berukuran cukup besar, minimal S mm.
v)
Blok parafin yang melalui pemrosesan jaringan yang baik.
vi)
Hasil diaf,'110sis histopatologik dengan pengecatan H&E adalah karsinoma epidennoid nasofming tipe WHO I, WHO 2 atau WHO 3.
s
vii)
Data rekam medik yang lengkap, meliputi; nama, alamat, jenis kelamin, dan usia pemilik sampel.
viii) Penderita bersedia ikut dalam penelitian. 1\Iateri/Bahan/Alat Penelitian
i)
Spesimen: hasil biopsi nasofaring yang sudah dilakukan pemrosesan jaringan dan diblok parafin, dimana sebelumnya difiksasi dengan fonnalin. Kwesioner dibuat untuk menggali riwayat genetik dan lingkungan sebagai
ii)
faktor risiko terjadinya KNF. iii)
Serum didapatkan dari pemilik sampel (blok parafin).
iv)
Antigen p1 8 (1 !lg/ml).
v)
EBNA-1 (l!lg/m1).
vi)
Combi coating (coat well with EBNA-1 (1 !lg/ml in 0,05 M Na2Co3 pH 9,6) 135-150 1 !lJ/well, incubate 2 hours in 37°C). Combi coating discharge solution, coat well with p18 (0,5 or 1 Jlg/ml in 0,05
vii)
M Na2Co3 pH 9,6) 135-150 lJ.!llwell, incubate o/n in 4°C). viii)
Dillutions 3% BSA in PBS (8,2 g NaCI; 1,9 g Na2HP04.2H20; 0,3 g NaH2P04.2H20, pH 7,3); PBS-twewen 20 (0,05%); Soln A:PBS-tween 0,05%, 1% BSA; Na2C03 0,05 M pH 9,6 (HCI 1 M); TMB : TMB*2HCI: stock in 6 mg/ml in DMSO (4°C); Working solutiom: 200 111 TMB stock, 12 ml 0,1 M Na asetat (pH 5,5; adjusted with 1 m HCl), 12 !1130% H202 (freshly made); H2S04 1 M (9,26% in aquadest).
ix) Material; ELISA plate, mikropipet (10, 100 111 microchannels), tips, ELISA reader,
refrigerator,
samples,
conjugate,
ELSIA
cover,
microtubes,
plate-frame, 37uc chamber, marker pen, solutions.
x) Imunohistokimia untuk menilai ekspresi LMP-ldan CD99. Kwesioner Kwesioner dikembangkan dari studi sebelumnya (Yulin & Prasetyo, 2011) ·
yang berdasar pada tiga konstruk utama faktor risiko kanker nasofaring, yaitu; 1) risiko genetik, 2) risiko kebiasaan/gaya hidup (l(fe style), dan 3) risiko paparan lingkungan. Risiko genetik diwakili oleh variabel riwayat keluarga yang pemah mcndcrita kanker. Risiko kebiasaan/gaya hidup (life style) diwakili oleh variabel
6
kebiasaan merokok, kebiasaan makan ikan asin, kebiasaan makan ikan/daging asap/bakar, kebiasaan makan asinan, kebiasaan minum alkohol, kebiasaan makan sirih, kebiasaan makan mie instan, kebiasaan makan awetan, dan kebiasaan makan makanan mengandung monosodium glutamat (MSG). Risik�Y paparan lingkungan diwakili oleh variabel paparan pasif asap rokok, paparan yang ada di sekitar Jingkungan rumah, paparan yang berhubungan dengan pekerjaan, dan paparan infeksi nasofaringitis kronik (batuk, pilek lama berulang). Riwayat keluarga yang pernah menderita kanker dibagi menjadi 3 item pertanyaan, yaitu; 1) Apakah anggota keluarga ada yang menderita kanker?, dengan pilihan jawaban tidak (skor 1), ya ( skor 2); 2) Dalam hi rarki keluarga, siapa anggota keluarga yang menderita kanker?, dengan pilihan jawaban tidak ada (skor 1 ), saudara lainnya, suami/istri (skor 2), kakek/nenek (skor 3), ayah/ibu (skor 4), saudara kandung (skor 5); dan 3) Apakah jenis atau dimana letak kanker yang diderita oleh anggota keluarga tersebut?, dengan pilihanjawaban tidak (skor 1), keganasan lainnya (skor 2), kanker THT yang terkait EBV, misalnya limfoma maligna (skor 3), kanker nasofaring (skor 4). Penjumlahan skor total risiko tiwayat keluarga kanker adalah; skor total 1 untuk tidak berisiko atau skor 1-3, skor total 2 untuk tisiko riwayat keluarga rendah atau skor 4-6, dan skor total 3 untuk tisiko 1iwayat keluarga sedang-tinggi atau skor 7-11. Konstruk risiko kebiasaan/gaya hidup (life s�yie) dibagi menjadi beberapa subkonstruk, yaitu; 1) kebiasan merokok, 2)
kebiasaan makan ikan
asm,
3) kebiasaan makan ikan/daging asap/bakar, 4) kebiasaan makan asinan, 5) kebiasaan minum alkohol, 6) kebiasaan makan sirih, 7) kebiasaan makan mie instan,
8) kebiasaan makan makanan awetan, dan 9) kebiasaan makanan mengandung MSG
(motto penycdap masakan, michin, dsb). Subkonstruk yaitu;
kebiasan merokok dijabarkan dengan 10 item pertanyaan,
a) apakah merokok? (tidak-skor
1, ya-skor 2), b) seberapa sering
merokok? (tidak merokok-skor 1, kadang-kadang-skor 2, setiap hari-skor 3), c) bcrapa
umur mulai merokok? (tidak merokok -skor 1, �25 th-skor 2 , ,
20-24 th-skor 3, 10-19 th-skor 4, ::S l 0 th-skor 5), d) berapa lama merokok?
7
(tidak merokok-skor 1, :::: 10 th-skor 2, 10-20 th-skor 3 , >20 th-skor 4), e) berapa jumlah 11-20
rokok per hari?
(tidak
merokok -skor
1,
::;10
batang/hari-skor 2,
batang/hari-skor 3, >20 batang/hari-skor 4), f) apakah
yang dikonsumsi? (tidak merokok-skor 1, rokok putih-skor 2,
jenis rokok
rokok campuran
skor 3, rokok lintingan-skor 4, rokok kretek-skor 5, rokok klembak-skor 6), g) bagaimanakah gaya merokoknya? (tidak merokok -skor 1, perokok mulut-skor 2, perokok paru-skor 3, perokok paru dalam-skor. 4), h) apakah pemah berhenti merokok? (tidak merokok -skor 1 , ya-skor 2), i) pada usia berapa berhenti merokok? (tidak merokok-skor 1,
<30 th-skor 2,
30-50 th-skor 3, >50 th-skor 4, tidak
berhenti merokok-skor 6), j) berapa lama berhenti merokok? (tidak merokok-skor 1, >20 th-skor 2, <20 th-skor 3, tidak berhenti merokok-skor 6).
Subkonstruk kebiasaan makan ikan
asin digali dengan 4 item pertanyaan,
yaitu; a) apakah pemah mengkonsumsi · ikan asin? (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) apakah pemah mengkonsumsi ikan asin saat usia <10 tahun? (tidak-skor 1, ya-sko-r 2), c) seberapa
sering mengkonsumsi ikan asin? (tidak makan ikan
asin-skor 1, 1-2 kali/tahun-skor 2, 1-2 kali/bulan-skor 3 , 1-2 kali/minggu-skor 4, 3-4 kalilminggu -skor 5, 1-2 kali/hari-skor 6), d) berapa lama mengkonsumsi ikan
asin? (tidak makan ikan asin-skor 1, ::;10 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20th -skor 4). Subkonstruk kebiasaan makan ikan/daging asap/bakar
dijabarkan dengan
4 item pertanyaan, yaitu; a) apakah pernah mengkonsumsi ikan/daging asap/bakar? (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) apakah pernah mengkonsumsi ikan/daging asap/bakar saat usia <10 tahun? (tidak-skor 1, ya-skor 2), c) seberapa sering mengkonsumsi ikan/daging asap/bakar? (tidak makan ikan/daging asap/bakar -skor 1, 1-2 kali/ tahun-skor 2, 1-2 kali/bulan-skor 3, 1- 2 kali/minggu-skor 4, 3-4 kali/minggu -skor 5, 1-2 kali/hmi-skor 6), d) berapa lama mengkonsumsi
ikan/daging asap/bakar?
(tidak makan ikan/daging asap/bakar-skor 1, Sl 0 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4).
Subkonstruk kebiasaan makan asman menggunakan 4 item pertanyaan, yaitu; a) apakah pemah mengkonsumsi asinm1? (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) apakah pemah mengkonsumsi asinan saat usia < 10 tahun? (tidak-skor 1, ya-skor 2), , c) seberapa senng mengkonsumsi asinan? (tidak makan asinan-skor 1, 1-2 kali/tahun-skor 2, l -2 kali/bulan-skor 3, 1 -2 kali/minggu-skor 4,
8
3-4 kali/
mmggu -skor 5, 1-2 kali/hari-skor 6), d) berapa lama konsumsi
asinan? (tidak
makan asinan-skor 1, �1 0 th-skor 2, 10-20 th-skor 3,>20 th-skor 4). Subkonstruk
kebiasaan
minum
alkohol
diungkap
dengan
4
item
pertanyaan, yaitu; a) apakah pernah mengkonsumsi alkohol? (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) apa jenis alkohol yang dikonsumsi? (tidak minum-skor 1, bir-skor 2, wine/malaga-skor 3, rum-skor 4, whiskylbrandy-skor 5), c) berapa kali per hcui minum minuman beralkohol? (tidak minwn-skor 1, � gel as anggur/ >2 gelas bir-skor 2, >4 gelas anggur/>2 gelas bir-skor 3), d) berapa lama konsumsi alkohol? (tidak minum-skor 1, �1 0 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4). Subkonstruk pertanyaan, b) sejak
yaitu;
kebiasaan mengw1yah a)
sirih
apakah mengunyah sirih?
ditanyakan dengan (tidak-skor
4 item
1, ya-skor 2),
usia berapa mengunyah sirih? (tidak menyirih-skor 1, �25 th-skor 2,
20-24 th-skor 3, 10-19 th-skor 4, :S1 0 th-skor 5), c) berapa lama mengunyah sirih? (tidak menyirih-skor 1, �10 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), d) adakah campuran lain (gambir) saat mengunyah sirih? (tidak menyirih-skor 1, tidak ada-skor 2, yalada-skor 3). Subkonstruk kebiasaan makan mie instan digali dengan 5 item pertanyaan, yaitu; a) apakah makan mie instan? (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) sejak usia berapa makan mie instan? (tidak makan-skor 1, �25 th-skor 2, 20-24 th-skor 3, 10-19 th-skor 4, S10 th-skor 5), c) berapa sering makan mie instan? (tidak makan-skor 1, 1-2 kali/tahun-skor 2, 1-2 kali/bulan-skor 3, 1-2 kali/minggu-skor 4, 3-4 kalilminggu -skor 5, 1-2 kali/hari-skor 6), d) berapa lama makan mie instan (tidak makan-skor 1, S 1 0 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), d) benarkah cara mengolah/memasak mi instan? (tidak makan-skor 1, benar-skor 2, tidak benar-skor 3). Subkonstruk
kebiasaan
makan
makanan
penyedap masakan, michin, dsb.) diperjelas
mengandung
MSG
(motto
dengan 5 item pertanyaan, yaitu;
a) apakah konsumsi makanan mengandung MSG (tidak-skor 1, ya-skor 2), b) apakah konsumsi makanan mengcu1dung MSG sejak <10 tahun? (tidak-skor 1, ya-skor 2),
c)
berapa
sering
makan
makanan
mengandung
MSG?
(tidak
makan-skor 1, 1-2 kali/tahun-skor 2 , 1-2 kalilbulan-skor 3, 1-2 kali/minggu-skor 4, 3-4 kali/minggu-skor 5, 1-2 kali/hari-skor 6), d) berapa jumlah MSG yang
9
digunakan setiap kali masak/makan (tidak makan-skor 1 , 1/2 sendok teh -skor 2, 1 sendok teh-skor 3, >1 sendok teh -skor 4),
e) berapa lama makan makanan
mengandung MSG (tidak makan-skor 1 , :510 h-skor t 2,
10-20 th-skor 3,
>20 th-skor 4). Pejumlahan skor total risiko kebiasaan/gaya hidup (life style) adalah; skor total
1
atau skor
49-96, skor total 3 untuk risiko sedang atau skor 97-138, dan skor
untuk tidak berisiko atau skor 1 -48, skor total 2 untuk risiko rendah
total 4 untuk risiko tinggi atau skor 1 39-176. Konstruk risiko paparan lingkungan dibagi menjadi beberapa subkonstruk, yaitu; 1 ) paparan pasif asap rokok, 2)
paparan lingkungan rumah, 3) paparan
yang berhubungan dengan peketjaan, dan 4) paparan infeksi yang menimbulkan nasofaringitis kronik. Subkonstruk paparan pasif asap rokok dijabarkan dengan 6 item pertanyaan, yaitu; a) apakah merokok? (tidak-skor 1 , ya-skor 2), b) berapa umur mulai terpapar asap rokok? (tidak merokok -skor 1 , ;:::25 th-skor 2, 20-24 th-skor 3, 10-19 th-skor 4, :510 th-skor 5), c) berapa lama anda terpapar asap rokok? (tidak merokok-skor 1 , :S l 0 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), d ) berapa frekuensi anda terpapar asap rokok dalam sehari? (tidak merokok-skor 1, IX/minggu (jarang)-skor 2, 2X/minggu (cukup sering)-skor 3, 3X/minggu (sering)-skor 4, dan >3X/minggu (amat sering)-skor 5). Subkonstruk paparan dari lingkw1gan rumah dijabarkan dengan 8 item pertanyaan, yaitu; a) apakah dapur anda memakai kayu bakar untuk memasak? (tidak-skor 1 , ya-skor 2), b) jika memakai kayu bakar untuk memasak, sudah berapa lamakah memasak atau terpapar asap kayu bakar? (tidak dengan kayu bakar-skor 1 , :Sl 0 th-skor 2 , 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), c) apakah dapur menyatu dengan rumah utama ? (tidak-skor l , ya-skor 2), d) apakah terdapat ventilasi udara di dapur cukup terbuka? (ya-skor l , tidak-skor 2), e) apakah anda memakai obat nyamuk bakar di rumah ? (tidak-skor 1 , ya-skor 2), f) jika memakai obat nyamuk bakar, sudah berapa lamakah memakai obat nyamuk? (tidak memakai obat nyamuk bakar -skor 1, :510 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), g} apakah terdapat ventilasi udara tempat/kamar yang memakai (ya-skor
1,
obat cukup terbuka?
tidak-skor 2), h) berapa kali anda menggunakan obat nyamuk
10
bakar
dalam
sehari?
(tidak
memakai
obat
nyamuk
bakar-skor
1,
hanya
sesekali-skor 2 , setiap hari-skor 3). Subkonstruk
paparan
yang
berhubungan
dengan
pekerjaan
dijabarkan
dengan 3-item pertanyaan, yaitu; a) apakah anda sering terpapar sinar matahari? (tidak-skor 1 , ya-skor 2), b) seberapa seringkah anda terpapar sinar matahari setiap
harinya?
(tidak sering -skor
c) apakah pekerjaan
1,
S5jam/hari-skor 2,
>5jam/hari-skor
anda menyebabkan paparan debu kayu
? (tidak-skor
:::::25
ya-skor 2), d ) mulai umur berapa terpapar debu kayu? (tidak-skor I ,
3, 1,
tahun
skor 2, 20-24 tahtm-skor 3 , I 0 - 1 9 talmn-skor 4, S I O tahun-skor 5, e) berapa tahlin terpapar debu kayu? (tidak-skor 1 , :S1 0 th-skor 2, I 0-20 th-skor -t), f) berapa jam per hari, rata-rata terpapar hari
-skor
paparan
2,
debu
>8 jam/hari-skor
3), ·
penyamakan kulit?
g)
3,
>20 th-skor
debu kayu? (tidak-skor 1 , S8 jam/
apakah
(tidak-skor
pekerjaan
anda
menyebabkan
1, ya-skor 2), h) mulai umur
berapa anda terpapar debu penyamakan kulit? (tidak-skor 1 , ::::2 : 5 tahun-skor 2, 20-24 tahun-skor 3 , 10-19 tahun-skor 4, :S1 0 tahun-skor 5, i) berapa tahun terpapar rlebu penyamakan kulit? (tidak-skor 1,
:S 1 0 th-skor 2,
1 0-20 th-skor 3, >20 th-skor 4),
j) berapa jam per hari, rata-rata terpapar debu penyamakan kulit? (tidak-skor 1 , :::;8 jamlhari -skor 2, > 8 jamlhari-skor
3),
k) apakah pekerjaan anda menyebabkan
paparan logam berat (tidak-skor 1, ya-skor 2), 1) mu]ai umur berapa and a terpapar logam berat? (tidak-skor 1, ::::: 2 5 tahun-skor 2, 20-24 tahun-skor 3, -t, S l 0 tahun-skor 5,
m) berapa tahun terpapar logam berat? (tidak-skor 1 ,
SlO th-skor 2, I0-20 th-skor 3 , >20 th-skor terpapar logam berat? (tidak-skor 1 ,
o)
1 0-19 tahun-skor
:S8
4),
n) berapa jam per hari, rata-rata
jam!hari -skor 2,
>8 jam/hari-.skor
3),
apakah peke1jaan anda menyebabkan paparan cat, tiner, dan atau gas asam
(HCI,H 2S04,dll)? (tidak-skor I , ya-skor 2), p) mulai umur berapa anda terpapar cat, riner, dan atau gas asam
(HCl,H2S04,dll)?
(tidak-skor
20-24 tahun-skor 3, 1 0- 1 9 tahun-skor 4, :S1 0 tahun-skor 5,
1, :::::25 tahun-skor 2,
q) berapa tahun
terpapar
cat, tiner, dan atau gas asam (HCI,H2S04,dll)? (tidak-skor 1 , S l 0 th-skor 2, 10-20 th-skor
3,
>20 th-skor
4),
r) berapa jam per hari, rata-rata terpapar cat,
riner, dan atau gas asam (HCl,H2S04,dl1)?
(tidak-skor
1, :S8 jam/hari-s�or 2,
>8 jarn/hari-skor 3), s) apakah peke1jaan anda menyebabkan paparan bahan pembuatan/pewama tekstil?
(tidak-skor
11
1,
ya-skor 2),
t) mulai umur
berapa
...
anda terpapar bahan pembuatan/pewama tekstil? (tidak-skor 1, 2:25 tahun-skor 2, 20-24 tahun-skor 3, 10-19 tahun-skor 4, :51 0 tahun-skor 5, u) berapa tahun terpapar bahan pembuatanlpewarna tekstil? (tidak-skor 1, :510 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), v) berapa jam per hari, rata-rata terpapar bahan .Pembuatanlpewarna tekstil? (tidak-skor 1, :58 jan1/hari -skor 2, >8 jam/hari-skor 3), w) apakah pekerjaan anda berhubungan dengan paparan gas dan atau solar? (tidak-skor 1, ya-skor 2),
x) mulai umur berapa anda terpapar gas dan atau solar? (tidak-skor 1; 2:25 tahun skor 2, 20-24 tahun-skor 3, 10-19 tahun-skor 4, :510 tahun-skor 5,
y) berapa
tahun terpapar gas dan atau solar? (tidak-skor 1, :510 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), z) berapa jam per hari, rata-rata terpapar gas dan atau solar? tidak-skor 1, :58 jamlhari -skor 2, >8 jam/hari-skor 3), aa) apakah peke:rjaan anda berhubungan dengan paparan pestisida atau insektisida? (tidak-skor 1, ya-skor 2), bb) mulai umur berapa anda terpapar pestisida atau insektisida? (tidak-skor 1, 2:25 tahun-skor 2, 20-24 tahun-skor 3, 10-19 tahun-skor 4, :510 tahun-skor 5, cc) berapa tahun tei-papar pestisida atau insektisida? (tidak-skor 1, :510 th-skor 2, 10-20 th-skor 3, >20 th-skor 4), dd) berapa jam per hari, rata-rata terpapar pestisida :aau insektisida? (tidak-skor 1, :58 jam/hari -skor 2, >8 jam!hari-skor 3). Subkonstruk paparan infeksi nasofaringitis kronik dijabarkan dengan 3 item pertanyaan, yaitu; a) apakah anda pemah menderita batuk, pilek, masuk angin, sakit telan (nasofaringitis kronik) lama dan tidak sembuh-sembuh? (tidak-skor 1, a-skor 2), b) berapa lama anda menderita penyakit tersebut? (tidak pemah sakit
�
lama-skor 1, :53 bln-skor 2,>3 bln -skor 3 c) saat umur berapa anda pemah menderita batuk, pilek, masuk angin, sakit telan (nasofaringitis kronik) lama dan tidak sembuh? tidak pemah sakit lama -skor 1, 2:25 tahun-skor 2, 20-24 tahun-skor 3, 10-19 tahun -·or 4, :510 tahun-skor 5). Pejumlahan skor total risiko paparan lingkungan ada1ah; skor total 1 untuk tidak berisiko atau skor 1-47, skor total 2 w1tuk risiko rendah atau skor 48-94,
-'·or
total 3 untuk risiko sedang atau skor 95-125, dan skor total 4 untuk risiko
nnggi atau skor 126-13 7.
12
Pengambilan serum darah Protokol pengambilan darah dilakukan sesuai prosedur standar laboratorium PRODIA Semarang, sehingga m enghindari bahaya infeksi dan efek samping akibat tindakan yang tidak steril. Prosedur pengambilan sampel darah, isolasi plasma dan transpor sampel plasma subjek sebagai berikut; a) darah diambil dari vena sebanyak kira-kira 5 m], b) dimasukkan da]am tabung heparin (heparinized
vacutainer),
c) darah dicampur agar homogen dengan heparinnya, dengan
cara
dibolak-balik pelan sebanyak 1 0 kali, d) darah disentrifugasi dengan kecepatan 300 rpm atau didiamkan beberapa jam sampai plasma terpisah, e) plasma (supematan) diisolasi lalu dipindahkan dalam tabung microfitge, f) plasma disimpan pada suhu -20°C (freezer).
lgA EBNAJ + VCA p-18 ELISA Protokol two steps indirect ELISA sesuai standar laboratOiium Biomolekuler FK UGM, yaitu sebagai berikut; Combi coating coat well with EBNAJ (l{lglml in
0,05 M Na2Co3 pH 9,6) 135-150 1,u llwell, incubate 2 hours in 37°C}. Combi coating discharge solution, coat well with pl8 (0,5 or Jpg/ml in 0,05 M Na2Co3 pH 9,6) 135-150 1pi/well, incubate o/n in 4"C). Dillutions 3% BSA in PBS (8,2 g NaCl; 1,9 g Na2HP04.2H20; 0,3 g NaH2P04.2H20, pH 7,3),· PBS-twewen 20 (0, 05%),· Solution A:PBS-tween 0,05%, 1 % BSA,· Na2C03 0,05 M pH 9,6 (HCl 1 M),· TMB: TMB*2HCl: stock in 6 mglml in DMSO (4 °C),· Working solutiom: 200 f.ll TMB stock, 12 ml 0,1
Af
Na asetat (pH 5,5; adjusted with
1
m HC!), 12 ,ul 30%
H202 (freshly made); H2S04 I M (9,26% in aquadest). lmunohistokimia L}vfP-1 Protokol pengecatan LMP-1 sesuai standar yang dioptimasi di laboratorium Patologi Anatomi FK UNDIP, yaitu sebagai berikut;
a) preparasi setelah potong
jaringan (sediaan/slide): sediaan dipanaskan di atas slide warmer selama kurang lebih 60. (15 menit), b) selanjutnya sediaan dideparafinisasi dengan xylol I-II-III masing-masing selama 5 menit. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat (96% I-II, 80% 1- II,
70% 1:.. 11, 50% I, II) masing-masing 2-5 mcnit, c) keringkan dengan kertas
saring, rendam dalam aquades 10 menit, d) netralisasi endogen peroksidase dengan
13
fh02 1% dalam methanol selama 20 menit, selanjutnya cuci dcngan air mengalir selama 5 menit, e) rendam dalam aquades suhu 37" selama 5 menit. Inkubasi dalam Eautan enzim tripsin (tripsin 200 mg dan CaCh 200 mg dilarutkan dalam 200 cc TBS pH 7,8) suhu 3 7° selama 30 menit, f) cuci dengan TBS pH. 7,6 selama 5 menit. 'Ietesi dengan nonnal serum yang diencerkan dengan PBS ( 1 : 1 0), g) cuci dengan :-BS,
inkubasi sediaan dengan antibodi primer LMP-1 (pengenceran 1 / 1 50) pada
_ u kamar (28°) selama 60 menit, h) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 2 x 5 menit,
exubasi sediaan dengan antibodi sekunder (Biotinylated link) selama 20 menit, iJ cuci dengan TBS pH 7,6 selama 5 menit, inkubasi dengan Streptavidin-HRP sd:=ma 20 men it, j) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 5 menit, inkubasi dalam DAB (1
cc
DAB Substrat Buffer dengan 20 mikron DAB Chromogen) selama 20 menit,
cuci dengan air mengalir. Counterstain dengan Hematoxyllin Lilie Mayers l-2
menit. Cuci dengan air. Celupkan dalam Lithium Carbonat 5%, I) bilas
--gan air mengalir 5 menit, m) bersihkan objek glass, o) keringkan dalam oven •
selama 5 menit, p) tetes preparat dengan Entellan, tutup dengan cover glass, bisa langsung dibaca. ohistokimia CD99
Protokol pengecatan LMP-1 sesuai standar yang dioptimasi di laboratorium P:!Iologi Anatomi FK UNDIP, yaitu sebagai berikut; a) deparafinasi-aquadest. Tetesi H202 3%, b) bilas air mengalir 20 menit. Bilas PBS 2x3
menit,
c)
microwave
angan
Tris HCI: 6oo· selama 7 menit; 400" selama 8 menit, d) kemudian dinginkan
Qrlam
suhu rua.ng. Bilas dengan PBS 2x3 menit, e) tetesi sniper/normal serum
IC menit.
Buang sniper/nonnal semm Uangan dicuci), f) inkubasi antibodi primer
!:'I>99
selan1a 60 menit. Bilas PBS 2x3 menit, g) inkubasi dengan antibodi se.kunder
-:link
selama 20 menit, h) bilas PBS 2x3 menit, inkubasi dengan antibodi sekunder
Streptavidin selama 20 menit, i) bilas PBS 2x3 mcnit, inkubasi DAB 5-20 menit,
_
j) bilas air mengalir 1 0 menit. Counterstain dcngan Hematoxyllin, k) bilas air Clellgalir. Celupkan dalam Lithium Carbonat 5%, I) bilas air mengalir. Keringkan, tetes preparat dengan Entellan, tutup dengan cover glass, n) beri label, dan trisa langsung dibaca.
14
Prosedur Penelitian/Cara PengumpuJan Data Penelitan populasi
m1
target.
menggunakan
Populasi
yang
blok
parafin
memenuhi
penderita
kriteria
inklusi
KNF
sebagai
dan
eksklusi
digunakan sebagai sampel penelitian. Sampel penelitian akan <Jilakukan re-diagnosis secara double blind oleh ahli patologi anatomi. Apabila tetjadi ketidak-sesuaian diagnosis dengan diagnosis awal, maka sampel diekslusikan. Sampel akan ditelusuri rekam medisnya dengan terlebih dulu meminta ijin kepada otoritas penyimpan rekam medis, dan mencatat data sekunder yang diperlukan saja. Peneliti akan mencari alamat pemilik sampel dan melakukan wawancara mendalam dengan materi kwesioner yang telah disetujui oleh Komisi Etik. Sebelum melakukan wawancara, pemilik sampel akan diminta persetujuan secara sukarela tentang maksud dan tujuan penelitian. Apabila pemilik sampel sudah meninggal, maka persetujuan diajukan kepada ahli waris. Substansi yang dimintakan persetujuan adalah; 1 ) kesediaan menjawab pertanyaan sesuai kwesioner,
2) penggunaan sampel basil biopsi nasofaring untuk pemeriksaan antibodi EBV, LMP-l dan CD 99, 3) kesediaan diambil darah sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan antibodi EBV, 4) kesediaan diambil spesimen nasofaring untuk individu sehat berisiko . Pengambilan darah dilakukan sesuai prosedur standar laboratorium klinik swasta, pengambilan spesimen nasofaring dilakukan di klinik THT, sehingga menghindari bahaya infeksi dan efek samping akibat tindakan yang tidak steril. Peneliti menjelaskan bahwa kerahasiaan pemilik sampel tetap tetjaga, tidak dipungut biaya apapun. Pemilik sampel tidak mendapatkan asuransi dan insentif dari penehti. Penelitian ini tidak membahayakan atau merugikan penderita atau pemilik sampel dan keluarganya, oleh karena tidak ada tindakan terapi/tidak dilakukan intervensi manajemen terapi apapun. Peneliti selalu tunduk dan berpegang pada Peraturan pengiriman
Menteri
Kesehatan
dan penggunaan
Rl
No.
spesimen
657/MENKES/PerNII/2009 klinik,
materi
biologik
dan
tentang muatan
informasinya. P engolahan dan Analisis Data Data dikelompokkan berdasarkan variabelnya dalam skala nominal. Data
15
demografi
disajikan secara deskripti f dalam diagram pie dan batang. Data variabel
risiko genetik, risiko lingkungan, IgA EBNA-1 plus VCA p 1 8 ELISA, LMP-1 -
dan
CD99, serta diagnosis histopatologik disajikan dalam tabel 2X2. Analisis
inferensial dengan uji statistik Chi square dan regresi logistik.
16
•
Hasil Penelitian 1 . Analisis Sampel 1 . 1 Karakteristik samp�l Populasi didiagnosis dilakukan
penelitian
kanker dengan
mendatangi
1m
nasofaring cara
indepth
adalah dan
penderita keluarganya.
interview
penderita dan keluarga
karsino�a
dan
nasofaring
Pengumpulan
pengisian
yang
data
pnmer
kwesioner,
dengan
dekat serumah. Pengumpulan data sekunder,
yaitu blok paraffin biopsi nasofaring diagnosis KNF, rekam medis, dan spesimen biopsi keluarga penderita dilakukan di RSUP dr. Kariadi dan RS St. Elisabeth Semarang. Total jumlah sampel
yang telah ditcliti
sebanyak 82, terdiri atas
49 kasus (59,8%) dan 33 kontrol (40,2%). Uj i Pearson Chi-Square pada usia sampel kelompok kasus dan kontrol tidak berbeda (p=0,337), sehingga dinyatakan bahwa variabel usia antara kedua kelompok ini bisa dibandingkan. Dari total sampel tersebut didapatkan karakteristik subyek kelompok kasus dengan frekuensi tertinggi di usia 40-49 tahun (Tabel 1 ).
Independent-samples
T test
memperlihatkan adanya perbedaan bem1alma antara kelompok usia pada kasus dengan kontrol (p=O,OOI ).
Tabel l. Distribusi sampel berdasarkan kelompok usia Usia
Kasus
(f)
<20 tahun
Kontrol (%)
(f)
(%)
1,2
4
4,9
20-29 tahun
3
3,7
8
9,8
30-39 tahun
11
1 3 ,4
7
8,5
40-49 tahun
20
24,4
7
8,5
50-59 tal1Un
6
7,3
5
6,1
>60 tahun
8
9,8
2
2,4
49
59,8
33
40,2
Total t=3,324 p=O,OOl *
(Cl95%;3,989-1 5,893), *p< 0,05, signifikan.
17
Karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa jumlah responden
laki- laki
perbandingan nasofaring
2-3:1 yang
lebih (Tabel lebih
besar
dibandingkan
responden
perempuan
dengan
2). Hal ini sesuai dengan epidemiologi kanker sering
tetjadi
pada
laki- laki
qaripada
perempuan.
Banyak studi telah melaporkan bahwa KNF lebih sering didapatkan pada laki- laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 2-3 : 1 (Tabel Uji
.Pearson
2)?5
Chi-square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80%
mendapatkan nilai p=0,247 atau tidak ada perbedaan jenis kelamin antara kelompok kasus dan sampel. Tabel 2. Karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin Kasus Jenis kelamin
Kontrol
(f)
(%)
(f)
(%)
Laki- laki
37
45,1
21
25,6
Perempuan
12
14,6
12
14,6
Total
49
59,8
33
40,2
x-= 1,343 p=0,247, p>0.005, tidak signifikan. Karakteristik
sampel
berdasarkan status
sebagian besar responden telah menikah T
perkawinan didapatkan
bahwa
(73,2%) (Tabel 3). Independent-samples
test memperlihatkan adanya perbedaan bennakna antara kelompok kasus
dengan kontro 1 (p=O, 001 ) .
Tabel 3. Karakteristik sampel berdasarkan status perkawinan Kontrol
Kasus
Status perkawinan
(f)
(%)
(f)
(%)
Belum menikah
4
4,9
13
1 5,9
Menikah
41
50,0
19
23,2
Jandalduda
4
4,9
49
59,8
Total
1 ,2 40,2
33
t=3,349 p=O,OOl * (CI95%;0,53-0,574), "'p<0,05, signifikan. Karakteristik sebagian
besar
sampel bekerja
berdasarkan
jenis
pekerjaan
(karyawan
S\Vasta
18
didapatkan
kantoran)
(Tabel
bahwa
4).
Independent-samples T test memperlihatkan tidak ada perbedaan bermakna antara kasus dengan kontrol (p=0,652). Tabel 4. Distribusi sampel berdasarkan pekeijaan Kontrol
Kasus Pekerjaan
(f)
(%)
(f)
(%)
PNS/BUMN
6
7,3
8
9,8
Swasta (karyawan kantoran)
16
1 9,5
9
1 1 ,0
Petanilnelayan
9
1 1 ,0
2
2,4
Buruh (pabrik, bengkel)
6
7,3
3
3,7
Rumah-tangga
5
6,1
4
4,9
Pensiunan
5
1 0.2
0
0
Belum bekerja/mahasiswalsiswa
2
2,4
7
8,5
49
59,8
33
40,2
Total
'
t=(-)0,453 p=0,652** (CI95%;-1 ,077-0,678), **p>0,05,tidak signifikan. Karakteristik sampel berdasarkan penghasilan KK per bulan didapatkan 24,4%
bahwa
kelompok
kasus
pada kelompok kontrol, sejumlah
Independent-samples
T
berpenghasilan
<1
juta
rupiah,
sedangkan
17,1% bcrpenghasilan >3 juta (Tabel 5).
test memperlihatkan ada perbedaan bennakna antara
kasus dengan kontrol (p =0,003). Tabel 5. Distribusi sampel berdasarkan penghasilan KK per bulan Kontrol
Kasus
Penghasilan KK per bulan
(f)
(%)
(f)
(% )
<1 juta
20
24,4
6
7,3
l-2 juta
15
18,3
11
1 3,4
2 . 1 -3 juta
9
1 1, 0
2
2,4
> 3 juta
5
6,1
14
1 7,1
49
59,8
33
40,2
Total
t=(-)3,038 p=0,003* (CI95%;-1,23 7-(-)0,258), *p<0,05, signifikan. Karakteristik
sampel
berdasarkan
pendidikan
terakhir
bahwa 26,8% kelompok kasus berpendidikan terakhir SD,
19
didapatkan
scdangkan pada
kelompok kontrol, 36,4% berpendidikan terakhir perguruan tinggi/universitas Tabel 6). independent-samples T test memperlihatkan ada perbedaan bermakna antara kasus dengan kontrol (p=O,OOO). Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan pendidikan terakhir Kasus
Kontrol
Pendidikan terakhir
(f)
(%)
(f)
(%)
SD
22
26,8
4
4,9
SLTP/SMP
4
4,9
6
7,3
SLTA/SMA
20
24,4
11
1 3,4
3
3,7
12
36,4
49
59,8
33
40,2
Perguruan-tinggi/Universitas Total
t=(-)3,641 p=O,OOO* (CI95%;- 1,327-(-)0,389), *p<0,05, signifikan. Karaktetistik sampel berdasarkan sumber biaya pengobatan didapatkan bahwa biaya pengobatan
35,4% kelompok
kasus adalah Gakin/Jamkesmas,
sedangkan pada kelompok kontrol 23,2% bersumber dari Askes/JAMSOSTEK Tabel 7). Independent-samples T test memperlihatkan ada perbedaan bermakna 3Dtara kasus dengan kontrol (p=O,OOO). Tabel 7. Distribusi sampel berdasarkan swnber biaya pengobatan Kontrol
Kasus
Sumber biaya pengobatan
(f)
(%)
(f)
(%)
Gakin/J amkesmas
29
35,4
3
3,7
Askes/JAMSOSTEK
13
15,9
19
23,2
Sendiri
7
8,5
11
1 3,4
49
59,8
33
40,2
Total
t=(-)4,444 p=O,OOO* (CI95%;-1,001 -(-)0,382), *p<0,05, signifikan. :. Analisis Perbandingan Faktor Risiko _.I.
Riwayat keluarga Uji validitas konstruk kwesioner riwayat keluarga yang pernah menderita
bnker
dengan 3 item pertanyaan didapatkan hasil yang valid, yaitu; 1) riwayat
20
anggota keluarga ada yang mendetita kanker (p=0,958), 2) dalam hirarki keluarga, siapa anggota keluarga yang menderita kanker (p=0,943), dan 3) jenis atau dimana letak kanker yang diderita oleh anggota keluarga tersebut (p=0,943). Uji realibilitas untuk konstrulc risiko riwayat keluarga. dengan Cronbach's Alpha didapatkan hasil p=0,864 (reliabel).
Tabel 8. Distribusi skor total risiko riwayat keluarga penderita kanker Skor total
Kasus
Kontrol
risiko riwayat keluarga
(f)
(%)
(f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1 -3)
42
5 1 ,2
10
1 2,2
Risiko riwayat keluarga
3
3,7
0
0
4
4,9
23
28,0
49
59,8
33
40,2
rendah (skor 4-6) Risiko riwayat keluarga sedang-tinggi (skor 7-13) Total
t=(-)6,970 p=O,OOO* ( CI95%;(-) 1 ,503-(-)0,836), *p<0,05,signifikan. Tabel 8 menunjukkan bahwa sebagian besar kasus ( 5 1 ,2%) tidak memiliki risiko riwayat keluarga yang pemah menderita kanker, dan hanya 4,9% kasus yang memiliki risiko sedang-tinggi. Risiko riwayat keluarga sedang-tinggi dalam kelompok kasus sebesar 9,8%, sedangkan dalam kelompok kontrol sebanyak 45%. Independent-samples T test memperlihatkan adanya perbedaan bennakna antara skor
total risiko genetik pada kasus dengan kontrol (p=O,OOO). Odds Ratio risiko riwayat keluarga terhadap keJadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang besar peluang risiko riwayat keluarga kanker dalam menimbulkan kejadian KNF dapat dilihat pada Tabel 8+. Pada tabel ini skor total risiko riwayat keluarga yang awalnya dibagi dalam 3 kategori, dikonversi menjadi 2 kategori (skala nominal), yaitu; 1 ) Tidak berisiko (skor total 1-3 ), dan 2) Berisiko ( skor total 4-13). Tabel 8+ menunjukkan bahwa risiko tiwayat keluarga yang menimbulkan insidensi KNF sebesar 8,5%. Hasil uji fearson Chi square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkm1 nilai p=O,OOO, atau ada perbedaan bermakna pacla risiko riwayat keluarga dalam menimbulkan KNF, antara kelompok kasus dan
21
kontrol. Nilai OR=13,8 (CI 95%; 4,633-4 1 , 1 07), berart i bahwa risiko riwayat keluarga berpeluang 1 3 kali lipat dalam menghasilkan KNF.
Tabel 8+. Perb anding an skor total risiko riwayat keluarga pada kasus dan kontrol Kelompok Penelitian
Risiko tiwayat k eluarga Tidak berisiko (skor 1 -3) Berisiko (skor 4- 1 3 ) Total X2=26,097 p=O,OOO* 2.2.
Kasus (KNF)
Kontrol (lndividu Sehat Berisiko)
( t)
(%)
( t)
(%)
42
5 1 ,2
10
1 2,2
7
8,5
23
28,0
49 .
59,8
33
40,2
OR=13,800 (CI 95%; 4,63 3-41,1 07), *p<0,05, signifikan
Risiko kcbiasaanlgaya hidup (life style)
Uji
validitas konstruk
kwesioner risiko kebiasaan/gaya hidup yang
�erdiri atas 9 subkonstruk, yaitu; 1 ) kebiasan merokok, 2) ...an asin,
kebiasaan makan
3) kebi asaan makan ikan/daging asap/bakar, 4) kebiasaan makan asinan,
5) kebiasaan minum alkohol, 6) kebiasaan makan sirih, 7) kebiasaan makan ::nie instan, 8 ) kebiasaan makan m akanan awetan, dan 9) kebiasaan makanan
mengandung MSG (mota penyedap m asakan, michin, dsb) didapatkan hasil "33lg
_
valid.
Uji
realibilitas
untuk
konstruk
risiko
kebiasaan/gaya
hidup
.:engan Cronbach 's Alpha didapatkan rerata hasil p=0,80 1 (reliabel ). Tabel 9. Distribusi skor total risiko gaya hidup Kontrol
Kasus
Skor total
risiko gaya hidup
(t)
(%)
Tidak berisiko
14
17' 1
33
40,2
20
24,4
2
2,4
12
1 4,6
49
59,8
33
40,2
(t)
(%)
1,2
(skor total 1 -48) Risiko rendah (skor total 49-96)
Risiko sedang-tinggi
(skor total 97-138) Total
t=(-)4,853 p= O,OOO* (CI95%;(-)0, 8 1 5-(-)0,34 '1) , *p<0,05,signifikan.
22
Tabel 9 menunjukkan bahwa sebanyak 14 kasus ( 17, 1 %) tidak memiliki risiko gaya hidup, dan hanya 2,4% kasus yang memiliki risiko sedang-tinggi. Independent-samples
T
test
memperlihatkan adanya perbedaan bennakna antara
skor total risiko gaya hidup pada kasus dengan kontrol (p=O,OOQ). Odds Ratio risiko gaya hidup terhadap kejadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang besar peluang risiko gaya hidup dalam menimbulkan kejadian KNF dapat dihhat pada Tabel 9+. Tabel 9+. Perbandingan skor total risiko gaya hidup pada kasus dan kontrol Kelompok Penelitian Risiko gaya hidup
Kasus (KNF)
Kontrol (lndividu Sehat Berisiko)
(f)
(%)
(f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1-43)
14
1 7, 1
1
1 ,2
Berisiko (skor 44-1 59)
35
42,7
32
39,0
33 Total 59,8 40,2 49 2 X =8,607 p=0,003* OR=1 2,800 (CI 95%; 1 ,592-1 02,932), *p<0,05, signifikan. Pada tabel ini skor total risiko gaya hidup yang awalnya dibagi dalam 4 kategori, dikonversi menjadi 2 kategori (skala nominal), yaitu; 1 ) Tidak berisiko (skor total 1-43), dan 2) Berisiko (skor total 44- 1 59). Tabel 9+ menunjukkan bahwa risiko gaya hidup yang menimbulkan insidensi KNF sebesar 42,7%. Hasil uji Pearson Ch i square dengan a=0,05, Cl 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,003, atau ada perbedaan bennakna pada risiko gaya hidup dalam menimbulkan KNF, antara kelompok kasus dan kontrol. Nilai OR=12,8 (CI 95%; 1 ,592-1 02,932), berarti bahwa risiko gaya hidup berpeluang 12,8 kali lipat dalam menghasilkan KNF. 2.3.
Risiko paparan lingkungan Uji
validitas
konstruk
risiko
paparan
lingkungan
dibagi
menjadi
beberapa subkonstruk, yaitu; 1 ) paparan pasif asap rokok, 2) paparan lingkungan rumah,
3) paparan yang berhubungan
infeksi
yang menimbulkan nasofaringitis kronik
Uji
realibilitas untuk risiko paparan
dengan
lingkungan
didapatkan rerata hasil p=0,7625 (reliabel).
23
pekerjaan,
dan 4) paparan
didapatkan hasil yang valid. dengan
Cronbach's Alpha
Tabel lO. Distribusi skor total risiko paparan lingkungan
Kasus
Skor total
Kontrol
risiko paparan lingkungan
(f)
(%)
(f)
(%)
Tidak berisiko
43
52,4
24
29,3
6
7,3
9
1 1 ,0
0
0
0
0
0
0
0
0
49
59,8
33
40,2
(skor total 1 -47) Risiko rendah ( skor total 48-94) Risiko sedang (skor total 95-125) Risik:o tinggi (skor total l26-137) Total
t=(-)1 ,737 p= 0,086** (Cl95%;(-)0,322-0,022), *p>0,05, tidak signifikan. Tabel 1 0 menunjukkan 43 kasus (52,4%) tidak memiliki risiko paparan lingkungan, sebaliknya 9
subyek kelompok kontrol ( 1 1 ,0%) memiliki risiko
rendah . Tidak didapatkan subyek yang memiliki risiko paparan lingkungan sedang dan tinggi. Independent-samples
T
test memperlihatkan tidak adanya
perbedaan betmak:na antara skor total risiko paparan lingkungan pada kasus dengan kontrol (p=0,086). Odds Ratio risiko paparan lingkungan terhadap kejadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang besar peluang risiko paparan lingkungan dalam menimbulkan kejadian KNF dapat dilihat pada Tabel 1 0+. Pada tabel ini skor total risik:o paparan lingkungan yang awalnya dibagi dalam 4 kategori, dikonversi menjadi 2 kategori (skala nominal), yaitu; 1 ) Tidak berisiko (skor total 1 -47), dan 2) Berisiko (skor total 48-1 37). Tabel 1 0+ rnenunjukkan bahwa risiko paparan lingkungan yang menimbulkan insidensi KNF sebesar 7,3%. Hasil uji Pearson
Chi
square
dengan a==0,05, Cl 95%, dan pow·er 80% mendapatkan nilai p=0,084, atau tidak ada perbedaan bermakna pada tisiko paparan lingkungan dalam menimbulkan KNF, antara kelompok kasus dan kontrol.
24
Tabel 10+. Perbandingan skor total risiko paparan lingkungan pada kasus dan kontrol
Kelompok Penelitian Risiko
paparan lingkungan
Tidak berisiko (skor 1-47) Berisiko. (skor 48-137) Total
Kasus (KNF)
Konh·ol (Irrdividu Sehat Berisiko)
(f)
(%)
(f)
(%)
43
52,4
24
29,3
6
7,3
9
1 1 ,0
49
59,8
33
40,2
2 X =2,980 p=0,084* OR=2,688 (CI 95%; 0,853-8,465), *p>0,05, tidak signifikan. 2.4.
Kombinasi risiko genetik, gaya hidup & paparan lingkungan
Tabel
mcnunjukkan
11
perbedaan
total
skor
kombinasi
risiko
genetik,
gaya hidup dan paparan lingkungan. Sejumlah 59,8% kelompok kasus berisiko sedang,
sedangkru1
pada kelompok
Independent-samples kasus dan
T
kontrol,
sebanyak
1 1 % beri si ko tinggi.
test memperlihatkan adanya perbedaan bermakna antara
kontrol (p=O,OOO).
Tabel 1 1 . Skor total kombinasi tisiko riwayat keluarga, gaya hidup & paparan lingkungari
kombinasi 1isiko
Risiko rendah
Kontrol
Kasus
Skor total
(f)
(%)
(f)
(%)
0
0
0
0
49
59,8
24
29,3
0
0
9
1 1 ,0
49
59,8
33
40,2
(skor total 1-75) Risiko sedang (skor total 76-150) Risiko tinggi (skor total 1 5 1 -466) Total
t=(-)4,234 p=O,OOO* (CI95%;(-)0,322-0,022), *p<0,05, sit,'Tlifikan.
25
3. Analisis Perbandingan lgA EBNA-l+VCA p-18 ELISA Sebanyak diperbandingkan.
82
sampel
Analisis hasil
serum
darah
pemeriksaan
subyek serologik
sudah
diperiksa
menw1jukkan
dan
bahwa
41 dcui 49 kasus (84%) memiliki kadar IgA EBNA-J+VCA p-1 8 ELISA lebih besar dari nilai cut of value ((2:0,352). Sedangkan pada kelompok kontrol didapatkan sebanyak 7 dari 33 subyek (84%) yang berkadar IgA EBNA-l+VCA p-1 8 ELISA lebih besar dari 2:0,352. Hasil uji Pearson Chi square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=O,OOO, atau ada perbedaa� bermakna pada kadar IgA EBNA-1 +VCA p-1 8 ELISA, antara. kasus dan kontrol. Tabel 12. Perbandingan titer lgA EBNA-l+VCA p- 1 8 ELISA antara kasus dan kontrol Kasus
JgA
Kontrol
( f)
(%)
( f)
(% )
Negatif ( <0,3 52)
8
9,8
26
3 1 ,7
Positif (2:0,352)
41
50,0
7
8,5
Total
49
59,8
33
40,2
EBNA-l+VCA p- 1 8 ELISA
X2=31 ,698 p=O,OOO* OR=0,053 (CI 95%; 0,017-0,1 62), *p<0,05, signifikan. 4. Analisis
Pcrbandingan Ekspresi LMP-1
Sebanyak 82 sampel spesimen biopsi nasofaring subyek sudah diperiksa dan diperbandingkan. Analisis hasil pemeriksaan imunohistokimia ekspresi LMP-1 menunjukkan bahwa
29,3% LMP positif pada kelompok kasus, seda.ngkan pada
kelompok kontrol semuanya. negatif(Ta.bel 13).
Tabcl 13. Perbandingan ekspresi LMP-1 antara kasus dan kontrol Kasus
LMP-1
Kontrol
(f)
(%)
(f)
(%)
Negatif
25
30,5
33
40,2
Positif
24
29 ,3
0
0
Total
49
59,8
33
40,2
2 X =22,852 p=O,OOO* OR=0,431 (CI 95%; 0,321-0,579), *p<0,05, signifikan.
26
Hasil uji Pearson Chi square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkan '
nilai p=O,OOO, atau ada perbedaan bem1akna pada ekspresi LMP- 1 , antara kasus dan kontrol. 5. Analisis
Perbandingan Ekspresi CD99
Sebanyak 82 sampel spesimen biopsi nasofaring subyek sudab diperiksa dan
diperbandingkan. Analisis basil pemeriksaan imunohistokimia ekspresi CD99
menunjukkan bahwa 3 1,7 % CD99 positif pada kelompok kasus, sedangkan pada kelompok kontrol banya 7,3% yang positif (Tabel 14). Hasil uji Pearson Chi square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p= O,OO l , atau ada perbedaan bermakna pada ekspresi CD99, antara kasus dan kontrol. Tabel 14. Perbandingan ekspresi CD99 antara kasus dan kontrol
Kontrol
Kasus
CD99
(f)
(%)
(f)
{%)
Negatif
23
2 8 ,0
27
32,9
Positif
26
3 1 ,7
6
7, 3
Total
49
59,8
33
40,2
X2=1 0,082 p=O,OOl * 6..
OR=0,197 (CJ 95%; 0,069-0,560), *p<0,05, signifikan.
Hubungan Risilm Riwayat Keluarga dengan IgA EBNA-l+VCA p-18 ELISA
Skor total tisiko riwayat keluarga, dari 3 kategori pada analisis Tabel 8 , dik:onversi menjadi 2 kategori, yaitu; 1 ) tidak berisiko (skor total 1 -3), dan 1) berisiko (tisiko rendah, sedang dan tinggi) dengan skor total 7-13. Tabel lS. Hubungan risiko riwayat keluarga dengan IgA EBNA-1 +VCA p - 1 8 ELISA
lnterpretasi hasil ELISA Risiko riwayat keluarga
Positif (2:0,3 524)
Negatif ( <0,3 52) (f)
(%)
(f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1-3)
16
19,5,0
36
43,9
Berisiko (skor 4-13)
18
22,0
12
14,6
48 41,5 34 Total 2 X =6,697 p=0,01 0* OR=0,296 (CI 95%; 0, 1 1 6-0,757), *p<0,05, signifikan.
Tabel
15 menunjukkan
babwa interpretasi basil
58,5
ELISA positif didapatkan
pada 14,6% subyek dengan risiko riwayat kanker pada keluarga. Basil uji Pearson
27
Chi
square
dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,01 0,
atau ada perbedaan bermakna pada kadar interpretasi hasil IgA EBNA-1 +VCA p-1 8 ELISA, antara kelompok tidak berisiko dan berisiko 1iwayat keluarga. 7. Hubungan Risiko Gaya Hidup dengan lgA EBNA-l+VCA P.-18 ELISA
Skor total risiko gaya hidup, dati 4 kategori pada analisis Tabel 9, dikonversi menjadi 2 kategori, yaitu; 1) tidak berisiko (skor total 1-43 ), dan 2) berisiko (risiko rendah, sedang dan tinggi) dengan skor total 44-159. Tabel 16. Hubungan risiko gaya hidup dengan lgA EBNA-1 +VCA p- 1 8 ELISA
Interpretasi hasil ELISA Positif (2::0,3524)
Negatif (<0,352}
Risiko gaya hidup
( f)
(% )
( f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1-43)
4
4,9
11
1 3,4
Berisiko (skor 44-159)
30
36,6
37
45,1
58,5 41,5 48 34 Total 2 X =1 ,656 p=0, 1 98* OR=0,448 (CI 95%; 0,130-1,552), *p>0,05, tidak signifikan. Tabel 16 menunjukkan bahwa interpretasi hasil ELISA positif didapatkan pada 45,1% subyek dengan risiko gaya hidup. Hasil uji Pearson Chi square dengan a=0,05, CI 95%, dan
power
80% mendapatkan nilai p=O, l98, atau tidak ada
perbedaan bennakna pada kadar interpretasi hasil lgA EBNA-1 +VCA p-1 8 ELISA, antara kelompok
tidak berisiko dan berisiko gaya hidup.
8. Hubungan Risiko Paparan Lingkungan dengan lgA EBNA-l+VCA p-18 Skor total risiko paparan lingkungan, dari 4 kategori pada analisis Tabel 10, dikonversi menjadi 2 kategori, yaitu; 1 ) tidak berisiko (skor total 1 -47), dan 2) berisiko (risiko rendah, Tabel
17
menunjukkan
sedang dan tinggi) dengan skor total 48-137.
bahwa
interpretasi
hasil
ELISA
positif
didapat
pada 8,5% subyek dengan risiko paparan lingkungan. Hasil uji Pearson Chi square
dengan a=0,05,
CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,302,
atau ada perbedaan betmakna pada kadar interpretasi hasil lgA EBNA-1 +VCA p-18 ELISA, antara kelompok tidak berisiko dan berisiko paparan lingkungan.
28
..
Tabel 17. Hubungan risiko paparan lingkungan dengan IgA EBNA-1 +VCA p 1 8 -
lnterpretasi hasil ELISA Negatif (<0,352)
Risiko paparan lingkungan
Positif (2::0,3 524)
(f)
(%)
(f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1 -48)
26
3 1 ,7
41
50,0
Berisiko (skor 49-137)
8
9,8
7
8,5
Tota1 34 4 1 ,5 58;5 48 2 X = 1 ,066 p=0,302* OR=0,555 (CI 95%; 0,180-1,713), *p>0,05, tidak signifikan. 9. Hubungan Titer IgA EBNA-l+VCA p-18 ELISA dengan Ekspresi LMP-1 Tabel 1 8 menunjukkan bahwa ekspresi LMP-1 positif didapat pada 25,6% subyek dengan interpretasi hasil ELISA positif. . Hasil uji Pearson Chi square dengan
a=0,05,
CI
95%,
dan
power
80%
mendapatkan
nilai p=0,00 1 ;
atau ada pet�bedaan bennakna pada ekspresi LMP- 1 , antara kelompok IgA EBNA-1 +VCA p- 1 8 ELISA negatif dan positif. Nilai OR=8,037 (CI 95%;
2,1 57-29,940), berarti bahwa titer lgA EBNA-l+VCA p- 1 8 ELISA positif berpeluang 8 kali lipat dalam menghasilkan ekspresi LMP- 1 . Tabel 18. Hubungan IgA EBNA-1+VCA p-18 ELISA dengan Ekspresi LMP-1 Eksprcsi LMP- 1 Interpretasi hasil ELISA
Negatif(-)
Positif (+)
(f)
(%)
(f)
(%)
Negatif {<0,352)
31
37,8
3
3,7
Positif (2:0,3524)
27
32,9
21
25,6
70,7 Total 58 24 2 X = 1 1 ,727 p=O,OOl * OR=8,037 (Cl 95%; 2,157-29,940), *p<0,05, signifikan.
29,3
10. Hubungan Ekspresi LMP-1 dengan CD99 Tabel 1 9 menunjukkan bahwa ekspresi CD99 positif didapat pada 1 5,9% subyek dcngan ekspresi LMP-1 positif. Basil uji Pearson Chi square dengan cr=O,OS ,
CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,07 1 , atau tidak ada perbedaan bermakna pada ekspresi CD99, antara kelompok ekspresi LMP-1 negatif dan positif.
29
Tabel 19. Hubungan Ekspresi LMP-1 dengan CD99
Ekspresi CD99 Negatif (-)
Ekspresi LMP - 1
Positif(+)
(f)
(%)
(f)
(% )
Negatif (-)
39
47,6
19
23,2
Positif (+)
11
13,4
13
1 5,9
32 39,0 50 . 6 1 ,0 Total 2 X =3 , 270 p=O , 07 1 * . OR=2,426 (CI 95%; 0,91 7-6,414), *p>0,05, tidak signifikan. Pembahasan
Perbandingan paparan risiko riwayat genetik dan lingkungan antara penderita KNF dengan indiviclu sehat berisiko yang berada di sekitamya (keluarga dekat, teman sekantor dll) dianalisis dalam penelitian ini. Selain itu, juga diukur adanya perbedaan untuk
membuktikan
titer aritibodi EBV, ekspresi LMP-ldan
keterkaitan
· serodiagnosis
EBV
dan
CD99,
pemeriksaan
imunohistokimia terhadap karsinogenesis nasofaring. Suoyek penelitian ini sebanyak 82, terdiri atas 49 kasus (59,8%) dan 33 kontrol (40,2%). Jumlah sarnpel tersebut sudah memenuhi rumus besar sampel yang telah dihitung untuk penelitian kasus kontrol. Karakteristik usia penderita KNF pada kelompok kasus terbanyak pada rentang usia 40-49 tahun (40,8%); cliikuti rentang usia 30-39 tahun (22,5%). Studi terdahulu (2002-2006) di RSUP Dr. Kmiadi Semarang mendapatkan rentang usia tersering 40-49 tahun (25,9%). Proporsi laki-laki
dibanding perempuan pada kelompok penderita
KNF berkisar 3 : 1 . Hasil ini sesuai clengan epidemiologi kanker nasofaring yang lebih
sering tetj adi pada laki-laki
telah
melaporkan
bah-vva
KNF
daripada perempuan lebih
sering
dan banyak
diclapatkm1
pada
stucli
laki-laki
dibanding perempuan, dengan perbandingan 2-3 : 1 . Hasil penelitian ini telah mengidentifikasi faktor risiko 1iwayat genetik dan hngkungan. Penderita KNF yang terbukti memiliki tisiko riwayat keluarga yang menderita KNF atau kanker kepala leher lain, dengan keterdekatan hubungan famili (filial 1 , 2 dan 3) hanya terjadi pada 8,5% kasus, dengan nilai OR=13,8. Sementara itu, pada studi Xiuchan-Guo, et al. (2009), pengaruh 1iwayat keluarga
30
dalam
(filial 1 , 2 dan 3) penderita KNF berpeluang 3 kali lipat (OR=3, 1 ) menghasilkan insidensi KNF.
Subyek penehtian kelompok kasus dan kontrol menw1jukkan perbedaan menyolok dalam variabel risiko gaya hidup. Penderita KNF yang terbukti memiliki risiko gaya hidup teijadi pada 42,7% kasus, dengan nilai OR= 12,8. Risiko paparan lingkungan terjadi pada 7,3% kasus, namun tidak bem1akna dalam menyebabkan insidensi KNF. LMP-1 berefek signifikan pada pertumbuhan sel epitelial, menginhibisi diferensiasi,
dan menginduksi
transfonnasi
morfologik beberapa
cell lines.
Studi Kim yang bertujuan mengidentifikasi ekspresi EBV -encoded LMP-1 pada KNF, pengecatan LMP-1 dilakukan dengan memakai antibodi monoklonal CS l -4 dengan metode ABC.
Pada studi
Kim, dari 40 sampel KNF,
12
(30%)
memperlihatkan ekspresi LMP-1 pada sel-sel tumor epitelial, yang konsisten dengan observasi bahwa DNA viral bisa terdeteksi pada sel-sel epitelial maligna, yang
lebih
banyak
dibanding
sel-sel
limfoid yang menginfiltrasi.
LMP-1
terdeteksi kurang dari 50% pada kasus KNF dengan memakai berbagai antibodi monoklona1 yang berbeda.
Namun, semua antibodi itu tidak mengenali semua
bentuk LMP- 1 , jadi angka deteksi LMP-1 yang dilaporkan menjadi underestimasi. Kemungkinan lainnya adalah LMP-1 diekspresi pada angka di bawah nilai yang dapat dideteksi, atau saat kanker meningkatkan ekspresi protein viral tidak memerlukan waktu Jebih lama sepetti perubahan genetik lain yang menggantikan efek protein viral. Studi Kim melaporkan bahwa sel-sel HRS cells pada limfonodi secara konsisten kekurangan
eksprcsi CD99 surface, dan peningkatan ekspresi
LMP-1 terbukti secara langsung terbukti men-down-regulate CD99 pada B cell lines di tingkat transkripsional, via NF-KB pathway. Sebaliknya pada studi sebelumnya, LMP-1 ditemukan positifpada 3 dari 5 sampel KNF yang mcngekspresikan CD99. Dalam kaitarmya dengan imunopositivitas LMP-1 , pada studi Kim, dmi 1 2 LMP-1 yang positif, CD99 negatif pada 9 kasus (75%), dan positif pada 3 {25%). Studi Kim dalam penelitian sebelu11ll1ya menunjukkan bahwa LMP-1
bisa
menginduksi 'down-regulation' CD99 dan berperan penting dalam karsinogenesis i
nasofaring. Berdasarkan hasil studi bahwa CD99-independent LMP-1 menginduksi
pathways ym1g menghasilkan se]-sel
H-RS dalam cara yang sinergistik, studi
31
Kim tentang LMP-1 +CD99+ sel KNF mengindikasikan pentingnya studi lanjut untuk menelaah peran CD99 dalam karsinogenesis KNF. Infiltrasi limfosit dan stroma limfoid merupakan karakteristik gambaran histopatologik KNF WHO tipe III. Stroma limfoid sebagiau besar terdiri atas sel-sel T, dan sel-sel yang mengekspresikan CD4 dan CDS dalam berbagai proporsi. Studi Kim ini, sejumlah besar limfosit sekitar memperlihatkan reaktivitas kuat CD99, dan diamati adanya korelasi positif yang signifikan antara ekspresi LMP-1 pada sel-sel tumor dan ekspresi CD99 di stroma limfoid. CD99 terdapat pada semua sel T manusia, namun fungsinya belum jelas. Beberapa studi pada sel T perifer manrr memperlihatkan bahwa ko-ligasi CD99 dan CDJ bisa meningkatkan ekspresi CD25, CD69, dan
CD40 ligand, menginduksi
proliferasi sel T, dan juga mempromosi produksi TNF-a dan IFN-y. Temuan ini menunjukkan bahwa CD99 dapat mengontribusi aktivasi sel T dalam lingkungan mikro KNF, dan mernpromosi komunikasi antara sel-sel tumor dan limfosit T yang menginfiltrasi tumor. Kesimpulan
Berdasarkan basil penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa; 1 ) risiko riwayat keluarga penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat, 2) risiko kebiasaan/gaya hidup (life style) penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat, 3) risiko paparan lingkungan KNF tidak berbeda bermakna dengan individu sehat, 4) kombinasi risiko KNF berbeda bem1akna dengan individu sehat, 5) titer antibodi serum EBV, IgA EBNA-l +VCA p- 18 ELISA penderita KNF berbeda bennakna dengan individu sehat, 6) ekspresi LMP-1 penderita KNF berbeda bennakna dengan individu sehat, dan 7) ekspresi CD99 penderita KNF berbeda bennakna dengan individu sehat. Ucapan Terimakasih
Peneliti
mengucapkan
te1imakasih
yang
sebesamya
kepada
Ketua
Badan Penelitian dan Pengernbangan Departemen Kesehatan RI, yang memberikan kesempatan
untuk
mendapatkan
HK.06.01/l/1 696/201 2
dan
dana
nomor:
pembinaan
risbiniptekdok
1 1 08/UN7.3.4!0/KS/20 12.
nomor:
Terimakasih
juga untuk dr. Udadi Sadhana, M.Kes, Sp.PA yang telah membantu diagnosis imunohistokimia, Dewi K Paramita PhD dan Jajah Fachiroh, PhD yang telah
32
membantu interpretasi basil ELISA, Didit Iriantini ngsih dan Arief
yang telah
membantu pelaksanaan pene liti an, Yulin Ardinawati, Jessica Chri stanti para mahasiswa yang m emb antu mendap atkan sampel p enelit i an, serta para pasien KNF yang bersedia terlibat sebagai subyek penelitian. Daftar Pustaka
1 . Vokes EE, Liebow i tz DN, Weichselba wn RR. Nasoph aryngea l carci no m a. Lancet, 350: 1087-1091, 1997 2. Rickinson AB, KieffE. Epstein-B.arr virus 3rd ed. In: Fields Virology. Fields BN. Knipe DM, How ley PM, ed s, Lip pincott- Raven Publishers Philadelphia 1996. 3. Anonymous. Head and neck cancer.Available from U R L : www. nlm .nihg . o v/ mcdli nepl us/h eadandneckcancer.html. J an 1 6, 2006. 4. Anonymous. WHO global canc er rates could increase by 50% to 1 5 mill io n by 2020. Available from URL: http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2003/pr27/en/ .Jan, 1 4,2006. 5. Anonymous. National cancer institutes-head and neck cancer: types. Available from URL:http://www.cancer.gov/cancerinfo/types/head-and-neck. Jan 1 6,2006. 6. Anonymous. Emedicine-head and neck cancer: resection and neck dissection. Available fTom URL:http://www.emedicine.com/plastic/topic370. htm.Jan 1 6,2006. 7. S oekan)to SM, Sandhika W, Fauziah D. Aspek patologi tumor telinga hidung tenggorok-kepala leher: perkembangan terkini di agnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. SMF Ilmu Penyakit THT-KL FK Unair/RS U D Dr. Soetomo Surabaya. 2002 :9-37. 8. Prasetyo A, Wiratno. Kanker kep ala leher berdasarkan diagnosis patologi anatomi di RSVP Dr. Kariadi tahun 2002 -2006. Pre siding Konas Perhati-KL. Surabaya. 9. Lo DYM, Antho ny-Ch an TC, Lisa-Chan YS, Sing-Fai L, Ching-Wan L, Huang DP, Johnson PJ. Molecular prognostication of naso pharyngeal carcinoma by quanti tative analysis of circu lati ng Epstein-Barr Virus DNA. Cancer Research 60, 6878-6881, December 15, 2000 1 0. Wang C, Wang C, A i M, Ren W, Xiao H, Li X, Tang F, Gu H, Yi W, \Veng X, Deng X, Cao Y. Epste in-B atT virus encoded latent membrane pro tein 1 induces TRAF1 expressi on to promote anti-apoptosis activity via NF-kappaB signal ing pathway in nasopharyngeal carcinoma. Chin Med J (Engl) 2003; 1 1 6 : I 022-8. 1 1 . Witte, Mark C., H . Bryan Nell I I I . Nasopharyngeal Can cer. In: Bailey, B yron J. (eds) . Head and neck surgery otol aryngol ogy. Second edition. Lippincott-Raven Publisher. 1998. p.1 637-53. 12. Choi EY, Park WS, Jw1g. KC, Kim SH, Kim YY, Lee WJ, Park SH. Engagement of CD99 induces up-regu l ation ofTCR and MHC class I and II molecules on the surface ofhuman thymocytes. 1 lmmunol 1998; 1 6 1 : 749-54. 1 3 . Paramita OK, Fachiroh J, Mubarika S, Middeldrop JM. Two step Epstein-Barr Virus i mm w1ogl obulin A enzyme-linked immunosorbent assay system for serological screening and confirmation of nasopharyngeal carcinoma. Clinical and Vaccine Immunology 2009; 16(5):706-1 1 .
33
14. Fachiroh J, Paramita DK, Hariwiyanto B, Harijadi A, Dahlia HL, Indrasari SR, Kusumo H, Zeng YS, Schouten T, Mubatika S, Middeldrop JM. Single-assay combination of Epstein-Barr Virus (EBV) EBNA l -and viral capsid antigen p-1 8 derived synthetic peptides for measw-ing anti-EBV immunoglobulin G (IgG) and lgA antibody levels in sera fron� nasopharyngeal carcinoma patients: options for field screening. Joumal of Clinical Mcrobiology Z006;44 (4):1 459-67. 15. Kim HS, Kim JS, Park JT, Lee MC, Juhng SW, Cho JH, Park CS. The association between CD 99 and LMP-1 expression in nasopharyngeal carcinoma. Exp Oncol 2006: 28, 1, 40-43. 16. Wingett 0, Forcier K, Nielson CP. A role for CD99 in T cell activation. Cell Immunol 1 999; 1 93 : 17-23. 17. Teo PML, Yu P, Lee WY, Leung SF, Kwan WH, Yu KH; Choi P, Johnson PJ. Significant prognosticators after primary radiotherapy in 903 non-disseminated nasopharyngeal carcinomas evaluated by computer tomography. Int. J . Radiat. Oncol. Bioi. Phys., 36: 291-304, 1 996. 1 8. Lee AWM, Foo W, Law SCK, Poon YFOSK, Tung SY, Sze WM, Chappell R , Lau WH, Ho JHC. Staging of nasopharyngeal carcinoma: from Ho's to the new UICC system. Int. J. Cancer, 84: 1 79-187, 1999 19. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer, 5th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1 997. 20. Kencono WA. Pengaruh vaksinasi BCG dalarn meningkatkan respons T helper 1 (Th 1 ) dan respon tumor terhadap radiasi pad a karsinoma nasofaring. P rogram Passcasarj ana Universitas Airlangga Surabaya 2001 ; 18-36. 2 1 . Mat1oprawiro SS, Sandhika W, Fauziah D. Aspek patologi tumor THT-KL. Lab/ SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga- RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Naskah lengkap Pendidikan kedokteran berkelanjutan III Ilmu Penyakit THT-KL dalam perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. Surabaya Nopember 2002. 9 - 26. 22. Annstrong RW, et al. Nasopharyngeal carcinoma in Malaysian chinese: Occupational exposures to particles, formaldehyde and heat. In International journal of epidemiology 2000; 29; 991-8. 23. Prasad U. Neuro-opthalmological manifestation in nasopharyngeal carcinoma. In: Proceeding of the third Asia-Oceania Congress of Otolarrhinolaryngology. l 9956.244-52. 24. Fachiroh J, Schouten T, Hariwiyanto B, Paramita OK, Harijadi A, Mubarika S, Ng MH, M iddeldrop JM. Molecular diversity of Epstein-Barr Virus lg-G and Ig A antibody responses in nasopharyngeal carcinoma (NPC): a muti-center follow up study. J. Infect. Dis. 2006; 1 90:5362
34
Lampiran
1.
Pemeriksaan Titer Antibodi Serum Epstein-Barr Virus
IgA EBNAl + VCAp-18 ELISA
Gam bar 4. Persia pan ELISA
Gambar 5. Antibodi dan inkubasi
35
21
Gambar6. Hasil ELISA ....
11)'1 ..
�
�!Q'; �"
. __. .,!111' .,. o.... 1 . ....
""
....,IJ. '" .. ..
"" ""
,.,. :.est
"'"
.,._
M
�
D '"'
,,...
""
' "' "'
"
'"' ,,.
,.., ,..,
. . .
"'""
-
.... " .,.
"
"''
·-
..... Mo
...
'"'"
.... .... -
.. .... om ,,.,
... ., ..
' ·' �'"'
o;.a '"" , ,.. ,
-
...
....
....
""
-
•.
"
-
'
-
,.,.
-
....
"'"
-
-
'"" ..
,,...
...., ., .... , . . . -
"" "" ""
'-
.....
-
" '"'
"
·.. '"' ,,. .... .,.,
-
""' ""
·=-
"' ....
..
..
.. .
,..
....
'"' -
� .. ,... ....
""
' .....
"' ....
. ...
'"' ,..
...
>J>O
"'
,,..,
�.. ""
D ,, � ....
' ""
.. .....
•. ....
1 ..._ �/f$ � to!
uo
'
·-
., -
...
,,.
....
""
...
"
..
"
.... " '
' ' "" ...
"'
·�·
·�·
....
...
"
- ·� ...
-
·� "'" "
""
Gam bar 7. Hasil Pembacaan ELISA
36
..,, "" J ••
'-'D
...
''
....
....
,,.,
......
-
· -� --�
""
....
.... ' ...
..
·
' ""
'
"' .,.,
..�
-
...
,...
�· ...
"
" ...
OM
...
"
'' '
.
... .... ·�·
Lampiran 2.
Ekspresi LMP-1
Gambar a.
Ekspresi LMP-1 {+++) pada Limfoma Maligna; 400)(<7
Gambar 9.
Ekspresi LMP-1 ( ) pada KNF; 400X -
37
2<:
Gambar 10.
Ekspresi LMP-1 (+) pada KNF; 400X
2s
Gambar 11.
Ekspresi LMP-1 (++) pada KNF; 400X
:>o
38
Gambar 12.
Ekspresi LMP-1 (+++) pada KNF; 400X
39
=>;
Gambar 14. Ekspresi CD99 (+++) pada kontrol KNF WHO 2; 400X (Kim, 2006)
�
Gambar 15. Ekspresi CD99
(-) pacta
40
KNF; 400X
37
Gambar 16. Ekspresi CD99 (+) pada KNF; 400X
Gambar
17.
Ekspresi CD99 positif sedang (++), fokal; 400X
41
Gambar 18.
Ekspresi C099 positif sedang (++), difus; 400X
42
c
Lampiran 3. Kwesioner Faktor Risiko No.urut Tanggal pengisian Da ta d ata pasien -
No. CM Nama Alamat No.Hp Tanggal lahir Umur Jenis kclamin
: Laki-laki/Perempuan
Status
: Belum menikah/Menikah/Janda-Duda
Suku
: Jawa/sundalbetawi/minangkabau/ melayu/ WNI keturunan/lainnya.
Agama
: Islarnlkristenlkatolik/hindu!budha/konghucu/lainnya.
_ _ _
_ _ _
Pekerjaan sebelum pensiun : PNS/BUMN; Swasta; Petan.i/nelayan/Buruh kantor, pabrik; Rumah-tangga/Pensiunan/Belum bekerja/pelajar/mahasiswa Penghasilan keluargalbulan : < 1 juta/1-2 juta/2.1-3 juta/> 3 juta Tingkat pendidikan terak.hir : SD/SMP/SMA/Universitas, lain-lain:
_ _ _ _ _ _
:Gakin/Jamkesmas/ Askes/Jamsostek/ Sendiri, lain -lain:
Biaya pengobatan
_ _ _ _ _ _
Nama Wali ( Jika Pasien sudah meninggal! tidak mampu mengikuti wawancara):
_ _ _ _ _ _
No.telpon wali Hubungan dengan pasien: anak/adiklkakaklsuami/istri, lain-lain:
_ _ _
.
Alamat Wali
_______
Rt_/Rw
__,
Hasil Biopsi Histopatologik Diagnosis kanker
: tahun
----
Diagnosis Stadium
: l / 2 / 3 / 4, TNM :
__ __ __ __ __ __
Data antropometri
BB TB IMT Data Laboratoris
Kadar lib/Albumin Parameter infeksi EBV
: ____, _
Hasil
_ _ _ _ _ _ _
43
Kota
_ _ _ _
6 Tidak
Ya Saudara
Kakek/
Lainnya jenis atau di manakah letak ·
::...er yang diderita oleh anggota
nenek
Keganasan
Kanker
Lainnya
THT
(terkait EBV; limfoma mali na dsb
...:a :rg tersebut?
Ayah/Ibu
Saudara
kandung
Kanker nasofaring
1= Tidak berisiko (skor 1-3) Skor Risiko Riwayat �ga Kankcr
2= Risiko riwayat keluarga rendah (skor 4-6) 3= Risiko riwayat keluarga sedang-tinggi (skor 7-11)
mulut : menghisap rokok sampai rongga mulut saj a
paru : menghisap asap rokok sampai ke dalam paru-paru
paru dalam : mengh.isap rokok sampai ke dalam paru, menahan napas sebentar dan baru menghembuskannya
Pertanyaan
_npa jumlah rokok yang anda
�n dalam sehari?
-::ka.h jenis rokok yang anda
rumsi?
Tidak
Rokok iaetek
Rokok klembak
Tidak mulut Tidak
Tidak
Ya
berhenti
merokok jawaban pertanyaan no. l l ya,
.!a usia berapakah anda berhenti
Ticlak
Ya,
Ya,
Ya,
Tidak
merokok
<30 tahun
30-50 tahun
>50 tahun
berhenti
Tidak
Y a,
Ya,
Tidak
merokok
>20 tahun
<20 tahun
berhenti
kok?
_rlab berapa lamakah anda berhenti :rokok?
r 1-40 �al Skor Kebiasaan Mcrokok
l=Tidak mcrokok (skor 1-10) 2=Risiko merokok rendah (skor 1 1 -20) 3=Risiko merokok sedaug (skor 21-28) 4=Risiko merokok tin
lintingau : rokok yang clibuat sendiri dengan bahan daun nipah kering dan tembakau campuran :rokok yang dihisap dim waktu tidak tentu dengan jenis rokok kretek atau putih putih : bahan baku rokok hanya tembakau dcngan bagian pangkalnya terdapat gabus/filter kretek : bahan baku rokok dari Lembakau rajangan dan ccngkeh raj angan
klembak : bahan baku rokok dari daun tembakau, cengkeh, dan menyan
44
3'....:.. Kebiasaan Makan lkan Asin
.-\pakah anda pemah mengkonsumsi ikan asin?
;- Apakah anda pern ah mengkonsumsi
Tidak
Ya
Tidak
Ya
ikan asin ketika berusia < 10 tahun?
-
.
l-2
Seberapa seringkah anda
Tidak
mengkonsumsi ikan asin?
pemah
kali/tahun
Tidak
SlO tabun
Berapa lama anda mengkonsumsi
ikan asin?
1-2
Total Skor Makan lkan Asin
3-4
1-2
kali/minggu
kali/hari
1-2
3-4 kalilminggu
1-2 kali/hari
>20 tahun
l=Tidak makan (skor 1-4) 2=Risiko rendab (skor 5-8) 3=Risiko sedang (skor 9-1 1) 4=Risiko tinggi (skor 12-14)
::.J.. Kebiasaan Makan lkan/Dal!ing Asap/Bakar Apakah anda pernah mengkonsumsi
10-20
1-2
kali/mi nggu
tahun
pemah
Skor 1-14
kali/bulan
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak pemah
1-2 kali/tahun
Tidak
S l O tahun
ikan asap/daging asap/bakar? Apakah anda pernah mengkonsumsi ikan asap/daging asap/bakar ketika berusia < 1 0 tahun? .
Seberapa seringkah anda ikan asap/daging
mengkonsumsi
asap/bakar?
.:_ Berapa lama anda mengkonsumsi
ikan asa p/daging asap/bakar?
Slkor 1 - 1 4
.
pemah
1-2
ka li/bulan
kalilminggu
10-20
>20 tahun
tahun
1=Tidak makan (skor l-4)
Total Skor l\'Iakan lkan!Daging
2=Risiko rendah (skor 5-8)
Asap/Bakar
3=Risiko sedang (skor 9-1 1 ) 4=Risiko tinggi (skor 12-14)
3.-t. Kebiasaan Makan Asinan
� Apakah anda pemah mengkonsumsi
Tidak
Ya
:3. Apakah and a pernah mengkonsumsi
Tidak
Ya
asinan?
asinan ketika berusia <1 0 tahun?
:�. Seberapa seringkah anda
Tidal<
1-2
mengkons umsi asinan?
pemah
kali/tahun
kali/bulan
Tidal<
S10 tahun
asinan?
pemah
10-20 tahun
:5. Berapa lama anda mengkonsumsi
1-2
Skor 1-14
l=Tidak makan (skor 1-4)
Total Skor Makan Asinan
2=Risiko rendah (skor 5-8) 3=Risiko sedang (skor 9-1 1 )
3.5. Kebiasaan Minum Alkohol
.::6. Apakah anda pemah mengkonsumsi
kali/mi nggu
J-2 3-4 kali/minggu kalilhari
Rum
Whisky/
1-2
>20 tahun
4=Risiko tinggi (skor 12-14) Tidak
Ya
Tidak minum
Bir
Tidal< pemal1
S4anggur/ 2 gls bir
Tidak
S10 tabun
alkohol?
.::7. Ap akah jenis
alkohol yang anda
konsumsi?
18. Berapa kali anda mengko nsum si
alkohol dalam sebari ? 29. Berapa Jamakah anda sudah
Wine
Brandy
(malaga)
>4anggur/
2 gelas bir 10-20
mengkonsumsi alkohol?
pemah
Skor 1-14
1=Tidak minum (skor 1-4)
Total Skor Minum Alkoho1
2=Risiko rendah (skor 5-8)
tahun
3=Risiko sedang (skor 9- J I ) 4=Risiko tinggi (skor 12-14)
45
>20 tahun
J::.. Kebiasaan Makan Sirih
Apakah anda mengunyah sirih? Jika jawaban no.30 ya, sejak usia
-
�
berapa anda mengunyah sirih rersebut? Sudah berapa lamakah anda mengunyah sirih? Apakah ada campuran lain (gambir) yang anda gunakan bersamaan denaan mengunyah sirih? Skor 1-14 Total Skor Makan Sirih
Tidak Tidak
Ya 2:25 tahun
pernah Tidak
SIO tahun
pe rnah
Tidak menyirih
Tidak ada
20-24 tahun
10-19 tahun
10-20 tahun Ya/ada
>20 tahun
.
S l O tahun
l =T idak minum (skor 1-4) 2=Risiko rendah (skor 5�8) 3=Risiko sedang (skor 9-1 1) 4=Risiko tinggi (skor 12-14)
_!;. 1. Kebiasaan Makan Mie Instan
-- Apakah anda mengkonsumsi makanan yang diawetkan seperti mi instan? ;.: Jikajawaban no.34 ya, sejak u sia berapa anda mengkonsumsi makanan yang diawetkan seperti mi instan? - Seberapa sering a nda mengkonsum si makanan yang diawetkan seperti mi instan? � · Sudah berapa lama anda mengkonsum si makanan yang diawetkan seperti mi instan? " Bagaimana cara anda mengolahimemasak mi instan? _
Skor 1-20 Total Skor Makan Mie Instan
Tidak
Ya
Tidak
2:25 tahun
pernah
20-24 tahun
I 0- 1 9 tahun
:510 tahun
J-2 kali/m inggu
kali/m.inggu kalilhari
1-2
1-2
kaliitahun
kali/bulan
Tidak pernah
S l O tahun
10-20 tahun
Tidak pernah
Benar
Tidak benar
Tidak pernah
3-4
1-2
>20 tahun
l=Tidak makan (skor 1-5) 2=Risiko rendah (skor 6-10) 3=Risiko seda11g (skor 1 1 -17) 4=Risiko tinggi (skor 18-20)
�- Kebiasaan Makan Makanan Awetan .::.,_
Apakah anda mengkonsumsi makanan awetan seperti bakso? �o_ Apakah anda pemah mengkonsumsi makanan yang awetan seperti bakso
ketika berusia
!,']_
Apakah anda mengkonsumsi makanan yang awetan seperti makanan kaleng? -'4. Ap akah anda pernah mengkonsumsi
makanan yang diawetkan seperti makanan kaleng ketika berusia < 1 0 tahun? -}5. Seberapa sering anda m en gkonsu msi makanan yang d iawetkan seperti makana n ka leng? ..ui. Sudah berapa lama anda
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak pernah Tidak pemah
]-2 kali/tahun S l O tahun
1-2 kali/bulan
10-20 tahun
1-2 kali/minggu >20 tahun
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ticlak pemah
kali/tahun
1-2 kali/bulan
1-2 kali/minggu
Ticlak
< J O tahun
1 0-20
>20 tahun
l-2
46
3-4
1-2
kal i/m inggu kal i/hari
3-4
1-2
kali/m inggu kali/hari
1-
�nsumsi makanan yang
�1 sepe11i makanan kaleng?
� l-28
Skor Makan Awetan
""" """
pernah
tahun
1=Tidak makan (skor 1-8) 2=Risiko rendah (skor 9-16) 3=Risiko sedang (skor 17-24) 4=Risiko tinggi (skor 25-28)
.
�aan Makanan Mengandung MSG (motto, michin, dsb)
·:::::::kah anda mengkonsumsi :::.::dfmakanan ber-MSG atau �k dengan menggunakan
_!SG'J :t-:bh anda pernah mengkonsumsi
�akanan ber-MSG atau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak pemah
1-2 kali/tahun
1-2 kalilbulan
Tidak pernah Tidak pemah
112 sdt
I sdt
:SIO tahun
10-20 tahun
:.c:::!3aSak dengan menggunakan
.SO ketika berusia < l 0 tahun?
:xrnpa sering anda -:-;;gkonsumsi snack/makanan ber..5G atau memasak menggunakan
:sci?
E::!ii:2p3 jumlah MSG yang anda :1kan setiapkali masak/makan? �:::Xah berapa lama anda �onsumsi snack/makanan ber..5G atau memasak menggunakan
�? Sbr 1-18 T.
Skor Makanan Ber-MSG
.
S:::r Total .
Risiko
iasaan/Gaya Hid up
:.ife Sty/e)(B.1 sd B.8)
�o Paparan Lingkungan
" '--�aran Pasif Asap Rokok
� b;Bkah anda tennasuk perokok
�
Serapa umur anda mulai terpapar :32prokok? �a lama anda terpapar asap ::::k ::n ? �a frekuensi anda terpapar asap k dalam sehari?
�
eE mana tempat anda paling sering t!:ipapar asap rokok ? �ab sekarang anda masih U2papar asap rokok? �r 1-20
":"otal Skor Paparan Pasif �p Rokok
1-2 kali/minggu
3-4 kali/mingg u
>1 sdt >20 tahun
l=Tidak makan (skor 1-5) 2=Risiko rendah (skor 6-10) 3=Risiko sedang (skor 1 1-14) 4=Risiko tinggi (skor 15-18) 1=Tidak berisiko (skor
1-48)
2=Risiko rendah (skor 49-96) 3=Risiko sedang
(skor 97-138) 139-176)
4=Risiko tin2gi (skor
Tidak
Ya
Tidak
2::25 tahun
Tidak
:S I O tahun
Tidak
l X/minggu Uarang)
Tidak
Di luar nmngan
Tidak
Ya
20-24 tahun 10-20 tahun 2X/minggu (cukup sering) Di dalam ruangan
10-19 tahun >20 tahun 3X/minggu (sering)
1 =Ticlak terpapar (skor 1-6) 2=Risiko terpapar pasif rendah (skor 7-12) 3=Risiko terpapar pasif sedang (skor 13-16) 4=Risiko terpapar pasif tinggi (skor 17-20)
47
::;: 1 0 tahun
>3X/mgu (amat se1ing)
1-2 kali/hari
?aparan Lingkungan Rumah ...p�kah dapur anda memakai kayu ..::!�car untuk memasak? ";.kajawaban no.58 ya, sudah berapa ..::makah terpapar asap kayubakar? .pakah dapur menyatu dengan -=:mah utama ? "Lt>akah terdapat ventilasi udara di :.apur cukup terbuka? � lemakai obat nyamuk bakar? r-- "!ka jawaban no.62 ya, sudah berapa .=makah memakai obat nyamuk? 1- "'J)akah terdapat ventilasi udara di .:amar yang memakai obat nyamuk? Berapa kali anda menggunakan obat :l)'allluk bakar dalam sebari? -kor 1-20
�
.
_
_
Total Skor Paparan
Ungkungan Rumah
Tidak
Ya
Tidak
� 1 0 tahun
Tidak
Ya ...
Ya
Tidak
Tidak Tidak
Ya � ! O tahun
Ya
Ti dak
Tidak
-
-
--
>20 tahun
.
1 0-20 tahun
>20 tahun
Setiap hari
sesekali
I=Tidak terpapar (skor 1-8) 2=Risiko tetpapar rendah (skor 7-16) 3=Risiko tetpapar sedang (skor 17-19) 4=Risiko terpapar tinggi (skor 20-21)
PaparanyangBedmb u ngan dengan Pekeriaan _-\pakah anda sering terpapar sinar Tidak :natahari? Seberapa seringkah anda terpapar Tidak sinar matahari setiap harinya.? Apakah pekerjaan anda Tidak menyebabkan paparan debu kayu? �lulai umur berapa terpapar debu Tidak uyu? Tidak Berapa tahun terpapar debu kayu?
Berapa jam per hari, rata-rata lerpapar debu kayu? Apakah pekerjaan anda menyebabkan paparan debu penyamakan kulit? Mulai umur berapa anda terpapar debupenyamakan kulit? Berapa tahun terpapar debu _penyamakan kulit? Berapa jam per hari, rata-rata terpapar debu penvamakan kulit? Apakah pekerjaan anda menyebabkan paparan logam berat? Mulai umur berapa anda terpapar logam berat? Berapa tahun terpapar logam berat'? Berapajam/hari terpapar logam berat? Apakah peketjaan menyebabkan paparan cat, tiner, dan atau gas asam (HCI,H2S04,dll)? Mulai umur berapa terpapar cat, tiner,gas asam (HCI,H2S04,dll)?
Hanya
10-20 tahun
Ya :S5jam/hari
>5j am/hari
Ya
� 1 0 tahun
20-24 tahun 10-20 th
Tidak
�8 jam/hari
>8 jam/hari
Tidak
Ya
Tidak
!:::25 tahun
Tidak
� 1 0 tahun
Tidak
�8 ja m/hari
Tidak
Ya
Tidak
�2 5 tahun
Tidak Tidak
<10 tahun :S8 jam/hari
Tidak
Ya
Tidak
�25 tahun
!:::2 5 tahun
48
2 0-24 tahun 10-20 tahun >8jam/hari
20-24 tahun 10-20th >8 j am/hari
20-24 tahun
10-19 tahun
S I O tahun
>20 tahun
1 0 - 1 9 tahun
S I O tahun
>20 tahun
1 0-19 tahun
S l O tahun
>20 tahun
10-19 tahun
S l O tahun
:. Berapa tahun terpapar cat, tiner, dan
Tidak
S l O tahun
10-20 th
Tidak
S8 jam/hari
>8 jam/har
Tidak
Ya
Tidak
�25 tahun
>20 tahun
atau gas asam (HCI,H2S04,dll)? . -
Berapa jam per hari terpapar cat,
i
liner, dan atau gas asam (HCI,H2S04,dll)? -- Apakah pekerjaa� anda
.
menyebabkan paparan bahan pembuatan pewam a tekstil? /
::. Mulai umur berapa anda terpapar
bahanpembuatan/pewama tekstil? Berapa tahun anda terpapar bahan Berapa jam per hari terpapar bahan
Tidak
S l O tahun
10-20 th
Tidak
S8 jam/hari
> 8 jam/hari
Tidak
Ya
Tidak
;:::25 tahun
pembuatan/pewarna tckstil? . Apakah pekerjaan anda
10-19 tahun
:S l O tahun
tahun
pembuatan/pewama teksti l? --
20-24
>20 tahun
berhubungan dcngan paparan gas dan atau solar?
'"'· Mulai
um ur berapa anda terpapar
gas dan atau solar?
_
20-24
1 0 - 1 9 tahun
:S 1 0 tahun
tahun
Berapa tahun anda terpapar gas dan
Tidak
S l O tahun
10-20 th
Tidak
S8 jarn/hari
>8 j am/hari
Tidak
Ya
Tidak
�25 tahun
>20 tahun
atau solar? :. Berapajam per hari terpapar gas ·dan atau solar?
n. Apakah pekerjaan anda
menyebabkan paparan pestisida atau insektisida?
3. Mulai umur berapa anda terpapar
20-24
'"4. Berapa tahun terpapar pestisida atau
Tidak
:S I O tahun
10-20 th
.!5. Berapa jam per hari terpapar
Tidak
:S8 jamlhari
> 8 j am/hari
insektisida?
pestisida atau insektisida? Skor
1-96
1 0- 1 9 tahun
:SlO tahun
tahun
pestisida atau insektisida?
>20 tahun
1=Tidak terpapar (skor 1-30) 2=Risiko tcrpapar rendah (skor 3 1 -60)
Total Skor Paparan yang Berhubungan dengan
3=Risiko terpapar sedang (skor 61-82)
l>ekerjaan
4=Risiko terpapar tin�gi (skor
C.4. Paparan lnfeksi Nasofaringitis Kronik �6. Apakah anda pemah menderita
83-96)
Tidak
Ya
Tidak
�: 3 bulan
>3 bulan
Tidak
�25 tahun
20-24
batuk, p i lek masuk angin sakit ,
!
,
telan (nasofaringitis kronik) lama
dan tidak sembuh-sembuh? 97. Berapa lama anda menderita penyakit tersebut? 98. Saat umur berapa anda pemah
tahun
menderita batuk, pilek masuk angin, ,
sakit telan (nasofaringitis kronik) lama dan tidak sembu h-sembu h ? '
�
I
Skor 1-10
l=Tidak terpapar (skor 1-3)
Total Skor Paparan
2=Risiko terpapar rendah (skor 4-6)
Paparan lnfeksi Nasofaringitis
3=Risiko terpapar sedang (skor 7-8)
Kr·onik
4=Risiko terpapar tinggi (skor 9-1 0)
Skor Total Risiko Paparan Lingkungan (C.1, sd C.4)
l=Tidak berisiko (skor total l-47)
2=Risiko rendah ( skor total 48-94)
3=Risiko sedang (skor total 95-125)
4=Risiko tinggi (slwr totlll l26- 137)
49
1 0 - 1 9 tahun
:Sl 0 tahun
Perbandingan Faktor Risiko, Titer Antibodi Serum EBV, Ekspresi L.l\IIP-1 & CD 99 antara Pcnderita Karsinoma Nasofaring dengan lndividu Sehat Berisiko Awal Prasetyo, Henny Kartikawati, Vega Karlowee ABSTRAK
Latar Belakang : Kombinasi faktor risiko riwayat genetik, lingkungan, dan infeksi EBV menyebabkan karsinogencsis nasofaring. Kadar serum antibodi terhadap EBV lgA EBNA1+VCA-p l 8 memiliki sensitivitas yang baik sebagai uji diagnosis dini KNF. LMP-1 menimbulkan do wnregulasi CD99, sekaligus menginduksi ekspresi TRAF-1 dan mempromosi aktivitas yang mensupresi apoptosis sel KNF. Penelitian ini bertujuan menjelaskan keterkaitan antara faktor lisiko, titer antibodi EBV, dan perubahan ekspresi protein epitel nasofaling. Metode : Studi retrospektif kasus kontrol dengan matching pada pada 82 subyek, terdiri atas 49 kasus KNF dan 33 individu sehat berisiko sebagai kontrol. Semua san1pel dilakukan wawancara mendalam, pemeriksaan IgA EBNAl +VCA-pl 8, ekspresi LMP-1 dan CD99. Deskripsi data dalam tabel 2x2, dengan uji Chi square, rasio odds dengan SPSS.for Windows versi 1 7 . Hasil : Uji Chi square dengm1 a=0,05, CI 95%, dm1 power 80% antara kelompok kasus dan kontrol, untuk tisiko riwayat kelum·ga adalah bermakna (p=O,O), OR=13,8 (CI 95%; 41633-41,107). Pada risiko gaya hidup juga bermakna (p=0,003), OR=12,8 (CI 95%; 1,592-1 02,932). Pada risiko paparan lingkungan tidak bermakna (p=0,084). Ada perbedaan bermakna (p=O,OOl ), pada ekspresi LMP- 1 , antara kelompok IgA EBNA-1+VCA p-18 ELISA negatif dan positif, OR=8,037 (CI 95%; 2,157-29,940). Tidak ada perbedaan bcrmakna (p=0,071) pada ekspresi CD99, antm·a kelompok ekspresi LMP-1 negatif dan positif. Kesimpulan : Risiko liwayat keluarga pendelita KNF dan gaya hidup berbeda bermakna dengan individu sehat. Titer antibodi serum EBV, lgA EBNA-1 +VCA p-18 ELISA, ekspresi LMP-1 dan CD99 penderita KNF berbeda bem1akna dengan individu sehat. Kata kunci : KNF, faktor risiko, IgA EBNA1+VCA-pl8, LMP- 1 , CD99
50
Pendahuluan Kanker nasofaring (KNF) merupakan satu dari lima kanker tersering di Hong Kong dan Cina.
1
Secara keseluruhan, insidensi kanker kepala leher
terus meningkat dari tahun ke tahw1, dan
setiap tahun .ditemukan
sekitar
78.000 kasus baru di Amerika Serikat, dimana kasus terbanyak keganasan 26 kepala leher adalah kanker nasofaring. " Di Indonesia, tidak ada data insidensi kanker kepala leher yang akurat dan mencakup seluruh keganasan kepala leher. Badan
Registrasi
menempati
Kanker Indonesia menyatakan bahwa kanker kepala leher
urutan
keempat
dari
sepuluh besar keganasan
wanita, serta urutan kedua dari sepuluh besar tersering pada pria. &
pada
7
pria
dan
Studi Prasetyo A.
Wiratno melaporkan bahwa selama 2002-2006 terdapat 147 kasus KNF
atau kan.ker kepala dan leher di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kan.ker
nasofaring
terbanyak
berdasarkan diagnosis histopatologik
8
masih
menjadi
masalah
besar
dalam
bidang
kedokteran, terutama dalam identifikasi faktor tisiko dan etiologi, diagnosis dini, keberhasilan terapi dan prognosis. Studi tentang faktor risiko dan etiologi utama
KNF
sampai
Namun,
berbagai
infeksi
Epstein-Barr
sekarang
referensi
menyatakan
Virus
terhadap tetjadinya KNF.9
masih
(EBV)
belum
bahwa dan
dipahami
secara
faktor genetik,
kombinasi lingkungan
lengkap.
bertanggungjawab
Diagnosis dini KNF sulit ditegakkan oleh karena
simptom yang tidak jelas dan kesukaran peme1iksaan nasofaring. Keberhasilan terapi KNF cukup rendah dengan five years survival rate berkisar antara 30% sampai
48%.
radiosensitif
Beberapa rujukan menyatakan sehingga
berprognosis
lebih
bahwa
baik.
KNF
WHO
Prognosis
KNF
3
paling
berakibat
paling buruk dibanding kanker lain di kepala dan lehcr, oleh karena tumor primernya berada di dekat basis cranii dan dekat berbagai struktur organ vital.
10•11
Analisis genetik KNF mendapatkan kejelasan hubungan antara locus
major histocompatibility HLA-A2, 8 1 7, Bw46
dan gen KNF yang terlinked
pada locus HLA ini, dengan meningkatnya risiko KNF sebesar dua kali lipat. Predisposisi cpidemiologis
familial antara
pada KNF
KNF dan
belum banyak peningkatan
dipubilkasikan.
abnormal
titer
Keterkaitan
antibodi
viral
capsid antigenNCA-EBV dan early antigen!EA-EBV telah dibuktikan, sehingga
51
disimpulkan lingkungan
bahwa yang
infeksi
paling
EBV
berbubungan
m enonjol
untuk
erat
dengan
diimplikasikan
KNF.
dalam
Faktor
patogenesis
KNF adalah diet, meliputi berbagai makanan yang diasinkan, terlebih ikan asin kering, merokok sigaret, debu kayu, dan sebagainya.11•12 Studi Paramita OK, et al (2009) mengembangkan uji diagnosis
EBV
lgA ELISA yang berbasis kombinasi peptida yang disintesis dari VCA p- 1 8 dan uji
EBNA-1
dengan
diagnosis
EBV
sensitivitas
85,4%
dan
ini
dengan
IgA ELISA
spesifisitas 90,1%.
Kombinasi
immunoblott assay semakin
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis terhadap KNF. Akhir-akhir ini
telah
dikembangkan uji cepat
(rapid test) serodiagnosis dengan metode
immunochromatography untuk meodeteksi peningkatan titer antibodi terhadap antigen EBV, misalnya EA, viral capsid antigen (YCA) dan Epstein-Barr Nuclear
Antigen-]
(EBNA
1)
sebagai
dan
diagnosis
marker
prognosis
KNF.
Secara khusus antibodi IgA terhadap EA merupakan marker yang penting untuk diagnosis awal KNF.13•14
Latent membrane protein-} (LMP- 1 ) adalah protein transfer mayor dari EBV dan merupakan bukti klasik adanya infeksi
EBY. Aktivasi C-tenninal
regto
dan 2 (CTAR 1 dan CTAR 2) merupakan dua domain LMP-1
mampu
menginaktivasi
jalur
aktivasi
NF-kB
satunya
salah
lintas
faktor
adalah
transkripsi
upregulasi
NF-kB.
yang
Konsekwensi
produk-produk
gen
anti
apoptotik, dan dawnregulasi molekul-molekul cell surface CD99. Pada sel KNF, LMP-l menginduksi
ekspresi TRAF-1
via jalur lintas pensinyal
NF-kB,
dan
promosi
aktivitas anti-apoptotik
dan sehingga dapat mensupresi apoptosis
sel KNF. CD99 adalah protein transmembran 32 kDa tersialoglikosilasi amat kuat dan terlibat dalam rangkaian seluler multifactor, seperti misalnya adesi
sel-sel
selama
sel-sel
neuronal,
diferensiasi dan
sel
aktivasi
hemopoeitik, sel-T.
apoptosis
Ek spresi
timosit
imatur
LMP-l terinduksi
dan
terbukti
secru·a langsung down -regulasi CD99 dalam regenerasi sel-sel yang Reed-Sternberg pada
l imfoma
Hodgkin.
LMP-l menginduksi tahap
penting
Studi
down-regulasi
dalam
Kim
et al.
CD99,
dan
(2006)
menyimpulkan
karenanya hal
ini
bahwa
merupakan
karsinogenesis nasofaring, serta bahwa ekspresi
CD99
pada stroma limfoid dipengaruhi oleh adanya LMP-1. CD99 berpengaruh paling
52
kuat terhadap diferensiasi sel. Infeksi VIrus EB V berasosiasi 1 00 % dengan KNF WHO III berasosiasi kuat dengan ngaruh.
12•14-16
Berbagai parameter telah diteliti untuk membantu memprediksi prognosis KNF, dengan mengacu pada sistem staging K.NF AJCC/UICC ( 1 997) yang direvisi. Namun, saat ini belum diketahui adanya
hubungan antara faktor risiko, VCA
dan EA EBV, lgA EA, kombinasi IgA EBNAJ
dan VCA p- 1 8, lgG EA,
1 1 ekspresi LMP-I dan CD 99 dengan tipe histopatologik karsinoma nasofaring . 3 · 4·18 Laporan kemajuan penelitian tisbiniptekdok tahun peitama membuktikan tidak ada korelasi antara faktor risiko genetik dan lingkungan dengan tipe histopatologik KNF. Hasil analisis korelasi antara titer antibodi EBV, ekspresi LMP- ldan CD99 masih diteliti. Sementara itu, hasil studi sebelumnya mendapatkan bahwa titer lgA di Semarang memiliki .cut of value (CoV) yang lebih tinggi dibanding
panel
Yogyakarta, 19 · sehingga
terutama keterkaitannya dengan paparan
hal
ini
perlu
dicari
penyebabnya,
risiko KNF. Permasalah berikutnya
yang menjadi pertanyaan penelitian adalah apakah terdapat perbedaan paparan risiko geneti.k dan lingkungan antara penderita KNF dengan individu sehat berisiko yang berada di sekitarnya (keluarga dekat, ternan sekantor dll). Apakah titer a11tibodi EBV, ekspresi LMP-1 dan CD99 juga berbeda di antar keduia kelompok tersebut? Penclitian ini akan membandingkan titer antibodi EBV, ekspresi LMP-1 dan CD 99 antara penderita KNF dan kelompok sehat berisiko, untuk membuktikan keterkaitan
serodiagnosis
EBV
dan
pemeriksaan
imunohistokimia
terhadap
karsinogenesis nasofaring. Penelitian ini diharapkan dapat menjelaskan keterkaitan antara faktor risiko, titer titer antibodi EBV, dan perubahan ekspresi protein epitel nasofaring, sehingga bisa mengidentifikasi etiologi dan risiko KNF secara dini, w1tuk upaya preventif dan prediksi prognosis. Metoda Penelitian observasional analitik dengan desain kasus kontrol terhadap kasus KNF dengan
matchi"!g. Kelompok kasus adalah penderita
KNF dan kelompok
kontrol adalah individu sehat berisiko. Sebanyak 82 subyek, terdiri atas 49 kasus KNF dan 33 individu sehat berisiko sebagai kontrol. Semua sampel dilakukan
53
wawancara mendalam, pemeriksaan IgA EBNA1 +VCA-p l 8, ekspresi LMP-1 dan CD99. Penelitan populasi
1m
target.
menggunakan
Populasi
yang
blok
parafin
memenuhi
penderita
kriteria
inklusi
KNF
sebagai
dan
eksklusi
digunakan sebagai sampel penelitian. Sampel penelitian akan dilakukan re-diagnosis secara double blind oleh ahli patologi anatomi. Apabila terjadi ketidak-sesuaian diagnosis dengan diagnosis awal, maka sampel diekslusikan. Sampel akan ditelusuri · rekam medisnya dengan terlebih dulu meminta ijin kepada otoritas penyimpan rekam medis, dan mencatat data sekunder yang diperlukan saja. Peneliti akan mencari alamat pemilik sampel dan melakukan wawancara mendalam dengan materi kwesioner yang telah disetujui oleh Komisi Etik.
Sebelum melakukan wawancara, pemilik sampel akan diminta persetujuan
secara sukarela tentang maksud dan tujuan penelitian. Apabila pemilik sampel sudah meninggal, maka persetujuan diajukan kepada ahli waris. Substansi yang dimintakan persetujuan adalah; 1 ) kesediaan menjawab pertanyaan sesuai kwesioner, 2) penggunaan sampel basil biopsi nasofaring untuk pemeriksaan antibodi EBV,
LMP-ldan CD 99, 3 ) kesediaan diambil darah sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan antibodi EBV, 4) kesediaan diambil spesimen nasofaring untuk individu sehat berisiko . Pengambilan darah dilakukan sesuai proscdur standar laboratorium klinik swasta, pengambilan spesimen nasofaring dilakukan di klinik THT, sehingga menghindari bahaya infeksi dan efek samping akibat tindakan yang tidak steril. Peneliti menjelaskan bahwa kerahasiaan pemilik sampel tetap terjaga, tidak dipungut biaya apapun. Pemilik sampel tidak mendapatkan asuransi dan insentif dari peneliti. Penelitian ini tidak membahayakan atau merugikan penderita atau pemilik sampcl dan keluarganya, oleh karena tidak ada tindakan terapi/tidak dilakukan intervensi manajemen terapi apapun. Peneliti selalu tunduk dan berpegang pada Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
657/MENKES/Per/VII/2009
pengiriman dan penggunaan spesimen klinik, materi
tentang
biologik dan muatan
infonnasinya. Data dikelompokkan berdasarkan variabelnya dalam skala nominal. Data demografi disajikan secara deskriptif dalam diagram
54
pie
dan batang. Data variabel
risiko genetik, risiko lingkungan, lgA EBNA-1 plus VCA p-18 ELISA, LMP-1 dan CD99, serta diagnosis histopatologik disajikan dalam tabel 2X2. Analisis inferensiai dengan uji statistik Chi square dan regresi logistik.
Kwesioner Kwesioner dikembangkan dari studi sebelumnya (Yulin & Prasetyo, 201 1 ) yang berdasar pada tiga konstruk utama faktor risiko kanker nasofaring, yaitu; 1 ) risiko genetik, 2) risiko kebiasaan/gaya hidup mfe style), dan 3 ) risiko paparan lingkungan. Risiko genetik diwakili oleh variabel riwayat keluarga yang pernah mendetita kanker. Risiko kebiasaan/gaya hidup (l({e style) diwakili oleh variabel kebiasaan merokok, kebiasaan makan ikan asin, kebiasaan makan ikan/daging asap/bakar, kebiasaan makan asinan, kebiasaan minum alkohol, kebiasaan makan sirih, kebiasaan makan mie instan, kcbiasaan makan awctan, dan kebiasaan makan makanan mengandung monosodium glutamat (MSG). Risiko paparan lingkungan diwakili oleh variabel paparan pasif asap rokok, paparan yang ada di sekitar lingkungan mmah, paparan yang berhubungan dengan pekeijaan, dan paparan infeksi nasofaringitis kronik (batuk, pilek lama berulang).
Pengambilan serum darah Protokol pengambilan darah dilakukan sesuai prosedur standar laboratorium PRODJA Semarang, sehingga menghindari bahaya infeksi dan efek samping akibat tindakan yang tidak steril. Prosedur pengambilan sampel darah, isolasi plasma dan transpor sampel plasma subjek sebagai berikut; a) darah diambil dari vena sebanyak kira-kira 5 rnl, b) dimasukkan dalam tabung heparin {heparinized
vacutainer),
c) darah dicampur agar hornogen dengan heparinnya, dengan
cara
dibolak-balik pelan sebanyak 1 0 kali, d) darah disentrifugasi dengan kecepatan
300 rpm atau didiamkan beberapa jam sampai plasma terpisah, e) plasma (supematan) diisolasi lalu dipindahkan dalam tabung microfuge, f) plasma disimpan pada suhu -20°C (freezer).
IgA EBNA J + VCA p-18 ELISA Protokol two steps indirect ELISA sesuai standar laboratorium Biomolekuler FK UGM, yaitu sebagai berikut; Combi coating coat well with EBNA 1 (l,uglml in
55
0;05 lvl Na2Co3 pH 9,6) 135-150 1;dlwell, incubate
2
hours in 37"C). Combi coating
discharge solution, coat well with p18 (0,5 or 1pg/ml in 0,05 M Na2Co3 pH 9,6) 135-150 J,ullwell, incubate o/n in 4cC). Dillutions 3% BSA in PBS (8,2 g NaCl,· 1,9 g Na2HP04.2H20; 0,3 g NaH2P04.2H20, pH 7,3); PBS-�ewen 20 (0,05%); Solution A:PBS-tween 0,05%, 1% BSA ; Na2COJ 0,05 M pH 9,6 (J-!Cl
1
M);
TMB: TMB*2HCl: stock in 6 mglml in DMSO (4°C); Working solutiom: 200 p.l TMB stock, 12 ml 0,1 M Na asetat (pH 5,5,· adjusted with 1 m JJC!), 12 p.l 30% H202 (freshly made); H2S04 1 M (9,26% in aquadest). Imunohistokimia LMP-1 Protokol pengecatan LMP-1 sesuai standar yang dioptimasi di laborat01ium Patologi Anatomi FK UNDIP, yaitu sebagai berikut;
a) preparasi setelah potong
jaringan (sediaan/slide): sediaan dipanaskan di atas slide warmer selama kurang lebih 60' (15 menit), b) selanjutnya sediaan dideparafinisasi dengan xylol I-ll-III masing-masing selama 5 menit. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat (96% I-II, 80% I-II, 70% I-II, 50% I, I I ) masing-masing 2-5 menit, c) keringkan dengan kertas saring, rendam dalam aquades 10 menit, d) netralisasi endogen peroksidase dengan H202 1 % dalam methanol selama 20 menit, selanjutnya cuci dengan air mengalir selama 5 menit, e) rendam dalam aquades suhu 37• selama 5 menit. Inkubasi dalam larutan enzim tripsin (tripsin 200 mg dan CaCb 200 mg dilarutkan dalam 200 cc TBS
pH 7,8) suhu 37' selama 30 menit, i) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 5 menit. Tetesi dengan nom1al serum yang diencerkan dengan PBS {1: 1 0), g) cuci dengan TBS, inkubasi
sediaan dengan antibodi primer LMP-1 (pengenceran 11150) pada
suhu kamar (28") selama 60 menit, h) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 2 x 5 menit, inkubasi sediaan dengan antibodi sekw1der (Biotinylated link) selama 20 menit, i) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 5 menit, inkubasi dengan Streptavidin-HRP selama 20 mcnit, j) cuci dengan TBS pH 7,6 selama 5 menit, inkubasi dalam DAB
( 1 cc DAB Substrat Buffer dengan 20 mikron DAB Chromogen) selama 20 menit, k) cuci dengan air mengalir. Counlerstain dengan Hematoxyllin Lilie Mayers 1 -2 menit. Cuci dengan air. Celupkan dalam Lithium Carbonat 5%, 1) bilas
dengan air mengalir 5 menit, m) bersihkan objek glass, o) keringkan dalam oven
56
60° selama 5 menit, p) tetes preparat dengan Entellan, tutup dengan cover glass, ·
dan bisa langsung dibaca. Jmunohistokimia CD99 .
Protokol pengecatan LMP-1 sesuai standar yang dioptimasi di laboratorium Patologi Anatomi FK UNDJP, yaitu sebagai berikut; a) deparafinasi-aquadest. Tetesi H202 3%, b) bilas air mengalir 20 menit. Bilas PBS 2x3 menit, c) microwave dengan Tris HCI: 600° selama 7 menit; 400. selama 8 menit, d) kemudian dinginkan dalam suhu ruang. Bilas dengan PBS 2x3 menit, e) tetesi sniperlno nnai serum 'I 0
menit. Buang sniper/normal serwn Uangan dicuci), f) inkubasi antibodi primer
CD99 selama 60 menit. Bilas PBS 2x3 menit, g) inkubasi dengan antibodi sekunder 1/Link selama 20 menit, h) bilas PBS 2x3 menit, inkubasi dengan antibodi sekunder 11/Streptavidin selama 20 menit, i) bilas PBS 2x3 menit, inkubasi DAB 5-20 menit, j) bilas air mengalir 10 menit. Counterstain dengan Hematoxyllin, k) bilas air mengalir. Celupkan dalam Lithium Carbonat 5%, 1) bilas air mengalir. Keringkan, m) tetes preparat dengan Entellan, tutup dengan cover glass, n) beri label, dan . bisa langsw1g dibaca. HasH Penelitian
Populasi didiagnosis
penelitian
1111
adalah penderita
kanker nasofaring dan
keluarganya.
karsinoma
nasofaring
Pengumpulan
data
yang primer
dilakukan dengan cara indepth interview dan pcngisian kwesioner, dengan mendatangi penderita dan keluarga dekat serumah. Pengumpulan data sekunder, yaitu blok paraffin biopsi nasofaring diagnosis KNF, rekam medis, dan spesimen biopsi keluarga penderita dilakukan di RSUP dr. Kariadi dan RS St. Elisabeth Semarang. Total jumlah sampel yang telah diteliti sebanyak 82, terdiri atas 49 kasus (59,8%) dan 33 kontrol (40,2%).
Uji Pearson Chi-Square pada usia sampel kelompok kasus dan kontrol tidak berbeda (p=0,337), sehingga dinyatakan bahwa variabel usia antara kedua kelompok ini bisa dibandingkan. Dari total sampel tersebut d.i dapatkan karakteristik subyek kelompok kasus dengan frekuensi tertinggi di usia 40-49 tahun (Tabel 1 ). Independent-samples T test
57
,.
memperlihatkan adanya perbedaan bermakna antara kelompok usia pada kasus ·
dengan kontrol (p=O,OOI ). Tabel 1. Distribusi sampel berdasarkan kelompok usia Kasus
Usia
Kontrol
(f)
(%)
(f)
(%)
<20 tahun
1
1 ,2
4
4,9
20-29 tahun
3
3,7
8
9,8
30-39 tahun
11
1 3 ,4
7
8,5
40-49 tahun
20
24,4
7
8,5
50-59 tahun
6
7,3
5
6,1
>60 tahun
8
9·,8
2
2,4
49
59,8
33
40,2
Total
t=3,324 p=0,001 * (Cl95%;3,989- 1 5 ,893), *p<0,05, signifikan. Karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa jumlah responden laki-laki
lebih besar dibandingkan responden perempuan dengan
perbandingan 2-3 : 1
(Tabel 2). Hal
nasofaring
lebih sering tcrjadi pada laki-laki daripada perempuan.
yang
ini
sesuai dengan cpidemiologi kanker
Banyak studi telah melaporkan bahwa KNF lebih sering didapatkan pada laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 2-3 : 1 (Tabel 2). 25 Uji Pearson
Chi-square dengan a=0,05, CI 95%, dan power 80%
mendapatkan nilai p= 0,247 atau tidak ada perbedaan jenis kelamin antara kelompok kasus dan sampel. Tabel 2. Karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin Kontrol
Kasus
J enis kelamin
(f)
(%)
(f)
(%)
Laki-laki
37
45,1
21
25,6
Perempuan
12
14,6
12
14,6
Total
49
59,8
33
40,2
Xf= 1 ,343 p=0,247, p>0.005, tidak signifikan.
58
Risiko riwayat keluarga terhadap kejadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang bcsar peluang risiko riwayat keluarga kanker dalam menimbulkan kejadian KNF dapat dilihat pada Tabel 8+. Pada tabel ini skor total risiko tiwayat keluarga yang awalnya dibagi dalarn 3 }
power
Ch i
square dengan a=0,05, CI 95%,
80% mendapatkan nilai p=O,OOO, atau ada perbedaan bermakna pada
risiko riwayat keluarga dalam menimbulkan KNF, antara kelompok kasus dan kontrol. Nilai OR=13,8 (CI 95%; 4,633-4 1 , 1 07), berarti bahwa risiko riwayat keluarga berpeluang 1 3 kali lipat dalam menghasilkan KNF. Tabel 8+. Perbandingan skor total risiko riwayat keluarga pada kasus dan kontrol
Kelompok Penelitian Risiko riwayat keluarga Tidak berisiko (skor 1 -3 ) Berisiko (skor 4-13)
Kasus (KNF)
Kontrol (lndividu Sehat Berisiko)
(f)
(%)
(f)
(%)
42
5 1 ,2
10
12,2
7
8,5
23
28,0
Total 49 59,8 33 40,2 X2=26,097 p=O,OOO* OR=13,800 {CI 95%; 4,633-4 1 , 107), *p<0,05, signifikan Risiko gaya hidup terhadap kejadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang besar peluang risiko gaya hidup dalam menimbulkan kcjadian KNF dapat dilihat pada Tabel 9+. Tabel 9+. Perbandingan skor total risiko gaya hidup pada kasus dan kontrol
Kelompok Penelitian Risiko gaya hidup
Kasus (KNF) (f)
(%)
Tidak berisiko (skor 1 -43)
14
1 7, 1
Berisiko (skor 44- 159)
35
42,7
Kontrol (Individu Sehat Berisiko) (f)
(%) 1 ,2
32
39,0
40,2 33 59,8 49 Total X2=8 ,607 p=O'003 * OR= l 2,800 (CI 95%; 1 ,592- 1 02,932), *p<0,05, signifikan.
59
Pada tabel ini skor total risiko gaya hidup yang awalnya dibagi dalam
4 kategori, dikonversi menjadi 2 kategori (skala nominal), yaitu; 1 ) Tidak berisiko (skor total 1 -43), dan 2) Berisiko (skor total 44-1 59). Tabel 9+ menunj ukk�n bahwa risiko gaya hidup yang menimbulkan insidensi KNF sebesar 42, 7%.
Hasil uji Pearson Chi square dengan a=0,05, Cl 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,003, atau ada perbedaan bennakna pada risiko gaya hidup dalam menimbulkan KNF, antara kelompok kasus dan kontrol. Nilai OR=12,8 (CI 95%;
1 ,592-1 02,932), berarti bahwa risiko gaya hidup berpeluang 12,8 kali lipat dalam menghasilkan
KNF.
Risiko paparan lingkungan terhadap kejadian KNF
Analisis lebih lanjut tentang besar peluang risiko paparan lingkungan dalam menimbulkan kejadian K.NF dapat dilihat pada Tabel 1 0+. Pada tabel ini skor total risiko paparan lingkungan yang awalnya dibagi dalam 4 kategori, dikonversi menjadi
2 kategori (skala nominal), yaitu; 1 ) Tidak berisiko (skor total 1 -47), dan 2) Berisiko (skor total 48-137). Tabel 1 0+ menunjukkan b ahwa ri sik o paparan lingkungan yang m eni mbulkan insidensi KNF sebesar 7,3%. Hasil uji Pearson Chi square dengan a=O,OS, C l 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,084, atau tidak
ada perbedaan bermakna pada risiko paparan lingkungan dalam KNF,
antara kelompok kasus dan kontrol
menimbulkan
.
Tabel lO+. Perbandingan skor total risiko paparan hn gkungan pada kasus & kontrol
Kelompok Penelitian Risiko paparan lingkungan
Tidak bcrisiko (skor 1-47)
Berisiko (skor 48-1 37)
Kasus (KNF)
Kontrol (Individu Sehat Berisiko)
(f)
(%)
(f)
(%)
43
52,4
24
29,3
6
7,3
9
1 1 ,0
49 59,8 33 40,2 Total 2 X =2,980 p=0,084* OR=2,688 (CI 95%; 0,853-8,465), *p>O,OS, tidak signifikan. Kombinasi risiko genetik, gaya hidup & paparan. lingkungan.
Tabel 1 1 menunjukkan perbedaan total skor kombinasi 1isiko genetik, gaya hidup dan paparan lingkungan Sejumlah 59,8% kelompok kasus berisiko .
60
sedang,
sedangkan
pada kelompok
"Independent-samples
kon trol, sebanyak
1 1 % berisiko tinggi.
T test memperlihatkan adanya perbedaan bermakna antara
kasus dan kontrol (p=O,OOO). Tabel ll. Kombinasi risiko riwayat keluarga, gaya hi dup & paparan lingkungan
Kontrol
Kasus
Skor total kombinasi 1isiko
(f)
(%)
(f)
(% )
Risiko rendah
0
0
0
0
49
59,8
24
29,3
0
0
9
1 1 ,0
49
59,8
33
40,2
(skor total 1 -7 5) Risiko sedang (skor total 76-150) Risiko tinggi (skor total 1 5 1 -466)
Total
t=(-)4,234 p=O,OOO* (CI95%;(-)0,322-0,022), *p
Taber 1 8 menunjukkan bahwa eksp resi LMP-1 positif didapat pada 25,6% subyek dengan interpretasi basil ELISA positif. Hasil uji Pearson Chi square dengan
a.=O,OS,
CI
95%,
dan
power
80%
mendapatkan
nilai p=O,OOI ,
atau ada perbedaan bem1akna pada ekspresi LMP- 1 , antara kelompok lgA EBNA-l+VCA p-1 8 ELISA
neg at if
dan positif: Nilai OR= 8,03 7 (CI 95%;
2,1 57-29,940), berarti bahwa titer lgA EBNA- l+VCA p-18 ELISA positif berpeluang 8 kali lipat dalam menghasilkan ekspresi LMP-1 . Tabel 18. Hubungan IgA EBNA-1 +VCA p- 1 8 ELISA dengan Ekspresi LMP-1
Ekspresi LMP-1
Interpretasi basil ELISA
Positif(+)
Negatif (-)
(f)
(%)
( f)
(%)
Negatif (<0,352)
31
37,8
3
3,7
Positif (2:0,3524)
27
32,9
21
25,6
Total 58 70,7 24 X2= 1 1 ,727 p=0,001 * OR=8,037 (CI 95%; 2,157-29,940), *p
61
29,3
Hubungan Ekspresi LMP-1 dengan CD99
Tabel 1 9 menunjukkan bahwa ekspresi CD99 positif didapat pada 1 5,9% subyek dengan ekspresi LMP-1 positif. Hasil uji Pearson Chi square dengan u=0,05, CI 95%, dan power 80% mendapatkan nilai p=0,071 , atau tidak .ada perbedaan bem1akna pada ekspresi CD99, antara kelompok ekspresi LMP-1 negatifdan positif. Tabel 19.
Hubungan Ekspresi LMP-1 dengan CD99 Ekspresi CD99 Negatif (-)
Ekspresi LMP-1
Positif (+)
(f)
(%)
(f)
(% )
Negatif (-)
39
47,6
19
23,2
Positif(+)
11
13,4
13
1 5,9
Total X2=3 ' 270
50
6 1 ,0
32
39,0
p=O'071 *
OR=2,426 (CI 95%; 0,91 7-6,414), *p>0,05, tidak signifikan.
Pembahasan
Perbandingan paparan risiko riwayat genetik dan lingkungan antara penderita KNF 'dengan individu sehat berisiko yang berada di sekitarnya (keluarga dekat, ternan sekantor dll) dianalisis dalam penelitian ini. Selain itu, juga diukur adanya perbedaan untuk
membuktikan
titer antibodi EBV, ekspresi
keterkaitan
serodiagnosis
EBV
LMP-1 dan CD99, dan
pemeriksaan
imunohistokimia tcrhadap karsinogenesis nasofaring.
Subyek penelitian ini sebanyak 82, terdiri atas 49 kasus (59,8%) dan 33 kontrol (40,2%). Jumlah sampel tersebut sudah memenuhi rumus besar sampel yang telah dihitung untuk penelitian kasus kontrol. Karakteristik usia penderita KNF pada kelompok kasus tcrbanyak pada rentang usia 40-49 tahtm (40,8%), diikuti rentang usia 30-39 tahun (22,5%). Studi terdahulu (2002-2006) di RSUP Dr. Kariadi Semarang mendapatkan rentang usia tersering 40-49 talmn (25,9%). Proporsi
laki-laki
dibanding
perempuan pada kelompok penderita
KNF berkisar 3 : 1 . Hasil ini sesuai dengan epidemiologi kanker nasofaring yang lebih sering tcrjadi telah
melaporkan
pada laki-Jaki bahwa
KNF
daripada perempuan dan lebih
sering
dibanding perempuan, dengan perbandingan 2-3 : 1 .
62
didapatkan
banyak pada
studi
laki-laki
Hasil penelitian ini telah mengidentifikasi faktor risiko riwayat genetik "dan lingkungan. Penderita K.NF yang terbukti memiliki risiko tiwayat keluarga yang menderita KNF atau kanker kepala leher lain, dengan keterdekatan hubungan famili (filial 1 ,
2 dan 3) hanya te1jadi pada 8,5% kasus, dengaiJ. nilai OR= 13 ,8.
Sementara itu, pada studi Xiuchan-Guo, (filial
et al. (2009), pengaruh riwayat keluarga
1, 2 dan 3) penderita KNF berpeluang 3 kali lipat (OR=3 , 1 )
dalam
menghasilkan insidensi K.NF. Subyek penelitian kelompok kasus dan kontrol menunjukkan perbedaan menyolok dalam variabel risiko gaya hidup. Penderita risiko gaya hidup terjadi pada lingkungan terjadi pada insidensi
KNF
yang terbukti memiliki
42,7% kasus, dengan nilai OR=1 2,8. Risiko paparan
7,3% kasus, namun tidak bennakna dalam menyebabkan
KNF.
LMP-1 diferensiasi,
berefek signifikan pada pertumbuhan sel epitelial, menginhibisi dan
menginduksi
transformasi
morfologik
cell
beberapa
lines.
Studi Kim yang bertujuan mengidentifikasi ekspresi EBV -encoded LMP-1 pada KNF, pengec'!tan LMP-1 dilakukan dengan memakai antibodi monoklonal
CS 1 -4
dengan
(30%)
metode
memperlihatkan
Pada
ABC. ekspresi
dengan observasi bahwa yang
Jebih
banyak
terdeteksi kurang dari
studi
LMP-1
Kim,
pada
dari
40
sampel
KNF,
sel-sel tumor epitelial,
12
yang
konsisten
DNA viral bisa terdeteksi pada sel-sel epitelial maligna,
dibanding
sel-sel
limfoid
yang
menginfiltrasi.
LMP-1
50% pada kasus KNF dengan memakai berbagai antibodi
monoklonal yang berbeda.
Namun, semua antibodi itu tidak mengenali semua
bentuk LMP- 1 , jadi angka deteksi LMP-1 yang dilaporkan menjadi w1derestimasi. Kemungkinan lainnya adalah LMP-l diekspresi pada angka eli bawah nilai yang dapat dideteksi,
atau
saat kanker mcningkatkan
ekspresi
protein
viral
tidak
memerlukan waktu lebih lama sepe1ti perubahan genetik lain yang menggantikan efek protein viral. Studi Kim melaporkan bahwa sel-sel HRS cells pada limfonodi secara konsisten kekurangan
ekspresi
CD99 surface, dan peningkatan ekspresi
LMP-1 terbukti secara langsung terbukti men-down-regulate CD99 pada B cell lines di tingkat transkripsional, via NF-KB pathway. Sebaliknya pada studi sebelumnya, LMP-1 ditemukan positifpada
3 dari 5 sampel KNF yang mengekspresikan CD99.
63
Dalam kaitannya dengan imunopositivitas LMP-1, pada studi Kim, dari 12 LMP-1 yang positif, CD99 negatif pada 9 kasus (75%), dan positifpada 3 (25%). Studi Kim dalam penelitian sebehunnya menunjukkan bahwa LMP-1 bisa menginduksi 'down-regulation' CD99 dan berperan penting qalam karsinogenesis nasofaring. Berdasarkan basil studi bahwa CD99-independent LMP-1 menginduksi pathways yang menghasilkan sel-sel
H-RS dalam cara yang sinergistik, studi
Kim tentang LMP-1 +CD99+ sel KNF mengindikasikan pentingnya studi Janjut untuk menelaah peran CD99 dalam karsinogenesis KNF. Infiltrasi limfosit dan stroma limfoid merupakan karakteristik gambaran histopatologik KNF WHO tipe III. Stroma limfoid sebagian besar terdiri atas sel-sel T, dan sel-sel yang mengekspresikan CD4 dan CD8 dalam berbagai proporsi. Studi Kim ini, sejumlah besar limfosit sekitar mempcdihatkan reaktivitas kuat CD99, dan diamati adanya korelasi positif yang signifikan antara ekspresi LMP-1 pada sel-sel twnor dan ekspresi CD99 di stroma limfoid. CD99 terdapat pada semua sel T manusia, namun fungsinya belum jelas. Beberapa studi pada sel T perifer matur memperlihatkan bahwa ko-ligasi CD99 dan CD3 bisa meningkatkan ekspresi CD25, CD69, dan proliferasi sel
T,
CD40 ligand, menginduksi
dan juga mempromosi produksi TNF-a. dan JFN-y. Temuan ini
menunjukkan bahwa CD99 dapat mengontribusi aktivasi sel T dalam lingkungan mikro KNF, dan mempromosi komunikasi antara sel-sel tumor dan limfosit T yang menginfiltrasi tumor. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa; 1 ) tisiko riwayat keluarga penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat, 2) risiko kebiasaan!gaya hidup (life style) penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat, 3) risiko paparan lingkungan KNF tidak berbeda bermakna dengan individu sehat, 4) kombinasi 1isiko KNF berbeda bermakna dengan individu sehat, 5) titer antibodi serum EBV, lgA EBNA-1 +VCA p-1 8 ELISA penderita KNF berbeda bermakna clengan individu sehat, 6) ekspresi LMP-1 penclerita KNF berbecla betmakna dengan individu sehat, dan 7) ekspresi CD99 penderita KNF berbeda bermakna dengan individu sehat.
64
- - .-
Ucapan Terimakasih Peneliti mengucapkan terimakasih kepada Ketua Badan Penelitian dan Pengembangan Depa1iemen Kesehatan RI, yang
membe1ikan kesempatan untuk
mendapatkan dana pembinaan risbiniptekdok nomor: HK. 06� 011111696/201 2 dan nomor: 1 1 08/UN7.3.4/D/KS/20 12. Terimakasih juga untuk dr. Udadi Sadhana, M.Kes, Sp.PA yang telah membantu diagnosis imunohistokimia, Dewi K Paramita PhD dan Jajah Fachiroh, PhD yang telah membantu interpretasi hasil ELISA, Didit lriantiningsih yang telah membantu pelaksanaan pcnclitian, serta para pasien KNF yang bersedia terlibat sebagai subyek penelitian.
Daftar Pustaka 1 . Vokes EE, Liebowitz DN, Weichselbaum RR. Nasopharyngeal carcmoma. Lancet, 350: 1087-1091, 1997 2. Rickinson AB, Kieff E. Epstein-Barr vims 3rd ed. In: Fields Virology. Fields BN. Knipe DM, Howley PM, eds, Lippincott-Raven Publishers Philadelphia 1996. 3. Anonymous. Head and neck cancer.Available from URL : www.n1m.nih. gov/ medlineplus/headandneckcancer.html.Jan 16, 2006. 4. Anonymous. WHO global cancer rates could increase by 50% to 1 5 million by http://www.who.int/mecliacentre/news/ 2020. Available from URL: releases/2003/pr27/en/ .Jan, 14,2006. 5. Anonymous. National cancer institutes-head and neck cancer:types. Available from URL:http://www.cancer.gov/canccrinfo/typeslhead-and-neck. Jan 1 6,2006. 6. Anonymous. Emedicine-head and neck cancer: resection and neck dissection. Available from URL:http://www.emedicine.com/plastic/topic370. htm.Jan 1 6,2006. 7. Soekamto SM, Sandhika W, Fauziah D . Aspek patologi tumor telinga hidung tenggorok-kepala leher: perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. SMF Ilmu Penyakit THT-KL FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 2002 :9-37. 8. Prasetyo A, Wiratno. Kanker kepala leher berdasarkan diagnosis patologi anatomi eli RSUP Dr. Kariadi tahun 2002 -2006. Presiding Konas Perhati-KL. Surabaya. 9. Lo DYM, Anthony-Chan TC, Lisa-Chan YS, Sing-Fai L, Ching-Wan L, Huang DP, Johnson PJ. Molecular prognostication of nasopharyngeal carcinoma by quantitative analysis of circulating Epstein-Barr Virus DNA. Cancer Research 60, 6878-6881, December 15, 2000 10. Wang C, Wang C, Ai M, Ren W, Xiao H, Li X, Tang F, Gu I-1, Yi W, Weng X, Deng X, Cao Y. Epstein-Barr virus encoded latent membrane protein 1 induces TRAFl expression to promote anti-apoptosis activity via NF-kappaB signaling pathway in nasopharyngeal carcinoma. Chin Med J (Engl) 2003; 1 1 6: 1 022-8. 1 1 . Witte, Mark C., H. Bryan Nell Ill. Nasopharyngeal Cancer. In: Bailey, Byron J. (eels). Head and neck surgery otolaryngology. Second edition. Lippincott-Raven Publisher. 1 998. p.1637-53.
65
1 2. Choi EY, Park WS, Jung KC, l(jm SH, Kim YY, Lee WJ, Park SH. Engagement of CD99 induces up-regulation of TCR and MH C class I and II molecules on the surface ofhuman thymocytes. J Immunol l998; 1 6 1 : 749-54. 1 3 . Paramita DK, Fachiroh J, Mubarika S, Middeldrop JM. Two step Epstein-Barr Virus immunoglobulin A enzyme-linked itmnunosorbent assay system for serological screening and confinnation of nasopharyngeal carcinoma. Clinical and Vaccine Immunology 2009; 1 6(5):706-1 1 . 14. Fachiroh J, Paramita DK, Hariwiyanto B, Harijadi A, Dahlia HL, Indrasari SR, Kusumo H, Zeng YS, Schouten T, Mubarika S, Middeldrop JM. Single-assay combination of Epstein-Barr Virus (EBV) EBNAl -and viral capsid antigen p- 1 8 derived synthetic peptides for measuring anti-EBV i1mnunoglobulin G (IgG) and IgA antibody levels in sera from nasopharyngeal carcinoma patients: options for field screening. Journal of Clinical Mcrobiology 2006;44 (4): 1 459-67. 1 5 . Kim HS, Kim JS, Park JT, Lee MC, Juhng SW, Cho JH, Park CS. The association between CD 99 and LMP-1 expression in nasopharyngeal carcinoma. Exp Oneal 2006: 28, 1 , 40-43. 1 6 . Wingett D, Forcier K, Nielson CP. A role for CD99 in T cell activation. Cell Immunol 1999; 1 93: 1 7-23. 1 7. Teo PML, Yu P, Lee WY, Leung SF, Kwan WH, Yu KH, Choi P, Johnson PJ. Significant prognosticators after primary radiotherapy in 903 non-disseminated . nasopharyngeal carcinomas evaluated by computer tomography. Int. J. Radiat. Oneal. Bioi. Phys., 36: 291 -304, 1 996. 1 8. Lee AWM, Foo W, Law SCK, Poon YFOSK, Tung SY, Sze WM, Chappell R, Lau WH, Ho JHC. Staging of nasopharyngeal carcinoma: from Ho's to the new UICC system. Int. J. Cancer, 84: 179-1 87, 1999 1 9 . American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer, 5th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1997. 20. Kencono WA. Pengaruh vaksinasi BCG dalarn meningkatkan respons T helper 1 (Th 1) dan respon tumor terhadap radiasi pada karsinoma nasofaring. Program Passcasarjana Universitas Airlangga Surabaya 2001 ; 1 8-36. 2 1 . Martoprawiro SS, Sandhika W, Fauziah D. Aspek patologi tumor THT-KL. Lab/ SMF Patologi Anatomi Fakultas Kcdokteran Universitas Airlangga- RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Naskah lengkap Pendidikan kedokteran berkelanjutan III Ilmu Penyakit THT-KL dalam perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. Surabaya Nopember 2002. 9 - 26. 22. Armstrong RW, et al. Nasopharyngeal carcinoma in Malaysian chinese: Occupational exposures to particles, formaldehyde and heat. In International joumal of epidemiology 2000; 29; 991-8. 23. Prasad U. Nemo-opthalmological manifestation in nasopharyngeal carcinoma. In: Proceeding of the third Asia-Oceania Congress of Otolarrhinolaryngology. 19956.244-52. 24. Fachiroh J, Schouten T, Hariwiyanto B, Paramita DK, Harijadi A, Mubarika S, Ng MH, Middeldrop JM. Molecular diversity of Epstein-BatT Virus Ig-G and lg A antibody responses in nasopharyngeal carcinoma (NPC): a muti-center follow up study. J. Infect. Dis. 2006; 190:5362
66
KOMISI ETIK PENELITIAN K E S E H ATAN ( K E P K ) FAK U LTAS KEDOKTERAN U N I V E RSITAS DIPONEGORO DAN RSUP dr KARIADI SEMARANG
Sekretariat : Kantor Dekanat F K Undip lt.3
Jl. Dr. Soetomo 1 8 . Semarang Telp.024-83 1 1 523/Fax. 024-8446905
ETHICAL CLEARANCE No. 0 1 2/EC/FK/RSDK/20 1 2
Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran U niversitas Diponegoro/ RSUP.
Dr.
Kariodi
Semorang,
setelah
membaco
dan
menelaah
USULAN
Penelitian dengan judul :
ANALISIS KORELASI ANTARA FAKTOR RISIKO, lgA E B N A - 1 +VCA p- 1 8 , EKSPRESI EBER, LM P - 1 DAN CD 99 PADA PEND ERITA KARSINOMA NASOFARING DAN INDIVIDU S E H AT BERISIKO
dr. Awol Prasetyo, M.Kes, Sp.THT-KL
Peneliti Utama Anggota
dr. Henny Kartikawati. M.Kes. Sp.THT-KL
Peneliti
dr. Vega Karlowee, M.Si.Med, Sp.PA Prof. Dr.dr Soenarlo Sastrowijoto. Sp.THT
Konsultan
Prof. dr. Sofia Mubarika, M .Med.Sc., PhD dr. Tofok Utoro, D.Med.Sc., Sp.PA(K)
P en el itia n
Setuju
untuk
dinyatokan
Dilaksanakan di Semarang dan sekitarnya
dilaksonakan,
dolam
Deklarasi
dengan Helsinki
·
memperhatikan
1 975,
dan
pnns1p-pnns1p
Pedoman
Penelition Kesehatan (PNEPK) Departemen Kesehaton Rl 2004
Nasional
yang Etik
Peneliti horus melampirkan 2 kopi lembor In formed consent yang Ielah disetujui dan ditondatangani oleh peseria penelitian pada la poran penelitian.
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
BADAN PENELITlAN DAN PSNGEMBANGAN KES EHATAN KEMENTERIAN KESEI-iATAN Rl
DAN
PAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
TENTANG
RISET PEMBINA..i\N ILiv1U PENGETAHVAN & TITKNOLO G T KEDOKTERi\.N (RJSBIN IPTEKDOK) Nomor : I-IK.0 6 . 0 l / 1 / l 6 9 6 / 2 0 l 2 Nomor : 1 1 08 / UN 7 . 3 . 4 / D/KS / 2 0 1 2 Pacta hari ini Kamis tanggal satu bulan
Maret tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1.
dr. Trisa Wahyuni Pu tri MKes : ,
Pembuat
Pejabat
K e seha tan Jalan
Komitmen
Badan
Penelitian
dan
Pengem bangan
Kemen terian Kesehatan Rl berkedudukan dan berkantor di
Percetakan
Negara
Nomor
29 Jakarta
bertindak dalam jabatan nya untuk dan atas
10560,
hal
dalam
ini
n a m a Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, se lanju tnya disebut PIHAK KESATU;
2. dr. Enda n g Ambanvati, Sp.KFR : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, berdasarkan pendelegasian
da1i
Universitas
Rektor
Diponegoro
surat
Nomor
l 2 7 8 j UN7.P/TU / 2 0 1 2 tanggal 2.9 Februari 2 0 1 2 dalarn hal ini bertindak
u n tuk dan atas nama Universitas Diponegoro yang ditetapkan se baga i Layanan
Badan
·
Umum
Penuh
· melalui
Kepmenkeu
Nomor
259/KMK.OS/2008, tanggal 1 5 September 2008 berkedudukan di Jalan Dr.Soetomo
No.
18
(Komplek
Zona
Pen didikan
Se maran g s elanj u lnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK
Dr.
Kariadi)
KESATU dan PIHAK KEDUA sela11ju tnya bcrsama - sama disebut
PARA PIH A K Badan
RSUP
,
telah sepakat untuk mengadakan Pe1ja nj ian Ke1jasama antara
Pen elitian dan
Pengembangcu1 Keseha tan dan F'akul tas Kedokterru1
Universitas D ipo ne·goro dengan ketentuan dan sya.ral-syarat sebagai berikut:
1
PASAL 1
DASAI� DAN TUJUAN
( 1) Pcrjanjian ini
dibuat berdasarkan referensi yang me n t p?-kan .
tidal< terpisahkan dari p erjanjia n ini, yaitu :
bagian yang
Undang-U nclang Nomor 18 Tahun 2002 tentFtng Si stem N a sional Pe nelitia n Pengembangan clan Penerapan llmu Pe nge tah u an dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Ind on e sia tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lem b aran Negara Repu blil<: Indonesia Nomor 4 2 1 9) ; b. Unclang-Undang Nomor 2 0 Tahun 2003 tentang Sistem Pe nclidikan Nasiona.l; c. Unclang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Ke s e h a ta n (Lembaran Ne gara Tabun 2009 No m or 1 4 4 , Tamb ah a n Lembaran Nega r-a Nomor 5063; d . Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1 9 9 5 ten tan g Penelitian dan Peng em ba n gan Kesehatan (Le mbaran Negara Republ:ik Indonesia tahun 1 9 95 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indon esia Nomor 3609; e. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 1 999 tentang Penetapan Pe rguru an Tinggi Sebagai Badan Hukum. f. Peraturan Pre sid e n RI Nomor 54 Tahun 2 0 1 0 tentang Penga d aan Bara ng/ J a sa Pemerin t a h; g. Kcputusan Menteri Kesehatan Nomor 7 9 1 /MenkesjSK/VII/ 1 999 te n tang Koordinasi Penyelenggaraan Penelitian dan Pengembangan Ke seh atan; h. Peraturan Me n t eri Kesehatan Nomor 1 1 44/MenkesjPerjVIII/2010 a.
,
1.
tentang Organisasi dan Tata
Ke1ja Kementcrian Ke sehatan RI; Keptltusan Kepa1a Badan Pen elitian dan Pe ngcmb an gan Kesehatan Nomor : HK03.05/ l / l 273j2012 tentang Pe ne tapan Tim Pelak san a Risbin I ptekdok Tahun 2 0 1 2 ;
(2} Pe 1j anj ian
ini
pembangunan mendayagu nakan,
bertujuan
iptekdok dan
untuk
mempcrbaiki
Indonesia
m e ningkatkan
dengan
ke ma m puan
dan
membi na
menggerakkan ilmiah
yang
,
ada
untuk ikut serta memanfaatkan , mengembangkan, dan menguasai ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dipriorit�skan dalam bidang riset dan teknologi scrta pencapaian
sasaran
2
pembangunan bidang kesehatan.
PASAL 2
RUA:\fG LINGKUP 1�uang lingkup perjanjian mcliputi pelaksanaan kegiatan penelitian, pembiayaan, jangka wakLu pelaksanaan, tata cara pembayaran, hak dan kev,rajiban, pengadaan barang/jasa, Japo ran', bak atas kekaya-an inlelektual, sanksi, keadaan memaksa, dan penye lesaian pet-selisihan. PASAL 3 KEGLAT.A.N PE�ELIT!AN ( 1 ) Penelitian Riset Pern.b inaan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Ked o kte ra n diarahkan untuk penin gkatan kesehatan ibu, bayi dan balita, perbaikan status gizi masyarakat, pengcnda!ian p enyakit mcnular serta penyakil tidak menular, diiku ti penyehatan Ungkungan. (2) Protokol penelitian yang dibiayai oleh PfHAK KESATU merupakan protokol yang telah lulu s dalam seleksi pane l . (3) Protokol penelitian sebagaimana dimaksud pacta ayat (2) tercantum dalam lampiran perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan. (4) Tim penel!ti sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini tidak diperkenankan untuk diganti/ diu bah tanpa persetujuan PIHAK KESATU , dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(5) Penggantian dan atau perubahan tim peneliti sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus diajukan secara tertulis dengan melampirkan persetujuan tertulis dari ketua panel pakar dan amandemen etik. PASAL 4 PEiviBIAY AAN
( 1 ) Bantuan dana diberikan dalam bentuk swakelola_ (2) Biaya pelaksanaan kegiatan yang diberikan oleh PJHAK KESATU kepada PfHAK KEDUA den gan rincian sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan. (3) Biaya pclaksanaan kegiatan penelLtian sebagaimana dimaksud pacta ayat ( 1 ) sebesar Rp. 72 L599.000,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Sem bi lan Ribu Ru pi ah ) sudah termasuk PPh dan PPN, ya'ng dibebankan pacta D I PA Sckretariat Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Tahun 2 0 1 2 . (4) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) m elipu ti segala pengeluaran dalam pelaksanaan kegiatan penelitian termasuk pajak-pajak, materai
3
d<-.ln
biaya bi aya -
dengan (5) Peneliti
(6)
lainnya
harus
dibayar
oleh PIHAK
KEDUA
scsuai
kcte n tuan yang berlaku .
tercantum dalam lampiran perjanjian ini tidak diperkcnankan untuk rnengaj ukan pe mb iayaa n kepada pihak lain da la m ra n gka pcn eli lia n yang sama. PfHAK KEDUA ticlak diperkenankan un tu k mengalihkan dan atau ssb agaimana
memindah tangankan
sebagaimana tercantum dalam
tanpa persetujuan
maupun se1 u ruh lampiran perjanjian
scb agia n
kegiatan
penelitian
ini kepada
pihak lain
PIHAK KESATU.
PASAL 5 JANGKA WAKTU ( 1 ) Pelal.-csanaan kegiatan penel itian sebagaimana terscbut dalam perjanjian
ini dil aku kan selama l 0 (sepulub) bulan penandalanganan pe1janjian ini. (2) Ap a b i l a pelaksanaan kegi atan penelitian ini yang telah di tetapkan se ba gaim ana disebut
kalender tidak pada
terhitung
sej ak
s elesai dalam waktu ayat (1), maka s isa
dana dikem balikan ke Kas Ne gara. PASAL
6
TATA CARA PEMBA YARAN ( l ) Penya!uran d ana oleh melalui transfer ke
PIHAK I<ESATU kepada PIHAK KEDUA rekening re smi in.stitusi PARA. PIHAK ya i tu :
Rekening Nomor Rekeni ng
Penampungan TDPT
Nama
:
Bank
: 0 1 1 3 147606 : BNJ
Cabang
dilakukan
: UNDIP
dana p en elitia n sesuai d eng an ketentuan yang Adrninistrasi Keuan gan Risbin I p te kdok 2 0 1 2 . (3) Penyaluran d ana sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) tid ak berlaku. untuk b e l anj a sewa dan belanja bahan habis pakai yang meka nisme pelaksanaannya melalui Panitia dan j atau Pej abat Pen gadaan Barang/ Jasa. (4) Penyaluran dana sebagairnana dimaksud pada ayat (3) dilakukan melalui rekening penyedia barangjjasa. (5) Penggunaan dana pen e litian harus disetujui/ diketahui oleh PIHAK KEDUA. {6) PIHAK KESATU mengirimka n bukti-bukti penyalu.ran danaj bu.kti p en cai ran serta bukti-bukti pajak yang telah disetor kepada PIHAK
(2) Tata
cara
pencairan
berlaku dan Pedo man
.
KEDUA
setelah proses pencairan jpembayaran selesai.
4
N
N PASAL '7 HAK DAN KEvVAJIBAN ( l ) PIHAK KESATU
a.
Hak :
1) Memperoleh laporan akhir, abstrak dan. hasil pelaksanaan penel iti an dari PJ.HAK KEDUA dalam bentuk hardcopy dan softcopy;
M e mpe rol e h rav\' data {dat2 mentah) hasil pene litian dari PIHAK
2)
KEDUA; 3)
Mempcroleh
semua
perlanggungjawaban
lam bat nya av.;al bulan b . Ke'i.vajiban: Melakukan pembayaran
dokumcn asli kcu a ngan dari Dcsember 2 0 1 2 . pela ksanaa n
berkaitan
yang PI HAK
KEDUA
kegiatan
yang telah diterima oleh PIHAK K E SATU .
(2) PIHAK
selambat
penelitian
PIHAK KEDUA melalui reke ning resmi institusi sesuai
den gan
kepada
dengan usulan
KEDUA
a. Hak : Menerima
pembay aran
atas
pelaksanaan
kegiatan
PIHAK KESATU sesua1 d e ngan usulan yang telah
penelitian
dari
diserahkan oleh
PIHAK KEDUA. b.
Kewajiban: l ) Melakukan
pem.antauan dan evalu as i internal atas pelaksanaa.n
penelilian di in stitusinya dan benanggung ja\vab penuh atas hasil penelitian;
2) Menyampaikan
akhir
l aporan
peneli tia n
dan
abstrak
kepada
PIHAK KESATU sesuai d engan jangka v· :aktu yang disepakati; 3) Menyerahkan
raw
data
(data
mentah)
hasil
pe n e litian kepada
PIHAK KESATU;
4) Menyim pan
salinanj copy
semua
dokumen
yang
b erhubungan
dengan pelaksanaan pe n e litian ;
5) Menyelcsajkanj menyerahkan semua bentuk pertanggu n gj awaban keuangan ke pad a PlHAK KE Si\TU scsuai ke te n tuan yang berlaku . PASAL
( 1 ) Proses
pengadaan
8
PENGADAAN
BARJ\NG/ JASA
barangjjasa
dilaksanakan
Pej abat Pengadaan BarangjJasa yang d itunjuk
5
oleh
oleh
Panitia
dan/ atau
PIHAK KEDUA.
(2)
dan / a tau Pejabal Pengad aan dimaksud pada ayat ( 1) haru s memiliki Pan i tia
Barang/ Jasa
sebagain1ana
serti fikat kea hli an pengadaan
batangjjasa sesuai ketentuan yang beriaku. PASAL 9 LJ\POR-\N
(1)
PIHA[{ KEDUA wajib men1buat dan
m enya mpaikan laporan kemajuan
penelitian kepada PIHAK KESATU (mi nggu kedua bulan Sep[ember 2 0 1 2 )
s eb a ny ak 3
( 2 ) PTHAK
(tiga) rangkap.
I<.EDUA
waj ib
:nembuat
dan
menyerahka.n
l apo ra .. n
akhir
pe n eli tia n kepacla PJHAK KESATU selam bat-la.mbatnya minggu ketiga bulan Desernber 20 1 2 sebanyak 3 (tigaj ranglcap. (3} Penul i san Laporan Akhir harus mengih''LHi kc ten tu a n dalam Buku Pancluan Pen_yu sunan Lapo ran Akhir Penelitian Badan Litban gk es yang diterbickan oleh Komisi Ilmiah Pc nehti an Kesehatan Badan Litbangkes. PASAL
10
KEPEMfLJKAN HASfL PENELITIAN
Kepemilikan hasil penelitian yang dimaksud adal ah : ( 1) H a l< Kelayakan Intelektual, teknolo gi tepat guna, temuan !ainnya yang diperolah se baga i hasil pelaksanaan kegiatan pen eli ti an ini dan menj ad i mi!ik bersama para pihak
alar dalam
(2) DaJam hal terjadi tuntutan dari pihak lain atas penggunaan suatu
atau Leknologi tertentu akibat penelitian i ni , PIHAK KEDUA rangl
PIHAK
11
PERTUKARAN INFORMASI
untul< saling bertukar data dan informasi mengenai hal-hal yan g berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan semata- mata hanya digunakan untuk kepentinga n yang sesuai
( 1 ) PARA
PIHAK
sep ak at
dengan maksud dan tujuan Perjanjian Ke1jasama Penelitian ini.
menjaga kerahasiaan seluruh data dan dimaksud pada ayat ( 1 ) dan tidak akan memberikan kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari PARI\
(2) PARA
PlHAK
informasi
s e p ak at untuk
sebagaimana
PIHAK.
6
.N
PASAL 1 2 SANKS!
Bila m ana PIHAK KEDUA dalam pelak sanaan ke giatan dan penggu naan dana tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang te1·cantum dalam pcrjanjian ini danj atau me lan gga r ketentuan Peraluran Perundangan y an g berla k u , Pl HAK KESATU memberikan sa n k si berupa peringatan tertulis mulai peringalan pertama sampai dengan peringatan ketiga. [2) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pacta aya t ( 1 ) diJakukan apabila PIH1\K KEDUA be r da sa rk an basil evaluasi dan verifi.kasi terbukti m e l a kukan kekcliruan, baik da!am melaksanakan keg i atan mau p1.u1 pengelolaan keu ang a n yanB; d ap at menim b ulk an keru gian N cgara . (3) Apabila PIHAK KEDU/\ tidak me n gind a bka n pe rin gatan tertulis dari PII·tA. K KESATU sebanyak 3 ( ti ga) kali se bagaiman<..� d imaksud pacta ayat
(1)
( 1 ) , maka P!P.AK KESATU dapat memberlah.--u. kan sanksi kcpada PIHAK KEDUA berupa:
a. Menarik kembali danjatau menghentikan bantuan dana danj atau meminta kembali bantuan dana
perjanjian b.
yang telah disalurkan sesuai dengan
ini;
Memasukkan PIHAK KEDUA ke dalam daftar tidak
memenuhi
syarat s eb ag ai
penerima
sebagai l embaga yang bantuan dana Risbin
Iptekdok. c.
Melaporkan PIHAK KEDUA
kepada lembaga.j instansi
yang berwenang
untuk proses tindak lanjut. PASAL
13
KEADAAN MEMAKSA (F01�CE MAJEURE) Keterlarn batan pe!aksanaan /penyelesaian pekexjaan yang d i a ki batka n oleh
kead.aan memaksa
(force majeure)
dapat m em be bas kan PIHAK KEDUA dari
sanksijdenda sebagaimana terscbut dalam pa sa l 12 Perj anjian Kerja sa ma
ini . ( 1 ) Yang dimaksud ke ad aan rnemaksa (force majeure) adalah: a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir) dan keadaan cuaca ya n g tidak memungkinkan pe ke rj aan dilaksanakan; b. Adanya perang, huru-hara, pemberontakan, kekacauan, kebakaran dan
epiderni;
c. Kejadian lain diluar kekuasaan j kemampuan manusia ·dan kejadian tersebut dapat dipahamijdisetujui oleh PIHAI< KESATU. (2) Apabila terja di keadaan mcmaksa, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertul i s kepada PIHAK KE;SATU selambat lam batnya
dalam waktu 1 4
(em pat
7
belas) hari scjak tc rj a dinya keadaan
mernaksa disertai . bukti yang memaksa bemkhir.
sah,
demikian
pu la ketika
l<eadaan
pcm beritahuan P!HAK KEDUA, maka PIHAK KESATU dapat menyetujui a Lau menolak secara tertulis keadaan memaksa itu dalam \vaktu 3 x 24 jam sejak te1jadinya pem beritahuan keadaan memaksa tersebut dari P!HAK KEDUA.
(3) ALas
(4) Jika
dalam
waktu 3
x
24 jam sejak di teri manya pemberitahuan PfHAK
I< EDU.A kepacla PIHAK KESATU ten ta n g keadaan memaksa te1·sebut tidak ada ja1,va bar1 dari PIHAK KESATU, maka PH-IAK KESATU cl ia.nggap me11yct Lljui a.kibat terjaclinya keaclaan me m ak sa tersebut. PASAL
14
PENYELESAIAN PERSEL1SIHAN
{ 1 ) Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, maka pada dasarnya akan di selesaikan secara musyawarah. (2) Apabila pe!·sclisihan sebagaimana dimaksud pada ayal ( l ) tidak dapat diselesaikan dengan ca!·a musyawarah, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia atau akan d i b e ntu k Panitia Penye le saian Perselisihan yang terdiri dari 3 (tiga) orang, yaitu : a . seorang wakil dari PIHAK KESATU; b. seorang wakil d ari PIHAK KEDUA; c. dan seorang wakil yang ditu nj u k dan disetujui oleh PARA PIHAK. (3) Apabila hasil kep·u tusan terhadap perselisihan sebagaimana dimaksud
pada ayaL (2) t i da k diterima oleh PARA PIHAK, maka penyelesaian masalah tersebut akan diselesaikan secara hukum dengan domisili hukum di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat. PASAL 1 5 PENUTUP
( 1 ) Apabila terdapat perubahan dalam pe1janjian 1111 akan dilakukan perubahan (addendum) atas kesepakatan PARA PIHAK. (2) Ketentuan lain yang belum tercantum dalam pe rjanj ian ini akan ditet.apkan kemudian, dan m e ru paka n bagian yang tidak terpisahkan d a ri p e rj a n.jian ini.
8
(3)
Pc1janjian ini dit an da tangani. olc h PARA PIH AK , d i b u a t dalam ran gkap 3 dan bermaterai cu.kup serta me mp u nyai kek ua tan hukum yang s a m a. (tiga)
P J H A K KESATU,
Baclan Pen eJit ian dan
PIH�K KEDU.A, Faku ltas Ked okteran
Pe ng em ba ng an Kesel ·1atan
U niversitas Diponegoro
9
(3) Perjauj ian ini ditandatangani (tiga) dan bermaterai cukup sam a .
oJeh PARA PIHAK, dibuat
dalam rangkap 3
serta rnempunyai kekuatan hukum yang
PIH/\K KESATU,
PIHAIC.KEDUA,
Fakultas Keclokteran
Badan Pcnelitian dan
Pe nge m bangan l(��ehatan
Universitas Diponegoro
�----c;zz_ t=--->� �"
...--
dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR NIP
l ei. i; g �tc;thu i, :.tv · � :: Li:Loangke s Ke.J)·��-B �· �: _ ·.
::�
a
fl!flr : f i Cf:
-�::.,;. · ::.\,_ .... . . ; _ ....·D ii· :d.r.� riho1i. p�:. 'i'v1. s c NIP. i9s:4.o2i4 .:J. 9s0 1 2 1 0 0 1
T
9
.
1 9560806 198503
2 o o r�
.N
(3) Perjanjian ini ditanclatangani olch PA R..I.\ PlHAK, d i u a t dalam rangkap 3 (tiga)
dan
bennatcrai cukup
b
serta mempunyai keku atan hukum yang
sam a.
PIH..I.\K
Bacl,an
KESATU,
Pll-!A·I<
Penelitian dan
F'akultas Kedokteran
Pengem bangan Kesehatan
c.--..=-:-:- .
KEDUA,
Universitas Diponegoro
/ 1' \ 1
,,,
(,
�\ \
dr. Endang Ambarwati, Sp.KF'R
dr. Trisa \Vah ·u l i Putri, MKes
NIP. 1 9630 4 l '2 1 989032 00 1
NIP 19 560806 l 98503 2 001 -�
Mengetahui,
Kepala B a d an
l.ri t bangkes
/f;�
A1 f/J -4 1 . P H/ I J· (• r ·I" (.. :,h II · t• J'lJ
__/
v· ,
Dr. d.c Trihono, M.Sc
NIP. 1 9 5402 1 4 1980 1 2 1 0 0 1
9
-I .N
Lampiran Perjanjian Kcrja Sama Nom or : H K . 0 6 . 0 1 / 1 / l696/2C 12
Nornor
Tanggal
r
1\·, 0
I
Peneliti
----�.--
l . 'Awal Prasetyo, dr,
M.Kes, Sp.THT-KL
l
:1ung Rose
Eko
1
El<spresi LMP-l dan CD 9 9 dengan Tipe
_j
Histopatologik Karsinoma Nasofaring
I
Liver Disease (ii:AFLD)
Kadar P selectin, ADAMTS 1 3 dan facto r von Willebrand -
J
dr,Msi.Med,SpOG
I
Ga.lu h
Hardaningsih, dr
I. ir_ .JI._ I
I
I
gangguan
I
! Pengaruh
kadar vitamin D dan Vasculer
I Endoth elial Growth
I
1 47 , 96 2 , 000
dengan perdarahan 1 4 7 ,484,00 0
Factor (VE.GF) dalam
rnemacu progresifitas dari preeklamsia
1 ' l r -t--:-1--=:-+ 5.
pada
!
1
1 4 5 , 2 2 8 , 0 00
--1 1--1 -
hemostasis penderita leptospirosis
SpPD
Ratnasari D C ,
I
fndex (FCl) Penderita Non-alcoholic Fatty
I
Adhi
I
Pengaruh lntervensi Diet pada Fibrosis
Pan garsa, dr,
4.
(l�p.)
I Titer Antibodi Serum Epstein-Barr Virus,
ana,
3.
Anggaran
J u clul Pcnelilian.
i + _ 0 _ _ 0 Analisis Ko:rel�si an_ L_ ra _ _ F a_ k�ro !R is _ k_ 1_ 3_ 0_ , 9_ 2_ 5_ ,0 o_ ,- i_ a-
1I dr,K, .MSi. Med.SpA
I
:
l l 0 8 / U � 7 .3.'1 1 D/KS/20 1 2 l Maret 2 0 1 2
.
_
_
:
berat
-= =_ _ _ _ ...., ll1'"" _ __ -, _l_ _ E _ k_ tr _ k _ _ s p e n ga l L s_ m e r1 t ai_ l (_ a _ a_ _ u p l e_ s_ su_ p_ _ _
J
lkan Gabus (Ophi ocephalus Stiatus) di bandingka.n Infus A.lbu.min pacta
Sindroma Nefrot.ik
__ �... _ _ .-.. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
T OTA L
J I I1
I
10
'
1 50 0 00
'
000
7 2 1 5 99,0 00 ,
K E iVi E N T E R I A N !P E N D I D IKAN D A N K E B U DAYAAN
U N �VEk� SITAS_ D I P O N E G O RO
J a l a n Prof H. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kota!<. Pos 1 269 Te!p : (024) 74600 1 2 Fax. : (024) 7460013 email : [email protected]. [email protected] id
SURA.T KUASA
.!.�.Tf3.J!JH}:.f../ Tl!JJ/J fJ._
Nomor :
Yang bertanda tangan eli. bawah ini : Prof. Sudha110 P. H adi MES, Ph. D
Nama
,
NIP
195403091 980031003
Pangkat/Gol Jabatan
Pembina Utama I IV/e
Rektor Universitas Diponegoro
�emberikan kuasa kepada : Nama
I ..
clr. Endang
1\TJ:P
Amba rwa.ti,
Sp.
KFR(K)
19560806]985032001
Pangkat/Gol Jabatan
Peni.bina I IV/a
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Untuk :
1.
Be11indak da!am jabatannya untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, menandatangani Pe1janjian Kerjasama (PKS) Risbin Iptekdok 2012
dengan Badan Litbang Ke se hat an
.
2.
Bertanggung jawab atas pelaksanaan penelitan Risbin Iptekdok 2 0 1 2 sesuai dengan PKS tersebut
di atas.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Semarang, 29 Februari 2012
'<, -�;£,� T A$ 1\'. J rth:::ftr rtl
}
, , '·
:-'��-�·
�· Ambaiwa ti, Sp. KFR(K) .
