Lampiran 1a : Format Cover Program Kerja KKN UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP Ukuran : Kertas A4
PROGRAM KERJA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN) DESA .............................................. KECAMATAN ..................................
OLEH (KELOMPOK/INDIVIDU) 1 ........................................................ (NPM / PRODI) 2 ........................................................ (NPM / PRODI) 3 ........................................................ (NPM / PRODI) 4 ........................................................ (NPM / PRODI) 5 ........................................................ (NPM / PRODI) dst ..................................................... (NPM / PRODI)
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP 2017
1
Lampiran 1b : Format Program Kerja
Lokasi Kecamatan Desa Pembimbing
REKAPITULASI RENCANA PROGRAM KERJA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2017 : ........................................ : ........................................ : ........................................
NO. 1. 2. 3. dst
PROGRAM UTAMA
SASARAN
METODE PELAKSANAAN
LUARAN
TANGGAL PELAKSANAAN
NO. 1. 2. 3. dst
PROGRAM PENDUKUNG
SASARAN
METODE PELAKSANAAN
LUARAN
TANGGAL PELAKSANAAN
Menyetujui, Kepala Desa................................................
Dosen Pembimbing,
(....................................................................)
(....................................................................)
Catatan : - Program Utama : Pembenahan Administrasi Pemerintahan Desa (Arsip, Keuangan dll) - Program Pendukung : Disesuaikan kebutuhan Desa
2
Lampiran 2a : Format Sampul Luar Laporan Kelompok Ukuran
: Kertas A4
Warna sampul : Biru, Softcover Laminasi
LAPORAN KELOMPOK KEGIATAN MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA DESA .......................................... KECAMATAN ..............................
OLEH KELOMPOK ... 1 ........................................................ (NPM / PRODI) 2 ........................................................ (NPM / PRODI) 3 ........................................................ (NPM / PRODI) 4 ........................................................ (NPM / PRODI) 5 ........................................................ (NPM / PRODI) dst ..................................................... (NPM / PRODI) LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP 2017 3
Lampiran 2b : Halaman Pengesahan HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Wiraraja pada tahun 2017 di Desa ..............., Kecamatan ................, Kabupaten ............... Laporan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mata kuliah KKN yang dilaksanakan pada tanggal ..... s.d ... 2017 Telah disahkan pada ............................ 2017, oleh: Dosen Pembimbing,
Kepala Desa ......................
( .................................................................... )
( ................................................................. )
Mengetahui, Kepala LPPM Universitas Wiraraja
Sayyida, S.Si., M.Si. NIDN: 0024067602
4
Lampiran 2c : Format Persetujuan Laporan Akhir KKN HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA NYATA (KKN) Laporan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Wiraraja pada tahun 2017 di Desa ..............., Kecamatan ................, Kabupaten ............... Laporan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mata kuliah KKN yang dilaksanakan pada tanggal ..... s.d ..... 2017 Telah disetujui pada ............................ 2017, oleh: Dosen Pembimbing,
Dosen Penguji,
( .................................................................... )
( ................................................................. )
Mengetahui, Kepala LPPM Universitas Wiraraja
Sayyida, S.Si., M.Si. NIDN: 0024067602
5
Lampiran 2d : FORMAT DAFTAR ISI LAPORAN KELOMPOK DAFTAR ISI HALAMAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN BAB II ANALISIS SITUASI DESA (kemukakan keadaan potensi desa, seperti keadaan, susunan, pekerjaan, status, tanah, letak geografis, pola hidup (konsumsi dll.) disertai dengan analisis kekurangan dan potensi masyarakat. BAB III PERMASALAHAN KEBUTUHAN/MASALAH (kemukakan berbagai masalah yang muncul ataupun yang mungkin muncul berdasarkan data situasi potensi desa, kemudian rumuskan menjadi kekebutuhan. BAB IV PERUMUSAN PROGRAM KERJA (kemukakan program yang anda rencanakan untuk memecahkan permasalahan yang ada maupun yang mungkin muncul di masyarakat, meliputi: jenis kegiatan, waktu kegiatan, pelaksanaan, biaya yang dibutuhkan kalau perlu pihak-pihak yang terlibat. BAB ini juga dilengkapi dengan rekapitulasi program kerja yang dibuat, rencana evaluasi, dan kalender kerja. BAB V HASIL PELAKSANAAN PROGRAM (kemukakan hasil pelaksanaan setiap program yang telah anda rencanakan per item) BAB VI SIMPULAN DAN SARAN 6.1 SIMPULAN (kemukakan simpulan dari pelaksanaan program di lokasi desa KKN) 6.2 SARAN (kemukakan saran, antara lain kepada masyarakat, Kepala Desa, Aparat Pemerintah, dan mahasiswa KKN berikutnya dalam upaya meningkatkan kualitas potensi desa dan masyarakat). DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN (peta desa, susunan organisasi desa, absensi, foto kegiatan, dll)
6
Lampiran 3 : FORMAT MONITORING KKN 1. Hari/tanggal
:
2. Lokasi KKN
:
3. Monitoring ke
:
4. Mahasiswa yang tidak hadir
:
5. Tingkat Keterlaksanaan Program No
Program
Sasaran
Ketercapaian
Keterangan
(%)
6. Permasalahan
:
7. Pemecahan yang ditawarkan
:
8. Catatan tambahan
:
Koordinator Desa,
Pemonev,
( ............................................................... )
( ............................................................... )
7
Lampiran 4 Format Penilaian oleh Dosen Pembimbing Desa
: .................................................................
Kecamatan
: .................................................................
Kabupaten
: .................................................................
No
Nama
NPM
Prodi
Aspek Penilaian* 1
2
3
Total 4
*Aspek Penilain 1. Tingkat kehadiran mahasiswa di lokasi KKN 2. Tingkat partisipasi mahasiswa dalam kegiatan KKN di desa lokasi, 3. Inisiatif dan pemikiran inovatif yang dapat disumbangkan oleh mahasiswa kepda desa sasaran 4. Sosialisasi dan interaksi dengan aparat dan masyarakat desa di loksi KKN *Skor : 20 s.d 100 Sumenep, .................................................... Dosen Pembimbing,
( ................................................................. )
8
Lampiran 5 : FORMAT PENILAIAN UJIAN KKN No
Aspek Penilaian
1
Tata Cara Penulisan
2
Ketajaman Tulisan
3
Penguasaan Materi dalam Ujian
Nilai
Keterangan
Jumlah Skala Nilai (20 – 100) Sumenep, ................................................... Dosen Penguji,
( ............................................................... )
9
Lampiran 6 : FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS WIRARAJA TAHUN AKADEMIK 2016/2017
I. IDENTITAS MAHASISWA 1. Nama
: ...................................................... ...................................
2. NPM
: ..........................................................................................
3. Fakultas
: ..........................................................................................
4. Program Studi
: ..........................................................................................
5. SKS yang telah ditempuh
: ..........................................................................................
6. Jenis Kelamin
: ..........................................................................................
7. Alamat
: .......................................................................................... : ..........................................................................................
8. No HP
: ..........................................................................................
9. Ukuran Kaos
: ..........................................................................................
II. IDENTITAS KELUARGA 1. Nama Orang Tua a. Ayah
: ..........................................................................................
b. Ibu
: ..........................................................................................
2. Alamat/No. Telpon
: ..........................................................................................
Catatan : 1. 2. 3. 4.
Data harus diisi dengan sebenar-benarnya dan lengkap Melampirkan bukti pembayaran Bank Transkrip lokal yang ditandatangani (asli) Ketua Program Studi Apabila menderita penyakit tertentu harus mengisi & melampirkan surat kesehatan Sumenep, ............................................
( Nama Peserta KKN ) 10
Lampiran 7 :
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: .......................................................................................
NPM
: .......................................................................................
Fakultas/Program Studi : ....................................................................................... Adalah calon peserta KKN Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017 dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bersedia ditempatkan dimanapun lokasi KKN itu berada 2. Bersedia bertempat tinggal/menetap, berada di lokasi KKN yang tersedia 3. Bersedia menjaga nama baik almamater 4. Bersedia mengikuti kegiatan KKN mulai pembekalan, penyusunan laporan akhir s.d mengikuti ujian KKN 5. Bersedia mentaati tata tertib KKN Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan diatas (sebagian atau seluruh), saya bersedia mendapatkan sanksi (1) pengurangan nilai : dan atau (2) pembatalan keikutsertaan KKN : dan atau (3) skorsing/dikeluarkan dari Universitas Wiraraja Sumenep. Sumenep, Yang Menyatakan,
(..............................................................) Catatan : Diisi rangkap 2, satu diserahkan pada waktu pendaftaran dan yang satu lagi untuk mahasiswa yang bersangkutan.
11
Lampiran 8 :
CATATAN KESEHATAN DOKTER Nama Mahasiswa
: .......................................................................................
NPM
: .......................................................................................
Fakultas/Program Studi : ....................................................................................... 1. Penyakit serius yang pernah diderita : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 2. Penyakit yang sering kambuh : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Dokter yang biasa menangani Nama
: ...........................................................................................
Alamat/No. Telp
: ........................................................................................... Sumenep, Dokter/Fasilitas Kesehatan
(..............................................................) Catatan : di isi dan dilampirkan jika diperlukan
12
Lampiran 9 : JADWAL KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP TAHUN 2017 NO.
URAIAN KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN
1.
Pembekalan
30 – 31 Januari 2017
2.
Pembukaan
06 Februari 2017
3.
Pelaksanaan
06 – 18 Februari 2017
4.
Pengumpulan Laporan KKN
5.
Ujian
6.
Pengumpulan Laporan KKN yang sudah direvisi oleh dosen penguji
24 Februari 2017 04 Maret 2017 18 Maret 2017
13
