Kostenanalyse van CVA in België vanuit maatschappelijk perspectief

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

Kostenanalyse van CVA in België vanuit maatschappelijk perspectief

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Chloé Van Vreckem

Promotor: Prof. Dr. L. Annemans

ABSTRACT Cerebrovasculair accident (CVA) is één van de belangrijkste doodsoorzaken in Europa. In België worden jaarlijks gemiddeld 200 tot 230 personen per 100.000 inwoners getroffen door CVA. De helft van de patiënten sterft binnen het jaar, de overlevenden hebben veelal blijvende functionele problemen die leiden tot een verhoogde zorgbehoefte. Het doel van deze masterproef is nagaan wat de maatschappelijk-economische impact van deze aandoening is. Op basis van een elektronische literatuurzoektocht wordt de wetenschappelijke databank MEDLINE doorzocht naar gepubliceerde studies betreffende een kostenanalyse van CVA in Europa en België. Via het internet worden websites van officiële instellingen, zoals instellingen van de federale overheid, doorzocht naar informatie omtrent de registratie van Belgische gezondheidszorggegevens en epidemiologische gegevens in het kader van CVA. Tot slot worden via een vragenlijst aan patiënten en artsen de kosten van CVA in kaart gebracht. De literatuur omtrent kostenanalyse van CVA is voornamelijk gekenmerkt door een gebrek aan uniformiteit. Dit heeft sterk uiteenlopende resultaten als gevolg die weinig vergelijkbaar zijn. Studies met betrekking tot België zijn voornamelijk gebaseerd op ofwel reeds verouderde gegevens ofwel gegevens die werden geschat op basis van (Europese) modellen. Nationale gegevens zijn nochtans ruimschoots aanwezig maar wijd verspreid en niet gecentraliseerd. De gegevens zijn voornamelijk niet samenhangend, vaak niet up-todate en niet eenvoudig toegankelijk. In het kader van bepaalde tekortkomingen of datagaps kan een patiëntenstudie op grotere schaal hierin tegemoetkomen. Het treffen van goede beheers- en beleidsmaatregelen valt of staat met betrouwbare gegevens en een betrouwbare analyse. Daarom dient er steeds voldoende aandacht besteed te worden aan de kwaliteit, juistheid en accuraatheid van de verzamelde gegevens ongeacht hun oorsprong. Aantal woorden masterproef: 23.477

I

INHOUDSTABEL ABSTRACT........................................................................................ I WOORD VOORAF........................................................................... V LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ................................VI ALGEMENE INLEIDING ...............................................................1 HOOFDSTUK I: BEGRIPPEN........................................................3 CEREBROVASCULAIR ACCIDENT.................................. 3 DEFINITIE EN CLASSIFICATIE....................................... 3 EPIDEMIOLOGIE ............................................................... 4 RISICOFACTOREN ............................................................ 5 SYMPTOMEN ..................................................................... 5 DIAGNOSTIEK ................................................................... 7 BEHANDELING EN HERSTEL ......................................... 8 PROGNOSE ....................................................................... 10 2 KOSTENANALYSE ............................................................. 12 2.1 INLEIDING ........................................................................ 12 2.2 METHODIEK VAN KOSTENANALYSE ........................ 13 2.2.1 Studieperspectief ..................................................... 13 2.2.2 Studietype................................................................. 13 2.2.3 Studieontwerp.......................................................... 13 2.2.4 Kostenraming .......................................................... 14 2.2.5 Andere karakteristieken ......................................... 15 2.3 KOSTENBEREKENING ................................................... 16 2.3.1 Identificatie .............................................................. 16 2.3.2 Meting....................................................................... 17 2.3.3 Waardering .............................................................. 17 2.4 VARIATIE IN STUDIEDESIGN....................................... 18 1

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

HOOFDSTUK II: KOSTENANALYSE VAN CVA: EEN LITERATUUROVERZICHT..........................................................19 PROBLEEM- EN DOELSTELLING .................................. 19 METHODE ............................................................................ 20 RESULTATEN ...................................................................... 22 3.1 METHODOLOGIE ............................................................ 22 3.2 KOSTEN VAN CVA.......................................................... 25 3.2.1 Totale kosten ............................................................ 25 3.2.2 Kostencomponenten ................................................ 27 3.3 KOSTEN VAN CVA IN BELGIË ..................................... 30 4 DISCUSSIE ............................................................................ 33 5 CONCLUSIE ......................................................................... 34 1 2 3

II

HOOFDSTUK III: PRAKTIJKSTUDIE: INVENTARISATIE DATABANKEN EN IDENTIFICATIE DATAGAPS BIJ CVA ...35 INLEIDING ........................................................................... 35 SITUERING EN ONDERZOEKSGEGEVENS ................. 36 2.1 KOSTEN VANUIT MAATSCHAPPELIJKE INVALSHOEK................................................................... 36 2.2 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS................................ 37 2.3 KOSTENGEGEVENS........................................................ 37 2.3.1 Directe kosten en medische consumptie ................ 37 2.3.1.1 Zorgtraject : intra- en extramurale zorg ............... 37 2.3.1.2 Professionele zorgen hulpverlening .................. 40 2.3.1.3 Informele zorgen hulpverlening ........................ 42 2.3.1.4 Medicatie ............................................................. 43 2.3.2 Indirecte kosten en productiviteitsverlies.............. 45 3 NATIONALE DATABANKEN............................................ 47 3.1 ALGEMENE GEGEVENS ................................................ 47 3.1.1 Bevolkingsstatistieken ............................................. 47 3.1.2 Overlijdensregisters ................................................ 48 3.2 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS................................ 50 3.2.1 Huisartsenpeilpraktijken : incidentie van CVA ... 50 3.2.2 Huisartsenpeilpraktijken: morbiditeit en mortaliteit van CVA................................................ 52 3.3 VOLKSGEZONDHEID ..................................................... 54 3.3.1 MKG en MVG ......................................................... 54 3.3.2 MKG-MFG .............................................................. 54 3.4 SOCIALE ZEKERHEID GEGEVENS .............................. 59 3.4.1 IMA Gezondheidszorgen ........................................ 59 3.4.2 Farmanet-uniek spoor............................................. 60 3.4.3 RIZIV nomenclatuur .............................................. 61 3.4.6 Rijksdienst voor Sociale Zekerheid........................ 61 4 TEKORTKOMINGEN EN DATAGAPS............................ 63 1 2

HOOFDSTUK IV: KOSTENANALYSE VAN CVA: EEN PILOOTPROJECT..........................................................................65 1 2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1

INLEIDING ........................................................................... 65 DOELSTELLING ................................................................. 66 DATAVERZAMELING ....................................................... 67 PATIËNTENKENMERKEN EN RISICOFACTOREN .... 67 MEDISCHE VERZORGING EN MEDICATIE ................ 67 WOON-, WERK- EN LEEFSITUATIE............................. 68 BESCHRIJVENDE ANALYSE ........................................... 69 PATIËNTENKENMERKEN EN RISICOFACTOREN .... 69

III

4.2 MEDISCHE VERZORGING EN MEDICATIE ................ 70 4.2.1 Acute ziekenhuisopname ........................................ 70 4.2.2 Medische consumptie na acute opname................. 72 4.2.2.1 Revalidatiefase ..................................................... 72 4.2.2.2 Chronische fase .................................................... 76 4.2.3 Revalidatie................................................................ 81 4.2.4 Medicatie.................................................................. 82 4.3 WERK- WOON- EN LEEFSITUATIE.............................. 85 4.4 INVULLEN DATAGAPS .................................................. 89 5 KOSTENCOMPONENTEN................................................. 92 5.1 VERBLIJVEN IN ZORGINSTELLINGEN....................... 92 5.1.1 Acuut ziekenhuisverblijf ......................................... 92 5.1.2 Verblijf in RVT........................................................ 93 5.1.3 Revalidatiecentrum ................................................. 94 5.2 MEDISCHE ZORGVERSTREKKING.............................. 95 5.2.1 Algemene geneesheer en specialisten ..................... 95 5.2.2 Verpleegkundige...................................................... 96 5.2.3 Kinesist ..................................................................... 96 5.2.4 Logopedist ................................................................ 97 5.2.5 Andere (para)medici ............................................... 98 5.3 MEDICATIE ...................................................................... 98 5.4 WOON- WERK- EN LEEFSITUATIE.............................. 99 5.5 SAMENGEVAT ............................................................... 101 6 RESULTATEN .................................................................... 102 7 DISCUSSIE .......................................................................... 109

ALGEMEEN BESLUIT................................................................111 LIJST VAN TABELLEN ..............................................................113 LIJST VAN FIGUREN .................................................................115 LITERATUURLIJST ....................................................................117 BIJLAGEN ....................................................................................126

IV

WOORD VOORAF

“Langzaam maar zeker en met een eindsprint” De eindstreep van een lange en uitputtende marathon is gehaald… Het afgelegde parcours was niet altijd even vlak en bestond uit vallen en opstaan. Mijn grote en oprechte dank gaat dan ook uit naar mijn coach en promotor Prof. Lieven Annemans die mij bijstond van het begin tot het einde. Hij zorgde voor de nodige motivatie, steun en hulp bij hoogtes en laagtes. Daarnaast wil ik ook graag Sarah Dewilde bedanken om mij inzage te verlenen in haar onderzoeksgegevens en Bart Van Rompaye voor zijn onvoorwaardelijke steun waarop ik 24 uur op 24 kon rekenen. Tot slot wil ik nog even mijn trouwe supporters bedanken die mij aangemoedigd en bijgestaan hebben vanaf de zijlijn. Zonder mijn ouders, mijn vrienden en mijn boutje of “nummer-1-fan”, Peter, had ik de eindmeet niet gehaald. Hartelijk bedankt, liefjes!

V

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADL: Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie BI: Betrouwbaarheidsinterval BSC: Belgian Stroke Council CM: Christelijke Mutualiteit COI: Cost Of Illness CT: Computertomografie CVA: Cerebrovasculair Accident DRG: Diagnosts Related Groups EPA: Environmental Protection Agency ESO: European Stroke Organization EU: Europese Unie FOD: Federale Overheidsdienst ICD: International Classification of Diseases IMA: Intermutualistisch Agentschap KCE: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg MDC: Major Diagnostic Category MESH: Medical Subject Heading MFG: Minimale Financiële Gegevens MKG: Minimale Klinische Gegevens MRI: Magnetische Resonantie Imaging MVG: Minimale Verpleegkundige Gegevens NAH: Niet-Aangeboren Hersenletsel NHG: Nederlands huisartsen genootschap NIS: Nationaal Instituut voor Statistiek NMBS: Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen P.d.: Per dag RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering RVT: Rust- en verzorgingstehuis ROB: Rusthuis Sp: Gespecialiseerde dienst WIV: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid WHO: World Health Organisation

VI

ALGEMENE INLEIDING

In onze westerse samenleving zijn een goede gezondheid en goede medische zorgen een prioriteit. De Belgische gezondheidszorg is samen met deze van de omringende landen van uitstekende kwaliteit. (Health Consumer Powerhouse, 2007) Het systeem wordt hoofdzakelijk gefinancierd door een verplichte ziekteverzekering en kent een grote mate van solidariteit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Verenigde Staten waar ongeveer 47 miljoen inwoners geen ziekteverzekering hebben en ook niet kunnen genieten van dit solidariteitsprincipe. (Temmerman, 2008 en Thompson, 2008) De financiering van de verplichte ziekteverzekering staat de jongste jaren echter steeds meer onder druk. Enerzijds is er een toename van de uitgaven, die voornamelijk het gevolg is van een exponentiële groei van de medische kosten door de technologische evolutie, een toenemend aantal zorgbehoevenden als gevolg van de vergrijzing en een steeds groter wordende groep van chronisch zieken. Anderzijds is er een afname van de ontvangsten door een dalende graad van tewerkstelling. Hierdoor komt de continuïteit van een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg tegen een aanvaardbare persoonlijke en maatschappelijke kostprijs in het gedrang. (Temmerman, 2008) Het toegankelijk en betaalbaar houden van de Belgische gezondheidszorg vormt dan ook één van de grote uitdagingen van de 21ste eeuw. Dit geeft onherroepelijk aanleiding tot een strengere beperking van de financiële middelen en tot een meer doordachte omgang met gezondheidszorguitgaven. Beleidsmakers in de gezondheidszorg gaan daarom steeds meer hun inspiratie halen uit de economie waar omgaan met schaarste een belangrijk economisch principe is. Economische studies zoals “cost-of-illness” studies of kostenanalyse-studies winnen alsmaar meer aan populariteit. Deze studies geven belangrijke informatie omtrent de impact van ziekten op de gezondheidszorg en maatschappij die zo een basis kunnen vormen bij het nemen van beslissingen en het ontwikkelen en uitvoeren van beleidsacties. (Clabaugh & Ward, 2008) Eén van de ziekten met een grote impact op het gezondheidszorgbudget in de westerse landen is cerebrovasculair

1

accident (CVA). In verschillende landen van Europa waaronder Nederland en België zou twee tot vier procent van het totale budget besteed worden aan de cerebrovasculaire ziekten. Kostenanalyse van beroerte of CVA is noodzakelijk door de toenemende incidentie van de ziekte en de hoge mortaliteit en zorgafhankelijkheid die hiermee gepaard gaan, wat dan weer leidt tot een toename van zowel hospitalisatie- als sociale kosten. (Evers et al., 2004) Het doel van deze masterproef is tweeledig. Eerst worden methoden bestudeerd die kunnen worden toegepast om een kostenanalyse van CVA uit te voeren. Daarna wordt nagegaan wat de mogelijke tekortkomingen (van gegevens) in België zijn om dergelijke analyses uit te voeren. Deze masterproef is opgebouwd uit vier hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk worden twee basisbegrippen beschreven, met name cerebrovasculair accident en kostenanalyse. Het tweede hoofdstuk is gericht op een literatuuronderzoek naar studies betreffende een kostenanalyse van CVA in Europa en België. Het derde en vierde hoofdstuk vormen samen het praktijkonderzoek. Het eerste praktische gedeelte betreft een inventaris van alle relevante databanken met epidemiologische gegevens en kostengegevens in het kader van CVA in België. Mogelijke tekortkomingen en datagaps worden in dit deel eveneens geïdentificeerd. Tot slot wordt er in het tweede deel een pilootproject uitgevoerd in het kader van een ruimere studie. Hierbij ligt de focus op een patiënt- en artsgerichte dataregistratie van medische en nietmedische kosten van CVA. Via dit project wordt een overzicht gegeven van de verschillende kostencomponenten van CVA zowel tijdens de acute als de chronische fase. Er wordt geëindigd met een algemeen besluit.

2

HOOFDSTUK I: BEGRIPPEN

1

CEREBROVASCULAIR ACCIDENT

1.1

DEFINITIE EN CLASSIFICATIE

De algemene benaming voor de medische term cerebrovasculair accident (CVA) is stroke of beroerte. Stroke wordt door de World Health Organization (WHO) gedefinieerd als volgt: “snel optredende klinische verschijnselen van een focale (of globale) stoornis van de hersenfunctie, die zich manifesteren over een periode van meer dan 24 uur of binnen deze tijd de dood tot gevolg hebben. Hierbij is er ogenschijnlijk afwezigheid van enige andere vasculaire pathologie.” (Van Casteren, 1998 en WHO, 2009) Er worden twee algemene vormen onderscheiden: het herseninfarct (ischemic stroke) en de hersenbloeding (hemorrhagic stroke). (Vinke et.al, 2006 en WHO, 2009) Een herseninfarct betreft een bloedvat dat in de hersenen wordt afgesloten door ofwel een bloedstolsel dat ontstaan is in het door slagaderverkalking vernauwd bloedvat, ofwel door een bloedpropje dat in de bloedbaan van elders (het hart of de halsslagader) werd meegevoerd. Hierdoor krijgen de hersenen onvoldoende of geen zuurstof waardoor de hersencellen worden beschadigd of afsterven. In het geval van een hersenbloeding scheurt of barst een bloedvat in de hersenen open waardoor er bloed vrijkomt in het hersenweefsel. In de meeste gevallen van CVA gaat het om een herseninfarct daar deze viermaal meer voorkomen dan hersenbloedingen. (Grysiewicz et al., 2008) In de negende versie van de “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems” of kortweg de “ICD-9-classificatie”, worden cerebrovasculaire aandoeningen met een cijfer beschreven. Deze komen overeen met ICD 430-438 en behoren tot de klasse van hart- en vaatziekten of “cardiovascular diseases” (CVD) met ICD 390-459. Tegenwoordig is er een vernieuwde versie verschenen namelijk de ICD-10, maar vanwege de daarin sterk veranderde codering is ook de ICD-9 bijgewerkt tot een

3

vernieuwde vorm, nl. de ICD-9-CM, en is dit laatste nog steeds in gebruik. ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) is m.a.w. gebaseerd op de ICD-9 van de WHO en is voorzien van wijzigingen om klinisch gebruik te ondersteunen. (Van Casteren, 1998 en Colardyn, 2008) 1.2

EPIDEMIOLOGIE

(Hersen)beroertes behoren wereldwijd tot de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Jaarlijks sterven gemiddeld 1,24 miljoen mensen in Europa waarvan 508.000 in de Europese Unie (EU) ten gevolge van een beroerte. CVA is hiermee de tweede meest voorkomende doodsoorzaak in zowel Europa als de EU. (European Cardiovascular Disease Statistics, 2008) Het jaarlijks aantal nieuwe gevallen van CVA in België wordt geschat op 200-230 per 100.000 inwoners. Dit komt overeen met gemiddeld 20.000-23.000 personen die jaarlijks door CVA getroffen worden. De incidentie van beroerte bij patiënten ouder dan 25 jaar in België werd in het jaar 2005 geschat op 22.723 personen of m.a.w. 23.000 afgerond. (Laloux & BSC, 2003 en Andlin-Sobocki et al., 2005) Zes procent van de patiënten die een beroerte krijgen, overlijden binnen de 24 uur na het CVA. Een derde (29%) zal sterven binnen een maand en bijna de helft (47%) zal binnen het jaar overlijden. Eén jaar na het CVA is de helft van de vrouwen overleden tegen 44% van de mannen. De mortaliteit stijgt met de leeftijd en is hoger dan 50% bij 80-plussers. Dit betekent voor België dat er jaarlijks bijna 11.000 mensen sterven ten gevolge van CVA. Zelfs met een optimale zorg voor patiënten na een beroerte, zullen ongeveer 30% tot 50% van deze patiënten blijvende fysische beperkingen hebben. (cf. 1.4 Symptomen) en zullen hulp en assistentie nodig hebben van derden voor de dagelijkse activiteiten. Voor de Belgische populatie komt dit overeen met jaarlijks ongeveer 7000 nieuwe patiënten met fysieke beperkingen. Bovendien lijden 25% tot 50% patiënten aan een depressie en 25% van de 65-plussers ontwikkelt vasculaire dementie. (Kulbertus & Van Mieghem, 2006) De frequentie van andere veel voorkomende (maar niet altijd blijvende) gevolgen zijn: eenzijdige verlamming (70-80%),

4

gezichtsstoornissen (60-75%), spraakstoornissen (55%), afasie of het niet kunnen spreken (20-35%), slikstoornissen (15-35%), en veranderingen in korte termijn geheugen (10-20%). De leeftijd is een bepalende factor na beroerte; hoe hoger de leeftijd, hoe meer kans op zware en blijvende beperkingen. (Laloux & BSC, 2003) Eén patiënt op vijf zal binnen een tijdspanne van vijf jaar opnieuw een beroerte krijgen met vaak ernstigere beperkingen dan de eerste maal en met een tweemaal hogere mortaliteit. (NIS, 2002) 1.3

RISICOFACTOREN

Belangrijke risicofactoren van CVA zijn: leeftijd, geslacht, hypertensie, hartarytmia, diabetes, arteriosclerose, hypercholesterolemie, hartziekten, negatieve stress, roken, overmatig alcoholgebruik, obesitas, een ongezond voedingspatroon en onvoldoende lichaamsbeweging. In bijlage 1 zijn verschillende tabellen met risicofactoren weergegeven voor zowel herseninfarct als hersenbloeding. Tabellen 1 en 4 betreffen risicofactoren die niet te beïnvloeden zijn, tabellen 2 en 5 geven een opsomming van risicofactoren die men wel kan beïnvloeden. Voor een meer gedetailleerde weergave van deze risicofactoren wordt verwezen naar het artikel : “Epidemiology of ischemic and hemorrhagic stroke: incidence, prevalence, mortality and risk factors”. Dit artikel van Grysiewicz et al. werd gepubliceerd in het tijdschrift Neurological Clinics in 2008. (Grysiewicz et al., 2008) 1.4

SYMPTOMEN

Een beroerte heeft zowel fysieke als mentale gevolgen. Welke gevolgen en de ernst hiervan, is afhankelijk van de beschadigde regio in de hersenen, het aantal afgestorven hersencellen, de snelheid waarmee dit gebeurde en de conditie van de hersenen zelf. De meest voorkomende gevolgen van een beroerte in de linkerhersenhelft zijn :

5

• • • • • • • •

verlamming en gevoelsstoornissen van de rechterkant van het lichaam verminderd gezichtsvermogen aan de rechterkant van beide ogen taal- en spraakproblemen langzaam en onzeker gedrag problemen met herkennen problemen met dagelijkse handelingen verwarren van links en rechts problemen in het omgaan met cijfers

De meest voorkomende gevolgen van een beroerte in de rechterhelft zijn : • verlamming en gevoelsstoornissen van de linkerkant van het lichaam • verminderd gezichtsvermogen aan de linkerkant van beide ogen • verminderd opmerkingsvermogen voor voorwerpen en bewegingen aan de linkerkant van het lichaam • verminderd gevoel voor ruimte en tijd (verkeerd inschatten van afmetingen) • impulsief en gehaast gedrag • verminderd inzicht in eigen gedrag en sociale situaties • verminderd besef van ziekte of beperkingen, verminderd inzicht in de omvang ervan • vlakke emoties Naast deze specifieke verschijnselen heeft de patiënt ook vaak te kampen met volgende problemen: • problemen met kauwen en slikken • incontinentie • evenwichtstoornissen • pijn • vermoeidheid • emotionele labiliteit / depressiviteit • persoonlijkheidsveranderingen • ... (Vinke et al., 2006)

6

Deze verhandeling beperkt zich echter tot een opsomming van enkele belangrijke gevolgen. Voor een meer gedetailleerde beschrijving wordt er verwezen naar het boek: “Zorgboek Beroerte (CVA)” van de auteur Vinke. (Vinke et al., 2006) 1.5

DIAGNOSTIEK

Het stellen van de juiste diagnose is een belangrijke eerste stap in de behandeling van CVA en vormt het uitgangspunt voor de behandeling en revalidatie van de patiënt. De arts gaat hierbij na of het wel degelijk om een beroerte gaat, om welk soort beroerte het gaat en wat de mogelijke oorzaken hiervan zijn. Een herseninfarct vereist bijvoorbeeld een andere behandeling dan een hersenbloeding en in functie van de oorzaak of oorzaken zal men de behandeling aanpassen. (Vinke et al., 2006 en ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Om een diagnose te stellen, kunnen artsen verschillende onderzoeken uitvoeren zoals een lichaamsonderzoek, een bloedonderzoek en een aanvullend onderzoek in het ziekenhuis. Het onderscheid tussen een infarct en een bloeding kan alleen met cerebrale beeldvorming (CT of MRI) worden gemaakt. Een CTonderzoek van de hersenen kan in het acute stadium met grote zekerheid een onderscheid maken tussen beide vormen. Dit onderzoek gebeurt het best binnen de 24 uur en gebeurt bij 90% van alle gehospitaliseerde patiënten. (Brainin et al., 2000) Via een MRIscan kan de aanwezigheid van een ischemische afwijking met grote precisie worden vastgesteld, ook wanneer de CT-scan dan nog geen enkele afwijking laat zien. Daarnaast is MRI geschikt voor het aantonen van acute en chronische bloeding en kan informatie over causale arteriële afwijkingen alleen met MRI worden verkregen. (Kuks & Snoek, 2007) Voor een meer gedetailleerd overzicht van de verschillende onderzoeken wordt verwezen naar het hoofdstuk “Diagnostiek” van de verhandeling: “Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van ischemische beroerte en transient ischemische aanvallen” opgesteld door de European Stroke Organization (ESO) Executive Committee en de ESO Writing Committee. Ook in het boek :

7

“Zorgboek Beroerte (CVA)” van de auteur Vinke is meer gedetailleerde informatie te vinden omtrent de verschillende onderzoeksmogelijkheden. (Vinke et al., 2006 en ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) 1.6

BEHANDELING EN HERSTEL

De behandeling van CVA vereist een multidisciplinaire aanpak. Afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt, zullen verschillende medische disciplines samenwerken om de patiënt zo spoedig mogelijk weer een zeker mate van zelfstandigheid te geven. De periode na een beroerte kan worden ingedeeld in drie fasen : de acute fase, de revalidatie- of herstelfase en de chronische fase. Afhankelijk van het persoonlijk herstel kunnen deze fasen korter of langer duren. (Vinke et al., 2006 en ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Tijdens de eerste fase of de acute fase ligt de focus voornamelijk op het beperken van de schade of het voorkomen van complicaties ten gevolge van de beroerte. Hoewel genezing niet meer mogelijk is, aangezien afgestorven hersencellen niet meer tot leven kunnen worden gewekt, kan men toch gedeeltelijk herstellen van een beroerte. Hersencellen die nog niet afgestorven zijn, kunnen opnieuw gaan functioneren zodra ze weer voldoende zuurstof krijgen. Bovendien kunnen andere hersencellen de taken van de afgestorven cellen overnemen waarbij de patiënt toch weer leert lopen of praten. Deze periode van acute zorg duurt gemiddeld twee weken. (Vinke et al., 2006) Bij een hersenbloeding gaat de voorkeur meestal uit naar het bestrijden van de onderdruk in de hersenen of in sommige gevallen om het neurochirurgisch verwijderen van een hematoom. (Kulbertus & Van Mieghem, 2006) Bij een herseninfarct wordt de bloedtoevoer naar de hersenen en de zuurstofvoorziening van de hersenen verbeterd. Dit gebeurt via, meestal intraveneus, toedienen van geneesmiddelen zoals bijvoorbeeld anti-thrombotica waaronder antiaggregantia (bv. aspirine) en anti-coagulantia (bv. heparine) of bijvoorbeeld thrombolytica die het uitzetten van een klontertje

8

tegengaan of het klontertje oplossen. (Kulbertus & Van Mieghem, 2006) Een tweede fase of de revalidatiefase is gericht op het terugwinnen van een stuk onafhankelijkheid voor de patiënt. In de eerste maanden na een beroerte is de kans op herstel het grootst waardoor men aanraadt deze fase zo snel mogelijk te starten. Er is namelijk gebleken dat het meeste herstel optreedt in de eerste drie maanden. Omdat er na zes maanden vrijwel geen verbetering meer plaats vindt, begint na een periode van zes maanden revalidatie de chronische fase. (NHG, 2009) Doelstellingen van revalidatie zijn het herstellen en verbeteren van eigen mogelijkheden, het leren omgaan met de gevolgen en het voorkomen van nieuwe klachten. Om de patiënt in een voor hem/haar zo goed mogelijke lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke toestand te brengen is een multidisciplinaire samenwerking vereist. Het revalidatieteam bestaat uit verschillende medici en paramedici zoals huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, kinesitherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen, sociaal verpleegkundigen, diëtisten, enz. Het team o.l.v. een revalidatiearts werkt samen een programma uit dat regelmatig wordt bijgestuurd en dit op maat van de patiënt. (Vinke et al., 2006) Gemiddeld twee derden van de patiënten met CVA verblijven na 24 uur nog in het ziekenhuis waaronder voornamelijk ziekenhuizen die voorzien zijn van een gespecialiseerde “stroke unit” of m.a.w. een gespecialiseerde afdeling voor de behandeling van mensen met een beroerte. De overige patiënten verblijven thuis of op een andere locatie zoals een rustoord, rust- en verzorgingstehuis of bij kinderen. (Devroey, Van Casteren & Buntinx, 2003) De plotse sterfte, de nood aan langdurige opvang, de sterfte op lange termijn en de functionele afhankelijkheid ligt gemiddeld lager wanneer de patiënt wordt opgenomen in een stroke unit. (Kulbertus & Van Mieghem, 2006 en ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) De derde en laatste fase na beroerte is de chronische fase en bestaat uit preventie, gericht op het voorkomen van een nieuwe beroerte.

9

Preventie werd reeds gestart tijdens de revalidatiefase en wordt in de daarop volgende fase verder gezet. Risicofactoren worden zo goed mogelijk bestreden zoals een ongezonde levensstijl. Hierbij wordt de patiënt bijvoorbeeld aangemoedigd om te stoppen met roken, aan voldoende lichaamsbeweging te doen, alcoholgebruik te matigen, gezonder te eten en eventueel het lichaamsgewicht op het gewenste niveau te brengen. Andere risicofactoren moeten medicamenteus behandeld worden zoals een te hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte. Er worden ook andere geneesmiddelen voorgeschreven zoals anti-thrombotica (cf. supra) na een herseninfarct waaronder aspirine, dat het ontstaan van een bloedpropje dat een bloedvat zou kunnen afsluiten, kan voorkomen. Deze preventieve medicijnen worden niet voorgeschreven in geval van een hersenbloeding daar deze de kans op een bloeding juist zullen doen toenemen. In beide gevallen kan er bijkomende medicatie worden voorgeschreven die de verschijnselen of gevolgen van een beroerte bestrijden zoals bijvoorbeeld in het geval van spierspasmen, epilepsie of depressie. Tot slot wordt er eveneens aandacht besteed aan de sociale en professionele re-integratie van de patiënt dat de grootste bepalende factor is voor de levenskwaliteit van de patiënt na een beroerte. (Hankey & Warlow, 1999 en Vinke et al., 2006) 1.7

PROGNOSE

Elke patiënt is, herstelt en reageert verschillend op de behandeling. Samen met de revalidatiearts wordt er een doel vooropgesteld dat haalbaar is voor de patiënt in kwestie. Bij het opstellen van dit behandelplan wordt niet alleen rekening gehouden met de lichamelijke conditie van de patiënt maar eveneens met de intrinsieke motivatie en de persoonlijke situatie thuis. Er wordt een keuze gemaakt in overleg met de patiënt waar hij/zij het best kan revalideren : vanuit eigen woonst, in het ziekenhuis of in het revalidatiecentrum (al dan niet met overnachting). Aangezien een goede revalidatie een bepalende factor is voor de levenskwaliteit na een beroerte, dient dit de nodige aandacht te krijgen. Na het

10

revalidatieprogramma kunnen veel mensen weer naar hun eigen huis terugkeren hoewel het niet iedereen lukt om de draad van het leven weer op te nemen. Er is daarom steeds meer aandacht voor nazorg of “secundaire revalidatie”. (Vinke et al., 2006 en Carod-Artal & Egido, 2009)

11

2

KOSTENANALYSE

2.1

INLEIDING

Gezondheidseconomie is “de discipline die zich bezig houdt met het toepassen van economische principes en theorieën op de gezondheid en de gezondheidssector”. Economie is dan weer de leer der schaarste gebaseerd op het feit dat grondstoffen en middelen beperkt zijn en er dus keuzes in de aanwending ervan moeten gemaakt worden. (Annemans, 2008) In de gezondheidszorg veronderstelt dit dat verschillende actoren (o.a. artsen, patiënten en verzekeringsinstellingen) met elk hun doelstellingen op rationele wijze een keuze maken om deze doelstellingen te bereiken. Beslissingen in de gezondheidszorg gaan steeds gepaard met enerzijds het toewijzen van middelen aan het ene en anderzijds het ontzeggen van middelen aan het andere. Om een rationele keuze te maken tussen relevante alternatieven is een systematische analyse van economische aspecten vereist. (Evers et al., 2001 en Annemans, 2008) Er bestaan verschillende soorten of types van economische evaluatie studies. Een “volledige” gezondheidseconomische evaluatie voldoet aan twee criteria. Er worden nl. twee of meerdere alternatieven vergeleken en er worden zowel kosten als gezondheidseffecten van elk alternatief onderzocht en vergeleken. In bijlage 2 is een beslisboom weergegeven die een overzicht geeft van mogelijke economische studies. (Evers et al., 2001) Eén van de meest toegepaste “onvolledige” of “gedeeltelijke” economische evaluatiestudies is de “cost-of-illness” (COI) studie waarin enkel kosten van een algemene of meer specifieke ziekte worden geanalyseerd. (Evers et al., 1997/2001 en Martinez-Vila & Irimia, 2004) Deze verhandeling beperkt zich tot de uiteenzetting van dit type studie met de verwijzende term: “kostenanalyse”.

12

2.2

METHODIEK VAN KOSTENANALYSE

2.2.1

Studieperspectief

Kosten van een ziekte of aandoening kunnen vanuit verschillende invalshoeken worden geanalyseerd. Het perspectief (bv. vanuit de maatschappij, de gezondheidszorg, een gezondheidsinstelling, de patiënt of een zorgverstrekker) bepaalt welke kosten al dan niet worden opgenomen in de studie. (Davidoff & powe, 1996) Het maatschappelijk perspectief krijgt de voorkeur omdat deze alle kosten gaat opnemen in de studie, onafhankelijk van wie (individuen, werknemers, maatschappij,…) deze uiteindelijk draagt. (Evers et al., 1997/2001, Andlin-Sobocki et al., 2005) 2.2.2

Studietype

Een COI of kostenanalyse studie kan in twee subtypes verdeeld worden: een ziektespecifieke en een algemene studie. Een ziektespecifieke studie gaat alle relevante kosten van één ziekte nagaan in tegenstelling tot een algemene studie die de relevante kosten voor alle ziektecategorieën in kaart brengt. Beide types hebben zowel voor- als nadelen. Een belangrijk voordeel van een algemene benadering is dat dergelijke schattingen vergelijkbaar zijn met andere ziektekosten en dit binnen het kader van de totale gezondheidszorg. Het nadeel is wel dat dergelijke studies een meer algemeen beeld schetsen en dus minder rekening houden met ziektespecifieke zaken in tegenstelling tot de “ziektespecifieke” studie. (Evers et al., 2001) 2.2.3

Studieontwerp

Er worden twee belangrijke methoden onderscheiden om een kostenanalyse uit te voeren: prevalentie- en incidentiegebaseerde methode. Een methode gebaseerd op prevalentie onderzoekt de kosten die gedurende een gegeven tijdsperiode, meestal één jaar, optreden. Relevante directe kosten (cf. infra) en kosten als gevolg van

13

productiviteitsverlies (cf. infra) m.b.t. deze periode worden in de studie opgenomen onafhankelijk van de aanvang van de ziekte. Incidentiegebaseerde studies onderzoeken kosten voor ziektegevallen die zich voor het eerst manifesteren in het jaar van toepassing. Toekomstige kosten en productiviteitsverliezen worden geschat voor de hele levensloop van de patiënt en worden teruggerekend naar hun huidige waarde (cf. disconteren). Incidentiegebaseerde methoden worden vaak toegepast om preventiemaatregelen te evalueren waarbij economische voordelen worden onderzocht die het gevolg zijn van een reductie van het aantal nieuwe ziektegevallen. (Payne et al., 2002 en Andlin-Sobocki et al., 2005) Het voordeel van een incidentiegebaseerde benadering is dat verschillende en veranderlijke ziektetoestanden van de (chronische) ziekte in kaart kunnen gebracht worden. Het nadeel is dat patiënten over verschillende jaren dienen gevolgd te worden wat niet altijd eenvoudig is. Prevalentiegebaseerde methoden hebben het voordeel dat ze beter vergelijkbaar zijn tussen verschillende studies van ziekten doordat de totale kost m.b.t. meestal één jaar wordt weergegeven. Een prevalentie benadering wordt voornamelijk toegepast in het kader van kostenbeheersing en kostenbesparing waarbij een overzicht van de relevante kosten wordt gecreëerd. (Evers et al., 2001, Payne et al., 2002 en Andlin-Sobocki et al., 2005) 2.2.4

Kostenraming

Er worden twee benaderingswijzen van kostenraming onderscheiden: topdown en bottom-up. Bij de topdown benadering wordt de totale nationale kost voor ziekten, verkregen via o.a. databanken en statistieken, verdeeld onder verschillende ziekten afhankelijk van hun diagnose. Bij de bottom-up benadering worden gegevens direct verzameld via het onderzoeken van een steekproef bestaande uit patiënten met eenzelfde ziekte of aandoening. Hieruit worden conclusies getrokken relevant voor de gehele populatie. (Evers et al., 2001 en Andlin-Sobocki et al., 2005) Het voordeel van topdown is dat extrapolatie niet nodig is en dat er geen gevaar bestaat voor het dubbeltellen van dezelfde gegevens. Het nadeel van deze methode is dat de studie afhankelijk is van het

14

goed en juist rapporteren van de diagnose en andere relevante gegevens. Zo zijn bepaalde (kosten)gegevens en informele gegevens soms niet aanwezig of niet geregistreerd. Wel geregistreerde gegevens kunnen dan weer vertekend zijn. De voorkeur wordt gegeven aan de bottom-up benadering waarbij gegevens worden verzameld op patiëntenniveau en daarna worden omgezet naar nationaal niveau via het toepassen van epidemiologische gegevens. (Evers et al., 2001 en Andlin-Sobocki et al., 2005) 2.2.5

Andere karakteristieken

Studies kunnen verder onderling verschillen m.b.t. allerlei karakteristieken zoals bijvoorbeeld het disconteren van toekomstige bedragen, het toepassen van een sensitiviteitsanalyse, berekenen van kosten t.g.v. comorbiditeit en/of de indirecte kosten en het vermelden van ontastbare kosten (cf. infra). Baten en kosten van gezondheidsinterventies zijn steeds in tijd gespreid. Individuen hebben een tijdsvoorkeur waarbij men de voordelen zo snel mogelijk wenst te verkrijgen en de nadelen of kosten liefst zo laat mogelijk of helemaal niet. Via de techniek van disconteren worden baten en kosten teruggebracht naar hetzelfde tijdstip (in principe het begintijdstip). De discontovoet is geen vast gegeven en varieert tussen 1,5 en 6%. Een discontovoet van 5% of 6% wordt het meest frequent toegepast. Wanneer de studieperiode minder dan een jaar betreft, is disconteren niet relevant. (Evers et al., 1997 en Annemans, 2008) Het is belangrijk om een sensitiviteitsanalyse in een studie uit te voeren. Aan de hand van deze onzekerheidsanalyse wordt er nagegaan in welke mate de resultaten van het model gevoelig zijn voor een wijziging van de inputgegevens. Er bestaan verschillende soorten analyses zoals bijvoorbeeld een éénwegs- een tweewegs of een meerwegs sensitiviteitsanalyse waarbij respectievelijk één, twee en meerdere variabelen simultaan aan verandering worden onderworpen. Meestal wordt er een “worst case”, een “best case” en een gemiddelde berekend. Idealiter wordt er ook een probabilistische sensitiviteitsanalyse of “Monte Carlo analyse” uitgevoerd. Dit is een simulatietechniek waarbij alle onzekerheden samen beschouwd

15

worden en waarbij door vele herhalingen, elke keer met een andere startwaarde, een verdelingsfunctie wordt verkregen. (Chapko & Hedrick, 1999 en Annemans, 2008) Welke kosten al dan niet worden opgenomen en/of berekend in de studie kan verschillend zijn. Het is belangrijk om deze goed te definiëren om een vergelijking met andere studies mogelijk te maken. De verschillende kostencomponenten worden in “2.3 Kostenberekening” besproken. 2.3

KOSTENBEREKENING

Kosten worden steeds in drie stappen onderzocht en gerapporteerd: identificatie, meting en waardering. Stapsgewijze worden m.a.w. respectievelijk drie vragen beantwoord : “Welke kostencomponenten worden opgenomen in de studie?”, “Hoe worden deze kosten gemeten?”, en tot slot “Hoe is iedere kostencomponent gewaardeerd?”. (Evers et al., 2001) 2.3.1

Identificatie

Kosten kunnen in drie algemene categorieën worden ingedeeld : “directe kosten”, “indirecte kosten” en “ontastbare kosten”. (Suhrcke et al., 2005) Directe kosten zijn alle kosten die gerelateerd zijn aan de ziekte. Dit kunnen zowel medische (bv. medicatie, geneeskundige zorgverstrekking, hospitalisatiekosten,…) als niet-medische kosten (bv. verplaatsingskosten, speciale diëten,…) zijn. Indirecte kosten komen overeen met het productiviteitsverlies ten gevolge van absenteïsme of vroegtijdige sterfte. Er bestaat discussie omtrent het al dan niet opnemen van indirecte kosten in een studie maar er wordt gesuggereerd dat veranderingen in productiviteit, zowel in kwantiteit als in prijs, het best apart wordt gerapporteerd. Ontastbare kosten zijn kosten die niet gemakkelijk in monetaire waarde kunnen worden omgezet. Voorbeelden hiervan zijn: pijn, verandering in het sociaal functioneren, verandering in mogelijkheid om de dagelijkse activiteiten uit te voeren en veranderingen in mobiliteit.

16

Kosten kunnen op verschillende wijze worden ingedeeld maar deze eerder besproken indeling wordt het meest toegepast. (Evers et al., 2001, Suhrcke et al., 2005 Annemans, 2008) 2.3.2

Meting

De elementen die kosten veroorzaken worden in natuurlijke eenheden gemeten zoals bijvoorbeeld het aantal consultaties en het aantal dagen ziekenhuisverblijf. Deze gegevens kunnen afkomstig zijn van verschillende informatiebronnen (patiënten, artsen, mutualiteiten,…) en kunnen op verschillen wijze verzameld worden (interview, vragenlijst, databanken,…). (Polit & Tatano Beck, 2006) In België bestaat er geen “volledige” databank die alle relevante kostengegevens bevat waardoor het gebruik van verschillende betrouwbare bronnen noodzakelijk is. 2.3.3

Waardering

Het waarderen of het “valoriseren” van elke eenheid vormt de laatste stap in de kostenanalyse. Hierbij worden monetaire waarden aan de kwantiteiten van kostencomponenten gegeven. Prijzen of tarieven in de gezondheidszorg zijn geen economische marktprijzen maar zijn veelal het gevolg van overleg en samenspraak. Hierdoor reflecteren de monetaire waarden de echte kost van de dienstverlening of het product niet. Wanneer er geen prijzen beschikbaar zijn, worden schaduwprijzen of rekenprijzen berekend. Deze hypothetische prijzen kunnen op verschillende wijzen worden berekend zoals bijvoorbeeld op basis van de “human capital” methode (methode van het menselijk kapitaal) en de “friction cost” methode (methode van de frictieperiode). (Koopmanschap et al., 1995 en Suhrcke et al., 2005) De human capital methode waardeert indirecte kosten op basis van het verwachte productiviteitsverlies van een individu. Dit verlies van productiviteit wordt via marktprijzen of -opbrengsten in monetaire waarden omgezet. Deze methode bepaalt eveneens de waarde van een mensenleven op basis van de output of de bijdrage aan het bruto binnenlands product die een gemiddelde werknemer statistisch

17

gezien levert gedurende zijn loopbaan. (Andlin-Sobocki et al., 2005 en Matthijs, Naert & Vuchelen, 2007) De friction cost methode is gebaseerd op een frictieperiode waarbij werkgevers bij (tijdelijk of permanent) verlies van een werknemer tijd nodig hebben om deze vacature opnieuw ingevuld te krijgen. Schattingen van indirecte kosten op basis van deze methode zijn gemiddeld 10-20% lager dan schattingen op basis van menselijk kapitaal. (Koopmanschap et al., 1995 en Evers et al., 2001) Een derde methode is de “willingness-to-pay” of de “bereidheid tot betalen” methode dat zowel directe als indirecte kosten betreft. Hierbij worden individuen bevraagd hoeveel geld ze bereid zijn te betalen om de kans op ziekte of dood te reduceren. Theoretisch gezien is dit de meest correcte techniek in vergelijking met voorgaande methoden. Toch zijn hieraan evenwel belangrijke nadelen en problemen verbonden. Zo moet de bevraging naar de bereidheid van betalen realistisch zijn, zullen sommige personen bereid zijn om meer geld te spenderen dan anderen omdat ze meer vermogend zijn en zullen risico-averse personen verschillend reageren als risico-zoekende personen. (Evers et al., 2001 en Mattke et al., 2007) 2.4

VARIATIE IN STUDIEDESIGN

Gezondheidseconomische evaluaties en andere wetenschappelijke studies kunnen op verschillende wijze worden uitgevoerd. Een logisch gevolg is dat de resultaten van dergelijke evaluaties sterk zullen afhangen van de methodologische keuzes en veronderstellingen die gemaakt werden bij het opstellen en uitvoeren van de studie. Het is dan ook belangrijk om informatie omtrent de bronnen waar o.a. de inputgegevens vandaan komen, te vergelijken, evenals de informatie omtrent de manier waarop die cijfers werden bewerkt. Andere voorbeelden van studieaspecten die aanleiding kunnen geven tot variatie onder studies, zijn: de doelpopulatie, de sponsor van het onderzoek en het land en/of gezondheidszorgsysteem van toepassing. Bij het vergelijken van verschillende studies dient men ook hiermee rekening te houden. (Annemans, 2008, Clabaugh & Ward, 2008)

18

HOOFDSTUK II: KOSTENANALYSE VAN CVA: EEN LITERATUUROVERZICHT

1

PROBLEEM- EN DOELSTELLING

Cerebrovasculaire accidenten behoren in alle Europese landen bij de eerste vier, en veelal bij de top twee, doodsoorzaken. Ongeveer de helft van de patiënten die een CVA doormaakten, sterft binnen de twaalf maanden. (Laloux & BSC, 2003) Patiënten die CVA overleven, staan meestal een lange en moeilijke revalidatie te wachten. De meeste patiënten houden eveneens blijvende functionele problemen over die leiden tot een toename aan zorgbehoefte en een verhoogd risico van definitieve opname in een instelling. CVA’s zijn zowel in medisch als in sociaal-economisch opzicht een belangrijke groep van aandoeningen en zullen in de toekomst alsmaar frequenter optreden wegens de verouderende populatie. (Martinez-Vila & Irimia, 2004) Gedurende de laatste jaren is het aantal gepubliceerde cost-of-illness studies sterk toegenomen. Vaste richtlijnen daarentegen om dergelijke studies uit te voeren, komen slechts weinig tot niet aan bod. Het gevolg is dat er een ruim aanbod is aan studies met verschillende methoden om de kosten, die met een ziekte gepaard gaan, te schatten. (Clabaugh & Ward 2008) Door dit gebrek aan uniformiteit wordt onderzoek verricht vanuit verschillende invalshoeken, in het kader van verschillende types van CVA en met telkens een andere of verschillende selectie van kostencomponenten. Dit heeft als gevolg dat er sterk verschillende schattingen worden gepubliceerd, die bovendien niet met elkaar te vergelijken zijn. Rekening houdende met deze beperking, wordt er in dit hoofdstuk getracht, op basis van de internationale wetenschappelijke literatuur, een overzicht te geven van de studies die gedurende de laatste tien jaar gepubliceerd werden in het kader van de kosten van CVA.

19

2

METHODE

Dit literatuuronderzoek gebeurt via het doorzoeken van de MEDLINE abstract databank via de zoekmachine PUBMED wegens zijn specificiteit op gebied van geneeskunde en gezondheidswetenschappen en omwille van de unieke koppeling MESH-Pubmedinterface-MEDLINE. Er worden namelijk artikels gezocht die gekoppeld zijn aan een specifieke MESH-term (Medical Subject Heading). Hoewel “stroke” een vrij recente (geïntroduceerd in 2008) MESHterm of indexterm is, wordt deze toch gebruikt bij het doorzoeken van de databank daar er meer specifieke termen zoals “brain isschemia” en “intracranial hemorrhages” gekoppeld zijn aan deze term. De term “stroke” combineren we met de algemene Mesh-term “Heath care costs” dat op zijn beurt gekoppeld is aan meer specifieke termen zoals “direct service costs”, “drug costs”, “employer health costs” and “hospital costs”. De term “stroke” combineren we eveneens met de Mesh-term “Cost Of Illness”. De zoekopdracht beperkt zich echter tot artikels met “Stroke”, “Health Care Costs” en COI als hoofdonderwerp. Daarnaast limiteren we ons tot Engelstalige (en Nederlandstalige) literatuur en tot publicaties verschenen tijdens de laatste tien jaar. Deze zoekopdracht levert 155 hits op waarvan de titel en/of het abstract worden gescreend en onderworpen aan enkele inclusiecriteria. In dit literatuuroverzicht worden enkel artikels opgenomen die voldoen aan volgende bijkomende criteria : -

CVA is het enige hoofdthema, met name studies gericht op comorbiditeit(en) of bijkomende chronische aandoeningen worden niet in kaart gebracht; De studiepopulatie betreft volwassenen en senioren, studies m.b.t. kinderen worden uitgesloten; Het land van toepassing is een Europees land; Kosten of schattingen worden kwantitatief gewaardeerd en dit per gemiddelde patiënt. Dit is het resultaat van de eigenlijke studie beschreven in het artikel, met andere woorden zullen reviews niet worden besproken;

20

-

De berekende kostencomponenten worden in het artikel beschreven.

Deze selectieprocedure levert een totaal van 14 publicaties op die hierna samengevat worden.

21

3

RESULTATEN

3.1

METHODOLOGIE

Tabel 1: Methodologie van de kostenanalyse studies van CVA gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar Studie 1 Saka et al. 2009

Jaar analyse 2005

Land GrootBrittanië

2 Ghatnekar & Glader, 2008

2001

Zweden

3 Lindgren et al., 2008

2006

Zweden

4 Gioldasis et al. 2008

2001

Griekenland

5 Epstein et al. 2008

2005

9 landen Denemarken, England, Frankrijk, Duitsland, Hongarije, Italië, Polen, Spanje en Nederland Duitsland

6 Brüggenjürgen et al., 2007

2001

CVA type Stroke (ICD10 codes I60-66) Eerste Stroke (ICD10 codes I61,I63 en I64) Eerste stroke (ICD10 codes I60-66) Acute IB en HB

Studiedesign

Analyse

Maatschappelijke invalshoek, incidentie-gebaseerd, follow-up over 1 jaar, bottom-up Gezondheidszorg (ziekenhuiskost), incidentie-gebaseerd, follow-up over 3 jaar, bottom-up

databank (South London Stroke Register), +-3000 patiënten

Maatschappelijke invalshoek, incidentiegebaseerd, follow-up over 1 jaar, bottom-up

databank (RISK stroke databank: 6 ziekenhuizen) 393 patiënten RCT, strokeregistratie (opnames in universitair ziekenhuis), 429 patiënten RCT, Strokeregistratie (opnames in 50 ziekenhuizen) Patiënten: +-1900 vrouwen zonder comorbiditeit

Gezondheidszorg, incidentie-gebaseerd, follow-up over 18 maanden, bottom-up

Stroke (WHO def.)

Gezondheidszorg, incidentie-gebaseerd, follow-up over ziekenhuisopname, bottum-up

Stroke (WHO def.)


RCT, “Riksstorke” register (alle Zweedse ziekenhuizen), 6611 patiënten

(Data van Berlin Acute Stroke Study: 4 ziekenhuizen in Berlijn) 367 patiënten

22

7 Björkdahl et al., 2007

2004

Zweden

Eerste stroke (ICD10 codes I60-66) IB en HB

Maatschappelijke invalshoek, incidentiegebaseerd, follow-up over 1 jaar, bottum-up

RCT (1 ziekenhuis), 58 patiënten

8 LuengoFernandez et al., 2006 9 Kolominsky -Rabas et al., 2009

2002

GrootBrittanië

Gezondheidszorg, incidentie-gebaseerd, follow-up over 2 jaar, bottom up Gezondheidszorg, incidentie-gebaseerd, follow-up over 10 jaar, bottom-up

(Data van Oxford Vascular study: 9 praktijken), 346 patients Databank (ESPro: Erlangen Stroke Project; Erlangen) 1673 en 821 patiënten

2004

Duitsland

Eerste IB

10 Rossnagel et al., 2005

2004

Duitsland

IB, HB en TIA


Italië

Eerste IB, HB

Maatschappelijke invalshoek, incidentiegebaseerd, follow-up 1 jaar, bottom-up

1997

Frankrijk

Eerste IB


13 Dodel et al., 2003

2002

Duitsland

IB en HB (ICD 10 codes)


14 Spieler et al., 2003

1997

Frankrijk

IB

“Maatschappelijke invalshoek”, incidentiegebaseerd, follow-up over 18 maanden, bottom-up

(Data van Berlin Acute Stroke Study: 4 ziekenhuizen in Berlijn), 383 patiënten Databank (EcLIPSE: Economic Longitudinal Incidence-based Project for Stroke Evaluation; 11 ziekenhuizen), 386 patiënten (GENIC study cohort: 12 eerstelijn neurologische afdelingen), 435 patiënten (Department of Neurology, Philipps University Marburg), 340 patiënten (GENIC study cohort: 12 eerstelijns neurologische afdelingen), 435 patiënten

11 Gerzeli et al., 2005

2001


HI = herseninfarct; HB = hersenbloeding; RCT = Randomized Controlled Trial; def. = definitie

23

Gedurende de laatste tien jaar werden verschillende studies gepubliceerd in het kader van kosten die gepaard gaan met CVA. Deze studies zijn samengevat in bovenstaande tabel en betroffen de nationale kosten van CVA in Groot-Brittannië (1,5,8), Zweden (2,3,7), Griekenland (4), Duitsland (5,6,9,10,13), Italië (5,11), Frankrijk (5,12,14), Denemarken (5), Hongarije (5), Polen (5), Spanje (5) en Nederland (5). CVA werd op verschillende wijze gedefinieerd, in sommige studies baseerde men zich op de definitie van de WHO (1,2,3,5,6), andere studies hadden enkel betrekking tot een herseninfarct (9,12,14). Nog andere studies betroffen zowel herseninfarct als hersenbloeding (4,8,10,11,13) maar deze werden niet steeds gecodeerd volgens de ICD-codering. De studies werden voornamelijk vanuit een “maatschappelijke invalshoek” (1,3,6,7,10,11,14) en vanuit het standpunt van de gezondheidszorg (2,4,5,8,9,12,13) bestudeerd. Er werden eveneens studies vanuit de derdebetaler of vanuit de bijdragen van de patiënt gevonden maar deze betroffen niet Europese landen en werden niet opgenomen in het overzicht. De gepubliceerde studies waren incidentie-gebaseerd en gebeurden steeds bottom-up. Dit wil zeggen dat (kosten)gegevens met betrekking tot de patiënt werden bekomen via medische records, vragenlijsten en interviews. Gegevens die werden opgevraagd verschillen van studie tot studie. Het aantal in de studie opgenomen patiënten lag voornamelijk tussen de 300 en 450 personen (3,4,6,8,10,11,12,13,14). Andere studies hadden dan weer een kleine steekproef van minder dan 100 personen (7) of een zeer grote steekproef van meer dan duizend personen (1,2,5,9). Deze patiënten werden gerekruteerd voor de studie op basis van één bepaald ziekenhuis of vanuit meerdere ziekenhuizen. Dit overzicht geeft de verscheidenheid weer aan methodes die werden toegepast met als doel de kosten gepaard gaande met CVA in kaart te brengen.

24

3.2

KOSTEN VAN CVA

3.2.1

Totale kosten

In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van de totale kosten die gepaard gaan met CVA. Bij elke studie worden volgende gegevens in kaart gebracht: het jaar waarin de kosten plaatsvonden, de algemene kostencomponenten die aan bod kwamen en de totale kost per patiënt zowel lokaal m.b.t. het jaar van analyse als geïndexeerd naar (maart) 2010. (ACLVB, 2010) Tabel 2: Lokale en geactualiseerde kosten gepaard gaande met CVA per studie gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar Studie

Jaar van kosten

kostencomponenten

1 Saka et al. 2009

2005

Directe medische kosten, indirecte kosten en informele kosten

44.894 ₤ (per jaar) (= 52.019 euro / jaar)

2 Ghatnekar & Glader, 2008

2001

Directe medische kosten tijdens de acute fase: ziekenhuiskosten

10.841 (over 3j.) 3.791

3 Lindgren et al.2008

2006

Indirecte kosten

9.004 euro (over 3 jaar) 3.149 euro (patiënten die sterven binnen 28 dagen) 13.200 euro (9.080-17.605 euro) (eerste jaar na CVA)

4 Gioldasis et al. 2008

2001


3.624,9 euro (+/-2.695,4 euro)*

4.364 (+/-3.245)

- HI: 3.214,5 euro (+/-1.976,2 euro)* - HB: 5.305,4 euro (+/-4.204,8 euro)* (*per ziekenhuisverblijf aan gemiddeld 331,9 euro/dag)

HI: 3.870 (+/-2.379) HB:6.388 (+/-5.062) (*per ZH verblijf aan 400 euro/dag)

3813 euro (+/-227 euro) (per ziekenhuisverblijf)

4.215 (+/- 251) (per ZH verblijf)

5 Epstein et al. 2008

2005

Kost per patiënt Lokaal


Waarde in 2010 (€) 57.508 (per jaar)

14.350 (9.87119.138) (1stej.)

25

6 Brüggenjürgen et al., 2007

2001

Directe (medische) kosten, indirect kosten

9.394 euro (direct kosten) 4.418 euro (indirecte kosten) 80.020 euro (directe kosten) 35.129 euro (indirecte kosten) 6.607 euro (niet gehospitaliseerde patiënten) 10.474 euro (gehospitaliseerde patiënten)

7 Björkdahl et al., 2007

2004

Directe medische kosten en indirecte kosten

8 LuengoFernandez et al., 2006

2002

Directe medische kosten (acute fase)

9 KolominskyRabas et al., 2009

2004

Directe medische kosten

10 Rossnagel et al., 2005

2004

Directe (medische) kosten en indirecte kosten

11 Gerzeli et al., 2005

2001

Directe (medische) kosten, indirecte kosten

12 Spieler et al., 2003 13 Dodel et al., 2003

1997

Directe (medische) kosten

17.799 euro (jaar na ontslag)

2002

Directe medische kosten

3.480 euro (IB) en 5.080 euro (HB) (per verblijfsduur)


1997

Directe medische kosten (geen indirecte kosten hoewel als “maatschappelijke kosten” gedefinieerd)

19.725 euro (eerste IB) en 18.560 euro (volgende IB)

18.517 euro (eerste jaar) 5.479 euro (2de-5de jaar) 43.129 euro (totale levenskost) 4.650 euro (hospitalisatie) 9.452 euro (directe medische kosten, incl. hospitalisatie) 2.014 euro (indirecte kosten) 11.600 euro (6 maanden) 17.700 (één jaar)

11.310 (DK) 5.319 (IK) 91.182 (DK) 40.029 (IK) 7.748 (nietgehosp. patiënten) 12.282 (gehosp. patiënten) 21.100 (1ste j) 6.243 (2de-5dej) 49.145 (TK) 5.299 (hosp.) 10.771 (DK) 2.295 (IK) 13.966 (6m.) 21.310 (1j.) 22.877 (jaar na ontslag) 4.081 (IB) 5.957 (HB) 25.352 (1ste IB) 23.855 (volgende IB)

DK = Directe kosten; gehosp. = gehospitaliseerd; HB = Hemorragische beroerte; IB = Ischemische beroerte; IK = Indirecte kosten; j. = jaar; m. = maanden; TK= Totale kosten; ZH = ziekenhuis

Vooral de directe medische kosten die met CVA gepaard gaan, worden in kaart gebracht. Dit kan zich beperken tot enkel de

26

ziekenhuiskosten (2,5) maar kan ook meer uitgebreid zijn en alle medische kosten beslaan tijdens de acute fase van de aandoening (4,7). Één studie betreft enkel de indirecte kosten (3). Andere studies dan deze van voorgaande opsomming met betrekking tot directe kosten, hebben dan weer betrekking tot een periode van één jaar (1,6,9,10,12) of tot een periode van meerdere jaren (8). Bij verschillende studies worden daarnaast eveneens de indirecte kosten geanalyseerd (1,6,9,10). Sterk uiteenlopende resultaten worden geobserveerd. Dit doordat directe kosten en indirecte kosten op verschillende wijze worden gedefinieerd. Ook landelijke verschillen hebben een invloed op de kostprijs per patiënt. 3.2.2

Kostencomponenten

Tabel 3: Overzicht van de verschillende kostencomponenten van de kostenanalyse studies van CVA gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar Kostencomponenten

Studies

Directe medische kosten - Diagnose tests - Zorg aan patiënten opgenomen in het ziekenhuis (medicatie inbegrepen) - Zorg aan patiënten buiten het ziekenhuis - Dagkliniek - Medicatie (buiten het ziekenhuis) Directe niet-medische kosten - Verplaatsingskosten - Aanpassingen/hulpmiddelen Productiviteitskosten (indirecte kosten) - Productiviteitsverlies (ziekte) - Productiviteitsverlies (overlijden) - Informele zorgverlening

1,2,4,5,7,8,11,13,14 1,2,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 1,6,7,8,9,10,11,12,13,14 1,6,7,8,11,12,14 1,6,7,9,10,11,12,13,14 6,7,10,11 6,7,10,11,12 1,3,6,7,10,11 1,3,6,7,10,11 1,7,11

In de literatuur wordt er voornamelijk aandacht besteed aan de directe kosten die gepaard gaan met CVA. In mindere mate worden de indirecte kosten in kaart gebracht en slechts af en toe worden

27

kosten van informele zorgverlening opgenomen in de analyse. Kosten van de ziekenhuisopname worden altijd berekend, met uitzondering van één studie dat enkel de indirecte kosten van CVA berekent. Hoewel sommige studies eenzelfde kostencomponent berekenen, kunnen deze componenten toch verschillen doordat de subcategorieën anders worden gedefinieerd. De manier waarop de gegevens worden verzameld in combinatie met de periode van opvolging leidt eveneens tot studieresultaten met verschillende detailleringgraad. Het verschil in de mate van detail wordt geïllustreerd a.h.v. volgende figuren en tabellen. In een Franse studie werd de verdeling van de kosten over de totale directe kosten zeer gedetailleerd weergegeven per periode van drie maanden na CVA (zie figuur 1).

Figuur 1: Verdeling van directe kosten over de verschillende fasen van CVA in Frankrijk over een periode van 18 maanden (Spieler, Lanoë & Amarenco, 2004)

De volgende twee tabellen geven een overzicht van de kostencomponenten in een Duitse en Italiaanse studie. Zo bevat de ene studie slechts vier grote categorieën van kostencomponenten terwijl de andere studie meer subcategorieën specificeert.

28

Tabel 4: Kostprijs per kostencomponent van CVA per gender tijdens het eerste jaar en tijdens één van de vier daaropvolgende jaren in Duitsland (Kolominsky-Rabas et al., 2009)

Tabel 5: Kostprijs per kostencomponent en verdeling over de totale kostprijs van CVA in Italië (Gerzeli et al., 2005)

Tot slot is het onderscheid tussen kosten tijdens de acute fase, kosten gepaard gaande met follow-up en kosten gedurende het totale leven van de patiënt, een derde vorm van detaillering. Voornamelijk de

29

kosten tijdens het eerste jaar na de incidentie of over de ziekenhuisperiode naar aanleiding van CVA worden in kaart gebracht. Hierbij wordt niet altijd een onderscheid gemaakt tussen de revalidatie en chronische fase. Toch is dergelijk onderscheid belangrijk doordat de verdeling van de kosten over de verschillende kostencomponenten sterk kunnen variëren naargelang de fase van CVA. (Spieler, Lanoë & Amarenco, 2004) 3.3

KOSTEN VAN CVA IN BELGIË

In 2003 verscheen een artikel dat de kosten van CVA samenvat voor acht landen waarvan België er één is. Dit gebeurt specifiek voor patiënten met een herseninfarct en op basis van nationale tarieven, ziekenhuisdatabanken of andere specifieke databanken. De kostengegevens die hiervoor werden gebruikt, dateren van de periode 1995-1997. (Levy et al., 2003) De totale kosten worden onderverdeeld in acute kosten en follow-up kosten. Acute kosten hebben betrekking tot de initiële verzorging en behandeling tijdens de acute fase van de aandoening. De follow-up kosten zijn o.a. kosten die gepaard gaan met controle-onderzoeken, bijkomende complicaties, thuiszorg, verzorgingstehuizen en medicatie. Transportkosten worden niet in kaart gebracht. De acute kosten en follow-up kosten van een patiënt met herseninfarct bedragen respectievelijk 5.990 euro en 11.445 euro. Deze vormen samen een gemiddelde jaarlijkse kost van 17.435 euro per patiënt. De resultaten van het onderzoek zijn in volgende figuur samengevat.

30

Figuur 2: Medische kostencomponenten per patiënt in euro en berekend voor patiënten met een herseninfarct over een periode van 2 jaar (Levy et.al, 2003)

Een Belgisch artikel, eveneens gepubliceerd in 2003, bevat een schatting van de medische kosten gedurende de acute fase van CVA. De kostprijs werd geschat op 44.600 euro. Deze schatting werd echter oraal gecommuniceerd zonder verdere omschrijving van de kostencomponenten en berekeningsmethodiek. (Laloux & BSC, 2003) Ondanks het onbetrouwbare karakter van dit cijfer, vond het toch zijn weg naar de meer populaire media zoals de website medinet.be en naar de krant zoals het “Het Nieuwsblad”. (Het Nieuwsblad, 2002) In een derde publicatie werden de kosten van CVA in Europa geschat in het kader van een overkoepelende studie waarbij de kosten van hersenaandoeningen in Europa worden bestudeerd. Berekeningen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op Europese data in plaats van specifieke Belgische data. Zo werden bijvoorbeeld Belgische incidentie- en prevalentiecijfers geschat op basis van een bepaald Europees model door de WHO. Kosten werden berekend voor alle patiënten met CVA, gedefinieerd volgens de WHO. Zowel patiënten met een herseninfarct als hersenbloeding behoren tot de studiepopulatie.

31

De kostencomponenten bestaan uit gezondheidszorgkosten, directe niet-medische kosten en indirecte kosten. Een CVA-patiënt in België heeft een gemiddelde jaarlijkse kost van 22.371 euro. Doordat de focus van de studie ruimer is dan enkel CVA, wordt de verdeling van de kosten over de verschillende componenten per patiënt niet besproken. Wel kan men op basis van nationale kosten percentages berekenen om deze toe te passen in het kader van één enkele patiënt. Indien de totale kostprijs bestaat uit 46% gezondheidszorgkosten, 27,4% directe niet-medische kosten en 26,5 % indirecte kosten komt dit overeen met jaarlijks 10.291 euro gezondheidskosten, 6.152 directe niet-medische kosten en 5.928 euro indirecte kosten. (AndlinSobocki et al., 2005 en Schoenen et al., 2006)

32

4

DISCUSSIE

Het voorgaande overzicht is geen exhaustieve lijst van alle kostenstudies met betrekking tot Europa die tijdens de laatste tien jaar werden gepubliceerd (en opgenomen in de databank MEDLINE). Zo werden bijvoorbeeld artikels in andere veelgesproken talen zoals Frans en Spaans niet onderzocht. Andere relevante databanken zoals CINAHL en Cochrane Library werden bovendien in deze studie buiten beschouwing gelaten. Het was dan ook geenszins de bedoeling een meta-analyse uit te voeren met als resultaat een gemiddelde kostprijs per patiënt in Europa. Dit doordat de studies haast niet te vergelijken zijn daar onderzoekers elk hun eigen methodiek hanteren en ziekte en kosten verschillend definiëren. Tijdens de literatuurzoektocht werden grote verschillen opgemerkt tussen de landen met betrekking tot het aantal publicaties. Zo publiceerde Zweden een groot aantal artikels omtrent CVA in tegenstelling tot België. Een uitgebreide studie vanuit maatschappelijke invalshoek en met een follow-up van meerdere jaren ontbreekt voor België. Het zou dan ook interessant zijn hier een onderzoek aan te wijden. Hierbij wordt benadrukt dat een follow-up van meerdere jaren aangewezen is, daar op die manier een duidelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen kosten die gepaard gaan met de verschillende fasen van de aandoening. Om na onderzoek exploitatie van de resultaten naar de totale Belgische bevolking mogelijk te maken, zijn kwalitatieve (epidemiologische) gegevens noodzakelijk. Deze gegevens worden in de volgende hoofdstukken verder besproken.

33

5

CONCLUSIE

Patiënten met een herseninfarct kosten in België gemiddeld 17.435 euro tijdens de eerste twee jaar. De acute kosten bedragen 5.990 euro en de follow-up kosten 11.445 euro. De literatuur kent een grote diversiteit aan verschillende studies met elk een eigen methodiek en eigen kostendefiniëring. Op die manier wordt het moeilijk om sterk verschillende schattingen toe te schrijven enerzijds aan landelijke verschillen of anderzijds aan deze verschillende definiëring en methodiek. Onderzoek naar methodologische consensus zou de kwaliteit van toekomstige studies kunnen verbeteren en kunnen leiden tot de identificatie van de grootste kostenbepalende factoren. Deze factoren zouden op die manier op eenzelfde wijze verzameld en vergeleken kunnen worden in het kader van verschillende landen of verschillende ziekten in één bepaald land. Op die manier kunnen betere beslissingen genomen worden in het kader van de gezondheidszorg. Een besluit dat wel steeds terugkomt in de verschillende studies is dat CVA een zware economische impact heeft op zowel Europa als eigen land. Preventie hoort dan ook vaak de beste remedie te zijn.

34

HOOFDSTUK III: PRAKTIJKSTUDIE: INVENTARISATIE DATABANKEN EN IDENTIFICATIE DATAGAPS BIJ CVA

1

INLEIDING

Beroerte heeft sociale en economische gevolgen zowel voor patiënten, hun families en naasten als de gemeenschap. De kosten die met CVA gepaard gaan, kunnen op verschillende manieren en vanuit verschillende invalshoeken worden geschat of berekend, daar er geen gestandaardiseerde procedure is voorzien. Dit werd reeds aangetoond in de eerder beschreven literatuurstudie. Het doel van deze praktijkstudie is nagaan welke gegevens aanwezig zijn om een kostenanalyse van CVA in België vanuit maatschappelijke invalshoek uit te voeren. Daarbij worden mogelijke tekortkomingen of datagaps geïdentificeerd die het inschatten bemoeilijken van zowel de directe (medische consumptie) als indirecte kosten (productiviteitsverlies) m.b.t. CVA in België. Het tweede deel van de praktijkstudie volgt in een vierde hoofdstuk. Dit betreft een pilootproject naar de dataregistratie van medische en niet-medische kosten van CVA via een vooropgestelde bottom-up methodiek.

35

2

SITUERING EN ONDERZOEKSGEGEVENS

2.1

KOSTEN VANUIT MAATSCHAPPELIJKE INVALSHOEK

Deze verhandeling is gericht op het inschatten van de reële economische effecten, nl. de directe medische uitgaven en het productiviteitsverlies wegens ziekte en vroegtijdig overlijden als gevolg van CVA. Aan deze kosten kunnen gemakkelijker een economische waarde worden toegekend, waardoor deze ingeschatte waarden minder onzeker zullen zijn. Bovendien kunnen we stellen dat deze effecten directer waarneembaar zijn voor zowel beleidsmaker als de maatschappij. Deze benadering vormt echter een ondergrens voor de totale maatschappelijke kosten van CVA. De totale maatschappelijke kost van een ziekte wordt in verschillende groepen ingedeeld. Deze indeling kan men terugvinden in het Cost of Illness Handbook van het Environmental Protection Agency en wordt in de volgende figuur weergegeven. Hierbij zijn de reële economische effecten met een gekleurde achtergrond weergegeven. Maatschappelijke kost

Figuur 3: Maatschappelijke kosten van een ziekte (EPA, 2006)

36

2.2

EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS

Een eerste stap in het berekenen van ziektekosten is het definiëren van de ziekte en het bepalen van de hieraan gerelateerde frequentie. Deze frequentie van ziekte dient als basisinformatie bij gezondheidszorg en bij beleidsondersteunend onderzoek in volksgezondheid. Twee belangrijke frequentiematen zijn de prevalentie en de incidentie. Deze werden reeds voorheen gedefinieerd (cf. 2.2.3). Om de maatschappelijke kost van CVA te bepalen, worden aan deze epidemiologische gegevens maatschappelijke kostencomponenten gekoppeld. 2.3

KOSTENGEGEVENS

2.3.1

Directe kosten en medische consumptie

Medische directe kosten zijn ziektegerelateerde kosten vanuit het perspectief van de betaler(s) van de zorg. Medische kosten zijn hoofdzakelijk directe kosten maar kunnen evenwel indirect zijn. (cf. hoofdstuk 1; 2.3.1) (Annemans, 2008) Niet-medische directe kosten zijn kosten die niet optreden binnen de gezondheidssector maar wel ziekte gerelateerd zijn. Ook moeilijk waardeerbare kosten zoals de pijn en het ongemak waar ziekte mee gepaard gaat, behoren tot deze groep. Deze laatste groep van “kosten” zoals kwaliteitsverlies door vermoeidheid of de impact van ziekte op sociale contacten, worden in deze studie buiten beschouwing gelaten daar het geen reëel economische effect betreft en omdat ze moeilijk meetbaar zijn. 2.3.1.1

Zorgtraject : intra- en extramurale zorg

Patiënten met CVA kunnen op verschillende wijze een zorgtraject doorlopen. In volgende figuur is een stroomschema weergegeven voor CVA-patiënten die tijdens hun revalidatie in verschillende (zorg)instellingen kunnen verblijven. Het schema kent een

37

chronologische volgorde en is opgedeeld in vijf onderdelen nl. diagnose, onderzoek, acute fase, revalidatie fase en chronische fase. DIAGNOSE

ONDERZOEK

ACUTE FASE

REVALIDATIE FASE

CVA

Spoedopname

Thuis nazorg

Thuis nazorg

Thuis nazorg

Thuis nazorg + dagbehandeling

RVT

(ziekenhuis)

*

Stroke-unit/ algemene afdeling ziekenhuis

CHRONISCHE FASE

Revalidatiecentrum of ziekenhuis

RVT

* Met ambulance / MUG

Figuur 4: Stroomschema CVA-zorg

Vooraleer een definitieve diagnose wordt gesteld, kan de patiënt ofwel via medische hulpdienst of via eigen vervoer naar het ziekenhuis worden gebracht. Nadat via verschillende onderzoeken de definitieve diagnose wordt gesteld, wordt besloten of de patiënt al dan niet wordt opgenomen in het ziekenhuis. In de meeste gevallen zal dit leiden tot een ziekenhuisopname. Slechts een kleine minderheid wordt meteen thuis behandeld. Vanuit deze thuissituatie kunnen patiënten de hierop volgende revalidatiefase meteen starten. Patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, worden overgebracht naar een gespecialiseerde afdeling (stroke unit) of een algemene afdeling (bv. neurologie). Hier begint de acute fase van de behandeling met als doel de progressieve schade van de hersenen en complicaties te voorkomen. Hier wordt een vroegtijdige start van revalidatie aanbevolen. Er zijn aanwijzingen dat het starten van de revalidatie binnen de 72 uur na de beroerte tot een beter herstel leidt,

38

maar een algemene consensus over de definitie van “vroegtijdige therapie” is niet aanwezig. (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Wanneer de toestand van de patiënt stabiel is, wordt hij ontslagen uit het ziekenhuis. Het proces van revalideren dat veelal reeds werd gestart, heeft als doel de patiënt terug optimaal en zelfstandig te laten functioneren zowel thuis als in de maatschappij. De patiënten volgen een individueel behandeltraject waardoor de revalidatie fase zich in verschillende instellingen kan afspelen. Indien mogelijk herstelt de patiënt het best in zijn eigen huiselijke omgeving. Op die manier kan de patiënt verschillende ADL-functies en huishoudelijke activiteiten opnieuw opnemen en dit naar eigen kunnen en op eigen tempo. Hierbij wordt de patiënt bijgestaan door een multidisciplinair team dat een individueel zorgplan voor en samen met de patiënt uitwerkt. De patiënt kan hierbij eveneens thuiszorg ontvangen. Een tweede mogelijkheid is ontslag naar huis in combinatie met een dagbehandeling. Hierbij zal de patiënt die thuis verblijft, verder revalideren via een dagbehandeling. Deze behandeling kan zowel plaatsvinden in een revalidatiecentrum, een ziekenhuis als andere zorginstelling. Een derde mogelijkheid is revalidatie in een revalidatiecentrum of op een Sp-dienst in het ziekenhuis. Aangezien het tempo van revalideren hoog is in een revalidatiecentrum, komen meestal jongere en vitale patiënten in aanmerking voor een revalidatie in een revalidatiecentrum. Een vierde mogelijkheid is een instelling zoals een RVT of rust- en verzorgingstehuis. De zorg die geboden wordt, is afhankelijk van de instelling. De revalidatie gebeurt meestal wat rustiger en is daarom meer geschikt voor een oudere patiënt. Na de revalidatiefase kunnen patiënten terug naar hun eigen woonomgeving waar ze verbleven vóór het incident (thuis of een zorginstelling) of worden permanent opgenomen in een zorginstelling. Tijdens deze fase van revalidatie, de chronische fase, gaat het voornamelijk om de aanvaarding, acceptatie en het leren omgaan met beperkingen in het dagelijkse leven. Zorgondersteuning en begeleiding zullen bij de meeste patiënten noodzakelijk blijven.

39

2.3.1.2

Professionele zorgen hulpverlening

Naast verschillende zorginstellingen komen CVA-patiënten in contact met verschillende hulpverleners. Een multidisciplinair team kan bestaan uit verschillende leden: Neuroloog*

Revalidatiearts*

Diëtist

Kinesitherapeut*

Ergotherapeut*

REVALIDATIETEAM Activiteitenbegeleder

Maatschappelijk werker

Logopedist*

Psycholoog

Verpleegkundigen *

Figuur 5 : Leden van het revalidatieteam (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) (* Vaste leden van het team)

Een neuroloog stelt de diagnose van CVA vast en start een behandeling op. Op basis van deze diagnose zal een revalidatiearts samen met de andere leden van het team een behandelplan opstellen. De revalidatiearts vertolkt de rol van zorgcoördinator en is de eindverantwoordelijke voor de behandeling. Een kinesitherapeut behandelt de fysieke klachten van de patiënt m.b.t. coördinatie, beweeglijkheid en spierkracht. Door de patiënt te laten bewegen, door oefeningen met hem te doen en door rekening te houden met de meest functionele aspecten van de patiënt, tracht de kinesitherapeut om de fysische mogelijkheden, activiteiten en participatie van de patiënt te bevorderen. (http://www.kkartel.be, 2009) De ergotherapeut streeft naar een optimaal zelfstandig functioneren van de patiënt in de ADL activiteiten. Ergotherapie is voornamelijk gericht op het oefenen en het verbeteren van bewegingsmogelijkheden, het evenwicht behouden en de coördinatie

40

van de ledematen. Dit tracht men te bekomen via training van dagelijkse activiteiten (bv. koken, tanden poetsen en naar toilet gaan), het leren gebruiken van hulpmiddelen (bv. een rolstoel) en door gebruik te maken van voorzieningen. (http://www.ergotherapie.be, 2009) Een logopedist helpt patiënten met spraak- en taalstoornissen. Logopedie is gericht op communicatie en bestaat uit het behandelen van problemen in de mondelinge, schriftelijke en niet-verbale communicatie. Een logopedist wordt eveneens ingeschakeld bij problemen met slikken (dysfagie) en met het gebruik van de ademhaling. Door middel van onderzoek, adviezen, oefeningen en voorlichting zal de logopedist de taal, spraak en het slikken bij een CVA-patiënt proberen verbeteren. (http://www.logopedie.nl, 2009 en http://www.vvl.be, 2009) Verpleegkundigen zijn steeds bij de patiënt aanwezig. Ze controleren belangrijke lichaamsfuncties en signaleren veranderingen in de fysieke toestand. Verpleegkundigen ondersteunen de patiënt bij de verzorging en vormen tijdens de opname het eerste aanspreekpunt voor patiënt en familie. De patiënt wordt door verpleegkundigen begeleid en voorgelicht doorheen het gehele proces. Een activiteitenbegeleider helpt een patiënt om op een zinvolle en prettige manier activiteiten op verschillende gebieden uit te voeren. Een psycholoog staat de patiënt bij tijdens het verwerkingsproces. De confrontatie met ernstige beperkingen kan het leven ingrijpend veranderen en het vraagt enige moeite om dit te aanvaarden. Een psycholoog kan via individuele of familiale gesprekken hierbij de patiënt ondersteunen. Een neuropsycholoog kan de patiënt behandelen indien hij/zij door stoornissen in het geheugen moeite heeft met bijvoorbeeld het onthouden van namen of plannen van handelingen. Een maatschappelijk werk(st)er verstrekt informatie over verschillende sociale voorzieningen. Samen met de patiënt en familie wordt er stilgestaan bij de toekomstverwachtingen m.b.t. zelfzorg, familiale situatie, inkomen, wonen en tewerkstelling. Een maatschappelijk werker is eveneens beschikbaar voor begeleiding bij het verwerken van problemen bij ziekte, opname en/of behandeling. Een diëtist(e) tot slot is een deskundige op het gebied van voeding en dieet en zal de patiënt hieromtrent adviseren. De diëtist(e) zal de

41

patiënt gaan begeleiden en ondersteunen bij het opvolgen van een, voor de patiënt op maat gemaakt, dieet. Indien dieetadvies noodzakelijk is omwille van een ziekte of aandoening is een doorverwijzing van de arts noodzakelijk. (http://www.vvvd.be, 2009) De samenstelling van een revalidatieteam is niet in alle ziekenhuizen of zorginstellingen gelijk. In een ziekenhuis zullen de meeste hulpverleners aanwezig zijn terwijl in een revalidatiecentrum dit meestal beperkt is tot de revalidatiearts, verpleegkundigen, kinesitherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog en activiteitenbegeleider. Hulpverleners kunnen eveneens extramuraal worden geraadpleegd. Zo kunnen personen die thuis revalideren bijvoorbeeld naar een zelfstandige kinesitherapeut of logopedist gaan. 2.3.1.3

Informele zorgen hulpverlening

Professionele zorg en hulpverlening wordt soms gezien als een aanvulling op de informele zorg of “mantelzorg”, dit dan voornamelijk bij ernstige chronische aandoeningen zoals CVA. (Grypdonck, 2008) Vaak hangt de keuze tussen thuis blijven of plaatsing in een instelling in hoge mate af van de beschikbaarheid en draagkracht van de mantelzorgers. Mantelzorg is vooral een essentieel onderdeel van zorg in de thuiszorg. In de thuisverpleging hebben de familieleden namelijk de opdracht voor de patiënt te zorgen als de verpleegkundige niet aanwezig is. In het ziekenhuis is voor mantelzorg veel minder aandacht, behalve dan in de pediatrie. Hoewel deze kostencomponent niet wordt gewaardeerd in deze studie, wil men toch het belang hiervan bij chronische ziekten of ernstige morbiditeit als gevolg van een acute aandoening even kort aanhalen. Mantelzorgers staan namelijk bij ernstig zorgbehoevende patiënten soms in voor meer dan zeven uur per dag zorg wat equivalent is aan een voltijdse job. Dit is met andere woorden geen onbelangrijke belasting. (KCE, 2007; Grypdonck, 2008)

42

In het kader van een kostenanalyse kan deze hulp van derden geraamd worden op 2,2 euro per maand. Deze sterk onderschatte kostprijs, berekend door de CM, is vooral te wijten aan het feit dat deze hulp ruimschoots belangeloos is voor ongeveer 76 % van de huishoudens in België die met een chronische ziekte geconfronteerd worden. (CM, 2009) 2.3.1.4

Medicatie

Een eerste groep van medicatie dat in functie van CVA wordt voorgeschreven is de groep van anti-thrombotische middelen. Antitrombotica is de verzamelnaam voor geneesmiddelen uit drie verschillende groepen en worden voorgeschreven aan patiënten met CVA van ischemische oorsprong. Een eerste groep anti-thrombotische middelen zijn de antiaggregentia of “thrombocytenaggregatieremmers”. Deze groep van medicatie zijn geneesmiddelen die het vermogen van bloedplaatjes om samen te klonteren, verminderen. Acetylsalicylzuur (in een dosis van 75 à 160 mg p.d.) is de eerste keuze in de secundaire preventie voor zowel cardiovasculaire accidenten als ischemische beroerte. Tijdens de acute fase van ischemisch cerebrovasculair accident wordt een eerste dosis van 160 à 300 mg gevolgd door 160 mg per dag. Het gebruik van andere trombocytenaggregatieremmers dan aspirine in de acute fase van een ischemische beroerte, wordt niet aanbevolen. Clopidogrel (in een dosis van 75 mg p.d.) is een mogelijk alternatief bij contra-indicatie, intolerantie of onvoldoende doeltreffendheid van acetylsalicylzuur. Het zou meer effectief kunnen zijn bij hoog-risico patiënten (bv. met een voorgaande beroerte of diabetes). Een combinatie van clopidogrel met aspirine vermindert het risico op ischemische beroerte maar verhoogt de kans op levensbedreigende of ernstige bloedingen. Het combinatiepreparaat wordt vnl. voorgeschreven bij patiënten die een coronaire gebeurtenis hebben gehad binnen 12 maanden of bij patiënten met een coronaire stenting. Dipyridamol reduceert herhaling van ischemische beroerte met vergelijkbare effectiviteit als acetylsalicylzuur. Indien er een contra-

43

indicatie is voor anticoagulantie wordt de combinatie van een lage dosis aspirine en dipyridamol aanbevolen (bv. Aggrenox). (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008 en http://www.bcfi.be, 2009) Orale anticoagulantie of antistollingsmiddelen, een tweede groep van anti-thrombotische middelen, wordt aanbevolen na een ischemische beroerte geassocieerd met arteriële fibrilatie. Deze middelen hebben als doel het onderdrukken van de natuurlijke stollingsneiging van het bloed. Deze medicatie wordt niet aanbevolen bij patiënten met comorbide condities zoals vallen, slechte therapietrouw, ongecontroleerde epilepsie, of gastrointestinale bloeding. Hoge leeftijd alleen vormt geen contra-indicatie. Orale anticoagulantia na een ischemische beroerte van niet cardiale origine zijn niet beter dan aspirine en veroorzaken meer bloedingen. (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Een derde groep anti-thrombotische middelen zijn de thrombolytica. Deze medicatie wordt toegediend bij patiënten met ischemische beroerte met als doel de klonter af te breken en nieuwe stolsels te voorkomen. Binnen de drie uur na CVA wordt het thromboliticum intraveneus toegediend, hoe eerder dit gebeurt, hoe groter de kans is op herstel. Het nadeel van deze behandeling is dat men een grotere kans heeft op bloedingen dat kan variëren van een onderhuids hematoom tot een hersenbloeding. (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Vooraleer met thrombolyse kan gestart worden, dient een bloeddruk van 185/110 mm Hg of hoger verlaagd te worden. Er wordt aanbevolen, indien een behandeling met thrombolyse wordt gestart of gepland, geen behandeling met aspirine of andere antithrombotische agentia te starten in de eerste 24 uur. Voor meer informatie omtrent medicatie bij CVA wordt verwezen naar het rapport ‘transparantiefiche: secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten’ dat werd gepubliceerd in mei 2007 door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Het rapport is terug te vinden op de website van het BCFI: http://www.bcfi.be/. (BCFI, 2010)

44

Een tweede groep van medicatie is deze die de risicofactoren behandelen zoals een te hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte. Een derde groep van medicatie bestaat uit geneesmiddelen die de verschijnselen of gevolgen van een beroerte bestrijden zoals bijvoorbeeld spasmolytica, anti-epileptica of antidepressiva. 2.3.2

Indirecte kosten en productiviteitsverlies

De kosten van productiviteitsverlies hebben betrekking op het verlies aan productiviteit ten gevolge van absenteïsme en vroegtijdige sterfte. Productiviteitsverlies heeft hierbij betrekking op zowel professionele als huishoudelijke arbeid. Om deze niet-medische indirecte kosten in te schatten, kunnen volgende stappen doorlopen worden: - Bepaling van de leeftijd op moment van diagnose, geslacht en in geval van overlijden sterfteleeftijd per patiënt. - Bepaling ziektedagen tijdens het jaar van diagnose en jaren erna per patiënt. - Inschatting verloren levensjaren door vergelijking leeftijd van overlijden met de gemiddelde levensverwachting in België. - Vergelijking gemiddelde ziektedagen met deze van de controlegroep - Waardering gemiddelde kosten professionele en huishoudelijke arbeid per dag en per jaar voor leeftijdsgroepen en geslacht. - Verdiscontering van in de tijd gespreide kosten naar een basisjaar (Den Hond et al.,2007) CVA brengt naast deze niet-medische, eveneens medische indirecte kosten met zich mee. Dit laatste betreft de toekomstige kosten aan de gezondheidszorg. Deze worden echter niet in kaart gebracht daar CVA zich voornamelijk op hoge leeftijd manifesteert. De kans op bijkomende chronische aandoeningen en plaatsing in een zorginstelling is reeds verhoogd waardoor CVA op lange termijn in

45

vele gevallen niet zal leiden tot een (veel) hogere gezondheidszorgkost in het kader van de leeftijd. Een vijfde van de CVA-patiënten bijvoorbeeld bevond zich reeds vóór het optreden van het incident in een rustoord of ziekenhuis. (Devroey, Van Casteren en Buntinx, 2003) Bovendien vertegenwoordigen personen ouder dan 60 jaar 23 % van de bevolking en zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft (55 %) van de uitgaven van het RIZIV. Dit komt doordat de kosten voor de gezondheidszorg aan het einde van het leven en voornamelijk het laatste levensjaar het hoogst is. (www.socialsecurity.be; Dercq et al., 1999)

46

3

NATIONALE DATABANKEN

3.1

ALGEMENE GEGEVENS

3.1.1

Bevolkingsstatistieken

Bevolkingsgegevens van België worden verzameld en beheerd door de Federale Overheidsdienst Economie, KMO, Middenstand en Energie (FOD Economie). Deze gegevens, nl. de bevolking per jaar, gemeente, nationaliteit, geslacht en leeftijdsklasse, kunnen worden geraadpleegd via de databank “ECODATA”. Deze Belgische databank omvat verschillende reeksen van macro-economische data van België en kan elektronisch geraadpleegd worden via de website: http://ecodata.mineco.fgov.be/. Een andere manier om deze gegevens te bekomen samen met andere statistieken m.b.t. de bevolking is via het NIS of het Nationaal Instituut voor Statistiek. Gegevens uit de databank “bevolkingsstatistieken” zijn terug te vinden via de website dat beheerd wordt door de FOD economie: http://statbel.fgov.be/. Specifiek voor Vlaanderen worden deze statistieken aangeboden door het Vlaamse “kenniscentrum statistiek” en zijn terug te vinden via volgende link: http://aps.vlaanderen.be/index.htm. Een Franse versie betreffende de populatie in Wallonië is terug te vinden op http://statistiques.wallonie.be: “Structure de la population totale”. Bevolkingsgegevens zijn belangrijk in het kader van een kostenanalyse wanneer men het totaal aantal nieuwe gevallen van CVA of een andere aandoening wil schatten voor een bepaald jaar. Door de Belgische bevolkingscijfers te combineren met incidentiecijfers bekomt men het totaal aantal nieuwe gevallen die men dan kan vermenigvuldigen met de gemiddelde kostprijs per patiënt. Stel bijvoorbeeld dat het jaarlijks aantal nieuwe gevallen overeenkomt met gemiddeld 200 per 100.000 inwoners en België telt ongeveer tien miljoen inwoners dan wordt het aantal nieuwe gevallen geschat op 20.000.

47

3.1.2

Overlijdensregisters

Een veel gebruikt “incidentiecijfer” is mortaliteit. In de meeste epidemiologische studies waarbij mortaliteitsgegevens worden aangewend, baseert men zich op officiële sterftestatistieken. De officiële Belgische sterftestatistiek van het Nationaal Instituut voor Statistiek (NIS) is gebaseerd op het overlijdensformulier. Dit formulier wordt steeds ingevuld door de arts die het overlijden vaststelt. Overlijdensakten vormen dan ook een gemakkelijke en goedkope beschikbare informatiebron dat in het bijzonder bruikbaar is voor ziekten met een relatief belangrijke letaliteit. (FOD Economie, 2009) De Studiedienst van de Vlaamse Regering stelt de sterftecijfers per gewest en voor België in zijn geheel ter beschikking. De meest recente cijfers hebben betrekking tot het jaar 2007 en zijn gebaseerd op data van de FOD Economie. Op de website http://statbel.fgov.be/ van de FOD Economie zijn overzichtstabellen van de overlijdens per maand en jaar voor België, de gewesten en provincies weergeven, dit voor het jaar 2000 tot en met 2005. In 2008 verscheen er een rapport met sterftetafels die betrekking hebben op de periode 2004-2006. Hierin zijn de overlijdens- en overlevingskans, het aantal overlijdens en overlevenden en ten slotte de levensverwachting of gemiddelde levensduur in functie van de leeftijd weergegeven. Inzage tot dit rapport is mogelijk via de website van de FOD economie. De Vlaamse cijfers die gepubliceerd worden door het NIS verschillen van de sterftecijfers van het Vlaamse Agentschap Zorg en Gezondheid. Dit komt omdat het NIS de cijfers publiceert van een bepaald jaar in maart van het daaropvolgend jaar in tegenstelling tot het Vlaams Agentschap dat nog certificaten meetelt die tot juni van het daaropvolgend jaar binnenkomen. Een tweede reden voor dit verschillend resultaat is dat het Vlaams Agentschap enkel werkt met de sterftecerftificaten van Vlaamse residenten overleden in het Vlaams of Brussels Hoofdstedelijk Gewest, terwijl het NIS ook de overlijdens van de Vlaamse residenten in het Waalse Gewest of in het buitenland meetelt. (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009) Cijfers die hetzelfde beschrijven maar toch verschillend zijn, is niet het enige minpunt van dit doodsoorzakenregister. Een ander minpunt

48

is dat voor het berekenen van incidentie gewerkt wordt met de “oorspronkelijke doodsoorzaak” dewelke in ongeveer 10% van de gevallen fout zou zijn. Bovendien beweert het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg dat er geen accurate analyses kunnen gemaakt worden op basis van deze niet-kwalitatieve gegevens. (Den Hond et al., 2007 en KCE, 2006) De meest recente sterftecijfers gekoppeld aan de doodsoorzaak dateren van het jaar 2004 en zijn terug te vinden op de website : http://statbel.fgov.be/. Deze gegevens voor België zijn weinig specifiek. Voor Vlaanderen zijn recentere (2007) en zeer specifieke cijfers (op basis van de ICD-10-classificatie) terug te vinden in de rubriek “Statistiek van de doodsoorzaken” op http://www.zorg-engezondheid.be/statistiek-doodsoorzaken.aspx. Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijn die te vinden in de publicatie “Mortaliteitsstatistieken in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 20032004” van het (Brussels) Observatorium voor Gezondheid en Welzijn. (http://www.observatbru.be) Hierbij werd er eveneens aandacht besteed aan sterftecijfers voor cerebrovasculaire aandoeningen en dit m.b.t. de periode tussen 2003 en 2004. Mortaliteitsgegevens in het kader van een kostenanalyse van CVA zijn belangrijk voor de berekening van de niet-medische kosten die met de aandoening gepaard gaan. Deze niet-medische kosten worden voornamelijk ingedeeld in informele kosten, productiviteitsverlies ten gevolge van enerzijds mortaliteit en anderzijds morbiditeit. Om het aantal verloren levensjaren in te schatten, wordt de leeftijd van overlijden vergeleken met de gemiddelde levensverwachting in België op die leeftijd. Aangezien er slechts leeftijdspecifieke levensverwachting tot 52 jaar gepubliceerd zijn, kan men beter beroep doen op de algemene levensverwachting daar de gemiddelde leeftijd waarop CVA zich manifesteert hoger is dan 65 jaar. De gemiddelde levensverwachting van mannen, berekend door de Dienst Demografie van de Afdeling Statistiek van de FOD Economie, is 76,6 jaar. Voor de vrouwelijke populatie is dit gemiddeld 82,3 jaar. Bij een overlijden op een leeftijd van 60 jaar ten gevolge van CVA, kan gesteld worden dat de overledene 16,6 of 22,3 jaar heeft verloren

49

ten gevolge van de ziekte wanneer het respectievelijk een man of een vrouw betrof. Gedurende deze jaren kon de patiënt zonder ziekte nog professionele (tot zijn of haar 65ste) en huishoudelijke arbeid verrichten. Dit verlies op professioneel niveau wordt gewaardeerd als een kost ten gevolge van de ziekte. (FOD Economie, 2009) 3.2

EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS

3.2.1

Huisartsenpeilpraktijken : incidentie van CVA

De databank Huisartsenpeilpraktijken wordt beheerd door de Afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) en heeft als doel het belang te bepalen van een aantal gezondheidsproblemen in de algemene populatie. Hierbij worden de incidentie van een bepaalde ziekte of gezondheidsprobleem en de belangrijkste epidemiologische kenmerken bestudeerd. In de jaren ’84, ‘88, ‘89, ’98 en ’99 werden door verschillende huisartsen die op vrijwillige basis deelnamen aan het project, elk geval van CVA geregistreerd. Ook tijdens dit jaar, 2009, worden alle gevallen van CVA geregistreerd volgens een gestandaardiseerd formulier. Dit formulier is weer te vinden in bijlage 3. Het jaarlijks aantal episoden van CVA (incidentie) werd geschat op 185 gevallen per 100.000 inwoners. Het leeftijd gestandaardiseerde aantal episoden was niet significant hoger bij vrouwen (192 per 100.000 inwoners) dan bij mannen (179 per 100.000). Het jaarlijks aantal episoden CVA was in het Vlaamse gewest (177 per 100.000) eveneens niet significant hoger dan in het Waalse gewest (191 per 100.000). Ook na standaardisatie voor leeftijd en geslacht werden er geen verschillen waargenomen. De gemiddelde leeftijd waarop CVA zich manifesteert, was 74,0 jaar (SD=14). De gemiddelde leeftijd van de mannen met een CVA (71,5 jaar en SD=13) was significant lager dan voor de vrouwen (76,4 jaar en SD=15). Figuur 6 en tabel 6 geven het jaarlijks aantal CVA episoden per leeftijdsgroep en per geslacht (per 100.000 inwoners) in België weer.

50

Incidentie per 100.000 inw.

Incidentie CVA 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Mannen Vrouw en

< 50

50-59

60-69

70-79

80-89

≥ 90

Leeftijdsgroepen

Figuur 6: Jaarlijks aantal episoden van CVA (incidentie) per 100 000 inwoners in België per leeftijdsgroep (Van Casteren, 2003) Tabel 6: Jaarlijks aantal CVA episoden per leeftijdsgroep en geslacht (per 100 000 inwoners van België) (Van Casteren, 2003)

Mannen (n=241)

Vrouwen (n=270)

Incidentie

95% B.I.

Incidentie

95% B.I.

< 50 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar

12 172 397 1047

4 111 204 895

(1-11) (65-178) (138-289) (733-1083)

80-89 jaar

1812

1253

(987-1568)

>= 90 jaar

3819

(6-21) (112-251) (298-518) (841-1288) (13452388) (19076834)

3315

(23224589)

Totaal*

179

192

(169-216)

(157-203)

* totalen gestandaardiseerd naar leeftijd

Deze incidentiegegevens in combinatie met de Belgische bevolkingsgegevens vormen de basis bij het berekenen van de ziektekosten die met CVA gepaard gaan. Aan deze epidemiologische

51

gegevens worden maatschappelijke kostencomponenten gekoppeld om zo de totale maatschappelijke kost te schatten. 3.2.2

Huisartsenpeilpraktijken: morbiditeit en mortaliteit van CVA

De databank Huisartsenpeilpraktijken bevat eveneens gegevens omtrent morbiditeit en mortaliteit. Naast identificatiegegevens en patiëntenkenmerken worden ook gegevens m.b.t. de werksituatie, de leefsituatie op het moment van het incident, uitvalsverschijnselen binnen de eerste 24 uur en de toestand na 24 uur in kaart gebracht via het gestandaardiseerd formulier (bijlage 3).Naast dit formulier volgt er eveneens na één maand een bijkomende vragenlijst en een followup vragenlijst in de 6de en 12de maand na het incident. De vragenlijst m.b.t. de situatie na 1 maand bevat volgende gegevens: - Formele diagnose - Oorzaak - Basis van diagnose - Andere aandoeningen op de dag van dit incident - Hospitalisatie - Behandeling - Toestand op dit ogenblik - Hulpverlening na hospitalisatie Op de follow-up na 6 maand worden volgende gegevens geregistreerd: - Oorspronkelijk diagnose gewijzigd - Recidief - Hospitalisatie - Toestand op dit ogenblik - Hulpverlening na hospitalisatie - Hulpmiddelen - Aanpassingen in huis Tot slot bevat de follow-up na 1 jaar het volgende : - Toestand op dit ogenblik - Recidief

52

- Beroepsactiviteit (Huisartsenpeilpraktijken, 2009) Het resultatenrapport omtrent de meest recente registratieperiode (‘98-’99) kan via het internet (http://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO ) worden geraadpleegd. Sterftecijfers m.b.t. cerebrovasculaire ziekten (ICD-10: I60-I69) voor België betreffende het jaar 2004 zijn weergegeven in tabel 7. Tabel 7: Overlijdens aan cerebrovasculaire ziekten in België in 2004. (FOD Economie, 2004) Overlijdens aan cerebrovasculaire ziekten (I60-I69) In België Mannen

Vrouwen

Onbekend

Totaal

< 20 jaar 20-39 jaar 40-59 jaar 60-79 jaar 80-99 jaar > 99 jaar

3 14 254 1.369 1.474 4

5 21 202 1.303 3.374 30

0 0 0 1 0 0

8 35 456 2.673 4.848 34

Totaal

3.118

4.935

1

8.054

Deze specifieke epidemiologische gegevens kunnen als basisinformatie dienen bij het berekenen van de kosten die gepaard gaan met CVA. Deze registratie in het kader van CVA in België is de meest recente en vrij gedetailleerd. Eenzelfde registratie is momenteel lopende maar hiervan zijn nog geen resultaten gepubliceerd.

53

3.3

VOLKSGEZONDHEID

3.3.1

MKG en MVG

In opdracht van de FOD Volksgezondheid worden er in alle algemene Belgische ziekenhuizen informatie over de patiëntenverblijven geregistreerd. De Minimale Klinische Gegevens (MKG) bevatten o.a. informatie over de duur van het verblijf, de diagnose, de leeftijd, geslacht en woonplaats van de patiënt. Minimale verpleegkundige gegevens (MVG) betreffen algemene gegevens over de instelling en diensten, over de toegediende verpleegkundige zorgen en over de patiënt en zijn verblijf. Gegevens over de graad van afhankelijkheid (ADL) zijn niet verplicht. Deze gegevens worden niet continu geregistreerd maar zijn steekproefgebonden. Andere minimale gegevens die worden geregistreerd zijn bijvoorbeeld Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) of Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG). Meer informatie over deze verschillende databanken is te vinden op de website van de FOD Volksgezondheid (http://www.health.fgov.be en https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512876&_dad= portal&_schema=PORTAL). In het kader van een kostenanalyse is de koppeling tussen MKG en MFG (Minimale Financiële Gegevens) van groter belang dan de op zichzelf staande gegevens en worden daarom uitvoeriger besproken in het volgende onderdeel. 3.3.2

MKG-MFG

Het RIZIV is voorzien van een technische cel voor het beheer van de gegevens m.b.t. de ziekenhuizen in België. De Nationale Databank voor Medische Diagnose / Zorg & Kost heeft betrekking tot het gebruik van de medische middelen in de ziekenhuizen. Niet alle gegevens zijn voor iedereen toegankelijk. Informatie over de kosten voor medische behandelingen en over het type geleverde zorg van een individueel ziekenhuis is enkel toegankelijk voor het ziekenhuis zelf, via login en password. De landelijke gegevens of gegevens voor

54

alle ziekenhuizen samen zijn wel publiek toegankelijk via het internet. (https://tct.fgov.be/etct/) De financiële feedback per pathologie is gebaseerd op de gekoppelde en gevalideerde minimale klinische gegevens (MKG) van FOD Volksgezondheid en de minimale factuurgegevens (MFG) van het RIZIV. MKG bevatten o.a. informatie over de duur van het verblijf en de diagnose, leeftijd, geslacht en woonplaats van de patiënt. Informatie over de toegediende zorg en kost zijn opgenomen in de MFG. Door deze twee groepen van gegevens te koppelen, bestaat de mogelijkheid om per medische aandoening een overzicht te krijgen van de verleende zorg en de door de ziekteverzekering terugbetaalde kost. De financiële feedback betreft m.a.w. bedragen terugbetaald door de mutualiteiten in het kader van de verplichte ziekteverzekering. Persoonlijke aandelen behalve enkele uitzonderingen, ereloontoeslagen of tussenkomsten van andere verzekeringen zijn niet opgenomen in de gegevens. De patiënten worden opgedeeld in categorieën met gelijkaardig klinisch profiel en gelijkaardig profiel van zorgverstrekking. In de DRG (Diagnosts Related Groups)-classificatie worden de verblijven eerst opgesplitst in 25 MDC’s (Major Diagnostic Category). Dit gebeurt hoofdzakelijk op basis van de hoofddiagnose waarbij elk MDC overeen komt met een orgaanstelsel of etiologie van een aandoening. Deze zijn meestal geassocieerd met een bepaalde medische specialiteit. De financiële feedback wordt o.a. weergegeven per MDC. Door het aantal verblijven en het totaal gefactureerd bedrag per MDC dat door de ziekenhuizen aan de mutualiteiten werd gefactureerd weer te geven, wordt een overzicht gegeven van financiële impact per MDC. De meest recente gegevens hebben betrekking tot het jaar 2006. In 2006 werden er in de praktijk door de ziekenhuizen van België 19.694 nieuwe gevallen van CVA geregistreerd en gefactureerd. Bij 3.106 gevallen (16%) werd hemorragie of een hersenbloeding vastgesteld, bij 13.866 gevallen (70%) ging het om CVA met een ischemische oorsprong (herseninfarct) en bij de overige 2.722 gevallen (14%) ging het om een niet-gespecifieerd CVA of een

55

precerebrale occlusie zonder herseninfarct. Aangezien niet alle patiënten gehospitaliseerd worden naar aanleiding van een CVA is 19.694 nieuwe gevallen niet volledig correct. Het exacte aantal nieuwe CVA-patiënten kan niet worden weergegeven doordat de niet-gehospitaliseerde patiënten niet geregistreerd worden. Er wordt bij het registreren van de ziekenhuisopname geen onderscheid gemaakt tussen een eerste of volgende CVA. Wel wordt CVA ingedeeld volgens de ernst van de aandoening: mineur, matig, majeur en extreem. Naargelang de ernst toeneemt, neemt het aantal gemiddelde hospitalisatiedagen toe. Het aantal hospitalisatiedagen speelt een belangrijke rol bij het berekenen van de hospitalisatiekost. In het kader van een kostenanalyse is deze indeling naar ernst meer informatief in vergelijking met een indeling die enkel een eerste CVA of recidief aanwijst. Hoewel er is gebleken dat de ernst toeneemt wanneer het om een recidief gaat, mag men nog niet stellen dat een eerste CVA niet majeur kan zijn. De graad van ernst bij intracraniale hemorragie is gemiddeld hoger dan bij CVA met herseninfarct. Aangezien dit laatste meer frequent voorkomt (tot 80% van de gevallen), zal de ernst van de aandoening van een gemiddelde patiënt overeenkomen met de gemiddelde ernst van een patiënt met een herseninfarct. In 55% van de gevallen is de ernst van de aandoening mineur (8%) of matig (47%). CVA is majeur tot extreem in respectievelijk 30% en 15% van de gevallen. (Technische cel, 2008) Relevante resultaten in het kader van deze studie, worden in volgende tabellen samengevat.

56

CVA (oorzaak)

Aantal verblijven

% verblijven

Gemiddelde leeftijd

Gemiddelde verblijfsduur

Gemiddelde bedrag verpleegdagprijs

Gemiddelde bedrag farmaceutische producten

Gemiddelde bedrag honoraria

Gemiddeld totaal bedrag

Tabel 8: Gemiddelde leetijd en gemiddelde gefactureerde bedragen in Euro van gehospitaliseerde CVA-patiënten in 2006.

Bloeding

3.106

15,8

72

17

4.818

410

1.635

6.863

Infarct

13.866

70,4

75

20

5.678

315

1.775

7.768

NG**

2.722

13,8

75

12

3.395

202

1.258

4.854

Totaal

19.694

100

74,5*

18*

5.227*

314*

1.682*

7.223*

* rekening houdend met het gewogen gemiddelde ** NG = Niet gespecificeerd en/of precerebrale occlusie zonder herseninfarct

Tabel 9: Gefactureerde totale bedragen in Euro van gehospitaliseerde CVApatiënten in 2006. CVA (oorzaak)

Aantal verblijven

Totaal bedrag verpleegdagprijs

Totaal bedrag farmaceutische producten

Totaal bedrag honoraria

Totaal bedrag

Bloeding

3.106

14.963.553

1.274.770

5.078.499

21.316.822

Infarct

13.866

78.730.375

4.369.282

24.617.237

107.716.894

NG**

2.722

9.240.279

549.239

3.423.626

13.213.145

Totaal

19.694

102.934.207

6.193.291

33.119.362

142.246.861

** NG = Niet gespecificeerd en/of precerebrale occlusie zonder herseninfarct

57

Tabel 10: Aantal verblijven en totaal gefactureerd bedrag in Euro van gehospitaliseerde CVA-patiënten t.o.v. alle gehospitaliseerde patiënten in 2006. MDC Categorie ziekten van het zenuwstelsel (01) : - waarvan CVA

Totaal (van alle categoriën)

126.101

Totaal gefactureerd bedrag in € 558.332.853

% van het totale bedrag 8,7

- 19.694 (15,6%*)

- 142.246.861 (25,5%*)

- 2,2

Aantal verblijven

1.594.501

6.433.040.525

100

*percentage t.o.v. categorie 01

In 2006 werd er een totaal bedrag van ongeveer 142,2 miljoen Euro terugbetaald door de mutualiteiten in het kader van de verplichte ziekteverzekering m.b.t. hospitalisatiekosten voor CVA-patiënten. De gemiddelde verblijfduur van een hospitalisatie is 18 dagen. De hospitalisatiekost van een gemiddeld verblijf bedraagt 7.223 euro wat overeenkomt met een bedrag van 401,3 euro per dag. Persoonlijke aandelen, ereloontoeslagen of tussenkomsten van andere verzekeringen zijn niet opgenomen in dit cijfer. Uit de geregistreerde gegevens kan men afleiden dat het budgettair aandeel m.b.t. cerebrovasculaire ziekten (142,2 miljoen Euro) t.o.v. het totale budget (6,5 miljard Euro) overeenkomt met 2,2 procent. Dit is gelegen binnen de marge van 2 en 4 procent zoals Evers beschreef in de studie “International comparison of stroke cost studies” dat gepubliceerd werd in het jaar 2004. Dit bedrag beschrijft alleen de “klassieke ziekenhuisverblijven”, dus alleen de verblijven met overnachting en niet de daghospitalisatie. Daarnaast worden eveneens de verblijven waarbij de patiënt uitsluitend op een Sp-dienst (revalidatie) verbleef, niet opgenomen in het voorgaande totale bedrag. In de ziekenhuissector zijn er een aantal gespecialiseerde diensten voor patiënten die nood hebben aan verlengde maar in tijd beperkte medische zorg en revalidatie. Dit zijn de Sp-diensten. Er zijn zes soorten Sp-diensten waarvan “Sp-neurologische diensten” (voor

58

acute revalidatie) en “Sp-chronische diensten” relevant zijn in het kader van CVA. Op federaal niveau zijn gegevens met betrekking tot voorzieningen van revalidatie en rehabilitatie alleen beschikbaar via de databanken die ziekenhuisgegevens registreren. De meest relevante databanken betreffen de gekoppelde MKG-MFG. Aangezien deze verblijven niet bij het totale gefactureerde bedrag zijn gerekend wordt de kostprijs van een gemiddeld verblijf daardoor uit de literatuur gehaald. Het KCE benadert de kostprijs voor de overheid op 196 euro per dag per “revalidatiebed”. (KCE, 2004) 3.4

SOCIALE ZEKERHEID GEGEVENS

3.4.1

IMA Gezondheidszorgen

Voor meer gedetailleerde informatie kan men terecht bij het Intermutualistisch Agentschap (IMA). Deze vzw registreert alle medische prestaties die terugbetaald worden door één van de zeven mutualiteiten: Christelijke mutualiteit, neutraal ziekenfonds, socialistische mutualiteit, liberale mutualiteit, onafhankelijk ziekenfonds, hulpkas, mutualiteit van de NMBS. Op deze manier beschikt het IMA over een databank (IMA Gezondheidszorgen) met individuele gegevens van alle verzekerden van België i.v.m. medicatie en medische behandelingen (gehospitaliseerd en ambulant) die onder de terugbetaling vallen. Gegevens uit deze databank zijn te verkrijgen voor wetenschappelijk onderzoek m.b.t. de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Hiervoor is echter toelating nodig van het stuur- en coördinatiecomité en een volledig project kost gemiddeld 16.000 tot 21.000 euro. Vanaf het moment dat er een concrete en goed uitgewerkte datavraag is (d.w.z. in overeenstemming met IMA de dataselectiedocumenten klaar hebben) duurt het ca. 14 weken tot men toegang heeft tot de desbetreffende data. De totale wachttijd voor een aanvraag is gemiddeld vier maanden. Als alternatief kan men eveneens werken met een steekproef, die IMA sneller en tegen lagere kostprijs ter beschikking kan stellen. De steekproef is een trekking van één op 40 personen in de

59

leeftijdscategorie van 0 tot 65-plussers. Personen die geselecteerd zijn blijven prospectief in de databank. (http://www.nic-ima.be; Ragna Prael, 2010) Hoewel via deze databank zeer gedetailleerde gegevens kunnen geleverd worden voor een gedetailleerde kostenanalyse van CVA in België wordt hieraan geen verdere aandacht besteed omwille van zijn kostprijs. 3.4.2

Farmanet-uniek spoor

De geneesmiddelenconsumptie van verzekerde patiënten in België kan achterhaald worden via de databank Farmanet. Deze databank wordt beheerd door het RIZIV en heeft uitsluitend betrekking op het voorschrijven van vergoedbare geneesmiddelen in de ambulante zorg. Uit deze databank kunnen verschillende gegevens gehaald worden waaronder de rechthebbende, de vergoedingscategorie van het geneesmiddel, de voorgeschreven hoeveelheid, het bedrag van de ziektefondstegemoetkoming en het persoonlijk aandeel. De nieuwe dimensie (sinds 2004) die het “uniek spoor” toevoegt aan de vroegere statistische Farmanetgegevens, nl. het nummer van de rechthebbende, schept een hele reeks nieuwe mogelijkheden voor de gebruiker. Zo wordt bijvoorbeeld via deze persoonsidentificator longitudinale opvolging mogelijk. Het verstrekken van Farmanetgegevens is mogelijk voor wetenschappelijke en onderwijskundige doeleinden. De procedure dient goedgekeurd te worden door het Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen dat fungeert als begeleidingscomité. (RIZIV, 2009) Net zoals bij de databank IMA Gezondheidszorgen kan in deze studie geen gebruik gemaakt worden van een aanvraag naar specifieke gegevens van deze databank. Wel kan men op basis van enkele algemene rapporten informatie vinden in verband met de voorgeschreven medicatie in België. Deze algemene cijfers zijn echter moeilijk terug te koppelen aan een welbepaalde aandoening daar een bepaalde medicatie bij meerdere aandoeningen aangewezen kan zijn.

60

3.4.3

RIZIV nomenclatuur

De RIZIV-nomenclatuur is de belangrijkste bron aan informatie over prijzen en vergoedingen m.b.t. de uitgaven in de gezondheidszorg. De nomenclatuur betreft niet alleen de medische en paramedische handelingen maar ook medische goederen zoals farmacie, implantaten en hulpmaterialen. Toch kan men hiervoor geen precieze inschatting maken van hun reële kostprijs. De inschatting kan slechts op basis van de veronderstelling dat het RIZIV een vastgelegd percentage van de hulpmiddelen terugbetaald dat als vertrekpunt dient voor een herberekening. Aanvullende informatie over de reële kostprijs zou men kunnen opvragen via het Ministerie van Economische Zaken. (KCE, 2006) Bij het berekenen van verschillende kostencomponenten van CVA kan men beroep doen op de tarifering van medische verstrekkingen opgesteld door het RIZIV. Deze kan men terugvingen op de website van het RIZIV. (RIZIV, 2009) 3.4.5

BCFI

Gegevens met betrekking tot medicatie kan ben vinden in het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium. Deze kan men zowel in papiervorm als op het internet terugvinden. Het repertorium wordt voorzien door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) en wordt maandelijks upto-date gebracht. (www.bcfi.be) Doordat de kostprijs van de geneesmiddelen besproken worden kan dit repertorium in het kader van een kostenanalyse van CVA een belangrijke bron van informatie zijn. 3.4.6

Rijksdienst voor Sociale Zekerheid

De waarde van professionele arbeid wordt weergegeven door de totale arbeidskost. Om deze kost in te schatten baseert men zich op het brutoloon. De gemiddelde brutojaarlonen worden berekend door de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid en het FOD Economie. Het FOD Economie schatte het gemiddelde bruto maandloon van een

61

Belgische loontrekkende die voltijds werkt betreffende het jaar 2006 op 2.739 euro. Het mediaanloon lag op 2.402 euro.

62

4

TEKORTKOMINGEN EN DATAGAPS

In deze studie werd in eerste instantie getracht om bestaande databanken te inventariseren voor de analyse van zowel de incidentiegegevens als de ziektekosten met betrekking tot CVA. Dit verliep niet altijd even probleemloos. We merken op dat de beschikbare informatie sterk versnipperd aanwezig is en dat cijfers die hetzelfde beschrijven verschillend kunnen zijn doordat ze bijvoorbeeld onder verschillende condities werden verzameld. Het KCE kwam in 2004 tot de conclusie dat er een gebrek is aan zowel volledig en geactualiseerde documentatie als aan duidelijkheid. Daardoor duiken er moeilijkheden op om de precieze inhoud en kenmerken van een databank te achterhalen. Ook is er sprake van incoherentie en inconsistentie binnen de databanken (en sets) in tijd en ruimte. (KCE, 2006) De zoektocht naar de kosten van CVA bracht tekortkomingen of datagaps aan het licht. De focus van de huidige dataregistratie in België ligt hoofdzakelijk bij het ziekenhuis. Er zijn nauwelijks gegevens ter beschikking voor de eerste lijn en voor ambulante vormen van behandeling of verzorging buiten het ziekenhuis. Ook gegevens met betrekking tot RVT’s, ROB’s of andere verzorgingstehuizen zijn in minimale hoeveelheid aanwezig. Het is dan ook onmogelijk om het zorgtraject van een bepaalde patiënt of groep patiënten te reconstrueren via nationale gegevens. Daarnaast zijn nationale cijfers omtrent medicatie eveneens moeilijk toe te schrijven aan één welbepaalde aandoening zoals CVA. Een bepaalde medicatie heeft namelijk in vele gevallen meerdere indicaties. Individuele gegevens per patiënt of patiëntengroep zijn aanwezig maar niet publiek en kosteloos toegankelijk. In de literatuur werd beschreven dat een topdown benadering de kans op dubbeltellen verkleint. Toch is het gevaar voor overlap en dubbeltellen van gegevens en dus met gevolg het overschatten van bepaalde kosten, in België sterk aanwezig door dataredundantie en data-inconsistentie. Men kan dus stellen dat er in België veel potentiële informatie beschikbaar is, maar dat er nood is aan centralisatie van deze informatie op basis van een weldoordacht databasemanagementsysteem.

63

Het treffen van goede beheers- en beleidsmaatregelen valt of staat met betrouwbare gegevens en analyse. Daarom dient er veel aandacht besteed te worden aan de kwaliteit, juistheid en accuraatheid van de verzamelde gegevens. Dit is dan ook de focus van het hierop volgende hoofdstuk waarbij een kostenanalyse plaatsvindt op basis van patiëntengegevens.

64

HOOFDSTUK IV : KOSTENANALYSE VAN CVA: EEN PILOOTPROJECT

1

INLEIDING

In het kader van een te behalen doctoraat van Sarah Dewilde is recent een project gestart omtrent de kosten en levenskwaliteit van patiënten na een ischemische CVA (herseninfarct). Deze observationele studie tracht een antwoord te formuleren op volgende onderzoeksvragen: - Wat zijn de levenslange kosten van een CVA patiënt in België? Verschillen deze naargelang de mate van invaliditeit? - Wat is de levenskwaliteit van een CVA patiënt? Verschilt deze kwaliteit doorheen de tijd en is dit gerelateerd aan de mate van invaliditeit van de patiënt? Is er een effect van coping? Meer informatie omtrent dit project is terug te vinden in bijlage 4: het onderzoeksprotocol. (Dewilde, 2009)

65

2

DOELSTELLING

Het doel van deze pilootstudie is via een beperkte steekproef na te gaan of de datagaps, die werden beschreven tijdens het inventariseren van de Belgische databanken, kunnen ingevuld worden via bijkomende informatie. In eerste instantie wordt een beschrijvende analyse uitgevoerd. De focus ligt hierbij voornamelijk op de verdeling van patiënten over leeftijd, geslacht en andere relevante variabelen. Er wordt tevens nagegaan of er (veel) ontbrekende gegevens zijn. Daarnaast wordt getracht om een eerste aanzet te geven tot het schatten van de verdeling van de ziektekosten over de verschillende kostencomponenten met betrekking tot CVA in België. Hiervoor worden nationale bronnen aangesproken (zie eerder hoofdstuk) in combinatie met de medische consumptiegegevens van de patiënten.

66

3

DATAVERZAMELING

De vragenlijst bestaat uit twee delen waarvan één voor de patiënt en één voor de arts. Deze is weergegeven in bijlage 5. Relevante variabelen voor dit project zijn: patiëntenkenmerken, medische verzorging, medicatie en woon- werk- en leefsituatie. Kostprijzen hebben enkel betrekking tot de woon- en leefsituatie: enkel de kostprijs van de aangekochte hulpmiddelen en de aanpassingen die werden uitgevoerd aan woning en wagen worden geregistreerd. De kostprijs van andere medische en niet-medische componenten worden niet expliciet bevraagd, maar kunnen via nationale data uit de literatuur en publieke databanken worden berekend. Het codeboek gebruikt bij de data-invoer en dataverwerking is weergegeven in bijlag 6. 3.1

PATIËNTENKENMERKEN EN RISICOFACTOREN

Algemene patiëntenkenmerken zoals geslacht en geboortedatum, de medische geschiedenis van de patiënt en aanwezige risicofactoren in het kader van CVA worden verzameld via het bevragen van de arts. (bijlage 5, “page 1”) De arts rapporteert volgende risicofactoren: hypertensie, diabetes, roken, hypercholesterolemie, arteriële fibrillatie en coronaire hart ziekten. Ook eventueel voorgaande incidenten van CVA worden vermeld samen met het tijdstip van voorvallen. De belangrijkste te behandelen risicofactoren in het kader van ischemische beroerte zijn hypertensie, diabetes, roken en arteriële fibrillatie. (Grysiewicz et al., 2008) 3.2

MEDISCHE VERZORGING EN MEDICATIE

De patiënten (of hun hulpverleners) worden bevraagd over het gebruik van medische verzorging na een beroerte. Dit gedurende de eerste drie maanden na het incident en gedurende een vierwekelijkse periode voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst. De medische consumptie tijdens de vierwekelijkse periode wordt niet

67

aan de patiënt bevraagd indien het tijdstip van beroerte niet langer dan vier maanden geleden is. Het aantal dagen verblijf in verschillende zorginstellingen en het aantal raadplegingen bij medici en paramedici worden hierbij geregistreerd. Daarnaast wordt de arts bevraagd over de verblijfplaatsen van de patiënt en dit in het kader van de acute periode. Er wordt eveneens gevraagd naar de huidige voorgeschreven medicatie. Hierbij wordt zowel het merk, de dosis per inname als het aantal dosissen per dag geregistreerd. Tot slot wordt er gevraagd naar de revalidatie van de patiënt: heeft de patiënt revalidatie nodig gehad, waar heeft dit plaatsgevonden en voor hoe lang. Deze vragen omtrent revalidatie zijn niet gekoppeld aan een bepaalde tijdsspanne waardoor de revalidatie m.a.w. nog lopende kan zijn. 3.3

WOON-, WERK- EN LEEFSITUATIE

De vragenlijst voor de patiënt bevat eveneens een onderdeel in verband met de woon-, werken leefsituatie. Hierbij gaat men na of de patiënt gedurende de afgelopen vier weken extra betaalde huishoudhulp nodig heeft gehad. Of hij al dan niet hulpmiddelen zoals een rolstoel, looprek, krukken of rails voor bed of bad gekocht of gehuurd heeft. Daarnaast worden aanpassingen aan woning en/of wagen bevraagd en tot slot wordt gevraagd naar de werksituatie die van toepassing was vóór het incident en de woonsituatie zowel voor als na het incident. Indien het incident niet langer dan vier maanden geleden is, worden de woon-, werken leefsituatie niet bevraagd.

68

4

BESCHRIJVENDE ANALYSE

4.1

PATIËNTENKENMERKEN EN RISICOFACTOREN

De steekproef bestaat uit 40 mannen en 33 vrouwen. De leeftijd van deze patiënten varieerde tussen 36 en 87 jaar met een gemiddelde van 66 en een mediaanleeftijd van 68 jaar. De gemiddelde leeftijd waarop CVA zich manifesteert is lager bij mannen (63 jaar) dan bij vrouwen (69 jaar). De mediaanleeftijd is in deze case een betere indicator voor de leeftijd daar dit cijfer minder gevoelig is voor extreme waarden in tegenstelling tot de gemiddelde leeftijd. De mediaanleeftijd is bij mannen en vrouwen respectievelijk 65 en 73 jaar (zie figuur 7).

40

50

Leeftijd 60 70

80

Leeftijd per gender

man

vrouw Gender

Figuur 7: Verdeling van leeftijd van de steekproef per gender

Risicofactoren die het meest frequent voorkomen zijn hypertensie en hypercholesterolemie. 85% van de patiënten heeft hypertensie en 71% heeft hypercholesterolemie. Daar er mogelijks een verband bestaat tussen het aantal aanwezige risicofactoren en de kostprijs van CVA, verdelen we de patiënten naargelang het aantal te behandelen risicofactoren. We onderscheiden patiënten met één, twee, drie en vier of méér risicofactoren. De verdeling van deze groepen is weergegeven in volgende figuur.

69

Aantal risicofactoren per patiënt (data over 73 patiënten) 25%

16% 1 2 3 29%

4 of meer

30%

Figuur 8: Het aantal risicofactoren per patiënt

4.2

MEDISCHE VERZORGING EN MEDICATIE

4.2.1

Acute ziekenhuisopname

Tijdens het ziekenhuisverblijf kan de patiënt in drie soorten bedden verblijven: een bed op de intensieve zorgen, een acuut bed en/of een revalidatiebed. De totale verblijfsduur in het ziekenhuis is sterk naar rechts verdeeld en varieerde tussen één dag en 99 dagen. Het grootste deel van de patiënten heeft een verblijfsduur gelegen tussen 0 en 10,3 dagen met een gemiddelde van tien dagen en een mediane verblijfduur van zes dagen. (zie figuur 9). De gemiddelde gefactureerde verblijfsduur aan de mutualiteiten in België is 20 dagen voor alle gevallen van ischemische CVA. Naargelang de ernstgraad van CVA varieert dit van 7 tot 35 dagen (zie tabel 11).

70

Gem. leeftijd

Gem. verblijfsduur

50 40 30

Mineur Matig Majeur Extreem TOTAAL

6,4 49,7 28,9 15,1 100

68 73 78 79 75

7 14 25 35 20

20 10 0

Aantal patiënten

Graad van ernst

% verblijven

Tabel 11: Gemiddelde gefactureerde ziekenhuisverblijfsduur aan de Belgische mutualiteiten per ernstgraad van CVA met herseninfarct (Technische cel, 2006)

Duur ziekenhuisverblijf (data over 67 patiënten)

0

20

40

60

80

100

Aantal dagen ziekenhuisverblijf

Figuur 9: Duur ziekenhuisverblijf

De verdeling van het totaal aantal dagen ziekenhuisverblijf per soort bed is weergegeven in de volgende figuur.

Verdeling ziekenhuisverblijven (data over 67 patiënten) 25%

3% Intensiev e Acuut Rev alidatie 72%

Figuur 10: Verdeling van het aantal dagen ziekenhuisverblijf per soort bed

In deze twee voorgaande figuren werd het totale ziekenhuisverblijf van 67 patiënten in kaart gebracht. Bij zes van de 73 steekproefpatiënten werd dit niet geregistreerd en werden dus hierin niet opgenomen. Slechts een klein aantal patiënten (5 en 4

71

respectievelijk) verbleven in een bed op de intensieve zorgen of in een revalidatiebed. Alle patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis (63) verbleven een aantal dagen in een acuut bed. De gemiddelde duur van een verblijf in een revalidatiebed (41,8 dagen) is veel hoger dan de gemiddelde verblijfsduur in een acuut bed (7,7 dagen) en deze in een “intensief bed” (3,6 dagen).

4.2.2

Medische consumptie na acute opname

4.2.2.1 Revalidatiefase De steekproef bestaat uit 36 patiënten in acute fase (met CVA minder dan zes maanden geleden) en 37 patiënten in de chronische fase. Enkel bij de 36 acute patiënten werd nagegaan op welke manier ze werden gerevalideerd na het eerste acute verblijf (voor de andere was dat te lang geleden). Het aantal acute patiënten die gedurende de eerste drie maanden na beroerte in een zorginstelling verbleven, verschillend van het ziekenhuis van eerste opname, was zeer gering. De verdeling van deze patiënten over de verschillende soorten instellingen wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende figuur.

72

30

Verblijf zorginstellingen 13%

17%

13%

13%

13%

25

13%

Niet geregistreerd Nee

20 15

84%

80%

7%

3%

3%

ZH

Spoed

Verz

77%

80%

84%

10

80%

0

5

Aantal patiënten

Ja

10%

7%

3%

Rev

RevTh

Dag

Zorginstelling

Figuur 11: Verblijf in zorginstellingen, verschillend van het eerste verblijf tijdens de acute fase van CVA, binnen de eerste drie maanden na beroerte ZH = ziekenhuis; Spoed = spoedafdeling; Verz =verzorgingstehuis; Rev=revalidatiecentrum; RevTh = revalidatietherapie; Dag = dagcentrum

Deze voorgaande figuur is het resultaat van 30 acute patiënten. Zes patiënten in acute fase werden niet bevraagd daar deze nog niet zijn teruggekeerd naar de thuissituatie. De verdeling over de verschillende verblijven is nuttig in het kader van een grotere steekproef. Realistisch gezien en aan de hand van deze kleine steekproef kan men vermoeden dat in het kader van CVA voornamelijk een verblijf in een revalidatiecentrum en revalidatietherapie op ambulante basis het meest frequent zal voorkomen. Bij de registratie van het aantal dagen zijn er enkele ontbrekende gegevens. Patiënten vullen het aantal dagen verblijf niet steeds in. Dit zou nadelige gevolgen kunnen hebben bij het analyseren van de kosten van de gehele steekproef. In deze steekproef verblijft de patiënt gemiddeld tweeënhalf dagen in het ziekenhuis, één dag in spoed, zeven dagen in het verzorgingstehuis, zeven dagen in een revalidatiecentrum en 15 dagen in een revalidatiecentrum op ambulante basis. Deze cijfers behalve in het kader van de opname in

73

het ziekenhuis (op basis van twee patiënten) hebben betrekking tot slechts één patiënt en zijn dus elk sterk onderhevig aan het toeval. Logischerwijze vermoedt men dat het aantal dagen ziekenhuis- en spoedopname beperkt blijft in tegenstelling tot een verblijf in de andere zorginstellingen dat lang tot zeer lang kan duren. Dit kan slechts bevestigd worden door het analyseren van een grotere steekproef. Het percentage patiënten dat al dan niet een zorgverlener en/of specialist raadpleegde, binnen de eerste drie maanden volgend op het CVA, zijn in de volgende figuur weergegeven. 30

Raadpleging zorgverleners 7%

7%

7%

7%

7%

7%

7%

7%

3%

7%

25

7%


23%

Ja

20

66%

15

70%

74% 90% 93%

93% 86%

93%

70%

10

Aantal patiënten

46%

5

47% 27%

23%

23%

0

3%

Neu Car Ger

HA

VP

Kin Erg Fys Log Psy

Zorgverlener

Figuur 12: Raadplegen van zorgverleners binnen de eerste drie maanden na beroerte buiten het ziekenhuis, revalidatiecentrum of rusthuis Neu=neuroloog; Car=cardioloog; Ger=geriater; HA=huisarts; VP=verpleegkundige; Kin=kinesist; Erg=ergotherapeut; Fys=fysioloog; Log= logopedist; Psy=psycholoog

Vooral de neuroloog, huisarts en kinesist worden door een groot aantal patiënten van de steekproef (70%, 86% en 47% respectievelijk) geraadpleegd binnen de eerste drie maanden na

74

beroerte. De geriater, fysiotherapeut en psychotherapeut of psycholoog werden in deze beperkte pilootsteekproef niet vermeld. Verscheidene patiënten tot slot zagen in deze periode een logopedist (23%) en/of verpleegkundige (27%). Het aantal sessies dat een patiënt een bepaalde zorgverlener of specialist heeft geraadpleegd gedurende de eerste drie maanden na beroerte wordt in volgende figuur weergegeven.

Raadpleging zorgverleners 60 Patiënten

Aantal sessies

50 40 30 20 10 0 Neu

Car

HA VP Zorgverlener

Kine

Logo

Figuur 13: Aantal sessies bij zorgverleners en/of specialisten binnen de eerste drie maanden na beroerte Neu = neuroloog; Car = cardioloog; HA = huisarts; VP = verpleeg-kundige; Kine = kinesist; Logo = logopedist

Het aantal sessies bij een specialist is beperkt. De meeste patiënten zagen de specialist één tot twee keer in een driemaandelijkse periode volgend op het incident. De neuroloog en cardioloog werden respectievelijk gemiddeld 1,28 en 1,33 keer bezocht. De huisarts werd iets meer geraadpleegd. Dit beperkte zich tot maximum tien keer met een gemiddelde van 4,04 consultaties in drie maanden tijd.

75

Het aantal sessies dat een patiënt beroep doet op een verpleegkundige, kinesist, egotherapeut en/of logopedist is sterk uiteenlopend. Doordat een patiënt vaak een groot aantal sessies nodig heeft in een bepaalde discipline, kan dit een sterke impact hebben op de totale medische kost van CVA. Doordat deze kostencomponent sterk kan verschillen van patiënt tot patiënt kan dit uiteenlopende individuele resultaten opleveren. Bovendien kan een patiënt die meer sessies nodig heeft van een bepaalde discipline eveneens meer sessies nodig kan hebben van andere disciplines waardoor de kosten per patiënt nog meer kunnen variëren. In deze steekproef is het gemiddeld aantal sessies verpleegkunde, kinesitherapie en logopedie respectievelijk 26, 24 en 38 in een periode van drie maanden tijdens de revalidatiefase. Het aantal sessies bij de enige patiënt met ergotherapie werd niet geregistreerd. 4.2.2.2 Chronische fase Behalve patiënten in chronische fase worden ook een deel acute patiënten bevraagd over het huidig medische gebruik gedurende een periode van vier weken voorafgaand aan het invullen van de enquête. Enkel (acute) patiënten waarbij de beroerte meer dan vier maanden geleden heeft plaatsgevonden, worden hieromtrent bevraagd. Een vijftigtal patiënten kwamen hiervoor in aanmerking waarvan 37 chronische en 13 acute patiënten.

76

4%

4%

6%

4%

6%

30

Ja

92%

94%

4%

2%

Verz

Rev

84%

96%

88%

Dag

Spoed

20

84%

10

Aantal patiënten


40

50

Verblijf zorginstellingen 6%

0

10% ZH

10% RevTh

6%

Zorginstelling

Figuur 14: Verblijven in zorginstellingen in een periode van vier weken tijd gedurende de chronische fase ZH = ziekenhuis; Verz =verzorgingstehuis; Rev=revalidatiecentrum; RevTh = revalidatietherapie; Dag = dagcentrum; Spoed = spoedafdeling

Net zoals tijdens de revalidatiefase verbleven slechts weinig patiënten in een zorginstelling. We vermoeden dat een opname in het ziekenhuis en/of revalidatietherapie op ambulante basis het meest frequent zullen voorkomen in het kader van CVA tijdens de chronische fase. Aangezien slechts zeven patiënten het aantal dagen verblijf registreerden, is het onmogelijk een inzicht te krijgen in de verblijfduur per zorginstelling. Gegevens hieromtrent kunnen om deze reden beter uit de literatuur gehaald worden zoals bijvoorbeeld een studie gepubliceerd in 2009 door de christelijke mutualiteit over de financiële impact van een chronische ziekte in België. Een gemiddelde chronische patiënt zou jaarlijks gemiddeld 1,60 tot 3,14 dagen worden opgenomen in het ziekenhuis. De kosten die gepaard gaan met een tijdelijk verblijf elders dan thuis werden hierin geschat op 130,2 tot 330,6 euro per maand. Dit tijdelijk verblijf had betrekking tot een dagcentrum, rusthuis, revalidatiecentrum en instelling voor gehandicapten. (Hervé et al., 2009)

77

Hoewel deze studie niet specifiek gericht is op CVA, kan men in deze verhandeling wel veronderstellen dat het verblijf in zorginstellingen van een gemiddelde CVA patiënt ongeveer gelijk is aan dan dat van een gemiddelde chronisch zieke patiënt. Eens er meerdere CVA patiënten worden opgenomen in de studie, kan men meer specifieke data gebruiken in het kader van de kostenanalyse. 50

Raadpleging zorgverleners 4%

4%

6%

6%

6%

6%

8%

6%

8%

6%

Niet geregistreerd

30

Ja 62% 80%

84% 84%

86%

78% 92%

92%

20

92%

64%

10

Aantal patiënten

40

Nee 30%

32% 14%

0

12% 12% 2%

Neu Car Ger

HA

VP

14% 6%

2%

2%

Kin Erg Fys Log Psy

Zorgverlener

Figuur 15: Raadpleging van zorgverleners en/of specialisten buiten het ziekenhuis, revalidatiecentrum of rusthuis in een periode van vier weken tijd gedurende de chronische fase Neu=neuroloog; Car=cardioloog; Ger=geriater; HA=huisarts; VP=verpleegkundige; Kin=kinesist; Erg=ergotherapeut; Fys=fysioloog; Log= logopedist; Psy=psycholoog

Bij het vergelijken van de revalidatiefase en chronische fase in het kader van medische consumptie van zorgverleners en/of specialisten dient men rekening te houden met de kortere referentieperiode van bevraging. De periode tijdens de chronische fase is vier weken in tegenstelling tot een ruimere referentieperiode van drie maanden tijdens de revalidatiefase. Aangezien specialisten slechts enkele keren per jaar worden geraadpleegd, is de kans kleiner dat men er

78

één heeft geraadpleegd tijdens de laatste vier weken in tegenstelling tot een periode van drie maanden. Of indien men er één geraadpleegd heeft, wil dit nog niet zeggen dat de patiënt dit op regelmatige basis om de vier weken doet bijvoorbeeld. Het raadplegen van andere disciplines zoals bijvoorbeeld kinesitherapie en logopedie gebeuren dan weer op minder frequente basis als in de revalidatiefase. Deze voorgaande figuur is dan ook sterk onderhevig aan een momentopname van een klein aantal patiënten. Percentages zullen meer aansluiten bij de werkelijkheid wanneer er een bredere steekproef wordt bevraagd. Uit de figuur en logischerwijze kan men verwachten dat voornamelijk een kinesist, logopedist (tijdens de eerste twee jaar althans wegens de beperkte terugbetaling tot maximum twee jaar) en eventueel een verpleegkundige, in de meeste gevallen geraadpleegd zullen worden.

Raadpleging zorgverleners

Aantal sessies

50

Patiënten

40 30 20 10 0 Neu Car Ger HA VP Kin Erg Fys Log Psy Zorgverlener

Figuur 16: Aantal sessies bij zorgverleners in een periode van vier weken tijdens de chronische fase van CVA Neu = neuroloog; Car = cardioloog; Ger = geriater; HA = huisarts; VP = verpleegkundige; Kin = kinesist; Erg = ergotherapeut; Fys = fysioloog; Log = logopedist; Psy = psycholoog

79

Het aantal consultaties van specialisten en huisarts blijft beperkt in tegenstelling tot het aantal sessies bij de kinesist, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist en/of psycholoog en tot het aantal sessies thuisverpleging. Het aantal sessies is opnieuw zoals in de revalidatiefase zeer verschillend van patiënt tot patiënt wat een invloed heeft op de financiële impact van CVA per patiënt. Neuroloog, cardioloog en geriater worden respectievelijk gemiddeld 1, 1,17 en 1 keer geraadpleegd. De geriater werd slechts door één patiënt in de steekproef geraadpleegd. De huisarts werd gemiddeld 1,7 keer geraadpleegd in een periode van vier weken. Aangezien specialisten niet op regelmatige basis worden geraadpleegd, zou het incorrect zijn om het aantal sessies te vermenigvuldigen met factor 13,036 om zo een jaarlijkse frequentie te bekomen. In een studie naar de financiële impact van een chronische ziekte in België uitgevoerd door de CM kwam men tot volgende resultaten: specialisten werden jaarlijks 3,88 tot 5,32 keer geraadpleegd en de huisarts 5,96 tot 8,19 keer. (Hervé et al., 2009) Hoewel deze studie niet specifiek gericht is op CVA, kan men veronderstellen dat het aantal consultaties van eenzelfde grootorde zal zijn. In deze steekproef zijn het gemiddeld aantal sessies kinesitherapie, ergotherapie, fysiotherapie, logopedie en psychologie respectievelijk 12, 11, 2, 9 en 2. Het gemiddeld aantal sessies bij psycholoog en fysiotherapeut is gebaseerd op slechts één patiënt. Therapie in het kader van deze disciplines gebeurt op meer regelmatige basis waardoor men het totaal aantal sessies berekent door het aantal sessies in een periode van vier weken te vermenigvuldigen met factor 13,036. Het aantal sessies thuisverpleging was sterk uiteenlopend: van 12 tot 56 keer in vier weken tijd. Het gemiddeld aantal keer kwam overeen met 27,5 sessies. Verpleegkunde zal dan ook samen met kinesitherapie financieel het zwaarst doorwegen in het kader van CVA daar andere disciplines door de patiënt minder frequent worden aangesproken in tegenstelling tot deze twee. Logopedie in het kader van CVA zal voornamelijk zwaar doorwegen gedurende de eerste twee jaar volgend op een beroerte omdat hierin gedurende maximum twee jaar wordt tegemoetgekomen door de mutualiteit. Na deze periode wordt de therapie dan ook vaak stopgezet.

80

4.2.3

Revalidatie Verdeling revalidatieplaatsen (data over 73 patiënten) Ziekenhuis

18%

74%

5%

Revalidatiecentrum

3%

Ziekenhuis en revalidatiecentrum Geen

Figuur 17: Verdeling van revalidatie over de verschillende verblijven

Ongeveer ¼ van de patiënten (26%) revalideert in ofwel een revalidatiecentrum ofwel in het ziekenhuis van opname. In 69 % van deze gevallen gebeurt dit in het ziekenhuis, 21 % revalideert in een revalidatiecentrum en 10 % revalideert in zowel ziekenhuis als revalidatiecentrum. Het aantal dagen revalideren is naar rechts verdeeld en is gelegen tussen 8 en 292 dagen. De mediane revalidatieduur is 41,50 dagen, de gemiddelde revalidatieduur is 65 dagen. De revalidatieduur van de patiënten wordt in volgende figuur weergegeven. We nemen hierbij aan dat de verdeling van de revalidatieduur gelijk is over de verschillende revalidatieplaatsen bij verdere kostenanalyse.

81

Duur revalidatie (data over 73 patiënten) 6

Aantal patiënten

5 4 3 2 1 0 0

50

100

150

200

250

300

Aantal dagen revalidatie Figuur 18: Duur revalidatie van patiënten opgenomen in de steekproef

4.2.4

Medicatie

Er werden in deze steekproef 141 verschillende geneesmiddelen voorgeschreven. De lijst van specialiteiten naargelang het soort middel is weergegeven in bijlage 7. Deze groepen kan men nog eens indelen in drie groepen: anti-thrombotische middelen, middelen voor het behandelen van de risicofactoren van CVA (secundaire preventie) en middelen ter behandeling van de gevolgen van CVA. Doordat het niet altijd even duidelijk is of CVA al dan niet de oorzaak is van bepaalde klachten of aandoeningen die medicamenteus behandeld worden, worden alle geregistreerde geneesmiddelen in de analyse opgenomen. De kostprijs per geneesmiddel wordt in kaart gebracht via het BCFI. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de verschillende dosissen van eenzelfde medicijn. Wanneer er meerdere verpakkingen van hetzelfde medicijn met eenzelfde dosis worden verkocht, neemt men de grootste verpakking waarbij de prijs per eenheid het laagst is. Wanneer de dosis niet werd gespecificeerd, neemt men de lichtste dosis dat in België verkocht wordt. Wanneer de frequentie ontbreekt, wordt beroep gedaan op de posologie die het BCFI voorschrijft. Ter

82

illustratie volgt in tabel 12 een extrapolatie van de samengestelde prijzenlijst van medicatie. Doordat in geval van ontbrekende gegevens de lichtste dosis en een minimum hoeveelheid worden aangerekend, vormt het bekomen resultaat een ondergrens van de werkelijke kostprijs. De jaarlijkse kostprijs is de som van alle geneesmiddelen die de patiënt inneemt of met andere woorden de kostprijs per eenheid geneesmiddel vermenigvuldigd met de frequentie per dag en met 365 dagen. Tabel 12: Extrapolatie van de prijzenlijst van medicatie Nr. GM

Specialiteit

1

Accupril

2

Actrapid

3

Aerius

4 5

Aggrenox Aldactazine

Dosis (mg of ml)

Nr. dosis

1 2 3 1 2 1 2 1 1

5 20 40 3 10 2,5 5 25/200 15/25

Verpakking (aantal)

28 28 56 5 1 30 50 60 98

Kostprijs/ verpakking

3,4 10,87 33,89 35,07 19,39 13,88 27,2 17,72 19,15

Kostprijs per eenheid

0,121428571 0,388214286 0,605178571 7,014 19,39 0,462666667 0,544 0,295333333 0,195408163

In de steekproef werden geen grote verschillen waargenomen in de jaarlijkse medicatiekost tussen acute en chronische patiënten. De verdeling van deze kostencomponent wordt in volgende twee figuren weergegeven.

83

5

Frequentie 10 15

20

Jaarlijkse medicatie kost

0

500

Kostprijs in euro

1000 1500 2000 2500 3000

Jaarlijkse medicatie kost

0

0 Acuut

Chronisch

500

1500 2500 Kostprijs in euro

3500

Fase CVA

Figuur 19: Jaarlijkse medicatiekost per CVA-fase

Figuur 20: Jaarlijkse medicatiekost

Er werden twee uitschieters (3028 en 3158 euro) waargenomen in de groep van acute patiënten. Aangezien secundaire preventie zo vroeg mogelijk en reeds tijdens de revalidatie fase wordt gestart, veronderstellen we dat het geneesmiddelenverbruik tussen acute en chronische patiënten vergelijkbaar is. Om een gemiddelde jaarlijkse kostprijs te bekomen worden alle patiënten in één groep geanalyseerd. Op die manier krijgt men een grotere steekproef. In het kader van de overkoepelende studie wordt aangeraden om de kostprijs van medicatie toch afzonderlijk te berekenen enerzijds voor de eerste zes maanden (via gegevens van acute patiënten) en anderzijds voor de daaropvolgende zes maanden (via gegevens van chronische patiënten). De jaarlijkse kostprijs voor medicatie voor de hele groep patiënten is gelegen tussen 62 en 3158 euro. Het grootste deel van de patiënten betaalt jaarlijks een bedrag gelegen tussen 500 en 1500 euro aan medicatie. De gemiddelde kostprijs bedraagt 1040 euro en de mediane kostprijs bedraagt in deze steekproef 977 euro.

84

4.3

WERK- WOON- EN LEEFSITUATIE

De huidige werkstatus na het incident werd geregistreerd bij 44 patiënten. In 77 % van de gevallen is de werksituatie na het incident niet veranderd ten opzichte van de werksituatie vóór het incident (zie “ongewijzigd” in figuur 21). De meerderheid van de patiënten was reeds in pensioen (61%). De verdeling van de huidige werksituatie is weergegeven in de volgende figuur.

Huidige werkstatus (data over 44 patiënten) 7%

2%

14%

Werkend en ongewijzigd

16%

Pensioen en ongewijzigd Werkend en gewijzigd Niet-werkend en gewijzigd Niet-werkend en ongewijzigd

61%

Figuur 21: Verdeling van de huidige werkstatus

Personen die wel van werksituatie zijn veranderd (zie “gewijzigd” in figuur 21), hebben ofwel nog steeds het statuut van “werknemer” (werkend) of zijn “werkloos” (niet-werkend). Sommige werknemers zijn in ziekteverlof (4 personen), anderen zijn veranderd van werk(plaats) (1 persoon) of werken minder arbeidsuren (2 personen). Personen met “niet-werkend en gewijzigd” statuut hebben het werk stopgezet zonder vervroegd op pensioen te gaan (3 personen). Van 48 personen werd de thuissituatie vóór en na het incident geregistreerd. De verdeling van de steekproef over de verschillende woonsituaties is in volgende figuur weergegeven.

85

Woonsituatie CVA patiënten (data over 48 patiënten)

45

Aantal patiënten

40 35 30 25

Vóór CVA

20

Na CVA

15 10 5 0 Thuis zonder hulp

Thuis met hulp

Inwonend bij familielid

Rusthuis

Woonsituatie

Figuur 22: Woonsituatie vóór en na CVA

In ongeveer 1/5de van de gevallen (11 patiënten) is de woonsituatie gewijzigd na het incident. Acht patiënten onder hen woonden nog steeds thuis zoals voordien maar hadden bijkomende zorg nodig ten gevolge van CVA en vier van hen werden opgenomen in het rusthuis. Er wordt in 14% van gevallen beroep gedaan op betaalde huishoudhulp (zie figuur 23).

Betaalde huishoudhulp (data over 50 patiënten) 10% 14%

Geen huishoudhulp Huishoudhulp Niet geregistreerd 76%

Figuur 23: Betaalde huishoudhulp bij patiënten met CVA

86

Slechts zeven patiënten deden met andere woorden beroep op betaalde huishoudhulp. De frequentie van verkregen hulp varieerde van heel af en toe, één of twee maal per week tot dagelijks. In de literatuur vindt men terug op basis van een studie van de CM dat een chronische patiënt in België die gebruik maakt van thuishulpdiensten, 80,9 tot 89,6 euro per maand hieraan spendeert.(Hervé et al., 2009) Slechts weinig patiënten in de steekproef maakten gebruik van hulpmiddelen zoals rolstoel, krukken, looprek en/of rails. Ook werden zelden aanpassingen aan woning en/of wagen geregistreerd. De verdeling van hulpmiddelen en aanpassingen zijn weergegeven in volgende twee figuren.

Aantal patiënten

Gebruik hulpmiddelen 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

43 40

43

38

2

4 4

Rolstoel

5 3 4

Kruikken

5 1 1

Looprek

5 2

Rails

Hulpmiddelen Geen

Gehuurd

Gekocht

Niet geregistreerd

Figuur 24: Het gebruik van technische hulpmiddelen t.g.v. CVA

87

Aantal patiënten

Aanpassingen aan woning en wagen 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

46 41

6 3

Woning Geen

1

3

Wagen Ja

Niet geregistreerd

Figuur 25: Aanpassingen aan wagen en woning t.g.v. CVA

Er werden slechts enkele kostprijzen van rolstoel en krukken geregistreerd. Één patiënt kocht een rolstoel ter waarde van 1.650 euro en twee patiënten kochten een paar krukken tegen een prijs van 25 en 55 euro. Vele patiënten registreerden het aantal dagen huur van een bepaald hulpmiddel of de kostprijs hiervan bij aankoop, niet. Vier patiënten lieten aanpassingen aan hun wonen verrichten tegen een kostprijs gelegen tussen 0 en 5.000 euro. Bij twee patiënten liep deze kostprijs hoger op en lag dit tussen 5.000 en 10.000 euro. Slechts één patiënt heeft zijn wagen aangepast na het incident. Hierbij werd een nieuwe automatische wagen gekocht van ongeveer 14.000 euro.

88

4.4

INVULLEN DATAGAPS

Een bottom-up benadering, waarbij gegevens op niveau van de patiënt worden verzameld, heeft verschillende voordelen t.o.v. een topdown benadering. Dit laat toe verschillende tekortkomingen in de dataregistratie in België, besproken in hoofdstuk III (deel vier), aan te pakken. Doordat meerdere gegevens per patiënt verzameld worden, bestaat het probleem niet van verschillende kostencomponenten die niet terug te koppelen zijn naar één welbepaalde patiënt of patiëntengroep. Bovendien worden niet enkel gegevens m.b.t. acute ziekenhuisopname verzameld, maar eveneens over andere zorginstellingen waardoor het zorgtraject (over een periode van één jaar) van de CVA patiënt gereconstrueerd kan worden. Aan de hand van de vragenlijst (bijlage 4) tracht men de ontbrekende gegevens (zie figuur 26) in het stroomschema van CVA aan te vullen. De eerste gegevens worden ingevuld op basis van epidemiologische gegevens en mortaliteitscijfers uit de literatuur. (Van Casteren et al., 2003) DIAGNOSE

ACUTE FASE

ONDERZOEK

91,5%

5,7%

Spoedopname (ZH)

CVA

2,7%

REVALIDATIE FASE

*

16,8%

4,7%

5,9%

CHRONISCHE FASE

?%

?% Thuis nazorg

Thuis nazorg

Strokeunit/

?% Thuis nazorg + dagbehandeling

?%

?%

7,3%

algemene afdeling ZH

Thuis nazorg

RVT

Revalidatiecentrum of ziekenhuis

RVT 22,8%

?%

RVT 11,6%

* Met ambulance / MUG ZH= Ziekenhuis

Figuur 26: Stroomschema CVA met percentages.

89

Datagaps met betrekking tot de chronische fase kunnen ingevuld worden op basis van figuur 22 indien er meerdere patiënten worden bevraagd. De ontbrekende gegevens m.b.t. de revalidatie fase zouden ingevuld kunnen worden aan de hand van deze vragenlijst op voorwaarde dat de woonsituatie vóór en na het incident eveneens bevraagd wordt bij de acute patiënt of patiënt in revalidatie (wat nu niet het geval is). Op die manier kan men het percentage patiënten opgenomen in een RVT combineren met de gegevens over het verblijf in zorginstellingen verschillend van de instelling van eerste acute opname (zie figuur 11). De vragenlijst laat toe om de werk- woon en leefsituatie te bevragen bij de acute patiënt. Indien het incident minder dan vier maanden geleden is, kan men de patiënt bijvoorbeeld doorverwijzen naar de vragen rond werk- woon en leefsituatie i.p.v. naar het daarop volgende hoofdstuk (zie bijlage 5, “page 5”). De tekortkomingen m.b.t. medicatie tot slot (zie hoofdstuk III, deel 4) kunnen via deze vragenlijst opgelost worden. Deze vragenlijst laat namelijk toe een grondiger analyse uit te voeren over het geneesmiddelengebruik van CVA patiënten. Men kan bijvoorbeeld onderzoek verrichten over het type voorgeschreven geneesmiddel. Op die manier kunnen grote categorieën onderscheiden worden die het meest frequent worden voorgeschreven of die het duurste zijn. De totale kostprijs kan in verband gebracht worden met het aantal risicofactoren van de patiënt. Het aantal risicofactoren zou bijvoorbeeld een mogelijke indicator kunnen zijn voor de totale jaarlijkse kostprijs van medicatie. Daarnaast kan men eveneens onderzoek verrichten over het percentage generische middelen doordat uitdrukkelijk gevraagd wordt naar specialiteiten of merknaam i.p.v. de stofnaam. Aangezien generische geneesmiddelen goedkoper zijn dan de niet-generische zal dit een impact hebben op de totale maatschappelijke kostprijs. Naast de vele voordelen zijn er ook enkele nadelen verbonden aan de bottom-up benadering. Indien slecht uitgevoerd, kan een dergelijk onderzoek immers leiden tot een vertekend beeld van de

90

werkelijkheid. Zo dient een zorgvuldige sampling ervoor te zorgen dat selectiebias vermeden wordt, d.w.z. voor de gehele doelpopulatie. Een fout bij de samenstelling van de onderzoeksgroep veroorzaakt een selectiebias. Wanneer bijvoorbeeld artsen enkel een vragenlijst geven aan minder zieke patiënten, zullen de resultaten van de steekproef niet representatief zijn. De selectieprocedure moet daarom vóór de aanvang van het onderzoek uitvoerig beschreven zijn en opgevolgd worden tijdens het onderzoek. De selectieprocedure van de overkoepelende studie werd beschreven in het onderzoeksprotocol (zie bijlage 4). Patiënten met een verschillende ernstgraad van ischemische CVA zullen worden bevraagd. Ook informatiebias kan optreden, bv. door het fout of onvolledig invullen van de vragenlijst door de patiënt. Om deze fout zoveel mogelijk te voorkomen is een duidelijk verstaanbare en overzichtelijke vragenlijst belangrijk. In het algemeen is er een tradeoff tussen de mate van detail bevraagd in de enquête en de nauwkeurigheid en/of compleetheid waarmee deze wordt ingevuld. Het design van dergelijke vragenlijst dient m.a.w. weloverwogen te worden. Bij eventueel ontbrekende gegevens kan men bijvoorbeeld (telefonisch) contact opnemen met patiënt of arts om deze alsnog te bekomen. Het is onmogelijk om informatiebias volledig uit te sluiten daar men beroep doet op het geheugen van de patiënt. Het gebruik van bestaande documenten zoals facturen zou kunnen leiden tot meer betrouwbare gegevens. Een steekproef is steeds onderhevig aan het toeval en is dus geen exacte weergave van de werkelijkheid. Toch kan men trachten de werkelijkheid zo goed mogelijk te benaderen door deze verschillende vormen van bias onder controle te houden.

91

5

KOSTENCOMPONENTEN

Relevante variabelen die verzameld worden via de vragenlijst worden in dit onderdeel gewaardeerd. Om tot een totale kostprijs van de medische consumptie te komen, worden in eerste instantie de verschillende directe kostencomponenten afzonderlijk geschat. De kostprijs per eenheid van een component wordt vervolgens vermenigvuldigd met het verwachte aantal verbruikte eenheden, geschat o.b.v. enquête- of literatuurgegevens. Alle kosten worden vervolgens opgeteld per patiënt. Naast deze directe medische kosten worden eveneens de indirecte kosten m.b.t. productiviteitsverlies in kaart gebracht. 5.1

VERBLIJVEN IN ZORGINSTELLINGEN

5.1.1

Acuut ziekenhuisverblijf

De literatuurgegevens in tabel 8 geven aan dat in België de gemiddelde gefactureerde opnameduur van een patiënt tijdens de acute fase van ischemische CVA in 2006, 20 dagen was. Aangezien de hospitalisatiekost van een gemiddeld verblijf 7.768 euro bedroeg, komt dit overeen met een gemiddelde kostprijs van 388,4 euro per dag. In dit cijfer zijn persoonlijke aandelen, ereloontoeslagen of tussenkomsten van andere verzekeringen echter niet opgenomen. (Technische cel, 2008) In 95% van de opnames in 2006 was de totale verblijfskost gelegen tussen 1.422 en 23.820 euro. Dit komt overeen met een minimum van 71 euro per dag en een maximum van 1.191 euro per dag. (Technische cel, 2008) De kostprijs per dag van een patiënt in een revalidatiebed is lager in vergelijking met een acuut bed. Dit werd geschat door het KCE op gemiddeld 196 euro per dag per Sp-bed. Een onder- en bovengrens kan hypothetisch gevormd worden door het gemiddelde met tien procent te verlagen en verhogen. Dit komt overeen met een kostprijs gelegen tussen 176 tot 216 euro per dag. (KCE, 2004) Gegevens over de kostprijs van een bed op intensieve zorgen werden in de literatuur niet teruggevonden. In het kader van een

92

gevallenstudie in het UZ-Gent (Boone, 2008) werden de werkingskosten per bed berekend. Aangezien enkel de “bedrijfskosten” in kaart worden gebracht is dit een sterke onderschatting van de werkelijke kost waardoor deze niet bruikbaar is in deze verhandeling. We veronderstellen dat de kostprijs per dag van een bed op intensieve zorgen meer zal aanleunen bij de kostprijs van een acuut bed dan van een revalidatiebed waardoor we dezelfde kostprijs van een acuut bed hanteren. De kosten van een bed op intensieve zorgen zijn namelijk hoger dan een revalidatiebed door het groter aantal eenheden zorgverleners of verpleegkundigen per bed en het gebruik van extra medisch materiaal. 5.1.2

Verblijf in RVT

De kostprijs van een verblijf in een RVT wordt uitgedrukt in een dagprijs. Deze dagprijs bevat de kosten voor het verblijf, de huisvesting en de verzorging. De gefactureerde supplementen worden uitdrukkelijk vermeld in de overeenkomst. Doordat de dagprijs van een rusthuis door zeer veel factoren wordt bepaald, verschilt dit naargelang de instelling. De gemiddelde dagprijs in het Vlaams Gewest is 41,07 euro. Dit is 26,8 % duurder dan de gemiddelde dagprijs in het Waals Gewest en 16,3 % duurder dan deze in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. In Antwerpen is de gemiddelde dagprijs het hoogst (45,72 euro) en in Luik is deze het laagst (31,44 euro). De nationale gemiddelde dagprijs bedraagt 36 euro. Statistisch gezien ligt de dagprijs in 95% van de rusthuizen binnen het betrouwbaarheidsinterval [23,35 euro; 53,15 euro], uitgaande van een normaalverdeling. Medicatie en bezoeken van de huisarts zijn in dit cijfer niet opgenomen. (FOD Economie, 2009) Sinds 2002 krijgt elke rusthuisbewoner een uitkering van de Vlaamse Zorgverzekering. Deze forfaitaire vergoeding van de niet-medische kosten voor residentiële zorg bedraagt, sinds 2009, 130 euro per maand. Licht en zwaar zorgbehoevende personen in Vlaanderen of Brussel kunnen van de Federale overheid eveneens een uitkering krijgen van respectievelijk 71 euro en 470 euro per maand. Tot slot is er een federale tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden. Deze vergoeding is voorzien voor personen ouder dan 65 jaar en dient als tegemoetkoming voor de meerkosten veroorzaakt door de

93

verminderde zelfredzaamheid van de oudere. De tegemoetkoming is afhankelijk van allerlei criteria en bedraagt maximaal 5.968,50 euro per jaar. Het percentage patiënten dat van deze vergoeding gebruik maakt is echter niet gekend. (FOD Economie, 2009) 5.1.3

Revalidatiecentrum

Er werden geen literatuurgegevens gevonden omtrent de kostprijs van revalidatie in België, waarschijnlijk een gevolg van het feit dat gegevens over revalidatie in België niet gecentraliseerd zijn. Het RIZIV geeft hieromtrent voornamelijk informatie over algemene gegevens. Zo worden overeenkomsten tussen centra en het RIZIV bijgehouden, zoals forfaits in het kader van verschillende patiëntendoelgroepen waarvan NAH (Niet-Aangeboren Hersenletsel) er één is. Patiënten met CVA behoren tot deze doelgroep. Gegevens over de gemiddelde verblijfsduur of de gemiddelde kostprijs per verblijf zijn niet te achterhalen via deze weg. Daarom baseren we ons op het forfait dat wordt toegepast in het Centrum voor Locomotorische & Neurologische Revalidatie (CLNR) van het UZ Gent als referentiebedrag voor deze kostenanalyse. Er zijn 4 forfaits mogelijk : -

Een volledige dag behandeling met vier uur therapie (logopedie, ergotherapie, neurologie en kinesitherapie) voor een opgenomen patiënt: 148,95€ Een volledige dag behandeling met vier uur therapie (logopedie, ergotherapie, neurologie en kinesitherapie) voor een ambulante patiënt: 129,54€ Een halve dag behandeling met twee uur therapie (logopedie, ergotherapie, neurologie en kinesitherapie) voor een opgenomen patiënt: 80,90€ Een halve dag behandeling met twee uur therapie (logopedie, ergotherapie, neurologie en kinesitherapie) voor een ambulante patiënt: 71,22€

Het aantal uren therapie kan verschillen naargelang de ernst van de aandoening en de noden van de patiënt. Er zijn drie gespecialiseerde centra die enkel gericht zijn op de revalidatie van NAH. Hierbij

94

wordt de patiënt voorzien van zes uur therapie per dag. De kostprijs per dag ligt tussen 243 en 271 euro per dag. (RIZIV, 2010) 5.2

MEDISCHE ZORGVERSTREKKING

Via de RIZIV-nomenclatuur kan men informatie opvragen over prijzen en vergoedingen aangaande de uitgaven in de gezondheidszorg. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen geaccrediteerde en niet-geaccrediteerde artsen en/of specialisten. Een geaccrediteerde arts voldoet aan kwaliteitseisen onder meer op het vlak van permanente vorming. Deze geaccrediteerde arts mag dan ook een hoger honorarium aanrekenen dan een niet-geaccrediteerd arts. Hoewel één op zes artsen niet akkoord gaat met de vooropgestelde tarieven, wordt in deze studie enkel gebruik gemaakt van deze tarieven bij het berekenen van de kosten. De nietgeconventioneerde artsen die deze tariefovereenkomsten niet aanvaarden vragen veelal hogere vergoedingen aan de patiënt, een praktijk die wij verder buiten beschouwing laten (hoewel dit tot een minimale onderschatting van de werkelijke kost kan leiden).

5.2.1 Algemene geneesheer en specialisten Tabel 13: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. raadplegingen in de spreekkamer van een algemene geneesheer en geneesheerspecialist vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Specialist / Honoraria Verzekeringstegemoetkoming (in euro) Algemene (in euro) Gewoon verzekerde Verhoogde geneesheer tegemoetkoming Algemene 22,46 16,71 20,98 geneesheer (G) Algemene 19,19 13,44 17,71 geneesheer (NG) Neuroloog (G) 41,51 26,01 38,89 Neuroloog (NG) 38,76 23,26 36,14 Cardioloog (G) 33,71 22,18 31,26 Cardioloog (NG) 28,83 17,30 26,38 Geriater (G) 22,46 14,91 19,88 Geriater (NG) 18,88 11,33 16,30 G = Geaccrediteerd; NG = Niet-geaccrediteerd

95

5.2.2

Verpleegkundige

Tabel 14: Forfaitaire honoraria per verzorgingsdag bij de patiënt thuis voor zwaar zorgafhankelijke patiënten (CM, 2010) Aard prestatie

Honoraria (in euro)

Verpleegkunde Forfait A Forfait B Forfait C

15,95 30,73 42,04

Verzekeringstegemoetkoming (in euro) Gewoon Verhoogde verzekerde tegemoetkoming 11,97 26,13 37,84

15,72 30,50 41,81

Welk forfait er wordt aangerekend is afhankelijk van de mate waarin de patiënt hulp nodig heeft. Naast dit algemeen forfait worden allerlei bijkomende verpleegkundige handelingen aangerekend. Bij het berekenen van de gemiddelde kostprijs per patiënt wordt het forfait B toegepast. 5.2.3

Kinesist

Tabel 15: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. kinesitherapeutische verstrekkingen in de praktijk vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Aard prestatie

Honorarium (euro)

Tegemoetkoming Tarief A Normale Verhoogde tegm. tegm.

Kinesitherapie Individuele zitting (30 minuten) Individuele zitting (15 min) Consulatief onderzoek

Tarief B Normale Verhoogde tegm. tegm.

20,45

15,04

18,26

16,45

18,91

6,74

4,58

5,82

5,28

6,17

20,45

13,96

17,72

16,08

18,79

Tegm. = Tegemoetkoming

96

Tabel 16: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. kinesitherapeutische verstrekkingen bij de patiënt thuis vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Aard prestatie

Honorarium (euro)

Tegemoetkoming (euro) Tarief A Normale Verhoogde tegm. tegm.

Kinesitherapie Individuele zitting (30 minuten) Individuele zitting (15 min) Consulatief onderzoek

Tarief B Normale Verhoogde tegm. tegm.

21,45

14,71

18,47

16,83

19,54

6,74

4,23

5,64

5,06

6,07

21,45

13,64

17,94

16,17

19,25

Tegm. = Tegemoetkoming

5.2.4

Logopedist

Tabel 17: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. logopedieverstrekkingen vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2009) Aard prestatie

Honoraria (in euro)

Verzekeringstegemoetkoming (euro) Gewoon verzekerde Verhoogde tegemoetkoming

Logopedie Bilanzitting (vóór de start van de behandeling) Evolutiebilan Individuele behandelingszitting van 30 min. Individuele behandelingszitting van 60 min. Collectieve behandelingszitting van 30 min.

28,38

21,29

25,55

40,54

30,41

36,49

20,27

15,21

18,25

40,54

30,41

36,49

10,42

7,82

9,38

Aangezien de logopedische verstrekkingen slechts tot maximum 2 jaar worden terugbetaald, worden deze dan ook vaak stopgezet wanneer deze termijn is verstreken. Er worden 192 sessies van 30 minuten gespreid over twee jaar voorzien voor verworven stoornissen t.g.v. radiotherapeutische of chirurgische behandeling

97

aan hoofd en hals. Dit komt overeen met een jaarlijkse kost van ongeveer 1.946 euro of 162 euro per maand gedurende twee jaren. (RIZIV, 2009) 5.2.5

Andere (para)medici

Tabel 18: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. fysiotherapie en ergotherapie vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2009) Aard prestatie

Honoraria (euro)

Verzekeringstegemoetkoming (euro) Gewoon verzekerde Verhoogde tegemoetkoming

Fysiotherapie Eerste 18 22,15 * zittingen Vanaf de 19de 16,61 * zitting Revalidatie samen 16,61 9,97 met ergotherapie na beëindigen van pluimdisciplinaire behandeling * verschillend afhankelijk van meerdere factoren

* * 13,29

Tarieven en consultaties bij psychotherapeuten en psychologen zijn niet vastgelegd door het RIZIV. Daarom wordt er op basis van een beperkte sampling van psychologen een richtprijs genomen van gemiddeld 40 euro per sessie. In een vervolg onderzoek dient dit meer uitgebreid te gebeuren voor een betere schatting van de kostprijs. 5.3

MEDICATIE

De kostprijs van elk geneesmiddel wordt afzonderlijk en per eenheid in kaart gebracht. Deze prijs is afhankelijk van de voorgeschreven dosis en wordt vermenigvuldigd met de frequentie per dag. Door deze kostprijs te vermenigvuldigen met 365 (dagen) bekomt men de jaarlijkse kostprijs van het geneesmiddel. (Zie hoofdstuk IV, 4.2.4 Medicatie) Hoewel de therapietrouw van patiënten niet altijd 100 % is, zal dit niet noodzakelijk de consumptie van medicijnen

98

beïnvloeden. De voorgeschreven medicatie wordt namelijk meestal wel gekocht maar dit staat niet garant voor de inname ervan. (Grypdonck, 2008) 5.4

WOON- WERK- EN LEEFSITUATIE

De patiënt kon vijf keuzemogelijkheden aankruisen bij de woonsituatie vóór en de woonsituatie na het CVA : - Thuis, ik had geen hulp nodig met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten - Thuis, ik had hulp nodig met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten - Inwonend bij een familielid - In een rusthuis - In een revalidatiecentrum Wanneer de woonsituatie van de patient na het incident veranderd is, gaan we ervan uit dat dit veroorzaakt werd door het CVA. Bij een niet gewijzigde woonsituatie worden kosten niet geregistreerd. Dit wil zeggen dat kosten van bijvoorbeeld het verblijf in een rusthuis niet in kaart worden gebracht wanneer de patiënt reeds een rusthuisbewoner was vóór het incident. Ook de kosten van een patiënt die inwoont bij een familielid worden buiten beschouwing gelaten omdat deze moeilijk te kwantificeren zijn. De verblijfkosten van de patiënt in een rusthuis of revalidatiecentrum werden reeds besproken (zie 5.1 Verblijven in zorginstellingen). Eenzelfde redenering wordt gehanteerd bij het analyseren van de werksituatie. Productiviteitsverlies wordt enkel geanalyseerd bij een gewijzigde werkstatus. Patiënten die reeds gepensioneerd waren, kennen we daarom geen professioneel productiviteitsverlies toe. Kosten verbonden aan het vervroegd op pensioen gaan of het absenteïsme wegens ziekte, zijn gebaseerd op het gemiddeld brutoloon van een voltijdse job. In 2006 bedroeg dit 2.739 euro per maand. (Den Hond et al., 2007) De kostprijs van betaalde huishoudhulp wordt door de CM geschat op 7,4 euro per uur. (Hervé et al., 2009)

99

De kostprijs per maand van aanpassingen aan wagen en woning worden berekend op basis van een afschrijftermijn van respectievelijk vijf en tien jaar. Een afschrijfpercentage van 20% en 10% worden eveneens toegepast in het kader van respectievelijk meubilair en rollend materieel in de non-profit sector. (Christiaens, 2007) Dit betekent dat voor een nieuwe wagen van bv. 14.000 euro er een maandelijkse kostprijs wordt gerekend 233,3 euro en dit gedurende vijf jaar. De huurprijs van hulpmiddelen zoals rolstoel, krukken en looprek zijn gebaseerd op gegevens van het Rode Kruis en zijn respectievelijk 14 euro, 4 euro en 4 euro per maand. Kostprijzen van technische hulpmaterialen kunnen zeer uiteenlopend zijn. We nemen de gemiddelde kostprijs op basis van de vragenlijst. Een rolstoel kostte in dit geval gemiddeld 550 euro en een paar krukken gemiddeld 40 euro. De kostprijs van een looprek werd niet vermeld maar we veronderstellen dat dit binnen dezelfde prijscategorie valt als een paar krukken.

100

5.5

SAMENGEVAT

Tabel 19: Kosten per eenheid verbruik Kostprijs € Hospitalisatie (kost/dag) Acuut bed Revalidatiebed Intensief bed Revalidatie (kost/dag) Niet-ambulant: revalidatiecentrum (4u therapie) Ambulant in revalidatiecentrum (4u therapie) Zorgverlening buiten de zorginstelling (kost/sessie) Neuroloog Cardioloog Geriater Huisarts Verpleegkundige Kinesist Ergotherapeut Fysiotherapeut (1ste -18de sessie / vanaf de 19de sessie) Logopedist Psycholoog RVT Verblijfkosten (kost/dag) Toeslagen rusthuisbewoner (per maand) Toeslag zorgbehoevend (per maand) (licht zorgbehoevenden / zwaar zorgbehoevenden) Andere Medicatie Aanpassingen aan huis / wagen Huishoudhulp (per uur) Huur hulpmiddelen per maand (rolstoel/krukken/looprek) Kostprijs (rolstoel/krukken/looprek) Productiviteitsverlies Vervroegd pensioen (per maand) Afwezigheid van werk (per maand)

388,4 196 388,4 148,95 129,54 38,76 28,83 18,88 19,19 30,73 20,45

16,61 22,15 / 16,61 20,27 40 36 130 71 / 470 Per eenheid Per eenheid 7,4 14 / 4 / 4 1.650 / 40 / 40 2.739 2.739

101

6

RESULTATEN

Op basis van de beantwoorde vragenlijsten trachten we de kostprijs te berekenen voor een gemiddelde patiënt gedurende het eerste jaar volgend op het incident. De gemiddelde duur van een acute ziekenhuisopname en van de revalidatie worden berekend op basis van de door de arts geregistreerde gegevens. Deze gegevens hebben betrekking tot de totale opname van de patiënt en werden niet gekoppeld aan een bepaalde periode zoals eerder gevraagd aan de patiënt. Bovendien kan de arts beroep doen op het medisch patiëntendossier waardoor het resultaat meer nauwkeurig is. De frequentie waarmee medische specialisten en/of zorgverleners geconsulteerd worden, is verschillend naargelang de fase van CVA waarin de patiënt zich bevindt. Gegevens zijn daarom gebaseerd op enerzijds “acute” patiënten in revalidatie fase voor een eerste periode van zes maanden en anderzijds patiënten in de chronische fase voor een tweede zes maandelijkse periode. Het gebruik van technische hulpmiddelen en het verrichten van aanpassingen aan wagen en/of woning worden enkel aan patiënten bevraagd die reeds in de chronische fase van CVA zijn. De aankoop van hulpmiddelen en het aanpassen van wagen en woning gebeurt normalerwijze niet op regelmatige basis en kan in principe tijdens de verschillende fasen van CVA gebeuren. Daarom nemen we het gebruik hiervan slechts éénmaal op in de kostenberekening en dit binnen een eerste periode van zes maanden waarin de patiënten revalideren. We berekenen hierbij het percentage patiënten die één of meerdere hulpmiddelen nodig gehad hebben en het gemiddeld aantal dagen op jaarbasis dat ze deze nodig hadden. Het gebruik van huishoudhulp wordt eveneens enkel bevraagd bij chronische patiënten. We maken de veronderstelling dat de vraag naar thuiszorgdiensten ongeveer gelijk zal zijn gedurende de eerste en tweede periode. De acute patiënt zal namelijk in eerste instantie minder thuis zijn (door hun verblijf in zorginstellingen) en eens thuis meer hulp nodig hebben vergeleken met patiënten in de chronische fase. Chronische patiënten zijn dan meer in de eigen thuissituatie aanwezig en zullen thuiszorgdiensten op meer regelmatige basis

102

vragen maar minder frequent als een patiënt gedurende de eerste zes maanden. Tot slot werden de werken woonsituatie van de “acute” patiënt niet bevraagd. We baseren ons daarom op gegevens van de chronische patiënten. Zo waren patiënten die na zes maanden op ziekteverlof zijn, dit hoogstwaarschijnlijk ook tijdens de eerste zes maanden na CVA. We nemen aan dat indien de patiënt opgenomen wordt t.g.v. CVA dit in het eerste jaar gebeurd. In deze berekening veronderstellen we dat de patiënt in het RVT blijft gedurende het volledige jaar. De resultaten van de medische en niet-medische consumptie zijn weergegeven in de twee hierop volgende tabellen.

103

Tabel 20: Medische en niet-medische consumptie gedurende de eerste zes maanden na CVA N (%)

Verblijfsduur/frequentie ± SE (mediaan)

Ziekenhuis - Klassieke opname 63 (100) 7,7 ± 0,8 dagen (7) - Intensieve zorgen 5 (7) 0,3 ± 0,5 dag (0) - Revalidatie dienst 4 (6) 41,8 ± 6,25 dagen (0) Revalidatie 19(26%) 65 ± 19,6 dagen (41,50) - Niet-ambulant: revalidatiecentrum - 11 (65)* - 65 ± 19,6 dagen (41,50) - Ambulant in revalidatiecentrum - 20 (35)* - 65 ± 19,6 dagen (41,50) Verpleging / Verzorging - RVT 3 (6)** 6 maanden (0) - Thuisverpleging 8 (27) 26 ± 13 sessies (10) Zorgverlening buiten zorginstelling - Huisarts 26 (68) 7,9 ± 1,1 consultaties - Specialisten / paramedici: Neuroloog 21 (70) 2,6 ± 0,2 consultaties Cardioloog 7 (23) 2,7 ± 0,4 consultaties 0 (0) Geriater 14 (47) Kinesist 47,2 ± 8,0 sessies Ergotherapeut 1 (3) NG 0 (0) Fysiotherapeut Logopedist 7 (23) 76 ± 11,3 sessies 0 (0) Psycholoog Andere - Medicatie 73 (100) Niet van toepassing - Hulpmiddelen 11 (8)** Niet van toepassing - Aanpassingen woning/wagen 7 (15)** Niet van toepassing - Huishoudhulp (per maand) 7 (14)** 11,5 uur (0)*** Productiviteitsverlies - Vervroegd pensioen 0 (0)** - Afwezigheid van werk 8 (18)** 5,6 ± 0,35 maanden (0) NG = Niet geregistreerd; * Op basis van een gevallenstudie in het UZ-Gent; ** Op basis van de chronische patiëntengegevens; *** Gegevens o.b.v. een CM-studie (Hervé et al.,2009)

104

Tabel 21: Medische en niet-medische consumptie gedurende een volgende zesmaandelijkse periode N (%)

Verblijfsduur/frequentie ± SE (mediaan) 80,5 ± 24,3 (0)*

Heropname in zorginstellingen 10 (23) Verpleging / Verzorging - RVT 3 (6) 6 maanden (0) - Thuisverpleging 7 (14) 179,2 ± 57,3 dagen (0) Zorgverlening buiten zorginstelling 3,5 ± 0,4 sessies (0)** - Huisarts 32 (64) - Specialisten / paramedici 2,3 ± 0,3 sessies (0)** Neuroloog 6 (12) Cardioloog 6 (12) 2,3 ± 0,3 sessies (0)** 1 (2) 2,3 ± 0,3 sessies (0)** Geriater Kinesist 16 (32) 75,5 ± 13,5 sessies (0) 3 (6) 71,7 ± 4,6 sessies (0) Ergotherapeut Fysiotherapeut 1 (2) 13,0 sessies (0) 6 (14) 56,5 ± 11,4 sessies (0) Logopedist Psycholoog 1 (2) 13,0 sessies Andere - Medicatie 73 (100) Niet van toepassing - Huishoudhulp 7 (14) 11,5 uur (0)* Productiviteitsverlies - Vervroegd pensioen 0 (0)* - Afwezigheid van werk 7 (15) 5,6 ± 0,35 maanden (0) * Gegevens betreffende alle zorginstellingen; ** Gegevens op basis van een CM studie (Hervé et al.,2009)

Om de kostprijs voor een gemiddelde patiënt te berekenen, wordt in eerste instantie de verblijfsduur of frequentie per (zorg)component voor een gemiddelde patiënt berekend door de frequentie of verblijfsduur (uit de voorgaande twee tabellen) te vermenigvuldigen met het percentage patiënten die hiervan gebruik maakt. Door het onzekere karakter van de basisgegevens (vooral degene uit de enquêtes) wordt de spreiding niet verder doorgerekend. Deze gemiddelde verblijfsduur wordt vervolgens vermenigvuldigd met de kostprijs per eenheid (zie tabel 19). Door de kostprijzen van alle componenten op te tellen bekomt men de totale kostprijs voor een gemiddelde CVA patiënt. Het resultaat is weergegeven in volgende tabel.

105

Tabel 22: Kostprijs per patiënt eerste jaar na CVA

Opname zorginstellingen - Klassieke opname - Intensieve zorgen - Revalidatie dienst - Heropname Revalidatie - Niet-ambulant : revalidatiecentrum - Ambulant in revalidatiecentrum Verpleging - RVT

Verblijfsduur/ frequentie

Kost (€)

7,7 dagen 0,02 dag 2,5 dagen -

2.991 4 975 636*

10,1 dagen 6,0 dagen

1.504 777

11 dg + 11 dg

1.068

(44% licht zorgbehoevenden en 56% zwaar zorgbehoevenden)

983 - Thuisverpleging 7,0 dg + 25,0 dg Zorgverlening buiten ZI: 146 - Huisarts 5,4 cons. + 2,2 cons. - Specialisten / paramedici Neuroloog 1,8 cons. + 0,3 cons. 81 Cardioloog 0,6 cons. + 0,3 cons. 26 0,05 cons. 1 Geriater 22,2 cons. + 24,2 cons. 949 Kinesist 71 Ergotherapeut ? / 4,3 cons. 0,3 cons. 7 Fysiotherapeut 515 Logopedist 17,5 cons.+ 7,9 cons. 0,3 cons. 12 Psycholoog Andere - Medicatie Niet van toepassing 1.040 (± 74,7) Niet van toepassing 14* - Hulpmiddelen - Aanpassingen wagen/woning Niet van toepassing 167 24 - Huishoudhulp 1,6 uur + 1,6 uur Alle directe kosten 11.991 Indirecte kosten - Vervroegd pensioen - Afwezigheid van werk 1 maand + 0,8 maand 4.930 Alle indirecte kosten 4.930 Totaal 16.921 Cons. = consultaties; * Gegevens op basis van een CM studie (Hervé et al.,2009)

De verdeling over de directe kosten en de totale kostprijs van de kostencomponenten, beschreven in de voorgaande tabel, is weergegeven in de volgende twee figuren.

106

Verdeling kosten over de directe kosten Medicatie 9% Eerstelijnszorg 2%

Hulpmiddelen/ aanpassingen 2%

Acute opname 33%

Verpleging 17% Revalidatie thuis 13%

Revalidatie in instelling 19%

Heropname 5%

Figuur 27: Verdeling kostencomponenten over directe kosten

Verdeling kosten over totale kostprijs Indirecte kosten 30%

Acute opname 23%

Hulpmiddelen/ aanpassingen 1%

Heropname 4%

Medicatie 6% Eerstelijnszorg 2%

Verpleging 12%

Revalidatie thuis 9%

Revalidatie in instelling 13%

Figuur 28: Verdeling kostencomponenten over de totale kosten (directe en indirecte kosten)

Incidentiecijfers toegepast op de algemene Belgische bevolking in 2008 tonen aan dat er jaarlijks gemiddeld 19.734 inwoners (95% BI 18.027-21.547), op een totale bevolking van ongeveer 10,7 miljoen, door een CVA getroffen worden. Gezien de officiële bevolkingscijfers van 2009 en 2010 nog niet werden gepubliceerd in

107

het staatsblad, maakt men gebruik van deze minder recente gegevens. Gebaseerd op de puntschattingen van incidentie (185 per 100.000 inwoners) en kostprijs (16.921 euro) schat onze studie de maatschappelijke kostprijs van de groep nieuwe CVA-patienten in België op 333.919.014 euro of ongeveer 334 miljoen euro per jaar. Gebruik maken van minimale (maximale) schatting van de incidentie wordt dit 305 miljoen euro (364,5 miljoen).

108

7

DISCUSSIE

Het doel van deze studie was het schetsen van een overzichtelijk beeld van de grootte van de verschillende kostcomponenten bij CVA. Hoewel dit tot op zekere hoogte geslaagd is, is deze masterproef niet vrij van enkele fundamentele tekortkomingen. Eerst en vooral heeft het pilootproject enkel betrekking tot ischemische CVA. Hemorragische CVA werd hierbij buiten beschouwing gelaten. Daarnaast werden voor verschillende kostsomponenten onvoldoende gegevens gevonden in literatuur en databanken. Hoewel een deel van deze aangevuld kan worden via de enquête van mevr. Dewilde, is ook deze niet volledig toereikend. Onvermijdelijk werd dus gebruik gemaakt van enkele (ontestbare) assumpties rond kostprijs. Bepaalde veronderstellingen zullen in het kader van een grotere steekproef niet meer nodig zijn. Andere zullen wel een bron van (grote) onzekerheid blijven. Vooral de kostprijs per unit is vrij onzeker. Door het gebrek aan literatuurgegevens of een consensus omtrent kostprijzen m.b.t. het medisch verbruik in België wordt het vaststellen van een gemiddelde prijs met daarbij horende spreiding moeilijk. Om kostprijzen te analyseren, zou het interessant zijn om facturen, en andere documenten bijgehouden door de mutualiteiten, in kaart te brengen. Hierdoor kan men een gemiddelde kostprijs en de verdeling hiervan onderzoeken. Het bekomen resultaat vormt een zeer ruwe schatting op basis van een kleine steekproef en onzekere kostprijzen. Ook vormen de indirecte kosten vormen een onbetrouwbare schatting doordat deze parameter zeer ruw bevraagd werd in de vragenlijst. Het zou wenselijk zijn wanneer men te weten zou komen hoeveel uren of dagen men heeft verloren t.g.v. CVA i.p.v. de huidige werkstatus per patiënt. Doordat er slechts een beperkt aantal enquêtes beschikbaar waren, is de kans groot dat er een systematische verschil bestaat tussen de samenstelling van de steekproef en de samenstelling van de populatie. Zo kan het bijvoorbeeld gebeuren dat de eerste verzamelde enquêtes ingevuld werden door patiënten die in betere gezondheid verkeren waardoor de kostprijs in werkelijkheid gemiddeld hoger zal zijn wanneer ook patiënten in minder goede gezondheid mee in kaart gebracht worden. De kans op een selectiebias is m.a.w. groot.

109

Spreiding van de gemiddelde totale kostprijs tot slot, kwam in deze verhandeling niet aan bod. Analyse van de foutenmarge op kost per unit en aantal units bij de berekening van de totale kosten is verre van eenvoudig. Bovendien is dit bij de huidige graad van onzekerheid ook niet wenselijk, doordat het kleine aantal beschikbare enquêtes grote onzekerheid op een beperkt aantal parameters injecteert wat zal leiden tot een zeer grote globale spreiding. Dit zou (onterecht) impliceren dat weinig of geen kennis te rapen valt over de totale kost, terwijl sommige kostcomponenten net in groot detail bekend zijn.

110

ALGEMEEN BESLUIT De kosten van cerebrovasculair accident kunnen op verschillende wijze geanalyseerd worden. Kostenanalyse vanuit maatschappelijke invalshoek is de meest ruime analyse met het grootst aantal kostencomponenten die gepaard gaan met een aandoening of ziekte. Een grote diversiteit aan methodes en definiëring van ziekte en kostencomponenten heeft als gevolg sterk uiteenlopende resultaten van de CVA-studies. Een methodologische consensus zou de vergelijking tussen studies van verschillende landen en verschillende aandoeningen binnen één land mogelijk kunnen maken. Ondanks deze diversiteit valt men steeds terug in volgend besluit: CVA brengt een grote economische last met zich mee voor zowel de maatschappij, de gezondheidszorg als individuele patiënt. De Belgische literatuur omtrent een kostenanalyse van CVA is zeer beperkt en voornamelijk gebaseerd op verouderde gegevens. De dataregistratie inzake de Belgische gezondheidszorg is hoofdzakelijk ziekenhuis georiënteerd. Het is onmogelijk om het zorgtraject van een bepaalde patiënt of groep patiënten te reconstrueren via nationale gegevens omwille van ontbrekende gegevens en de onmogelijkheid om alle gegevens te koppelen aan een welbepaalde patiënt(engroep). Toch is er in België veel potentiële informatie beschikbaar maar er is nood aan centralisatie van deze informatie en een betere samenwerking tussen verschillende (zorg)instanties hieromtrent. Op basis van een overkoepelende studie waarbij de medische consumptie in de periode van revalidatie en in de chronische fase wordt bevraagd, kunnen de, in de literatuur ontbrekende, gegevens aangevuld worden met betrekking tot het zorgtraject. Op die manier wordt een globaal overzicht gegeven van de verblijfplaatsen tijdens de verschillende fasen van CVA met de bijhorende kansverdeling. Daarnaast wordt er meer inzicht gegeven in het geneesmiddelengebruik van een CVA patiënt en de verdeling van kostencomponenten over de totale jaarlijkse kostprijs. Analyse van een steekproef als voorloper van een overkoepelende studie resulteerde in een gemiddelde kostprijs van 16.921 euro per jaar voor een nieuwe patiënt met ischemische CVA. Wanneer men dit zou toepassen op het totaal aantal nieuwe gevallen van CVA bekomt men

111

een totale maatschappelijke kost van 334 miljoen euro. Hierbij werd verondersteld dat patiënten met een CVA van niet-ischemische oorsprong een gelijkaardige gemiddelde kost met zich meebrengen.

112

LIJST VAN TABELLEN Tabel 1: Methodologie van de kostenanalyse studies van CVA gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar. Tabel 2: Lokale en geactualiseerde kosten gepaard gaande met CVA per studie gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar Tabel 3: Overzicht van de verschillende kostencomponenten van de kostenanalyse studies van CVA gepubliceerd tijdens de laatste 10 jaar Tabel 4: Kostprijs per kostencomponent van CVA per gender tijdens het eerste jaar en tijdens één van de vier daaropvolgende jaren in Duitsland (Kolominsky-Rabas et al., 2009) Tabel 5: Kostprijs per kostencomponent en verdeling over de totale kostprijs van CVA in Italië (Gerzeli et al., 2005) Tabel 6: Jaarlijks aantal CVA episoden per leeftijdsgroep en geslacht (per 100 000 inwoners van België) (Van Casteren, 2003) Tabel 7: Overlijdens aan cerebrovasculaire ziekten in België in 2004. (FOD Economie, 2004) Tabel 8: Gemiddelde leetijd en gemiddelde gefactureerde bedragen in Euro van gehospitaliseerde CVA-patiënten in 2006. Tabel 9: Gefactureerde totale bedragen in Euro van gehospitaliseerde CVA-patiënten in 2006. Tabel 10: Aantal verblijven en totaal gefactureerd bedrag in Euro van gehospitaliseerde CVA-patiënten t.o.v. alle gehospitaliseerde patiënten in 2006. Tabel 11: Gemiddelde gefactureerde ziekenhuisverblijfsduur aan de Belgische mutualiteiten per ernstgraad van CVA met herseninfarct (Technische cel, 2006) Tabel 12: Extrapolatie van de prijzenlijst van medicatie Tabel 13: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. raadplegingen in de spreekkamer van een algemene geneesheer en geneesheer-specialist vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Tabel 14: Forfaitaire honoraria per verzorgingsdag bij de patiënt thuis voor zwaar zorgafhankelijke patiënten (CM, 2010)

113

Tabel 15: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. kinesitherapeutische verstrekkingen in de praktijk vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Tabel 16: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. kinesitherapeutische verstrekkingen bij de patiënt thuis vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2010) Tabel 17: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. logopedieverstrekkingen vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2009) Tabel 18: Honoraria en bedragen van verzekeringstegemoetkoming m.b.t. fysiotherapie en ergotherapie vanaf 1 januari 2010 (RIZIV, 2009) Tabel 19: Kosten per eenheid verbruik Tabel 20: Medische en niet-medische consumptie gedurende de eerste zes maanden na CVA Tabel 21: Medische en niet-medische consumptie gedurende een volgende zesmaandelijkse periode Tabel 22: Kostprijs per patiënt eerste jaar na CVA

114

LIJST VAN FIGUREN Figuur 1: Verdeling van directe kosten over de verschillende fasen van CVA in Frankrijk over een periode van 18 maanden (Spieler, Lanoë & Amarenco, 2004) Figuur 2: Medische kostencomponenten per patiënt in Euro en berekend voor patiënten met een herseninfarct over een periode van 2 jaar (Levy et.al, 2003) Figuur 3: Maatschappelijke kosten van een ziekte (EPA, 2006) Figuur 4: Stroomschema CVA-zorg Figuur 5: Leden van het revalidatieteam (ESO Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008) Figuur 6: Jaarlijks aantal episoden van CVA (incidentie) per 100 000 inwoners in België per leeftijdsgroep (Van Casteren, 2003) Figuur 7: Verdeling van leeftijd van de steekproef per gender Figuur 8: Het aantal risicofactoren per patiënt Figuur 9: Duur ziekenhuisverblijf van alle patiënten opgenomen in de steekproef. Figuur 10: Verdeling van het aantal dagen ziekenhuisverblijf per soort bed Figuur 11: Verblijf in zorginstellingen, verschillend van het eerste verblijf tijdens de acute fase van CVA, binnen de eerste drie maanden na beroerte Figuur 12: Raadplegen van zorgverleners binnen de eerste drie maanden na beroerte buiten het ziekenhuis, revalidatiecentrum of rusthuis Figuur 13: Aantal sessies bij zorgverleners en/of specialisten binnen de eerste drie maanden na beroerte Figuur 14: Verblijven in zorginstellingen in een periode van vier weken tijd gedurende de chronische fase Figuur 15: Raadpleging van zorgverleners en/of specialisten buiten het ziekenhuis, revalidatiecentrum of rusthuis in een periode van vier weken tijd gedurende de chronische fase Figuur 16: Aantal sessies bij zorgverleners in een periode van vier weken tijdens de chronische fase van CVA Figuur 17: Verdeling van revalidatie over de verschillende verblijven

115

Figuur 18: Duur revalidatie van patiënten opgenomen in de steekproef Figuur 19: Jaarlijkse medicatiekost per CVA-fase Figuur 20: Jaarlijkse medicatiekost Figuur 21: Verdeling van de huidige werkstatus Figuur 22: Woonsituatie vóór en na CVA Figuur 23: Betaalde huishoudhulp bij patiënten met CVA Figuur 24: Het gebruik van technische hulpmiddelen t.g.v. CVA Figuur 25: Aanpassingen aan wagen en woning t.g.v. CVA Figuur 26: Stroomschema CVA met percentages Figuur 27: Verdeling kostencomponenten over directe kosten Figuur 28: Verdeling kostencomponenten over de totale kosten (directe en indirecte kosten)

116

LITERATUURLIJST Andlin-Sobocki P, Jönsson, Wittchen HU, Olesen J. (2005). Costs of disorders of the brain in Europe. European Journal of Neurology, 12 (1), 1-27. Annemans L. (2008). Gezondheidseconomie voor niet-economen. Een inleiding tot de begrippen, methoden en valkuilen van de gezondheidseconomische evaluatie. Gent, Academia Press, 103 p. Björkdahl A, Sunnerhagen KS. (2007). Process skill rather than motor skill seems to be a predictor of costs for rehabilitation after a stroke in working age; a longitudinal study with a 1 year follow up post discharge. BMC health services research, 21, 7:209. Boone A. (2008). Kosten van een dienst intensieve zorg versus financiering. Een gevallenstudie in het UZ-Gent. Masterproef voorgelegd tot het behalen van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. (2000). Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. European Journal of Neurology, 7 (1), 5:10. Brüggenjürgen B, Rossnagel K, Roll S, Andersson FL, Selim D, Müller-Nordhorn J, Nolte CH, Jungehülsing GJ, Villringer A, Willich SN. (2007). The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the berlin acute stroke study. Value In Health, 10 (2), 137143. Carod-Artal FJ, Egido JA. (2009) Quality of life after stroke: The importance of a good recovery. Cerebrovascular Diseases, 27 (1), 204-214. Chapko MK, Hedrick S. (1999). Cost as a study outcome: sensitivity of study conclusions to the method of estimating cost. Medical care, 37 (4), AS37-44.

117

Christiaens J. (2008). Non-profit accounting. Cursus, Universiteit Gent, 358 p. Clabaugh G, Ward MM. (2008). Cost-of-illness studies in the United States: a systematic review of methodologies used for direct cost. Value In Health, 11 (1), 13-21. Colardyn F. (2008). Financieel beheer. Cursus, Universiteit Gent, 112 p. Davidoff AJ, Powe NR. (1996). The role of perspective in defining economic measures for the evaluation of medical technology. International journal of technology assessment in health care, 12 (1), 9-21. Dercq JP, Somer A, Smets D, Desantoine D, Van Loo G. (1999). De kosten voor de gezondheidszorg aan het einde van het leven. Tijdschrift voor Geneeskunde, 55 (14-15), 1061-1068. Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. (2005). De morbiditeit en mortaliteit van cerebrovasculaire incidenten in België. Tijdschrift voor Geneeskunde, 61 (19), 1328-1338. Dewilde S. (2009). Protocol Burden of Illness after Stroke. Dodel RC, Haacke C, Zamzow K, Paweilik S, Spottke A, Rethfeldt M, Siebert U, Oertel WH, Schöffski O, Back T. (2004). Resource utilization and costs of stroke unit care in Germany. Value in health, 7(2), 144-152. Epstein D, Mason A, Manca A. (2008) The hospital costs of care for stroke in nine European countries. Health Economics, 17 (1), S2131. Evers SM, Engel GL, Ament AJ. (1997) Cost of stroke in the Netherlands from a societal perspective. Stroke, 28, 1375-1381.

118

Evers SM, Van Wijk AS, Ament AJ. (1997). Economic evaluation of mental health care interventions. A revieuw. Health economics, 6, 161-177. Evers SM, Goossens ME, Ament AJ, Maarse JA. (2001). Economic evaluation in stroke research. An introduction. Cerebrovascular Diseases, 11, 82-91. Evers SM, Struijs JN, Ament AJ, Van Genugten ML, Jager JC, Van den Bos GA. (2004). International comparison of stroke cost studies. Stroke, 35, 1209-1215. Gers E, Van Laer J. (2007). Sectoranalyse: Algemene ziekenhuizen op basis van het Maha-analysemodel. Dexia. Gerzeli S, Tarricone R, Zolo P, Colangelo I, Busca MR, Gandolfo C. (2005). The economic burden of stroke in Italy. The EcLIPSE Study: Economic Longitudinal Incidence-based Project for Stroke Evaluation. Neurological sciences. 26 (2), 72-80. Ghatnekar O, Glader EL. (2008). The effect of atrial fibrillation on stroke-related inpatient costs in Sweden: a 3-year analysis of registry incidence data from 2001. Value In Health, 11 (5), 862-868. Gioldasis G, Talelli P, Chroni E, Daouli J, Papapetropoulos T, Ellul J. (2008). In-hospital direct cost of acute ischemic and hemorrhagic stroke in Greece. Acta neurologica Scandinavica, 118 (4), 268-274. Grysiewicz RA, Thomas K, Pandey DK. (2008). Epidemiology of ischemic and hemorrhagic stroke: incidence, prevalence, mortality and risk factors. Neurologic clinics, 26 (4), 871-895. Grypdonck M. (2008). Algemene zorgkunde. Cursus, Universiteit Gent, 112 p. Hankey GJ, Warlow CP. (1999). Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs and effects on individuals and populations. Lancet, 354 (9188), 1457-1463.

119

Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, Emmert M, Baltzer N, Neundörfer B, Schöffski O, Krobot KJ. (2006). Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: the Erlangen Stroke Project. Stroke, 37 (5), 1179-1183. Koopmanschap MA, Rutten FF, Van Ineveld BM, Van Roijen L. (1995) The friction cost method for measuring indirect costs of disease. Journal of health economics, 14 (2),171-189. Kuks J.B.M, Snoeck J.W. (2007). Klinische neurologie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 461 p. Kulbertus H, Van Mieghem W. (2006). AtheroscleroseAtherotrombose. Lubbeek, TransMed Medical Communications, 368 pp. Kwan J, Sandercock P. (2003). In-hospital care pathways for stroke: a Cochrane systematic review. Stroke, 34, 587-588. Lindgren P, Glader EL, Jönsson B. (2008). Utility loss and indirect costs after stroke in Sweden. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 15 (2), 230-233. Laloux P, Belgian Stroke Council. (2003). Cost of acute stroke. A review. Acta Neurologica Belgica, 103 (2), 71-77. Levy E, Gabriel S, Dinet J. (2003). The comparative medical costs of atherothrombotic disease in European countries. Pharmaeconomics, 21 (9), 651-659 Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. (2006). Populationbased study of determinants of initial secondary care costs of acute stroke in the United Kingdom. Stroke, 37 (10), 2579-2587. Martinez-Vila E, Irimia P. (2004). The Cerebrovascular Diseases, 17 (1), 124-129.

cost

of

stroke.

120

Matthijs H, Naert F, Vuchelen J. (2007). Handboek openbare financiën. Antwerpen, Intersentia, 506 p. Mattke S, Balakrishnan A, Bergamo G, Newberry SJ. (2007). A review of methods to measure health-related productivity loss. The American journal of managed care, 13 (4), 211-217. Payne KA, Huybrechts KF, Caro JJ, Craig Green TJ, Klittich WS. (2002) Long term cost-of-illness in stroke: an international review. Pharmaeconomics, 20 (12), 813-825. Polit DF, Tatano Beck C. (2006). Essentials of nursing research: Methods, appraisal, and utilization. Lippincott Williams & Wilkins, 554 p. Rossnagel K, Nolte CH, Muller-Nordhorn J, Jungehulsing GJ, Selim D, Bruggenjurgen B, Villringer A, Willich SN. (2005). Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany. European journal of neurology, 12 (11), 862-868. Saka O, McGuire A, Wolfe C. (2009). Cost of stroke in the United Kingdom. Age Ageing, 38 (1), 27-32. Schoenen E, Gianni F, Schretlen L, Sobocki P. (2006). Cost estimates of brain disorders in Belgium. Acta Neurologica Belgica, 106, 208-214. Spieler JF, Lanoë JL, Amarenco P. (2004). Costs of stroke care according to handicap levels and stroke subtypes. Cerebrovascular diseases, 17 (2-3),134-42. Spieler JF, De Pouvourville G, Amarenco P. (2003). Cost of a recurrent vs. cost of first-ever stroke over an 18-month period. European journal of neurology, 10(6), 621-624. Vinke H, Erlandsson S, Kollaard S. (2006). Zorgboek Beroerte (CVA). Meppel, Giethoorn Media Groep, 272 p.

121

Internetbronnen: ACLVB (Algemene Centrale der Liberale Vakbonden van België). (2010). Indexcijfers. http://www.aclvb.be/werknemers/index/index cijfers-1999/ (01.03.10) BCFI (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie). (2010). www.bcfi.be (19.03.10) CBO. (2008) Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_bero erte_09.pdf? (22.08.09) CM (Christelijke Mutualiteit). (2009). www.cm.be (21.09.09) Den Hond E, Broekx S, Torfs R, D’Hooghe T, Welkenhuysen M, Van Hecke E. (2007). Implementatie van de strategie voor het verzamelen van incidentiegegevens i.v.m. aandoeningen die mogelijks wijzen op endocriene verstoring bij de mens en berekening van de maatschappelijke kost van een aantal geïdentificeerde prioritaire aandoeningen. http://www.lne.be/themas/milieu-engezondheid/onderzoek/endocrien2 (22.08.09) Denis J & Vandenbergh S. (2008). Het verschil in ziekenhuisprijzen. http://www.brusselnieuws.be/artikels/economie/het-verschil-inziekenhuisprijzen/?searchterm=bordet (11.03.10) Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. (2003). Epidemiologie van cerebrovasculaire incidenten in België: Registratie door het Belgische netwerk van huisartsenpeilpraktijken in 1998 en 1999, http://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO/epinl/medvnl/cva_9899_n.pdf (07.07.2009) European cardiovascular disease statistics 2008, http://www.ehnheart.org/files/statistics%202008%20web161229A.pdf (15.07.09)

122

European Stroke Organization (ESO) Executive Committee en ESO Writing Committee. (2008) Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van ischemische beroerte en transient ischemische aanvallen. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Dutch.pdf (07.07.09) FOD Economie. (2009). Sectorstudie Rusthuizen, http://economie.fgov.be/nl/binaries/Rusthuizen_Def_NL_tcm32596287.pdf (10.04.10) FOD Economie. (2009). Statistics Belgium. http://statbel.fgov.be/ (07.07.2009) Giampaoli S. (2006). Cardiovascular Indicators Surveillance Set. http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2003/action1/docs/2003_1_10 _frep_en.pdf (20.07.09) Health Consumer Powerhouse. (2007). http://www.healthpowerhouse.com/media/Rapport_EHCI_2007.pdf (10.08.09) Hervé A., Vancorenland S., Mertens R, Departement Onderzoek en Ontwikkeling, Boly J, Medische directie. (2009). Chronische zieken in België: Impact op de financiële situatie van huishoudens. http://www.cm.be/cm-tridion/nl/100/Resources/Magazine237NL _ChronischZieken_tcm24-62123.pdf (15.03.10) Huisartsenpeilpraktijken. (2009). Wetenschappelijk instituut volksgezondheid: Afdeling epidemiologie, Cerebrovasculair accident. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/medvnl/t_acv.htm (08.10.09) KCE (Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg). (2004). Netwerk van locomotorische en neurologische revalidatie. http://www.riziv.fgov.be/care/nl/revalidatie/general-information/ studies/ministeria-working-group-readaptation/pdf/neurological.pdf (20.03.10)

123

KCE (Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg). (2006). Inventaris van databanken gezondheidszorg. http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5265&CREF=6845 (20.08.09) KCE (Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg). (2007). Chronische zorgbehoeften van personen met een niet aangeboren hersenletsel (NAH) tussen 18 en 65 jaar.

www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=738 (10.08.09) Morbiditeiten: actuele toestand cerebro-vasculaire accidenten, http://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO/morbidat/NL/Zie/ZIEK03.htm (07.07.2009) NHG (Nederlands huisartsen genootschap). (2009). NGH-Standaard M81.http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstanda arden/NHGStandaard/M81_std.htm#vnN66623 (10.06.2009) NIS. Beroerte treft ieder jaar 23 000 Belgen. (2002). http://aps.vlaanderen.be/statistiek/nieuws/gezondheid/200203_beroerte.htm (20.07.09) PPSPS. (2010) Praktijk voor psychotherapie en psychiatrie, www.ppsps.be (10.04.10) RIZIV. (2009). Rijksinstituut voor ziekteinvaliditeitsverzekering. http://www.riziv.fgov.be/ (20.09.09)

en

Suhrcke M, McKee M, Sauto Arce R, Tsolova S, Mortensen J. The Contribution of health to the economy in the European Union. (2005).http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/health_ec onomy_en.pdf (20.07.09) Technische Cel. (2008). Nationale Databank: Medische Diagnose / Zorg & Kost. https://tct.fgov.be/etct/html/nl/about.jsp (27.09.10)

124

Temmerman M. (2008). Gezondheidszorg moet kwalitatief hoogstaand, toegankelijk en betaalbaar zijn voor iedereen. http://www.marleentemmerman.be/professor/gezondheidszorg-moetkwalitatief-hoogstaand-toegankelijk-en-betaalbaar-zijn-vooriedereen.html (10.08.09) Thompson B. (2008). Obama scoort met gezondheidsplan. http://www.mo.be/index.php?id=63&tx_uwnews_pi2%5Bart_id%5D =22863&cHash=af2d97f7dc (10.08.09) Van Casteren V. (1998). Morbiditeiten: gegevensbanken cerebrovasculaire accidenten, http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/nl/keyw/..%5CBases%5 CCAR4.htm (07.07.09) Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid. (2009). http://www.zorgen-gezondheid.be/. (07.07.09) Wat is een CVA (Cerebrovasculair accident of beroerte), http://www.hulporganisaties.be/pages/details.asp?lng=NL&Id=3330 (09.07.09) WHO. (2009). Stroke, Cerebrovascular accident, http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/ (07.07.09)

125

BIJLAGEN

Bijlage 1:

Risicofactoren van CVA (Grysiewicz et al., 2008)

Bijlage 2:

Beslisboom met mogelijke economische studies (Evers et al., 2001)

Bijlage 3:

Gestandaardiseerd registratie formulier bij CVA voor de arts (Huisartsenpeilpraktijken, 2009)

Bijlage 4:

Onderzoeksprotocol: Burden of Illness after Stroke (Dewilde S., 2009)

Bijlage 5:

Vragenlijst medische en niet medische kosten omtrent CVA (Dewilde S., 2009)

Bijlage 6:

Codeboek

Bijlage 7:

Lijst van voorgeschreven naargelang het soort middel

geneesmiddelen

126

Bijlage 1:

Risicofactoren van CVA (Grysiewicz et al., 2008)

Table 1 -- Risk factors for ischemic stroke that are not modifiable

Risk factors

Highest-risk individuals

Age

Elderly, especially >80 years of age

Race

Blacks>Hispanics>whites

Sex

Men>women, except in the young (35–44 years)

Family history of stroke Monozygotic twins; dominant genetic disorders (CADASIL)

Table 2 -- Well-established modifiable risk factors for ischemic stroke

Risk factors


Hypertension

Blood pressure >140/90

Diabetes

Multiple comorbidities, especially hypertension

Smoking

Smokers <55 years of age

Atrial fibrillation Elderly, >80 years of age

127

Table 3 -- Potentially modifiable risk factors for ischemic stroke

Risk factors


Asymptomatic carotid stenosis

Stenosis >80%

Dyslipidemia

Individuals who have established coronary artery disease

Cardiac disease

Recent MI with poor EF

Sickle cell disease

Young children who have homozygous SCD; adults who have multiple stroke risk factors

Diet

High-sodium, low-potassium diet in overweight or elderly individuals

Physical inactivity

Women; individuals who have multiple comorbidities

Obesity

Body mass index >30

Alcohol use

Heavy or binge drinkers

Hormone replacement therapy

Postmenopausal women on HRT

Hyperhomocysteinemia

Elderly; young males

Hypercoagulability

Young women who have antiphospholipid antibody

Elevated lipoprotein

Elevated Lp-PLA2 levels in men and women

Inflammation

Women who have CRP in highest quartile

Infection

Increased pathogen burden

Geography

Coastal plain states

Abbreviations: CRP, C-reactive protein; EF, ejection fraction; HRT, hormone replacement therapy; MI, myocardial infarction; SCD, sickle cell disease.

128

Table 4 -- Nonmodifiable risk factors for intracranial hemorrhage

Risk factors


Age

Elderly

Sex

No significant difference between women and men, except during pregnancy and postpartum

Race/ethnicity Asians>African Americans>Hispanics/ Native Americans>whites Genetics

Icelandic CAA; Dutch CAA

Abbreviation: CAA, Cerebral amyloid angiopathy. Table 5 -- Modifiable risk factors for intracerebral hemorrhage

Risk factors


Hypertension

Most common risk factor; especially age >55 years, smokers, and noncompliance with medication.

Cerebral amyloid angiopathy

Elderly; concomitant hypertension and warfarin use

Cholesterol

Lower levels of total cholesterol (<sex-specific 10th percentile) and LDL-C

Anticoagulation

All patients have 7 to 10 fold increased ICH risk

Antiplatelets

Slight increase in ICH risk

Alcohol

Heavy consumption

Smoking

Asians with subarachnoid hemorrhage; link to primary ICH not well established.

Diabetes

Contributes to increased morbidity and mortality

Microbleeds

Prevalence ≥60% among ICH patients

Dialysis

Five times greater incidence of ICH than the general population

Drugs

Sympathomimetic agents and phenylpropanolamine use in those aged 18–49 years

Abbreviation: LDL-C, Low density lipoprotein cholesterol.

129

Bijlage 2:

Beslisboom met mogelijke economische studies (Evers et al., 2001)

130

Bijlage 3:

Gestandaardiseerd registratie formulier bij CVA voor de arts (Huisartsenpeilpraktijken, 2009)

131

132

Bijlage 4:

Onderzoeksprotocol: Burden of Illness after Stroke (Dewilde S., 2009)

133

134

135

136

137

138

139

140

141

Bijlage 5:

Vragenlijst medische en niet medische kosten omtrent CVA (Dewilde S., 2009)

142

143

144

145

146

147

148

149

Bijlage 6: Codeboek

150

151

152

153

Bijlage 7: Lijst van voorgeschreven geneesmiddelen naargelang het soort middel bij CVA patiënten opgenomen in de steekproef Groep Analgetica – Antipyretica

Specialiteit Asaflow Cardioaspirine

Anti-Alzheimermiddelen

Tanakan

Anti-Anginosa

Coruno Minitran

Anti-aritmica

Apocard retard Cordarone Sotalex

Antidepressiva

Citalopram Cymbalta Efexor Prozac Sipralexa

Anti-epileptica

Depakine Diphantoine Keppra

Anti-hystaminica

Aerius Betahistine

Antipsychotica

Deanxit

Antitrombotische middelen

Aggrenox Fraxiparine Marcoumar Plavix Sintrom

154

Antihypertensiva

Accupril Amlodipine Amlor Atacand Atacand Plus Atenolol Belsar Bisoprolol Co-aprovel Co-diovane Coveran Coversyl Coversyl plus Cozaar Enalapril Encoretic Emconcor Exforge Indapamide Inderal Isoten Kredex Lisinopril Lomir retard Loortan plus Micardis plus Minipress Moxon Moxonidine Nobiten Tenoretic Tildiem Tritace Zanidip Zestoretic Zestril

155

Diuretica

Diverse geneesmiddelen

Geslachtshormonen

Hypnotica, sedativa, anxolytica

Hypolipemiërende middelen

Laxativa Middelen bij alcoholisme Middelen bij astma en COPD

Aldactone Aldactazine Burinex Canrenol Ditenzide Fludex Hygroton Lasix Alendronate Fosamax Protelos Zyloric Casodex Evista Marvelon Alprazolam Loramet Lormetazepan Oxazepam Rivotril Temesta Xanax Crestor Ezetrol Lescol Lipanthyl Lipitor Pravastatine Simvastatine Zocor Movicol Campral Duovent Aerosol Symbicort Spiriva

156

Middelen bij diabetes

Middelen bij hartfalen Middelen bij inflammatoir darmlijden Middelen voor lever, gal en pancreas Middelen bij maag- en duodenumpathologie

Middelen bij osteo-articulaire aandoeningen Middelen bij schildklierproblemen

Middelen bij spacticiteit Middelen bij vaatstoornissen

Mineralen

Narcotische analgetica Niet-steroidale anti-inflammatoire middelen (NSAID)

Actrapid Amarylle Diamicron Glucophage Glucovance Humalog (ins) Humuline (ins) Insulinatard Lantus (ins) Levemir (ins) Metformax Penfill Lanitop Lanoxin Salazopyrine Creon Ursofalk Omeprazole Pantomed Pantozol Ranitidine Zantac Allopurinol Glucosamine L-Thyroxine Elthyrone Euthyrox Baclofen Hydergine Piracetam Praxilene Biofer Cacit Calciumpreparaat Calcium Losferron Contramal Zaldiar Diflofenac Voltaren

157

Urogenitaal stelsel Sojapreparaat Veno- en capillarotropica Vitaminen

Tamsulosine Estro-fyt Daflon Befact Befact forte Tribvit

158

Kostenanalyse van CVA in België vanuit maatschappelijk perspectief

Recommend Documents