TINJAUAN PUSTAKA
Korioamnionitis sebagai Faktor Risiko Terjadinya Palsi Serebral Siska Mayasari Lubis Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik, Medan
123
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
Kariomnionitis sebagai Faktor...
belum diketahui sepenuhnya. Beberapa bukti memperlihatkan bahwa 70-80% kasus terjadi akibat faktor prenatal sedangkan asfiksia lahir 6 mempunyai peranan yang kecil. Korioamnionitis berperan sebagai penyebab penting terjadinya palsi serebral. Sejumlah penelitian memperlihatkan hubungan yang bermakna antara korioamnionitis dengan palsi serebral pada bayi prematur. Korioamnionitis dapat menyebabkan fetal inflammatory response, dan inflamasi ini dapat menyebabkan cedera otak pada neonatus yang dapat mengakibatkan 6 terjadinya palsi serebral. Korioamnionitis Korioamnionitis merupakan infeksi yang terjadi pada membran (korion) dan cairan amnion. Beberapa buku obstetri memperlihatkan insidens berkisar 1% dari seluruh persalinan. Di negara berkembang dimana asuhan prenatal dan nutrisi ibu yang buruk selama kehamilan mempunyai insidens yang lebih tinggi dalam hal terjadinya 7 korioamnionitis. Korioamnionitis dapat terjadi akibat invasi mikroba ke cairan amnion dimana bakteri yang mencapai rongga amnion menyebabkan terjadinya infeksi serta inflamasi 8,9 di membran plasenta dan umbilical cord. Infeksi amnion dapat terjadi baik pada membran yang masih utuh maupun pada membran yang telah ruptur dan lamanya ruptur dari membran secara langsung berhubungan dengan perkembangan 9 korioamnionitis. Korioamnionitis dapat menyebabkan bakteremia pada ibu, menyebabkan kelahiran 7 prematur dan infeksi yang serius pada bayi. Penyebab tersering infeksi intrauterin adalah bakteri yang ascending dari saluran kemih 8 ataupun genital bagian bawah atau vaginitis. Organisme penyebab terjadinya korioamnionitis adalah organisme normal di vagina, termasuk Eschericia coli, selain itu Streptokokus grup B juga sering berperan 8 Chlamydia sebagai penyebab infeksi. trachomatis sebagai salah satu bakteri penyebab cervicitis juga berperan sebagai bakteri penyebab infeksi intrauterin dan 10 berhasil diisolasi dari cairan amnion. Peran virus sebagai penyebab korioamnionitis 10 sampai dengan saat ini belum jelas diketahui.
Gejala korioamnionitis dapat asimtomatik dan berbeda-beda pada setiap wanita, meskipun demikian, gejala yang umum didapati dapat berupa demam, peningkatan denyut jantung ibu dan janin, uterus yang lembut dan nyeri, serta cairan 6,9 amnion yang bau. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Selama periode intrapartum diagnosis korioamnionitis biasanya berdasarkan gejala klinis, selain itu juga dilakukan kultur cairan amnion dan sekret urogenital untuk 7 mengetahui kuman penyebab. Pemeriksaan cairan amnion dilakukan dengan cara 6 amniosentesis. Jalur Ascending Infeksi Intrauterin Mikroorganisme dapat memasuki kantong 10 amnion dan fetus melalui jalur : 1. Naik dari vagina dan serviks 2. Penyebaran hematogen melalui plasenta (infeksi transplasenta) 3. Retrograde dari rongga peritoneum melalui tuba falopi waktu melakukan 4. Accidental pada prosedur invasif, seperti amniosentesis,
percutaneus fetal blood sampling, chorionic villous sampling, atau shunting Penyebab tersering infeksi intrauterin adalah melalui jalur pertama yaitu bakteri naik 10 dari vagina dan serviks. Korioamnionitis secara histologi didapati lebih sering dan lebih berat pada daerah dimana terjadi ruptur membran dibandingkan dengan daerah lainnya, seperti placental chorionic plate atau umbilical cord. Identifikasi bakteri pada kasus ini mirip dengan bakteri yang terdapat di saluran genital bagian bawah. Bila terjadi 8,10 infeksi kantong amnion selalu terlibat. Stadium Ascending Infeksi Intrauterin Infeksi intrauterin secara ascending dibagi 10 atas 4 stadium: 1. Terjadi perubahan flora normal di vagina/serviks atau adanya organisme patologis (cth: Neisseria gonorrhoea) di bacterial serviks. Beberapa bentuk vaginosis juga dapat dijumpai pada manifestasi awal stadium 1. 2. Organisme sudah masuk ke rongga intrauterin dan berada di desidua, terjadi
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
124
Tinjauan Pustaka
reaksi inflamasi lokal yang menyebabkan desiduitis. 3. Mikroorganisme selanjutnya masuk ke korion dan amnion. Infeksi selanjutnya menyebar ke pembuluh darah fetus (koriovaskulitis) atau melalui amnion (amnionitis) ke dalam ruang amnion, menyebabkan invasi mikroba pada ruang amnion atau infeksi intra amnion. Ruptur membran bukan menjadi syarat untuk bisa terjadi infeksi intra amnion oleh karena mikroorganisme mampu melewati membran yang utuh. 4. Setelah masuk ke kantong amnion, bakteri dapat masuk ke fetus melalui berbagai jalur. Aspirasi cairan yang terinfeksi oleh fetus dapat menyebabkan pneumonia kongenital. Otitis, konjungtivitis, dan omphalitis juga dapat terjadi akibat penyebaran mikroorganisme dari cairan amnion yang terinfeksi. Penyebaran infeksi dari daerah yang tersebut di atas juga dapat menyebabkan terjadinya fetal 1 bakteremia dan sepsis.
factor, macrophage activation protein-1-α, dan platelet-activating factor di dalam cairan 8 amnion selama infeksi intrauterin. Beberapa analisis univariat telah memperlihatkan bahwa kadar IL-6 yang tinggi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya morbiditas yang berat pada 8,11 Pada korioamnionitis, IL-8 juga neonatus. mempunyai kadar yang tinggi di cairan amnion. Meskipun demikian, tingginya kadar IL-6 dan TNF-α di cairan amnion telah dilaporkan lebih reliabel bila dibandingkan 8 dengan tingginya kadar IL-8. B. Fagosit Respons inflamasi pada korioamnionitis juga melibatkan fagosit yang diaktivasi oleh lipopolisakarida, dan terutama oleh lipopolisakarida yang berikatan dengan protein dan larut di cairan amnion. Lipokalin, marker aktivasi neutrofil, dan lisozim, marker aktivasi monosit dan makrofag, didapati secara bermakna lebih tinggi di plasma bayi yang 8 lahir dari ibu dengan korioamnionitis. Interaksi antara sitokin dan fagosit dapat diikuti oleh produksi radikal bebas dan produk aktivasi fagosit lainnya yang terlibat dalam 8 kerusakan jaringan pada berbagai organ. C. Metalloproteinases
Gambar 1: Stadium ascending infeksi intrauterin Dikutip dari: NeoReviews 2002;3:e73-84
Korioamnionitis dan Mediator Inflamasi A. Sitokin Peningkatan pelepasan sitokin sebagai akibat infeksi cairan amnion selama ini sudah diketahui, terutama didapati kadar yang tinggi dari interleukin 1 (IL-1), IL-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α), IL-8, colony-stimulating 125
Metalloproteinases (MMPs) merupakan golongan zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasikan komponen matriks ekstraseluler. Beberapa diantaranya, seperti MMP-7 dan MMP-9 terlihat di uterus, amnion, korion, secara bersamaan dengan inhibitornya. Peningkatan konsentrasi MMP-7 dan MP-9 terjadi selama invasi mikroba ke rongga amnion selama kehamilan. MMP-8 yang berperan saat inflamasi terutama di cairan serebrospinal, juga terlihat di amnion selama invasi mikroba, tidak hanya berperan sebagai indikator invasi mikroba ke amnion tetapi juga merupakan indikator yang baik tentang kondisi janin, dan tingginya kadar MMP-8 berhubungan dengan prognosis yang 8 buruk.. Hubungan Korioamnionitis dengan Palsi Serebral Infeksi maternal sebagai suatu marker untuk cedera otak neonatus masih menjadi problema oleh karena sulitnya dalam
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
Siska Mayasari Lubis
Kariomnionitis sebagai Faktor...
11
mendiagnosis korioamnionitis. Namun, ada banyak bukti yang mendukung adanya hubungan antara infeksi/inflamasi plasenta 12,13 dengan terjadinya palsi serebral pada anak. Hubungan ini pertama sekali ditemukan oleh Eastman dkk tahun 1950, mendapati demam intrapartum 7 kali lebih sering terjadi pada ibu-ibu dengan anak palsi serebral dibandingkan dengan anak lain sebagai kontrol. Penelitian berikutnya menemukan peningkatan konsentrasi sitokin pada sampel darah anak-anak penderita palsi serebral, menambah dugaan bahwa proses inflamasi perinatal merupakan penyebab penting 12 terjadinya palsi serebral. Beberapa bukti memperlihatkan bahwa inflamasi terlibat dalam patogenesis cedera otak iskemik. Reaksi inflamasi dicetuskan oleh iskemik pada sistem susunan saraf pusat (SSP) yang terdiri dari peningkatan jumlah leukosit, termasuk sel polimorfonuklear (PMN) yang diikuti oleh monosit, aktivasi mikroglia, dan membutuhkan ekspresi molekul adhesi spesifik 14 dan faktor kemotaktik. Penelitian terbaru memperlihatkan bahwa IL-1β dan TNF-α, kedua sitokin ini dapat merangsang reaksi inflamasi di SSP. IL-6 merupakan suatu sitokin pleiotropic yang mempengaruhi reaksi proinflamasi dan anti inflamasi, produksinya ditingkatkan oleh 15 sitokin lain, termasuk IL-1β dan TNF-α. Yoon dkk mendapati hubungan yang kuat antara beberapa sitokin (IL-6, IL-1β, IL-8, TNF-α) di cairan amnion dengan palsi serebral pada satu studi kohort bayi sampai dengan 15 berusia 3 tahun. TNF-α dan IL-6 dilepaskan dari sel T, makrofag, mikroglia, dan astrosit, yang merupakan faktor penting untuk regulasi tidak hanya untuk maturasi dan pertumbuhan sel tetapi juga dalam hal respons terhadap cedera dan fungsi proteksi intraneural. Infeksi/inflamasi dapat menyebabkan deregulasi pelepasan sitokin dari sel-sel CNS dan menginfiltrasi selsel imun, menyebabkan kerusakan otak dan jaringan lainnya. Penelitian pada hewan percobaan telah memperlihatkan bahwa lipopolisakarida merangsang mikroglia untuk melepaskan sejumlah besar IL-1β, TNF-α, dan IL-6. Tingginya kadar sitokin proinflamasi ini seperti yang didapati pada korioamnionitis bertanggung jawab untuk terjadinya cedera 8 otak.
Peningkatan kadar IL-6 dan IL-8 di SSP pada bayi baru lahir berkaitan dengan derajat ensefalopati, dan IL-6 berkaitan dengan outcome. Meskipun demikian, apakah sitokin inflamasi secara langsung mempengaruhi patogenesis cedera otak neonatus atau hasil dari cedera otak sendiri, sampai dengan saat ini 16 belum dimengerti sepenuhnya. Kolaborasi multisenter antara ahli obstetri, neonatologi, dan neurodevelopmental dibutuhkan dalam hal pencegahan dan tatalaksana masalah 6 ini. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk memahami mekanisme terjadinya cedera otak pada bayi setelah terjadi 11 korioamnionitis. Prognosis Palsi Serebral Prognosis anak dengan palsi serebral tergantung pada luas atau beratnya defisit 17 motorik. Lokasi dan tipe palsi serebral, adanya epilepsi, derajat gangguan kognitif, dan penyebab palsi serebral juga mempengaruhi 18 prognosis penderita palsi serebral. Morbiditas dan mortalitas berhubungan dengan beratnya palsi serebral dan juga komplikasi yang terjadi (cth: gangguan respirasi dan saluran cerna). Dengan penatalaksanaan yang adekuat penderita dapat bersosialisasi dalam lingkungan akademis 19 maupun lingkungan sosialnya. RINGKASAN Palsi serebral menggambarkan berbagai gangguan fungsi motorik bersifat kronik, non progresif, dan dikarakteristikkan dengan adanya perubahan pada tonus otot serta mempengaruhi gerakan, kekuatan otot, keseimbangan, dan koordinasi. Banyak bukti yang mendukung adanya hubungan antara korioamnionitis dengan terjadinya palsi serebral pada anak. Didapati hubungan yang kuat antara beberapa sitokin (IL-6, IL-1β, IL-8, TNF-α) di cairan amnion dengan terjadinya palsi serebral. Namun, masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk memahami mekanisme terjadinya palsi serebral pada anak setelah terjadi korioamnionitis. Prognosis anak dengan palsi serebral tergantung pada luas atau beratnya defisit motorik. Dengan penatalaksanaan yang adekuat penderita dapat bersosialisasi dalam lingkugan akademis maupun lingkungan sosialnya.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
126
Tinjauan Pustaka
DAFTAR PUSTAKA 1. Swaiman KF, Russman BS. Cerebral palsy. Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, penyunting. Pediatric neurology. Edisi ke3. St. Louis: Mosby, 1999.h.312-22 2. Wollack JB, Nichter CA. Static encephalopathies. Dalam: Rudolph CD, Rudolph AM, penyunting. Rudolph’s pediatrics. Edisi ke-21. New York: McGraw-Hill, 2003.h.2197-202
11. Shalak LF, Laptook AR, Jafri HS, Ramilo O, Perlman JM. Clinical chorioamnionitis, elevated cytokines, and brain injury in term infants. Pediatrics 2002;110:673-80 12. Ferriero DM. Neonatal Brain Injury. N Eng J Med 2004;351:1985-95
JAMA
13. Redline RW, Riordan MA. Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic impairment following term birth. Arch Pathol Lab Med 2000;124:1785-91
4. Johnston MV. Encephalopathies. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders, 2004.h.2024-5
14. Ancel AM, Alix AG, Salcedo DP, Cabanas F, Valcarce M, Quero J. Interleukin-6 in the cerebrospinal fluid after perinatal asphyxia is related to early and late neurological manifestations. Pediatrics 1997;100:789-94
5. Perinatal asphyxia and trauma. Dalam: Menkes JH, penyunting. Textbook of child neurology. Edisi ke-5. Baltimore: Williams & Wilkin, 1995.h.325-61
15. Paneth N, Korzeniewski S. The role of the intrauterine and perinatal environment in cerebral palsy. NeoReviews 2005;6:e13340
6. Wu YW, Colford JM. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy. JAMA 2000;284:1417-24
16. Bartha AI, Barber AF, Miller SP, Vigneron DB, Glidden DV, Barkovich AJ, et al. Neonatal encephalopathy: Association of cytokines with MR spectroscopy and outcome. Pediatrics 2004;56:960-6
3. Glass RM. Cerebral 2003;290:2760
palsy.
7. Sherman MP. Maternal choriamnionitis. Diunduh dari: URL: http://www.emedicine.com/PED/topic89.htm 8. Bracci R, Buonocore G. Chorioamnionitis: a risk factor for fetal and neonatal morbidity. Biol Neonate 2003;83:85-96 9. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders, 2004.h.623-5 10. Romero R. Preterm Labor, intrauterine infection, and the fetal inflammatory respons syndrome. NeoReviews 2002;3:e73-84
127
17. Moe PG, Seay AR. Neurologic & Muscular disorders. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment. Edisi ke-16. New York: Lange Medical books/McGraw-Hill, 2003.p.791 18. Wu YW, Day SM, Strauss DJ, Shavelle RM. Prognosis for ambulation in cerebral palsy: a population-based study. Pediatrics 2004;114:1264-71. 19. Ratanawongsa B. Cerebral palsy. Diunduh dari: URL: http://www.emedicine.com/neuro/topic533.htm.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
