Masarykova univerzita Lékařská fakulta
KONTRASTNÍ LÁTKY A JEJICH NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Aleš Bílek
Vypracovala: Jitka Mazánková Radiologický asistent Brno, duben 2011
Anotace Bakalářská práce na téma Kontrastní látky a jejich nežádoucí účinky je rozdělena na dvě hlavní části. V první – teoretické části jsou nashromáţděné informace o kontrastních látkách pouţívaných v radiodiagnostice. V této části jsou informace i o jejich neţádoucích účincích, které se objevují u kaţdé kontrastní látky. V druhé – praktické části jsou zpracovány výsledky výzkumu, který byl proveden pomocí dotazníků. Zaměřila jsem se na výzkum neţádoucích účinků ultrasonografické kontrastní látky SonoVue. Obecně je tato látka povaţována za bezpečnou bez případných neţádoucích účinků. Mým cílem v této části bakalářské práce bylo zjistit, zda tato kontrastní látka vyvolává neţádoucí účinky, a které nejčastější to jsou.
Annotation This bachelor thesis called Contrast Media and their undesirable effects is divided on two main sections. There are accumulate information about Contrast Media used in radiology and their undesirable effects in the first teoretical section. Every Contrast Media caused undesirable effects. I processed results of research, which was done on the basis of questionnaire, in second practical section. I focused on research undesirable effects ultrasonographicly Contrast Media SonoVue. This substance is considered as secure without undesirable effects. It was my aim to find out whether this CM cause undesirable effects and which are the most frequent.
Klíčová slova Kontrastní látka Neţádoucí účinky kontrastních látek Kontrastní nefropatie Nefrogenní systémová fibróza SonoVue
2
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce MUDr. Aleše Bílka, a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby moje práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne ……………..
.……………………….. Jitka Mazánková
3
PODĚKOVÁNÍ Děkuji primáři MUDr. Aleši Bílkovi za vedení práce, poskytnutí podkladů k práci, a především cenné rady a trpělivost. Také děkuji všem zdravotníkům ve FN Brno a v Nemocnici Nové Město na Moravě, kteří se podíleli na sběru dat.
4
OBSAH: ÚVOD ........................................................................................................................................ 7 1. KONTRASTNÍ LÁTKY V RTG METODÁCH ............................................................... 8 1.1 DEFINICE KONTRASTNÍ LÁTKY ........................................................................................... 8 1.2 HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK ...................................................................................... 8 1.3 VLASTNOSTI KONTRASTNÍCH LÁTEK .................................................................................. 9 1.4 DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK ....................................................................................... 11 1.4.1 Dle původu............................................................................................................... 11 1.4.2 Dle skupenství .......................................................................................................... 11 1.4.3 Dle způsobu aplikace ............................................................................................... 11 1.4.4 Dle absorpce záření ................................................................................................. 11 1.4.5 Dle použití ............................................................................................................... 11 1.4.6 Dle fyzikálně- chemických vlastností ....................................................................... 12 1.5 BARYOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY ......................................................................................... 12 1.6 JODOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY............................................................................................ 13 1.6.1 Dělení JKL .............................................................................................................. 13 1.6.2 Vlastnosti JKL......................................................................................................... 14 1.6.3 Zásady intravaskulárního podání jodové kontrastní látky ...................................... 15 1.7 NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY ........................................................................................................ 17 1.7.1 Nežádoucí účinky u baryových kontrastních látek .................................................. 17 1.7.2 Nežádoucí účinky u jodových kontrastních látek..................................................... 17 1.7.3 Kontrastní nefropatie............................................................................................... 19 1.8 KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI CT VYŠETŘENÍ ....................................................... 19 1.8.1 Endoluminální aplikace ........................................................................................... 19 1.8.2 Intravenózní aplikace .............................................................................................. 20 1.9 KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI ANGIOGRAFII ......................................................... 22 1.9.1 Jodové kontrastní látky ............................................................................................ 22 1.9.2 Alternativní kontrastní látky .................................................................................... 22 1.10 KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI MAMOGRAFII ....................................................... 22 2. KONTRASTNÍ LÁTKY PRO MAGNETICKOU REZONANCI................................. 23 2.1 HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK .................................................................................... 23 2.2 DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK ....................................................................................... 23 2.2.1 Dělení podle způsobu aplikace ................................................................................ 24 2.2.2 Dělení podle způsobu distribuce v organismu......................................................... 24 2.3 VLASTNOSTI KONTRASTNÍCH LÁTEK ................................................................................ 25 2.4 DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK ....................................................................................... 25 2.4.1 Gadoliniové cheláty extracellulární ........................................................................ 25 2.4.2 Gadoliniové cheláty s biliární exkrecí ..................................................................... 25 2.4.3 Oxidy železa ............................................................................................................. 25 2.4.4 Vysokomolekulární extracellulární k.l..................................................................... 25 2.4.5 K.l. pro perorální užití ............................................................................................. 25 2.5 NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY ........................................................................................................ 27 2.5.1 Nefrogenní systémová fibróza ................................................................................. 27 2.6 DOPORUČENÍ PRO APLIKACI GDKL ................................................................................. 28
5
3. KONTRASTNÍ LÁTKY V ULTRASONOGRAFII ....................................................... 29 3.1 HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK .................................................................................... 29 3.2 GENERACE KONTRASTNÍCH LÁTEK .................................................................................. 30 3.2.1 První generace ultrasonografických kontrastních látek .......................................... 30 3.2.2 Druhá generace ultrasonografických kontrastních látek ........................................ 31 3.2.3 Třetí generace ultrasonografických kontrastních látek ........................................... 33 3.3 NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY ........................................................................................................ 33 4. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZA ............................................................................................. 34 5. METODIKA ....................................................................................................................... 35 6. VÝSLEDKY ........................................................................................................................ 36 7. DISKUZE ............................................................................................................................ 45 8. ZÁVĚR ................................................................................................................................ 46 9. SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY .............................................................................. 47 10. SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ............................................................................. 49 11. PŘÍLOHY ......................................................................................................................... 50
6
Úvod S rozvojem radiodiagnostiky a radiodiagnostických přístrojů vzrostlo i jejich vyuţívání v praxi. K častému vyuţívání radiodiagnostických přístrojů nepochybně patří i nárůst pouţívání kontrastních látek a tím i neţádoucích účinků, a to i přes to, ţe současné kontrastní látky jsou ve většině případů velmi dobře tolerovány. V radiodiagnostické historii bylo pouţíváno mnoho druhů kontrastních látek se spoustou neţádoucích účinků. I přes velký a rychlý vývoj těchto látek nebyla doposud vyrobena ţádná „dokonalá“ kontrastní látka, která by byla naprosto neškodná a bez jakéhokoliv neţádoucího účinku. Vývoj kontrastních látek ale neustále pokračuje a moţná se jednoho dne té „dokonalé“ kontrastní látky dočkáme jak mezi jodovými, gadoliniovými či ultrasonografickými kontrastními látkami. U jodových kontrastních látek jsou neţádoucí účinky známé a před vyšetřením na ně pacienty upozorňujeme. U některých kontrastních látek tomu ale tak není. Spousta zdravotníků a lékařů povaţuje ultrasonografickou kontrastní látku SonoVue za bezpečnou a bez neţádoucích účinků. Je tomu ale skutečně tak? Proto jsem se rozhodla v praktické části této práce zjistit, zda frekvence výskytu neţádoucích účinků je opravdu tak minimální. Cílem této práce je nashromáţdit dostatek informací o kontrastních látkách, které by měly slouţit jako studijní materiál pro studenty a dále zjistit, jaké nejčastější neţádoucí účinky k. l. SonoVue vyvolává a v praxi s jejich moţností výskytu počítat.
7
1. Kontrastní látky v RTG metodách Do této kategorie řadíme kontrastní látky pouţívané při skiaskopické a skiagrafickém RTG vyšetření, při CT a angiografickém vyšetření.
1.1 Definice kontrastní látky Většina tkání lidského těla absorbuje rentgenové záření téměř stejně. K tomu, abychom je odlišili nám pomůţe, kdyţ v různém mnoţství do tkání nebo orgánů vpravíme látku, která se absorpční schopností liší od absorpční schopnosti měkkých tkání. Tuto látku nazýváme kontrastní látkou. Kontrastní látky jsou látky různého skupenství a chemického sloţení, jeţ mění, zvyšují nebo sniţují, absorpci RTG záření orgánů či tkáně.
1.2 Historie kontrastních látek Vývoj kontrastních látek začíná jiţ samotným objevem paprsků X W. K. Roentgenem. Ten také poloţil základy pro výběr vhodných látek, které byly pouţity pro zvýšení nebo sníţení absorpce RTG záření. Počátky vývoje kontrastních látek můţeme rozdělit do několika období. V rozmezí let 1896 – 1900 byly konány první pokusy v pouţití a vývoji k. l. Byly pouţívány hlavně těţké kovy a anorganické sloučeniny. Kontrastní látky byly zaváděny do nejsnáze přístupných orgánových soustav, jakou je například GIT. Jako k. l. byly pouţívány např. kovové piliny, rumělka, rtuť a plavená křída. Roku 1896 dva vídenští lékaři Edward Haschek a Otto Lindenthal publikovali nástřik cév amputované horní končetiny s pouţitím pasty, která obsahovala soli vizmutu, olova a barya. V souvislosti s léčbou syfilis, kdy se pouţíval jód nebo jódový olej, si doktor E. D. Osborne všiml, ţe jodid sodný se vychytává v odvodném systému ledvin a je potom patrný na rentgenových snímcích břicha. Další vývojové období je od roku 1900 – 1922. Roku 1909 byl do trávicího ústrojí aplikován jemně zpráškovaný síran barnatý. Začaly také pokusy s plněním močových cest a píštělí. K tomu byly pouţity např. suspenze Vizmutu a Kolargol. Na vedlejší účinky se v této době pohlíţelo velmi shovívavě. Roku 1921 pouţili Joseph Berberich a Samson R. Hirch intravenózní aplikaci bromidu stroncia, ale původní záměr zobrazit větve plicnice se jim nepovedl. S touto prací se seznámil chirurg Barney Brooks a roku 1923 zhotovil první
8
angiogram s pouţitím jodidu sodného při zaklemované femorální tepně ve snaze zjistit úroveň jejího uzávěru. Rozmezí let 1922- 1945 je obdobím nástupu organických jodových sloučenin. Začínají se poţívat jodované oleje, které byly poprvé pouţity roku 1922 při bronchografii. Roku 1927 rozvinul Egas Moniz angiografie mozkových tepen s pouţitím jodidu sodného. V letech 1928 a 1929 v návaznosti na tuto práci pokračoval Reynaldo dos Santos u tepen končetin. Koncem 20. let 20. století Artur Binz a jeho spolupracovníci v Berlíně syntetizovali více jak 700 sloučenin jódu a pyridinu ve snaze navázat jód do netoxické molekuly. Z této práce vznikly jódové kontrastní látky, které byly vyrobené ve 30. letech 20. století v Berlíně firmou Schering. Nejznámější z těchto kontrastních látek byl Uroselektan. Mezi tím byl ve 30. letech pouţívám 25% oxid thoričitý v koloidní úpravě, který byl znám pod názvem Thorotrast. Thorotrast byl akutně velmi dobře tolerován, ale jeho radioaktivita a schopnost kumulace ve tkáních vedla k maligním onemocněním, zejména tumorům hepatobiliárního systému. Pouţívání Thorotrastu bylo zastaveno aţ v první polovině 50. let 20. století. Počátek jódových kontrastních látek, které jsou pouţívány dodnes, můţeme zařadit do roku 1950, kdy Wallingford pouţil nejprve aminohippuronovou kyselinu, o které věděl, ţe je velmi dobře tolerována a k aromatickému jádru této karboxylové kyseliny připojil 1 atom jódu. Krátce na to syntetizoval sloučeninu s benzenovým jádrem a 3 atomy jódu, čímţ vytvořil základ pro dnešní JKL a tím byla acetrizoová kyselina. Její benzenové jádro se 3 atomy jódu je základem ve všech dalších JKL. (4; 5)
1.3 Vlastnosti kontrastních látek Ideální kontrastní látka by měla mít dobrou absorpční schopnost při minimální toxicitě, tedy výborné snášenlivosti pro tělo. Farmakologické a biologické vlastnosti Aplikační forma - ideální kontrastní látka by měla dovolit podání jakoukoliv lékovou formou a jakýmkoliv způsobem (i.v., i.a., per os, aj.)
9
Eliminace kontrastní látky z těla - ideální kontrastní látka by měla v těle setrvat pouze po dobu nezbytně nutnou a poté být úplně eliminována z těla. Stálost kontrastní látky - ideální kontrastní látky by měly být naprosto stabilní. Stabilitu nesmí ovlivňovat ţádné vnější vlivy, jako je světlo, teplo, vlhkost. Nepřítomnost vedlejších účinků - ideální kontrastní látka by neměla vyvolat ţádné časné, pozdní, celkové ani místí neţádoucí účinky. Farmakodynamická netečnost - kontrastní látky nesmí ovlivňovat jakoukoliv činnost orgánu vyšetřovaného, nebo vylučujícího k. l. z těla ven. Optimální soulad s podmínkami prostředí a se specifitou vyšetřovaného orgánu - od ideální kontrastní látky je vyţadováno, aby svojí konzistencí, distribucí, rozpustností i chemickou skladbou odpovídala podmínkám prostředí i specifitě vyšetřovaného orgánu i vylučujícího ústrojů. Kontrastní látky nesmí ovlivňovat sloţení tělních tekutin, a to zejména krve. Měly by tedy být izotonické s tělními tekutinami. Dále musí být dobře transportovatelné. Toxicita - kontrastní látka by měla být pro tělo absolutně netoxická a to v jakékoliv koncentraci nebo při aplikaci jakoukoliv rychlostí a jakýmkoliv způsobem. Neměla by se objevit ţádná lokální, systémová ani celková toxicita. (1; 5)
10
1.4 Dělení kontrastních látek Kontrastní látky můţeme rozdělit do několika skupin. 1.4.1 Dle původu Přirozené – látky, které nejsou lidskému tělu cizí, např. vzduch v plicní tkáni Umělé – jsou látky tělu cizí, které jsou do těla záměrně aplikované
1.4.2 Dle skupenství Tekuté – voda, methylcelulóza, HP- 7000 -
rozpustné ve vodě (hydrofilní)
-
rozpustné v tucích (lipofilní)
-
koloidní roztoky
Plynné – vzduch, oxid uhličitý (např. z effervescentního prášku) Tuhé
1.4.3 Dle způsobu aplikace Přirozenými otvory Patologickými otvory – např. píštěle Do cév – ţíly a tepny Do páteřního kanálu 1.4.4 Dle absorpce záření Pozitivní kontrastní látky – zvyšují absorpci RTG záření, zobrazují se jako „zastínění“. Do této skupiny patří jodové a baryové kontrastní látky. Negativní kontrastní látky – sniţují absorpci záření, zobrazují se jako „projasnění“. Řadí se sem plyny a tekutiny.
1.4.5 Dle pouţití K. l. v širším slova smyslu – jsou všechny látky měnící absorpci RTG záření a jsou na tělo připevňované, nebo do těla aplikované (např. stranové značky, svorky, aj.) K. l. v uţším slova smyslu – jsou vlastní k. l.
11
1.4.6 Dle fyzikálně- chemických vlastností K. l. s niţší molekulární váhou neţ voda – plyny K. l. s vyšší molekulární váhou, neţ je váha vápníku – organické, anorganické, sloučeniny kovů a nekovů (5)
1.5 Baryové kontrastní látky Zástupcem této skupiny je síran barnatý, který se pouţívá při vyšetření trávicí trubice, ale to pouze v tom případě, ţe není ţádné podezření na perforaci trávicí trubice. Při pouţití musí být naprosto čistý bez jakýchkoliv stop po chloridu barnatém, protoţe ten se ze střev vstřebává do krevního oběhu a můţe smrtelně intoxikovat. Síran barnatý je ve vodě rozpustný. Do těla je aplikován perorálně ve formě suspenze různé konzistence. Denzita kontrastní látky by měla být vysoká podle vyšetřované části zaţívacího traktu. Suspenze síranu barnatého nesmí sedimentovat a vločkovat. Stabilita závisí na velikosti částic baryového prášku. Existují univerzální baryové k.l. pro obecné uţití a speciální baryové k.l.. Speciální baryové kontrastní látky ve formě prášku jsou označovány buď „HD“ (vysoké denzity - pro dvojkontrastní vyšetření ţaludku) nebo „colon“ (ideální pro dvojkontrastní vyšetření tlustého střeva. Vzhledem k stále menšímu rozsahu indikací kontrastních vyšetření GITu při širokých moţnostech endoskopických metod, videokapslí a UZ, CT, MR vyšetření GITu jsou baryové k.l. stále méně pouţívány . V současné době je na českém trhu v podstatě dostupný pouze Micropaque suspenze. Baryové k.l. obsahují vedle síranu další látky, které mají zajistit vysokou přilnavost ke stěně GITu. Vzhledem k sedimentaci je třeba je před pouţitím řádně promíchat. (7) Micropaque Micropaque je téměř bílá suspenze charakterické vůně. Je univerzální k aplikaci. Tato kontrastní látka se pouţívaná k rentgenové diagnostice trávicího traktu metodou dvojího kontrastu. Během nebo po vyšetření se mohou vyskytnou komplikace. Tyto komplikace zahrnují zácpu, průjem, aţ křečovité bolesti břicha, ve vzácných případech appendicitis, tvorba baryových koprolitů a vznik střevní neprůchodnosti. (15)
12
1.6 Jodové kontrastní látky Základem jodových kontrastních látek je benzenové jádro, na které jsou navázány 3 atomy jódu. 1.6.1 Dělení JKL Jodové kontrastní látky můţeme rozdělit podle různých kritérií. 1) Dle rozpustnosti: Rozpustné v tělních tekutinách a) Nefrotropní kontrastní látky – z těla se vylučují převáţně ledvinami -
Ionické k. l. - disociují ve vodě na elektricky nabité kladné a záporné ionty. Z jedné molekuly jsou v roztoku dvě částice s rozdílným elektrickým nábojem. Ionická kontrastní látka obsahuje karboxylovou kyselinu. Mezi tyto kontrastní látky se řadí např. Telebrix (kyselina ioxithalamova).
-
Neionické k. l. - ve vodě nedisociují na elektricky nabité částice, jsou elektricky neutrální. Počet částic v roztoku je stejný jako počet molekul. Rozpustnost ve vodě je dána přítomností hydroxylové skupiny (OH). Do této skupiny patří např. Visipague (iodixamol).
b) Hepatotropní kontrastní látky – tyto kontrastní látky jsou z těla vylučovány převáţně játry, např. preparát Jopagnost. Nerozpustné v tělních tekutinách – jsou to ethylestery 2) Dle způsobu aplikace Neintravaskulární podání - např. u RTG vyšetření trávicí trubice při podezření na perforaci, vyšetření ţlučových a močových cest, při fistulografii, aj. Intravaskulární podání – při CT a angiografickém vyšetření (2)
13
1.6.2 Vlastnosti JKL Fyzikálně – chemické vlastnosti Viskozita – roste se zvyšující se koncentrací látky a sniţující se teplotou. Projeví se odporem při aplikaci kontrastní látky. Nízká viskozita znamená, ţe kontrastní látka můţe být aplikována bez většího úsilí a tlaku. Vysoká viskozita je vhodná tehdy, pokud se snaţíme zabránit rychlému zředění látky. Zahříváním kontrastní látky na tělesnou teplotu můţe být viskozita sníţena aţ o 50 %. Rozpustnost ve vodě - velmi vysoká rozpustnost ve vodě, je nezbytným předpokladem pro výrobu vysoce koncentrované kontrastní látky. Nesmí docházet k tvoření krystalů kontrastních látek ve stříkačkách, ampulích nebo lidském těle. Osmolalita – při parenterální aplikaci by měli mít kontrastní látky osmolalitu co nejblíţe osmolalitě tělních tekutin. Vzhledem k tomu, ţe osmolalita je přímo úměrná počtu rozpuštěných částic, lze osmolalitu roztoků kontrastních látek sníţit zvýšením počtu atomů jódu v molekule. Rozlišujeme 4 kategorie: - Ionické monomery - charakterizované jedním triiodobenzenovým jádrem, které obsahuje jednu karboxylovou skupinu, nejuţívanější z nich je Telebrix. - Ionické dimery - charakterizované dvěma triiodobenzenovými jádry spojené uhlíkovým můstkem, jedna triiodobenzenová skupina nese karboxylovou skupinu. V dnešní době není komerčně vyuţívanou skupinou. - Neionické monomery – charakterizované jedním triiodobenzenovým jádrem nesoucím více neţ tři hydroxylové skupiny, které jsou bez karboxylu nebo další ionizující skupiny. Většina dnes pouţívaných k. l. - Neionické dimery – charakterizované dvěma triiodobenzenovými jádry spojené uhlíkovým můstkem, nesoucí několik hydroxylových skupin, bez ionizující skupiny. Jediným zástupcem na trhu je Visipaque.
14
Chemická stabilita - kontrastní látky zůstávají stabilní po několik let, pokud jsou uchovávány při pokojové teplotě a chráněny před světlem. První známky degradace kontrastních látek je uvolňování jodových iontů do roztoků. Tato reakce je usnadněna teplem, vystavením kontrastní látky světlu nebo kontaminací se stopami měděných iontů. Osmotický tlak – je velice závislý na koncentraci kontrastní látky, ale není aţ tak závislý na teplotě. Vysoký osmotický tlak byl jednou z hlavních příčin vedlejších efektů při cévním zobrazování Lipofilie a hydrofilie – daná chemickou strukturou látky představuje základ vylučování látky z těla – eliminace ţlučí anebo glomerulární filtrací. Hydrofilie je dána rozloţením hydroxylových skupin (-OH) kolem molekuly. Elektrický náboj - ovlivňuje rozpustnost kontrastních látek Toxicita - rozeznáváme dva druhy toxicity kontrastních látek, a to chemotoxicitu a vysokou osmolalitu (1;5) 1.6.3 Zásady intravaskulárního podání jodové kontrastní látky Kontrastní látka můţe být podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými prostředky pro léčbu neţádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař aplikující JKL musí být vyškolen v léčbě neţádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci. Rizikového pacient musí být premedikován kortikoidy minimálně 6 - 12 hodin před aplikací JKL. Za premedikaci pacienta odpovídá indikující lékař. U pacientů rizikových s postkontrastní nefropathií (zejména diabetici, kardiaci, hypertonici, lidé nad 70 let, se známou nefropathií), uvede indikující lékař na ţádanku aktuální hodnotu sérového kreatininu.
15
Před aplikací JKL: -
před kaţdou aplikací kontrastní látky musí být pacient poučen a je doporučeno podepsat informovaný souhlas. Bez pacientova souhlasu nelze k. l. aplikovat.
-
je třeba zajistit dostatečnou hydrataci pacienta p.o. nebo i.v. (u pac. se zvýšeným kreatininem vţdy i.v.)
-
pacient by měl alespoň 4 hodiny před výkonem začít lačnit, můţe pouze čiré tekutiny
-
odebereme alergickou anamnézu, zjistíme zda pacient měl v minulosti podanou JKL
-
z laboratorních výsledků zjistíme u rizikových skupin pacientů aktuální hladinu kreatinu v séru, jako prevenci kontrastní nefropatie
-
zajistíme periferní ţilní přístup pro aplikaci JKL a případné léčení komplikací
-
kontrola čirosti a exspirace JKL
-
zahřátí JKL na tělesnou teplotu
Po aplikaci JKL: -
po dobu alespoň 30 min pacienta sledujeme, nebo jej předáme pod dohled ošetřujícímu zdravotnickému personálu
-
zajistíme dostatečnou hydrataci pacienta v průběhu 24 hodin po aplikaci JKL. Pokud jsou pacienti ambulantní, tak je poučíme o nutnosti dostatečné hydratace
Relativní kontraindikace podání JKL: -
závaţná alergická reakce na předchozí podání JKL
-
těţké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l)
-
mnohočetný myelom
-
léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné ţlázy – zablokuje na měsíce příjem jodu ve štítné ţláze)
Vysokoosmolální ionické JKL je moţno podat: -
u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy s normální funkcí ledvin
-
premedikace není nutná
16
Nízko-/izoosmolální neionické JKL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme: -
děti do 15 let, věk nad 70 let, diabetici, kardiaci, hypertonici
-
alergie nebo astma bronchiale v anamnéze (dlouhodobě bez léčby)
-
léčená polyvalentní alergie nebo astma bronchiale + premedikace kortikoidy
-
předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy
-
porucha funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 µmol/l)
-
nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy), aj. (12)
1.7 Neţádoucí účinky 1.7.1 Neţádoucí účinky u baryových kontrastních látek Jako kaţdá tělu cizí látka, mají i baryové kontrastní látky neţádoucí účinky. Jak jiţ bylo zmíněno, nejsou to ţádné závaţné reakce. Většinou se jedná o zaţívací potíţe, jako jiţ zmíněný průjem, zácpa a křečovité bolesti břicha. Závaţné stavy vznikají při průniku baryové k.l. mimo lumen GITu. Baryová peritonitida je velmi závaţný stav, baryová retroperitonitida je stav většinou letální.
1.7.2 Neţádoucí účinky u jodových kontrastních látek Tyto neţádoucí účinky můţeme rozdělit do skupin podle místa výskytu a časového intervalu po podání kontrastní látky. 1) Dle místa výskytu a) Lokální komplikace – většinou se jedná o místo aplikace k. l., kde se můţe objevit flegmóny, abscesy, krevní výron, bolest v místě aplikace a paravazát při extravaskulárním podání. - jestliţe dojde k extravaskulárnímu podání JKL, je třeba informovat pacienta a jeho ošetřující zdravotnický personál o následné léčbě, která je závislá na druhu a především mnoţství k. l.. U malého mnoţství je bez terapie, u většího paravazátu se doporučuje studený obklad. Další moţností je chirurgická léčba, ta je ale indikována pouze ve výjimečných případech.
17
b) Systémové komplikace - podle příčiny vzniku je můţeme rozdělit na alergoidní a chemotoxické. Alergoidní reakce – je podobná alergické reakci. Je nezávislá na mnoţství podané látky. Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Tato reakce můţe mít mírný stupeň, kdy dochází k mírnému poklesu tlaku a bronchospazmu, erytému kůţe. A dále můţe být těžký stupeň, kdy nastává hypotenze, tachykardie, bronchospazmus, laryngeální edém, edém plic nebo křeče. Chemotoxické reakce – dochází k přímému ovlivnění určitého orgánu, např. nefrotoxicita, kardiotoxicita, neurotoxicita. Chemotoxická reakce je přímo úměrná mnoţství podané látky. Nejvíce ohroţeni jsou pacienti v nestabilním klinickém stavu. Můţe se objevit pocit horka, nauzea a zvracení. Hlavní zásadou sníţení chemotoxicity je pouţití co nejmenšího mnoţství k. l. a v případě nefrotoxicity dostatečná hydratace kaţdého nemocného před vyšetřením i po něm. 2) Dle časového intervalu a) Akutní reakce - většinou se objeví nejpozději do 20 minut po aplikaci kontrastní látky. Tyto reakce se liší intenzitou příznaků a jejich vnímáním. Pokud jsou příznaky málo klinicky významné, stačí pouze zvýšený lékařský dohled. Pokud ale nabývají na intenzitě, je nutná okamţitá léčba, u závaţných stavů aţ kardiopulmonální resuscitace. Lehké reakce - lehká nauzea bez zvracení, bronchospazmus, difusní erytém, angioedém, vazovagální reakce Těţké reakce - laryngeální edém, plicní edém, hypotenze, anafylaktický šok, zástava dechu a oběhu b) Pozdní reakce - vznik více jak jedna hodina po podání JKL Nejčastěji lehká či střední urtika v rozmezí 3 - 48 hodin po aplikaci. Predispozici k vzniku těchto pozdních reakcí mají nemocní s předchozím výskytem reakcí na JKL. Výskyt je velmi vzácný, léčba symptomatická. Nejčastěji se vyskytují koţní reakce (vyráţka, pruritus, edém), systémové reakce (bolest hlavy, nevolnost, nauzea, průjmy, třesavka, chřipkovité symptomy). (12;17)
18
1.7.3 Kontrastní nefropatie Kontrastní látkou indukovaná nefropatie (contrast medium induced nephropathy – CMIN) je váţnou příčinou akutního renálního selhání. CMIN představuje váţnou komplikaci, a to proto, ţe ji provází podstatně zvýšená morbidita, zahrnující i potřebu krátkodobé hemodialýzy, prodlouţení doby hospitalizace a často i trvalé zhoršení ledvinných funkcí. CMIN je nejčastější závaţná komplikace radiologických výkonů. Není jednoduché určit příčinu vzniku CMIN. Jednou z příčin mohou být rizikové faktory, kam se řadí např. Diabetes mellitus, dehydratace, vysoký věk pacienta, renální insuficience, aj. Moţnost vzniku CMIN u zdravého člověka je velmi nízký. Hlavní opatření proti vzniku kontrastní nefropatie je nejdříve zváţit, zda je vyšetření s kontrastní látkou skutečně důleţité, to zejména u pacienta z rizikové skupiny. Pacient musí vysadit všechny neurotoxické léky
jako NSAID, dipyridamol, acetaminofen a
aminoglykosidy. Další opatření je dostatečná hydratace pacienta před i po podání k. l. Riziko kontrastní nefropatie ze strany kontrastní látky je její vysoká osmolalita a časté podávání k. l. a tím její kumulace v organizmu. Pouţíváme tedy neionické k. l. s nízkou osmolalitou a bráníme se opakovanému podání jodových k.l. v krátkých intervalech. (22;18)
1.8 Kontrastní látky pouţívané při CT vyšetření Kontrastní látky pouţívané při CT vyšetření dělíme podle způsobu aplikace. 1.8.1 Endoluminální aplikace Tyto kontrastní látky můţeme rozdělit na izodenzní, hypodenzní a hyperdenzní. a) Izodenzní – do této skupiny se řadí voda, methylcelulóza a HP-7000 -
jsou to tekutiny, které neobsahují bubliny oxidu uhličitého. Pouţívají se při vyšetření trávicí trubice. Hlavní výhodou těchto kontrastních látek je dobrá tolerance pacientem a moţnost pouţití i při podezření na krvácení do dutiny břišní. Voda se nejčastěji pouţívá při vyšetření jícnu a ţaludku, methylcelulózu a HP-7000 při CT enteroklýze.
b) Hypodenzní – jsou negativní kontrastní látky. Patří sem tukové kontrastní látky a vzduch. -
tukové kontrastní látky jsou husté suspenze a podávají se perorálně. Nevýhodou vedle vysoké ceny je hlavně špatná tolerance pacientem. Po podání
19
se objevují průjmy. Nejjednodušší je tučné mléko, tyto k.l. ale ve studiích neměly přínos, v podstatě se neuţívají. c) Hyperdenzní – jsou pozitivní kontrastní látky, jodové či baryové -
Pozitivní kontrastní látky se při CT vyšetření pouţívají nejčastěji. Běţně se pouţívají ve vodě rozpustné jodové kontrastní látky, jako je např. Telebrix. Baryové kontrastní látky se pouţívají při vyšetření trávicí trubice, jsou velmi zředěné oproti RTG uţití, např. CT - Micropaque.
1.8.2 Intravenózní aplikace Intravenózně se při CT vyšetření aplikují jodové kontrastní látky ionické (Telebrix), neionické monomery (Optiray, Iomeron, Xenetix, Omnipaque, Ultravist) a neionické dimery (Visipaque), a to buď manuálně, nebo pomocí automatické přetlakové stříkačky. (8)
Xenetix Xenetix 250, 300 a 350 jsou neiontové ve vodě rozpustné trijodované kontrastní látky s nízkou osmolalitou. Vysoká hydrofilnost molekuly iobitridolu posiluje jejich stabilitu. Po intravaskulárním podání je rychle distribuován do cévního systému a intersticiálních prostor. Slabě se váţe na plazmatické bílkoviny a jeho poločas v plazmě . Je vylučován močí v nezměněné formě. Mohou se objevit přechodné a neškodné reakce, např. pocit tepla, případně velmi vzácně nevolnost, zvracení a nával horka. Telebrix Telebrix můţe být 300, 350 a 380. Je to roztok směsi megluminové a sodné soli ioxitalamové kyseliny. Atomy jodu, které jsou pevně vázány v kyselině ioxitalamové, absorbují rentgenové paprsky. Kontrastotvorný účinek je dán touto absorpcí. Vzhledem k hydrofilnímu charakteru kyseliny ioxitalamové je látka eliminována glomerulární filtrací do moče nezměněně. Po nitroţilní aplikaci přechází více 50% kontrastní látky do extravazálního prostoru. Během aplikace nebo bezprostředně po ní se mohou objevit neţádoucí účinky jako pocit bolesti, návaly tepla, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, kýchání a kašel, které však velmi rychle vymizí.
20
Optiray Optiray je vodný roztok k injekční aplikaci. Je čirý, bezbarvý aţ světle ţlutý. Je to neionická kontrastní látka k intravenóznímu nebo intraarteriálnímu podání. Je určen pro zobrazení cévního řečiště. Jako kaţdá kontrastní látka, má i Optiray neţádoucí účinky. Mezi nejčastější se řadí pocit horka a chladu, nevolnost, svědění, koţní exantémy a zvracení. Omnipaque Je neiontová, monomerní, trijódovaná kontrastní rentgenová látka, která je rozpustná ve vodě. Můţe být aplikován i.v., i.a., intratekálně a nebo do tělních dutin. Alergické reakce jsou vzácné. Často se projevují jako mírné koţní a respirační příznaky: dyspnoe, erytema, urticaria, pruritus, parosmie, angioneurotický edém Ultravist Je neionická jodová rentgen kontrastní látka. Substance, která vytváří kontrast v Ultravistu je derivát trijodované isophtalické kyseliny, ve které je pevně vázaný jód, který absorbuje rentgenové paprsky. Po intravaskulárním podání je Ultravist velmi rychle distribuován v extracelulárním prostoru. Neţádoucí účinky související s pouţitím této kontrastní látky jsou obvykle slabé aţ středně silné a přechodné. Byly ale hlášeny i ţivot ohroţující reakce a úmrtí. Nevolnost, zvracení, pocit bolesti a celkový pocit tepla jsou nejčastěji zaznamenané reakce. Iomeron Je trijodová neionická kontrastní látka. Pevně vázané atomy jódu v molekule iomeprolu absorbují rentgenové paprsky. Iomeron je charakteristický nízkou osmolalitou a viskozitou . Je vyráběn v široké škále koncentrací (aţ do obsahu 400 mg jodu /ml), Iomeron se neváţe na sérové proteiny a je moţné jej dialyzovat. Pouţití této kontrastní látky můţe způsobit neţádoucí účinky jako např. pocity tepla a bolesti ( v místě vpichu, na prsou a v zádech), třesavka, svalová slabost, závratě, bledost, nauzea, zvracení, pocení, hypotenze, erytém, aj. (10)
21
1.9 Kontrastní látky pouţívané při Angiografii Pro angiografii můţeme pouţít několik druhů kontrastních látek. 1.9.1 Jodové kontrastní látky - tyto látky jsem se podrobněji jiţ zmiňovala, zde pouze ve stručnosti Ionické k. l. Neionické k. l. – jsou lépe tolerovány 1.9.2 Alternativní kontrastní látky Oxid uhličitý – je výhodou při vyšetření u pacientů, kteří mají vysoké riziko alergoidní reakce a poškozené funkce ledvin. Tato kontrastní látka je také výhodná svojí cenou. Rychle se rozpouští v krvi a vydýchává se plícemi. Pokud je tato látka pouţita pod úrovní bránice, není zde riziko toxicity a alergické reakce. Mezi nevýhody patři obtíţná aplikace. Pouţívá se především při vyšetření břišní aorty a tepen dolních končetin. Gadoliniové k. l. – tyto kontrastní látky se pouţívají pro vyšetření MR, ale ve vybraných případech je lze pouţít i při angiografii. - více se o těchto k. l. budu zmiňovat níţe u k. l. pro MR (3)
1.10 Kontrastní látky pouţívané při Mamografii Na mamografii se pouţívají jakékoliv jodové kontrastní látky, a to pro nasondování secernujícího vývodu mléčné ţlázy při duktografii.
22
2. Kontrastní látky pro magnetickou rezonanci Kontrastní látky pro magnetickou rezonanci jsou látky obsahující vzácný kov Gadolinium, a další kovy jako je např. ţelezo, mangan. (9) Tyto látky usnadňují relaxaci protonů vodíků ve vodě v jejich blízkosti, a tím zkracují relaxační čas T1 a T2. Zkrácení relaxačního času T1 vede k zesílení signálu, Ta tkáň, ve které se nachází kontrastní látka je tedy T1 hypersignální a T1 váţené obrazy se nejvíce pouţívají k zobrazení po podání k.l. Zkrácení relaxačního času T2 vede k zeslabení signálu, někdy aţ k jeho ztrátě. T2 váţené obrazy se pouţívají k zobrazení jen zřídka, např. po podání k. l. obsahující drobné partikule oxidů ţeleza.
2.1 Historie kontrastních látek Začátkem osmdesátých let minulého století byla magnetická rezonance uvedena do rutinní praxe. První kontrastní látka pro MR byla uvedena na trh roku 1988. Od té doby jejich vývoj velmi rychle pokračuje. (22)
2.2 Dělení kontrastních látek Nejčastěji se pouţívají paramagnetické kontrastní látky, ale můţeme pouţít i superparamagnetické látky. (9) Paramagnetické k. l. – jsou ve vodě rozpustné látky Superparamagnetické k. l. – na rozdíl od paramagnetických látek jsou pevné látky, které jsou do těla zaváděny formou suspenzí. Jsou mimořádně účinné a navozují silný signál změny v těch nejmenších koncentracích. (24) Kontrastní látky můţeme rozdělit podle: 1) způsobu aplikace 2) způsobu distribuce v organismu
23
2.2.1 Dělení podle způsobu aplikace intravenózní perorální – pro zobrazení GIT intraartikulární intersticiální – pro MR lymfografii 2.2.2 Dělení podle způsobu distribuce v organismu a) Extracelulární kontrastní látky - látky, které se cíleně nevychytávají v ţádných buňkách, šíří se cévním řečištěm a tělními tekutinami. Tyto látky můţeme rozdělit na nízkomolekulární a vysokomolekulární. Nízkomolekulární – jsou převáţně paramagnetické gadoliniové chaláty, jejichţ prototypem je Gd–DTPA (diethyltriaminopentaacetylová kyselina), která byla uvedena na trh roku 1988. Samotné Gadolinium je pro člověka vysoce toxické, proto musí být vázáno ve formě chelátových komplexů, které jsou rozpustné ve vodě. Z cévního řečiště difundují do intersticiálního prostoru tkání mimo CNS a testes. Jejich pouţití je široké a závisí na předpokládané diagnóze. Často se podávají při vyšetření CNS z důvodu jejich schopnosti pronikat poškozenou hematoencefalickou bariérou. Vysokomolekulární – jsou nejčastěji tvořeny buď paramagnetickými sloučeninami gadolinia, které vytvářejí reverzibilní větší molekuly tím, ţe se in vivo váţou na bílkoviny, nebo syntézou polymerních makromolekul s gadoliniem. Vzhledem k velikosti makromolekul nemůţou tyto látky difundovat do intersticiálního prostoru a tím se u nich zvyšuje intravaskulární poločas. Proto jsou často pouţívány u angiografických vyšetření. b) Intracelulární kontrastní látky – do této skupiny se řadí ty látky, které se specificky vychytávají v buňkách některých tkání. Paramagnetické k. l. jsou cheláty Gadolinia navázané na struktury, které umoţňují jejich transport přes membránu jaterní buňky a jsou tak vychytávány hepatocyty. Superparamagnetické k.l. jsou podle velikosti partikulí vychytávány v retikuloendoteliálních buňkách jater a sleziny nebo buňkách lymfatického systému.
24
2.3 Vlastnosti kontrastních látek Toxicita - samotné Gadolinium má vysokou toxicitu, proto musí být vázáno na ligandy, které vytvářejí hydrofilní Gd- chelátové komplexy. Stabilita komplexů všech gadoliniových sloučenin je vysoká, coţ zajišťuje jejich netoxicitu. Osmolalita – je nízká a nemá téměř ţádný negativní vliv na organizmus Odstranění z těla – gadoliniové chaláty po i.v. aplikaci difundují rychle do intersticiálního prostoru. Nezmetabolizované gadoliniové komplexy se vylučují z těla ledvinami. V případě normální glomerulární filtrace jsou sloučeniny z těla vyloučeny maximálně do 24 hodin. Hepatocyty vychytávané k. l. se eliminují jednak ţlučí, jednak močí. (20)
2.4 Dělení kontrastních látek 2.4.1 Gadoliniové cheláty extracellulární - OptiMARK
(gadoversetamide)
- Magnevist
(kyselina gadopentetová)
- Dotarem
(kyselina gadoterová)
- ProHance
(gadoteridol)
- Gadovist
(gadobutrol)
- Omniscan
(gadodiamid)
2.4.2 Gadoliniové cheláty s biliární exkrecí - Primovist
(kyselina gadoxetová)
- MultiHance
(kyselina gadobenová)
2.4.3 Oxidy ţeleza - Resovist 2.4.4 Vysokomolekulární extracellulární k.l. - Vasovist
(gadofosveset)
2.4.5 K.l. pro perorální uţití Široká skupina k.l. s různorodým efektem k MRI signálu např. voda, roztok gadolinia, partikule ţeleza. Často jsou pouţívány k rozlišení střevní lumen od stěny a ostatních orgánů.
25
Gadovist Je paramagnetická kontrastní látka určená pro zobrazování magnetickou rezonancí. Zesílení kontrastního efektu je dosaţeno gadobutrolem. Je to neutrální komplex tvořený gadoliniem a butrolem. Po intravenózním podání je gadobutrol rychle šířen v extracelulárním prostoru a vylučován ledvinami. Neţádoucími účinky jsou ohroţeni pacienti s dispozicí k alergii. Ve vzácných případech můţe dojít aţ k anafylaktickému šoku. Po aplikaci kontrastní látky můţe dojít k pocitu chladu, tepla nebo bolesti v místě vpichu. Můţou se objevit mdloby, nauzea, zvracení nebo hypotenze. Magnevist Je paramagnetická kontrastní látka. Zesílení kontrastního efektu je dosaţeno pomocí dimegluminu. Je to vysoce paramagnetická sloţka, která způsobuje znatelné zkrácení relaxačního času a to i v nízkých koncentracích. Látka je vylučována ledvinami. MultiHance MultiHance je paramagnetická kontrastní látka, která se pouţívá zobrazení jater a centrálního nervového systému, především k detekci fokálních jaterních lézí u pacientů s primárním karcinomem jater nebo k detekci metastáz. Látka je aplikována jako bolus, nebo jako pomalá injekce. Po aplikaci bolu můţe být post- kontrastní zobrazení provedeno ihned. U vyšetření jater je to 40- 120 minut po aplikaci kontrastní látky. V játrech rozšíření intenzity signálu na vysokém stupni trvá minimálně dvě hodiny. Většina neţádoucích účinků, které se objevily po aplikaci MultiHance, byla pouze přechodná. Nejčastěji se objevují bolesti hlavy a parestézie, teplo nebo chlad v místě aplikace, nevolnost, zvracení, koţní reakce, hypotenze, dušnost, bolesti břicha, svědění, aj. (10) Vasovist Vasovist je čirý bezbarvý aţ slabě ţlutý roztok. Pouţívá se k zobrazení cév končetin a cév v krajině břišní při angiografii magnetickou rezonancí. Tuto kontrastní látku je třeba podávat jednorázově intravenózním injekčním bonusem. To můţeme provést ručně, nebo injektorem pro magnetickou rezonanci, a to v intervalu do 30 sekund. Poté aplikujeme 25 – 30 ml fyziologického roztoku. Nejběţnějšími neţádoucími účinky po aplikaci této kontrastní látky jsou nauzea, bolest hlavy, parestézie, pocit pálení, svědění, aj. (26) 26
Primovist Je čirý, bezbarvý aţ světle ţlutý roztok. Je to kontrastní látka pouţívaná při magnetické rezonanci jater, k detekci fokálních lézí na játrech. Je aplikován injekčně neředěný jako nitroţilní bolus. Rychlost aplikace je okolo 2 ml/s. Neţádoucí účinky jsou většinou přechodné. Nejčastěji se můţe objevit nauzea, zvracení, vyráţka, hypertenze, bolesti hlavy, poruchy chuti, pocit horka, bolest v místě aplikace, sníţená citlivost a brnění, obtíţe při dýchání. (16)
2.5 Neţádoucí účinky Kontrastní látky obsahující gadolinium jsou obecně povaţovány za bezpečné, s nízkým rizikem výskytu alergoidních reakcí. I přes to se ale neţádoucí účinky objevují. Méně závaţné neţádoucí účinky jsou uvedeny u jiţ zmíněných kontrastních látek. Jedním ze závaţným neţádoucích účinků, který se můţe objevit po aplikaci většiny jiţ zmíněných látek je Nefrogenní systémová fibróza (NSF). 2.5.1 Nefrogenní systémová fibróza Toto onemocnění je známé také pod názvem nefrogenní systémová dermopatie (NFD). Je to vzácné onemocnění s velmi závaţnou prognózou, můţe být i smrtelné. Jako
samostatné
onemocnění
bylo
popsáno
roku
1997
u
pacientů
s
významným renálním selháním. Onemocnění se projevuje ukládáním pojivové tkáně v pokoţce, která se tak stává hrubou a tuhou, coţ občas vede i ke kloubní imobilitě. Mohou se objevit i systémové projevy s postiţením vnitřních orgánů. Nejčastěji jsou postiţeny plíce, játra a svaly srdce. NFS se objevila u pacientů se selháváním ledvin a v některých případech u pacientů po transplantaci jater. Teprve aţ v roce 2006 byla prokázána souvislost mezi NFS a podáním gadoliniové kontrastní látky. Celosvětově se nejvíce případů NFS objevilo po podání Omniscanu a OptiMarku, malé mnoţství bylo po podání Magnevistu. Mechanizmus spouštění NFS není doposud znám. Předpokládá se, ţe je to způsobeno fyzikálně – chemickými vlastnostmi kontrastních látek a rozdílným mnoţstvím uvolnění iontů gadolinia. Pacienti s těţkým poškozením ledvin mají větší riziko vzniku FNS, protoţe eliminace kontrastní látky je u nich prodlouţena.
27
Vzhledem k riziku vzniku FNS byly kontrastní látky obsahující gadolinium rozděleny do tří rizikových skupin. Vysoce rizikové -
Omniscan
-
OptiMARK
-
Magnevist
Středně rizikové -
Vasovist
-
Primovist
-
MultiHance
Nízce rizikové -
Gadovist
-
ProHance
-
Dotarem
U všech gadoliniových k.l. je doporučeno provádět laboratorní testy k posouzení funkce ledvin, toto platí absolutně u pacientů starších 65 let. V případě renálního selhávání či u pac. podstupujících transplantaci jater by měly být pouţity k.l. méně rizikové, co nejniţší dávka, vyšetření neopakovat do 7 dnů. MRI s k.l. je relativně kontraindikována u novorozenců a batolat do 1 roku, u těhotných ţen, kojící matky by po vyšetření měly přerušit kojení na 24 hodin. (23;24)
2.6 Doporučení pro aplikaci GdKL Obecným pravidlem pro podávání kontrastních látek je princip ALARA (as low as reasonably achievable), tj. podat co nejmenší mnoţství kontrastní látky nezbytné k dosaţení diagnostické informace. Vţdy musíme individuálně zváţit, zda podání GdKL je nezbytně nutné k získání nové diagnostické informace, nebo zda není moţné získat tuto informaci jiným způsobem, bez pouţití kontrastní látky. Před podáním GdKL je třeba dbát na dostatečnou hydrataci. Při podání jakékoliv GdKL můţe dojít ke vzniku akutní alergoidní reakce, obzvláště u osob s významnou alergickou anamnézou. Její léčba se liší dle závaţnosti a charakteru a je shodná s léčbou alergoidních reakcí na jodové kontrastní látky. Léky pro zvládnutí alergoidní reakce musí být na MR pracovišti okamţitě dostupné. (13)
28
3. Kontrastní látky v ultrasonografii Kontrastní látky v ultrasonografii jsou skupinky částic, které se aplikují do organismu za účelem zvýšení odrazu ultrazvukového vlnění od povrchu orgánů, cév, aj.
3.1 Historie kontrastních látek Kontrastní látky se v ultrazvukové diagnostice začaly pouţívat jiţ na konci minulého století. V roce 1968 na Rochesterské univerzitě v USA působil Dr. Raymond Gramiak. Narodil se ve Philadelphii 23. března 1924 a zemřel po dlouhém boji s rakovinou roku 2002. Lékařskou fakultu vystudoval na univerzitě v Rochesteru a praxi dokončil v nemocnici v Baltimore. Po vojenské sluţbě se vrátil na univerzitu v Rochesteru, kde absolvoval radiologickou stáţ. Po osmi letech v soukromé praxi se roku 1966 opět vrátil zpět na Rochesterskou univerzitu, kde začal jeho zájem o ultrasonografii. Začal tvorbou echografických jednotek připojených na osciloskop k demonstraci obrazů v B - modu a M modu. Získal a pouţil tyto data, která byla pořízena v pohyblivém formátu, pro porovnání s echografickými nálezy z klinické praxe od kardiologů. Některé jeho novinky zahrnovaly originální echokardiografické techniky k vyšetření kořene aorty, popis idiopatické hypertrofické subaortální stenózy, atd. Jeho spolupráce s kolegy z elektrotechniky vyústila v pouţití počítačů k tvorbě a analýze ultrazvukových obrazů. Propagoval pouţití mikrobublin jako ultrasonografických kontrastních látek pro kardiologické vyšetření. Jako kontrastní látka byl aplikován protřepaný fyziologický roztok, a poté i peroxid vodíku a jodové kontrastní látky. (21) Nevýhodou mikrobublin bylo jejich rychlé rozpuštění. Vývoj kontrastních látek pro ultrasonografii začal v osmdesátých letech dvacátého století a jeho hlavním cílem byla stabilizace mikrobublin. První ultrasonografická kontrastní látka byla vyvinuta roku 1982 s názvem Echovist. Tato látka umoţňovala kontrastní zobrazení pravého srdce. Další takovou látkou byl 5% lidský albumin, který obsahoval bublinky vzduchu. Postupem času byly vyvinuty další preparáty s mnohem odolnějšími mikrobublinami.
29
3.2 Generace kontrastních látek Kontrastní látky v ultrasonografii jsou plynové mikrobubliny, které rezonují s dopadajícím ultrazvukovým vlněním a tím je zvyšován počet odrazů, které jsou detekovány krystalem sondy. Velikost mikrobublin se liší, je to od 1 do 10 mikrometrů. Tato velikost umoţní po intravenózní aplikaci průnik mikrobublin jak do systémového, tak i do portálního řečiště. Rozhodujícím faktorem pro pouţití kontrastních látek je jejich délka přetrvání v krevním řečišti, čehoţ dosáhneme různými stabilizačními směsmi. Oproti jodovým k. l. a většině MR k. l. ultrasonografické k. l. nepronikají extravaskulárně a ukazují při vyšetření pouze cévní řečiště, ať uţ makrovaskulatury (cévy, které jsou vidět pouhým okem v B- modu) či mikrovaskulaturu (cévy, které jsou viditelné aţ po podání kontrastní látky). Ultrasonografické kontrastní látky můţeme rozdělit do tří generací: -
1. generace – non-transpulmonary vascular
-
2. generace – transpulmonary vascular (s ţivotností mikrobublin < neţ 5 min)
-
3. generace – transpulmonary vascular ( s ţivotností mikrobublin > neţ 5 min)
3.2.1 První generace ultrasonografických kontrastních látek Kontrastní látky této generace nebyly schopny projít plicním řečištěm, a proto byly omezeny pouze na venózní řečiště a dutiny pravého srdce. Mikrobubliny byly schopné přetrvat pouze několik málo sekund. Nejjednodušší a prvním zástupcem této skupiny je protřepaný fyziologický roztok. Dalším zástupcem těchto kontrastních látek byl Albunex, Levovist a Sonazoid Albunex Byl pouţíván především k vyšetření srdce. Albunex byl vyroben v USA, v Evropě je licencován a vyráběn jako Isofon. Tato kontrastní látka je vzduchem naplněná mikrobublina s obalem denaturovaného albuminu. Při pouţití této kontrastní látky jsou lépe zobrazovány srdeční spojky a chlopňové regurgitace, které jsou ale častěji vyšetřovány pomocí barevného dopplerovského zobrazení, protoţe mikrobubliny jsou rychle rozbíjeny, coţ limituje její pouţití v praxi. (25)
30
Levovist Podání této kontrastní látky do periferní ţíly vede k přechodnému zesílení ultrazvukového odrazu od srdečních komor a cév. Toto zesílení způsobují vzduchové mikrobubliny vznikající rozpuštěním galaktózových granulí ve vodě. Mikrobubliny díky přípravku z kyseliny palmitové, zůstávají stabilní několik minut při jejich průchodu plicními cévami, srdcem a krevním řečištěm. Následně jsou rozptýleny krevním proudem. Při kontrastní ultrazvukové cystografii je kontrastní látka aplikována do močového měchýře, cílem vyšetření je hledání vesikoureterálního refluxu. Průměrná doba vyuţitelného zesílení signálu je okolo 9,5 minuty. Stabilita mikrobublin není ovlivněna změnami pH v rozmezí 5- 9. (25;10) Sonazoid Je ultrasonografická kontrastní látka tvořená ze stabilizovaných plynových mikrobublin ve vodní suspenzi. Sonazoid překonal problémy kontrastních látek první generace v jejich stálosti, díky čemuţ dokáţe vytvářet obrázky perfúze myokardu. 3.2.2 Druhá generace ultrasonografických kontrastních látek Kontrastní látky druhé generace obsahují mikrobubliny, které jsou dostatečně malé a stabilní k moţnosti průniku do systémového oběhu. Po intravenózní aplikaci zvyšují dopplerův signál v různých cévách. Jejich kontrastní efekt ale končí po několika minutách, protoţe jejich ţivotnost není příliš vysoká. Do této generace se řadí Optison, SonoGen a SonoVue. (25) Optison Je transpulmonální echokardiografická kontrastní látka.Skládá se z mikrosférických částic teplem zpracovaného lidského albuminu. Částice obsahují perflutrenum. V kaţdém mililitru Optisonu je asi 0,22 mg perflutrenového plynu. Mikročástice této kontrastní látky prostupují plicním oběhem a vyplňují levé srdeční dutiny, díky čemuţ se mohou posuzovat jak okraje endokardu, tak i abnormální pohyblivost srdeční stěny. Optison by se měl ale pouţívat jen tehdy, pokud vyšetření bez kontrastu nevede k jednoznačnému závěru. Zvlášť opatrní bychom měli být při aplikaci u pacientů, kteří jsou alergičtí na bílkoviny. Doba uţitečného zobrazovacího času je 2,5- 4,5 minut u dávky 0,5- 3 ml Optisonu. (25;10)
31
SonoGen Je záporně nabitá 2% perfluorouhlíkatá emulze. Mikrobubliny mají sníţenou přilnavost k záporně nabitému endotelu cév. Má tak předpoklady vyšší bezpečnosti a účinnosti pro delší přetrvání kontrastu tkáně v porovnání s první generací kontrastních látek. (25) SonoVue Je to diagnostická transpulmonální kontrastní látka druhé generace, která obsahuje sulfur hexafluorid ve formě plynu. Je určen pouze k diagnostickým účelům, a to k sonografickému vyšetření. V současné době je to jediná UZ k.l. schválená k pouţití v ČR. SonoVue zlepšuje echogenitu krve a má za následek zlepšení poměru signálu a šumu. Pouţívá se tedy, pokud výsledky vyšetření bez pouţití kontrastní látky nejsou dostatečně průkazné, a to hlavně při echokardiografii a dopplerovského vyšetření makrovaskulatury a mikrovaskulatury. U doppler makrovaskulatury SonoVue zvyšuje přesnost při detekci nebo vyloučení abnormalit mozkových tepen a extrakraniálního průběhu karotidy nebo periferních tepen. U mikrovaskulatur umoţňuje zobrazení cévního zásobení u jaterních (viz. Příloha obr. 1-8) a prsních lézí a vede k jejich přesnější charakterizaci. Druhou nejčastější indikací je UZ cystických lézí ledvin, dále také UZ měkkých tkání u revmatologických onemocnění. SonoVue poskytuje navýšení signálu při echokardiografii více jak 2 minuty. Při dopplerovském vyšetření je to 3- 8 minut. UZ přístroj je nuzné nastavit na minimální výkon, protoţe UZ vlnění rozbíjí bubliny této k.l. a došlo by k rychlému vymizení k.l. z obrazu. SonoVue by mělo být podáváno pouze lékařem se zkušeností v ultrasonografickém zobrazování. Během vyšetření můţe být podána doporučená dávka aţ 2,4 ml při dopplerovském vyšetření a 2 ml při echokardiografické vyšetření. Při vyšetření měkkých tkání u revmatologických onemocnění je moţné podání aţ 5 ml. Pokud lékař povaţuje za nutné navýšit dávku, můţe podat i druhou injekci doporučené dávky. Tato látka by neměla být podávána u pacientů mladších 18 let. Také by neměla být aplikována u pacientů s přecitlivělostí na fluorid sírový nebo kteroukoli jinou sloţku SonoVue. Neţádoucí účinky na tuto kontrastní látku byly většinou nezávaţné a rychle odezněly. Nejčastější hlášené neţádoucí účinky byly bolest hlavy, bolest a krevní výron v místě aplikace Přípravek je dodáván v balení obsahující skleněnou injekční lahvičku, která obsahuje bílý prášek. V balení je dále injekční stříkačka obsahující rozpouštědlo a přenosový systém. Prášek s rozpouštědlem se před pouţitím smíchá a alespoň 20 sekund před aplikací protřepává, aby se obsah lahvičky rozpustil a změnil se v mléčnou tekutinu. Jestliţe se v ní 32
nacházejí pevné částice není homogenní a přípravek by měl být zlikvidován. Pokud SonoVue není pouţit okamţitě po rekonstituci, mikrobublinová disperze by měla být před nabráním do injekční stříkačky znovu protřepána. Chemická a fyzikální stabilita mikrobublinové disperze byla prokázána na dobu 6 hodin. (14;19) 3.2.3 Třetí generace ultrasonografických kontrastních látek Třetí generace přinesla kontrastní látku, která je více echogenní a stabilní, a je schopna zvýšit echogenitu v zobrazení B- modem. Mikrobubliny tak mohou ukázat perfúzi a v tak sloţité oblasti, jakou je myokard. Do této generace spadá kontrastní látka EchoGen. EchoGen Je to fluorouhlíkatá kontrastní látka třetí generace sloţená z mikrobublin, které jsou stabilizované koloidní emulzí. Nepotřebuje ţádnou specielní přípravu jako je rozpouštění nebo
chlazení.
Perflenapentová
emulze
přestavuje
významný
pokrok
v kontrastní
echokardiografii daný efektivním a dlouhotrvajícím zvýrazněním levé komory a zvýrazněním hranice endokardu. Poněkud dlouhé trvání kontrastního účinku dovoluje echokardiografické vyšetření v různých projekcích. (25)
3.3 Neţádoucí účinky Neţádoucí účinky na tyto kontrastní látky jsou velmi ojedinělé, přesto se mohou vyskytnout, ale většinou jsou pouze přechodné. Mohou se ale objevit i závaţné reakce (např. alergické reakce včetně anafylaktického šoku). Neţádoucí účinky můţeme rozdělit na komplikace v místě vpichu a systémové komplikace. a)
Komplikace v místě vpichu
– krevní
výron,
znecitlivění, bolest,
zarudnutí,atd. b)
Systémové komplikace – tuto skupinu komplikací můţeme dále dělit na: 1) časné – objeví se do několika minut po aplikaci kontrastní látky lehké – svědění, bolesti břicha, hlavy, pachutě v ústech, závratě těţké – hypo nebo hypertenze, zástava dechu, anafylaktický šok 2) pozdní – objeví se několik hodin po aplikaci - koţní reakce – edém, vyráţka - systémové – bolest hlavy, nevolnost, zvracení (17; 11)
33
4. Cíl práce a hypotéza 4.1 Cíl práce 1) Shromáţdění informací o kontrastních látkách pro další vyuţití ve výuce radiologických asistentů 2) Zjištění výskytu a druhu neţádoucích účinků ultrasonografické kontrastní látky SonoVue
4.2 Hypotéza 1) Předpokládám, ţe výskyt neţádoucích účinků kontrastní látky SonoVue odpovídá údajům oficiálně udávaným v SPC (souhrn údajů o přípravku).
34
5. Metodika Pro zpracování bakalářské práce jsem získávala informace dvěma způsoby. 1) Shromáţdění informací z odborné literatury, článků a elektronických dokumentů, SPC 2) Zjištění informací o výskytu neţádoucích účinků od pacientů pomocí dotazníku a výsledky porovnat s výsledky světových výzkumů. Sběr dat od pacientů ve Fakultní nemocnici Brno – Radiologická klinika, a v Nemocnici Nové Město na Moravě příspěvková organizace – Radiologické oddělení.
35
6. Výsledky Získané informace jsem zpracovala do tabulek a grafů. Zdrojem dat mi byl dotazník, který byl pacientům dán k vyplnění po aplikaci kontrastní látky SonoVue a následném UZ vyšetření. Dotazníky vyplňovali pacienti ve Fakultní nemocnici Brno a v Nemocnici Nové Město na Moravě příspěvková organizace, které byly schválené vedením nemocnic.
36
Vyplňování dotazníků probíhalo od listopadu roku 2010 do února 2011 ve dvou nemocnicích. V následující tabulce a grafech je zobrazen počet pacientů, kteří vyplnili dotazník. Celkem bylo vyplněno 61 dotazníků. Tab. č. 1 Pracoviště Fakultní nemocnice Brno Nemocnice Nové Město na Moravě
Celkem vyš. pacientů 49 12
Muţi 15 3
Ţeny 34 9
Graf. č. 1a
Pacienti vyšetření v období 11/2010 - 2/2011 60
Počet pacientů
50 40
Fakultní nemocnice Brno
30
Nemocnice Nové Město na Moravě
20 10 0 Celkem vyš. pacientů
Muţi
Ţeny
Graf. č. 1b Poměr vyšetřených žen a mužů
28% 72% muţi ţeny
37
Tab. č. 2 Pracoviště Počet pacientů s neţádoucími účinky Fakultní nemocnice Brno 10 Nemocnice Nové Město na Moravě 2
Muţi 3 1
Ţeny 7 1
Tabulka ukazuje počet pacientů, u kterých se objevily neţádoucí účinky po aplikaci kontrastní látky. Pro lepší představu slouţí následující graf.
Graf č. 2
Počet pacientů
Počet pacientů s nežádoucími účinky 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Počet nežádoucích účinků Fakultní nemocnice Brno
Ženy
Muži
Nemocnice Nové Město na Moravě
38
Dotazník vyplňovaný pacienty
Neţádoucí účinky po aplikaci kontrastní látky SonoVue Tento dotazník a informace z něj vyplývající budou slouţit pro účely vypracování bakalářské práce. Tímto bych Vám chtěla poděkovat za Váš čas, strávený nad jeho vyplněním.
Pokyny pro vyplnění: Odpovědi označte kříţkem. Můţete označit i více odpovědí. Pokud není moţnost výběru odpovědi, Vaši odpověď prosím vypište. Pohlaví: □ muţ □ ţena
Věk: ………….
Pocítil/a jste po podání kontrastní látky některý z uvedených neţádoucích účinků? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Bolest hlavy Nevolnost Zvracení Pálení v místě podání injekce Krevní výron v místě podání injekce Znecitlivění v místě podání injekce Svědění Vyráţky Bolesti břicha Bolesti na hrudi Rozmazané vidění Škrábání v krku Závratě Znecitlivění některé části těla Pocit slabosti Zvláštní chutě Potíţe s dýcháním Zvýšení či sníţená krevního tlaku
Jiné (vypište) …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….
39
V následujících tabulkách a grafu bude uveden a graficky znázorněn počet výskytu neţádoucích účinků postupně tak, jak jsou psány v dotazníku. Jsou rozděleny podle pracovišť. Celkem se vyskytly neţádoucí účinky u 12 pacientů. U některých pacientů se vyskytlo i více neţádoucích účinků. V jednom z dotazníků byl dopsán neţádoucí účinek „Pocit tepla po těle“. Tab. č. 3a
Neţádoucí účinky počet ve FN Brno počet v Nemocnici NMnM Bolest hlavy 3 0 Nevolnost 0 0 Zvracení 0 0 Pálení v místě podání injekce 5 2 Krevní výron v místě podání injekce 2 0 Znecitlivění v místě podání injekce 1 0 Svědění 2 0 Vyráţky 0 0 Bolest břicha 1 0 Bolesti na hrudi 0 0 Rozmazané vidění 1 0 Škrábání v krku 1 0 Závratě 0 0 Znecitlivění některé částí těla 0 0 Pocit slabosti 2 0 Zvláštní chutě 0 0 Potíţe s dýcháním 0 0 Kolísání krevního tlaku 1 0 Pocit tepla po těle 1 0
40
Tab. č. 3b Neţádoucí účinky Bolest hlavy Pálení v místě podání injekce Krevní výron v místě podání injekce Znecitlivění v místě podání injekce Svědění Bolest břicha Rozmazané vidění Škrábání v krku Pocit slabosti Kolísání krevního tlaku Pocit tepla po těle
Celkem počet neţádoucích účinků 3 7 2 1 2 1 1 1 2 1 1
Graf č. 3 Tento graf ukazuje poměr výskytu mezi celkovým počtem neţádoucích účinků. Z grafu vyplývá, ţe nejčastějším neţádoucím účinkem bylo Pálení v místě podání injekce. Druhým nejčastějším účinkem byla Bolest hlavy. Další neţádoucí účinky se objevují v počtu 1, maximálně 2.
Bolest hlavy
Celkem počet neţádoucích účinků Pálení v místě podání injekce
1
1
Krevní výron v místě podání injekce
3
Znecitlivění v místě podání injekce
2
Svědění 1 Bolest břicha 1 7
1
Rozmazané vidění Škrábání v krku
2 Pocit slabosti 1
2
Kolísání krevního tlaku Pocit tepla po těle
41
U některých pacientů se vyskytlo hned několik neţádoucích účinků najednou. Objevily se i 4 neţádoucí účinky u jednoho pacienta. Pouze jeden neţádoucí účinek uvedlo celkem 7 pacientů. Po dvou neţádoucích účincích uvedli dva pacienti. U jednoho pacienta se objevily celkem 3 neţádoucí účinky a dvou pacientů celkem 4. Pro lepší orientaci slouţí následující tabulka. Jako dva neţádoucí účinky se objevily Pálení v místě podání injekce s Krevním výronem v místě podání injekce a další dva byly Pálení v místě podání injekce s Rozmazaným viděním. Společně se objevily Krevní výron v místě podání injekce, Bolest břicha a Pocit tepla. Tab. č. 4
Počet neţádoucích učinků u 1 pacienta
Celkem pacientů
1 2 3 4 více
7 2 1 2 0
Graf č. 4a Tento graf znázorňuje procentuelní výskyt. Jak je z grafu zřejmé, největší zastoupení má výskyt pouze jednoho neţádoucího účinku. Stejné procento zastoupení je u výskytu čtyř a dvou neţádoucích účinků. Nejméně se vyskytly 3 neţádoucí účinky u jednoho pacienta. Více jak čtyři neţádoucí účinky u jednoho pacienta se nevyskytly.
Poměr výskytu naţádoucích účinků
17%
1 2
0%
3
8%
4 58%
17%
42
více
Věkový rozptyl vyšetřených pacientů byl od 21 let do 80 let. V následují tabulce jsou uvedeny věkové skupiny u pacientů, u kterých se objevily neţádoucí účinky. Pro lepší grafické zobrazení slouţí následující graf. Tab. č. 5 Následující tabulka ukazuje, ţe nejvíce neţádoucích účinků se objevilo ve věkovém rozmezí 40 – 49 let.
Věková skupina 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 80
Počet pacientů 3 0 5 2 2 0
Graf. č. 5 Počet pacientů
5 4 3 2 1 0 20 - 29
30 - 39
40 - 49 50 - 59 60 - 69 Věková kategorie (roky)
43
70 - 80
Informace z SPC: A) Údaje byly nashromáţděny při klinických studiích k. l. SonoVue u souboru 1788 pacientů. 2 typy neţádoucích účinků: 1) časté – mezi 1-10% a) bolest hlavy 2,3 % b) – lokální problémy (pálení, krevní výron a znecitlivění v místě podání injekce) 1,7 % 2) málo časté – mezi 1 promile a 1 % (zvláštní chutě, rozostřené vidění, bolesti břicha, svědění, změny krevního tlaku, faryngitida) B) Údaje získané z dotazníků ze souboru 61 pacientů 1) časté – a) bolest hlavy 4,9 % b) – lokální problémy (pálení, krevní výron a znecitlivění v místě podání injekce) 16,4 % 2) málo časté – ostatní (zvláštní chutě, rozostřené vidění, bolesti břicha, svědění, změny krevního tlaku, faryngitida) 12 % Tab. č. 6
Bolest hlavy Lokální n.ú. Ostatní n.ú.
Světový výzkum 2,30% 1,70% 1%
44
Výsledky z dotazníků 4,90% 16,40% 12%
7. Diskuze Díky dostupné literatuře se mi podařilo nashromáţdit a shrnout nejdůleţitější informace o kontrastních látkách a jejich neţádoucích účincích, které by v budoucnu měly slouţit jako studijní materiál pro další ročníky oboru Radiologický asistent. V dnešní moderní době je pouţívaní kontrastních látek velmi frekventované a tím i výskyt neţádoucích účinků je častější. Jednou z novodobých k. l. je SonoVue, u které jsem se zaměřila na výzkum výskytu neţádoucích účinků. Výsledky výzkumu jsou pro mě překvapivé vzhledem k tomu, ţe ji zdravotníci povaţují za naprosto bezpečnou a bez vedlejších účinků. Pro výzkum neţádoucích účinků byly pouţity dotazníky, které byly pacientům poskytnuty k vyplnění po aplikaci k. l. a následném UZ vyšetření. Vyplnilo je celkem 61 pacientů ve dvou nemocnicích. Vzhledem k více vyšetřeným pacientům ve Fakultní nemocnici Brno se zde vyskytlo i více neţádoucích účinků oproti nemocnici v Novém Městě na Moravě. Nevyskytly se ţádné závaţné neţádoucí účinky, ale i přesto by se SonoVue nemělo povaţovat za naprosto neškodné a začít si jeho neţádoucí účinky uvědomovat. Výzkum ukázal, ţe nejčastěji se vyskytujícím neţádoucím účinkem byla bolest hlavy. V porovnání se světovým výzkumem se nejčastější výskyt shoduje. V mém výzkumu je výskyt o několik procent vyšší, ale pravděpodobně je to dáno menším souborem pacientů, které vyšetření podstoupili. Jako další často se vyskytující neţádoucí účinek bylo pálení v místě podání injekce. Tento účinek je zahrnut do jedné skupiny Lokální účinky s dalšími neţádoucími účinky jako je krevní výron v místě podání injekce a znecitlivění v místě podání injekce. V porovnání se světovým výzkumem, má tato skupina v mém výzkumu procentuelně mnohonásobně vyšší zastoupení. Je to 16,4 % oproti 1,7 %. Je ale moţné, ţe především krevní výron a pálení v místě podání injekce je způsobeno špatným zavedením kanily do ţíly a následnou aplikací kontrastní látky mimo ţílu. Další neţádoucí účinky uvedené v dotazníky jsou zahrnuty ve skupině Ostatní neţádoucí účinky, které měly ve světovém výzkumu zastoupení do 1%, tedy málo časté. V mém výzkumu je ale zastoupení 12%, coţ by tuto skupinu přeřadilo z méně častých do častých neţádoucích účinků. Jako nový neţádoucí účinek, udávaný pacientem, se objevil pocit tepla po těle. Bohuţel z dostupných dat a malého souboru pacientů nebylo moţné statistické zpracování, z toho důvodu je moţné pouze přibliţné porovnání. Proto by bylo vhodné ve sledování neţádoucích účinků SonoVue nadále pokračovat, nashromáţdit více dat, a poté výsledky statisticky vyhodnotit.
45
8. Závěr Cílem mé práce bylo zjistit jaká je frekvence výskytu neţádoucích účinků u k. l. SonoVue a nejčastěji se vyskytující neţádoucí účinky. Tohoto cílu se podařilo dosáhnout. Výzkum ukázal, ţe výskyt neţádoucích účinků není zanedbatelný a v některých případech se neshoduje s údaji uváděnými v Souhrnu údajů o přípravku. Tyto informace ale nebylo moţné statisticky prokázat, a proto není moţné výsledky pouţít pro běţnou praxi. Nicméně vzniká podezření, ţe výskyt některých neţádoucích účinků je vyšší neţ udávaný v SPC. Bylo by ale nutné ve výzkumu pokračovat a výsledky prokázat na větším souboru pacientů, jedině tak by bylo moţné výsledky prakticky pouţít na ultrazvukových pracovištích.
46
9. Seznam pouţité literatury 1) DAWSON, P., CLAUSS, W.: Kontrast Media in Praktice-Questions and Answers, Berlin, Springer-Vetlag Berlin Heidelberg, 1994. ISBN 0-387-57187-6 2) HOMOLA, M., KVAPILOVÁ, S.: Prevence nefrotoxicity jodových kontrastních látek. Praktická radiologie. Praha: 2010, roč.15, č.1, ISSN 1211-5053 3) KRAJINA, A., HLAVA, A.: Angiografie. 1. vyd. Hradec Králové: Nukleus HK, 1999. ISBN 80-901753-1-7. 4) KRAJINA, A., PEREGRIN, J. H.: Intervenční radiologie: Miniinvazivní terapie. 1 vyd. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2005. ISBN 80-86703-08-8. 5) SVOBODA, M.: Kontrastní látky při vyšetřování rentgenem. Praha: Spofa, 1964 6) TŮMA, S.: Konvenční radiologie. České Budějovice, 2007 7) VÁLEK, V. a kol.: Moderní diagnostické metody. I.díl Kontrastní vyšetření trávicí trubice. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. ISBN 80-7013-215-9. 8) VÁLEK, V.: Moderní diagnostické metody, II.díl Výpočetní tomografie, Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998 9) VÁLEK, V. a kol.: Moderní diagnostické metody. III.díl Magnetická rezonance. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. ISBN 80-7013-225-6. Elektronické zdroje: 10)
www.anamneza.cz/moduly/leky.php
20.2. 2011
11)
www.cesradiol.cz/dwnld/Ces_Rad_0901_34_41.pdf
12)
www.crs.cz/cs/dokumenty/doporuceni-prehled/metodicky-list-intravaskularniho-
podani-jodovych-kontrastnich-latek-jkl.html 13)
3.2. 2011
25.2. 2011
www.crs.cz/cs/dokumenty/doporuceni-prehled/doporuceni-pro-aplikaci-
gadoliniovych-kontrastni-latek-se-zretelem-na-minimalizaci-rizika-vzniku-nefrogennisystemove-fibrozy.html 14)
15.2. 2011
www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-
_Summary_for_the_public/human/000303/WC500055374.pdf 47
3.2. 2011
15)
http://farmaceutika.info/micropaque
16)
www.farmaceutika.info/primovist-0-25-mmol-ml-injekcni-roztok 19.2. 2011
17)
www.homolka.cz/common/files/rdg_standardy_pouziti_intravaskularne_aplikovanych_
kontrastnich_latek.pdf
5.2. 2011
26.2. 2011
18)
www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/03/04.pdf
28.2. 2011
19)
www.medicines.org.uk/emc/medicine/7777/SPC/sonovue%208%20microlitres~ml,%
20powder%20and%20solvent%20for%20dispersion%20for%20injection/#PRODUCTINFO 4.2. 2011 20)
www.mri-portal.com/kontrasty/rozdelenieKL.php
10.2. 2011
21)
http://radiology.rsna.org/content/228/3/906.2.extract
22)
www.solen.cz/pdfs/med/2007/11/10.pdf
23)
www.sukl.cz/_download/cs01dulupoz/2007/gadolin_informace20070704.rtf 7.2. 2011
24)
http://www.sukl.cz/emea-vydava-doporuceni-ke-snizeni-rizika-vzniku-nefrogenni
8.2. 2011
19.2. 2011
7.2. 2011 25)
http://www.us-tip.com
2.2. 2011
26)
http://www.zdn.cz/sluzby/databaze-leciv/info/vasovist-0-25-mmol-ml-
025436?what=spc&is=Diagnostika 16.2. 2011
48
10. Seznam pouţitých zkratek aj.
-
a jiné
atd.
-
a tak dále
CT
-
computed tomography, počítačová tomografie
GdKL -
gadoliniová kontrastní látka
GIT
-
gastrointestinální trakt, zaţívací trakt
i.v.
-
intravenózní
i.a.
-
intraarteriální
JKL
-
jodová kontrastní látka
k. l.
-
kontrastní látka
MR
-
magnetická rezonance
Např. -
například
Pac.
-
pacient
Tj.
-
to je
UZ
-
ultrazvuk
49
11. Přílohy Obr. č. 1a
Nativní snímek UZ vyšetření jaterní léze = hemangiom Obr. č. 1b
Snímek po podání kontrastní látky. Sycení v 15 sekundách. 50
Obr. č. 1c
Sycení v 1 min po podání k.l. Obr. č. 1d
3 minuty po podání k.l.
51
Obr. č. 2a
Nativní UZ snímek u vyš. jater = hemangiom Obr. č. 2b
Sycení v 13 sekundách po podání k.l.
52
Obr. č. 2c
Snímek 1 min po aplikaci k.l. Obr. č. 2d
Snímek 6 min po aplikaci k.l.
53
