külön él

ANEXA NR.1 1a Normele metodologice AGENŢIA NAŢIONALĂ PENTRU PRESTAŢII SOCIALE

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ŞI PROTECŢIEI SOCIALE

�� !��

CERTIFICARE PRIMAR L.S.

K#�#��$%��&�� 'K�( ' ��)*�$%+%�,$�-��,$�-�$%$��

A. Date personale ale solicitantului / A kérelmező személyi adatai Numele / Családnév Prenumele / Keresztnév Cod numeric personal / Személyi azonosító szám Cetăţenia? / Állampolgárság?

UE / EU

Română / Román

şi anume (ţara) / ország …………………………………………………

Non-UE / Nem EU

Starea civilă a solicitantului? / Családi állapot? necăsătorit(ă) / nőtlen/hajadon

văduv(ă) / özvegy

căsătorit(ă) / házas

uniune consensuală / élettársi viszony

divorţat(ă) / elvált

despărţit(ă) în fapt / külön él

Seria Széria

Act de i de nti tate /dove ditor*/ S z e m é l yaz onosság

Nr. Szám

Eliberat de Kibocsátva

La data de Dátum

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

(*) P ent ru cet ăţ enii români:

P entru cet ăţenii st răini sau apat rizi:

P ent ru cet ăţ enii UE, SEE sau din Confed. Elveţ iană:

B I - buletin de ident it at e P - paşaport C I - carte de ident it at e C IP - cart e de ident itate provizorie

PST - permis de şedere t emporară DI - document de ident itate PSTL - permis de şedere pe termen lung

C IN - cert ificat înregist rare C R - cart e de rezidenţ ă

a)

Date de contact ale solicitantului / A kérelmező elérhetősége: St rada / Utca Nr. / Szám

Bl. /T h.

Sc. / Lh.

Et . / Em.

Apart. / Lakrész

Sect or

Localit at ea / Helység Judeţ / Megye Mobil

T elefon

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? / A kérelmezőnek van-e külföldi lakhelye? Nu / Nem

Da, în localitatea / Igen, helység …………………………… ţara / ország……………………….…….

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? / Lakott-e az utóbbi 2 évben külföldön? Nu / Nem

Da / Igen

Situaţia şcolară? Iskolai végzettség?

S itu aţi a profe sion al ă? Fogl alk oz ása?

În perioada / Időszak ……………………

Ţara /Ország………………....……….


Ţara / Ország………………....……….

fără studii

generale

medii

superioare

végzettség nélkül

általános

középfokú

felsőfokú

salariat / alkalmazott

pensionar / nyugdíjas

independent / vállalkozó

elev care urmează cursurile şcolare / tanuló

șomer / munkanélküli

student / egyetemista Da / igen

lucrător agricol / mezőgazdasági dolgozó

lucrător ocazional / alkalmi munkás

Nu/ nem

Alt ele / más………………………………………………………………………………….. Dacă a lucrat în af ara ţării în ultimii 2 ani? Dolgozott-e külföldön az utóbbi 2 évben?

Dacă be n e ficiaz ă de u ne l e dre ptu ri de asiste n ţă social ă? Sz oci áli s ju ttatásban ré sz e sü l-e ?

Nu Nu Nem

Da / Igen

În perioada/ Időszak …………………….

Ţ ara / Ország ……………………….


Ţ ara / Ország ……………………….

Da, din România Igen, Romániában Da, din alte ţări Igen, más országban

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii A kérést megelőző hónapban megvalósított összjövedelme

lei/lej

În nume propriu Saját nevemben

În numele persoanei îndreptăţite Meghatalmazottként

În calitate de reprezentant al f amiliei mele A család képviselőjeként

energie termică / hőenergiával

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei cu Kérem a fűtés-segély jóváhagyását a lakás fűtésére

gaze naturale / földgázzal combustibili solizi sau lichizi szén, f a, petróleummal

B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite / A kérelmező élettársának adatai Numele / Családnév Prenumele / Keresztnév Cod numeric personal / Személyi azonosító szám Cetăţenia? / Állampolgárság?

UE / EU

Română / Román

şi anume (ţara) / ország ………………………………………………

Non-UE / Nem EU

S tarea civilă a partenerului/persoanei îndreptă ț ite? / Családi állapot? căsătorit(ă) / házas necăsătorit(ă) / nőtlen/hajadon

uniune consensuală / élettársi viszony

divorţat(ă) / elvált

văduv(ă) / özvegy

despărţit(ă) în fapt / külön él

Seria Széria

Act de i de n ti tate /dove di tor*/ Sz e m é l yaz on osság

Nr. Szám

Eliberat de Kibocsátva

La data de Dátum

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

(*) P entru cet ăţ enii români:

P ent ru cet ăţ enii st răini sau apat rizi:

P entru cet ăţ enii UE, SEE sau din Confed. Elveţ iană:

B I - bulet in de ident it ate P - paşaport C I - cart e de ident itat e C IP - cart e de ident it at e provizorie

PS T - permis de şedere temporară DI - document de identit at e PS TL - permis de şedere pe t ermen lung


a)

Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptățite / Az élettárs elérhetősége: St rada / Utca Nr. / Szám

Bl. /T h.

Sc. / Lh.

Et . / Em.

Apart . / Lakrész

Sect or

Localit at ea / Helység Judeţ / Megye T elefon

Mobil

Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? / Az élettársnak van-e külföldi lakhelye? Nu / Nem Da, în localitatea / Igen, helység ………………………… ţara / ország…………………………. Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? / Lakott-e az utóbbi 2 évben külföldön? Nu / Nem

Da / Igen

Situaţia şcolară? Iskolai végzettség?

S ituaţi a profe si onal ă? Fogl al k oz ása?


Ţara / Ország………………....……….


Ţara / Ország………………....……….

fără studii

generale

medii

superioare


általános

középfokú

felsőfokú

salariat / alkalmazott

pensionar / nyugdíjas

șomer / munkanélküli

student / egyetemista

independent / vállalkozó

elev care urmează cursurile şcolare / tanuló

Da / igen

lucrător agricol / mezőgazdasági dolgozó

lucrător ocazional / alkalmi munkás

Nu/ nem

Alt ele / más…………………………………………………………………………………..

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? Dolgozott-e külföldön az utóbbi 2 évben? Dacă be n e fi ci az ă de un e l e dre ptu ri de asi ste n ţă soci al ă? S z oci ál i s ju ttatásban ré sz e sü l -e ?

Nu

Nu Nem


Ţ ara / Ország …………………….


Ţ ara / Ország …………………….

Da / Igen

Da, din România Igen, Romániában

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii

Da, din alte ţări

A kérést megelőző hónapban megvalósított összjövedelme

Igen, más országban

lei/lej

C. Date privind familia (*) P entru cet ăţ enii români:

P ent ru cet ăţ enii st răini sau apat rizi:

P entru cet ăţ enii UE, SEE sau din Confed. Elveţ iană:

B I - bulet in de ident it ate P - paşaport C I - cart e de ident itat e C IP - cart e de ident it at e provizorie

PS T - permis de şedere temporară DI - document de identit at e PS TL - permis de şedere pe t ermen lung


1.

Numele/családnév Prenumele/keresztnév

Cod numeric personal/személyi azonosító szám Act de identitate/doveditor* Személyazonosság

Seria Széria

părint e part ener uniune consensuală szülő élett árs copil nat ural copil adopt at copil în plasament familial saját gyermek örökbe fogadot t gyermek nevelőszülőnél elhelyezet t gyermek copil în t ut elă copil în curat elă copil încredinţ at în vederea adopţ iei gyámság alá helyezett gyermek ügygondnokság alá helyezett gyermek örökbe adot t gyermek Alt ele / más……………………………………………………………………………………………….

Relaţia cu solicitantul/persoana îndreptăţită?

soţ /soţ ie férj/feleség

A kérelmezővel való viszonya? Situaţia şcolară? Iskolai végzettség?

S itu aţi a profe si on al ă? Foglal k oz ása?

Nr. Szám

fără studii

generale

medii

superioare


általános

középfokú

felsőfokú

salariat/alkalmazott

pensionar/nyugdíjas

independent/vállalkozó

elev care urmează cursurile şcolare/tanuló

Da/Igenn

lucrător agricol/mezőgazdasági munkás

lucrător ocazional/alkalmi munkás

Nu/Nem

șomer/munkanélküli

student/egyetemista

Alt ele/más………………………………………………………………………………….. Dacă a locuit în af ara ţării în ultimii 2 ani?

Nu/nem

Da/igen

Nu/nem

Da/igen

În perioada/Időszak ……………………. Ţ ara/Ország ……………………………. În perioada/Időszak ……………………. Ţ ara/Ország …………………………….

Lakott-e külf öldön az utóbbi 2 évben?

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?


Dolgozott-e külföldön az utóbbi 2 évben?

Dacă be n e fi ci az ă de u n e le dre ptu ri de asis te n ţă soci al ă?

Nu

Da, din România

Nem

Igen, Romániában


Da, din alte ţări

S z oci ális ju ttatásban ré sz e sü l -e ?

2.2. 1.

lei/lej



Numele Numele/családnév Prenumele Prenumele/keresztnév

Cod numeric personal/személyi personal azonosító szám Act de identitate/doveditor* Személyazonosság

soţ/soţie

părinte

partener uniune consensuală

soţ /soţ ie férj/feleség copil natural

A kérelmezővel való viszonya? Situaţia şcolară? Situaţia şcolară? Iskolai végzettség?


Nr. Szám

părint e part ener uniune consensuală copil copil în plasament szülő adoptat élett árs familial copil nat ural copil adopt at copil în plasament familial copil în tutelă copil în curatelă copil încredinţat în vederea adopţiei saját gyermek örökbe fogadot t gyermek nevelőszülőnél elhelyezet t gyermek copil în ………………………………………………………………………………………………. t ut elă copil în curat elă copil încredinţ at în vederea adopţ iei Altele gyámság alá helyezett gyermek ügygondnokság alá helyezett gyermek örökbe adot t gyermek Alt ele / más……………………………………………………………………………………………….

Relaţia Relaţia cu cu solicitantul/persoana îndreptăţită? îndreptăţită?

Situaţia profesională?

Seria Seria Széria

fără studii

generale

medii

superioare

fără studii salariat

generale pensionar

medii şomer

superioare student

independent

elev care urmează cursurile şcolare


általános

lucrător agricol salariat/alkalmazott

középfokú

lucrătorpensionar/nyugdíjas ocazional

felsőfokú

Da

șomer/munkanélküliNu

student/egyetemista

Altele ………………………………………………………………………………….. independent/vállalkozó elev care urmează cursurile şcolare/tanuló

Da/Igenn


Nu/Nem


În perioada ……………………. Ţara ……………………………. Dacă a locuit în afara ţăriiAlt înele/más………………………………………………………………………………….. Nu Da ultimii 2 ani? În perioada ……………………. Ţara ……………………………. Dacă a locuit în af ara ţării în ultimii 2 ani?

Dacă lucrat afara2ţării Lakott-eakülf öldönîn az utóbbi évben? în ultimii 2 ani? Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?

Dacă beneficiază de unele Dolgozott-e külföldön az utóbbi 2 évben? drepturi de asistenţă socială? Dacă be n e fi ci az ă de u n e le dre ptu ri de asis te n ţă soci al ă?

Nu

Nu/nem

Nu/nem Nu

Da

În perioada/Időszak ……………………. Ţ ara/Ország ……………………………. Da/igen În perioada ……………………. Ţara ……………………………. În perioada/Időszak ……………………. Ţ ara/Ország …………………………….

În perioada …………………….

În perioada/Időszak ……………………. Ţ ara/Ország …………………………….

Da/igen România Da,din

Nem

Da, din România Igen, Romániában Da, din alte ţări


Numele



Da, din alte ţări Nu

Ţara …………………………….


lei


lei/lej

1. 3.



Seria Széria






Nr. Szám

fără studii

generale

medii

superioare


általános

középfokú

felsőfokú





Da/Igenn



Nu/Nem


student/egyetemista


Nu/nem

Da/igen

Nu/nem

Da/igen







Nu

Da, din România

Nem

Igen, Romániában


Da, din alte ţări


2.4. 1.

lei/lej





soţ/soţie

părinte





Nr. Szám




Seria Seria Széria

fără studii

generale

medii

superioare


generale pensionar

medii şomer

superioare student

independent



általános


középfokú


felsőfokú

Da


student/egyetemista


Da/Igenn


Nu/Nem





Nu

Nu/nem

Nu/nem Nu

Da





Nem



Numele




Ţara …………………………….


lei


lei/lej

1. 5.



Seria Széria






Nr. Szám

fără studii

generale

medii

superioare


általános

középfokú

felsőfokú





Da/Igenn



Nu/Nem


student/egyetemista


Nu/nem

Da/igen

Nu/nem

Da/igen







Nu

Da, din România

Nem

Igen, Romániában


Da, din alte ţări


2.6. 1.

lei/lej





soţ/soţie

părinte





Nr. Szám




Seria Seria Széria

fără studii

generale

medii

superioare


generale pensionar

medii şomer

superioare student

independent



általános


középfokú


felsőfokú

Da


student/egyetemista


Da/Igenn


Nu/Nem





Nu

Nu/nem

Nu/nem Nu

Da





Nem



Numele




Ţara …………………………….


lei


lei/lej

D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite/A család lakhatósági körülményei D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite/A Casă cu curt e Nr.camere Suprafaţ a család lakhatósági körülményei Tipul de încălzire al locuinţei Kertes ház Casă cu curt e Casă fără Kertes házcurt e Ház fără curt e Casă

Szobák száma Nr.camere Nr.camere Szobák száma Szobák száma Nr.camere

Apart ament la bloc Ház T ömbházlakás Apart ament la bloc

Nr.camere Szobák száma Szobák száma Nr.camere

socială TLocuinţă ömbházlakás Szociális socială lakás Locuinţă

Nr.camere Szobák száma Szobák száma Nr.camere

Szociális Locuinţălakás de serviciu

Szobák száma Nr.camere

Szolgálatidelakás Locuinţă serviciu Szolgálati Locuinţă lakás de necesitate Szükséglakás Locuinţă de necesitate

Szobák száma Nr.camere Szobák száma Nr.camere Szobák száma Nr.camere

Terület nagysága

Suprafaţ a Suprafaţ a Terület nagysága

Terület nagysága Suprafaţ a Suprafaţ a Terület nagysága Terület nagysága Suprafaţ a Suprafaţ a Terület nagysága Terület nagysága Suprafaţ a Terület nagysága Suprafaţ a Terület nagysága Suprafaţ a Terület nagysága Suprafaţ a

Fűtésaltípusa Tipul de încălzire locuinţei Energie termică în Fűtéssistem típusacentralizat Távhőtermică în sistem centralizat Energie Gaze naturale Távhő Földgáz Gaze naturale Lemne, cărbuni, combustibili petrolieri Földgáz Fa, szén, petróleum Lemne, cărbuni, combustibili petrolieri Fa, szén,Regimul petróleum juridic al locuinţei A lakás jogi Regimul juridic al helyzete locuinţei A lakás jogi P roprietat e helyzete În închiriere

Terület nagysága Suprafaţ a Szükséglakás Szobák számabeutalt/nincs Terület Instit uţionalizat/nu are locuinţă/Intézménybe lakás nagysága Instit uţionalizat/nu are locuinţă/Intézménybe beutalt/nincs lakás

personală P roprietat e personală Saját tulajdon Saját tulajdon

În public/privat închiriere public/privat Bérelt Bérelt

E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă/ E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţinelévő în proprietate/folosinţă/ A család/egyedülálló személy tulajdonában ingó és ingatlan javak:

A család/egyedülálló személy tulajdonában lévő ingó és ingatlan javak: BUNURI IMOBILE* – INGATLAN JAVAK BUNURI INGATLAN JAVAK 1 IMOBILE* Clădiri sau–alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate în proprietate 1

Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate în proprietate Az állandó lakhelyen kívüli épületek Az állandó lakhelyen kívüli épületek

BUNURI MOBILE – INGÓSÁGOK BUNURI MOBILE – INGÓSÁGOK MIJLOACE TRANSPORT* – JÁRMŰVEK MIJLOACE TRANSPORT* – JÁRMŰVEK 1 Autoturisme care depășesc 1600 cmc – 1600 cm³ feletti személygépkocsik 12 23 34 45 56 67 78 89 9

Autoturisme depășesc 1600 cmc – 1600 cm³ feletti személygépkocsik Autoutilitarecare – Haszongépjárművek Autoutilitare – Haszongépjárművek Autocamioane şi remorci – Tehergépkocsik és utánfutók Autocamioane şi remorci – Tehergépkocsik és utánfutók Şalupe – Dereglye Şalupe – Dereglye Bărci cu motor – M otorcsónak Bărci cu motor otorcsónak Scutere de apă––M Jet-ski Scutere de apă – Jet-ski Iahturi – Jaht Iahturi – Jaht Autobuze – Autóbusz Autobuze – Autóbusz M icrobuze – Mikrobusz M icrobuze – Mikrobusz

12 12 13 13

Tractor – Traktor Tractor – Traktor Combină autopropulsată –Arató-cséplő gép Combină autopropulsată –Arató-cséplő gép

14 14 15 15

Presă de ulei – Olajprés Presă de ulei – Olajprés M oară de cereale – M alom M oară de cereale – M alom

UTILAJE AGRICOLE* – MEZŐGAZDASÁGI GÉPEK UTILAJE AGRICOLE* – MEZŐGAZDASÁGI GÉPEK

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* – MEZŐGAZDASÁGI FELDOLGOZÓ GÉPEK UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* – MEZŐGAZDASÁGI FELDOLGOZÓ GÉPEK UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* – FAFELDOLGOZÓ GÉPEK UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* – FAFELDOLGOZÓ GÉPEK 16 16

Utilaje de prelucrat lemnul*: drujbă, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; Utilaje de prelucrat lemnul*: drujbă, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; Keretes fűrész, láncfűrész Keretes fűrész, láncfűrész 17 Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric – M ás fafeldolgozó gépek 17 Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric – M ás fafeldolgozó gépek 1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei – 3000 lejnél nagyobb összegű banki betétek 1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei – 3000 lejnél nagyobb összegű banki betétek (*) Se va marca cuXXrubrica rubricacorespunzătoare corespunzătoarebunului bunuluiaflat aflatînînposesie posesie X-szel megjelölni a tulajdonban lévő javakat (*) Se va marca cu – –X-szel megjelölni a tulajdonban lévő javakat

TERENURI/CURSURIDE DEAPĂ** APĂ**––TERÜLETEK TERÜLETEK TERENURI/CURSURI Terenuride deîmprejmuire împrejmuirea alocuinţei locuinţeişişicurtea curteaaferentă aferentă(teren (teren intravilan) care depăşesc 1.000 în zona urbană şi 2.000 Terenuri intravilan) care depăşesc 1.000 mpmp în zona urbană şi 2.000 mpmp în în zona rurală – 1000 m²-nél nagyobb belterület városi övezetben/2000 m²-nél nagyobb belterület vidéki övezetben zona rurală – 1000 m²-nél nagyobb belterület városi övezetben/2000 m²-nél nagyobb belterület vidéki övezetben (**)Se Seva vamarca marcacu cuXXrubrica rubricacorespunzătoare corespunzătoarebunului bunuluiaflat aflatînînposesie posesie – X-szel megjelölni a tulajdonban lévő javakat (**) – X-szel megjelölni a tulajdonban lévő javakat 11

TERENURIÎN ÎNZONA ZONACOLINARĂ COLINARĂŞIŞIDE DEŞES*** ŞES***– –DOMB DOMBÉSÉSSÍKVIDÉKI SÍKVIDÉKI TERÜLETEK TERENURI TERÜLETEK 22 33 44

Arabilşişifâneaţă fâneaţă–szántó –szántóéséslegelő legelő Arabil Forestier – erdő Forestier – erdő Vii,livezi, livezi,grădini grădinidedelegume legumeşişiflori flori– –szőlős, szőlős,gyümölcsös, gyümölcsös,zöldséges zöldséges virágos kert Vii, ésés virágos kert

ha ha ha ha ha ha

55 66 77

Forestier––erdő erdő Forestier Vii,livezi, livezi,grădini grădinidedelegume legumeşişiflori flori– –szőlős, szőlős,gyümölcsös, gyümölcsös,zöldséges zöldséges virágos kert Vii, ésés virágos kert Păşunişişifâneţe fâneţe––legelő legelőéséskaszáló kaszáló Păşuni

ha ha ha ha ha ha

TERENURIÎN ÎNZONA ZONAMONTANĂ*** MONTANĂ***––HEGYVIDÉKI HEGYVIDÉKITERÜLETEK TERÜLETEK TERENURI

ANIMALE/PĂSĂRI***––ÁLLATÁLLOMÁNY ÁLLATÁLLOMÁNY ANIMALE/PĂSĂRI*** 11 22 33 44

Bovine––szarvasmarha szarvasmarha Bovine Porcine––sertés sertés Porcine Ovine/caprine––juh/kecske juh/kecske Ovine/caprine Familiide dealbine albine––méhcsalád méhcsalád Familii

(***)Se Seva vatrece trecesuprafaţa suprafaţaterenului terenului(ha) (ha)sau saunumărul număruldedeanimale animaleaflate aflate posesie (***) înîn posesie

bucbuc bucbuc bucbuc bucbuc

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: CSALÁD / EGYEDÜL ÉLŐ SZEMÉLY BEVÉTELEIRŐL: F. A REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: Singură / egyedül A CSALÁD / EGYEDÜL ÉLŐ SZEMÉLY BEVÉTELEIRŐL: FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢ ITĂ gospodăreşte A CSALÁD ÉLŐ SZEMÉLYITĂ lakhatósági helyzete: FAMILIA sau/ EGYEDÜL PERSOANA ÎNDREPTĂŢ gospodăreşte A CSALÁD / EGYEDÜL ÉLŐ SZEMÉLY lakhatósági helyzete:

Singură / egyedül Împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) Együtt más élő személlyel Împreună cuegyedül altă(e) persoană(e) singură(e) Együtt máscuegyedül élő személlyel Împreună altă(e) familie(i) Együtt más Împreună cucsaláddal altă(e) familie(i) Együtt más családdal

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA / HÓNAP: VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA / HÓNAP:

Cod Categoria de venituri Cod Categoria de venituri VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE – EGYÉNI VÁLLALKOZÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE – EGYÉNI VÁLLALKOZÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor 1 Venituri financiar,din consultant fiscal,veniturile expert contabil, contabil autorizat,profesiilor consultantmedicale, de plasament în valori mobiliare, profesii libere obţinute din exercitarea de avocat, notar, auditor arhitect sau a altor profesii desfăşurate în mod independent, în condiţiile 1 financiar, consultant fiscal, reglementate, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasamentlegii în valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din 2 practicarea unei meserii Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din 2 practicarea uneivalorificarea meserii Veniturile din sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin din brevete de 3 Veniturile invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, drepturi din valorificarea sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin dindin brevete de 3 invenţie, desene şi modele, de fabrică de comerţ, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe mostre, dreptuluimărci de autor şi alteleşiasemenea de autor şi drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE – FIZETÉS ÉS MÁS BÉR JELLEGŰ JÖVEDELMEK SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI – FIZETÉS ÉSdeMÁS BÉR JELLEGŰ JÖVEDELMEK 4 Salariul obţinut pe bază deSALARIALE contract de muncă/raport serviciu 45 Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 56 Salariul Salariul asistentului asistentului personal maternalal persoanei cu handicap 67 Salariul maternal Salariul asistentului îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente 7 Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă 8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă 8 9 Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare 9 Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare 10 indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii 10 indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop 11 indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop 11 patrimonial patrimonial drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului 12 drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului 12 militar, acordate potrivit legii militar, acordate potrivit legii indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi lunarăcomerciale brută, precum şi suma dinsau profitul net, cuvenite administratorilor companii/societăţi 13 indemnizaţia naţionale, societăţi la care statul o autoritate a administraţiei publicelalocale este acţionar 13 naţionale, la care statul sau o autoritate a administraţiei publice locale este acţionar majoritar, societăţi precum şicomerciale la regiile autonome majoritar, precum şi la regiile autonome remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societăţilor 14 remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societăţilor 14 comerciale comerciale 15 15

remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 16

sumele primite primite de de membrii membrii fondatori fondatori ai ai societăţilor societăţilor comerciale comerciale constituite constituite prin prin subscripţie subscripţie publică publică sumele

17 17

sumele primite primite de de reprezentanţii reprezentanţii în în adunarea adunarea generală generală aa acţionarilor, acţionarilor, în în consiliul consiliul de de administraţie, administraţie, membrii membrii sumele directoratului şi şi ai ai consiliului consiliului de de supraveghere, supraveghere, precum precumşi şi în în comisia comisia de de cenzori cenzori directoratului

18 18 19 19 20 20 21 21 22 23 24

sumele primite primite de de reprezentanţii reprezentanţii în în organisme organisme tripartite, tripartite, potrivit potrivit legii legii sumele indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declaraţiade de asigurări asigurări sociale sociale indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declaraţia sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita limita de de sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste 2,5 ori ori nivelul nivelul legal legal stabilit stabilit pentru pentru indemnizaţia indemnizaţia primită primită pe pe perioada perioada delegării delegării şi şi detaşării detaşării în în altă altă localitate, localitate, 2,5 în ţară ţară şi şi în în străinătate, străinătate, în în interesul interesul serviciului, serviciului, pentru pentru salariaţii salariaţii din din instituţiile instituţiile publice publice în indemnizaţia administratorilor, administratorilor, precum precum şi şi suma suma din din profitul profitul net net cuvenite cuvenite administratorilor administratorilor societăţilor societăţilor indemnizaţia comerciale potrivit potrivit actului actului constitutiv constitutivsau sau stabilite stabilite de de adunarea adunarea generală generală aaacţionarilor acţionarilor comerciale sume reprezentând salarii salarii sau sau diferenţe diferenţe de de salarii salarii stabilite stabilite în în baza baza unor unor hotărâri hotărâri judecătoreşti judecătoreşti rămase rămase precum şi şi actualizarea actualizarea acestora acestora cu cu indicele indicele de de inflaţie inflaţie definitive şi irevocabile, precum plătite conform conform legii legii de de angajatori angajatori pe pe perioada perioada de de neconcurenţă, neconcurenţă, stabilite stabilite conform conform indemnizaţiile lunare plătite de muncă muncă contractului individual de avantaje de de natură natură salarială salarială ori ori asimilate asimilate salariilor salariilor în în vederea vederea impunerii impunerii orice alte sume sau avantaje

FOLOSINŢEI BUNURILOR BUNURILOR –– BÉRBE BÉRBEADÁSBÓL ADÁSBÓLSZÁRMAZÓ SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK JÖVEDELMEK VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI 25

veniturile, în bani şi/sau şi/sau în în natură, natură, provenind provenind din din cedarea cedarea folosinţei folosinţei bunurilor bunurilor mobile mobile şi şi imobile, imobile, obţinute obţinute de de către proprietar, uzufructuar uzufructuar sau sau alt alt deţinător deţinător legal, legal, altele altele decât decât veniturile veniturile din din activităţi activităţi independente independente

Venitul realizat* lei Venitul realizat* lei

Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat* lei

VENITURI DIN INVESTIŢII – BERUHÁZÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK 26 dividende 27 venituri impozabile din dobânzi 28 câştiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe bază de contract, precum şi orice alte 29 operaţiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII – NYUGDÍJAK PENSII DE STAT – ÁLLAMI NYUGDÍJAK 31 pensia pentru limită de vârstă 32 pensia anticipată 33 pensia anticipată parţială 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urmaş PENSII AGRICULTORI – MEZŐGAZDASÁGI NYUGDÍJAK 36 pensie agricultor PENSII MILITARE – KATONAI NYUGDÍJ 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urmaş 40 pensia I.O.V.R. INDEMNIZAŢII – JÁRANDÓSÁGOK Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării 41 la revoluţie şi pt. urmaşii acestora 42 Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav 43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă 44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI – GYERMEKNEVELÉSI JÁRANDÓSÁGOK 45 Indemnizaţia pentru maternitate 46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani 47 Stimulent lunar/de inserţie 48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT – ÁLLANDÓ JELLEGŰ JÁRANDÓSÁGOK 49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice 50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 51 Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a 52 Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal 53 constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică 54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap 55 Buget complementar 56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor 57 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr.118/2002 58 Renta viageră pentru sportivi VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE – MEZŐGAZDASÁGI TEVÉKENYSÉGBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special 59 destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat 60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor 61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi altele asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile 62 agricole proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi specializate pentru colectare, unităţi de procesare industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC – SZERENCSEJÁTÉKBÓL ÉS NYEREMÉNYEKBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, 64 inclusiv cele de tip jack-pot VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA – INGATLANELADÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK 65

Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu cu titlu de moştenire

Cod Cod Cod

Categoria Categoriade devenituri venituri Categoria de venituri

Venitul realizat* lei Venitul realizat* Venitul realizat* lei lei

VENITURI DIN ALTE SURSE VENITURI MÁS JÖVEDELMI FORRÁSOK VENITURIDIN DINALTE ALTESURSE SURSE–––MÁS MÁSJÖVEDELMI JÖVEDELMIFORRÁSOK FORRÁSOK Prime de asigurări entitate, în cadrul unei Primede deasigurări asigurări suportate suportate de de ooopersoană fizică independentă sau de orice altă entitate, înîn cadrul unei Prime suportate de persoanăfizică fizicăindependentă independentăsau saude deorice oricealtă altă entitate, cadrul unei activităţi pentru oopersoană generatoare de venituri 66 activităţipentru pentruo persoanăfizică fizicăîn înlegătură legăturăcu cucare care suportatorul nu are generatoare dede venituri 66 activităţi persoană fizică în caresuportatorul suportatorulnu nuare areoorelaţie orelaţie relaţie generatoare venituri 66 din salarii dinsalarii salarii din Câştiguri primite asigurare încheiat între părţi Câştiguri primitede dela lasocietăţile societăţilede deasigurări, asigurări,ca ca urmare contractului dede asigurare încheiat între părţi primite de la societăţile de caurmare urmareaaacontractului contractuluide asigurare încheiat între părţi 67 67 Câştiguri 67 cu ocazia tragerilor cuocazia ocaziatragerilor tragerilorde deamortizare amortizare cu de amortizare Venituri, sub forma anumite bunuri, servicii şişi alte drepturi, primite de Venituri, sub subforma forma diferenţelor diferenţelor de de preţ preţ pentru pentru Venituri, diferenţelor de preţ pentru anumite anumite bunuri, bunuri, servicii servicii şialte altedrepturi, drepturi,primite primitedede 68 persoanele fizice pensionari, clauzelor contractului de muncă sau în baza unor legi persoanelefizice fizicepensionari, pensionari,foşti foştisalariaţi, salariaţi,potrivit potrivit unor legi 6868 persoanele foşti salariaţi, potrivit clauzelor clauzelor contractului contractuluidedemuncă muncăsau sauînînbaza baza unor legi speciale speciale speciale 69 Venituri primite de din activitatea de arbitraj comercial Venituriprimite primitede depersoanele persoanelefizice fizicereprezentând reprezentândonorarii onorarii 6969 Venituri persoanele fizice reprezentând onorariidin dinactivitatea activitateadedearbitraj arbitrajcomercial comercial 70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile 70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile 70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile VENITURI VENITURIOBŢINUTE OBŢINUTEDIN DINSTRĂINĂTATE STRĂINĂTATE––KÜLFÖLDÖN KÜLFÖLDÖNMEGVALÓSÍTOTT MEGVALÓSÍTOTTJÖVEDELMEK JÖVEDELMEK VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE – KÜLFÖLDÖN MEGVALÓSÍTOTT JÖVEDELMEK 71 Venituri obţinute din străinătate 71 Venituri obţinute din străinătate 71 Venituri obţinute din străinătate ALOCAŢII ALOCAŢII––JUTTATÁSOK JUTTATÁSOK ALOCAŢII – JUTTATÁSOK 72 72 Alocaţia Alocaţiade destat statpentru pentrucopii copii 72 Alocaţia de stat pentru copii 73 73 Alocaţia Alocaţialunară lunarăde deplasament plasament 73 Alocaţia lunară de plasament 74 74 Alocaţia Alocaţiade deîntreţinere întreţinere 74 Alocaţia de întreţinere BURSE* BURSE*––ÖSZTÖNDÍJAK ÖSZTÖNDÍJAK BURSE* – ÖSZTÖNDÍJAK 75 elevi 75 pentru pentru elevi 75 76 pentru studenţi 76 pentru pentruelevi studenţi pentruburselor studenţi **76 Cu Cuexcepţia excepţia burselorde destudiu studiuşişiaaburselor burselorsociale socialeprecum precumşişiaasprijinului sprijinuluifinanciar financiarprevăzut prevăzutde deH.G. H.G.nr.1488/2004 nr.1488/2004 *AJUTOARE Cu excepţia–burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE –SEGÉLYEK SEGÉLYEK AJUTOARE – SEGÉLYEK Ajutorul bănesc Ajutorul bănesclunar lunarpentru pentrupersoanele persoanelecare careau audevenit devenitincapabile incapabilede demuncă muncăîn înperioada perioadaefectuării efectuăriiunei unei 77 77 pedepse privative de libertate Ajutorul pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse bănesc privativelunar de libertate 77 pedepse privative de libertate ALTE ALTESURSE SURSEDE DEVENIT VENIT––MÁS MÁSJÖVEDELMEK JÖVEDELMEK 78 Depozite ALTE DEbancare VENIT 78SURSE Depozite bancare– MÁS JÖVEDELMEK 79 Rentă agricolă 78 bancare 79 Depozite Rentăviageră viageră agricolă 80 Alte 79 viageră agricolă 80 Rentă Altevenituri venituri 81 Venituri potenţiale 81 Alte Venituri potenţialeobţinute obţinutedin dinvalorificarea valorificareaunor unorbunuri bunurimobile mobileşişiimobile imobile(conform (conformHCL)** HCL)** 80 venituri 81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**

VENIT VENITLUNAR LUNARTOTAL TOTALAL ALFAMILIEI FAMILIEI//AACSALÁD CSALÁDHAVI HAVIJÖVEDELME JÖVEDELME VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI / A CSALÁD HAVI JÖVEDELME

VENIT VENITNET NETLUNAR LUNARPE PEMEMBRU MEMBRUDE DEFAMILIE FAMILIE//EGY EGYFŐRE FŐREESŐ ESŐHAVI HAVIJÖVEDELEM JÖVEDELEM VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE / EGY FŐRE ESŐ HAVI JÖVEDELEM (*) (*)Pentru Pentruaceeaşi aceeaşicategorie categoriede devenituri venituriseseva vaînscrie înscriesuma sumatotală totalăaaacestora. acestora./ /Azonos Azonostípusú típusújövedelmek jövedelmekesetén eseténösszegezve összegezvekell kellbeírni. beírni. (**) Se va înscrie venitul realizat înînanul precedent. / /Az előző évi jövedelmet kell beírni. (**) Se va înscrie venitul realizat anul precedent. Az előző évi jövedelmet kell beírni. (*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. / Azonos típusú jövedelmek esetén összegezve kell beírni.

(**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. / Az előző évi jövedelmet kell beírni.

G. G. Solicitantul Solicitantul declară declară pe pe proprie proprie răspundere răspundere că că datele datele şişi informaţiile informaţiile prezentate prezentate sunt sunt complete complete G. Solicitantul declarăşişi pese răspundere că datele şi informaţiile prezentate complete şişi corespund obligă aducă la autorităţilor, orice modificare corespund realităţii realităţii seproprie obligă să să aducă în în scris, scris, la cunoştinţa cunoştinţa autorităţilor, oricesunt modificare

şiaasituaţiei corespund şi se obligă să aducă în la scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare sus care conduce drepturilor. situaţieimai mairealităţii susprezentate prezentate carepoate poate conduce laîncetarea încetarea drepturilor. a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. Saját Saját felelősségem felelősségem tudatában tudatában nyilatkozom, nyilatkozom, hogy hogy aa fenti fenti adatok adatok pontosak pontosak és és megfelelnek megfelelnek aa valóságnak; és magam, hogy változást, amelynek Saját felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a fenti adatok következtében pontosak és megszűnhet megfelelnekaa a valóságnak; éskötelezem kötelezem magam, hogybármilyen bármilyen változást, amelynek következtében megszűnhet fűtés-segélyre jogosultságom, közlök hivatallal. valóságnak; ésvaló kötelezem magam, írásban hogy bármilyen változást, amelynek következtében megszűnhet a fűtés-segélyre való jogosultságom, írásban közlökaapolgármesteri polgármesteri hivatallal.

fűtés-segélyre való jogosultságom, írásban közlök a polgármesteri hivatallal. Data Data//Dátum Dátum................... ................... Numele Numelesolicitantului solicitantului//Név Név.................................................................... ....................................................................

Data / Dátum ................... Numele solicitantului / Név .................................................................... Semnătura Semnăturasolicitantului solicitantului//Aláírás Aláírás....................................................................................................... ....................................................................................................... Semnătura solicitantului / Aláírás .......................................................................................................

külön él

Recommend Documents