KLACHTENREGISTRATIEFORMULIER STICHTING EYKENBURG
1. KLACHT 1. Welk bedrijfsonderdeel van Zorg en Welzijn Huize Eykenburg Stichting Eykenburg betreft
Zorg en Welzijn Het Zamen
de klacht?
Facilitair Bedrijf
1
Algemeen Beheer 2. Woonsituatie cliënt
intramuraal wijk
3. Klager
cliënt (wettelijk) vertegenwoordiger persoon aangewezen door cliënt zaakwaarnemer nabestaande
Vanaf hier wordt met klager bedoeld degene op wie de klacht betrekking heeft, de cliënt van Stichting Eykenburg die gebruik maakt of heeft gemaakt van de diensten van Stichting Eykenburg 4. Naam cliënt 5. Geboortedatum cliënt
(dag, maand, jaartal)
6. Geslacht
man /
vrouw2
7. Opnamedatum3
(dag, maand, jaartal)
8. Ontslagdatum4
(dag, maand, jaartal)
9. Datum ontstaan klacht
(dag, maand, jaartal)
10. Aard van de klacht
verzorging verpleging (psycho-sociale) begeleiding welzijn (sociaal-culturele zorg) huisvesting voeding (maaltijdvoorziening) huishoudelijke verzorging technische dienstverlening was- en linnenverzorging administratie communicatie en informatie bejegening
1 2 3 4 5
Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Indien van toepassing. Indien van toepassing. Aankruisen wat van toepassing is.
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
5
anders, namelijk
1. KLACHT (vervolg) 11. Over wie wordt geklaagd?
de heer / mevrouw6 functie:
12. Is er sprake van letsel bij
materieel
de klager?
fysiek aan personen
7
niet van toepassing
2. INDIENEN VAN DE KLACHT 1. Bij wie is de klacht
een medewerker
ingediend?
een leidinggevende9
8
de Raad van Bestuur de vertrouwenspersoon Huize Eykenburg de vertrouwenspersoon Het Zamen klachtencommissie 2. Datum van indiening klacht 3. Wijze van indiening van
(dag, maand, jaartal) mondeling /
schriftelijk10
klacht
3. BEMIDDELING VAN DE KLACHT DOOR DE LEIDINGGEVENDE 1. Datum bespreking klacht
(dag, maand, jaartal)
met cliënt en de medewerker waarover geklaagd wordt
6
Aankruisen wat van toepassing is.
7
Aankruisen wat van toepassing is.
8
Aankruisen wat van toepassing is.
9
Een leidinggevende is een coördinator (Zorg en Welzijn, Bedrijfsbureau en Facilitair bedrijf/dienstverlening. Bedrijf), het hoofd van een afdeling (Algemeen Beheer), een manager of de Raad van Bestuur.
10
Aankruisen wat van toepassing is.
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
2. Uitkomst bespreking klacht hier of indien onvoldoende ruimte op een apart verslag dat is met cliënt en medewerker
bijgevoegd
3. BEMIDDELING VAN DE KLACHT DOOR DE LEIDINGGEVENDE (vervolg) 3. Datum verzending
(dag, maand, jaartal)
schriftelijk verslag van de bemiddeling aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de secretaris van de klachtencommissie
4. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE VERTROUWENSPERSOON 1. Datum bemiddeling klacht
(dag, maand, jaartal)
met cliënt en de medewerker waarover geklaagd wordt 2. Uitkomst bemiddeling met
hier of indien onvoldoende ruimte op een apart verslag dat is
cliënt en medewerker
bijgevoegd
3. Datum verzending
(dag, maand, jaartal)
schriftelijk verslag van de klachtenbehandeling aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de secretaris van de klachtencommissie
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
5. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE KLACHTENCOMMISSIE 1. Datum ontvangst
(dag, maand, jaartal)
schriftelijke klacht 2. Datum verzending
(dag, maand, jaartal)
schriftelijke bevestiging van klacht aan cliënt (conform reglement 4.9, punt 1a) 3. Is de klacht ontvankelijk?
ja
11
nee (actie conform reglement 4.8, punt 3) deels, namelijk 5. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE KLACHTENCOMMISSIE (vervolg) 4. Is er bemiddeld?
ja (voor uitkomst zie 4 (leidinggevende) of 5
12
(vertrouwenspersoon)) nee (verder met vraag 5) 5. Zo nee, waarom niet?
6. Datum hoorzitting 7. Aanwezigheid
(dag, maand, jaartal) klachtencommissie
13
cliënt medewerker 8. Aard oordeeling
ongegrond
gegrondheid van de klacht
gegrond
14
deels gegrond/deels ongegrond anders, namelijk
9. Datum oordeel commissie 10. Aanbevelingen door
(dag, maand, jaartal) ja / nee15
commissie aan zorgaanbieder? Zo ja, korte omschrijving
11 12 13 14 15
Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is.
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
11. Datum verzending
(dag, maand, jaartal)
oordeel en eventueel aanbevelingen aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de zorgaanbieder
6. MAATREGELEN DOOR ZORGAANBIEDER 1. Datum verzending
(dag, maand, jaartal)
schriftelijke mededeling over wel of niet te nemen maatregelen aan de cliënt, de medewerker, de vertrouwenspersoon (indien betrokken bij bemiddeling) en de klachtencommissie 2. Maatregelen?
ja / nee16
3. Zo ja, korte omschrijving
7. INSPECTIE (in te vullen door secretaris van klachtencommissie) 1. Is de klacht gemeld aan
ja (verder met vraag 2)
de inspectie?
nee
2. Datum melding aan
17
(dag, maand, jaartal)
inspectie 3. Wie heeft gemeld? 4. Bij welke inspectie? 5. Contactpersoon? 6. Is correspondentie
ja / nee18
beschikbaar? 7. Is de klacht in
ja (verder met vraag 8)
19
behandeling bij de inspectie? nee 8. Datum
(dag, maand, jaartal)
inbehandelingname 9. Datum schriftelijke
(dag, maand, jaartal)
bevestiging door inspectie 16 17 18 19
Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is.
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
10. Beslissing inspectie
11. Datum beslissing
(dag, maand, jaartal)
inspectie
Het volledig ingevulde klachtenregistratieformulier kunt u in bijgevoegde enveloppe (postzegel niet nodig) verzenden naar: Stichting Eykenburg t.a.v. Secretaris Klachtencommissie Antwoordnummer 61010 2506 VB Den Haag
Revisiedatum: april 2015
Documentverantwoordelijke: Raad van Bestuur
