Magyar Pszichológiai Társaság PSZICHOLÓGIÁRÓL MINDENKINEK sorozata 2009. október 20.
Kereszténység, az ősi kognitív terápia Perczel - Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék
Bevezetés A pszichoterápia eszköztára a pszichés problémák és betegségek gyógyításában egyre fejlettebb Hatalmas érdeklődés a meditációs technikák iránt Egyik legnépszerűbb a „mindfulness”, a spiritualitás nélküli (?) meditáció Feltűnő párhuzam a kereszténység által képviselt elvekkel, értékekkel és életmóddal. Véletlen? Észrevesszük-e? Észre akarjuk-e venni? Miért nem vesszük észre? 2
3
Egy ferences lelkigyakorlatos ház és egy pszichoterápiás rendelés képe
4
Az ember értelemkeresése (Frankl, 1946):
- az értelmes lét lehetőségeinek keresése a lét értelmetlenségével szemben - lelki erők kibontakoztatása, mozgástér növelése, cselekvési alternatívák - egzisztenciális szorongás
Mi a pszichológia?
A lélektan a lelki jelenségek mibenlétével, természetével, felépítésével, működésével, fejlődésével, zavaraival és irányításával foglalkozó tudomány (Magyar Nagylexikon, 2002)
A klinikai pszichológia a lélektan tudományán, ismeretanyagán illetve módszerein alapuló gyógyítás és kutatás a legkülönfélébb eredetű lelki problémák megértése, felmérése, megelőzése valamint kezelése érdekében (Hall, 1992) 6
A pszichoterápia
olyan segítő, gyógyító beavatkozás a pszichés betegségek kezelésében, amely verbális vagy nonverbális kölcsönhatás révén hoz létre változásokat az élményfeldolgozásban és a magatartásban.
Sajátos kapcsolat, amely sűríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezőit és meghatározott keretek között működik, zárt lélektani térben.
Legfontosabb jellemzői: EMPÁTIA, FELTÉTEL NÉLKÜLI ELFOGADÁS KONGRUENCIA
FEJLŐDŐ SZAKMA A PSZICHÉS PROBLÉMÁK MINÉL JOBB, PONTOSABB MEGÉRTÉSE és MINÉL HATÉKONYABB KEZELÉSE A LÉLEKTAN LEGKORSZERŰBB ESZKÖZEINEK ALKALMAZÁSÁVAL
empirikusan alátámasztott megközelítések alkalmazása a diagnosztikában, prevencióban és az intervenciókban (Eysenck, 1960, Resnick, 1991).
8
Depressziós tünetek előfordulása (Hungarostudy - Kopp, 2006) 1988 Depressziós tünetek: 24,3% Súlyos depr. tünetek: 2,9 %
2002 27,3% 7,3%
CSALÁDORVOSI RENDELŐ (SZÁDOCZKY, 2001). : 30-40 % depressziós vagy szorongásos tünet
9
Suicide map of the world http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_suicide_rate
10 10
Suicide ratio / 100,000 / country / year / gender Country
Σ
Year
MALE
FEMALE
LITHUANIA
2005
38,6
68,1
12,9
BELORUSSIA
2003
35,1
63,3
10,3
RUSSIA
2005
32,2
58,1
9,8
SLOVENIA
2006
26,3
42,1
11,1
LATVIA
2005
24,5
42,0
9,6
HUNGARY
2006
24,0
42,3
11,2
JAPAN
2006
23,7
34,8
13,2
UKRAINE
2005
22,6
40,9
7,0
S - KOREA
2006
21,9
29,6
14,1
FRANCE
2005
17,6
26,4
17,6
POLAND
2005
15,8
27,8
4,6
AUSTRIA
2006
15,6
24,7
7,0
CZECH REP.
2005
15,3
25,5
5,6
………………
11 11
Poszttraumás stressz betegség előfordulása (PTSD)
Lakosság Nemi erőszak áldozatai Iskolai lövöldözés Afgán serdülő menekültek Háborúban traumatizált gyerekek
1.3% 76% 91% 34% 67%
12
Szociális fóbia előfordulása az átlagnépességben 55%
fél a nagy nyilvánosság előtti megszólalástól
10%
már kis létszám előtt is fél
13-16%
valószínűséggel fordul elő egy embernél élete során
USA felmérés (1996): a pszichiátriai megbetegedések 30%-nak hátterében áll szociális szorongás 13
Pszichés zavarok – érzelmi zavarok
Szorongás - veszélyeztetettség élmény
Depresszió – veszteség élmények
Öngyilkosság – reménytelenség
Harag, düh – akadályoztatás, elvárások nem teljesülnek 14
Frankl (determinizmus ellentéte) - értelmes élet fontossága - élet értelmetlensége megbetegítő
Humanisztikus és kognitív irányzat: - egyén felelősségvállalása életéért (belső kontroll) - konstruktivista emberkép (Kelly, Ellis, Beck): az egyén döntési szabadsággal rendelkezik élete felől
Bizonyítékokon alapuló gyógyítás (EBM) (Geddes, 1991;Trull és Phares, 2007; Roth és Fónagy, 1995)
probléma orientált időhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség-hatékony beavatkozások.
16
Szociális fóbia kezelésének hatékonyságvizsgálata (Clark, Ehlers, Hackmann et al.,2006)
Pánikbetegség kognitív terápiájának kontrollvizsgálata Tanulmány Eljárás Beck (1992) 1. CT 2. ST Clark (1994) 1. CT 2. AR 3. IMP 4. WL Westling, 1. CT Öst (1995) 2. AR Arntz, 1. CT Van den Hout 2. AR (1996) 3. WL
Pánikmentes betegek száma Utókezelés Utánkövetés 94 (16/ 17) 25 ( 4/ 16) 86 (18/ 21) 48 (10/ 21) 52 (11/ 21) 7 ( 1/ 16) 74 (14/ 19) 58 (11/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) 28 ( 5/ 18)
77 (13/ 17) 76 (16/ 21) 43 ( 9/ 21) 48 (10/ 21) -89 (17/ 19) 74 (14/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) -18
Depresszió antidepresszáns (ADT) és kognitív terápiás kezelését követő visszaesési arányok
Kovács (1981) 1 év Blackburn (1986) 2 év Hollon (1990) 1 év
ADT 65%
CBT 39%
ADT / CBT ----
78%
23%
21%
67%
20%
30% 19
A kognitív pszichológia szerint a pszichés megbetegedés
elsősorban információfeldolgozási probléma, amelynek következménye az affektív zavar és amelyben
szerepet játszanak viselkedéses és biokémiai folyamatok is
szoros kölcsönhatásban egymással. (Beck,1967, 1983) 20
KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK
KOGNITIV FOLYAMATOK
AFFEKTIV REAKCIÓ
Salkovskis, 1992.
VISELKEDÉS
BIOLÓGIAI FOLYAMATOK BIOKÉMIAI FIZIOLÓGIAI 21 FOLYAMATOK
A kognitív pszichoterápiás szemlélet (Beck, 1976; Tringer, 1986; Perczel Forintos, 1996, 2006)
Ugyanannak az eseménynek különböző jelentése lehet az egyes személyek számára.
A jelentés határozza meg az érzelmi reakciót.
Intenzív emocionális állapotokban zavart szenved az információfeldolgozás a szubjektív viszonyulások, félreértelmezések, torzítások következtében 22
A diszfunkcionális információfeldolgozást a személyiségfejlődés során sajátítja el az egyén, amely egykor az alkalmazkodást szolgálta.
Terápia: félreértelmezések és torzítások felismerése, reálisabb helyzetértelmezés kialakítása 23
Kognitív torzítások (Tringer, 2000, Beck, 1979, Mórotz és Perczel, 2005)
Minden vagy semmi típusú gondolkodás: „Ha nem vagyok a legjobbak között, akkor értéktelen vagyok”
Felnagyítás és lekicsinylés: „Ezt bárki meg tudta volna csinálni”
Érzelmi logika: „Hiába szerepeltem jól több versenyen, mégis középszerűnek érzem magam”
Önkényes következtetés: Gondolatolvasás: „Unalmasnak tartanak” Jövendőmondás: „Úgysem fog sikerülni”
Túláltalánosítás: „Nekem semmi sem sikerül” 24
A terápia lépései
(Beck, 1976, Perczel Forintos, 2005)
1.) Szocializálás 2.) Konceptualizálás 3.) Torzítások, katasztrofizálások felismerése
4.) ÁTSTRUKTURÁLÁS: a kogníciók módosítása 5.) Alternatívák realitásvizsgálata beszélgetés és viselkedéses kísérletek révén 6.) Gyógyszerek csökkentése, elhagyása 7.) Visszaesések megelőzése 25
KÖRNYEZET
GONDOLATOK
TESTI ÁLLAPOT
EMÓCIÓK
VISELKEDÉS
Chr. Padesky, 1992.
26
Esetismertetés - SZOCIALIZÁLÁS HELYZET: a „Félénkség” c. könyv vásárlása előtt
NAG-ok „Lenéznek emiatt” „Nem fogom tudni elmondani, mit akarok”
ÉRZELMEK szégyen, szorongás
TESTI REAKCIÓK verítékezés, gombóc a torokban, szapora szívverés
VISELKEDÉS elkerülés
27
2. Konceptualizálás KORAI ÉLMÉNYEK ALAPHIEDELMEK, SÉMÁK SZABÁLYOK és MEGKÜZDÉSI MÓDOK KRITIKUS ESEMÉNYEK JELEN PROBLÉMA NEGATÍV GONDOLATOK ÉS KÉPZETEK
Fenntartó tényezők Gondolati torzítások
A szorongásos zavarok kognitív konceptualizálása KORAI vagy TRAUMATIKUS ÉLMÉNYEK Késői gyerek, beszédhiba, iskolai csúfolódások, és kirekesztettség
ALAPSÉMÁK „Alacsonyabbrendű vagyok.”, „Alkalmatlan vagyok”
DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŰDÖK, HIEDELMEK „Nem szabad hibáznom”, „Ha hibázom, a többiek elítélnek.”
29
KULCSÉLMÉNY: egyetem elkezdése feltevések aktiválódnak, negatív helyzetértékelés KIVÁLTÓ HELYZETEK: teljesítményhelyzetek NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK „Nem megy. Soha nem fogom megérteni.”
viselkedés halogatás pótcselekvések
affektív tünetek önbizalomvesztés szorongás
Testi tünetek gyomorremegés, elpirulás, verítékezés
30
GONDOLATNAPLÓ (Beck, 2002, Perczel, 1997)
Helyzet
Érzés
Telefonálás Szégyen 80% Oziris könyvesboltba, Szorongás kapható-e a 60% „Félénkség” c. könyv?
Negatív automatikus gondolatok „Lenéznek emiatt” „Nem tudom elmondani, mit akarok.” 31
KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS Helyzet
Érzés
Negatív automatikus gondolat
Telefonálás Oziris könyvesboltba, kaphatóea „Félénkség” c. könyv?
Szégyen „Lenéz80%, nek
emiatt” Szorongás 60% „Nem
tudom elmondani, mit akarok.”
Bizonyíték, hogy ez igaz
Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz
Előfordult már, hogy kinevettek.
Mostaná- Emiatt nem ban ilyen érek nem kevesebbet. fordult elő
Van ilyen tapasztalatom
Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat
Érzés újraértékelése
Szégyen 0%
SzoronNem számít, gás 10% hogy mások mit Meggondolnak. Könny.
32
Helyzet
Érzés
Beszélni akar egy lánnyal, aki tetszik neki.
SzoronElutasígás 80%, tó lesz.
Kisebbségi érzés 90%
Negatív automatikus gond.
Ki fog nevetni, mert kevesebbet érek nála.
Bizonyíték, hogy ez igaz
Bizonyí-ték, hogy nem 100%-ig igaz
Reálisabb gondolat
Érzés újraértékelése
Másokkal is kedves, nemcsak velem.
Eddig mindig kedves volt velem.
Egy beszélgetésre vsz. igent fog mondani.
Szorongás 10%
A gyerekkoromban volt, aki így reagált.
Kizárt, hogy így reagálna. M. beszélt egy reménytelenül szerelmes barátjáról, a lány együttérző volt.
Megbízhatok azokban, akiket jól ismerek. Azért, mert gyerekkoromban így volt, most nem kell hogy így legyen
Megkönnyebbülés 80%
33
34
A kognitív terápia fejlődése 2. hullám: személyiségzavarok kezelése, egyre összetettebb módszerek sématerápia (Young, 1990) dialektikus viselkedésterápia (Linehan, 1993) 3. hullám: meta-kognitív terápia (Wells,2002) „mindfulness” módszerek (Kabat-Zinn, 1990) elfogadás és elköteleződés terápiák (ACT) 35
Tudatos jelenlét (mindfulness) (Kabat-Zinn, 1995)
Minden pillanatban jelenlevő ítéletmentes tudatosság, a figyelem gyakorlásának specifikus módja, mely a jelen pillanatra vonatkozik, és annyira mentes a reaktivitástól,az ítélkezéstől, és annyira nyitott, amennyire csak lehetséges.
Kabat-Zinn szerint nem szükséges hozzá spirituális hozzáállás, noha a buddhizmusban gyökerezik 36
37
Klinikai alkalmazás
Meditációs gyakorlatok Kabat-Zinn, 1990: - Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) - bizonyítottan hatékony a krónikus fájdalom, szorongások, traumák, súlyos depressziók, daganatos betegségek kezelésében Negativan korrelál a stressz, a depresszió és szorongás tüneteivel Teasdale, Segal & Williams, 1995: - Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) - bizonyítottan hatékony a krónikus depresszióban a visszaesések megelőzésében 38
Kuyken et al. (2008): Mindfulness-Based Cognitive Therapy to Prevent Relapse in Recurrent Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76 (6) 966-978
Study design: parallel 2-group randomized controlled trial Participants: patients with recurrent depression a. maintenance ADM (n=62) b. MBCT + support to taper/discontinue ADs (n=61) Results (15-month follow-up): relapse/recurrence rate: MBCT: 47% vs. m-ADM: 60% (HR=0.63, 95% CI=0.39-1.04) no difference between the average annual cost MBCT: ADM usage: 75% (n=46) discontinued 39
Jelenlét a kereszténységben (Larkin, 2000) A keresztény hagyomány a jelenlét alatt az Isten jelenlétében való létezést és ennek tudatosítását jelenti
Szt. Benedek (VI.sz.): zsolozsmában hangosan imádkozott szentírási mondaton csendben meditáltak
Athos-hegyi orthodox szerzetesek: Jézus-ima ismétlése – kontempláció „Uram Jézus Krisztus könyörülj rajtam, bűnösön.” 40
Examen (Szt. Ignác, 1491-1556)
Tudatosítom, hogy Isten jelenlétében vagyok Felidézem az eseményeket Melyek voltak a belső megmozdulásaim? Milyen irányba vezettek? Hogyan volt ott Isten? Bocsánatot kérek és hálát adok Hogyan akarod Uram, hogy tovább menjek? 41
Lisieux-i Kis Szt. Teréz (1873-1897)
Minden pillanatban egyedül arra törekedett, hogy Isten akaratát kifürkéssze…soha nem próbálta irányítani az események alakulását, csak megpróbált mindent elfogadni, és szeretettel elfogadni, bármit hozott is a pillanat.
Igy ír a naplójában: „megpróbálok a jelen pillanatra koncentrálni. Elfelejtem a múltat és őrizkedem attól, hogy idegeskedjek a jövő miatt.”
42
Thomas Merton (1915-1968, trappista szerzetes)
„Igazi belső szabadságot és magányt élek át. Úgy érzem, hogy teljesen itt vagyok. Végre visszatértem a munkámhoz és ismét elkezdtem az lenni, ami vagyok.” 43
Vallásosság és a hit
Viszonyulásmód, amely nem a történéseket, hanem a hozzáállást változtatja meg (Pargament, 1997: The Psychology of Religious Coping)
Kognitív terápia
Elméleti hátterét az információfeldolgozási paradigma képezi, azaz a viselkedést és az emóciókat nagyban meghatározza, hogy a személy hogyan konstruálja önmaga számára a világot. 44
Vallás (Rizzuto, 1979; Benkő, 2003)
A vallás az ember viszonyulási módja az istenihez, a túlvilágihoz.
A monoteista vallásokban ez egy egyszemélyes Isten.
Az „isteni-túlvilági” megjelöléssel akarjuk kifejezni, hogy vallásnak tekintjük azokat a rendszereket is, ahol a személyes Istenbe vetett hit nem tűnik ki azonnal, és panteista vagy határozatlan istenfogalmat sugallnak, mint pl. a buddhizmus. 45
Spiritualitás (AA, 2001) „A béke, a szeretet folytatólagos érzése. Annak felismerése, hogy több van az életben, mint a mindennapi ügyeink. A bizalom érzése. A más emberrel való közösség érzése. Tudatosság, hogy Isten vagy valamilyen Magasabb Erő több erőt és nyugalmat adhat, mint amit bárki önnön elszigeteltségében megtapasztalhat.” 46
Vallásosság és lelki egészség (Wells, James, 2003; Br. J. of Health Psychology) Tapasztalati adat, hogy vallásosság és mentális egészség összefügg, gondolkodási (kognitív) mechanizmusokon keresztül: I. az életesemények minősítésének alapján jelentő mentális modell II. a gondolkodási folyamatok önszabályozása révén (metakognitív kontroll)
Eredmény: irodalomkutatást és elemzést követően kirajzolódott, hogy a vallásos hozzáállás az élményekhez való egyfajta általános viszonyulást jelent, amely hatással van az érzelmi állapotra. 47
ÉLETESEMÉNY Minősítés Pozitív (Isten akaratának) elfogadása
Negatív Tiltakozás (Miért éppen én?)
nyugalom
düh, feszültség
egyensúly
kiegyensúlyozatlanság
egészség
stressz-betegség 48
Treolar (2002): fogyatékosság megélése és vallásosság
Testi fogyatékos gyermekek és felnőttek vizsgálata (20 fő)
Eredmény: a nehézség kihívást jelentett, Istenre támaszkodást és erősödő hitet
Akik el tudták fogadni a nehézségeket, stabilizálódott az életük, értelmet nyert helyzetük, könnyebben megbirkóztak a nehézségekkel
Holisztikus orvoslásnak tekintetbe kell venni a transzcendens dimenziót is 49
Levin (2001): Isten, hit és egészségi állapot 212 tanulmány metaanalízise
támaszt nyújt az izoláció és stressz ellen; erős társas kapcsolatok összefüggésben voltak alacsonyabb halálozási mutatókkal
Moller és Reimann (2003): a spirituális és egzisztenciális jóllét szoros pozitív korrelációban egymással
szív-érrendszeri betegségek a papság körében 20%-kal alacsonyabbak, mint az átlagpopulációban
magas vérnyomás 40%-kal alacsonyabb a papság körében magyar papság átlagéletkora: 68 év
50
Hatékony pszichoterápiás módszerek és keresztény értékek hasonlósága szembeszökő Empátia és elfogadás – „Szeresd felebarátodat, mint saját magadat! Ennél nincs nagyobb parancs."(Mk 12.31) Kognitív átstrukturálás – „Boldogok a szomorúak, mert majd megvigasztalják őket” „Boldogok a szelídek, mert övék lesz a föld”. Assisi Szt. Ferenc imája: „…mert midőn adunk, ugyanakkor kapunk, Midőn megbocsátunk, megbocsátást nyerünk, Midőn meghalunk, új életre ébredünk.” Tudatos jelenlét – „Imádkozzatok szüntelenül” (1Tessz.5.17) 51
Bizonyítottan hatékony problémamegoldás és keresztény magatartás hasonlósága szembeszökő Előítéletek – feloldása közeledéssel; „Miért látod meg a szálkát embertársad szemében, amikor a magadéban a gerendát sem veszed észre? (Mt.7,3) Példabeszéd az irgalmas szamaritánusról
Önigazolás – önismeret, bocsánatkérés; Agresszió, támadás – megértés, megbocsátás, resztoratív igazságszolgáltatás „Én pedig azt mondom nektek, szeressétek ellenségeiteket, és imádkozzatok üldözőitekért!” (Mt 5.44)
Aronson: „Az önigazolás lélektana – történtek hibák, de nem én tehetek róluk” és „Az iskolai erőszak szociálpszichológiája” c. művei alapján52
KÉRDÉSEK Ha ennyire szembeszökő a hasonlóság a hatékony pszichoterápiás módszerek és keresztény értékek hasonlósága között, miért nem ismeri fel az európai ember saját egészséges létének keresztény gyökereit? Miért a buddhizmusban véli felfedezni a békét? Vajon a pszichológia tudományos fejlődése fogja visszavezetni az európai embert saját gyökereihez, amit már szinte elfelejtett és nem ismer?
Miért nem vesszük észre?
53
Évszázadokon keresztül a félelmetes isteni tekintélyre hivatkoztak, a kárhozatra és a büntetésre – csak kb. 200 éve jelent meg a szerető Isten képe, aki itt van bennünk, s nem fent a magasban
Az Egyház évszázadokon keresztül a félelmetes isteni tekintélyre hivatkozott, a kárhozatra és a büntetésre – 54
55
56
Kb. 200 éve jelent meg a szerető Isten képe, aki bennünk és köztünk lakik, nem a magasban 57
58
„Ismerd meg magadat, mert az én képmásom vagy és így fogsz megismerni engem, akit a
kép ábrázol. Önmagadnál megtalálsz engem.” (St. Thiery, 1198).
59
