Jiří Mazánek a kolektiv
Volba číslo jedna mezi profesionály. Výkon, bezpečnost a preciznost. Žádné kompromisy.
MADE IN JAPAN
Zubní lékařství
Jiří Mazánek a kolektiv
Chirurgický motor
– nesvětelný – světelný – světelný + USB vstup a výstup
• Tělo motoru z titanu • Obrovský točivý moment až do 80 Ncm • Nejmenší a nejlehčí motor pro chirurgii
• LED-osvětlení (32.000 Lux) • Vynikající životnost a spolehlivost • Velký světelný LCD displej
• Autoklávovatelný a thermodesinfikovatelný mikromotor • USB datový vstup a výstup pro dokumentaci (Surgic Pro+)
LIEHMANN CZ, s.r.o. Černomořská 3, 101 00 Praha 10, Česká republika Tel./fax: +420 271 740 423, +420 271 742 716, +420 734 312 063 www.liehmann.cz www.stomaobchod.cz e-mail:
[email protected]
SurgicPro_167x240.indd 1
28.11.12 15:02
Propedeutika
Surgic Pro Surgic Pro Surgic Pro+
Zubní lékařství
Propedeutika
Jiří Mazánek a kolektiv
Zubní lékařství Propedeutika
Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího p ísemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., a kolektiv
Zubní lékařství Propedeutika
TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:
Hlavní autor a editor: Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc. Kolektiv spoluautorů: Doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D., MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MUDr. Josef Kučera, MUDr. Lia Navarová, MUDr. Milena Nedvědová, MUDr. Daniel Ott, MUDr. Hana Staňková, doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., MUDr. Josef Vacek, CSc. Recenzovali: Doc. MUDr. Antonín Zicha, CSc. Doc. MUDr. Peter Stanko, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo © allphoto, 2014 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5411. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Antonín Plicka Obrázky 2.2, 2.6 až 2.10, 2.12 až 2.15, 3.1 až 3.4, 5.2, 7.1 až 7.13, 8.6, 8.13, 8.16, 8.17, 8.34 až 8.43, 12.1, 12.2, 12.11 až 12.26, 12.28 až 12.58, 14.6, 14.7b, 14.8a, 14.10, 14.11, 14.13, 14.14, 14.15, 14.19, 14.24 až 14.29, 17.9a, 17.10 a 18.1 překreslila dle podkladů autorů Jana Nejtková, obrázky 19.5a, 19.6a, 19.8a, 19.9 a 19.19 Jana Řeháková, DiS. Ostatní obrázky dodali autoři. Počet stran 576 + 28 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2014 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o. Text kapitoly 16 byl podpořen z grantu IGA MZ ČR č. NT/14189-3/2013. Autoři a nakladatelství děkují společnostem GlaxoSmithKline, s.r.o., LASAK s.r.o. Liehmann CZ, s.r.o., PROFIMED s.r.o., ProSpon, spol. s r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-3534-4 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:
ISBN 978-80-247-8679-7 (ve formátu PDF)
Obsah Přehled použitých zkratek ������������������������������������������������������������������������������������ 13 Slovo úvodem ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 1 1.1 1.2 1.3
Zubní lékařství – náplň, struktura a historie oboru (Jiří Mazánek) ������� 19 Náplň oboru ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 Nástin struktury základních oborů zubního lékařství ���������������������������������� 20 Historie zubního lékařství v českých zemích ������������������������������������������������� 22
2 Anatomie ústní dutiny a zubů (Jiří Mazánek) ����������������������������������������� 25 2.1 Ústní dutina �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 2.2 Zuby ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26 2.3 Stavba zubů ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 28 2.3.1 Tvrdé zubní tkáně ������������������������������������������������������������������������������� 28 2.3.2 Zubní dřeň ������������������������������������������������������������������������������������������� 30 2.3.3 Parodontium ���������������������������������������������������������������������������������������� 31 2.3.4 Dáseň ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 32 2.4 Morfologie zubů dočasného chrupu ��������������������������������������������������������������� 32 2.5 Morfologie zubů stálého chrupu ��������������������������������������������������������������������� 34 2.5.1 Zuby frontálního úseku horní čelisti ������������������������������������������������ 35 2.5.2 Zuby premolárového úseku horní čelisti ����������������������������������������� 36 2.5.3 Zuby molárového úseku horní čelisti ����������������������������������������������� 37 2.5.4 Zuby frontálního úseku dolní čelisti ������������������������������������������������ 38 2.5.5 Zuby premolárového úseku dolní čelisti ������������������������������������������ 39 2.5.6 Zuby molárového úseku dolní čelisti ����������������������������������������������� 40 2.5.7 Stálý chrup jako celek ������������������������������������������������������������������������� 41 2.6 Schémata značení zubů ������������������������������������������������������������������������������������� 43 2.7 Kosti orofaciální soustavy ��������������������������������������������������������������������������������� 44 2.7.1 Horní čelist ������������������������������������������������������������������������������������������ 46 2.7.2 Čelistní dutina ������������������������������������������������������������������������������������� 48 2.7.3 Dolní čelist ������������������������������������������������������������������������������������������� 48 2.7.4 Kosti patrové ���������������������������������������������������������������������������������������� 50 2.7.5 Čelistní kloub �������������������������������������������������������������������������������������� 50 2.8 Svaly orofaciální soustavy ��������������������������������������������������������������������������������� 54 2.9 Cévní a mízní zásobení orofaciální oblasti ���������������������������������������������������� 55 2.10 Nervové zásobení orofaciální oblasti �������������������������������������������������������������� 58 2.10.1 Nervus trigeminus ������������������������������������������������������������������������������ 59 2.10.2 Nervus facialis ������������������������������������������������������������������������������������� 61 2.11 Jazyk �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62 2.11.1 Slinné žlázy jazyka ������������������������������������������������������������������������������ 64 2.11.2 Svaly jazyka ������������������������������������������������������������������������������������������ 64 2.11.3 Nervové zásobení jazyka �������������������������������������������������������������������� 65 2.11.4 Cévní zásobení jazyka ������������������������������������������������������������������������ 65 2.12 Slinné žlázy ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65 2.12.1 Žláza příušní ���������������������������������������������������������������������������������������� 66 5
2.12.2 Žláza podčelistní ��������������������������������������������������������������������������������� 67 2.12.3 Žláza podjazyková ������������������������������������������������������������������������������ 68 3 3.1
3.2
3.3 4 4.1 4.2
Fyziologie ústní dutiny (Jiří Mazánek) ���������������������������������������������������� 69 Přijímání a zpracování potravy ������������������������������������������������������������������������ 69 3.1.1 Složky procesu přijímání a zpracování potravy ������������������������������ 69 3.1.2 Funkce a složení slin ��������������������������������������������������������������������������� 70 3.1.3 Polykání ������������������������������������������������������������������������������������������������ 71 Vnímání pocitů �������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 3.2.1 Chuť ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 72 3.2.2 Čich ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 3.2.3 Hmat ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 3.2.4 Teplota �������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 3.2.5 Bolest ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 Tvorba řeči ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Základy kreslení a modelování zubů (Milena Nedvědová) ���������������������� 79 Kreslení zubů ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 80 Modelování zubů ����������������������������������������������������������������������������������������������� 82 4.2.1 Modelování ze sádry ��������������������������������������������������������������������������� 82 4.2.2 Modelování z vosku ���������������������������������������������������������������������������� 93
5 Hygienický režim zubní ordinace (Jiří Mazánek) ������������������������������������ 99 5.1 Vymezení základních pojmů �������������������������������������������������������������������������� 100 5.2 Dezinfekce �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 5.2.1 Fyzikální dezinfekce ������������������������������������������������������������������������� 101 5.2.2 Chemická dezinfekce ������������������������������������������������������������������������ 102 5.2.3 Fyzikálně-chemická dezinfekce ������������������������������������������������������ 103 5.3 Sterilizace ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 103 5.3.1 Fyzikální sterilizace �������������������������������������������������������������������������� 104 5.3.2 Chemická sterilizace ������������������������������������������������������������������������� 105 5.3.3 Kontrola dezinfekce a sterilizace ���������������������������������������������������� 106 5.4 Hygiena rukou ������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 5.5 Hygienické zásady provozu stomatologického pracoviště ������������������������� 109 5.5.1 Hygienické požadavky na dekontaminaci ploch a prostředí ordinací a operačních sálů ��������������������������������������������������������������� 110 5.5.2 Hygienické požadavky pro zacházení s prádlem a s osobními ochrannými pomůckami ����������������������������������������������������������������� 110 5.5.3 Hygienické požadavky pro nakládání s odpady ��������������������������� 111 5.5.4 Hygienické ošetření nástrojů ����������������������������������������������������������� 112 5.5.5 Zásady hygienických opatření v provozu stomatologických zařízení ����������������������������������������������������������������������������������������������� 113 5.5.6 Technické a věcné požadavky na vybavení zdravotnických zařízení ����������������������������������������������������������������������������������������������� 114 6 Vyšetření pacienta v zubním lékařství (Jiří Mazánek) �������������������������� 115 6.1 Anamnéza ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115 6.2 Extraorální vyšetření ��������������������������������������������������������������������������������������� 116 6.3 Orální vyšetření ����������������������������������������������������������������������������������������������� 116 6.4 Vyšetření zobrazovacími metodami �������������������������������������������������������������� 117 6
6.5 6.6
Laboratorní vyšetření �������������������������������������������������������������������������������������� 118 Základní symptomy chorob orofaciální oblasti ������������������������������������������� 118
7 7.1
Zobrazovací metody v zubním lékařství (Hana Staňková) ������������������� 121 Historie a principy rentgenologického vyšetření ���������������������������������������� 121 7.1.1 Historie zobrazovacích metod �������������������������������������������������������� 121 7.1.2 Principy rentgenové záření �������������������������������������������������������������� 121 7.2 Rozdělení zobrazovacích metod �������������������������������������������������������������������� 123 7.3 Snímkovací technika ��������������������������������������������������������������������������������������� 123 7.3.1 Snímky lbi ������������������������������������������������������������������������������������������ 124 7.3.2 Snímky čelistí ������������������������������������������������������������������������������������ 126 7.3.3 Snímky zubů �������������������������������������������������������������������������������������� 127 7.4 Rentgenové vyšetření zubů horní a dolní čelisti ������������������������������������������ 128 7.5 Hodnocení rentgenologických snímků �������������������������������������������������������� 132 7.5.1 Fyziologický rentgenologický snímek �������������������������������������������� 132 7.5.2 Patologický rentgenologický obraz ������������������������������������������������� 134 7.6 Tomografické vyšetření ����������������������������������������������������������������������������������� 142 7.7 Vyšetření ultrazvukem – sonografie, echografie ����������������������������������������� 144 7.8 Magnetická rezonance, výpočetní tomografie, pozitronová emisní tomografie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 7.9 Rentgenologické pracoviště – hygienické zásady práce ������������������������������ 146 7.10 Chyby při rentgenologickém vyšetření ��������������������������������������������������������� 147 8 8.1 8.2
8.3
Stomatologické instrumentárium a nástroje (Jiří Mazánek) ���������������� 149 Nástroje v orální chirurgii ������������������������������������������������������������������������������ 150 8.1.1 Instrumentárium k extrakcím zubů ����������������������������������������������� 150 8.1.2 Ostatní chirurgické nástroje ������������������������������������������������������������ 160 Nástroje v záchovném zubním lékařství – přehled ������������������������������������� 167 8.2.1 Preparační nástroje ��������������������������������������������������������������������������� 167 8.2.2 Plnicí nástroje ������������������������������������������������������������������������������������ 168 8.2.3 Endodontické nástroje ��������������������������������������������������������������������� 168 Nástroje v parodontologii ������������������������������������������������������������������������������� 168 8.3.1 Vyšetřovací sondy ����������������������������������������������������������������������������� 168 8.3.2 Nástroje na odstraňování zubního kamene ����������������������������������� 170
9 Přístroje a nástroje v záchovné stomatologii (Daniel Ott) �������������������� 175 9.1 Přístroje ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 175 9.1.1 Násadce ���������������������������������������������������������������������������������������������� 175 9.1.2 Amalgamátor ������������������������������������������������������������������������������������� 178 9.1.3 Třepačka na kapsle ���������������������������������������������������������������������������� 179 9.1.4 Polymerační lampa ��������������������������������������������������������������������������� 179 9.1.5 Ultrazvuková koncovka ������������������������������������������������������������������� 181 9.1.6 Airscalery ������������������������������������������������������������������������������������������� 183 9.1.7 Elektrokauter ������������������������������������������������������������������������������������� 183 9.1.8 Airflow ������������������������������������������������������������������������������������������������ 184 9.1.9 Apexlokátor ��������������������������������������������������������������������������������������� 184 9.1.10 Operační mikroskop ������������������������������������������������������������������������ 185 9.1.11 Přístroje na vertikální kondenzaci gutaperči �������������������������������� 187 9.1.12 Přístroje na zahřívání gutaperči na plastovém nosiči ������������������ 187 9.1.13 Endomotor ����������������������������������������������������������������������������������������� 188 7
9.2 Nástroje ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.2.1 Vyšetřovací nástroje �������������������������������������������������������������������������� 9.2.2 Preparační nástroje ��������������������������������������������������������������������������� 9.2.3 Lešticí nástroje ���������������������������������������������������������������������������������� 9.2.4 Plnicí nástroje ������������������������������������������������������������������������������������ 9.2.5 Nástroje k zajištění suchého operačního pole ������������������������������� 9.3 Endodontické nástroje ������������������������������������������������������������������������������������ 10 10.1 10.2
10.3 10.4
10.5 10.6 10.7 10.8
11 11.1 11.2 11.3
189 189 191 193 194 203 205
Protetické materiály (Hana Hubálková) ������������������������������������������������ 209 Rozdělení protetických materiálů ������������������������������������������������������������������ 209 Vlastnosti protetických materiálů ����������������������������������������������������������������� 210 10.2.1 Mechanické vlastnosti ���������������������������������������������������������������������� 211 10.2.2 Fyzikální vlastnosti ��������������������������������������������������������������������������� 212 10.2.3 Chemické vlastnosti ������������������������������������������������������������������������� 215 10.2.4 Biologické vlastnosti ������������������������������������������������������������������������� 215 Dentální kovy a jejich slitiny �������������������������������������������������������������������������� 216 10.3.1 Slitiny ušlechtilých kovů ������������������������������������������������������������������ 217 10.3.2 Slitiny obecných kovů ���������������������������������������������������������������������� 218 Dentální keramika ������������������������������������������������������������������������������������������� 221 10.4.1 Živcová keramika ������������������������������������������������������������������������������ 223 10.4.2 Sklokeramika ������������������������������������������������������������������������������������� 224 10.4.3 Oxidová keramika ����������������������������������������������������������������������������� 224 Dentální plasty ������������������������������������������������������������������������������������������������� 225 10.5.1 Bazální plasty ������������������������������������������������������������������������������������� 226 10.5.2 Korunkové plasty ������������������������������������������������������������������������������ 228 Umělé zuby do protéz ������������������������������������������������������������������������������������� 229 Tmelicí cementy ����������������������������������������������������������������������������������������������� 230 Pomocné materiály ������������������������������������������������������������������������������������������ 233 10.8.1 Otiskovací hmoty ������������������������������������������������������������������������������ 233 10.8.2 Modelové materiály �������������������������������������������������������������������������� 238 10.8.3 Modelovací materiály ����������������������������������������������������������������������� 240 10.8.4 Dublovací hmoty ������������������������������������������������������������������������������ 242 10.8.5 Formovací hmoty ������������������������������������������������������������������������������ 242 10.8.6 Izolační, brusné a lešticí prostředky ����������������������������������������������� 243 10.8.7 Ostatní pomocné prostředky ���������������������������������������������������������� 245
Záchovné zubní lékařství (Daniel Ott) �������������������������������������������������� 247 Značení zubů ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 247 Etiologie zubního kazu ����������������������������������������������������������������������������������� 248 Klasifikace a diagnostika zubního kazu �������������������������������������������������������� 250 11.3.1 Klasifikace zubního kazu ����������������������������������������������������������������� 251 11.3.2 Diagnostika zubního kazu – klinické vyšetření pacienta ������������ 253 11.4 Terapie zubního kazu �������������������������������������������������������������������������������������� 253 11.5 Výplňové materiály v záchovné stomatologii ���������������������������������������������� 254 11.5.1 Amalgám �������������������������������������������������������������������������������������������� 254 11.5.2 Kompozitní pryskyřice ��������������������������������������������������������������������� 259 11.5.3 Sklopolyalkenoátové (skloionomerní) cementy ��������������������������� 265 11.6 Cementy a provizorní výplňové materiály ��������������������������������������������������� 273 11.7 Laboratorně zhotovené výplně – inlej, onlej, overlej (nepřímé výplně) ��� 279 11.8 Endodontické ošetření ������������������������������������������������������������������������������������ 280
8
12 12.1 12.2 12.3
Protetické zubní lékařství (Josef Vacek) ������������������������������������������������� 283 Dělení zubních náhrad ����������������������������������������������������������������������������������� 283 Úkoly zubní protetiky ������������������������������������������������������������������������������������� 285 Vyšetření pacienta ������������������������������������������������������������������������������������������� 286 12.3.1 Anamnestické údaje ������������������������������������������������������������������������� 287 12.3.2 Extraorální vyšetření ������������������������������������������������������������������������ 287 12.3.3 Orální vyšetření �������������������������������������������������������������������������������� 288 12.3.4 Rentgenové vyšetření ����������������������������������������������������������������������� 291 12.3.5 Biologický faktor zubu ��������������������������������������������������������������������� 292 12.3.6 Studijní modely a fotografie ������������������������������������������������������������ 292 12.4 Stanovení léčebného plánu ����������������������������������������������������������������������������� 294 12.5 Klasifikace zubních defektů ���������������������������������������������������������������������������� 294 12.6 Rozdělení pilířových zubů ������������������������������������������������������������������������������ 298 12.7 Fixní zubní náhrady ���������������������������������������������������������������������������������������� 299 12.7.1 Korunkové náhrady �������������������������������������������������������������������������� 300 12.7.1.1 Inlej, onlej, overlej ������������������������������������������������������������� 300 12.7.1.2 Estetické fazety ������������������������������������������������������������������ 304 12.7.1.3 Polokorunky ���������������������������������������������������������������������� 305 12.7.1.4 Kořenové nástavby – kořenové čepy, kořenové inleje ��� 307 12.7.1.5 Čepové korunky ���������������������������������������������������������������� 312 12.7.1.6 Korunkové náhrady rehabilitující celou korunku zubu ������������������������������������������������������������������������������������� 312 12.7.2 Fixní můstky �������������������������������������������������������������������������������������� 320 12.7.3 Obecné preparační zásady pro fixní protetickou práci ���������������� 326 12.7.4 Otiskování pro zhotovení fixní protetické práce �������������������������� 329 12.7.5 Laboratorní postup zhotovení kovové protetické práce �������������� 335 12.8 Částečné snímací zubní náhrady ������������������������������������������������������������������� 340 12.8.1 Indikace částečných snímacích náhrad ����������������������������������������� 340 12.8.2 Konstrukční prvky částečných snímacích náhrad ����������������������� 341 12.8.2.1 Kotevní prvky �������������������������������������������������������������������� 341 12.8.2.2 Stabilizační prvky částečných snímacích náhrad ���������� 349 12.8.2.3 Spojovací prvky částečných snímacích náhrad ������������� 351 12.8.2.4 Tělo snímací zubní náhrady ��������������������������������������������� 353 12.8.3 Ordinační a laboratorní postup zhotovení snímací zubní náhrady se skeletovou kovovou kostrou ����������������������������� 354 12.9 Celkové zubní náhrady ����������������������������������������������������������������������������������� 357 12.9.1 Úkoly celkové zubní náhrady ���������������������������������������������������������� 358 12.9.2 Anatomické poměry horního protézního lože celkové zubní náhrady ����������������������������������������������������������������������������������� 359 12.9.3 Anatomické poměry dolního protézního lože celkové zubní náhrady ����������������������������������������������������������������������������������� 360 12.9.4 Ordinační a laboratorní zhotovení celkové zubní náhrady ��������� 361 12.9.5 Chyby při klasickém zpracování bazálních protézových plastů �������������������������������������������������������������������������������������������������� 372 12.9.6 Imediátní celková zubní náhrada ��������������������������������������������������� 373 12.10 Podkládání a rebazování snímacích zubních náhrad ��������������������������������� 374 12.10.1 Podkládání snímacích zubních náhrad ����������������������������������������� 375 12.10.2 Rebazování snímacích zubních náhrad ����������������������������������������� 376 12.11 Opravy snímacích zubních náhrad ��������������������������������������������������������������� 377 9
12.12 Rekonstrukční náhrady ���������������������������������������������������������������������������������� 12.13 Epitézy ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.14 Zubní laboratoř, laboratorní nástroje a přístroje ����������������������������������������� 12.14.1 Zubní laboratoř ��������������������������������������������������������������������������������� 12.14.2 Laboratorní nástroje a drobné přístroje �����������������������������������������
378 380 381 381 383
13 Základy gnatologie – biomechanika žvýkacího ústrojí (Hana Hubálková) ���������������������������������������������������������������������������������� 385 13.1 Význam gnatologie ������������������������������������������������������������������������������������������ 385 13.2 Základní úloha stomatognátního systému ��������������������������������������������������� 385 13.3 Základní útvary žvýkacího ústrojí a jejich funkční vztahy ������������������������ 386 13.4 Základní pohyby dolní čelisti ������������������������������������������������������������������������� 387 13.5 Základní polohy dolní čelisti ������������������������������������������������������������������������� 388 13.6 Okluze a artikulace ������������������������������������������������������������������������������������������ 389 13.7 Artikulační přístroje ���������������������������������������������������������������������������������������� 390 14 14.1 14.2
Základy orální chirurgie (Jiří Mazánek) ������������������������������������������������ 395 Náplň oboru ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 395 Anestezie v orální chirurgii ���������������������������������������������������������������������������� 395 14.2.1 Lokální anestetika ����������������������������������������������������������������������������� 395 14.2.2 Rozdělení místní anestezie �������������������������������������������������������������� 396 14.2.3 Pracovní postupy místní anestezie ������������������������������������������������� 397 14.2.4 Komplikace injekční anestezie �������������������������������������������������������� 406 14.3 Extrakce zubu ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 408 14.4 Záněty orofaciální oblasti ������������������������������������������������������������������������������� 409 14.5 Obtížné prořezávání zubů moudrosti ����������������������������������������������������������� 411 14.6 Oroantrální komunikace �������������������������������������������������������������������������������� 412 14.7 Endodontická chirurgie ���������������������������������������������������������������������������������� 413 14.8 Traumatologie orofaciální oblasti ������������������������������������������������������������������ 415 14.9 Dentální implantologie ����������������������������������������������������������������������������������� 420 14.9.1 Implantační materiály ���������������������������������������������������������������������� 420 14.9.2 Rozdělení dentálních implantátů ���������������������������������������������������� 422 14.9.3 Vhojování enoseálních implantátů ������������������������������������������������� 423 14.9.4 Subperiostální implantáty ���������������������������������������������������������������� 423 14.9.5 Indikace a kontraindikace dentálních implantátů ������������������������ 424 14.9.6 Komplikace v dentální implantologii ��������������������������������������������� 424 14.9.7 Augmentační postupy v dentální implantologii ��������������������������� 425 14.10 Základy kardiopulmonální resuscitace ��������������������������������������������������������� 425 14.10.1 Základní neodkladná resuscitace ��������������������������������������������������� 426 14.10.2 Záchranné manévry při postižení jednotlivých vitálních funkcí �������������������������������������������������������������������������������������������������� 426 14.10.3 Náhlá příhoda v zubní ordinaci – praktický postup �������������������� 430 14.10.4 Stručný přehled náhlých příhod v zubní ordinaci ������������������������ 431 15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5
10
Základy dětského zubního lékařství (Lia Navarová) ����������������������������� 435 Dentice u dětí ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 435 Zvláštnosti ošetřování chrupu u dětí ������������������������������������������������������������ 436 Diagnostika bolesti zubů u dětí ��������������������������������������������������������������������� 437 Prevence zubního kazu u dětí ������������������������������������������������������������������������ 438 Zubní kaz u dětí ����������������������������������������������������������������������������������������������� 439
16 16.1 16.2 16.3
16.4 17 17.1
Základy ortodoncie (Josef Kučera) ��������������������������������������������������������� 441 Pravidelný chrup, estetika úsměvu a obličeje ���������������������������������������������� 441 16.1.1 Estetika frontálních zubů a estetika úsměvu ��������������������������������� 444 16.1.2 Estetika obličeje ��������������������������������������������������������������������������������� 445 Atlas ortodontických anomálií ���������������������������������������������������������������������� 447 Materiály používané v ortodoncii ����������������������������������������������������������������� 449 16.3.1 Materiály používané při vstupním vyšetření a diagnostice ��������� 449 16.3.2 Materiály používané pro výrobu snímacích aparátů �������������������� 452 16.3.3 Materiály používané při léčbě fixními ortodontickými aparáty �� 453 Ortodontické nástroje ������������������������������������������������������������������������������������� 461
17.5 17.6
Základy parodontologie (Ladislav Korábek) ������������������������������������������ 465 Vyšetření pacienta v parodontologii ������������������������������������������������������������� 465 17.1.1 Anamnéza ������������������������������������������������������������������������������������������ 465 17.1.2 Vlastní klinické vyšetření ���������������������������������������������������������������� 465 Indexy používané v parodontologii �������������������������������������������������������������� 468 17.2.1 Indexy plaku �������������������������������������������������������������������������������������� 469 17.2.2 Gingivální indexy ������������������������������������������������������������������������������ 470 17.2.3 Parodontální indexy ������������������������������������������������������������������������� 471 Nástin diagnostiky a léčby parodontopatií ��������������������������������������������������� 473 Stručný přehled parodontopatií ��������������������������������������������������������������������� 475 17.4.1 Nemoci dásní ������������������������������������������������������������������������������������� 475 17.4.2 Nemoci závěsného aparátu zubů ���������������������������������������������������� 476 Odstraňování zubního kamene – základy scalingu a root planingu �������� 478 Ostření nástrojů ����������������������������������������������������������������������������������������������� 481
18 18.1 18.2 18.3
Onemocnění ústní sliznice (Ladislav Korábek) �������������������������������������� 483 Charakteristika normální sliznice ústní dutiny ������������������������������������������� 483 Základní slizniční eflorescence ���������������������������������������������������������������������� 483 Klinická symptomatologie onemocnění ústní sliznice ������������������������������� 485
19 19.1 19.2
Orální hygiena (Milena Nedvědová) ������������������������������������������������������ 487 Individuální ústní hygiena ����������������������������������������������������������������������������� 487 Metodika čištění chrupu a hygieny ústní dutiny ����������������������������������������� 490 19.2.1 Metody čištění chrupu klasickým kartáčkem ������������������������������� 490 19.2.2 Elektrické zubní kartáčky ���������������������������������������������������������������� 493 19.2.3 Interdentální hygiena ����������������������������������������������������������������������� 494 19.2.4 Další prostředky hygieny ústní dutiny ������������������������������������������� 499 19.2.5 Aplikace chemických prostředků ���������������������������������������������������� 499 Čištění zubů u dětí ������������������������������������������������������������������������������������������� 501 Profesionální hygienická péče ������������������������������������������������������������������������ 502
17.2
17.3 17.4
19.3 19.4
20 Optika a fotonika v zubním lékařství (Roman Šmucler) ����������������������� 503 20.1 Fotonika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 503 20.2 Optika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 504 20.3 Světlo a optické pomůcky v zubní ordinaci �������������������������������������������������� 504 20.3.1 Osvětlení zubní ordinace a ochrana zraku ������������������������������������ 504 20.3.2 Vnímání barev ����������������������������������������������������������������������������������� 506 20.3.3 Vnímání detailů ��������������������������������������������������������������������������������� 507 20.4 Využití laserů ve stomatologii ������������������������������������������������������������������������ 509 11
20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6
Historie a přednosti laserové chirurgie ������������������������������������������ Fyzikální podstata laseru ����������������������������������������������������������������� Laser jako forma elektromagnetického záření ������������������������������ Principy interakce laser – tkáň �������������������������������������������������������� Typy laserů používaných ve stomatologii �������������������������������������� Nejčastější využití laserů ve stomatologii ��������������������������������������
509 511 512 513 517 520
21 Základy organizace privátní praxe (Roman Šmucler) ��������������������������� 527 21.1 Formy privátních praxí ����������������������������������������������������������������������������������� 527 21.2 Tvorba a realizace podnikatelského záměru (business plánu) ������������������ 529 21.3 Vybavení zubní ordinace �������������������������������������������������������������������������������� 530 21.4 Financování stomatologické praxe ���������������������������������������������������������������� 531 21.5 Personalistika ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 531 21.6 Marketing ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 532 21.7 Právní aspekty stomatologické praxe ������������������������������������������������������������ 533 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7
Zdravotnická dokumentace (Jiří Mazánek) ������������������������������������������� 535 Součásti zdravotnické dokumentace ������������������������������������������������������������� 535 Povinnosti při vedení zdravotnické dokumentace �������������������������������������� 535 Forma a uchování zdravotnické dokumentace �������������������������������������������� 536 Nahlížení do zdravotnické dokumentace ����������������������������������������������������� 536 Další legislativní opatření ������������������������������������������������������������������������������� 537 Etický kodex práv pacienta ����������������������������������������������������������������������������� 539 Přehled právních předpisů ����������������������������������������������������������������������������� 540
Literatura ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 541 Rejstřík �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 543 Souhrn ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 567 Summary ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 569
12
Přehled použitých zkratek
Přehled použitých zkratek ADA AED AIDS
– American Dental Association – automatické externí defibrilátory – syndrom získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome) ALA – kyselina aminolevulová API – aproximální index plaku (aproximalraum-plaque-index) APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARC – AIDS related komplex ART – atraumatická rekonstrukční technika (atraumatic restorative treatment technique) ATP – adenosintrifosfát bis-GMA – bisfenol-A-glycidylmetakrylát BOP – krvácení po sondování (bleeding on probing) CAD/CAM – computer-aided design/computer-aided machining CBCT – cone-beam CT, CT za pomoci kuželového rentgenového paprsku CPI – community periodontal index CPITN – community periodontal index of treatment needs CT – výpočetní tomografie ČLK – Česká lékařská komora ČRR – Česká rada pro resuscitaci ČSK – Česká stomatologická komora DA – dentální anamnéza DIIS – digitální intraorální zobrazovací systém (digital intraoral imaging system) DNA – kyselina deoxyribonukleová DO – distookluzní DSA – digitální subtrakční angiografie EACMFS – European Association for Cranio-maxillo-facial Surgery EBA – kyselina etoxybenzoová EDTA – kyselina etylendiamintetraoctová EMZ – elektromagnetické záření ERC – European Resuscitation Counsil (Evropská rada pro resuscitaci) FDA – Food and Drug Administration (federální úřad USA pro dohled nad zdravotní bezpečností výrobků a léků) FDI – Fedération Dentaire Internationale FRC – fibre reinforced composites GI – gingivální index GIC – skloionomerní cement (glass ionomer cement) GMA – glycidylmetakrylát GTR – řízená tkáňová regenerace (guided tissue regeneration) HAV – virus hepatatitidy A HBV – virus hepatitidy B HDR – hygienická dezinfekce rukou HEMA – hydroxyetylmetakrylát 13
Zubní lékařství HI HSP HSV HTR HYG CHDR IACMFS IgA INR IRM JIP KPR LASER MMA MMR MO MOD MR MTA NO NZIS OA OD OHI OPG PBI PCR PDI PET PGA PI PLA PMMA ppm PSR PTFE RA RNA RVG RZP SA SBI SPECT SS SÚJB TEGMA 14
– hygiene-index – proteiny tepelného šoku (heat shock proteins) – herpes simplex virus – hard tissue replacement – interdentální hygienický index – chirurgická dezinfekce rukou – Internationale Association for Cranio-maxillo-facial Surgery – imunoglobulin A – international normalization ratio (vyjádření hodnoty Quickova testu) – intermediate restorative material – jednotka intenzivní péče – kardiopulmonální resuscitace – light amplification by stimulated emission of radiation (zesílení světla stimulovanou emisí záření) – metylmetakrylát – mechanické mytí rukou – meziookluzní – meziookluzodistální – magnetická rezonance – mineral trioxide agregate – nynější onemocnění – Národní zdravotnický informační systém – osobní anamnéza – okluzodistální – oral-hygiene index – ortopantomograf – papilla bleeding index – plaque-control-report – periodontal-disease index – pozitronová emisní tomografie – kyselina polyglykolová – plaque index – polymerovaná kyselina mléčná – polymetylmetakrylát – pars per milion – periodontal screening and recording – polytetrafluoroetylen – rodinná anamnéza – kyselina ribonukleová – radioviziografie – rychlá zdravotnická pomoc – sociální anamnéza – sulcus bleeding index – jednofotonová emisní výpočetní tomografie (single photon emission CT) – nerezavějící ocel (stainless steel) – Státní úřad pro jadernou bezpečnost – trietylen-glykol-metakrylát
Přehled použitých zkratek TMK TZT UDMA UZ ZNR ZOE ZZS
– temporomandibulární kloub – tvrdé zubní tkáně – uretandimetakrylát – ultrazvuk – základní neodkladná resuscitace – zinkoxideugenolový cement – zdravotnická záchranná služba
15
Slovo úvodem
Slovo úvodem Předkládáme studentům magisterského studia zubního lékařství učebnici, která je určena k základní informaci a orientaci v oboru, který se rozhodli studovat. Učebnici sepsal kolektiv autorů pražské stomatologické kliniky na základě dlouholetých klinických a pedagogických zkušeností. Autoři byli vedeni snahou, aby daná tématika byla mladým adeptům studia zubního lékařství srozumitelná, aby se posluchač již při samých počátcích studia seznámil s moderními materiály, pracovními a technologickými postupy, s diagnostickými a v některých ohledech i terapeutickými postupy. Zubní lékařství či stomatologie je dnes už velmi rozsáhlou vědní disciplínou, patří k základním medicínským oborům a je nedílnou součástí celkové zdravotnické péče, která je populaci poskytována. Náplň studia propedeutiky zubního lékařství předpokládá i základní znalosti z oborů anatomie, fyziologie a částečně i patologie a patofyziologie. Není na místě, aby daná učebnice tyto teoretické obory systematicky opakovala. Schematickými náčrty a stručným doplňujícím textem dává jenom podklad k oživení anatomických vědomostí. Rovněž fyziologie je uvedena pouze ve stručném přehledu a se zaměřením na anatomickou oblast ústní dutiny. Z patologie, patofyziologie a kliniky autoři uvádějí jenom to, co bezprostředně s učební osnovou propedeutiky souvisí. Učebnice je určena pro studenty zubního lékařství v prvních dvou ročnících studia. Výuka v programu zubního lékařství se od výuky v magisterském studijním programu lékařství zcela diferencuje již od samého počátku studia a propedeutice se v novém modelu studia dostalo většího počtu vyučovacích hodin. Náplň oboru propedeutiky byla rozšířena jak v teoretické, tak i v praktické části výuky, která probíhá ve fantomových a klinických laboratořích, vznikl i nárok na prohloubení znalostí studujících. Tento požadavek ovlivnil i členění látky. Sylaby předmětu vyžadují, aby již na samém počátku studia byly probrány některé poznatky, které jsou vlastní náplní jiných medicínských předmětů – anatomie, fyziologie, chemie, fyziky, patologie a patofyziologie – které však studující zubního lékařství absolvuje podrobněji až později během dalšího studia. Pro obrazovou část učebnice zvolili autoři nejjednodušší vyobrazení, záměrně použili většinou čárové kresby (pérovky), které jsou přínosné a účelné především z didaktického hlediska. Je naší milou povinností poděkovat na tomto místě recenzentům rukopisu – doc. MUDr. Antonínu Zichovi, CSc., a doc. MUDr. Peteru Stankovi, CSc. – za prostudování rukopisu a za cenné připomínky k němu poskytnuté. Pracovníkům nakladatelství Grada Publishing děkujeme za trpělivost a péči, kterou věnovali zpracování rukopisu do knižní formy, a za grafickou úpravu knihy, která výrazně přispívá k pochopení odborné látky. Přáli bychom si, aby učebnice vzbudila a prohloubila u studentů zájem o obor, který si zvolili jako své životní povolání. V Praze 30. září 2013
Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.
17
*
Zubní lékařství – náplň, struktura a historie oboru
1
Zubní lékařství – náplň, struktura a historie oboru Jiří Mazánek
1.1
Náplň oboru
Zubní lékařství (stomatologie) je lékařský obor, který se zabývá příčinami, diagnostikou, léčením a prevencí chorob ortognátního systému – úrazy, nádory a anomálie mi, které postihují chrup, ústní dutinu a tkáně, které s nimi funkčně i topograficky souvisejí. Hlavní náplní léčebně-preventivní péče v oblasti ústní dutiny, čelistí a obličeje jsou dvě chronická onemocnění, která masově postihují obyvatelstvo – zubní kaz a parodontóza. Důležité jsou souvislosti všech chorob ortognátního systému, včetně zubního kazu a parodontózy, s otázkami zdraví a s nemocemi celého organizmu. Vedle onemocnění zubů a parodontu soustřeďuje zubní lékař svůj odborný zájem na celou ústní dutinu, její slizniční výstelku, pozornost věnuje i kůži obličeje, žvýkacím svalům, obličejovým kostem, čelistním kloubům, slinným žlázám a oblastem orofaryngu. Zubní lékařství se člení z odborného hlediska na řadu podoborů, jsou to konzervační, protetické, chirurgické a dětské zubní lékařství, dále čelistní ortopedie (ortodoncie) a parodontologie včetně onemocnění ústní sliznice (oral medicine). V posledních desetiletích vznikají a rozvíjejí se i další specializace – stomatologická rentgenologie (zobrazovací metody v zubním lékařství – oral radiology), forenzní stomatologie, gerontostomatologie, orofaciální onkologie, gnatologie (zabývá se studiem čelistního kloubu), epitetika, estetická stomatologie a preventivní zubní lékařství. Absolvent magisterského studijního programu zubní lékařství (po zvládnutí všech studijních povinností je mu udělován akademický titul MDDr. – medicinae dentium doctor) musí být vybaven velmi dobrými teoretickými vědomostmi a musí zvládnout i praktické dovednosti ve všech uvedených disciplínách. Po absolvování magisterského studia musí být po ukončení vysoké školy schopen samostatně pracovat v praxi, může i samostatně podnikat v oboru. Základní teoretické odborné vědomosti a určitou manuální zručnost a rutinu získává student v průběhu studia v předmětu propedeutika zubního lékařství. Náplň oboru zubní propedeutiky se s realizovanou změnou odborného kurikula (od univerzitního školního roku 2004–2005) koncentruje na anatomickou oblast hlavy a krku, rozšiřuje se hlavně v oblasti praktické části výuky. Praktická část výuky v prvních dvou ročnících studia se realizuje ve fantomových učebnách a v klinických laboratořích. Fantomové soupravy, na kterých student zubního lékařství získává první praktické návyky a manuální dovednost, sestávají z modelu hlavy, do které jsou zakomponovány orgány ústní dutiny včetně zubů. Na těchto modelech se student učí vyšetřovat pacienta, ošetřovat zubní kaz, preparovat zuby pro zubní náhrady, cvičí se v návycích a dovednostech extrakční techniky a šití ran v ústní dutině a obličeji, postupně zvládá techniku otiskování defektů chrupu. V klinické laboratoři se učí základním postupům zpracování zubních materiálů a postupům užívaných technologií.
19
1
1
Zubní lékařství
1.2
Nástin struktury základních oborů zubního lékařství
Propedeutická a preventivní stomatologie – V předmětu se učí základům stomatologie na fantomových modelech hlavy a ústní dutiny, cílem je připravit posluchače po všech stránkách na klinické stáže, kde již student pracuje s pacientem. Nejdříve se studující seznamuje se základní odbornou nomenklaturou, se stomatologickým instrumentáriem, se zubními výplňovými materiály a jejich přípravou a zpracováním, s otiskovacími hmotami a s technologickými postupy v zubní laboratoři. V simulovaných situacích na fantomových hlavách se studenti učí a nacvičují základní léčebné úkony a postupy, důraz se klade na získávání základních manuálních dovedností. V předmětu preventivní stomatologie získává pak student základní informace o možnostech prevence stomatologických onemocnění, o správných postupech orální hygieny a učí se preventivním způsobům odborného myšlení. Záchovné zubní lékařství (konzervační zubní lékařství, terapeutická stomatologie) – Tento obor se zabývá diagnostikou a léčením onemocnění zubů. K základním chorobám zubů patří zubní kaz (caries dentis), zánět zubní dřeně (pulpitis) a zánět závěsného aparátu zubu (periodontitis). Záchovné zubní lékařství se z hlediska anatomické úrovně postižení zubu dělí na dva podobory – kariologie se zabývá příčinami, prevencí, diagnostikou a terapií zubního kazu; endodoncie se zabývá léčením komplikací zubního kazu, které nastávají poté, kdy infekce pronikla do zubní dřeně, eventuálně ke tkáním, které se nacházejí v okolí hrotu zubního kořene. Perspektivy oboru záchovné zubní lékařství spočívají především v předcházení vlastního onemocnění zubním kazem (stravovací návyky, orální hygiena, fluoridace), ve včasném odhalení počátečních lézí zubního kazu a v jeho ošetření takovými postupy a materiály, aby preparace zubu postiženého kazem byla co nejšetrnější a aby výplň nahrazující ztracené zubní tkáně byla mechanicky odolná a kosmeticky vyhovující. V ohledu na kosmetické hledisko zubní výplně se začíná vymezovat odborný termín estetická stomatologie. Protetické zubní lékařství – Protetické zubní lékařství je rekonstrukčním stomatologickým oborem, který se zabývá nahrazováním hrubě poškozených nebo ztracených zubů, měkkých tkání ústní dutiny a obličeje a kostí splanchnokrania i neurokrania. Zubní protézy a náhrady dalších tkání (jejich náhradou se zaobírá faciální protetika a epitetika) mají za úkol rehabilitovat pacienta z hlediska funkčního i estetického. Současná protetika disponuje celou řadou moderních materiálů (otiskovací, modelové a modelovací hmoty, kovové materiály, umělé pryskyřice, keramické hmoty atd.), které procházejí dalším vývojem; zavádějí se nové technologické postupy při jejich zpracování, kdy se využívá výpočetní techniky, aby se ještě více zpřesnila výroba těchto protéz. Vývoj v oboru směřuje k využívání takových pracovních postupů, aby se maximum úkonů provádělo mimo ústní dutinu pacienta, tzn. na modelu, tak zvaným nepřímým pracovním postupem. Dalším trendem vývoje je řešit všechny defekty chrupu fixními náhradami s využíváním dentálních enoseálních implantátů jako pilířů pro budoucí pevné náhrady ztrát chrupu či obličejových kostí a měkkých tkání obličeje. Tuto problematiku komplexně řeší subdisciplína označovaná jako dentální implantologie. Chirurgické zubní lékařství (orální chirurgie, stomatochirurgie, orální a maxilo faciální chirurgie, ústní, čelistní a obličejová chirurgie) – Odbornou náplň oboru tvoří diagnostika a léčení celé řady chirurgických chorob, jakými jsou: 20
Zubní lékařství – náplň, struktura a historie oboru • záněty orofaciální soustavy vzniklé jako komplikace či následky neléčeného zubního kazu • úrazy zubů, obličejové kostry a měkkých tkání ústní dutiny a obličeje • nádorová onemocnění v oblastech ústní dutiny, očnice, lební báze a orofaryngu • anomálie postavení zubů a mezičelistních vztahů, deformity obličeje včetně rozštěpových vad Široká odborná náplň rozděluje obor na chirurgii dentoalveolární (orální), která zahrnuje chirurgické výkony na zubech, alveolárních výběžcích čelistí a přilehlých měkkých tkáních ústní dutiny, a chirurgii kraniomaxilofaciální, která se zabývá složitějšími výkony v anatomické oblasti čelistních kostí, obličeje, krku, očnice a lební báze. Odborné zaměření oboru se široce rozvíjí, významná je interdisciplinární spolupráce s dalšími lékařskými disciplínami, např. s plastickou chirurgií, neurochirurgií, oftalmologií, otolaryngologií, traumatologií, onkologií, invazivní radiologií a dalšími. Zvláštní vývoj prodělávají v současné době rekonstrukční chirurgické postupy s využíváním mikroskopické techniky. Endoskopické techniky se používají v anatomické oblasti paranazálních dutin a při diagnostice a léčení poruch temporomandibulárních kloubů. Přednosti a výhody fotonické medicíny se využívají především v onkologické terapii (laserová vaporizace a ablace tumorů, fotodynamická terapie, laserová hypertermie); laserových technik se využívá i v rehabilitační léčbě. Různé biomateriály se používají při augmentačních operačních technikách, včetně implantologie zubního orgánu v případech zavádění enoseálních implantátů. Ortodoncie (čelistní ortopedie) – Ortodoncie se zabývá studiem příčin vzniku anomálních postavení zubů, prořezávání zubů, anomálií tvarů zubů a mezičelistních vztahů. Zkoumá tedy etiologii ortodontických anomálií a obličejových deformit, zaměřuje se především na diagnostiku a terapii nepravidelností skusu a intenzivně se věnuje prevenci těchto vad. Léčení zubních anomálií snímacími ortodontickými přístroji, populárně označovanými jako zubní rovnátka, je při správné indikaci v období vývoje a růstu orofaciálního systému velice úspěšnou metodou. Závažnější vady a nepravidelnosti, zejména ve stálém chrupu, vyžadují zpravidla léčení fixními ortodontickými přístroji. Další léčebné možnosti oboru rozšiřuje a umožňuje úzká spolupráce ortodontistů s čelistními chirurgy, a tak se dají úspěšně řešit i těžší vady, jakými jsou skeletální anomálie, porozštěpové vady a deformity obličeje. Vznikla tak nová subdisciplína označovaná jako ortognátní chirurgie. Parodontologie – Parodontologie studuje patologické pochody, které poškozují tkáně kolem zubu, a zabývá se také chorobami ústní sliznice. V současné době se parodontóza (terminologicky správně parodontitida) vzhledem ke svému rozšíření a odborným problémům dostává na stejnou úroveň, jako je tomu u onemocnění zubním kazem, jeho prevence a léčení. Tato skutečnost je dána tím, že v důsledku onemocnění parodontu ztrácí obyvatelstvo přibližně stejné procento zubů jako při onemocnění zubním kazem a jeho komplikacích. Součástí tohoto oboru je také výchova populace ke správným zásadám orální hygieny, a to již od dětství. Onemocnění sliznic ústní dutiny a úzká spolupráce s dermatology, imunology a internisty je odborným směrem, který je součástí oboru (oral medicine). Dětské zubní lékařství (pedostomatologie, dětská stomatologie) – Dětská stomatologie je oborem, který se zabývá stomatologickou problematikou dětského věku. 21
1
1
Zubní lékařství Zvláštnosti ošetřování dětí spočívají především v odlišném profesionálním jednání s dětským pacientem, ve schopnostech zubního lékaře pochopit situaci, ve které se dítě v ordinaci nachází. Dětský stomatolog musí umět zvládnout přítomnost rodičů při ošetřování dítěte a zejména musí být vybaven schopností získat rodiče i dítě pro aktivní spolupráci v péči o orální zdraví. Pedostomatologie má rozsáhlé možnosti uplatňování preventivních opatření a právě toto zaměření dává péči o dětský chrup specifický charakter. Stomatologická rentgenologie (resp. zobrazovací metody v zubním lékařství) – Stomatologická rentgenologie je v současné medicíně již samostatně definovanou stomatologickou subdisciplínou, která prodělává mimořádný vývoj spojený s objevy a zaváděním nových zobrazovacích metod (výpočetní tomografie – CT, magnetická rezonance – MR, pozitronová emisní tomografie – PET, metody invazivní radiologie – superselektivní angiografie, digitální subtrakční angiografie – DSA a s ní spojené možnosti arteficiální cévní embolizace a další).
1.3
Historie zubního lékařství v českých zemích
Základy českého zubního lékařství položil prof. František Nessel (1803–1876), který promoval na vídeňské univerzitě jako magistr chirurgie a porodnictví a jako první přednášel v roce 1828/1829 zubní lékařství v německém jazyce v nepovinných přednáškách na pražské univerzitě. Byl žákem prof. Georga Carabelliho Adlera von Lunkaszprie (1787–1842), který je považován za zakladatele evropského zubního lékařství. Carabelli byl dvorním zubním lékařem rakouského císaře a od roku 1821 přednášel zubní lékařství ve vídeňském Josefinu. V českých zemích se s označením zubní lékař (Zahnartz) můžeme poprvé setkat v roce 1810, a to v nařízení, které stanovilo jako povinné vzdělávání pro zubní lékaře dvouletý kurz ranhojiče nižšího stupně, včetně rigorózní zkoušky z anatomie ústní dutiny a léčení nemocí zubů. Zubní lékařství v českém jazyce začali na pražské univerzitě přednášet v univerzitním roce 1884/1885 dr. Mořic Baštýř (1835–1894) a prof. Eduard Nessel (1851–1920). Eduard Nessel pokračoval v intencích svého otce – v roce 1882 zřídil z vlastních finančních prostředků c. k. zubní ambulatorium, napsal první českou učebnici zubního lékařství, stál při založení Spolku českých zubních lékařů v roce 1897 a patřil též k zakladatelům prvního odborného časopisu Zubní lékařství v roce 1900. V letech 1920–1921 založil Nesselův žák prof. MUDr. Jan Jesenský (1870–1947; obr. 1.1) první českou zubní kliniku v Praze, kde již v roce 1922 zřídil při chirurgickém oddělení i lůžkovou část. Klinika byla prvním zařízením svého druhu ve střední Evropě. Její oficiální název zněl Zubní klinika Karlovy university, v roce 1938 byl pak název kliniky změněn na Kliniku nemocí zubních, ústních a čelistních. Jesenský se v letech 1897–1904 věnoval anatomii, histologii, embryologii a bakteriologii, pracoval u prof. Hlavy v patologickém ústavu a u prof. Jánošíka v ústavu anatomickém, položil též základy k vybudování věhlasného stomatologického muzea v roce 1928. Ve stomatologickém muzeu Jesenský shromáždil jedinečné sbírky především z oblasti komparativní anatomie, podstatnou část sbírky tvoří dary z pozůstalosti českých cestovatelů dr. Aleše Hrdličky a A. V. Friče. V letech 1914–1918 působil Jesenský spolu s chirurgem prof. Znojemským ve vojenské záložní nemocnici na pražském Žižkově 22
Zubní lékařství – náplň, struktura a historie oboru Obr. 1.1 Prof. MUDr. Jan Jesenský – zakladatel první československé zubní kliniky
Obr. 1.2 Prof. MUDr. František Kostečka – nejvýznamnější představitel československé stomatochirurgické školy v Lupáčově ulici, kde vedl stanici pro čelistní a obličejová zranění. S Jesenského jménem je spojen i vznik nové výukové základny v podobě Státního ústavu pro zubní lékařství v roce 1924. Ústav byl nejdříve umístěn v rámci zubní kliniky, v roce 1926 se ředitelem ústavu stal doc. MUDr. Karel Černý a dne 14. 1. 1930 byl ústav slavnostně otevřen v prostorách Maceškova paláce na Královských Vinohradech v Praze. Druhou nejstarší zubní klinikou v českých zemích byla brněnská zubní klinika, která byla založena v roce 1923 a jejím přednostou byl prof. dr. František Bažant st. V době druhé světové války a německé okupace byly vysoké školy uzavřeny a pražská zubní klinika zanikla, existovalo jenom zubní ambulatórium s několika lůžky v rámci nemocnice ve Viničné ulici v Praze 2. Po osvobození republiky v květnu 1945 byla zubní klinika umístěna do Kateřinské ulice 32 a byla přejmenována na I. stomatologickou kliniku Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. Vedením kliniky byl pověřen prof. F. Kostečka. Po druhé světové válce vznikaly v českých zemích i další stomatologické kliniky – v roce 1945 II. stomatologická klinika v Praze (přednosta ústavu prof. MUDr. F. Neu wirth se proslavil svými pracemi o zubní dřeni a regeneračních pochodech v zubní sklovině), v roce 1946 vznikla zubní klinika v Plzni (prof. MUDr. J. Křečan), v Hradci Králové (doc. MUDr. K. Měšťan) a v Olomouci (prof. MUDr. J. Žák). V roce 1960 byla v Brně založena II. stomatologická klinika (prof. MUDr. J. Švejda), v roce 1970 byla konstituována Dětská stomatologická klinika při dětské fakultní nemocnici v Praze-Motole), prvním přednostou této specializované kliniky se stal prof. MUDr. Jaroslav Komínek. Prof. MUDr. František Kostečka (1893–1951; obr. 1.2) zastával funkci přednosty pražské stomatologické kliniky až do své smrti, v letech 1949–1950 byl děkanem pražské lékařské fakulty, zasloužil se o zřízení stomatologického směru na československých lékařských fakultách. Prof. Kostečka byl nejvýznamnější osobností české stomatochirurgie, originální operační postupy, které navrhl k chirurgickému řešení čelistních anomálií (progenie a otevřeného skusu), proslavily československou medicínu i na poli mezinárodním a mají světový ohlas i v době současné. Prof. MUDr. Jaroslav Toman, DrSc. (1918–2011; obr. 1.3) byl nejbližším spolupracovníkem prof. Kostečky, na pražské stomatologické klinice působil od roku 1947 až do své smrti. V čele kliniky stál jako její přednosta 25 let (1960–1985), po stejnou dobu byl i šéfredaktorem odborného periodika Československá stomatologie. V odborné 23
1
1
Zubní lékařství Obr. 1.3 Prof. MUDr. Jaroslav Toman, DrSc. – dlouholetý přednosta I. stomatologické kliniky pražské lékařské fakulty, šéfredaktor časopisu Československá stomatologie
veřejnosti jsou známa jeho originální pojednání, která se týkají fixace zlomenin zygomatikomaxilárního komplexu akrylovým sloupkem, chirurgického řešení progenie inlejovou ostektomií dolní čelisti a blokové resekce poloviny obličeje pro karcinom horní čelisti a tváře. Spolu s prof. MUDr. Františkem Urbanem, DrSc., patřil k zakladatelům mezinárodních odborných společností maxilofaciální chirurgie – EACMFS (European Association for Cranio-maxillo-facial Surgery) a IACMFS (Internationale Association for Cranio-maxillo-facial Surgery). Jak již bylo zmíněno, obor české stomatologie má i svoji odbornou literární prezentaci. Od roku 1900 vycházel první odborný časopis Zubní lékař. V roce 1936 změnil časopis svůj název na Československá stomatologie a začal vycházet i další časopis – Praktický zubní lékař. Po roce 1989 došlo ke sloučení časopisů v jediné periodikum s názvem Česká stomatologie – Praktické zubní lékařství. Moderní historie zubního lékařství je spojena s listopadovými událostmi roku 1989, kdy vznikl stavovský orgán českých stomatologů – Česká stomatologická komora, která byla zákonem ustanovena v roce 1992. Na většině českých lékařských fakult se v této době změnilo odborné kurikulum magisterského studia stomatologie směrem k šestiletému studiu, odborná náplň oboru se tak velmi přiblížila magisterskému studiu lékařství. V univerzitním roce 2004/2005 se v politicko-společenských souvislostech vstupu ČR do zemí evropského společenství odborné kurikulum na českých lékařských fakultách opět změnilo. Stalo se tak na doporučení projektů Evropské unie (Dented-Dental Education) a byl konstituován pětiletý vzdělávací program praktického zubního lékařství. V tomto novém odborném kurikulu došlo k následujícím zásadním změnám: • Absolvent studijního programu magisterského studia zubní lékařství musí být schopen ihned po skončení studia a nástupu do praxe samostatně pracovat s pacientem. • Důraz ve výchově zubních lékařů se klade na praktickou výuku spojenou se získáváním návyků manuální dovednosti, teoretická výuka je zaměřena především na anatomickou oblast hlavy a krku. • Základní manuální zručnost a dovednost musí student získávat v rámci výuky propedeutiky zubního lékařství na fantomových modelech hlavy, kde je možná simulace poměrů v ústní dutině. • Student musí mít možnost v rámci preklinické i klinické výuky pracovat na standardních zubních soupravách, s moderními zubními a laboratorními materiály, instrumentáriem a přístroji. • Absolventům magisterského studijního programu zubní lékařství se uděluje akademický titul MDDr. (medicinae dentium doctor). 24
Anatomie ústní dutiny a zubů
2
Anatomie ústní dutiny a zubů Jiří Mazánek
Orofaciální systém – systema orofaciale (synonymum: maxilofaciální systém, stomatognátní systém) představuje anatomické struktury hlavy a krku, které se vyvíjejí ze žaberních oblouků a výchlipek (označují se jako branchiogenní orgány) a ze struktur čelních a čelistních hlavových výběžků (processus triangularis seu frontalis a processus maxillares). Z morfologického hlediska se k orofaciálnímu systému řadí ústní dutina (cavitas, cavum oris), v níž jsou umístěné zuby (dentes), které jsou seřazeny do zubních oblouků (arcus dentales). Zuby jsou upevněny v kostěných zubních lůžkách systémem zvaným parodont (parodontium). Součástí systému je kostra obličeje (skeleton faciei), jeho hlavními součástmi jsou horní čelist (maxilla), dolní čelist (mandibula), čelistní klouby (articulationes temporomandibulares), lícní kosti (ossa zygomatica), dále pak žvýkací svalstvo (musculi masticatorii), patrové mandle (tonsillae palatinae), jazyk (lingua), hltan (pharynx) a slinné žlázy (glandulae salivariae).
2.1
Ústní dutina
Ústní dutina se z anatomického hlediska dělí na dvě části: předsíň dutiny ústní (vesti bulum oris) a vlastní dutinu ústní (cavitas, cavum oris proprium) (obr. 2.1). Předsíň ústní dutiny je štěrbinovitý útvar podkovovitého charakteru, zevně je ohraničena rty (labia oris) a tvářemi (buccae), vnitřní ohraničení představují zubní oblouky (arcus dentales) a dásňové výběžky (processus alveolares). Zuby a dásňové výběžky tvoří předěl mezi předsíněmi a vlastní dutinou ústní.
jazyk
Obr. 2.1 Cavum oris – pohled do ústní dutiny 25
2
2
Zubní lékařství Vlastní dutina ústní je ohraničena zubními oblouky a dásňovými výběžky, její strop tvoří tvrdé a měkké patro (palatum durum, resp. palatum molle). Měkké patro se směrem dorzálním svažuje šikmo a dolů a končí kuželovitým výběžkem – čípkem (uvula). Ústní dutina je tak neúplně ohraničená proti vchodu do hltanu, ze stran tvoří ohraničení patrové oblouky (arcus palatini). Přechod mezi ústní dutinou a hltanem tvoří hltanová úžina, branka (isthmus faucium). Dno (spodinu) ústní dutiny tvoří hlavně svaly jazyka, pod jazykem leží musculus mylohyoideus, který vytváří ústní bránici (diaphragma oris). Nejdůležitějšími orgány ústní dutiny jsou ze stomatologického hlediska zuby, obličejová část kostry (čelistní kosti), svaly včetně svalů jazyka a slinné žlázy.
2.2 Zuby Zuby – dentes (zub – lat. dens, řec. odus) jsou fylogeneticky velmi staré útvary ústní dutiny, vyvíjejí se z ektodermu a ektomezenchymu. Zuby jsou přizpůsobeny k uchopování, dělení a rozmělňování potravy. V čelistech jsou zuby sestaveny do horního a dolního zubního oblouku (arcus dentalis superior et inferior), horní zubní oblouk překrývá oblouk dolní. Drcení a rozmělňování potravy je ovlivněno tvarem hran, hrbolků, valů, jamek a podélných a příčných rýh na žvýkacích ploškách zubů. Morfologicky se na zubech rozlišují následující útvary (obr. 2.2): • Zubní korunka (corona dentis) – Na povrchu korunky je kousací, žvýkací nebo také okluzní plocha (facies oclusalis seu masticatoria). Korunka je různě tvarovaná, rozčleňují ji rýhy tak, že má různý počet kousacích hrbolků (cuspides dentales), rýh (fissurae), hranek (cristae, margines) a jamek (foveae dentales). U řezáků a špičáků je na místě okluzní plochy řezací hrana (margo oclusalis). špičák je složen ze dvou řezacích hran, nejvyšší místo špičáku směrem k okluzi se označuje jako hrot (cuspis). U jednokořenových zubů lze nalézt na lingvální nebo palatinální plošce hluboké jamky, které mohou zasahovat do těsné blízkosti zubní dřeně – označují se jako slepé otvůrky (foramina caeca). Plocha zubu přivrácená k sousednímu zubu se označuje jako boční plocha (facies contactus aproximalis), proximální plocha, která je situována směrem ke střední čáře zubního oblouku, se nazývá plochou meziální (facies mesialis) a plocha situovaná směrem od střední čáry zubního oblouku se označuje jako plocha distální (facies distalis). Na ploše kontaktu se někdy ještě označuje přední a zadní plocha kontaktu (facies contactus anterior et posteri or). Předsíňová plocha či plocha tvářová nebo retní je přivrácená směrem k ústní předsíni (facies vestibularis seu buccalis, labialis); plocha korunky, která je obrácena do vlastní dutiny ústní (cavitas oris propria, s. cavum oris proprium), se označuje u horních zubů jako plocha patrová (facies palatina), u dolních zubů pak jako plocha jazyková (facies lingualis), souhrnně se pro zuby v horním i dolním oblouku může označovat jako facies oralis. • Krček zubu (cervix, collum dentis) – Krček je anatomickou oblastí, kde se na rozhraní korunky a kořene zubů stýkají sklovina, zubovina a cement. Fyziologicky je kryt volnou gingivou, mezi ní a krčkem je sulcus gingivalis, který představuje kapilární štěrbinu, nikoliv skutečný žlábek. V těchto místech je zub připojen k okolním měkkým tkáním – ke gingivě, toto epiteliální spojení (dentogingivální uzávěra) brání pronikání bakterií a zbytků jídla do periodoncia. 26
Anatomie ústní dutiny a zubů
8
1
17
4
18
5
5
10
2 9 3
20
15
7
12
16 19
11 13
1 – corona dentis 2 – cervix dentis 3 – radix dentis 4 – tuberculum dentale 5 – cingulum 6 – apex radicis dentis 7 – enamelum (sklovina)
6
14
6
8 – dentium (zubovina) 9 – pulpa dentis (zubní dřeň) 10 – pulpa coronalis 11 – pulpa radicularis 12 – cementum 13 – akcesorní kanálek 14 – apikální ramifikace
21 15 – cuspis dentalis 16 – cavitas dentis 17 – cornu pulpae 18 – cavitas coronalis 19 – canalis radicis dentis 20 – apex cuspidis 21 – foramen apicis dentis
Obr. 2.2 Zuby – části a substance • Kořen zubu (radix dentis) – Kořen je částí zubu, která je uložena v kostěném zubním lůžku alveolárního výběžku maxily nebo mandibuly, zubním alveolu (al veolus dentalis), a je pokryt cementem. Zakončení kořene se nazývá hrot kořene (apex radicis dentis); tímto otvorem přichází a vychází nervové a cévní zásobení zubu. Prostor v bezprostřední oblasti zubního kořene se označuje jako periapikální oblast. Spojení mezi cementem kořene zubu a stěnou alveolu zabezpečují vazivová vlákna (periodontální vlákna, periodoncium), která představují závěsný aparát zubu. • Dřeňová dutina zubu (cavitas dentis, cavum dentis) – Dřeňová dutina je značně prostorná dutina uvnitř každého zubu v jeho korunkové části, která je dobře patrná na podélném řezu zubu. V kořenové části zubu se v centrální části zubního kořene nachází kanálek (canalis radicis dentis). Dřeňová dutina a kořenový kanálek obsahují cévní systém, nervová vlákna a specifickou tkáň – tj. zubní dřeň (pulpa dentis). Pro klinickou potřebu, kdy dochází ke společnému postižení při určitých onemocněních, se komplex cement – periodontální membrána – kost stěny zubního lůžka – okrajová část gingivy označuje společným názvem parodont. Základní hmotou, ze které je celý zub složen, je zubovina, dentin (substantia eburnea), v korunkové části zubu je dentin pokryt sklovinou (substantia adamantina), v kořenové části zubu je zubovina pokryta cementem (cementum, substantia ossea). 27
2
2
Zubní lékařství
2.3
Stavba zubů
2.3.1 Tvrdé zubní tkáně Tvrdými zubními tkáněmi jsou sklovina, zubovina a zubní cement. Sklovina (email, substantia adamantina, enamelum) – Sklovina je ektodermového původu, v průběhu vývoje je produkována vnitřními ameloblasty sklovinného orgánu. Je to nejtvrdší tkáň lidského těla, má nejvyšší stupeň mineralizace. Kryje anatomickou korunku zubu a na řezacích hranách a hrbolcích zubů dosahuje tloušťky 2–2,5 mm, na bočních stranách korunky se pak směrem ke krčku ztenčuje. Barva skloviny je závislá na její průsvitnosti, pohybuje se od žlutobílého do šedobílého odstínu (průsvitnost skloviny je dána její homogenitou, vysokým stupněm kalcifikace a tloušťkou). Sklovina obsahuje 87 % anorganických látek – hlavně hydroxyapatit, 6–8 % tvoří uhličitan vápenatý, fluorid vápenatý a uhličitan hořečnatý, 2 % představuje organická matrix – nejpočetnější jsou amelogeniny, proteiny bohaté na tyrozin, a enameliny, které obsahují kyselinu glutamovou, asparágovou a serin, zbytek připadá na vodu. Stavba skloviny: Strukturu skloviny tvoří sloupečky sklovinných hranolů – prizmat, mezi nimiž se nachází interprizmatická substance. Prizmata probíhají od dentinosklovinné hranice až k povrchu skloviny a zapadají do sebe, jejich průběh je přibližně kolmý k povrchu dentinu. Na podélných výbrusech zubem způsobuje průběh prizmat optický jev, který se označuje jako Hunterovy-Schregerovy proužky. Retziusovy proužky jsou koncentrické proužky patrné na jednotlivých prizmatech, na příčných řezech zubem se podobají letokruhům; jsou způsobeny nerovnoměrným průběhem mineralizačního procesu. Sklovinná prizmata jsou hustě prostoupena krystaly hydroxyapatitu, jsou 300–1000 nm dlouhá a 40–12 nm tlustá. Každé prizma má na povrchu pochvu prizmatu (membrana prismatis). Tato membrána je 0,1–0,2 µm tlustá a skládá se z nemineralizované matrix skloviny. Prizmata jsou navzájem spojena interprizmatickou substancí, která se svým složením od prizmat neliší, ale má menší obsah minerálních solí a krystaly hydroxyapatitu v ní nemají stejnosměrné uspořádání. Znalost průběhu sklovinných prizmat je důležitá pro preparaci kavit – zásadním pravidlem je, že průběh sklovinných prizmat je kolmý k dentinosklovinné hranici. Dentinosklovinná hranice – Dentinosklovinná hranice je kontaktní plochou mezi dentinem a sklovinou, má nepravidelně tvarovaný povrch s miskovitými prohlubněmi v dentinu, do kterých jsou vsazeny trsy sklovinných prizmat. Dále jsou patrné četné jehlicovité a vřetenovité výběžky dentinu s dentinovými kanálky, které pronikají na krátkou vzdálenost do skloviny. Nasmythova bazální membrána – Nasmythova membrána kryje povrch nově prořezaného zubu, vývojově vzniká z primární kutikuly (je posledním produktem činnosti ameloblastů, kryje sklovinu neprořezaných zubů s ukončeným vývojem skloviny) a ze sekundární kutikuly (je pozůstatkem degenerovaného epitelu sklovinného orgánu a epitelu gingivy). Membrána se na prořezaných zubech mastikací rychle odírá a je abradována; má význam při tvorbě gingivodentálního úponu. Zubovina (dentin, substantia eburnea) – Dentin je hlavní zubní hmotou a základní stavební součástí zubu, obklopuje v různě tlusté vrstvě dřeňovou dutinu v oblasti korunky i kořene a určuje celkový tvar zubu. Makroskopicky se jeví jako poloprůhledná, žlutavá, tvrdá, křehká a elastická tkáň. Je mezenchymového původu, je produktem 28
Anatomie ústní dutiny a zubů odontoblastů. Zubovina je pojivovou strukturou, která je tvrdší než kost. Obsahuje 45 % hydroxyapatitu, 30 % organických látek (hlavně kolageny) a 25 % vody. Zubovina je produktem činnosti buněk pulpy – odontoblastů, které v souvislé vrstvě ohraničují dřeňovou dutinu, lemují vnitřní plochu dentinu a oddělují jej od zubní pulpy. Odontoblasty vysílají do dentinu výběžky (Tomesova vlákna), kolem kterých jsou vytvořeny kanálky – dentinové tubuly (tubuli dentinales). Do kanálků dentinu vybíhají ze dřeně senzitivní nervová vlákna, která dosahují až ke hranici se sklovinou (k dentinosklovinné hranici). Dentin je proto citlivý, cévy do něj ale nezasahují. Na výbrusu zubu jsou v dentinu patrné Schregerovy proužky, které jsou rovnoběžné s povrchem zubu a jsou podmíněné esovitým průběhem dentinových kanálků. Mineralizace dentinu, její periodičnost, se odráží v existenci inkrementálních Ebnerových linií, které naznačují polohu vnitřního dřeňového povrchu dentinu v postupných fázích vývoje. Zvláště zřetelné inkrementální linie se označují jako konturované linie Owenovy, které představují méně mineralizované vrstvičky dentinu. Mikroskopická skladba zuboviny: V dentinu se rozlišují buňky zuboviny – odontoblasty a mezibuněčná hmota. Každý odontoblast vysílá směrem k povrchu zubu dlouhý výběžek –Tomesovo vlákno, které je uložené v zubním kanálku (tubulus den talis): • Odontoblasty jsou štíhlé cylindrické buňky, které jsou uspořádány v epiteloidní vrstvě a lemují dřeňovou dutinu. Mají protáhlé bazálně uložené jádro a výrazné jadérko. Cytoplazma obsahuje četné vláknité mitochondrie, granulační endoplazmatické retikulum, rozsáhlý Golgiho komplex a vakuoly se žíhaným obsahem. U apikálního pólu buňky se obsah vakuol zahušťuje, zmenšují se a přeměňují se v sekreční granula. Mezi odontoblasty jsou vyvinutá četná mezibuněčná spojení, která zajišťují pevný vzájemný kontakt i kontakt mezi odontoblasty a fibroblasty pulpy, mezi odontoblasty probíhají též četné kapiláry. Odontoblasty vytvářejí kolagen, glykosaminoglykany a další organické součásti mezibuněčné hmoty. Jejich úkolem je vytvářet dentin (i po prořezání zubu), přestavovat vnitřní strukturu dentinu v závislosti na tlaku a účastnit se při regeneraci zuboviny. • Mezibuněčná hmota je produktem odontoblastů, má složku vláknitou (je bohatá na kolagen I) a beztvarou (tvoří ji proteoglykany, které obsahují chondroitinsulfát a keratinsulfát). • Tomesovo vlákno je dlouhý rozvětvený výběžek odontoblastu. Vychází z apikálního pólu buňky a obsahuje mikrotubuly, mikrofilamenta, drobné mitochondrie a mikrovezikuly; chybí v něm ribozomy a endoplazmatické retikulum. Vlákno vysílá tenké sekundární výběžky do sousedních tubulů, na svém konci se terminálně větví, některé výběžky zasahují na krátkou vzdálenost do skloviny. Vlákno je uloženo v zubním kanálku, dentinové kanálky probíhají esovitě od pulpy k dentinosklovinné hranici. Peritubulární zóna dentinové základní substance (peritubulární dentin) je více mineralizovaná než dentin intertubulární; rozhraní mezi tubulárním a intertubulárním dentinem se jeví jako membránová struktura – Neumannova pochva. Podle strukturního uspořádání se rozlišuje ještě cirkumpulpární dentin (tlustá vnitřní vrstva kolem cavum pulpae), predentin (nemineralizovaná vrstvička dentinové substance na pulpálním okraji) a plášťový dentin (tenká periferní vrstva). Typy dentinu: Dentinotvorná aktivita odontoblastů nekončí s ukončením vývoje zubů, dentin existuje ve třech formách: 29
2
2
Zubní lékařství • primární dentin – vytváří se do ukončení vývoje zevního tvaru zubu, pomalá tvorba dentinu pak pokračuje po celý život jedince • sekundární dentin – jeho tvorba má za následek redukci objemu dřeňové dutiny (především v oblastech rohů) i kořenového kanálku • terciární dentin (iregulární, obranný) – tvoří se v místech dráždění pulpy např. hlubokým kazem Cement (cementum, substantia ossea) – Cement je tkáň mezenchymálního původu, pochází z buněk zubního vaku (ektomezenchymu) a produkují ho cementoblasty v procesu označovaném jako cementogeneze. Strukturou se podobá hutné kosti, kryje krček a kořen zubu. Cement je velmi chudý na kostní buňky, kolagenními vlákny je spojen s povrchem dentinu. Ze 65 % je složen z hydroxyapatitu, 23 % tvoří organické látky (kolageny) a 12 % se na jeho složení podílí voda. V oblasti krčku je vrstva cementu velmi jemná, v apikální části kořene může být silný 1–2 mm. Typy cementu: Rozlišují se dva typy cementu: • cement bezbuněčný (acelulární, primární, fibrilární, cementum non cellulare) – nalézá se v prvních dvou třetinách kořene, v dolní třetině kořene může zcela chybět; slouží k zakotvení vazivových vláken závěsného aparátu periodoncia • cement buněčný (celulární, sekundární, cementum cellulare) – objevuje se na místech vystavených nadměrnému zatížení nebo traumatu, na povrchu kořene se vyskytuje i v důsledku stárnutí (kořenová bifurkace, hrot kořene); skládá se z lamel, v nichž se nacházejí dutinky, které obsahují hvězdicovité cementocyty; výběžky cementocytů jsou uloženy v kanálcích (canaliculi cementi), kanálky se stáčejí směrem k ozubici, z ozubice je cement vyživován; některé kanálky cementu se napojují na kanálky dentinu; do cementu vstupují kolagenní vlákna závěsného aparátu zubu (Sharpeyova vlákna), která zub ukotvují do kosti zubního alveolu Hranice mezi cementem a dentinem je hladká, tvoří ji obvykle intermediální vrstva, která je směsí obou typů cementu. Hranice mezi cementem a sklovinou je individuálně různá, někdy se obě struktury stýkají ztenčenými okraji v linii, většinou cement překrývá na krátkou vzdálenost sklovinu, na rozhraní lze však nalézt i malé pásmo nekrytého dentinu. Někdy je mezi oběma tkáněmi tzv. intermediární vrstva, kde se vlastnosti cementu a dentinu překrývají.
2.3.2 Zubní dřeň Zubní dřeň (pulpa dentis) vzniká z mezenchymu zubní papily, vyplňuje jednak dřeňovou dutinu korunky – korunková pulpa (pulpa coronalis), jednak kořenový kanálek zubu – kořenová pulpa (pulpa radicularis). Pulpa obsahuje řídké vazivo a nervová vlákna, je bohatě vaskularizovaná cévami krevními i mízními (nervy a cévy vstupují do pulpy v oblasti foramen apicale dentis). Makroskopicky se jeví jako měkká růžová tkáň. Nejpočetnějšími buňkami pulpy jsou fibroblasty vřetenovitého nebo hvězdicovitého tvaru, které produkují vláknitou a amorfní hmotu. Volné buňky pulpy (histiocyty, lymfoidní bloudivé buňky) fungují jako mikrofágy a hrají důležitou roli při zánětlivých procesech v pulpě. V pulpě rozlišujeme několik částí. Na obvodu pulpy, rozhraní pulpy a dentinu, se nachází epiteloidní vrstva odontoblastů, jež produkuje predentin, který se následně 30
Anatomie ústní dutiny a zubů transformuje v dentin (primární, sekundární, terciární). Otevřením dřeňové dutiny do ústní dutiny nebo penetrací kazu do dřeňové dutiny (caries ad pulpa penetrans) dojde k zanesení infekce do dřeně. Následně dochází ve většině případů k infekci pulpy a nakonec k její nekróze a bakteriální kontaminaci celého kořenového systému zubní dřeně (gangréna). Odumření dřeně probíhá obvykle nepravidelně, klinickým projevem je zbytková citlivost zubní dřeně. S věkem dochází ke stárnutí dřeně – rosolovitá struktura dřeně se přetváří na vazivovou tkáň s bohatstvím kolagenních vláken, ubývají cévy i buňky, dřeňová dutina se zmenšuje a tvoří se v ní sekundární a terciární dentin.
2.3.3 Parodontium Parodontium (periodontium, ozubice, periodontální membrána) je souborné označení pro vrstvu vazivové tkáně, která obklopuje kořen zubu a upevňuje ho v zubním alveolu čelisti (periodontium tvoří dáseň, periost, alveolus, závěsný vazivový aparát a cement). Periodont vyplňuje štěrbinu mezi kořenem a stěnou zubu – intraalveolární část, štěrbina je velmi úzká (0,15–0,25 mm), rozšiřuje se v oblasti kořenového hrotu – tvoří periapikální prostor. Vlákna, která spojují krček zubu s gingivou, se nacházejí v supraalveolární části periodontia. Parodont je vázán na přítomnost zubu, vzniká s jeho vývojem a po ztrátě zubu zaniká. S věkem parodont atrofuje – to vede k obnažování zubních krčků, případně až k uvolňování a ztrátě zubu. Upevnění či zavěšení zubu v alveolu, podpůrnou funkci zubu, plní periodontální ligamenta, vazivová vlákna, která představují dentoalveolární závěsný aparát – periodontium. Senzorickou a senzitivní funkci periodontia plní nervová zakončení, která registrují i velmi jemné změny v napětí periodontálních vláken, umožňují hmatové čití při dotyku zubů, registrují i bolestivé vjemy, které vznikají při působení inadekvátních sil na zub. Periodontální ligamenta jsou hlavní složkou periodontální membrány. Jsou tvořena snopci kolagenních vláken, obklopují kořen zubu a spojují ho s kostí alveolu jako Sharpeyova vlákna – odstupují od stěny alveolu a vrůstají do cementu kořene a krčku. Podle jejich průběhu a úponu se dělí do několika skupin: gingivální vlákna, transseptální vlákna, hřebenová vlákna, horizontální vlákna, šikmá vlákna a apikální vlákna. Mezi svazky vláken závěsného aparátu zubu se nachází fibrilární vazivo, krevní a lymfatické cévy a nervy. Vazivo periodontia sestává z buněk a základní mezibuněčné hmoty. Podle funkce se buňky periodontia dělí na buňky syntetizující (fibroblasty, osteoblasty, cementoblasty), buňky resorpční (fibroklasty, osteoklasty, cementoklasty) a buňky nediferencované. Příležitostně se v periodontální štěrbině vyskytují epitelové zbytky Hertwigovy pochvy ve formě Malassezových epitelových ostrůvků, jejich kalcifikací pak vznikají cementikly. U starších jedinců mohou splývat i v rozsáhlejší kalcifikované masy, které se připojují k povrchu cementu a jsou podkladem tzv. hypercementózy, která je pak překážkou při extrakci zubu. Amorfní mezibuněčná hmota se skládá převážně z glykosaminoglykanů a glykoproteinů, probíhají v ní všechny metabolické pochody periodontálních tkání. Gingivodentální (gingivoepitelová) uzávěra představuje dno sulcus gingivalis, těsně uzavírá prostředí sulcus gingivalis proti vnitřnímu prostředí proprie gingivy a periodontální membráně. Na povrchu zubu je uložena buď v oblasti skloviny, nebo cementu. Uzávěra brání vnikání škodlivin do periodontální štěrbiny, pod uzávěrem 31
2
2
Zubní lékařství jsou nakupeny lymfocyty a plazmatické buňky, které plní funkci imunologické bariéry. Morfologicky tvoří gingivodentální uzávěru úponový epitel a struktury, které jej připojují k zubu. Spojovací epitel vystýlá sulcus gingivae v úzkém pásmu při dentogingivální uzávěře a je připojen semidesmozomy k bazální membráně epitelu (označuje se jako lamina basalis externa). V místě kontaktu mezi epitelem a zubem je lamina basalis interna (která má zřejmě hlavní funkci v mechanizmu adheze).
2.3.4 Dáseň Dáseň (gingiva, mucoperiosteum) je specializovaná sliznice, která kryje část alveolárních výběžků obou čelistí přilehlou k zubům, obklopuje zuby a mezi zuby tvoří stříškovité interdentální papily. Dáseň je křehká, tuhá, neposunlivá, nemá elastická vlákna, barvu má bledě růžovou, nemá slinné žlázky a obsahuje jenom malé množství pigmentových buněk – melanocytů. Gingiva se liší od sliznice kryjící zbývající část alveolárního výběžku – rozhraní mezi oběma typy sliznice je ostré, má vlnovitý charakter a nazývá se mukogingivální spojení. Dásni chybí podslizniční a svalová vrstva, která je typická pro stěnu trávicí trubice. Povrch dásně je pokryt mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, je jemně dolíčkovaný, keratinizuje méně než epitel ostatní ústní sliznice. Lamina propria mucosae gingivy je tvořena kolagenním vazivem, které není přímo vaskularizované, srůstá s periostem alveolárního výběžku, lze ji odpreparovat a odklopit pouze zároveň s periostem jako tzv. mukoperiost. Morfologicky se rozlišuje dáseň volná, nadalveolární (gingiva supraalveolaris) a dáseň připojená, alveolární (gingiva alveolaris). Volná dáseň vytváří v trojúhelníkovitých prostorech (trigona interdentalia) mezi zuby bradavkové výběžky (papillae gingivales). Volná gingiva tvoří vlastní okraj dásně obklopující krček. Prostor mezi zubem a papilou se označuje jako dásňový žlábek – sulcus gingivae, sulcus gingivalis. Je hluboký asi 1 mm, na dno žlábku se z cévního systému úponového epitelu vylučuje tekutina podobná plazmě – chobotová tekutina (liquor gingivalis). Likvor má protizánětlivé a antimikrobiální vlastnosti, obsahuje sacharidy a proteiny a napomáhá přilnavosti epitelu k zubu. Mezizubní papily mají na vestibuloorálním řezu sedlovitý charakter, na hranici volné a připojené gingivy je na zevní ploše patrný mělký žlábek – sulcus paramarginalis, který je umístěn přibližně ve stejné výši jako dno dásňového žlábku. Připojená gingiva sahá od sulcus paramarginalis až po mukogingivální spojení. Její povrch je hladký, mírně dolíčkovaný – vymizení tohoto reliéfu je první známkou zánětu gingivy. Na připojené gingivě se rozlišuje oblast alveolární (v tomto rozsahu přirůstá gingiva k periostu alveolárního výběžku) a oblast supraalveolární (k podkladu ji připojují silné kolagenní svazky, které vyzařují od krčkových oblastí zubů a od alveolárního hřebene).
2.4
Morfologie zubů dočasného chrupu
Chrup dočasné neboli první dentice (ozubení, dentitio) sestává z dvaceti zubů dočasných neboli deciduálních (dentes decidui); dříve se používalo označení mléčné zuby (dentes lactei). Dočasné zuby jsou velikostí, tvarem i počtem přizpůsobeny dětským čelistem. Oproti zubům stálého chrupu jsou následující zásadní rozdíly: 32
Anatomie ústní dutiny a zubů • Zubní korunky dočasných zubů jsou nižší a okraj skloviny v krčkové části korunky je výrazně ztluštělý; na obou dočasných horních molárech bývá přítomno tubercu lum dentale Carabelli. • Dřeňová dutina dočasných zubů je relativně prostornější, její stěny jsou tenčí než u zubů stálých (při preparaci kazivé léze ji lze velmi snadno perforovat). • Kořeny jsou gracilnější, jsou užší, špičatější, v poměru ke korunce jsou delší než u stálých zubů, více se rozestupují a obemykají základy korunek stálých zubů (tuto skutečnost je třeba respektovat při extrakcích dočasných molárů). Dočasné horní řezáky (dentes incisivi superiores) – Korunky středního a postranního řezáku mají podobný tvar jako řezáky stálého chrupu, šířka korunky je však vždy nápadně větší než výška, korunka postranního řezáku je menší než korunka řezáku středního. Na labiální ploše středního řezáku je sklovina výrazně ztluštělá u krčku, na palatinální plošce je patrné tuberculum dentale. Korunka postranního řezáku je menší než korunka řezáku středního, distální proximální ploška incizní hrany je zaoblenější. Kořen středního řezáku je jeden, je oploštělý labiopalatinálně, na průřezu převládá meziodistální šíře; kořen postranního řezáku je gracilnější, na průřezu má kruhovitý tvar, hrot kořene je od osy zubu distálně zahnutý. Dočasný horní špičák (dens caninus superior) – Rozdíl je opět v poměru šířky a výšky korunky, podobně jako u dočasných řezáků je šířka větší než výška. Labiální ploška zubu je vypouklá, sklovina na krčku má výrazný sklovinný val (cingulum), na palatinální plošce je nevýrazné tuberculum dentale. Korunka zubu vybíhá do hrotu, který má dvě řezací hrany. Dočasné horní špičáky mají jeden mohutnější kořen (v porovnání s dočasnými řezáky), který má na průřezu kruhovitý tvar, hrot kořene je zahnutý mírně distálně. Dočasné horní stoličky (dentes molares superiores): • První horní dočasný molár – Korunková část zubu připomíná spíše korunku prvního stálého premoláru než moláru. žvýkací ploška zubu je rozdělena podélnou fisurou na část bukální a palatinální, je opatřena hrbolky (bukální hrbolek je větší). Na palatinální plošce může mít zub přídatný hrbolek uložen mediálně (připomíná tuberculum Carabelli) – premolární typ; klasický molární typ má čtyři až pět hrbolků. Zub má tři kořeny – dva jsou uloženy bukálně, jeden je palatinální, který je mohutnější. Může dojít i ke splynutí kořenů, nejčastěji palatinálního a distobukálního. Kořeny stoličky výrazně divergují, jsou kratší než kořeny dočasných frontálních zubů. • Druhý horní dočasný molár – Svým tvarem připomíná stálý molár, je však menší. Korunka druhého dočasného moláru je větší než prvního dočasného moláru, je opatřena čtyřmi hrbolky, dva jsou uloženy bukálně, dva palatinálně, tuberculum anomale Carabelli se vyskytuje často. Zub je tříkořenový, nejmohutnější je palatinální kořen, který značně diverguje od kořenů bukálních. Dočasné dolní řezáky (dentes incisivi inferiores) – Dolní řezáky jsou velmi gracilní, jsou menší než řezáky v horní čelisti, korunky mají dlátovitý tvar s úzkou řezací hranou a není rozdíl ve velikosti mezi středním a postranním řezákem. Mají jeden velmi gracilní kořen, kořeny jsou krátké, na průřezu mají kruhovitý tvar. Dočasný dolní špičák (dens caninus inferior) – Korunka zubu je svým tvarem podobná stálému špičáku, je však podstatně menších rozměrů, zvláště šířka korunky 33
2
2
Zubní lékařství je menší. Zub je jednokořenový, kořen je vřetenovitého tvaru a je mohutnější než u dolních dočasných řezáků, na příčném průřezu má tvar kruhu. Dočasné dolní stoličky (dentes molares inferiores): • První dolní dočasný molár – žvýkací plocha korunky zubu je rozdělena na čtyři hrbolky – dva bukální a dva palatinální; palatinální hrbolky jsou mohutnější. Žvýkací plocha zubu je úzká, v oblasti krčku je zub v průřezu větší. zub má dva kořeny, které se rozbíhají; meziální kořen je mohutnější a delší než kořen distální. • Druhý dolní dočasný molár – Druhý dolní molár je větší než první dočasný molár, tvarem se podobá prvnímu stálému moláru. žvýkací ploška korunky zubu je rozdělena na čtyři hrbolky, pátý hrbolek se nachází na distální proximální plošce a je pod úrovní žvýkací plošky. Zub má dva kořeny – meziální a distální, které jsou výrazně divergentní, poměrně dlouhé, ale gracilní.
Dočasný chrup jako celek Dočasný chrup není útvarem stálým, jeho přestavba kontinuálně pokračuje až do výměny dentice. Po prořezání druhého dočasného moláru má následující charakteristické znaky: • Tvar horního zubního oblouku je polokruhový. • Zuby jsou uspořádány v obloucích harmonicky, bez mezer či nedostatku místa, horní a dolní zubní oblouk jsou distálně ukončeny v jedné rovině. • Je mírný překus zubů horní čelisti, a to jak ve frontálním úseku, tak i v laterálních úsecích chrupu. • Distální plochy horních dočasných molárů se přímo kryjí s tuber maxillae, distální plochy dolních dočasných molárů jsou uloženy těsně před ventrální hranou dolní čelisti. • Na dočasném chrupu nejsou patrné známky abraze (odírání, otěr, obroušení – abrasio, usuratio). V době počínající výměny chrupu (výměna denticí) jsou přítomny další charakteristické znaky: • Za posledními dočasnými moláry je dostatek prostoru pro prořezání prvních stálých molárů. • Horní a dolní zubní oblouk již nekončí v jedné vertikální rovině – dochází k meziálnímu posunu dolního zubního oblouku (meziální schůdek). • Mezi dočasnými frontálními zuby jsou v horní i dolní čelisti mezery. • Na zubech je patrná přirozená abraze většiny zubů první dentice. • Je skluzná artikulace, případně skus hranou na hranu. • Zuby první dentice jsou ve vzájemném dotyku (jsou v okluzi), v dočasném chrupu nenacházíme Speeovu křivku.
2.5
Morfologie zubů stálého chrupu
Chrup stálý, zuby stálé (dentes permanentes) neboli druhá dentice má v dospělém věku 32 zubů (včetně zubů moudrosti, pokud se vyvinou). Vývoj zubů začíná již během intrauterinního života a končí kolem 15. roku věku, vývoj a erupce třetích stálých molárů je velmi variabilní. Zuby stálé mají své dočasné předchůdce, vyvíjejí se z druhotné zubní lišty, která se odděluje na orální straně z lišty primární. 34
Anatomie ústní dutiny a zubů
2.5.1 Zuby frontálního úseku horní čelisti Horní řezáky (dentes incisivi superiores) jsou na každé straně dva a označují se jako první (střední, velký) řezák a druhý (postranní, malý) řezák. Horní první (střední, velký) řezák – První řezák je jednokořenový zub, korunka zubu má tvar dláta s řezací hranou, kořen obsahuje jeden kořenový kanálek, průměrná délka zubu je 23 mm. Jeho hlavní funkcí při mastikaci je ukusování potravy. Vzhledem k jeho exponované povaze bývá často postižen úrazy, zvláště v dětském věku (subluxace či luxace zubu, fraktury korunky). Sanace těchto defektů tvrdých zubních tkání je komplikovaná pro vysoké estetické požadavky. Záněty, které se šíří od těchto zubů, se projevují otokem horního rtu a mohou se šířit i do nosu. Korunka: Vestibulární (labiální) ploška korunky středního řezáku je mírně vyklenutá, mediální část labiální plošky je vyklenutá více, úhel mezi mediální ploškou korunky a její incizální hranou je ostřejší než úhel mezi distální a incizální hranou. Orální (palatinální) ploška je mírně vydutá. Na rozhranní dolní a střední třetiny palatinální plochy korunky se nachází zubní hrbolek (tuberculum dentis, tuberculum dentale), mezi ním a plochou může být naznačeno vhloubení – foramen caecum (je predilekčním místem pro vznik zubního kazu). Labiální a palatinální ploška vytvářejí v místě styku řezací hranu, která je většinou dvěma nebo třemi zářezy rozdělena na úseky se dvěma až třemi drobnými hrbolky. Tyto jsou nejvíce zřetelné u mladých jedinců, později se abrazí chrupu vytrácejí. Aproximální plošky zubu mají trojúhelníkovitý tvar, mediální proximální ploška odstupuje od řezací hrany strmě, v pravém úhlu, přechod distální proximální plošky je mírnější, často až obloučkový. Distální polovina korunky zubu se tak jeví kratší než mediální. Korunka zubu má čtyřhranný tvar, individuálně se však může měnit a lze nalézt i trojúhelníkovitou nebo ovoidní formu, V místě spojení korunky a cementu je sklovina zubu mírně vyklenutá proti dásni – crista marginalis. Bod styku mezi oběma horními středními řezáky se v místě řezací hrany nazývá řezákový bod (je určujícím bodem v protetické a ortodontické diagnostice). Kořen zubu: Zub má jeden mohutný kořen kónického, ze stran mírně oploštělého charakteru. Na průřezu v místě krčku zubu má kruhovitý tvar. Osa kořene se mírně odchyluje od osy korunky, takže je více přikloněn k malému postrannímu řezáku. Délka kořene je 12–16 mm. Dřeňová dutina: Ve zmenšené podobě kopíruje tvar korunky, v oblasti korunky je vřetenovitě rozšířená a oploštělá, její vestibuloorální směr je značně menší než rozměr meziodistální. Horní druhý (postranní, malý) řezák – Druhý řezák je rovněž jednokořenový zub, jeho průměrná délka činí 21,5 mm. Tvar jeho korunky je téměř shodný s horním středním řezákem, korunka je ale menší. Kořen zubu má jeden kořenový kanálek, apikální část kořene je zakřivena distopalatinálně. Hlavní funkcí zubu je rovněž ukusování potravy. Zub bývá také velmi často postižen úrazy a na výplně zubu se kladou vysoké estetické požadavky. Záněty, jichž je tento zub příčinou, se projeví otokem a vyklenutím tvrdého patra, případně otokem horního rtu. Korunka: Korunka postranního řezáku se obvykle podobá korunce velkého řezáku, je však vždy menší, gracilnější; někdy ztrácí klasický řezákový tvar, řezací hrana je redukována a mění se až v hrot, korunka zubu je pak svým tvarem podobná korunce špičáku, ovšem v menších rozměrech. Na palatinální plošce, která je vydutá a zužuje se směrem ke krčku zubu, má korunka tuberculum dentis i foramen caecum. Labiální 35
2
2
Zubní lékařství ploška korunky je mírně vypouklá, je patrné větší vyklenutí meziální části oproti části distální. Řezací hrana korunky přechází v proximální plošky na obou stranách mírným obloučkem. Proximální plošky mají trojúhelníkovitý tvar, meziální ploška odstupuje pod úhlem ostrým, distální ploška naopak pod úhlem tupým. Distální (laterální) růžek labiální plochy se v přechodu utváří často až do obloučku, a tím se distální část korunky zubu výškově zkracuje. Kořen zubu: Zub má jeden kořen, který se svým tvarem podobá kořenu velkého řezáku, je však kratší, gracilnější. Osa kořene je uchýlena laterálně; příčný řez kořenem zubu je oválného tvaru, apikální část kořene je zahnutá palatinálněji a distálněji, než je tomu u sousedních zubů. Délka kořene činí 9–13 mm. Dřeňová dutina: Tvarem odpovídá korunce zubu, je úzká a apikálně rozvětvená, v apikální části kořenového kanálku se často nacházejí rozvětvení kanálku – ramifikace. Horní špičák (dens caninus superior) – Horní špičák je jednokořenový zub s jedním kořenovým kanálkem, korunka zubu vybíhá na incizní hraně v jeden hrot. Je nejdelším zubem v ústní dutině – průměrná délka zubu je 26,5 mm. Jeho hlavní funkcí při mastikaci je trhání potravy. Špičák je důležitým protetickým pilířem, využívá se pro kotvení fixních můstků při ztrátě řezáků. Záněty, jichž je příčinou, se klinicky projeví otokem v oblasti fossa canina až otokem dolního očního víčka. Na výplně špičáku se kladou vysoké estetické nároky. Korunka: Labiální ploška korunky horního špičáku je značně vypouklá, má tvar nepravidelného kosočtverce, palatinální ploška je mírně prohloubená, tuberculum dentale je vyznačeno různě. Labiální a palatinální plošky vytvářejí v místě kontaktu dvě řezací hrany (meziální a distální), přibližně ve středu šířky korunky zubu, spíše však mírně mediálně, je utvořen hrot. Od hrotu zubu probíhá sklovinná lišta směrem ke krčku zubu, toto ztluštění skloviny dělí podélně labiální plošku zubu na část meziální (užší a více vyklenutá) a část distální (širší a plošší); proximální plošky mají trojúhelníkovitý tvar a jsou mírně vyklenuté. Kořen zubu: Kořen horního špičáku je ze zubů horní čelisti nejdelší, tvarem je podobný kořenu středního řezáku, je však mohutnější. Má válcovitý tvar, ze stran oploštělý, na příčném řezu má tvar oválný (elipsovitý) anebo tvar zaobleného trojúhelníku. Apikální část kořene je odkloněna distálně, v apikální části se vyskytují i ramifikace. Průměrná délka kořene činí 15–18 mm. Dřeňová dutina: Kopíruje velikost korunky, je značně rozsáhlá. Na příčném řezu má tvar trojúhelníku se zaoblenými rohy nebo ze stran mírně oploštělého kruhu.
2.5.2 Zuby premolárového úseku horní čelisti Horní třenové zuby (dentes praemolares superiores) jsou na každé straně dva a označují se jako první a druhý premolár. Mají mohutnější korunku než zuby ve frontálním úseku, žvýkací ploška těchto zubů je rozdělena na dva hrbolky – označují se proto také jako dentes bicuspidati. Horní první třenový zub – Jedná se o dvouhrbolkový zub, jeho průměrná délka je 21 mm. Žvýkací ploška má lichoběžníkovitý tvar, jeden z hrbolků je umístěn vestibulárně, druhý palatinálně, oba hrbolky jsou přibližně stejně vysoké, někdy je vestibulární hrbolek větší. Oba hrbolky na žvýkací plošce jsou odděleny meziodistálně probíhající rýhou, která je ukončena jamkami – fovea mesialis et distalis, aproximálně jsou jamky ohraničeny sklovinnými lištami, které spojují bukální hrbolek s palatinálním. Bukální 36
Anatomie ústní dutiny a zubů ploška zubu je výrazně vypouklá a vybíhá v oblasti hrotu v hrbolek, tento však není tak výrazný jako hrbolek špičáku. Palatinální plocha zubu je užší a klenutější než plocha vestibulární. Zub má zpravidla dva kořeny a dva kořenové kanálky, uložení kořenů odpovídá hrbolkům na žvýkací plošce – kořeny se označují jako bukální a palatinální. Méně často jsou kořeny uspořádány tak, že se kořen dělí ve dva samostatné kořeny až v apikální třetině; vyskytuje se i jednokořenový typ zubu. Dřeňová dutina má na příčném řezu elipsovitý tvar, patrné je její zploštění ve směru meziodistálním. Podle uspořádání kořenů pokračuje dřeňová dutina do kořenových kanálků – zpravidla lze nalézt dva velmi tenké kanálky kruhovitého průřezu. Zdvojený kořen zubu zasahuje do těsné blízkosti čelistní dutiny! Zub se podílí na trhání a předrozmělňování potravy při mastikaci. Vzhledem ke strmým hrbolkům, které působí jako klíny, dochází při úrazech často k odlomení nosných hrbolků nebo dokonce k vertikální fraktuře zubu. Záněty vycházející z prvního horního premoláru se projevují otokem v oblasti tváře nebo tvrdého patra. Při provádění výplní není estetické hledisko zcela rozhodujícím momentem pro výběr výplňového materiálu. Horní druhý třenový zub – Druhý třenový zub je menší než první třenový zub, jeho průměrná délka činí 20 mm. Korunka zubu je menší, v předozadním rozměru je zúžená, tvarově je shodná s korunkou prvního horního premoláru. Hrbolky na žvýkací plošce jsou shodné svou velikostí a podobné tvarem, meziální proximální ploška korunky je větší než distální a je skoro plochá, distální aproximální ploška vykazuje značné zakřivení. Zub má většinou jeden poměrně silný kořen, který je meziodistálně oploštělý a nachází se v něm jeden široký kořenový kanálek. Vyskytují se však i kořeny dva, někdy je patrný náznak rozdělení kořene v hrotovém úseku zubu. Klinický obraz zánětů vycházejících z druhého premoláru je stejný jako u premoláru prvního. U zhotovovaných výplní není zcela rozhodujícím momentem estetické hledisko. Při extrakci zalomeného kořene může operující velmi snadno kořen zatlačit do čelistní dutiny (radix in antro) anebo čelistní dutinu otevřít při exkochleaci zánětlivého periapikálního ložiska, pak dojde k patologickému spojení dutiny čelistní s dutinou ústní (communicatio oroantralis).
2.5.3 Zuby molárového úseku horní čelisti Horní stoličky (dentes molares superiores) – Molárový úsek v horní čelisti sestává ze tří zubů na každé straně čelisti. Pro tyto zuby je typická mohutná korunková část, která má v příčném řezu kosočtverečný až trojúhelníkovitý tvar. Rozsáhlá žvýkací ploška zubů je členěná ve větší počet hrbolků a rýh, zuby mají i větší počet kořenů. Z funkčního hlediska se jedná o nejmohutnější a nejvýkonnější zuby v horní čelisti. Hlavní funkcí těchto zubů je rozmělňování potravy. Technicky je velmi obtížné čistit horní třetí molár, následkem je výskyt a rozvoj rozsáhlých proximálních kariézních defektů u druhého moláru distálně a třetího moláru meziálně. Z preventivních důvodů se proto indikuje extrakce třetího moláru, aby se uchoval intaktní druhý molár. Zánětlivé procesy od těchto zubů se propagují do tváře, do anatomické oblasti tuber maxillae a měkkého patra. Při extrakci kořenů, zvláště palatinálního, může dojít k otevření čelistní dutiny. Horní první stolička – Korunka zubu má tvar zaobleného čtverce, její žvýkací ploška je opatřena čtyřmi hrbolky, dva jsou umístěny bukálně a dva palatinálně – podle anatomické lokalizace se označují jako meziobukální, distobukální, meziopalatinální 37
2
2
Zubní lékařství a distopalatinální. V některých případech je na palatinální plošce přítomen ještě pátý, anomální, hrbolek – tuberculum anomale Carabelli. Hrbolek meziopalatinální je největší a je spojen s distobukálním hrbolkem sklovinnou lištou – crista transversalis. Hrbolky jsou od sebe odděleny podélnou rýhou a dvěma rýhami příčnými, fisury jsou uspořádány do tvaru šikmo ležícího písmene H. V místě zkřížení zářezů vznikají dvě jamky – fovea mesialis et distalis a před okrajovými hranami jsou dvě fossae triangulares. Tato místa jsou predilekčními oblastmi pro vznik zubního kazu na žvýkací plošce. Aproximální plošky korunky jsou podobné jako u premolárů, meziální je vyšší a má kolmý sklon a plochý průběh směrem ke krčku, distální je nižší a menší. Zub má tři kořeny – nejmohutnější je palatinální, který má na průřezu tvar kruhu a je vypouklý, bukální kořeny jsou slabší – meziobukální je mohutnější a delší než distobukální, na průřezu mají oválný tvar, v meziodistálním směru jsou oploštělé. Dřeňová dutina je prostorná, svojí konfigurací sleduje tvar korunky. Rohy pulpy (výklenky, cornua pulpae) zasahují vysoko směrem k hrbolkům. Ústí kořenových kanálků ze dřeňové dutiny je variabilní – dřeňová dutina pokračuje do tří kořenových kanálků, palatinální kanálek probíhá přímo a je nejprostornější, bukální kanálky jsou užší – meziobukální bývá zpravidla rozdělen na dva velmi jemné kanálky, distobukální kanálek je nejtenčí a nejkratší. Horní druhá stolička – Korunka zubu je menší než v případě prvního moláru, meziodistální průměr je menší. Žvýkací ploška korunky má značně variabilní tvar, konfigurace korunky může být buď čtyřhrbolková, nebo tříhrbolková (dva hrbolky bukální a jeden palatinální), palatinální ploška korunky je užší než bukální. Zub má tři kořeny, které jsou kratší a méně divergují než kořeny prvního moláru. Uspořádány jsou zpravidla stejným způsobem, někdy mohou vzájemně splývat. Dřeňová dutina se podobá dřeňové dutině prvního moláru, není však tak rozsáhlá, rovněž rohy pulpy nejsou tak vyznačeny. Gracilnějším kořenům odpovídají svými rozměry i kořenové kanálky. Horní třetí stolička (zub moudrosti) – Zub se prořezává nepravidelně; tvar korunky zubu je variabilní, jenom v ideálním případě se podobá korunce prvního moláru, existuje i řada odlišností v délce kořenů a počtu hrbolků. Žvýkací ploška může mít typický molárový tvar – čtyřhrbolkový, nejčastější je však typ tříhrbolkový, jindy může být korunka zubu výrazně zúžena v meziodistálním průměru. Výjimkou nejsou rudimentárně utvářené zuby, případně se zárodek zubu nevytvoří vůbec (anodoncie). Existence kořenů třetí horní stoličky podléhá rovněž značné variabilitě, která se týká jak velikosti, tak počtu, tvaru i uspořádání.
2.5.4 Zuby frontálního úseku dolní čelisti Dolní řezáky (dentes incisivi inferiores) jsou dva – první (střední) řezák a druhý (postranní) řezák. Dolní první (střední) řezák – První řezák je nejmenším zubem celého chrupu. Korunka zubu má dlátovitý tvar s řezací hranou, labiální ploška zubu je skoro plochá, lingvální plocha korunky je mírně prohloubená, řezací hrana je ostrá a rovná, proximální plošky jsou velmi úzké a od řezací hrany odstupují pod ostrým úhlem. Kořen zubu je dlouhý, tenký, ze stran oploštělý, jeho délka je 10–15 mm. Kořenový kanálek je zpravidla jeden, nezřídka však lze nalézt i dva samostatné kořenové kanálky kruhového průměru. Délka zubu činí 21 mm. Dolní druhý (postranní) řezák – Korunka zubu je úzká a plochá, má tvar protaženého dlátka. Kořen je jeden a obvykle je nejkratší a nejtenčí ze všech zubů v dolní 38
Anatomie ústní dutiny a zubů čelisti. Apex bývá zpravidla mírně skloněn směrem ke špičáku. Dřeňová dutina odpovídá svými rozměry tvaru zubu; kořenový kanálek je velmi úzký, na příčném průměru je patrné zploštění v meziodistálním směru. Korunky všech čtyř dolních řezáků bývají postaveny v rovině. Hlavní funkcí řezáků je ukusování potravy. Zuby bývají často postiženy úrazy. Záněty od těchto zubů se šíří do anatomické oblasti brady. Gracilita řezáků je problémem protetické sanace – např. při zhotovení kořenové nástavby a protetické korunky. Na výplně zubů v tomto úseku se kladou vysoké estetické nároky. Dolní špičák (dens caninus inferior) – Korunka zubu se podobá korunce horního špičáku, je však gracilnější. Labiální plocha zubu je mírně vypouklá, valem skloviny je rozdělena na menší plošku meziální a větší distální, lingvální plocha je mírně prohloubená, tuberculum dentis (tuberculum dentale) je málo vyvinuté. V místě styku labiální a lingvální plošky je vytvořena řezací hrana, meziální řezací hrana je méně skloněná než distální. V místě kontaktu těchto hran je vytvořen hrot korunky, následnou funkcí může dojít k abrazi tohoto hrotu. Průměrná délka zubu je 22,5 mm. Kořen zubu je jeden, zasahuje hluboko do čelisti, v poměru k velikosti korunky je krátký, ze stran je oploštělý, povrch kořene má obvykle dvě hluboké podélné rýhy (sulci canini, striae ca ninae). Dřeňová dutina je rozsáhlejší než u dolních řezáků, na příčném průřezu má tvar elipsy. Kořenový kanálek odpovídá tvaru průřezu kořene, ze stran je výrazně oploštělý. Hlavní funkcí zubu je trhání potravy. Často bývá využíván jako kvalitní pilíř fixního můstku ve frontální krajině (stavy po ztrátě dolních řezáků). Záněty vycházející od tohoto zubu se propagují do oblasti brady. Estetické nároky na výplně jsou vysoké.
2.5.5 Zuby premolárového úseku dolní čelisti Dolní premoláry (dentes praemolares inferiores) jsou na každé straně dva. Od zubů frontálního úseku se liší mohutnější korunkou, místo řezací hrany mají tyto zuby žvýkací plošku, která je dvouhrbolková, na rozdíl od horních premolárů je lingvální hrbolek značně nižší než vestibulární. Dolní první třenový zub – Bukální ploška zubu je daleko vyšší než lingvální a je rozdělena hrbolkem na část meziální a distální, meziální část je vyšší než část distální. Žvýkací plocha zubu je skloněna směrem k jazyku (lingvální sklon korunky), aproximální plošky odstupují od žvýkací plošky pod malým úhlem strmě ke krčku a k lingvální plošce. Průměrná délka zubu je 21,5 mm. Kořen je jeden, na průřezu má tvar ze stran oploštělého kruhu, ve vztahu ke korunce je relativně krátký. Dřeňová dutina svým tvarem odpovídá korunce zubu. Kořenový kanálek má oválný průměr, meziodistálně je oploštělý a je uložen blíže k lingvální plošce kořene. Někdy se může v apikální třetině dělit na dva samostatné kořenové kanálky. Dolní druhý třenový zub – Druhý dolní třenový zub je nápadně větší než první třenový zub. Žvýkací plocha zubu má dva hrbolky, které jsou přibližně stejně velké, žvýkací ploška zubu má tvar kruhu a uprostřed ní probíhá rýha oddělující bukální a lingvální hrbolek. Lingvální hrbolek někdy bývá příčnou rýhou rozdělen ve dva menší hrbolky, zářez na žvýkací plošce má tvar písmene Y (molarizace třenového zubu), a zub tak může mít na žvýkací plošce hrbolky tři. Proximální plošky jsou utvářeny podobně jako u horních premolárů, meziální proximální ploška je vyšší než distální. Zub má jeden kořen, který je předozadně oploštělý a na příčném průřezu má tvar kruhu. Dřeňová dutina má válcový tvar, kořenový kanálek je jeden. 39
2
2
Zubní lékařství Hlavní funkcí dolních premolárů je částečné trhání potravy a předrozmělňování sousta. Stejně jako premoláry horní bývají i dolní premoláry postihovány úrazem – vertikální frakturou zubu (např. při pádech na kole). Na zubní výplně v tomto úseku chrupu se kladou relativně velké estetické nároky.
2.5.6 Zuby molárového úseku dolní čelisti Zuby molárového úseku dolní čelisti představují dolní stoličky (dentes molares inferiores). Dolní první stolička – První stolička je nejsilnějším zubem dolního oblouku. Žvýkací plocha mohutné zubní korunky se člení na pět hrbolků – tři z hrbolků jsou umístěny na bukální straně, dva hrbolky jsou na straně lingvální. Lingvální a bukální hrbolky jsou od sebe odděleny hlavní podélnou rýhou, na kterou navazují tři příčné rýhy. Rýhy vytvářejí přibližně tvar písmene Y nebo může mít fisurální komplex tvar kříže. V místě zkřížení zářezů mohou být vytvořeny jamky – foveae dentales. Bukální ploška zubu se jeví značně vypouklá (příčinou je střední bukální hrbolek, který je lokalizován značně směrem ke tváři), plocha je typicky rozdělena dvěma rýhami na tři plošky. Lingvální ploška je rovněž vypouklá, je však kratší než ploška bukální. Meziální proximální ploška je jen nepatrně zaoblená, je značně vyšší než ploška distální, která je i více zaoblená (je to způsobeno vyčnívajícím bukodistálním hrbolkem). Kořeny má zub dva – meziální a distální (radix mesialis je proti radix distalis prohnutý dopředu); oba jsou mohutné, meziální je mohutnější, v předozadním směru jsou kořeny zubu oploštělé. Dřeňová dutina je rozsáhlá a objemná, má pět výklenků (rohů). Kořenové kanálky bývají dva nebo tři, v distálním kořenu bývá kanálek široký, na příčném řezu oválný, v meziálním kořenu, který je značně plochý, mohou být kanálky dva, jejich vyústění na konci hrotu kořene zubu je společné, končí jedním foramen apicale. Dolní druhá stolička – Druhý dolní molár je menší než první dolní molár. Žvýkací ploška je rozdělena na čtyři hrbolky, dva jsou uloženy na bukální a dva na lingvální straně. Vedle typického čtyřhrbolkového zubu existují méně časté tvary tříhrbolkové nebo pětihrbolkové, kdy pátý hrbolek bývá pouze naznačen. Kořeny má zub dva – přední meziální a zadní distální. Kořeny jsou mohutné, jejich průběh a tvar je různý, hroty kořenů často sbíhají k sobě, vzácně se vyskytuje i jednokořenový typ. Kořen je masivní, má kuželovitý tvar. Dřeňová dutina a uspořádání kořenových kanálků je obdobné jako u prvního dolního moláru. Dolní třetí stolička (dolní zub moudrosti) – Třetí dolní molár je zubem, který vykazuje značnou variabilitu jak ve tvaru korunky, tak v počtu, tvaru a uspořádání kořenů (kořeny jsou deformované a kratší než kořeny ostatních dolních zubů). Nejčastějším typem jsou čtyřhrbolkové nebo pětihrbolkové tvary korunky, typ tříhrbolkový nebo typy s většími počty hrbolků než pět jsou méně časté. Kořeny zubu se vytvářejí buď samostatně, nebo mohou splývat, bývají výrazně distálně zahnuté. Endodonticky se tyto zuby ošetřují zcela výjimečně – mají komplikovaný kořenový systém, k manipulaci s nástroji má ošetřující obtížný a omezený přístup. U těchto zubů dochází velmi často k odchylkám ve směru erupce od vertikálního směru, častá je šikmá až horizontální poloha zubu, někdy se zub do ústní dutiny neprořeže (retinovaný zub). Prořezávání dolního zubu moudrosti bývá často spojeno se značnými obtížemi a těžkostmi, hlavní příčinou je nedostatek místa v čelisti pro jejich prořezání – komplex těchto obtíží se nazývá těžkým nebo obtížným prořezáváním zubu moudrosti (dentitio difficilis dentis sapientiae). 40
Anatomie ústní dutiny a zubů Hlavní funkcí dolních molárů je rozmělňovat potravu. První dolní molár bývá při nedostatečné hygieně u dětí záhy po erupci postižen kariézní destrukcí korunky, kazivá léze velmi často začíná v hlubokých mezihrbolkových fisurách. V dospělosti bývají tyto zuby postiženy kazem na aproximálních ploškách (jejich klinická diagnostika je však obtížná, je nutné zhotovení intraorálního rentgenového snímku). Vzhledem k časné destrukci prvních a druhých dolních molárů je zapotřebí časté endodontické ošetření zubu v dospělosti – jedná se snad o nejčastěji endodonticky léčené zuby. Záněty od dolních molárů se šíří směrem vestibulárním nebo lingválním a dále se propagují do oblasti submandibulární. Moláry jsou z protetického hlediska velmi důležité pilířové zuby, na jejich výplně nejsou z estetického hlediska kladeny významnější nároky.
2.5.7 Stálý chrup jako celek Zuby stálého chrupu (obr. 2.3) jsou uspořádány v obloucích – v horním zubním oblouku (arcus dentalis superior) a dolním zubním oblouku (arcus dentalis inferior). Tvar zubních oblouků lze charakterizovat pomocí indexů, jejichž hodnoty vycházejí ze statistických pozorování: Pontův index vyjadřuje vztah mezi šířkou oblouku a velikostí zubů, Korkhausův index stanovuje optimální délku oblouku vzhledem k šířce horních řezáků. Podle tvaru a polohy zubů v zubním oblouku se rozlišuje: • frontální úsek chrupu – v horní a dolní čelisti ho tvoří čtyři řezáky (dentes incisivi) a dva špičáky (dentes canini) • premolárový a molárový úsek chrupu (dentes praemolares a dentes molares) – označuje se jako úsek laterální nebo distální; zuby distálního úseku chrupu se od zubů frontálního úseku liší tím, že jejich okluzní zakončení je tvarováno jako plocha, laterální zuby jsou vždy vícehrbolkové, premoláry jsou přítomné jenom ve stálém chrupu
pohled zepředu
pohled ze strany
Obr. 2.3 Stálý chrup jako celek – okluze (převzato z R. Čihák: Anatomie 1, Grada Pu blishing, 2001) 41
2
2
Zubní lékařství Horní frontální úsek – Horní frontální úsek se střední čárou chrupu dělí na dvě poloviny. Z gnatologického hlediska se určuje řezákový bod (incisale superius), který je definován jako průsečík přímky vedené meziálními aproximálními hranami středních řezáků s přímkou vedenou řezacími hranami těchto zubů. Řezákový bod leží při přímém pohledu na mírně pootevřená ústa pacienta asi 2 mm pod okrajem horního rtu. Při frontálním pohledu jsou čtyři horní řezáky uspořádány svými incizálními hranami do mírného obloučku, od řezákového bodu se zakřivení zvedá k distálnímu zakončení řezací hrany postranních špičáků. Ve směru sagitálním je patrné zakřivení celého frontálního úseku, které končí špičákem, jehož hrot zasahuje kaudálně do výšky řezákového bodu. Správné umístění špičáku je důležité z protetického hlediska při zhotovování celkových nebo rozsáhlých zubních náhrad, a to z kosmetického i funkčního hlediska – špičák je umístěn v místě průsečíku okluzní roviny s čárou, která vznikne rozpůlením úhlu mezi nazolabiální rýhou a odstupem nosního křídla. Dolní frontální úsek – Dolní frontální úsek tvoří čtyři dolní řezáky a dva dolní špičáky. Umístění špičáků je stejně důležité jako v případě špičáků horních, řezáky jsou uspořádány takřka v jedné rovině, jejich incizní hrany dosahují stejné výšky, není patrné orofugální vyklenutí. Dolní řezákový bod (incisale inferius) leží na průsečíku přímky vedené meziálními aproximálními hranami dolních středních řezáků s přímkou vedenou řezacími hranami dolních řezáků. Laterální úseky (distální) – Laterální úseky jsou tvořeny premoláry a moláry. Okluzní zakončení těchto zubů je tvarováno do plochy – žvýkací plocha laterálních úseků chrupu. Ta se dělí podélnou rýhou, probíhající meziodistálním směrem, na část orální (lingvální) a bukální. Příčnými rýhami na okluzních ploškách jednotlivých zubů vzniká systém hrbolků, jejichž stěny se svažují k podélné fisuře i příčným fisurám. Sklon těchto hrbolků směrem k podélné rýze se označuje jako příčný sklon, sklon stěn hrbolků směrem k příčným rýhám jako podélný sklon. Z funkčního hlediska mají tyto faktory význam pro celkovou výkonnost a činnost chrupu a celého mastikačního ústrojí. Zubní hrbolky (obecně jejich výška, která určuje sklon hrbolků) usnadňují rozmělňování potravy tlakem a udávají charakter žvýkacích pohybů. Sklon hrbolků ovlivňuje způsob zatížení zubního závěsného aparátu, podélné a příčné rýhy na okluzních ploškách zubů vymezují dráhu pohybu a zajišťují odtok rozmělněné potravy na postranní plochy zubů a při interkuspidaci určují polohu dolní čelisti při kontrakci žvýkacích svalů – adduktorů. Charakteristické znaky stálého chrupu lze shrnout následujícím způsobem: • Horní zubní oblouk přesahuje ve všech rozměrech oblouk dolní. • Horní zubní oblouk se podobá celkovým tvarem polovině elipsy, dolní zubní oblouk má tvar paraboly, ramena křivek se distálně rozvírají. • Za normálních poměrů při sevřených čelistech přečnívají frontální zuby horního úseku přes a před (kaudálně a orofugálně) dolní frontální zuby – užívá se termínů překus a předkus. Hloubka překusu (vzdálenost horního a dolního řezákového bodu) činí zpravidla 2–3 mm; to je dráha, po které se pohybují incizní hrany dolních řezáků po palatinálních ploškách horních řezáků (předsunutí dolní čelisti až do postavení zubů hrana na hranu se nazývá řezákové vedení). • Dolní řezáky nakusují na palatinální plošky horních řezáků. • Je nápadný rozdíl v šířce horních a dolních řezáků – střední horní řezáky jsou asi o jednu třetinu širší než dolní. Při vzájemném dotyku horního a dolního zubního 42
Anatomie ústní dutiny a zubů oblouku se dostávají horní střední řezáky do skusu s dolními středními i postranními řezáky. • Postranní horní řezáky jsou posunuty proti dolním postranním řezákům asi o jednu třetinu distálně (laterálně), takže svou distální třetinou artikulují s labiální ploškou dolního špičáku (zuby v horní čelisti jsou v celém oblouku posunuty proti dolním zubům dozadu – distálně). • Ze vzájemného nepoměru mezi horním a dolním zubním obloukem je zřejmé, že všechny zuby ve stálém chrupu mají po dvou antagonistech (výjimkou jsou dolní střední řezáky a poslední horní stoličky).
2.6
Schémata značení zubů
Značení zubů jsou popisná a slouží k orientaci v chrupu, označení zubů ve schématu se popisují vždy z hlediska pacienta. Chrup je rozdělen do čtyř kvadrantů ve směru hodinových ručiček, se značením se začíná v pravém horním kvadrantu a končí v pravém dolním kvadrantu: • Značení podle schématu FDI (Fedération Dentaire Internationale) – V současné době je obecně platné a je elektronicky zpracovatelné. Podle mezinárodní dohody této společnosti z roku 1970 jsou jednotlivé kvadranty očíslovány arabskými číslicemi od jedné do čtyř (značení pro stálé zuby) a od pěti do osmi (značení pro dočasné zuby) – např. zub 15 označuje druhý premolár vpravo nahoře (údaj se čte jako jedna pět, nikoliv patnáct) (obr. 2.4a).
a
b
c
Obr. 2.4 Schémata značení zubů (převzato z J. Klepáček, J. Mazánek a kol.: Klinická anatomie ve stomatologii, Grada Publishing, 2001): a) značení podle schématu FDI b) značení podle Zsigmondyho a Palmera c) americké zubní schéma podle ADA 43
2
2
Zubní lékařství • Značení podle Zsigmondyho a Palmera – Pro označení jednotlivých zubů se používá úhlového znaku, který je odvozen od osového kříže, do něhož se zapíše číslo určovaného zubu. Stálé zuby se označují arabskými číslicemi, zuby dočasné číslicemi římskými (obr. 2.4b). • Americké zubní schéma (podle ADA – American Dental Association) – Schéma se užívá v anglicky mluvících zemích a v USA. Dočasné zuby se označují velkými písmeny A–T, a to po směru pohybu hodinových ručiček z hlediska ošetřujícího; stálé zuby se pak číslují od pravého horního kvadrantu přes levý horní, levý dolní kvadrant a pravý dolní kvadrant vzestupnou řadou čísel od 1 do 32 (obr. 2.4c). Vzorce chrupu informují o počtu zubů, jejich typu a skupinách, mají význam pro srovnávací a antropologickou anatomii. Každá skupina stálých zubů je značena v iniciálách latinského názvu: M – molares, P – praemolares, C – canini, I – incisivi (M1–M3 označuje 1.–3. stoličku, molár; P1–P2 označuje 1. a 2. zub třenový, premolár; C označuje špičák, caninus; 11 – střední řezák, 12 – postranní řezák); pro zuby dočasné se používají malá písmena – iniciály i, c, m. Zubní vzorec stálého chrupu člověka je I–C–P–M 2–1–2–3; dočasného chrupu i–c–m 2–1–2.
2.7
Kosti orofaciální soustavy
Kostra orofaciální soustavy se z klinického hlediska rozděluje zpravidla na třetiny: • horní, která se nachází nad horizontální linií vedenou kořenem nosu • střední, která představuje oblast mezi horizontálními liniemi vedenými nosním kořenem a okluzní rovinou zubů • dolní, kterou tvoří oblast dolní čelisti Horní třetina obličeje – Tato oblast se dále rozděluje na část horní (sestává z kostí kryjících mozek) a na část dolní (zahrnuje oblast frontoetmoidální, zygomatikofrontosfenoidální, sfenopalatinální a oblast temporomandibulárních kloubů). Střední třetina obličeje – Střední třetina se dělí na část centrální (maxilla, os nasale, os lacrimale, vomer, os ethmoidale a processus pterygoideus ossis sphenoidalis) – tyto kosti ohraničují duté prostory orbit, nosní dutinu a paranazální dutiny, a část laterální (os zygomaticum, arcus zygomaticus). Dolní třetina obličeje – Dolní třetinu obličeje tvoří dolní čelist. Kostru hlavy tvoří 8 kostí mozkové části (neurokrania) a 15 kostí obličejové části (splanchnokrania) (obr. 2.5a, b). Mozkovou část představuje kost klínová (os sphaenoides), kost čichová (os ethmo ides), kost týlní (os occipitale) a dvě kosti spánkové (ossa temporalia). Tyto kosti tvoří lebeční spodinu, lební bázi. Dalšími kostmi jsou dvě kosti temenní (ossa parietalia) a kost čelní (os frontale), které spolu se šupinami kostí spánkových (squama ossis tem poralis) a částí kosti týlní tvoří lebeční klenbu (cranium). Obličejová část sestává ze dvou kostí lícních neboli jařmových (ossa zygomatica), které se spojují s lícním výběžkem kosti spánkové a vytvářejí lícní oblouk (pons zygo maticus). Lícní kost se spojuje širokou suturou (sutura zygomaticomaxillaris) s horní 44
Anatomie ústní dutiny a zubů sutura internasalis
os frontale, squama frontalis
os nasale sutura frontonasalis
maxilla, processus frontalis sutura frontolacrimalis
sutura frontomaxillaris
sutura sphenofrontalis foramen supraorbitale
margo supraorbitalis sutura coronalis
os parietale
os parietale, angulus sphenoidalis sutura sphenoparietalis
os sphenoidale, ala major
os sphenoidale, ala major, facies orbitalis os temporale
os frontale, pars orbitalis os frontale, proc. zygomaticus fissura orbitalis superior
sutura frontozygomatica
os sphenoidale, ala minor
os lacrimale
os sphenoidale, ala major
sutura sphenozygomatica
os zygomaticum
sutura nasomaxillaris
fissura orbitalis inferior
foramen infraorbitale
margo infraorbitalis sutura zygomaticomaxillaris septum nasi osseum
concha nasalis media
os ethmoidale vomer
concha nasalis inferior
maxilla, processus alveolaris
ramus mandibulae
spina nasalis anterior sutura intermaxillaris
foramen mentale corpus mandibulae
Obr. 2.5a Kostra lebky – pohled zepředu (převzato z R. Čihák: Anatomie 1, Grada Publishing, 2001) čelistí (maxilla), která je rovněž kostí párovou. Na horní čelist se v její horní části napojují dvě kosti nosní (ossa nasalia) a na vnitřní straně očnic dvě kosti slzní (ossa lacrimalia). Na vnitřní ploše dutiny nosní jsou zavěšeny dvě dolní nosní skořepy a při zadním okraji patrových výběžků maxily se připojují dvě kosti patrové (ossa palatina). Komplex obličejových kostí doplňují tři nepárové kosti: dolní čelist (mandibula), vomer (tvoří základ nosní přepážky) a jazylka (os hyoides). Zuby jsou zakotveny v alveolárních výběžcích horní a dolní čelisti. 45
2
2
Zubní lékařství
sutura squamosa sutura coronalis
os parietale linea temporalis superior
sutura sphenofrontalis sutura sphenosquamosa
linea temporalis inferior
os frontale tuber parietale
linea temporalis sutura sphenozygomatica
sutura squamosa
sutura frontozygomatica os ethmoidale
sutura parietomastoidea
sutura frontolacrimalis os lacrimale
sutura lambdoidea
sutura lacrimomaxillaris os nasale sutura nasomaxillaris
spina nasalis anterior
sutura occipitomastoidea
sutura zygomaticomaxillaris
porus acusticus externus condylus occipitalis processus styloideus
sutura temporozygomatica
mandibula protuberantia mentalis
foramen mentale
Obr. 2.5b Kostra lebky – pohled bočný (převzato z R. Čihák: Anatomie 1, Grada Publishing, 2001)
2.7.1 Horní čelist Horní čelist (maxilla) je spolu s chrupem oporou dalším útvarům obličejového skeletu – tvoří spodinu očnice, z velké části i kostru horních dýchacích cest, čelistní dutina v ní obsažená je rezonančním zařízením (obr. 2.6). Horní čelist bezprostředně ohraničuje dutinu ústní, skládá se z těla (corpus ma xillae), které má tvar trojbokého jehlanu a obklopuje čelistní dutinu. Z těla horní čelisti pak vybíhají čtyři výběžky: • kraniálně processus frontalis – čelní výběžek spojuje horní čelist s čelní kostí, ventrální částí ještě s kostí nosní a dorzální částí s kosti slzní 46
Anatomie ústní dutiny a zubů processus frontalis
sulcus lacrimalis
crista lacrimalis ant.
hiatus sinus maxillaris
processus frontalis
crista conchalis facies nasalis
corpus
spina nasalis ant. tuber maxillae
canalis incisivus
processus alveolaris
fossa canina
a
processus alveolaris
b
processus palatinus
Obr. 2.6 Horní čelist: a) pohled ze zevní strany b) pohled z nosní strany • mediálně processus palatinalis – ve střední čáře se spojuje s druhostranným patrovým výběžkem v patrovém švu (rhaphe palati) a spolu s patrovými kostmi, které se k výběžkům připojují vzadu, tvoří klenbu tvrdého patra • laterálně processus zygomaticus – široce spojuje horní čelist s kostí lícní • kaudálně processus alveolaris – výběžek dásňový tvoří půloblouk, ventrálně je konvexní, směrem k patrové straně konkávní; vpředu ve střední čáře navazuje na druhostranný alveolární výběžek, pravostranný a levostranný výběžek se stýkají ve švu; v těchto výběžcích jsou uložena zubní lůžka (alveoli dentales) a v nich pak zuby horní čelisti; jednotlivá zubní lůžka jsou od sebe oddělena mezizubními přepážkami – septy (septa interalveolaria), kořeny vícekořenových zubů jsou odděleny septy mezikořenovými (septa interradicularia) Na vestibulární plošce alveolárního výběžku se nacházejí vyvýšeniny (juga alveo laria), které odpovídají průběhu kořenů zubů horního zubního oblouku. Zubní lůžka a alveolární kost (os alveolare) se tvoří současně s vývojem a růstem zubů, po ztrátě zubů extrakcemi nebo spontánní eliminací se alveolární výběžek snižuje resorpcí alveolů. Kraniální plocha horní čelisti tvoří dno (spodinu) očnice, vnitřní plocha (mediální stěna) tvoří stěnu dutiny nosní – je v ní spojení s čelistní dutinou (hiatus semilunaris, ostium sinus maxillaris, ostium sinus Highmori) a pod tímto vchodem do čelistní dutiny je zavěšena dolní nosní skořepa. V přední stěně horní čelisti (facies anterior maxillae) je pod okrajem očnice podočnicový otvor (foramen infraorbitale), jímž vystupují cévy a nervy, které zásobují obličej a přední zuby horní čelisti. Dorzální část horní čelisti tvoří hrbol (tuber maxillae), do drobných otvůrků tohoto hrbolu vstupují nervy, které zásobují horní stoličky. Ve střední čáře patrového švu je zachován kořenový kanálek a řezákový otvor (foramen incisivum), z kanálku vystupuje nosopatrový nerv (nervus nasopalatinus). 47
2
2
Zubní lékařství
2.7.2 Čelistní dutina Čelistní dutina (sinus maxillaris, antrum Highmori) je největší z paranazálních dutin, prakticky zcela vyplňuje tělo horní čelisti a je protažena do výběžků horní čelisti v podobě výklenků – recessus zygomaticus, recessus frontalis, recessus palatinus a recessus alveolaris. Dutina vzniká jako výchlipka nosní sliznice středního průduchu nosního, před narozením se vyvíjí velmi pomalu, u novorozence má průměr 2–5 mm a definitivní velikosti dosahuje s dokončením prořezání horní třetí stoličky. Vyvinutý sinus je průměrně 3,5 cm široký, jeho celková kapacita je 15–25 cm3. Čelistní dutina je důležitá pro rezonanci zvuku, zmenšuje váhu střední obličejové etáže, slouží k částečnému odpérování horního dásňového výběžku, a tím tlumí nárazy při žvýkání a jejich přenos na lební spodinu. Pro klinickou praxi je nejdůležitější vztah kořenů zubů ke spodině sinus maxillaris (recessus alveolaris). Kostní hmota horní čelisti je na každé straně zesílena systémem tří kostních pilířů (traiectoria uranii), ve kterých je architektonika kostí odlišná. Jejich úkolem je přenášet žvýkací tlak z horního zubního oblouku na lebeční bázi a lebeční klenbu: • Pilíř špičákový (traiectoria canina) – Vychází od báze alveolu horního špičáku a prvního premoláru a přebírá tlaky i z oblasti horních řezáků, probíhá kraniálně po mediálním okraji sinus maxillaris a pokračuje přes proc. frontalis maxillae až na os frontale. • Pilíř lícní (traiectoria zygomatica) – Přenáší tlak od meziobukálního kořene první horní stoličky přes crista infrazygomatica na os zygomaticum; zde se dělí na rameno vertikální, které stoupá přes proc. frontalis ossis zygomatici k čelní kosti, a rameno horizontální, orientované přes arcus zygomaticus ke squama ossis temporalis. • Pilíř křídlového výběžku (traiectoria pterygoidea) – Přenáší tlak z oblasti poslední horní stoličky do oblasti tvořené srůstem tuber maxillae, proc. pterygoideus a lamina perpendicularis ossis palatini. Opěrné pilíře z obou stran horních čelistí spolu s alveolárními výběžky kosti a klenbou tvrdého patra tvoří rámcovou konstrukci lebky. Tyto tři pilíře poskytují chrupu a dásňovému výběžku oporu proti velkému žvýkacímu tlaku. Horní čelist je při žvýkání inaktivní, svojí vazbou na ostatní skelet tvoří pevný útvar, proti kterému působí tlak dolní čelisti při drcení potravy.
2.7.3 Dolní čelist Dolní čelist (mandibula) je nejsilnější z obličejových kostí a je jedinou obličejovou kostí, která je s lebkou spojena kloubním spojením (temporomandibulárními klouby). Svojí stavbou je čelist schopna odolávat značnému funkčnímu zatížení při žvýkání – zuby dolního zubního oblouku drtí potravu proti zubům v horním zubním oblouku, které jsou uloženy v pevně ukotvené čelisti horní (obr. 2.7). Dolní čelist sestává z parabolicky zakřiveného těla čelisti (corpus mandibulae), které pod různě velkým úhlem (angulus mandibulae) přechází v ramena čelisti (ramus mandi bulae). Horní část čelisti (pars alveolaris, processus alveolaris) nese zuby dolního zubního oblouku; lůžka a septa zubů (alveoli dentales a juga alveolaria) jsou uspořádány stejným způsobem, jako je tomu u čelisti horní. Na těle i větvi čelisti jsou různé otvory, hrany a drsnatiny, které slouží k úponům žvýkacích svalů anebo jimi procházejí cévy a nervy. 48
Anatomie ústní dutiny a zubů processus articularis processus muscularis (coronoideus)
incisura mandibulae processus muscularis foramen mentale ramus linea obliqua
capitulum processus articularis (condyloideus)
lingula fovea sublingualis linea mylohyoidea
margo alveolaris
fovea pterygoidea foramen mandibulae tuberositas pterygoidea angulus
angulus tuberositates masseterica
a
corpus
protuberantia mentalis
spinae mandibulares (spina mentalis)
b
fossa m. biventeris (digastrica)
sulcus mylohyoideus fovea submandibularis
Obr. 2.7 Dolní čelist (mandibula) – pravá polovina: a) pohled zevní b) pohled vnitřní Tělo dolní čelisti (corpus mandibulae) – Vpředu na zevní ploše dolní čelisti vystupuje bradové vyklenutí (protuberantia mentalis), které vybíhá v hrbolky (tubercula mentalia). V premolárové krajině se nachází bradový otvor (foramen mentale), který je předním ústím kanálu dolní čelisti (canalis mandibulae); zadní ústí kanálu (foramen mandibulae) leží na vnitřní straně ramene čelisti. Kanálem probíhá nervově-cévní svazek dolní čelisti (vasa et n. alveolaris inferior). Kanál dolní čelisti probíhá uvnitř hmoty těla čelisti pod kořeny stoliček a druhého premoláru, blíže k jazykové ploše těla dolní čelisti. Znalost vztahu kořenů zubů a mandibulárního kanálu je důležitá z klinického hlediska – při komplikovaných extrakcích či při extrakcích zubních kořenů může být stěna kanálu porušena a může dojít k poškození nervů a cév (komplikace se projeví značným krvácením z alveolu, parestéziemi až analgezií nebo neuropatickými bolestmi). Vstup do foramen mandibulae ohraničuje vpředu jazýčkovitý výběžek (lingula), od ní směrem ke krčku čelisti leží krčková jáma (fossa colli mandibulae), která je vzadu omezena krčkovou hranou (crista colli mandibulae). Ve středu vnitřní plochy těla dolní čelisti je bradový trn (spina mentalis), zevně od trnu leží jamka (fossa digastrica), šikmá čára (linea mylohyoidea) odděluje horní jamku (fovea sublingualis) od hlubší dolní jamky (fovea submandibularis). Ramena dolní čelisti (ramus mandibulae) – Od úhlu dolní čelisti vybíhají šikmo vzhůru a dozadu, vytvářejí dva výběžky: Dorzální kloubní výběžek (processus condy laris, articularis) vybíhá v hlavičku (caput mandibulae) a je na něm patrný zužující se krček (collum mandibulae); pod hlavičkou je jamka pro úpon svalu (fovea ptery goidea). Ventrální výběžek ramene (processus coronoideus, muscularis) je poloměsíčitým zářezem (incisura semilunaris s. mandibulae) oddělen od výběžku dorzálního, pod incisurou leží otvor do mandibulárního kanálu (foramen mandibulae), vpředu je otvor ohraničen jazýčkovitou lingula mandibulae. Z výběžku dopředu sbíhá šikmá čára – linea obliqua, jejíž přední okraj je hmatný přes ústní sliznici – margo anterior; na mediální straně sbíhá hrana crista temporalis a tyto hrany za třetí stoličkou vymezují trojúhelníkovitý prostor – trigonum retromolare. 49
2
2
Zubní lékařství Rameno dolní čelisti je připojeno k tělu čelisti v úhlu angulus mandibulae (rozsah úhlu je 120–125°). Na zevní straně úhlu čelisti je nápadné zdrsnění kosti – tuberositas masseterica, na vnitřní straně úhlu je obdobná drsnatina – tuberositas pterygoidea. Změny dolní čelisti během života: • U novorozence je dolní čelist nízká a plochá, protože ramena odstupují v plochém úhlu 140–150° (úhel mezi corpus a ramus mandibulae). Při dalším růstu čelisti, který je spojen se zatížením kosti a vznikem alveolární kosti při růstu zubů, se úhel čelisti zmenšuje (ve třech letech činí 130°, v dospělosti 120°). V postnatálním vývoji přispívá k růstu mandibuly aktivita růstové zóny hlavičky, v průběhu remodelace dochází k resorpci vytvořené kosti v oblasti na přední ploše ramus mandibulae v proc. condylaris a současně k apozici kosti v oblasti zadní hrany mandibuly – corpus mandibulae se tak prodlužuje dorzálně a ramus mandibulae se zvětšuje vertikálně a dorzálně. • Ve stáří dochází především k redukci alveolární části čelisti, úhel mezi corpus a ra mus mandibulae se opět zvětšuje (činí 140°). Celý oblouk čelisti se zvětšuje a rozšiřuje (excentrická atrofie). V horní čelisti při atrofii dásňového výběžku dochází ke zkrácení a zúžení kosti (koncentrická atrofie). Při postupující atrofii se obě čelisti, horní i dolní oblouk, od sebe vzdalují, a to jak ve směru vertikálním, tak i do stran.
2.7.4 Kosti patrové Kostru tvrdého patra (palatum durum) tvoří kosti patrové (ossa palatina) – vpředu nepárová premaxila (os incisivum) a patrové výběžky horních čelistí (processus palatini maxillarum), dorzálně se připojují horizontální ploténky patrových kostí (laminae horizontales ossium palatinorum), v zadní části je tvrdé patro ukončeno kostěným trnem (spina nasalis posterior). Jednotlivé složky tvrdého patra jsou spojeny švy (suturae palatine): rozlišuje se sutura palatina transversa – šev mezi výběžky čelisti a patrovými kostmi, sutura palatina incisiva s. praemaxillaris – šev mezi čelistí a premaxilou, a sutura palatina mediana – střední patrový šev probíhající sagitálně celou patrovou klenbou, v jehož průběhu je na sliznici patra vyvýšený val raphe palati. V přední části raphe palati je patrná slizniční vyvýšenina papilla incisiva, která překrývá ústí párového kostního kanálku foramen incisivum, resp. canalis incisivus. Tímto kanálkem je spojena ústní dutina s dutinou nosní a procházejí jím a. nasopalatina a n. nasopalatinus. Při zadním bočním okraji, v příčné rovině mezi druhými a třetími stoličkami, je v patrové kosti jeden velký a několik malých otvorů – foramen palatinum majus a foramina palatina minora, jimiž vyúsťuje kanál canalis pterygopalatinus. Těmito otvory se do patra dostávají stejnojmenné cévy a nervy.
2.7.5 Čelistní kloub Čelistní kloub (articulus mandibularis, articulatio temporomandibularis) je kloubem párovým, který spojuje dolní čelist s hlavovým skeletem. Skládá se z kloubní hlavice, kloubní jamky a mezikloubní ploténky, součástí kloubu je také kloubní pouzdro a zesilující kloubní vazy. Čelistní kloub je svojí anatomickou skladbou jedinečným útvarem – je kloubem oboustranným, bilaterálním, kdy oba klouby tvoří funkční jednotku a jakákoliv změna jedné strany kloubu funkčně ovlivňuje kloub strany druhé (obr. 2.8). 50
Anatomie ústní dutiny a zubů discus articularis
m. pterygoideus lateralis tuberculum articulare fossa articularis discus articularis condylus
caput mandibulae
ramus mandibulae
a
b
Obr. 2.8 Temporomandibulární kloub: a) sagitální schematický řez b) postavení kloubní hlavice při zavřených a otevřených ústech Kloubní hlavice neboli kondyl (capitulum mandibulae, condylus mandibulae) – Kloubní hlavice je zakončením kloubního výběžku dolní čelisti (processus condylaris), vzhledem k artikulační plošce je poměrně malá a neodpovídá svojí konfigurací tvaru artikulační plošky. Má zhruba ovoidní až cylindrický tvar a je 15–20 mm dlouhá. Její podélná osa je kolmá k ploše vzestupné větve mandibuly; příčné osy obou hlaviček se sbíhají ke střední čáře za hlavou a svírají spolu úhel 150–160°, který je ventrálně otevřený. Kloubní jamka (fovea articularis, fossa mandibularis) – Artikulační ploška se nachází na kosti spánkové; vzhledem k velikosti hlavice je poměrně rozsáhlá a značně plochá. Styčná kloubní ploška přechází ventrálně až na kloubní vrcholek (tuberculum articulare), který představuje ventrální ohraničení v rozsahu kloubu. Také směrem dorzálním je kloubní jamka ohraničena nízkým hrbolem. Obrys kloubní plošky má z bočního pohledu tvar esovitě prohnuté křivky skloněné vpřed a dolů. Kloubní ploténka (discus articularis) – Kloubní ploténka je tuhá vazivová destička oválného tvaru, která má na řezu tvar oboustranně vyduté čočky. Je vložena mezi jamku a hlavičku kloubní, její dolní plocha je konkávní, horní je sedlovitá, uprostřed je ploténka nejtenčí. Ploténka je vnořena po celém svém obvodě okrajem do kloubního pouzdra, laterálně a mediálně je spojena s kloubní hlavicí. Přímo do kloubní ploténky se upíná sval m. pterygoideus lateralis, jehož kontrakce ploténku napíná a brání tak jejímu sklouznutí dorzálně. Diskus rozděluje kloub anatomicky i fyziologicky na část horní (pars discotempolaris) a část dolní (pars discocondylaris). Kloubní pouzdro (capsula articularis) – Kloubní pouzdro se upíná na obvodu okrajů ploch, které jsou v kloubu pokryty chrupavkou, je značně volné, zaujímá do sebe i kloubní ploténku. Směrem ventrálním je kloubní pouzdro nejtenčí, dorzálně je opět zesíleno spojením s tuhou vrstvou vaziva. 51
2
2
Zubní lékařství Kloubní vazy (ligamenta temporomandibulares) – Kloubní vazy zesilují a zpevňují kloubní pouzdro. Na laterální straně je do pouzdra zavzato lig. laterale, které směřuje od proc. zygomaticus šikmo dolů a dozadu na krček mandibuly; na mediální straně je pouzdro zesíleno obdobným lig. mediale. V bezprostředním okolí čelistního kloubu jsou samostatné vazy, které však ke kloubu nenáleží – lig. stylomandibulare probíhá od proc. styloideus k mediální ploše zadního okraje angulus mandibulae a lig. sphenoman dibulare (pterygomandibulare) sbíhá od spina ossis sphenoidalis dolů, šikmo a dopředu na lingula mandibulae. Retroaurikulární prostor je vyplněn řídkým vazivem, které obsahuje žilní pleteň a nervová zakončení (Zenkerův vazivový polštář). Tento cévnatý retroaurikulární polštář není schopen trvale odolávat zatížení a násilná retropozice kondylů bývá příčinou jeho poškození.
Pohyby v čelistním kloubu Charakter pohybu dolní čelisti v čelistním kloubu je v podstatě dvojí: • Pohyb rotační (šarnýrový) se odehrává v dolní polovině kloubu mezi kloubní hlavicí a diskem (v části diskomandibulární). Pohyb se uskutečňuje na místě otáčivým pohybem kloubní hlavice kolem osy, která probíhá středy obou kondylů, kloubní ploténka i kloubní hlavice zůstávají při tomto pohybu na místě. • Pohyb posuvný (translační) probíhá v horní polovině kloubu mezi diskem a jamkou kloubní (v části diskotemporální), v této fázi otvírání úst dochází k aktivnímu posunu kloubní hlavice ze základního postavení směrem šikmo dolů a dopředu až k ventrálnímu zakončení kloubní jamky v oblasti tuberculum articulare. Kloubní diskus v této fázi pohybu pasivně sleduje hlavici, v některých případech může dojít až k luxaci kloubu, aniž by bylo porušeno kloubní pouzdro. V souvislostech s otvíráním úst a pohybem kloubní hlavice se uvádí termín podélná kloubní dráha (kondylová dráha) – tj. dráha, po které se posuvný pohyb mandibuly děje. Sklon pohybu na této dráze se označuje jako sklon kloubní dráhy. Vztah této dráhy k horizontální linii se považoval za důležitý faktor pro zajištění artikulačního styku obou zubních oblouků, jeho průměrná hodnota činila 33°. Čelistní kloub je kloubem dvoustranným, což znamená, že není možný pohyb na jedné straně bez pohybu v druhostranném kloubu. Při otvírání úst dochází nejdříve k pohybu rotačnímu – děje se tak až do dosažení vzdálenosti 1 cm mezi horními a dolními řezáky, následně se pak pohyb rotační kombinuje s pohybem translačním (lze říci, že oba pohyby se vždy v různých stupních kombinují, k izolovaným pohybům dochází jenom výjimečně). Pohybové dráhy mandibuly jsou určeny svaly žvýkacího ústrojí a tvary zubních oblouků, úloha čelistního kloubu spočívá v tom, že poskytuje oporu pro dolní čelist při funkci a přejímá značný podíl na zatížení, které vzniká při rozmělňování potravy (hlavní složka žvýkacích tlaků se však přenáší nikoliv kloubem, ale zubními oblouky a alveolárními výběžky). Základními funkčními pohyby dolní čelisti jsou pohyby při otvírání a zavírání úst, posuny čelisti dopředu a dozadu a pohyby do stran. Pohyb otvírací a zavírací (abdukce a addukce) – Jedná se o kombinovaný pohyb se složkou rotační a translační. • Deprese mandibuly (depressio mandibulae) – Při otvírání úst rotuje hlavice kloubní do postavení, kdy jsou ve frontálním úseku chrupu řezací hrany horních a dolních 52
Anatomie ústní dutiny a zubů řezáků od sebe vzdáleny asi 1 cm, při dalším otvírání dochází k translačnímu posunu kloubní hlavice po kloubní dráze. Rotační pohyb způsobují venter anterior m. digastrici a další svaly suprahyoidní (m. mylohyoideus a m. geniohyoideus), translační pohyb provádí m. pterygoideus lateralis; při zavírání úst se uplatňuje skupina adduktorů mandibuly – m. masseter, m. temporalis a m. pterygoideus medialis. • Elevace mandibuly (elevatio mandibulae) – Při zavírání úst nejprve dochází k posunu disku vzad a s diskem klouže i kloubní hlavice, uvolnění svalu m. pterygoideus lateralis pak umožní návrat disku do kloubní jamky. Pohyb zajišťují žvýkací svaly m. masseter, m. pterygoideus medialis et lateralis a m. temporalis. Pohyb vpřed a vzad (propulze a retropulze) – Pohyby dolní čelisti vpřed a vzad jsou převážně pohyby translačními. • Protrakce mandibuly (protractio mandibulae) – Pohyb dolní čelisti dopředu (propulze) probíhá tak, že zuby dolní čelisti kloužou po zubech horní čelisti, mandibula se pohybuje z centrální okluze dopředu, pohyb se uskutečňuje symetrickou kontrakcí obou mm. pterygoidei laterales, spolupodílí se i m. masseter a m. pterygoideus medialis. • Retrakce mandibuly (retractio mandibulae) – Pohyb dolní čelisti zpět (retropulze, retrakce) je pohybem z centrální okluze směrem dorzálním, je to nepatrný pohyb v rozsahu asi 1–1,25 mm, který vyžaduje určité úsilí. Z funkčního hlediska je bezvýznamný, je však důležitý při určování mezičelistních vztahů. Pohybu se účastní zadní snopce svalu m. temporalis, hluboká část m. masseter a také m. digastricus. U ozubeného pacienta dochází při propulzním pohybu mandibuly k tomu, že se řezací hrany horních a dolních řezáků dostávají do kontaktu hrana na hranu a v laterálním úseku chrupu se klínovitě otevře skus – tento jev se označuje jako podélný Christensenův fenomén. Při sevřených čelistech se dotýkají incizální hrany dolních řezáků palatinálních plošek řezáků horních, incizální hrany horních řezáků poněkud přesahují řezáky dolní a lehce ční labiálně – tento stav se označuje jako překus a předkus horních frontálních zubů. Velikost překusu a předkusu a celkový sklon horních řezáků určují dráhu, po které se pohybují incizální hrany dolních frontálních zubů při pohybu vpřed a vzad – tato dráha a její sklon k okluzní se označuje jako řezákové vedení. Pohyby do stran (lateropulze a mediopulze) – Jako lateropulze (laterotruze, laterální exkurze) je označován pohyb dolní čelisti ze základní polohy do strany; jde o retrakci na jedné straně a protiakci na straně druhé. Mediopulze je pohybem čelisti zpět do centrální okluze. Pohyb čelisti do stran působí m. pterygoideus lateralis jednostranným, tedy asymetrickým smrštěním; strana, na kterou se čelist vychyluje, se označuje jako strana pracovní, opačná strana jako balancující, nepracující. Při lateropulzi m. pterygoideus lateralis stahuje pouze jednu kloubní hlavici vpřed a dolů, druhá kloubní hlavice zůstává téměř na místě a jenom nepatrně se otáčí. Kondyl na pracovní straně se označuje jako klidový kondyl, na straně balancující jako kmitající kondyl. Dráha, po které se pohybuje kondyl balancující strany, se nazývá Bennettova dráha a její úchylka od sagitální roviny jako Bennettův úhel. Kondyl balancující strany vlivem kontrakce m. pterygoideus lateralis sestupuje podobně jako při propulzi směrem šikmo vpřed a dolů, ale uchyluje se poněkud mediálně. Zcela odlišně se chová hlavice na straně pracovní – posune se nepatrně laterálně a po dráze, která má podstatně menší sklon než na straně balancující. Tento jev se označuje jako příčný sklon kloubní 53
2
2
Zubní lékařství ráhy a posun hlavice jako Bennettův pohyb. Vzhledem k faktu, že se balanční kondyl d pohybuje po delší a šikmější dráze, dochází na balancující straně k většímu poklesu mandibuly než na straně pracovní – tento jev se nazývá příčný Christensenův fenomén. Jestliže na balancující straně zůstanou antagonisté v kontaktu (vzhledem k výšce hrbolků), označují se artikulační poměry jako příčně vybalancované.
2.8
Svaly orofaciální soustavy
Svaly této anatomické oblasti se dělí na svaly žvýkací (mastikační, čelistní) a svaly mimické (kožní), které se nacházejí v oblasti oka, úst, nosu a ucha. Svaly žvýkací – Svaly žvýkací jsou m. masseter, m. temporalis a m. pterygoideus lateralis et medialis. Svou anatomickou polohou a uspořádáním jsou přizpůsobeny k pohybování dolní čelisti, především k jejímu přitahování (addukci) (obr. 2.9). Svaly klenby lební (mm. pericranii) – Svaly lební klenby se dělí na dvě hlavní části – m. occipitofrontalis a m. temporoparietalis (obr. 2.10). Svaly víček – M. orbicularis oculi, m. levator palpebrae superioris, m. corrugator glabelae (supercilii). Svaly nosu – M. depressor glabellae, m. nasalis, m. depressor septi. Svaly úst – M. levator labii superioris, m. levator palpebrae superioris alaeque nasi (m. angularis), m. zygomaticus major et minor, m. levator anguli oris, m. mentalis, m. depres sor labii inferioris, m. depressor anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris, m. risorius. 1 5
4
a
b
6
7
c
2 3
8
9 10 1 – linea temporalis 2 – processus coronoideus mandibulae 3 – úhel dolní čelisti 4 – pons zygomaticus 5 – processus condylaris mandibulae 6 – m. pterygoidues externus
12 13 d
11
Obr. 2.9 Žvýkací svaly: a) m. temporalis b) m. masseter 54
c) mm. pterygoidei d) extraglosální svaly
7 – processus pterygoideus 8 – m. pterygoideus internus 9 – m. genioglossus 10 – m. geniohyoideus 11 – os hyoides 12 – m. mylohyoideus 13 – mandibula
Anatomie ústní dutiny a zubů
2
galea aponeurotica
m. frontalis
m. epicranius temporoparietalis
m. depressor glabellae
m. corrugator glabellae pars palpebralis pars orbitalis
m. orbicularis oculi
m. orbicularis oculi
m. nasalis m. levator nasi et labii maxillaris medialis lig. palpebrale med.
m. levator nasi et labii maxillaris lateralis
m. zygomaticus maj.
m. zygomaticus major
m. zygomaticus min.
corpus adiposum Bichati
ductus parotidicus m. caninus m. bucinatorius m. masseter m. orbicularis oris m. mentalis
platysma
m. risorius
m. triangularis m. quadratus labii mandibularis
Obr. 2.10 Mimické svaly
2.9
Cévní a mízní zásobení orofaciální oblasti
Cévní a lymfatické zásobení je v oblasti obličeje velmi bohaté, vyznačuje se velkým množstvím anastomózujících kolaterál a vyvinutím spojek mezi pravou a levou stranou obličeje. Bohaté cévní zásobení je příčinou tvorby krevních výronů (hematomů a sufuzí) a většího krvácení při poranění, současně však dovoluje větší možnosti indikace různých rekonstrukčních postupů i s využitím mikrovaskulárních technik a umožňuje i speciální postupy onkologické léčby (intraarteriální aplikace cytostatik) (obr. 2.11a, b). Tepny – Arteriálně je orofaciální oblast zásobena větvemi a. carotis externa (větve ventrální – a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. facialis; větve dorzální – a. sternoclei domastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis; větve mediální – a. pharyngea ascendens; větve konečné – a. maxillaris, a. temporalis superficialis); Žíly – Odtok krve zajišťují v. jugularis superficialis dorsalis (v. jugularis externa) a v. jugularis interna. Z klinického hlediska jsou důležité venózní spojky do sinus caver nosus (přes v. ophthalmica superior a přes plexus pterygoideus a v. ophthalmica inferior). 55
2
Zubní lékařství
a. temporalis superficialis a. auricularis posterior a. meningea media a. maxillaris (kmen) a. alveolaris inferior
a. occipitalis a. pharyngea ascendens a. angularis r. lateralis nasi a. labialis superior a. palatina ascendens
r. sternocleidomastoideus a. carotis interna a. carotis externa
a. carotis communis
a. facialis a. labialis inferior a. profunda linguae r. dorsalis linguae a. sublingualis a. submentalis a. lingualis a. thyreoidea superior (kmen) a. laryngea superior ramus cricothyroideus rami glandulares
a. subclavia
Obr. 2.11a Cévní systém obličeje a krku: tepny – větvení zevní krkavice (a. carotis externa) (převzato z R. Čihák: Anatomie 3, Grada Publishing, 2004) 56
2
v. supratrochlearis
v. ophthalmica inferior
v. ophthalmica superior
jedna z vv. temporales profundae (vedle aa. temporales profunda)
sinus cavernosus a jeho žilní spoje
v. et a. temporalis superficialis
sinus petrosus inferior
bulbus superior venae jugularis internae
sinus petrosus superior
sinus sagittalis superior
Anatomie ústní dutiny a zubů
v. angularis sinus rectus v. infraorbitalis sinus transversus
v. profunda faciei
sinus sigmoideus v. auricularis posterior v. occipitalis
plexus pterygoideus a jeho žilní spoje v. maxillaris v. et a. facialis
v. cervicalis profunda a. carotis externa
v. lingualis v. et a. facialis spolu s v. et a. submentalis a. lingualis truncus thyrolinguofacialis v. et a. thyreoidea superior
a. carotis communis v. jugularis interna dextra v. jugularis externa dextra
v. thyreoidea media v. jugularis anterior arcus venosus juguli jedna z vv. thyreoideae inferiores truncus brachiocephalicus
v. et a. subclavia dextra v. brachiocephalica dextra
Obr. 2.11b Cévní systém obličeje a krku: žíly – větvení vnitřní hrdelní žíly (v. jugularis interna) (převzato z R. Čihák: Anatomie 3, Grada Publishing, 2004) 57
2
Zubní lékařství
nodi lymphatici faciales
nodi lymphatici occipitales et retroauriculares nodi lymphatici parotidei
nodi lymphatici cervicales superficiales
nodi lymphatici submentales nodi lymphatici submandibulares nodi lymphatici cervicales profundi nodi lymphatici supraclaviculares
nodi lymphatici supraclaviculares
Obr. 2.12 Lymfatické uzliny obličeje a krku Míza – Lymfatická tkáň je v orofaciální oblasti rovněž bohatá, asi na 500 mízních uzlin má tributární oblast v šesti uzlinách retroaurikulárních, parotických, tvářových, retrofaryngeálních, submentálních, submandibulárních, povrchových a hlubokých krčních uzlinách (obr. 2.12).
2.10 Nervové zásobení orofaciální oblasti Nervové zásobení obličeje obstarávají čtyři hlavové nervy – n. V (n. trigeminus), n. VII (n. facialis), n. IX (n. glossopharyngeus) a n. XII (n. hypoglossus). Senzitivní inervaci oblasti zabezpečuje n. trigeminus, který má tři větve – n. oph thalmicus (inervuje kůži čela, horních víček a nosu), n. maxillaris (inervuje kůži dolních víček, horního rtu, gingivy a zubů v horní čelisti) a n. mandibularis (inervuje kůži ucha, spánkové krajiny, dolního rtu, gingivy a zubů v dolní čelisti). Senzitivní inervaci jazyka obstarává n. lingualis (přední dvě třetiny, tzv. volná část jazyka) a n. hypoglossus (zadní třetina, tzv. kořen jazyka). Motorickou inervaci tvářových mimických svalů zajišťuje n. facialis (větví se na ramus temporalis, zygomaticus, buccalis, mandibularis a cervicalis); žvýkací svaly jsou inervované z n. trigeminus; motorickou inervaci jazyka obstarává n. hypoglossus – s výjimkou svalů m. styloglossus a m. palatoglossus, které inervuje n. glossopharyngeus. Senzorická inervace oblasti je zajištěna z n. facialis a n. glossopharyngeus (gl. paro tis – příušní slinná žláza z n. VII, submandibulární a sublingvální slinná žláza z n. IX); senzorickým nervem jazyka v oblasti před papillae vallatae je chorda tympani z n. VII, v oblasti hrazených papil a na kořenu jazyka n. glossopharyngeus. 58
Anatomie ústní dutiny a zubů
2.10.1 Nervus trigeminus Nervus trigeminus (n. V) (obr. 2.13) vytváří po výstupu z mozku ještě v dutině lební ganglion Gasseri, z tohoto ganglia pak vystupují tři hlavní větve: • N. ophthalmicus (oční nerv) – Horní etáž trojklaného nervu je čistě senzitivním nervem, do očnice vstupuje přes fissura orbitalis superior a otvorem foramen supra orbitale vystupuje jako n. supraorbitalis do kůže čela a nosu. Kůži vnitřního koutku víček inervuje n. supratrochlearis a n. infratrochlearis, kůži vnějšího koutku inervují větve z n. lacrimalis. • N. maxillaris (nerv pro horní čelist) – Střední etáž je čistě senzitivním nervem, z lebky vystupuje skrze foramen rotundum, vstupuje do fossa pterygopalatina a z fo ramen infraorbitale vystupuje z lebky do kůže obličeje. Jeho nn. alveolares superiores tvoří plexus dentalis superior, který inervuje sliznici čelistní dutiny a zuby v horní čelisti. N. infraorbitalis vniká přes foramen infraorbitale do obličeje (inervuje tvář, dolní víčko, horní ret a zevní část nosu); n. palatinus major sestupuje přes canalis palatinus a foramen palatinum majus do sliznice tvrdého patra; nn. palatini minores inervují sliznici měkkého patra. Dalšími větvemi nervu jsou rr. nasales posteriores (vstupuje do zadní části nosní dutiny přes foramen nasopalatinum); n. nasopalatinus přes foramen incisivum vniká do přední části sliznice patra; n. zygomaticus probíhá po laterální stěně očnice a vstupuje do canalis zygomaticoorbitalis lícní kosti – větve nervu n. zygomaticotemporalis a n. zygomaticofacialis inervují kůži spánkové oblasti a kůži tváře. Ve fossa pterygopalatina je umístěno ganglion pterygopalatinum.
n. ophthalmicus
n. maxillaris
nn. alveolares superiores
n. trigeminus ganglion trigeminale
n. infraorbitalis
n. mandibularis
n. lingualis
n. alveolaris inferior
n. mentalis
plexus dentalis inferior
Obr. 2.13 Nervus trigeminus 59
2
2
Zubní lékařství • N. mandibularis (nerv pro dolní čelist) – Dolní čelist má vedle senzitivních větví i větve motorické pro žvýkací svaly. Nerv vystupuje z lebky skrze foramen ovale, vstupuje do fossa infratemporalis a dělí se na řadu větví – n. alveolaris inferior vstupuje otvorem na vnitřní straně větve mandibuly (foramen mandibulae) do canalis mandibulae a tvoří plexus dentalis inferior, z dolní čelisti vystupuje otvorem foramen mentale a z nervu se odděluje n. mentalis pro kůži brady a dolního rtu. Před vstupem do mandibuly vydává větev n. mylohyoideus (pro venter anterior m. digastrici a m. mylohyoideus); další větví, která se před foramen mandibulae z nervu odděluje, je n. lingulais, který sestupuje k jazyku a vydává rr. isthmi faucium, n. sublingualis a rr. linguales k předním dvěma třetinám jazyka. K větvím trojklaného nervu se v jejich průběhu přidávají vlákna vegetativní, sympatická i parasympatická, která vytvářejí v této oblasti drobná ganglia (ganglion oticum, pterygomandibulare, submandibulare) a regulují sekreční činnost malých i velkých slinných žláz. Parasympatická vlákna přicházejí do n. lingualis cestou chorda tympani; n. auriculotemporalis inervuje kůži spánkové oblasti, čelistní kloub, zevní zvukovod a ušní boltec; n. buccalis inervuje sliznici vestibulum oris, vydává motorickou větévku n. pterygoideus lateralis ke stejnojmennému svalu; n. massetericus, nn. temporales profundi a n. pterygoideus medialis inervují příslušné svaly, z n. pterygoideus medialis odstupují n. musculi tensoris tympani a n. musculi tensoris veli palatini ke stejnojmenným svalům. Z klinického hlediska je důležitá rychlá a jednoduchá orientace při vyhledávání otvorů na lebce, kterými do podkoží vstupují konečné větve n. V. Tyto otvory jsou také důležitými kraniometrickými a kefalometrickými body: • foramen supraorbitale, resp. incisura frontalis lateralis – vystupuje zde konečná část první větve n. V – n. supraorbitalis • foramen infraorbitale – n. infraorbitalis je konečnou částí 2. větve n. V, nerv se po výstupu z otvoru štětičkovitě větví a tvoří pes anserinus minor • foramen mentale – otvor se nalézá pod hrotem kořene prvního dolního premoláru, směřuje dorzokraniálně, z čelisti zde vystupuje n. mentalis, který je konečnou částí třetí větve n. V K určení a vyhledání přesné polohy výstupů trojklaného nervu z lebky se používají následující přímky: • Černého přímka – Spojnice sutura frontozygomatica a horního řezákového bodu. Přímka slouží k určení směru, kterým se zavádí jehla při aplikaci svodné anestezie na foramen infraorbitale z orální přístupu. • Svislá přímka – Vertikála proložená otvory foramen supraorbitale, foramen infra orbitale a foramen mentale. Topograficky probíhá svislá přímka 3–5 mm mediálně od středu oční zornice a ve svém průběhu kříží margo supraorbitalis, margo infra orbitalis a tělo dolní čelisti. • Kurillova přímka – Slouží k určení polohy foramen infraorbitale na deformovaném obličeji anebo v případech, kdy chybí oko. Otvor se nachází na průsečíku přímek medioorbitale – gonion a ektokonchion – subnasale (poznámka: Mo – medioorbitale: leží na rozhraní vnitřního a horního okraje očnice; Go – gonion: leží na zevním dolním okraji úhlu mandibuly; Ek – ektokonchion: leží ve středu laterálního okraje očnice; Sn – subnasale: leží na přechodu nosní přepážky v horní ret). 60
Anatomie ústní dutiny a zubů
2.10.2 Nervus facialis Nervus facialis (n. VII) (obr. 2.14) je nervem čistě motorickým, inervuje mimické svalstvo obličeje a část suprahyoidních svalů. V lebce probíhá kostním kanálkem canalis nervi facialis, vstupuje do retromandibulární jámy otvorem foramen stylomastoideum a následně vstupuje do příušní žlázy. Uvnitř žlázy se rozpadá do plexus parotideus, jehož větve se formují do dvou hlavních kmenů – r. temporofacialis a r. cervicofacialis. Větévky těchto nervů vějířovitě vystupují z předního okraje žlázy – rr. tempolares ke svalům horního víčka a čela, rr. zygomatici inervují oční koutek, svaly víček a tváře a svaly horního rtu, rr. bucales inervují m. buccinator a svaly rtů, r. marginalis man dibulae inervuje svaly brady a dolního rtu, r. colli nervi facialis inervuje m. platysma a anastomózuje s n. transversus colli – ansa cervicalis superfacialis. Po výstupu z foramen stylomastoideum vydává n. VII ještě n. auricularis posterior (ke svalům ušního boltce a k venter occipitalis m. occipitofrontalis); další větev ramus digastricus inervuje venter posterior m. digastrici a ramus stylohyoideus inervuje m. stylohyoideus. Z klinického a chirurgického hlediska je nutné respektovat vějířovitý průběh větví n. facialis (pes anserinus) při incizích v oblasti obličeje. Porušení kmene n. VII vede k obrně nervu – periferní paréza n. VII se projeví poklesem dolního víčka a ústního koutku na postižené straně (Bellův příznak – Bell’s palsy), postiženému se nedovírají oční víčka (lagoftalmus) a vytéká mu slina z úst postiženým ústním koutkem. Ztráta hybnosti mimických svalů na postižené straně se popisuje jako tzv. kamenný obličej. U dětí je možná omezená hybnost měkkého patra v důsledku podílu inervace n. VII na m. levator velli palatini. r. temporalis
rr. zygomatici n. auricularis posterior
rr. buccales n. facialis
r. marginalis mandibularis r. colli
Obr. 2.14 Nervus facialis 61
2
2
Zubní lékařství
2.11 Jazyk Jazyk (lingua, glossa) je pohyblivý svalnatý a slizniční orgán, který se uplatňuje na zpracování potravy během žvýkání (masticatio) a posouvání potravy směrem do hltanu – polykání (deglutitio). Má bohatou senzorickou a senzitivní inervaci, a tak je i sídlem chuti a významným hmatovým orgánem, uplatňuje se při tvorbě řeči. Hlavní hmotu jazyka tvoří svaly (musculi linguae), a to jednak svaly intraglosální, které jsou vlastními svaly jazyka (v jazyku začínají i končí, svojí činností mění tvar jazyka), jednak svaly extraglosální, které připevňují jazyk k bázi lebky, ke spina men talis mandibulae a k os hyoides (funkcí této svalové skupiny jsou pohyby jazyka). Jazyk vyplňuje značnou část ústní dutiny – v předních dvou třetinách se obrací proti patru, zadní třetina směřuje do hltanu; v těchto místech jazyk přirůstá ke spodině ústní dutiny a tvoří tu dolní okraj hltanové branky (isthmus faucium). Jazyk se skládá z těla – corpus linguae (přední dvě třetiny, pars praesulcalis) a z kořene – radix linguae (zadní třetina, pars postsulcalis) (obr. 2.15). Corpus linguae – Tělo jazyka vybíhá dopředu jako hrot – apex linguae, horní a spodní plocha jazyka k sobě plynule přecházejí okraji – margines linguae, které naléhají na zubní oblouky a dásně. Na hřbetní straně (dorsum linguae) jsou tělo a kořen jazyka od sebe odděleny žlábkem, rýhou, která má tvar dopředu široce otevřeného písmene V – sulcus terminalis. Ve vrcholu rýhy je slepý otvor – foramen caecum linguae, který je pozůstatkem embryologického základu štítné žlázy – ductus thyreoglossus. Na hřbetu jazyka probíhá ve středu od foramen caecum ke hrotu jazyka sulcus medianus linguae. Na spodní ploše jazyka (facies inferior linguae) jsou tři slizniční řasy: ve střední rovině leží jazyková uzdička – frenulum linguae, která spojuje jazyk se spodinou ústní dutiny; od hrotu jazyka směrem dorzolaterálním probíhá párová třásňovitá řasa – plica fim briata; od frenulum linguae dorzolaterálně pak probíhá po spodině ústní dutiny párová podjazyková řasa – plica sublingualis, na předním konci řasy je patrný slizniční hrbolek zvaný jahůdka – caruncula sublingualis, na ní vyúsťují ductus submandibularis a ductus sublingualis major, četné ductus sublinguales minores se otevírají na horní ploše řasy. Radix linguae – Od kořene jazyka se k epiglottis táhnou tři slizniční řasy: ve střední rovině probíhá nepárová plica glossoepiglottica mediana, laterálně od ní se nacházejí párové plicae glossoepiglotticae laterales; mezi řasami jsou dvě jamky – valleculae epi glotticae. Povrch jazyka – Povrch jazyka je kryt sliznicí (tunica mucosa linguae), která je pokryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem a je pevně srostlá s vazivovou ploténkou (aponeurosis linguae), jež ji odděluje od svaloviny jazyka. Na spodní ploše jazyka se tato sliznice neliší od sliznice na spodině ústní dutiny, na hřbetu jazyka je změněna uspořádáním papil. Na hřbetu jazyka se oblast před sulcus terminalis označuje jako pars oralis a oblast za ním jako pars pharyngea. Sliznice pars oralis vybíhá v četné papily – papillae linguales: • Papillae filiformes (nitkové papily) jsou nejtenčí a pokrývají většinu přední části hřbetu jazyka, jsou uspořádány v husté paralelní řady a podmiňují charakteristický mechový nebo sametový povrch hřbetu jazyka. Jsou bohatě senzitivně inervovány a plní hmatovou funkci jazyka. Papily vybíhají ve dva až tři výběžky, které tvoří zrohovatělé epitelové buňky, ty se od středního solidního provazce šupinovitě odlučují – v mikroskopickém obraze se děj popisuje jako smrkový strom; množství neodloučených buněk podmiňuje bělavý povlak jazyka. 62
Anatomie ústní dutiny a zubů
plica glossoepiglottica mediana tonsilla lingualis cryptae tonsillares foramen caecum linguae
epiglottis plica glossoepiglottica lateralis radix linguae m. palatopharyngeus
sulcus terminalis linguae
tonsilla palatina
fossulae tonsillares cryptae tonsillares
m. palatoglossus plica triangularis
dorsum linguae pars posterior
arcus palatoglossus papillae vallatae papillae conicae papillae foliatae
dorsum linguae pars anterior margo linguae
papillae fungiformes
corpus linguae
papillae filiformes
sulcus medianus linguae
apex linguae
a
epiglottis
lymfatická tkáň
hořké
hrazené papily
kyselé
slané
sladké
b
Obr. 2.15 Jazyk: a) anatomický obraz jazyka b) druhy a lokalizace chutí 63
2
2
Zubní lékařství • Papillae fungiformes (houbovité papily) jsou roztroušené mezi nitkovitými papilami, jako široké červené terčíky jsou patrné především na hrotu a okrajích jazyka, zvláště u mladších jedinců, lehce vyčnívají nad povrch jazyka. • Papillae foliatae (listové papily) se nacházejí po stranách jazyka v jeho zadní části. Ve stěnách jejich epitelu jsou roztroušeny chuťové pohárky (caliculi gustatorii). • Papillae vallatae s. circumvallatae (hrazené papily) jsou rozměrem největší, v počtu 7–12 leží před sulcus terminalis, mají tvar komolého kužele obráceného základnou nahoru, při pohledu shora mají okrouhlý nebo elipsovitý tvar a jejich příčný průměr je asi 3 mm. Na obvodu jsou lemovány rýhou, do které ústí vývody serózních slinných žlázek – glandulae linguales, jejichž sekret omývá chuťové pohárky. Hrazené papily jsou hlavním sídlem chuťového ústrojí, v epitelu jejich bočných stěn jsou uloženy četné caliculi gustatorii. Pars pharyngea linguae – Za řadou hrazených papil je sliznice již hladká, nejsou na ní papily, má narůžovělou barvu a je prostoupena folikuly lymfatické tkáně, která tvoří útvar označovaný jako jazyková mandle – tonsilla lingualis, která je součástí Waldayerova lymfoepitelového okruhu.
2.11.1 Slinné žlázy jazyka Slinné žlázy jazyka (glandulae linguales) se nacházejí ve sliznici a podle stavby a charakteru sekrece se dělí do tří skupin: • Serózní žlázy (Ebnerovy; glandulae linguales posteriores) – Nacházejí se v okolí hrazených papil, vývody těchto žlázek ústí do rýhy kolem papily; omývají chuťové pohárky a zajišťují tak jejich funkci. • Mucinózní žlázy (Weberovy) – Jsou uloženy za sulcus terminalis na kořeni jazyka a na bocích jazyka. • Seromucinózní žlázy (glandulae linguales anteriores, glandulae Blandini-Nuhni) – Leží na spodině hrotu jazyka, jsou žlázami smíšenými, vývody žlázy ústí podél plica fimbriata.
2.11.2 Svaly jazyka Svaly jazyka (musculi linguae) představují hlavní hmotu jazyka a jsou tvořeny příčně pruhovanou svalovinou. Jsou to svaly párové; svaly obou polovin jazyka jsou od sebe odděleny vazivovou přepážkou – septum linguae, svalové snopce se upínají do vodorovně uložené ploché šlachy pod sliznicí jazyka – aponeurosis linguae. Svaly jazyka se dělí do dvou skupin – na svaly extraglosální (vnější) a intraglosální (vnitřní): • Extraglosální svaly – Tyto svaly začínají mimo jazyk a pohybují celým jazykem. M. genioglossus má origo na spina mentalis mandibulae a vějířovitě vyzařuje od hrotu ke kořeni do celého jazyka; sval táhne jazyk dopředu, přední snopce ohýbají hrot jazyka dolů. M. styloglossus začíná na processus styloideus spánkové kosti, probíhá kraniodorzálně, jeho snopce vyzařují do laterální části jazyka; sval táhne jazyk nahoru a dozadu. M. hyoglossus (m. ceratoglossus) má svůj začátek na těle a velkých rozích jazylky, jeho snopce sbíhají směrem ventrokaudálním a směřují do laterální části jazyka; sval táhne jazyk dozadu a dolů. Mezi m. genioglossus a m. hypoglossus je 64
Anatomie ústní dutiny a zubů vytvořena štěrbina – canalis paralingualis, která probíhá podélně jazykem, v něm je uložena a. profunda linguae, kaudálně je štěrbina napojena na podjazykovou krajinu (spatium sublinguale). Touto cestou se v jazyku šíří zánětlivé pochody. • Intraglosální svaly – Tyto svaly mění tvar jazyka, začínají a končí v jazyku. Podélně orientované snopce tvoří m. longitudinalis linguae superior a m. longitudinalis linguae inferior, příčně probíhající snopce tvoří m. transversalis, vertikální snopce pak m. verticalis.
2.11.3 Nervové zásobení jazyka Jazyk je inervován senzitivně, senzoricky a motoricky. • Senzitivní inervace – Přední dvě třetiny jazyka (volná část) jsou inervovány z větví n. lingualis, oblast kořene jazyka je senzitivně inervována z n. glossopharyngeus a n. vagus. • Senzorická inervace – Od chuťových pohárků ve stěnách houbovitých papil odvádí chuťové informace n. facialis, jeho vlákna jsou v periferní části součástí n. lingualis, od kmene tohoto nervu se oddělují pod lebeční spodinou jako chorda tympani (nerv vstupuje přes fissura petrotympanica do bubínkové dutiny a cestou canaliculus chordae tympani se dostává do kmene n. facialis). Sekretorickou inervaci slinných žláz jazyka zajišťují parasympatikus prostřednictvím chorda tympani přes ganglion submandibulare a parasympatická vlákna z n. glossopharyngeus. • Motorická inervace – Svaly jazyka inervuje n. hypoglossus.
2.11.4 Cévní zásobení jazyka Tepny – Jazyk svými větvemi zásobuje a. lingualis, která je ventrální větví a. carotis externa. Z této tepny se odděluje v trigonum caroticum (a. profunda linguae, a. sublin gualis, rr. dorsales linguae). Při krvácení z jazyka a podjazykové krajiny po úrazech se a. lingualis podvazuje v trigonum Pirogovi nebo v angulus Beclardi. Žíly – Venózní zásobení jazyka má podobnou úpravu jako tepny – v. profunda linguae, v. sublingualis a v. lingualis jsou přítoky v. jugularis interna (žíly probíhají buď samostatně, anebo tvoří truncus thyreolinguofacialis). K přítokům v. lingualis patří i v. commitans n. hypoglossi, která provází n. hypoglossus. Míza – Lymfa je odváděna do nodi lymphatici submentales (z apexu jazyka) a pokračuje do nodi lymphatici cervicales profundi, do nodi lymphatici submandibulares (z okrajů jazyka) a dále do hlubokých krčních uzlin. Topograficky důležitými uzlinami jsou lymphonodus jugulodigastricus (Küttnerova uzlina) a lymphonodus omojugularis (Kocherova uzlina), do kterých může odtékat lymfa přímo. Z kořene a zadní části jazyka je míza odváděna přímo do nodi lymphatici cervicales profundi.
2.12 Slinné žlázy Slinné žlázy (glandulae salivariae s. glandulae oris) (obr. 2.16) jsou exokrinní žlázy tuboalveolárního typu s řídkou (serózní), hlenovitou (mucinózní) nebo smíšenou (seromucinózní) slinnou sekrecí. 65
2
2
Zubní lékařství
gl. parotis
gl. sublingualis
gl. submandibularis
Obr. 2.16 Slinné žlázy Podle velikosti se slinné žlázy dělí na: • malé slinné žlázy – gll. labiales, buccales, molares, palatine, linguales a gl. lingualis anterior, gl. lingualis posterior; žlázky ústí buď do ústní předsíně, nebo do vlastní ústní dutiny • velké slinné žlázy – gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis Podle kvality vylučované sliny jsou slinné žlázy: • serózní – gl. parotis, Ebnerovy žlázky • seromucinózní – gl. submandibularis, zadní oddíl gl. sublingualis • mucinózní – Weberovy žlázky, gll. palatinae, labiales, buccales, molares
2.12.1 Žláza příušní Příušní žláza (glandula parotis) je největší slinnou žlázou. Má tvar trojboké pyramidy a je uložena nad úhlem dolní čelisti (angulus mandibulae). Kaudální okraj žlázy může zasahovat až do oblasti trigonum caroticum; dorzálně, před ušním boltcem, překrývá čelistní kloub, kde zasahuje až ke zvukovodu a kraniálně až k jařmovému oblouku (arcus zygomaticus); ventrálně leží na m. masseter. Glandula parotis a musculus masseter mají společné fasciální lože zvané spatium parotideomassetericum. Uvnitř příušní žlázy probíhá a. carotis externa, která se ve žláze dělí na dvě konečné větve – a. temporalis superficialis a a. maxillaris; ve žláze probíhá i konečný úsek v. retromandibularis, který se ze žlázy vynořuje na jejím zadním a vnitřním povrchu. Vývod žlázy – ductus parotideus seu Stenoni – se svým průběhem promítá do úrovně spojnice tragu s ústním koutkem. Vývod je asi 5 cm dlouhý a 2–4 mm široký, má dvě části: pars masseterica, která začíná v lobulus profundus žlázy, probíhá ventrálním 66
Anatomie ústní dutiny a zubů směrem a obtáčí přední okraj m. masseter, stáčí se do hloubky, vstupuje do corpus adi posum buccae a proráží sval m. buccinatorius – zde začíná pars buccinatoria, která ústí svým vývodem v oblasti předsíně ústní dutiny na slinné bradavce – papilla parotidea. Topograficky se ústí vývodu nachází přibližně v úrovni druhého horního moláru. Na papile lze někdy rozlišit přední a zadní ret – labium anterius et posterius. Průběh n. VII – plexus nervi facialis seu plexus parotideus – rozděluje žlázu na část povrchovou (pars superficialis) a část hlubokou (pars profunda). Pars superficialis leží před tragem na m. masseter, pars profunda seu processus pharyngeus vyplňuje fossa retromandibularis (leží za zevní hranou větve mandibuly, mezi zevním zvukovodem a proc. mastoideus, v hloubce zasahuje před styloidní septum a k mm. pterygoidei. Žláza váží asi 20–30 g, je obalena vazivovým pouzdrem, který na žlázu přechází z m. masseter – fascia parotideomasseterica. Do povrchového listu krční fascie se mezi angulus mandibulae k m. sternocleidomastoideus táhne zesílený pruh fascie – tractus angularis, který odděluje prostor příušní žlázy od spatium submandibulare.
Cévy a nervy příušní žlázy Tepny – Žláza je bohatě zásobena z a. carotis externa, a. temporalis superficialis a a. trans versa faciei. Žíly – Žilní krev odvádí v. retromandibularis, z hluboké části i do plexus pterygo ideus. Míza – Lymfatické cévy ústí do drobných nodi lymphatici parotidei, které jsou uloženy v parenchymu žlázy; z nich pak míza odtéká do povrchových i hlubokých krčních uzlin. Nervy – Sympatická inervace pochází z periarteriálních pletení v oblasti krčního sympatiku; parasympatická inervace pochází z n. glossopharyngeus. Vlákna pocházejí z nucleus salivatorius inferior prodloužené míchy (n. IX, X). Senzitivní inervace pochází z n. auriculotemporalis (n. V/3).
2.12.2 Žláza podčelistní Podčelistní žláza (glandula submandibularis) má oploštěle vejčitý tvar a je uložena ve spatium submandibulare (též trigonum submandibulare) – trojúhelník tvoří obě bříška m. digastricus a dolní okraj těla mandibuly, dno prostoru představuje m. mylohyoideus, kolem tohoto svalu se žláza ohýbá směrem do spatium sublinguale. Zevní plochu žlázy kryje povrchový list krční fascie a podkožní sval m. platysma; od parotického prostoru žlázu odděluje tractus angularis. Vývod žlázy – ductus submandibularis (ductus Whartoni) – vystupuje z dorzálního pólu žlázy, otáčí se kolem zadního okraje m. mylohyoideus a po spodině ústní dutiny směřuje ventrálně, leží mediálně od glandula sublingualis (kříží se s kmenem n. lingua lis – nerv vývod podbíhá v sublingválním prostoru nad zadním okrajem m. mylohyo ideus, dorzálně od překřížení leží ganglion submandibulare). Spolu s ductus sublingualis major ústí vývod submandibulární žlázy na caruncula sublingualis, která je uložena vedle frenulum linguae.
Cévy a nervy podčelistní žlázy Tepny – Tepénky odstupují z a. facialis a a. lingualis; a. facialis je do žlázy obvykle vnořena z její vnitřní strany. 67
2
2
Zubní lékařství Žíly – Žilní drenáž obstarává v. facialis a v. lingualis; v. facialis na rozdíl od stejnojmenné arterie běží po povrchu žlázy. Míza – Mízní cévy odvádějí lymfu do nodi lymphatici submandibulares et cervicales profundi. Nervy – Parasympatická vlákna přicházejí z motorického jádra n. VII – n ucleus sa livatorius superior přes ganglion submandibulare, do kterého se dostávají cestou chorda tympani (z n. VII), ústí do n. lingualis (n. V/3) a odtud do ganglia. Sympatická vlákna přicházejí podél tepen, patří do krčního sympatiku. Senzitivní inervaci zajišťuje n. lin gualis (z n. mandibularis – n. V/3).
2.12.3 Žláza podjazyková Podjazyková žláza (glandula sublingualis) leží na spodině ústní dutiny mezi jazykem a tělem mandibuly. Je kryta sliznicí, má protáhlý oploštělý tvar (délka je 3 cm, šířka 1 cm, hmotnost 5 g). Horní okraj žlázy se vyklenuje do ústní dutiny jako plica sublin gualis, po mediální straně žlázy probíhá ductus submandibularis a n. lingualis. Vývod žlázy – ductus sublingualis major – ústí na caruncula sublingualis, četné ductus sublinguales minores se otevírají na plica sublingualis.
Cévy a nervy podjazykové žlázy Tepny – Podjazyková žláza patří do oblasti a. sublingualis a a. submentalis. Žíly – Žilní odtok se děje cestou v. sublingualis a v. submentalis. Míza – Mízní cévy vedou do nodi lymphatici submandibulares et cervicales profundi. Nervy – Nervová inervace je zajištěna z ganglion submandibulare, stejným způsobem jako u glandula submandibularis.
68
Fyziologie ústní dutiny
3
Fyziologie ústní dutiny Jiří Mazánek
Ústní dutina musí z fyziologického hlediska naplňovat následující funkce: • přijímat, rozmělňovat a zpracovávat potravu (proces se označuje jako žvýkání) • vnímat pocity chuti, hmatu, bolesti a tepla • účastnit se na tvorbě řeči (fonetická funkce) • být pomocnou dýchací cestou (upravuje vdechovaný vzduch při ústním dýchání) • mít esteticko-fyziognomickou funkci při mimice
3.1
Přijímání a zpracování potravy
3.1.1 Složky procesu přijímání a zpracování potravy Zpracování potravy (žvýkací cyklus) je dějem komplexním – sestává z prokusování, drcení a rozemílání sousta, tyto pohyby probíhají automaticky a různě se opakují. Počet žvýkacích cyklů je závislý na konzistenci potravy a na výkonnosti chrupu. Celý proces se skládá ze dvou složek – mechanicko-dynamické a chemicko-fermentativní. Mechanicko-dynamická složka sestává z oddělení sousta a ze zpracování sousta: Oddělení sousta – Hlavní význam při uchopení potravy a oddělení sousta mají zuby frontálního úseku chrupu. Potrava, která má být oddělena od celé hmoty, je uchopena řezáky a addukcí mandibuly se vyvine tlak, který je nutný k udržení potravy mezi zuby dolního a horního frontálního úseku (aktivním elementem jsou řezáky dolní čelisti). Další postup je odvislý od konzistence potravy – při měkké potravě dochází k oddělení sousta nůžkovým pohybem, při křehké potravě dochází k oddělení klešťovým způsobem, u tvrdé potravy se uplatňuje mechanizmus štípacích kleští. Zpracování sousta – V této fázi zpracování potravy dochází k prokusování, drcení a rozemílání potravy. Děj se odehrává v premolárových a molárových partiích chrupu, do těchto partií se potrava dostává posunem za součinnosti jazyka a tváří – na pasáži sousta se podílejí zevní obal svalový a jazyk, jazykem se také roztírá potrava o tvrdé patro v oblasti rugae palatinae: • Prokusování potravy vykonává dolní čelisti pohyby zavíracími a otvíracími, pohyby čelisti končí v centrální okluzi. Pro kvalitu procesu je důležitý tvar zubních hrbolků. • Drcení potravy se odehrává mezi zubními hrbolky zubů horní a dolní čelisti (hlavně v premolárových úsecích chrupu). V případech tvrdé konzistence sousta se tak děje hrubou silou, při tomto ději nedochází k ukončení procesu v úplné centrální okluzi. • Rozemílání potravy se děje mechanizmem, kdy bukální hrbolky dolních molárů kloužou po ploškách horních antagonistů, tento pohyb končí v hlavní podélné rýze, někdy se pohyb přetáhne až na hrbolky palatinální. Pohyb dolní čelisti má charakter mediopulze. Tvar zubů (jejich okluzních ploch) není nezbytným předpokladem výkonného žvýkání, dobrou žvýkací schopnost vykazují i zuby značně abradované. Za funkčně nejhodnotnější se uznávají zuby, u nichž činí sklon zubních hrbolků 20 stupňů. 69
3
3
Zubní lékařství Žvýkací funkci lze objektivně hodnotit – stanovuje se funkční index chrupu a hodnotí se, jak jemně dovede vyšetřovaný jedinec rozžvýkat určité množství potravy v daném čase. Princip zkoušky spočívá v tom, že se rozžvýkaná potrava prosívá přes síta, která mají oka přesně dané velikosti, a hodnota funkčního indexu se stanoví podle hmotnosti zbytku potravy, která neprošla sítem. Chemicko-fermentativní (chemicko-enzymatická) složka zpracování potravy je dána slinou, která způsobuje vlhké prostředí ústní dutiny, obsahuje amylotické fermenty a má řadu funkcí důležitých pro řádné fungování ústní dutiny. Slina se tvoří ve slinných žlázách, které představují zvláštní skupinu sekretorických orgánů. Funkce slinných žláz je mnohočetná a pro lidský organizmus nejsou slinné žlázy nijak nahraditelné.
3.1.2 Funkce a složení slin Z fyziologického hlediska se slinné žlázy prostřednictvím produkce slin uplatňují v těchto směrech: • Trávicí funkce – Spočívá ve zvlhčování sousta a z činnosti trávicích enzymů přítomných ve slině (jsou to především fermenty glykolytické – amylázy a ptyalin štěpí škrob, a fermenty proteolytické a lipolytické – proteáza, resp. lipáza). • Ochranná funkce (protiinfekční působení) – Spočívá v zachování stability prostředí ústní dutiny a udržování mikrobiální rovnováhy (slina obsahuje látky, které mají bakteriostatické, ale také baktericidní vlastnosti – lysozym, baktericidity, tropiny, properdin, mucin). Významný je i vztah sliny k zubním tkáním, různými mechanizmy ovlivňuje a omezuje vznik zubního kazu i onemocnění parodontu. • Vylučovací funkce sliny – Spočívá ve vylučování různých chemických prvků (rtuti, olova, železa, vizmutu, zlata, arzenu, stříbra, vápníku a halogenů), dále pak amonia ku, některých léků (antibiotik – penicilinu, tetracyklinu, sulfonamidů a dalších). Ve slinách lze prokázat i gamaglobuliny, jód a draslík, tedy látky, které mají bezprostřední vztah k některým autoimunitním chorobám, k onemocnění štítné žlázy a k poruchám elektrolytového a vodního hospodářství; v těhotenství se objevují ve slinách některé hormony. • Inkreční činnost – Zkoumá se hormon parotin, který má vliv na změny růstu zubů, chrupavky a kostí, další hormony mají vztah k metabolizmu sacharidů. Denní produkce sliny činí 1000–1500 ml, ze 69 % se na produkci sliny podílejí submandibulární žlázy, z 26 % žlázy příušní a v 5 % žlázy podjazykové a drobné žlázy podslizniční. Slina je svým charakterem bezbarvá nebo lehce bělavě zkalená zpěněná tekutina, která obsahuje 99,5 % vody a 0,5 % látek pevných; pH sliny se pohybuje mezi 6,65 až 7,15 (slina je slabě alkalická, následkem fermentace v ústech však může být i slabě kyselá); specifická hmotnost je 1,002–1,012 g/cm3. Slina obsahuje anorganické a organické faktory, které ovlivňují bakterie a jejich produkty v ústním prostředí. K anorganickým látkám patří anorganické soli (hydrogenuhličitan, dusičnany, fosfáty), vápník, hořčík, sodík, draslík, amoniak, dioxid uhlíku, stopové prvky (chlor, brom, fluor, železo, měď, kobalt), dále pak plyny. Organické látky zahrnují glykoproteiny – lysozym, laktoferin, myeloperoxidázu a laktoperoxidázu, dále jsou přítomny muciny, beta-2-mikroglobuliny, fibronektin a protilátky – převažuje imunoglobulin IgA, přítomné jsou ještě IgG a IgM. Tyto protilátky přicházejí především ze sliny příušní slinné žlázy, jejich působením je narušována schopnost adherence ka70
Fyziologie ústní dutiny riogenních mikrobů ke slizničním a dentálním povrchům. Slinné protilátky se objevují a syntetizují lokálně tak, aby reagovaly s různými druhy bakterií ústní flóry.
3.1.3 Polykání Polykání (deglutitio) je složitý reflexní děj, při kterém je potrava po zpracování v ústní dutině transportována přes isthmus faucium do hltanu a jícnem do žaludku. Proces polykání se dělí do několika fází: počáteční fáze je ovlivnitelná vůlí (tvorba sousta a posun sousta jazykem do oblasti isthmus faucium – orální fáze), průběh dalších fází je řízen automaticky na podkladě nepodmíněného reflexu (polykací reflex) a automatické pohybové aktivity jícnu (faryngová a ezofagová fáze) (obr. 3.1). • Orální fáze – Začíná přitažením mandibuly do skusové polohy, dutina ústní se uzavře, svaly ústní spodiny s jazylkou se zvedají, suprahyoidní svaly táhnou jazylku, a tím i hrtan nahoru a dopředu, současně je zadržen dech, sousto se dostává mezi jazyk a měkké patro, velum palatinum se v této chvíli dotýká zadní stěny hltanu (v místě tzv. senzitivního pole) a drážděním této zóny je vyvolán polykací reflex. Senzitivní vjemy jsou vedeny cestou n. ix a x, přenášejí se do retikulární formace prodloužené míchy a zde jsou přepojeny na motorická jádra nervů ke svalům hltanu. • Faryngová (hltanová) fáze – Během průchodu sousta hltanem se uzavírá vstup do nosní dutiny zvednutím měkkého patra (m. levator veli palatini a m. tensor veli palatini), přechodně se otevírá tuba Eustachi (m. salpingopharyngicus) a dochází při tom k vyrovnání tlaku v dutině středoušní s tlakem zevního prostředí. Svaly – svěrače a levátory hltanu – se postupně kontrahují a posouvají sousto směrem k jícnu, hrtan se zvedá nahoru proti měkkému patru a podsouvá se pod kořen jazyka, vstup do hrtanu se uzavírá, epiglottis se sklápí a uzavírá aditus laryngis. Během polykání se reflexně zastavuje dýchání. V klidu, mimo polykání, je vstup do jícnu uzavřen svalovým svěračem m. sphincter pharyngis inferior; při polykání tonus tohoto svěrače povoluje a sousto prochází do jícnu. Ihned po tomto přesunu se horní ústí jícnu opět uzavírá, otevírá se glottis a obnovuje se dýchání. Hltanová fáze polykání trvá přibližně 1 vteřinu.
a
b
c
Obr. 3.1 Schematické znázornění polykacího aktu: a) otevřený nosohltan b) sousto mezi patrem a jazykem c) transport sousta do trávicí trubice 71
3
3
Zubní lékařství • Ezofagová (jícnová) fáze – V poslední fázi polykacího aktu proniká potrava do jícnu a peristaltickými pohyby jeho svaloviny se posouvá do žaludku; v horní části jícnu je peristaltický pohyb zajišťován příčně pruhovanou svalovinou a je rychlejší než ve střední a dolní části, kde je pohyb pomalejší, protože v tomto úseku převládá svalovina hladká. Svalovina v dolní části jícnu, při ústí jícnu do žaludku, se chová jako svěrač, tonus této svaloviny je ovlivňován vlivy nervovými a humorálními. Svalovina dolní části jícnu se uplatňuje při řízení vstupu potravy do žaludku. Průchod sousta jícnem trvá 4–12 vteřin. Složitý polykací akt je centrálně řízen polykacím centrem v prodloužené míše. Aferentní vlákna polykacího reflexu probíhají v n. ix, n. v a n. laryngeus superior, eferentní motorická vlákna patří k n. xii (jazyk), n. ix (hltan) a n. x (jícen).
3.2
Vnímání pocitů
3.2.1 Chuť Elementárním chuťovým receptorem je chuťový pohárek (obr. 3.2a), který je uložen pod povrchem sliznice, ve sliznici vzniká malá jamka – porus gustatorius. Do ní vyčnívají vláskovité výběžky protáhlých smyslových buněk, které jsou opředeny nervovými vlákny – patří k VII., IX. nebo X. hlavovému nervu. Receptorové buňky jsou spojeny s nemyelinizovanými zakončeními senzorických nervů, které převádějí informaci z předních dvou třetin jazyka skrze chorda tympani (z n. intermediofacialis – n. VII). Vlákna chordy v periferním úseku probíhají společně s n. lingualis (patří k 3. větvi n. V), z kořene jazyka cestou n. glossopharyngeus a n. vagus (n. IX, n. X). Chuťová vlákna se spojují v tractus solitarius a končí v nucl. tractus solitarii v prodloužené míše. Další průběh chuťové dráhy z tohoto jádra směřuje zřejmě do talamu, korová projekce chuti se u primátů projikuje do dvou míst – první bilaterálně do parietální oblasti, druhá ipsilaterálně do předního inzulárního kortexu (obr. 3.2b). Nejvíce chuťových receptorů se nachází na jazyku – v rýhách hrazených papil a v postranních stěnách papil listových a houbovitých. Chuťové pohárky se vyskytují i ve sliznici měkkého patra, na obloucích patrových, na zadní stěně hltanu, na epiglottis a až v hrtanu. Mimo specifické chuťové receptory jsou ve sliznici ústní dutiny a hltanu receptory pro taktilní, chuťové a bolestivé počitky, obdobně jako je tomu v kůži. Vnímání chuti je tedy složitým spojením počitků chuťových, čichových, taktilních, tepelných a kinestetických, které spolu splývají v počitkové komplexy. Rozeznávají se čtyři základní chuťové počitky: pro sladké, hořké, kyselé a slané. Čtyřem základním kvalitám chuti odpovídají také čtyři funkčně rozdílné receptory, které však nejsou zatím rozlišeny morfologicky. Vnímání jednotlivých základních kvalit na sliznici jazyka není rovnoměrně rozděleno – špička jazyka je nejcitlivější na sladké a slané látky, postranní okraje jazyka na slané (vpředu) a kyselé (hlavně v zadní polovině jazyka), kořen jazyka je v oblasti velkých hrazených papil nejcitlivější na podněty hořké (obr. 3.3). Biologický význam chuti spočívá v tom, že drážděním chuťových čidel dochází reflexně k sekreci trávicích šťáv, především slin a žaludeční šťávy, a tímto mechanizmem se uvádí v chod první fáze chemického zpracování potravy. 72
Fyziologie ústní dutiny
spodní část postcentrálního závitu
chuťový porus (p. gustatorius)
epitel jazyka
thalamus
STŘEDNÍ ČÁRA radiatio thalamica
podpůrná buňka receptorová buňka
lemniscus medialis
nervová vlákna
nucleus solitarius podpůrná buňka
chuťový porus (p. gustatorius)
tractus solitarius
vlásková buňka
a
chuťový pohárek
chuťové vlákno, směřující přes n. facialis, glossopharyngeus a vagus do mozku
b
Obr. 3.2 Schematické znázornění chuťového pohárku (a) a chuťové dráhy (b)
epiglottis
IX
IX
řké
ho
kyselé VII
V
slané sladké chuť
čití obecně
Obr. 3.3 Schematické znázornění senzorické inervace jazyka a jednotlivých chuťových kvalit na sliznici jazyka 73
3
3
Zubní lékařství Pocity chuti k jídlu, pocity hladu a žízně jsou signály určité fyziologické potřeby. Jsou určeny jednak geneticky, jednak závisí na zkušenosti a na zvyku. Pocit hladu se lokalizuje do žaludku (hladové stahy) – dostředivá vlákna, která vedou příslušné stahy, jdou se sympatikem. Pocit žízně se obvykle lokalizuje do úst a hltanu a je provázen pocitem sucha na sliznici jazyka a hltanu. Žízeň má úzký vztah k osmotickému tlaku krevní plazmy, pocit žízně vyvolává též zmenšení objemu extracelulárních tekutin, předpokládají se i zvláštní osmoreceptory v mediální části hypotalamu. Počitky jsou zprostředkovány aferentními vlákny n. IX a X. Rozsáhlá škála chutí a příchutí je podmíněna komplexním vnímáním. Je výsledkem čtyř základních chuťových složek a současně je výrazně ovlivněna současným čichovým vjemem a také taktilním působením a tepelnými receptory ústní dutiny a jazyka. V průběhu života chuť slábne (zvláště u kuřáků), úplná ztráta chuti se označuje jako ageuzie, neúplný zánik chuti jako hypogeuzie.
3.2.2 Čich Čichová sliznice (regio olfactoria; obr. 3.4) se nachází v horní třetině nosního septa a na horní skořepě nosní, je jen malou částí povrchu dutiny nosní (největší část tvoří regio respiratoria). Čichové receptory jsou uloženy v oporných epitelových buňkách, což jsou tenké tyčinkovité buňky, které vytvářejí u povrchu sliznice pohárkovitý útvar. Z tohoto pohárku vycházejí v počtu 6–8 vlásenkovité výběžky, jež se hvězdicovitě rozprostírají na povrchu čichové sliznice a představují vlastní čichovou plochu. Sliznice je zvlhčována lamina cribriformis ossis ethmoidis bulbus olfactorius tractus olfactorius
čichová sliznice
nosní skořepy
tvrdé patro
Obr. 3.4 Schematické znázornění struktury čichové sliznice 74
Fyziologie ústní dutiny sekretem Bowmanových žlázek, které jsou v ní roztroušeny. Recepční čichové buňky směrem do hloubky přecházejí ve velmi jemná nemyelinizovaná nervová vlákna, která vytvářejí svazky opatřené Schwannovou pochvou (fila olfactoria) a otvůrky v lamina cribrosa vstupují do dutiny lebeční (bulbus olfactorius). V čichové sliznici jsou také četná volná zakončení trigeminových vláken, která přenášejí bolest. Čichová informace je vedena cestou tractus olfactorius přes nucleus olfactorius anterior do stejnostranného předního mozku a do kontralaterálního bulbu. Primární čichovou kůru reprezentují rostrální okrsky telencefala (tuberculum olfactorium, area praepyriformis, area peri amygdaloidea, včetně projekce do nucl. amygdalae a do area entorhinalis), kde zaujímá přední část gyrus hipocampi. Impulzy jsou dále vedeny dvěma vzestupnými drahami (laterální a rekurentní cestou) do talamu, hypotalamu, amygdaly či zpět k nucl. olfac torius a k bulbu. Talamus konečně projikuje čichovou informaci k frontolaterálnímu neokortexu, který je cílovou oblastí pro chemické smysly čich a chuť. U člověka trvá schopnost čichového vnímání po celý život, na čichové podněty a pachy reagují již novorozené děti. Čichová ostrost je nejvíce vyvinutá v pubertě, s postupujícím věkem poněkud slábne, ve stáří značně klesá. U starších osob může docházet i k úplné ztrátě čichu – anosmii. Při klidném dýchání proudí vzduch nosními průduchy, nepřichází přímo do styku s čichovou sliznicí, která je stranou tohoto proudu, a je tak chráněna před poškozením silně dráždícími látkami. Plynné látky pronikají k čichové sliznici za vdechu difuzí, slabé podněty vyvolávají orientační čichový reflex (čichání – krátké přerušované inspirace, při kterých se mění vzdušné proudy v nosních průduších, a tak se více vdechovaného vzduchu dostává do styku s čichovou sliznicí). Při zadržení dechu anebo při dýchání ústy člověk zápach necítí. Čichový počitek je nejsilnější na samém začátku čichnutí a následně rychle slábne (rychlá únava čichového receptoru, jedná se však spíše o jev adaptace než únavy). Mechanizmus dráždění čichových receptorů – Plynné látky rozptýlené ve vdechovaném vzduchu dráždí čichové receptory tak, že se rozpouštějí ve vrstvičce sekretu kryjící sliznici v regio olfactoria a dostávají se do styku s lipoidním povlakem vláskových výběžků čichových receptorů. Čichové receptory jsou skutečné nervové buňky, které vedle vlastní recepce slouží i k vedení vzruchu na další sekundární neuron. Axony čichových receptorů vstupují do výběžku předního mozku (bulbus olfactorius). Korová oblast čichu u člověka není zatím přesněji známa, jako primární centra se uvádějí gyrus piriformis a nucleus amygdalae. Význam čichu – U zvířat má čich velký význam pro hledání potravy, u člověka má význam pro sekreci trávicích šťáv a pro aktivaci pohybů trávicí trubice. Úplná ztráta čichu se označuje jako anosmie, snížená ostrost čichu jako hyposmie. Živočichové s dobře vyvinutým čichem jsou makrosomáti, se slabě vyvinutým čichem mikrosomáti (k nim se řadí i člověk).
3.2.3 Hmat V kožních a slizničních počitcích je velká rozmanitost, většinou se uznávají čtyři hlavní modality: dotyk a tlak, chlad, teplo, bolest. Hmatové čití je v ústní dutině velmi citlivě rozvinuto, ale je nestejnoměrně rozloženo. Rozeznávají se i další počitky než čtyři výše uvedené: hladkost nebo drsnost, struktura povrchu, kterého se dotýkáme, jeho vlhkost nebo suchost, tvrdost předmětů; poznat lze také prostorovou formu, vnímají se vibrace, 75
3
3
Zubní lékařství známé jsou pocity šimrání a svědění. Tyto kvality se vykládají jako komplexní počitky, vznikají kombinací některých ze čtyř základních počitků, někdy i za účasti jiných receptorů (např. svalových). Slovo hmat tedy používáme pro komplexní počitky kožní či slizniční, základní taktilní počitky se označují jako dotyk nebo tlak. Největší hmatová ostrost v ústní dutině je na špičce jazyka, která je velmi citlivá na dotyk a tlak. Hrotem jazyka se rozeznávají i velmi nepatrné nerovnosti, které obvykle nelze postřehnout ani prstem (palmární strana konečných článků prstů vnímá velmi jemně dotyk a tlak). Prahový tlak, který dráždí dotyková čidla, je nejmenší na špičce jazyka a na nose (2 g/mm2), o málo větší je na rtech (2,5 g/mm2). Dáseň (gingiva) vnímá hmatové podněty hruběji. Zuby samotné nejsou schopné tlakové počitky vnímat, dotyk se jimi přenáší na periodoncium, které je velmi citlivé. Periodoncium je výborně vybavené hmatovým čitím, a tak nenadálý nákus zubů na tvrdý předmět, který by mohl způsobit poškození zubu nebo jeho závěsného aparátu, vede k okamžitému reflexnímu zastavení nákusu. Výborně vyvinuté hmatové čití v periodonciu umožňuje detekovat i nepatrné zvýšení zubní výplně nebo cizí tělesa, která vniknou mezi zuby.
3.2.4 Teplota Receptory pro teplo a chlad (pravděpodobně existují dvojí čidla, jedna pro vnímání tepla a druhá pro vnímání chladu) informují o změnách teploty, nikoliv přímo o teplotě předmětu, kterého se dotýkáme, ale o změně teploty vrstvy, kde jsou receptory lokalizovány. Záleží také na tepelné vodivosti předmětů, kterých se dotýkáme. V ústní dutině vnímá sliznice teplotu do 10 °C jako chlad, teplotu mezi 20–40 °C jako vlažný pocit, teplotu mezi 50–60 °C jako horko a při teplotě nad 70 °C vzniká pocit bolesti. Zuby jsou na vnímání teploty citlivé až při značných teplotních rozdílech, intenzita pocitu je závislá na stavu zubu (hluboký kaz, obnažený zubní krček). Při onemocnění zubní dřeně jsou tepelné pocity vnímány odlišně od normálního pocitu.
3.2.5 Bolest Bolest se definuje jako nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně anebo pojmy takové poškození popisující. Pocit bolesti je výsledkem vzruchové signalizace vzniklé při dráždění receptorů bolesti (nociceptory, algoreceptory) nebo nadřazených projekčních drah a jader nociceptivního analyzátoru. Bolest je do určité míry užitečná, protože chrání organizmus před působením škodlivých vlivů nebo signalizuje narušení funkce různých orgánů, podněcuje řadu únikových reakcí, které omezují působení nociceptivních podnětů. Nociceptory (nocisenzory) – receptory bolesti jsou volná nervová zakončení uložená v kůži, sliznicích, svalech, kloubech a kostech. Existují různé druhy nociceptorů – mechanoreceptory, termoreceptory a polymodální nociceptory (reagují na mechanickou, chemickou i tepelnou stimulaci). Mediátory bolesti (transmitery, přenašeče) jsou specifické látky, které na synapsích chemického typu zprostředkují převod nervové aktivity humorální cestou. Látkově jsou shodné s některými tkáňovými hormony (histamin, serotonin), nepůsobí však 76
Fyziologie ústní dutiny difuzně, ale naopak přesně cíleně prostřednictvím receptorů na subsynaptické membráně. Rozdělení mediátorů bolesti (z chemického hlediska) je následující: • acetylcholin • monoaminy: ȤȤ katecholaminy (noradrenalin, adrenalin, dopamin) ȤȤ indolaktylaminy (serotonin) • aminokyseliny: gamaaminomáselná, glutamová, asparágová, glycin • histamin • látka P (pain – bolest) • prostaglandiny • adenozintrifosfát • steroidní hormony • endorfiny a enkefaliny Dráha bolesti – Vedení bolestivé informace z nociceptorů je zprostředkováno nemyelinizovanými vlákny typu C a slabě myelinizovanými vlákny typu A-delta. Dráha bolesti probíhá zadními míšními provazci, dále dráhou spinotalamickou a spinoretikulotalamickou do formatio reticularis mozkového kmene a přes limbický systém do mediálního talamu a do mozkové kůry. Počitky bolesti v orofaciální oblasti mají mezi ostatními smyslovými počitky zvláštní, jedinečné postavení. Vnímání bolesti v ústní dutině je rozloženo nerovnoměrně – nejcitlivější je sliznice v oblasti měkkého patra, na hrotu jazyka a v krajině podjazykové, daleko méně citlivé jsou sliznice v oblasti tvrdého patra a v oblasti tváří. Obličejové algie se zpravidla dělí na bolesti zubního původu (pulpitida, periodontitida), bolesti mimozubního původu (onemocnění v sousedství zubů, celková onemocnění), bolesti v ústní dutině s výjimkou zubů (stomatodynie, glosodynie, myofasciální a kloubní poruchy), zvláštní skupinou jsou neuralgie (nejčastěji n. V).
3.3
Tvorba řeči
Vjemy, pojmy a pocity, jež vznikly činností mozkové kůry, může člověk vyjádřit jednoduchými zvuky nebo slovy, zpracované v myšlenky je vyjadřuje řečí. Řeč se definuje jako obecná schopnost člověka vytvářet mluvidly článkované zvuky (hlásky, slabiky, slova, věty), kterým lze rozumět jako symbolům myšlenkového obsahu. Při tvorbě tónů určitého zabarvení a výšky se mluví o hlase, který se v nejvyšší formě uplatňuje zpěvem. Tvorba řeči má tedy dvojí stránku – myšlenkovou a výrazovou. Stránka myšlenková náleží do oblasti centrálního nervového systému a zabývá se jí psychologie. Tvoření zvuku a hlasu – Zvuk se tvoří v hrtanu ve spojení s vyražením vzduchového proudu z plic. Na tvorbě zvuku se podílejí ligamenta vocalia, která jsou sagitálně napjatá proti sobě a kmitají ve směru příčném, tedy proti sobě. Dále se tvorby zvuku účastní prostor horní dutiny hrtanové, dutina hltanová a dutiny ústní a nosní. Zvuk vzniká střídavým zhušťováním a zřeďováním vzduchu, následkem zužování a rozšiřování hlasové štěrbiny mezi oběma vazy. Poloha a napětí hlasových vazů, tvar trubice se může velmi různě měnit – tím je dána možnost tvorby různých tónů a šelestů. Ústní dutina se tedy uplatňuje při tvorbě zvuku jako rezonanční prostor, který pomáhá vytvářet zvuk. Pohyby tváří, rtů, jazyka a měkkého patra se vytvářejí překážky 77
3
3
Zubní lékařství a odpor vzduchovému proudu z plic, takto vznikají zvuky a mluvové šelesty, které se mísí se zvuky vytvářenými chvěním (hláskami). Důležité jsou také jemné pohyby jazyka a měkkého patra. Na tvorbu řeči a kvalitu zvuku má vliv přítomnost překážky a každá prostorová změna v ústní dutině. Ke změně tvorby hlásek dochází například po obroušení zubů při přípravě zubního můstku nebo při nasazení umělé zubní náhrady. Výška hlasového tónu závisí i na délce hlasových vazů, na jejich napětí a na síle vzdušného proudu z plic. Při tvorbě zvuku se rozlišují hlásky retní, zubní, patrové a hrtanové. Porucha řeči se označuje jako dyslalie (pselizmus, patlavost). Podstatou tohoto defektu je porucha artikulace nebo vypouštění některých hlásek, příčiny jsou buď funkční, nebo organické. Organická dyslalie je spojena s organickými změnami na orgánech: dyslalia labialis – porucha výslovnosti retních hlásek při rozštěpech rtu; dyslalia dentalis – při defektech a anomáliích chrupu a čelistí; dyslalia palatinalis – při poruchách hybnosti jazyka nebo defektech patra; dyslalia laryngealis – při poruchách v anatomické oblasti hrtanu. Jednotlivé typy dyslalie se označují také podle přítomnosti defektu jednotlivé hlásky: např. rotacizmus – porucha výslovnosti hlásky „r“; kapacizmus – porucha výslovnosti „t“ nebo „d“; sigmatizmus – porucha výslovnosti hlásky „s“ (šišlání). Dalšími formami dyslalie jsou huhňavost – rhinophonia, koktavost – balbuties a breptavost – tumultus sermonis, paraphrasia praeceps. Dystonie – změna zvuku při řeči, zhrubění hlasu nebo stridor – může být způsobena některými endokrinními chorobami, dehydratací, může se tak však manifestovat i změna v laryngu (nejčastěji přítomnost karcinomu).
78
Základy kreslení a modelování zubů
4
Základy kreslení a modelování zubů Milena Nedvědová
Bez znalosti správného tvaru zubů se neobejde žádný dobrý zubní lékař. Vymodeluje-li špatně výplň, bod kontaktu či korunku, ohrožuje celý stomatognátní systém pacienta. Proto se této problematice věnuje značná část teoretické i praktické výuky preklinického zubního lékařství. S teoretickými poznatky se studující seznamují při studiu morfologie dutiny ústní. Znalosti tvaru zubů si prohlubují prakticky při jejich kreslení a modelování. Začíná se kreslením zubů podle schémat a náčrtů, potom následuje modelování podle předlohy ze sádry a vosku. Poslední etapou je modelace protetického výrobku z modelovacího vosku. Při kreslení a modelování zubů, ale i při jejich identifikaci, se využívají tzv. rozpoznávací znaky zubů podle Mühlreitera. Jsou to: • křivkový znak – větší vyklenutí vestibulární plochy korunky v části meziální oproti distální, vyskytuje se téměř u všech zubů (obr. 4.1) • kořenový znak – odchýlení podélné osy kořene od osy korunky distálním směrem, je patrné u všech zubů (obr. 4.2) • úhlový (růžkový) znak – úhel přechodu aproximální plochy v řezací hranu, je rozdílný u horních řezáků, kde meziálně bývá pravý úhel a distálně zaoblený přechod (obr. 4.3) • sklon korunky – odchýlení osy korunky od podélné osy kořene směrem lingválním, je zřejmý u dolního špičáku a u všech dolních laterálních zubů (obr. 4.4) • podélná rýha na kořenech – výraznější rýha na distální straně než na straně meziál ní, případně až absence této rýhy meziálně, je přítomna u kořenů meziodistálně oploštěných • průběh cervikální hranice skloviny – meziálně je vždy blíže k řezací hraně (žvýkací ploše) než distálně
Obr. 4.1 Křivkový znak
Obr. 4.2 Kořenový znak
Obr. 4.3 Úhlový znak
Obr. 4.4 Sklon korunky 79
4
4
Zubní lékařství
4.1
Kreslení zubů
Při kreslení zubu se vytváří pětinásobně zvětšený dvojrozměrný nákres všech zubních ploch, tedy vestibulární, orální, okluzní, případně incizální hrany. Jako předlohy se používají obrysové kresby jednotlivých zubů na čtverečkovaném papíru. Jeden čtvereček velikosti 0,5 × 0,5 cm odpovídá 1 × 1 mm skutečné velikosti zubu (tabulka 4.1 uvádí průměrné hodnoty velikosti stálých zubů). Šrafování kreseb vyvolává plasticitu obrazu. Na předlohách je zaznamenán kótovací systém určující vzdálenosti mezi důležitými body zubu. Jeho význam bude demonstrován při popisu kreslení horního středního řezáku. Tab. 4.1 Průměrné hodnoty velikosti stálých zubů (dle K. Jansová, M. Eber. Preklinická stomatologie, I. část – morfologická. UP Olomouc, 1996) Zub
Výška korunky
Meziodistální Vestibuloorální Délka kořene šířka korunky šířka korunky
Délka zubu
horní čelist 1
10,5
8,5
7,0
13,0
23,0
2
9,5
6,5
6,0
13,0
22,5
3
10,0
7,5
8,0
17,0
27,0
4
8,5
7,0
9,0
14,5
23,0
5
8,5
7,0
9,0
14,0
22,5
6
7,5
10,5
11,0
12,5
20,5
7
7,0
9,5
11,0
11,5
18,5
8
6,5
8,5
10,0
11,0
17,5
dolní čelist 1
9,0
5,0
6,0
12,5
21,5
2
9,5
5,5
6,5
14,0
23,5
3
11,0
7,0
7,5
15,5
26,5
4
8,5
7,0
7,5
14,0
22,5
5
8,0
7,0
8,0
14,5
22,5
6
7,5
11,0
10,0
14,0
21,5
7
7,0
10,5
10,0
12,0
19,0
8
7,0
10,0
9,5
11,0
18,0
Pomůcky pro kreslení: Čtverečkovaný papír formátu A4 (čtvereček 0,5 × 0,5 cm), tužka, guma, pravítko, předloha nákresu. Postup kreslení: Pro nákres jednotlivého zubu se dle předlohy na čtverečkovaném papíru narýsují čtyři obdélníky. Do jednoho ze dvou obdélníků, jejichž kratší strana odpovídá maximální meziodistální šířce korunky a delší celkové délce zubu, se zakreslí tvar zubu z pohledu vestibulárního a do druhého z pohledu orálního. Třetí obdélník, jehož kratší strana má délku vestibuloorálního rozměru zubní korunky a delší má velikost celkové délky zubu, se použije k nákresu zubu z pohledu aproximálního. Pohled 80