JIHO ESKÁ UNIVERZITA V ESKÝCH BUD JOVICÍCH ZDRAVOTN SOCIÁLNÍ FAKULTA
BAKALÁ SKÁ PRÁCE
2007
BO IVOJ RUTTER
JIHO ESKÁ UNIVERZITA V ESKÝCH BUD JOVICÍCH ZDRAVOTN SOCIÁLNÍ FAKULTA
IRRIGOGRAFIE A ENDOSKOPIE TLUSTÉHO ST EVA – SOU ASNÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI A SPECIFIKA VYUŽITÍ BAKALÁ SKÁ PRÁCE
Vypracoval : Bo ivoj Rutter Datum odevzdání : 15. 5. 2007
Vedoucí práce : Doc.MUDr. František Chaloupka CSc
1
Summary Irrigoscopy and endoscopy of colon – present – day diagnostic coverage and specifics of utilization The main theme of this work is description of actual situation in irrigoscopy and colonoscopy . The aim is determination of specific indications to use one of these methods or both of them . Very fast growth of modern radiodiagnostic methods and their widening possibilities in examinating of human bodies is very promising .These new modern diagnostic methods are : Computer Tomography / CT /, Magnetic Resonance / MR /, Endosonography / EUS / and innovated Ultrasonography / US /.New CT allows very good differentiation of laesions, and its modification CTC / Computer Tomography Colonography / is able to substitute irrigoscopy completely.SSCT / Single Slice Computer Tomography and newer modality MSCT / Multislice Computer Tomography / are fine tools for description of transmural and extramural area of colon wall and detection of distant metastases, but not for superficial plain laesions and inflammations . MSCT allows also classification of lymph nodes in the region of interest.Today's CT has a lot of software and many technological performance improvements. Its important problem is radiation exposure and ever - rising number of examinations .We need to use every path to bring down effective dose . There are many ways to solve this problem : leaving second scan, apply contrast media . Make use of innovations - these are : improved workstations, automatic control of radiation exposure level, modulation of mA within scan, future use of flat panel detectors, use of noise filters during reconstruction of data, automatic detection of laesions and other techniques. Very promising new modality is Low Dose CT with the same results of examinations as SSCT or MSCT, and with lower effective dose .But the first step is always reasonable indication to CT. MRC / magnetic resonance colonography / is modification of MR , which is able to describe laesions with almost identical accuracy as CTC. MRC classification of lymph nodes is better than this of MSCT . Both methods - MR and CT are good for staging, and
2
very promising for screening. Great benefit of MR is absence of radiation exposure . EUS is excellent tool for classification of tumor penetration colonic wall in rectal area, but not for screening. MSCT give us good topography of pelvis and topographical relationship of a tumor to the mezorectal fascia and lymph nodes, but the best for staging of lymph nodes is MR. In spite of frequent use of EUS has MR and CT more possibilities here. Today US with its innovations / 3D US, Doppler technique, etc / is first line examination . It has problems only in imaging of the lowest part of abdomen . Unique dual modality PET / CT describe anatomy, function and aktivity of guts and other parts of body. The metod is able to work with good resolution, comparable with MR, MRC, CTC and MSCT. In spite of their expensivity in everyday use, there is a need to look for their place between radiodiagnostic methods. Methods, which are expensive now, can be cheaper and more accesible in the close future.But in the same time it brings bigger pressure on reasonable selection among suitable examination for setting the precise diagnose. Strictly economical approach sometimes lack logic.The next part of this work is the summary of irrigoscopies and colonoscopies, which we have made during department.
five years on our
radiodiagnostic
I introduce most frequent radiodiagnostic findings, which were set by
irrigoscopy, in percentual summary . I gathered the information from common available sources, so in the case of colonoscopy, I introduce only quantitative summary of examinations, caused by the nonexistence of another data. In the end I would like to say, that irrigoscopy still stays the method number one in specific indications.The fate of irrigoscopy and colonoscopy will be different. Irrigoscopy is handicaped by relatively high level of radiation exposure and this is a chance for colonoscopy with its zero radiation exposure Colonoscopy can work as a supplementary examination to new modalities, or as an independent examination with great facility - possibility of biopsy. Maybe in the near future MSCT, CTC, MR, MRC and classical colonoscopy will eliminate irrigoscopy.
3
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalá skou práci na téma Irrigografie a endoskopie tlustého st eva – Sou asné diagnostické možnosti a specifika využití vypracoval zcela samostatn a použil jen pramen , které cituji a uvádím v p iložené bibliografii. Souhlasím se zve ejn ním práce. V eských Bud jovicích, dne
15.5.2007
Podpis :
4
Pod kování D kuji Doc. MUDr.F. Chaloupkovi CSc. za pomoc a vedení mé bakalá ské práce.
5
OBSAH ÚVOD
……………………………………………………………………………........9
1 Sou asný stav ..................................................................................................................10 1.1 Stru ná anatomie tlustého st eva ……………………………………………..........10 1.2. Cévy tlustého st eva ………………………………………………………….........13 1.2.1 Tepny …………………………………………………………………………...13 1.2.2 Žíly ……………………………………………………………………………...16 1.2.3 Mízní cévy …………………………………………………………………...…19 1.3 Metodika vyšet ování tlustého st eva irrigoskopickou a endoskopickou metodou....21 1.3.1 Irrigoskopie …………………………………………………………………….21 1.3.2 Endoskopické vyšet ení tlustého st eva – kolonoskopie……………………….24 1.3.3 Vlastní kolonoskopické vyšet ení………………………………………………27 1.3.4 Rektoskopie …………………………………………………………………….29 1.3.5 Vlastní rektoskopické vyšet ení ………………………………………………..31 1.3.6 Indikace ke kolonoskopickému vyšet ení jsou : ……………………………….32 1.3.7 Kolonoskopie není všeobecn indikována p i : ………………………………..34 1.3.8 Kontraindikace kolonoskopického vyšet ení jsou : ……………………………34 1.3.9 Indikace k rektoskopickému vyšet ení …………………………………………34 1.3.10 Kontraindikace k rektoskopickému vyšet ení ………………………………...35 1.4. Morfologické a funk ní odchylky tlustého st eva ………………………………...36 1.5. Nej ast jší onemocn ní diagnostikovaná p i vyšet ení tlustého st eva a užívaný ..38 algoritmus vyšet ovacích metod, vhodných pro stanovení diagnózy t chto onemocn ní. 1.5.1 Zácpa …………………………………………………………………………...38 1.5.2 Pr jem ………………………………………………………………………….41 1.5.3 Dráždivý tra ník ………………………………………………………………..42
6
1.5.4 Malabsorp ní syndrom …………………………………………………………42 1.5.5 Krvácení ………………………………………………………………………..43 1.5.6 Nespecifické st evní zán ty …………………………………………………….46 A / Morbus Crohn ………………………………………………………………….46 B / Ulcerózní kolitida ………………………………………………………………50 1.5.7 Ischemická enterokolitida ……………………………………………………...52 1.5.8 Mesenterická ischémie …………………………………………………………52 1.5.9 Appendicitida …………………………………………………………………..53 1.5.10 Divertikulóza a divertikulitida ………………………………………………..54 1.5.11 Novotvarové léze tlustého st eva ……………………………………………..59 A / Benigní …………………………………………………………………………61 B / Maligní …………………………………………………………………………62 1.5.12 Cizí t lesa v GIT ……………………………………………………………...70 2 Cíle práce a hypotézy .....................................................................................................72 3 Metodika práce ………………………………………………………………………..73 4 Výsledky ……………………………………………………………………………….74 4.1 Irrigoskopické a kolonoskopické výkony v naší nemocnici v letech 2002 – 2006…75 A / Irrigoskopie ……………………………………………………………………….79 B / Kolonoskopie ……………………………………………………………………..81 4.2 Pravd podobné vyšet ovací algoritmy pro vyšet ování onemocnšní tlustého st eva.82 / Porovnání možností moderních metod p i vyšet ení tlustého st eva / A / Klasická kolonoskopie ……………………………………………………………82 B / Irrigoskopie ……………………………………………………………………….82 C / CT ………………………………………………………………………………....83 D / MRI ……………………………………………………………………………….87 E / Endoskopický ultrazvuk …………………………………………………………..88 F / Ultrazvuk ………………………………………………………………………….89 G / Kapslová endoskopie ……………………………………………………………..89
7
H / Metody nukleární medicíny ……………………………………………………...89 I / PET / CT ………………………………………………………………………….90 5 Diskuse …………………………………………………………………………………93 6 Záv r ...............................................................................................................................96 7 Bibliografie …………………………………………………………………………….98 8 Klí ová slova ………………………………………………………………………….101 9 Zkratky ………………………………………………………………………………. 102
8
Úvod : S nástupem sonografie a rychlým rozmachem endoskopie došlo ke zna nému úbytku vyšet ení horního GIT. Pro naše pracovišt - Nemocnici Na Františku , platí, že se požadavky na vyšet ení horního GIT dramaticky zúžily na vyšet ení pasáže jícnem a pasáž celým GIT a samostatných vyšet ení žaludku se provádí zhruba 5 - 6 m sí n . Tento trend platí s nejv tší pravd podobností obecn . Vyšet ení dolního GIT je u nás reprezentováno irrigoskopií a appendikografií, enteroklýzu již prakticky neprovádíme. Po et indikovaných ultrazvukových a endoskopických vyšet ení se naopak množí. Proto jsem se rozhodl vysledovat sou asný a možný budoucí trend v používání endoskopie a irrigoskopie. Protože ob ma metodám za ínají siln konkurovat další moderní metody, snažil jsem se zmapovat a p ibližn stanovit sou asný, ale i možný výhledový algoritmus všech metod , vhodných k vyšet ení tlustého st eva. Hlavní d raz je v této práci kladen na srovnání využitelnosti endoskopie a irrigoskopie p i diagnostikování chorob tlustého st eva a na ur ení specifik využívání t chto metod. Zhodnocení pak sv d í o kvantit provád ní obou vyšet ení a výt žnosti obou metod, ale krom toho i o využití a p ínosu dalších modalit vhodných k vyšet ení tlustého st eva.
9
1 Sou asný stav Kolonoskopii charakterizuje v sou asnosti zna ný nár st výkon , zatímco u irrigoskopie jsme sv dky jejich silného poklesu. Tato situace u irrigoskopie je dána tím, že sledovaný terén tlustého st eva je primárn již vyšet en sonograficky a kolonoskopicky . Indikace jsou tak zúženy a dobrá rozlišovací schopnost kolonoskopie p ispívá k omezení požadavk na skiaskopické vyšet ení. Ob metody jsou schopny popsat intraluminální oblast tlustého st eva, ne však jeho ostatní vrstvy. V p ípadech t sných stenóz a sr st je s výhodou použít irrigoskopii. Na druhou stranu irrigoskopie není schopna rozeznat zán tlivé zm ny na sliznici a ploché léze / afty, drobné ulcerózy atd /. U akutních stav a rizika perforace mohou být ob metody kontraindikovány. 1.1 Stru ná anatomie tlustého st eva Délka tlustého st eva je 1,3 až 1,4 m, jeho ší e je zpo átku 5 - 8 cm aboráln se zužuje. Nalezneme na n m 3 podélné 8 - 10 mm široké pruhy ztlušt lé svaloviny,to jsou tzv. taenia a p irozená segmentální p echodná vyklenutí, tzv. haustra, daná ochabnutím cirkulární svaloviny(9). Jednotlivé ásti tlustého st eva jsou : 1/ cékum - je nejobjemn jší ást o délce 6 - 8 cm 2/ appendix - p i pr m ru 0,5 - 1 cm má délku 8 - 10 cm n kdy až 50 cm. Odstupuje z dorzomediálního 3 cm pod ústím ilea. 3/ colon ascendens - má délku 16 - 20 cm , dorzáln sr stá s nást nným retroperitoneem - je zdánliv retroperitoneáln . Ve výši chrupavky 10. - 11. žebra nacházíme ohyb - flexura hepatica. 4/ colon transversum - tento následující oddíl tlustého st eva má délku 50 cm , dorzáln je fixován pomocí mezokolon, ventráln sr stá taenia omentalis s omentem majus, st ed je zhruba ve výši pupku. Následuje další ohyb - flexura lienalis. Tento ohyb je za žaludkem a na p ední ploše ledviny - ligamentum
10
phrenicocolicum, které fixuje jak flexuru tak i slezinu. 5/ colon descendens o délce 22 - 30 cm p echázející bez z etelné hranice do oblasti sigmoidea. 6/ colon sigmoideum s délkou 30 - 40 cm, ve výšce obratl S2 - S3, p echázející v rektum - mezosigmoideum, které je zhruba až 16 cm vysoké s úponem ve tvaru N. 7/ rectum - má délku 10 - 12 cm a za íná ve výšce S2 - S3 a kaudáln p echází v anální kanál dorzáln vyklenutý - v rovin koronální má p i náplni 3 vyklenutí horní a dolní vpravo a st ední vlevo. 8/ anální kanál - ten má délku 2,5 - 3,5 cm a dále pak zatá í v pravém úhlu od os coccygeum - má dva sv ra e. a/ m. sphincter ani externus p í n pruhovaný umíst ný zevn b/ m. sphincter ani internus - ten má zesílenou cirkulární svalovinu, tvo í 1 cm široký prstenec - zonu hemorrhoidalis - p i rozší ení žilních pletení jsou zde vnit ní hemorrhoidy. Kraniáln od této svaloviny jsou podélné slizni ní asy columnae anales Morgagni. Anorektální úhel vsed je 95 - 105°, p i defekaci 130 - 150°.
Stavba st ny tlustého st eva : 1/ -epitel mukózy /sliznice /, 2/- lamina propria a kruhová hladká svalovina , 3/- podslizni ní vazivo, 4 / podélná hladká svalovina , 5 / seróza . ( 6 ) / viz obr. 1 /
11
obr. 1 - Tyto vrstvy lze rozlišit ultrazvukem (6)
Místa fyziologických spazm (9 , jež se dají zam nit za stenózu - po vyprázdn ní nebo po podání spazmolytika mají tato místa normální reliéf : Na colon ascendens : 1/ na colon ascendens je to Bussiovo zúžení - odpovídá horní hranici céka 2/ Hirschovo zúžení se nalézá pod hepatální flexurou Na colon transversum : 1/ Cannonovo zúžení - je za hepatální flexurou 2/ Payneovo - Straussovo zúžení je v míst lienální flexury Na colon sigmoideum: 1/ Balliho zúžení - v oblasti p echodu descendens - sigmoideum 2/ Moutierovo - Rossiho zúžení je v polovin sigmoidea 3/ Moutierovo zúžení se nalézá p ed rektem
12
1.2 Cévy tlustého st eva 1.2.1 Tepny -/viz obr.2,3 / Jsou v tve z a. mesenterica superior a z a. mesenterica inferior, pro kaudální úseky rekta pak ješt z a. iliaca interna . Pro caecum, colon ascendens a colon transversum odstupují z pravého boku a. mesenterica superior postupn a. ileocolica/ z té vystupují p ední a zadní v tev pro caecum a a. appendicularis, v tev pro konec ilea a v tev pro za átek colon ascendens /, a.m colica dextra - p icházející za nást nným peritoneem ke colon ascendens a a. colica media - která p echází do do mesocolon transversum a tudy jde ke colon transversum k jeho pravé ásti. Ke zbývající levé ásti colon transversum, ke colon descendens, colon sigmoideum a k rektu vystupují tepny z a. mesenterica inferior, doleva a. colica sinistra - ta svou vzestupnou v tví jde k horní ásti colon descendens, ke flexura coli sinistra a do mesocolon transversum pro levou ást colon transversum spole n s arteria. colica media vstupuje v anastomózu / anastomosis magna Halleri nebo Riolani /. Sestupnou v tev vysílá a. colica sinistra k dolní polovin colon descendens, kde tato v tev anastomozuje s první z aa.sigmoideae, dol a mediáln odstupují z kmene arteria. mesenterica
13
obr.2 Aorta abdominalis – základní uspo ádání v tví : 1.aorta abdominalis p i výstupu z hiatus aorticus, 2.a.phrenica interiér, 3. t i kaudální aa. Lumbales, 4.a.sacralis mediana,5. a.lumbalis ima ministra, 6. aa. sacrales laterales, 7. a. iliaca externa, 8. a. iliaca interna, 9. a. circumflexa ilium profunda, 10. truncus celiacus, 11. a. mesenterica superior, 12. a. mesenterica inferior, 13. aa. suprarenales
superiores, 14. a. suprarenalis
media,
renalis,17.rr.ureterici arteriae renalis, 18. a. testicularis (a. ovarica)
14
15. a.
suprarenalis
inferior,16.a.
Arteriae ilicae a jejich v tve – obr.3 1.aorta abdominalis,2. a.iliaca communis dextra, 3. a. iliaca communis sinistra,4.a.testicularis, 5. a. sacralis mediana, 6. a.iliaca interna dextra,7. zadní kmen a. iliaca interna,8. a. iliolumbalis,9. a. sacralis lateralis,10. a. glutaea superior,,11. p ední kmen a. iliaca interna,12. a. obturatoria s r. pubicus (25), 13. a. vesicalis inferior,14. a. umbilicalis, pars patens et pars occlusa ( lig. Umbilicale mediale,15. duktus deferentis, 16. a. vesicalis superior,17. a. glutaea inferior,18. a. pudenda interna, 19. a. rectalis media,20. aa. vesicales inferiores,21. a. iliaca externa dextra, 22. a. circumflexa ilium profunda, 23. anulus inguinalis profundus s a. testicularis a s ductus referend,24. a. epigastrica interiér, 25. r. pubicus arteriae obturatoriae
15
interior, aa. sigmoideae/ 2 - 3 v tve a v tví se ke colon sigmoideum, k horní ásti rekta arteria rectalis superior. Jednotlivé tepny navzájem anastomozují arkádami. Arteria rectalis superior anastomozuje spojkou s poslední a. sigmoidea. K dolní ásti rekta p ichází ješt párová a. rectalis media/ nad diaphragma pelvis/ a a. rectalis inferior / pod diaphragma pelvis /, ob z a. iliaca interna, obvykle jako v tve z a. pudenda interna / a. rectalis m že odstupovat p ímo z a. iliaca interna/. Ob tyto tepny anastomozují navzájem a s a. rectalis superior, spojky však nesta í k plnému zásobení sousedních úsek , jestliže je p ítok n kterým ze zdroj porušen. 1.2.2 Žíly - / viz obr.4,5 / Vena cava inferior p ijímá krev z oblastí zásobovaných v tvemi b išní aorty, tj. z obou dolních kon etin, z pánve, z orgán b išních, ze st n bederní krajiny a z v tšiny st ny b išní. Krev z párových orgán
b išní dutiny p ichází do vena cava
inferior p ímo, z nepárových orgán dutiny b išní pak p ichází prost ednictvím vena portae a ob hu jater. Vena portae – vrátnice dále pak sbírá krev z žil nepárových orgán dutiny b išní a vede ji do jater.V porta hepatis se d lí na ramus dexter a ramus sinister, a ty se pak dále v tví do takzvaného funk ního ob hu jaterního. Kmen veny portae je dlouhý 6 – 8 cm a necelé 2 cm široký, za íná za hlavou pankreatu soutokem vena mesenterica a vena lienalis, p ed tímto spojením ješt do vena lienalis vstupuje vena mesenterica inferior. Kmen žíly pak stoupá za duodenem do ligamentum hepatoduodenale, kde je vzadu / za arteria hepatica propria a za ductus choledochus / rozv tvením na ramus dexter a ramus sinister vstupuje do porta hepatis Vena mesenterica superior sbírá krev také z hlavy pankreatu a z duodena, z velké kurvatury žaludku a z omentum majus, z jejuna a ilea, z caeca, z colon ascendens a z colon transversum. Kmen žíly provází stejnojmennou tepnu po její pravé stran , od radix mesenterii vzh ru p es pars horizontalis duodeni do incisura pancreatis, za kterou se spojuje s vena lienalis. Vena lienalis sbírá krev ze sleziny, z fundu žaludku, z ásti omentum majus a také z ásti pankreatu. Kmen žíly za íná u hilu sleziny /spojením hilových v tví /, jde doprava spolu spolu s arteria lienalis, nejprve p i horním okraji cauda pancreatis, pak po zadní ploše t la pankreatu. Za hlavou pankreatu se tém
16
Obr.4
17
Obr.5
18
v pravém úhlu spojuje s vena mesenteria superior. Vena mesenteria interiér p ivádí žíly z tlustého st eva podle v tví arteria mesenterica interiér : vena colica ministra,venae sigmoideae a vena rectalis superior. 1.2.3 Mízní cévy - / viz obr.6 / Sbírají se ze sítí mízních kapilár, které jsou ve vrstvách st ny st evní a jdou jako mízní kolektory podél tepen/ ke st evu p icházejících / do uzlin, jejichž skupiny jsou nazvány podle tepen, p i kterých leží. Z konce ilea, také z caeca,pak dále z appendixu a ze za átku colon ascendens se mízní cévy sbírají do nodi ileocolici/ p ed nimiž mohou být p ed azeny nodi precaecales, retrocaecales, appendiculares a nodi paracolici/ - z colon ascendens jdou mízní cévy do nodi colici dextri, z pravých dvou t etin colon transversum do nodi colici medii. Ze zbytku colon transversum, dále z colon descendens a z colon sigmoideum vedou mízní kolektory do nodi colici sinistri.Z rekta odcházejí mízní cévy více sm ry - podél a. rectalis superior do nodi mesenterici inferiores, z dolní ásti rekta a z análního kanálu až po linea anocutanea jdou mízní cévy podél arteria rectalis media obou stran do nodi iliaci interni - n které mízní cévy projdou skrze diaphragma pelvis do fossa ischiorectalis a odtud pak doprovázejí vasa pudenda interna zp t do pánve, také do nodi iliaci interni. P edsunuté uzliny p i bocích rekta se nazývají nodi pararectales.Z análního kanálu pod diaphragma pelvis a z oblasti análního otvoru jdou mízní kolektory dop edu po hrázi do t íselné krajiny, do nodi inguinales superficiale, z nich pak do nodi iliaci externi. ást mízních cév od zadního okraje análního kanálu proráží do pánve a vstupuje do nodi sacrales (2).
19
Mízní odtok z tlustého st eva – obr.6
20
1.3 Metodika vyšet ování tlustého st eva irrigoskopickou a endoskopickou metodou. 1.3.1 /Irrigoskopie Jde o rtg vyšet ení tlustého st eva po podání kontrastní látky / k. l. / nálevem do kone níku (17). Irrigografické vyšet ení bylo poprvé provád no již v r. 1904 / Rieder a Schule / - jednalo se tehdy o monokontrastní vyšet ení. Použitý kontrast byl na bázi potravy zna ené bizmutem.V r. 1910 Bachem a Gunther obhajují využití síranu barnatého. Neflokulující baryová k. l. je vyvíjena v rozmezí let 1950 - 1960. První dvojkontrastní vyšet ení provedl v r. 1923 Fischer. V roce 1960 pak byla irrigoskopie technikou dvojkontrastního vyšet ení kvalitativn standardizována Welinem. Dnes se používají v podstat
t i typy irrigografického vyšet ení - monokontrastní,
postupný dvojkontrast a sou asný dvojkontrast. Sou asný dvojkontrast je patrn nejužívan jší metodou a v p ípad pot eby bývá ješt modifikován použitím spasmolytika /nap . 2ml Buscopanu i.v./ a tak lze vyšet ovat st evo v hypotonii. Na našem pracovišti /Nemocnice Na Františku / vyšet ení sou asným / p ímým / dvojkontrastem provádíme p i drtivé v tšin vyšet ení, ale v hypotonii již velmi z ídka. Bývají zmi ována ješt speciální vyšet ení - je to nap . vyšet ení dle Margulise. Zde je nutno frakcionovan / s 3 - 5 sec. pauzami / vypít 1000 - 1500 ml na ed né baryové suspenze / ne HD p ípravky/. V okamžiku, kdy kontrast dorazí do céka a asi do t etiny vzestupného tra níku, aplikujeme 2 ml Buscopanu i.v., poté za nem insuflovat vzduch kone níkem. Výsledkem je cílené dvojkontrastní zobrazení céka a terminálního ilea . Vyšet ení se dá urychlit i. v. aplikací prokinetika / Metoklopramid - Cerucal/, nebo použitím laktulózy. Dalším speciálním vyšet ením je vyšet ení vodou rozpustnou jódovou
k.l. Toto vyšet ení je pouze
orienta ní a je indikováno p i podez ení na perforaci tlustého st eva a p i t sné obstrukci / nej ast ji tumorem / - je možné také provést i v hypotonii. Speciální p ístup musíme také volit i u vyšet ení otvorem stomie. Je nutno dbát na lepší ut sn ní a postupovat dle typu
21
stomie. Toto vyšet ení provádíme na našem pracovišti již z ídka. Další specifika má vyšet ování tlustého st eva u d tí a nepohyblivých a nespolupracujících pacient . Speciálním vyšet ením, p i kterém se zjiš uje funkce kone níku a svaloviny pánevního dna, a také p i diferenciální diagnostice inkontinence nebo chronické zácpy je defekografie. Provádí se snímek v klidu ,p i maximálním uvoln ní a poté snímky p i defekaci.Snímky provádíme v r zných projekcích / p edozadních, šikmých a bo ných - možno použít sériografii, videozáznam atd. / Schéma provedení p ímého dvojkontrastu je následovné. Podáme nebo nepodáme spasmolytikum a st evo plníme menším množstvím kvalitní suspenze barya. následn insuflujeme vzduch. Ten pom že suspenzi dostat až do céka a terminálního ilea. St evo se zárove rozpíná - pacienta polohujeme , abychom docílili distribuce k. l. na pot ebné lokace. Touto manipulací docílíme ulp ní k. l. na st nách st eva. Podle pot eby d láme ješt snímek po vyprázdn ní.Velkou výhodou je provád t rektoskopii nebo kolonoskopii den p ed irrigoskopií. I p esto, že je p ínos dvojkontrastního vyšet ení jednozna ný, ohledn senzitivity i specifity oproti monokontrastnímu vyšet ení, má monokontrastní vyšet ení svoje opodstatn ní. Je využíváno v p ípadech obstrukcí tlustého st eva - v tšinou zp sobených tumorem, dále p i invaginacích tlustého st eva a p i vyšet eních d tí. P edpokladem pro dobré diagnostické výsledky p i dvojkontrastním vyšet ení tlustého st eva je p íprava nemocného , vhodná pozitivní
k. l. , p im ené napln ní orgánu
negativní k. l., je - li t eba tak také použití farmak a samoz ejm dostate né p ístrojové, rovn ž i instrumentální vybavení - to vše p i správné metodice. P íprava nemocného je základem úsp chu vyšet ení tlustého st eva. Rozlišujeme p ípravu prográdní a retrográdní. Prográdní p ípravu tvo í kombinace projímavých roztok
22
-
salinická projímadla, kontaktní projímadla, hypertonická projímadla a dostate né množství tekutin. Nejd ív dojde k z ed ní obsahu tenkého a tlustého st eva, a posléze je st evo požitou tekutinou vymyto a stolice je vodnatá. I tak ovšem z stane pom rn velké množství tekutiny se stolicí ve st ev . Retrográdní p ípravou se rozumí podávání klyzmat. velkým nálevem p ipravujeme celé st evo , malým ampulu a sigmoideum. Výkon je to rychlý, nevyprázdní však dostate n cékum a terminální ileum. Tekutina pak n kdy tla í stolici zp t do céka a po opakovaných klyzmatech m že z stávat ve st ev v tší množství zbytkové tekutiny.Optimální je tedy kombinace obou zp sob
p ípravy.Pacienti naší nemocnice ,a
už ambulantní nebo
hospitalizovaní ,se p ipravují v tšinou Fortransem.U hospitalizovaných bývá použito navíc ješt klyzma . Indikace k irrigografickému vyšet ení mohou být tyto : divertikulóza, onemocn ní zán tlivá a nádorová / benigní i maligní /, familiární polypóza, poopera ní stavy, st evní obstrukce, dále
klinické symptomy zahrnující abdominální bolest, pr jem, zácpu,GIT
krvácení, anemii, hubnutí, hore ku a sepsi, dále dráždivý tra ník a u sr st , nebo p i nemožnosti kolonoskopie u v tších tumor . V sou asné dob je však irrigo p evážn indikováno p i nemožnosti kolonoskopicky proniknout pro p ekážku / v tší tumory /, divertikulóz, p i klinických symptomech - pr jem, zácpa, hubnutí atd. a p i dráždivém tra níku. Kontraindikací je : suspektní perforace GIT, gravidita, recentní endoskopie s biopsií Veškeré statistické údaje o irrigoskopii použité v této práci byly získány z vyšet ení na vyšet ovací st n Philips - Easy Diagnost. Tato st na umož uje vyšet ovat nejen klasicky, ale i digitáln . Co se tý e obrazové dokumentace a také nabídku výb ru mezi ukládáním vyšet ení na optický disk / tuto možnost pro finan ní náro nost nevyužíváme /, dále vytvá ení obrazové dokumentace díky propojení s tiskárnou
23
Drystar 2000 /termální tiskárna se suchým tiskem na film s nesv tlocitlivou emulzí / na filmy formátu 18 krát 24, anebo klasickými snímky na rtg filmy , v drtivé v tšin p ípad je použit formát 35 krát 35 na p ehledné snímky b icha. V této práci je porovnáváno irrigoskopické vyšet ení pouze s vyšet ením kolonoskopickým a sigmoideoskopickým, nebo
rektoskopická a anoskopická
vyšet ení jsou v nemocnici v kompetenci chirurgického odd lení . Pro p edstavu se anoskopicky i
rektoskopicky souhrnn , vyšet í v nemocnici okolo tisíce pacient
ro n .
1.3.2 Endoskopické vyšet ení tlustého st eva - kolonoskopie Termínem kolonoskopie je ozna ováno vyšet ení kone níku a tlustého st eva flexibilním endoskopem. Ve v tšin p ípad je možno p ehlédnout i ást terminálního ilea(1,3). Historie endoskopie : 1799 - Phillip Bozzini , možnost anoskopie a cystoskopie 1853 - Desormeux, osv tlení plynovou lampou, p edtím Segalas sví kou, nakonec elektrické – doporu il také endoskopii jako základní diagnostickou metodu – „otec endoskopie“ 1868 - Kussmaul provedl první gastroskopii 1881 - Mikulicz zlepšil optiku a p idal možnost insuflace ješt stále pevná roura s 30° ohybem distáln - osv tlení Pt vláknem 1896 - Rosenheim - poprvé nerigidní , semiflexibilní , vícedílný endoskop
24
1905 - Jackson - t mito endoskopy rutinn vyšet uje v USA 1928 - Elsner - první p ístroj s retrográdním bleskovým za ízením a také vybavení endoskop m kkým gumovým nástavcem 1950 - Uji - první slepá gastrokamera poté první gastrokamera s p ímým pozorováním 1958 - Hirschowitz - poprvé obraz veden pomocí sklen ných vláken první flexibilní fibrogastroskop 1962 - firma Stortz - vyvinula " studené sv tlo " 1964 - Olympus - vyvinul kombinaci gastrokamery a fibrogastroskopu 1966 - Ottenjan - p idání bioptického kanálu , a v té samé dob byly vyvinuty v Japonsku mikrofotoaparáty Kv li specifikaci pot eb jsou vyvíjeny duodenoskopy, kolonoskopy atd.Stejn tak se vyvíjejí i nová p íslušenství. Nástroje na endoskopickou operativu, kautery,polypektomické kli ky ERCP se stává rutinou, za ínají se užívat TV et zce. 1983 - videoendoskop Walsh a Ellin Olympus vyvíjí pln potopitelný endoskop - snazší údržba, dále sonovideoendoskop. Dalším trendem m že být digitalizace a analýzy vyšet ení na po íta i atd. Podle konstrukce se dají endoskopy rozd lit na : 1/ rigidní 2/ flexibilní 3/ videoendoskopy 4/ endoskopy speciální Podle p íslušenství se dají rozd lit endoskopy na : 1/ napájecí sv telné zdroje a/ halogenové, b/ xenonové
25
2/ videoprocesory 3/ externí videokamery / TV et zec / TV konvertory 4/ obrazové monitory-a/ barevné b/ monochromatické 5/ ezací a koagula ní chirurgické soupravy : vysokofrekven ní tepelné laserové
Celé spektrum sv tla je pro endoskopii nepoužitelné - užíváme jen tzv. studené sv tlo.svazky sklen ných vláken nepropoušt jí IR- infrasv tlo. Sv tlovodem , který je sou ástí endoskopu , se ší í sv tlo odrazy. Je ohybatelný díky vláknové optice.U vláknové optiky má každé vlákno p esn ur ené místo ve svazku.Na endoskopu rozlišujeme, jednak okulár a také objektiv. Rigidní endoskopy se skládají z kovového tubusu , objektivu , sady o ek a okuláru výbava musí snášet steriliza ní teploty - až do 134° C. V tubusu je místo na tzv. pracovní tubus, který obsahuje kanálek na odsávání , insuflaci a instrumentarium. Na sm rování pat i ného nástroje / nap . bioptických klíšt k / je zde užita pom cka , tzv. Albaran v m stek. Rigidní endoskopy jsou využívány v cystoskopii, rektoskopii, artroskopii, uteroskopii atd. Flexibilní endoskopy netraumatizují svým pr chodem GIT
a riziko perforace je
minimalizováno. Tyto endoskopy se skládají z flexibilního tubusu - na stran distální vyúst ní bioptického kanálu, insufla ní tryska pro vodu a vzduch, v tšinou dva sv tlovody
26
a objektiv vláknové optiky /. Druhá , proximální strana, je ovládací ást / control box / ovládá celý p ístroj a je vytvarovaná na pohodlné držení v levé ruce. Pohyby se d jí pomocí p evod
a lanek , fixace se provádí pomocí brzd. Nad ovládání vystupuje okulár.
Prost edník a ukazovák p i uchopení ovládací ásti pohodln dosáhnou na ventily vody, vzduchu a odsávání. Pod ukazovákem je odsávání , p iložením prost edníku lze insuflovat vzduch , zmá knutím vodu - vpravo dole na ovládací ásti najdeme vyúst ní bioptického / pracovního / kanálu. Ve výbav
se endoskopy liší, n kde je navíc ovlada Albaranova
m stku, nebo plynový ventil atd. Videoendoskopy mají CCD prvky, které nahrazují vláknovou optiku. Na jejich ovlada i není okulár, konektor je robustn jší. Sv tlo je p evedeno na digitální obraz. Kabel endoskopu již není tak citlivý na zacházení a obraz m že sledovat víc lidí. Speciální endoskopy jsou reprezentovány nap .angioskopy / velmi tenké /, nebo sonoendoskopy - mají záb r obrazu 360°, sonda rotuje. K dispozici v p íslušenství je balonek, jímž lze provád t kontaktní US. P íslušenstvím endoskop jsou krom již zmín ných prost edk také ezací soupravy na principu vysokofrekven ního proudu -elektrický skalpel a koagulace se provádí bu volbou intenzity, nebo topným t lískem / zde je menší riziko perforace a lepší hojitelnost rány /. 1.3.3Vlastní kolonoskopické vyšet ení Kolonoskop zavádí léka pacientovi v poloze na levém boku po p edchozím vyšet ení per rectum / u nemocného s kolostomií na zádech /. Zavádíme do 5 - 10 cm a za pozvolného zasouvání insuflujeme. v oblasti anu a rekta se doporu uje manévr retroflexe - nejprve musí být ale rektum distendováno vzduchem. Podle zadní st ny rektální zavádíme kolonoskop pak ho v ostrém ohybu v dilatovaném rektu oto íme o 180 ° / zp tný pohled /, poté vyrovnáme a pokra ujeme ve vyšet ení vlastního rekta,posuzujeme sliznici a její defekty.
27
Asi 20 cm od análního otvoru je rektosigmoideální junkce. Kv li p ehledu o st evním lumen p i vyšet ování endoskop st ídav zasouváme a vysouváme. Zde je nejvyšší riziko perforace a také jsou možné pocity bolesti a tlaku v této lokalit Je zde z anatomických d vod nutno p ekonat kli ku / nej ast ji alfa kli ka /. Proto endoskop rotujeme doprava po sm ru hodinových ru i ek p i sou asném povytahování a tím zkrátíme p i sou asném povytahování vyšet ovanou ást st eva a pronikneme hloub ji. Tuto ást lze provést i pod skia kontrolou. Dalším problémem m že být p echod sigmoidea v descendens. Je to obvykle ostrý úhel, který op t p ekonáme zkrácením - vysunováním a rotací. poté, co úhel vyrovnáme, zavedení k slezinné flexu e již není problém. Pacienta pak v tšinou obrátíme na záda, nebo pravou stranu P ístroj je nutno v této chvíli zkrátit sklopením konce dol dále pak zachycením, zahá kováním v transversu. Rotací po sm ru hodinových ru i ek ale také vytahováním, se pak dostáváme do hlubších vrstev transverza. To, že jsme u sleziny, zjistíme prosvítáním sleziny p es st evní st nu / slezinná mod / a pro transverzum jsou zase typické triangulární
asy a trojúhelníkový tvar lumen. Hepatální flexura je
signalizována zm nou tvaru lumen, vymizením triangulárních as a dislokací st ny. P ekonat tuto flexuru nemusí být snadné, pokud jsme p edtím nevyrovnali kli ku v oblasti sigmatu. Zde m žeme insuflovat - / v tší elasticita st ny st eva / , anebo vyvinout tlak dlan mi na st nu b icha - tlak má sm ovat na p ístroj sm rem dol v oblasti pravého epigastria.Pomáhá též hluboké dýchání a pak op t rotujem endoskopem ve sm ru hodinových ru i ek a povytahujeme. Po p ekonání ascendens docházíme až do oblasti ileocékální chlopn . Cékum nemusí být vždy v pravé jám ky elní - chlope je zhruba asi 5 - 7 cm proximáln od baze céka. Obvykle se Bauhinská chlope prohlíží lépe p i vytahování kolonoskopu. Do distálního ilea se pak dostáváme ohnutím endoskopu sm rem vzh ru a provedením rotace a jemným tlakem
po identifikaci chlopn p i minimální
insuflaci . To má obvykle jemn zrnitou a barevn odlišnou sliznici bez cévní kresby a as, ímž se liší od sliznice tlustého st eva. U mladých se díky nodulárním zm nám sliznice mohou lišit a mít charakter dlažebních kostek / díky lymfoidním folikul m /. Dá se pak zam nit s projevy u M. Crohn .
28
Zp tný pohyb endoskopu pak ovládá v tšinou pravá ruka. Hodnotíme sliznici , m žeme provád t biopsie i polypektomie. Kolonoskop pak již vysouváme pomalu s rotací doprava a doleva, kv li prohlédnutí co nejv tší plochy. Vzhledem k tomu, že kolonoskopická a endoskopická vyšet ení nejsou v naší nemocnici /Nemocnice Na Františku / ukládána na záznamová média a existují pouze nálezy, které ovšem nebyly pro tuto práci k dispozici /, a dále p ehled o celkové kvantit vyšet ení. Proto také zmi uji další informace k této problematice pouze z dostupných informa ních zdroj internetové sít . 1.3.4 Rektoskopie Má velmi dlouhou historii . Proktologická vyšet ení se provád la již ve starém Egypt , provád l je pak i Hippokrates. Její novodobá historie v podstat
kopíruje vývoj
kolonoskopie.D vodem jejího provád ní je p edevším snadná dostupnost - tedy nízká finan ní náro nost, jednoduchost, možnost dopln ní kolonoskopickým vyšet ením, kdykoliv je t eba. V p ípadech postižení nejdistáln jší oblasti rekta a anální oblasti by bylo kolonoskopické vyšet ení abundantní a navíc nejaboráln jší ást rekta je kolonoskopem h e viditelná než rektoskopem. Dále u n kterých diagnóz - idiopatická proktokolitida, pseudomembranózní
kolitida,
u
familiární
postižených v p íbuzenstvu a stejn
adenomatózní
polypózy
vyhledávání
tak u proktokolitidy sta í pouze rektoskopické
vyšet ení(1,3). P íprava na rektoskopické vyšet ení U kolitid je práv vyšet ení bez p ípravy vhodn jší. Obecn platí, že za fyziologických okolností je kone ník bez stolice nebo ji obsahuje jen ve zbytcích, takže rektoskopii lze provést bez p ípravy a
v krátkých termínech.Pokud p ípravu provádíme, dosta uje
29
vynechat ve e i den p ed vyšet ením a ráno v den vyšet ení nesnídat K p íprav lze použít klyzmata, nebo mikroklyzmata, ale v tšinou nejsou vhodná a n kdy dokonce naprosto nevhodná. Vyšet ení bez p ípravy je významné pro rozlišení návykové a spastické zácpy, dále také p i diferenciální diagnostice pr jmových onemocn ní. Rektoskop je kovový tubus o délce 25 - 30 cm a pr m ru obvykle 20 mm .v tubusu je obturátor, jehož zaoblený konec umož uje snadné zavedení. Po zavedení obturátor vyjímáme a zevní konec ponecháme volný. Uzavírání okénkem je mén praktické, kv li pot eb
zavád ní nástroj
intralumináln . Nov
pozorování. Osv tlení studeným sv tlem proximáln
zde bývá lupa kv li p esn jšímu umíst né a s externím zdrojem,
vedené sklen nými vlákny, kdy je lumen osv tlováno prizmatem, anebo speciální optický kruh na distálním konci, to jsou dnes používané systémy .Obvykle je možnost intrarektální insuflace, používáme ji však velmi omezen . Užívaná p ídatná za ízení jsou : nosi tampon / išt ní lumen /, bioptické klešt / umož ují odb r v tších ástic vzork /. Dalšími akcesorními pom ckami jsou trubice k odsávání tekutého obsahu, diatermická kli ka k odstra ování polyp , koagula ní elektrody k stav ní krvácení nebo kauterizaci polyp
a injektor k nást iku sklerotiza ního roztoku do
hemoroid . Krom rektoskopu lze používat d tský rektoskop - pr m r 8 - 15 mm s centimetrovou stupnicí na povrchu tubusu - hodí se na vyšet ení v stenotickém terénu. Dalším p ístrojem je anuskop - délka 6 - 7 cm s proximálním osv tlením, jenž je možno používat nap íklad ke sklerotizování hemoroidálních uzl . Proktoskop má tubus 10 - 12 cm dlouhý, otev ený na distálním konci, nebo s bo ným otvorem. Bo ný otvor m že být výhodný pro injek ní lé bu hemoroid . Ty otvorem prolabují a dají se tak snadno sklerotizovat. Pro vyšet ení je samoz ejm také pot ebný vyšet ovací st l vhodné výšky. Speciální rektoskopické stoly jsou zna n drahé.
30
1.3.5 Vlastní rektoskopické vyšet ení Rektoskop pozvolna zavádíme análním kanálem do hrdla ampuly. Tato fáze probíhá naslepo. Po vyjmutí obturátoru již za zrakové kontroly - lumen st eva musí být po celou dobu vyšet ení patrno.Za ínáme zavád t p ibližn vodorovn pak distální konec p ístroje mírn zvedáme proti vyhloubení kosti k ížové. P i p echodu do sigmatu je nutno tento konec sklonit dol
, n kdy velmi ost e. optimální zavedení je cca 30 cm. Je-li však
mezosigma krátké, maximální zavedení se nezda í. Pokud lumen mizí, vyzveme nemocného, aby zhluboka dýchal. Tím se nasaje vzduch a lumen se trochu rozší í. P i pomalém extrahování p ístroje revidujeme celý obvod st evního pr svitu. Hodnotíme p ítomnost ložiskových nebo difúzních zm n, elasticitu st ny, fragilitu sliznice, cévní kresbu a patologické p ím si - hlen, krev a hnis. P i vyšet ení provádíme i biopsii - lepší je odebíranou sliznici ukroutit, ne utrhnout / kv li bolestivosti /. Premedikace u rektoskopie není nutná. V p ípad krvácení po biopsii nutno pacienta ošet it, sledovat a pak teprve propustit. P íprava ke kolonoskopickému vyšet ení P íprava na vyšet ení spo ívá v nutnosti vylou it t i dny p ed kolonoskopií zbytkovou stravu a u nemocných trpících zácpou 2 - 3 dny tekutou dietu. Je množství preparát , ale žádný není ideální pro všechny pacienty. Nej ast ji používáme laváž 3-4 litr izoosmolárního elektrolytového roztoku, smíchaného dohromady s polyetylenglykolem, který je osmoticky vyvážený, a proto bezpe ný i pro nemocné s kardiálním, jaterním a renálním onemocn ním. P ípravek lze vypít nebo jej podávat nazogastrickou sondou v p edve er vyšet ení rychlostí zhruba 1 litr za hod.Používáme – li ho nemocných, kte í nemohou lavážní roztok vypít, je možno použít p ípravu fosfátovým roztokem, který je vysoce osmoticky aktivní. Užívá se ho malé množství - / 2 krát 45 ml / - lepší tolerance, ale v tší riziko dehydratace a elektrolytové
31
disbalance. Je kontraindikován u pacient s renální a kardiální insuficiencí a jaterním onemocn ním s ascitem. Mohou se vyskytnout také slizni ní aftózní léze. Další možností je stále roztok 20 - 40 % MgSO4 / 250 ml / v kombinaci s klyzmaty. Na sigmoideoskopii sta í mikroklyzma. P ed vyšet ením je nutno znát anamnézu, zhodnotit stav pacienta a výsledky relevantních laboratorních vyšet ení, znalost alergií a pacientem užívaných farmak, psychologicky pacienta p ipravit a nechat ho podepsat informovaný souhlas, který obsahuje také informace o výkonu, postup po výkonu, kontaktní telefon pro p ípad vzniklých komplikací, dále také všechna pot ebná kompletní pacientova identifika ní data. Antibiotickou profylaxi používáme jen u rizikových nemocných - vrozené nebo získané srde ní vady, u pacient po prob hlé endokarditid , u chlopenních náhrad, dále také pacient s vytvo eným pulmosystémovým zkratem, u cévní protézy rok po zavedení nebo také u t žké neutropenie. I dob e provedená kolonoskopie m že bolet. Je nutný zajišt ný žilní p ístup. K leh í nebo st ední analgosedaci se užívá midazolam / lehká retrográdní amnézie /a pethidin. Pacient m s divertikulózou nebo výrazn spastickým st evem lze b hem vyšet ení vylepšit p ehled spazmolytiky. N kdy je nutná individualizace premedikace a n kdy také ješt i spolupráce s anesteziologem. Vzhledem k možnému útlumu dechového centra díky analgosedaci se doporu uje provád t pulsní oxymetrii a u rizikových pacient monitoring EKG a TK. 1.3.6 Indikace ke kolonoskopickému vyšet ení jsou : 1 / Verifikace neur itého nebo patologického nálezu p i irrigoskopii, CT nebo US, jenž nevylu uje závažnou nemoc st eva a u jasné patologie, kdy je nutno ud lat histologické vyšet ení.
32
2 / Neobjasn né GIT krvácení - kdy p i krvácení z kone níku chybí p esv d ivý anorektální zdroj, dále p i melén po vylou ení zdroje v horním GIT. 3 / Nevysv tlitelná ztrátová anemie 4 / U vyšet ení pro st evní neoplázie -a / vyšet ení celého st eva k vylou ení synchronního karcinomu u pacient lé ených pro KRK nebo polypy. U pacient po kurativní resekci pro karcinom p ed nebo brzy po výkonu / kontrolní kolono každoro n po t i roky a pak každých 3 - 5 let. b / Kontrolní kolono v intervalu 3 - 5 let po odstran ní adenom tlustého st eva c / Jako dispenzární metoda u rizikových skupin pacient pro KRK / pozitivní RA / : hereditární nepolypózní kolorektální karcinom - kolono každé 2 roky / od 25let /. Pokud se vyskytne karcinom u mladšího lena rodiny je doporu eno kolono o 5 let d íve než u nejmladšího postiženého lena rodiny. d / U ulcerózní pankolitidy 8 let a déle trvající a levostranné kolitidy 15 let a více trvající každé 1 - 2 roky s etážovými biopsiemi 5 / U chronických idiopatických st evních zán t - p esn jší diagnóza, ur ení rozsahu, aktivity nemoci a vhodné terapie 6 / Pr jmy, hubnutí a zácpa nejasné etiologie - nejasná abdominální symptomatologie 7 / Terapeutická kolonoskopie - akutní krvácení, polypektomie, extrakce cizího t lesa, dekomprese
toxického
megakolon,volvulu
sigmoidea,
dilatace
stenózujících nebo krvácejících lézí argonovou plazmatickou koagulací / APC / nebo laserem a p i zavedení stentu.
33
stenóz
,
paliace
1.3.7 Kolonoskopie není všeobecn indikována p i : Chronickém syndromu dráždivého tra níku a chronické abdominální bolesti – pouze výjime n k vylou ení nemoci, zvláš není – li odezva na terapii, ale p i p etrvávání obtíží neopakujeme vyšet ení. U akutního pr jmu U metastáz adenokarcinomu z neznámého primárního zdroje, kde nelze ovlivnit terapií, ale nejsou ani st evní symptomy U rutinního sledování idiopatických st evních zán t / krom ulcerózní kolitidy která je prekancerózou U hematemeze nebo meleny s prokázaným zdrojem 1.3.8 Kontraindikace kolonoskopického vyšet ení jsou : U náhlých p íhod b išních jako jsou perforace , peritonitida atd. U akutních fulminantních pr b h
zán tu tlustého st eva / ulcerózní kolitis, M.
Crohn,postiradia ní nebo ischemické kolitidy, divertikulitidy - riziko perforace !! Výjimkou je pokus o dekompresi u toxického megakolon, nebo u rozhodnutí o opera ním ešení na lé bu nereagující ulcerózní kolitidy. Také se nedoporu uje provád t 3 týdny po operaci na tlustém st ev nebo v malé pánvi, ve t etím trimestru gravidity, p i závažných kardiopulmonálních nemocích / akutní infarkt myokardu, nebo plicní embolie a nebo u velkého aneurysma aorty /. Kontraindikována je i p i manipulaci s nespolupracujícimi. Kontraindikována je také dále u nespolupracujících a špatn p ipravených. 1.3.9 Indikace k rektoskopickému vyšet ení 1/ Symptomatologie sv d ící pro postižení anorektální oblasti jsou tenezmy, nejasný pr jem a zácpa, krev, hlen a hnis ve stolici
34
2/ Perianální onemocn ní - perianální ekzém, pruritus ani, píšt l a také absces mohou být v souvislosti s nemocí rekta. 3/ Rektoskopické vyšet ení nejlépa p ed každou irrigografií - rektoskopie má lepší výpov dní schopnost 4/ Zm na symptomatologie nebo neúsp ch terapie 5/ Enterorrhagie je pom rn spornou indikací a proto z d vod nejistoty p i lokalizaci krvácení, které m že být i ve vyšších etážích volíme kolonoskopii 1.3.10 Kontraindikace rektoskopického vyšet ení 1/ Šok, kolaps a nespolupráce nemocného 2/ Peritoneální drážd ní a v tšina náhlých p íhod b išních / NPB / 3/ Stenóza anu - je zde však možnost užití d tského instrumentaria 4/ Anální fisura - zna ná bolestivost Ženy v dob menses nevyšet ujeme Výbava gastroenterologického odd lení naší nemocnice je od firmy Olympus. Jsou to : procesor EXERA CV 145 ,zdroj sv tla EXERA CLE 145. Používané videoendoskopy jsou CF - Q 165 L o délce 160 cm, CF - Q 145 L o délce 160 cm, CF - VL o délce 160 cm a CF - 100 HL o délce 130 cm . Použitý monitor je JVC Hi Resolution .Co se tý e dokumentace, ta existuje pouze v písemné podob nález z vyšet ení. Obrazová dokumentace se ned lá. Dostupná je tak pouze informace o po tech vyšet ení v p edešlých letech.
35
1.4 Morfologické a funk ní odchylky tlustého st eva Odchylky od normálního stavu st eva lze rozd lit na morfologické a funk ní. I p i normálních pom rech panuje zna ná variabilita.(9) U morfologických odchylek nacházíme prodloužení st eva - tedy voln jší fixaci a v tší pohyblivost, nebo naopak zkrácení, jež m že být zp sobeno r znými faktory p i onemocn ních.totéž platí o rozší ení. Zúžení m že být zp sobeno funk ním spazmem, nebo onemocn ním.Na rdg obraze je možno zaznamenat zm ny obrysu nápln , a to ve smyslu + ,- /+ = výchlipka, ep - = defekt nápln /, dalším jevem p i zobrazování je zm na sytosti a homogenity stínu kontrastní nápln . Zm n n m že být reliéf sliznice, což je lépe z etelné a hodnotitelné p i dvojkontrastním vyšet ení.Slizni ní asy, tvo ící reliéf mohou být ztlušt lé - p í inou m že být edém, zán tlivý proces, nebo nádorová infiltrace.Naopak zten ení as, až jejich vyhlazení - m že být u ulcerózní kolitidy nebo u benigních i maligních nádor .P i nádorové infiltraci vzniká tzv. maligní reliéf, což jsou nepravideln zhrub lé chaoticky probíhající asy, mezi nimiž prominují nádorové útvary. U funk ních odchylek a zm n to jsou - zm ny motility a tonu - hypotonie až atonie, nebo hypertonie, kdy dojde ke zkrácení a zmenšení úseku st ny - st na je siln jší, slizni ní asy vyšší.P i hypotonii je naopak typická snížená motilita s m lkou až vymizelou peristaltikou.Do funk ních odchylek také pat í spazmy - ty mohou být lokální/ obvykle cirkulární /, regionální nebo totální. Meteorismus tlustého st eva je bu
následkem
aerofagie, nebo porušené resorpce st evního plynu sliznicí- vliv má i snížená hybnost pacienta. Poruchy pr chodnosti - dlouhotrvající spazmy p i bolestivých stavech b icha. Nepr chodnost je obvykle vinou organické stenózy, zhoršené p idruženým zán tem, dále také edémem. Dislokace - poklesy, ptózy - u astenií, kachexií / nap . transversoptóza u colon transversum/, dále dislokace tlakem - zv tšení sousedních orgán nebo expanzivní procesy/ zán tlivé
i nádorové /. Dislokace tahem - p ir stající nádory se mohou fixovat ke
komprimovanému úseku.
36
Rotace p i abnormáln zvýšené pohyblivosti p i dlouhém mesenteriu, dále anomálie fixace i polohy / situs viscerum inversus, mesenterium commune, vysoké uložení céka/. Anomálie délky a objemu tra níku - asto je prodlouženo sigma = dolichosigma, nebo celé st evo - dolichocolon/ nadm rná pohyblivost /. Je - li rozší eno, pak vzniká megakolon - zdroj asté zácpy a meteorismu.
37
1.5 Nej ast jší onemocn ní diagnostikovaná p i vyšet ení tlustého st eva a užívaný algoritmus
vyšet ovacích metod , vhodných pro stanovení diagnózy t chto
onemocn ní .
1.5.1 Zácpa Jedná se o snížení frekvence stolice a snížení obsahu vody ve stolici, ztížené vyprazd ování st eva a dyskomfort. Etiologií m že být zm na životního stylu, GIT p í iny /lokální/nízký
p íjem
vláknin
a
tekutin,
poruchy
motility,poruchy
inervace
tlustého
st eva/agangliozy /. ( Obstipace. Doporu ené postupy – viz obr.7 )Intraluminální p ekážky, nej ast ji maligní nádory kolon,M. Crohn, divertikulitida se zán tlivou stenózou, ojedin le i kolitida. Poruchy mechaniky defekace - zm na relaxace svalového dna pánevního .
38
Schéma obr.7
39
Dochází k ochabnutí st ny rekta a k bolestivým afekcím anální oblasti. Mezi tyto afekce pat í nap . anální fisura, inflamované hemorroidy, Abusus laxativ-dlouhodobý, zejména ze skupiny senny farmak / opiáty a látky p íbuzné - kodein, anticholinergika a p íbuzné látky- atropin, antacida, antidepresiva, anxiolytika, hypotenziva, bismut, preparáty s Fe, diuretika atd./, dále amyloidóza, Metabolické a endokrinní poruchy/ hypokalémie, hyperkalémie, hypothyreóza, hyperparathyróza,panhypopituarismus, diabetes mellitus, provázený projevy diabetické polyneuropatie, feochromocytom, urémie, porfyrie/, Cévní poruchy- uzáv r mesenterické tepny, Psychiatrické choroby- v tšinou depresivní syndromy,Neurologické p í iny - M. Parkinson, RS,meningokéla, autonomní neuropatie, transverzální leze míchy, polyradikuloneuritidy atd., Psychosociální a psychické aspekty.(21) Diagnostika a lé ba dle typu zácpy ( viz - obr.7 ) Diagnostické vyšet ovací možnosti : Obecn lze íci, že je s výhodou užít abdominální US, rektoskopii, kolonoskopii, NSB, irrigoskopii, CT,MR, p íp.arteriografii.Motilitu st eva lze vyšet it MR, nebo metodami nukleární medicíny –nap íklad p i vyšet ení primární poruchy motility tlustého st eva nebo anorektální oblasti / tj. funk ní idiopatické zácpy /lze použít 67 Ga - citrát.(22).
40
1.5.2 Pr jem U normální stolice je obsah vody 70 - 75 %, v p ípad pr jmu je to 80 - 90% vody. Pr jem je b žný projev r zných poruch trávicího ústrojí. U akutní formy je definován trváním do 14 dn u chronické formy nad 14 dn . Pr jem rozlišujeme na : pr jem osmotický - osmoticky aktivní látky zadržují vodu ve st ev pr jem sekre ní - místo normálního vst ebávání vody dochází k sekreci. Krev, hnis a hlen nejsou p ítomny. P íkladem je asijská cholera nebo cestovatelská hore ka. pr jem exudativní - zán t sliznice s v edy vede k vylu ování hlenu, bílkovin a krve / nap . zán ty st ev, rakovina tlustého st eva/. pr jem p i poruše motility - zrychlená pasáž omezí vst ebávání vody Etiologie je velmi pestrá - bakteriální r st, bakteriální toxiny, viry, parazité, léky, st evní zán ty, glutenová enteropatie, malabsorpce, dráždivý tra ník. Dále také endokrinopatie, thyreotoxikóza, diabetes mellitus hyperparathyreóza, endokrinn aktivní nádory. Dalšími d vody m že být urémie, stav po resekci st eva , M. Whipple. Nutná je anamnéza, fyzikální nález, laborato , kultivace, krev, enterobiopsie atd. (23) Diagnostické vyšet ovací možnosti - v první ad kolonoskopie, dále pak irrigoskopie.
41
1.5.3 Dráždivý tra ník Pod tímto termínem rozumíme déle než 3 m síce trvající pocity tlaku i bolesti v b iše.Tyto bolesti se bu zlepšují, nebo ustupují po defekaci, nebo jsou spojeny se zm nou frekvence stolice a její konzistence. Syndrom dráždivého tra níku spadá pod primární funk ní obstipaci / primární porucha motility – viz kapitola o zácp / a je samostatnou klinickou jednotkou. astá je zácpa anebo pr jem, nebo jejich st ídání, pocity nucení na stolici, dále neúplného vyprázdn ní, nadýmání a odchod hlenu. Dráždivý tra ník se n kdy podle p evládajících potíží d lí na 3 typy (23) : 1/ s p evažujícím pr jmem 2/ s p evažující zácpou 3/ typ bolestivý Diagnostické vyšet ovací možnosti Je z ejmé , že p esné vymezení pojmu dráždivého tra níku je asto neur ité nebo p ímo nemožné. Vhodnou vyšet ovací metodou je endoskopie a irrigoskopie. Lze využít také MR a nukleárn medicínské metody.(22) 1.5.4 Malabsorp ní syndrom Stav , kdy je narušeno vst ebávání potravy v trávicím ústrojí, zejména ve st ev a stavy, které v d sledku t chto poruch vznikají (23).Projevy : pr jmy,p íznaky z nedostatku živin, vitamin , vápníku, železa atd.Pat í sem hubnutí, slabost, únavnost, snížená odolnost, anemie, postižení kostí, nerv .Malabsorp ní syndrom je následkem onemocn ní jater, slinivky, žaludku, ady st evních nemocí. K primárnímu malabsorp nímu syndromu pat í sprue/ celiakální, tropická /. Sekundární vznikají v souvislosti s jinými chorobami - zán ty, stavy po rozsáhlých operacích, n které nádory atd. Od volba diagnostické metody.
42
p vodu onemocn ní se odvíjí
1.5.5 Krvácení Incidence krvácení do GIT /dolního i horního/ je 48 - 145 / 100.000. Letalita u akutního krvácení do dolního GIT je dle literatury zhruba 10 - 15 %. Prakticky tatáž procenta zaujímá krvácení do dolního GIT, v celkovém po tu krvácení do GIT obecn .U akutního krvácení jsou nej ast jší p í iny tyto :
divertikulární choroba, Meckel v divertikl,
angiodysplazie, ulcerózní kolitida, solitární v ed rekta, koagula ní poruchy atd. ( Krvácení do dolní ásti GIT – Doporu ené postupy – viz obr. 8) U chronického krvácení jsou to : polypy, karcinomy, hemorrhoidy, anální fisury, M. Crohn, ulcerózní kolitida, radia ní kolitida, dále také ischemická kolitida, solitární v ed rekta, divertikulární choroba, prolapsy anu a rekta,peri anální píšt le atd. Ze základního klinického vyšet ení lze lokalizovat oblast krvácení v GIT.Tlustého st eva se týká hematochéza a enterorrhagie.(24,25) Diagnostické vyšet ovací možnosti Schéma vyšet ovacího postupu / viz obr.8 / nasti uje možnosti diagnostického algoritmu. Dnes se stává nejsuverénn jší metodou kapslová endoskopie (25) / výt žnost pro krvácení do GIT z neur eného zdroje je 38 – 88 % /, která by se m la provád t hned po negativní kolonoskopii. P i kolonoskopii totiž m že být p ehlédnuto až 14 - 57 % zdroj krvácení, které jsou v dosahu standartního endoskopu. Výhodou kapslové endoskopie je neinvazivita a nízký po et komplikací, nevýhodou horší kvalita zobrazení, nemožnost oplachu, nemožnost insuflace, odb ru biopsií a terapeutické intervence. Výt žnost pasáže GIT, stejn jako irrigoskopie, je pro tuto indikaci minimální. Lze použít angiografii - zde je ale nutnost dostate né intenzity krvácení / aspo 0,5 ml / min /. Použitelná je scintigrafie s Tc 99m zna enými erytrocyty - její nevýhodou je u metody in vivo nemožnost prokázat krvácení v oblasti žaludku a koloid zna ený Tc 99m pro lokalizaci místa krvácení v GIT,
43
zde je nemožnost prokázat krvácení v oblasti jater a sleziny a pr kaz je možný jen pokud je vyšet ení provedeno b hem krvácení .Pokud jsou použity erytrocyty zna ené 51 Cr, lze detekovat i krvácení nižší intenzity / až 0,1 ml krve /. U krvácení z dolní ásti GIT je vhodné provád t tyto NM metody p ed vyšet ením RTG. Další možností je i PET/CT (15)
44
Schéma – obr.8
45
1.5.6 Nespecifické st evní zán ty Jsou ty, jejichž p í ina není známa na rozdíl od specifických, jako je celiakie, nebo st evní onemocn ní zp sobená viry, nebo bakteriemi / nap . salmonelóza /.Do nespecifických zán t
spadají : M. Crohn a idiopatická / ulcerózní hemorhagická proktokolitida.
Prevalence ulcerózní kolitidy je 70 – 150 / 100.000, prevalence M. Crohn 20 – 40 / 100.000.
A / M. Crohn Postihuje celou tlouštku st evní st ny - je to tedy transmurální zán t a p echází až na p ilehlé mezenterium a regionální místní uzliny. Ztlušt ní st ny / 10 - 20 mm / vede k zúžení lumina st evního.
astý je sklon k tvorb píšt lí fisur a absces . St ídají se úseky
zdravého a postiženého st eva - nej ast ji je postiženo terminální ileum - ileocékální ást, ovšem m že být i postižen kterýkoliv úsek trávicí trubice. Mikroskopicky se jedná o granulomatózní zán t. Projevuje se bolestmi b icha , hore kou , pr jmem / obvykle bez krve / a hubnutím. U chronického pr b hu jsou r zn dlouhá období klinické remise. Etiologie onemocn ní je nejasná. Projevuje se v kterémkoliv v ku, maximum je v období puberty a druhé mezi 50 - 60. rokem v ku. D di nost není spolehliv prokázána - u ulcerózní kolitidy. Asi v 10% mohou být projevy zán t
mimo GIT, a to postižení
muskuloskeletárního systému - migrující artritida velkých kloub a jiná zán tlivá postižení, dále m že být postižena k že a sliznice - erytema nodosum, afty, dále jaterní onemocn ní / pericholangoitida 60%, cholecystolithiáza asi 30% nemocných /, jinými dalšími projevy jsou postižení genitourinárního traktu, projevující se píšt lemi a v tším výskytem konkrement , vzácn pak amyloidóza, nebo tromboembolické p íhody.(23,26,27,6,19)
46
Diagnostické vyšet ovací možnosti - irrigoskopii lze použít. Dnes se však nej ast ji vyšet uje
p edevším
ultrazvukem, endoskopicky, nebo EUS, neinvazivní a
velmi
p ínosné je CT a neinvazivn a v téže kvalit lze i MR. P i t chto metodách lze rozlišit píšt le / dob e na MR /, fibrotizace /CT, MR /,ztlušt ní st ny / CT i MR / - p i vyšet ení s K. L. enhancementem jsou zm ny st evní st ny markantn ji patrné. Tab. obr.9
Vysv tlivky: DDP = Dündarm passage – pasáž tenkým st evem / enteroklýza / SKIP AREAS –postižení st evní st ny, kdy se st ídají zasažené oblasti s nezasaženými COBBLESTONES – obraz „ dlažby “ – vzhled sliznice, charakteristický pro M. Crohn
47
Píšt le bývají dlouhé a paralelní se st nou st evní - aftózní v edy tvo í na p í ném ezu obraz ter e - rozety. Aktivitu onemocn ní lze sledovat i MR a nukleárn medicínskými metodami. Imunoscintigrafické diagnostiky zán t / vycházející z imunitní reakce antigen - protilátka / jsou u absces a píšt lí v neakutním stadiu metodou první volby.U difúzních zán t zas vypovídá o aktivit zán tu. Možnosti vyšet ení US a jinými modalitami. ( viz tab. obr.9 – (6) ) Vzhled M. Crohn v dg obraze je patrný na souboru obrázk z r zných modalit ( obr.10), vzhled zán tlivých zm n na st ev je na souboru obrázk
Obr.10
48
.11, také v r zných modalitách.
Crohnova nemoc v irrigografickém a CT obraze – obr.10
49
Zán tlivé zm ny st ny tra níku v CT, US a kolonoskopickém obraze – obr.11 B / Ulcerózní kolitida Rovnom rné postižení sliznice, projevující se zán tem, hyperémií, hemorhagií, abscesy krypt. Zán t nep esahuje submukózu. Rektum je postiženo tém
vždy, zán t sahá r zn
vysoko na tra ník. P i postižení celého tra níku i na distální ileum. Rektosigmoideum je postiženo v 95 % - tvo í se pseudopolypy, dysplázie, a tedy riziko karcinomu tra níku. Ulcerózní kolitida se projevuje pr jmy s p ím sí krve, bolestmi b icha, u t žších p ípad hore kou, hubnutím až po toxické megakolon . Projevy choroby se obvykle projevují v maximech mezi 20 - 40. rokem, pozd ji pak mezi 60 - 70. rokem v ku. astými doprovodnými onemocn ními jsou : erytema nodosum, pericholangoitida, primární sklerotizující cholangitida, spondylitida a revmatická artritida /v 10 - 20 %/ (27,19,9). Diagnostické vyšet ovací možnosti : Kolonoskopie v p ípad chronického nespecifického zán tu nese mén rizika než p i akutních formách zán tu a p ináší množství informací, ale i možnost biopsie.U dlouhodob probíhající choroby – chronické formy / 10 - 15 let/, je v tší riziko rakoviny tlustého st eva – jsou nutné pravidelné kontroly. K diagnóze sta í také
50
rektoskopie - kontrolní p ehlédnutí st eva 20 - 25 cm od sv ra
/ rektum je postiženo
vždy/. V p ípad rizika perforací, nebo pro stenózy p ípadn sr sty, volíme ultrazvuk /nap . p i podez ení na nitrob išní abscesy/, m žeme volit irrigoskopii tam, kde je riziko podstatn menší, tedy u chronického pr b hu /. P i riziku perforace u akutního pr b hu rad ji volíme CT nebo MR . Na CT i MR se projevuje okrouhlými oblastmi ztlušt lé st ny, ohrani enými ost e proti okolí. Ztlušt ní st ny je menší ,asi 10 mm, než je u M.Crohn. U irrigoskopie - p i akutních zm nách : jsou spazmy, dráždivost a neúplné pln ní. Slizni ní reliéf je granulární - je tu edém, hyperémie, eroze a spikulace - zatékání barya do drobných povrchových v ed - dále podminování sliznice obraz " manžetových knoflí k ", a i n kolik cm dlouhé zatékání K. L. pod sliznici - dvojitá kontura. Symetrické rozší ení, dále zbytn ní záhyb
st evních, tzv. " otisky prst
", a také pseudopolypy, a sice
edematózní ostr vky sliznice + a -, kde je možná reepitelizace granula ní tkání. Subakutní zm ny - zde jsou široce p isedlé zán tlivé polypy a granulární obraz, tj. kdy je normální sliznice nahrazena granula ní tkání. P i chronických zm nách je patrné zna né zkrácení tlustého st eva, také rigidita a symetrické zúžení v 10 % stenózy - v tšinou krátké a solitární, chybí slizni ní reliéf a haustrace, vyskytují se zde zán tlivé polypy a dále granulární slizni ní reliéf a chyb jící peristaltika v terminálním ileu v 5 - 30 % . U CT nehomogenní denzita st ny a v akutní fázi p i K. L. enhancementu po sycení je vid t dvojitý prstenec a hypodenzní meziprstenec -" halo ".
51
1.5.7 Ischemická enterokolitida Podstatou onemocn ní je nedostate nost arteriálního krevního toku p i postižení arteria mesenterica superior a inferior. Klasickým nálezem, hlavn u starších nemocných, v tšinou muž , je krom náhle vzniklých b išních bolestí i nález krve ve stolici. Na sliznici dochází k nekrózám a zv edovat ní sliznic, vývoji zán tu a následným strikturám.(9,3,8) Diagnostické vyšet ovací možnosti K vyšet ení je n kdy možno použít i oby ejnou skiagrafii - NSB - zde lze vid t známky mukózního edému.Nejvýt žn jší je kolonoskopie
- zde najdeme známky ischemické
enterokolitidy a to - mukózu šedé barvy s místy nachovým nádechem. Vyšet ení ovšem m že být riskantní a stejn i p ípadná biopsie. Možná je i arteriografie a US, CT, MR, také metody nukleární medicíny/ NM metody pro zjišt ní aktivity orgánu/.
1.5.8 Mesenterická ischémie Mén
asto dochází k arteriálnímu embolismu, než k okluzi mezenterické žíly. U žilní
mezenterické trombózy se vyvine hemorrhagické selhání v postiženém segmentu st eva s migrujícím edémem, intramurální hemorrhagií, ileem a krevním ascitem.(3,19) Diagnostické vyšet ovací možnosti Na CT nativu jsou distendované kli ky napln né tekutinou a s kruhovit ztlušt lými st nami. N kdy je obklopuje hyperdenzní ascitická tekutina. Ne zcela specifické známky mezenterické ischémie. Mén obvyklý nález plynu v st evních st nách je senzitivn jší k detekci CT. Stupn zakrytí mezenterickou tukovou tkání se r zní podle stupn edému. P i K.L. enhancementu je zde stejn jako u M. Crohn, nebo u ulcerózní kolitidy prstencový nebo rozetový tvar zvýrazn ní st ny, který m že být r zn vyjád en podle hemorrhagie
52
st ny. asto lze získat p ímý d kaz mezenteriální
žilní trombózy, zvláš
horní
mezenterické žíly nebo portální žíly.Simultánní d kaz plynu ve st evních st nách a žilách mezenteria, to jsou charakteristické známky st evního selhání. Krom CT lze použít US, MR, angiografii a metody nukleární medicíny/ NM metody pro zjišt ní aktivity orgánu /. 1.5.9 Appendicitida Nenapln ní a nesouvislá nápl s koprolity, zm ny lumina a poloha appendixu sv d í pro chronickou appendicitis. Obecn se vyskytuje appendicitida až u 12 % evropské populace. V 60 % je zp sobena lymfoidní hyperplázií, v 33 % koprolitem, dále cizím t lesem, nádorovou i zán tlivou stenózou, nej ast ji okolo 20 - 30 let. Typickými symptomy jsou : ve 30 % febrilie, zárove
také leukocytóza, v 88 % nausea a zvracení, ve 40 % je
bolestivost v pravém dolním kvadrantu. Uložení appendixu je v 30% pánevní, nebo v 5 % retroperitoneální. Falešn negativní operace u muž provedeny v 15 %, oproti tomu byly provedeny u žen v 35 %.(9,3,8) Diagnostické vyšet ovací možnosti - na NSB / nativní snímek b icha / bývá v 50 % normální nález. Prvotním vyšet ením by m l být ultrazvuk - senzitivita US je zde p ibližn 75 %. Normáln je appendix hyperechogenní a nestínící. Difúzn hypoechogenní appendix m že znamenat nebezpe í perforace, rozší ení lumen s hypoechogenním obsahem nazna uje tekutinu periapendikáln . Na CT v tšinou nezobrazen, pokud ano, st na je cirkulárn rozší ená - denzní pruhy v okolním tuku - pericékální tká odpovídá flegmón . P i infiltrativní fázi je normáln na nativním CT demonstrovatelná retrocékální tká jako pruhovitá sí ovaná oblast - víc ohrani ená p i p ítomnosti absces .Kalcifikované ztlušt ní odpovídá fekolitu uvnit - m že být v centru vid t Zakrytí okolní tukovou tkání je ze za átku mén výrazné, s progresí choroby se jeho množství zvyšuje. Protrahované procesy mohou zp sobit ztlušt ní v pólu céka. S K.L. enhancementem je membrána abscesu, nebo zanícená peritoneální tká na CT patrná jako hyperdenzní membrána - akumulovaný plyn
53
sv d í o tvorb abscesu. Ztlušt lé st ny postiženého st eva jsou jasn ohrani eny díky absorpci kontrastní látky. Appendikografie a vyšet ení appendixu jako sou ást irrigoskopie takovou senzitivitu a výt žnost jako US, p ípadn CT nemají. Lze i MR. Je možné se setkat ješt s radia ní kolitidou - poškození po lé b ozá ením / hlavn gynekologické nádory /, ale t eba i postantibiotickou kolitidou.(9)
1.5.10 Divertikulóza a divertikulitida Divertikulární choroba tra níku / DCHT /. Divertikly m žeme obecn rozd lit jednak na pravé, dále pak nepravé. Pravé divertikly mají všechny slizni ní vrstvy . Z tohoto pohledu jsou
divertikly tlustého st eva v tšinou divertikly nepravými. Jsou to výchlipky
podslizni ního vaziva št rbinami ve svalstvu. Nej ast ji bývají na sigmoideu a aborálním descendentním tra níku / až 80 % /. Výjimkou je pravostranná divertikulóza, nebo divertikulitida. Ta je obvykle vrozená, divertikly jsou solitární a pravé. Fekolity uvnit t chto divertikl jsou v tší, hrdlo divertiklu širší. Tyto divertikly nikdy nevedou k tvorb velkých absces , ani k volné perforaci. Jsou pom rn vzácné a jejich výskyt je udáván v pom ru 15 : 1 / levostranné ku pravostranným /. Na colon transversum se vyskytují divertikly velmi z ídka . Faktor vzniku divertikl
je více :
1/ Úbytek vlákniny v strav 2/ ukládání elastinu do tenií tlustého st eva a z toho plynoucí harmoniková deformace tra níku a zkrácení postiženého úseku 3/ p edešlými d ji jsou vytvo eny podmínky pro protla ování sliznice mezi snopci cirkulární svaloviny 4/ tím se z ejm
uplat uje i viscerální neuropatie zodpov dná za zvýšení intrakolonického
tlaku
54
Vývoj DCHT je nazna en na schématu (viz obr.12 ).
Schéma- obr.12 Dochází pak ke stagnaci rozkládajícího se obsahu a vzniku zán tlivých komplikací.V tšina p ípad divertikulózy probíhá symptomaticky, menší ást pacient má obtíže rázu st evní dyspepsie, ale krom nálezu divertikl
nemá již další anatomické zm ny. Tato forma
choroby se nazývá symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba tra níku. Jedná se zpravidla o nadýmání, nepravidelnou stolici, sklon k zácp a bolesti v levém hypogastriu. Bolesti v této lokalit se zhoršují najedením, nebo defekací, jindy se naopak po defekaci mírní. áste n tak n kdy imitují potíže p i dráždivém tra níku. Komplikací divertikulární choroby je krvácení z divertiklu. To se projevuje enterorrhagií nebo okultními ztrátami krve,doprovázenými následnou anemizací.Manifestní krvácení
55
bývá sm sí tekuté krve, koagul a stolice. Toto krvácení je samostatnou jednotkou, která se nesdružuje s jinými komplikacemi. Incidence je 5 - 10 % všech divertikulóz. Díky astému výskytu divertikulární choroby je to relativn v kových skupin bývá p í inou tém
astá p í ina enterorrhagií. Zvláš u vyšších
až 50 % t chto krvácení.Toto krvácení se staví
obvyle provedením irrigoskopie, nov ji pomocí tzv. hemoklip , jinak se používají konzervativní postupy. Spontánní zástava krvácení je však obvyklá - odhadem asi 80 %. Další komplikací DCHT je divertikulární kolitida- je to segmentální kolitida, která vynechává rektum a postihuje r zn velký úsek sigmatu, p ípadn oráln ji uložené ásti tra níku. Projevy : bolesti b icha a enterorrhagie. P i endoskopii pak obvykle nalézáme katarální zán t, p ípadn i drobné eroze. Detekce ústí divertikl m že být obtížná pro edém. V descedens v tšinou náhle tyto zm ny ustupují. Zán t m že být provázen kryptovými abscesy nebo granulomy - možnost zám ny s idiopatickou proktokolitidou nebo M. Crohn. Nejzávažn jší komplikací je zán t divertikl
neboli divertikulitida. Z pacient
s
divertikulózou jich divertikulitidou onemocní 10 - 25 %, ro ní incidence je 10 /100.000. Zán tu divertikl predisponují tzv. fekolity = kousky stolice ulpívající v divertiklech a ur itou roli hraje divertikulární kolitida, zejména forma s tvorbou granulom . St na divertiklu je postižena a zán t se m že ší it st evní st nou do okolí divertikl a postihnout serózu. Pokud zán t p estoupí do perikolického tuku, vzniká perikolitida. Infiltrát p i perikolitid se m že vyvinout k perikolickému abscesu.Když se absces vyprázdní do dutiny b išní, vyvine se purulentní peritonitida. V p ípad perforace divertiklu s obsahem stolice do dutiny b išní se vyvine sterkorální peritonitida. Další komplikací je tvorba píšt lí. Ty vznikají provalením abscesu do okolního orgánu, nej ast ji do mo ového m chý e, mén
asto do pochvy, vzácn do st eva nebo k že. P i opakování zán t dochází
ke stenózám, a ty vedou k subileózním a ileózním.stav m.Zvláštní pozdní komplikací je hyperalgezie sigmatu. Její lokalizace je v levém hypomezogastriu.(4,12). Projevy divertikulární choroby / viz obr. 13 a 14./
56
Absces p i divertikulose tra níku v irrigografickém, CT a US obraze – obr.13
57
Divertikly tra níku v CT obraze, p i kolonoskopii a irrigografii Obr.14
58
Diagnostické vyšet ovací možnosti. Prvo adé místo ve vyšet eních zaujímá US vyšet ení, které je schopno diagnostikovat nekomplikovanou divertikulitidu s vysokou specificitou, ale také i senzitivitou. Komplikovan jší divertikulitidu je pak s výhodou dovyšet it CT. US odhalí peridivertikulitidu i perikolitidu, také perikolický absces. U oblastí, kde má US své limitace /aborální sigmoideum nebo rektosigmoideální p echod / je vyšet ení CT zlatým standartem. Na CT je dobré zobrazení postižení perikolického tuku, divertikly,ztlušt ní st ny postiženého segmentu, peridivertikulárn lokalizovaného vzduchu p ípadn tekutiny, nebo perikolicky lokalizovaného vzduchu a tekutiny.Abscesy a píšt le jsou též dob e znázornitelné, stejn tak obstrukce lumina a ileus. Totéž platí oproti US i o postižení lumen tra níku díky tumoru a o uzlinách v mezenteriu. MR je velmi dobrá pro znázorn ní píšt lí. Irrigoskopie i koloskopie mají pro tuto diagnózu jen omezenou výt žnost a tak se ocitají spíš v pozicích kontraindikací. Irrigoskopie prokazuje divertikulitidu jen nep ímo, naproti tomu kolonoskopie se dá užít spíše u protrahovaných pr b h divertikulitid, kde b ží hlavn o vylou ení karcinomu. Zán tlivou aktivitu b hem pr b hu divertikulitidy lze detekovat pomocí leukocyt , zna ených In 111 - tzv. leukocytární sken.(15)
1.5.11 Novotvarové léze tlustého st eva Obecn je používán název polyp, který nespecifikuje histologické rysy léze. V praxi jsou pod termín polyp za azeny intraluminální kolonické léze, které bývají menší než 3 - 4 cm. V tší se nazývají tumory. Polypy tlustého st eva zahrnují nenovotvarové léze, ale také benigní a maligní novotvary.
59
Klasifikace polypoidních lézí tlustého st eva(17) : 1/ Polypoidní léze epiteliálního p vodu : A/ Novotvary :
1/ Benigní léze : a/ Tubulární adenom b/ Tubulovilózní adenom c/ Vilózní adenom 2/ Maligní léze : a/ Karcinom b/ Karcinoid
B/ Nenovotvarové :
1/ Hyperplastická metaplázie 2/ Zán tlivý pseudopolyp 3/ Hamartomy a/ cystické / juvenilní polypy / b/ bun né / Peutz - Jeghers / 4/ Lymfoidní tkán 5/ Baryový granulom 6/ Heterotopia 7/ Amebom, tuberkulom 8/ Malakoplakie
2/ Polypoidní léze subepiteliálního p vodu A/ Novotvarové :
1/ Benigní léze: a/ Lipom b/ Leiomyom
60
c/ Neurofibrom d/ Hemangiom e/ Lymfangiom f/ Endoteliom g/ Myeloblastom 2/ Maligní léze: a/ Lymfom b/ Sarkom c/ Metastázy B/ Nenovotvarové:
1/ Endometrióza 2/ Enterocysta 3/ Duplikace 4/ Pneumatóza 5/ Hematom 6/ Varixy
A/ Benigní nádory - z nich jsou nej ast jší polypy - sesilní / p isedlé /, sesilní polokulovité a stopkaté - nej ast ji adenomové, kterých 75 % nacházíme v levé polovin tra níku a mohou být mnoho etné.Adenomový polyp je považován za prekancerózu. Další jsou vilózní adenomy / papilomy, papilární adenomy / - m kké nádory, hlavn v rektu - široce nasedající a na povrchu klkaté. U n kterých dochází v d sledku nadm rné sekrece k pr jm m / dehydratace, ztráta elektrolyt - hlavn K /. I zde platí, že tento útvar m že být považován za prekancerózu. Na spodin vilózního adenomu m že být karcinom. Juvenilní polypy jsou vždy benigní - tendence k spontánnímu vymizení
61
Peutz - Jeghers v syndrom - etné polypy st eva / melaninové zbarvení rt a bukální sliznice. Onemocn ní je benigní, ale op t s možností maligního zvratu. Familiární polypóza - autozomáln dominantn d di né onemocn ní, provází ho výskyt mnoho etných drobných i v tších adenom , které mohou pokrývat celý vnit ní povrch tlustého st eva . Výsledkem jsou pr jmy a neprospívání. Maligní zvrat s
asovou
prodlevou, ale ve 100%. Obecn k prekancerózám platí, že veškeré biopsie a polypektomie p i endoskopii musí být histopatologicky vyšet eny.Riziko maligní transformace se zvyšuje sm rem od tubulárních k vilózním adenom m.Tubulární adenomy jsou nej ast jší, až 80 % ze všech adenom , vilózní adenomy tvo í 3 - 16 % a tubulovilózní 8 - 16 %. Maligní zm ny jsou popisovány obvykle u 4 - 5 % tubulárních adenom , u 7 -22 % tubulovilózních a u 40 - 50 % vilózních adenom . Sou asn je prokázán nár st nebezpe í maligních zm n v závislosti na velikosti polyp . Adenomy malé - menší než 1 cm dávají vznik karcinomu v mén než 1 %, adenomy 1-2 cm p ispívají k vzniku karcinomu v 6 - 10 %, p i velikosti 2 - 3 cm je riziko maligního zvratu 30 %, p i velikosti 3- 4 cm 45 %, adenomy nad 4 cm 70 %. Nádorová transformace probíhá v n kolika stupních. Dysplázie a adenomy jsou procesy omezené pouze na sliznici. Stejn tak i neinvazivní karcinomy jsou omezeny pouze na sliznici, nap íklad carcinoma in situ, nebo karcinom intramukózní. Karcinom, rostoucí infiltrativn p es lamina muscularis mucosae do submukózy, se ozna uje jako karcinom invazivní. Tento invazivní karcinom již m že metastazovat(8) B/ Maligní nádory Karcinom tlustého st eva a rekta je nej ast jší karcinom trávicího traktu a 2. nej ast jší p í ina úmrtí na malignitu/ u muž po karcinomu plic a u žen po karcinomu prsu /( 29,30). ím jsou nemocní starší, tím je pravd podobn jší postižení pravé poloviny st eva. Nádory
62
tlustého st eva metastazují obvykle do jater, plic, lymfatických uzlin, nadledvin, kostí a do okolí nádoru. eská republika má nejvyšší incidenci t chto nádor na sv t ! Tém
70 %
t chto zhoubných nádor v naší populaci postihuje levý tra ník a rektum.Postiženi jsou oby ejn
lidé obou pohlaví po 40. roce života. Dle typu nádoru jde nej ast ji o
diferencované adenokarcinomy, vzácn
o sarkomy a lymfomy.Nej ast jším typem je
adenokarcinom, další v po adí je dlaždicobun ný karcinom a pak mucinózní karcinom. Výskyt nádor tlustého st eva podle lokalizace – procentuáln –( obr. 15).
63
Symptomatologie je dána p edevším uložením a velikostí nádoru. Klinika se liší podle lokalizace nádoru : 1. pravá ást tra níku - slepé st evo, vzestupný tra ník, jaterní ohbí p evládají p íznaky celkové - krvácení, následná anémie, hubnutí, teplota - p íznaky místní - nádor pror stá do okolí, je hmatný. 2. levá ást tra níku - p í ný tra ník, slezinné ohbí, sestupný tra ník, esovitá kli ka st evní pr svit je užší, nádor mívá prstencovitou podobu, p íznaky - porušení st evní hybnosti, st ídání pr jm se zácpou, n kdy b išní koliky, p i náhlém uzáv ru st eva ileózní stav, p íznaky se objeví zpravidla asn ji, a proto mají p ízniv jší prognózu. U rakoviny rekta je symptomatologie podobná. Krvácení, st ídání zácpy a pr jmu, bolest i celková slabost, pocit nevyprázdn ného st eva.Karcinom rectí tvo í 90 % nádor kone níku - histologicky je to adenokarcinom, vzniklý z benigního adenomu. Diagnostické vyšet ovací možnosti (Kolorektální karcinom – diagnostika a lé ba. Doporu ené
postupy
–
obr.16,Karcinomy
tlustého
st eva
v irrigoskopickém,
kolonoskopickém , CT a MR obraze –obr.17) Kolonoskopie je v podstat metodou první volby s možností odb ru bioptických vzork , další její výhodou je možnost okamžitého odstran ní polyp
metodou endoskopické
polypektomie
vyšet ení.
a
následného
provedení
histopatologického
Odstran ní
adenomových polyp snižuje incidenci karcinomu. Z eteln se dají zobrazit mukózální nálezy / erytém, afty, ulcerace, polypy /. Hlubší vrstvy nám z stávají skryty. Dvojkontrastní irrigoskopie je provád na p edevším tehdy, kdy nelze provést kolonoskopii, tj. p i stenotických procesech, sr stech, obecn
p i obtížných anatomických
pom rech. Nabízí možnost prokázat strukturální zm ny lumen, píšt le, také hluboké ulcerace a polypy od 10 mm(1). St evní st na a mezenterium jsou hodnoceny nedostate n . Vždy musí být irrigoskopie dopln na rektoskopií, protože irrigoskopie nemusí zobrazit
64
Obr.16
65
Karcinomy tlustého st eva v irrigografickém, kolonoskopickém, CT a MR obraze
Obr. 17
66
ani pokro ilý nádor v rektu. Sonografie je v n kterých ástech tlustého st eva h e použitelná. Ztlušt ní st evní st ny,stejn
jako posouzení sousedních struktur, jako mezenterium a cévy,
lymfatické uzliny, také i vn lumen ležící abscesy je spolehlivé. Drobné nálezy v mukóze vyšet it nelze. Endosonografie (31,32) je nástrojem k vyšet ení nejen tumor GIT, ale i jiných lokací / chronická pankreatitida, nemalobun ný karcinom plic atd /. Jednozna n je však metodou první volby pro terén rekta. Transanální rektální ultrasonografie / TRUS /, je velmi p ínosná metoda pro možnost hodnocení hloubky penetrace tumoru p es jednotlivé vrstvy. st evní st ny a tím také pro staging tumor , pro screening však vhodná není,protože je asov a technicky náro ná. CT a MR P esn jší je pro hodnocení invaze tumoru do okolí je CT a MR a pro hodnocení infiltrace lymfatických uzlin CT, lépe MSCT, nejsuverénn jší je však v tomto ohledu MR. Nyní jsou CT a MR/ a jejich modifikace / schopny identifikovat polypy a léze kolem 5mm i menší. CT a
MSCT, jsou dobré k detekci metastatického procesu a také vzdálených
metastatických ložisek - ostatn primární rolí CT je spíše ur ení rozší ení metastáz, než potvrzení p ítomnosti tumoru(17). Ob modality lze využít pro staging - /mnohem lepší výsledek je
s enhancementem K. L. /, také se diskutuje možnost jejich využití pro
screening. Se stejným cílem
je klinicky zkoušeno CTC a MRC - tedy virtuální
kolonoskopie CT a MR - u obou lze docílit identifikaci polyp okolo 5 -6 mm. Staging stadií T 0 - T 2 na CT není možný. Pro screening je krom ceny u MR a CT, je u CT navíc handicapem radia ní zát ž / efektivní dávka mezi 8-10 mSv. Nástroji stagingu jsou - obecná klasifikace tumor TNM /podle rozsahu postižení vrstev st eva, zasažení lymfatických uzlin a metastazování / a další, d íve užívaná klasifikace dle Dukese .(30)
67
TNM klasifikace : TX, T0, Tis - shodné s obecnou klasifikací T 1 - nádor omezen na submukózu T 2 - pror stání do muscularis propria T 3 - pror stání do subserózy T 4 - pror stání serózou / nebo p ímo do okolních orgán a tkání / NX, N0 - shodné s obecnou klasifikací N 1 - postižení 1 - 3 regionálních uzlin N 2 - postižení více než 3 regionálních uzlin N 3 - postižení uzlin podél spádového cévního svazku MX , M 0 , M 1 shodné s obecnou klasifikací Klinická stadia klasifikace dle Dukese : Stadium 0
Tis
N0
M0
Dukes A
Stadium 1
T1
N0
M0
Dukes A
Stadium 1
T2
N0
M0
Dukes A
Stadium 2
T3
N0
M0
Dukes B
Stadium 2
T4
N0
M0
Stadium 3
T1-4
N 1-3
M 0 Dukes C
Stadium 4
T1-4
N 1 - 3 M 0 Dukes D
Vysv tlivky:
Dukes B
T X - primární tumor je nehodnotitelný
68
T 0 - žádný doklad primárního tumoru T is - karcinoma in situ - intraepiteliální tumor nebo invaze do lamina propria pokud je tumor v této lokalizaci, má dobrou prognózu - to proto, že lymfatické zásobení nedosahuje do lamina propria, ale pouze do muscularis mucosae N X - regionální uzlina/ y / nelze hodnotit N 0 - žádná metastáza v uzlin M X - p ítomnost vzdálených metastáz není hodnotitelná M 0 - žádná vzdálená metastáza M 1 - vzdálená metastáza Dalšími možnostmi jsou funk ní metabolická zobrazování tlustého st eva v nukleární medicín . Vyšet ení PET / 18 FDG je monitoring spot eby glukózy - tímto zp sobem lze rozlišit fibrózu od vracejícího se tumoru a také, protože dochází k vychytávání látky FDG v adenomatózních polypech, a tak m že detekovat premalignantní léze - ve fúzi s CT je pak možná i lokalizace lézí a odlišení patologického vychytávání FDG od fyziologického . Totéž lze na CT - Podle míry tvorby vazivové tkán - fibrotizace, pokud není zaznamenána, lze návrat tumoru vylou it. Dalším vyšet ením je imunoscintigrafie - zde používáme monoklonální protilátky zna ené In 111 - vyšet ení je možné zobrazit pomocí SPECT, je to levn jší než PET - má dobrou senzitivitu i specificitu pro peritoneální, pánevní a serózní metastázy - lepší než CT. Avšak díky možnému vývinu protilátek k imunoglobulinu / v 39 % / už nemusí být znova opakovatelné.(15)
69
1.5.12 Cizí t lesa v GIT astá situace pro léka e první linie kontaktu. Nap íklad v USA umírá ro n víc než 1500 lidí na následky p ítomnosti cizího t lesa v horním GIT. Celých 80 % z toho jsou d ti. P evážná v tšina cizích t les prochází GIT spontánn , mezi 10 - 20 % bývá nutné endoskopicky odstranit a víc než 1 % je nutno odstranit operativn . Až 90 % per os vniklých cizích t les se dostane do GIT, 10 % uvízne v tracheobronchiálním stromu. T lesa objemn jší než 2 cm a delší než 5 cm z ídka projdou pylorem. Obecné principy ur ení diagnózy : 1 / Rozhodující je anamnéza pro další postup, palpace pokud lze jako druhý krok 2/, 3 / RTG - nejmén ve dvou na sebe kolmých projekcích, 4 / Endoskopie, pokud je doty né t leso rtg transparentní - p i p edm tech v rektu nebo ostrých p edm tech v žaludku. Cizí t lesa se mohou vyskytovat kdekoli v GIT. Zp sob jejich vniknutí je r zný, m že být ortográdní - per os, retrográdní - predilek ním cílovým orgánem t chto t les je rektum a nakonec z okolí - nap . obstrukce st eva žlu ovým kamenem p i biliodigestivní píšt li, nebo iatrogenn vcestovalé p edm ty.(33) Algoritmus postup p i cizích t lesech v GIT - Nejprve anamnéza Poté lokalizace cizího t lesa - kraniální GIT / hltan , jícen / st ední ást GIT / žaludek , st evo / terminální GIT / aborální ást rektum Stav nemocného - klidný hrozivý - dysfagie odynofagie podkožní emfyzém krvácení z rekta perforace - pneumothorax mediastinitida
70
peritonitida extraperitoneální flegmóna urologické p íznaky - retence mo e Fournierova gangréna Aktivita léka e - šetrný pokus o odstran ní - z úst nebo rekta Diagnostické možnosti vyšet ení - u klidného nemocného lze vyšet it pomocí : US Rdg Gastroskopií Kolonoskopií U urgentního nemocného -
okamžitý p evoz na chirurgii, zajišt ní vyšet ení a operativy CAVE ! – nutno p edem avizovat
Lé ba je bu
konzervativní observace maximáln 4 týdny. Dietní opat ení - voluminózní
strava, p ípadn hladový interval.Lé ba je opera ní tehdy, jsou – li známky hrudních komplikací z cizích t les v GIT,dále p i obstrukci GIT, perforaci GIT, p i urologických a gynekologických komplikacích a p i setrvávání in situ déle než 4 týdny.
71
2 Cíle práce a hypotézy Cílem práce je sledování sou asného využití kolonoskopie a irrigoskopie v praxi. Zde b ží konkrétn
o rozmezí let 2002 – 2006. Práce monitoruje
etnost obou vyšet ení ve
sledovaném období, porovnává ji a snaží se ze získaných dat odvodit sou asný trend v této problematice. Je zde vysloven p edpoklad, že irrigoskopie je vyšet ením, které bude zatím stále používáno. Krom
tohoto hlavního tématu
zárove
zjiš uje možnosti nových
vyšet ovacích modalit p i vyšet ování tlustého st eva a srovnává jejich výt žnost s diagnostickým p ínosem kolonoskopie a irrigoskopie.
72
3 Metodika práce Ke kvantitativnímu porovnávání byl zvolen soubor irrigoskopických a kolonoskopických /v etn sigmoideoskopií / vyšet ení. Rektoskopická a anoskopická vyšet ení nejsou do tohoto
endoskopického
souboru
v této
práci
zahrnuta,
protože
na
rozdíl
od
kolonoskopických a sigmoideoskopických vyšet ení, provád ných na gastroenterologickém pracovišti, provád na v rámci vyšet ovací agendy chirurgického odd lení . Stejn tak není mezi irrigoskopická vyšet ení za azena appendikografie, která se provádí jako samostatné vyšet ení. Ob vyšet ení, tedy jak irrigoskopie, tak kolonoskopie, byla provád na u obou metod za konstantních podmínek a s p íslušnou p ípravou. Ta se shoduje s p ípravou již d íve popsanou v kapitolách o obou vyšet ovacích metodách.Prakticky všechna irrigoskopická vyšet ení byla provedena sou asným /p ímým / dvojkontrastem bez hypotonie. Ob diagnostické metody jsou v této práci kvantitativn popsány v pr b hu jednoho roku po dobu 5 let/ roky 2002 - 2006 /. U
irrigoskopického
vyšet ení
byl
dispozici
dostatek
podklad
pro
vytvo ení
strukturovaného p ehledu. U kolonoskopie nebylo možno tyto podklady získat, krom kvantity vyšet ení v pr b hu let. Z toho d vodu je nabídnut obecný p ehled nej ast jších indikací k vyšet ení podle gastroenterologického odd lení / GEP / v nemocnici / viz kapitola 4.1 / a zbytek informací je erpán z obecn dostupných informa ních zdroj .
73
4 Výsledky První ást kapitoly tvo í kvantitativní popis p tiletého období u irrigoskopických vyšet ení a údaje o kolonoskopii získané z dostupných zdroj . Druhá ást této kapitoly je pokusem o formulaci vyšet ovacích algoritm p i specifických diagnózách. Tato ást je vlastn shrnutím údaj z kapitol o diagnostických vyšet ovacích možnostech v souhrnné stati o nej ast jších onemocn ních, a je dopln ná o dostupné informace o možnostech moderních modalit. Je tu vytvo en p ehled nejužívan jších diagnostických zobrazovacích metod a po adí jejich volby / tedy místa v algoritmu vyšet ovacích metod /. Jsou zde také informace, týkající se rozlišovací schopnosti, které jsou schopny r zné metody dosáhnout,to znamená podle velikosti lézí, které jsou schopny ješt detekovat, a také v jaké lokalizaci / ve st n , nebo mimo st nu tlustého st eva / jsou schopny léze rozeznat . Úmyslem bylo získání p edstavy nejen o využitelnosti, ale také o umíst ní irrigoskopického a kolonoskopického vyšet ení v množin sou asných diagnostických vyšet ovacích metod, a také posouzení vývoje diagnostiky tlustého st eva pomocí irrigoskopie a kolonoskopie, ale i pomocí dalších modalit.
.
74
4.1 Irrigoskopické a kolonoskopické výkony v naší nemocnici v letech 2002 – 2006. Tab.1 Syndrom dráždivého tra níku 2002 2003 2004 2005 2006
Insuficience Bauhinské chlopn
ženy 8 5 3 3 —
muži 2 3 1 3 —
ženy — — 2 1 2
2002 76 62 138
2003 54 54 108
2004 33 30 63
muži — 1 — 1 —
Tab.2 Negativní nálezy ženy muži celkem
2005 38 31 69
2006 17 20 37
Tab.3 Pozitivní nálezy ženy muži CELKEM
2002 2003 2004 2005 2006 140 115 94 82 68 90 59 55 70 35 230 174 149 152 103
Tab.4 Nedokon ená vyš. ženy muži
2002 10 11
2003 7 11
2004 3 3
2005 3 5
75
2006 4 3
Tab.6
Dolichocolon Dolichosigma Dolichotransversum Transversoptóza Megacolon
2002 2003 2004 2005 2006 ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži 11 3 5 — 6 3 6 3 6 3 28 20 31 11 21 16 26 20 14 12 — 1 2 — — 1 — — 3 1 33 3 29 3 15 3 11 6 10 3 2 — 1 2 3 — — — 1 —
Tab.7 2002 2003 2004 2005 2006 ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži 1 — — 2 — 1 1 — — — TU lienální flexury 5 2 3 2 — 2 1 1 1 TU sigmatu a rektosig. 3 — 1 — 1 1 1 2 — — — TU transversa — 3 1 — 2 1 — — — — TU descendens — — — 1 — 1 — — 1 — TU ascendens — — — — — — — 1 — — TU céka — 1 — — — — — — — — TU hepatální flexury 2 — — 2 1 1 — 1 2 — jiné tumory 6 10 3 9 6 5 5 3 4 1 CELKEM Tab.8
Divertikulóza Divertikulitis Kolitis
2002 2003 2004 2005 2006 ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži ženy muži 68 57 65 37 53 29 39 33 45 20 4 2 3 1 — — 4 — 3 — 2 3 2 — — — 1 2 — —
76
Tab.9
Tab.5 Celkový p ehled po tu vyšet ení
rok
irrigo
1996
460
1997
398
1998
384
1999
400
309
2000
439
241
2001
513
400
2002
389
425
2003
300
580
2004
218
653
2005
229
741
2006
147
701
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Irrigo skopie
kolono
439
513
389
300
218
229
147
Kolono skopie 241
400
425
580
653
741
701
Graf .1 Po et vyšet ení: Irrigo
600
po et vyšet ení
500
400
300
200
100
0 irrigo
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
460
398
384
400
439
513
389
300
218
229
147
77
Graf .2 Po et vyšet ení: Kolono. 800 700
po et vyšet ení
600 500 400 300 200 100 0
1996
1997
1998
kolono
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
309
241
400
425
580
653
741
701
Po ty vyšet ení irrigo a kolonoskopie v e srovnání
Graf .3 800
700
600
500
400
300
200 100
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005 2006
irrigo
kolono
78
ig i rr
o
ko
lo n
o
A / Irrigoskopie Shrnutí údaj za p tiletý interval – percentuální vyjád ení : 808 pozitivních nález
=
63 %
415 negativních nález
=
32,3 %
=
4,7 %
60 nedokon ených vyšet ení 1283 vyšet ení celkov
= 100 % viz Tab.2 a 3
218 negativních výsledk u žen
=
52,5 %
197 negativních výledk u muž
=
47,5 %
499 pozitivních výsledk u žen
=
61,8 %
309 pozitivních výsledk u muž
=
38,2 %
V roce 2002 bylo vyšet eno 226 žen / 58 % / a 163 muž / 42 % /, celkem 389 pacient V roce 2003
176 žen / 58,7 % / a 124 muž / 41,3 % /
300
V roce 2004
130 žen / 59,6 % / a 88 muž / 40,4 % /
218
V roce 2005
123 žen / 53,7 % / a 106 muž / 46,3 % /
229
V roce 2006
89 žen / 60,5 % / a 58 muž / 39,5 % /
147
/viz Tab 5/ Nedokon ených vyšet ení u žen bylo 27 = 45 % , u muž 33 = 55 %, celkem tedy 60. /viz Tab.4 / Opakovaných irrigoskopických vyšet ení téhož pacienta b hem jednoho roku, se provedlo mizivé množství, a proto nejsou za azena do žádného vý tu. Pokud vztahujeme objem irrigoskopických vyšet ení k hodnot roku 2001 / 513 /, zjistíme , že došlo v roce 2006
/147
/ k poklesu o 71,35 %. Tentýž postup p i posouzení volíme u
79
kolonoskopie, kde v r. 2001 bylo vyšet eno 400 a v roce 2006 - /701 / pacient . Takto získáme obraz nár stu o 75,25 % . V pr b hu let se u obou metod m nila kvantita výkon proti hodnotám z r. 2001 : U irrigoskopie v roce 2002 o - 24,2 %
u kolonoskopie o + 6,25 %
2003
- 41,5 %
+ 45 %
2004
- 57,5 %
+ 63,25 %
2005
- 55,4 %
+ 85,25 %
2006
- 71,35 %
+ 75,25 %
Syndrom dráždivého tra níku byl diagnostikován b hem 2002 - 2006 u 19 žen a 9 muž . /viz Tab. 1 / Výskyt divertikulózy v období 2002 – 2006 : ženy 270 = 60,54 % muži 176 = 39,46 % V diagnózách divertikulózy, divertikulitidy a kolitidy tvo í nález divertikulózy u 446 pacient 94,3 %, u 17 pacient p i divertikulitid je to 3,6 % a u kolitidy p i 10 pacientech pouze 2,1 %. / viz Tab. 8 / Celkov bylo diagnostikováno 6 appendicitid, 16 polyp , 24 stenóz a 7 insuficiencí Bauhinské chlopn . / insuf. Baud. chlopn v Tab 1 / Bylo provedeno 21 kontrol po resekci a hemikolektomii, v tšinou bez recidivy. Za celé p tileté období bylo objeveno 52 tumor , z toho 24 u žen a 28 u muž , tj. 4 % všech vyšet ených za p tileté období. / viz Tab. 7 / Výskyt tumor / Tu / tlustého st eva podle lokalizace : Tu lienální flexury -
2 ženy a
Tu rekta a rektosigmoidea -10 žen
3 muži = celkov 9,6 % 10 muž =
38,5 %
Tu transversa -
3 ženy a
3 muži =
11,5 %
Tu descendens -
3 ženy a
4 muži =
13,5 %
Tu ascendens -
1 žena a
2 muži =
80
5,8 %
Tu céka -
1 muž =
1,9 %
Tu hepatální flexury -
1 muž =
1,9 %
Jiné Tu -
5 žen a
4 muži =
17
%
Morfologické anomálie / viz Tab. 6 / V p tiletém období se vyskytly u obou pohlaví v t chto pom rech : Dolichocolon
u
Dolichosigma
u
34 žen / 74 % /
Dolichotransversum u
a
12 muž
/ 26 % /
120 žen / 60,3 % / a
79 muž
/ 39,7 % /
5 žen / 62,5 % / a
3 muž / 37,5 % /
Transverzoptóza
u
98 žen / 84,5 % / a
18 muž / 15,5 % /
Megacolon
u
7 žen / 77,8 % / a
2 muž / 22,2 % /
B / Kolonoskopie Statistické údaje : Po et TOKS a kolonoskopií v R v rámci screeningu KRK(36)V roce 2000 bylo provedeno v rámci screeningu 13716 TOKS a 59205 kolonoskopií V roce 2001 bylo provedeno v rámci screeningu 139575 TOKS a 68903 kolonoskopií V roce 2003 bylo provedeno v rámci screeningu 204090 TOKS a 86887 kolonoskopií. V roce 2003 bylo z daného po tu TOKS 10635 pozitivních, tedy 5,4 %. Screening d lalo 186 pracoviš . V Slovenské republice p i screeningu provád ném v síti ordinací 2331 praktických léka (37), byla zjišt na b hem let 2002 – 2006, tato fakta: p i sou asném po tu obyvatel = 5,4
81
milionu byl zaznamenán u KRK ro ní výskyt 2700 nových p ípad , 1800 pacient ve III. stadiu a také ve
IV.
stadiu tumoru a 1600 pacient
umírá. Na 100 kolonoskopií
provedených pro pozitivní TOKS p ipadá 1,3 Ca v polypu. V pr m ru se polypy vyskytují u 27 % pacient odeslaných na kolonoskopii pro pozit. TOKS Na 100 kolonoskopií provedených pro pozit. TOKS je zjišt no 6,5 KRK. Nej ast jší indikace pro kolonoskopické vyšet ení na pracovišti GEP v naší nemocnici jsou tyto : krev ve stolici, krvácení z kone níku, pr jmy, krev a hlen ve stolici, bolesti b icha, nadýmání, hubnutí a zácpa.
4.2 Pravd podobné vyšet ovací algoritmy pro vyšet ování onemocn ní tlustého st eva /Porovnání možností moderních metod p i vyšet ení tlustého st eva /
A / Klasická kolonoskopie je stále zlatým standartem pro hodnocení intrakolonických povrchových lézí,stenóz st eva a terminálního ilea. Je nutno ale po ítat s tím, že kolonoskopie v pr m ru nevyšet í 10% celkové plochy sliznic, a p ehlédne okolo 10% polyp a do céka se jí poda í. proniknout jen v 55 - 85 % .Zkušený endoskopista je schopen p i vyšet ení rozlišit polypy od 1 - 2 mm. Klasická kolonoskopie je d ležitou sou ástí pravidelného screeningu KRK, obvykle v kombinaci s dalšími metodami, a to podle míry rizikovosti vyšet ovaného pacienta. V USA do screeningu KRK pat í : TOKS test na okultní krvácení / angl.FOBT - fecal ocult blood test /,nebo imunochemický test / FIT -fecal immunochemical test / - jeden z nich , nebo oba každý rok, flexibilní sigmoideoskopii /FSIG / každých p t let, irrigoskopii - p ímý dvojkontrast / ACBE = aircontrast barium enema = DCBE = double - contrast barium enema / každých p t let a každých 10 let kolonoskopii (35).V R se užívá p i screeningu TOKS v rámci preventivní
82
onkologické prohlídky ve dvouletém intervalu, poté následná kolonoskopie dle pot eby.
Srovnání
r zných
screeningových
program
v eské
populaci
Markovovým
po íta ovým modelem: Pro p íklad byly v modelu použity následující vstupní parametry. Model je vztažen na populaci o 100 000 obyvatel, kte í budou zahrnuti do výše uvedených screeningových program v 50 letech a sledováni do 85 let v ku. Pokud by nebyl aplikován žádný program, vyšla mortalita na KRK dle užitého modelu
11337 obyvatel /100 % /. P i jedné
kolonoskopii za život / v 50 letech / by došlo ke snížení mortality na 7335 / 66 % /, p i dvou kolonoskopiích za život / první v 50 , druhá v 60 letech/ by byl patrný další pokles mortality až na 6521 / 57 % /. Program testu na okultní krvácení má hodnotu mortality 8273 / 73 % /. Nejvyšší po et polypektomií je u dvou kolonoskopií za život. Ekonomicky nejvyšší cena je v programu dvou kolonoskopií za život, ale nejvíce sníží mortalitu, oproti tomu , nejnižší cena je u jedné kolonoskopie za život. Kolonoskopie se tedy jeví jako vhodná metoda záchytu KRK oproti TOKS.(38) B / Irrigoskopie je v dvojkontrastním provedení schopna až 98 % senzitivity pro polypy nad 10mm. Ploché léze a zán ty sliznice schopna zaznamenat není, na rozdíl od kolonoskopie. Transmuráln a extramuráln zhodnotit st evní st nu však není schopna ani kolonoskopie, a ani irrigoskopie.Výhodou kolonoskopie je samoz ejm možná biopsie, ale také další zákroky, které endoskopie, díky instrumentariu, dovoluje /polypektomie atd./. Její nevýhodou je, i když nízké riziko perforace v 0,17 % a možné hemorrhagie v 0,03 %. Irrigoskopie má rizikovost perforace sice nižší, ale má zna nou nevýhodu relativn vyšší radia ní zát ži/ je udávána efektivní dávka od 7 – 9 mSv /.Irrigoskopie také zna n zaostává v hodnocení polyp pod 10mm, na rozdíl od kolonoskopie.
83
C / CT / SSCT, MSCT, Low Dose CT, MSCT, CTC/ CT = po íta ová tomografie, SSCT je název pro spirální / helikální/ CT, MSCT je multidetektorová po íta ová tomografie,Low Dose Ct je nízkodávkové CT, CTC je název pro CT kolonografii, tedy CT obdobu irrigoskopie. U klasického, konven ního CT je udávaná efektivní dávka na CT b icha 5,1 mSv(11) /, /SSCT/ spirální = helikální CT m že dosáhnout, dle protokolu do 10 mSv/ jinak je prakticky stejná jako u konven ního CT. MSCT mezi 12,4 – 16,1 mSv (32).Podle studie z BJR / British Journal of Radiology/ (40) p ináší MSCT pr m rný nár st efektivní dávky o 35 %. Je si však nutno uv domit, že navíc CT vyšet ení neustále p ibývá a tím se zvyšuje kolektivní radia ní zát ž .CT vyšet ení p ispívá k zát ži z medicínského zobrazování 35 % (obr18)
84
Graf - podíl CT na kolektivní dávce p i medicínském zobrazování
Vzr st po tu CT vyšet ení celosv tov , dokumentuje tento graf z práce Johna Damilakise „Managing patient dose in MSCT“ ( Damilakis J. PhD. Assist. Professor of Medical Physics, University of Crete, Iraklion, Crete, Greece –(43) Co se tý e Low Dose CT-MSCT screeningové protokoly mohou efektivní dávku snížit dvakrát až p tkrát. Po matematické redukci šumu však nemusí mít pro všechna vyšet ení vhodnou kvalitu obrazu. Že je výrazné snížení reálné i bez ztráty kvality obrazu, ukazuje nap íklad na Low Dose MSCT 64 provedená kolonografie v rámci studie se vzorkem 300 pacient - pr m rná efektivní dávka dosáhla 4,2 mSv(20).
85
Rozlišení polyp u CT Pro rozlišení polyp menších než 5 mm nelze použít ani SSCT ani MR - nejsou p íliš senzitivní.Teprve u polyp
velikosti 6 mm a v tších se vyrovnává u CTC = VC
kolonoskopickému vyšet ení (34). S p íchodem MSCT se zvýšila senzitivita pro zachycení transmurální penetrace tumoru, míry postižení uzlin a metastáz v játrech. P esnost rozlišení se zvýšila . MSCT dosahuje p esnosti v 92 %, MRI v 79 % a EUS v 56 %(13). P esnost TN rozlišení / klasifikace TNM / - rozdíl mezi MSCT
EUS
T0 - T2
75 %
67 %
T3
91 %
100 %
T4
100 %
0%
N0
57 %
N1
80 %
N2
100 %
Hodnota 0 % u EUS pro T4, znamená podhodnocení díky nedostate né hloubce penetrace EUS do oblasti sousedních orgán . MSCT se vyrovná EUS v detekci infiltrace tumoru do perirektálního tuku, ale v hodnocení infiltrace tumoru do sousedních orgán je lepší(13). MSCT dosahuje u lézí nad 10mm záchytu v 100 %, u lézí od 6 do 9 mm 83 % a u lézí pod 5 mm 53%.CTC se od velikosti lézí 10 mm a víc rozlišením vyrovnává kolonoskopii, u lézí mezi 5 a 10 mm je pravd podobnost záchytu 80 % a u lézí mezi 3 až 5 mm 45 - 60 %. Záchyt menších lézí je již málo pravd podobný.
86
Rozlišení polyp u MRI U MRI (34) je - li použit k distenzi vzduch / dark lumen MRC –magnetická resonan ní kolonografie/, lze rozlišit polypy v tší než 5 mm. Senzitivita je asi 75 %, zatímco specificita je 93,3 %, st evo je dob e distendováno a dobrá je i hodnota CNRcontrast/noise ratio = pom r signál - šum . Pokud je pro tentýž ú el použita voda /také dark lumen MRC /, je CNR horší a distenze také. Dark lumen MRC má senzitivitu pro detekci nádor 100 % od velikosti 5 mm / viz výše /, do velikosti 5 mm 78 %. Dá se použít také sekvence True FISP based bright lumen, kde sice docílíme lepší kvality obrazu a malé citlivosti v i pohybu, ale senzitivity 68,4 % pro polypy od 5 mm velikosti. MR má dobré využití pro ur ení zán tlivých stenóz a zán ty st eva obecn / M. Crohn/.U siln jšího zán tu je lepší specificita - až 100 %, senzitivita 55,1 % -70,2 %.U ulcerózní kolitidy je rozsah zán tlivých zm n, díky menšímu ztlušt ní st ny, vždy ve srovnání s klasickou kolonoskopií podhodnocen.P i použití vhodného kontrastního média má MR potenciál nahradit enteroklýzu. Stejn jako CTC je MR pro polypy od 6 mm rovnocenná klasické kolonoskopii. Dobrou pom ckou u MR je fecal tagging, který je možno použít dvojím zp sobem : 1 / Polypy jsou v obraze tmavé, obklopené sv tlou
stolicí a také sv tlým nálevem a je
použita k.l., Gd - DOTA per os. 2 / Polypy jsou sv tlé, obklopené tmavou stolicí a také tmavým nálevem – je užito intravenózn Gd - DOTA D / MRI dob e vizualizuje zasažení perirektálních uzlin, zde p edstihuje EUS, které zase lépe hodnotí penetraci tumoru st nou /zde jsou MRI a CT p ínosem rovnocenné /. MRI je také jediná metoda, která je vysoce p esná pro vymezení hranic maligního útvaru proti benignímu okolí, což je d ležitá informace pro strategii radioterapie . V oblasti rekta jsou využitelné také modifikace MRI : Endorectal coil MRI / má p esnost 72 - 100 % u stagingu KRK/, External phase array coil MRI a také ultrazvuková modifikace 3D US (34) .
87
Snaha o zvýšení schopnosti rozlišení u moderních modalit pod ur itou mez - u polyp pod 5 mm, nemusí být pokaždé p ínosem.Detekcí polyp této velikosti není snížena incidence Ca . Klinická relevance malých polyp je kontroverzní, protože jen 1,3 % polyp velikosti pod 10 mm je maligních. P esto 5 % lézí menších než 10 mm obsahuje dysplázii vysokého stupn . Snahou by tedy m lo být spíš, pro všechny metody obecn , získání rozlišení polyp
mezi 6 - 9 mm(13). Studie, p i níž bylo zkoumáno 20 000 polyp ,
shledala, že žádný z víc než 5 000 polyp menších, nebo 5 mm velkých neobsahuje invazivní Ca . Následn provedená klasická kolonoskopie, následovaná každé 3 roky bazální kolonoskopií, shledala, že polypy menší než 5 mm mají tendenci r st, zatímco polypy rozm r 5 - 9 mm mají tendenci se zmenšovat. Žádný z polyp menší než 9 mm se nevyvinul do invazivního Ca. Dva se vyvinuly do intramukózního Ca. Bylo zjišt no, že p i velikosti polyp menší než 10 mm, se nezvyšuje riziko, ve srovnání s celou populací.. Byla tedy vyslovena domn nka, že je ú elné sledovat polypy nad 10 mm(7). MSCT je vhodná metoda pro screening, jediným jejím problémem je vyšší efektivní dávka.
ešením by
mohlo být Low Dose CT - zde se efektivní dávka p i vyšet ení velmi blíží ro ní pr m rné efektivní dávce z radia ního pozadí. E / Endoskopický ultrazvuk Je schopen popsat intraluminální, intramurální i extramurální léze(31,32). Hodnocení extramurálních lézí je však limitováno penetrací ultrazvuku. Poskytuje dobrý staging zejména v rektální oblasti. Rozlišení se pohybuje v rozmezí 2 - 3 mm.Lepší je EUS spíš pro menší tumory, pro v tší tumory a vzdálené metastázy je vhodné více CT. P edopera ní EUS se d lá nap . p ed lokální excizí Ca recti.EUS je dobrý nástroj nejen pro diagnózu, ale i terapii. Používá se tu bioptická technika pomocí tenkojehlové aspirace / FNA /, výhledov také drenáže perirektálních absces , dále také injek ní terapie tumor chemoterapie tenkou jehlou lokáln , atd.
88
imunomodulátory,
F / Ultrazvuk Je schopen neinvazivní cestou vyšet it tém
celý dolní GIT a omezit p ípadné falešn
negativní nebo falešn pozitivní nálezy z jiných modalit. Je to obvyklé vyšet ení první volby, ale používá se i jako dopl kové vyšet ení. asto je použit p i vyšet eních akutních :apendicitid, divertikulitid, M. Crohn,malignit tlustého st eva, st evní obstrukci, atd., stejn tak u onemocn ní chronických.Sonograficky se nejlépe prokáže p edevším zbytn ní st evní st ny. Krom
st evní st ny m žeme dob e posoudit sousední struktury, jako je
mezenterium, cévy, lymfatické uzliny a vn lumen ležící abscesy. Drobné nálezy v mukóze, jako jsou erytém a afty, jsou sonograficky neprokazatelné.Stejn
tak nejsou dob e
vyšet itelné všechny ásti st eva a tak n které nálezy mohou uniknout. Rozlišení US je totožné s EUS. Ascendentní a descendentní kolon m že být spolehliv vyšet eno, díky fixované retroperitoneální pozici.Lze detekovat i zv tšené mezenterické uzliny. Pokud nem že být u in na definitivní diagnóza pomocí US, použijeme obvykle CT nebo MR. Neoddiskutovatelnou výhodou US je p edevším cena, a také rychlý p ehled o situaci. G / Kapslová endoskopie Relativn nová a perspektivní metoda pro detekci krvácení do GIT z neur eného zdroje (25).P i jejím použití je udávána diagnostická výt žnost 38 % - 88 % /. Výhodou je neinvazivita a nízký po et komplikací, nevýhodou horší kvalita zobrazení, nemožnost oplachu a insuflace, odb ru biopsií a terapeutické intervence. H / Metody Nukleární medicíny V oblasti tlustého st eva je možné použití galiové scintigrafie / 67Ga - citrát /.Používá se k diagnostice zán tlivých proces , dále nádor (40), nebo vyšet ení motility kolon(22) / viz
89
kapitola Zácpa/. Dává p i kvalitní technice a provedení a dostate né aplikované aktivit možnost rozlišení ložisek od 10 mm.Vyšet ení je také zatíženo pom rn vysokou efektivní dávkou / 16,3 mSv/.Dnes je však nahrazována imunoscintigrafií, nebo vyšet ením po aplikaci zna ených autologních leukocyt . P i imunoscintigrafii se nej ast ji užívají zna ené monoklonální protilátky nalézají
MAb
proti antigen m TAG 72-3 a CEA, které se
v povrchových membránách nádorových bun k(41). TAG 72-3 / zkr. tumor
associated glycoprotein / - užívaným p ípravkem je OncoScint, a CEA / znamená karcinoembryonální antigen / - zde je užívaným p ípravkem CEA – Scan .Ob vyšet ení se provád jí pomocí SPECT a mají nejen vysokou senzitivitu, / vyšet ení p i detekci primárního KRK, nebo jeho recidivy, p i užití OncoScintu 95 %, a p i užití CEA - Scanu 93 % /, ale zárove i podstatn menší radia ní zát ž. Lze tak získat v 3D zobrazení obraz primárního
tumoru,
nebo
také
jeho
recidivy
a
lokálních,
nebo
vzdálených
metastáz.Imunoscintigrafie tak dopl uje výsledky kolonoskopie, US i rdg metod. Navíc b hem zjišt ní primárního tumoru nebo jeho lokální recidivy m žeme pomocí gamasondy ur it hranice maligního postižení, nebo hledat metastázy. Touto radia n navigovanou chirurgií se optimalizuje chirurgické ešení(18). Další možné využití nabízí nukleární medicína u detekce gastrointestinálního krvácení (5,25).P i vyšet ení 99mTc zna eným koloidem, je vyšet ení p ínosné jen b hem práv p ítomného krvácení. Intermitentní krvácení tedy není zachyceno. P esná detekce je možná již od množství 0,1 ml / min. U metody zna ených autologních erytrocyt / in vivo nebo in vitro / je zaznamenáno i intermitentní krvácení, pokud je v asovém rozmezí 24 hodin. Detekovat krvácení m žeme u této metody již od 0,2 ml /min - k zobrazení je t eba extravazace 2 - 3 ml krve. I / PET/CT je vyšet ení , které zajiš uje rekonstrukci a fúzi anatomických a metabolických informací o vyšet ované oblasti s vysokým rozlišením a schopností detekovat funk ní patologická ložiska již od 5 mm - a to v nejvyšší kvalit , p i velké akvizi ní rychlosti oproti klasickému PET. Díky citlivé detek ní technice posta uje menší množství aktivity.Nyní se toto vyšet ení považuje za nejcitliv jší zobrazovací modalitu p i diferenciaci viability
90
tumorózní tkán . Na rozdíl od rdg metod zobrazuje tká na funk ní úrovni, tedy d íve než se projeví morfologické zm ny. Anatomická lokalizace je pak uskute n na fúzí / koregistrací /s jinou modalitou, schopnou p esn
hodnotit anatomické pom ry.
V sou asné dob je touto modalitou CT. Pro nádory GIT se využívá 18F fluorem zna ená deoxyglukóza / 18FDG /. Díky p esné lokalizaci místa záchytu 18FDG na CT je pak možné detekovat prekancerózy a maligní léze kolonoskopicky / p íp. použití biopsie /(42,34,10) Vysv tlivky k tabulkám : Tabulka 10 ukazuje možnosti rozlišení u souhrnu metod – vyšší hodnota v sloupcovém grafu znamená horší rozlišení. Tabulka 11 ukazuje možnosti vybraných metod rozlišit léze dle jejich lokalizace ve st evní st n . Tedy intramuráln , extramuráln a intralumináln . Tabulka 12
je pokusem na rtnout pravd podobný vyšet ovací algoritmus základních
vhodných metod, vždy vztažený k ur itému onemocn ní.
Tab.10 12 10 6 4 2
91
IR RI G O
/C T PE T
RC M
RI M
CT C
SC T M
CT
N O SO
S EU
O
LO
N O
0
K
mm
8
Tab.11
Intramuráln
Extramuráln
Intralumináln
Endoskopie +HR Endo EUS
ANO
ANO
ANO ANO
CT, MSCT, CTC
ANO
ANO
ANO od 5-6 mm
MRI, MRC
ANO
ANO
ANO 5-6 mm od 10 mm ANO ploché léze NE
IRRIGO
Tab.12
Kolo no Irrigo 1 2
CTC CT MSCT —
MRI MRC 2-3
End kap PET/ Angio sle CT NM. 3-4 3-4 — —
US 1
EUS —
Pr jem Dráždivý tra ník Krvácení Nespec. zán ty
—
—
1
2
—
—
—
—
—
—
— —
— —
1 2
1 —
— —
2 —
— 2-3
— 1
— 2-3
2 2-3
1
2
1
2-3
2
2
—
—
—
3-4
DCHT ZN tlustého st eva Novotvary rekta Staging TU Screening TU
1
2
2
3
1
2
—
—
—
3
2
1
1
2
1
1
—
—
1-2
2
— —
1 ANO
2 —
2 —
1-2 ANO
1-2 ANO
— —
— —
— ANO
— —
—
—
ANO
—
ANO
ANO
—
—
—
—
Zácpa
92
5 Diskuse Kolonoskopie i irrigoskopie jsou využívané metody s vyhovujícím rozlišením. Ob mají však svá omezení, která limitují jejich využití. V sou asné dob jsou však plošn dostupné a používané všude. Navíc kolonoskopie a ultrazvuk citeln
omezily indikace
irrigoskopie.Kolonoskopie je na rozdíl od irrigoskopie kvalitním nástrojem pro screening KRK Tato omezení však umí nahradit moderní metody MR , CT a EUS. Vzhledem k radia ní zát ži p i CT, a konven ního, nebo spirálního / helikálního / a také MSCT, má MR lepší vyhlídky pro multiorgánový screening.Byl by to screening bez radia ní zát že a navrch neinvazivní - na rozdíl od kolonoskopie a irrigoskopie Je dokázáno,že p i automaticky d laném screeningu u asymptomatických osob / p i pr m rném riziku /, provedeném kolem 50. roku v ku a ve v ku vyšším, je redukována úrove mortality. Díky inovacím jsou falešné patologie, jako fekálie, ohyby hauster a zobrazovací artefakty u MR, eliminovány. Zbytky stolice ve st evním obsahu lze u MR i CT eliminovat tzv. fecal taggingem, a tak se vyhnout problém m s p ípravou pacienta. MR zatím selhává p i prostorovém rozlišení st evní st ny oproti MSCT. Pro distenzi st eva u MR se dají použít r zná média. 1 / vzduch - ten má lepší /vyšší / pom r signál / šum / CNR - contrast - noise ratio / rovn ž ale i kvalitn jší distenzi st eva než voda. 2 / voda - dyskomfort je u vzduchu i vody stejný, u vzduchu je lepší rozlišení 3 / baryum - je levné a bezpe né, hodí se dob e na zmi ovaný fecal tagging 4 / Gd - DOTA - lze použít na fecal tagging, je však pom rn drahé MR p esn detekuje polypy od 6 mm výš, je schopno diferencovat zán tlivá onemocn ní, nenahradí však klasickou kolonoskopii u subtilních zán t /nedosáhne hodnocení subtilních zán t ani p i kombinaci MR enteroklýzy a MR kolonografie / MRC /. MR enteroklýza je dobrý nástroj pro detekci a stenóz, ztlušt ní st ny a hodnocení intra a extraluminálních lézí. Tím se vyrovnává klasické kolonoskopii, US v B - modu a také 3D US .V situaci, kdy je
93
d láno MRC
jako prvotní vyšet ení, je nutno stejn dod lat klasickou kolonoskopii,
dopln nou p ípadnou biopsií - kolonoskopie je tedy nezbytná. Stejn tak je s výhodou ji provést p ed MRC. Oproti klasické kolonokopii je však MR schopno klasifikovat stav okolních mízních uzlin - zatím lépe než CT . MR v modu 3D se vyrovná irrigoskopii provedené p ímým dvojkontrastem. MR je perspektivní metodou pro staging tumor . CT, CTC a MSCT mají proti MR výhodu rychlosti, zvýšeného prostorového rozlišení,také kvality zobrazení. Je to dáno p edevším dostupností technologií softwaru, multidetektorové techniky / MSCT /, vylepšených pracovních stanic /workstations /, užitím automatické detekce nález , automatickou kontrolou úrovn radiace, modulací mA b hem skenování, užitím flat panelových detektor a šumovými filtry p i rekonstrukci obrazu . Další cestou je ušet ení druhého scanu, nebo použití i.v. K. L. Je také již k dispozici Low Dose CT. Tím vším by bylo možno p iblížit efektivní dávku p i CT celkové pr m rné hodnot efektivní dávky z p irozeného pozadí ve sv t pro lov ka - tedy 2,4 mSv . MSCT je už také lépe schopné stagingu uzlin / N 1 - N 2 /, než vývojov p edchozí CT, nerozliší však, ím je zvýšený pr m r uzlin zp soben . Zdali zán tem, nebo infiltrací tumoru. MSCT kolonografie je metoda s velkým potenciálem dat, a tak vyhodnocení vyžaduje as. Další limitací je fakt, že u asi 35 % populace nad 50 let je zaznamenán výskyt polyp . Polovina t chto lézí je hypoplastická, neneoplastická a má tendenci navyšovat po et falešn pozitivních lézí, z
ehož vyplývá redukce efektivity screeningu . Dalším problémem je
ádné vy išt ní st eva , u MR i CT provád ný fecal tagging . Verifikaci výsledku tak op t obstarává klasická kolonoskopie. Tím se ovšem vyšet ení , stejn jako u MR zas o n co prodraží. Je tedy dobré uvážit, co pot ebujeme vid t, jaký je cíl. MSCT a CTC umož ují staging a navíc zhodnotí obstrukci st eva / zde kolonoskopie m že selhat /, a také popis extrakolonických lézí. Rozlišení se u MSCT pohybuje blízko klasické kolonoskopii. CT, MSCT staging tumor je na dobré úrovni, nevýhodou je radia ní zát ž. P i stádiích T1 - T3 je srovnatelný s EUS, u T4 je lepší než EUS. V oblasti rekta je MSCT kolonografie stejn jako EUS, schopná vizualizovat st evní st nu, ale navíc i okolní anatomii pánve. Tím
94
umož uje staging stejn jako EUS, ale ješt i topografii tumoru ve vztahu k mezorektální fascii, která je klí ovou oblastí pro chirurgické zákroky ve st edu rekta a jeho dolní t etin . EUS ur uje p esn ji penetraci tumoru st nou st eva a je zde výborným nástrojem pro staging . Okolní mízní uzliny však popíše jen MSCT, nebo ješt lépe MR.EUS je jako screeningová metoda nevhodné a drahé . Stagging v této lokaci lze provád t moderními modalitami : Endocoil MRI , External phase array coil MRI a 3D US. Sou asná zdokonalená US je schopná velmi dobrého rozlišení , má však potíže se zobrazováním nejdoln jších partií GIT. PET / CT je novou, hybridní metodou, která integruje popis anatomických i funk ních obraz . Výsledná korelace
anatomie a funkce pak m že usnadnit objasn ní p vodu
patologie. Hodnotou rozlišení lézí je velmi blízká MSCT.(14)
95
6 / Záv r
V sou asnosti jsou kolonoskopie a irrigoskopie stále frekventovan používány. Rozdíl mezi nimi je v tom, že indikace k irrigoskopii se zna n omezily, ale po et kolonoskopií vzr stá. Navíc pro n které indikace je irrigoskopie zastupitelná kolonoskopií, nebo jinou modalitou.Kolonoskopie je metodou první volby pro screening tlustého st eva . Jejím velikým kladem je možnost odb ru pro histologické vyšet ení - biopsii, její nevýhodou je omezený pohyb ve ztíženém terénu - /obstrukce, akutní zán ty atd./. Mezitím se zdokonalily a dostávají se do pop edí metody, které jsou schopny zobrazit vrstvy st evní st ny v r zném rozsahu a možnostech rozlišení. V tomto ohledu za nimi kolonoskopie bude vždy zaostávat, nebo popisuje pouze defekty mukózy, ale jejímu rozlišení pro tuto oblast st eva se zatím ostatní metody jen p ibližují. T mi metodami mám na mysli MRI, MRC, CT,MSCT, CTC, ale i US , který se velice zdokonalil, stejn tak i kombinaci endoskopie a US = EUS .Mohou být použity jako dopl ková vyšet ení ke kolonoskopii, nebo naopak. Jak CT, tak i MR a US jsou uvažovány jako screeningové metody, ale také stagingové. Pro staging oblasti rekta je bezkonkure n nejlepší EUS. MR a CT jsou svou rozlišovací schopností a rozsahem informací o st evní st n p ínosn jší než irrigoskopie. Krom toho je CT dobrým nástrojem pro detekci vzdálených metastáz a MR je schopné dob e zhodnotit zv tšení sousedících uzlin - dopl ují tak staging.Velkou nevýhodou je však zna ná nákladnost obou metod v sou asné diagnostice a také radia ní zát ž v p ípad CT. Zdokonalením obou metod je však možné docílit zna né snížení dávky v p ípad CT /p edpokládá se, že je možno ji snížit až blízko k pr m rné hodnot efektivní dávky z p irozeného p írodního radia ního pozadí za rok, tedy 2,4 mSv / Low dose CT /.Pokud se poda í zdokonalit i MR, bude MR díky absenci radia ní zát že favoritem pro multiorgánový screening. Mnohem finan n dostupn jší je US, která je však h e schopna hodnotit nejdoln jší etáže tlustého st eva. Pro vyšet ení aktivit novotvar a funkce tlustého st eva obecn , je lepší metoda vyšet ení PET / CT a scintigrafie Zatím je tedy na míst postupovat podle klasického vzorce úvahy - benefit vs. risk,
96
rozší eném o t etí komponentu - úvahu o nákladech na vyšet ení v souvislosti s jeho p ínosem a rizikem. Irrigoskopie a kolonoskopie jsou dostupné metody s vyhovující vypov dní hodnotou p i menších nákladech než CT, MR, EUS a další moderní modality .Tyto výhody se však v budoucnu mohou rozplynout, pokud se jmenované modality dostanou nad úrove irrigoskopie a kolonoskopie svým p ínosem. Ostatn již dnes nabízejí moderní modality v tší objem informací, díky množství získaných dat. V tomto ohledu by více ohroženým vyšet ením byla irrigoskopie, protože kolonoskopie má zatím nezastupitelnou možnost biopsie,dále také pro absenci radia ní zát že p i kolonoskopickém vyšet ení, a hlavn pro její možnost dopln ní nález z CT a MR. Vývoj nazna eným sm rem však m že trvat i desítky let - hlavn kv li náklad m, a je sem nutno zahrnout vývoj hybridních modalit, které budou vyšet ovat zatím duáln , pozd ji sou asn jak morfologii, tak i aktivitu neoplazií. Kombinace PET / CT je již užívána, možnost PET / MR je ve vývoji(14). Protože bude poptávka po neinvazivním screeningu /cíleném i multi - orgánovém /, a také stagingu - oboje s nulovou nebo co nejnižší dávkou zá ení, budou mít tyto metody více šancí na b žné i specifické využití.
97
7 Bibliografie
1 / AABAKEN Lars et al. Gastrointestinálna endoskópia. P ekl. Ján Zima. 1.vyd..Maxdorf 1999.233 str.ISBN 80-85800-11-X 2/
IHÁK Radomír. Anatomie 3.díl,1.vyd., Praha , Grada publishing s r.o.,1997, 672
s.ISBN 80 – 7169 – 140 - 2 3/ DÍT
Petr et al .Základy digestivní endoskopie. 1.vyd.Praha. Grada publishing.1996227
str.ISBN 80-7169237-9 4/ DOLEJŠÍ Mojmír Divertilulární choroba tra níku a její komplikace. P ednáška. srpen 2006.GEP, Nemocnice na Františku 5/DOLEŽAL
Ji í.Detekce
gastrointestinálního
krvácení
metodami
nukleární
medicíny.Praktická radiologie.Hradec Králové.2000,ro .4, .1,s.18,ISSN 1211 - 5053 6/ KAAL Annemieke,Lesterhuis Peter a van der Schaaf Lisette.Morbus Crohn D ležitost sonografie.p ekl.JanMlejnek.Praktickáradiologie.HradecKrálové.2000,ro .5, .3,s. 4-8,ISSN 1211-5053 7/LUBOLDT Wolfgang,Fletcher Joel G.,Vogl Thomas J. Colonography: current status,research directins and challenges.Update 2002.European Radiology/2002/.12:502524 DOI 10.1007/s003300101116 8/ MARGULIS and Burhenne's alimentary tract radiology.5th edition.Freeny Patrick C.,Stevenson Giles W.,USA.Mosby.1994 9/ NEUWIRTH Ji í . Kompendium diagnostického zobrazování . 1. vyd . Praha: Triton 1998.800 s. 10/ NOVOTNÁ Markéta.PET/CT - hybridní zobrazovací systém.Praktická radiologie.Hradec Králové.2004,ro .9, .4,s.8,ISSN 1211 – 5053 11/ PODŠKUBKOVÁ H.Pacholík J.Olejár D. et al. Odhad radia ní zát že pacient p i CT vyšet eních.Praktická radiologie.Hradec Králové.1997,ro . 2, .1,s.11,ISSN 1211-5053
98
12/ PUYLAERT J.B.C.M..Ultrasound of acute GI tract condition European Radiology (2001).11.pages1867-1877. DOI 10.1007/s003300101076 13/.REISER
M.F.,Takahashi
M.,Modic
M
Medical
Radiology-Multislice
CT./Eds././Springer-Verlag Berlin.Germany.ISBN 3-540-40590-9./2001 14 / TOWNSEND David W.,Cherry Simon R.Combining anatomy and function : the path to
true
image
vision.European
Radiology
/2001/11:1968-1974
DOI
10.1007/s003300101007 15/
URBÁNEK
Jan
et
al.Nukleární
medicína.4.upravené
a
dopln né
vydání.Jilemnice:Gentiana .2002,153 s. 16 / URBANOVÁ Elen.Galiová scintigrafie v klinické praxi.Praktická radiologie.Hradec Králové.1998,ro .3, .2,s.15,ISSN 1211-5053 17/ VÁLEKVlastimilet al. Moderní diagnostické metody. 1.vyd.,Brno IDVPZ.1996,76s.,ISBN 80-7013-215-8 18 VIŽ A Jaroslav.Hladík Pavel.Urbanová Elen.Imunoscintigrafie a radia n navigovaná chirurgieukolorektálníhokarcinomu.Praktickáradiologie.HradecKrálové.2000,ro .5, .2,s.11, ISSN 1211 - 5053 19/WEGENER Otto H,Fassel Regine and Welger Doris.Whole body computed tomography.English
translation
Adrian
K.
Dixon
and
Udo
Schumacher.2nd
edition.Germany. Blackwell Scientific Publications .1993 20
/
http://www.diagnosticimaging.com/webcast06/showwArticle.jhtml?articleID=19
20.12.2006 21 / http://www.cls.cz/dp Hep Aleš.Obstipace. 2002,20.12.2006 22//http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/git/git-10/git-10-text.html . 7.3.2007 23 / http://www.lf3.cuni.cz/reforma/06-git.html 14.10.2006 24 / http://www.cls.cz/dp Sákra Lukáš, Havlí ek Karel.Krvácení do dolní ásti GIT.2001. 20.12.2006 25 / http://www.csgh.info/detail.php?stat=101 . 20.12.2006 26 / http://www.nlk.cz/nlkcz/uvod.php?id_m=503 . 20.12.2006
99
27 / //http://www.cgscls.cz/default.aspx/cz/spol/cgs/default/podstranky/infopropacienty/, 21.11.2006 28 / http://www.lf3.cuni.cz/studium/materialy/chirurgie/txt/colon_rectum.html,20.12.2006 29 / http://sweb.cz/otazkyzmediciny/HTML/Interna/I16B.html,20.12.2006 30 / http://www.cls.cz/dp Zavoral Miroslav a Ladmanová Petra. Kolorektální karcinom – diagnostika a lé ba . 2001,20.12.2006 31 / http://www.csgh.info/detail.php?stat=120, 28.2.2007 32 / http://www.csgh.info/detail.php?stat=58,28.2.2007 33 / http://www.cls.cz/dpWechsler Jan.Cizí t lesa v GIT.2002,16.1.2007 34/ /http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=A, 16.1.2007. 35 / http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2006PWSecured.pdf , 7.3.2007 36 / / http://www.csgh.info/detail.php?stat=6, 28.2.2007 37 / http://www.vpl.sk/cps/rde/xbcr/sprlsk/1_Liptak_Bojnice.pdf ,7.3.2007 38 / http://www.csgh.info/detail.php?stat=109, 7.3.2007 39 / http://www.springerlink.com/content/5gra8r0ng9pdm8rr/,7.3.2007 40 / http://bjr.birjournals.org/cgi/content/abstract/77/918/472 ,7.3.2007/ 41 / http://aktualni-gastroenterologie.cz/clanek.php.28.2.2007 42 / http://www.csgh.info/detail.php?stat=93 .7.3.2007 43 / http://medicalphysics.med.uoc.gr/arxeia/msct-powerpoint . 17.3.2007
100
8 / Klí ová slova Irrigoskopie Kolonoskopie Charakteristika souboru Pravd podobný vyšet ovací algoritmus Endosonografie Kolonografie / MR,CT / Pozitronová emisní tomografie s CT / PET/CT / Multidetektorová výpo etní tomografie /MSCT /
101
9 / Zkratky 3D US = t ídimenzionální ultrasonografie a. = arterie ACBE = Air contrast barium enema = dvojkontrastní irrigoskopie Ca = carcinoma = karcinom CA 19-9 = jeden z tumorových marker CCD = Charge - Coupled Device = polovodi ový obrazový sníma CEA = carcino - embryonal antigen, marker CEA , známka výskytu zhoubných novotvar CNR = contrast noise ratio = pom r signál – šum Cr = chróm CRP = C- reaktivní protein = marker zán tu CT = computer tomography = po íta ová tomografie CTC = computer tomography colonography = CT kolonografie = virtuální kolonografie DCBE = dual contrast barium enema = dvojkontrastní irrigoskopie DCHT = divertikulární choroba tra níku EKG = elektrokardiograf ERCP = Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie EUS = Endoskopická ultrasonografie FDG = fluoro – deoxyglukóza FIT = fecal imunochemical test = imunochemický test stolice FOBT = fecal occult blood test = test stolice na okultní krvácení Ga = Galium GIT = gastrointestinální trakt HD = vysoce denzitní k.l. i.v. = intravenózní podání látky In = Indium K = Kalium k.l. = kontrastní látka
102
KO = krevní obraz KRK = kolorektální karcinom M. = Morbus = nemoc, onemocn ní MgSO4 = síran ho e natý MR = magnetická rezonance = MRI = NMR MRE = magnetická rezonan ní enteroklýza MSCT = Multislice computer tomography = MDCT = multidetektorové CT NSB = nativní snímek b icha NPB = náhlá p íhoda b išní PET = pozitronová emisní tomografie RA = rodinná anamnéza RS = roztroušená skleróza RS plic = zde v schématu Krvácení do dolní ásti GIT = rentgenový snímek plic RTG = rentgen, rentgenový SPECT = single proton emission tomography = jednofotonová emisní tomografie SSCT = Single Slice CT = spirální CT = helikální CT T4 = ozna ení thyroxinu TAG 72-3 = tumor associated glycoprotein = další tumorový marker, podobn jako CEA TK = krevní tlak TOKS = test na okultní krvácení TRUS = transrektální ultrasonografie TSH = ozna ení thyreotropního hormonu US = ultrasonografie = ultrazvuk v. = vena ZN = zhoubný novotvar
103
104
