Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Dana Kozáková

Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D.

Brno 2015

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a pouţila pouze uvedené zdroje.

Znojmo 1. 6. 2015

Dana Kozáková

Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji všem respondentům za ochotu při spolupráci a pečlivé vyplnění dotazníků.

OBSAH: Úvod ...................................................................................................................... 7 1

CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ...................................... 9

1.1

Cíle bakalářské práce .............................................................................. 9

1.2

Očekávané výsledky................................................................................ 9

2

CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU .................................................. 10

2.1

Anatomie cévního systému ................................................................... 10

2.1.1

Anatomie tepen ..................................................................................... 10

2.1.2

Patofyziologie ....................................................................................... 11

2.1.3

Tepny dolní končetiny........................................................................... 11

2.2

Ischemická choroba dolních končetin ................................................... 12

2.2.1

Akutní ischemie dolních končetin ......................................................... 13

2.2.2

Chronická ischemie dolních končetin ................................................... 14

2.2.2.1 Definice aterosklerózy .......................................................................... 14 2.2.2.2 Klasifikace chronické formy ischemie dle Fontaina ............................. 15 2.3

Rizikové faktory aterosklerózy ............................................................. 16

2.3.1

Ovlivnitelné rizikové faktory ................................................................ 17

2.3.1.1 Hyperlipoproteinemie ........................................................................... 17 2.3.1.2 Kouření cigaret ...................................................................................... 18 2.3.1.3 Hypertenze ............................................................................................ 20 2.3.1.4 Diabetes mellitus ................................................................................... 22 2.3.1.5 Obezita .................................................................................................. 23 2.3.1.6 Trombogenní faktory ............................................................................ 24 2.3.1.7 Homocystein ......................................................................................... 24 2.3.2

Neovlivnitelné rizikové faktory ............................................................ 25

2.3.2.1 Pohlaví................................................................................................... 25 2.3.2.2 Věk ........................................................................................................ 25 2.3.2.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční ... 26 2.4

Diagnostika ........................................................................................... 26

2.4.1

Anamnéza .............................................................................................. 26

2.4.2

Fyzikální vyšetření ................................................................................ 27

2.4.3

Zobrazovací metody .............................................................................. 27

2.4.3.1 Duplexní sonografie .............................................................................. 28 2.4.3.2 Angiografie ........................................................................................... 28 2.4.3.3 Computerová tomografie - angiografie ................................................. 28 4

2.4.3.4 Magnetická rezonance - angiografie ..................................................... 28 2.5

Léčba ischemické choroby dolních končetin ........................................ 29

2.5.1

Konzervativní léčba .............................................................................. 29

2.5.1.1 Nefarmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin ........... 30 2.5.1.2 Farmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin .............. 31 2.5.1.2.1 Hypolipidemika .................................................................................... 31 2.5.1.2.2 Vazodilatancia ...................................................................................... 33 2.5.1.2.3 Antiagregancia ..................................................................................... 33 2.5.1.2.4 Antikoagulancia ................................................................................... 34 2.5.1.2.5 Analgetika ......................................................................................... 34 2.5.1.2.6 Trombolýza .......................................................................................... 35 2.5.2

Katetrizační a chirurgická léčba ............................................................ 35

2.5.2.1 Perkutánní transluminální angioplastika ............................................... 36 2.5.3

Chirurgické výkony ............................................................................... 36

2.5.3.1 Embolektomie ....................................................................................... 36 2.5.3.2 Endarterektomie .................................................................................... 36 2.5.3.3 Bypass ................................................................................................... 37 2.5.3.4 Amputace .............................................................................................. 37 2.6

Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin .................................................................................... 37

2.6.1

Ošetřovatelský proces ........................................................................... 38

2.6.1.1 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin podle klasifikace NANDA II. .................................... 39 2.6.2

Předoperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin……… ........... ………………………………………………..42

2.6.3

Pooperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin………………………………………………………………..43

2.6.4

Rehabilitace po amputaci dolní končetiny ........................................ 43

3

METODIKA ......................................................................................... 45

3.1

Dotazník ................................................................................................ 45

3.2

Distribuce dotazníku ............................................................................. 45

4

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA ............................ 46

5

DISKUSE .............................................................................................. 66

6

NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ............................. 70

ZÁVĚR ................................................................................................................ 71 ANOTACE .......................................................................................................... 73 ANNOTATION................................................................................................... 74 5

LITERATURA A PRAMENY ........................................................................... 75 SEZNAM ZKRATEK ......................................................................................... 77 SEZNAM TABULEK ......................................................................................... 78 SEZNAM GRAFŮ .............................................................................................. 79 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................. 80 PŘÍLOHY ............................................................................................................ 81

6

Úvod Tématem bakalářské práce je ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen. Pacienty často omezuje v pohyblivosti a negativně ovlivňuje kvalitu ţivota. Výskyt choroby stoupá s narůstajícím věkem. Cílem léčby tohoto onemocnění je ovlivnění procesu aterogeneze a komplikací spojených s touto chorobou. Pracuji jako všeobecná sestra ve směnném provozu na septické jednotce chirurgického oddělení okresní nemocnice a často se při své práci setkávám s lidmi, kteří trpí tímto onemocněním. Někteří pacienti přicházejí k vyšetření v počátečních stádiích onemocnění, udávají klaudikační bolesti, které je omezují při chůzi. Je jim provedena angiografie, která odhalí rozsah a stupeň postiţení cév. Na základě výsledků vyšetření se pak stanoví další léčebný postup. Další skupinou jsou pacienti, kteří často podceňují počáteční příznaky choroby a proto mnohdy přicházejí aţ v pokročilých stadiích choroby, kdy uţ jsou ohroţeni ztrátou prstů nebo celé končetiny. Velká část pacientů jsou kuřáci, kteří se jen obtíţně vzdávají svého návyku. Kouření je jedním z významných rizikových faktorů při vzniku aterosklerózy a vhodnou motivací a edukací je moţno tento rizikový faktor omezit. Mnohdy, jsou pacienti hospitalizováni opakovaně, přicházejí v pravidelných intervalech na série vasodilatačních infuzí a také se často vrací s nehojícími se defekty dolních končetin vyţadující dlouhodobou a nákladnou léčbu. Z pohledu ošetřovatelské péče se musíme snaţit o maximální udrţení soběstačnosti, zejména v případech, kdy pacienti mají trofické defekty, ztratí část nebo celou dolní končetinu, trpí velkými bolestmi a běţné denní činnosti jsou pro ně obtíţné. Stávají se závislými na svém okolí a pomoci druhých. Pokud pacienti nemají vyhovující rodinné zázemí, je třeba řešit i otázku sociální. Jelikoţ se jedná o chronické degenerativní onemocnění, je velmi důleţitá psychická podpora pacienta a jeho rodiny. Teoretická část práce popisuje anatomii a patofyziologii arteriálního řečiště, definuje pojem ischemie dolních končetin a aterosklerózy. Jsou zde popsány jednotlivá stádia choroby, rizikové faktory vzniku aterosklerózy, diagnostika, moţné způsoby léčby a ošetřovatelská péče o pacienty trpící touto chorobou. V empirické

části

jsou

prezentovány

výsledky,

které

byly

získány

prostřednictvím dotazníkového šetření, které bylo realizováno u pacientů s diagnózou 7

ischemické choroby dolních končetin na podkladě aterosklerózy hospitalizovaných na chirurgickém oddělení. Závěr práce obsahuje shrnutí výsledků vyplývajících z průzkumu, vyhodnocení dosaţených cílů a očekávaných výsledků.

8

1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY 1.1

Cíle bakalářské práce 1. Zjistit počet pacientů s kuřáckou anamnézou. 2. Zjistit, které pohlaví v našem souboru převaţuje. 3. Zjistit počet pacientů, u kterých byl proveden v rámci léčby intervenční výkon (angioplastika, bypass). 4. Zjistit kolik pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin má defekt na dolní končetině a u kolika byla provedena amputace dolní končetiny.

1.2

Očekávané výsledky 1. Očekávám, ţe více neţ 75 % respondentů bude mít pozitivní kuřáckou anamnézu. 2. Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů našeho souboru budou muţi. 3. Očekávám, ţe u více neţ 25 % respondentů byla provedena angioplastika nebo bypass. 4. Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů má defekt na dolní končetině a více neţ 25 % respondentů podstoupilo amputaci dolní končetiny v bérci nebo ve stehně.

9

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1

Anatomie cévního systému

Obecně je vznik cévního systému spojen s počátkem vzniku vnitřního prostředí organizmu. Výsledkem vývoje u teplokrevných organizmů je soustava distribuující krev jako prostředníka metabolizmu do všech tělesných tkání. Energií dodanou srdcem je krev vháněna do vysokotlakého systému tepenného a přes soustavu drobných cév přechází do nízkotlakého ţilního systému. Tyto funkční nároky jsou pak základem anatomického uspořádání struktur, které v těle umoţňují tyto nároky plnit. Tím je dána stavba velkého oběhu krevního. Kromě toho existuje i oběh malý, který prochází pouze plícemi a řadou vlastností se od oběhu velkého liší. Dále se budu zabývat pouze systémem velkého oběhu.1

2.1.1

Anatomie tepen

Z levé srdeční komory odstupuje aorta, největší tepna lidského těla. Má část ascendentní, oblouk a část descendentní, která se dělí na hrudní a břišní. Břišní aorta se dělí v oblasti 4. bederního obratle na dvě pánevní tepny. Stěna tepny se skládá ze 3 vrstev. Vnitřní vrstva tunica intima je tvořena plochými endotelovými buňkami s elastickými a kolagenními vlákny. Střední vrstva tunica media je nejsilnější, tvoří ji hladká svalovina, kolagenní a elastická vlákna. Rozlišujeme tepny elastického nebo svalového typu podle toho, jestli v nich převaţuje elastická nebo svalová sloţka. Aorta a pánevní tepny jsou elastické, ve středních tepnách je stejný podíl elastické a svalové sloţky a tepny malého kalibru se označují jako tepny svalového typu podílející se na hodnotě periferního odporu. Arterioly představují nejtenší arterie, jsou sloţeny z endotelu a jedné vrstvy svalových buněk. Zevní vrstva cévy je tvořena vazivem s kolagenními a elastickými vlákny, které fixují cévu k jejímu okolí a nazývá se tunica externa. Vasa vasorum zajišťují pro tepny výţivu a kyslík. Pocházejí z tepny, kterou

1

Srov. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H., ROČEK, M., ŠEBESTA, P. a kolektiv, Chirurgická

a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 23- 24.

10

zásobují nebo z nejbliţší sousední tepny. Hladká svalovina cév je inervována autonomním nervovým systémem. Sympatická vlákna způsobují vazokonstrikci a parasympatická vazodilataci.2

2.1.2

Patofyziologie

Důsledkem

tepenných

onemocnění

je

ischemie

tkání.

Nejrůznější

patofyziologické procesy mohou průsvit cévy zúţit (stenóza) nebo úplně uzavřít (obliterace). Průtok krve cévou je přímo úměrný tlakovému spádu, tzn. rozdílu tlaku na počátku a na konci cévy. Hemodynamicky se zúţení projeví teprve při 70 % redukci průsvitu cévy. V místě zúţení dochází ke zrychlení krevního proudu. Při překročení určité rychlosti krevního proudu dochází ke změně původně laminárního proudění v proudění turbulentní. Při tomto typu proudění dochází snáze k poškození cévního endotelu. Působí zde vývěrový efekt, kdy nasáváním částic endotelu dochází k odkrytí hlubších vrstev stěny cévy, které při styku s trombocyty krve vytvářejí trombus, který dále zmenšuje průsvit cévy a tím prohlubuje ischemii okolních tkání. Céva zbavená vnitřní vrstvy – endotelu – navíc reaguje odlišně na různé podněty a její vazomotorické odpovědi jsou zcela opačné neţ u zdravé tepny. V endotelových buňkách dochází také k osteosyntéze prostacyklinu, který působí jako ochranný faktor stěny cévy. V poškozené arterii pak převládá vazokonstrikční a proagregační efekt tromboxanu. Osud tkáně za uzávěrem závisí na rychlosti s jakou k uzavření či omezení přísunu krve došlo. Při pomalém uzávěru se mohou uplatnit vaskulární a metabolické kompenzační mechanizmy. Rozvoj těchto kompenzačních mechanizmů je závislý na typu tkáně, která je ischemizována a na anatomickém uspořádání cévního systému v ní.3

2.1.3

Tepny dolní končetiny

Společná kyčelní arterie (arteria ilica communis), která vychází z břišní aorty, se dělí na zevní a vnitřní. Zevní kyčelní arterie (arteria ilica externa) přechází v třísle 2

Srov. ŠTÁDLER, P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 25.

3

Srov. KORDAČ, V. a spolupracovníci, Vnitřní lékařství II.,s.24-25.

11

ve stehenní arterii (arteria femoralis), tato pod kolenem přechází v podkolenní arterii (arteria poplitea), která se větví v přední bércovou arterii(arteria tibialis anterior) a zadní bércovou arterii (arteria tibialis posterior). Přední bércová tepna se na nártu nohy mění v hřbetní tepnu nohy (arteria dorsalis pedis), která pokračuje do meziprstí. Zadní bércová tepna se dělí v zevní a vnitřní tepnu plosky nohy (arteria plantares). Tyto tepny spolu vytvářejí na noze plantární oblouk (arcus plantaris).4

2.2

Ischemická choroba dolních končetin

Jedná se o onemocnění tepen dolních končetin (DKK), které se projevuje zhoršením prokrvení, nejčastěji na podkladě aterosklerózy nebo trombózy hlavně v oblasti bércových tepen. Při sníţeném přívodu kyslíku a ţivin dochází k poruše funkce a trofickým změnám tkání dolních končetin. Místo postiţení tepen dolních končetin aterosklerózou nebývá u všech pacientů stejné. U diabetiků je nejčastěji postiţeno bércové řečiště nebo arteria profunda femoralis. Naopak u kuřáků a pacientů s hyperlipoproteinemií je nejvíce poškozeno stehenní a pánevní řečiště. Změny v oblasti bifurkace aorty a pánevních tepen, objevující se často u mladších muţů, silných kuřáků, které se projevují klaudikačními bolestmi v oblasti hýţdí a poruchami potence, označujeme jako Lerischův syndrom. Podle rychlosti vzniku ischemie rozlišujeme akutní a chronické uzávěry tepen dolních končetin. Dle toho se také odlišuje klinický obraz. Klinický obraz záleţí na tom, jaká část cévního řečiště je postiţena, jak kvalitní je kolaterální oběh a jakou měrou pacient vnímá bolest. Právě bolest je typickým příznakem chronické formy ischemické choroby dolních končetin. Jedná se o klaudikační bolest křečového nebo svíravého charakteru, která se objevuje při chůzi, donutí nemocného se zastavit a po krátkém odpočinku (cca 10 min.) odezní. Klaudikační interval je vzdálenost, kterou nemocný ujde bez toho, aniţ by se musel zastavit. Pokud je choroba v pokročilém stádiu, objevují se i klidové bolesti, které nejčastěji směřují k distální části bérce a kotníku. Dochází ke sníţení perfúzního tlaku. Bolesti se zhoršují v horizontální poloze, proto pacienti vyhledávají úlevovou polohu, svěšením dolních končetin a tím dojde ke zvýšení perfúzního tlaku a zmírnění bolesti.

4

Srov. ČIHÁK R., Anatomie 3, s. 69 - 72, 114 - 123.

12

Dalším příznakem kromě bolesti jsou trofické změny na dolních končetinách. Dochází ke ztrátě ochlupení na dolních končetinách, k mykotickým změnám na nehtech a v neposlední řadě vznikají defekty dolních končetin. Pacienti mohou být ohroţeni ztrátou končetiny, coţ významně sniţuje kvalitu ţivota. 5

2.2.1

Akutní ischemie dolních končetin

Akutní tepenný uzávěr nejčastěji vzniká na podkladě embolie, často u pacientů s fibrilací síní nebo po proběhlém akutním infarktu myokardu. Emboly jsou většinou lokalizovány tam, kde jsou tepny zúţené aterosklerotickým plátem nebo v oblasti větvení tepen. Další příčinou akutní ischemie dolních končetin je trombóza v místě zúţené tepny. Klinický obraz u této příčiny uzávěru bývá méně závaţný, protoţe se objevuje v ischemické oblasti, kde uţ bývá přítomen kolaterální oběh. Akutní ischemie dolních končetin můţe vzniknout i jako komplikace diagnostických a terapeutických intervenčních zákroků (angiografie, angioplastika, bypassy).6 Pod místem uzávěru dochází k náhlému poklesu krevního tlaku a ischemii, projevující se prudkou bolestí. Následně se objevuje bledost a chlad končetiny, není hmatná pulzace, končetina je mramorovaná, později cyanotická, dochází k poruše čití a hybnosti. S odstupem několika hodin aţ dní se objevují ischemické nekrózy.7 Při diagnostice je nejdůleţitější angiografie, při které vidíme zobrazení tepenného řečiště a místa uzávěru. V léčbě jsou nezastupitelná antikoagulancia (heparin intravenozně), analgetika intravenozně (nikdy neaplikovat intramuskulárně pro

nebezpečí

krvácení

(tromboembolektomie)

při

trombolýze).

a endovaskulární

Zásadní

(trombolýza,

je

však

perkutánní

chirurgická aspirační

tromboembolektomie) léčba. V některých případech je moţné oba typy léčby kombinovat.8

5

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s.179-180.

6

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s. 180-181.

7

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ,M., Interní ošetřovatelství I., s. 193-194.

8

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s. 184-186.

13

2.2.2

Chronická ischemie dolních končetin

Nejčastěji vzniká na podkladě aterosklerózy. Postupně dochází ke zhoršování průtoku krve končetinou, čemuţ odpovídá postupný rozvoj ischemických změn (nekrózy, gangrény). O této diagnóze hovoříme tehdy, pokud je naplněno alespoň jedno ze dvou kritérií. Prvním kritériem jsou klidové bolesti, které vyţadují léčbu analgetiky déle neţ dva týdny. Druhým kritériem je výskyt ulcerací a gangrén na prstech a noze. Jde o III. aţ IV. stádium v klasifikaci dle Fontaina. Bolesti se zhoršují při sníţení perfúzního tlaku v horizontální poloze, především v noci. Objevují se v dolní části končetiny nebo v oblastech defektů. Bolesti jsou mírnější v úlevové poloze při svěšení dolních končetin, na kterých často vznikají otoky. Arteriální defekty se nejčastěji vyskytují na prstech, chodidlech a patě se suchou, bledou spodinou a jsou velmi bolestivé. Neuroischemické defekty u diabetiků mohou být způsobené drobným poraněním (např. otlak u nevhodné obuvi), bolesti jsou malé nebo ţádné v důsledku poruchy periferních nervů (neuropatie). V terapii končetinové chronické ischemie je velmi důleţité odstranění bolesti, jednak podáváním analgetik a jednak zlepšením cévního zásobení dolních končetin a léčba defektu. Léčba defektu spočívá především v nekrektomii (odstraňování nekróz), přikládáním neadhezivních krytí formou vlhkého hojení ran. U infikovaných defektů je důleţitá léčba antibiotiky dle citlivosti na podkladě výsledků stěrů z ran. Moderní medicína nabízí i léčbu kmenovými buňkami a biologickou nekrektomií pomocí larvoterapie. 9

2.2.2.1 Definice aterosklerózy Ateroskleróza je chronické degenerativní onemocnění tepen. Podílí se na obstrukční chorobě tepen, která je charakterizována poruchou jejich průchodnosti. Důsledkem je ischemie příslušné zásobované oblasti. Příčinou aterosklerózy je ukládání tukových látek, především cholesterolu, čímţ dochází k přeměně stěny cévy, k zúţení průsvitu cévy, sníţení její pruţnosti a k omezení toku krve.10 Z patologicko-anatomického hlediska lze rozlišit tři formy aterosklerózy: 1. Časné léze, tukové prouţky

9

Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Interna, s. 186-188.

10

Srov. ŠTÁDLER, P a kolektiv, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii,s. 37.

14

2. Fibrózní ateromové pláty 3. Stadium komplikací, tzv. komplikované léze

Časné léze, tukové proužky Jsou nejčastější formou aterosklerózy. Vyskytují se uţ v dětském věku. Nacházíme je především v intimě velkých cév. Makroskopicky jsou ţluté a neprominují do lumen cév. Skládají se z pěnových buněk, které vznikají z makrofágů nebo z buněk hladkých svalů. Také zde nacházíme T lymfocyty. Fibrózní ateromové pláty Jsou větší, tuţší aţ chrupavčité konzistence, vyklenují se do lumina arterií. Jsou bledě šedé nebo ţluté. Najdeme v nich větší mnoţství tuků a nekrotické tkáně. Hlubší vrstvy mohou kalcifikovat. Stadium komplikací, tzv. komplikované léze Tvoří se z fibrózních plátů ukládáním kalcia a rozvojem degenerativních změn, při kterých dochází k poruše endotelu, adhezi trombocytů a vzniku trombu. Trombóza pak můţe být příčinou náhlého cévního uzávěru.11 Aterosklerotické pláty je moţno rozdělit na stabilní a nestabilní. Stabilní plát nemá tendenci k ruptuře, obsahuje menší mnoţství tuku. Nestabilní plát často praská, je bohatý na lipidy a dává vznik trombóze. Je důleţité vědět, ţe ke konverzi nestabilního plátu na stabilní plát můţe dojít velmi brzy, po několika týdnech maximálně měsících, intenzivní hypolipidemické léčby. 12

2.2.2.2 Klasifikace chronické formy ischemie dle Fontaina K posouzení stupně chronického postiţení tepen DKK je pouţívána u nás a v Evropě klasifikace příznaků dle Fontaina z roku 1954 upravena do čtyř stadií:

11

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 32-33.

12

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 34-35.

15

1. stadium asymptomatické - nemocný nemá omezující obtíţe nebo má pocit chladu v prstech a parestezie plosky nohy, které mohou být přítomny i několik let. Objektivní nález na tepnách bývá často zjištěn náhodně při jiném vyšetření. 2. stadium klaudikační bolesti – křeče svalstva DKK po zátěţi. Nemocný odlehčuje postiţenou končetinu, kulhá, zastavuje se. Klaudikační interval – vzdálenost, kterou nemocný ujde bez obtíţí. a. stadium IIa – klaudikační interval je delší neţ 200 metrů b. stadium IIb – klaudikační interval je kratší neţ 200 metrů (v rámci tohoto stadia je vyčleněna ještě skupina s velmi krátkým intervalem pod 50 metrů) Klaudikační bolesti vznikají nedostatečným prokrvením namáhaných svalů DKK, bolest je způsobena hromaděním kyseliny mléčné, která vzniká v důsledku anaerobního metabolismu glukózy. 3. stadium klidové bolesti – jedná se o často neztišitelné klidové noční bolesti, z počátku pomáhá svěšení dolních končetin z lůţka, čímţ dojde ke zlepšení prokrvení. Později jsou nutné stále stoupající dávky analgetik, pokud tyto klidové bolesti trvají déle neţ 2 týdny, jedná se o kritickou ischemii nohy. 4. stádium trofické defekty – ohroţují organismus a bez adekvátní léčby můţe dojít ke ztrátě končetiny nebo smrti pacienta.13

2.3

Rizikové faktory aterosklerózy

Na rozvoji aterosklerózy má vliv řada rizikových faktorů. Dle Hopkinse a Williamse jsou rizikové faktory definovány následujícími atributy: a) přispívají ke vzniku aterosklerózy b) podporují usazování lipidů ve stěně cévy c) zvyšují moţnost vzniku trombózy d) urychlují manifestaci cévní nestability a nedostatečnosti

13

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s. 195.

16

Rizikové faktory můţeme rozdělit z několika hledisek. Nejobvyklejší je dělení na rizikové faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné.14

2.3.1

Ovlivnitelné rizikové faktory

Ovlivnitelných rizikových faktorů je mnoho. Za nejdůleţitější se povaţují hyperlipoproteinemie, kouření cigaret a hypertenze. Dále sem řadíme obezitu, diabetes mellitus, trombogenní faktory, vysokou hladinu homocysteinu. Mezi další ovlivnitelné rizikové faktory patří stupeň vzdělání, kdy u vysokoškoláků je riziko niţší neţ u méně edukovaných skupin obyvatel. Neopomenutelný vliv má také sedavý styl ţivota a nízká fyzická aktivita. 15

2.3.1.1 Hyperlipoproteinemie Hyperlipoproteinemie, zvýšená hladina tuků v krvi, je nejdůleţitějším rizikovým faktorem v rozvoji aterosklerózy. Aterogenní lipoproteiny mají rozhodující úlohu v aterogenezi, protoţe jejich průnik do stěny cévy indukuje reakci stěny cévní vznikem ateromu. Uvolňování lipidů se děje za pomoci stresových hormonů.16 Hyperlipoproteinemie se klasifikuje dle Fredricksona: Typ I – zvýšení chylomikronů Typ IIa – zvýšení LDL(low density lipoproteins) Typ IIb – zvýšení LDL a VLDL ( very low density lipoproteins) Typ III – zvýšení abnormálních VLDL Typ IV – zvýšení VLDL Typ V – zvýšení chylomikronů a VLDL Hyperlipoproteinemie

primární

vznikají

dědičně

defektem

receptorů,

apolipoproteinů a některých enzymů, sekundární souvisejí s jiným základním onemocněním, které ovlivňuje lipidový metabolismus. K nejčastějším příčinám patří diabetes mellitus, obezita, alkoholismus, nefrotický syndrom, urémie, hypothyreóza,

14

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 38.

15

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii, s. 44-45.

16

Srov. KORDAČ, V. a spolupracovníci, Vnitřní lékařství II., s. 31-32.

17

podávání některých léků (např. kortikoidů či thiazidů). Některé hyperlipoproteinemie jsou závaţné svými důsledky, zejména urychlením aterosklerózy. V léčbě se uplatňuje dieta a léky, které sniţují hladinu tuků v krvi (hypolipidemika).17 Cholesterol je nezbytnou součástí ţivočišných buněk, patří mezi steroidy a je nezbytný k syntéze dalších látek. Z části ho organismus dokáţe vyrobit, ale část přijímá v ţivočišné potravě (mléčné výrobky, maso). Ze střeva přechází do krve a odtud do jater. Cholesterol se ve střevě a v játrech naváţe na apoproteiny. Jedná se o látky bílkovinné povahy, které fungují jako nosiče pro přenos cholesterolu v krvi. Podle typu nosiče rozlišujeme LDL a HDL (high densiti lipoproteins). LDL cholesterol představuje riziko pro vznik aterosklerózy. HDL cholesterol má v organismu ochrannou funkci. Jeho hladina v krvi by měla být u ţen přes 1,68 mmol/l a u muţů přes 1,42 mmol/l. 18

2.3.1.2 Kouření cigaret Kouření

cigaret

zvyšuje

výskyt

ischemické

choroby

a úmrtnost

na

kardiovaskulární nemoci. Kouření cigaret s niţším obsahem nikotinu riziko nesniţuje.19 Při kouření dochází v mozku k uvolňování chemických látek – neurotransmiterů. Zástupcem těchto látek je dopamin, který má vliv na pozitivní emoce.20 Kuřáci vyuţívají tedy cigaret pro navození příjemného pocitu, ale i pro potlačení potíţí souvisejících

s nikotinovým

abstinenčním

syndromem.

Mezi

škodlivé

látky

tabákového kouře patří nikotin, dehty, oxid uhelnatý, formaldehyd, amoniak, nitrosamidy. 21 Pokud se sníţí hladina nikotinu v krvi dochází uţ po hodinách k abstinenčním příznakům. Mezi tyto příznaky patří craving (touha po cigaretě), špatná nálada, podráţděnost, poruchy spánku, úzkost, neschopnost soustředění, zvýšená chuť k jídlu a neschopnost odpočívat.

17


18

Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s.196.

19

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii,s.43.

20

Srov. ATKINS,S., První kroky z kouření, s.13, 21-22.

21


18

V současné době dochází k vzestupu počtu kuřáků mezi mládeţí a dětmi, kdy uţ na základní škole v posledním ročníku kouří pravidelně 20 % dětí. Věk mezi 11. a 15. rokem je povaţován za nejkritičtější období pro vznik návyku kouření. Velká část populace je ohroţena pasivním kouřením, coţ je nedobrovolné vdechování cigaretového kouře, který vychází z hořící cigarety. Škodlivé látky z hořící cigarety dráţdí dýchací cesty a způsobují záněty, zahlenění, dušnost, kašel a pálení očí. Pasivním kouřením jsou nejvíce ohroţeny děti v rodinách kuřáků. V souvislosti s kouřením je důleţitá prevence, protoţe kouření je jediný rizikový faktor, jehoţ ovlivněním je moţné přispět k výraznému zlepšení zdraví. 22Čím dříve přestane kuřák kouřit, tím výrazněji se sníţí riziko dalšího postiţení organismu. Uţ po roce nekuřáctví je riziko úmrtí v důsledku kouření asi poloviční. Po deseti letech nekouření se stop kuřák dostává na stejnou úroveň rizika jako nekuřák. 23 Pokud není schopen kuřák přestat s kouřením sám je nezbytná pomoc lékaře nebo poradce pro odvykání kouření. Lékař by měl určit míru závislosti kuřáka na cigaretě, uvést do souvislosti kouření s diagnózou a prognózou základního onemocnění. Je nezbytné zmapovat denní reţim kuřáka, zjistit krizové situace a snaţit se najít náhradní řešení, jak zvládnout ţivot bez cigarety.

24

K posouzení stavu

závislosti se pouţívá Fagerströmův test nikotinové závislosti (viz příl. 1, s. 82).25 Na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří více neţ 10 aţ 15 cigaret denně a první si zapaluje do jedné hodiny po probuzení. Mezi metody, které jsou vyuţívány při odvykání kouření patří náhradní nikotinová léčba. Náhradní nikotinová léčba dodá do organismu kuřáka dávku nikotinu jinou cestou, neţ z cigarety, nikotin z krevního oběhu přejde do mozku, kde se naváţe na nikotinové receptory, dojde k uvolnění dopaminu a navození příjemného pocitu tak, jako po vykouření cigarety. Dojde k vymizení abstinenčních příznaků nebo jsou přítomny jen v malé míře. Kuřákům není špatně a mohou se zaměřit na jiné věci, neţ je kouření cigaret. Aby bylo odvykání kouření účinné, je důleţitá motivace a vůle kuřáka. 26 22

Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s. 59-64.

23

Srov. KRÁLÍKOVÁ, E., KOZÁK, J.T., Jak přestat kouřit, s. 21.

24


25

Srov. KRÁLÍKOVÁ,E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit,s. 58.

26

Srov. KRÁLÍKOVÁ,E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit, s.58-82.

19

Na našem trhu existují různé druhy náhradní nikotinové léčby (náplasti, ţvýkačky, inhalátory, mikrotablety, pastilky a nosní spreje). Kuřák by si měl po poradě s lékařem nebo poradcem pro odvykání kouření vybrat druh léčby, který mu bude nejvíce vyhovovat. Odborník pro odvykání kouření doporučí i dávku nikotinu, která je srovnatelná s mnoţstvím vykouřených cigaret. Všechny přípravky je moţné kombinovat a jsou volně k zakoupení v lékárně bez receptu. Léčba trvá v průměru 3 měsíce. Pokud kuřákům nevyhovuje nebo je neúspěšná náhradní nikotinová léčba, existují léky, které se uplatňují při odvykání kouření a jsou pouze na lékařský předpis. Jedná se o Champix (vareniklin) a Zyban ( bupropion). Champix se naváţe na nikotinové receptory v mozku, čímţ zabrání vazbě nikotinu, následkem je, ţe kuřák nepociťuje z kouření cigaret nepříjemné vjemy. Léčebná kůra trvá 3 měsíce. Zyban obsahuje účinnou látku bupropion, která je vyuţívána i jako antidepresivum. Není zcela objasněn mechanismus účinku. V mozku se bupropion naváţe na neurotransmitery (dopamin, noradrenalin), zvýší jejich hladinu a u kuřáků dochází ke sníţení chuti na cigaretu. Uţívá se 7 – 9 týdnů. Oba léky se začínají brát týden nebo dva před plánovaným skoncováním s kouřením a mohou se kombinovat s jakoukoli náhradní nikotinovou léčbou. Za abstinenci povaţujeme dobu minimálně 6 měsíců, spíše jednoho roku od poslední cigarety.27

2.3.1.3 Hypertenze Hypertenze, vysoký tlak krevní (TK) patří spolu s hyperlipoproteinemií a kouřením cigaret mezi tři nejdůleţitější faktory uplatňující se při vzniku vaskulárních onemocnění. O hypertenzi hovoříme v případě, ţe hodnoty systolického tlaku (stah srdečních komor) přesahují 140 mmHg a diastolického (uvolnění stahu a plnění srdce krví) 90 mmHg. Krevní tlak měříme v klidu na paţní tepně. Systolický tlak můţe často kolísat v závislosti na tělesné a psychické zátěţi, proto se při diagnostice hypertenze přihlíţí k hodnotě diastolického tlaku. Měříme 3x a přihlíţíme k průměru druhého a třetího měření. Kontrolní měření provádíme vţdy na stejné paţi, na které jsme naměřili vyšší tlak. Pro vyšetření hypertenze můţeme pouţít také 24 nebo 48 hodinové 27

Srov. ATKINS,S., První kroky z kouření,s. 31 - 43.

20

holterovské monitorování TK. Tuto metodu pouţíváme zvláště tehdy, jsou-li různé hodnoty TK, pokud je rozdíl v hodnotách TK u lékaře a v domácích podmínkách (syndrom bílého pláště) a pokud je rezistence na antihypertenzní léčbu. Hypertenzi můţeme rozdělit na primární – hypertonická choroba, kdy není známá příčina a sekundární, jako následek chorob některých orgánů jako jsou ledviny, srdce, ţlázy s vnitřní sekrecí. U hypertenzní choroby dochází k funkčním změnám v oblastech mozku, které se podílejí na regulaci napětí cévních stěn a tím i TK. Pokud jsou hodnoty krevního tlaku vyšší delší dobu, vzniká poškození kardiovaskulárního systému a dalších orgánů. Dochází ke zvětšení a zbytnění levé srdeční komory, poruše činnosti srdce, poškození zraku – cévní změny na očním pozadí. Dále můţe být porušena funkce ledvin a centrálního nervového systému – mozková mrtvice. Mezi rizikové faktory hypertenze patří genetická dispozice (neurotický typ osobnosti), stres v souvislosti s psychicky náročnou prací a obtíţnými ţivotními situacemi, dále obezita, nedostatek pohybu, abusus nikotinu a drog. Při léčbě hypertenze je proto důleţitá vedle medikamentózní léčby i změna ţivotního stylu jako je úprava výţivy (sníţení příjmu soli – doporučené mnoţství 5- 6g/den, redukční dieta při obezitě), pravidelný a dostatečný pohyb, dostatek odpočinku, spánku, vyhnutí se zbytečným stresům.28 K farmakologické léčbě hypertenze pouţíváme tyto skupiny antihypertenziv: ACE-inhibitory (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), blokátory kalciového kanálu, betablokátory, diuretika a blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany). ACE – inhibitory podávají se u nemocných s ischemickou chorobou srdeční ( dále jen ICHS), ischemickou chorobou dolních končetin ( dále jen ICHDKK) nebo u diabetiků. Vedle antihypertenzního účinku mají i kardio-,vazo- a renoprotektivní účinek. Patří sem např. perindopril, enalapril, ramipril. Blokátory kalciového kanálu – kromě vazodilatačního účinku mají i účinek na převodní srdeční systém. Při uţívání nevzniká ortostatická hypotenze, nedochází k zadrţování vody a sodíku v organismu a nepůsobí negativně na metabolismus glycidů a lipidů. Příznivě působí na průtok krve periferním řečištěm. Řadíme sem amlodipin, verapamil SR. Betablokátory pouţívají se u hypertenze se současnou ICHS, s anginou pectoris. Nesmí se uţívat u astmatu bronchiale, protoţe mohou vyvolat dušnost

28

Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví,s. 198-200.

21

s bronchospasmem. Relativní kontraindikace je ICHDKK, u diabetu mellitu, u metabolického syndromu, poněvadţ mají potenciální neţádoucí metabolické účinky. Mezi zástupce patří atenolol, metoprolol, carvedilol. Diuretika - nejpouţívanějšími jsou thiazidová diuretika. Mohou mít přechodný účinek na koncentrace lipoproteinů v plazmě. Novější diuretika (indapamid) mají mírný

vazodilatační

účinek

a můţeme

je

také

podávat

u pacientů

s hyperlipoproteinemií. Patří sem hydrochlorothiazid, amilorid. Blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany) - tuto skupinu antihypertenziv pouţíváme k léčbě v podobných případech jako u ACE – inhibitorů. Uplatňují se při sníţení rizika nově vzniklého diabetu. Řadíme sem irbesartan, losartan.29 Pozitivní

výsledek

léčby

je

v

posledních

letech

spojován

hlavně

s antihypertenzivy s metabolicky příznivým účinkem, jako jsou ACE – inhibitory, blokátory kalciového kanálu, popřípadě sartany.30

2.3.1.4 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je chronické onemocnění projevující se poruchou metabolismu sacharidů při nedostatku inzulinu nebo jeho nedostatečné účinnosti. Projevem je zvýšená koncentrace glukózy v krvi – hyperglykémie. Inzulin je produkován ve slinivce břišní v Langerhansových ostrůvcích. Jedná se o hormon, který se podílí na metabolismu sacharidů, tuků, bílkovin a sniţuje hladinu cukru v krvi. Dále má vliv na přeměnu glukózy v tuk v tukových buňkách, na syntézu bílkovin z aminokyselin a na sníţení tvorby cukrů z bílkovin. Fyziologická koncentrace hladiny glukózy v krvi se pohybuje v rozmezí 3,3 aţ 5,5 mmol/l. U některých jedinců jsou hodnoty glukózy v krvi zvýšené neţ u lidí bez diabetu, ale niţší neţ u lidí trpících diabetem a jedná se o poruchu glukózové tolerance, která je rizikovým faktorem pro vznik diabetu v pozdějším věku. Dalšími rizikovými faktory pro vznik diabetu jsou genetické vlivy, obezita, nedostatek pohybu. Diabetes dělíme na diabetes mellitus 1. a 2. typu. Diabetes mellitus 1. typu je charakteristický absolutním nedostatkem inzulínu. Buňky Langerhansových ostrůvků neprodukují ţádný inzulin, nejčastěji v důsledku autoimunitních reakcí a pacienti si musí denně aplikovat inzulin. Tento typ 29

Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Interna, s. 141-147.

30

Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 43.

22

diabetu se rychle rozvíjí a vzniká v dětství a dospívání. U diabetu mellitu 2. typu se jedná o poruchu sekrece inzulinu v souvislosti s inzulinovou rezistencí. Vzniká obvykle po 40. roce ţivota a jeho rozvoj je pozvolný. Někdy se objevuje i obezita. V léčbě není vţdy nutná aplikace inzulinu, ale stačí dieta, popřípadě uţívání antidiabetik per orálně. 31 Diabetes

mellitus,

porucha

glukózové

tolerance,

inzulinová

resistence

a hyperinzulinismus jsou spjaty s předčasnou manifestací aterosklerózy.32 Uţ v ranných fázích poruchy glukózové tolerance vzniká diabetická mikroangiopatie, dochází k rozvoji kolaterálního řečiště a ke zhoršení reologických poměrů.33

2.3.1.5 Obezita K obezitě dochází při nadbytečném hromadění tuků v podkoţí a kolem vnitřních orgánů. K posouzení hmotnosti ve vztahu k výšce se pouţívá BMI (Body mass index). Jedná se o hodnotu, která se vypočítá podle vzorce hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou. Normální hodnota BMI je 18,5 – 24,9. U hodnot nad 30,0 se hovoří o obezitě, u které se rozlišují tři stupně. Obezita 1. stupně (lehká otylost) 30 – 34,9, obezita 2. stupně (výrazná otylost) 35 – 39,9 a nad 40 se jedná o obezitu 3.stupně (morbidní otylost).34 Obezita se uplatňuje při aterogenezi nepřímo a to tím, ţe se často vyskytuje u diabetu mellitu 2. typu, hypertenze a hyperlipoproteinemie. Představuje zvýšené nároky na kardiovaskulární systém.35 Příčiny obezity bývají většinou kombinované, jen v malém počtu případů je způsobena jednoznačným např. hormonálním onemocněním. Častěji se uplatňuje větší energetický příjem, nedostatek pohybu, dědičné a psychické vlivy, způsob výţivy v ranném dětství. V poslední době se řadí k příčinám obezity porušená regulace leptinu. Leptin je bílkovina, která reguluje tělesnou hmotnost působením na centrum sytosti v hypothalamu. Řídí nejenom příjem potravy, ale i výdej energie a tvorbu a výdej

31


32

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií,s. 43.

33

Srov. KORDAČ,V. a spolupracovníci,Vnitřní lékařství II.,s. 33.

34

Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s. 218 – 220.

35

Srov. KORDAČ,V. a spolupracovníci,Vnitřní lékařství II.,s. 33.

23

tepla. Obézní lidé, u kterých se předpokládá rezistence na leptin obtíţně hubnou, jsou zimomřiví, nemají chuť se hýbat a zajímají se o konzumaci jídla. Z hlediska vzniku srdečně-cévních onemocnění je nebezpečná zejména obezita muţského typu (androidní), při níţ je zásobní tuk soustředěn především v oblasti břicha. Bývá často spojena s inzulinovou rezistencí. Odlišný je tzv. ţenský typ (gynoidní obezita), při níţ je tuk uloţen zejména v oblasti boků. Při sniţování hmotnosti se uplatňuje vhodná pohybová aktivita (jízda na kole, chůze, plavání) a úprava příjmu potravy (sníţení energetické hodnoty potravin, rozloţení jídla na více menších dávek během dne s převahou příjmu v první polovině dne). Důleţité je hubnout racionálně, především pomalu s váhovým úbytkem 500 – 1000 g za týden. Zvýšit energetický výdej a fyzickou aktivitu a současně omezit příjem kalorií.

Vedle

úpravy

ţivotosprávy

se

ještě

v léčbě

obezity

uplatňují

psychoterapeutické metody, kde se s výhodou vyuţívá skupinové terapie v různých redukčních klubech. Pokud nedochází ke sníţení váhy nefarmakologicky je moţné pouţít léky podávané per orálně, které tlumí chuť k jídlu (anorektika) nebo potlačují vstřebávání tuků. U lidí s morbidní obezitou je moţné vyuţít chirurgickou léčbu, bandáţ ţaludku, kdy se zmenší jeho objem. Při sníţení tělesné hmotnosti o 5 % původní hmotnosti dochází ke sníţení hladiny rizikového cholesterolu a sníţení krevního tlaku. 36

2.3.1.6 Trombogenní faktory Rizikovým faktorem je vysoká hladina fibrinogenu v séru. Intenzivně je dále studován vztah aterosklerózy, trombózy, ICHS s dalšími parametry, jako je PAI-I (inhibitor tkáňového plazminogenu 1) a faktor VIII.37

2.3.1.7 Homocystein Jedná se o neesenciální aminokyselinu vznikající v organismu. Je důleţitý v metabolismu metioninu. Pokud je porušený metabolismus metioninu, tak dochází ke hromadění homocysteinu v krvi a koncentrace nad 0,2 micromolu/l bývá povaţována

36


37

Srov.ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipedémií, s.44.

24

za rizikový faktor aterosklerózy. Zvýšená hladina homocysteinu jednak poškozuje výstelku cévní stěny, ale působí i na aktivaci LDL cholesterolu, který má aterogenní účinek na cévní stěnu a v neposlední řadě se podílí na zvýšené tvorbě cholesterolu v játrech, který je vyplavován do krve. Na zvýšené hladině homocysteinu v krvi se podílejí dědičné faktory, narůstající věk, kouření, některé skupiny léků a zvýšená konzumace masa. Doporučuje se proto omezit spotřebu masa a ţivočišných tuků a zvýšit konzumaci zeleniny a ovoce s obsahem vitaminů B6,B12 a kyseliny listové.38 V současné době probíhá výzkum fortifikace potravin kyselinou listovou s cílem sníţení hladiny homocysteinu.39

2.3.2

Neovlivnitelné rizikové faktory

Mezi neovlivnitelné faktory vzniku aterosklerózy patří věk, pohlaví, genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS.

2.3.2.1 Pohlaví Jednoznačně je prokázáno vyšší riziko rozvoje aterosklerózy u muţů neţ u ţen do menopauzy. Po menopauze se riziko u ţen bez substituční léčby estrogeny zvyšuje. Příčinou je pozitivní vliv estrogenů související s vyšší koncentrací HDL cholesterolu u ţen.40

2.3.2.2 Věk Ateroskleróza je dlouhodobý vyvíjející se proces a pravděpodobnost jeho manifestace vzrůstá s věkem. Rizikovým je věk 45 let a vyšší u muţů a u ţen 55 let a více. Pokud je ţena po menopauze a neuţívá substituční dávku estrogenů potom se věková hranice sniţuje. 41

38

Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s. 197-198.

39

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s.44.

40

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 39.

41

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s.39.

25

2.3.2.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční Pozitivní rodinná anamnéza pro vznik aterosklerózy je výskyt infarktu myokardu nebo náhlého úmrtí u otce před 55 rokem a u matky před 65 rokem.42

2.4

Diagnostika

Základním vyšetřením ke stanovení přesné diagnózy je klinické vyšetření. Prvotní selekci pacientů většinou provádí praktický lékař a odfiltruje nemocné, kteří nemají příznaky cévního onemocnění. Vyšetření specialistou stanoví diagnózu cévního onemocnění na základě dostupných vyšetřovacích metod. 43

2.4.1

Anamnéza

Sledujeme projevy cévních onemocnění v předchorobí. Pacient můţe mít akutní nebo chronické potíţe. Některé cévní projevy mohou být zpočátku nevýrazné nebo přechodné, pacient jim nemusí přikládat zásadní význam, ale mohou ukazovat na závaţné onemocnění. Mezi typické chronické obtíţe patří klaudikace. Mohou ukazovat na nedostatečné zásobení svalů dolních končetin krví, eventuelně na moţnou trombózu v cévním řečišti. Jako příklad lze uvést lýtkové klaudikace, ukazující na postiţení stehenní tepny. Bolest představuje první symptom u akutních tepenných uzávěrů. Parestezie bývají známkou pokračující prohlubující se ischemie. Ztráta motoriky na končetinách, způsobená ischemickou myopatií je důsledek pokračující ischemie. Asi po osmi hodinách trvající ischemie dochází ke svalovým kontrakturám a rigiditě, které jiţ naznačují ireverzibilní poškození.44

42

Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 39-41.

43

Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 43.

44

Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 43-44.

26

2.4.2

Fyzikální vyšetření

Je základním vyšetřením prováděným pouze pomocí vlastních smyslů a poměrně jednoduchých pomůcek (fonendoskop). Patří sem pohled (aspekce), pohmat (palpace), poklep (perkuse), poslech (auskultace). Pohled – některé nemoci se mohou projevit na celkovém vzhledu pacienta. Na první pohled mohou být patrné otoky, změna barvy kůţe, patologické útvary na kůţi nebo v podkoţí, ţilní náplň. Na končetinách se můţe objevit ztráta ochlupení, trofické změny, patologické ţilní pleteně. Pohmat – patří sem vyšetření tepu. Tep kontrolujeme na typických místech (arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis anterior a posterior, arteria dorsalis pedis). Pohmatem lze zjistit i přítomnost tepu na netypických místech, u některých cévních malformací. Vír bývá hmatný při arteriovenozním zkratu nebo za významným zúţením tepen. Při končetinové ischemie, která trvá delší dobu lze někdy pozorovat omezení hybnosti malých kloubů. Poslech – základním fenoménem slyšitelným při klinickém vyšetření je šelest. Bývá spjatý se stenózami tepen, výdutěmi. Šelest je slyšitelný za stenózou, do určitého stupně zúţení stoupá, naopak při těţké stenóze v důsledku nedostatečného průtoku mizí. 45

2.4.3

Zobrazovací metody

Mimo fyzikální vyšetření nám ke stanovení diagnózy výraznou měrou pomáhají

instrumentální

vyšetření.

Instrumentální

vyšetření

rozdělujeme

na

neinvazivní a invazivní. Za neinvazivní povaţujeme duplexní sonografii, která je dnes dostupná ve většině angiologických ambulancí. Mezi invazivní řadíme angiografii, CT a MR angiografii. 46

45

Srov. ŠTÁDLER,P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 43-44.

46

Srov. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J. H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická

a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 39.

27

2.4.3.1 Duplexní sonografie Jedná se o jednoduchou neiinvazivní metodu k vyšetření cév. Slouţí k diagnostice flebotrombózy, stenózy nebo výdutě tepny, infektu a průchodnosti cévní rekonstrukce. Můţe určit lokalitu zaklínění embolu a potvrdit nasedající trombózu.47

2.4.3.2 Angiografie Nadále jde o významné vyšetření, kdy je do tepen vpravena kontrastní látka. Základním přístupovým místem je tříslo, látka je vpravována katétrem do stehenní tepny. Při nemoţnosti punkce stehenní arterie se pouţívá axilární nebo brachiální tepna. Dolní končetiny se většinou vyšetřují od bifurkace aorty do poloviny lýtek, jestliţe je potřeba zobrazit periferní končetiny s výhodou je uţívána digitální subtrakční angiografie. 48 Dříve se prováděla i translumbální angiografie, která se nyní jiţ téměř nepouţívá. Na angiografii mohou navazovat i intervenční terapeutické zákroky.49

2.4.3.3 Computerová tomografie - angiografie Jde o vyšetření, kde po intravenózním podání kontrastní látky je provedeno CT zvolené lokality a po zobrazení je moţno uskutečnit 2D nebo 3D rekonstrukce zvoleného úseku cévy, včetně počítačových 3D modelů. Pouţívá se k vyšetření aorty, centrálních tepen a končetinových tepen. Je takto moţno diagnostikovat embolii, trombózu v daném povodí nebo akutní disekci aorty, která můţe mít podíl na končetinové ischemii.50

2.4.3.4 Magnetická rezonance - angiografie Vyšetření umoţňuje diagnostikovat cévní postiţení bez pouţití ionizujícího záření a současně sniţuje riziko nefrotoxicity a alergické reakce související s podáním 47

Srov. ŠTÁDLER,P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 45.

48

Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN, J. H., ROČEK, M., ŠEBESTA, P a kolektiv, Chirurgická

a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 43-44. 49

Srov. ŠTÁDLER, P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 46.

50


28

jodové kontrastní látky. Podává se do ţíly pouze paramagnetická kontrastní látka. Mezi nevýhody patří nutnost větší spolupráce pacienta, délka a vyšší cena vyšetření. Vyšetření je kontraindikované u pacientů s MR inkompatibilními implantáty. Nativní vyšetření MR zobrazí cévní řečiště bez nutnosti aplikace kontrastní látky, je zcela neinvazivní. Je vhodné k vyšetření periferních tepen hlavně u diabetiků, kdy je CT angiografie limitována kalcifikáty a navíc jodové kontrastní látky podané při klasické angiografii, často progredují přítomnou diabetickou neuropatii.51

2.5

Léčba ischemické choroby dolních končetin

Léčbu ICHDKK lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba spočívá ve sníţení počtu rizikových faktorů, ve zlepšení kolaterální cirkulace a v prevenci poranění DKK. Chirurgická léčba zahrnuje dilataci stenózy pomocí balónkových katetrů a stentů (perkutánní angioplastika), odstranění ateromatozních plátů stěny cévy (endarterektomie), rekonstrukční operace na tepnách (bypassy), operační ovlivnění autonomního nervového systému s cílem zlepšit prokrvení periferie (lumbální sympatektomie). Při pokročilé ischemii, kdy dochází k nekróze tkání je nutná nekrektomie a v některých případech amputace části nebo celé končetiny. Typ a způsob léčby se odvíjí od stádia onemocnění dle Fontaina. 52

2.5.1

Konzervativní léčba

Konzervativní

léčbu

můţeme

rozdělit

na

nefarmakologickou

a farmakologickou. Do nefarmakologické léčby patří především celková změna ţivotního stylu. Jedná se o úpravu dietních návyků, zlepšení fyzické a psychické kondice, zvýšení fyzické aktivity, přísný zákaz kouření. Kouření patří mezi ovlivnitelné rizikové faktory a protoţe převáţná většina pacientů patří mezi kuřáky, je nezbytné se touto problematikou zabývat, například ve formě různých edukačních programů (viz příl.2,s.84). Do farmakologické léčby ICHDKK patří hypolipidemika, vazodilatancia, antiagregancia, antikoagulancia, analgetika, trombolytika. 53 51


52

Srov. VYHNÁNEK, F. a kol, Chirurgie III, s.11 – 14.

53

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s. 213 – 308.

29

2.5.1.1 Nefarmakologická

léčba

ischemické

choroby

dolních končetin Základním cílem je omezení tuků ve stravě, sníţení obsahu cholesterolu, ţivočišných tuků a nasycených mastných kyselin, zvýšení podílu nenasycených mastných kyselin, zvýšení příjmu kvalitních proteinů, vitaminů, minerálů a stopových prvků.54 Důleţitý je také přísun dostatku vlákniny, na kterou se ve střevech váţe cholesterol a ţlučové kyseliny. Cholesterol v LDL částicích představuje nebezpečí pro vznik aterosklerózy. Mnoţství LDL částic je závislé na počtu LDL receptorů, které je vychytávají. Na odstraňování LDL částic z krve se nejvíce podílejí receptory obsaţené v jaterních buňkách. Mnoţství receptorů závisí na druhu přijímané potravy. Potrava obsahující velké mnoţství ţivočišných tuků a cholesterolu způsobuje sníţení počtu receptorů v buňkách jater a vzniká hypercholesterolemie. Naopak potrava se sníţeným obsahem tuků a zvýšených obsahem sacharidů vede ke zvýšení počtu receptorů a tím ke sníţení cholesterolu v krvi. HDL částice, vznikající syntézou v buňkách jater a v tenkém střevě a také štěpením triglyceridů, se podílejí na odstraňování přebytečného cholesterolu z buněk a tak chrání stěny cév před ukládáním cholesterolu a působí v prevenci aterosklerózy. Příjem tuků v potravě za den by neměl být vyšší neţ 30 % energetického příjmu. Příjem cholesterolu v potravě nemá přesahovat 300 – 400 mg/den. Tuky ţivočišného původu by měly v potravě činit přibliţně jednu třetinu a dvě třetiny by měly být tuky rostlinného původu.55 V nefarmakologické léčbě ICHDKK hraje důleţitou úlohu i dostatek pohybu, který je nezbytný k zachování a upevnění fyziologických funkcí organismu. Dostatečná pohybová aktivita zvyšuje tělesnou zdatnost, přispívá k udrţení pohyblivosti kloubů, šlach a vazů, napomáhá k lepšímu prokrvení organismu a zvyšuje duševní pohodu.56 Při fyzické aktivitě, hlavně aerobním cvičení dochází k vzestupu HDL cholesterolu, k urychlení katabolismu lipoproteinů. Cvičení má také kladný účinek na glycidový a triglyceridový metabolismus, dochází k rychlejší utilizaci glukózy, především u osob s nadváhou nebo u osob s poruchou glukózové tolerance. 54


55

Srov. MACHOVÁ, J., KUBÁTOVÁ, D. a kolektiv, Výchova ke zdraví, s. 19 – 21.

56

Srov. MACHOVÁ, J., KUBÁTOVÁ, D. a kolektiv, Výchova ke zdraví, s. 48 – 58.

30

Za doporučenou fyzickou aktivitu se povaţuje rychlá chůze, jogging, jízda na kole, plavání nebo běh na lyţích. Doporučován je i intenzivní tanec. Před započetím zvyšování fyzické aktivity by měl pacient konzultovat svůj zdravotní stav s odborným lékařem. Vhodné je i natočení zátěţového elektrokardiogramu (EKG) k posouzení únosnosti fyzické aktivity. Aktivní pohyb by měl být nezbytnou denní součástí ţivotního stylu.57 Svalový trénink patří mezi základní léčebnou metodu ICHDKK ve stádiu klaudikace. Při pravidelné aerobní aktivitě dochází k vytváření kolaterál. Při cvičení se zvyšuje tlakový gradient ve stenóze a dochází ke zlepšení endoteliální funkce.58

2.5.1.2 Farmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin Farmakoterapie ICHDKK představuje významný způsob léčby ranných stádií ischemické choroby DKK.59

2.5.1.2.1 Hypolipidemika Hypolipidemika

se

pouţívají

k léčbě

hyperlipoproteinemie

(skupina

metabolických onemocnění, které se vyznačují zvýšenou koncentrací lipoproteinů a lipidů) a dyslipidemie (nevhodný poměr mezi jednotlivými lipidy a lipoproteiny). Lipoproteiny dělíme do čtyř skupin. HDL částice sbírají z rozpadlých buněk cholesterol a převádí jej na VLDL a LDL. LDL částice jsou největší sloţkou cholesterolu. Chylomikrony zajišťují transport pro triacylglyceroly a cholesterol ze zaţívacího systému do tkání, kde dochází k jejich štěpení lipázou. Poslední skupinou jsou VLDL částice, které se tvoří v játrech a slouţí jako přenašeče tuků v krvi, především triacylglycerolů. Rozdělení hyperlipidemie a dyslipidemie: 1. Hypercholesterolemie – izolované zvýšení hladiny cholesterolu 2. Kombinovaná hyperlipidemie – hypercholesterolemie a dyslipidemie

57


58

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s. 182.

59

Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyspipidémií, s. 231.

31

3. Hypertriacylglycerolemie - zvýšená koncentrace triacylglycerolů Hodnoty cholesterolu a triacylglycerolů v krevní plazmě: Celkový cholesterol – méně neţ 5,2 mol/l LDL cholesterol - méně neţ 3,9 mol/l Triacylglyceroly – méně neţ 1,7 mol/l Statiny jsou základním lékem volby v léčbě v hyperlipoproteinemie. Ovlivňují hlavně hladinu cholesterolu a LDL cholesterolu (atorvastatin, simvastatin, fluvastatin). Mají nezastupitelné místo v prevenci kardiovaskulárních onemocnění zásluhou antiagregačních účinků, blokují proliferaci hladkých svalových buněk stěny cévní, zlepšují endoteliální funkce. Jsou dobře vstřebávány z gastrointestinálního traktu, podávají se před spaním. Ezetimib je inhibitorem transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu střevní buňky. Následkem uţití ezetimibu je sníţení vstřebávání a nabídky cholesterolu játrům, a tím zvýšené vychytávání LDL cholesterolu z plazmy. Sníţené vstřebávání cholesterolu ve střevě má za následek kompenzační zvýšení endogenní syntézy cholesterolu v játrech. Vzhledem k tomuto mechanismu účinku je výhodné kombinovat tento preparát se statinem, který inhibuje produkci cholesterolu v játrech. Pryskyřice jsou sekvestranty ţlučových kyselin ( cholestyramin, kolestipol). Vazbou na ţlučové kyseliny ve střevě přerušují enterohepatální cyklus a dochází ke zvýšenému vychytávání LDL částic. Kyselina nikotinová sniţuje koncentraci VLDL a LDL a naopak zvyšuje koncentraci HDL, zatím nejasným mechanismem účinku. Má však četné neţádoucí účinky např. dyspepsie, nárust hladiny kyseliny močové. Kombinace se statinem můţe zapříčinit vznik myopathie. Torcetrapib patří mezi nově vyvíjená hypolipidemika, ovlivňuje absorpci cholesterolu, zvyšuje hladinu HDL. Je moţné ho opět kombinovat se statinem. Fibráty zrychlují rozklad LDL částic. 60

60

Srov.MARTÍNKOVÁ,J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s. 213 – 217.

32

2.5.1.2.2 Vazodilatancia Vazodilatancia působí na prodlouţení klaudikačního intervalu a zlepšují toleranci na zátěţ. Naftidrofuryl má vazodilatační a mírně antitrombotický účinek. Podílí se i na zlepšení metabolických pochodů ve svalových buňkách. Pentoxifylin (Agapurin, Trental) má vedle vazodilatačního účinku i reologický účinek. V současné době existují studie, které zpochybňují jeho příznivý účinek. Cilostazol se řadí mezi nejúčinnější léky této skupiny. Má vazodilatační a mírně antitrombotický účinek. Tyto léky výrazně neovlivňují prognózu pacientů, jejich účinnost není příliš významná. Bylo zjištěno, ţe klaudikační interval prodlouţí v průměru o 50 – 70 metrů. Důleţitější je zanechání kouření a pravidelná fyzická aktivita. V léčbě prostanoidy je nejčastěji pouţíván prostaglandin E1 (prostavasin E2, alprostadil). Mají vazodilatační a protektivní účinek na endotel cév. Kromě toho působí i antiagregačně, reologicky a fibrinolyticky. Prodluţují klaudikační interval, podílí se na sníţení intenzity klidových bolestí a na zrychlení hojení defektů. Podávají se u kritické končetinové ischemie, kdy nelze provést invazivní zákrok (angioplastika, chirurgický výkon). Aplikují se intravenozně, minimálně 3 – 4 týdny. 61

2.5.1.2.3 Antiagregancia Jedná se o skupinu léků ovlivňujících shlukování a adhezivitu krevních destiček. Zástupcem této skupiny je kyselina acetylsalicylová, která mění rovnováhu mezi TBA-2 (faktor uvolňovaný z destiček) a PGI2 ( inhibitor agregace destiček z epiteliálních buněk endotelu). Mechanismem účinku je nevratná blokáda enzymu cyklooxygenázy. Blokáda je trvalá, dokud se nevytvoří nové destičky. Za tímto účelem postačí nízké dávky 100 – 320 mg/den. Neţádoucím účinkem podání kyseliny acetylsalicylové je krvácení. Mezi další protidestičkové léky patří tiklopidin a klopidogrel.62

61

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s. 181 – 183.

62

Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s. 265.

33

2.5.1.2.4 Antikoagulancia Skupina léků ovlivňující tvorbu trombu. Trombus je patologická zátka vytvořená neţádoucí aktivací hemostázy. Heparin je směs polysacharidů, vyskytuje se v mastocytech parenchymatózních orgánů. Dávka se udává v IU (mezinárodních jednotkách). Je dostupný ve dvou formách nefrakcionovaný a nízkomolekulární. Podává se intravenozně nebo subkutánně. Cestou gastrointestinálního traktu se heparin nevstřebává. Mezi neţádoucí účinky patří krvácení. Jako antidotum se pouţívá protamin sulfát. Nízkomolekulární hepariny (LMWH) se podávají 1 – 2x denně subkutánně. Dávka se stanovuje podle váhy. Neţádoucím účinkem je krvácení. Warfarin je určen pro perorální podávání, maximální účinek je dosaţen za 36 – 48 hodin a přetrvává 4 – 5 dnů. Warfarin se kompletně vstřebává z gastrointestinálního traktu. Pro výraznou variabilitu reakce organismu na léčbu warfarinem je nutné dávku stanovovat individuálně na základě vyšetření tromboplastinového času (Quick test). Při podání se tromboplastinový čas obvykle prodluţuje 2- 3x. Léčba warfarinem je dlouhodobá. Mezi neţádoucí účinky patří krvácení, nekróza měkkých tkání způsobena trombózou venul. 63

2.5.1.2.5 Analgetika Bolest je nepříjemný vjem, který je nejčastějším signálem poškození organismu. Analgetika řadíme na opioidní a neopioidní. Mezi opioidní analgetika řadíme morfin, kodein. Pouţívají se při velmi silných bolestech. Mezi neopioidní analgetika patří nesteroidní antirevmatika. Ve srovnání s opioidy mají menší analgetický účinek. Jedná se o léky, které jsou dostupné i mimo lékařský předpis, a proto v této skupině můţe dojít k naduţívání bez odborné kontroly. Do této skupiny řadíme salicyláty, paracetamol, parazolidinové deriváty, deriváty kyseliny octové, kyseliny propionové, oxikamy. Lékem volby pro akutní bolest je paracetamol, metamizol nebo ibuprofen. K úlevě u chronické bolesti je uţíván např. naproxen, diclofenak a ketoprofen.64

63


64

Srov. MARTÍNKOVÁ,J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s. 161 – 178.

34

2.5.1.2.6 Trombolýza Trombolýza je léčebná metoda pouţívaná k rozpouštění krevní sraţeniny. Do krevního oběhu se aplikuje látka, která aktivuje fibrinolýzu. Účinek fibrinolytik musí být navozen co nejčasněji po okluzi. Pouţívá se streptokináza, jedná se o protein, který aktivuje plazminogen. Účinek je redukován protilátkami, které se objevují asi 4 dny po počáteční dávce. Streptokináza můţe vyvolat alergickou reakci, nelze vyloučit systémovou fibrinolýzu. Ke sníţení tohoto rizika se pouţívá kombinace s humánním plazminogenem. Další pouţívanou látkou je urokináza, jde o polypeptid z lidských fetálních ledvin, který nemá tak výrazné antigenní vlastnosti, působí však navíc i lýzu fibrinogenu. 65

2.5.2

Katetrizační a chirurgická léčba

K rozvoji oboru cévní chirurgie na DKK došlo po provedení prvního bypassu v roce 1948 Kunlinem.66 Dalším krokem v rozšíření terapie bylo nalezení kvalitní umělé cévní protézy, která by splňovala srovnatelné vlastnosti s autologním cévním štěpem. V posledním desetiletí se do popředí zájmu stále více dostává obor intervenční radiologie. Z důvodu standardizace léčebných postupů byla v roce 2007 publikována upravená klasifikace TASC II(Trans – Atlantic Inter – Society Consensus) pro kategorizaci nálezu. Podle této klasifikace jsou indikovány různé nálezy k různým léčebným postupům. TASC A uzávěr menší neţ 5 cm, stenóza menší neţ 10 cm TASC B vícečetné léze do 5 cm, stenóza nebo okluze menší neţ 15 cm TASC C vícečetné uzávěry a stenózy o celkové délce větší neţ 15 cm TASC D úplný uzávěr arteria femoralis superficialis Ischemická choroba DKK se popisuje asi u 14 % populace a počet postiţených s věkem stoupá, v kategorii nad 70 let je to jiţ více neţ 20 % osob. Endovaskulární techniky umoţňují vyhnout se operaci. 67

65


66

Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M.,ŠEBESTA.P. a kolektiv, Chirurgická

a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 19. 67

Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s. 121 – 124.

35

2.5.2.1 Perkutánní transluminální angioplastika Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) představuje nejfrekventovanější intervenční terapeutický výkon u chronických forem ICHDKK. Stenóza se dilatuje balónkem, popřípadě se implantuje stent, který brání časné retrakci stěny tepny. PTA se vyuţívá u kratších lézí do 10 cm a u delších lézí bývá indikována chirurgická intervence. Před zákrokem je důleţité u diabetiků vysadit perorální antidiabetika obsahující jako účinnou látku metformin. Kombinací kontrastní látky a metforminu můţe dojít k laktátové acidóze a renálnímu selhání. Metformin by měl být vysazen 48 hodin před podáním jodových kontrastních látek. Opětovně by měl být podán aţ za 48 hodin od zákroku po kontrole renálních funkcí.68

2.5.3

Chirurgické výkony

Nezastupitelnou roli v léčbě průchodnosti cév DKK má cévní chirurgie. Výkony na arteriích DKK můţeme rozdělit na embolektomie, endarterektomie a bypassy. Úzávěr průsvitu cévy můţe být akutní (embolie) nebo chronický (ateroskleróza).69

2.5.3.1 Embolektomie Jedná se o chirurgické odstranění vmetku tvořeného krevní sraţeninou. Nejčastější je dle statistik v oblasti tepen DKK. Moţnosti intervence jsou limitovány časem a průsvitem tepny. Čím menší je průsvit tepny, tím obtíţnější je moţnost odstranění embolu chirurgicky a je nutno uvaţovat o trombolýze. 70

2.5.3.2 Endarterektomie Jde o invazivní výkon pouţívaný v případě lokálně omezeného patologického postiţení endarteria. Arteriotomií je odstraněno postiţené endarterium. Důleţité je

68

Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s. 182.

69

Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická

a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 55 – 66. 70


a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 61 – 62.

36

důkladně zahladit okraje a přechody do ponechané tkáně z důvodu moţné trombózy po výkonu. Častou komplikací endarterektomie bývá vznik sekundární stenózy. 71

2.5.3.3 Bypass Jedná se o tepenný rekonstrukční výkon, jde o přemostění postiţeného úseku cévy. Je moţno vyuţít ţilního štěpu nebo protetické náhrady. Bypassy dle lokality dělíme na aortoilické, femoropopliteální a periferní bypassy pedální.72

2.5.3.4 Amputace K amputaci končetiny se přistupuje jako k poslednímu moţnému řešení po vyčerpání všech dostupných léčebných výkonů. Nejčastěji se amputace na dolní končetině provádějí v těchto etáţích: prsty nohy, transmetatarzální amputace, amputace pod kolenem a amputace ve stehně. V pooperačním období je důleţité amputační pahýl správně tvarovat, aby bylo moţné na něj po zhojení upevnit vyhovující náhradu dolní končetiny. Důleţitou sloţkou pooperační péče je rehabilitace ke zlepšení kondice a mobility pacienta.73

2.6

Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů

s ischemickou chorobou dolních končetin Ošetřovatelská péče je nedílnou součástí léčebné péče. Při plnění ošetřovatelské péče všeobecná sestra vychází z potřeb nemocného a vykonává činnosti nezávisle na ordinaci lékaře, které vedou k uspokojení biologických a sociálních potřeb nemocných. Mezi biologické potřeby u pacientů s ICHDKK patří péče o osobní hygienu, především zvýšená péče o DKK, nutriční stav, vyprazdňování. Psychosociální potřeby

71


a intervenční léčba cévních onemocnění, s. 62 – 63. 72


a intervenční léčba cévních onemocnění,s. 65. 73

Srov. VYHNÁNEK,F. a kolektiv, Chirurgie III, s. 48 – 49.

37

zahrnují potřebu bezpečí, jistoty, informací, kontaktu s jinými lidmi. Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s ICHDKK zahrnuje kromě ošetřovatelského procesu i předoperační a pooperační péči, například před cévními rekonstrukcemi, nekrektomiemi či amputacemi. V pooperačním období je také velmi důleţitá rehabilitace. 74

2.6.1

Ošetřovatelský proces

Ošetřovatelský proces je realizován v jednotlivých krocích. Jedná se o činnosti, které všeobecná sestra vykonává při práci s pacientem. Sestra musí mít dostatek informací, aby mohla stanovit ošetřovatelské diagnózy. Na základě informací si vytvoří plán ošetřovatelské péče a stanoví si opatření, která povedou k uspokojování individuálních potřeb nemocného. 75 Součástí ošetřovatelského procesu je ošetřovatelská anamnéza, kdy sestra získává informace buď od pacienta, rodiny, pozorováním nebo z dokumentace. Zjišťuje údaje z oblasti fyzické, sociální a psychologické. V oblasti fyzické zjišťuje do jaké míry je pacient soběstačný (Barthelův test základních dovedností ), jaké intenzity a charakteru jsou jeho bolesti, jaké jsou jeho antropometrické údaje (váha, výška, výpočet BMI). Dále se sestra zajímá o dietní opatření (dietní omezení, příjem tekutin za 24 hodin) a o vyprazdňování moče a stolice. Důleţité je neopomenout stav kůţe pacienta (defekty DKK, otoky). Další dotazy směřují, zda má pacient potíţe se spánkem, s dýcháním (dušnost námahová, klidová, noční). Zjišťuje alergie, abusus návykových látek (kouření cigaret, alkohol). Dále sestra zhodnotí riziko pádu (pohyb, vyprazdňování, medikace, smyslové poruchy, mentální status, věk, pád v anamnéze). V sociální oblasti se všeobecná sestra zajímá jaké je, či bylo pacientovo zaměstnaní, zda bydlí sám nebo s rodinou, jaké jsou moţnosti následné péče. V psychologické oblasti hodnotí všeobecná sestra psychický stav, zda je pacient klidný, agresivní, zmatený, apatický, zda se snaţí spolupracovat či ne. Seznámí pacienta s moţností zajistit intervenci psychologa.76 Vzhledem k souvislosti onemocnění ICHDKK

74

Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ kolektiv, Ošetřovatelství I, s. 100

75

Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ kolektiv, Ošetřovatelství I, s. 200, 204.

76

Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ,M. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s. 208 – 210.

38

s ţivotním stylem je vhodné působit na pacienty nejen při hospitalizaci, ale je důleţité jim předat informace o správné ţivotosprávě i při propuštění do domácího ošetřování ( viz příl.3, s. 85).

2.6.1.1 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin podle klasifikace NANDA II. Chronická bolest ( 00133) Tato diagnóza se řadí do domény 12: Komfort a třídy 1: Tělesný komfort.

77

Pacienti mají bolest DKK v důsledku nedostatečného prokrvení končetiny. Sestra zhodnotí intenzitu a charakter bolestí, zda jsou klidové nebo klaudikační. Informuje pacienta o úlevové poloze, podává analgetika dle ordinace lékaře a sleduje jejich účinek, k čemuţ vyuţívá stupnice pro hodnocení bolesti. 78 Deficit sebepéče při koupání (00108) Tato diagnóza patří do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 5: Sebepéče.79 Ke sníţené schopnosti provést samostatně hygienu dochází často v důsledku bolesti DKK. Pokud pacient nezvládá hygienickou péči sám, dopomáhá mu sestra. Zvýšenou pozornost věnuje hygieně dolních končetin, nohy omýváme vlaţnou vodou ( u diabetiků s neuropatií pozor na teplotu vody, aby nedošlo k opaření ), nehty stříháme rovně, aby nezarůstaly. 80 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Diagnóza se řadí do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 2: Aktivita/cvičení.81 Ke zhoršené tělesné pohyblivosti dochází často v důsledku bolestí, otevřených defektů DKK, ztráty prstů nebo celé dolní končetiny. Pokud to zdravotní

77

Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012 – 2014,

s. 499. 78

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s. 197 – 198.

79

Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace 2012 –

2014, s. 259. 80


81

Srov. . HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace 2012 –

2014,s. 230.

39

stav pacienta dovolí, je moţno zařadit rehabilitaci. Na základě doporučení lékaře provádí pacient ve spolupráci s fyzioterapeutem kondiční cvičení aktivní nebo pasivní, které podporuje zlepšení prokrvení dolních končetin. Pohyb také pozitivně ovlivňuje pacientovu náladu. 82 Narušená integrita tkáně (00044) Diagnóza patří do domény 11: Bezpečnost/ochrana a do třídy 2: Fyzické poškození.83 Při změně prokrvení DKK dochází ke změně barvy kůţe (bledá fialová), chybí ochlupení, končetina bývá chladná, někdy oteklá. Mohou vzniknout defekty DKK, jejichţ léčba bývá dlouhodobá, finančně nákladná a ne vţdy úspěšná. Sestra se podílí na převazování defektů, vede záznamy o ráně. 84 Riziko neefektivní periferní tkáňové perfúze (00228) Diagnóza patří do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce.

85

K poruchám prokrvení dochází v důsledku

sníţeného průtoku krve periferními cévami. Při zhoršeném průtoku krve bývá obtíţně hmatný tep na DKK. K rozšíření cév a tím i zlepšení prokrvení je moţno podávat vazodilatační infuze dle ordinace lékaře. Jedná se nejčastěji o desetidenní kůru, kterou je moţno po několika měsících opakovat. Sestra zavede periferní ţilní katétr a pravidelně o něj pečuje. Během infuze pacient leţí na lůţku přikrytý dekou, na nohách má teplé ponoţky a na lůţku by měl setrvat ještě jednu nebo dvě hodiny po ukončení infuze. 86 K rozšíření cév DKK je moţno vyuţít i reflexní vazodilataci, která spočívá v prohřívání horních končetin teplou vodou, coţ způsobí i reflexní rozšíření tepen celého těla, včetně nemocných dolních končetin.87

82


83


2014, s. 461. 84


85


2014, s. 253. 86


87

Srov. NEUWIRTH,J., FIFERNOVÁ.G., Ošetřovatelství II,s. 42,55.

40

Neefektivní management vlastního zdraví (00078) Diagnóza se řadí do domény 1: Podpora zdraví a do třídy 2: Management 88

zdraví

K nedodrţování léčebného reţimu dochází často v důsledku nedostatku

informací. O zdravotním stavu pacienta poskytuje informace výhradně lékař. Sestra podává pacientovi informace týkající se ošetřovatelské péče. Tím, ţe pacientovi vše srozumitelně vysvětlí, sníţí jeho obavy a strach při hospitalizaci. Při přijetí pacienta se sestra představí, seznámí ho s uspořádáním ošetřovací jednotky, informuje ho o právech pacientů. Během hospitalizace mu podává informace o vyšetřeních, a zákrocích, které podstupuje. Častým zákrokem bývá angiografie a angioplastika. Je důleţité zdůraznit, ţe musí být pacient před výkonem lačný, budou mu oholena obě třísla, bude mu zaveden periferní ţilní katetr k aplikaci léků a po zákroku bude muset dodrţovat klid na lůţku 24 hodin. Místo vpichu v třísle bude zatíţeno sáčkem s pískem, aby vpich nekrvácel. Sestra bude kontrolovat fyziologické funkce (krevní tlak a puls), místo vpichu a diurézu.89 Narušený obraz těla (00118) Diagnóza patří do domény 6: Sebepercepce a do třídy 3: Obraz těla.90 Ke změnám sebepojetí dochází v důsledku ztráty dolní končetiny. Reakce na ztrátu končetiny bývají různé. U některých pacientů představuje amputace končetiny úlevu od krutých bolestí, snaţí se spolupracovat a vrátit se do běţného ţivota. Jiní pacienti trpí depresemi a úzkostmi. Mají strach z bezmocnosti, nesamostatnosti, odmítají se dívat na své tělo a dotýkat se ho. Reagují plačtivě, apatií, někdy naopak hněvem a agresí. Sestra by měla pacienta motivovat, seznámit ho s kompenzačními pomůckami, které zvýší jeho soběstačnost, informovat ho, ţe existují skupiny lidí se stejným postiţením. Zde si lidé vyměňují své zkušenosti, vykonávají společné aktivity, které jsou

pro

ně

vhodné.

Nezastupitelná

je

také

spolupráce

s rodinou

psychoterapeutem, kteří mohou pomoci pacientovi najít nový smysl ţivota.

88

nebo

91


s. 167. 89


90


s. 302. 91

Srov. ČERVINKOVÁ,E. a kolektiv, Ošetřovatelské diagnózy, s. 79 – 80.

41

2.6.2

Předoperační péče u pacientů s ischemickou

chorobou dolních končetin K nejčastějším operačním výkonům prováděným u pacientů s ICHDKK patří cévní rekonstrukce, převazy defektů DK, nekrektomie a amputace. Předoperační příprava se dělí na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Dlouhodobá předoperační příprava u pacientů s ICHDKK zahrnuje odběry krve na laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemie, koagulační vyšetření), u rozsáhlejších operačních výkonů i vyšetření krevní skupiny a zajištění transfuzních přípravků k operaci. Dále je pacientovi provedeno interní předoperační a anesteziologické vyšetření, které by nemělo být starší neţ 14 dnů. Před operací bypassu se navíc provádí vyšetření magistrálních cév ultrazvukem a bicyklová zátěţová ergometre k posouzení stavu kardiovaskulárního systému. Krátkodobá předoperační příprava pacientů s ICHDKK podstupujících operační výkon je období 24 hodin před výkonem. Lékař pacientovi vysvětlí postup operace, seznámí ho s moţnými riziky a komplikacemi a podepíše s ním informovaný souhlas s operačním výkonem a stranový protokol. Provede označení operované končetiny nesmazatelným fixem. Sestra pacienta poučí, aby byl lačný, to znamená, aby 6 – 8 hodin před výkonem nejedl, nepil a nekouřil. Na noc podá pacientovi dle ordinace anesteziologa premedikaci (sedativa, hypnotika), která by měla potlačit stres před operací. Pokud je pacient soběstačný, provede si před operací důkladnou hygienu, v případě nesoběstačnosti zajistí hygienu všeobecná sestra. Bezprostřední předoperační příprava probíhá dvě hodiny před zahájením operačního výkonu. Pacient si odstraní všechny šperky, hodinky, brýle , naslouchadla, zubní náhradu a spodní prádlo. Pacientům je oholeno operační pole, provedena dezinfekce pupku a u některých pacientů vzhledem k rozsahu výkonu je zaveden permanentní močový katétr. Všeobecná sestra také zajistí zavedení periferního ţilního katetru, aplikaci infuzí a antibiotik, které se podávájí v rámci antibiotického krytí před operačním výkonem. Pacientům je provedena bandáţ zdravé dolní končetiny od špiček prstů, přes nárt aţ do třísla jako prevence trombembolických komplikací. Pokud pacient

nemá

zavedený

permanentní

močový

42

katétr,

vymočí

se

a

dle

anesteziologického konzilia je pacientovi aplikována premedikace. Po aplikaci premedikace pacient jiţ setrvává na lůţku a je transportován na operační sál.92

2.6.3

Pooperační péče u pacientů s ischemickou

chorobou dolních končetin V rámci pooperační péče je pacient dle rozsahu výkonu umístěn na jednotku intenzivní péče nebo na oddělení anesteziologicko - resusčitační. Všeobecná sestra v pravidelných intervalech kontroluje fyziologické funkce (krevní tlak, puls, saturaci krve kyslíkem) a operační ránu (krvácení, výdej z drénů). Dále sleduje diurézu. Po operaci by se měl pacient vymočit do 6 – 8 hodin od ukončení výkonu, pokud má permanentní močový katétr je měřeno mnoţství moče. Všeobecná sestra zajistí podávání tekutin ve formě infuzí. Léky a tekutiny per orálně je moţno podat nejdříve po dvou hodinách od konce operace. Aplikuje analgetika dle ordinace lékaře a sleduje jejich účinnost. Vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace.93

2.6.4

Rehabilitace po amputaci dolní končetiny

V následné pooperační péči je velmi důleţitá i rehabilitace. Je zahájena nejdříve pasivní na lůţku, později následuje aktivní rehabilitace dle typu a rozsahu amputace. Amputace představuje pro pacienta velkou zátěţ jak z hlediska fyzického, tak i z hlediska psychického. V prvních pooperačních dnech je důleţité ošetřování, formování pahýlu a tlumení bolesti. Mohou se objevovat fantomové bolesti, kdy pacient pociťuje bolest v končetině, kterou jiţ nemá. Vedle farmakoterapie je téţ nezastupitelná i péče psychologická. Pacientům je moţné nabídnout sluţby psychologa. Důleţité je, aby se operační rána dobře zhojila. Často je však hojení obtíţné v důsledku špatného prokrvení končetin a rána se hojí per sekundam. Úspěšnost rehabilitace záleţí na věku, pohlaví, fyzické kondici, psychickém stavu a vůli pacienta. Kondici je moţné zvýšit dechovým cvičením a posilováním zdravých částí těla. Postupně pacienta vertikalizujeme (sed, stoj), nacvičujeme rovnováhu

92

Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I, s. 34 – 39.

93

Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I, s. 34 – 39-

43

a soběstačnost při běţných denních činnostech ve spolupráci s fyzioterapeutem. Pahýl je nutné správně polohovat, aby nedocházelo ke kontrakturám. Po zahojení rány a odstranění stehů je důleţité pahýl postupně otuţovat (sprchování, poklepová masáţ prsty, tření kartáčkem, opírání pahýlu o polštář,poté o pevnou podloţku). Kůţi pahýlu ošetřujeme vhodným krémem, aby byla vláčná. Pahýl bandáţujeme, aby se správně tvaroval a bylo moţné na něj nasadit kompenzační pomůcku nahrazující končetinu. Protetik pacientovi změří pahýl a dle toho je mu vyrobena protéza na míru. Fyzioterapeut naučí pacienta protézu správně pouţívat, vysvětlí jak ji nasazovat. Nacvičí chůzi nejdříve po rovině, později do schodů, ze schodů. Pacienti, kteří se nejsou schopni postavit na protézu vzhledem ke špatné fyzické kondici, vysokému věku a dalším onemocněním dostávají invalidní vozík.94

94

Srov. KLUSOŇOVÁ,E., PITNEROVÁ,J., Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami

hybnosti, s. 62 – 68.

44

3 METODIKA 3.1

Dotazník

Údaje potřebné ke zpracování empirické části bakalářské práce jsem získávala formou dotazníkového šetření (viz příl. 4 s. 87). V úvodu dotazníku je vysvětlen jeho účel a pokyny k vyplnění. Dotazník obsahuje celkem 19 otázek. První tři otázky jsou zaměřeny na demografické údaje (pohlaví, věk, vzdělání).

Jedním z projevů ICHDKK je bolest dolních končetin

různého charakteru, jejíţ přítomností a délkou trvání se zabývají další dvě otázky. Na rozvoji aterosklerózy se podílí řada rizikových faktorů.

Rizikové faktory jsem

zjišťovala čtyřmi otázkami. Byly zaměřeny na kouření cigaret, hypertenzi, diabetes mellitus a hypercholesterolemii. Dále jsem od respondentů zjišťovala, jaká vyšetření jim byla v rámci diagnostiky onemocnění provedena. Další otázky byly směřovány k léčbě ICHDKK. Zjišťovala jsem, zda respondenti podstoupili konzervativní léčbu (aplikace vazodilatačních infuzí), nebo jim byl proveden intervenční výkon (angioplastika, bypass). Výrazným, ţivot komplikujícím, projevem ICHDKK jsou trofické defekty na dolních končetinách. Dvě z otázek se zabývají výskytem těchto defektů. Při progresi onemocnění a vyčerpání všech dostupných moţností léčby, je nutné provést mnohdy amputaci končetiny. Zjišťovala jsem, zda mají respondenti amputovanou dolní končetinu a v jaké etáţi. V závěru dotazníku jsem získala informace, zda respondenti navštěvují specializovanou cévní ambulanci, zda dodrţují doporučení lékaře a zda jsou informování o průběhu léčby. Bakalářská práce byla zpracována za pomoci programu Microsoft Word a Microsoft Excel.

3.2

Distribuce dotazníku

Cílovou skupinou pro vyplnění dotazníku byli respondenti s diagnózou ischemická choroba DKK na podkladě aterosklerózy. Dotazníky jsem distribuovala pacientům, kteří byli hospitalizování na chirurgickém oddělení Nemocnice Znojmo. Dotazníky jsem distribuovala v období od října 2014 do března 2015. Cílem dotazníku bylo zjistit kolik pacientů je kuřáků, jaké rizikové faktory jsou nejčastěji přítomny, 45

u kolika pacientů byl proveden intervenční výkon, kolik pacientů má defekt na DKK a kolik pacientů podstoupilo amputaci DKK.

4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Během 6 měsíců jsem distribuovala 100 dotazníků. Návratnost byla 95 dotazníků (95 %), ze kterých bylo nutné 4 vyřadit pro neúplnost vyplnění. Počet dotazníků, které bylo moţno pouţít pro zpracování bakalářské práce byl 91(91 %). Celkem bylo pouţito 91 dotazníků v absolutní četnosti, coţ je 100 % v relativní četnosti. Výsledky jsou prezentovány prostřednictvím tabulek a grafů. Otázky č. 2 – 19 jsou vyhodnoceny po rozdělení dle pohlaví. Z celkového počtu respondentů bylo 75 muţů a 16 ţen. Údaje uvedené v tabulkách jsou zpracovány v absolutní a relativní četnosti. V grafech jsou údaje uvedené v relativní četnosti.

46

Položka č.1 Pohlaví Tab. 1 Pohlaví respondentů Muž Pohlaví

Počet celkem

Absolutní četnost (N) 75

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost Relativní četnost

(%)

(N)

82,42

16

Graf 1 Pohlaví respondentů

V otázce č. 1 jsem zjišťovala pohlaví respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo 75 (82,42 %) muţů a 16 (17,58 %) ţen.

47

(%) 17,58

Položka č.2 Věk Tab. 2 Věk respondentů

Muž Absolutní četnost Věk

(N)

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

(%)

Relativní četnost

(N)

(%)

40 - 50 let

1

1,10

1

1,10

51 - 60 let

14

15,38

3

3,30

61 - 70 let

30

32,97

4

4,40

71 - a více let

30

32,97

8

8,79

75

82,42

16

17,59

Celkem

Graf 2 Věk respondentů V otázce č. 2 jsem zjišťovala věk respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů byli ve věkové skupině 40-50 let 2 respondenti (2,20 %), ve skupině 51-60 let 17 respondentů (18,68 %), ve skupině 61-70 let 34 respondentů (37,36 %) a ve skupině 71 a více let 38 respondentů (41,76 %) .

48

Položka č.3 Vzdělání Tab. 3 Vzdělání respondentů

Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

(N)

Relativní četnost

Vzdělání

(N)

Základní

24

26,37

2

2,20

Vyučen v oboru

32

35,16

9

9,89

Středoškolské

13

14,29

3

3,30

Vyšší odborné

3

3,30

2

2,20

Vysokoškolské

3

3,30

0

0

75

82,42

16

Celkem

(%)

Absolutní četnost

(%)

17,59

Graf 3 Vzdělání respondentů V otázce č. 3 jsem zjišťovala dosaţené vzdělání respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo se základním vzděláním 26 respondentů (28,57 %), vyučených v oboru bylo 41 respondentů (45,05 %), středoškoláků bylo 16 (17,58 %), vyšší odborné vzdělání udalo 5 respondentů (5,49 %) a 3 respondenti (3,30 %) byli vysokoškoláci.

49

Položka č.4 Přítomnost bolesti Tab. 4 Přítomnost bolesti u respondentů Muž Přítomnost bolesti

Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano, v klidu

22

24,18

8

8,79

Ano, při chůzi

27

29,67

7

7,69

10

10,99

0

0

Ne

14

15,38

1

1,10

Celkem

75

80,22

16

17,59

Ano, fantomové bolesti

Graf 4 Přítomnost bolesti u respondentů V otázce č. 4 jsem zjišťovala výskyt bolesti u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů uvedlo 30 respondentů (32,97 %) výskyt klidových bolestí, 34 respondentů (37,36 %) udalo bolesti při chůzi, 10 respondentů (10,99 %) trpělo fantomovými bolestmi a 15 respondentů (16,48 %) bolesti neudalo.

50

Položka č.5 Délka trvání bolesti Tab. 5 Délka trvání bolesti u respondentů

Muž Absolutní četnost Délka trvání bolestí

Žena

Relativní četnost

(N)

Absolutní četnost

Relativní četnost

(%)

(N)

(%)

6 měsíců

22

24,18

4

4,40

7měsíců až 1 rok

20

21,98

2

2,20

1,5 roku až 2 roky

10

10,99

5

5,49

2,5 roku až 3 roky

16

17,58

2

2,20

Více jak 3 roky

7

7.69

3

3,30

Celkem

75

82,42

16

17,59

Graf 5 Délka trvání bolesti u respondentů V otázce č. 5 jsem zjišťovala délku trvání bolestí u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů trpělo bolestí půl roku 26 respondentů (28,57 %), 7 měsíců aţ jeden rok 22 respondentů (24,18 %), 1,5roku aţ 2 roky 15 respondentů (16,48 %), 2,5 roku aţ 3 roky 18 respondentů (19,78 %), více jak 3 roky trpělo bolestmi 10 respondentů (10,99 %). 51

Položka č.6 Kouření cigaret Tab. 6 Kouření cigaret

Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

Ano

28

30,77

5

5,49

Ne

12

13,19

5

5,49

Stop kuřák

34

37,36

6

6.59

Celkem

75

82,42

16

17,57

Kouření cigaret

(%)

Graf 6 Kouření cigaret V otázce č. 6 jsem zjišťovala počet kuřáků, nekuřáků a stop kuřáků mezi respondenty. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo 33 kuřáků (36,26 %), 17 nekuřáků (18,68 %) a 40 stop kuřáků (43,96 %).

52

Položka č.7 Hypertenze Tab. 7 Výskyt hypertenze u respondentů

Muž Absolutní četnost Hypertenze

(N)

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(%)

(N)

(%)

Ano

58

63,74

11

12,09

Ne

17

16,48

5

5,49

Celkem

75

80,22

16

17,58

Graf 7 Výskyt hypertenze u respondentů

V otázce č. 7 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem hypertenze. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se hypertenze vyskytla u 69 respondentů (75,82 %), hypertenzí netrpělo 22 respondentů (24,18 %).

53

Položka č.8 Diabetes mellitus Tab. 8 Výskyt diabetes mellitus Muž Absolutní četnost Diabetes mellitus

Žena

Relativní četnost Absolutní četnost

(N)

(%)

Relativní četnost

(N)

(%)

Ano

37

40,66

8

8,79

Ne

38

41,76

8

8,79

Celkem

75

16

Graf 8 Výskyt diabetes mellitus

V otázce č. 8 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem diabetes mellitus. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se diabetes vyskytl u 45 respondentů (49,45 %), diabetem netrpělo 46 respondentů (50,55 %).

54

Položka č.9 Vysoká hladina tuků v krvi Tab. 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano

29

31,87

7

7,69

Ne

26

28,57

6

6.59

Nevím

20

21,98

3

3,30

Celkem

75

82,42

16

17,58

Hyperlipoproteinemie

Graf 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů V otázce č. 9 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem vysoké hladiny tuků v krvi. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se vysoká hladina tuků v krvi vyskytla u 36 respondentů (39,56 %), vysokou hladinu tuků nemělo 32 respondentů (35,16 %) a 23 respondentů ( 25,27 %) nevědělo jakou má hladinu tuků v krvi.

55

Položka č.10 Vazodilatační infuze Tab. 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů Muž Absolutní četnost Vazodilatační infuze

(N)

Žena

Relativní četnost Absolutní četnost

Relativní četnost

(%)

(N)

(%)

Ano

39

42,86

7

7.69

Ne

25

27,47

5

5,49

Nepravidelně

11

12,09

4

4,40

Celkem

75

82,42

16

17,58

Graf 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů V otázce č. 10 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří absolvovali vazodilatační infuze. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů pravidelně absolvovalo 46 respondentů (50,54 %) sérii vazodilatačních infuzí, nepravidelně absolvovalo infuze 15 respondentů (16,48 %) , infuze nepodstoupilo 30 respondentů (32,97 %).

56

Položka č.11 Vyšetření tepen dolních končetin Tab. 11 Vyšetření tepen dolních končetin Muž Absolutní četnost Vyšetření DKK

(N)

Žena

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

Ultrazvuk

36

39,56

7

7.69

Angiografie

34

37,36

6

6,59

CT angio

5

5,49

3

3.30

Celkem

75

82,41

16

17.59

Graf 11 Vyšetření tepen dolních končetin

V otázce č. 11 jsem zjišťovala jaká vyšetření respondenti absolvovali. Z 91 respondentů (100 %) absolvovalo 43 respondentů (47,25 %) ultrazvukové vyšetření, 40 respondentů (43,96 %) absolvovalo angiografii a 8 respondentů (8,79 %) absolvovalo CT angiografii.

57

Položka č.12 Angioplastika Tab. 12 Angioplastika Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano

41

45,05

3

3,30

Ne

34

37,36

13

14,29

75

82,41

16

17,59

Angioplastika

Celkem

Graf 12 Angioplastika V otázce č. 12 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří podstoupili perkutánní transluminární angioplastiku. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) absolvovalo angioplastiku 44 respondentů (48,35 %) , zákrok nepodstoupilo 47 respondentů (51,65 %) .

58

Položka č.13 Bypass Tab. 13 Bypass Muž Absolutní četnost Bypass

(N)

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(%)

(N)

(%)

Ano

22

24,18

1

1,10

Ne

53

58,24

15

16,48

Celkem

75

82,42

16

17,58

Graf 13 Bypass V otázce č. 13 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří podstoupili operační zákrok bypass. Z 91 respondentů (100 %) byl proveden bypass u 23 respondentů (25,27 %), bypass nepodstoupilo 68 respondentů (74,73 %) .

59

Položka č.14 Otevřený defekt dolních končetin Tab. 14 Defekt dolních končetin Muž Absolutní četnost Defekt DKK

Žena

Relativní četnost

(N)

Absolutní četnost

(%)

(N)


Ano

24

26,37

9

9,89

Ne

51

56,04

7

7,69

75

82,42

16

17,58

Celkem

Graf 14 Defekt dolních končetin V otázce č. 14 jsem zjišťovala výskyt otevřených defektů na dolní končetině u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) mělo otevřený defekt 33 respondentů (36,26 %), u 58 respondentů (63,74 %) se otevřený defekt nevyskytl.

60

Položka č.15 Zhojený defekt po amputaci prstů Tab. 15 Zhojený defekt po amputaci prstů Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano

6

6,59

3

3,30

Ne

69

75,82

13

14,29

75

82,41

16

17,59

Defekt po amputaci prstů

Celkem

Graf 15 Zhojený defekt po amputaci prstů V otázce č. 15 jsem zjišťovala u respondentů výskyt zhojených defektů po amputaci prstů na dolní končetině. Z celkového počtu 91 (100 %) mělo zhojený defekt po amputaci prstů 9 respondentů (9.89 %) , 82 respondentů (90,11 %) defekt nemělo, Měly zachovány všechny prsty ne DKK.

61

Položka č.16 Amputace dolní končetiny Tab. 16 Amputace dolní končetiny Muž Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano, v bérci

3

3,30

0

0,00

Ano, ve stehně

11

12,09

1

1,10

1

1,10

0

0,00

60

65,93

15

16,48

75

82,42

16

17,58

Amputace DKK

Obě dolní končetiny Ne Celkem

Graf 16 Amputace dolní končetiny V otázce č. 16 jsem zjišťovala u respondentů počet a etáţ amputace dolní končetiny. Z celkového počtu 91 (100 %) byli 3 respondenti (3,30 %) po amputaci v bérci, 12 respondentů (13,19 %) po amputaci ve stehně, 1 respondent (1,1 %) měl amputované obě končetiny ve stehně, 75 respondentů (82,42 %) nepodstoupilo amputaci.

62

Položka č.17 Návštěvy cévní ambulance Tab. 17 Návštěvy cévní ambulance Muž Absolutní četnost Návštěvy cévní amb.

Žena

Relativní četnost

(N)

(%)

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

Ano

67

73,63

14

15,38

Ne

8

8,79

2

2,20

Celkem

75

82,42

16

17,58

Graf 17 Návštěvy cévní ambulance V otázce č. 17 jsem zjišťovala návštěvy v cévní ambulanci nemocnice. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) navštěvovalo cévní ambulanci 81 respondentů (89,01 %). Do ambulance nedocházelo 10 respondentů (10,99 %).

63

Položka č.18 Dodržování doporučení lékaře Tab. 18 Dodržování doporučení lékaře Muž Dodržování

Absolutní četnost

Žena

Relativní četnost

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

(N)

(%)

Ano

22

24,18

9

9,89

Ne

11

12,09

0

0,00

Někdy

42

46,15

7

7,69

Celkem

75

82,42

16

17,58

doporučení lékaře

Graf 18 Dodržování doporučení lékaře V otázce č. 18 jsem zjišťovala, jak respondenti dodrţují doporučení lékaře. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů dodrţovalo doporučení lékaře 31 respondentů (34,07 %) plně, někdy dodrţovalo doporučení 49 respondentů (53,85 %), doporučení lékaře nedodrţovalo 11 respondentů (12,08 %).

64

Položka č.19 Informovanost o průběhu léčby Tab. 19 Informovanost o průběhu léčby Muž Absolutní četnost Informace o léčbě

(N)

Žena Relativní četnost Absolutní četnost (%)

(N)


Ano, pokaždé

20

21,98

5

5,49

Ano, když se zeptám

36

39,56

10

10,99

Nevyžaduji informace

18

19,78

1

1,10

Ne

1

1,10

0

0,00

Celkem

75

82,42

16

17,58

Graf 19 Informovanost o průběhu léčby V otázce č. 19 jsem zjišťovala informovanost pacientů o průběhu léčby. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) bylo vţdy lékařem informováno 25 respondentů (27,47 %), pokaţdé, kdyţ se zeptali bylo informováno 46 respondentů (50,55 %), informace nevyţadovalo 19 respondentů (20,88 %), 1 respondent (1,10 %) informován o průběhu léčby nebyl. 65

5 DISKUSE Data

ke

zpracování

bakalářské

práce

jsem

získala

prostřednictvím

dotazníkového šetření. Ze 100 distribuovaných dotazníků se vrátilo 95 a z těchto jsem 4 vyřadila pro neúplnost vyplnění údajů. K vyhodnocení empirické části práce jsem pouţila 91 dotazníků. Zjištěné výsledky jsem porovnávala s odborným článkem doc. MUDr. Miroslava Bulvase, CSc., publikovaným v časopise České kardiologické společnosti Cor et Vasa a s diplomovou prací Bc. Hany Vejrostové z Univerzity Pardubice, Fakulty zdravotnických studií s názvem Výsledky radiointervenčních a chirurgických revaskularizací z roku 2011. Z celkového počtu 91 respondentů bylo 75 muţů (82,42 %) a 16 ţen (18,58 %). Dle odborné literatury je prokázáno, ţe u muţů je riziko rozvoje aterosklerózy výrazně vyšší neţ u ţen. Při hodnocení věku představovali největší skupinu respondenti ve věkové kategorii 71 let a výše. Bylo jich 38 (41,76 %). Ve skupině 61 – 70 let bylo 34 respondentů (37,36 %). 17 respondentů (18,68 %) spadalo do skupiny 51 – 60 let a 2 respondenti (2,20 %) patřili do věkové skupiny 40 – 50 let. Zde se potvrdilo, ţe ateroskleróza je chronické degenerativní onemocnění, jehoţ manifestace vzrůstá se zvyšujícím věkem. Z tabulky zabývající se vzděláním vyplývá, ţe 67 respondentů (73,63 %) bylo bez maturity, středoškoláků bylo 16 (17,58 %), vyšší odborné vzdělání udalo 5 respondentů (5,49 %) a pouze 3 respondenti (3,30 %) byli vysokoškoláci. Jedním z projevů ICHDKK je bolest dolních končetin, která pacientům výrazně sniţuje kvalitu ţivota. Zjišťovala jsem, zda respondenti trpí bolestmi v klidu, při chůzi nebo zda mají fantomové bolesti po amputaci končetiny. 30 respondentů (32,97 %) uvedlo, ţe trpí bolestmi v klidu, 34 respondentů (37,36 %) udalo bolesti při chůzi a u 10 respondentů (10,99 %) se objevovaly fantomové bolesti a 15 respondentů (16,48 %) bolesti neudávalo. Nejvíce tedy bylo respondentů s klaudikačními bolestmi a po rozdělení na muţe a ţeny jsem zjistila, ţe muţů s kladikacemi bylo více neţ ţen, coţ můţe být ovlivněno tím, ţe v našem souboru bylo nerovnoměrné zastoupení obou pohlaví. Při srovnání s diplomovou prací Bc. Hany Vejrostové představovali také respondenti s klaudikacemi největší skupinu a u muţů se klaudikace také objevovaly častěji neţ u ţen. To ostatně potvrzuje i článek doc. MUDr. Miroslava Bulvase, CSc., kde udává, ţe klaudikace stoupají s věkem a jsou 1,5 – 2krát častější u muţů neţ u ţen. 66

Také uvádí, ţe u nemocných mladších 40 let bývá příčinou klaudikace postiţení aortoilického segmentu a u starších pacientů je postiţen femoropopliteální segment. Dále říká, ţe u 1/3 - 1/4 pacientů se obtíţe postupem času zhorší a více neţ 10 % podstoupí amputaci. Při zjišťování délky trvání bolestí uvedlo 26 respondentů (28,57 %), ţe trpí bolestmi DKK půl roku, 7 měsíců aţ 1 rok 22 respondentů (24,18 %), 1,5 aţ 2 roky 15 respondentů (16,48 %), 2,5 aţ 3 roky 18 respondentů (19,78 %) a více jak 3 roky trpí bolestmi 10 respondentů (10,99 %). Z toho vyplývá, ţe pro většinu respondentů byly bolesti tak obtěţující, ţe je dovedly k lékaři do půl roku od vzniku potíţí. Dále jsem se zaměřila na výskyt rizikových faktorů, které se uplatňují při vzniku ICHDKK. Kouření je jedním z významných rizikových faktorů a také jediným, který můţe pacient svou vůlí a případně odbornou pomocí odstranit. Mezi respondenty bylo 33 kuřáků (36,26 %), 17 nekuřáků (18,68 %) a 40 stop kuřáků (43,96 %). Z toho vyplývá, ţe převáţná většina pacientů jsou bývalými nebo současnými kuřáky. Doc. MUDr. Bulvas uvádí, ţe kouření se podílí na zvýšeném riziku vzniku ICHDKK 2- 6krát a riziko narůstá s počtem vykouřených cigaret. Dále ve svém článku uvádí, ţe u bývalých kuřáků, v porovnání s kuřáky, byl prokázán sníţený výskyt klaudikací. Dalším rizikovým faktorem je hypertenze. Většina respondentů byla hypertoniků a to 69 (75,82 %), 22 respondentů (24,18 %) hypertenzí netrpělo. Dle článku doc. MUDr. Bulvase se u více neţ 50 % nemocných s postiţením periferních tepen vyskytuje koronární choroba a ve zvýšené míře je přítomno i cerebrovaskulární postiţení a je zvýšena i kardiovaskulární mortalita. Diabetes mellitus, jako další rizikový faktor, byl přítomný téměř u poloviny respondentů. 45 respondentů (49,45 %) bylo diabetiků a 46 respondentů (50,55 %) diabetes mellitus nemělo. Doc. MUDr. Bulvas uvádí, ţe diabetici mají 20krát častěji postiţeny periferní tepny neţ nediabetici a častěji se jedná o postiţení tepen pod kolenem. Riziko amputace končetiny je také u diabetiků 1020krát vyšší, neţ u nemocných, kteří diabetes nemají, protoţe u diabetiků bývá přítomna neuropatie a sníţená odolnost vůči infekci. 36 respondentů (39,56 %) uvedlo, ţe mají vysokou hladinu tuků v krvi, 32 respondentů (35,16 %) hyperlipoproteinémii netrpělo a 23 respondentů (25,27 %) neznalo jakou má hladinu tuků v krvi. V článku doc. MUDr. Bulvase je uvedeno, ţe na rozvoji ICHDKK se podílí především zvýšení celkového cholesterolu nalačno nad 7 mmol/l, kdy je riziko pro vznik intermitentní

67

klaudikace dvojnásobné, zvýšení LDL cholesterolu a sníţená koncentrace HDL cholesterolu. V otázce č. 10 jsem zjišťovala, zda pacienti podstupují sérii vazodilatačních infuzí. Na pravidelné kůry vazodilatačních infuzí docházelo pravidelně 46 respondentů (50,54%), nepravidelně 15 respondentů (16,48%) a 30 respondentů (32,97%) vasodilatační infuze nepodstoupilo. Vysoký počet respondentů docházejících na vazodilatační infuze nepravidelně, nebo vůbec, je moţno zdůvodnit i tím, ţe v našem souboru byli respondenti po amputaci DKK, u kterých jiţ vazodilatační infuze nepřináší léčebný efekt. Zároveň je potřeba připomenout, ţe v dnešní době se dává přednost intervenční léčbě před léčbou medikamentózní. Doc. MUDr. Bulvas ve svém článku uvádí, ţe pentoxifylin patří mezi léky s nedostatečným průkazem účinnosti, po jeho podání se klaudikační interval zvýšil maximálně o 44 – 48 metrů. V článku publikovaném doc. MUDr. Bulvasem je uvedeno, ţe porovnávací studie dokazují větší účinnost cilostazolu. Je tedy otázkou, zda jsou vazodilatační infuze pro pacienta přínosné či ne. V současné době probíhají studie zaměřené na léčbu prostřednictvím angiogenních růstových faktorů a kmenových buněk podporujících tvorbu kolaterál. V otázce č. 11 jsem se respondentů dotazovala jaká vyšetření podstoupili. Nejvíce respondentů podstoupilo neinvazivní a pro pacienta nejméně zatěţující ultrazvukové vyšetření. Toto vyšetření absolvovalo 43 respondentů (47,25 %). Angiografie byla provedena 40 respondentům (43,96 %). Dle doc. MUDr. Bulvase je angiografie stále standardní metoda slouţící k zobrazení tepen DKK. Je indikována nejčastěji v případech, kdy se uvaţuje o intervenční či chirurgické léčbě. Přestoţe CT angio je pro pacienta méně zatěţující neţ klasická angiografie byla provedena jen u 8 respondentů (8,79 %). Toto je moţné vysvětlit tím, ţe pokud jsou přítomny kalcifikace nebo kovové materiály (stenty) jsou záznamy hůře hodnotitelné a zobrazení bércových tepen je v porovnání s digitální angiografií niţší kvality, uvádí doc. MUDr. Bulvas. V otázce č. 12,13 jsem zjišťovala u kolika respondentů byl v rámci léčby proveden intervenční či chirurgický zákrok. U téměř poloviny respondentů byla provedena angioplastika, a to u 44 respondentů (48,35 %), 47 respondentům (51,65 %) angioplastika nebyla provedena. Respondentů s bypassem bylo 23 (25,27 %) a 68 respondentů (74,73 %) bypass nepodstoupilo. Vysoký počet respondentů, kteří bypass nepodstoupili, můţe být způsoben polymorbiditou pacientů, neumoţňující provedení

68

bypassu a zároveň moţnou obavou respondentů i lékařů z rizika moţného uzávěru bypassu. Komplikací ICHDKK jsou defekty dolních končetin, často se vyskytují u diabetiků, jejich léčba je mnohdy dlouhodobá a ne vţdy úspěšná, proto jsem v otázce č. 14 a 15 zjišťovala, zda respondenti mají otevřený nebo zhojený defekt na dolní končetině. Otevřený defekt na dolní končetině mělo 33 respondentů (36,26 %) a 58 respondentů (63,74 %) bylo bez defektu. Zhojený defekt po amputací prstů mělo 9 respondentů (9,89 %) a 82 respondentů (90,11 %) mělo všechny prsty zachovány. Pokud jsou vyčerpány všechny moţnosti léčby a je přítomna gangréna a infekce je nevyhnutelná amputace. V otázce č. 16 jsem zjišťovala kolik respondentů má amputovanou dolní končetinu a v jaké etáţi. Amputovanou nohu v bérci měli 3 respondenti (3,30 %), 12 respondentů (13,19 %) bylo po amputaci ve stehně a 1 respondent (1,10 %) měl amputované obě dolní končetiny ve stehně. 75 respondentů (82,42 %) amputaci nepodstoupilo. Podle článku MUDr. Jiřího Spáčila CSc., publikovaného v Chirurgických rozhledech v roce 2008, ke sníţení počtu amputací nedochází. Příčinou je stárnutí populace a nárůst pacientů s diabetes mellitus, coţ je jeden z rizikových faktorů vzniku ICHDKK. V otázkách č. 17,18,19 jsem se respondentů dotazovala, zda navštěvují cévní ambulanci, dodrţují doporučení lékaře a zda jsou informování o průběhu léčby. Převáţná většina respondentů cévní ambulanci navštěvovala, a to 81 respondentů (89,01 %). Pouze 10 respondentů (10,99 %) udalo, ţe cévní ambulanci nenavštěvuje. Pevně dodrţuje doporučení lékaře 31 respondentů (34,07 %), 49 respondentů (53,85 %) dodrţuje doporučení někdy a 11 respondentů (12,08 %) se doporučením lékaře neřídí. Dle dotazníkového šetření bylo zjištěno, ţe je lékařem informováno o průběhu léčby 25 respondentů (27,47 %), 46 respondentů (50,55 %) dostane informace od lékaře, kdyţ se zeptá, 19 respondentů (20,88 %) informace nevyţaduje a 1 respondent (1,1 %) informován není.

69

6 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ V bakalářské práci jsem se zabývala ischemickou chorobou dolních končetin na podkladě aterosklerózy. Pracuji na chirurgickém oddělení Nemocnice Znojmo jako všeobecná sestra na septické jednotce. S těmito pacienty se dostávám do denního kontaktu. Myslím si, ţe by bylo moţné zlepšit komunikaci s pacienty a informovanost o průběhu léčby. Jak je zřejmé z výsledků šetření mezi respondenty informovanost u pacientů není dostatečná. Velká skupina respondentů patří mezi kuřáky, kouření je ovlivnitelný rizikový faktor ischemické choroby, proto je potřeba kuřákům vysvětlovat souvislost kouření s jejich onemocněním. Vhodná by byla, dle mého názoru i spolupráce cévní ambulance s odborníky pro odvykání kouření. Mezi další ovlivnitelné rizikové faktory, uplatňující se při vzniku aterosklerózy, se řadí diabetes mellitus, zvýšená hladina tuků v krvi a hypertenze, proto by bylo vhodné se v rámci sekundární prevence těmito faktory více zabývat a provádět jejich aktivní screening. Bylo by vhodné zlepšit spolupráci s diabetologickou poradnou a nutričním terapeutem v nemocnici. Dále si myslím, ţe by bylo moţné zlepšit v rámci primární prevence spolupráci s praktickými lékaři, zlepšit jejich informovanost a tím současně i informovanost potenciálních pacientů o moţnostech cévní ambulance s cílem zkrátit čas od prvních příznaků do zahájení léčby onemocnění. Ve skupině respondentů bylo poměrně nízké procento pacientů dodrţujících doporučení lékaře. Domnívám se, ţe v oblasti terciální prevence je potřeba zvýšit povědomí o onemocnění, jeho následcích a komplikacích a prohloubit edukaci u pacientů na oddělení i na ambulanci.

70

ZÁVĚR V bakalářské práci jsem se zabývala ischemickou chorobou dolních končetin na podkladě aterosklerózy. Práce je rozdělena na teoretickou a empirickou část. Na začátku teoretické části práce je zpracována daná problematika pomocí dostupných zdrojů. V empirické části jsem vyhodnotila dotazník, který jsem distribuovala

mezi

pacienty chirurgického oddělení Nemocnice Znojmo, hodnotící jejich demografická data, diagnostiku ischemické choroby dolních končetin a její léčbu. Pro empirickou část práce jsem si stanovila následující 4 cíle: Cíl 1 Zjistit počet pacientů s kuřáckou anamnézou. Cíl 2 Zjistit, které pohlaví v našem souboru převaţuje. Cíl 3 Zjistit počet pacientů, u kterých byl proveden v rámci léčby intervenční výkon ( angioplastika, bypass). Cíl 4 Zjistit, kolik pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin má defekt na dolní končetině a u kolika byla provedena amputace dolní končetiny. Očekávané výsledky se potvrdily kromě dvou. Očekávaný výsledek k cíli 1: Očekávám, ţe více neţ 75 % respondentů bude mít pozitivní kuřáckou anamnézu. Očekávaný výsledek byl potvrzen, 81,32 % respondentů s ischemickou chorobou dolních končetin na podkladě aterosklerózy mělo kuřáckou anamnézu. Jednalo se o 62 muţů a 11 ţen. Očekávaný výsledek k cíli 2: Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů našeho souboru budou muţi. Očekávaný výsledek byl potvrzen, 82,42 % respondentů byli muţi.

71

Očekávaný výsledek k cíli 3: Očekávám, ţe u více neţ 25 % respondentů byla provedena angioplastika nebo bypass. Očekávaný výsledek byl potvrzen, 36,81 % respondentů podstoupilo léčebný intervenční výkon, u 44 respondentů byla provedena angioplastika a u 23 respondentů byl proveden bypass. Očekávaný výsledek k cíli 4: Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů má defekt na dolní končetině a více neţ 25 % respondentů podstoupilo amputaci dolní končetiny v bérci nebo ve stehně. Očekávaný výsledek nebyl potvrzen, v našem souboru se vyskytlo pouze 9.89 % respondentů s otevřeným defektem dolní končetiny. Očekávaný výsledek nebyl potvrzen,v našem souboru pouze 17,58 % respondentů podstoupilo amputaci dolní končetiny v bérci nebo ve stehně.

72

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Kozáková Dana Instituce: Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství Název práce: Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Ph.D. Počet stran: 91 Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2015 Klíčová slova: ischemická choroba, dolní končetiny, ateroskleróza, kouření, angiografie, bypass Bakalářská práce je zaměřena na ischemickou chorobu dolních končetin na podkladě aterosklerózy. Obsahem teoretické části je popis anatomie a patofyziologie arteriálního řečiště dolní končetiny, velká část je věnována rizikovým faktorům onemocnění a moţnostem léčby. Cílem práce bylo zjistit spektrum pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin vyskytujících se na okresním chirurgickém pracovišti, posoudit jejich anamnestická data, výskyt rizikových faktorů a komplikací. Zaměřila jsem se i na způsoby léčby, informovanost pacientů o léčbě a dodrţování reţimu léčby. Data pro empirickou část byla získána dotazníkovou metodou.

73

ANNOTATION Surname and first name: Kozáková Dana Institution: Masaryk University, Fakulty of Medicine, Department of Nursing Title of the work: Peripheral arterial disease on the basis of atherosclerosis of the peripheral arteries. Supervisor of the work: Mgr. Marta Šenkyříková Ph.D. Number of pages: 91 Number of enclosures: 5 Year of defende: 2015

Key words: Ischemic disease, lower extremity, atherosclerosis, smoking, angiografy, bypass. This study is about ischemic disease of the lower extremity based on atherosclerosis. First part of this study is about anatomy and pathophysiology of the lower extremity blood circulatory system. Next part of the study describes the risc factors and complications of atherosclerosis. Purpose of this study is to select a representative group of patients with ischemic disease of the lower extremity, to evaluate the anamnestic data, risc factors and complications. Data such as ways of treatment, patients' foreknowledge of the disease and patient compliance were in my focus. The data presented in the last part of this study are based on annonymous questionaries filled by patients at city hospital.

74

LITERATURA A PRAMENY ATKINS, Simon. První kroky z kouření. 1. vyd. Uhřice: Doron, 2014. 83 s. První kroky (Doron). ISBN 978-807-2971-121. BULVAS, Miroslav. 2009,51(2). Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin: Cor et Vasa. 2009(2): 145 - 163. Dostupné také z: WWW.kardio-cz.cz ČERTÍK, Bohuslav. 2003. Akutní končetinová ischemie. 1. vyd. Praha: Grada, 147 s., obr. ISBN 80-247-0624-5. ČERVINKOVÁ, Eliška. Ošetřovatelské diagnózy. Vyd. 3., nezm. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2002. 165 s. ISBN 80-701-3358-9. ČEŠKA, Richard. Interna. 1. vyd. Praha: Triton, 2010, 855 s. ISBN 978-807-3874230. ČEŠKA, Richard. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. 4. rozšíř. vyd., V Tritonu 2. Praha: Triton, 2012. 406 s. ISBN 978-807-3875-992. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. , upr. a dopl. vyd. editor Miloš Grim, Oldřich Fejfar. Praha: Grada, 1997 672 s. ISBN 80-7169-140-2. FIRT, Pavel, Jaroslav HEJNAL a Ivan VANĚK. 2006. Cévní chirurgie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 323 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-1251-8. HERDMAN, T. (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace . NANDA 2012-2014. 1. české vyd. Praha: Grada, 2013. 550 s. ISBN 978-802-4743-288. IVANOVÁ, Kateřina a JURIČKOVA, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vydání Olomouc: Univerzita Palackého ,2005, 96s. ISBN 80-244-0992-5 KALA, Zdeněk a . 2011. Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 162 s. ISBN 978-807-0135-365. KLUSOŇOVÁ, Eva a Jana PITNEROVÁ. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti: (určeno zdravotním sestrám). 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2000. 107 s., obr. ISBN 80-701-3319-8. KORDAČ, V. Vnitřní lékařství II. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1991. 724 s. Kniţnice praktického lékaře. ISBN 80-201-0187-X. 08-088-91.

75

KRAJÍČEK, M, J.H. PEREGRIN, M. ROČEK a P. ŠEBESTA. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha: Grada. 2007. 436 s. ISBN 978-80-3470607-8. KRÁLÍKOVÁ, Eva a Jiří T KOZÁK. Jak přestat kouřit. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Maxdorf, 2003. 130 s. ISBN 80-859-1268-6. MACHOVÁ, Jitka a Dagmar KUBÁTOVÁ. Výchova ke zdraví. Vyd. 1. Praha: Grada, 2009. 291 s. Pedagogika (Grada). ISBN 978-80-247-2715-8. MARTÍNKOVÁ, Jiřína a kolektiv. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vydání. Praha: Grada. 2007. 380 s. ISBN 987-80-247-1356-4. NEUWIRTH, Jiří a Greta FIFERNOVÁ. Ošetřovatelství II pro střední zdravotnické školy. Vyd. 3., přeprac. Praha: Informatorium, 1996. 205 s. ISBN 80-854-2788-5. PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL. 2000. Praktická angiologie. 1. vyd. Praha: Triton, 191 s. ISBN 80-725-4099-8. ROZSYPALOVÁ, Marie a Marta STAŇKOVÁ a kol. Ošetřovatelství 1/1: pro střední zdravotnické školy. 2. přeprac. vyd. Praha: Informatorium, 1996. 234 s. ISBN 80-8542793SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 264 s. ISBN 978-802-4731-292. SPÁČIL, J., TÁBORSKÝ, J. Klesá počet amputací dolních končetin? Rozhl.chir. 87,2008 č.10 s. 531-533 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. 280, [4] s. Sestra. ISBN 80-247-1148-6. ŠTÁDLER, Petr a kolektiv. Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii. Praha: Maxdorf, 2013. 200 s. Jessenius. ISBN 978-807-3452-964. TOŠENOVSKÝ, Patrik a M EDMONDS. 2004. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. 1. vyd. Praha: Galén, 207 s. ISBN 80-726-2261-7. VEJROSTOVÁ H.,2011 Výsledky radiointervenčních a chirurgických revaskularizací Univerzita Pardubice, Fakulty zdravotnických studii, diplomová práce VYHNÁNEK, František. Chirurgie 3: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: Informatorium, 1997. 115 s., obr. ISBN 80-860-7314-9.

76

SEZNAM ZKRATEK BMI

body mass index

CT

computerová tomografie

č.

číslo

DKK

dolní končetiny

EKG

elektrokardiogram

g

gram

HDL

high density lipoproteins

ICHS

ischemická choroba srdeční

ICHDKK ischemická choroba dolních končetin LDL

low dendrity lipoproteins

např.

například

mg

miligram

min. mmHg

minuta milimetr rtuťového sloupce

MR

magnetická rezonance

příl.

příloha

PTA

perkutánní transluminální angiografie

s.

strana

TK

tlak krevní

tab.

tabulka

tzn.

to znamená

tzv.

tak zvaný

VLDL

very low density lipoproteins

77

SEZNAM TABULEK Tab. 1 Pohlaví respondentů…………………………………………………..48 Tab. 2 Věk respondentů………………………………………………………49 Tab. 3 Vzdělání respondentů…………………………………………………50 Tab. 4 Přítomnost bolesti u respondentů…………………………………….51 Tab. 5 Délka trvání bolesti u respondentů…………………...………………52 Tab. 6 Kouření cigaret…………………………..……………………………53 Tab. 7 Výskyt hypertenze u respondentů……………………………………54 Tab. 8 Výskyt diabetes mellitus……………………………………………...55 Tab. 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů………………….56 Tab. 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů……………………57 Tab. 11 Vyšetření tepen dolních končetin…………………………………...58 Tab. 12 Angioplastika………………………………………………………...59 Tab. 13 Bypass…………………………………………………………….…..60 Tab. 14 Defekt dolních končetin………………………………………….…..61 Tab. 15 Zhojený defekt po amputaci prstů…………………………….…….62 Tab. 16 Amputace dolní končetiny…………………………………….……..63 Tab. 17 Návštěvy cévní ambulance……………………………………..…….64 Tab. 18 Dodržování doporučení lékaře………………………………….…...65 Tab. 19 Informovanost o průběhu léčby……………………………….…….66

78

SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Pohlaví respondentů…………….……………………………………48 Graf 2 Věk respondentů…………….………………………………………..49 Graf 3 Vzdělání respondentů………...………………………………………50 Graf 4 Přítomnost bolesti u respondentů……………………..……………..51 Graf 5 Délka trvání bolesti u respondentů…………………..………………52 Graf 6 Kouření cigaret…………………………………….……………….…53 Graf 7 Výskyt hypertenze u respondentů………………..………………….54 Graf 8 Výskyt diabetes mellitus………………………..…………………….55 Graf 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů……………….…56 Graf 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů…………………....57 Graf 11 Vyšetření tepen dolních končetin…………………………………...58 Graf 12 Angioplastika………………………………………………………...59 Graf 13 Bypass………………………………………………………………...60 Graf 14 Defekt dolních končetin……………………………………………..61 Graf 15 Zhojený defekt po amputaci prstů…………………………………62 Graf 16 Amputace dolní končetiny………………………………………….63 Graf 17 Návštěvy cévní ambulance………………………………………….64 Graf 18 Dodržování doporučení lékaře……………………………………..65 Graf 19 Informovanost o průběhu léčby……………………………………66

79

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Fagerströmův test závislosti na nikotinu…………………………..82 Příloha 2 Edukace odvykání kouření………………………………………...84 Příloha 3 Edukace pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin při propuštění z nemocnice…………………………………………..86 Příloha 4 Dotazník pro respondenty…………………………………………87 Příloha 5 Souhlas nemocnice s distribucí dotazníku………………………...91

80

PŘÍLOHY Příloha 1

Fagerströmův test závislosti na nikotinu určený pro dospělé kuřáky95 1. Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? do 5 min.

3 body

za 6-30 min.

2 body

za 31-60 min.

1 body

po 60 min.

0 bodů

2. Je pro Vás obtížné nekouřit tam, kde to není dovoleno? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

3. Které cigarety byste se nejméně rád vzdal/a? Té první ráno kterékoli jiné

1 bod 0 bodů

4. Kolik cigaret denně kouříte? 10 nebo méně

0 bodů

11-20

1 bod

21-30

2 body

31 a více

3 body

5. Kouříte víc v prvních hodinách dne po probuzení než ve zbytku dne? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

6. Kouříte, i když jste nemocný/á tak, že strávíte většinu dne na lůžku?

95

Ano

1 bod

Ne

0 bodů

Srov. KRÁLÍKOVÁ,E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit s. 58

81

Po sečtení získaných bodů hodnotíme závislost na nikotinu takto:

0 - 1 bod

žádná nebo velmi nízká

2 - 4 body

nízká až střední

5 - 10 bodů

vysoká

82

Příloha 2 Edukace odvykání kouření -

Nejdůleţitější je, aby jste se sami rozhodnuli a ztotoţnili se s myšlenkou, ţe kouření je zdraví škodlivé, finančně náročné a sociálně nepřijatelné.

-

Musíte mít motivaci, proč skoncovat s kouřením: kouření škodí zdraví, zhoršuje Váš zdravotní stav, má negativní dopad na Vaše finance ( 20 cigaret denně vykouřených vyjde na Kč 15 000,- ročně), pobýváte v okruhu lidí, kteří jsou nekuřáci, chcete být vzorem pro své děti.

-

Udělejte si test, zda jste závislí na nikotinu (Fagerstromův test).

-

Pokud jste závislí na nikotinu, změňte Vaše chování, ţivotní styl, kouření vyměňte za aktivity, které Vás baví, vyhýbejte se prostorám, kde se kouří, vyhledejte poradce pro odvykání kouření, který Vám pomůţe s výběrem léčby (náhradní nikotinová léčba – ţvýkačky, náplasti nebo léčba bupropionem). Jak potlačit chuť na cigaretu?

-

Při chuti na cigaretu dělejte na chvíli jiné činnosti neţ ty, které jste měli spojené s kouřením.

-

Napijte se vody.

-

Snězte kousek ovoce, zeleniny.

-

Ţvýkejte ţvýkačku.

-

Cucejte bonbon.

-

Hluboce se nadechněte a vydechněte několikrát za sebou, zadrţte dech.

-

S něčím si pohrajte.

-

Zopakujte si proč nekouříte. Výhody vyplývající z toho, že nekouříte:

-

Zlepší se Váš zdravotní stav, prodlouţí se délka ţivota a sníţí se riziko, ţe Vás postihne rakovina, srdeční nebo cévní onemocnění.

-

Zlepší se Váš psychický stav, nebudete tolik podráţdění a ve stresu.

-

Zlepší se Vaše osobní finanční situace. 83

-

Budete mít více času na koníčky a sport.

-

Nebudete páchnout cigaretovým kouřem.96

96

Srov. KRÁLÍKOVÁ, E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit s. 44,52,84,85.

84

Příloha 3 Edukace pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin při propuštění z nemocnice Při propuštění pacienta do domácího ošetřování všeobecná sestra edukuje pacienta o správné ţivotosprávě a pokud je třeba, zajistí návštěvy sestry z agentury domácí péče(převazy defektů, aplikace injekcí, rehabilitace). Zdůrazní opatření, která by měl dodrţovat, aby jeho léčba byla úspěšná. Mezi tato opatření řadíme: -

přestat s kouřením

-

zvýšená hygienická péče o DKK – kaţdodenní mytí nohou, výměna ponoţek (nosit bavlněné ponoţky, ne s pevnou gumou)

-

při projevech onemocnění na DKK navštívit lékaře (změna barvy, teploty končetiny, počínající defekt)

-

dietní opatření při nadváze, při zvýšené hladině cholesterolu (edukace nutričním terapeutem)

-

nosit kvalitní pohodlnou obuv, nechodit na boso

-

na prohřívání nohou nepouţívat ohřívače (elektrické dečky, termofóry) vzhledem k diabetické neuropatii

-

vyvarovat se dlouhého stání nebo sezení

-

šetrná pedikúra – nebezpečí poranění, které by se ve špatně prokrveném terénu obtíţně hojilo a způsobilo poruchu integrity tkáně

-

pravidelné návštěvy cévní ambulance dle doporučení lékaře v pravidelných intervalech (cca 3 měsíce)97

97

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ,A., NEJEDLÁ,M., Interní ošetřovatelství I, s. 197 – 198.

85

Příloha 4 Dotazník Váţená paní, váţený pane Jmenuji se Dana Kozáková a studuji 3. ročník bakalářského studia obor Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. V rámci ukončení studia zpracovávám bakalářskou práci na téma: Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen. Chtěla bych Vás tímto poţádat o vyplnění anonymního dotazníku. Získané výsledky budou slouţit pouze pro zpracování bakalářské práce. Zvolenou odpověď prosím zakrouţkujte. Děkuji za ochotu při spolupráci. 1. Pohlaví? a) Ţena b) muţ 2. Kolik je Vám let? a) 40 – 50 b) 51 – 60 c) 61 – 70 d) 71 – a více 3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) základní b) vyučen v oboru c) středoškolské d) vyšší odborné e) vysokoškolské 4. Trpíte bolestmi ? a) ano, v klidu b) ano, při chůzi c) ano, fantomovými bolestmi / po amputaci končetiny / d) ne 86

5. Jak dlouho trpíte bolestmi dolních končetin ? a) do 6 měsíců b) 7 měsíců - 1 rok c) 1,5 - 2 roky d) 2,5 - 3 roky e) více jak 3 roky 6. Kouříte? a) ano b) ne c) stop kuřák 7. Léčíte se s vysokým krevním tlakem? a) ano b) ne 8. Léčíte se s cukrovkou? a) ano b) ne 9.

Máte vysokou hladinu tuku v krvi ? a) ano b) ne c) nevím

10. Podstupujete pravidelně sérii vasodilatačních infuzí? a) ano b) ne c) nepravidelně 11. Podstoupil(a) jste vyšetření tepen DK? a) ultrazvuk DK b) angiografie c) CT angio 87

12. Byla Vám provedena angioplastika? a) ano b) ne 13. Byl Vám proveden bypass? a) ano b) ne 14. Máte otevřený defekt na dolní končetině? a) ano b) ne 15. Máte zhojený defekt po amputaci prstu? a) ano b) ne 16. Máte amputovanou dolní končetinu? a) ano, v bérci b) ano, ve stehně c) ano, obě dolní končetiny d) ne 17. Navštěvujete specializovanou cévní ambulanci? a) ano b) ne 18. Dodržujete doporučení lékaře? a) ano b) ne c) někdy 19. Informuje Vás lékař o průběhu léčby? a) ano, při kaţdé návštěvě b) ano, v případě, ţe se zeptám 88

c) nevyţaduji informace d) ne

89

Příloha 5 Souhlas nemocnice s distribucí dotazníku

90

Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.

Znojmo 1.6.2015

Dana Kozáková

91

Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen

Recommend Documents