Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában

Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE

2013 Húgyúti infekció

Fibrózis Hypo-dysplasia

VUR

• Mit nevezünk húgyúti infekciónak? • Hogyan diagnosztizáljuk? • Mi legyen a kezelési stratégia? • Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?

Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: • cystitis (alsó húgyúti fertőzés) • acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: • • • •

aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis

Evidencia szint

Jelentése

Ajánlás

A

Nagyszámú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenırzött és hatékonynak tartott terápia vagy diagnosztikus eljárás.

Erősen ajánlott.

B

Kevés limitációval rendelkezı randomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minısítés.

Erősen ajánlott/Ajánlott.

C

Nem randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatok, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatok.

Ajánlott.

D

Olyan megegyezésen alapuló szakértıi testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva.

Lehetőség.

X

Kivételes állapotok, ahol nincs lehetıség validált vizsgálatokra, de egyértelmően eldönthetı a beavatkozás haszna.

Erősen ajánlott/Ajánlott.

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. •

Evidencia-szint: A

•

Erősen ajánlott

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Amennyiben a lázas csecsemőnél : • a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. • a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: – Vizeletvétel (katéterrel) tenyésztés céljából.

vizeletüledék/gyorsteszt

és

– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. •Evidencia-szint: A


Lányok Egyedi faktorok • Rassz: fehér • Kor: <12 hó • Hőmérséklet: ≥39⁰C • Láz: ≥2 nap • Egyéb infekcióforrás hiánya.

HUTI valószínűsége

Meglévő faktorok száma

≤1%

nem több, mint 1

≤2%

nem több, mint 2


Fiúk Egyedi faktorok • Rassz: fehér • Hőmérséklet: ≥39⁰C • Láz: ≥24 óra • Egyéb infekcióforrás hiánya.

HUTI valószínűsége

≤1%

≤2%

Meglévő faktorok száma Circumcindált nem

igen

*

nem több, mint 2

0

nem több, mint 3

* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Tünetek Kor

Panaszok és tünetek gyakori

ritka

láz étvágytalanság hányás elesettség UROSEPSIS irritabilitás

hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet

Tünet

láz

hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság

elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet

Panasz

pollakisuria dysuria

vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom

láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet

<3 hó

>3 hó

Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: • Pozitív a tenyésztés – ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS

• Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Evidencia-szint: C Ajánlott

< 3 hó

3 hó-3 év

>3 év

tesztcsík

+

+

+

mikroszkóp

+

+

+

mikrobiológia

+

+

+

http://guidance.nice.org.uk/CG054

Hogyan értékeljük? gyorsteszt

Leukocyta pozitív

Leukocyta negatív

mikroszkóp

Leukocyta (>5/látótér)

Leukocyta negatív

Nitrit pozitív

HUTI

Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI.

Baktérium pozitív

HUTI

ismétlés

Nitrit negatív

mikroszkóp, mikrobiológia

nincs HUTI

Baktérium negatív

HUTI

nincs HUTI

mikrobiológia színtenyészet vegyes >105

HUTI (ks)

ismétlés

5x104

HUTI (hk)

ismétlés

>101

HUTI (hp)

ismétlés

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/CG054

Honnan jön a 105?

Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64

Hogyan kezeljük? Pyelonephritis

Cystitis

• Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után)

• Bő folyadék bevitel. • Alapprobléma kezelése

– Aminoglikozid 1x naponta – II.-III. generációs cefalosporin

– Phimosis – Adhesio cellularis – Helytelen vizelés kislányoknál.

• Gyógyszeresen 3 napig:

Evidencia-szint: A Erősen ajánlott

– Nitrofurantoin 0,1 g

• 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. • Nem-E.coli esetén

– Nevigramon 500 mg

– Fluorokinolon is adható

• 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta • Csak serdülőkor után napi 4x12 tbl.

– Sumetrolim • 6 év alatt szirup napi 2x • 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

Képalkotó vizsgálatok • Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. • Vesekárosodás kimutatása. • Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. • Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI*

Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt

igen

igen

igen

UH 6 héten belül

nem

nem

nem

DMSA 4-6 hó múlva

nem

ajánlott

igen, ha VUR +

MCU/sonocysto

nem

igen

igen

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

1 év-3 év között Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI*

Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt

igen, ha még nem volt, egyebekben nem

igen

igen

UH 6 héten belül

igen, ha már volt korábban

nem

nem

DMSA 4-6 hó múlva

nem

ajánlott

igen, ha VUR+

MCU/sonocysto

nem

igen

igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen


3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI*

Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt

nem

igen

igen

UH 6 héten belül

igen

nem

nem

DMSA 4-6 hó múlva

nem

nem

igen, ha VUR+

Dinamikus mikciós izotóp

nem

igen+

igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen


Profilaxis?

Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003

3.

Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára?

Kérdıíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen

2% mőtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni

Antibiotikus profilaxis compliance: 2. Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem

31-91% között

Profilaxis 1 év alatt

Folyamatos antibiotikus profilaxis VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szőrés során diagnosztizálva

Kötelező

Ajánlott

Választható

I-II

nem

nem

nem

III-V

igen

nem

nem

I-II

nem

nem

nem

III-V

nem

igen

nem


Profilaxis 1 év felett Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező

Ajánlott

Választható

Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II

nem

nem

nem

Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III.

nem

igen

nem

VUR gr. IV-V.

igen

nem

nem


VUR terápiája • Függ – A beteg korától • Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet • A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas • 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható

– A VUR fokától • > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig • IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás

– Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

Mit szűrhetünk le az irányelvekből?

Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. „Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916

Útravaló tudnivaló • Biztos diagnózis: – vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) – tenyésztés (>50 000 CFU/ml) – klinikai tünetek

• Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) • Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott! • Profilaxis: VUR III-V

Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa 2013.október 04. (péntek) 9.30-18.00 I.sz.Gyermekklinika tanterem Budapest, VIII. ker., Bókay u. 54.

1 év alatt

Iv. antibiotikum 7-10 nap

Pyelonephritis

nem

igen

VUR III-V

VUR

igen

MCU/sonocysto 6 hét múlva (addig p.o. AB)

nem UH eltérés

nem

Gondozás nem szükséges

nem

DMSA 6 hó múlva és/vagy MCU/sonocysto 9-12 hó múlva

nem

Eltérés

Profilaxis elhagyása

igen igen

Szoros kontroll (UH nem kell)

igen

nem

AB profilaxis 9-12 hó

Áttöréses infekció

UH a betegség alatt

Anti-reflux beavatkozás

Antireflux Beavatkozás (SVING)

Gondozás DMSA később

Rendszeres kontroll nem szükséges

UH 4 hét múlva

nem nem

Eltérést mutat?

MCU/sonocysto 6 hó múlva (esetleg UH is)

Eltérést mutat?

nem igen

igen

igen

nem

Sebészi kontroll

VUR

igen igen

UH kicsi vesék

Eltérést mutat? nem

Kontroll MCU/sonocysto vagy Dinamikus mikciós izotóp


1-3 év között

igen

Típusos

Pyelonephritis


Korábbi UH igen nem

nem



Atípusos

UH 6 héten belül

nem

igen nem

igen

VUR gr. III-V

VUR

igen

nem

MCU/sonocysto 6 hét múlva (addig p.o. AB)

igen

UH eltérés

nem

DMSA 6 hó múlva igen

AB profilaxis 9-12 hó*


Visszatérő Gondozás nem szükséges

nem

DMSA 6 hó múlva és/vagy MCU/sonocysto 9-12 hó múlva

Eltérés

nem

nem


igen igen


Anti-reflux beavatkozás *visszatérı HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis esetén is ajánlott VUR gr. III-V nélkül is

További diagnosztika és profilaxis

Szoros kontroll

DMSA 6 hó múlva

nem igen

Eltérést mutat?

Eltérést mutat?

UH ismétlése

igen

nem


MCU/sonocysto

Előzőeknek megfelelő További teendők

igen

Eltérést mutat?

nem




UH 4 hét múlva

nem nem

Eltérést mutat?

MCU/sonocysto 6 hó múlva (esetleg UH is)

Eltérést mutat?

nem igen

igen

igen

nem

Sebészi kontroll

VUR

igen igen

UH kicsi vesék


Kontroll MCU/sonocysto vagy Dinamikus mikciós izotóp


3 év felett

igen

Típusos

Pyelonephritis


UH 6 héten belül

nem



Atípusos

nem

igen nem

VUR gr. III-V

igen

igen

VUR

nem



Dinamikus mikciós izotóp (addig p.o. AB)

nem UH eltérés

nem

DMSA 6 hó múlva

igen

Visszatérő Gondozás nem szükséges

nem

Dinamikus mikciós izotóp 9-12 hó múlva

nem

nem

Eltérés


igen igen


igen

Anti-reflux beavatkozás

További diagnosztika és profilaxis

Szoros kontroll

DMSA 6 hó múlva

nem

Eltérést mutat?

igen

UH ismétlése

Eltérést mutat?

igen

nem

Dinamikus mikciós izotóp


Előzőeknek megfelelő További teendők

igen

Eltérést mutat?

nem




UH 4 hét múlva

nem nem

Eltérést mutat?

Dinamikus mikciós izotóp 6 hó múlva (esetleg UH is)

Eltérést mutat?

nem igen

igen

igen

nem

Sebészi kontroll

VUR

igen igen

UH kicsi vesék


Kontroll dinamikus mikciós izotóp


Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában

Recommend Documents