Intakeformulier DELTA Op-maat advies (Energie Prestatie Advies (EPA) incl. energielabel)

Intakeformulier DELTA Op-maat advies (Energie Prestatie Advies (EPA) incl. energielabel) Intake Met dit intakeformulier geeft u ons inzage in een aantal gegevens van uw woning. Dit zal de opnameduur in uw woning verkorten waardoor we de prijsstelling zo laag mogelijk kunnen houden. Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en retourneren middels dit te mailen naar [email protected] of per post te zenden aan: DELTA Comfort BV, ten name van Op-maat advies, Antwoordnummer 41, 4330 VB Middelburg. Indien u iets niet weet kunt u dit open laten. De met een * aangegeven velden zijn verplicht evenals uw ondertekening. De opname zal afhankelijk van de grootte van uw woning en beschikbaarheid van een bouwtekening ongeveer 1 tot 1,5 uur in beslag nemen. Contact Voor het maken van een afspraak voor uw woningopname wordt binnen 5 werkdagen na ontvangst door ons contact met u opgenomen. Eventueel kunt u zelf 3 werkdagen na het verzenden van dit formulier contact met ons opnemen via telefoonnummer 0113-377727. Wij zijn tijdens werkdagen op dit nummer bereikbaar van 09.00 – 17.00 uur. Proces De opname van uw woning zal verzorgd worden door speciaal hiervoor opgeleide en gecertificeerde medewerkers. Na deze opname worden de gegevens uitgewerkt door onze deskundige EPA-adviseur. Indien u na ontvangst van het maatwerkrapport (inclusief energielabel) nog vragen heeft dan kunt u contact met onze adviseur opnemen via telefoonnummer 0113-377727. 1. Algemeen DELTA klantnummer: __________________________________________________ Naam*: _____________________________________________________________ Adres*: _____________________________________________________________ Postcode en plaats*: ___________________________________________________ Telefoonnummer*: ______________________alternatief:______________________ E-mail adres: _______________________ Uitvoeringsadres indien afwijkend: ________________________________________ Ondergetekende is wel/geen* eigenaar van het bovenstaande pand 2. Woning 2.1. Woningtype*

 Flat / appartement  Vrijstaande woning  2-onder-1 kap / hoekwoning  Overig, nl. …………………....   Tussenwoning / eengezinswoning 

Pagina 1 van 7

2.2. Bouwjaar Kruis de periode aan waarin het bouwjaar van uw woning valt:

 Voor 1900

 1945 – 1959

 1975 – 1978

 1988 – 1991

 1901 – 1930

 1960 – 1964

 1979 – 1982

 1992 – 1999

 1931 – 1944

 1965 – 1974

 1983 – 1987

 …………….

Woningen gebouwd na 1/1/1998 hebben een EPC berekening die 10 jaar geldig is. Na 10 jaar moet er wel een Energielabel aangevraagd worden.

2.3. Energiebesparende maatregelen Kruis aan welke energiebesparende maatregelen er na het hier boven ingevulde bouwjaar in uw woning zijn uitgevoerd.

 Dubbele beglazing of voorzetramen  Alle ramen  Deel van de ramen, te weten: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

 Spouwisolatie1  Gehele gevel  Deel van de gevel, te weten: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

 Dakisolatie  Gehele dak  Deel van het dak, te weten: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

 Isolatie van de zoldervloer (bij onverwarmde zolder)  Nieuwe verwarmingsketel geplaatst in het jaar ______________________________

1

de spouw is de ruimte tussen de buiten- en de binnenmuur. Als deze ruimte is gevuld met isolatiemateriaal is er sprake van spouwisolatie.

Pagina 2 van 7

 Overig genomen maatregelen (bijvoorbeeld: zonnepanelen, tochtwering), te weten: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Energieverbruik 3.1. Gas- Elektriciteitverbruik* Vul het totale gas- en elektriciteitverbruik van uw woning in over het afgelopen jaar of het jaar daarvoor. Deze gegevens vindt u terug op de jaarfactuur van DELTA. U kunt ons ook machtigen dit voor u op te vragen binnen DELTA door het hiervoor bestemde vakje bij ondertekening aan te kruisen.

 __________ m3 gasverbruik over de periode van ___________ tot ____________  __________ kWh elektriciteit over de periode van __________ tot ____________ 3.2. Gebruik van de woning in het opgegeven stookseizoen Is uw woning gedurende het opgegeven stookseizoen 3 weken of meer aaneengesloten onbewoond geweest, bijvoorbeeld door vakantie?

 Nee  Ja, de woning was onbewoond gedurende ____________ weken 3.3. Wijzigingen aan de woning in het opgegeven stookseizoen Is uw woning gedurende of na het opgegeven stookseizoen ingrijpend gewijzigd? (Bijvoorbeeld een nieuwe CV ketel of een aanbouw)

 Nee  Ja, de woning is gewijzigd, namelijk: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

4. Overige aspecten Aantal bewoners*: …. Personen

Pagina 3 van 7

De volgende zaken zijn in de woning aanwezig:

 Bad

 Douche

 Spaardouchekop

 Keukenboilertje

 Vaatwasser (< 20liter)



Elektrisch koken







5. Opdracht en Prijs Ondergetekende geeft hierbij in het kader van de verstrekking van het Energie Prestatie maatwerkadvies en/of Energielabel opdracht aan DELTA Comfort Service B.V. om de woningopname uit te voeren, de gegevens te verwerken tot een maatwerkadvies en/of Energielabel en de gegevens in de landelijke databank te (laten) registreren.

Door aanvaarding/ondertekening van deze opdracht verklaart ondergetekende op de hoogte te zijn van het feit dat de gegevens in een monitoringsbestand opgenomen en geregistreerd worden bij door de overheid aangestelde derden.

Maatwerkadvies (incl. energielabel)

Prijs*:

 Woning tot 450 m3

€ 300,- incl. BTW

 Woning van 450 m3 tot 600 m3

€ 350,- incl. BTW

 Woning > 600 m3

€ 350,- + meerprijs van € 0,50 per m3 boven 600m3 incl. BTW

Prijsstellingen onder voorbehoud van wijzigingen

Korting*: Indien u ons een (kopie) bouwtekening op schaal met duidelijke maatvoering van gehele object verstrekt, verlenen wij u een korting op bovenstaande prijs van € 25,- incl BTW.

 Hierbij voeg ik de bouwtekening en verzoek u de korting van € 25,- te verlenen. Aantal tekeningen ____ stuks.

 Ik verstrek de bouwtekeningen bij woningopname aan uw medewerker Indien u niet zeker bent van de inhoud van uw woning dan wordt dit bij de woninginspectie definitief vastgesteld. Indien de inhoud of het type van de woning afwijkend blijkt van het door u opgegeven, dan behouden wij ons het recht voor de uiteindelijke prijs aan te passen, conform de bij opname vastgestelde inhoud en woningtype. Na de opname worden de gegevens verwerkt. Het Maatwerkadvies inclusief het energielabel en de factuur ontvangt u uiterlijk binnen 15 werkbare dagen na opname toegestuurd. Betaling van onze factuur binnen 14 dagen na ontvangst.

Pagina 4 van 7

 Ik verleen hierbij eenmalig toestemming om de energie verbruiksgegevens bij uw energieleverancier op te vragen.

Plaats:

Datum:

________________________

________________________

Naam:

Handtekening:

________________________

________________________

U kunt dit formulier retourneren naar; DELTA Comfort B.V. Ten name van: EPAMaatwerkadvies, Antwoordnummer 41, 4330 VB Middelburg

Pagina 5 van 7

Wat is een Energielabel en een Energie Prestatie (maatwerk) Advies? Energielabel Het energielabel, ook wel het energieprestatiecertificaat genoemd, is een document welke na een opname en beoordeling door een gecertificeerd bedrijf wordt uitgegeven. Bij de bepaling van de energie-index wordt gebruik gemaakt van standaard gebruikersgedrag, zodat gebouwen op gelijkwaardige wijzen worden beoordeelt. Dus energieprestaties van woningen moeten onder gelijke omstandigheden beoordeelt kunnen worden.

Energie Prestatie Advies (EPA) maatwerk advies Er wordt een maatwerkadvies opgesteld en uitgebracht door onze EPA-adviseur, in dit advies treft u een aantal energiebesparende maatregelen aan die specifiek voor uw situatie van toepassing zijn, met een globale kostenbegroting en de daarbij behorende terugverdientijden. Ook wordt er aangegeven wat de waardering is van uw energielabel in ongewijzigde toestand en welke invloed het doorvoeren heeft van bepaalde aanpassingen van het advies op uw energielabel. De nieuwe situatie dus.

Pagina 6 van 7

Tijdelijke Subsidieregeling voor EPA-Maatwerkadvies (bron Senternovem, wijzigingen onder voorbehoud) Per 01-07-2009 | Subsidie op energieadvies voor woningeigenaren Particuliere woningeigenaren kunnen vanaf 1 juli 2009 een vergoeding krijgen van maximaal 200 euro voor een maatwerkadvies over energiebesparende maatregelen in hun woning. Minister Van der Laan van Wonen, Wijken en Integratie (WWI) reserveerde budget voor ongeveer 50.000 maatwerkadviezen. De regeling loopt zo lang de voorraad strekt, en uiterlijk tot en met 31 december 2010. De subsidie maakt deel uit van een pakket van tijdelijke stimuleringsmaatregelen van het kabinet en helpt consumenten om energie te besparen. Een maatwerkadvies biedt direct inzicht in energiebesparende maatregelen die effectief zijn voor een woning, wat deze kosten en welke besparing dit oplevert. Energiebesparende maatregelen leiden tot een verlaging van de maandelijkse energiekosten, meer wooncomfort en minder CO2 uitstoot. Voor consumenten zijn er momenteel al de volgende regelingen:

   

de subsidieregeling maatwerkadvies de BTW verlaging voor vloer- dak- en gevelisolatie het energiebesparingskrediet (groen lenen) de subsidieregeling isolatieglas

Aanvragen Woningeigenaren, die tussen 1 juli 2009 en 31 december 2010 een maatwerkadvies afnemen van een gecertificeerde adviseur, komen eenmalig in aanmerking voor een subsidie van maximaal 200 euro. Een maatwerkadvies kost circa 200 – 350 euro. Meer informatie en aanvraagformulier verkrijgbaar via www.senternovem.nl/maatwerkadvies.

Pagina 7 van 7