Infektív endokarditis ESC Guideline 2009 Dr Zsáry András SE III.Belgyógyászati Klinika
1
INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE incidenciája: 2-12/100.000 lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente) Műszeres beavatkozások száma Intracardiális idegentestek száma I.v. drogosok száma Pathogenesis? Megelőzés??? prognózisa: Halálozása 20-30%,ez húsz éve változatlan! Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség általános tünetek technikai akadályok Inadekvát terápiás megközelítés 2
Változott az epidemiológia • RÉGEN:fiatal, rheumás billentyűbetegség • MA: Idősek, degeneratív billentyű betegséggel, műbillentyűs betegek egészségügyi beavatkozások következtében, kábítószeresek • Staphylococcus lett a vezető baktérium, a streptococcus a 2. helyen áll. • AZ USA ban a staphylo. okozta IE nagyon megemelkedett, e mögött a hemodializis, diabetes mell. és az intravasculáris eszközök elterjedése áll. • Fejlődő arab és afrikai országokban változatlanul a rheumás láz és a streptococccus az IE háttere. 3
4
IE típusai • Bal oldali natív billentyű IE • Bal oldali műbillentyű IE korai < 1 évvel a billentyűbeültetés után késői > 1 évvel a billentyűbeültetés után
• Jobb oldali IE • Intravasc. eszközhöz társuló IE (cardioverter-defibrillátor, PM) 5
IE A fertőzés módja alapján Gyógykezeléssel összefüggő IE – Nosocomiális( kórházi): IE tüneteit megelőzően > 48 órán át kórházban kezelt – Nem nosocomiális: IE kezdet < 48 órán belül olyan betegnél, aki 30 napopn belül iv kezelést kapott, hemodializise volt, otthonban kezelék IE kezdete előtt 90 napon belül akut betegellátásben részesült chr osztályon ápolt
Közösségben szerzett: 48h belüli IE tünetek nem a fenti csoportban
IV kábítószeres, akinek nincs más nyilvánvaló fertőződési forrása.
6
Visszatérés • Relapsus: 6 hónapon belül IE epizód uazzal a kórokozóval • Reinfekció: más kórokozó okozta IE uaz a kórokozó, de 6 hónappal az első epizód után
7
Mikrobiológia • IE pozitiv hemokulturával (85%) Staphylococcus, streptococcus, enterococcus • IE negatív hemokultúrával, mert AB-t kapott a beteg: streptococcus, vagy koaguláz negatív staphylococcus • Gyakran negatív hemokulturájú IE: nutritionálisan variáns streptococcusok, HACEK( Haemophilus típusok, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobact. hominis, Eikenella corrodens, Kingella típusok), Brucella, gombák • IE mindíg neg. hemokultúrával (IE 5%): intracelluláris baktériumok (Coxiella burnetti, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei) 8
Patofiziológia • A normális billentyű endothel rezisztens a cirkuláló bakteriumokra • Az endothel mechanikus károsodása ( turbulens áramlás, elektróda,- katéter sérülés, rheumás karditis, degeneratív változások - 60 év fölött 50% echoval!) nem bakteriális trombotikus endokarditist eredményez • Billentyű laesió nélkül endothel gyulladás olyan integrinek expresszióját eredményezi, melyek fibronectint kötnek a vérből és ehhez olyan bakteriumok kapcsolódnak,melyek felszínén fibronectin kötő fehérje van(Staphylo aureus, intracell. patogének) 9
Átmeneti bakteremia kérdése • Alacsony fokú, rövid idejű :1-100 colonyforming unit/ml vér < 10perc fogmosás, rágózás és nagyon sok rövid ideig tartó intenziv beavatkozás
10
Patogének és gazdaszervezet védekezése • A klasszikus IE patogen (Staphylo aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp.), a colonizáció után meg tud szökni a gazdaszervezet védekező mechanizmusaitól: rezisztensek a complementre, és gyakran rezisztensek a thrombocyta indukált microbicid fehérjére, ami öli a baktericid hatású. 11
Mikor gondoljunk IE-re? • • • •
Új regurgitációs zörej Ismeretlen eredetű embolia Ismeretlen eredetű sepsis Láz ami a következőkkel társulhat:
• • • • • • • • • • • •
Intrakardiális prosthetikus anyag Korábbi IE Ismert valvuláris vagy congen. szívbetegség Bakteriémiával járó nemrégi beavatkozás Egyéb IE predispozició( immunkomprimált, iv kábítószeres) Szívelégetelen, Új vezetési zavar Tipikusan IE-t okozó hemokultura Vascularis, vagy immunológiai eltérések( Roth spot, Osler csomó, Janeway) Focális vagy nem specifikus neurológiai eltérések Pulmonális embolizáció( jobb o-i IE) Ismeretlen eredetű periferiás tályog( vese, lép, agy, csigolya)
12
Endocarditisre hajlamositó tényezők • Magas kockázat: mübillentyü, korábbi endocarditis, aorta billentyü betegség, mitrális regurgitatio, septum defectus, coartatio aorta, Marfan syndroma • Közepes kockázat: mitrális prolapsus regurgitatioval, mitrális stenosis, tricuspidális és pulmonális billentyü betegségei, septum hypertrophia, aorta sclerosis, intracardiális idegen anyag, • Kicsi kockázat: mitrális prolapsus regurgitatio nélkül, pitvariseptum defectus, coronariasclerosis, pacemaker, szivbetegség sebészeti korrectioja után 6 hónappal. 13
14
Splinter hemorrhage
15
Osler csomó
17
Janeway lezió
18
Roth spots
19
Diagnózis Hemokultura • 3 minta (2 aerob,1 anaerob) 30 percenként, nem kell a láz csúcsot várni ( két minta legyen pozitiv!) Szívecho: • TTE, ha negatív, de nagy az IE valószínűsége TEE. • Ha ez is neg, de marad az erős gyanú , 7-10 nap múlva TTE/TEE ismétlés. • Pozitiv TTE-nél TEE javasolt( vegetáció nagyság, abscessus) • TEE nem indikált, ha a jó minőségű TTE negatív 20 és nem nagy az IE gyanú.
21
INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA
Echo-s kardiológus / Mikrobiológus
—
\ Szívsebész
INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA Az antibiotikus kezelés legyen célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás kövesse az ajánlásokat. Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik, CRP szintje csökken, embóliaveszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is megszűnik.
Empirikus kezelés indítása Korai műbillentyű IE (< 12 hó) Vancomycin ( 6 hét) és Gentamycin ( 2 hét) és Rifampicin ( 2 hét)1200mg/nap pos. 2 részre osztva Késői műbillentyű IE (>12 hó) Uaz, mint natív billentyű IE. 25
Empirikus kezelés indítása Natív billentyű IE • Napi 4x3 gr ampicillin/sulbactam vagy A/clavulanate Gentamycinnel 3mg/kg/nap 2-vagy 3 részre osztva 4-6 hétig • Ampicillin intoleranciánál: Vancomycin 30mg/kg/nap 2 részre osztva Gentamycinnel és Ciprofloxacinnal 1000 mg p os 2 részre osztva vagy 800mg iv két részre osztva 26
Antibiotikus kezelés ismert kórokozónál (4 hét) • Streptococcus: Amoxicillin vagy Ceftriaxon B lactam allergia: Vancomycin • Str-ra relative rezisztenseknél: Amoxicilllin( 4 hét)+Gentamycin( 2 hét) • Staphylo nativ billentyű Oxacillin (4-6hét), Gentamycinnel (3-5 nap) Allergiásnál Vancomycin-Gentamycin • Staphylo műbillentyű : fentiek Rifampicin hozzáadással(> 6 hét) • Enterococcus: Amoxicillin+Gentamycin
27
Sebészeti indikációk Szívelégtelenség Sikertelen az infekció kezelés (abscessus, fistula, 710 nap után is láz, és pozitiv hemokultura) Embolia prevenció ( > 10mm vegetáció egy, vagy több emboliás eseménnyel) • Azonnal: 24h belül( pulm. oedema, shock) • Sürgősen: néhány napon belül ( folyamatos szívelégtelenség, pulmonális hypertonia) • Egyéb: 1-2 héttel AB kezelés során( súlyos eltérések, de nincs HF) 28
INFEKTÍV ENDOCARDITIS
MEGELŐZÉSE (?) Az esetek ~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező. ∼1/3-ában nincs billentyűhiba. ∼1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.
IE prevenció változás okai 1. • Átmeneti bakteremia 10-100% ban fordul elő a vizsgálatok szerint fogászati beavatkozások során, de ez van a napi fogmosás kapcsán is!
Fontos tehát a jó orális, dentális hygiene! 30
IE prevenció változása okai 2. A profilaxis rizikója – előnye a.dentalis beavatkozás relativ rizikója normális populáción 1:14 ezer IE-n átesetteken 1:95 ezer b.Az IE-s betegek nagyobb részénél nincs kimutatható kiváltó ok/bevatkozás- tehát csak kevés beteget véd a profilaxis. c.AB okozta anaphylaxia (bár amoxicillin okozta anaphylaxisról nincs közlemény) d. Kiterjedt és gyakori AB használat rezisztens bacik elterjedését okozhatja. 31
IE prevenció változása okai 3. Nincs tudományos igazolás arról, hogy az IE profilaxis hatásos: • Fogászati beavatkozásokkal kapcsolatban ellentmondásos adatok • Eszközös beavatkozások kapcsán IE kialakulásáról nincs meggyőző adat • Case kontroll esetek eredményei sem támogatják a IE profilaxis szükségességét , nem befolyásolta az IE előfordulási gyakoriságát a közösségben (Az is igaz, hogy prospectiv randomizált kontrollált vizsgálat a kérdésben nem volt.) 32
Következtetés • Profilaxis csak a nagyobb rizikójú betegnek ajánlott ( gyakori IE ill. gyakoribb a rosszabb kimenetel) • Beavatkozásokkal kapcsolatos rizikó is megváltozott. • Nagyon fontos az IE prevencióban a jó szájüregi, fogászati hygiene. 33
IE profilaxis ajánlott (IIa C) Nagy IE rizikójú betegnek 1.Műbillentyűs beteg 2.Korábban IE-n átesett beteg 3.Congenitális szívbeteg A. Cyanotikus CHD, sebészeti korrekció nélkül, vagy reziduális defekttel, palliativ shunttel, vezetékekkel B. CHD komplett helyreállítással vagy prosthetikus anyaggal 6 hónapig a beavatkozás után C. van reziduális defectus a beavatkozás után, a beültetett prostesis után
34
IE profilaxis nem ajánlott (IIIC) • Bármilyen előzőekben nem szereplő billentyűbetegség vagy congenitális szívbetegség esetén: Bicuspidális aorta Mitrális prolapsus Calcifikált aorta stenosis
35
Magas rizikójú beavatkozások, melyeknél magas rizikójú betegnek IE profilaxis javasolt(IIaC) Fogászati beavatkozás: csak gingivát, periapicalis régiót érintő fogászati beavatkozásnál vagy mucosát perforáló beavatkozásnál
36
Beavatkozások, melyeknél nem kell IE profilaxis a magas rizikójú betegnek(III.C) • Fogászati beavatkozások: érzéstelenítő inj, sutura levétel, fog rtg, levehető, feltehető akármik, fogkő eltávolítás. • Léguti beavatkozás*: laryngo-, bronchoscopia, transnasal-, endotrachealis intubáció • Gastrointestinális*: TEE, gastro-, colonoscopia, cystoscopia • Bőr és kötőszövetet* érintő beavatkozások * Ha nincs infekció jelenléte!
37
Magas rizikójú betegnél egyéb beavatkozások • Tetoválás, piercing ne legyen, vagy biztosan sterilen végezzék. • Szív vagy érsebészeti beavatkozás ( műbillentyű, PM):inkább kapjon beavatkozás előtt és után 2 napig coag. neg Staphylo.ill. Staphylo. aureus ellen AB-t. • Venás egyéb katéterezésnél (IE estek 30%) sterilitás betartás nagyon fontos 38
IE profilaxis összefoglaló II.a C (Inkább hasznos, mint nem: Tapasztalt szakértők javasolják,kisebb tanulmányok, retrospektív vizsgálatok alapján.) • Magas rizikójú betegnek magas rizikójú fogászati beavatkozás esetén ajánlott az AB. • Fokozott szájüregi és fogászati hygiene! • Aseptikus körülmények betartása venás katéterezés és egyéb invazív beavatkozások során! A beteggel megbeszélni a problémát, ha akarja az IE profilaxist a korábbi ajánlás alapján, tegye! 39
Magas rizikójú beteg IE profilaxisa fogászati beavatkozás előtt • Nem allergiás penicillinre: amoxicillin, vagy ampicillin 2 gr p.os vagy iv, (alternatív 1 gr cefazolin vagy ceftriaxon) • Allergiás penicillinrevagy ampicillinre: Clindamycin 600mg p.os vagy iv – 30-60 perccel a beavatkozás előtt.
40
34 éves férfi • Rheumás láz gyermekkorban • Fogászati beavatkozások után egy hónapja hőemelkedés, átmeneti látászavar, gyengeség • Fiziálisan maculopap. bőrkiütés a mellkason, AI zörej
41
TTE
42
34 éves férfi esete • Hemokultura poz: Streptococcus nutr. varians • AB kezelés- re (Ceftriaxon gentamycin)nem javult- műtét- azóta panaszmentes
43
82 éves férfi • NHL miatt kezelik • 4 hete fullad és lázas
44
TTE
45
82 éves férfi esete • • • •
Hemokultura neg Először Augmentin, majd Imipenem kezelés Láztalan. Kontroll TEE nincs vegetáció. MI II-III.
46
44 éves nő esete • Nincs betegség • Láz hidegrázás, köhögés, elesett állapot miatt Tüdőklinika • Diastolés zörej az aorta felett. Nincs pneumonia.
47
TEE
48
44 éves nő esete • Hemokultura: Staphylococcus aureus • Vancomycin kezelés, de hemodinamikai instabilitás miatt egy hét múlva műtét.
49
65 éves ffi esete • CLL AIHA • Láz köhögés, mellkasi fájdalom • Fizikálisan sipolások. Nagyobb lép
50
51
65 éve ffi esete • Hemokutura: Enterococcus • Ampicillin+Gentamycin- gyógyult
52
27 éves nő esete • Marfan sy miatt Bentall műtét • Láz, hidegrázás TEE neg • Egy hét múlva még lázas TEE kontroll aorta és mitr. vegetáció
53
V.Cs. 29 years old female
54
27 éves nő esete • • • •
Korai műbillentyű IE: Vanco- Genta Hemokultura Hemophílus infl. Ceftriaxon Gyógyult
55
65 éves nő • Hypertonia, Diab. Mell. Húgyuti infekció, veseelégtelenség, átmeneti ideig dializis. • Egy hónap múlva bal oldali • Később jobb oldali pneumonia, léptályog
56
TEE dec.22.
57
TEE dec.22.
58
65 éves nő esete • Enterococcus pozitiv hemokultura • Ampicillin- Clindamycin után gyógyult.
59
