Infekce v těhotenství ohrožující novorozence Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK
Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008
Úvod • Těhotenství může vytvářet podmínky pro vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může zhoršit průběh jiných (hepatitida, varicela) • Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce) • Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění – léčba může poškodit matku, plod či novorozence
Diagnóza • Klinický obraz – herpes genitalis, varicella • Sérologické testy – Markery virové hepatitidy B – Sérologie syfilidy – Protilátky anti-HIV – Sérologie toxoplasmózy – Sérologie cytomegaloviru – Sérologie parvoviru B19 – Sérologie rubeoly
• Kultivace stěru z pochvy (streptokoky B)
Prevence a léčba • Hygienické a dietetické zásady v graviditě • Chemoterapie gravidní ženy (Lu, listerióza, LB, toxo, HIV, herpetické infekce) • Vedení porodu (císařský řez – HSV, HIV, HPV) • Chemoterapie/chemoprofylaxe novorozence (Lu, HIV, toxo) • Imunoprofylaxe novorozence (Ig, vakcinace – HBV, VZV) • Separace od matky a zábrana kojení (HSV, HIV) • Umělé ukončení těhotenství
Bakteriální infekce • • • • •
Syfilis Kapavka Chlamydióza Listerióza Lymeská borrelióza
Syfilis Výskyt v graviditě
• Příznivá situace v 80. letech • Od r. 1990 u nás i ve světě (rizikové chování, drogy, imigrace): – 2001: 13,6/100 000 – 2007: 8,2/100 000
• Záchyt u gravidních: 60-90 žen/rok, 10 případů vrozené syfilidy/rok • Při 100 tis. porodů/rok – pravděpodobnost pozitivity screeningového testu 1 : 1000
Syfilis Poškození dítěte Vertikální přenos: • Primární či sekundární syfilis matky: riziko pro plod téměř 100 % (70-100 a 90 %) - vesměs až v III. trimestru - úmrtí plodu nebo vrozená syfilis, infekce na konci gravidity: 10 % mrtvý plod, 10 % vrozená syfilis • Pozdní latence matky: 30 % • Kassovitzův zákon: vliv stadia neléčené syfilidy na vertikální přenos – čím kratší interval mezi infekcí matky a těhotenstvím, tím horší důsledky pro dítě
Syphilis connata recens
Příznaky 2-12 týden
•
Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57
Syphilis connata tarda
Příznaky >2 letech života
•
Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57
Syfilis Profylaxe poškození dítěte
• Dg.: sérologie v 3. a 7. měsíci a z pup. krve*, ve 3. trimestru eliminuje možnost nákazy v graviditě, fenomén serol. okna i lidskou chybu • Pozitivní netreponémový test vyš. FTA ABS, hl. 19S IgM FTA-ABS • Cave: antifosfolipidový syndrom
• Léčba ženy a novorozence penicilínem * Vyhláška 195/2005 Sb. par.7, odst.2
Virové infekce • • • • • • • •
Virové hepatitidy B a C HIV infekce Cytomegalovirová infekce Varicella Herpes genitalis Condylomata acuminata Infekce parvovirem B19 včetně V. nemoci Rubeola
Virová hepatitida B Výskyt v graviditě a riziko poškození dítěte
• Výskyt: – 1996: 680 – 2007: 307
• Prevalence HBsAg 0,56 % • Při 100 tis. porodů/rok – 500 HBsAg+ žen, ak. VHB vzácná. • Riziko vertikálního přenosu: – HBeAg +: 65-95% – anti-HBe +: 10-20%
Virová hepatitida B Profylaxe poškození dítěte
• Profylaxe nov. (vakcinace, Ig)–vysoce účinná • Nakažené děti (= selhání: 5%): – divokým virem (wild virus) – únikovou mutantou (vaccine escape mutant)
• Většinou od matky HBeAg+ (chron. hepatitida, Ci), vzácně od matky anti-HBe+ (hrozí těžká až fulminantní hepatitida ve 3-4 měsíci života) • Kalkulace: 500 HBsAg+ matek, 25-50 HBeAg +, nakazí se 1-5 dětí /rok
Virová hepatitida C Výskyt v graviditě, poškození dítěte a jeho profylaxe • Výskyt: séroprevalence 0,2 %, z toho 60-80% HCV RNA+ • Riziko vertikálního přenosu: 5-10 % (u žen s virémií) • Dítě: obvykle chronická hepatitida C, pozorování lehčí anikterické hepatitidy v asi ½ roce života • Kalkulace: 150 matek/rok HCV+, 125 HCV RNA+, 5-15 dětí se ročně infikuje
HIV infekce Výskyt v graviditě
• Výskyt HIV: k 31. 12. 07: – HIV+ – AIDS –+
1042 (ženy tvoří 1/5) 239 133
• Do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí, u >2/3 zastižena HIV+ poprvé v graviditě, ročně detekováno 0-7 nových případů díky screeningu gravidních
HIV infekce Riziko vertikálního přenosu a jeho profylaxe 1. Antiretrovirotika (v graviditě, během porodu a novorozenci) – zejména zabrání replikaci viru v tkáních plodu (mechanismus PEP), monoterapie ZDV, NVP a kombinace, nežádoucí účinky malé 2. Vedení porodu (císařským řezem) 3. Zábrana kojení
Opatření snižují riziko z 15-25% na <5% Pozn.: efekt nemají imunoglobuliny ani virucidní látky
HIV infekce Vertikálně infikované děti u nás
ČR: do konce roku 2007: • 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí • 3 děti (3,9 %) se infikovaly – nedodržení profylaxe – pozdní dg. – špatná adherence – předčasný odtok PV – neléčená syfilis
Herpetické viry Vertikální přenos transplac. perinatální HSV-1, 2
+ (vzácně)
+
VZV
+ (vzácně)
+
CMV
+
HHV-6
+
EBV
HHV-8
mlékem
+
CMV infekce Výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte • Vysoká promořenost (50-90 %) • Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod 30-40 % a <1% • (Mechanizmy vertikální infekce: – Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy – Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy)
• Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky
CMV infekce • Infekce plodu:
Poškození dítěte
– 10-15 % symptomatická – 85-90 % asymptomatická
• Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo • Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: – 90 % u symptomatické – 10 % u asymptomatické
CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte Lab. dg.: • matky: anti-CMV IgG s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé • plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz. 50-80%, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu • dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)
CMV infekce Profylaxe poškození dítěte Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): • Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)
Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte • Promořenost: 100 % • Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu • Infekce je prokázána u 1% novorozenců • Průběh infekce je asymptomatický • Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu
Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte Výskyt – desítky/rok Poškození dítěte: • Časná fáze gravidity: 2,3 % kongenitální varicela • Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s postižením jater a plic, 30% letalita
Varicella Profylaxe poškození dítěte Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní: • V 1. a 2. trimestru: – Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?), [USA: vakcinace – do 3-5 dnů po expozici]
• Ve 3. trimestru: – Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici – Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o. 10-21. den po expozici
Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba Onemocnění v graviditě: • Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: • Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu • Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir 40-80 mg/kg.d od 7.-9. dne po expozici • Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d (4x/d) i.v. min. 5 dní
Herpes genitalis Výskyt, riziko poškození dítěte • Výskyt: – Evropa < USA – ČR: seroprevalence žen 8,6 %
• Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru • Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3-5 %
Herpes genitalis Profylaxe poškození dítěte • Projevy těsně před porodem: – Porod císařským řezem + aciclovir, prevent. vyš. novorozence
• Projevy krátce před porodem: – Aciclovir + porod per SC (podle přítomnosti lézí)
• Primoinfekce během gravidity (a recidivující herpes): – Aciclovir od 36. gest. t. (supresivní terapie)
Herpes genitalis Poškození dítěte, jeho diagnóza a léčba Neonatální infekce herpes simplex virem • Příznaky: – postižení kůže, očí a sliznic – postižení CNS – diseminace infekce
• Diagnóza: – Stěry z nosohltanu, spojivky, likvor – PCR HSV
• Terapie: – ACV 60 mg/kg.d (3x/d) i.v. min. 3 týdny
Parazitární infekce • Toxoplasmóza • Malárie
Toxoplasmóza Výskyt v graviditě, poškození dítěte • Primoinfekce: riziko dle období: – I. trimestr: – III. trimestr:
10-25% až 65%
• Manifestnost – I. trimestr: – III. trimestr:
60% 10%
• Projevy: hydrocefalus, hepatosplenomegalie, IC kalcifikace, retinální jizvy
Toxoplasmóza Diagnóza infekce v graviditě u matky a dítěte Dg.: • Gravidita: sérologie 3x KFR, 1 : 16 zopakovat za 2-3 týd., 1 : 32 vyšetřit IgM a IgA, avidita IgG • Prenatální infekce: Sérologie a přímý průkaz(PCR) v VP, UZ • Neonatální infekce: IgM (i nízké hladiny), WB (komparativní imunoblot)
Toxoplasmóza Profylaxe poškození dítěte Terapie v graviditě: • I. trimestr: spiramycin – zabrání pronikání tachyzoitů přes placentu, pokud se prokáže infekce plodu (PCR v PV+): střídat spiramycin s pyrimethaminem a sulfadiazinem • Od II. trimestru: střídat pyrimethamin a sulfadiazin (+ leucovorin) se spiramycinem Terapie novorozence s toxoplasmózou : • Pyrimethamin + sulfadiazin (+ leucovorin) střídat se spiramycinem Terapie asymptomatického novorozence matky s akutní toxoplasmózou: • Jako předchozí - do vyloučení infekce
… děkuji za pozornost
