Infectieziekten D.W.M. Verhagen, J.T.M. van der Meer
2 Een groot aantal infectieziekten kan zich ook manifesteren met slijmvliesafwijkingen in de mond- en keelholte. Vaak hebben deze slijmvliesafwijkingen een karakteristiek aspect en het komt geregeld voor dat de tandarts de eerste is die een aandoening waarneemt. De tandarts heeft tevens een preventieve rol, namelijk voorkomen dat een infectieziekte van de ene op de andere patie¨nt wordt overgebracht. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende infectieziekten met hun manifestaties in mond- en keelholte besproken.
2.1
Mononucleosis infectiosa
Mononucleosis infectiosa wordt veroorzaakt door het epstein-barr-virus (EBV). Het epstein-barr-virus maakt samen met onder andere het herpessimplexvirus, het varicellazostervirus en het cytomegalovirus deel uit van de familie van herpesvirussen. De herpesvirussen zijn DNA-virussen met als kenmerk dat zij na de primaire infectie in latente vorm levenslang aanwezig kunnen blijven. EBV infecteert de mens via de orofarynx, waar het de B-lymfocyten en de epitheliale cellen infecteert. In de B-lymfocyten vermenigvuldigt het virus zich, waarna ofwel de cel openbarst en vrij virus in het bloed ontstaat, ofwel het virus ingebouwd wordt in de B-lymfocyt. In Afrika geschiedt de natuurlijke infectie met EBV meestal op kinderleeftijd en veroorzaakt over het algemeen geen ziekteverschijnselen. In de westerse wereld daarentegen wordt de primaire infectie vaak pas in de puberteit of als jonge volwassene opgelopen waarbij in ongeveer e´e´n op de drie gevallen symptomen ontstaan die bekend zijn als het ziektebeeld mononucleosis infectiosa (in de volksmond ‘de ziekte van Pfeiffer’ of ‘kissing disease’). Het ziektebeeld dankt zijn naam aan het bijbehorende bloedbeeld met veel atypische mononucleaire cellen. De incubatietijd van de ziekte is lang, dertig tot vijftig dagen. De meest bekende verschijnselen zijn koorts, algemene malaise, hoofdpijn en keelpijn. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal tekenen van een faryngitis en lymfeklierzwellingen in de hals gevonden en soms geelzucht en een hepatosplenomegalie. Bij laboratoriumonderzoek worden het eerderge-
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
noemde bloedbeeld en frequent leverenzymstoornissen gevonden. Het ziektebeeld verdwijnt meestal na twee tot drie weken. Slechts bij een klein aantal patie¨nten ontstaan complicaties zoals neurologische verschijnselen, miltruptuur of een hemolytische anemie. Als patie¨nten met mononucleosis infectiosa antibiotica gebruiken, ontstaat vaak huiduitslag, die ten onrechte geduid kan worden als een allergische reactie op het antibioticum. EBV is het eerst ontdekte menselijk virus met oncogene eigenschappen. Er is een relatie tussen EBV en het in Afrika endemisch voorkomende burkitt-lymfoom. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten (transplantatiepatie¨nten en hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten) kunnen lymfomen ontstaan. Bovendien is er een relatie tussen EBV en de ziekte van Hodgkin. Ook het nasofaryngeaal carcinoom in Zuidoost-Azie¨ en Noord-Afrika wordt door EBV veroorzaakt. De diagnose mononucleosis infectiosa kan door bloedonderzoek worden bevestigd. Er bestaat geen effectieve behandeling voor mononucleosis. Het antivirale geneesmiddel aciclovir remt in vitro een infectie met EBV, maar heeft weinig of geen effect op het klinisch beloop van de ziekte. Dit komt waarschijnlijk omdat de symptomen van mononucleosis infectiosa voornamelijk door immunopathologische verschijnselen worden veroorzaakt in plaats van door directe effecten van het virus zelf. Ook is het tot op heden niet gelukt een goedwerkend vaccin te ontwikkelen. Mononucleosis infectiosa gaat meestal gepaard met een faryngitis die zichtbaar is als roodgekleurde farynxbogen met of zonder beslag. Vaak gaat dit gepaard met een tonsillitis en vergrote, pijnlijke lymfeklieren in de hals. Soms zijn er kleine petechie¨n op het palatum molle. Bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten kan EBV ‘orale harige leukoplakie’ veroorzaken. Deze is te herkennen aan witte, harige laesies op de laterale zijden van de tong. De afwijking blijkt te berusten op een epitheliale focus van EBV-replicatie en kan behandeld worden met aciclovir. Omdat EBV zich tijdens een acute infectie in het lymfoı¨de en epitheliale weefsel van de mondholte bevindt, dient voorkomen te worden dat het virus door tandheelkundig materiaal op de volgende patie¨nt wordt overgebracht.
021
22
2.2
2
Algemene ziekteleer voor tandartsen
Waterpokken
Het varicellazostervirus (VZV) is een herpesvirus met een wereldwijde verspreiding. Een primaire infectie met dit virus veroorzaakt varicella (waterpokken), waarna het virus latent aanwezig blijft; bij reactivatie van het virus ontstaat herpes zoster (gordelroos, par. 2.3). VZV is zeer besmettelijk en veroorzaakt in landen met een gematigd klimaat in de winter en lente jaarlijkse epidemiee¨n, zodat in deze landen bijna alle volwassenen de infectie hebben doorgemaakt. De seroprevalentie van het varicellazostervirus in Nederland is 95,7% bij 5-9jarigen en 100% bij 75-79-jarigen. In tropische landen ligt het percentage van de bevolking dat met waterpokken in contact is geweest aanzienlijk lager. Mensen die op volwassen leeftijd waterpokken doormaken hebben een veel grotere kans op ernstige complicaties. Om die reden is vaccinatie tegen waterpokken in enkele nietEuropese landen opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. In Nederland en Belgie¨ is dat niet het geval. De overdracht van het virus vindt plaats door de lucht (aerogeen) via minuscule druppeltjes die worden ingeademd of door direct contact met het infectieuze vocht uit de huidblaasjes. Bij een primaire infectie nestelt het VZV zich in het muceuze weefsel van de luchtwegen en verspreidt zich vandaar naar de regionale lymfeklieren. Na vermenigvuldiging wordt het virus via het bloed naar de lever en andere cellen van het reticulo-endotheliale systeem getransporteerd. Vervolgens vindt verspreiding naar de epitheliale cellen van de huid plaats. De incubatietijd is meestal veertien dagen en varie¨rend van tien tot twintig dagen. De ziekte is besmettelijk vanaf ongeveer 48 uur voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot e´e´n week erna. Bij 50% van de kinderen worden de huidafwijkingen voorafgegaan door milde prodromale symptomen zoals koorts, malaise, hoofdpijn en buikpijn. De afwijkingen van de huid jeuken erg en beginnen als rode, licht verheven laesies (maculopapulaire laesies), die achtereenvolgens veranderen in blaasjes, ulceraties en korsten. De eruptie begint meestal op de romp of het gelaat en verspreidt zich naar de armen en benen. Karakteristiek voor waterpokken is dat de laesies zich ook op de behaarde hoofdhuid bevinden. Bij 5% van de gezonde kinderen wordt de ziekte gecompliceerd door secundaire bacterie¨le infecties van de huidlaesies door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. Sinds het gebruik van antibiotica zijn complicaties ten gevolge van deze secundaire infecties zeldzaam. Frequenter worden ernstige complicaties beschreven bij mensen die de primaire infectie pas op volwassen leeftijd doormaken (met name immigranten uit landen met een tropisch klimaat) en bij kinderen die in verband met een maligniteit met immunosuppressieve therapie behandeld worden. Laatstgenoemde kinderen worden daarom tegenwoordig tijdens de immunosuppressieve therapie gelijktijdig profylactisch behandeld met aci-
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
clovir. Dit antiherpesmiddel voorkomt dat het VZV langdurig in het bloed aanwezig is en zich naar de inwendige organen verspreidt. In de meeste gevallen van waterpokken wordt de diagnose gemakkelijk op het klinische beeld gesteld. Wanneer de infectie atypisch of zeer ernstig verloopt, kan aanvullende diagnostiek nodig zijn. Maculopapulaire laesies worden ook vaak aangetroffen op de slijmvliezen van de mond en de keel, waardoor de patie¨nt pijn en een branderig gevoel kan ervaren. De inhoud van de blaasjes is uiterst besmettelijk en kan gemakkelijk van de ene op de andere patie¨nt worden overgedragen. Tandheelkundige behandeling dient te worden uitgesteld.
2.3
Herpes zoster
Herpes zoster (gordelroos) is het klinische ziektebeeld dat veroorzaakt wordt door reactivatie van het varicellazostervirus (VZV). Na een primaire infectie met het VZV, dat waterpokken veroorzaakt of subklinisch verloopt, blijft het virus latent aanwezig in de cellen van de sensibele ganglia van het zenuwstelsel (par. 2.2). Bij bejaarden, bij patie¨nten die behandeld worden met immunosuppressieve therapie en bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten is de cellulaire immuniteit verstoord. Onder bepaalde omstandigheden kan het VZV zich bij deze groep patie¨nten in de cellen van de sensibele ganglia vermenigvuldigen en wordt het vervolgens via de neuronale axonen getransporteerd naar de epitheliale cellen van de huid. In het klassieke geval van gordelroos ontstaat hierdoor een exantheem dat bestaat uit eilandjes van gegroepeerde blaasjes op een rode ondergrond en eenzijdig in het verzorgingsgebied van e´e´n dermatoom gelokaliseerd is (een dermatoom is een huidgedeelte dat geı¨nnerveerd wordt door de achterwortel van e´e´n ruggenmergszenuw; zie fig. 2.1). Met name de dermatomen van borstkas en rug zijn frequent aangedaan. De huidafwijkingen worden voorafgegaan of gaan samen met (hevige) pijn en een verhoogde gevoeligheid voor prikkels (hyperesthesie), veroorzaakt door een acute zenuwontsteking (neuritis) van het aangedane gebied. De pijn kan zo hevig zijn dat, voordat huidafwijkingen waarneembaar zijn, aan een hartinfarct of acute buikklachten gedacht wordt. Ook na het verdwijnen van de blaasjes kan de pijn maanden tot jaren blijven bestaan als een postherpetische neuralgie. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten wordt gordelroos gekenmerkt door ernstiger huidafwijkingen, die soms meer dan e´e´n dermatoom beslaan. Ook is er een verhoogd risico op hematogene verspreiding van het virus naar de inwendige organen, zodat dezelfde complicaties kunnen ontstaan als bij een primaire infectie: longontsteking (pneumonie), hersenontsteking (encefalitis), leverontsteking (hepatitis) en diffuse intravasale
022
Infectieziekten
23
stolling, een ernstig ziektebeeld waarbij onder andere bloedingen door het gehele lichaam kunnen ontstaan. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten kunnen bovendien ongewone complicaties zoals chronische huidafwijkingen, netvliesontsteking (retinitis) en infecties van het centraal zenuwstelsel voorkomen. Gordelroos kan worden behandeld met valaciclovir of andere nucleosideanalogen, zoals ganciclovir, die de vermenigvuldiging van het virus remmen. Hoewel het de genezing van huidlaesies versnelt en verspreiding van het virus naar inwendige organen voorkomt, heeft het geen effect op de incidentie van postherpetische neuralgie.
kunnen zij ook onderverdeeld worden op basis van hun biochemische en biologische eigenschappen. De primaire infectie met HSV-1 wordt meestal in de jeugd via speekselcontact opgedaan. Bij het merendeel van de kinderen verloopt de infectie subklinisch. Bij degenen met symptomen kan de infectie zich na een latentietijd van gemiddeld vier dagen manifesteren als een ulcererende gingivostomatitis met verschijnselen van algehele malaise en koorts. Na deze primaire infectie wordt het virus latent en blijft aanwezig in de kernen van de sensibele ganglia van het zenuwstelsel. Na bepaalde provocerende factoren (zonlicht, koorts of stress) wordt het weer actief in de vorm van een eruptie van kleine blaasjes op de lippen of rond de mond (‘koortslip’ of herpes labialis; zie fig. 2.2). Na drie dagen ontstaat er een pussend en korstig stadium en na tien dagen zijn de laesies verdwenen.
Figuur 2.1 Herpes zoster ophthalmicus. Aantasting van het lin-
Figuur 2.2 Herpes simplex labialis bij een zesjarig meisje.
keroog en de omringende huid. Let op de scheidslijn van normale en afwijkende huid, die iets over de mediaanlijn van het voorhoofd ligt: dit is namelijk de grens van het dermatoom.
Reactivatie van VZV kan ook plaatsvinden in het verzorgingsgebied van de hersenzenuwen. Herpes zoster van de tweede tak van de vijfde hersenzenuw veroorzaakt orale laesies, met name op het palatum. Laesies op de tong worden veroorzaakt door aantasting van de zevende hersenzenuw en zijn geassocieerd met verlies van smaak. De laesies in de mond zijn net als die op de huid besmettelijk, zodat direct contact met deze laesies voorkomen dient te worden. Tandheelkundige behandeling dient bij voorkeur te worden uitgesteld.
2.4
Herpessimplexvirus (HSV)
HSV-infecties werden voor het eerst door Hippocrates beschreven. Het woord herpes betekent kruipen, wat de aard van de verspreiding van de laesies aangeeft. HSV is een DNA-virus met een wereldwijde verspreiding en met de mens als enige gastheer. Er worden twee typen HSV onderscheiden: het orale type dat via speeksel wordt overgebracht (type 1) en het genitale type dat via seksueel contact wordt overgebracht (type 2). Alhoewel de meest duidelijke verschillen tussen HSV-1 en HSV-2 liggen in de klinische en epidemiologische kenmerken,
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
Behalve als de cosmetisch onaangename, maar verder vrij onschuldige koortslip kan het HSV type 1 recidiveren als een infectie van het oog (keratoconjunctivitis), de huid (eczema herpeticum) of als een encefalitis. Vo´o´r de epidemische verspreiding van het hiv-virus droeg tandheelkundig personeel meestal geen handschoenen, waardoor de beroepsziekte eczema herpeticum regelmatig werd gezien. Deze herpetische infectie van de vingers vormde een besmettingsbron voor volgende patie¨nten. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten kunnen ook infecties van de inwendige organen optreden. Voor diagnostiek wordt een celkweek gebruikt. Bloedonderzoek neemt enkele dagen in beslag en heeft daarom weinig klinische waarde. HSV type 2 wordt via seksueel contact overgebracht, zodat de laesies zich na orogenitaal contact ook in de mond kunnen manifesteren. Dit gebeurt bij ongeveer 10-20% van de gevallen. Door de wijze van transmissie ligt de leeftijd waarop patie¨nten geı¨nfecteerd worden met HSV-2 hoger dan bij HSV-1. Een uitzondering vormen pasgeborenen die tijdens de geboorte door hun moeder zijn besmet. Net als bij HSV-1 kunnen de infecties met HSV-2 recidiveren; de kans op recidief is bij orale manifestaties van HSV-2 kleiner dan bij genitale manifestaties. De orale laesies bij HSV-2 verschillen niet wezenlijk van die bij een besmetting met HSV-1.
023
24
2
Algemene ziekteleer voor tandartsen
Een primaire infectie met HSV-1 kan een acute ulcererende gingivostomatitis veroorzaken, te herkennen als een rode verkleuring van het tandvlees en het mondslijmvlies met ulceraties en korstvorming. De aandoening is voor de meestal jeugdige patie¨nt buitengewoon pijnlijk, zodat eten en drinken onmogelijk is. Ook tandheelkundige ingrepen zijn door de pijn niet mogelijk. Bij volwassen patie¨nten gaat een primaire infectie vaak gepaard met een faryngitis en een mononucleosisachtig beeld. De laesies in de mond bij een primaire infectie en rond de mond bij een secundaire infectie (koortslip) zijn besmettelijk. Voorkomen dient te worden dat het virus door tandheelkundig handelen op een andere patie¨nt wordt overgebracht.
2.5
Influenza
Influenzavirussen zijn RNA-virussen en behoren tot de familie van de orthomyxovirussen. Er kunnen drie verschillende typen influenza worden onderscheiden: A, B en C. Influenza-A komt behalve bij de mens bij verschillende vogels en zoogdieren voor. Wilde eenden vormen waarschijnlijk het reservoir waarvandaan het virus zich naar andere vogels en zoogdieren verspreidt. Influenza-B is als ziekteverwekker alleen bij de mens bekend en type C bij mensen en varkens. Influenza-A heeft het vermogen zich zeer snel te verspreiden en kenmerkt zich door antigene variatie. Epidemiee¨n met type A komen eens in de e´e´n tot drie jaar voor met een morbiditeit van 5-20% van de bevolking. Eens in de dertig tot veertig jaar ontstaat door mutatie een type-A-virus met een geheel nieuwe antigene varie¨teit, waardoor een wereldwijde epidemie (pandemie) kan ontstaan met een veel hogere morbiditeit, 30-50% van de bevolking. In 2009 veroorzaakte het H1N1-virus, een subtype van influenza-A, de meeste griepinfecties wereldwijd (Mexicaanse griep, in de media ook wel varkensgriep genoemd). Influenza wordt aerogeen verspreid, waarna het virus zich nestelt in de luchtwegen. Het klinische beeld van een influenza-A-infectie kan varie¨ren van een asymptomatische infectie tot een ernstige virale pneumonie. Het typische ziektebeeld ontstaat na een incubatietijd van e´e´n tot drie dagen en bestaat uit acute symptomen van algehele malaise, hoge koorts, hoofdpijn, spierpijn en keelpijn. Ook kunnen neurologische verschijnselen en gastro-intestinale verschijnselen optreden. Bij een ongecompliceerde infectie daalt de temperatuur na drie dagen, de patie¨nt kan zich hierna nog enkele dagen tot weken vermoeid voelen. Een primaire virale pneumonie is een ernstige complicatie van influenza-A en wordt vooral gezien bij ouderen en bij mensen met een onderliggende ziekte. De pneumonie ontstaat snel na het begin van de infectie en uit zich door het ophoesten van dun, vaak bloederig sputum en progressieve kortademigheid met een ernstig zuurstoftekort. Bovendien wordt bij deze virale pneu-
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
monie het luchtwegepitheel fors beschadigd (de-epithelisatie) waardoor secundaire bacterie¨le infecties kunnen ontstaan. De combinatie van een virale en bacterie¨le pneumonie heeft een hoge mortaliteit. Bij ongecompliceerde infecties is verdere diagnostiek niet noodzakelijk. Behandeling van influenza-A is meestal niet nodig. Ernstige infecties met influenza-A kunnen worden behandeld met amantadine en rimantadine; deze remmen de virusreplicatie. Influenza-A, behalve subtype H1N1, is meestal resistent tegen oseltamivir. De resultaten van de behandeling zijn matig. De middelen werken wel goed bij profylactisch gebruik. Het is echter effectiever om patie¨nten met een verhoogd risico op een ernstige infectie te vaccineren. Dit gebeurt door middel van een vaccin met recent geı¨soleerd geı¨nactiveerd type-A- en -B-virus. Hiermee wordt een bescherming van 70% verkregen. In Nederland en Belgie¨ wordt geadviseerd alle patie¨nten ouder dan 65 jaar en patie¨nten met bepaalde chronische aandoeningen, zoals hart-, long- en nieraandoeningen, diabetes mellitus en bepaalde stofwisselingsziekten te vaccineren. Epidemiee¨n met influenza-B treden gemiddeld eens in de drie jaar op. De regionale verspreiding is meestal minder omvangrijk dan bij type-A-infecties, pandemiee¨n komen niet voor. Het ziektebeeld is meestal minder ernstig en er treden minder vaak complicaties op. Spierpijn en maag-darmbezwaren staan vaak meer op de voorgrond. Influenza-C wordt vaak tijdens epidemiee¨n met type A of B geı¨soleerd. Het veroorzaakt een op verkoudheid gelijkend ziektebeeld zonder ernstige complicaties. Tijdens een influenza-infectie is er een verhoogde bloedtoevoer naar de keelholte, waardoor deze een gezwollen, fluweelachtig rood aanzien heeft. De faryngitis is met name op de achterste farynxwand en de uvulabogen gelokaliseerd, de tonsillen doen zelden of nooit mee. Meestal is er geen exsudaat en zijn de lymfeklieren niet pijnlijk en/of gezwollen. Het gelaat van de patie¨nt is vaak rood en opgeblazen. Bij kinderen kan de faryngitis gecompliceerd worden door een laryngotracheobronchitis (kroep) die zeer ernstig kan zijn en soms beademing noodzakelijk maakt. Omdat besmetting plaatsvindt door minuscule druppeltjes die enige tijd in de lucht blijven zweven, is het niet mogelijk deze door hygie¨nische maatregelen te voorkomen. Het is daarom verstandig wanneer een patie¨nt griep heeft een afspraak voor een tandheelkundige controle of ingreep te verzetten.
2.6
Mazelen
Mazelen is een uiterst besmettelijke virale infectie die vo´o´r het vaccinatietijdperk vooral op de kinderleeftijd voorkwam. Het mazelenvirus is een RNA-virus dat behoort tot de familie van de paramyxovirussen. Het virus heeft de mens als enige gastheer en komt endemisch over de hele wereld voor.
024
Infectieziekten
25
Figuur 2.3 ‘Koplik-vlekken’ bij mazelen; kleine witte puntjes
Figuur 2.4 Mollusca contagiosa bij een 23-jarige hiv-seroposi-
omgeven door een rode hof op het wangslijmvlies.
tieve man. Kleine wratachtige laesies onder de kin.
De besmetting vindt plaats via een aerogene druppelinfectie, waardoor het luchtwegepitheel of het oogbindvlies (conjunctiva) geı¨nfecteerd raakt. Het virus nestelt zich vervolgens in de regionale lymfeklieren, waarna een hematogene verspreiding plaatsvindt naar het reticulo-endotheliale systeem. De incubatietijd is gemiddeld twaalf dagen, gevolgd door een prodromale fase van ongeveer drie dagen met hoge koorts, hoesten, conjunctivitis, hoofdpijn, ‘loopneus’ en algehele malaise. Tijdens deze periode verschijnen de karakteristieke koplik-vlekken op het wangslijmvlies tegenover de molaren. De koplik-vlekken zijn te herkennen als witte stippen (lijkend op zandkorrels) omgeven door een rode hof (zie fig. 2.3). Na de prodromale fase ontstaat, beginnend op het gezicht en achter de oren, een zich snel over het hele lichaam verspreidend maculopapulair erythemateus exantheem. Twee dagen later ontstaat een schilfering van de huid en verdwijnen de koorts en ‘loopneus’. Bij jonge kinderen staan vaak gastro-intestinale verschijnselen zoals braken en diarree op de voorgrond, waardoor het gevaar van uitdroging ontstaat. Met name in ontwikkelingslanden is dit een groot probleem met een aanzienlijke mortaliteit. Er is een aantal complicaties van het klassieke ziektebeeld beschreven: virale pneumonie (vooral bij immuungecompromitteerde patie¨nten), secundaire bacterie¨le pneumoniee¨n, hepatitis, encefalitis en hoornvliesontsteking (keratitis). Bij infectie van patie¨nten met een stoornis van de cellulaire immuunrespons (bijvoorbeeld hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten) kunnen ernstige en progressieve ziektebeelden optreden. De reuscelpneumonie en encefalitis zijn in deze patie¨ntengroep gevreesde complicaties. De diagnose wordt bij deze patie¨nten vaak bemoeilijkt doordat het klassieke exantheem en de andere karakteristieke ziekteverschijnselen ontbreken. Normaal wordt de diagnose mazelen op het klinische beeld gesteld. Alleen bij een atypische infectie of bij een encefalitis wordt laboratoriumonderzoek verricht. In Nederland en Belgie¨ is de mazelenvaccinatie (sa-
men met de bof en rodehond: BMR) opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een levend, verzwakt virus.
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
Behalve de koplik-vlekken zijn er geen specifieke orale afwijkingen. De ziekte is het meest besmettelijk rond het prodromale stadium, wanneer de ziekteverschijnselen vrij aspecifiek en moeilijk te herkennen zijn. Het is daarom in een tandartspraktijk niet goed mogelijk verspreiding van het virus door een besmette patie¨nt te voorkomen.
2.7
Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum, ook wel bolhoedwrat genoemd, is een goedaardige aandoening die wordt veroorzaakt door een infectie met het molluscum contagiosumvirus van de epidermale keratinocyten, een DNA-virus uit de pokkenvirusfamilie. De klassieke laesie is een kleine, harde papel met in het midden een kuiltje. Bij zijdelingse druk komt uit de papel een witte brij tevoorschijn. Infectie vindt plaats door intiem contact en vertoont drie verschillende patronen: bij kinderen ontstaan de laesies vaak in het gelaat, op de romp en op de extremiteiten (zie fig. 2.4). Als SOA (seksueel overdraagbare aandoening) bevinden de laesies zich in het anogenitale gebied of in de mond. Bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten komt de aandoening ook als opportunistische infectie van gelaat en romp voor. De laesies zijn vaak groter en meer atypisch gevormd, waardoor zij soms op een basaalcelcarcinoom lijken. Om de diagnose te stellen is het morfologische beeld meestal voldoende, bij twijfel kan histopathologisch onderzoek worden gedaan. Bij patie¨nten met een goede afweer geneest de ziekte spontaan, dit in tegenstelling tot bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten. Systemische therapie is niet mogelijk, wel zijn er diverse lokale behandelingsvormen. Bevriezing met vloeibare stikstof (cryotherapie), gevolgd door ap-
025
26
2
Algemene ziekteleer voor tandartsen
plicatie van een tinctuur (bijv. podofylline) is een veel toegepaste methode. Mollusca contagiosa komen zeer zelden intraoraal voor, wel perioraal. Wanneer een patie¨nt papuleuze of wratachtige laesies rond de mond heeft, moeten hygie¨nische maatregelen genomen worden om overbrenging op de volgende patie¨nt te voorkomen. Tandheelkundige ingrepen kunnen hierna in principe gewoon worden uitgevoerd.
2.8
De bof
Het bofvirus, waarvan slechts e´e´n serotype bekend is, is een RNA-virus dat behoort tot de familie van de paramyxovirussen. Hoewel een bofinfectie experimenteel ook in enkele dieren kan worden opgewekt, vormt de mens het enige natuurlijke reservoir. De bof komt over de gehele wereld voor. Vo´o´r het vaccinatieprogramma kwamen er in Nederland en Belgie¨ met name in de lente en winter epidemiee¨n voor, vooral in gesloten gemeenschappen zoals scholen en militaire bases. Besmetting vindt plaats door direct speekselcontact of druppelcontact. Het virus is vanaf enkele dagen voor aanvang van de klinische verschijnselen tot vijf dagen erna in het speeksel van de patie¨nten aantoonbaar. Bovendien is het virus gedurende ongeveer twee weken na besmetting in de urine aantoonbaar. Na besmetting treedt er een vermenigvuldiging van het virus op in het luchtwegepitheel en in de regionale lymfeklieren. Dit wordt gevolgd door een viremie, waarna er een hematogene verspreiding plaatsvindt naar de speekselklieren en naar vele andere organen in het lichaam. Bij ongeveer een derde van de mensen verloopt de infectie subklinisch, bij de overigen treden na een lange incubatietijd van 16 tot 21 dagen wel ziekteverschijnselen op. Behalve algemene symptomen van infectie zoals koorts en gebrek aan eetlust (anorexie), ontstaat er bij het grootste deel van de patie¨nten een ontsteking van de speekselklieren, met als meest voorkomende en bekende vorm de parotitis. Deze parotitis is aanvankelijk eenzijdig maar wordt bij de meeste patie¨nten na enkele dagen dubbelzijdig. Behalve in de speekselklieren kunnen in vele andere organen ontstekingsverschijnselen optreden; soms komen deze zelfs geı¨soleerd voor. Bekende andere infecties zijn hersenvliesontsteking (meningitis) en – bij mannen – ontsteking van de teelbal, wat tot teelbalatrofie en onvruchtbaarheid kan leiden. Zoals bij de meeste virale infecties zijn de ziekteverschijnselen vaak ernstiger bij volwassen patie¨nten dan bij kinderen. Hoewel er ook een cellulaire reactie optreedt, speelt met name de humorale immuniteit een belangrijke rol in de afweer tegen een bofinfectie. Na besmetting ontstaat levenslange immuniteit. De diagnose wordt gewoonlijk op het klinische beeld gesteld. Bij afwezigheid van een parotitis en/of bij een
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
ernstige infectie kan laboratoriumonderzoek verricht worden. In Nederland en Belgie¨ is de bofvaccinatie samen met de rubella- en mazelenvaccinatie (de zogenaamde BMR) sinds 1987 opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Hiermee is de bof net als mazelen een ziekte geworden die vooral wordt aangetroffen bij migranten en bepaalde religieuze groeperingen. Parotitis is vooral pijnlijk bij het openen van de mond (soms ontstaat zelfs een trismus), zodat dit problemen kan opleveren bij tandheelkundige ingrepen. Bij inspectie van de mond is de opening van Stensen’s duct vaak oedemateus en erythemateus. Bij 10% van de patie¨nten zijn ook de sublinguale en submandibulaire speekselklieren ontstoken. Behalve dat tandheelkundige ingrepen tijdens een acute parotitis extra pijnlijk zijn, bestaat er ook een aanzienlijk risico van besmetting van andere patie¨nten omdat het virus in het speeksel aanwezig is. Goede hygie¨nische maatregelen zijn derhalve noodzakelijk. Ruim een week na het begin van de ziekteverschijnselen neemt de zwelling van de parotis meestal af en is het speeksel niet meer besmettelijk. Een tandheelkundige behandeling kan vanwege de pijn en de kans op besmetting beter enkele weken worden uitgesteld.
2.9
Hiv/aids
Aids (acquired immunodeficiency syndrome) is een vorm van secundaire immuundeficie¨ntie waarbij het immuunsysteem tekortschiet als gevolg van een infectie met het humane immunodeficie¨ntie virus (hiv). Overdracht van het virus vindt plaats via seksueel contact, besmette injectienaalden, transfusie van bloed of bloedproducten en van moeder naar kind via de placenta en soms via de moedermelk. Het virus hecht zich aan het CD4-eiwit op de membraan van zogeheten CD4-positieve lymfocyten. Bij een minderheid van de patie¨nten ontstaat enkele weken na de besmetting een acuut ziektebeeld met koorts, lymfeklierzwelling en huiduitslag. Hierop volgt een asymptomatische fase die gemiddeld acht jaar duurt, maar soms veel korter of langer is. Geleidelijk aan treedt verlies van CD4-cellen op, doordat het virus zich in deze cellen repliceert, de cel te gronde richt en weer andere CD4-cellen infecteert. Als het aantal CD4-positieve lymfocyten onder de grens van 200 cellen per ml komt (normaal tussen 500 en 1500 per ml), ontstaan symptomen. Deze uiten zich vooral als infecties met micro-organismen die een groot deel van de bevolking bij zich draagt, zoals het waterpokkenvirus of schimmels, of waarmee iedereen af en toe in aanraking komt, zoals atypische mycobacterie¨n. Bij gezonde, immuuncompetente individuen geven deze echter zelden of nooit aanleiding tot ernstige ziektemanifestaties. Dergelijke infecties worden daarom opportunistische infecties genoemd. Sommige hiervan behoren tot de zogenaamde ‘aids-definie¨rende opportunistische infec-
026
Infectieziekten
ties’. Dat wil zeggen dat de patie¨nt na het doormaken van een dergelijke infectie de diagnose aids heeft. Bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten met een sterk verminderde afweer komen de volgende infecties frequent voor: – infecties met Candida albicans, een schimmel die zich op het slijmvlies van de mond- en keelholte nestelt. Als de afweer sterk is afgenomen infecteert Candida albicans vaak ook de gehele slokdarm, men spreekt dan van een candida-oesofagitis. Het laatste is een aidsdefinie¨rende ziekte, orofaryngeale Candida is dat echter niet; – Pneumocystis jerovecii (voorheen bekend als Pneumocystis carinii) infectie, waardoor een ernstige longontsteking optreedt; – infectie met het cytomegalovirus (CMV). Dit virus is bij de meerderheid van de volwassenen latent aanwezig, maar kan bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten een ernstige ontsteking van het netvlies en hersenweefsel veroorzaken; – tuberculose (Mycobacterium tuberculosis of Mycobacterium bovis); – infecties met mycobacterie¨n die bij gezonden nauwelijks pathogeen zijn, de zogenoemde atypische mycobacterie¨n zoals Mycobacterium avium of Mycobacterium kansasii; – infectie met Toxoplasma gondii, die vooral in de hersenen tot afwijkingen leidt; – infecties met herpessimplexvirus 1 (HSV-1). Bij aidspatie¨nten veroorzaakt HSV-1 niet alleen een koortslip maar ook longontsteking en ontsteking van hersenweefsel; – darminfecties met Cryptosporidium, resulterend in ernstige diarree. Behalve deze infecties met opportunistische micro-organismen komen infecties met ‘gewone’ pathogene micro-organismen frequenter voor. Hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten zijn bijvoorbeeld veel vatbaarder voor bacterie¨le maag-darminfecties en hebben vaker een longontsteking. Daarnaast kan het zogenoemde kaposi-sarcoom optreden, een lymfo-endotheliale tumor die wordt veroorzaakt door het humaan herpesvirus nr. 8 (HHV8). Kaposi-sarcomen komen relatief frequent voor bij patie¨nten met immuundeficie¨nties, bij patie¨nten die langdurig immunosuppressiva gebruiken en bij hivgeı¨nfecteerde patie¨nten. Bij de laatstgenoemde patie¨nten komt het kaposi-sarcoom niet alleen op de huid voor maar ook in de mond (fig. 2.5). De voorkeurslocatie is het palatum durum. De laesies zijn vaak multifocaal en kunnen zich snel uitbreiden. Na een exponentie¨le wereldwijde toename van hivinfectie in de jaren tachtig en begin jaren negentig van de vorige eeuw, lijkt in de westerse landen een zekere stabilisatie c.q. afnemende incidentie op te treden. De laatste jaren wordt echter weer een toename gezien. Wereldwijd zijn er ruim 40 miljoen mensen besmet met het hiv-virus, in Zuid-Afrika alleen al 5,3 miljoen men-
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
27
sen. In 2010 waren in Nederland 13.035 mensen onder behandeling wegens een hiv-infectie. Het werkelijke aantal geı¨nfecteerden is onbekend, omdat veel mensen zich niet laten testen op hiv. Ieder jaar wordt bij meer dan 1100 mensen de diagnose hiv-infectie gesteld. Het aantal sterfgevallen aan hiv-infectie daalde van 4,54 gevallen per 100 behandelde patie¨nten in 1996 tot 1,04 in 2009.
Figuur 2.5 Kaposi-sarcoom van de gingiva bij een patie¨nt met aids.
Tot enkele jaren geleden vond behandeling alleen in de symptomatische fase plaats. Deze behandeling is gericht op de bestrijding en preventie van opportunistische infecties. Dit betreft infecties zoals Pneumocystis jerovecii (pneumonie, behandeling en profylaxe met cotrimoxazol en als tweede mogelijkheid pentamidine), cytomegalovirus (retinitis, behandeling en profylaxe met valganciclovir), Cryptococcus neoformans (meningitis, behandeling met amfotericine-B plus flucytosine en fluconazol, dat ook als profylaxe wordt gebruikt), Candida albicans (mucositis, behandeling en profylaxe met fluconazol), en herpes simplex (mucositis/dermatitis, behandeling en profylaxe met valaciclovir). Daarnaast wordt de hiv-infectie behandeld met antiretrovirale middelen. Gebleken is dat behandeling met een combinatie van drie of meer geneesmiddelen met een verschillend aangrijpingspunt de progressie van de ziekte aanzienlijk kan afremmen. Vroegtijdige behandeling, beginnend bij een aantal CD4-cellen rond de 350 6 106/l, voorkomt meestal het optreden van opportunistische infecties. Het doel van de behandeling is de vermenigvuldiging van hiv zodanig te remmen dat in het bloed geen hiv-RNA meer aantoonbaar is. Hiermee wordt de overleving aanzienlijk verlengd. Een dergelijke onderhoudsbehandeling is echter zeer kostbaar en veelal niet beschikbaar voor patie¨nten in Afrikaanse en ZuidoostAziatische landen.
027
28
Algemene ziekteleer voor tandartsen
2.9.1 tandheelkundige implicaties van aids
2
Tandheelkundige behandelingen dienen met de gebruikelijke maatregelen voor infectiepreventie te worden uitgevoerd. Hierbij moet men rekening houden met een verhoogde bloedingsneiging en een gering toegenomen risico op het ontstaan van postoperatieve infecties. Toepassing van NSAID’s en acetylsalicylzuur moet in verband met de verhoogde bloedingsneiging worden vermeden. Bij patie¨nten met een voortgeschreden stadium van aids kan het zinvol zijn bloedige ingrepen onder een antibioticaprofylaxe uit te voeren. In tabel 2.1 staan de meest kenmerkende orale complicaties van aids genoemd.
2.10 Gonorroe Gonorroe is een frequent voorkomende seksueel overdraagbare aandoening (SOA) die wordt veroorzaakt door een gramnegatieve diplokok, Neisseria gonorrhoeae (gonokok). Besmetting vindt plaats door seksueel contact, waarbij gonokokken zich door middel van pili (staartvormige uitsteeksels) aan het mucosale epitheel van de geslachtsorganen hechten. Vervolgens breidt de infectie zich snel uit naar het submucosale weefsel met aantrekking van neutrofiele granulocyten en vorming van pus. De incubatietijd ligt tussen twee en vijf dagen.
Tabel 2.1
Bij vrouwen is de baarmoedermond (endocervix) het primaire focus van infectie. Er zijn dan vaak geen of geringe symptomen, waardoor de infectie pas laat of niet behandeld wordt. Bij 10-20% van de vrouwen kunnen ernstige complicaties ontstaan, zoals een opstijgende infectie die alle organen in het kleine bekken kan treffen (‘pelvic inflammatory disease’, PID). Wanneer de infectie niet asymptomatisch verloopt, is vaginale afscheiding de meest voorkomende klacht. Het eerste symptoom bij de man is meestal een pijnlijke, branderige urinelozing, gevolgd door klachten van penisuitvloed (‘druiper’). In tegenstelling tot bij vrouwen geneest de infectie bij mannen na enkele weken meestal spontaan. Andere infectieplaatsen zijn: anorectaal (bij homoseksuele mannen), faryngeaal en oculair (door zelfbesmetting). Een door het hele lichaam verspreide infectie treedt bij een klein aantal patie¨nten op; de meest karakteristieke manifestaties hierbij zijn septische ontstekingen van gewrichten en/of de huid. De diagnostiek van gonorroe berust op identificatie van de gonokok in de pus op de plaats van de infectie. In Nederland en Belgie¨ is door toename van condoomgebruik naar aanleiding van de aidsepidemie in de jaren tachtig de incidentie van gonorroe sterk gedaald. De behandeling van gonorroe bestaat uit toediening van
Orale complicaties van aids en hun behandeling.
orale complicatie
klinisch beeld
diagnostiek
behandeling
candidiasis
witte, afschraapbare of rode laesies; kenmerkend op het palatum, maar ook elders in de mond-keelholte en slokdarm
kliniek, kweek
antimycotica
hairy leukoplakia
witte, niet-afschraapbare laesies, meestal bilateraal op de tongranden
kliniek, cytologie, DNA-onderzoek, biopsie
gewoonlijk geen
parodontale afwijkingen
roodheid van de marginale gingiva (lineair aspect, necrotiserende gingivitis of parodontitis)
kliniek
mondhygie¨ne, verwijdering tandplaque, chloorhexidine, metronidazol
herpesinfecties
chronische ulcera, meestal op de tong, palatum durum of gingiva, maar ook elders voorkomend
kliniek, cytologie, DNA-onderzoek, biopsie
antivirale therapie
‘afteuze’ ulcera
recidiverende ulcera, vooral op de verschuifbare (vrije) mucosa
kliniek, zo nodig biopsie
corticosteroı¨den, thalidomide, GCSF (granulocyt colony forming stimulating factor)
papillomavirusinfecties
wratachtige afwijkingen
kliniek, DNA-onderzoek, zo nodig biopsie
excisie, cryotherapie, podofylline
speekselklieraandoeningen
xerostomie, soms speekselklierzwellingen
kliniek, sialometrie, zo nodig biopsie
speekselsubstituten en/of pilocarpine
kaposi-sarcoom
paarse maculae overgaand in noduli, vooral op het palatum
kliniek, biopsie
chemotherapie, meestal vinblastine
lymfomen
zwelling of ulcus in de keelholte of gingiva
kliniek, biopsie
chemotherapie, radiotherapie of combinatie hiervan
Naar Scully en Cawson, Medical problems in dentistry, 2005
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
028
Infectieziekten
antibiotica. In 1989 werd een sterke toename waargenomen van gonokokken die resistent waren tegen penicilline en tetracycline. Tegenwoordig wordt een ongecompliceerde infectie behandeld met cefalosporines. Via orogenitale seksuele contacten kan een tonsillitis gonorrhoica optreden. Deze faryngitis is vaak asymptomatisch. Bij inspectie zijn roodheid en soms purulentie van de farynx en de tonsillen waarneembaar. Goede hygie¨nische maatregelen voorkomen dat het micro-organisme via tandheelkundig gereedschap en handelen op een andere patie¨nt wordt overgebracht.
2.11
Syfilis
Syfilis (lues) wordt veroorzaakt door Treponema pallidum, een spiraalvormig micro-organisme, dat behoort tot de orde van de spirocheten. De ziekte is een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) met wereldwijde verspreiding en met de mens als enig reservoir. In ontwikkelingslanden is de incidentie van syfilis nog hoog, in westerse landen is de incidentie sinds het begin van de aidsepidemie in de jaren tachtig sterk afgenomen door toename van het condoomgebruik. Het klinische beeld van syfilis kent een slepend verloop, dat wordt onderverdeeld in een aantal stadia. Primaire syfilis ontstaat na een gemiddelde incubatietijd van drie weken en wordt gekenmerkt door een papel die overgaat in een pijnloos, vrij hard ulcus (ulcus durum). Afhankelijk van het type seksueel contact kan de afwijking in het anogenitale gebied maar ook in de mondkeelholte voorkomen. Het ulcus wordt samen met de regionale lymfklierzwelling het primaire affect genoemd. Na of tijdens genezing van het ulcus kan de infectie overgaan in secundaire syfilis. Er ontstaan karakteristieke huid- en slijmvliesafwijkingen in de vorm van kleine, wegdrukbare rode vlekjes (roseolen) die klassiek ook op de handpalmen en voetzolen zijn gelokaliseerd. Tegelijkertijd kunnen er rond het anogenitale gebied vlakke, vochtige wratten (condylomata lata) ontstaan. Vaak is er een gegeneraliseerde zwelling van de lymfeklieren. Dit stadium gaat soms gepaard met koorts, algemene malaise, hoofdpijn en plaatselijke haaruitval van het hoofdhaar (‘moth eaten alopecia’). Zowel het ulcus in het primaire stadium als de huidafwijkingen in het secundaire stadium zijn besmettelijk. Vervolgens ontstaat een latent stadium, waarin geen symptomen aanwezig zijn, maar de serologische tests wel positief blijven. Bij ongeveer een derde van de onbehandelde patie¨nten gaat dit stadium op den duur over in tertiaire syfilis, waarvan drie verschillende verschijningsvormen bestaan: gummateuze, cardiovasculaire en neurosyfilis. Gummata zijn granulomateuze ontstekingshaarden die overal in het lichaam kunnen voorkomen en die door verweking ernstige weefselschade kunnen veroorzaken.
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
29
De klachten zijn afhankelijk van de lokalisatie. Cardiovasculaire syfilis wordt gekenmerkt door een ontsteking van de aorta en/of een ontsteking van de kleine bloedvaatjes in de hartspier, waardoor hartklepgebreken en zuurstofgebrek van de hartspier kunnen ontstaan. Neurosyfilis komt vaker voor bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten en is een infectie van ruggenmerg en hersenweefsel. Hierdoor kan onder andere een ernstig psychiatrisch ziektebeeld ontstaan: dementia paralytica. Behalve deze klassieke verschijningsvormen zijn er nog vele andere mogelijk, waardoor syfilis de bijnaam ‘de grote imitator’ heeft gekregen. De verwekker van syfilis is in het laboratorium niet te kweken, zodat men voor de diagnose is aangewezen op bloedonderzoek of microscopische technieken. Penicilline is bij syfilis het eerstekeuze antibioticum. Bij de behandeling van primaire of secundaire syfilis wordt het via intramusculaire injecties toegediend. Bij overgevoeligheid voor penicilline vormt oraal toegediend doxycycline een alternatief. Primaire syfilis kan door orogenitaal seksueel contact in de mond-keelholte voorkomen. De laesie is zichtbaar als een papel of een hard aanvoelend ulcus dat vooral opvalt doordat het niet pijnlijk is bij aanraking. Omdat de ziekte onbehandeld tot secundaire en tertiaire syfilis kan leiden, met alle gevolgen van dien, dient de patie¨nt bij een verdachte laesie altijd hierover te worden ingelicht en geadviseerd bij de gg & gd of de huisarts bloedonderzoek te laten verrichten. De orale laesie is net zoals die in het anogenitale gebied besmettelijk. Bij secundaire syfilis kunnen de roseolen behalve op de huid ook op het slijmvlies van de mond aanwezig zijn.
2.12
Candidiasis
Alhoewel er verschillende Candida-species bestaan, beperken wij ons in dit hoofdstuk tot de meest voorkomende, Candida albicans. Candida albicans is een gist, dat wil zeggen een schimmel, die vooral in een eencellige vorm voorkomt. De gist maakt deel uit van de normale flora van de huid, de slijmvliezen en de darm. De meeste candida-infecties zijn dan ook van endogene oorsprong. Lokale en systemische factoren spelen een rol bij het ontstaan van candida-infecties. Warmte en vochtigheid zijn voorbeelden van lokale factoren die de groei van Candida bevorderen. Hierdoor kan de infectie in lichaamsplooien van dikke mensen en zuigelingen voorkomen. Een ander voorbeeld van lokaal werkende factoren is het gebruik van inhalatiesteroı¨den door astmapatie¨nten, wat een orale candidiasis kan veroorzaken. Systemische factoren die een candida-infectie bevorderen zijn onder te verdelen in factoren die de balans van de commensale flora verstoren (breedspectrumantibiotica) en factoren die de afweer tegen het micro-organisme verstoren. Voorbeelden van het laatste zijn: diabetes mellitus, zwangerschap, ondervoeding, maligni-
029
30
2
teiten, verminderde cellulaire immuniteit (hiv-infectie), het gebruik van immunosuppresiva en/of cytotoxische geneesmiddelen. Afhankelijk van de leeftijd van de patie¨nt, eventueel onderliggende ziekten en de locatie van de candida-infectie zijn er vele klinische manifestaties mogelijk. Deze kunnen varie¨ren van een onschuldige, oppervlakkige huidinfectie tot een ernstige, door het lichaam verspreide, fatale infectie. De meest bekende ziektebeelden zijn de orofaryngeale en huidinfecties. Candidiasis van de huid kan voorkomen onder de borsten, in de bilspleet, in de liezen en in het luiergebied van de zuigeling. De huid in het aangedane gebied is vaak rood en iets verdikt, met een scherpe afgrenzing van de omringende niet-aangedane huid. Soms is er een gering exsudaat of schilfering. Andere relatief frequent voorkomende aandoeningen zijn ontstekingen van slokdarm, maag, dunne darm en colon, infecties van de vingers en nagelriemen en ontsteking van de vagina (vaginitis, bij patie¨nten met diabetes mellitus). Bij immuungecompromitteerde patie¨nten kan een candida-infectie zich door het gehele lichaam verspreiden en leiden tot endocarditis, hersenvliesontsteking (meningitis), ontsteking van het hersenweefsel (encefalitis) en longontsteking (pneumonie). De diagnose candidiasis kan vaak op het klinische beeld gesteld worden (bij huid- en slijmvliesinfecties). De gist kan zichtbaar worden gemaakt door een gramkleuring van het betreffende materiaal. Ook kan de gist goed gekweekt worden. De behandeling van een candida-infectie is afhankelijk van de lokalisatie en de afweer van de patie¨nt. Nystatine en miconazol worden vaak als lokale middelen gebruikt. Bij invasieve infecties bestaat de behandeling uit systemische middelen zoals fluconazol, ketoconazol of amfotericine B. Een candida-infectie kan in en rond de mond verschillende ziektebeelden veroorzaken (zie fig. 2.6). Bij zuigelingen kan een wit beslag op de tong worden waargenomen, dat gemakkelijk verwijderd kan worden waarna een erythemateus, gemakkelijk bloedend oppervlak zichtbaar wordt: spruw. Angulus infectiosus wordt gekenmerkt door roodheid en schilfering van de mondhoeken. Deze aandoening wordt vaak gezien bij slecht passende gebitsprothesen. Een minder vaak voorkomend ziektebeeld is de acute atrofische candidiasis waarbij de candidiasis atrofie van de tong veroorzaakt. Bij patie¨nten met een vergevorderde hiv-infectie is orofaryn-
BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281
Algemene ziekteleer voor tandartsen
Figuur 2.6 Candida-infectie van de tong; het slijmvlies is hyperemisch (rood verkleurd), met daarop witte korrelige plaques.
geale candidiasis een frequent voorkomende aandoening. De afwijking is te herkennen als een wit korrelig beslag op roodverkleurd mondslijmvlies. Deze infectie kan lokaal of systemisch behandeld worden. De aandoening recidiveert echter vaak binnen enkele maanden, wat een hernieuwde behandeling noodzakelijk maakt. Op deze manier ontstaan er bij sommige patie¨nten resistente Candida-stammen die met steeds zwaardere middelen behandeld moeten worden.
Literatuur Hoepelman IM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verburgh HA (red). Microbiologie en infectieziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Volberding PA, Sande MA, Lange J, Greene WC, Gallant J (red.). Global HIV/AIDS Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
030
