Příklady impulzivních reakcí z sebepoškození
Impulzivita a sebepoškozování Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií
z impulzivní přejídání z acting out z výbuchy zlosti a agresivity z impulzivní hádavost z impulzivní opíjení z demonstrativní promiskuita z reakce na flashbacky z suicidální pokusy z tiky z devastující upřímnost
ACTING OUT z pacient vyjadřuje svojí emocí nebo myšlenku spíše akci, než verbalizací z dle psychoanalýzy chování vyjadřuje jednoduchý, nevědomý výrok z jde o okamžité pudové vybití z bývá reakcí na aktuální snížení sebeúcty
HROZÍCÍ ACTING OUT – AKUTNÍ INTERVENCE z popsat impulz (y) z empatizovat s obtížností z egosyntónní akt změnit na egodystonní
ZÁKLADNÍ PROJEVY: sebepoškození, přejedení, afektivní výbuch (často na nepřiměřeném místě, např. na děti), prudká hádka, intoxikace alkoholem, demonstrativní promiskuita, suicidální pokus, devastující svěření se, rozchod
z umožnit „katarktickou“ interpretaci puzení (rozumím, že
Pacient zpravidla přichází s svěřuje se silným puzením, které nedokáže sám kontrolovat (bojí se sám sebe) nebo po vybití (sebeobviňování)
z popsat spouštěče (předvídat, kdy to hrozí)
z Nejčastější u poruch osobnosti: hraniční, histriónská – následuje
z dohoda o odložení (odložení zmenšuje většinu pokušení)
racionalizace z objevuje se i u úzkostných poruch, zejména PTSD, GAD
ale i u OCD, panické poruchy, sociální fobie – následují sebevýčitky z adaptační poruchy- reakce na ztrátu, rozchod, ale zejména zranění
sebevědomí
to chcete udělat, protože vás zranilo/ponížilo toto..) z snížit pocit omnipotence (ukážu mu to) z popsat důsledky (posílení superega) z posílit kontrolu – brainstorming, včetně pomoci druhých z vyjmout z provokujícího prostředí (i krátká hospitalizace) z farmakologická intervence (antipsychotika,
tymostabilizéry, cave BZD! – maximálně jednorázově)
PSYCHODYNAMICKÉ ASPEKTY • Slabost EGA - těžce sublimují své touhy a nedostatečně modulují své pocity - často překračují sociálně přijímané hranice • ACTING OUT - nízký práh pro odložení akce která vybíjí napětí - rozbíjejí věci, vztahy, explozivně vyjadřují hněv. To vše slouží k překrytí bezmocnosti • ACTING UP - vědomá snaha získat pozornost, podporu, sympatii, jiné zisky. • Super-ego je obvykle slabě rozvinuté a proto není typicky užíváno k rozhodování o akci • špatné rozvinuté hranice EGA - difúze identity:špatně rozlišují hranice od druhých (potíže s teritorialitou i empatii), problémy se sexuální identitou („pansexualita“)
ZLOSTNÁ AFEKTIVNÍ REAKCE ZÁKLADNÍ PROJEVY: slovní výčitky, odsudky, hněv, odmítání, katatýmní zkreslování, neschopnost naslouchat a řešit z důkladně vyslechnout z validizovat z uznat vše, na čem něco je z ptát se po eventuálních dalších důvodech hněvu z vysvětlit z empaticky pochopit z probrat důsledky z probrat možnosti jiných řešení event. kompromisu z propojit s podobnými situacemi v minulosti a anticipovat budoucí z medikaci zvážit (spíše antipsychotika, ale také BZD –
lorazepam)
REAKCE NA TRAUMATICKOU UDÁLOST ZÁKLADNÍ PROJEVY: SILNÁ ÚZKOST NEBO BEZMOC, VZTEK, PLÁČ, TĚLESNÉ PŘÍZNAKY, vyjímečně PSYCHOGENNÍ STUPOR z klidně mluvit, se zájmem, důraz na takt z zdůrazňovat bezpečí, emocionální podporu z umožnit katarzi - nechat mluvit o traumatu ale nenutit z nebránit vyjádření emocí z tolerovat i vyjádření hněvu z trpělivost – dát čas na odpovědi z explorovat specifický význam události (ztráta sebeúcty,
separace apod), „zodpovědnosti“ a „vinu“, koncept „trestu za“,
z MEDIKACE: při silné akutní reakci na stres ZVÁŽIT BZD
(lorazepam 2 mg p.o. nebo diazepam 10 mg p.o.)
ZTRÁTA z ztráta blízké osoby přerušuje kontinuitu života, kde
základní bází je každodenní fungování
z často znamená změnu ve vztazích s celou řadou lidí,
novou roli
z terapeut nemá aktivně zasahovat do smutkové práce,
pokud ji pacient dělá sám
z pokud je smutková práce spojená s výraznou
maladaptací, je na místě pomoci ztrátu propracovat z vztah k mrtvému, zejména validizovat ambivalence, zlost, ztrátu nadějí /při ztrátě dítěte/ z rozloučení se s emocionální abreakcí z propracování nové role a nalezení oporných bodů pro sebevědomí a další smysl
FLASHBACK
TRUCHLENÍ Terapie pomáhá smutkové práci tím, že: z
Informuje, co může postižený v tomto období očekávat, které problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu
z
podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti, hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod.
z
z
postupně pomáhá najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení. pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat antidepresiva, podobně je tomu při komplikací posttraumatickou stresovou poruchou nebo jinou úzkostnou poruchou, BZD zvážit
ACTING OUT - INTERVENCE
ZÁKLADNÍ PROJEVY: SILNÝ ZÁCHVAT ÚZKOSTI SPOJENÝ SE SMYSLOVÝM PROŽÍTKEM „ZNOVUPROŽÍVÁNÍ“, A VEGETATIVNÍMI PŘÍZNAKY, ČASTO IMPULZIVITA, STAV BLÍZKÝ „TRANSU“ z zpřítomnit „zde a nyní“ (uzemnění, jsme tady, já jsem ten a tato
situace je taková apod.)
z explorovat prožitek v jednotlivých komponentách z empaticky reflektovat, vést specifickými otázkami na další fenomény
(vytváření metapozice) z edukovat o PTSD z nabídnout propracování zážitku z případně zajistit malou dávkou antipsychotika, dlouhodobě
antidepresivum, raději ne BZD!
Co je sebepoškozování?
z popsat impulz (y) z empatizovat s obtížností z egosyntónní akt změnit na egodystonní
n Sebepoškozování (self-harm, self-injury, self-
z umožnit „katarktickou“ interpretaci puzení (rozumím, že to chcete
wounding) je vědomé, záměrné a opakované
z snížit pocit omnipotence (ukážu mu to)
sebeporanění bez vědomé suicidální motivace, při
z popsat spouštěče (předvídat, kdy to hrozí)
němž dochází k narušení tělesné integrity
udělat, protože vás zranilo/ponížilo toto..)
z popsat důsledky (posílení superega) z dohoda o odložení (odložení zmenšuje většinu pokušení) z posílit kontrolu – brainstorming, včetně pomoci druhých z vyjmout z provokujícího prostředí /i krátká hospitalizace/ z farmakologická intervence (antipsychotika, thymostabilizéry),
cave BZD! – maximálně jednorázově
n Emočně nestabilní porucha osobnosti (hraniční
typ), disociální porucha osobnosti, deprese, předstíraná porucha, simulace
Nejčastější způsoby sebepoškozování
Motivy motivy mohou vědomé i nevědomé, často více motivů:
n Řezná poranění kůže zápěstí, předloktí
z uvolnění nesnesitelného napětí z pocit vzteku na sebe sama – sebe-trestání
hřbetů rukou, škrábance, vyřezávání
z zmírnění disociace – ukotvení v realitě
znaků do kůže
z odstranění bezmoci
n Popálení (cigaretou, žehličkou)
z potrestání druhého
n Poleptání (louhy, kyseliny)
z odčinění pocitů viny
n Pohmoždění (údery do zdi, sebe holí…) n Umělé vyvolání horečky…
z demonstrace příkoří či snaha vyvolat pocity viny v druhém z snaha odvést pozornost od více ohrožující situace z snaha přivolat pozornost z snaha o sebeuplatnění (prestiž)
Neurobehaviorální model HPO Neurobiologická dispozice
Časné trauma
z nadměrná intenzita z dlouhé trvání
Porucha regulace afektů (vysoké základní napětí, zvýšená fluktuace) Pozitivní zpětná Vazba
EMOCIONÁLNÍ ZPRACOVÁNÍ U HRANIČNÍCH PORUCH OSOBNOSTI
z nízká kontrola
Vysoká tendence k disociaci
z nedostatečná diferenciace
Problémy v asociačním učení
z vyhýbání se
Dysfunkční základní předpoklady
z disociace a depersonalizace
Nedostatečná psychosociální orientace v realitě
z nedostatečné kognitivní zpracování
Dysfunkční strategie zvládání (sebepoškozování) Bohus 2002
z nízká srozumitelnost pro okolí
Důsledek devalvace emočních stavů v dětství
PROČ PŘEHNANĚ REAGUJÍ? Nadměrná přecitlivělost na běžné události Zážitky nesnesitelných afektů Pokusy modulovat afekt z sebepoškození z trestání druhých z závislost na druhých z vyhýbání/únik
HRANIČNÍ PO – ČASNÝ ABUSUS z 40-76% popisuje sexuální zneužívání v
dětství z 25-73% popisuje odmítání, trauma nebo
fyzické zneužívání v dětství z abusus se objevuje v kontextu z nespecifické pro HPO z většina dat je retrospektivních
z zneužití návykových látek
PROČ JSOU HYPERSENZITIVNÍ? EXTRÉMNÍ MYŠLENÍ Nadměrná generalizace
DĚTSKÉ ZÁŽITKY, KOMPENZÁTORNÍ A VYHÝBAVÉ STRATÉGIE Rané zážitky
Absolutní rigidní závěry
Dospělé zážitky
Dětství: týrání matkou
Kompenzátorní: bouří se, vyžaduje pozornost Vyhýbavé: vyhne se přiblížení, selhání etc.
Kritika v práci: Za chování, které poutá pozornost, zároveň nemá bližší vztahy, i když o ně usiluje
nejsem lásky hodna
Pokud mě vnímají, a jsem svobodná, mám hodnotu! Buď mě milují nebo mně ničí!
nejsem lásky hodna
Dichotomní „černo-bíle myšlení“ “katastrofizace”
Strategie chování
nejsem lásky hodna
PROČ JSOU IMPULZIVNÍ? Negativní přesvědčení o vlastní
kontrole
Kognitivní konceptualizace u hraniční poruchy osobnosti (Beck 2003)
Dichotomní reprezentace
Extrémní interpretace
Extrémní afekt
Idealizace nebo démonizace
Chybí pozitivní přesvědčení o
sebekontrole
Ambivalence láska/nenávist
KOGNITIVNÍ SCHÉMATA DĚTSKÁ ZKUŠENOST
JÁDROVÁ SCHÉMATA
ODVOZENÉ PRAVIDLO
Bud jsem špatná já nebo jsou špatní druzí
TRAUMATICKÉ EMOCE
KOGNITIVNÍ PROCESY
sebepoškozování zneužívaní návykových látek nadměrné požadování bouření se konflikty rozchody suicidální pokusy
Model sebepoškozování u HPO Zraňující podnět
CHOVÁNÍ
Testování druhých Nekonvenčnost Snaha potlačit hněv Vybuchování Sebepoškozování Vyhýbání se
Intenzivní tlak impulzů
interpersonální kontext
Silná primární emoce
emoční instabilita
maladaptivní zpracování emoci: potlačení nebo prudké vybití
disociace
Sekundární emoce např. vztek na sebe
sebepoškození Úleva a interakční důsledky Sebeznehodnocení či znehodnocení druhého
důsledky
interpersonální kontext
Sebepoškozování a možnosti intervence Zraňující podnět Silná primární emoce
disociace
Sekundární emoce např. vztek na sebe
Analgetický stav
Nácvik pozornosti a zvládání podnětů Nácvik rozeznání a zvládání primárních emocí Kognitivní a emocionální restrukturace
Kognitivní restrukturace, expozice v imaginaci
n řada
pacientů necítí ve chvíli poškození bolest
n objeví
se pocit uvolnění a zmírnění napětí
n bolest
se může objevit cca po 20 minutách od poranění
sebepoškození Úleva a interakční důsledky Sebeznehodnocení či znehodnocení druhého
Kontrola intra i interpersonálních důsledků Kognitivní a emocionální restrukturace
Euforický stav nu
některých vyvolává sebepoškození euforický stav
nálada, lepší koncentrace, kreativita
Kognitivní sekvence před sebepoškozením Matka mi řekla, že mi Ladinu nepůjčí do PCP……., ještě by začala bláznit…pohádali jsme se, sprostě jsem ji vynadal………
n zvýšená n spojené
s vysokou frekvenci sebepoškozování
Vůbec mi nerozumí…nikdo mi nerozumí
Mlácení se holí do holeně
Jsem stále sám, protože jsem kripl
To bude nejlepší
Nenávidím se
To napětí nevydržím! Musím se potrestat!
Kognitivní sekvence před alkoholickým tahem
Aktivující podněty (zevní a vnitřní spouštěče): z interpersonální konflikt, nuda, neúspěch, nezájem druhé osoby, vzpomínka-flashback apod.
Vedoucí mi vyčítala, že zaspávám a chodím pozdě do práce………
Sedí na mně, i jiní zaspávají, ale to jsou její miláčci, vždy se vozí jen po mně Rychlé pití v hospodě Jsem hnusná a odporná… Všechno mi je jedno
Je to hnusná kráva tlustá, závidí mi, že jsem mladá
Musím se napít, kašlu ne všechny
Základní kognitívni komponenty
Nenávidím ji
Všichni jsou proti mně, i ostatní na mně jen nasazují
Základní kognitívni komponenty Kognitívne stratégie-pokračovanie pokračovaní
Aktivovaná přesvědčení očekávaní úlevy z Úleva - potřebuji se uklidnit, uvolnit, nevydržím to… z Trestu – zasloužím si to, jsem kripl… z Msta - ať to vidí, co udělali… Automatické myšlenky
z řízní se, uvolní se..... z dej si, ať to máš…
Přesvědčení zaměřená na úlevu
Facilitující přesvědčení (povolení k impulzu) z Je to dobré se říznout, opravdu to potřebuji!..... Instrumentální stratégie z Vezmu si žiletku, ta je nejostřejší....
Relaps impulzivní reakce z říznutí se, popálení, tlučení… Bezprostřední důsledky z uvolnění z pozornost Dlouhodobé důsledky z sebeobviňování z potvrzení insuficience
z očekávaní úlevy od nepříjemných tělesných a/nebo emocionálních stavů: Když se popálím, uvolním se, bude mi dobře... z kognitivní zkreslení umožňují bagatelizovat nebo ignorovat negativní následky
Negativní zpevnění kognitivních komponent
Čím silnější je facilitující přesvědčení, tím snadněji člověk nutkaní podlehne
z automatické myšlenky a facilitující
přesvědčení se postupně rozvíjejí z udržují impulzivní chování z zážitky úlevy nebo pozornosti je potvrzují
Intervence při práci se sebepoškozováním
Zvládání sebepoškození - kroky z
analýza sebepoškozovacího chování, jeho povahy, pohnutek, frekvence, intenzity a rozsahu
SPOUŠTĚČE:
STRATEGIE:
to nezbytné
z Konflikty ve vztazích
nácvik řešení konfliktů
z
detailní popis antecedentů sebepoškození
z Kritika
z
typický vzorec s kognicemi (či jejich řetězci), emocemi, tělesnými reakcemi
nácvik přijímání kritiky a konstruktivní kritiky
z Neúspěch
kognitivní restrukturalizace, plánování
z Nezájem druhého
pozitivní aserce
z
zvážit závažnost a poskytnout bezpečné prostředí (hospitalizace), pokud je
a chováním z
bezprostřední a dlouhodobé pozitivní i negativní důsledky a modulátory
z
procházet vzorec v imaginaci a popsat detaily
z
domácí úkol - detaily písemně
z
expozice v imaginaci
z Flashbacky
expozice
z
sebesledování - zvýšit pozornost pro situace, kdy dochází k zahlcení
z Porovnávání se
kognitivní restrukturalizace
z nuda a nedostatek
plánování, rozšíření sociální sítě a příjemných aktivit
z Zvýšené napětí
práce s emocemi, expozice, přeladění, relaxace, meditace
hněvem, frustrací, tenzí nebo depersonalizací a které hrozí sebepoškozením z
brainstorming alternativních způsobů reakce na spouštěče
z
nácvik alternativních reakcí, expozice in vivo spouštěčům
z
sebeodměňování
podnětů
Možnosti terapeutického ovlivnění n n n n n n n n n
záznamy analýza chování kognitivní restrukturalizace řešení problémů otázka trestů imaginace sebeinstruktáž nácvik zvládání impulsů zpracování traumatických emocí
Záznamy nzáznam toho zda k sebepoškození došlo nzáznam nutkání k sebepoškozování
(škálování)
nzáznam tzv. stabilizujícího chování nrozlišení mezi nutkáním a fantaziemi o
sebepoškozováním
Okolnosti:
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ, HNĚVU A SEBEPOŠKOZENÍ SPOUŠTĚČ: přítel se mně zeptal, proč jsem naštvaná
EMOCE: úzkost hněv, smutek
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Proč se mě ptá? Nejsem naštvaná! Nikdy nejsem naštvaná! Proč mi to dělá?! Nesnáším ho! Dělá to schválně! Nejsem naštvaná! Zblázním se! Říznu se!
TĚLESNÉ REAKCE: Svalové napětí, povrchní dýchání, vnitřní napětí
CHOVÁNÍ: snaha odvést pozornost od myšlenek, křičení na partnera, sebepoškození
Šéf chválil Vendulu, jak dobře pracuje a mně neřekl nic, i když se dřu už měsíc a dělám toho více, než ona. Šla jsem domů v napětí, s pocity křivdy nespokojená Spouštěč: Matka mi řekla, že si nikdy žádného chlapa nenajdu, že žáden se mnou beztak nevydrží, když se tvářím jako buldok Emoce: Prudký vztek, napětí a lítost dohromady Tělesné reakce: Napětí svalů, bolest břicha, zrychlení dechu, bušení srdce, Myšlenky: Dám ji pěstí, co se do mě sere…nikdy mě neměla ráda..vždy mi jen škodila….to si nenechám líbit…praštím ji… ….vždyť to nemá cenu….to nevydržím..jsem kripl..vždyť má pravdu…nikdo mě nemá rád…život je k hovnu…. ….praskne mi hlava… nevydržím to….musím se říznout…to mi uleví…bude mi dobře…teď to musím udělat… hned teď… Chování: Seřvání matky, zavření se v pokoji..pořezání se žiletkou na stehně Důsledky: Bezprostřední: úleva až blaho, vybití napětí; Myšlenky: Je klid…všechno je v pořádku… Dlouhodobé: Pocit viny a studu ; Myšlenky: Jsem kripl, nikdy nic nezvládnu Dovednosti: Konstruktivní: Zeptat se šéfa, co říká moji práci, matce říci, ať mě nechá, že jsem naštvaná z práce a že si zalezu, že ji můj ksicht nepatří Nekonstruktivní: Dovedu si napětí dlouho posilovat tím, si udržuji zlost na matku i celý svět nadáváním a pak se posiluju v tom, že říznutí mi uleví. Pak si to všechno vyčítám, což dále zvyšuje moji podrážděnost a všechno mi vadí.
OD JÁDROVÉHO PŘESVĚDČENÍ K SEBEINSTRUKCI CHOVÁNÍ A ZPĚT JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem špatná
POSTOJ: Když ukážu zlost, lidé mě odmítnou
ZÁVĚR: Nejlepší je nic neříkat aby nikdo nepoznal, že jsem naštvaná.
SEBE-INSTRUKCE: Nic neříkej, tvář se uvolněně!
KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace
myšlenka emoce chování
Matka mě Co si ta kráva kritizovala, vůbec myslí že jsem přišla ráno Vždy mi jen škodila Nenávidím ji.
Vztek
rekonstrukce
akce
Křik na na matku
Měla o mně strach, sice Teď: zbytečně, ale kráva proto Řeknu, že není jsem to Nenávist Rozbití okna Přeháním, v mnohém přehnala Dlouho Pořezání se mi pomohla Příště: Dlouho Pořezání se Někdy ano, jindy mi Zavolání napětí
na ni záleží
mě
nezničí CHOVÁNÍ: Výbuch vzteku, hádka CHOVÁNÍ: Stažení se sebepoškození
REAKCE DRUHÝCH: ptají se, proč je naštvaná..
CHOVÁNÍ: mlčí, vypadá naštvaně
DYSFUNKČNÍ SCHÉMA: buď jsem zlá já, nebo ona
Vyšetření
Nácvik zvládání impulzů z cílem je snížit mimovolné nutkání reagovat prudce
z terapeut s pacientem mapují vzorce pacientových impulzivních
reakcí; zaměřují se na spouštěče, okolnosti, kognitivní aspekty,
z nacvičuje potřebné dovednosti, nejdříve v sezení a
pak v reálných situacích mezi sezeními
emoční reakci, typické chování, důsledky a modifikující faktory z Typické otázky: Které situace typicky u vás spouští toto chování? Na co v takové chvílí myslíte?
z čtyři fáze:
Jak se cítíte předtím, v průběhu impulzivního činu a po něm? Co vám běží hlavou?
vyšetření
Co cítíte v těle?
monitorování
Jak se vám dýchá?
nácvik praktické uplatnění
Jsou situace, kdy dokážete toto chování lépe kontrolovat a
situace, kdy vám to jde hůře?“a podobně
Motivy motivy mohou vědomé i nevědomé, často více motivů: z uvolnění silného napětí z zmírnění disociace z odstranění bezmoci z snaha potrestat druhého nebo sebe z odčinění pocitů viny z snaha vyvolat pocity viny v druhém z snaha odvést pozornost od více ohrožující situace z snaha přivolat pozornost
Nácvik z Oddálení impulzivní reakce:
kognitivně pomocí počítání nebo popisu okolností
změnou chování pomocí náhradní činnosti
pomocí kontrolovaného dýchání a svalové relaxace, meditace
náhrada destruktivního chování méně destruktivním (např. pořezání se na zápěstí nahradit počmáráním se tužkou);
z Systematické odvedení pozornosti:
vnitřním odvedení pozornosti:
co si má v kritické situaci říci – nacvičuje si myšlenky neslučitelné s impulsy (např. „Je to nakonec směšné, budu se raději smát než abych se pořezal!“).
zevní odvedení pozornosti:
změnit okolnosti, které jej rozčilují (v konfliktu včas odejde z místnosti, místo aby v sobě hromadil napětí)
z Asertivní zvládnutí konfliktní situace
Psychofarmakoterapie u impulzivního chování
Kontrola pozitivních důsledků z Plán, jak zabránit pozitivním důsledkům, eventuálně co udělat
ihned poté, co by bylo spíše trestem než odměnou za
Impulzivita, vybuchování, sebepoškozování, promiskuita, opíjení Iniciální léčba: SSRI efekt
Částečný efekt přidat
udržování
sebepoškozujícího chování
Bez efektu změnit
Nízká dávka antipsychotika
(například umýt záchod, vyžehlit prádlo apod.). efekt
Částečný efekt přidat
udržování
efekt udržování
Lithium Pokud není efekt změnit na: Carbamazepin Valproat Lamotrigine
IMAO Pokud není efekt změnit na: Lithium Carbamazepin Valproat Lamotrigine Bez efektu
přidat Atypické antipsychotikum
Bez efektu změnit
efekt udržování APA 2004
Citové utrpení
Změna kontextu z Expozice traumatickým událostem z Řešení vztahových problémů z Nácvik komunikačních dovedností, zejména
pozitivní aserce a zvládání kritiky z Emocionální restrukturalizace (dopisy, hraní
roli, imaginace
Jak lépe zvládat emoce ? Pomáhá, pokud dokážeme pozorovat a popsat kontext emocí: z Událost, která byla příčinou emoce z Její interpretaci, která emoci vyvolává z Prožívaní emoce, včetně tělesných
projevů z Chování vyjadřující emoci z Důsledky emoce v životě
z Citové utrpení je často důsledkem
sekundárních emocí (např. intenzívní zahanbení, úzkost, zuřivost) na primární emoce
z Primární emoce jsou často adaptivní
a přiměřené kontextu
z Zvládání sekundárních emocí si vyžaduje
vystavení se primárním emocím v nehodnotící atmosféře
Jaký je „normální způsob“ zpracování bolestných emocí? z Přijetí – je to pro mě v pořádku, když
mám tyto pocity a emoce
z Vyjádření – mohu je vyjádřit z Zážitek potvrzení – druzí mají zájem –
mohu o tom mluvit
z Učení se – moje zkušenosti mi pomáhají
růst
Pozornost k emocím
Dělení emocí z Primární emoce
z Dokáže si pacient všimnout svých emocí?
přímo se vážou na aktuální prožívání určitého podnětu
z Umí své emoce pojmenovat? – “Má úzkost”
z Sekundární emoce
jsou reakcí na primární emoce
– “Mám zlost” – “Mám i zlost i úzkost”
Emocionální vyhýbání
Emoce: ¾ hněv ¾ úzkost ¾ vzruš ení ¾ smutek
z disociace
¾disociace ¾přejedení ¾popíjení ¾drogy ¾depersonalizace
z přejídání z popíjení z depersonalizace
Kognitivní vyhýbání
Emoce je normální
z sebepoškození
z drogování
Zjištění emocí
¾ ¾ ¾ ¾
přijetí vyjádření potvrzení zkuš eností učení se
¾ ztráta kontroly ¾ dlouhé trvání
¾ruminace ¾obavy ¾vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce ¾ obviňování druhých
Emoce: ¾ hněv ¾ úzkost ¾ vzruš ení ¾ smutek
Kognitivní vyhýbání
Emoce je normální ¾disociace ¾přejedení ¾popíjení ¾drogy ¾depersonalizace
¾ ¾ ¾ ¾
přijetí vyjádření potvrzení zkuš eností učení se
SUICIDALITA
Zjištění emocí
Negativní interpretace: vina chybí souhlas s druhými zjednodušený pohled nepraktické a nepoužitelné nemožnost přijmout emoce nadměrná racionalizace
ZÁKLADNÍ PROJEVY: SEBEVÝČITKY, BEZNADĚJ, MYŠLENKY NA SEBEVRAŽDU, POKUS, ODMÍTÁNÍ POTRAVY Prvním krokem je udržet pacienta naživu (hospitalizace, dozor) n
suicidiu či jeho realizaci
Emoce je problematická
¾ ztráta kontroly ¾ dlouhé trvání
Otevřeně se ptát na to, zda se mu chce žít, zda přemýšlí o
n
Zajistit pacientovu bezpečnost
n
Přísný dohled na pacientovou činností a nad příjmem tekutin a potravy
¾ruminace ¾obavy ¾Vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce ¾ obviňování druhých
n
Odstranit potenciálně rizikové předměty (např. nůžky z manikúry
TERMINOLOGIE n
SUICIDIUM – vědomé a úmyslné ukončení života, na jednu sebevraždu připadne 10-20 sebevražedných pokusů
n
SUICIDÁLNÍ POKUS – přes úmysl zemřít člověk zůstane naživu – vysoké riziko opakování v následujících 6 měsících, 20% zopakuje do roka a 10% zemře do 10 let na dokonalé suicidium
n
PARASUICIDIUM – nahrazuje dřívější termín demonstrativní suicidální pokus – často zkratkovité jednání s cílem úniku z nesnesitelné či neřešitelné situace (volání o pomoc)
n
SEBEZABITÍ - není spojeno s vědomým úmyslem zemřít (u poruch vědomí, pod vlivem halucinací či bludů)
n
SEBEOBĚTOVÁNÍ – je sebezabití, kde schází touha po smrti, motivací je snaha prospět svou smrtí jinému jedinci nebo celku
TYPY SUICIDIÍ n
SEBEVRAŽDA BIICKÁ – motiv vychází z reality g
n
SEBEVRAŽDA BILANČNÍ – bilancuje přínos a negativa života a smrti
SEBEVRAŽDA PATICKÁ – motiv vychází z psychopatologie (deprese, psychóza, ethylismus…)
Východisko pro sebevražedný pokus
Suicidalita n
ženy se pokoušejí o suicidium 3x častěji než muži
n
muži 3x častěji než ženy provedou dokonalé suicidium
Sebevražedný pokus vyplývá z přehlušující
n
ženy suicidální pokus častěji používají jako způsob vyjádření svého trápení
psychické bolesti a kognitivního zúžení, které
n
neumožňuje najít cestu jak zacházet s prožívaným
muži naopak mohou suicidium odkládat do té doby, až se bezmoc a zoufalství stanou nesnesitelnými
n
lidé páchající suicidium nemusí být psychicky nemocní
n
psychická porucha, zejména deprese, výrazně zvyšuje riziko sebevraždy
n
u lidí trpící vážnou depresi se suicidium vyskytuje 500krát častěji, než u běžné populace
n
suicidia jsou častější u rozvedených než u svobodných a u svobodných jsou častější než u ženatých
n
Nejvíce se o suicidium pokoušejí lidé ve věku 15-30 let a pak lidé starší 55 let
n
nejvíce suicidií se vyskytuje v městských aglomeracích.
stresem
Shneidman 1989
Typy patického suicidálního chování
Suicidalita jako příznak
Úzkostně agitovaný typ:
n
u všech psychických onemocnění
například v rámci těžké deprese nebo u úzkostných poruch,
n
nezávisle na psychickém onemocnění - vážné životní krize
schizofrenních psychóz – zde je zvýšené riziko akutní suicidality
n
došlo ke selhání zvládacích mechanismů osobnosti
n
každou zmínku o suicidiu je nutné brát vážně - důkladná explorace
n
po TS pokusu - kromě psychiatrického vyšetření vždy nutné i
Impulzivně – agresivní typ: například u hraniční poruchy osobnosti, závislosti na alkoholu; pravděpodobně souvisí se snížením serotonergní funkce v mozku, bývá snížený cholesterol – jde o dlouhodobě zvýšené riziko akutní suicidality Anhedonicko – beznadějný typ: například při negativní schizofrenní symptomatologii nebo chronifikovaných depresích: dlouhodobě zvýšené riziko suicidality
somatické vyšetření n
při podezření na akutní suicidalitu - v rozhovoru se otevřeně zaměřit a posoudit pacientovou schopnost diskutovat toto téma
n
akutně suicidální pacienty- odeslat v doprovodu na psychiatrické oddělení
n
při chybějícím náhledu onemocnění - může být nutná nedobrovolná hospitalizace nebo hospitalizace za asistence policie
Standardizovaný index mortality pro psychopatologické rizikové faktory sebevraždy Rizikový faktor
Standardizovaný index mortality (SIM)
Předchozí suicidální pokus
38,4
Depresivní porucha
20,4
Abusus sedativ
20,3
Porucha příjmu potravy
20,1
Mnohočetný abusus návykových látek
19,2
Bipolární porucha
15,0
Dystymie
12,1
Obsedantně kompulzivní porucha
11,5
Panická porucha
10,0
Schizofrenie
8,5
Porucha osobnosti
7,1
Abusus alkoholu
5,6
SIM je poměr zjištěné mortality k očekávané mortalitě a odhaduje riziko mortality na suicidium v přítomnosti určité poruchy. Harris a Barraclough 1997
SUICIDALITA - PŘÍSTUP Nejdůležitější je udržet pacienta naživu (hospitalizace, dozor)
Faktory spojené se zvýšeným rizikem suicidálního jednání DEMOGRAFICKÉ RYSY: n Adolescence a mladší dospělost n Vyšší věk n Muž n Rozvedený nebo osamělý PSYCHIATRICKÉ RYSY: n Nedávné propuštění z léčby (období prvního měsíce po hospitalizaci) n Dřívější akty sebepoškození nebo TS n Nedávná nepříznivá událost n Suicidální jednání v blízkém okolí či příbuzenstvu n Deprese nebo mánie n Etylismus n Toxikomanie n Hraniční porucha osobnosti n Těžké úzkostné poruchy a posttraumatická stresová porucha n Tělesné vyčerpání n Velký životní stres u chronicky zranitelné osoby SOCIÁLNÍ RYSY: n Nedávná ztráta sociální podpory n Pokles socioekonomické úrovně n Chronické sociální problémy n Nezaměstnanost n Bydlení o samotě n Domácí násilí OBECNĚ MEDICÍNSKÉ RYSY: n Život ohrožující, bolestivé nebo chronické tělesné onemocnění
Pyramida vedoucí k suicidiu Suicidium Deprese
n
Otevřeně se ptát na to, zda se mu chce žít, zda přemýšlí o suicidiu či jeho realizaci
n
Zajistit pacientovu bezpečnost
n
Přísný dohled na pacientovou činností a nad příjmem tekutin a potravy
n
Odstranit potenciálně rizikové předměty (např. nůžky z manikúry
Sociální stažení Chronická únavnost poruchy spánku Ztráta ideálů a optimismu Ztráta energie Emoční a tělesné vyčerpání Nedostatek odpovídající kompenzace a odpočinku Dlouhodobý emoční a tělesný stres
RIZIKO SUICIDIA
Kdy se cíleně ptát na suicidalitu
DEMOGRAFICKÉ RYSY: n
Přijetí do léčby
n
Střední a vyšší věk
n
Muž
n
Rozvedený nebo osamělý
n
Krizová intervence
n
Prudká náhlá změna v psychickém stavu – zhoršení, ale i dramatické zlepšení
n
Dřívější akty sebepoškození nebo TS
n
Deprese nebo manie
n
Horšící se stav i přes léčbu
n
Etylismus
n
Disociální osobnost
n
Očekávání významné osobní ztráty (úmrtí, propuštění, finanční propad…)
PSYCHIATRICKÉ RYSY:
SOCIÁLNÍ RYSY: AJP supplementum 2003
n
Nástup závažné tělesné nemoci
n
Nezaměstnanost
n
Izolace
OBECNĚ MEDICÍNSKÉ RYSY: n
Základní otázky při hodnocení suicidálního pacienta n
Jak vážné je rozhodnutí?
n
Jaký je motiv?
n
Je pacient psychiatricky nemocen?
n
Jaké má pacient problémy v životě?
n
Hospitalizace?
Vážné tělesné onemocnění
Závažnost suicidální záměru Závažnost sebevražedného záměru je úměrná počtu následně uvedených rysů: - předem plánovaný čin Příprava: - dopis na rozloučenou - činy konané s vyhlídkou smrti, např. závěť Okolnosti:
Po činu:
- byl při činu sám - načasováno tak, aby pomoc byla co nejméně pravděpodobná - opatření zabraňující odhalení - neusiluje o pomoc - nadále si přeje zemřít - nadále věří, že pokus skončí smrtelně - lituje, že čin selhal
Suicidální vývoj Suicidální chování často vzniká postupně: n
myšlenky na sebevraždu nemají zpočátku konkrétní obsah, postižený se jim brání a snaží se je zapuzovat
n
dalším stupněm jsou suicidální tendence, kterým se postižený již nebrání, ale má k nim zatím ambivalentní postoj
n
v dalším vývoji se již ztotožňuje s myšlenkami na konec života, začíná promýšlet nejvhodnější způsob smrti, objevují se suicidální úvahy
n
následuje rozhodnutí o realizaci suicidia, které může vést k paradoxnímu uklidnění a u okolí k představě o zlepšení stavu postiženého
Ringelův presuicidální syndrom Zúžení subjektivního prostoru – omezenější prožívání a vnímání, jednostranné vnímání reality, člověk je přemožen nadměrnou situací, cítí se ji zavalen, neví kudy kam, má pocit, že je v pasti, izoluje se nebo ochuzuje sociální vztahy, je osamělý, emoce se jednostranně zaměřují, dominuje zoufalství, strach, úzkost a bezmoc, postižený ztrácí schopnost svoje emoce regulovat, některé životní oblasti ztrácejí na zajímavosti, vidí jen to, co jej znehodnocuje, zužuje se svět hodnot, objevuje se bezmoc realizovat důležité cíle, vlastní existence je pokládána za bezcennou, zužuje se i vnímání vztahů, nic mu nepřinášejí, devalvuje si je; Zablokovaná agresivita nebo její obrácení vůči sobě – postižený je stále více přesvědčen, že nemá kvality ani schopnosti, které by měl mít, sám zavinil celou situaci, ze které není východiska, znehodnocuje se, cítí k sobě nenávist a hněv; Naléhavé suicidální fantazie – přání být mrtev, představy o sebevraždě, o způsobu provedení, nutkání k sebevraždě, fantazie přinášejí úlevu, jsou stále lákavější, postupně vypadají, jako jediná nebo nejlepší cesta řešení situace, utéct od bolesti a trápení.
Pojmenování sebevraždy
Asi třetina lidí, kteří si dobrovolně sáhli na život, si
n
Někteří pacienti o sebevraždě nemluví, ale naznačují tuto možnost
n
První krokem - pojmenování sebevraždy
n
přímé náznaky se projevují ve větách typu: „Chci umřít!“, „Zabiji se!“
n
nepřímé jsou méně nápadné: „„Nedokážu už dále snášet život!“, „Nemá to cenu!“, „Takový život je nesnesitelný!“
n
Jejich city byly někým zraněny
n
Pokud pacient naznačuje, že jeho život nemá smysl - zpravidla čeká na přímou otázku, zda myslí na to, že by tady nebyl.
n
Přáli si vybít vztek nebo zranit důležitou osobu
n
Pokud řekne že ano - nutné je zeptat se přímo, zda o suicidiu uvažuje. Ptáme se přímo: „Myslíte na sebevraždu?“.
n
Nevěděli si rady s úzkostnými stavy
n
Pro pacienta se touto otázkou mění situace. Často to, o čem mlčel, nedokázal se svěřit, styděl se zato, prožíval ambivalence, bylo poprvé hlasitě pojmenováno. Situace pak umožňuje svěřit se a probrat ambivalence s tím spojené.
n
Jejich čin byl únikem
n
Upoutali na sebe pozornost okolí
přeje umřít i nadále. Další třetině je lhostejné, zůstanou-li naživu nebo ne. Při zkoumání problémů pacientů vycítíme další důležité faktory:
Protektivní faktory proti suicidiu
Deprese n
Děti v rodině
n
Pocit zodpovědnosti vůči rodině
• Nabídka odpovědí
n
Těhotenství
• Zoufalství
• Informace, vysvětlení podstaty nemoci
n
Víra
• Beznaděj
• Nevyvracet přesvědčení • Nabídnout jiné možnosti
n
Životní spokojenost
• Vztek
n
Pozitivní zvládací schopnosti
n
Podpora z okolí
n
Pozitivní terapeutické spojenectví
Pacient
Lékař
• Agrese obrácená proti sobě
• Přijetí
• Neurotransmiterový deficit
• Psychofarmaka
• Úzkost • Pocit bezvýchodnosti • Agitace x stupor
• Přímé otázky
– Antidepresiva – Anxiolytika – antipsychotika • Hospitalizace
AJP supplementum 2003
Kroky programu pro suicidálního pacienta nebo pacienta po suicidálním pokusu - 1
Rozhodování o hospitalizaci n HOSPITALIZACE VŽDY Po
TS, pokud Je psychotický Hluboce depresivní Má suicidální plán Násilný pokus Pokud bylo bráněno záchraně Lituje záchrany Muž starší 45 let s počínající psychickou poruchou Alterace psychického stavu tělesnou nemocí (metabolická, toxická, infekční…) Při suicidálních myšlenkách Specifický plán Pevné rozhodnutí k suicidiu
HOSPITALIZACE SPÍŠE ANO
HOSPITALIZACE SPÍŠE NE
Suicidální představy S psychózou Jiná závažná psychická porucha TS v anamnéze Komorbidní závažná tělesná nemoc (ca, neurologická…) Neschopnost ambulantně spolupracovat Nepřítomnost suicidálních představ Ale lze na ně usuzovat
Po TS nebo se suicidálními úvahami Pokud TS jako reakce na nepříznivou životní událost (neúspěch u zkoušky, partnerský rozchod, hádka…), zejména pokud má pacient náhled Metoda TS s nízkou letalitou Spolupracuje, má dobrou rodinnou a sociální podporu Schopen ambulantně spolupracovat Ambulantní péče bude prospěšnější než hospitalizace I když má pacient suicidální myšlenky, ale nikdy nebyl pokus
Léčit příznaky a základní psychickou poruchu
Ptát se na suicidální myšlenky, i když o nich pacient nemluví. Zaměřte se na:
n
o poslední suicidální pokus o anamnézu suicidálních myšlenek a jednání o rodinnou anamnézu suicidií o klíčová výročí, jako úmrti dítěte, partnera, pocit, že suicidium povede k znovuspojení s touto osobou n
Objasněte motivy a využijte je v léčbě
n Zjistěte význam smrti, suicidia a fantazií a jeho důsledků (např. jaké reakce očekává pacient od druhých) n Pracujte s pacientovou tendencí „řešit“ problémy zásadním jednáním
Kritická témata v praxi BP
Kroky programu pro suicidálního pacienta nebo pacienta po suicidálním pokusu - 2 nObjasněte n
Mánie
Deprese
nedávné ztráty, včetně ztrát souvisejících s terapii
Minimalizujte dostupnost prostředků, použitelných k suicidiu a
dezinhibičních a depresogenně působících látek n
Pokuste se poskytnout chybějící prvky sociální podpory
n
V případě předpisu medikace se vyhněte předpisu léků do
zásoby a letálním dávkám n
Suicidalita Agitovanost Abusus Acting out Úzkostné ataky VÚ léků
Sociální stažení Stupor Anorexie Somatizace
Včas oznamte svojí nepřítomnost a povzbuďte pacienta, aby
Konflikt se zákonem Utrácení Vyhrožování Napadení Svádění Sexuální vztahy Invazivita
pokračoval v sezeních se zastupujícím terapeutem n
Snažte se pochopit význam suicidálního pokusu pro pacienta,
abyste se mohli pokusit najít za něj vhodnou náhradu
Nejčastější krizové situace v ambulanci – depresivní epizoda BAP
Mortalita pacientů s bipolární poruchou (n=406, 1959-1997) % 30
n Suicidalita
29,2*
25 20
n Noncompliance,
nekritičnost
15
Neléčení Léčení
10 6,4 1,6 2
ici d Su
Ji né
iu m
2* 1,3
dy
as k.
1,6 1,3
Ce re br ov
sk . va di o
0
2,2*1,7
1,4*0,6
Ne ho
5
Ka r
(proti vůli)
Ná do ry
n Hospitalizace
Angst, 2000
p<0.001
Rizikové faktory pro suicidium u BP
od
ný
žití
ití už ne
u zne
Clu ste r
íz á ln
II
Nižš íp
Sv ob
sn é
ta di bi or m
O sa
Nižší vzdělání
xu Se
Ko
ko Úz
y ch ru o ép stn
e Těl
uch P or
up íjm y př
vy otra
Suicidální Pokusy Somatické ne moci
Osa I
e
A, B ,C
Genetická Sebevraždy a vulnerabilita závislosti v RA
ož tup m a řís i s p ka ený péč at M horš řské Z éka jištění kl zdrav. po Absence
říjem
/á
Vz dě ro lání din , v ný ýd sta ěle v k,
tek p očá e es pr de
ní vá í tr
lub d d ší d epr epr ese es
Z a l trát ék a s ařs oc ké iáln po í dp a k ory el t i iv
Ztráta blízkýc h osob Ztr áta dů vě r ník a
ý Ča sn
lš De
vé ho ě růb oci p m é šn y neVíc i l e ep Od form iz o H
události Traumatické životní
Závěr u BP Rozsáhlá studie (Tondo et al. 1998) jakož i metaanalýza 13 starších prací (Baldessarini et al. 1999) svědčí pro svébytné antisuicidální působení lithia
bipolárních nemocných. Suicidalita je mimo období lithioprofylaxe zhruba 7x vyšší než během něho. Nejrizikovější je první rok po vysazení lithia.
Suicidální jednání u schizofrenie
Suicidální jednání u schizofrenie - II
n Celoživotní riziko 50% u schizofrenních pacientů
Prvním krokem je udržet pacienta naživu (hospitalizace, dozor)
n Dokonané suicidium 10-13%
n Otevřeně
n Rizikové faktory: depresivní symptomy, mladší
věk, vyšší vzdělání (premorbidní úroveň) n Vliv psychotických symptomů (imperativní
sluchové halucinace)
u
se ptát na to, zda se mu chce žít, zda přemýšlí o suicidiu či jeho realizaci
n Zajistit
pacientovu bezpečnost
n Přísný
dohled nad pacientovou činností a nad příjmem tekutin a potravy
n Odstranit
potenciálně rizikové předměty (např. nůžky z manikúry)
SUICIDÁLNÍ ROZLADA U ÚZKOSTNÝCH PORUCH z u úzkostných poruch a poruch osobnosti, na rozdíl od depresí
převažuje „potřeba okamžitosti“
z probrat obsah a konkrétnost fantazií a plánů z koncept smrti (únik, spánek, pomsta, volání o pomoc atd…) z v případě hrozby: opustit terapeutickou neutralitu z práce s tunelovou vizí z dohoda o odkladu (při telefonickém rozhovoru) z zpracování spouštěcí situace z katarktické vyjádření emocí (hněvu, zklamání apod.) z empatie s pocity frustrace z brainstorming alternativních řešení z mapování spouštěčů a modulátorů z farmakologická intervence (antipsychotika) z hospitalizace
Kroky programu pro suicidálního pacienta nebo pacienta po suicidálním pokusu Léčit příznaky a základní psychickou poruchu Ptát se na suicidální myšlenky, i když o nich pacient nemluví. Zaměřte se na: o poslední suicidální pokus o anamnézu suicidálních myšlenek a jednání o rodinnou anamnézu suicidií o klíčová výročí, jako úmrti dítěte, partnera, pocit, že suicidium povede k znovuspojení s touto osobou n Objasněte motivy a využijte je v léčbě n Zjistěte význam smrti, suicidia a fantazií a jeho důsledků (např. jaké reakce očekává pacient od druhých) n Pracujte s pacientovou tendencí „řešit“ problémy zásadním jednáním n Objasněte nedávné ztráty, včetně ztrát souvisejících s terapii n Minimalizujte dostupnost prostředků, použitelných k suicidiu a dezinhibičních a depresogenně působících látek n Pokuste se poskytnout chybějící prvky sociální podpory n V případě předpisu medikace se vyhněte předpisu léků do zásoby a letálním dávkám n Včas oznamte svojí nepřítomnost a povzbuďte pacienta, aby pokračoval v sezeních se zastupujícím terapeutem n Snažte se pochopit význam suicidálního pokusu pro pacienta, abyste se mohli pokusit najít za něj vhodnou náhradu n n
Suicidalita u hraniční poruchy osobnosti
Psychofarmaka podle typu krize při psychotickém strachu, úzkosti, neklidu – antipsychotika se sedativním efektem (levopromazin, sulpirid) a přidání benzodiazepinů (lorazepam 2-4 mg, diazepam 20-30 mg, alprazolam 4-5 mg, clonazepam 2-3 mg);
n
míra suicidality - dvojnásobná u pacientů, kteří se sebepoškozují proti těm, bez sebepoškozujícího chování
u depresivních poruch rovněž antipsychotika + přidat antidepresivum, možné také přidání benzodiazepinů;
n
zpravidla suicidální (i parasuicidální) chování posuzujeme jako maladaptivní chování při řešení problémů
u těžkých úzkostných poruch: přechodně podáváme benzodiazepiny, navázat pak léčbou antidepresivy
n
funguje často jako naučená reakce vyhýbání se emocím s negativní konotací - pacient se pohybuje v bludném kruhu: suicidální chování vede k větší emocionální dysregulaci a emocionální dysregulace vede k frekventovanějšímu suicidálnímu chování
n
vždy, když se u HPO objeví suicidální chování, má být analyzováno – řetězec mezi vyvolávající událostí a následujícím kognitivním, emocionálním a behaviorální zpracováním je potřebné logicky srozumitelně podchytit
n
výčitka vůči pacientovi, že se chová „manipulativně“ nepomáhá, naopak zpravidla vede k nárůstu symptomatologie, protože opakuje patogenetickou zkušenost
u poruch osobnosti přechodně benzodiazepiny a nízké dávky antipsychotika (olanzapin 5mg, risperidon 1mg); u akutních intoxikací detoxifikace, pak symptomatická léčba (antidepresiva, antipsychotika).
Nezávisle od psychické poruchy je potřebné postarat se o dostatečný noční spánek; v případě potřeby se doporučuje rozdělení dávek tak, aby se vyšší dávka antipsychotika anebo sedativně působícího antidepresiva podávala pozdě večer, eventuálně se přidávalo ještě hypnotikum.
Sekvence u hraničního pacienta Známý nepřišel na setkání, řekl, že nakupuje v Makru
Hypochondrická porucha n často
se suicidální riziko podceňuje
n pacienti
Když mě ignoruje, nemá mě rád
Opití se a spolykání léků
Jsem stále sám
To bude nejlepší
relativně často a mohou se zabít
Chci zemřít
Zabiji se!
n únik
před utrpením své domnělé nemoci
n také
parasuicidia – volání o pomoc
Faktory spojené s vyšším rizikem suicidia u pacientů s tělesným onemocněním
Somatická onemocnění n
zhodnocení suicidální potenciálů může souviset také s tělesným stavem
(podle Wise a Rundell 2005) n n n n
n
n
n
riziko stoupá u lidi s chronickým invalidizujícím onemocněním zejména když nemoc vede k změnám sebeobrazu a sebepojetí pacient trpící strachem z letálního onemocnění může intenzivně zabývat možnosti suicidia jako úniku před utrpením z pomalého umírání
suicidální rozlady prožívají
n n n n n n n n n n n
Chronické onemocnění Handicapující nemoc Bolesti Snížená tolerance bolesti Hemodialýza Kardiorespirační choroby AIDS a HIV infekce Narušený vztah lékař – pacient Interpersonální problémy s rodinou a personálem Zdravotnický personál se stává důležitějším než rodina Koexistence s psychickou poruchou, zejména s depresí, závislosti na návykových látkách a poruchou osobnosti Impulzivita Syndrom z vysazení alkoholu, barbiturátů, sedativně-hypnotických léků nebo narkotik Ztráta emoční podpory Nedostatečná sociální podpora
