HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED) NEMOCNIČNÍ PÉČE

HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED) NEMOCNIČNÍ PÉČE

Škulec R1,2, Truhlář A3,4, Šeblová J1, Dostál P4 a Černý V4 1 Územní

středisko záchranné služby Středočeského kraje 2 Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s. 3 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 4 KARIM, UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, FN Hradec Králové

TH V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI ■ pouze u nemocných po náhlé zástavě oběhu

KONSENZUÁLNÍ STANOVISKO 2009

www.csim.cz www.csarim.cz www.urgmed.cz Cvachovec V, Černý V, Dostál P et al:Anest Intenziv Med 2009;20:221-224

IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH 95

IMPLEMENTACE TH (%)

100

83 80 60

47

86

51

36

40

24 20

81

13

26

27 16 8

0 USA D USA UK AUS FIN CDN CZ IT PL SCOT NL UK 2003 2005 2005 2005 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 ZEMĚ A ROK PRŮZKUMU

IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR 95

80 60 40

IMPLEMENTACE TH V ČR (%)

IMPLEMENTACE TH (%)

100

24 20 0

13

100

83

81

86

80

60

26

51 47 Všechny JIP

36

27

50,7 40

63,8

p=0,038

16

8

USA D USA UK AUS FIN CDN CZ IT PL SCOT NL UK 2003 2005 2005 20 2005 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 ZEMĚ A ROK PRŮZKUMU

2006

2008

Škulec R et al:Resuscitation 2010; Epub Škulec R et al:Minerva Anest 2010 v tisku


IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR

100

91,9 ARO

80

66,7 Všechny JIP

60

50,7

63,8

p=0,038

40

20

2006

2008



IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR

100

91,9 ARO

80

66,7 Všechny JIP

60

50,7

63,8

p=0,038

40

25,0

Interní JIP

25,6

20

2006

2008


PŘEDNEMOCNIČNÍ TH V EVROPĚ

PŘEDNEMOCNIČNÍ TH V EVROPĚ

NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP ■ postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP ■ průkaz zlepšení prognózy ■ rozvoj chladících technologií pro PNP „plug and play“ ■ nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu

■ rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR ■ kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP



AKCEPTACE TH V PNP



PRŮKAZ ZLEPŠENÍ PROGNÓZY ■ Pre-Resuscitation Intra-Nasal Cooling Effectiveness (PRINCE) trial ■ Pre-hospital Cooling in Cardiac Arrest Patients (PRE-COOL)

PRINCE TRIAL OHCA

intranazální TH během zástavy běžná PNP péče bez TH TH SKUPINA (n=83)

KONTROLA (n=99)

p

hospitalizační mortalita u přijatých do nem. (%)

53 %

69 %

0,150

hosp. mortalita u nemocných se zahájením KPR do 10 min od kolapsu (%)

41 %

71 %

0,028

CPC 1 nebo 2 u nemocných se zahájením KPR do 10 min od kolapsu (%)

45 %

18 %

0,025

Castrén M:AHA 2009 Scientific Sessions, November 2009;Orlando,USA

PRE-COOL

Pre-hospital Cooling in Cardiac Arrest Patients

■ multicentrická prospekt. klinická studie s retro kontrolou ■ ověření efektivity, bezpečnosti a proveditelnosti TH po NZO v PNP podáním chladných krystaloidních roztoků v dávce 15-20 ml/kg

Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

Škulec R, Truhlář A, Šeblová J, Černý V: Crit Care v tisku

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP

PRE-COOL

Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients

PŘÍZNIVÝ NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK (CPC 1 / 2) PŘI DIMISI věk >70 let muži diabetes mellitus

p=0,860

příčina NZO ak. koronární syndrom

p=0,361

iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min

p=0,039

čas ROSC - předání >60 min

p=0,580

katecholaminy po ROSC v PNP

p=0,493 p=0,342 p=0,331

p=0,146 p=0,007

p=0,019

recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici

0,01

p=0,046

0,1

1

10

100

PRE-COOL


PŘÍZNIVÝ NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK (CPC 1 / 2) PŘI DIMISI věk >70 let muži diabetes mellitus

p=0,860

příčina NZO ak. koronární syndrom

p=0,361

iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min

p=0,039

p=0,146 p=0,007

čas ROSC - předání >60 min

4,26 p=0,019

0,21

p=0,580

katecholaminy po ROSC v PNP

p=0,493 p=0,342 p=0,331

recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici

0,01

4,12 0,1

1

10

p=0,046

100



ROZVOJ CHLADÍCÍCH TECHNOLOGIÍ ■ rychlá intravenózní aplikace chladných krystaloidů (RIVA)

■ povrchové ochlazování sofistikovanou metodou (EMCOOLS) ■ intranazální ochlazování (BeneChill)

Uray T:Resuscitation 2008;77:331-8 Castrén M:AHA 2009 Scientific Sessions



OPTIMALIZACE RIVA ■ aplikace 30 ml/kg chladného krystaloidního roztoku

■ sice pokles TT o 1,2 – 1,8 °C,

ale ■ při předání TT ≤ 34 °C jen u cca 50 %

Virkkunen I:Resuscitation 2004;62:299-302 Kliegel A:Resuscitation 2007;73:46-53 Hammer L:Am J Emerg Med 2009;27:570-3

OPTIMALIZACE RIVA

TĚLESNÁ TEPLOTA (°C)

■ TH SKUPINA: 40 nemocných

pokles TT o 1,4 ± 0,8 ºC / 40±18 min

38

37

36,2 p=0,002

36

35

34

34,7

33 TT PŘED ZAHÁJENÍM TT PŘI PŘEDÁNÍ DO TH V PNP NEMOCNICE

■ TT <34 ºC dosaženo u 17,5% ■ TT <35 ºC dosaženo u 52,5%

PRE-COOL


DÁVKA CHLADNÉHO FR (ml/kg)

POKLES TT V PNP (°C)

0

5

10

15

20

25

30

35

0

-0,5 -1

-1,5 -2

-2,5 -3

-3,5 -4

r=0.611 p<0.001


dávka roztoku v ml


pokles TT v PNP

TRVÁNÍ TRANSPORTU (min) 12-27 28-37 38 - 60 61-87

-0,1 -0,6

-1,1

9

-2,6

16 ml/kg

17

-1,1

5 10

15 20

-1,6

-2,1

11

p=0.007

0

-1,4

-1,6

-1,7°C p=0.075

25

30 35

DÁVKA CHLADNÉHO ROZTOKU (ml/kg)

PRE-COOL


dávka roztoku v ml


pokles TT v PNP

TRVÁNÍ TRANSPORTU (min) 12-27 28-37 38 - 60 61-87

-0,1 -0,6

-1,1

9

-2,6

16 ml/kg

17

-1,1

5 10

15 20

-1,6

-2,1

11

p=0.007

0

-1,4

-1,6

-1,7°C p=0.075

25

30 35

DÁVKA CHLADNÉHO ROZTOKU (ml/kg)

PRE-COOL

PRE-COOL


Katecholaminy v PNP (%)

TH SKUPINA

KONTROLA

p

35 %

52 %

0,115

■ FR v dávce 15 – 20 ml/kg aplikovat co nejrychleji

■ při trvání transportu >45 min zvážit podání dalšího bolusu chladného FR ■ dávka 10 – 20 ml/kg je pravděpodobně hemodynamicky výhodná (a možná výhodnější než 30 ml/kg)

PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN OBJEM INFUZE

250 ml

500 ml

1000 ml

RYCHLOST PODÁNÍ

ZKRATKA

1000 ml/h

NS250-1

2000 ml/h

NS250-2

4000 ml/h

NS250-4

6000 ml/h

NS250-6

1000 ml/h

NS500-1

2000 ml/h

NS500-2

4000 ml/h

NS500-4

6000 ml/h

NS500-6

1000 ml/h

NS1000-1

2000 ml/h

NS1000-2

4000 ml/h

NS1000-4

6000 ml/h

NS1000-6

Škulec R et al:Emerg Med J 2010;v tisku

PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN

teplota infuze (°C)

PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN 20 18 16

14 12 10

OPTIMÁLNÍ

8 6°C

6

4

podáno 20%

podáno 40%

podáno 60%

NS250-4 NS250-6 NS500-6

podáno 80% podáno 100%

aplikované množství původního objemu (%)


PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN 20 18 16

14 12

VHODNÉ

10

NS250-2 NS500-4 NS1000-6 NS1000-4

8 6

4

podáno 20%

podáno 40%

podáno 60%

OPTIMÁLNÍ 8°C

6°C

NS250-4 NS250-6 NS500-6




PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN 20

NEVHODNÉ

NS250-1 NS500-2 NS500-1 NS1000-2 NS1000-1

18 16

14 12

VHODNÉ

10

NS250-2 NS500-4 NS1000-6 NS1000-4

8 6

4

podáno 20%

podáno 40%

podáno 60%

OPTIMÁLNÍ 8°C

6°C

NS250-4 NS250-6 NS500-6



OPTIMALIZACE RIVA

Truhlář A:Resuscitation 2010;81:262-3

OPTIMALIZACE RIVA ■ FR v dávce 15 – 20 ml/kg aplikovat co nejrychleji

■ při trvání transportu >45 min zvážit podání dalšího bolusu chladného FR ■ dávka 10 – 20 ml/kg je pravděpodobně hemodynamicky výhodná (a možná výhodnější než 30 ml/kg)

■ aplikujeme pouze cca 80 % celkového objemu infuzního vaku ■ používáme balení 500 nebo 1000 ml aplikované rychlostí >4000 ml/h ■ alternativou perif. i.v. podání je intraoseální přístup



OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY A KPR

PŘED ZÁSTAVOU ODDÁLENÁ RESUSCITACE

BĚHEM ZÁSTAVY

PO ROSC

Kämäräinen et al Bruel et al PRINCE

Virkkunen et al Kämäräinen et al Kim et al Hammer et al PRE-COOL

Virkkunen I:Resuscitation 2004;62:299-302 Hammer L:Am J Emerg Med 2009;27:570-3 Kim F:Circulation 2007;115:3064-70 Kämäräinen A:A Anaesth Scand 2009;53:900-7 Bruel C:Crit Care 2008;12:R31 Drábek T:Anest Intenziv Med 2007;18:351-6 Drábek T:Anest Intenziv Med 2007;18:351-6 Katz LM:CCM 2004;32:806-10



KOMBINACE S DALŠÍMI POSTUPY V PNP ■ transport k dPCI a/nebo k mechanické podpoře oběhu

■ normoventilace časné dosažení ■ hemodynamická stabilizace  hemodyn. cílů??? ■ farmakoterapie během zástavy (nebo ihned po)  systémová trombolýza ???  heparin + antiagregace inh. GP IIb/IIIa ???  alternativy adrenalinu ???  nová neuroprotektiva ??? ■ perspektivy farmakologické indukce hibernace ???

Sunde K:Resuscitation 2007;73:29-39

VŽDY DODRŽOVAT ZÁKLADNÍ STANDARDNÍ POSTUPY DLE GUIDELINES

DĚKUJI ZA POZORNOST [email protected]

HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED) NEMOCNIČNÍ PÉČE

Recommend Documents