HUBUNGAN ANTARA RESILIENCY DAN PENGETAHUAN TENTANG PENGOBATAN KANKER PAYUDARA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Melati Putri Pertiwi, Suci Murti Karini, Rin widya Agustin Program Studi Psikologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
ABSTRAK Fenomena kanker payudara, baik di dunia maupun di Indonesia, meningkat semakin tajam dari tahun ke tahun. Walaupun jumlah kematian akibat kanker payudara sangat tinggi, yaitu sekitar 410.000 pasien pada tahun 2004, sesungguhnya penyakit kanker payudara dapat disembuhkan apabila pasien mau menjalani serangkaian pengobatan medis yang direkomendasikan oleh dokter. Kemampuan pasien untuk tetap bertahan dalam menghadapi stresor yang muncul dari proses pengobatan kanker dan kemampuan kognitif pasien dalam memahami resimen pengobatan, merupakan dua faktor yang memengaruhi tingkat kepatuhan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hubungan simultan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien, serta hubungan parsial masing-masing variabel prediktor (resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara) dengan kepatuhan pasien. Populasi penelitian adalah pasien kanker payudara yang sedang menjalani pengobatan/terapi di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan sampel penelitian sebanyak 60 responden yang diambil menggunakan purposive quota incidental sampling. Pengumpulan data penelitian menggunakan Skala Kepatuhan Pasien (daya beda item = 0,317-0,648; reliabilitas = 0,858), Skala Resiliency (daya beda item = 0,338-0,701; reliabilitas = 0,886), dan Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara (daya beda item = 0,306-0,689; reliabilitas = 0,728). Peneliti menggunakan teknik analisis multivariate non-paramterik Regresi Logistik Ordinal untuk menguji hipotesis 1, 2, dan 3 sekaligus. Hasil uji simultan dengan menggunakan statistik Likelihood Ratio (LR) menunjukkan nilai X2=14,131( X2hitung>X2tabel) dan p = 0,001(p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Kontribusi resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara terhadap kepatuhan pasien berdasakan análisis Cox and Snell’s R Square adalah sebesar 22,4%. Uji parsial dalam Regresi Logistik Ordinal adalah dengan Uji Wald. Hasil Uji Wald antara resiliency dan kepatuhan pasien menunjukkan p = 0,998(>0,05). Jadi, dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara resiliency dengan kepatuhan pasien. Uji Wald antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien menunjukkan p = 0,001(<0,05). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Kata kunci: kanker payudara, pengobatan kanker payudara, kepatuhan pasien, resiliency, pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara
PENDAHULUAN Saat ini kanker payudara pada wanita merupakan masalah kesehatan utama bagi masyarakat di seluruh dunia. Kanker jenis ini adalah salah satu kanker yang paling umum terjadi di kalangan wanita, baik pada negara maju maupun negara berkembang. Satu dari sepuluh semua kasus kanker yang terjadi di seluruh dunia setiap tahun adalah kanker payudara. Pada tahun 2004, di seluruh dunia terjadi lebih dari 1,1 juta kasus didiagnosis dan lebih dari 410.000 pasien meninggal akibat kanker payudara. Kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker paru-paru sebagai kasus kanker yang paling sering terjadi di seluruh dunia (Ferlay dkk, 2010). Saat ini kanker payudara di Indonesia adalah ancaman yang nyata bagi wanita Indonesia (Gumelar, 2010). Kemungkinan terjadinya kanker payudara pada wanita Indonesia adalah 26 dari 100.000 wanita. Sistem Informasi Rumah Sakit di tahun 2007, menunjukkan bahwa kasus kanker payudara menyumbang 21,7% kasus kanker pada wanita, bahkan lebih tinggi dari kasus kanker serviks yang hanya menyumbang 17% saja. Angka kejadian kanker payudara di Rumah Sakit Dharmais Jakarta juga meningkat dari 221 kasus di tahun 2003 menjadi 657 kasus di tahun 2008 (Irawan dkk, 2009). Pengobatan kanker payudara saat ini membutuhkan kerjasama dari berbagai multidisiplin ilmu. Alternatif terapi untuk penderita kanker payudara pun terus berkembang. Pada proses pengobatan tersebut, pasien kanker payudara wajib patuh menjalaninya dari awal hingga akhir. Kepatuhan pasien kanker payudara dalam menjalani proses pengobatan hingga selesai sangat menentukan tingkat keberhasilan pengobatan tersebut, yaitu apakah pasien akan menjadi lebih baik daripada keadaan sebelumnya atau tidak. Oleh karena itu, pasien kanker payudara yang tidak mematuhi seluruh jadwal terapi kanker atau hanya mengikuti setengah saja dari seluruh jadwal terapi yang direkomendasikan oleh dokter, niscaya akan gagal mencapai keberhasilan proses pengobatan (Partridge dkk, 2007). Berdasarkan penelitian tersebut dapat dipahami bahwa kepatuhan pasien kanker payudara memegang peranan penting dalam proses kesembuhan. Kepatuhan pasien mengacu kepada kemauan dan kemampuan seorang individu untuk mengikuti saran-saran medis, mengonsumsi obat sesuai dengan yang diresepkan, mematuhi jadwal konsultasi medis, serta menyelesaikan tindak lanjut medis sesuai dengan rekomendasi (Yegenoglu dkk, 2003). Kepatuhan pasien dapat pula dikonotasikan sebagai partisipasi dan keterlibatan aktif pasien dalam mempertahankan resimen atau cara hidup diyakini akan bermanfaat serta pemahaman pasien bahwa hubungan terapeutik
dengan petugas medis sebagai sesuatu yang sangat penting dalam keberhasilan mengikuti resimen pengobatan sesuai dengan yang diresepkan (Bosworth dkk, 2008). Akan tetapi, pada saat menjalani serangkaian pengobatan di atas, sebagian besar dari pasien kanker payudara tidak menjalani pengobatan kanker sampai tuntas, bahkan ada pula yang memilih tidak menjalani pengobatan yang direkomendasikan sama sekali. Stresor yang muncul selama pengobatan kanker seperti efek samping pengobatan yang menyakitkan; depresi yang dialami oleh pasien; lamanya waktu pengobatan; tingginya biaya pengobatan; dan kualitas komunikasi antara petugas medis dengan pasien yang rendah, dapat mengakibatkan seorang penderita kanker payudara tidak konsisten dalam menjalani pengobatan (Partridge dkk, 2007). Selain itu, ketidaktahuan pasien dengan aspek-aspek penting pengobatan yang dijalani juga berdampak buruk pada kekonsistenan perilaku berobat pasien. Semakin rendah pengetahuan pasien terhadap informasi-informasi penting pengobatan, maka semakin tidak konsisten pasien tersebut untuk berobat, dan begitu pula sebaliknya (Burge dkk, 2005). Pasien yang tidak konsisten menjalankan serangkaian pengobatan dan terapi sesuai dengan rekomendasi tim medis, disebut dengan istilah pasien yang tidak patuh. Pasien yang tidak patuh adalah yang berhenti atau gagal dalam menjalani seluruh proses pengobatan hingga akhir tanpa persetujuan tim medis atau dokter yang merawat (Yegenoglu dkk, 2003). Kepatuhan pasien yang rendah terhadap intervensi yang direkomendasikan oleh tim medis merupakan masalah rumit yang selalu terjadi (Vermeire dkk, 2001). Angka kepatuhan pasien dalam menjalani terapi serta pengobatan, khususnya terapi jangka panjang untuk penyakit kronis, hanya 50% saja di negara maju, dan angka tersebut bisa lebih rendah lagi negara berkembang seperti Indonesia (Badan POM RI, 2006). Rendahnya kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan memberikan dampak negatif terhadap kesehatan pasien itu sendiri, yaitu meningkatnya kuantitas konsultasi ke dokter, tingginya kemungkinan rawat inap, dan tentu saja semakin menambah parah penyakit pasien sehingga harus lebih lama dirawat di rumah sakit (Patton, 2008). Oleh karena itu, kerjasama antara pasien dengan petugas medis untuk membangun perilaku patuh pasien dalam menjalani serangkaian terapi yang direkomendasikan, sangatlah diperlukan terutama pada penyakit tidak menular seperti kanker. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, seorang pasien kanker payudara dalam menjalani serangkaian intervensi medis hingga akhir akan dihadapkan pada sejumlah stresor sehingga pasien pun diharapkan dapat mengatasi stresor-stresor tersebut agar bisa konsisten dalam menjalani pengobatan. Saat menghadapi periode terapi yang penuh tekanan itu, pasien kanker payudara memerlukan keadaan mental yang kuat. Pasien dengan mental yang kuat, niscaya akan lebih tahan dengan stresor sehingga tidak akan mudah menyerah dalam menjalani seluruh proses pengobatan hingga selesai.
Istilah dalam psikologi yang digunakan untuk mewakili pengertian kemampuan bertahan seseorang dalam suatu tekanan adalah resiliency. Resiliency dapat dideskripsikan sebagai kapasitas seseorang untuk tetap dapat beradaptasi dengan baik, berfungsi positif, dan berkompetensi, walaupun berada dalam keadaan yang berisiko tinggi, stres yang kronis, serta trauma parah yang berkepanjangan (Garmez dalam Maddi dan Hervey, 2006). Lebih lanjut, Wolin & Wolin (dalam Thompson, 2006) berpendapat bahwa resiliency adalah kapasitas seseorang untuk bangkit kembali, yaitu untuk menahan penderitaan dan memperbaiki diri. Penelitian yang dilakukan oleh Beardslee dan Podorefsky (dalam Norman, 2000) terhadap para penderita kanker menunjukkan bahwa ternyata pasien-pasien kanker memiliki kemampuan resiliency yang tinggi. Dari berbagai pengertian resiliency tersebut, dapat diketahui bahwa seseorang yang resilient adalah seseorang yang memiliki kebertahanan psikis tinggi walaupun sedang dihadapkan pada stressor yang akut dan kronis (Block, 2002). Hal lain yang juga patut diperhatikan dalam membangun perilaku patuh pasien adalah tingkat pengetahuan pasien tentang aspek-aspek penting pengobatan yang dijalani. Penelitian yang dilakukan oleh Lo Sasso dkk (2005) menyatakan bahwa dengan memberikan informasi kepada pasien tentang aspek-aspek penting dari pengobatan yang dijalani, akan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan hasil medis. Louis-Simonet dkk (2004) menambahkan pula bahwa pasien yang memiliki pengetahuan yang lebih baik tentang efek samping pengobatan cenderung untuk patuh menjalani pengobatan hingga akhir. Council on Pharmacy Practice dan ASHP Board of Directors (2006) dalam ASHP Guidelines on Pharmacist-Conducted Patient Education and Counseling menyatakan bahwa kurangnya pengetahuan pasien tentang masalah kesehatan dan proses pengobatan yang harus dijalani adalah salah satu penyebab ketidakpatuhan dalam menjalani resimen farmakoterapeutik serta rencana-rencana monitoring yang seharusnya dilakukan. Tanpa pengetahuan yang memadai, pasien tidak dapat menjadi mitra yang baik dalam pelaksanaan terapi. Murphy (2007) dalam seminar Using IT to Support Evidence-Based Nursing Practice at the Point of Care, Nursing informatic menyebutkan bahwa pengetahuan pasien tentang pengobatan adalah pemahaman pasien terhadap aspek-aspek penting dari pengobatan yang sedang dijalani, yaitu frekuensi; dosis; nama; tujuan; penyesuaian diri; efek samping; instruksi-instruksi khusus; kapan harus berkonsultasi dan kepada siapa harus berkonsultasi; serta kesadaran diri terhadap kesehatan. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Subjek yang dipilih adalah pasien kanker payudara karena prosentase kasus kanker payudara di Indonesia saat ini sangat tinggi. Lebih lanjut, dalam upaya penyembuhan, pasien kanker payudara diwajibkan menjalani serangkaian pengobatan yang sesuai dengan kebutuhan (Data Sekunder 1, 2011).
Selama menjalani proses pengobatan tersebut, tidak jarang banyak pasien kanker payudara yang tidak patuh dan menghentikan proses terapinya di tengah jalan kemudian pindah ke pengobatan alternatif atau herbal (Data Sekunder 1, 2011). Hal itu disebabkan karena banyaknya tekanan yang muncul selama proses pengobatan itu berlangsung dan ketidaktahuan pasien kanker payudara tentang aspek-aspek penting pengobatan kanker yang dijalani. Padahal untuk mencapai kesembuhan yang optimal, pasien kanker payudara harus menjalani serangkaian pengobatan serta intervensi terkait lainnya yang telah ditentukan oleh tim medis hingga selesai. Salah satu faktor yang dapat mendukung pasien kanker payudara tahan mengahadapi stresor dalam proses terapi dan pengobatan adalah resiliency. Selanjutnya, faktor lain yang mendukung pasien kanker payudara untuk dapat patuh dengan terapi yang dijalani adalah pengetahuan tentang aspek-aspek penting dalam terapi tersebut. Keadaan itu disebabkan karena dengan semakin pahamnya pasien kanker payudara dengan aspek-aspek kompleks pengobatan, maka akan semakin patuh pula pasien tersebut. Oleh karena itu, pasien kanker payudara yang memiliki tingkat resiliency dan pengetahuan pengobatan yang tinggi akan cenderung lebih patuh dalam menjalani serangkaian pengobatan hingga akhir. Indikasi kepatuhan yang rendah pada pasien kanker payudara ditemukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Data Sekunder 1, 2011). Kemudian, jumlah pasien kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2010 adalah 2576 dari 8877 kasus kanker yang terjadi. Hal itu menunjukkan bahwa prosentase kasus kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi memang cukup besar, yaitu sekitar 29% (Data Sekunder 2, 2011). TINJAUAN PUSTAKA Kepatuhan Pasien 1. Pengertian Kepatuhan Pasien Haynes (dalam Bosworth dkk, 2008) mendefinisikan kepatuhan pasien sebagai sejauh mana perilaku seorang pasien dalam melaksanakan proses pengobatan; melaksanakan diet; memodifikasi perilaku; atau berkonsultasi di klinik, adalah sesuai dengan anjuran dan rekomendasi medis. Marque dan Pierin (2007) berpendapat bahwa kepatuhan pasien dalam berobat dapat pula diketahui melalui sejauh mana pasien tersebut setuju dengan saran-saran medis yang diberikan dalam hal melaksanakan terapi, mengubah gaya hidup, dan mematuhi jadwal konsultasi medis. Kepatuhan pasien dapat pula dikonotasikan sebagai partisipasi dan keterlibatan aktif pasien dalam mempertahankan resimen atau cara hidup yang diyakini akan bermanfaat, pemahaman pasien bahwa hubungan terapeutik dengan petugas medis sebagai sesuatu yang sangat penting dalam keberhasilan mengikuti resimen pengobatan sesuai dengan yang diresepkan (Bosworth dkk, 2008). Jadi, berdasarkan pendapat beberapa ahli tentang pengertian kepatuhan pasien di atas, dapat dimaknakan bahwa kepatuhan pasien adalah suatu partisipasi aktif pasien dalam menjalani proses pengobatan
atau terapi; melaksanakan diet; mengubah gaya hidup; mematuhi jadwal konsultasi/terapi rutin; dan melaksanakan saran-saran yang diberikan oleh dokter atau tim medis. Kepatuhan pasien adalah hal yang sangat penting dalam teracapainya keberhasilan pengelolaan penyakit, namun sayangnya hampir seperempat pasien gagal untuk menaati rekomendasi dokter atau tim medis yang merawat (DiMatteo dkk, 2007). Partridge dkk (2007) menambahkan bahwa kepatuhan pasien dalam menjalani proses terapi yang efektif, baik patuh dalam mengonsumsi obat sesuai dengan yang diresepkan atau mengikuti program latihan untuk rehabilitasi fisik, adalah suatu hal yang sangat penting demi tercapainya keberhasilan pengobatan penyakit tersebut. Kepatuhan pasien yang rendah pada terapi medis adalah suatu masalah yang sering terjadi pada dunia medis. Kegagalan atau ketidakpatuhan pasien dalam menjalani proses intervensi medis yang semestinya dapat mengakibatkan hilangnya khasiat pengobatan itu sendiri atau bahkan mengakibatkan efek samping yang berlebihan. Apabila ketidakpatuhan pasien ini terjadi, tidak menutup kemungkinan pasien tersebut akan mendapatkan diagnosis-diagnosis baru yang seharusnya tidak muncul dan kemudian diikuti dengan pemberian resep obat tambahan serta keputusan rawat inap. Keadaan inilah yang membuat ketidakpatuhan pasien memberikan kerugian medis yang sangat besar, terutama dalam hal waktu, sumber daya, dan biaya. Selain itu ketidakpatuhan yang dilakukan oleh pasien juga akan memberikan dampak buruk dalam hubungan antara dokter / tim medis dengan pasien itu sendiri (Griffith, 1990). Ketidakpatuhan pasien dapat diketahui melalui keadaan saat pasien tidak mengambil setengah atau lebih dari seluruh jumlah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pasien, terutama bagi pasien dengan kondisi penyakit kronis (Robinson dkk, 2005). Bosworth (2010) berpendapat bahwa ketidakpatuhan pasien adalah suatu perilaku ketika pasien menunda dan/atau lalai untuk mematuhi resep dokter, mengurangi dosis pengobatan dari yang seharusnya, dan mengurangi frekuensi konsultasi terapi. Berdasarkan uraian fenomena kepatuhan dan ketidakpatuhan di atas, maka dapat diketahui bahwa kepatuhan pasien adalah suatu perilaku yang sangat penting bagi pasien. Kepatuhan pasien dapat dimaknakan sebagai perilaku patuh yang ditunjukkan oleh pasien karena adanya kesadaran dalam diri bahwa proses pengobatan yang dijalani akan memberikan lebih banyak manfaat; kesadaran bahwa dengan menjalani proses pengobatan secara rutin maka akan terhindar dari risiko sakit; kemampuan untuk menahan kerugian-kerugian yang ditimbulkan oleh proses pengobatan seperti efek samping; kemampuan individu untuk mengatasi rintangan yang dapat menghambat proses pengobatan yang dijalani; dan memiliki pedoman yang memastikan bahwa sistematika pengobatan yang dijalani sesuai dengan aturan. Tujuan dari dibangunnya perilaku kepatuhan pasien selama proses pengobatan adalah demi tercapainya kesembuhan yang optimal bagi pasien itu sendiri. Akan tetapi,
sejak dahulu kala masalah kepatuhan pasien yang rendah selalu saja terjadi dalam dunia medis, dan bahkan semakin rendah pada dewasa ini. Kepatuhan yang rendah terutama ditunjukkan oleh pasien-pasien dengan penyakit kronis dan pasien yang menjalani pengobatan jangka panjang, termasuk kanker payudara. Kepatuhan pasien yang rendah dapat menyebabkan berbagai kerugian, baik bagi pasien itu sendiri maupun pihak-pihak lain seperti keluarga pasien. Kepatuhan pasien yang rendah juga dapat mengakibatkan hasil terapi yang kurang optimal dan biaya perawatan yang semakin tinggi, frustrasi yang dialami oleh pasien serta dokter yang menangani, diagnosis medis baru, keputusan pemberian terapi tambahan, dan tentu saja semakin memperparah penyakit yang diderita (Bosworth, 2010). 2. Tipe-Tipe Ketidakpatuhan Pasien Pasien yang tidak patuh dalam menjalani pengobatan digolongkan menjadi dua tipe besar, yaitu ketidakpatuhan pasien yang disengaja dan ketidakpatuhan pasien yang tidak disengaja (Lapinski, 2009). Pembedaan antara ketidakpatuhan pasien yang disengaja dengan ketidakpatuhan pasien yang tidak disengaja adalah sesuatu yang sangat penting (Bosworth, 2008). a. Tipe yang pertama, ketidakpatuhan pasien yang disengaja, adalah ketika pasien memutuskan secara sengaja untuk tidak menjalani terapi sesuai dengan yang diresepkan. Ketidakpatuhan pasien yang disengaja adalah suatu proses aktif di mana pasien memilih untuk menyimpang dari resimen terapi (Bosworth, 2010). Donovan (dalam Bosworth, 2008) mengungkapkan bahwa alasan paling umum yang sering diungkapkan oleh pasien yang tidak patuh adalah karena takut dengan efek samping pengobatan tersebut. b. Tipe yang kedua, ketidakpatuhan pasien yang tidak disengaja, yaitu pasien yang tidak mematuhi proses pengobatan karena lupa atau salah paham terhadap instruksi pengobatan. Kelly (2000) menyimpulkan ada tiga alasan utama yang menyebabkan pasien tidak patuh secara tidak disengaja, yaitu : tidak dapat menyesuaikan resimen terapi ke dalam gaya hidupnya, lupa, dan informasi/wawasan pengobatan yang kurang. 3. Aspek-Aspek Kepatuhan Pasien Kedalaman assessmen yang dilakukan terhadap perilaku patuh pasien tergantung pada masalah kesehatan yang sedang dihadapi. Masalah kesehatan pasien yang lebih kompleks dan kronis, membutuhkan penilaian yang lebih rinci. Salah satu wilayah harus dipahami dalam mengukur tingkat kepatuhan pasien adalah sikap dan keyakinan pasien tentang penyakitnya. Sebuah penilaian terperinci dari keyakinan pasien ini memanfaatkan konsep-konsep The Health Belief Model (Becker dan Maiman dalam Kelly, 2000). The Health Belief Model menunjukkan bahwa seorang pasien akan cenderung mematuhi nasihat medis serta mengambil tindakan preventif terhadap kemunculan penyakit adalah jika : 1) merasa prihatin tentang kesehatan dan kemudian termotivasi untuk menjaganya.
2) merasa terancam oleh perilaku atau kebiasaan saat ini (kebiasaan yang tidak sehat). 3) merasa bahwa perubahan-perubahan yang sesuai dengan nasihat medis akan memberikan dampak positif dalam kesehatan . 4) merasa memiliki kemampuan (berkompeten) untuk melaksanakan sebuah perubahan gaya hidup (Naidoo dan Willis dalam Kelly, 2000). Sama halnya dengan yang jelaskan di atas, keyakinan pasien tentang proses pengobatan atau terapi yang dijalani merupakan salah satu faktor yang memengaruhi tingkat kepatuhan pasien. Pengembangan dari The Health Belief Model (Rosentock dalam Harris dkk, 2009) telah meningkatkan pemahaman pasien tentang proses pengambilan keputusan yang terjadi saat menjalani terapi. Model ini menyatakan bahwa pasien cenderung mengambil keputusan yang rasional untuk patuh pada suatu terapi adalah berdasakan pada pertimbangan keuntungan dan kerugian yang didapat dari proses terapi tersebut. Maksud dari hal tersebut adalah apakah keuntungan yang diberikan oleh terapi tersebut lebih besar daripada kerugiannya. Berdasarkan The Health Belief Model inilah kemudian dikembangakan alat ukur kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan (Dolder dkk dalam Harris dkk, 2009), yaitu The Brief Evaluation of Medication Influences (BEMIB). BEMIB adalah skala valid dengan delapan item yang digunakan untuk mengukur tingkat kepatuhan pasien terhadap proses pengobatan yang dijalani berdasarkan harapan pengobatan yang dijelaskan dalm The Health Belief Model (Dolder dkk dalam Harris dkk, 2009). BEMIB pertama kali dikembangkan oleh Perkins, dan skala ini terdiri dari lima aspek yang digunakan untuk mengukur kepatuhan, yaitu: 1) manfaat yang didapatkan melalui proses pengobatan yang dilaksanakan, yaitu dalam hal pengendalian simptom dan rawat inap. 2) risiko sakit pasien, yaitu memiliki wawasan terhadap kebutuhan pengobatan. 3) kerugian dalam proses pengobatan, yaitu pengaruh efek samping dan kesulitan dalam memperoleh pengobatan. 4) rintangan dalam melaksanakan proses pengobatan, yaitu mengacu pada kesulitan melaksanakan pengobatan dan dukungan sosial. 5) petunjuk yang memastikan bahwa proses pelaksanaan pengobatan berjalan dengan benar, yaitu mengacu kepada penggunaan strategi manajemen terapi. Delapan item BEMIB disusun dengan tujuan untuk mengukur tingkat kepatuhan pasien psikotik pada terapi oral antipsikotik. Akan tetapi, aspek BEMIB dapat digunakan untuk menyusun skala kepatuhan pasien pada penyakit lain selain psikotik (Harris dkk, 2009). 4. Faktor-Faktor Kepatuhan Pasien Bosworth (2008) menyebutkan bahwa kepatuhan pasien dapat dicirikan berdasarkan empat faktor besar, yaitu : karakteristik pasien, karakteristik klinis, karakteristik petugas kesehatan atau tim medis, dan lingkungan sosial.
a. Karakteristik Pasien Karakterisrik pasien adalah faktor pertama yang dapat memengaruhi kepatuhan pasien. Faktor ini terdiri dari beberapa bagian, yaitu faktor demografis; faktor kognitif; faktor psikiatris dan mental; faktor sikap pasien; serta faktor pengetahuan dan persepsi pasien terhadap risiko. b. Karakteristik Klinis Salah satu faktor unik dalam intervensi farmakologi adalah kekhawatiran pasien tentang kompleksitas resimen obat yang diberikan. Kepatuhan pasien terhadap obat yang diresepkan semakin menurun seiring bertambahnya frekuensi terapi yang harus dijalani. Semakin banyak periode pengobatan yang harus dilalui, maka semakin rendah kepatuhan yang ditunjukkan oleh pasien. Faktor karakteristik klinis ini memiliki dua bagian, yaitu : gaya kepatuhan berobat dan efek samping. c. Karakteristik Petugas Kesehatan atau Tim Medis Pada intervensi medis yang dilakukan sebagai usaha penyembuhan pasien, petugas medis memegang peran yang sangat penting, yaitu memotivasi pasien untuk konsisten mengikuti terapi yang telah diresepkan, membantu pasien mengontrol penyakit yang diderita, dan mendorong pasien untuk mencapai kesehatan yang optimal. Segala usaha tersebut memiliki satu tujuan yaitu agar pasien dapat patuh dalam menjalani proses pengobatannya hingga akhir. d. Lingkungan Sosial Kurangnya sarana transportasi memadai dan ketidakmampuan fisik bisa menjadi hambatan bagi seorang pasien untuk melakukan konsultasi rutin. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menimbulkan kepatuhan pasien yang rendah dalam menjalani proses terapi. Selain itu waktu tempuh perjalanan yang panjang menuju pusat kesehatan dan antrian konsultasi yang panjang bisa menjadi salah satu penghambat pasien untuk patuh dalam menjalankan intervensi medis. A. Resiliency 1. Pengertian Resiliency Losel dkk (dalam Thompson, 2006) mengungkapkan bahwa terdapat banyak konstruk teori yang berhubungan dengan kekebalan, seperti resiliency, kemampuan tahan banting, kemampuan adaptasi, penyesuaian diri, kemampuan penguasaan, plastisitas, dan kemampuan sosial buffering. Salah satu konstruk resiliency dikemukakan oleh Richardson dkk (dalam Wilson dan Agaibi, 2006), yaitu bahwa resiliency secara umum dipandang sebagai kualitas dari karakter, kepribadian, dan kemampuan coping seseorang. Resiliency dikonotasikan sebagai kekuatan dan fleksibilitas; yaitu sebuah kapasitas untuk penguasaan dan kembalinya fungsi normal seseorang melalui kemampuan coping setelah mengalami periode stres yang berlebihan. Wolin & Wolin (dalam Thompson, 2006) berpendapat bahwa resiliency adalah kapasitas seseorang untuk bangkit kembali : yaitu untuk
menahan penderitaan dan memperbaiki diri. Flach (dalam Thompson, 2006) mendefinisikan istilah resiliency sebagai kekuatan manusia yang dibutuhkan untuk menguasai siklus gangguan dan re-integration dalam lingkaran hidup. Berdasarkan uraian berbagai pendapat tokoh mengenai pengertian resiliency di atas, maka dapat dimaknakan bahwa resiliency adalah suatu kemampuan tahan banting yang dimiliki oleh seorang individu untuk dapat segera bangkit kembali serta bersifat adaptif walaupun berada dalam keadaan yang penuh risiko; stressor; maupun kesulitan besar; dapat menahan penderitaan diri; dan kemampuan untuk segera memperbaiki diri. Selain itu, resiliency juga berarti kemampuan untuk menyeimbangkan fungsi positif secara berkelanjutan, serta dapat melakukan pemulihan secara cepat setelah mengalami trauma atau kesakitan yang signifikan demi mencapai keseimbangan vitalitas psikologis dan kesehatan mental. 2. Karakteristik Resiliency Ketika sebuah lemparan bola basebal mengenai jendela, maka kaca jendela biasanya akan pecah. Tetapi, ketika bola yang sama mengenai pemukul basebal, biasanya pemukul basebal jarang mengalami kerusakan parah layaknya kaca jendela. Ketika sebuah palu memukul vas keramik, maka keadaan vas keramik tersebut akan sama halnya dengan kaca jendela yang terkena pukulan bola basebal, yaitu hancur berantakan. Namun, ketika palu yang sama memukul ban mobil, keadaannya sama dengan ketika bola basebal mengenai pemukul, yaitu dengan cepat ban mobil hampir tidak mengalami kerusakan sama sekali, atau bahkan bentuk ban mobil segera pulih seperti sediakala (Norman, 2000). Pemukul basebal dan ban mobil tersebut menggambarkan tentang resiliency. Salah satu definisi resiliency yang mewakili penggambaran pemukul basebal dan ban mobil tersebut adalah definisi yang dikemukakan oleh Luther dan Ziegler (dalam Norman, 2000), yaitu bahwa resiliency kemampuan seseorang untuk segera bangkit kembali dan beradaptasi dengan baik walaupun berada dalam kondisi yang penuh dengan kesulitan dan individu dengan tingkat resiliency yang tinggi disebut dengan individu yang resilient. Masten dkk (dalam Norman, 2000) menambahkan bahwa resiliency adalah faktor dan proses yang memungkinkan fungsi seseorang berlangsung dengan baik secara berkelanjutan bahkan ketika berada di bawah tekanan hidup yang sangat berat. Dari penggambaran dan definisi resiliency tersebut, maka dapat diketahui bahwa individu yang resilient adalah seorang individu yang segera mampu bangkit kembali ketika dihadapkan pada stresor dan kesulitan hidup. Selain itu dia juga mampu untuk beradaptasi dengan baik dan segera mengembalikan fungsi dirinya agar tetap positif dan seimbang setelah mendapatkan trauma atau kesakitan yang parah. Berdasarkan beberapa uraian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa individu yang resilient atau yang bisa juga disebut dengan individu dengan sifat resiliency yang tinggi adalah seseorang yang memiliki
kontrol lokus internal (Bolck & Block dalam Skehill,2001), kebermaknaan (Caplan dalam Skehill, 2001), kekuatan ego (Cassella & Motta dalam Skehill, 2001), self-efficacy (Cederblad dkk dalam Skehill, 2001), kepercayaan diri (Higgins dalam Skehill, 2001), ketekunan (Mrazek & Mrazek dalam Skehill, 2001), kemampuan pemecahan masalah (Samuelsson dkk dalam Skehill, 2001), dan fleksibilitas (Werner dalam Skehill, 2001). Lebih lanjut individu yang resilient juga dapat disebut sebagai individu yang dapat mengatasi stres secara efektif dengan menggunakan keterampilan dan kemampuan tertentu dalam situasi yang penuh stresor, yaitu yang dapat menggunakan strategi coping secara tepat dalam menyelesaikan suatu masalah dengan efektif dan dinamis (Jew dan Green dalam Skehill, 2001). 3. Aspek-Aspek Resiliency Aspek-aspek resiliency yang digunakan dalam penelitian ini adalah tujuh komponen resiliency berdasarkan teori resiliency yang dikembangkan oleh Wolin & Wolin (Kemp, 2001). Ketujuh komponen resiliency tersebut adalah : insight, kemerdekaan, hubungan, inisiatif, kreativitas, humor, dan moralitas. Keterangan dari masing-masing komponen tersebut adalah (Wolin dan Wolin dalam Sapp dkk, 2004) : a. Insight. Insight adalah perilaku seseorang dalam melakukan introspeksi diri dan berusaha untuk memberikan jawaban yang jujur tentang diri sendiri serta situasi-situasi sulit atau masalah yang sedang dihadapi. b. Kemerdekaan. Kemerdekaan adalah suatu perilaku pemisahan baik secara emosional maupun fisik dari suatu tekanan atau masalah yang dilakukan oleh orang lain. Tekanan tersebut dapat berasal dari keluarga, teman, ataupun lingkungan sekitar. c. Hubungan. Hubungan adalah suatu koneksi yang dilakukan oleh seorang individu dengan individu yang lain atau kelompok. d. Inisiatif. Inisiatif adalah perilaku individu yang menganggap masalah sebagai suatu tantangan dan kemudian mencari solusi dari tantangan tersebut. e. Kreativitas. Kreativitas adalah kemampuan individu untuk menggunakan imajinasi. f. Humor. humor adalah kemampuan individu untuk menertawakan diri sendiri, bahkan ketika berada dalam kesedihan ataupun kesulitan. g. Moralitas. Moralitas adalah saat individu mampu berperilaku sesuai dengan yang seharusnya, bersikap dengan menggunakan akal sehat serta kesadaran, dan berusaha untuk bisa berempati dengan orang lain. B. Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara 1. Pengertian Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara a. Kanker Payudara 1) Pengertian Kanker Payudara American Cancer Society (2010) mendefinisikan kanker payudara sebagai suatu tumor ganas yang bermula dari sel-sel payudara. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang
dapat tumbuh di dalam (invade) jaringan lain di sekitarnya atau menyebar (metastasize) ke bagian tubuh lain yang lebih jauh. Berdasarkan uraian di atas, maka dapat diketahui bahwa kanker payudara adalah suatu tumor ganas yang bermula dari sel-sel payudara yang dapat melakukan invade (pertumbuhan sel kanker dalam jaringan lain) dan mestastasize (persebaran sel kanker ke bagian tubuh yang lebih jauh). Keganasan sel kanker payudara ditunjukkan oleh kemampuannya menyebar dan tumbuh di luar jaringan payudara serta dapat memasuki pembuluh darah dan pembuluh limfatik. 2) Stadium atau Penggolongan Kanker Payudara a) Sistem TNM dalam Penggolongan Kanker Payudara Menurut The American Joint Committee on Cancer (AJCC) Sistem standar tentang penggolongan tahap kanker adalah cara standar untuk merangkum informasi mengenai seberapa jauh sel-sel kanker telah menyebar. Sistem paling umum yang digunakan untuk mendeskripsikan tahap kanker payudara adalah sistem TNM dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) (American Cancer Society, 2010). Sistem klasifikasi tahap kanker payudara dengan metode “TNM” seperti yang telah disebutkan di atas adalah berdasarkan tahaptahap T, N, dan M dari sel kanker tersebut. b) Stage grouping kanker payudara Setelah kategori T, N, dan M ditentukan, informasi yang didapatkan dari masing-masing penggolongan tersebut dikombinasikan satu sama lain yang disebut dengan stage grouping (stadium kanker). Kanker dengan tahap yang sama cenderung memiliki analisis yang sama sehingga akan mendapatkan intervensi dengan cara yang sama pula. Stadium kanker dinyatakan dengan angka romawi, yaitu dari stadium I (stadium yang paling rendah) sampai dengan stadium IV (stadium yang paling tinggi). 3) Penyebab Kanker Payudara Penyebab kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui dan menjadi misteri. Beberapa faktor risiko yang diketahui hanya dapat menjelaskan sebagian kecil saja dari seluruh kasus kanker payudara yang terjadi. Faktor risiko pertama adalah usia. Usia berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kanker payudara. Penelitian menunjukkan bahwa risiko kemunculan kanker payudara adalah sangat rendah pada usia wanita sebelum 25 tahun, dan risiko tersebut meningkat hampir 100 kali lipat pada usia 45 tahun. Keadaan ini menunjukkan bahwa faktor hormon reproduksi memegang peranan yang sangat penting dalam etiologi kanker payudara. Faktor-faktor risiko lain yang juga mendukung munculnya kanker payudara pada wanita adalah faktor gaya hidup, faktor lingkungan, adanya riwayat tumor payudara jinak poliveratif
dari keluarga, dan faktor genetik. Penelitian lain juga menunjukkan bahwa faktor reproduksi seperti nulipariti, menarche dini, dan usia yang terlalu tua pada kehamilan yang pertama berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Selain itu, pengaruh hormon eksogen, seperti penggunaan kontrasepsi oral, terbukti dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara (Purnomosari, 2006). Penelitian yang dilakukan oleh Anderson (2010) menunjukkan bahwa faktor perubahan lingkungan dan gaya hidup saat ini menjadi salah satu faktor utama penyebab kanker payudara pada wanita. Banyak faktor-faktor gaya hidup yang dianut oleh masyarakat modern saat ini sebagai penyebab utama kanker payudara, yaitu kebiasaan pola makan/diet yang buruk, aktivitas fisik yang tidak seimbang dengan kebutuhan tubuh, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, efek samping dari penggunaan suplemen dan obat-obatan, dan pergeseran kebiasaan menyusui serta seks yang sehat menuju ke arah yang tidak sehat (Anderson, 2010). 4) Pengobatan Kanker Payudara Usaha penyembuhan kanker payudara terdiri dari beberapa pilihan bentuk pengobatan yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien (Odgen, 2004). Dari berbagai pilihan bentuk pengobatan tersebut, terdapat beberapa tipe standar yang sering digunakan, walaupun juga terdapat tipe-tipe pengobatan yang lain, yaitu : operasi pembedahan/pengangkatan jaringan payudara yang terinfeksi (merupakan pengobatan utama dalam kanker), radioterapi, kemoterapi, terapi hormon, dan terapi target (Odgen, 2004; Bellenir, 2009; dan American Cancer Society,2010). 5) Efek samping Pengobatan Kanker Payudara Selama dilaksanakan pengobatan kanker payudara, seringkali muncul beberapa efek samping menyakitkan yang dirasakan oleh para penderitanya. Efek samping yang terjadinya biasanya berkaitan erat dengan jenis pengobatan yang ditempuh. b. Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara Pengetahuan sesungguhnya adalah pemahaman seseorang terhadap suatu hal yang merupakan hasil integrasi dari berbagai perspektif sudut pandang (Wainwright, 2001). Pada dasarnya pengetahuan memegang peranan yang sangat penting dalam kehidupan manusia. Hal tersebut disebabkan karena pengetahuan dapat digunakan untuk merefleksikan pemahaman seseorang tentang dunia di sekitarnya serta menentukan perilaku/sikap apa yang paling tepat ditunjukkan berdasarkan pemahamannya tersebut (Niedderer, 2007). Berdasarkan berbagai pendapat ahli tentang pengertian pengetahuan, maka dapat diketahui bahwa pengetahuan secara umum adalah suatu hal yang sangat bermakna sekaligus memegang peranan
penting dalam kehidupan manusia. Hal tersebut disebabkan karena dengan pengetahuan, manusia dapat merefleksikan segala informasi yang terjadi pada dunia sekitarnya, memproses informasi-informasi tersebut ke dalam suatu persepsi; perhatian; memori jangka panjang; memori jangka pendek; dan akhirnya bermuara pada penentuan sikap yang paling tepat; pemecahan masalah; serta kreativitas. Setelah di atas diuraikan mengenai pengertian pengetahuan secara umum, selanjutnya pengertian pengetahuan pasien tentang pengobatan secara lebih spesifik lebih mudah untuk dipahami. Murphy (2007) dalam seminar Using IT to Support Evidence-Based Nursing Practice at the Point of Care, Nursing menyebutkan bahwa pengetahuan pasien tentang pengobatan adalah pemahaman pasien terhadap aspek-aspek penting dari pengobatan yang sedang dijalani, yaitu frekuensi; dosis; nama; tujuan; penyesuaian diri terhadap resimen; efek samping; instruksi-instruksi khusus; kapan harus berkonsultasi dan kepada siapa harus berkonsultasi; serta kesadaran diri terhadap kesehatan. Selain itu, pengetahuan pasien tentang pengobatan adalah pengetahuan pasien terhadap resimen terapi yang sedang jalani saat itu (Jensen; Simpson dkk dalam Murphy, 2007). Berdasarkan beberapa uraian di atas mengenai pengertian pengetahuan secara umum dan pengertian pengetahuan tentang pengobatan, maka dapat dimaknakan bahwa pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara adalah pengetahuan yang dimiliki oleh pasien kanker payudara tentang aspek-aspek penting dari pengobatan kanker payudara, seperti frekuensi; dosis; nama; tujuan; penyesuaian diri; efek samping; instruksi-instruksi khusus; kapan harus berkonsultasi dan kepada siapa harus berkonsultasi; kesadaran diri tentang pentingnya kesehatan; dan pengetahuan pasien terhadap resimen terapi. 2. Sumber-Sumber Pengetahuan Pengetahuan dapat berasal dari berbagai macam sumber (Elliot dkk, 1999). Sumber-sumber tersebut adalah : a. Otoritas. Seseorang yang memiliki otoritas atau kekuasaan cenderung akan mempersembahkan “kebenaran” yang kemudian dipercayai oleh masyarakat disekitarnya tanpa penolakan. b. Tradisi. Pengetahuan juga dapat diperoleh dari tradisi. Sama halnya dengan pengetahuan yang didapat melalui otoritas, pengetahuan yang diperoleh melalui tradisi pun memiliki tingkat ketidakakuratan yang cukup tinggi. c. Pendapat Ahli. Sumber pengetahuan lain yang juga berpengaruh adalah pendapat ahli. Para ahli yang memiliki profesional dalam suatu bidang tertentu dapat secara dramatis memengaruhi kepercayaan orang lain tentang suatu hal. d. Pengalaman Pribadi Individu. Seorang individu dapat memperoleh banyak sekali pengetahuan melalui pengalaman pribadi, walaupun memang tidak semua pengetahuan yang didapat melalui pengalaman
tersebut akurat. Banyak sekali contoh yang menunjukkan bahwa seseorang dapat mengubah keyakinan terhadap suatu hal karena adanya pengetahuan yang didapatkan melalui pengalaman. Penelitian Ilmiah e. Sumber pengetahuan yang terakhir adalah penelitian ilmiah. Kerlinger (dalam Elliot dkk, 1999) menyebutkan bahwa penelitian ilmiah adalah proses investigasi yang sistematik, terkontrol, empiris, dan kritis dari dalil hipotesis tentang variabel yang diduga di antara fenomena alami. 3. Identifikasi Pasien yang Memiliki Pengetahuan tentang Pengobatan Goldbeck dkk (1999) dalam penelitiannya menyusun item pertanyaan yang digunakan untuk mengidentifikasi pengetahuan pasien tentang pengobatan yang dijalaninya. Item pertanyaan tersebut meliputi semua rincian pengobatan yang dijalani oleh pasien, manfaat sekaligus kekurangan yang dirasakan, pengetahuan mengenai potensi efek samping yang muncul (termasuk pula efek samping jangka panjangnya), serta persepsi pasien tentang pentingnya pengobatan yang dijalani sekaligus konsekuensi yang dirasakan apabila dilakukan penghentian. Standar pengetahuan pasien tentang pengobatan menurut Goldbeck dkk (1999) adalah : a. wawasan pada seluruh aspek penting obat/proses pengobatan yang dijalani (nama, jenis, dosis, dan interval dosis/pengobatan). b. kemampuan untuk mengidentifikasi, setidaknya dua, manfaat dari obat/pengobatan yang dijalani. c. pemahaman bahwa efek samping mungkin saja terjadi. d. kemampuan untuk mengidentifikasi, setidaknya dua, efek samping yang berpotensi muncul dari obat/pengobatan yang dijalani. e. pemahaman bahwa penyakit yang dierita mungkin saja kambuh jika proses pengobatan dihentikan sewaktu-waktu tanpa rekomendasi tim medis/dokter. f. dapat menyebutkan, setidaknya dua, petugas medis yang dapat membantu pengobatan pasien dan memberikan informasi mengenai efek samping. 4. Pengukuran Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara Pengukuran pengetahuan seorang individu dapat diukur dengan menggunakan taksonomi pengetahuan yang terdiri dari tiga pengetahuan (deklaratif, prosedural, dan strategis) yang kemudian disesuaikan dengan domain pengetahuan tertentu. Alexander, Schallert, dan Hare (dalam Phye, 1997) mengatakan bahwa domain pengetahuan adalah himpunan bagian yang lebih formal dari suatu isi pengetahuan, sebuah keluasan bidang pengetahuan yang mencakup suatu pelajaran/bidang studi tertentu dan suatu pemikiran/gagasan. Domain pengetahuan pasien kanker payudara adalah berdasarkan identifikasi pasien yang memiliki pengetahuan tentang pengobatan Goldbeck dkk, yaitu : memiliki wawasan pada nama, jenis, dosis, dan interval dosis pengobatan; mengetahui, setidaknya dua, manfaat pengobatan yang dijalani; memiliki pemahaman bahwa efek samping
mungkin saja terjadi; mengetahui, setidaknya dua, efek samping pengobatan yang muncul; memiliki pemahaman bahwa penyakit yang diderita dapat kambuh sewaktu-waktu apabila pengobatan dihentikan tanpa izin petugas medis atau dokter; dan pasien dapat menyebutkan, setidaknya dua, petugas medis yang dapat membantu pengobatan pasien dan memberikan informasi mengenai efek samping. Domain tersebut kemudian disesuaikan dengan jenis pengobatan yang akan diukur, dan dalam hal ini adalah pengobatan kanker payudara. Pengukuran pengetahuan seorang individu (yang dalam penelitian kali ini adalah pasien kanker payudara) dapat dilakukan dengan menggabungkan taksonomi pengetahuan dan domain pengetahuan di atas. Penggabungan dua kriteria itu disebut dengan klasifikasi dua jalan. Satu jalan mengungkap taksonomi pengetahuan sebagai taraf kompetensi/aspek perilaku, sedangkan jalan yang lain mengungkap domain atau isi pengetahuan yang akan diukur (Suryabrata, 1987). 5. Aspek-Aspek Pengetahuan Aspek-aspek pengetahuan yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah diambil dari taksonomi pengetahuan baru. a. Pengetahuan deklaratif Pada dasarnya, pengetahuan deklaratif melibatkan pengetahuan tentang fakta, konsep, kosakata, dan informasi-informasi tertentu yang disimpan dalam memori manusia. Informasi yang dimiliki oleh individu dalam pengetahuan deklaratif ini juga dapat disimpan sebagai gambar dan pengetahuan non-verbal. b. Pengetahuan prosedural Pengetahuan prosedural adalah kemampuan seseorang yang mampu untuk mengkombinasikan, menggabungkan, atau mengasimilasi (Piaget dalam Phye, 1997) pengetahuan deklaratif sedemikian rupa sehingga dapat digunakan secara prosedural (sebuah tindakan nyata). Dalam pengetahuan prosedural ini, individu melibatkan penggabungan informasi ke dalam rencana yang teratur, strategi, ide-ide, dan skema-skema yang dapat menuntun kepada tindakan nyata. c. Pengetahuan strategis Pengetahuan strategis adalah pengetahuan yang dimiliki oleh individu dalam mengetahui “when” (kapan) dan “how to use” (bagaimana menggunakan), serta penggunaan pengetahuan deklaratif dan prosedural untuk membangun suatu proses pembelajaran. Contoh dari pengetahuan strategis ini adalah ketika seorang individu menggunakan informasi-informasi matematika yang disimpan dalam memorinya (pengetahuan deklaratif), kemudian menyusun informasiinformasi tersebut ke dalam suatu strategi (pengetahuan prosedural), dan pada akhirnya memecahkan soal matematika yang sedang dihadapi (pengetahuan strategis). Keadaan tersebut juga berlaku pada domaindomain pengetahuan yang lain. Aspek terakhir dari pengetahuan ini menunjukkan hasil pembelajaran, self-directedness atau pengarahan
diri, dan kehendak alami. METODE PENELITIAN A. Identifikasi Variabel Penelitian Penelitian ini menggunakan dua variabel bebas dan satu variabel tergantung. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah: kepatuhan pasien. Variabel bebas adalah : resiliency, pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara B. Definisi Operasional Variabel Penelitian 1. Kepatuhan Pasien Kepatuhan pasien adalah perilaku patuh yang ditunjukkan oleh pasien karena adanya kesadaran dalam diri bahwa proses pengobatan yang dijalani akan memberikan lebih banyak manfaat; kesadaran bahwa dengan menjalani proses pengobatan secara rutin maka akan terhindar dari risiko sakit; kemampuan untuk menahan kerugian-kerugian yang ditimbulkan oleh proses pengobatan seperti efek samping; kemampuan individu untuk mengatasi rintangan yang dapat menghambat proses pengobatan yang dijalani; dan memiliki pedoman yang memastikan bahwa sistematika pengobatan yang dijalani sesuai dengan aturan. Pada penelitian ini, kepatuhan pasien diukur dengan menggunakan Skala Kepatuhan Pasien yang disusun oleh peneliti dengan berdasarkan lima aspek The Brief Evaluation of Medication Influences (BEMIB), yaitu: manfaat yang didapatkan melalui proses pengobatan yang dilaksanakan, risiko sakit pasien, kerugian dalam proses pengobatan, rintangan dalam melaksanakan proses pengobatan, dan petunjuk yang memastikan bahwa proses pelaksanaan pengobatan berjalan dengan benar. 2. Resiliency Resiliency adalah kapasitas seorang individu untuk segera bangkit kembali, tahan banting, dapat menahan penderitaan diri, dan kemampuan untuk segera memperbaiki diri. Pada penelitian ini, resiliency pasien diukur dengan menggunakan Skala Resiliency yang disusun oleh peneliti dengan berdasarkan tujuh aspek resiliency Wolin & Wolin yaitu individu yang memiliki insight tinggi; merdeka; dapat menjalin hubungan positif dengan orang-orang di sekitarnya; memiliki kreativitas yang tinggi; memiliki tingkat humor yang tinggi, walaupun berada dalam kondisi tertekan; dan bermoral. 3. Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara Pengetahuan kanker payudara tentang pengobatan terdiri dari tiga taraf kompetensi/aspek perilaku, yaitu : pengetahuan deklaratif, pengetahuan prosedural, dan pengetahuan strategis pada domain pengobatan kanker payudara. Domain pengetahuan kanker payudara adalah berdasarkan identifikasi pasien yang memiliki pengetahuan tentang pengobatan, yaitu : memiliki wawasan pada nama, dosis, dan interval dosis/pengobatan; mengetahui, setidaknya dua, manfaat pengobatan yang dijalani; memiliki pemahaman bahwa efek samping mungkin saja terjadi; mengetahui, setidaknya dua, efek samping pengobatan yang muncul;
memiliki pemahaman bahwa penyakit yang diderita dapat kambuh sewaktu-waktu apabila pengobatan dihentikan tanpa izin petugas medis atau dokter; dan pasien dapat menyebutkan, setidaknya dua, petugas medis yang dapat membantu pengobatan pasien dan memberikan informasi mengenai efek samping. Pada penelitian kali ini, pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara diukur dengan menggunakan Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara yang disusun oleh peneliti dengan berdasarkan klasifikasi dua jalan, yaitu satu jalan mengungkap taraf kompetensi/aspek perilaku (pengetahuan deklaratif, pengetahuan prosedural, dan pengetahuan strategis) dan jalan yang lain mengungkap domain pengetahuan pasien tentang pengobatan yang kemudian disesuaikan dengan aspek-aspek penting pengobatan kanker payudara. C. Populasi, Sampel, Sampling 1. Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah wanita penderita kanker payudara dari berbagai stadium yang sedang menjalani pengobatan atau terapi (operasi, kemoterapi, radiasi, terapi target, atau terapi hormon) di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Rentang usia pasien adalah antara 20-60 tahun. Populasi pasien kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi berasal dari berbagai tingkat pendidikan dan sosioekonomis. Jumlah dari pasien kanker payudara yang sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta belum diketahui secara pasti sehingga peneliti pun tidak dapat menentukan jumlah populasi penelitian. 2. Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang memiliki karakteristik : 1. Wanita berusia 20-60 tahun 2. Menderita kanker payudara 3. Sedang dalam masa pengobatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta 4. Pasien dengan pendidikan terakhir minimal SMP atau sederajat dan dapat memahami Bahasa Indonesia dengan baik Jumlah responden penelitian adalah 60 orang pasien. 3. Sampling Oleh karena tidak ada jumlah pasti pasien kanker payudara yang menjalani pengobatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, maka sampel penelitian tidak dapat ditentukan secara pasti jumlahnya. Sampel akan diambil dengan purposive quota incidental sampling. Purposive quota incidental sampling termasuk ke dalam combined sampling (Hadi, 2004). Jumlah sampel dalam quota penelitian kali ini adalah 60 pasien. D. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data dalam penelitian ini menurut cara memperolehnya dibagi menjadi dua, yaitu : sumber data primer dan sumber data sekunder. 1. Sumber Data Primer
Sumber data primer adalah sumber data yang dikumpulkan sendiri oleh peneliti terhadap subjek penelitian, yaitu pasien kanker payudara, secara langsung. Data primer adalah data yang nantinya akan diikutsertakan dalam proses analisis. Sumber data primer yang digunakan dalam penelitian ini adalah Skala Kepatuhan Pasien, Skala Resiliency, dan Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara. Ketiga alat ukur tersebut menghasilkan data perhitungan yang bersifat interval. Pelaksanaan penelitian dilakukan dengan menggunakan try out terpakai yaitu dengan cara sekali mengambil data di lapangan, lalu dihitung sebagai try out dan sebagai penelitian. a. Skala Kepatuhan Pasien Skala yang digunakan adalah Skala Kepatuhan Pasien yang disusun oleh peneliti dengan berdasarkan lima aspek yang terdapat dalam The Brief Evaluation of Medication Influences and Beliefs (BEMIB). BEMIB pertama kali dibuat oleh Perkins (dalam Harris dkk, 2009). Kelima aspek kepatuhan pasien BEMIB yaitu : manfaat yang didapatkan melalui proses pengobatan yang dilaksanakan, risiko sakit pasien, kerugian dalam proses pengobatan, rintangan dalam melaksanakan proses pengobatan, dan petunjuk yang memastikan bahwa proses pelaksanaan pengobatan berjalan dengan benar. Pada skala Kepatuhan Pasien ini akan digunakan modifikasi model Skala Likert, yaitu dengan menghilangkan pilihan jawaban Kadang-kadang (K) sehingga hanya akan digunakan empat pilihan jawaban. Empat pilihan jawaban yang digunakan adalah Selalu (SL), Sering (S), Jarang (J), dan Tidak Pernah (TP). Skala dengan empat alternatif lebih disarankan karena apabila ada lima alternatif jawaban, responden cenderung memilih alternatif yang ada di tengah, yang dirasa aman dan hampir tidak berpikir (Arikunto, 2006). Skala Kepatuhan Pasien dalam Menjalani Pengobatan ini terdiri dari 40 item, yaitu 20 item favourable dan 20 item unfavourable. Oleh karena itu, skor tiap item favourable bergerak dari empat sampai satu, dan unfavourable bergerak dari satu sampai empat. Penentuan tingkat kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang dimiliki oleh responden dapat dilihat dari jumlah skor skala. Semakin tinggi jumlah skor yang diperoleh, maka semakin tinggi tingkat kepatuhan pasien. Begitu pula sebaliknya, semakin rendah jumlah skor yang diperoleh berarti semakin rendah tingkat kepatuhan pasien. b. Skala Resiliency Tingkat resiliency pasien kanker payudara diukur dengan menggunakan skala yang disusun oleh peneliti dengan berdasarkan tujuh komponen resiliency Wolin & Wolin (dalam Sapp, 2004). Ketujuh komponen resiliency Wolin & Wolin tersebut adalah: insight, kemerdekaan, hubungan, inisiatif, kreativitas, humor, dan moralitas. Pada Skala Resiliency ini akan digunakan modifikasi model Skala Likert, yaitu dengan menghilangkan pilihan jawaban Kadangkadang (K) sehingga hanya akan digunakan empat pilihan jawaban.
Empat pilihan jawaban yang digunakan adalah Sangat Sesuai (SS), Sesuai (S), Tidak Sesuai (TS), dan Sangat Tidak Sesuai (STS). Skala dengan empat alternatif lebih disarankan karena apabila ada lima alternatif jawaban, responden cenderung memilih alternatif yang ada di tengah, yang dirasa aman dan hampir tidak berpikir (Arikunto, 2006). Skala Resiliency ini terdiri dari 42 item, yaitu 21 item favourable dan 21 item unfavourable. Oleh karena itu, skor tiap item favourable bergerak dari empat sampai satu, dan unfavourable bergerak dari satu sampai empat. Penentuan tingkat resiliency yang dimiliki oleh responden dapat dilihat dari jumlah skor skala. Semakin tinggi jumlah skor yang diperoleh, maka semakin tinggi resiliency pasien. Begitu pula sebaliknya, semakin rendah jumlah skor yang diperoleh berarti semakin rendah resiliency pasien. c. Tes Pengetahuan Kanker Payudara tentang Pengobatan Bentuk atau format soal tes yang digunakan untuk mengukur pengetahuan tentang pengobatan ini adalah dengan menggunakan bentuk dua-pilihan. Jumlah soal yang terdapat pada Tes Pengetahuan Kanker Payudara tentang Pengobatan adalah sejumlah 48 soal. Pada jawaban pasien yang benar (tepat) akan diberi skor satu (1), sedangkan pada jawaban pasien yang salah (tidak tepat) akan diberi skor nol (0). Semakin tinggi skor pasien, maka semakin paham pasien tersebut dengan aspek-aspek penting pengobatan kanker payudara. Begitu pula sebaliknya, semakin rendah skor pasien, maka pasien tersebut semakin kurang paham dengan aspek-aspek penting pengobatan kanker payudara. 2. Sumber Data Sekunder Sumber data sekunder adalah sumber data yang diperoleh oleh peneliti berdasarkan studi-studi sebelumnya, dokumentasi-dokumentasi, ataupun arsip-arsip resmi lainnya. Sumber data sekunder yang digunakan dalam penelitian ini hasil wawancara yang dilakukan oleh peneliti dengan narasumber ahli yang berkompeten tentang pasien kanker payudara sebagai subjek penelitian, yaitu dokter ahli onkologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Data yang didapat dari sumber data sekunder tidak akan diikutsertakan dalam proses analisis data. E. Validitas, Daya Beda Item dan Soal, dan Reliabilitas 1. Validitas Penelitian ini, menggunakan uji validitas didasarkan pada uji validitas isi dan uji validitas internal (internal consistency). Uji validitas isi dilakukan dengan telaah dan revisi butir pernyataan berdasarkan pendapat professional (professional judgment), yaitu dosen pembimbing. Uji validitias internal (internal consistency), yaitu yang bertujuan untuk mencari korelasi antara masing-masing item dengan skor total, adalah menggunakan teknik Pearson Product Moment Correlation (Azwar, 2005). 2. Daya Beda Item dan Soal Daya beda item digunakan untuk mengukur kemampuan
diskriminasi item pada Skala Kepatuhan Pasien dan Skala Resiliency sedangkan daya beda soal digunakan untuk mengukur kemampuan diskriminasi soal yang terdapat pada Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara (data tes adalah berbentuk data kontinyu yang didikotomisasikan menjadi benar dan salah, atau 1 dan 0). a. Daya beda item Formula korelasi yang digunakan untuk skala-skala yang setiap itemnya diberi skor pada level interval adalah dapat menggunakan formula koefisien Product Moment Pearson. b. Daya beda soal Teknik yang banyak digunakan untuk mengukur daya beda soal adalah dnegan melakukan korelasi antara skor pada soal tertentu (yang merupakan data kontinyu yang didikotomisasikan menjadi benar dan salah, atau 1 dan 0) dengan skor total (yang merupakan data kontinyu). Perhitungan menggunakan rumus korelasi biserial. (Suryabrata, 1987). 3. Reliabilitas Uji reliabilitas dilakukan dengan menggunakan formula Alpha Cronbach yaitu dengan membelah item-item sebanyak dua atau tiga bagian, sehingga setiap belahan berisi item dengan jumlah yang sama banyak (Azwar, 2005). F. Teknik Analisis Data Hipotesis 1 dalam penelitian ini menggunakan satu variabel tergantung, yaitu kepatuhan pasien, dan dua variabel bebas, yaitu resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara. Data yang diungkap melalui dua skala psikologi dan satu tes pengetahuan adalah data interval. Berdasar dua hal tersebut, digunakan teknik analisis regresi ganda untuk melakukan pengujian dan pembuktian secara statistik hubungan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Analisis regresi ganda memungkinkan dua variabel bebas secara bersama-sama diujikan dengan satu variabel tergantung. Untuk dapat menggunakan teknik analisis regresi ganda, harus dilakukan tahapan perhitungan uji asumsi terlebih dahulu, yaitu Uji Asumsi Dasar dan Uji Asumsi Klasik (Priyatno, 2010). Selain itu, akan digunakan teknik analisis korelasi parsial untuk menguji Hipotesis 2 dan 3 yang masing-masing terdiri dari satu variabel bebas dan satu variabel tergantung. Digunakan program Statistical Product and Service Solution (SPSS) versi 16.0 untuk mempermudah perhitungan. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Persiapan Penelitian 1. Orientasi Kancah Penelitian a. Gambaran Umum RSUD Dr. Moewardi Surakarta RSUD Dr.Moewardi adalah rumah sakit milik pemerintah propinsi Jawa Tengah kelas A pada tahun 2007. Bersertifikasi ISO 9001:2000, tahun 2007 sampai sekarang. Sertifikasi Akreditasi Penuh Tingkat Lengkap 2008-tahun 2011. Berdasarkan surat keputusan
bersama Menteri Kesehatan, Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, serta Menteri Dalam Negeri RI, Nomor : 544/Menkes/SKB/X/81, No. 043/V/1981 dan Bo. 324 tahun 1981, ditetapkan bahwa RSUD Dr. Moewardi Surakarta menjadi Rumah Sakit Pendidikan (Dr. Moewardi Rumah Sakit Umum Daerah, 2011). Di samping itu, RSUD Dr. Moewardi Surakarta sebagai rumah sakit rujukan wilayah Eks Karesidenan Surakarta dan sekitarnya, juga Jawa Timur bagian Barat dan Jawa Tengah bagian Timur, menyediakan peralatan pengobatan kanker yang canggih seperti kemoterapi, radioterapi, dan operasi (Setyaningsih,2011). b. Sarana dan Prasarana RSUD Dr. Moewardi Surakarta RSUD Dr.Moewardi Surakarta memiliki dua jenis sarana dan prasarana, yaitu Fasilitas Pelayanan dan Fasilitas Pelayanan Penunjang. 1) Fasilitas Pelayanan Pada penelitian kali ini, peneliti lebih memfokuskan pada bagian fasilitas pelayanan yang mengatasi kasus-kasus kanker, yaitu pada Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap. Instalasi Rawat Jalan terdiri dari berbagai macam poliklinik serta fasilitas penunjang yang menyertai rawat jalan tersebut. Salah satu poliklinik yang memang khusus menangani masalah tumor dan tumor ganas/kanker adalah Poliklinik Onkologi. Poliklinik Onkologi terletak di gedung A lantai II. Selanjutnya peneliti juga melakukan penelitian di bagian Rawat Inap, khususnya bangsal Mawar II dan III yang memang menangani kasus-kasus kanker (Tim DIKLIT RSUD Dr. Moewardi Surakarta, 2011). Salah satu bagian di Bangsal Mawar yang menjadi tempat penelitian adalah pelayanan One Day Care (ODC) yang khusus memberikan fasilitas pelayanan kemoterapi pada pasien kanker. 2) Fasilitas Pelayanan Penunjang Pada penelitian ini, peneliti melakukan proses pengambilan data pada Instalasi Radiologi, terutama pada bagian Radioterapi. (Tim DIKLIT RSUD Dr. Moewardi Surakarta, 2011). 2. Persiapan Penelitian Hal-hal yang dipersiapkan sebelum melakukan penelitian adalah berkaitan dengan perizinan dan penyusunan alat ukur yang digunakan dalam penelitian. a. Persiapan administrasi. Persiapan administrasi penelitian meliputi segala urusan perizinan yang diajukan pada pihak-pihak yang terkait dengan pelaksanaan penelitian. b. Persiapan Alat Ukur. Alat ukur yang digunakan untuk mengumpulkan data pada penelitian ini adalah Skala Kepatuhan Pasien, Skala Resiliency, dan Tes Pengetahuan Tentang Pengobatan Kanker Payudara. B. Pelaksanaan Penelitian
1. Penentuan Sampel Penelitian Populasi dalam penelitian ini adalah pasien penderita kanker payudara yang sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sampel diambil secara purposive quota incidental berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan oleh peneliti, yaitu : pasien wanita berusia 20-60 tahun, menderita kanker payudara, sedang dalam masa pengobatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, pendidikan terakhir minimal SMP atau sederajat, dan dapat memahami Bahasa Indonesia dengan baik. Jumlah sampel yang hendak dipenuhi oleh peneliti dalam quota penelitian kali ini adalah 60 pasien. 2. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan try out terpakai sehingga ketiga alat ukur penelitian hanya akan diberikan satu kali kepada responden untuk kemudian diuji validitas, daya beda item, dan reliabilitasnya sehingga didapatkan item sahih yang selanjutnya diolah untuk menguji hipotesis penelitian. Pengumpulan data (sejumlah 40 responden) dilakukan dari tanggal 13 Juni 2011 sampai 15 Agustus 2011. Keempat puluh responden tersebut adalah sebagai responden try out sekaligus sebagai responden penelitian karena penelitian ini menggunakan try out terpakai. Akan tetapi, setelah dilakukan Uji Liniearitas yang merupakan Uji Asumsi Klasik Regresi Linier Ganda, hasil perhitungan menunjukkan bahwa data yang didapatkan tidak linier. Oleh karena itu, peneliti menambah 20 orang responden dengan tujuan agar data penelitian dapat lolos Uji Asumsi Klasik Regresi Linier Ganda, terutama Uji Liniearitas. Keduapuluh responden tambahan tersebut hanya berperan sebagai penambah responden penelitian, sehingga alat ukur yang diberikan pun adalah alat ukur yang sudah dihitung validitas dan reliabilitasnya. Pengumpulan 20 responden tambahan tersebut dilakukan oleh peneliti dari tanggal 13-26 September 2011. Sehingga secara keseluruhan, sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 60 responden (40 responden berperan sebagai sampel try out sekaligus penelitian, dan 20 responden sisanya hanya berperan sebagai sampel penelitian). Lokasi penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik Onkologi, gedung A lantai II), bangsal Mawar 2, bangsal Mawar 3, ODC/ One Day Care di bangsal Mawar 3 (ODC Mawar 3 merupakan tempat khusus bagi pasien kanker JAMKESMAS/PKMS/SKTM yang akan melaksanakan kemoterapi), dan Instalasi Radiologi (Radioterapi). Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti dengan cara membacakan ketiga alat ukur penelitian kepada pasien yang telah sesuai dengan karakteristik sampel. Anamnesis dilakukan dengan cara dibacakan karena keadaan pasien tidak memungkinkan untuk mengisi ketiga alat ukur dengan jumlah item/soal yang sangat banyak. Selain itu, dengan dibacakan pula, peneliti memiliki keuntungan untuk dapat memperjelas maksud item/soal sekaligus melakukan observasi tingkah laku masing-masing pasien secara mendalam. 3. Pelaksanaan Skoring
Data yang berhasil dikumpulkan oleh peneliti dari ketiga alat ukur penelitian kemudian diskor sesuai dengan kriteria penilaian yang telah ditentukan. Skoring yang dilakukan terhadap Skala Kepatuhan Pasien dan Skala Resiliency adalah, pada pernyataan favourable adalah 4 untuk pilihan jawaban Selalu (SL) dan Sangat Sesuai (SS), 3 untuk pilihan jawaban Sering (S) dan Sesuai (S), 2 untuk pilihan jawaban Jarang (J) dan Tidak Sesuai (TS), dan 1 untuk pilihan jawaban Tidak Pernah (TP) dan Sangat Tidak Sesuai (STS). Selanjutnya, skor pada pernyataan unfavourable adalah 1 untuk pilihan jawaban Selalu (SL) dan Sangat Sesuai (SS), 2 untuk pilihan jawaban Sering (S) dan Sesuai (S), 3 untuk pilihan jawaban Jarang (J) dan Tidak Sesuai (TS), dan 4 untuk pilihan jawaban Tidak Pernah (TP) dan Sangat Tidak Sesuai (STS). Lebih lanjut, skoring yang dilakukan terhadap Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara adalah dengan dikotomis, yaitu untuk jawaban yang tepat akan diberi skor satu (1) , sedangkan untuk jawaban yang tidak tepat akan diberi skor nol (0). 4. Uji Validitas dan Reliabilitas Uji validitas menggunakan review personal judgement oleh pembimbing. Peneliti menggunakan formula koefisien korelasi product moment Pearson untuk mengukur daya beda item dan formula koefisien reliabilitas alpha untuk mendapatkan reliabilitas alat ukur. Digunakan program Statistical Product and Service Solution (SPSS) versi 16.0 untuk mempermudah perhitungan.
a. Skala Kepatuhan Pasien Berdasar hasil analisis, dari 40 item yang digunakan dalam penelitian didapatkan 24 item sahih. Item yang sahih mempunyai nilai daya beda item yang bergerak dari 0,317 sampai 0,648, dan koefisien reliabilitas alpha 0,858. b. Skala Resiliency Berdasar hasil analisis, dari 42 item yang digunakan dalam penelitian didapatkan 28 item sahih. Item yang sahih mempunyai nilai daya beda item yang bergerak dari 0,338 sampai 0,701, dan koefisien reliabilitas alpha 0,886. c. Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara Berdasar hasil analisis, dari 48 soal yang digunakan dalam penelitian didapatkan 22 soal sahih. Soal yang sahih mempunyai nilai daya beda soal yang bergerak dari 0,306 sampai 0,698, dan koefisien reliabilitas alpha 0,728. C. Hasil Analisis Data Penelitian 1. Uji Hipotesis Pada awalnya, uji hipotesis pada penelitian ini adalah Regresi Linier Ganda, namun uji hipotesis berubah karena data penelitian tidak lolos pada Uji Liniearitas. Oleh karena itu metode analisis pun berubah dari bersifat parametrik menjadi non-parametrik. Pelaksanaan penelitian
ini pun pada mulanya direncanakan untuk menggunakan try out terpakai. Akan tetapi karena dalam prosesnya data penelitian tidak lolos pada Uji Liniearitas, maka peneliti menambah responden khusus penelitian sebanyak 20 orang. Penambahan responden penelitian tersebut bertujuan agar data penelitian dapat Uji Asumsi Klasik Regresi Ganda, terutama Uji Liniearitas. Namun sayangnya, setelah dilakukan penambahan responden, data penelitian tetap tidak lolos pada Uji Liniearitas, sehingga akhirnya Analisis Regresi Ganda tetap tidak memungkinkan untuk digunakan sebagai analisis hipotesis. Sebagai alternatif, peneliti menggunakan perhitungan statistik non-paramterik. Analisis statistik non-paramterik yang akhirnya digunakan oleh peneliti untuk menguji hipotesis penelitian adalah analisis non-paramterik multivariate Regresi Logistik Ordinal/Analisis Ordinal. Langkah pengujian hipotesis penelitian ini hanya dilakukan dengan satu tahap, yaitu dengan menggunakan analisis multivariate nonparametrik Regresi Logistik Ordinal. Analisis Regresi Logistik Ordinal digunakan sekaligus untuk melakukan uji simultan dan uji parsial. Oleh karena itu, untuk menyesuaikan penelitian dengan metode Analisis Regresi Logistik Ordinal, peneliti melakukan konversi data penelitian variabel tergantung (kepatuhan pasien) yang pada awalnya bersifat interval menjadi ordinal. Pengkonversian data interval menjadi data ordinal adalah dengan cara mengkategorikan data penelitian menjadi empat bagian sama besar, yaitu menggunakan kuartil. Artinya terdapat tiga nilai yang akan menjadikan sekumpulan data menjadi empat bagian yang sama banyak, yaitu : kuartil pertama (Q1), kuartil kedua (Q2), dan kuartil ketiga (Q3). Dengan demikian berarti 25% data jatuh di bawah Q1,50% data jatuh di bawah Q2, dan 75% jatuh di bawah Q3 (Yuliatmoko dan Sari, 2008). Empat bagian data yang telah dipisah sama besar dengan menggunakan kuartil tersebut dapat dijadikan dasar sebagai norma pengukuran. Norma adalah pedoman yang digunakan untuk memisahkan subjek yang “baik” dari subjek yang “kurang baik”. a. Uji simultan variabel secara bersama-sama (Uji Regresi Logistik Ordinal/Uji Regresi Ordinal) Gozhali (2009) menambahkan bahwa regresi logistik ordinal digunakan untuk menganalisis data di mana data variabel dependennya bersifat ordinal (peringkat). Pendapat tersebut sesuai dengan yang diutarakan oleh Yamin dan Kurniawan (2009) yaitu bahwa regresi ordinal digunakan untuk memodelkan hubungan antara satu variabel independen atau lebih dengan variabel dependen di mana variabel dependen berskala ordinal (dalam tingkatan, ranking). 1) Uji Simultan (Uji Kecocokan Model) Uji simultan (bersama-sama) pada Regresi Logistik Ordinal adalah dengan menggunakan statistik Likelihood Ratio (LR) yang mirip dengan uji F pada OLS biasa (Chairuddin dan Santoso, 2010).
Berdasarkan hasil perhitungan Uji Likelihood Ratio, diketahui bahwa selisih kedua -2LogL sebesar 14,131 (161,231147,101) dengan df 2, dan nilai p = 0,001 (<0,05). dan nilai X2 (Chi-Square) hitung lebih besar dari X2 (Chi-Square) tabel (14,13>5,991). Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa model dengan dimasukkannya variabel bebas lebih baik dibandingkan dengan model yang hanya dengan intercept saja (memberikan kontribusi ke dalam model). Sehingga uji simultan antara dua variabel bebas (resiliency dan pengetahuan pasien tentang kanker payudara) dengan variabel tergantung (kepatuhan pasien) adalah signifikan. 2) Uji Parsial masing-masing variabel bebas (Uji Regresi Logistik Ordinal / Regresi Ordinal) Selain dapat menguji secara simultan, Regresi Logistik Ordinal juga dapat menguji variabel secara parsial (masing-masing variabel bebas dengan variabel tergantung). Uji signifikansi parsial dalam Regresi Logistik Ordinal adalah dengan menggunakan uji nilai statsitik Wald (Choiruddin dan Santoso, 2010). Berdasarkan hasil Uji Wald, dapat dilihat secara parsial bahwa variabel bebas yang signifikan hanyalah variabel pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara. Nilai Statistik Wald pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara memiliki nilai signifikansi 0,001 (<0,05), sedangkan untuk variabel resiliency tidak signifikan karena nilai signifikansi Satistik Wald yang ditunjukkan adalah 0,998 (>0,05). 2. Analisis Deskriptif Pengkategorian data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan nilai kuartil, baik untuk data kepatuhan, resiliency, maupun pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara. Peneliti menggunakan kuartil untuk mengkategorikan data interval menjadi empat tingkatan (data ordinal), yaitu : sangat tinggi, tinggi, sedang, dan rendah. a. Kepatuhan Pasien Pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian memiliki empat kategori/tingkat kepatuhan dalam menjalani pengobatan, yaitu dari sangat tinggi hingga rendah. Subjek penelitian rata-rata menunjukkan tingkat kepatuhan yang sangat tinggi, yaitu sebesar 28,3% (17 responden) dari seluruh jumlah subjek. Nilai tertinggi yang yang diperoleh subjek dalam penelitian ini adalah 96, sedangkan nilai terendah adalah 60. Rentang skor Skala Kepatuhan Pasien adalah 72. Mean empiric (rerata empirik) adalah 88,08 sedangkan mean hipotetic (rerata hipotetik) adalah 60. b. Resiliency Pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian memiliki empat kategori/tingkat resiliency, yaitu dari sangat tinggi hingga rendah. Subjek penelitian rata-rata menunjukkan tingkat
resiliency yang sangat tinggi, yaitu sebesar 35% (21 responden) dari seluruh jumlah subjek. Nilai tertinggi yang yang diperoleh subjek dalam penelitian ini adalah 110, sedangkan nilai terendah adalah 62. Rentang skor Skala Resiliency adalah 84. Mean empiric (rerata empirik) adalah 95,22 sedangkan mean hipotetic (rerata hipotetik) adalah 70. c. Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara Pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian memiliki empat kategori/tingkat pengetahuan dalam memahami pengobatan kanker payudara, yaitu dari sangat tinggi hingga rendah. Subjek penelitian rata-rata menunjukkan tingkat pengetahuan yang sangat tinggi, yaitu sebesar 35% (21 responden) dari seluruh jumlah subjek. Nilai tertinggi yang yang diperoleh subjek dalam penelitian ini adalah 22, sedangkan nilai terendah adalah 7. Rentang skor Tes Pengetahuan tentang Pengobatan Kanker Payudara adalah 22. Mean empiric (rerata empirik) adalah 16,75 sedangkan mean hipotetic (rerata hipotetik) adalah 12. D. Pembahasan 1. Pembahasan Hasil Penelitian Hasil analisis data menunjukkan bahwa Hipotesis 1 yang menyatakan bahwa ada hubungan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien adalah diterima. Nilai signifikansi uji Likelihood Ratio (LR) adalah signifikan, yaitu 0,001 (<0,05) dengan X2hitung>X2tabel (14,131>5,991). Meskipun demikian, dalam pengujian secara parsial yang dilakukan dengan menggunakan Uji Wald, hanya menunjukkan hasil yang signifikan pada Hipotesis 3, yaitu hubungan antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Namun, untuk Hipotesis 2 yaitu hubungan antara resiliency dengan kepatuhan pasien, tidak menunjukkan hasil yang signifikan. Hal tersebut menunjukkan bahwa Hipotesis 2 penelitian ditolak dan Hipotesis 3 penelitian diterima. Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat diketahui bahwa análisis simultan (bersama-sama) dalam penelitian ini terbukti memiliki hubungan yang signifikan walaupun sebenarnya dalam análisis parsial terdapat salah satu variabel bebas (resiliency) yang tidak berhubungan secara signifikan dengan kepatuhan pasien. Hubungan yang signifikan antara resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien berarti bahwa ketika pasien memiliki resiliency yang tinggi dan paham dengan aspek-aspek penting pengobatan kanker payudara, maka pasien tersebut akan cenderung menunjukkan perilaku patuh yang tinggi. Resiliency dapat dipahami sebagai suatu faktor dan proses psikologis yang tetap dapat berfungsi dengan baik serta berkelanjutan di dalam keadaan atau situasi yang penuh stresor (Masten dkk dalam Norman, 2000). Begitu pula halnya dengan pasien kanker payudara. Seorang pasien kanker payudara yang menjalani serangkaian proses
pengobatan akan bersifat resilient apabila pasien mampu bertahan secara psikis dalam menghadapi segala jenis stresor yang muncul, bersifat adaptif dalam situasi penuh masalah, dan memiliki keseimbangan fungsi positif sehingga pada akhirnya pasien tersebut akan patuh dalam menjalani pengobatan hingga akhir. Selain resiliency, hal lain yang memengaruhi kepatuhan pasien adalah pengetahuan atau wawasan yang dimiliki oleh pasien tersebut mengenai proses pengobatan yang dijalaninya. Pengetahuan pasien yang rendah terhadap aspek penting terapi yang jalani akan berdampak buruk pada kepatuhan (Louis-Simonet, 2004). Namun, ketika pasien kanker payudara semakin paham dengan aspek-aspek penting pengobatannya, maka kepatuhan yang ditunjukkan pun akan semakin tinggi pula. Pada akhirnya, tinggi rendahnya tingkat resiliency pasien dan banyak sedikitnya pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara akan bersama-sama memberikan kontribusi pada perilaku patuh yang ditunjukkan oleh pasien. Nilai koefisien determinasi dalam Regresi Logistik Ordinal menggunakan perhitungan Nagelkerke’s R2, adalah sebesar 0,224. Hasil tersebut menunjukkan bahwa sekitar 22,4% variabilitas variabel dependen (kepatuhan pasien) mampu dijelaskan oleh variabel resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara, sedangkan 77,6% sisanya diterangkan oleh variabel lain selain kedua variabel bebas tersebut. Selain dari resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara, kepatuhan pasien dipengaruhi oleh faktor-faktor lain. Bosworth (2008) menyebutkan bahwa kepatuhan pasien dapat dipengaruhi oleh empat faktor besar, yaitu : karakteristik pasien, karakteristik klinis, karakteristik petugas kesehatan atau tim medis, dan lingkungan sosial. Hubungan parsial antara resiliency dengan kepatuhan pasien adalah yang menggunakan Uji Wald menunjukkan p = 0,998(>0,05). Hasil itu menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara resiliency dengan kepatuhan pasien, meskipun dalam penelitian ini rata-rata responden memiliki tingkat resiliency dan kepatuhan pasien yang samasama sangat tinggi. Ketidaksignifikanan hubungan yang terjadi antara resiliency dan kepatuhan pasien karena kenaikan resiliency tidak diikuti dengan kenaikan kepatuhan pasien secara signifikan (berarti). Keadaan tersebut dapat dilihat pada persebaran kategori responden penelitian pada resiliency dan kepatuhan pasien. Dari hasil kategorisasi kedua variabel, dapat dilihat bahwa ada ketidaksinkronan persebaran kategori antara resiliency dengan kepatuhan pasien. Pada variabel kepatuhan pasien, persebaran kategori responden adalah positif, dengan maksud semakin tinggi sifat golongan kepatuhan, maka jumlah respondennya semakin tinggi (banyak). Begitu pula sebaliknya, semakin rendah sifat golongan kepatuhan, maka semakin rendah (sedikit) pula responden yang mewakili. Hal itu berbeda dengan persebaran kategori responden resiliency yang cenderung acak tak beraturan. Berdasarkan hasil tersebut akhirnya tidak dapat diprediksi hubungan yang terjadi antara resiliency dengan perilaku patuh yang ditunjukkan oleh pasien, berifat negatif ataukah positif.
Padahal seharusnya semakin tinggi tingkat resiliency yang dimiliki oleh seorang pasien, maka akan semakin tinggi pula perilaku patuh yang ditunjukkan dan begitu pula sebaliknya. Hasil Uji Wald yang terjadi antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien menunjukkan nilai signifikansi 0,001(<0,05). Hubungan signifikan yang terjadi antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien adalah karena semakin paham seorang pasien kanker payudara dengan aspek-aspek penting pengobatannya, maka pasien cenderung untuk patuh dalam menjalani rangkaian pengobatannya hingga tuntas dan begitu pula sebaliknya. Dari pembahasan mengenai Hipotesis 1, 2, dan 3 di atas, dapat disimpulkan bahwa variabel resiliency hanya dapat berpengaruh secara signifikan terhadap variabel tergantung (kepatuhan pasien) apabila diuji secara bersama-sama dengan variabel lain, yang mana dalam penelitian ini adalah pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara. Hal tersebut dibuktikan dari hasil analisis bahwa Hipotesis 1 yang menguji hubungan simultan, saat variabel resiliency diuji bersama-sama dengan variabel pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien, ternyata memiliki hubungan yang signifikan. Namun saat diuji secara parsial, variabel resiliency tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan kepatuhan pasien, padahal variabel pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara tetap berhubungan dengan signifikan dengan kepatuhan pasien. Berdasarkan hasil Analisis Deskriptif, dapat diketahui bahwa ratarata responden penelitian menunjukkan perilaku patuh yang ”sangat tinggi”, memiliki resiliency yang ”sangat tinggi”, serta memiliki pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara yang ”sangat tinggi” pula. Berdasarkan Analisis Deskriptif rentang usia di atas, peneliti menemukan fenomena tentang pasien kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, terutama pada pelayanan yang khusus diperuntukkan bagi pasien JAMKESMAS/PKMS/SKTM/JAMKESDA (pelayanan bagi golongan pasien kurang mampu). Sebagian besar pasien kanker payudara yang berasal dari golongan kurang mampu di RSUD Dr. Moewardi ternyata telah berusia lanjut (yang dalam penelitian ini digolongkan ke dalam rentang usia 41-60 tahun), yaitu 80% dari seluruh reponden penelitian. PENUTUP A. Kesimpulan Kesimpulan yang dapat diambil dari penelitian ini adalah : 11. Resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker secara bersama-sama mempunyai hubungan yang signifikan dengan kepatuhan pasien, dengan hasil Uji Likelihood Ratio (LR) p = 0,001 (<0,05) dan nilai X2hitung>X2tabel
(14,131>5,991). Analisis statistik tersebut menandakan bahwa Hipotesis 1 penelitian ini diterima. 12. Terdapat hubungan yang tidak signifikan antara resiliency dengan kepatuhan pasien. Hasil Uji Wald antara resiliency dengan kepatuhan pasien menunjukkan p = 0,998 (p>0,05). Berdasarkan analisis statistik tersebut, dapat disimpulkan bahwa Hipotesis 2 penelitian ini ditolak 13. Terdapat hubungan yang signifikan antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien. Hasil Uji Wald antara pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara dengan kepatuhan pasien menunjukkan p = 0,001 (<0,05). Berdasarkan analisis statistik tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa Hipotesis 3 penelitian ini diterima. 14. Berdasarkan analisis statistitk Nagelkerke’s R2 diketahui bahwa sekitar 22,4% variabilitas variabel dependen (kepatuhan pasien) mampu dijelaskan oleh variabel resiliency dan pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara, sedangkan 77,6% sisanya diterangkan oleh variabel lain selain kedua variabel bebas tersebut. 15. Berdasarkan hasil Analisis Deskriptif, dapat diketahui bahwa rata-rata responden penelitian menunjukkan perilaku patuh, resiliency, serta pengetahuan tentang pengobatan kanker payudara yang ”sangat tinggi”. Hasil Analisis Deskriptif juga menunjukkan bahwa sebagian besar pasien kanker payudara yang berobat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta adalah berasal dari golongan usia lanjut (80% dari seluruh responden penelitian). B. Saran Berdasarkan hasil dari penelitian ini, dapat diberikan saran antara lain : 1. Bagi responden penelitian, dapat lebih meningkatkan ataupun mempertahankan pengetahuan dan pemahaman tentang pengobatan kanker payudara demi meningkatkan perilaku patuh dalam menjalani pengobatan. 2. Bagi pihak keluarga responden, dapat membantu pasien untuk meningkatkan ataupun mempertahankan pengetahuan mengenai aspekaspek penting pengobatan kanker payudara demi terciptanya perilaku kepatuhan pasien. 3. Bagi pihak rumah sakit, terutama yang berkaitan langsung dengan proses pengobatan pasien (dokter, suster, dan tim medis lain yang terkait), dapat pula membantu pasien untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai aspek-aspek penting pengobatan kanker payudara demi terciptanya perilaku kepatuhan pasien. Usaha yang dapat dilakukan oleh pihak rumah sakit untuk mencapai hal di atas adalah dapat dengan melakukan bimbingan konseling terhadap pasien, meningkatkan komunikasi efektif dengan pasien, bersikap proaktif dalam melayani pasien, ataupun dengan menyebarkan brosur/leaflet yang berisi tentang pentingnya kepatuhan pasien serta informasi-informasi mengenai pengobatan kanker payudara. 4. Bagi peneliti selanjutnya, dapat lebih diperhatikan cara pengambilan data dan dikembangkan variabel psikologis lain di luar variabel yang telah digunakan dalam penelitian ini, sehingga dapat dilihat sumbangan masingmasing variabel psikologis tersebut terhadap kepatuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA American Cancer Society. 2010. Breast Cancer. USA : American Cancer Society. Anderson, John W. 2010. Stand by Her, A Breast Cancer Guide for Men. New York : AMACOM, a division of American Management Association. Arikunto, Suharsimi. 2006. Prosedur Penelitian : Suatu Pendekatan Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta. Badan POM RI. 2006. Kepatuhan Pasien : Faktor Penting dalam Keberhasilan Terapi. Artikel InfoPOM, Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 7(5), 1-3. Bellenir, Karen. 2009. Health Reference Series Third Edition, Breast Cancer Sourcebook. USA : Omnigraphics, Inc. Block, Jack. 2002. Personality as an Affect-Processing System Toward an Integrative Theory. New Jersey : Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Bosworth, Hayden B. 2008. Patient Treatment Adherence, Concepts, Interventions, and Measurement, Edited by Hayden B. Bosworth, Eugene Z. Oddone, and Morris Weinberger. New Jersey : Taylor & Francis e-library. . 2010. Improving Patient Treatment Adherence, A Clinician’s Guide. New York : Springer Science + Business Media, LLC. Burge, Sandra; White, Darryl; Bajorek, Ellen; Bazaldua, Oralia; Trevino, Juan; Albright, Theresa; Wright, Frank; and Cigarroa, Leo. 2005. Correlates of Medication of Knowledge and Adherence : Findings from the Residency Research Network of South Texas. Journal of Familiy Medicine, 37(10), 712-718. Case Management Society of America. 2004. CMAG-1, Case Management Adherence Gudlines version 1.0, Guidelines from the Case Management Society of America for Improving Patient Adherence to Medication Therapies. USA : Case Management Society of America. Chairuddin dan Santoso, Rokhedi Priyo. 2010. Willingness to Apply dan Partisipasi Kerja pada Perusahaan Multinasional. Sinergi : Kajian Bisnis dan Manajemen, 12(1), 79-87. Data Sekunder 1. 2011. Hasil wawancara yang dilakukan oleh peneliti dengan dr. Widyanti Soewoto, SpB.SpONK pada 21 April di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Data Sekunder 2. 2011. Hasil wawancara yang dilakukan oleh peneliti dengan Bpk. Sutasmo, Pegawai Bagian Pendidikan dan Penelitian RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada 2 Agustus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. DiMatteo, M. Robin; Haskard, Kelly B.; and Williams, Summer L. 2007. Helath Beliefs, Disease Severity, and Patient Adherence A Meta-Analysis. Journal
of Medical Care, 45(6), 521-528. Dr. Moewardi Rumah Sakit Umum Daerah. 2011. Kami Senang Melayani Anda dengan Cepat, Tepat, Nyaman, dan Mudah. 19 Agustus 2011. Retrieved from www. rsmoewardi.com. Elliot, Stephen N.; Kratochwill, Thomas R; Littlefield, Joan; and Travers, John F. 1999. Educational Psychology, Effective Teaching Effective Learning, Second Edition. Singapore : McGraw-Hill Book Co. Ferlay, Jacques; Hery, Clarisse; Autier, Philippe; and Sankaranarayanan, Rengaswamy. 2010. Breast Cancer Epidemiology, Edited by Christopher I. Li. New York : Springer cience + Business Media, LLC. Goldbeck, Rainer; Tomlinson, S.; Bouch, J. 1999. Patients’ Knowledge and Views of Their Depot Neuroleptic Medication. Journal of the Psychiatric Bulletin, 23, 467-470. Gozhali, Imam. 2006. Statistik Non-Parametrik : Teori & Aplikasi dengan Program SPSS. Semarang : Badan Penerbit UNDIP. Gumelar, Amalia Sari. 2010. Breast Cancer Real Threat ro Ri’s Women : Minister. Artikel. The Jakarta Post edisi 11 Oktober, h.4. Hadi, Sutrisno. 2004. Statistik Jilid 1. Yogyakarta : Andi. ____________. 2004. Statistik Jilid 2. Yogyakarta : Andi. Harris, Neil; Baker, John; and Gray, Richard. 2009. Medicine Management in Mental Health Care. West Sussex : Blackwell Publishing, Ltd. Irawan, Cosphiadi; Sutandio, Noorwati; Sutjipto; Harsal, Asrul; Prayogo, Nugroho. 2009. Study of Docetaxel (Brexel) as Single Treatment for Metastatic Breast Cancer at Dharmais Hospital, Jakarta, Indonesia. Departement of Oncology, Dharmais National Cancer Center-RSCM, 1-21. Kelly, Jennifer. 2000. Adverse Drug Effects, A Nursing Concern. London : Athenaeum Press Ltd, Gateshead, Tyne & Wear. Kemp, Wendy. 2001. Persistence of Adult Learners in Distance Education. Thesis. Athabasca University : not published. Lapinski, Lukasz. 2009. Non-Compliance in Cancer Treatment. European Journal of Oncology Pharmacy, 3, 13. Lo Sasso, A.A.; Lane, J.L.; and Malloy, R.B. 2005. Using Standardized Patient Outcome to Measure the effect of Teaching Asthma-Related Patient education and Information-Giving Skills to Medical Students. Teach Learn Med, 17(3), 228-232. Louis-Simonet, M.; Kossovsky, M.P.; Sarasin, F.P.; Chopard, P.; Gabriel, V.; Perneger, T.V.; and Gaspoz, J.M. 2004. Effect of a Structured PatientCentered Discharge Interview on Patients’ Knowledge About Their Medication. Journal of Am J Med, 117(8), 563-568.
Maddi, Salvatore & Harvey, Richard H. 2006. Handbook of Multicultural Perspective on Stress and Coping, Edited by Paul T.P. Wong, Ph.D. and Lilian C.J.Wong, Ph.D. New York : Springer Science + Business Media, Inc. Marque, Patricia Andrea Crippa & Pierin, Angela Maria Geraldo. 2007. Factors That Affect Cancer Patient Compliance to Oral Antineoplastic Therapy. Journal of Acta Paul Enferm, 21(2), 323-329. Murphy, Judy. 2007. HIMSS Nursing Informatics Quarterly Webinar_Using IT to Support Evidence-Based Nursing Practice at the Point of Care_June 27. Seminar. Wisconsin : not published. Niedderer, Kristina. 2007. Mapping the Meaning of Knowledge in Design Research. Design Research Quarterly, 2(2), 1-27. Norman, Elaine. 2000. Resiliency Enhancement, Putting the Strengths Perspective Into Social Work. Practice. New York : Columbia University Press. Odgen, Joy. 2004. Understanding Breast Cancer. West Sussex : John Wiley & Sons, Ltd. Partridge, Ann .; Ades, Terri; Spicer, Patricia; Englander, Linda; and Wickerham, D. Lawrence. 2007. Helping Breast Cancer Patients Adhere to Oral Adjuvant Hormonal Therapy Regimens. Journal of Commun Oncol, 4(12), 725-731. Patton, Jeffrey. 2008. Increased Use of Oral Chemotherapy Drugs Spur Increased Attention to Patient Compliance. Journal of Oncology Practice, 4(4), 175177. Phye, Gary D. 1997. Handbook of Academic Learning Construction of Knowledge. California : Academic Press. Priyatno, Duwi. 2008. Mandiri Belajar SPSS (Statistical Product and Service Solution) untuk Analisis Data & Uji Statistik. Yogyakarta: MediaKom. Priyatno, Duwi. 2010. Paham Analisa Statistik dengan SPSS. Yogyakarta: Mediakom. Purnomosari, Dewajani. 2006. Molecular Analysis of Early Onset Indonesian Breast Cancer. Disertation. Utrecht University Netherlands : not published. Sapp, Debbie; Horn-Loiben, Trancy C.; Nicholas, Ashley; and Franklin, Travis. 2004. Circle of Courage : Involve to Evolve. Article of North American Association of Christians in Social Work (NACSW), 1-18. Setyaningsih, Febi Dwi. 2011. Hubungan antara Dukungan Emosional Keluarga dan Resiliensi dengan Kecemasan Menghadapi Kemoterapi. Skripsi. Universitas Sebelas Maret Surakarta : Tidak Diterbitkan. Skehill, Claire M. 2001. Resilience, Coping with an Extended Stay Outdoor Education Program, and Adolescent Mental Health. Disertation. Psychology Faculty at Canberra University : not published.
Suryabrata, Sumadi. 1987. Pengembangan Tes Hasil Belajar. Jakarta : Rajawali Pers. Thompson, Rosemary A. 2006. Nurturing Future Generations, Promoting Resilience in Children and Adolescents Through Social, Emotional, and Cognitive kilss, Second Edition. New York : Routledge Taylor & Francis Group. Tim DIKLIT RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2011. Profil Pelayanan Dr. Moewardi Rumah Sakit Umum Daerah;, Cepat, Tepat, Nyaman, dan Mudah. Surakarta : tidak diterbitkan. Vermeire, E.; Heranshaw, H.; Royen, P. Van; and Denekens, J. 2001. Patient Adherence to Treatment ; Three Decades of Research, A Comprehensive Review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 26, 331-342. Wainwright, Cristopher. 2001. Knowledge Management Aspects of Knowledge. “Management Services”Journal November 2001, 1-8. Wilson, John P. & Agaibi, Christine E. 2006. The Posttraumatic Self, Restoring Meaning and Wholeness to Personality, Edited by John P. Wilson. New York : Routlegde Taylor & Francis Group, LLC. Yegenoglu, Selen; Wertheimer, Albert L.; and Dubin, William R. 2003. Demographical Factors Affecting Patient Compliance (Adherence) to Medications in an Outpatient-Psychiatric Clinic : A Preliminary Study. FABAD J. Pharm. Sci., 28, 77-84. Yuliatmoko, Pangarso dan Sari, Retno Dewi. 2008. Matematika untuk SMA/MA Kelas XI Program Bahasa. Jakarta : Pusat Perbukuan Departemen Pendidikan Nasional. Yamin, Sofyan dan Kurniawan, Heri. 2009. SPSS Complete : Teknik Analisis Statistik Terlengkap dengan Software SPSS. Jakarta : Penerbit Salemba Infotek.
