Dr. med. habil. Bajnok László
[email protected] PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika „Hetényi Géza” Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék Anyagcsere Tanszéki Csoport
Hogyan próbálok meg segíteni egy egészségesebb súly elérésében (is)? 1
„Hetényi Géza” Endokrinológiai és Anyagcsere Osztály küldetésnyilatkozata: ♣ Teljeskörű endokrinológiai ellátás ♥ Járó és fekvő diabetológiai ellátás ♦ Rezisztens hipertónia kivizsgálása és a kezelés megtervezése ♠ Primer hyperlipoproteinaemiás betegek (C >8 és/vagy Tg >4,5) vizsgálata legalább egy alkalommal, családszűrésük és kezelésük megtervezése
♥ Szakértés antilipidémiás kezelés tekintetében (refrakter eset és/vagy potenciális ellenjavallat és/vagy komoly mellékhatás, stb.) ♣ Kardiometabolikus centrum tevékenység: komplex kardiovaszkuláris rizikó-felmérés, tanácsadás, a kezelési stratégia megállapítása és végrehajtásának irányítása, segítése, ellenőrzése ♦ Orvosi kezelést indokoló súlyfelesleg kezelésének irányítása, motivált betegen ♥ Új módszerek, terápiás elvek elterjedésének segítése
„Hetényi Géza” Endokrinológiai és Anyagcsere Osztály szakorvosai
Mezősi Emese, docens
+
+
Bajnok László, docens
+
+
Rucz Károly, főorvos
+
+
Nagy Zsuzsanna, főorvos
+
+
Bódis Beáta, adjunktus
+
+
Keszthelyi Zsuzsa, adjunktus
+
+
Nemes Orsolya, tanársegéd
+
+
+
+
+
+
+ +
+ +
(+)
+
A beteg iránti tisztelet segítségével, aminek az alapja: cselekszenek!
Cselekvő 10%
20%
70%
Passzív
Ingadozóhabozó
Inzulin érzékenység
Zsírszöveti expandabilitási elmélet
Epidemiológiai elmélet
testsúly Maximális zsírszöveti expanzió
steatosis Intra-abdominal adipositas
- 5 cm
-18%
- 33%
Kopelman, W.P. – Caterson, I.D. – Dietz, D.W. (ed.): Clinical obesity in adults and children. Malden, Oxford, Carlton, 2006, Blackwell, p. 23
Raktározandó energia
Zsírszöveti raktározó készség
Normális
Lipodystrophia
„Normális” obesitas
„Metabolikus” obesitas
Hyperinsulinaemia
Viszcerális elhízás
Inzulin rezisztencia
Metabolikus szindróma
Leptin
Zsírsavak Adiponektin Citokinek Leptin
Adiponektin Angiotenzinogén Citokinek Leptin PAI-1
Zsírsavak Citokinek Leptin Ad
Adiponektin Zsírsavak Citokinek Leptin
Hemosztázis tényezők: Thrombocita:
Koaguláció:
vWF, PAF
TF / TFPI,TM, PS, heparan
Vazoaktív tényezők: ET-1, PGG2, H2, AT-II / NO, PGI2, ANC, EDHF
Fibrinolízis: PAI-1 / tPA
Gyulladásos tényezők Adhéziós molekulák: P, E szelektin, ICAM-1, VCAM-1
ROS, RAGE
Növekedési faktorok: PDGF, VEGF, TGFß
Citokinek, kemokinek: MCP-1, MCSF, IL-6, TNF-α
„Civilizált” táplálkozás Mozgásszegény életmód Stressz Alkat
subcutan Hyperinsulinaemia Ectopiás lipid akkumuláció
visceral
Endothel diszfukció
Inzulin rezisztencia
Proinflammatio
Dyslipidaemia
H
K
SZ
CS
P
Szo
V
H
• Medikalizáció
• Szükséges és tudományos vizsgálatok • Alvási apnoe, amenorrhoea
• Evészavar, pszichiátriai betegség • Dietetikai és sze. mozgásterápiás képzés (1 hetes diétás napló és kalóriaszámítás alapján) • Megalapozott terápiás javaslat
• Terápiás szerződés
Egészségház
Életmódkezelés
Háziorvos
Orvos
Obezitás rendelés Diplomás ápoló
Lipidológia
Dietetikus
Pszichológus
Hipertónia rendelés
Gyógytornász Diabetológia
Kardiológia
Neurológia
Angiológia
Egészségház Szűrőközpont
Életmódkezelés
Háziorvos
Orvos
Obezitás rendelés Diplomás ápoló
Lipidológia
Dietetikus
Pszichológus
Hipertónia rendelés
Gyógytornász Diabetológia
Kardiológia
Neurológia
Angiológia
Egészségház Háziorvosi primer prevenciós szűrés
Szűrőközpont
Életmódkezelés
Orvos
Diplomás ápoló Közepes kockázat
Dietetikus Pszichológus Gyógytornász
Magas kockázat
Kardiológia
Kezelés
Neurológia
Radiológia
Speciális labor
Pre-test probability
Post-test probability
Pre-test probability
Post-test probability
Pre-test probability
Second test
Post-test probability
Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása
2500
-32%
2000
1500
1000
500
Harris-Benedict étrendi napló szerint
2237 Kcal 1500 Kcal
0
N = 117 obes beteg (TTI>30)
Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása
-32%
B.A Swinburn et al. Am J Clin Nutr 2006 83: 859-
kalóriabevitel – energiaszükséglet =
0,5%
Energiaszükséglet
Energiaszükséglet
0,5%
Évek
“Kisigényű volt, általában köznapi ételeket evett, mint a barna kenyér, hal, friss házi sajt és zöld füge.” Szuetoniusz
Mi az elsődleges cél a súlycsökkentés során? 1. 5-10% leadása 2. 10% leadása 3. 10-20% leadása 4. Ideális BMI elérése
Rucker D et al. BMJ 2007;335:1194-
Melyik hatóanyag törzskönyvezett Magyarországon fogyasztószerként? 1. Sibutramin 2. Topiramat 3. Fluoxetin 4. Orlistat
SCOUT Trial Primary Objective: To compare the safety and efficacy of sibutramine with standard care for weight management to placebo with standard care for weight management in overweight or obese patients at risk for a cardiovascular event
Primary Endpoint: Time from randomization to the 1st occurrence of any of the following events: – Nonfatal MI – Nonfatal stroke – Resuscitated cardiac arrest – Cardiovascular death
A hypothalamus étvágy és energia-leadás szabályozása
Orexigén (LHA) PYY 3-36
YR2
Y 2/4 agonisták, Y 5 antagonisták
YR4
ghrelin inkretinmim-ok amilinomimetikok
Galanin
GnRH
Orexin A,B
YR1,5
TRH
CB1 antagonisták
NPY
Perilipin
Octreotid
AgRP
melanotan II
oxintomodulin leptin
axokine (CNTF) MCHR1 antag
PTP1B antag.
MCR4, 3
5 HT2c agonisták tesofensine atomoxetin
GABA
POMC → -MSH
dexfenfluramin sibutramin
N. arcuatus
naltrexon
• TRH • CRH, urocortin • Neurotensin • Oxitocin
étvágy energiaigény
Anorexigén (PVN)
D.J. Heal et al., Br J Clin Pharmacol 2009; 68:861–
Neuroleptikumok
Antidepresszánsok
Antikonvulzív szerek
Előnytelen
Előnyös
clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon
ziprasidon aripiprazol amisulprid
paroxetin, mirtazapin
valproát, karbamazepin, gabapentin
fluoxetin, bupropion (= amfebutamon) sertalin, citalopram zonisamide, topiramat, lamotrigin
[email protected]
D.J. Heal et al., Br J Clin Pharmacol 2009; 68:861–
Izomvesztés = - Δ Energiaszükséglet
Maradék súly
Zsír
n. vagus CCK ghrelin ↓
GLP-1 oxintomodulin PYY
Glukagon
Proglukagon
Glicentin Oxintomodulin
GLP-1
GLP-2
Baseline 8.2 0.1% Week 156 -1.0% (95% CI: -1.1 to -0.8%; p<.0001)
10
HbA 1c (%)
9 8 7 6 5 4
0
26
52
78
104
Treatment (week)
130
156
Weight Change from Baseline (kg)
Long-term Follow-up of Exenatide-treated Patients in Uncontrolled Extension Studies 0
Baseline 99.3 1.2 kg Week 156 -5.3 kg (95% CI: -6.0 to -4.5 kg; p<.0001)
-2
-4
-6 0
26
52
78
104
Treatment (week)
N=217; Mean; Cl = confidence internal Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:275-286.
130
156
Ellenőrzési lista a súlycsökkentő program hatékonyságának növeléséhez Vannak-e leírt céljai a súlyával kapcsolatban? igen nem Ha igen, mennyi és mikorra?...................................................................................................... Van-e súlynaplója? igen nem Méri-e a súlyát és a haskörfogatát hetente? igen nem Naponta hány alkalommal étkezik? ......................................................................................... Egyenlő részletekben étkezik? igen nem Nassol-e? igen nem Van-e falási roham? igen nem Minden alkalommal bő folyadékfogyasztással kezdi az étkezést? igen nem Ha igen, utána eszi a napi zöldség és gyümölcs nagy részét? igen nem Ha igen, vár 10 percet utána? igen nem Az elfogyasztott zöldség és gyümölcs mennyisége megvan minden nap fél kg? igen nem Milyen teljes kiőrlésű gabonát fogyaszt? ..................................................................................... Kb. hány százalékkal csökkentette a korábbiakhoz képest a fehér lisztből készült ételek, krumpli, rizs együttes mennyiségét?......................................... Odafigyel a húskészítmények és tejtermék zsírtartalmára? igen nem Napi rendszerességgel megvan a legalább fél óra közepes intenzitású többlet testmozgás? igen nem Ha igen, mi az a mozgásforma?................................................................................................... Kb. napi mennyi alkoholt fogyaszt?.............................................................../nap Dohányzik-e? igen nem Van-e kifejezett nappali aluszékonysága? igen nem Mi zavarja az éjszakai alvását?.................................................................................................. Lenne-e szüksége pszichiátriai segítségre? igen nem Vannak-e kezelést igénylő szexuális panaszai? igen nem Mi zavarja az éjszakai alvását?.................................................................................................. Milyen egyéb újabb panasza van?....................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… Mi az amit másként fog csinálni az elkövetkező időszakban?................................................... ………………………………………………………………………………………………… Miben lenne szüksége segítségre? ............................................................................................
Fogyás mértéke
Szükséges
Reális
27
35
40
BMI
The SOS Study :Sjöström et al., NEJM 2007; 357:741-
