ILUSTRASI date : time :
FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI Saya/Kami (“Tertanggung”) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Penanggung”) dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis
:
Nama Pemegang Polis : :
Alamat
HP
No. Telp.
Jalan
:
Kelurahan
:
Kota
:
-
:
RT/RW
:
E-mail
:
Kecamatan : Kode Pos :
-
Kantor
WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
/
-
Rumah
PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder ? Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex / Email Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat ? 2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ; (iii) Perusahaan Amerika Serikat ?
Ya
Ya
DIISI DENGAN BENAR, JUJUR DAN DILENGKAPI PADA KOTAK YANG TERSEDIA
+ – ASURANSI DASAR
DASAR BERKALA
--
TOP UP BERKALA
--
ASURANSI TAMBAHAN TU
TT1
TT2
TT3
TT4
JENIS ASURANSI TAMBAHAN CI Accell-PLAN CI Add-PLAN
Ket:
Ket:
SAMPAI DENGAN USIA (tahun) 70
TT3: TT4:
TUT: TT1: TT2:
TT3: TT4:
70*
TUT: TT1: TT2:
TT3: TT4:
TUT: TT1: TT2:
TT3: TT4:
75*
TUT Plan: TT1 Plan: TT2 Plan:
TT3 Plan: TT4 Plan:
TUT Plan: TT1 Plan: TT2 Plan:
TT3 Plan: TT4 Plan:
70
ADDB-PLAN
70
TPD-PLAN
60
WoP-Basic PLAN
55/65/75**
WoP Full-PLAN
55/65/75**
Survivor Basic-PLAN
55/65/75**
Survivor Full-PLAN
55/65/75**
Plan I :250 Plan IV :1000 Plan II :500 Plan V :1500 Plan III :750 Plan VI :2000 MCI-PLAN
UANG PERTANGGUNGAN BARU (Rp)
TUT: TT1: TT2:
70*
ADB-PLAN
Health-PLAN
UANG PERTANGGUNGAN LAMA (Rp)
55/65/75/85**
WoP Parent-PLAN
18/25 **
Survivor Parent-PLAN
18/25 **
WoP Spouse Basic-PLAN
55/65/75 **
WoP Spouse Full-PLAN
55/65/75 **
Survivor Spouse Basic-PLAN
55/65/75 **
Survivor Spouse Full-PLAN
55/65/75 **
Parents Term Life-PLAN
65
Spouse Term Life-PLAN
99
Child Term Life-PLAN
18
Ket: TU = Calon Tertanggung Utama, TT1 = Calon Tertanggung Tambahan I,TT2 = Calon Tertanggung Tambahan II,TT3 = Calon Tertanggung Tambahan III, dan TT4 = Calon Tertanggung Tambahan IV. * Untuk Tertanggung Utama, sedang untuk Tertanggung Tambahan mengikuti ketentuan Tertanggung Utama/ Tertanggung Tambahan, mana yang lebih dulu terjadi. ** Lingkari salah satu pilhan usia yang dikehendaki untuk penambahan Asuransi Tambahan (Rider) dan isi nominal pada Uang Pertanggungan Baru
Tidak
Tidak
Nomor Polis
DATA PRIBADI, DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG DI BAWAH INI WAJIB DIISI OLEH MASING-MASING CALON TERTANGGUNG UNTUK SEMUA PENGAJUAN KECUALI PENGURANGAN ASURANSI TAMBAHAN PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG 1. 2. 3.
Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya dalam kondisi sehat, tidak menderita gangguan kesehatan, gangguan mental dan/atau gangguan kejiwaan, tidak menderita cacat tubuh, dan tidak dalam perawatan kesehatan. Saya/Kami tidak menggunakan narkotika atau zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya. Saya/Kami tidak terlibat/bermaksud dalam kegiatan olahraga berbahaya seperti: mendaki gunung, terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungee jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko lainnya.
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG UTAMA 1. 2.
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Alamat Penagihan/ Korespondensi
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4.
Status
Menikah
Belum Menikah
5.
Jenis Identitas
KTP
Telp Rumah Hand Phone Email Kewarganegaraan Cerai Mati
Cerai Hidup
Nomor Identitas Nomor NPWP Tempat Lahir
SIM Paspor Akte Kelahiran
Tanggal Lahir
-
-
Umur :
Lainnya 6. 7. 8. 9.
Pekerjaan/ Bidang Usaha Nama Perusahaan
Tahun
Alamat Perusahaan
Jabatan Uraian Pekerjaan
10. Hubungan Pemegang Polis dengan Tertanggung Utama : *) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Suami/Istri
Anak
Saudara Kandung*
Orang tua
Lainnya*
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN I 1. 2.
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Alamat Penagihan/ Korespondensi
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4.
Status
Menikah
Belum Menikah
5.
Jenis Identitas
KTP SIM Paspor Akte Kelahiran
Telp Rumah Hand Phone Email Kewarganegaraan Cerai Mati
Cerai Hidup
Nomor Identitas Nomor NPWP Tempat Lahir Tanggal Lahir
-
-
Umur :
Lainnya 6. 7. 8. 9.
Pekerjaan/ Bidang Usaha Nama Perusahaan Jabatan Uraian Pekerjaan
Tahun
Alamat Perusahaan
10. Hubungan Calon Tertanggung Tambahan I dengan Tertanggung Utama :
Suami/Istri
Anak
Saudara Kandung*
Orang tua
Lainnya*
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya: DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN II 1. 2.
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Alamat Penagihan/ Korespondensi
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4.
Status
Menikah
Belum Menikah
5.
Jenis Identitas
KTP SIM Paspor Akte Kelahiran
Telp Rumah Hand Phone Email Kewarganegaraan Cerai Mati
Cerai Hidup
Nomor Identitas Nomor NPWP Tempat Lahir Tanggal Lahir
-
-
Umur :
Lainnya 6. 7. 8. 9.
Pekerjaan/ Bidang Usaha Nama Perusahaan
Tahun
Alamat Perusahaan
Jabatan Uraian Pekerjaan
10. Hubungan Calon Tertanggung Tambahan II dengan Tertanggung Utama : *) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Suami/Istri
Anak
Orang tua
Saudara Kandung*
Lainnya*
Nomor Polis DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN III 1. 2.
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Alamat Penagihan/ Korespondensi
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4.
Status
Menikah
Belum Menikah
5.
Jenis Identitas
KTP SIM Paspor Akte Kelahiran
Telp Rumah Hand Phone Email Kewarganegaraan Cerai Mati
Cerai Hidup
Nomor Identitas Nomor NPWP Tempat Lahir Tanggal Lahir
-
-
Umur :
Lainnya 6. 7. 8. 9.
Pekerjaan/ Bidang Usaha Nama Perusahaan
Tahun
Alamat Perusahaan
Jabatan Uraian Pekerjaan
10. Hubungan Calon Tertanggung Tambahan III dengan Tertanggung Utama : *) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Suami/Istri
Anak
Saudara Kandung*
Orang tua
Lainnya*
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN IV 1. 2.
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Alamat Penagihan/ Korespondensi
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
4.
Status
Menikah
Belum Menikah
5.
Jenis Identitas
KTP SIM Paspor Akte Kelahiran
Telp Rumah Hand Phone Email Kewarganegaraan Cerai Mati
Cerai Hidup
Nomor Identitas Nomor NPWP Tempat Lahir Tanggal Lahir
-
-
Umur :
Lainnya 6. 7. 8. 9.
Pekerjaan/ Bidang Usaha Nama Perusahaan
Tahun
Alamat Perusahaan
Jabatan Uraian Pekerjaan
10. Hubungan Calon Tertanggung Tambahan IV dengan Tertanggung Utama :
Suami/Istri
Anak
Saudara Kandung*
Orang tua
Lainnya*
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya: PERTANYAAN YANG MERUJUK PADA PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI MENGENAI PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH BAGI LEMBAGA KEUANGAN NON BANK YANG BERLAKU 1.
Tujuan Asuransi:
Proteksi
Investasi
2. 3.
Pembayar Premi: Pemegang Polis Sumber Penghasilan Pembayar Premi: Gaji Bisnis Pribadi Hasil Investasi 4. Sebutkan nominal dari Penghasilan kotor per tahun (Rp) yang dipillih: <10 juta 10 juta – 50 juta 51 juta – 100 juta
Pendidikan
Pensiun
Tujuan Usaha
Tertanggung
Lain-lain, Jelaskan:
Pihak yang ditunjuk
Bonus / Komisi
Lainnya, jelaskan,……………………………………………………………..
101 juta – 300 juta
301 juta – 500 juta
> 500 juta
DATA KESEHATAN DAN HOBI TERTANGGUNG
1. Tuliskan nama & alamat dokter yang biasa/terakhir Anda kunjungi (wajib diisi).
2. A. Tinggi Badan
cm
cm
cm
cm
cm
B. Berat Badan
kg
kg
kg
kg
kg
3. Apakah berat badan Anda mengalami kenaikan / penurunan* ) kurang lebih dari 5 ( lima ) kg dalam 12 bulan terakhir & jelaskan penyebabnya. *) Coret yang tidak perlu.
3.
Nomor Polis 4.
Apakah Anda sedang atau pernah mengalami gejala-gejala, diperiksa, menderita, di diagnosis, mendapatkan pengobatan, disarankan atau menjalani rawat inap, menjalani operasi, dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk ke dokter spesialis, untuk kelainan: A. Mata: Katarak, fungsi penglihatan? B. Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Mulut?
4B.
C. Paru-paru: Batuk lama, TBC, bronchitis/radang saluran pernapasan, asma, batuk darah, sesak napas, gangguan sistem pernapasan? D. Jantung dan pembuluh darah: tekanan darah tinggi, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar atau tidak teratur, serangan jantung, penyempitan/penyumbatan, stroke, sakit jantung, varises, peredaran darah? E. Organ Perut: Sakit kuning, batu empedu, sakit maag/tukak lambung, muntah darah, buang air besar berdarah, wasir, hernia, sering diare, penyakit pada limpa, kelainan usus, sakit hepatitis? F. Sistem kemih dan kelamin: Batu, kencing nanah/darah, sakit prostat, sakit ginjal, sakit kandung kemih, sakit kelamin?
4C.
G. Sistem saraf: Kejang, epilepsi/ayan, lumpuh, pingsan, stroke, vertigo, gangguan mental/jiwa, kelainan saraf/otak lainnya?
4E. 4F.
4H. 4I. 4J.
K. Apakah anda pernah mengalami demam selama 2 minggu berturut-turut?
4K.
L. Pertumbuhan sel: Tumor, kanker, benjolan, kista?
4L.
M. Cacat bawaan atau kelainan bawaan baik fisik maupun mental?
4M.
N. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas.
4N.
Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau dianjurkan: A. Menjalani konsultasi/rawat inap/rawat jalan/pembedahan/biopsi? B. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, Treadmill, Echo, USG, CT Scan, MRI, dll?
5A.
C. Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi kemoterapi, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif?
5C.
D. Mengalami keracunan/kecelakaan? Bila “Ya”, jelaskan akibatnya!
5D.
5B.
E. Menerima transfusi darah atau ditolak untuk didonor darah?
5E.
F. Menerima atau melakukan pada diri sendiri suntikan tanpa resep dokter ? 6.
4D.
4G.
H. Sistem otot, tulang kulit: Amputasi, rematik, gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, nyeri sendi, kelainan kulit, kista, tahi lalat yang membesar cepat, cacat anggota badan, menggunakan alat tubuh palsu, demam rematik, kelainan sendi atau tulang? I. Sistem kelenjar dan darah: Gangguan hormon, gondok/tiroid, asam urat, kencing manis, pembesaran kelenjar getah bening, kolesterol, anemia, leukimia? J. Sistem kekebalan dan infeksi: HIV, AIDS, malaria, lupus, alergi, penyakit menular sexual (sipilis atau gonorhea) ?
5.
4A.
5F.
Pertanyaan khusus untuk Calon Tertanggung Wanita: A. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Jika “Ya”, kapan pemeriksaannya dan bagaimana hasilnya? (jawab pada kolom di bawah ini) B. Apakah saat ini Anda sedang hamil ? Apabila usia kehamilan kurang dari 7 bulan, mohon melengkapi formulir pertanyaan tambahan untuk wanita hamil dan lampirkan fotokopi kartu kontrol kehamilan.
D. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi saat hamil ataupun melahirkan? Jika “Ya”, mohon Anda menjawab pertanyaan pada kolom di bawah ini: 1. Kapan dan bagaimana kondisi saat itu? 2. Nama dan Alamat lengkap Dokter yang merawat? 3. Sebutkan jenis perawatan yang diberikan! 7. Apakah anda mempunyai kebiasaan-kebiasaan di bawah ini: A. Merokok ? Jika “Ya”, ..........batang per hari, selama............. Tahun, Jika “Tidak”, apakah pernah, kapan berhenti dan mengapa ? (jawab pada kolom di bawah ini) B. Minum-minuman beralkohol? Jika “Ya”, mohon sebutkan namanya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini) C. Menggunakan narkotika/obat terlarang/obat penenang? Jika “Ya”, mohon sebutkan nama obatnya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini) 8. Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki hobi yang berisiko tinggi (seperti balap mobil/motor, panjat tebing, mendaki gunung, terjun payung, olahraga air, paralayang, menyelam, berkuda, tinju, ski es, bungee jumping, dan sebagainya)? Jika “Ya”, wajib mengisi form pertanyaan untuk hobi tersebut. 9. Pertanyaan dibawah ini dilengkapi apabila usia Calon Tertanggung Anak 6 bulan s/d 5 tahun (ulang tahun terdekat): A. Riwayat Kelahiran kg Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir cm B. Riwayat persalinan Lahir pada usia kandungan < 37 minggu (premature) Normal
Operasi Caesar
6B. 6C.
C. Apakah Anda pernah melahirkan dengan cara operasi/sectio caesario?
Jenis persalinan
6A.
6D.
7A. 7B. 7C. 8.
Lahir pada usia kandungan > 37 minggu Vaccum
Forceps
Lainnya, jelaskan ........................................
Berikan alasan apabila persalinan bukan normal
C. Riwayat imunisasi Hepatitis B I/II/III DPT I/II/III D. Riwayat penyakit Apakah memiliki riwayat penyakit ? Jika “ya” jelaskan: Ya
Polio I/II/III Tidak
- Jenis penyakit yang diderita - Tanggal/bulan/tahun terjadi - Pengobatan yang diberikan - Kondisi saat ini E. Dokter Langganan a. Nama dan alamat Dokter yang merawat Calon Tertanggung yang merawat sejak lahir hingga saat ini. b. Kapan kunjungan terakhir ? c. Apa alasan dan keluhan pada saat itu ?
BCG
Campak
HIB/MMR/IPD
Nomor Polis
Pertanyaan No.
10.
Jika pertanyaan No. 3 – 9 & 12 dijawab “Ya’ mohon jelaskan dengan lengkap ( Tertanggung Utama / Tertanggung Tambahan I, II, III, IV )
Keterangan Keluarga Masih Hidup Keadaan Kesehatan Sekarang
Hubungan Keluarga Ayah Ibu Suami/Istri Saudara Kandung:
Anak:
Usia
Sehat
Sakit (sebutkan nama penyakit)
Sudah Meninggal Penyebab meninggal dunia
Usia
orang
orang
11. Selain pengajuan Asuransi ini, apakah Anda mempunyai ataupun sedang mengajukan polis Asuransi Jiwa/kecelakaan/kesehatan baik di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika “Ya”, lengkapi kolom di bawah ini. Sedang Sedang Diterima standar/Dikenakan ekstra premi/Ditolak/ Nama Perusahaan Asuransi Jenis Asuransi Uang Pertanggungan/ Manfaat Berlaku Diajukan Ditangguhkan *)
*) Jelaskan sebab dikenakan extra premi / ditolak / ditangguhkan: 12. Apakah Anda pernah atau sedang mengajukan klaim di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika YA, mohon dapat mengisi kolom di bawah ini : NOMOR POLIS*
NAMA TERTANGGUNG *) Apabila lebih dari satu Polis dapat dituliskan pada kolom di atas.
PERNYATAAN DAN KUASA 1.
2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas berikut pernyataan dan jawaban dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal, dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar Klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun. Saya/Kami menyetujui bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Pernyataan Kesehatan, dan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahan-perubahannya bersama Polis yang bersangkutan, merupakan bagian dari kontrak asuransi jiwa secara keseluruhan sepanjang hal itu berhubungan dengan Polis. Saya/Kami memberikan kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan riwayat kesehatan saya.Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen aslinya. Untuk Penambahan Manfaat Asuransi : a.apabila telah disetujui oleh Penanggung maka efektif berlaku adalah pada tanggal penagihan biaya asuransi terdekat. b.Saya/Kami tidak berhak mengajukan Klaim apapun untuk kejadian yang terjadi sebelum tanggal dimana Manfaat/Asuransi Tambahan (Rider) ini dinyatakan diberlakukan oleh Penanggung. Saya/Kami menyetujui bahwa Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak permohonan perubahan Manfaat Asuransi. Saya/Kami bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan oleh Penanggung dan semua biaya yang timbul dari pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggungan saya. Saya/Kami menyetujui Penanggung untuk melakukan perubahan alamat korespondensi berdasarkan yang tercantum pada formulir perubahan Asuransi Tambahan (Rider) ini. Saya/Kami bersedia membayarkan selisih Premi (bila ada) ke rekening Penanggung dalam permohonan perubahan Manfaat Asuransi (jika ada). Bersama ini saya/kami lampirkan fotokopi KTP/Identitas lain, yang masih berlaku. Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email sesuai dengan data yang tercatat pada Penanggung
Bila permohonan perubahanManfaat Asuransi ini tidak disetujui oleh Penanggung , maka Penanggung akan mengembalikan biaya perubahan Polis dan selisih Premi yang telah dibayar untuk pengajuan perubahan polis (jika ada) ke data rekening yang tertera pada formulir ini tanpa memberikan bunga apapun. Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut :
Nama Bank
:
Nomor Rekening
:
Nama Pemilik Rekening*
:
Cabang/Unit :
Kota : Mata Uang Rekening:
Rupiah ( Sesuai nama di data Bank )
*)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening Bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk , / / 2 0 Ditandatangani di Thn Tgl Bln
……………………………………… Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis
……………………………………… Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung Utama
……………………………………… Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung Tambahan I
…………………………………… Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung Tambahan II, III, IV
…………………………………… Tanda tangan dan nama lengkap Agen/Tenaga Pemasar
TIDAK DIPERKENANKAN MENANDATANGANI FORMULIR INI DALAM KEADAAN KOSONG ATAU BELUM DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA
