FORMAT KERTAS KERJA PENILAIAN DAN TATA CARA PENGISIAN

LAMPIRAN IV Peraturan Menteri Keuangan Nomor : Tanggal:

FORMAT KERTAS KERJA PENILAIAN DAN TATA CARA PENGISIAN

Dalam melaksanakan penilaian, Tim Pelaksana menggunakan Kertas Kerja Penilaian (KKP) untuk kebutuhan survei dan koleksi data penilaian. Penggunaan dan pengisian KKP dilakukan pada proses pengumpulan data awal oleh Tim Pelaksana. KKP ini terdiri 9 (sembilan) jenis, yaitu : 1. Form data satuan kerja; 2. Form data pemakai aset (untuk aset eks asing/Cina); 3. Form data pemanfaat aset; 4. Form data tanah; 5. Form data bangunan; 6. Form data kendaraan; 7. Form data peralatan dan mesin; 8. Form data aset tetap lainnya; 9. Form data alat kantor dan rumah tangga.

1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

FORM

FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

SATUAN KERJA

1 IDENTITAS KUASA PENGGUNA ANGGARAN KODE LOKASI SATUAN KERJA NAMA KUASA PENGGUNA

DEPARTEMEN/LEMBAGA DIREKTORAT 2 ALAMAT SATUAN KERJA PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS JENIS JALAN KONDISI JALAN NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL

Negara Aspal

Provinsi Tanah

3 LOKASI GEDUNG SATUAN KERJA KODE BMN GEDUNG NAMA GEDUNG LANTAI

4 POSISI GPS (GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) BUJUR TIMUR LINTANG SELATAN ELEVASI

Keterangan: Semua isian untuk semua form diisi dengan huruf kapital

2

Kota/Kab Beton

Desa Batu

1. FORM : SATUAN KERJA Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Unit Kuasa Pengguna Anggaran (Satuan Kerja) Formulir ini harus diisi dahulu sebelum kita mendata Tanah, Bangunan atau Lainnya No. 1

Uraian IDENTITAS KUASA PENGGUNA ANGGARAN Kode Lokasi Satuan Kerja

Keterangan

Nama Kuasa Pengguna Departemen/Lembaga Direktorat

Diisi dengan 16 digit kode lokasi satuan kerja (sesuai pada tabel kodefikasi) Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

2

ALAMAT SATUAN KERJA

Sudah Jelas

3.

LOKASI GEDUNG SATUAN KERJA Kode BMN Gedung Diisi dengan 16 digit kode BMN Gedung di mana satuan kerja berada Nama Gedung Diisi dengan Nama Gedung di mana satuan kerja berada Lantai Diisi dengan Lantai di mana satuan kerja berada Contoh : lantai 12 diisi dengan 12

4.

POSISI GPS (GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan

Diisi dengan posisi Bujur Timur lokasi satuan kerja Diisi dengan posisi Lintang Selatan lokasi satuan kerja

3

Elevasi

Diisi dengan tingkat Elevasi lokasi satuan kerja Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

4


FORM

FORMULIR PENDATAAN BARANG DIKUASAI NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

PEMAKAI ASET

1 IDENTITAS PENGGUNA KODE PEMAKAI NAMA PEMAKAI

DEPARTEMEN/LEMBAGA DIREKTORAT 2 ALAMAT PENGGUNA PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL 3 LOKASI GEDUNG NAMA GEDUNG LANTAI



5

2. FORM

: PEMAKAI ASET

Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Pemakai Aset apabila aset yang diinventarisasi adalah aset eks asing/Cina Formulir ini diisi setelah mengisi pendataan Aset Tanah atau bangunan atau aset lainnya yang milik Asing/Cina. No. 1

Uraian IDENTITAS PENGGUNA Kode Pemakai

Keterangan

Nama Pemakai Departemen/Lembaga Direktorat

Diisi dengan 8 digit kode Pemakai Aset (sesuai tabel kodefikasi) Diisi dengan nama Pemakai Aset Sudah Jelas Sudah Jelas

2

ALAMAT PENGGUNA

Sudah Jelas

3.

LOKASI GEDUNG Nama Gedung Lantai

4.

POSISI GPS ( GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan Elevasi

Diisi dengan Nama Gedung di mana Pemakai Aset berada Diisi dengan Lantai di mana Pemakai Aset berada Contoh : lantai 12 diisi dengan 12

Diisi dengan posisi Bujur Timur lokasi Pemakai Aset Diisi dengan posisi Lintang Selatan lokasi Pemakai Aset Diisi dengan tingkat Elevasi lokasi Pemakai Aset

Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

6


FORM


PEMANFAAT ASET

1 IDENTITAS PEMANFAAT PIHAK PEMANFAAT KODE BMN NAMA PEMANFAAT

Pemda

Swasta

Pribadi

Rumah jabatan/Rumah dinas

2 ALAMAT PEMANFAAT PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL 3 NILAI KOMPENSASI PERTAHUN (TAHUN TERAKHIR) NILAI SEWA KONTRIBUSI TETAP PEMBAGIAN KEUNTUNGAN



7

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

3. FORM

: PEMANFAAT ASET

Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Pemanfaat apabila Aset BMN yang diinventarisasi sedang dimanfaatkan oleh Pihak Lain Formulir ini harus diisi dahulu sebelum kita mendata Tanah, Bangunan atau lainnya No. 1

Uraian IDENTITAS PEMANFAAT Kode Pemanfaat Kode BMN Nama Pemanfaat

2

ALAMAT PEMANFAAT

3.

NILAI KOMPENSASI PER TAHUN (TAHUN TERAKHIR) Nilai Sewa Kontribusi Tetap Pembagian Keuntungan

4.

POSISI GPS ( GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan Elevasi

Keterangan Dipilih sesuai dengan pihak pemanfaat BMN Diisi kode BMN yang dimanfaatkan pihak lain Sudah Jelas Diisi alamat berupa jalan, no, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan dan Provinsi

Diisi dengan nilai sewa per tahun dalam rupiah Diisi dengan jumlah kontribusi tetap per tahun dalam rupiah Diisi dengan jumlah pembagian keuntungan per tahun dalam rupiah

Diisi dengan posisi Bujur Timur alamat Pemanfaat Diisi dengan posisi Lintang Selatan alamat Pemanfaat Diisi dengan tingkat Elevasi alamat Pemanfaat

Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

8


FORM


TANAH

1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN

1

LUAS TANAH

NO. SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL PENETAPAN BMN *PENGGUNAAN PEMANFAATAN

2. JENIS TANAH

Dipakai sendiri

Tanah diatasnya berdiri hanya 1 bangunan

Idle

Tanah diatasnya berdiri > 1 bangunan

Disewakan

Kavling siap bangun

Pinjam pakai

Tanah kosong

Kerjasama pemanfaatan (KSP)

3. ALAMAT ASET

Bangunan serah guna *STATUS ASET

Dikuasai satker

Alamat sama dengan alamat satker Hilang

Dikuasai penduduk

Alamat berbeda dengan alamat satker PROVINSI KOTA/KAB

4 DATA PEROLEHAN ASAL ASET

KECAMATAN

NOMOR SURAT

KEL/DESA

* TANGGAL PEROLEHAN

KOMP/KAV

HARGA TANAH/M2

JALAN

* TOTAL

NO. JALAN

* DASAR HARGA

Perolehan

Taksiran

TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET

KODE POS JENIS JLN

APBN/Pembelian

Pelaks. peraturan

Hibah

Pelaksanaan kontrak

Rampasan

Sumb.masyarakat

Putusan pengadilan

KONDISI JLN

Baik

TANGGAL SURAT 6 DATA DOKUMEN Ada

Provinsi

Kota/Kab

Desa

Aspal

Tanah

Beton

Batu

5. *KONDISI ASET

NO SURAT LAINNYA

DOKUMEN TANAH

Negara

Tidak ada

NO GS/SU

JENIS DOKUMEN

TGL GS/SU

NOMOR DOKUMEN

KET DOKUMEN

TANGGAL DOKUMEN ATAS NAMA 7 BATAS-BATAS TANAH UTARA

BARAT

SELATAN

TIMUR

8 KETERANGAN TANAH DIATASNYA BERDIRI

KET. LAINNYA

NOMOR OBJEK PAJAK

NJOP/M2

9

Rusak ringan

Rusak berat

9 DETAIL DATA OBJEK TANAH BENTUK TANAH

Segiempat

Tak beraturan

PERUNTUKAN KAWASAN

Residensial

Komersial

Industrial

TOFOGRAFI - KONTUR

Datar

Bergelobang

Terasering

TOFOGRAFI - ELEVASI

Lebih tinggi

Sama

Lebih rendah

KATAGORI KAWASAN

Elite

Menengah

Kumuh

Kurang

KEMUDAHAN DICAPAI

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

KEMUDAHAN ANGKUTAN

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

KEMUDAHAN BELANJA

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

KEMUDAHAN REKREASI

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

* Wajib Diisi

10


FORM


TANAH

9 DETAIL DATA OBJEK TANAH JENIS ANGKUTAN FASILITAS UMUM

Bis kota

Bis antar kota

Minibus

Busway

Kereta api

Monorel

Listrik

Air bersih

Telepon

Gas

Tempat ibadah

Rumah sakit

Pasar

2

Becak

Saluran limbah FASILITAS SOSIAL

Sekolah

KETERANGAN PENILAIAN 10 GAMBAR BMN GAMBAR LOKASI ASET

POSISI GPS TITIK-TITIK GAMBAR (T:Bujur Timur, S:Lintang Selatan, E:Elevasi)

11 FOTO TANAH

1T

S

E

2T

S

E

3T

S

E

4T

S

E

5T

S

E

6T

S

E

7T

S

E

8T

S

E

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

11

12 INFORMASI PENDATAAN TANGGAL PENDATAAN PETUGAS PENDATAAN

NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP

13 KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN

Sudah

Belum

NOMOR BUNDEL FORM INI

Ya

Tidak

PETUGAS PENGINPUT DATA

HARGA WAJAR ASET LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN

* Wajib Diisi

12

4. FORM

: TANAH

Uraian No. 1 IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN Luas Tanah No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset

Keterangan Diisi sesuai kodefikasi BMN Ditulis dalam satuan per meter persegi Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai

2

JENIS TANAH

Pilih yang sesuai

3.

ALAMAT ASET

Diisi alamat lengkap dimana aset berada

4.

DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Tanah/m2 Total Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya

Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Harga tanah saat perolehan per m2 Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan

5.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

6.

DATA DOKUMEN Dokumen Tanah Pilih yang sesuai Jenis Dokumen SHM/SHGB/SHP, dsb Nomor Dokumen Sudah Jelas Tanggal Dokumen Sudah Jelas Atas Nama Sudah Jelas No dan Tgl Gambar Situasi/ Sudah Jelas Surat Ukur Ket. Dokumen Catat keterangan Lain

13

4. FORM

: TANAH

Uraian No. 7. BATAS-BATAS TANAH 8.

KETERANGAN TANAH Diatasnya Berdiri Nomor Objek Pajak Ket. Lainnya Nilai Jual Objek Pajak/m2

Keterangan Sudah Jelas

Nama Gedung/Kantor Sudah Jelas Jika diperlukan Sudah Jelas

9.

DETAIL DATA OBJEK TANAH

Pilih yang sesuai, pada Form Tanah 2, untuk Jenis Angkutan, Fasilitas Umum dan Fasilitas Sosial dapat diisi lebih dari satu dan dapat diberikan Keterangan Penilaian.

10.

GAMBAR BMN

Sudah Jelas

11.

FOTO TANAH

Sudah Jelas

12.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

13.

KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA

Sudah Jelas

14


FORM

FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN

BANGUNAN 1 NAMA GEDUNG

SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL PENETAPAN BMN LUAS LANTAI DASAR P

*PENGGUNAAN L

=

M2

Dipakai sendiri

Idle

PEMANFAATAN

JUMLAH LANTAI

JUMLAH BASEMENT

Disewakan

Kerjasama pemanfaatan

LUAS BANGUNAN

M2. THN BANGUN

Pinjam pakai

Bangunan serah guna

TAHUN SELESAI

THN DIPAKAI

*STATUS ASET Dikuasai satker


Dikuasai penduduk 3. ALAMAT ASET

NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN

Alamat sama dengan alamat tanah

HARGA BANGUNAN/M2

Alamat berbeda dengan alamat tanah

* TOTAL

PROVINSI

* DASAR HARGA

Perolehan

Taksiran

TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET

Hilang

KOTA/KAB KECAMATAN

APBN/Pembelian

Sumb. masyarakat

KEL/DESA

Hibah

KOMP/KAV

Rampasan

JALAN

Putusan pengadilan

NO. JALAN

Pelaksanaan peraturan

KODE POS

Pelaksanaan kontrak

JENIS JLN

Negara

Propinsi

Kota/Kab

Desa

Aspal

Tanah

Beton

Batu

JENIS DOKUMEN

Baik sekali

Jelek

NOMOR DOKUMEN

Baik

Jelek sekali

NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT

KONDISI JLN

4 DATA DOKUMEN DOKUMEN BANGUNAN

Ada

Tidak ada

5. *KONDISI ASET

TANGGAL DOKUMEN

Sedang 6. PERBAIKAN BANGUNAN

KET DOKUMEN

TAHUN

7 KETERANGAN BANGUNAN KETERANGAN

BIAYA

NOMOR OBJEK PAJAK

% Pengerjaan

NJOP/M2

15

%

8 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN DKPB Residensial

Komersial

Industrial

Konvensional

Konvensional

Konvensional

Konvensional

Non konvensional 1

Non konvensional

Non konvensional

Non konvensional

Non konvensional 2 9 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN FUNGSI Residensial

Komersial

Industrial

Rmh tinggal/Rmh dinas

Ruko/Rukan

Pabrik

Sekolah

Rumah susun

Perkantoran

Gudang

Tempat ibadah

Mess /Asrama

Pertokoan

Bengkel

Gedung pertemuan

Apartemen

Mall/Trade center

Rumah sakit

Kondominium

Kantor Pemerintah

Hotel

* Wajib Diisi

16


FORM


BANGUNAN 2

10 DETAIL DATA OBJEK BANGUNAN KOMPONEN STRUKTUR ATAS KOMPONEN MATERIAL ATAP

KOMPONEN MATERIAL DINDING

KOMPONEN MATERIAL LANGIT2

Kayu

Beton

Baja

Genteng beton

Genteng keramik

Metal roof

Beton/dak

Aluminium/Spandek

Asbes

Seng

Rumbia

Anyaman bambu

Batu merah

Hebel/Aerasi

Kaca/Glass blok

Papan kayu

Partikel board

Batako

Tripleks Beton/Celcon

Seng

Asbes

Fiber/Plastik

Anyaman bambu

Gypsum

Akuistik

Lambersiring

Ornamen

Tripleks

Papan GRC

Papan kayu

Teak wood

Melamin

Eternit

Asbes

Anyaman bambu

Marmer Kaca/Glass blok

Granit

Parquet

Granito

Keramik

Lantai beton

Papan kayu

Multipleks

Vinil

Ubin PC

Teraso

Seng KOMPONEN MATERIAL LANTAI

Rabat INSTALASI LISTRIK

Ada, kapasitas

kwh

Tidak ada

INSTALASI AIR

Ada

SUMBER AIR

PAM

PENGECATAN

Ada

CARPORT

Ada, luasnya

M2

Tidak ada

PAGAR

Ada, panjang

M

Tidak ada

Tidak ada Sumur pantek

Artesis Tidak ada

17

10 KONTRUKSI PAGAR

Beton

Bata/Batako

Batu

Baja

Besi cor

Besi tempa

Pipa besi

Kayu

Bambu

Papan

KOLAM RENANG

Ada, luasnya

M2

Tidak ada

JENIS KOLAM RENANG

Dengan pelapis

SARANA KOMUNIKASI

Telepon, banyak saluran

buah

PABX, banyak saluran buah

Faksimille, banyak saluran

buah

Internet

Tidak dengan pelapis

LIFT PENUMPANG

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

LIFT KAPSUL

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

LIFT BARANG

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

TANGGA BERJALAN

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

AC SPLIT

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

AC WINDOWS

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

AC CENTRAL

Ada

AC FLOOR

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

BOILER /PEMANAS

Ada, banyaknya

buah

Tidak ada

SPRINKLER

Ada

GONDOLA

Ada, banyaknya

LAPANGAN TENIS

Ada

TINGKAT KEKOSONGAN

Tidak ada

Tidak ada buah

Tidak ada Tidak ada

%

NILAI BUKU SAAT INI KETERANGAN PENILAIAN

18


FORM


BANGUNAN 3

11 KONDISI PENILAIAN ASET Merupakan satu kesatuan dengan gedung

Terpisah dari gedung, ruangan aset berada digedung:

KODE BMN

NAMA GEDUNG

KODE BMN

NAMA GEDUNG

KODE BMN

NAMA GEDUNG

KODE BMN

NAMA GEDUNG

12 GAMBAR BMN GAMBAR LOKASI ASET

POSISI GPS TITIK-TITIK GAMBAR (T:Bujur Timur, S:Lintang Selatan, E:Elevasi)

13 FOTO ASET

1T

S

E

2T

S

E

3T

S

E

4T

S

E

5T

S

E

6T

S

E

7T

S

E

8T

S

E

Depan

19

Belakang

Kanan

Kiri


NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP


Sudah

Belum


Ya

Tidak



* Wajib Diisi

20

5. FORM No. 1

: BANGUNAN

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN Nama Gedung No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset Luas Lantai Dasar Jumlah Lantai dan Jumlah Basement Luas Bangunan Tahun Pembangunan Dimulai/Selesai/Dipakai

2.

DATA PEROLEHAN Asal Aset

Keterangan Diisi sesuai kodefikasi BMN Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas Panjang ___ x Lebar ___ = ___ m2 Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya

Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Bangunan Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Harga Bangunan saat perolehan Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan

3.

ALAMAT ASET

Sudah Jelas

4.

DATA DOKUMEN Dokumen Bangunan Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Ket. Dokumen

Pilih yang sesuai IMB dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

5.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

6.

PERBAIKAN BANGUNAN

Sudah Jelas, % pengerjaan diisi jika bangunan dalam proses pengerjaan ketika penilaian dilaksanakan

Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Bangunan/m2 Total Dasar Harga

21

5. FORM

: BANGUNAN

No. 7.

Uraian KETERANGAN BANGUNAN Keterangan Nomor Objek Pajak NJOP/m2

8.

JENIS BGN BERDASARKAN DKPB

Pilih yang sesuai

9.

JENIS BGN BERDASARKAN FUNGSI

Pilih yang sesuai

10.

DETAIL DATA BANGUNAN Komponen Struktur Atas Komponen Material Atap Komponen Material Dinding Komponen Material Langit2 Komponen Material Lantai Instalasi Listrik Instalasi Air Sumber Air Pengecatan Carport Pagar Konstruksi Pagar Kolam Renang Jenis Kolam Renang Sarana Komunikasi Lift Penumpang Lift Kapsul Lift Barang Tangga Berjalan AC Split AC Windows AC Central AC Floor Boiler/Pemanas Sprinkler Gondola

Keterangan Jika ada penjelasan tambahan Sudah Jelas Sudah Jelas

Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat Besar Sambungan Daya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat luasnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat panjangnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat luasnya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya

22

5. FORM No. 10.

: BANGUNAN

Uraian DETAIL DATA BANGUNAN Lapangan Tenis Tingkat Kekosongan

Keterangan

Nilai Buku Saat ini Keterangan Penilaian

Pilih yang sesuai Diisi dengan persentase luas lantai efektif yang tidak dipergunakan Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain

11.

KONDISI PENILAIAN ASET

Sudah Jelas

12.

GAMBAR BMN

Sudah Jelas

13.

FOTO ASET

Dilampiri foto aset yang jelas

14.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

15.

KHUSUS PETUGAS PENGINPUT Sudah Jelas DATA

23


FORM


KENDARAAN

1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL * PENGGUNAAN PEMANFAATAN

Dikuasai satker

*STATUS ASET Dipakai sendiri

Idle

Dikuasai penduduk

Disewakan


Hilang

Pinjam pakai

Bangunan serah guna

2 DATA PEROLEHAN

4. ALAMAT PENGGUNA ASET

ASAL ASET

Alamat sama dengan satker

NOMOR SURAT

Alamat berbeda dengan alamat satker

* TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN * DASAR HARGA

Perolehan

Taksiran

3. JENIS KENDARAAN

TANGGAL PEMBUKUAN

Kendaraan roda 2

Kendaraan roda 4

SUMBER ASET

Kendaraan roda 3

Kendaraan roda > 4

APBN/Pembelian


Baik sekali

Jelek

Hibah

Pelaksanaan kontrak

Baik

Jelek sekali

Rampasan

Sumb. masyarakat

Sedang

Putusan pengadilan

5. KONDISI ASET

6. DETAIL DATA OBJEK KENDARAAN

NO SURAT LAINNYA

NO. POLISI

TANGGAL SURAT

NO. RANGKA NO. MESIN

7 DATA DOKUMEN DOKUMEN KENDARAAN

Ada

JENIS DOKUMEN

BPKB

Tidak ada

TAHUN DIBUAT MEREK

NOMOR DOKUMEN

TIPE

TANGGAL DOKUMEN

WARNA

ATAS NAMA

ISI SILINDER

STNK KENDARAAN

Ada

Tidak ada

BAHAN BAKAR

NOMOR STNK TANGGAL STNK

cc Bensin/pertamax

Gas

Solar

Avgas

8. ATRIBUT KENDARAAN

KET DOKUMEN 10 FOTO ASET

Spion

Lampu sign

Air Conditioner Tape /radio

Kunci pengaman

Lampu depan 9. PERGANTIAN SPAREPART Bodypart

Miscellaneus /Aksesoris

AC

Steering /Sistem kemudi

Engine mechanical

Brake /Sistem rem

Axle and suspensi

Engine electrical

Fuel&engine control Sistem pembuangan

24


NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP


Sudah

Belum


Ya

Tidak



* Wajib Diisi

25

6. FORM No. 1

2.

: KENDARAAN

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset DATA PEROLEHAN Asal Aset

Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai


Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Kendaraan Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan

3.

JENIS KENDARAAN

Pilih yang sesuai

4.

ALAMAT PENGGUNA ASET

Pilih yang sesuai

5.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

6.

DETAIL DATA OBJEK KENDARAAN No. Polisi

Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan Dasar Harga

No. Rangka No. Mesin Tahun Dibuat Merek Tipe Warna Isi Silinder Bahan Bakar

Diisi nomor polisi kendaraan pada Surat Tanda Nomor Kendaraan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

26

6. FORM No. 7.

: KENDARAAN

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Kendaraan Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama STNK Kendaraan No dan Tgl. STNK Ket. Dokumen

Keterangan Pilih yang sesuai BPKB dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas, bukan Nomor Polisi Kendaraan Jika ada penjelasan lain

8.

ATRIBUT KENDARAAN

Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu

9.

PERGANTIAN SPAREPART

Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu

10.

FOTO ASET

Sudah Jelas

11.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

12.

KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA

Sudah Jelas

27


FORM


PERALATAN DAN MESIN

1

1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN

TANGGAL

Dipakai sendiri

*STATUS ASET

Idle

Dikuasai satker

Hilang

Dikuasai penduduk

PEMANFAATAN Disewakan


Pinjam pakai

Bangunan serah guna

2. ALAMAT PENGGUNA ASET Alamat sama dengan satker Alamat berbeda dengan alamat satker

3 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN

4. DATA PENYEWAAN

* HARGA PEROLEHAN

Tanggal mulai

* DASAR HARGA

Perolehan

Taksiran

Sampai

TANGGAL PEMBUKUAN

Penerimaan sewa pertahun

SUMBER ASET

5. KONDISI ASET

APBN/Pembelian


Baru

Hibah

Pelaksanaan kontrak

Rampasan

Sumb. masyarakat

Wajar Cukup Sangat buruk (Scrap )

Putusan pengadilan

Sangat baik

Baik Buruk

6. DATA DOKUMEN

NO SURAT LAINNYA

DOKUMEN MESIN

TANGGAL SURAT

JENIS DOKUMEN

Ada

Tidak ada

NOMOR DOKUMEN

7 DETAIL DATA OBJEK MESIN JENIS MESIN

TGL DOKUMEN

MANUFAKTUR

ATAS NAMA

NOMOR RANGKA

KET DOKUMEN

NOMOR MESIN

8. PRODUK YANG DIHASILKAN MESIN

TAHUN PEMBUATAN

Produk antara, berupa

MEREK

Produk akhir, berupa

TIPE MOTOR

KAPASITAS PRODUKSI

Per

WARNA

KAPASITAS MAKSIMAL

Per

JUMLAH OPERATOR

Per unit

ISI SILINDER

cc

KAPASITAS

CARA BEROPERASI

KONTRUKSI BAHAN BAKAR

Hari Bulan

Bensin/pertamax

Gas

Solar

Avgas

* Wajib Diisi 28

Tahun MASA MANFAAT

KOMSUMSI BB

Per

NAMA LOKAL NO. MODEL NO. SERI NAMA MOTOR UKURAN JENIS TENAGA SIFAT MESIN

Berdiri sendiri Rangkaian dengan mesin lain



KODE BMN

NAMA GEDUNG

29


FORM


PERALATAN DAN MESIN

10 LAIN-LAIN PERAWATAN

Instensif

Tidak

BIAYA PERAWATAN

Per

FAKTOR PENYEBAB RUSAK FASILITAS PENDUKUNG KONDISI STANDAR KESELAMATAN KELENGKAPAN ALAT BANTU FITUR dan AKSESORIS KHUSUS 11 FOTO ASET


NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP


Sudah

Belum


Ya

Tidak



* Wajib Diisi

30

2

7. FORM No. 1

: PERALATAN DAN MESIN

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset

2.


3.


Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas, ditambahkan dengan alamat yang baru jika ada


Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan

4.

DATA PENYEWAAN

Sudah Jelas

5.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

6.

DATA DOKUMEN Dokumen Mesin Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen

Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada

Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan Dasar Harga

31

7. FORM No. 7.

: PERALATAN DAN MESIN

Uraian DETAIL DATA OBJEK MESIN Jenis Mesin Manufaktur No. Rangka No. Mesin Tahun Dibuat Merek Tipe Motor Warna Isi Silinder Kapasitas Konstruksi Bahan Bakar Kosumsi BB Nama Lokal No. Model No. Seri Nama Motor Ukuran Jenis Tenaga Sifat Mesin

Keterangan Diisi sesuai fungsi mesin Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi kapasitas maksimal Sudah Jelas Pilih yang sesuai Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas SudahJelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai

8.

PRODUK YANG DIHASILKAN MESIN

Sudah Jelas

9.


Pilih yang sesuai

10.

LAIN-LAIN

Sudah Jelas

11.

FOTO ASET

Sudah Jelas

12.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

13.


32


FORM


ASET TETAP LAINNYA

1 JUMLAH ASET YANG DIDATA Satu saja Lebih dari satu, dengan catatan tahun pengadaan, jenis barang, dll harus sama; jumlah aset: 2 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN PEMANFAATAN Disewakan Pinjam pakai

s/d TANGGAL

Dipakai sendiri

Idle



Hilang

Dikuasai penduduk

Bangunan serah guna

3. ALAMAT PENGGUNA ASET Alamat sama dengan satker



NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN/BUAH * DASAR HARGA

Perolehan

Taksiran

5. DATA PENYEWAAN Tanggal mulai

TANGGAL PEMBUKUAN

Sampai

SUMBER ASET


APBN/Pembelian


Hibah

Pelaksanaan kontrak

6. DETAIL DATA OBJEK NAMA ASET

Rampasan

Sumb. masyarakat

MANUFAKTUR

Putusan pengadilan

TAHUN PEMBUATAN

NO SURAT LAINNYA

MEREK

TANGGAL SURAT

WARNA

7 DATA DOKUMEN DOKUMEN

NAMA LOKAL Ada

Tidak ada

TIPE

JENIS DOKUMEN

NO. MODEL

NOMOR DOKUMEN

NO. SERI

TGL DOKUMEN

KAPASITAS

ATAS NAMA

8. KONDISI ASET Baru

KET DOKUMEN

Wajar

Sangat baik

Baik

Cukup

Buruk

Sangat buruk (Scrap )



KODE BMN

NAMA GEDUNG

* Wajib Diisi

33

10 FOTO ASET

11. DETAIL URAIAN ASET LAINNYA


NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP


Sudah

Belum


Ya

Tidak



* Wajib Diisi

34

8. FORM No. 1

: ASET TETAP LAINNYA

Uraian JUMLAH ASET YANG DIDATA

Keterangan Sudah Jelas

2

IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset

Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai

3.


Pilih yang sesuai

4.


Tanggal Pembukuan

Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas

Sumber Aset No. Dan Tgl Surat Lainnya

Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan

5.

DATA PENYEWAAN

Sudah Jelas, tanggal mulai, tanggal selesai dan harga sewa penerimaan per tahun

6.

DETAIL DATA OBJEK Nama Aset Manufaktur Tahun Dibuat Merek Warna Nama Lokal Tipe No. Model No. Seri Kapasitas

Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan/Buah Dasar Harga

Sudah Jelas Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi dengan kapasitas maksimal

35

8. FORM No. 7.

: ASET TETAP LAINNYA

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen

Keterangan Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain

8.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

9.


Pilih yang sesuai

10.

FOTO ASET

Sudah Jelas

11.

DETAIL URAIAN ASET LAINNYA

Jika ada

12.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

13.


36


FORM


ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA

1 JUMLAH ASET YANG DIDATA Satu saja Lebih dari satu, dengan catatan tahun pengadaan, jenis barang, dll harus sama; jumlah aset: 2 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN

s/d

SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN

TANGGAL

Dipakai sendiri

Idle


PEMANFAATAN Disewakan


Pinjam pakai

Bangunan serah guna

Hilang

Dikuasai penduduk 3. ALAMAT PENGGUNA ASET Alamat sama dengan satker



NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN/BUAH * DASAR HARGA

5 DATA PENYEWAAN Perolehan

Taksiran

Tanggal mulai

TANGGAL PEMBUKUAN

Sampai

SUMBER ASET


APBN/Pembelian


6 DETAIL DATA OBJEK

Hibah

Pelaksanaan kontrak

NAMA ASET

Rampasan

Sumb. masyarakat

MANUFAKTUR

Putusan pengadilan

TAHUN PEMBUATAN

NO SURAT LAINNYA

MEREK

TANGGAL SURAT

WARNA NAMA LOKAL

7 DATA DOKUMEN DOKUMEN

Ada

Tidak ada

TIPE

JENIS DOKUMEN

NO. MODEL

NOMOR DOKUMEN

NO. SERI

TGL DOKUMEN

KAPASITAS

ATAS NAMA

8 KONDISI ASET

KET DOKUMEN

Sangat baik

Baik

Wajar

Cukup

Buruk

Sangat buruk (Scrap )


Baru


KODE BMN

NAMA GEDUNG

* Wajib Diisi

37

10 FOTO ASET

11 DETAIL URAIAN ASET LAINNYA


NO ST 1

NIP

2

NIP

3

NIP


Sudah

Belum


Ya

Tidak



* Wajib Diisi

38

9. FORM No. 1

: ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA

Uraian JUMLAH ASET YANG DIDATA

Sudah Jelas

2

IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset

Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai

3.


Pilih yang sesuai

4.

DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan/Buah Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. Dan Tgl Surat Lainnya

5.

DATA PENYEWAAN

6.

DETAIL DATA OBJEK Nama Aset Manufaktur Tahun Dibuat Merek Warna Nama Lokal Tipe No. Model No. Seri Kapasitas

Keterangan

Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Sudah Jelas, tanggal mulai, tanggal selesai dan harga sewa penerimaan per tahun Sudah Jelas Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi dengan kapasitas maksimal

39

9. FORM No. 7.

: ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen

Keterangan Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain

8.

KONDISI ASET

Pilih yang sesuai

9.


Pilih yang sesuai

10.

FOTO ASET

Sudah Jelas

11.

DETAIL URAIAN ASET LAINNYA

Jika ada

12.

INFORMASI PENDATAAN

Sudah Jelas

13.


MENTERI KEUANGAN

SRI MULYANI INDRAWATI

40

FORMAT KERTAS KERJA PENILAIAN DAN TATA CARA PENGISIAN

Recommend Documents