97 LAMPIRAN 2. FORM OBSERVASI
Mini Mental State Examination (MMSE) Nama Pasien : Tanggal Pemeriksaan :
Dokter Fisioterapi
Variable
: :
Score
Score
Normal
Pasien
Orientasi Sekarang
Saat ini
Tahun berapa?
1
Musim apa?
1
Tanggal berapa?
1
Hari apa?
1
Kita di negara mana?
1
Provinsi mana?
1
Kota mana?
1
Rumah sakit mana?
1
Registrasi Sebut nama 3 benda, dengan selang waktu masing-masing 1 (satu) detik, kemudian klien diminta menyebut ketiga nama
3
benda tadi. Tiap jawaban yang benar diberi nilai 1 Perhatian dan Berhitung Kelipatan tujuh, beri satu nilai untuk jawaban yang benar. Hentikan setelah
5
lima jawaban................................... Menyebut kembali (recall). Penderita diminta menyebut nama tiga benda pada
3
pertanyaan nomor 3 (tiga) Bahasa Tunjukkan sebuah pensil dan arloji.
2
98 Penderita diminta menyebut nama kedua benda tadi...................... Penderita diminta mengulang kata “anu”, “tetapi”......
1
Penderita diminta untuk mengikuti perintah tiga langkah kaki, letakkan kertas itu ditangan kananmu, lipat kertas itu ditangan kananmu, lipat kertas tadi
3
menjadi setengahnya, kemudian letakkan dilantai............. Penderita diminta membaca tulisan berikut dan kemudian mematuhinya:
1
TUTUPLAH MATA ANDA................ Penderita diminta menulis kalimat yang dipilihnya sendiri. Kalimat harus berisi subjek dan objek agar mempunyai arti.
1
Abaikan bila ada kesalahan............. Penderita diminta menggambar kembali dari segilima berikut. Apabila semua sisi dan sudut sisi segi empat tergambar, beri nilai....... 1
TOTAL SCORE
30
99 LAMPIRAN 3. FORM OBSERVASI
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) Nama Pasien : Tanggal Pemeriksaan :
Dokter Fisioterapi
: :
DATA PEMERIKSAAN NIHSS SCALE No Category Deskriptif 1 Level kesadaran Alert Drowsy Stuporous Coma 2 Pertanyaan level kesadaran Kedua jawaban benar (bulan , umur) Satu jawaban benar Kedua jawaban salah 3 Perintah level kesadaran (membukaMengikuti kedua menutup kedua mata, menggenggam perintah dengan baik dan melepas tangan) Mengikuti satu perintah dengan baik Tidak mengikuti kedua perintah 4 Pandangan (mengikuti gerakan jari) Normal Lemah sebagian pandangan Adanya deviasi 5 Penglihatan (melihat suatu bidang) Tdak ada kehilangan penglihatan Hemianopia sebagian Hemianopia komplit Hemianopia bilateral 6 Kelumpuhan wajah (menunjukkan Normal gigi, mengangkat alis,mengerutkan Sedikit wajah) Sebagian Komplit 7 Motorik lengan kiri (mengangkat Tidak jatuh ketika 90°, tahan selama 10 detik) menahan Jatuh ketika menahan Tidak bisa melawan gravitasi Tidak ada usaha melawan gravitasi Tidak ada gerakan 8 Motorik lengan kanan (mengangkat Tidak jatuh ketika 90°, tahan selama 10 detik) menahan Jatuh ketika menahan Tidak bisa melawan
Skor 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2
TOTAL
100
9
10
11
Motorik tungkai kiri (mengangkat 30°, tahan 5 detik)
Motorik tungkai kanan (mengangkat 30°, tahan 5 detik
Ataksia (jari-hidung, tumit-shin)
12
Sensoris
13
Pengabaian (tes secara simultan)
14
Dysarthria (kejelasan berbicara untuk kata “mama, baseball, huckle berry, tip-top, fifty-fifty) (lih. Lampiran II)
15
bahasa (menyebutkan nama benda, menjelaskan gambar) (lih. Lampiran II) TOTAL
gravitasi Tidak ada usaha melawan gravitasi Tidak ada gerakan Tidak jatuh ketika menahan Jatuh ketika menahan Tidak bisa melawan gravitasi Tidak ada usaha melawan gravitasi Tidak ada gerakan
3 4 0 1 2 3 4
Tidak jatuh ketika menahan
0
Jatuh ketika menahan Tidak bisa melawan gravitasi Tidak ada usaha melawan gravitasi Tidak ada gerakan
1 2
Tidak ada kelainan Ada pada satu anggota tubuh Ada pada dua anggota tubuh Normal Hilang sebagian Hilang parah Tidak ada pengabaian Pengabaian sedikit Pengabaian komplit Artikulasi normal Dysarthria level ringan hingga sedang Mendekati tidak ada artikulasi atau lebih parah Tidak ada aphasia Aphasia level ringan hingga sedang Aphasia level berat
0 1
3 4
2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
0 1 2
101 LAMPIRAN 4
HASIL PEMERIKSAAN CENTER OF PRESSURE DENGAN MYOPRESSURE NORAXON
102
