MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
FAKICKÉ NITROOČNÍ ČOČKY Bakalařská práce
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Brno 2008
Autor bakalářské práce: Veronika Muszková Optometrie
OBSAH:
str.
1. Úvod…………………………………………………………………………………………….7 2. Refrakční vady oka……………………………………………………………………..8 2.1 myopie…………………………………………………………………………………..8 2.2 hypermetropie……………………………………………………………………….9 2.3 astigmatismus……………………………………………………………………….9 2.4 presbyopie……………………………………………………………………………10 3. Historický úvod…………………………………………………………………….……11 4. Základní požadované vlastnosti fakických čoček………………………15 4.1 biofyzikální vlastnosti…………………………………………………………15 4.2 biokompatibilita………………………………………………………………….15 5.Materiály………………………………………………………………………………………16 5.1 Tvrdé materiály…………………………………………………………………….17 5.1.1 PMMA – Polymetylmetakrytál…………………………………….17 5.2 Měkké materiály……………………………………………………………………18 5.2.1 Silikonové elastomery…………………………………………………18 5.2.2 Akrylátové a metakrylátové polymery……………………….19 6. Design fakických čoček………………………………………………………………20 6.1 Optická část…………………………………………………………………………20 6.2 Haptické částí……………………………………………………………………..20 7. Umístnění fakické čočky a anatomie místa fixace……………………22 7.1 Přední komora…………………………………………………………………….22 7.2 Zadní komora………………………………………………………………………23 8. Rozdělení fakických čoček…………………………………………………………24 8.1 Předněkomorové čočky……………………………………………………….24 8.1.1 Předněkomorové čočky fixované v komorovém úhlu...24 8.1.1.1 Vision Membrane………………………………………….24 8.1.1.2 Kelman duet………………………………………………….25 8.1.1.3 Phakic 6 H2……………………………………………………26 8.1.1.4 NuVita MA20.…………………………………………………26 8.1.1.5 Vivarte…………………………………………………………..27 2
8.1.2 Předněkomorové čočky fixované na duhovku………...28 8.1.2.1 Artisan a Artiflex……………………………………………29 8.2 Zadněkomorové čočky…………………………………………………………30 8.2.1 ICL (Implantable Contact Lens)……………………………….30 8.2.2 PRL (Phakic Refractive Lens)…………………………………….31 9.Vyšetřovací metody k posouzení přední a zadní komory… ………....32 9.1 Visante OCT………………………………………………………………………………32 9.2 Pentacam………………………………………………………………………………….34 9.3 Artemis 2………………………………………………………………………………….35 10.Výběr pacienta a předoperační vyšetření…………………………………….37 10.1 Indikace a kontraindikace…………………………………………………….37 10.2 Předoperační vyšetření a příprava……………………………………….38 10.2.1 Vyšetření stavu endotelových buněk……………………….38 10.2.2 Biometrie přední a zadní komory……………………………..39 10.2.3 Laserová iridotomie…………..………………………………………39 11. Průběh operace…………………………………………………………………………….41 11.1 Implantace fakické čočky fixované v komovovém úhlu……..41 11.2 Implantace fakické čočky fixované na duhovku………………….42 11.3 Implantace zadněkomorové fakické čočky………………………….43 12. Peroperační a pooperační komplikace…………………………………………44 12.1 Peroperační komplikace……………………………………………………….44 12.2 Pooperační komplikace předněkomorových čoček……………..44 12.2.1 Časné pooperační komplikace…………………………………..44 12.2.2 Pozdní pooperační komplikace………………………………….45 12.3 Pooperační komplikace zadněkomorových čoček……………….47 13. Pooperační péče……………………………………………………………………………48 13.1 Medikamentozní terapie……………………………………………………….48 13.2 Kontrola stavu po operaci…………………………………………………….49 14. Laserové zákroky vs. fakické nitrooční čočky……………………………..51 14.1 Korekční rozsah……………………………………………………………………51 14.2 Kontraidikace……………………………………………………………………….51 14.3 Hodnocení pooperační refrakce…………………………………………..52
3
14.4 Komplikace…………………………………………………………………………..52 15. Bioptics………………………………………………………………………………………….54 16. Závěr……………………………………………………………………………………………55 17. Seznam použité literatury…………………………………………………………….56 18. Seznam obrázků……………………………………………………………………………58
4
Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem zpracovala samostatně a že jsem veškerou použitou literaturu v textu řádně odcitovala a uvedla na konci v seznamu. 5
Děkuji MUDr. Šárce Skorkovské, vedoucí mé bakalářské práce za cenné připomínky a rady, které mi pomohly při psaní této práce.
6
1. Úvod: V součastné době se stále více zvyšují nároky nejen na kvalitu života, ale také na kvalitu zraku. Lidé již nechtějí být omezováni při nejrůznejších činnostech každodenního života, jak v práci, tak při relaxaci. Nechtějí mít omezeno zorné pole při nošení brýlí, ani se každý den starat o kontaktní čočky. Pokroková medicínská technika otevřela nové možnosti korekcím různých forem refrakčních vad. Obor, který se zabývá chirurgickou korekcí refrakčních vad oka se nazývá refrakční chirurgie. Zákroky lze vykonávat na povrchu oka, uvnitř, nebo je lze také kombinovat navzájem. Refrakční chirurgie se stala jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů v oftalmologii za posledních deset let. V současné době je mnoho dostupných metod, jak korigovat různé refrakční vady. Fakické nitrooční čočky se staly důležitou součástí repertoáru refrakčních metod. Rozšířily rozsah možností korekce refrakčních vad vyšších stupňů. Navíc, kvalita zraku kterou poskytují, může být lepší než u laserových zákroků při vyšších stupních refrakčních vad, protože fakické nitrooční čočky zachovávají průvodní tvar rohovky. Technické pokroky a experimenty při korekci afakických očí pseudofakickými čočkami také hrály svoji roli při rozvinutí myšlenky takto korigovat signifikantní ametropii. Průkopníky v tomto směru byli mimo jiné Baikoff ve Francii a Fjodorov v tehdejším Sovětském Svazu. Jejich přínos byl v tomto ohledu zásadní a v konečném důsledku vedl k mezinárodnímu přijetí fakických implantatů, které ve svých prvopočátcích příliš nenadchly odbornou veřejnost. V době,
kdy
rohovková
refrakční
chirurgie
prožívala
svůj
rozkvět díky laserům, se fakické implantáty rozvíjely mnohem pomaleji.
7
2. Refrakční vady oka
Oko je optický systém. Průhledná rohovka, která tvoří přední plochu oka, je hlavní lomivou součástí tohoto systému. Optická mohutnost čočky a rohovky závisí na jejich zakřivení. Čím je jejich povrch vyklenutější, tím "mají více dioptrií". Paprsky vstupující do oka se po průchodu rohovkou a čočkou lámou a dopadají na sítnici do místa nejostřejšího vidění. Aby byl obraz ostrý, je potřeba, aby rohovka i čočka měly pravidelné zakřivení a jejich optická mohutnost byla v souladu s délkou oka . Nepoměr délky oka a lomivostí optického aparátu je nejčastější příčinou refrakčních (dioptrických) vad. Optimální stav, kdy se paprsky paralelně vstupující do oka sbíhají přesně na sítnici, nazýváme emetropie. Stav, kdy se paprsky sbíhají mimo sítnici, nazýváme ametropie.
Obr.č.1: Emetropické oko
2.1 Myopie Při krátkozrakosti (myopii) je oko příliš dlouhé, nebo optická mohutnost rohovky a čočky příliš vysoká. V důsledku tohoto nepoměru se světelné paprsky sbíhají před sítnicí a vznikající obraz je neostrý. Vada vzniká nejčastěji ve školním věku a progreduje v průběhu růstu a dospívání. Pacient vidí špatně do dálky, čtení je většinou bez obtíží. Tato vada je obvykle korigována minusovými (rozptylnými) skly nebo kontaktními čočkami. [21]
8
Obr.č.2: Myopické oko
2.2 Hypermetropie Při dalekozrakosti (hypermetropii) je naopak oko příliš krátké, nebo optická mohutnost rohovky a čočky příliš nízká. V důsledku tohoto nepoměru se světelné paprsky sbíhají za sítnicí a vznikající obraz je opět neostrý. Optický aparát oka má schopnost prostřednictvím akomodace
(změny
zakřivení
čočky)
tuto
vadu
do
jisté
míry
korigovat. Tato možnost je však omezená a klesá s věkem. Vyšší vady se projeví již v dětství, nižší často až v dospělosti - pacient má obtíže zejména při pohledu na blízko, později i do dálky. Tato vada je obvykle korigována plusovými (spojnými) skly nebo kontaktními čočkami.
Obr.č.3: Hypermetropické oko
2.3 Astigmatismus
Astigmatismus je vada způsobená nepravidelným zakřivením rohovky nebo (méně častěji) čočky. Zakřivení a tím i lomivost rohovky nebo čočky se liší v jednotlivých osách a obraz na sítnici je opět neostrý a deformovaný. Vada většinou vzniká již v dětství a je často kombinována s některou ze základních vad - krátkozrakostí či
9
dalekozrakostí. Astigmatismus zhoršuje vidění jak do dálky tak i na blízko, je korigován cylindrickými nebo torickými skly. Určitý nízký stupeň astigmatismu je fyziologický (rohovka není téměř nikdy absolutně pravidelně zakřivená) a nevyžaduje optickou korekci. [21]
Obr.č.4: Astigmatismus
2.4
Presbyopie Mechanismus,
kterým
je
oko
schopno
zesílit
lomivost,
nazývame akomodace. Presbyopie (vetchozrakost) je fyziologický úbytek akomodace. Objevuje se obvykle po 40. roce věku. Příčinou jsou sklerotické změny čočky. Čočka není schopna ani po kontrakci kruhové
části
ciliárního
svalu
a
uvolnění
zonulárního
aparátu
zaujmout vyklenutý tvar. Příznaky presbyopie zahrnují prodlužující se čtecí vzdálenost, pokles visu do blízka při nedokonalém osvětlení, neschopnost
zaostřit
na
krátkou
vzdálenost,
v průběhu dne a astenopické obtíže. [6]
10
zhoršování
obtíží
3. Historický úvod
Moderní historie umělých nitroočních čoček začala ke konci 40. let minulého století. Tehdy si anglický oftalmolog Harold Ridley všiml, že akrylátové fragmenty z kokpitu, které se při leteckých úrazech pilotů dostaly do oka, byly velmi dobře tolerovány. Na základě tohoto pozorování Ridley vyvinul a nechal vyrobit čočku z akrylátu. V roce 1949 ji poprvé implantoval do lidského oka při operaci šedého zákalu v nemocnici St. Thomas v Londýně. [8]
Na tyto poznatky pak v padesátých letech navázali Barraquer (Španělsko),
Strampelli
(Itálie),
Dannheim
(Německo)
a
Choyce (Anglie). [1] Princip jejich metody spočíval v implantaci umělých nitroočních čoček
při
operaci
šedého
zákalu
cestou
rohovkového,
nebo
sklerálního řezu do oka. Lokalizace a způsob uchycení uvnitř oka se liší podle typu čočky, ale co mají všechny společné, je jejich umístnění ventrálně od přirozené čočky. Dojde tak ke změně dioptrické
mohutnosti
optického
aparátu
oka
při
zachování
akomodace a poměrně velké optické zóny. Výhodou této metody je možnost čočku explantovat nebo ji vyměnit. [11]
V roce 1953 Strampelli implantoval čočku s průměrem 13 mm do přední komory s fixací v úhlu. Tyto čočky byly v tehdejší době tlusté, pevné a neohebné. Komplikace, které se vyskytly, byly způsobené nestejným průměrem čočky a přední komory, jakož i celkovou
délkou
pohyblivosti
čočky
čočky.
Tyto
v přední
neshody komoře
přispívaly
k nadměrné
s následným
poškozením
endotelových buněk, rohovkovou dekompenzací, iritídou a pupilárním blokem. V snaze předejít pupilárnímu bloku čočku zdokonalili Cogan a Boberg-Ans, ale komplikace se nadále vyskytovaly.
11
Další čočky byly navženy tak, aby rovněž snížily počet pooperačních komplikací, jako například Dannheimovy čočky. I když řešily problém tloušťky, váhy a elasticity Strampelliho čoček, nadále byl problém přizpůsobit velikost čočky parametrům přední komory a stejné problémy přetrvávaly i nadále.
V roce 1959 Barraquer optimisticky referoval o 239ti případech implantace fakických nitroočních čoček v myopických očích. Podstatný rozdíl
Barraquerových
čoček
proti
Strampelliho
čočkám,
byl
ve zdokonalení haptik, které byly mnohem elastičtější, čímž se zabezpečilo lepší umístnění v přední komoře. Naneštěstí, mnoho z nich muselo být postupem času explantováno, kvůli stejným problémům včetně edému rohovky, chronické iridocyklitídě a vyskytla se také hyphéma. Později byly explantované Barraquerové čočky zkoumány. Zjistilo se, že měly nízkou kvalitu povrchu a nebyly dostatečně povrchově opracovány.
Choyce v roce 1964 začal implantovat čočky s tenší haptikou a referoval tak o sníženém počtu rohovkových dystrofií a jiných komplikací.
I když byla snaha nitrooční čočky nadále zdokonalovat, od jejich použití se upustilo z 2 hlavních příčin: 1. nedokonalý design čoček 2. nedokonalé chirurgické techniky (nebyla žádná šetrná technika zabraňující poškození vlastní lens crystallina, nepoužívaly se viskoelastické materiály ani žádná miotika)
Postupem
času
fakické
čočky
prošly
značnými
změnami.
Haptiky se staly tenšími a flexibilnějšími a také povrch čoček byl víc opracovaný a vyleštěný. Současně se zdokonalovaly chirurgické techniky díky vynálezu mikrochirurgie a objevu viskoelastických
12
materiálů. Renesance implantací fakických nitroočních čoček nastala v osmdesátých letech 20. století.
V roce 1986 Dvali implantoval fakicou čočku ke korekci myopie. Ve stejném roce Baikoff navrhnul predněkomorové implantáty, které se ukotvily v rohovkovo–duhovkovém úhlu. Ty byly podobné těm, které navrhnul Kelman v New Yorku. Čočka byla vyrobená z jednoho kusu z polymetylmetakrylátu (PMMA). Měla pevné haptiky se 4bodovým podpůrným systémem v úhlu, s vystupujícím klenutím a konkávní optickou částí. První model byl ZB implantát. V roce 1988 Baikoff a Joly přednesli první výsledky po implantaci ZB čoček pro korekci vysoké myopie. Optická kvalita byla vynikající a korekce byla stabilní v čase. Avšak i nadále byl přítomný značný pokles počtu endotelových buněk v prvních 2 letech po operaci. Tato nadměrná ztráta endotelových buněk se připisovala přílišnému kontaktu čočky s endotelem a proto byl navržen nový model ZB 5M. Optická část byla ztenšená a posunuta směrem dozadu od endotelu. Haptiky se staly více flexibilní. I navzdory zlepšenému designu se počet pooperačních komplikací snížil jen minimálně. 3.generace Baikoffových čoček byla pojmenována NuVita MA 20. Přední plocha optické části byla více konvexní. Tvar zadní plochy měl zabránit tření o duhovku, kterému se připisoval původ ovalizace zornice.
Worst a Fechner pochybovali, zda je úhel vhodný k fixaci fakických čoček do přední komory. Rozhodli se pro zcela jiný přístup. Vycházeli z historické rohovkové dekompenzace spojené s fixací v úhlu. Vyvinuli čočku s haptiky pro přichycení na periferii duhovky. Původně modifikovali Worstovu čočku z roku 1977, která byla určena ke korekci afakie. Dřívější afakické čočky byly spojené s uveitídou, cystoidním makulárním edémem, rohovkovou dekompenzací kvůli poškození endotelu, způsobeném kontaktem mezi endotelem a okrajem těchto čoček. Fixaci fakických čoček i proto zasadili více do
13
periferie, kde je vyšší stabilita než při okraji duhovky. V roce 1986 tak zkonstruovali bikonkávní čočku pro myopii. Byla vyrobena z PMMA. Konkávní strana na zadní ploše měla přispět ke zvýšení vzdálenosti od lens crystallina. Přední konkávní plocha přispívala k celkové
refrakční
modifikován
na
modifikovala
hodnotě
čočky.
konvexně-konkávní
implantát
také
ke
V roce tvar.
1991
Později
korekci
byl
design
firma
Ophtec
hypermetropie
a
astigmatismu.
V roce 1986 Fjodorov začal experimentovat s čočkou typu „collar-button“, která byla fixovaná v zadní komoře a v konečném důsledku směřovala k vyvinutí zadněkomorové „kontaktní čočky“ (ICL) a fakické zadněkomorové refrakční čočky (PRL). Původní čočka Dr.
Fjodorova
byla
jednokusová,
vyrobená
ze
silikonu
s
500-600 nm teflonovou povrchovou úpravou. Následné pooperační komplikace jako katarakta a uveitída vedly k propracování designu a použití více biokompatibilních materiálů. Kromně katarakty vznikal pupilární blok a pigmentová disperze. První ICL byla implantována v Itálii. Tenkrát měli čočky haptiky typu „plate-haptics“ a jejich tvar se nazýval „soap-bar“. Design byl i nadále zdokonalován kvůli nedostatečnému klenutí na zadní ploše, jež neposkytovalo dostatečný prostor mezi čočkou a lens crystallina. Prvotní model V1 měl jednotný rozměr optické části a variabilní rozměr haptiky. Model V2 měl konstantní rozměr haptiky a volitelný průměr optické části. U modelu V3 se optický průměr zoptimalizoval . Změnou konkávního tvaru o průměru 11 mm se zvýšilo klenutí přední plochy ICL a v roce 1998 byl představen novější model V4. [3]
Vývoj fakických nitroočních čoček v průběhu posledních deseti let prožíval svůj rozkvět i přes souběžný rozvoj rohovkové chirurgie. Mnohé investice šly na konkurující výzkum rohovkové chirurgie a eximerového
laseru.
Jelikož
se
14
laserové
metody
vyvíjely
tak
progresivně,
v současné
době
jsou
jejich
výhody
a
nevýhody
mnohem lépe probádány. Díky postupnému výzkumu refrakčních implantátů jsou více známé jejich nevýhody, ale také jejich význam a znovu si začínají získavat své místo v refrakční chirurgii. [1]
4. Základní požadavané vlastnosti fakických čoček
4.1 Biofyzikální vlastnosti
Z biofyzikálního hlediska by měla fakická nitrooční čočka jako celek splňovat několik požadavků: neměla by zatěžovat nitrooční struktury svojí hmotností, optická část by měla i v mydriáze plně pokrývat zornici a poskytovat co nejlepší zobrazení na sítnici. Konstrukčně by měla zabezpečit vlastní centraci v optické soustavě oka tak, aby nedráždila citlivé struktury oka. Materiál by měl být snadno zpracovatelný ve vysoké optické kvalitě, měl by mít vysoký index lomu, neměl by podléhat biodegradaci a vyvolávat jakoukoli antigenní reakci a musí být sterilizovatelný.
4.2 Biokompatibilita
Fakické nitrooční čočky jsou příkladem implantátu, na který jsou kladeny jedny z nejvyšších nároků týkající se snášenlivosti. Biokompatibilita je určena souhrnem biofyzikálních a chemických vlastností materiálu, ale i požadavků na jeho tvar a funkčnost. Podmiňuje
dlouhodobé
setrvání
implantátu
v organismu
se
zachováním všech jeho požadovaných funkčních vlastností. Studium biokompatibility musí být komplexně zaměřeno na problém indukce všech patologických změn po implantaci: nejen na změny indukované
15
zánětlivou
postimplantační
reakcí,
ale
i
na
problémy
spojené
s konstrukcí čočky, s její výrobou a s biodegradací materiálu. [10]
Faktory, které ovlivňují biokompatibilitu na makro úrovni jsou: tvar a velikost čočky, snadnost implantace, přiměřená fixace a měkkost čočky. Faktory, které ovlivňují biokompatibitlitu na buněčné úrovni jsou závislé na úhlu, který svírá voda na povrchu plastického materiálu čočky (smáčenlivost), elektrický potenciál na povrchu čočky,
rychlost
proteinové
absorpce,
aktivace
komplementu
vyvolavající imunologickou odpověď a olejuvzdornost. Když je kontaktní úhel při smáčenlivosti malý, jde o hydrofilní materiál,
když
je
úhel
větší,
materiál
je
více
hydrofobní.
V součastnosti se předpokládá, že materiály extrémně hydrofobní nebo hydrofilní mají vynikající anti-trombinové vlastnosti. Tento fenomén
také
pravděpodobně
vysvětluje,
proč
čočky
různých
smáčenlivostí mají stejně dobré výsledky. [12]
5. Materiály
Látky, ze kterých jsou dnes nitrooční implantáty vyráběny, se mohou klasifikovat z mnoha hledisek (chemické složení, fyzikální vlastnosti atd.) V oftalmologii se ujalo dělení, při němž je určujícím faktorem velikost řezu, kterým můžeme tuto čočku implantovat. První a nejdéle známou skupinou jsou materiály tvrdé (neohebné). [14] Hlavním
limitujícím
faktorem
je
velikost
optické
části
čoček.
Z optických důvodů nelze průměr optické části čočky zmenšit pod 4,5 mm. Přitom optimální průměr optické části je mezi 6-7 mm. [10] Pro implantaci malým řezem jsou určeny čočky vyrobené z materiálů měkkých, ohebných a složitelných. [14]
16
Pozornost byla v současné době zaměřena na měkké materiály tj. nejprve na čočky vyrobené z hydrogelu a ze silikonu. Později se začala používat řada dalších silikonových elastomerů, akrylátových a metylakrylátových
polymerů
či
různých
druhů
kopolymerů
tj.
polymerů obsahujících různé typy monomerů. [10]
5.1 Tvrdé materiály
5.1.1 PMMA – Polymetylmetakrylát
Základní materiál, který se používá pro výrobu neohebných čoček je polymetylmetakrylát (PMMA). PMMA je průhledná tvrdá hmota s refrakčním indexem 1,49. Tato látka zůstává již od dob prvních Ridleyho implantací „zlatým standardem“, který bývá dosud v mnoha laboratorních pokusech i klinických studiích volen jako referenční polymer k porovnání vlastností ostatních materiálů. Přirozená čočka je neprostupná pro většinu spektra UV záření. Brání jeho průniku k sítnici. PMMA je prostupný pro dlouhovlnné UV záření
typu
A.
Z teoretických
důvodů
jsou
proto
k materiálu
přidávány UV záření absorbujíci látky. Jsou vázány buď kovalentní vazbou, nebo prostým přimícháním do materiálu. [10] PMMA je v oku dobře snášen, nejedná se však o zcela inertní materiál. Na povrchu optické části mnohdy zastihneme celulární reakci. Proto je dnes povrch většiny čoček z PMMA modifikován heparinem ke zvýšení jejich biokompatibility. Heparin je ve vodě rozpustný mukopolysacharid. Tenká vrstva heparinu je kovalentní vazbou upevněna k povrchu čočky. Mnoho laboratorních i klinických studií prokázalo, že u čoček s touto povrchovou modifikací nalézáme statisticky významně menší stupeň adheze celulárních a organelových partikulí a nižší stupeň zánětlivé pooperační odpovědi. Je tedy prokázano, že heparinem modifikovaný povrch čoček poskytuje lepší 17
biokompatibilitu a vyšší bezpečnost pro pacienta. Z tohoto důvodu se takto upravují i povrchy čoček vyrobených z jiných materiálů. [14]
5.2 Měkké materiály
Zmenšování optické části čoček z PMMA pod 5,0 mm v průměru se setkalo s výskytem mnoha nežádoucích optických fenoménů, zejména u mladších pacientů. Vývoj tedy nutně směřoval k zavedení nových měkkých biomateriálů.
5.2.1 Silikonové elastomery
Silikonové elastomery jsou průhledné materiály, které se po deformaci
navracejí
zpátky
do
původního
tvaru.
Základní
silikonoxygenová struktura podmiňuje jejich mechanickou stabilitu a ohebnost, adice organických skupin pak určuje další vlastnosti (index lomu, optickou průzračnost, odolnost proti mechanickému poškození). Index lomu se pohybuje v rozmezí 1,41 – 1,46. Silikonové čočky I. generace měly index lomu 1,41. Tloušťka jejich optické části byla poměrně značná a k implantaci byla nutná incize dlouhá 3,5 - 4,0 mm. Silikony II. generace mají vyšší index lomu, což umožňuje jejich výrobu s tenkou optickou částí a implantovat menším řezem. Mezi poněkud méně kladné vlastnosti těchto čoček patří tendence k poměrně rychlému rozvinutí po implantaci. Silikonové čočky se nedoporučují implantovat u pacientů s endotamponádou silikonovým olejem. Množství kapiček oleje adherujících na povrch čočky může výrazně snížit jejich optické vlastnosti. [14] Zvláštní
skupinu
silikonových
čoček
s fotosenzitivními
silikonovými makromery tvoří fotosenzitivní čočky (light adjustable lenses - LAL). Po implantaci čočky a zahojení rány (asi 1 měsíc po 18
operaci) lze pomocí přesně dávkovaného světla o určité vlnové délce tyto makromery polymerizovat, a tím měnit optické parametry čočky. S výsledky studií se počítá za 3-5 let. [8]
5.2.2 Akrylátové a metakrylátové polymery
Měkké akrylátové polymery jsou jedinečné tím, že optické a mechanické vlastnosti těchto materiálů mohou být modifikovány změnou vedlejších skupin. Mechanické vlastnosti akrylátů jsou závislé na teplotě. Pro každý polymer se udává tzv. glass transition temperature (Tg). Při teplotách nižších než Tg je látka pevná, neohebná a má menší objem. Používané akryláty mají Tg vyšší než 0 °C. Po implantaci se tyto materiály rozvíjejí pomalu a plynule. Dále se dělí podle obsahu vody na hydrofilní a hydrofobní. •
Hydrofobní akrylátové čočky se vyznačují dobrými optickými vlastnostmi,
vysokým
indexem
lomu
a
vynikající
biokompatibilitou. •
Hydrofilní akrylátové polymery obsahují asi 18-38% vody. Index lomu je mezi 1,43-1,48. Zvláštní skupinu mezi hydrofilními akryláty představují čočky s tzv. tvarovou pamětí MemoryLens. Jejich optická část je vyrobena ze speciálně vyvinutého polymeru. Při teplotách nižších než 25 °C je polymer rigidní, při vyšších teplotách se stává měkkým a ohebným. Po implataci do oka se čočka vlivem zahřátí na tělesnou teplotu plynule a velmi šetrně rozvíjí. Speciálním typem měkkého materiálu je kolamer (collamer – collagen copolymer). Index lomu je 1,44. Tento kolamer je vysoce kompatibilní, ohebný, hydrofilní a dobře propustný pro kyslík a živiny. [14]
19
6. Design fakických čoček
6.1 Optická část
První čočky měly pravidelný bikonvexní tvar. Později došlo ke zjednodušení tvaru na plakonvexní. Jednoduché plankonvexní čočky se používaly po dlouhou dobu jako iris-clip nebo retropupilární čočky. Většina plankonvexních čoček byla implantována konvexitou optické části otočenou dopředu. Z hlediska osového zobrazení je tato konstrukce čočky výhodná. Další možností pro stavy vysoké myopie jsou plankonkávní tvary. Optická část o průměru kolem 7 mm se teoreticky jeví jako optimální. I za extrémních stavů plně zakryje zornici. Pro běžnou praxi stačí průměr 6-6,5 mm. Brzy se zjistilo, že čočky s optikou pod 5 mm z PMMA jsou nevýhodné. Za skotopických podmínek při mydriáze
se
vlivem
dvojitého
ohniska
v nehomogenní
optické
soustavě oka objevovaly obtíže. Vzniká tzv. „halo“ a „glare“ efekt. Také
vyšetření
očního
pozadí
oftalmoskopií
je
ztíženo.
Jako
kompromis vznikl průměr 5 mm požadující menší průměr a zachování výhod velkého průměru. Postupem doby vznikly nové materiály použitelné k výrobě čočkové optiky. S jejich zavedením bylo možné zkonstruovat optimálně velké měkké čočky, ohebné až svinutelné s tvarovou pamětí, vyhovující fyziologickým požadavkům. [14]
6.2 Haptické časti
Bez opěrného systému haptik by se čočka volně pohybovala v přední nebo zadní komoře oka. Haptiky slouží k zabezpečení centrace čočky v optické ose oka. Mohou být zhotoveny ze stejného materiálu jako optická část, pak mluvíme o čočce z jednoho kusu
20
materiálu – v anglické teminologii znamé jako „one piece lens“. Z řady důvodů (náročnosti výroby, rozdílné vlastnosti plastů) se materiál u některých typů dosud kombinuje a vznikají čočky ze dvou materiálů. Použití polypropylenů při jejich výrobě bylo prosazováno hlavně kvůli jejich flexibilitě a schopnosti přizpůsobit se tvaru prostoru, do kterého byly umístěny. Chirurgové, kteří je implantovali do sulcus ciliaris však předpokládali, že tento materiál se neuplatní kvůli nepřiměřenému tlaku na citlivé tkáně v oblasti sulcus ciliaris. To se později
také
potvrdilo
na kadaverozních
očích,
kde
poškodily
přiléhající tkáně navzdory jejich flexibilitě. Aby oční tkáně nebyly nadměrně zatěžovány tlakem konců haptik, musí být opěrná vlákna maximálně flexibilní. Tato podmínka nebyla vždy zachována. Historickým příkladem nevhodné konstrukce, ale i nesprávných indikací, jsou Kelmanovy předněkomorové čočky. Na
požadavek
zmenšujícího
se
řezu
vznikla
tehdy
nápaditá
trojuhelníková čočka s minimálními nároky na erudici chirurga. Pevné haptiky byly však na velkých očích příčinou pohybu čočky v přední komoře
a
naopak
na
malých
očích
v průběhu
let
docházelo
k tlakovým proleženinám tkáně a výhřezu opěrných ramen z oka. Naopak nadměrná flexibilita haptiků má za následek decentraci retropupilárních čoček. Pro předněkomorové čočky je nutná pérová konstrukce s minimálním kontaktem s odtokovou soustavou oka. Haptiky jsou ohnuté pod malým úhlem tak, aby se vytvořil prostor mezi duhovkou a čočkou. Čočky je nutné vyrábět v několika velikostech haptik pro různé velikosti očí. Při nedodržení těchto konstrukčních zásad může dojít ke vzniku keratopatií, sekundárního glaukomu, uveitid a proleženin rohovko-duhovkového úhlu. Další možnost fixace do přední komory je pomocí, tzv. klepítek, kdy
se
malá
část
duhovkové
tkáně
vsune
mezi
klepítka.
Zadněkomorové čočky jsou fixovány v sulcus ciliaris. Pro sulcus je výhodný malý kontakt s citlivou tkání řasnatého tělíska. [10]
21
7. Umístnění fakické čočky a anatomie místa fixace
7.1 Přední komora
Přední komora je ohraničena rohovkou a přední plochou duhovky. Její objem je přibližně 250 µl. Při fixaci čočky do rohovkoduhovkového
úhlu
se
čočka
svými
haptiky
dotýká
reticulum
trabeculare, kudy prochází Schlemmův kanál. Komorová tekutina odtéká přes trabekulum do Schlemmova kanálu. Při umístění haptik na trabekulum může dojít k omezení vstřebávání komorové tekutiny a následně k zvýšení nitroočního tlaku – sekundárního glaukomu. Ten může po několika týdnech odeznít, nebo tento stav může nadále přetrvávat. Při fixaci čočky na duhovku je čočka připevněná na přední plochu duhovky. Pomocí tzv. klepítek je část duhovky z periferie uskřinuta. Zadní strana je konkávní, aby se minimalizovala možnost dotyku s čočkou pacienta. Postupně s věkem, jak se zvětšuje lens crystallina, se hloubka přední komory zmenšuje. Proto je centrální optická část konstruována s takovou tloušťkou, aby se minimalizovala možnost dotyku s entodelem. Cévní systém duhovky je charakteristický tím, že endotel cév je bez fenestrací. Cévy, které probíhají v stromatu duhovky, mají hrubší adventicii. Tato jejich vlastnost vysvětluje, jak mohou klepítka tak pevně sevřít část duhovky, bez toho, aniž by ji poškozovaly. Tření mezi přední částí duhovky a čočkou je možné sledovat v bezprostřední blízkosti klepítek a taktéž podél okraje čočky. Sledováním během uplynulých 25 let se zjistilo, že čočky fixované na duhovku jsou lépe snášeny na afakických očích. Je to dáno odlišností fakického a afakického oka. [18]
22
7.2 Zadní komora Objem zadní komory je približně 65 µl a na bočním řezu má tvar trojuhelníku. Zepředu je kryta zadní částí duhovky. Zezadu hraničí s vlastní čočkou-lens crystallina. Při narození je objem čočky 140 µl. Objem se zvyšuje na 163 µl ve třiceti a na 240 µl v osmdesáti. To má za následek, že zadní komora v osmdesáti letech může mít velikost
štěrbiny. Zvětšování objemu čočky způsobuje také to, že
přední komora se stavá mělčí. Hloubka přední komory se snižuje zhruba o 7% každých deset let.
Zadněkomorová čočka by se neměla dotýkat naturální čočky, kvůli možnosti vzniku komplikované katarakty, čož jí umožňuje speciální destičkový, tzv. „plate“ haptik. Ten se vsune do sulcus cilliaris. Na druhé straně dostatečná vzdálenost od lens crystallina může vyvolat tření se zadním pigmentovým epitelem duhovky a způsobit disperzi pigmentu. Poloha fakické čočky mezi duhovkou a lens crystallina může taktéž působit jako překážka v toku komorové tekutiny. Může mít na to vliv také zmenšující se objem zadní komory postupem věku nebo změna polohy čočky při akomodaci. [18]
23
8.Rozdělení fakických čoček
8.1 Předněkomorové čočky
Předněkomorové fakické čočky jsou implantovány do přední komory a podle typu přichycení je rozlišujeme na čočky fixované na duhovku a čočky fixované v duhovko-rohokovém úhlu.
8.1.1 Předněkomorové čočky fixované v komorovém úhlu
8.1.1.1 Vision Membrane
Vision Membrane je silikonová předněkomorová čočka fixovaná v úhlu. Její tloušťka se pohybuje v rozmezí 450 - 600 µm, čímž se řadí
mezi
nejtenší
čočky
v porovnání
s jinými
o tloušťce
800 – 1200 µm. Můžeme jí korigovat všechny refrakční vady včetně presbyopie. Poskytuje dostatečnou vzdálenost jak od rohovkového endotelu tak od duhovky. Její optická část o průměru větším než 6 mm dokonale eliminuje halo efekty a odlesky, které se vyskytují u čoček s průměrem 4,5 mm. Podle výrobce zvětšená optická část vylučuje
potřebu
provést
periferní
iridektomii
jako
prevenci
pupilárního bloku, který je příčinou vzniku sekundárního glaukomu. Vision Membrane se vyrábí ve dvou variantách. Jedna je ke korekci myopie a hypermetropie, tzv. „single-power“. Vyrábí se od -1,00 D po -15,00 D po 0,5 D krocích. Druhá se používá u presbyopie, tzv. „bifocal“, která poskytuje korekci pomocí zvýšení hloubky zorného pole.
Následkem
toho
by
mělo
oko
s implantovanou
čočkou
dosáhnout vysokého kontrastu na každou vzdálenost. Vyrábí se od +1,00 D po +6,00 D po 0,5 D krocích. Implatuje se skrze incizi o velikosti 2,8 mm. [2]
24
Obr.č.5: Vision Membrane
8.1.1.2 Kelman Duet
Mnozí autoři považují za převratnou pro další rozvoj fakických předněkomorových fakických čoček myšlenku profesora Kelmana, na jejímž podkladě byl zkonstruován unikátní dvojdílný implantát. Umožňuje implantovat řezem menším než 2,0 mm. Jeho obě oddělené části tvoří PMMA haptika speciálního tvaru o průměru 12 až 13,5 mm se dvěma čepy, která je zaváděna jako první. Silikonová optická část o průměru 5,5 mm se dvěma „poutky“ je zavedena injektorem a ukotvena na čepy haptiky. Centrace optické části se prokázala jako velice dobrá a vztah optika-haptika je stabilní. V případě nutnosti (např. při změně refrakce) je možné optickou část vyměnit. Současné komerčně vyráběné typy slouží pro korekci myopie od -8,0 D do -20,0 D. [14] Po implataci těchto čoček je pozorováno zvýšení nitroočního tlaku v prvních 4 týdnech po operaci, který se do 3 měsíců stabilizuje na úroveň před operací. Úbytek endoteliálních buněk se uvádí cca 5% po roce. [22]
25
Obr.č.6: Kelman duet
Obr.č.7: Phakic 6H2
8.1.1.3 Phakic 6 H2
Tato
fakická
čočka
je
vyrobena
z PMMA
s heparinovou
modifikací na povrchu, která přispívá také ke snížení možnosti výskytu synechií. Průměr optické části je 6 mm s flexibilním klenutím 18°. Celková délka je od 12,0 do 14,0 mm. Vyrábí se ke korekci myopie od -2 D do -25 D a hypermetropie od +2 D do +10 D. [7]
8.1.1.4 NuVita MA20
NuVita je typ předněkomorové čočky fixované čtyřbodově, vyvinuté podle Baikoffa. Tyto typy vycházejí z běžných afakických čoček
s haptikou
otevřené
kličky,
avšak
vzhledem
k rozdílným
parametrům fakického a afakického oka se zásadně liší sklonem haptické části a způsobem ukotvení v komorovém úhlu. Představuje již třetí generaci Baikoffových čoček. Čočky první generace označené ZB měly optickou část o průměru 4,5 mm. Při jejich použití docházelo k poškození
endotelu
a
ke
glaukomovým
komplikacím.
Druhá
generace s označením ZB 5M s novým designem měla menší optickou část, jen 4 mm, což se ukázalo nepraktické. Kromě problémů
26
s endotelem (úbytek 7,5-12,5% po roce) a sekundárním glaukomem pacienti mívali případně potíže při řízení automobilů v noci. Bylo to způsobeno lomem světelných paprsků na okrajích čočky při současné mydriáze. V současnosti nejvíce používaný typ NuVita však většinu těchto problémů eliminuje rozšířením funkční části na 4,5 mm a inovovaným
tvarem
okrajů
(peripheral
detailed
technology)
zabraňujícím odleskům a halo efektům. Dále se u tohoto modelu změnil tvar ukotvující části haptiky a zvýšila se její flexibilita, což přispělo k jejich stabilitě. [9]
Obr.č.8: NuVita MA20 8.1.1.5 Vivarte
Vivarte představuje nejnovější Baikoffovu multiflexní čočku, která je modifikací Kelmanovy čočky. Jedná se o speciální design jednofokusové čočky vyrobené ze dvou materiálů. Tvrdá haptická část je z hydrofobního akrylátového polymeru velmi podobného PMMA. Tato haptika je můstkem spojena s ohebnou optickou částí z hydrofilního akrylátového polymeru s vysokým stupněm tvarové paměti. K fixaci nedochází ve čtyřech bodech, ale pouze ve třech, které tvoří vrcholy trojuhelníku. Na rozdíl od původních modifikací, kde pro implantaci bylo zapotřebí vstupního otvoru šířky 5,5 mm, stačí u nové čočky implantační otvor pouhých 2,8 mm. Zmenšení vstupního otvoru kromě rychlejšího hojení, menšího pooperačního astigmatismu a potřeby šití rány, snižuje riziko vzniku zánětlivé komplikace. [8]
27
Obr.č.9: Vivarte
8.1.2 Přednekomorové čočky fixované na duhovku
V roce 1977 Worst navrhnul čočku s fixací na duhovku, aby se zabránilo poškození v rohovkovém úhlu. Původně byla určena pro korekci afakie, ale v roce 1986 ji Worst a Fechner modifikovali ke korekci myopie. Byla bikonkávní z PMMA o průměru 4,5 mm. Nejvíce byla rozšířena především v zemi svého vzniku – v Nizozemí a dále v Indii. Nový typ čočky z roku 1991 patří mezi konvexně-konkávní typy a má rozměry přibližně 5 x 8,5 mm. Delší strana tvoří haptickou část zakončenou „klepítky“. Ty jsou mobilní částí čočky a fungují jako proštěpec, kterým je uskřinuto stroma duhovky ve střední periferii a nemůže tak docházet ke kontaktu s komorovým úhlem. Vývoji čočky předcházel výzkum duhovky, kdy se mimo jiné zjistilo, že její periferní třetina vykazuje sníženou mobilitu i v případě aplikace mydriatik. Tím je zajištěna stabilita implantátu. [8]
28
8.1.2.1 Artisan a Artiflex
V současnosti se Worstova čočka vyrábí pod názvem Artisan ve velikosti 5 nebo 6 mm. V roce 1992 byla vyvinuta také modifikace ke korekci hypermetropie a v roce 1999 ke korekci astigmatismu. Nejnovější variantu představuje model Artiflex, který byl vyvinut v roce 2003 a o dva roky později uveden na trh. Optická část o velikosti 6 mm je z polysiloxanu, což je silikon s příměsí organické skupiny a haptiky jsou z PMMA. Hlavní výhodou Artiflexu je možnost implantace přes řez o velikosti 2,3 mm. Proti Artisanu také v menší míře vyvolává indukovaný pooperační astigmatismus. Artisan se využívá se ke korekci myopie od -1,0 D do -23,5 D, hypermetropie +1 D až +12 D a astigmatismu od +1 D až do +7 D. Artiflex se zatím implantuje jen při myopii od -2,0 D do -14,5 D. [15]
Obr.č.10: Artisan
29
8.2 Zadněkomorové čočky
Zadněkomorové čočky se implantují do zadní komory mezi zadní plochu duhovky a přední plochu čočky.
8.2.1 ICL (Implantable contact lens)
ICL je typem retropupilárních čoček podle Fjodorova, kterým se též někdy říká „nitrooční kontaktní čočka“. Původně byly vyráběny ze silikonu. Modely používané v současné době jsou vyráběny z jednoho kusu tenkého, vysoce flexibilního materiálu patentovaného názvu firmy Staar Surgical Company, z „kolameru“. Jedná se o materiál s vysokým obsahem vody, konkrétně je to hydrofilní kopolymer kolagenu
a
hydroxyetylmetakrylát
(HEMA).
Taktéž
obsahuje
kovalentně navázané ultrafialové chromofóry pro absorbci UV-záření. Díky flexibilitě materiálu mohou být implantovány do oka přes řez o velikosti menší než 3 mm. Optickou část mají konkávněkonvexní o průměru 4,5-5,5 mm a celkové délce 11,0 až 13,0 mm. Destičková „plate“ haptika se opírá v záhybech sulcus ciliaris v pars plicata corpus ciliare. Čočka je sestrojena tak, aby byl zároveň vyloučen i minimální kontakt se zonulárním aparátem a předním pouzdrem čočky. Vzdálenost mezi implantátem a výše uvedenými strukturami je kolem 0,2 milimetru a tento prostor je vyplněn komorovou tekutinou. Zepředu je kryta duhovkou. Vyrábí se ke korekci myopie v rozsahu -3 D až -20 D a astigmatismu od +1,0 D do +4,5 D. [14]
Obr.č.11: ICL
30
8.2.2 PRL (Phakic Refractive Lens)
Jde
o
jednokusovou
silikonovou
čočku
vyráběnou
z vulkanizovaného silikonu se speciální povrchovou úpravou. Na rozdíl od ICL není fixována v sulcus ciliaris, ale jde o takzvanou nefixovanou – plovoucí „floating“ čočku, která se haptikami opírá o zonulární aparát. Hydrofobní materiál a zadní zakřivení identické se zakřivením lens crystallina působí preventivně proti kontaktu fakické čočky s čočkou pacienta. Centrální optická část má průměr 4,5-5,0 mm a je umístněna na přední ploše čočky. Zadní povrch je dokonale vyleštěný a hladký. Celková délka je mezi 10,8 mm a 11,3 mm u myopických modelů a 10,6 mm u hypermetropických modelů. Refrakční rozsah pro myopii je od -3 D do -20 D a pro hypermetropii je od +3 D do +15 D. [16]
Obr.č.12: PRL
31
9. Vyšetřovací metody pro posouzení přední a zadní komory
S rozvojem fakických nitroočních čoček se stále více stávají populární metody, s jejiž pomocí se dají rychle a co nejpřesněji změřit parametry přední i zadní komory. V současné době se do popředí dostávají novější technologické přístroje, mezi které můžeme zařadit optický koherentní tomograf, který skenuje přední komoru Visante OCT
(Carl
Zeiss
Meditec),
Pentacam
(Oculus)
využívající
Scheimpflugovu kameru a Artemis 2 (Ultralink LLC) pracující pomocí ultrazvukových vln.
9.1 Visante OCT
Název Visante vznikl složením ze slov „vision“ a „anterior“. Přístroj využívá ultračervené světlo o vlnové délce 1310 nm k zobrazení řezu přední komory. Větší vlnové délky, na rozdíl od Stratus OCT, které využívá světlo o vlnové délce 820 nm, umožňují snímat přes skléru a duhovku rychleji a snadněji. Visante je navžen tak, aby zobrazoval tvar, velikost a pozici všech struktur přední komory. Umožňuje také přesný výpočet vzdálenosti mezi nimi, včetně vzdálenosti
mezi
rohovko-duhovkovým
úhlem,
velikosti
úhlu
v stupních, průměru zorničky, hloubku přední komory, tloušťku a poloměr vlastní čočky pacienta. Zachycuje celý přední segment prostřednictvím řezů, po 10 nm. Pomocí Visante je možné sledovat, jak se mění parametry v oku při akomodaci a v akomodačním klidu, což může pomoci při výběru druhu fakické čočky. Při implantaci fakických čoček fixovaných na duhovku (Artisan) se u některých očí vyskytla disperze duhovkového pigmentu. 32
Baikoff použitím OCT Visante zjistil, že tato disperze pigmentu je spíše následkem toho, jak moc se duhovka vyklání směrem dopředu k rohovce, než jaká je hloubka přední komory. U některých pacientů OCT odhalilo duhovku stlačenou mezi lens crystallina a fakickou čočku. U zadněkomorových čoček OCT Visante umožňuje sledovat umístění, čímž pozorujeme kontakt lens crystallina s fakickou čočkou, taktéž jestli nevytlačuje duhovku příliš dopředu a nebrání toku komorové vody.
Další výhody: •
bezkontaktní metoda vyšetření snižuje diskomfort pacienta, deformaci komory a čas potřebný na vyšetření; vhodná je také pro vyšetření po operaci, nevzniká žádné riziko pro pacienta, vyšetření může být provedeno v mydriáze nebo mióze
•
vytváří příčné řezy v jakékoliv orientaci
•
obsahuje sadu plusových a minusových sférických čoček, pro případnou korekci pacienta a může se pomocí ní také simulovat akomodace; simulace umožňuje sledovat změny polohy lens crystallina při akomodaci
Jedinou nevýhodou je, že průnik infračervených paprsků na zadní stranu duhovky je blokován pigmentem na její zadní straně. To znamená, že ve většině očí nemůže být změřena vzálenost od sulcu ciliaris na jedné straně k sulcu ciliaris na druhé straně v zadní komoře. [17]
33
Obr.č.13: Visante OCT
Obr.č.14: Obraz přední komory pořízený pomoci Visante OCT
9.2 Pentacam
Pentacam využívá rotující Scheimpflugovu kameru k vytvoření mnohonásobných obrázků přední komory. Její software pak zobrazí trojrozměrné obrázky a vypočítá rozměry přední komory. Vytváří detailní příčné řezy nebo pohyblivé 3D obrázky od zadní plochy lens crystallina až k přední ploše rohovky. Umožňuje změřit rohovkoduhovkový úhel, objem a hloubku přední komory, průměr zorničky. Poskytuje údaje o rohovkové excentricitě, centrálním poloměru, astigmatismu, pachymetrii, denzitometrii rohovky a lens crystallina, a o topografii přední a zadní plochy i mapu její skutečné refrakční hodnoty v jakémkoliv zadaném bodě.
34
Pentacam umožňuje podívat se do přední komory, zjistit velikost úhlu a zjistit zda v něm není vyrázné klenutí duhovky a klenutí lens crystallina. Tímto způsobem se dá porovnat vyklenutí duhovky v centru v porovnání s periferií. Toto je důležité například při implantaci čoček fixovaných na duhovku, kde je snaha tlak na ni minimalizovat. Pomocí měření denzity čočky můžeme pro implantaci fakické nitrooční čočky vyloučit pacienty s počínající kataraktou.
Obr.č.15: Pentacam
9.3 Artemis 2
Artemis 2 je vysokofrekvenční digitální ultrazvukový arcscanner, který využívá vlny o frekvenci 50MHz. Poskytuje obrázky s vysokým rozlišením a hodnoty rohovky i předního segmentu. Při vyšetření, na rozdíl od Visante a Pentacam, musí mít pacient oko ponořeno do jamky, tzv. „eyecup“, která je naplněna fyziologickým roztokem. Artemis je vhodný k vyšetření vzdálenosti sulcus-sulcus, jelikož
se
dokázalo,
že
vzdálenost
sulcus-sulcus
nekoreluje
se vzdáleností od limbu k limbu, nebo také „white to white“, jak se donedávna
předpokládalo.
Tento
údaj
je
implantaci zadněkomorových fakických čoček.
35
důležitý
hlavně
při
Další
výhodou
Artemis
je
možnost
překrytí
obrázků.
Implantovaná fakická zadněkomorová čočka může po čase změnit polohu, čímž se může změnit i její vzdálenost od lens crystallina. Překrytím jednotlivých obrázků pořízených postupně v čase můžeme sledovat změny ke kterým dochází. Jelikož Artemis využívá ultrazvuk, přesnost naměřených hodnot je s odchylkou 1 až 5 µm v závislosti na hloubce, ve které měří.
Obr.č:16: Vyšetření na Artemis 2
Obr.č.17: Ultrazvukový snímek z Artemis 2
Čím více se budou fakické čočky implatovat, tím najdou nové zobrazovací techniky větší uplatnění. Donedávna byly před implantací fakické čočky k dispozici jen údaje o hloubce přední komory a počtu endotelových buněk. Před vstupem do oka by však měly být známy anatomické poměry oblasti, do které bude čočka implantována. Například u předněkomorových čoček je znalost všech parametrů velice důležitá. Přední komora totiž není dokonale okrouhlá, ale je
36
spíše oválná. Pokud by se do oka dala čočka fixovaná v úhlu v kratší ose, mohla by vyvinout tlak na duhovku, případně by mohla způsobit rotaci čočky. Díky těmto přístrojům je vybrána nejvýhodnejší poloha a umístění čočky. Následně po operaci nám umožňují sledovat změny, ke kterým dochází. [17]
10.Výběr pacienta a předoperační vyšetření
10.1 Indikace a kontraindikace Indikace Pacienti jsou možnými kandidáty pro implantaci fakické čočky když: •
mají vysoký stupeň ametropie (myopia, hypermetropia, astigmatismus)
•
nejsou vhodnými kandidáty k laserovému zákroku, kvůli tenké rohovce
•
mají stabilní refrakční vadu, která se nezměnila v průběhu 1 roka
•
mají dostatečně otevřený rohovko-duhovkový úhel [19]
Kontraindikace •
degenerativní a dystrofické změny rohovky
•
počet endotelových buněk menší než 2500/mm2
•
hloubka přední komory menší než 3,2 mm
•
glaukom a pseudoexfoliační syndrom
•
disperze pigmentu
•
záněty uvey
•
nemoci sklivce
•
opacifikace čočky
•
maligní periferní retinální degenerace [8]
37
Mezi relativní kontraindikace se řadí: o těhotenství a laktace o jednooký pacient o atopie o diabetes mellitus [4]
10.2 Předoperační vyšetření a příprava 10.2.1 Vyšetření stavu endotelových buněk
Prvním krokem je vstupní vyšetření počtu endotelových buněk a
jejich
kvalitativní
vyhodnocení.
Zejména
předněkomorové
implantáty jsou doprovázeny pooperačním poklesem počtu endotelií. Proto je třeba předem na základě předoperačního vyšetření vyloučit pacienty s počtem buněk pod 2500/mm2. Při hodnocení rohovkového endotelu se hodnotí tři základní vlastnosti: 1. hustota endotelových buněk 2. tvar endotelových buněk (polymorfizmus) 3. počet buněk jiných velikostí, tzv. koeficient variace
Ve zdravém
oku
3000-3500/mm2. Tento
je
počet
počet
se
endotelových s věkem
buněk
postupně
zhruba
snižuje
a
v sedmdesáti letech dosahuje počet buněk přibližně 2000/mm2. Je to důležité také z toho hlediska, že pacienti indikováni k implantaci fakických čoček jsou nejčastěji postiženi vyšším stupněm ametropie. Můžeme tedy předpokládat, že jsou nositeli kontaktních čoček. Jak je známo, tak
i nošení kontaktních čoček, může snižovat počet
endotelových buněk nebo zvyšovat výskyt buněk s jiným tvarem než je hexagonální. Standardní
metodou
k vyšetření
endotelových
buněk
nekontaktní zrcadlový mikroskop typu Konan nebo Topcon. [3]
38
je
10.2.2 Biometrie přední a zadní komory
Dalším vyšetřením je biometrie vyšetření předního segmentu oka pro zjištění parametrů přední komory. Na podkladě měření hloubky přední komory se dá určit riziko zvýšené ztráty endotelií. Míru tohoto rizika určuje vzdálenost optické části od endotelu rohovky, především u předněkomorových čoček. Proto je dalším vylučovacím kritériem hloubka přední komory menší než 3,2 mm. Hloubka přední komory je vzdálenost od plochy endotelu rohovky k přední ploše čočky. Délkový poměr přední komory naopak určí doporučenou délku implantátu.
Původní
doporučené
přeměřování
zevní
partie
oka
technikou limbus-limbus, nebo technikou označovanou jako „white to white“ s přidáním 1 milimetru k naměřené hodnotě, se jeví jako zcela nedostačující.
Chyba
tohoto
měření
může
vést
k decentraci
implantátu v případě jeho přílišné velikosti, nebo naopak k ovalizaci zornice v případě předimenzování čočky. Dioptrickou mohutnost implantátu si pak zpravidla vyhrazuje určit výrobce na podkladě zaslaných hodnot refrakce a paramatrů oka. [8]
10.2.3 Laserová iridotomie
Implantaci všech fakických čoček předchází Nd:YAG laserová iridotomie, která se provádí jako prevence pupilárního bloku, který by způsobil vzestup nitoočního tlaku. U pigmentovaných duhovek lze tento zákrok provést sérií krátkých pulsů, koncentrovaných speciální Abrahamovou čočkou do periferní části duhovky. U světlých duhovek se využívá k vytvoření otvoru v periferii duhovky fotodisruptivní Nd:YAG laser. Otvor je nejčastěji lokalizován při horním okraji duhovky, kde u většiny očí bývá překryt horním víčkem. Iridotomie je
39
provedena asi týden před vlastní implantací, protože za tuto dobu odezní zánětlivá reakce z poškození tkáně. [13] Periferní iridotomie lze provést také peroperačně.
Obr.č.18: Schéma periferní iridectomie
Obr.č.19: Periferní iridectomie
40
11. Průběh operace 11.1 Implantace fakické čočky fixované v komorovém úhlu
Operace je prováděna v anestezii topické, svodné nebo celkové intubační. Umístnění řezu se volí podle zvyklostí chirurga a jeho délka odpovídá použitému materiálu. Jako první se intrakamerálně aplikuje miotikum.
Následuje
viskoelastickým
vyplnění
materiálem,
přední
důležitým
pro
komory
kvalitním
ochranu
nitroočních
struktur. Tento krok je společný i pro další čočky. Pak se zavádí implantát, který se doporučuje umístnit v horizontále, tj. v pozici 3-9. Operace
je
zakončena
odstraněním
viskoelastického
materiálu.
Konečná pozice haptické části čočky by měla být zkontrolována peroperační gonioskopií.
Inserce haptické částí
Inserce optické částí pomocí injektoru a její uchopení Obr.č.20: Implantace fakické čočky fixované v úhlu (Kelman duet)
41
11.2 Implantace fakické čočky fixované na duhovce
U těchto čoček je šířka implantačního otvoru 5 mm, protože tento rozměr odpovídá užšímu z obou rozměrů PMMA implantátu. Čočka je vsunuta do přední komory a uložena na duhovku tak, aby se klepítka nalézala v poloze 3-9. Optická část čočky je šetrně uchopena zvláštní fixační pinzetou v pozici 12 a je přidržována v ideální poloze. Z pomocných paracentéz, umístněných nasálně a temporálně, je pomocí speciální pinzety nebo háčku uskřinuto stroma duhovky do šterbiny v haptické části. Tento výkon se nazývá enklavace. Někdy je třeba polohu čočky upravit a fixaci na stroma duhovky zopakovat. Je důležité, jak velká část duhovky je uskřinuta. Malé
množství
tkáně
hrozí
rizikem
pooperačního
uvolnění
při
pohybech duhovky. Velká enklavace vede k decentraci a k ovalizaci zornice. Součastí zákroku je kromě odsátí viskoelastického materiálu i vytvoření dostatečně velkého bazálního kolobomu. Ránu je třeba zašít.
Obr.č.21: Implantace fakické čočky typu Artisan
42
11.3 Implantace zadněkomorové fakické čočky
Operace se provádí technikou chirurgie malého řezu, což je umožněno měkkým a tenkým materiálem, ze kterého je implantát vyroben. Na druhou stranu to klade zvýšené nároky na šetrnost při injektáži nitrooční čočky, protože díky stejným vlastnostem je materiál i křehký. Další důraz je kladen na správnou orientaci čočky, protože, jak již bylo uvedeno, implantát svou zadní plochou kopíruje přední plochu lens crystallina. Většinou se proto čočka implantuje nejprve do přední komory, kde
dochází
k jejímu
pozvolnému
rozvinutí.
Ve
druhé fázi
je
definitivně fixována za duhovku. Pro tento manévr se používá buď implantačního háčku, nebo komprese viskoelastickým materiálem. Ten je třeba následně odsát ještě před dalším operačním krokem, kterým je intrakamerální aplikace miotika s kontrolou finální pozice implantátu po zúžení zornice.
Obr.č.22: Inserce ICL
Obr.č.23: Umístnění ICL
43
12.Peroperační a pooperační komplikace
12.1 Peroperační komplikace
Asi nejčastější a zároveň velmi závažnou komplikací může být peroperační akutní nárůst nitroočního tlaku s tendencí k prolapsu duhovky do rány. Částečně se na této skutečnosti může podílet i nespolupracující pacient, což je důvodem, proč někteří chirurgové tuto operaci provádějí zásadně v celkové anestezii. Tato komplikace se netýká pouze tohoto typu implantátu, ale i ostatních fakických čoček. Při vzniku těchto obtíží chirurg šetrně reponuje prolabující duhovku pomocí chirurgického nástroje, nebo viskoexpresí. Ideální je okamžitě nitrožilně podat diuretikum. Následuje po něm relativně okamžitý pokles nitroočního tlaku
12.2 Pooperační komplikace předněkomorových čoček Komplikace dělíme na •
časné pooperační
•
pozdní pooperační
12.2.1 Časné pooperační komplikace
Pupilární blok vznikne v důsledku uskřinutí optické části implantátu pupilárním okrajem duhovky. Dojde k okamžitému bloku odtoku komorové tekutiny do přední komory. Ta se hromadí v zadní komoře, tlačí diafragma duhovky vpřed a vede ke vzniku akutního glaukomového záchvatu. Nd:YAG laserová iridotomie bývá v tento moment nedostačující. Je třeba zasáhnout nejprve medikametózně
44
osmoticky účinným preparátem k rychlému snížení nitroočního tlaku a dále topickým miotikem. Díky němu se nám může podařit retropozice pupilárního okraje duhovky. Jestliže pacient nereaguje na léčbu, řešením
je
operační
revize
s repozicí
duhovky
s chirurgickým
vytvořením dostatečného bazálního kolobomu.
Iritické dráždění a reakce na implantát může následovat několik dnů až řádově týdnů po primární operaci. Objeví se smíšená injekce, prosáknutí duhovky se ztrátou její kresby, rubeóza, dochází k osídlení povrchu čočky drobnými nebo splývajícími precipitáty, stejně jako endotelu rohovky. V takovém případě se může dále objevit i hypopyon a fibrinová reakce v přední komoře. Není vyjímkou ani přechodné zvýšení nitroočního tlaku. Řešením je okamžitá a razantní
terapie
topickými
kortikosteroidy,
doplněná
aplikací
depotního kortikoidu subkonjunktiválně či peribulbárně.
12.2.2 Pozdní pooperační komplikace
Pokles zmiňovanou
počtu
endotelových
komplikací.
Platí
je
buněk
zjednodušené
asi
pravidlo,
nejčastěji čím
blíže
endotelu rohovky se nalézá optická část čočky, tím větší úbytek endotelových buněk můžeme očekávat. Pokles endotelových buněk je nejčastěji spojován s čočkami implantovanými do přední komory a obzvláště u typu s fixací v komorovém úhlu. Haptika fakické čočky má odlišný sklon od haptiky používané u klasické afakické čočky. Přítomnost lens crystallina a vytlačení duhovkového
diafragmatu
směrem
dopředu
by
v kombinaci
s klasickým sklonem vedlo ke vzniku pupilárního bloku. Díky uvedené změně sklonu se tak i optická část posouvá dopředu, blíže endotelu. Jako prevence ztráty endotelových buněk se používá relativně malá optická část čočky (průměr do 5 mm), což vede k nárůstu nepříjemně
45
vnímaných
vedlejších
vizuálních
efektů,
především
v noci.
Nejnebezpečnější partií čočky je přitom právě okraj optiky. Je nejblíže endotelu a zejména u implantátů s optikou o průměru 6 mm nelze vyloučit i při minimálním traumatu oka přímý kontakt s endotelem. Průměrná ztráta endotelií během prvního roku po operaci uváděna
v různých
studiích
se
pohybuje
od
6
do
13%,
ale
v následujících letech není další nárůst signifikantní. [8]
Nestabilita zvolenou
malou
a
rotace
velikostí
čočky
jsou
implantátu.
způsobeny
Nestabilní
nevhodně
čočka
působí
chronické dráždění předního segmentu. Někdy se po úvodní rotaci čočka spontánně zafixuje tak, že k dalšímu pohybu již nedochází a chirurgické intervence není třeba. Nestabilita je příčinou decentrace optické části s následnou nestabilitou vizu. Nezbývá, než původní čočku explantovat a nahradit ji implantátem větší velikosti.
Obr.č.24: Decentrovaná čočka typu Artisan
Obr.č.25: Decentrovaná čočka typu Kelman duet, kvůli nevhodné volbě haptik
46
Progresivní
ovalizace
zornice
je
způsobena
změnami
v oblasti komorového úhlu, kde dochází k fixaci haptické části. Mikrotraumata v oblasti úhlu, spojené s tlakem rozšířených částí haptiků,
může
vést
ke
vzniku
goniosynechií,
neovaskularizací,
recidivujícího lokálního zánětu, ale i atrofických změn. Příčinou může být například příliš velký implantát. Výše uvedené změny vedou pak k trofickým změnám duhovky a jejímu zkracování. Následná ovalizace může progredovat až ke vzniku obrazu „kočičího oka“. I v tomto případě je někdy nutné čočku explantovat.
Obr.č.26: Ovalizace pupily
12.3 Pooperační komplikace zadněkomorových čoček
Úbytek endotelových buněk je při této technice vůbec nejmenší. Tento fakt odpovídá vzdálenosti implantátu od endotelu. Z dalších komplikací je možná decentrace implantátu, která se podle různých
studií
vyskytuje
v 5-10%
všech
případů.
Pigmentová
depozita na přední ploše čočky jsou komplikací četnou (až 85% případů), ale nezávažnou. Může se sdružovat s progredující atrofií pigmentového listu duhovky, která je již komplikací závažnou. Ke vzniku pupilárního bloku může dojít i přes provedení laserové iridotomie.
47
Zadněkomorové subkapsulárních
fakické
opacifikací
čočky
indukují
s maximem
často
v centrální,
vznik opticky
významné části čočky, méně často v periferii, kde postihují spíše kortex a jsou tak méně významné. To vyplývá ze způsobu fixace nitrooční čočky. Bylo zjištěno, že významným faktorem může být i materiál, ze kterého je implantát vyroben. Starší generace silikonu, ze kterého byly čočky vyrobeny, vykazoval vysoké procento vzniku opacifikací. Moderní, inovovaný silikonový materiál již tuto negativní vlastnost nemá. [8]
Obr.č.27: Oko s fakickou čočkou a nukleární karatarkou
13.Pooperační péče
13.1 Medikamentozní terapie Pooperační péče po implanataci je obdobná jako například u operace katarakty. Standardně se používá topická terapie antibiotiky a kortikosteroidy. Antibiotika si pacient kape 6krát denně první tři dny, pak se sníží na četnost 4krát denně. Kortikosteroidy se užívají 54krát denně po dobu 3-4 týdnů. Někteří autoři doporučují jako prevenci vzniku cystoidního makulárního edému (CMO) aplikaci topického nesteroidního antiflogistika (NSA). [8]
48
13.2 Kontrola stavu po operaci Nejdříve se po operaci kontroluje stav nitroočního tlaku. Zvýšený nitooční tlak může být způsobený zbytky viskoelastického materiálu, pupilárním blokem nebo také neprůchodností otvorů vytvořených laserovou iridotomii. Nekontolovaný stav může vést mimo
jiné
stromatu
k atonické a
průchodnosti
pupile
pernamentně otvoru
je
s následnou dilatovanou
velice
důležitá
atrofií
duhovkového
zorničkou. a
zjišťuje
Kontrola se
pomocí
retroilluminace. Červený reflex je vybavný přes otvory při prosvícení. Pokud červený reflex není výbavný, může se iridotomie provést opakovaně. Buď se otvor zvětší nebo se vytvoří další otvor na jiném místě. Následně se může stav předního segmentu zkontrolovat pomocí štěrbinové lampy.
Sleduje se stav rohovkového epitelu, stromatu,
Descemetové membrány, zda nedošlo k jejich poškození při operaci. Při implataci do přední komory se sleduje vzálenost čočky od rohovky a duhovky. U zadněkomorových čoček pak vzdálenost od lens crystallina, případně přítomnost opacit na předním pouzdře. [3]
49
Obr.č.28: Výbavný červený reflex přes otvory v duhovce při retroilluminaci
Obr.č.29: Kontrola správné polohy ICL (obrázek pořízený pomocí Scheimpflugovy kamery)
Obr.č.30: Správně centrovaná čočka Artisan
50
14. Laserové zákroky vs. fakické nitrooční čočky Jak fakické nitrooční čočky, tak laserové zákroky se v poslední době stávají více předmětem zájmu při korekci refrakčních vad. Obě metody mají skvělé výsledky, ale také mají odlišný korekční rozsah, indikace, kontraindikace a také komplikace.
14.1 Korekční rozsah
Standardní rozsah LASIKu je od -1 D do -10 D, někdy se uvádí až -12 D pro myopii. Hyperopický rozsah je od +1 D do +3 D případně +4 D. Astigmatismus je možné korigovat pomocí LASIKu do hodnoty 3 D, pomocí cross-cylindru až do hodnoty 8 D. Možnosti LASIKu jsou ale omezeny tloušťkou rohovky. Průměrná tloušťka rohovky je 550 µm. Po provedení LASIKu by měla být celková tloušťka rohovky alespoň 410 µm. Když na 15 µm připadá 1 D, tak je celkový korekční rozsah omezem na necelých 9 D, nebo o něco více u tlustější rohovky. Korekční rozsah fakických čoček se pohybuje v rozmezí -1 D do -23,5 D pro myopii a od +1 D do +15 D pro hypermetropii.
14.2 Kontraindikace
Pacient, který chce podsoupit laserový zákrok, nesmí mít ve své anamnéze tyto absolutní kontraindikace: •
progresivní keratokonus
•
syndrom suchého oka
•
expoziční keratitídu [4]
51
Pro fakické čočky jsou absolutní kontraidikací: •
počet endotelových buněk menší než 2500/mm2
•
hloubka přední komory menší než 3,2 mm
14.3 Hodnocení pooperační refrakce Při korekci metodou LASIK byla prokázána nižší efektivita a stabilita výsledku především u vysokých stupňů vady. V časné pooperační periodě dochází většinou k mírnému poklesu nejlépe korigované zrakové ostrosti (BCVA) a následnému zlepšení během 6 měsíců pooperačně. Změna závisí na fotoablačním profilu, centrálním zestrmění
rohovky
a
nepravidelnostech
rohovkového
povrchu.
Postupnou remodelací dochází k návratu BCVA. Stabilita dosažené pooperační refrakce u středních a vyšších forem ametropie se jeví po celou sledovanou dobu vyšší u fakických čoček. [5]
14.4 Komplikace
Komplikace laserových operací: •
nepravidelný nebo nekompletní lamela
•
decentrovaná lamela
•
epiteliální invaze (vrůstání epitelu pod lamelu)
•
buněčná drť v mezistyčných plochách
•
difúzní lamelární keratitída
•
pooperační indukovaný astigmatismus
•
peroperační posun (decentrace) fotoablace mimo opt. osu pacienta,
který
vede
k
obtížně
astigmatismu a snížené zrak. ostrosti •
syndrom suchého oka 52
korigovatelnému
•
tvorba jizev
•
problémy s epitelizací
•
rozptyl světla v linii řezu a při okraji
•
překorigování a podkorigování vady
Jedná se však o komplikace relativně malé závažnosti, které lze dobře terapeuticky zvládnout. Všeobecně se však laserové zákroky považují za bezpečné a s vysokou efektivitou.
Komplikace fakických čoček: •
snížení počtu endotelových buněk
•
sekundární glaukom
•
sekundární katarakta
•
decentrace čočky
•
pigmentová disperze
•
glare a halo efekty
•
ovalizace pupily [4]
Autoři se shodují na nutnosti předoperační selekce pacientů vhodných k implantaci fakických čoček. Například studie hodnotící implantaci hyperopických a myopických ICL udávají srovnatelné výsledky. Poukazují ale na vyšší výskyt komplikací ve skupině hypermetropických ICL. [5]
Laserové zákroky obecně poskytují vysoký stupeň přesnosti při korekci menších refrakčních vad. Fakické čočky se implantují u pacientů, kteří jsou z nějaké příčiny kontraindikováni ke korekci laserem.
Lepší
výsledky
vykazují
ametropie.
53
u
pacientů
vyšších
stupňů
15. Bioptics Koncept techniky bioptics poprvé představil Zaldivar v roce 1996. V této operační technice skombinoval implantace fakické čočky s následně
provedeným LASIK-em,
epiLASIK-em
nebo
PRK
k dokorigování reziduální refrakční vady. Považoval to za velice efektivní a slibnou metodou ke korekci extrémních forem ametropie, především myopie. Nejdříve se implantuje čočka (fakická nebo afakická), čímž dojde ke zlepšení kvality zraku u pacienta. Laserové techniky se pak používají ke zlepšení finálního refrakčního výsledku. Většina excimerových laserů může v současné době dokorigovat astigmatismus do hodnoty 5,00 D pomocí cross-cylindu až 8,00 D. [13,20]
54
16.Závěr:
Implantace fakické nitrooční čočky, která je představitelem nitrooční
refrakční
chirurgie,
je
agresivnější
oproti
zákrokům
rohovkovým. U nižších a středních forem dosahují exelentní výsledky laserové operační metody, avšak i jejich využití je limitováno. Fakické nitrooční čočky představují poměrně přesnou korekci středních a vyšších stupňů refrakčních vad. Vykazují řadu výhod: možný zisk nejlépe korigované zrakové ostrosti (BCVA), reverzibilitu zákroku, snadnější dokorigování reziduální chyby refrakce a vyšší kvalitu zraku. Implantace se doporučuje většinou u mladších věkových kategorií, mezi 30. a 40. rokem. Nad 50 let je lépe volit jinou metodu korekce (CLE-clear lens extraction, RLE-refractive lens exchange). Věk mezi 40. a 50. rokem je diskutabilní a názory autorů se liší. Na druhé straně ještě pořád se vyskytují
časté a někdy také
závažné pooperační komplikace, které jsou spíše následkem samotné čočky,
než
operačního procesu.
Progresivní
vývoj
materiálů a
designu, jakož i sofistikované výpočty dioptrické hodnoty, by měly v budoucnu přispět ke snížení četnosti komplikací a nutnosti sekundární intervence.
55
17. Seznam použité literatury
[1] – BAIKOFF, Georges. Refractive Phakic IOLs of Then and Now. Cataract & refractive surgery today europe, september 2007, s. 72-75 [2] - FINE, I., Howard, PACKER, Mark, HOFFMAN, S., Richard. Refractive Lens Surgery. Springer, 2005, s.187-191 dostupný z WWW: <www.books.google.com> a <www.slackbooks.com> [3] – HARDTEN, R., David, LINDSTROM, L., Richard, DAVIS, A., Elizabeth, Phakic Intraocular Lenses: Principles and Practice. Slack Incorporated, 2003, dostupný z WWW: <www.books.google.com > [4] – HORÁČKOVÁ, Monika, VLKOVÁ, Eva. Chirurgická korekce refrakčních vad. Sanquis, č.31/2004, s.24, dostupný z WWW: <www.sanquis.cz> [5] – HORAČKOVÁ M., VLKOVÁ E.,LOUKOTOVÁ V.,HLINOMAZOVÁ Z. – Srovnání metody LASIK a implantace ICL při korekci střední a vysoké hyperopie, část. I a II, Česká a slovenská oftalmologie, 63/2007, č.3, s. 143-164 [6] - HYCL, Josef, VALEŠOVÁ, Lucie. Atlas oftalmologie. 1.vyd. Praha: Triton, 2003, s. 19-20 [7] – KOHNEN, Thomas, KOCH, D., Douglas. Cataract and Refractive Surgery. Springer, 2005, s. 236-254 dostupný z WWW: <www.books.google.com> [8] – KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 2007, s. 166-172, 399-401 [9] – KUCHYNKA, Pavel et al. Trendy soudobé oftalmologie. svazek 1., 1.vyd. Praha : Galen, 2000, s. 96-99 [10] - NOVÁK, Jan. Nitrooční čočka – cizí těleso v oku. 1.vyd. Praha : Galén, 1999, s. 22-48 [11] - NOVÁK, Petr, KUCHYNKA, Pavel. Fakické nitrooční čočky-další možnost refrakční chirurgie u myopie. Časopis české společnosti refrakční a kataraktové chirurgie, ročník 1, č.1/1999, s.12-13
56
[12] – PERCIVAL, S.B.P. Color atlas of lens implantation. 1.vyd. Mosby – Year Book, 1991, s. 219-221 [13] – ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. 1.vydání, Galén, 2006, s.332 [14] – ROZSÍVAL, Pavel et al. Trendy soudobé oftalmologie. svazek 2., 1.vyd. Praha : Galen, 2005, s. 265- 282
WWW stránky: [15] - www.ophtec.com [16] - www.escrs.org [17] – www.revophth.com [18] - www.emedicine.com [19] – www.lasikthai.com [20] - www.crstoday.com [21] – www.refrakcnicentrum.cz [22] – www.ncbi.nlm.nih.gov
57
18. Seznam obrázků: Obr.č.1: Emetropické oko Obr.č.2: Myopické oko Obr.č.3: Hypermetropické oko Obr.č.4: Astigmatismus Obr.č.5: Vision Membrane Obr.č.6: Kelman duet Obr.č.7: Phakic 6H2 Obr.č.8: NuVita MA20 Obr.č.9: Vivarte Obr.č.10: Artisan Obr.č.11: ICL Obr.č.12: PRL Obr.č.13: Visante OCT Obr.č.14: Obraz přední komory pořízený pomocí Visante OCT Obr.č.15: Pentacam Obr.č.16: Vyšetření na Artemis 2 Obr.č.17: Ultrazvukový snímek z Artemis 2 Obr.č.18: Schéma periferní iridectomie Obr.č.19: Periferní iridectomie Obr.č.20: Implantace fakické čočky fixované v úhlu (Kelman duet) Obr.č.21: Implantace fakické čočky typu Artisan Obr.č.22: Inserce ICL Obr.č.23: Umístnění ICL Obr.č.24: Decentrovaná čočka typu Artisan Obr.č.25: Decentrovaná čočka typu Kelman duet, kvůli nevhodné volbě haptik Obr.č.26: Ovalizace pupily Obr.č.27: Oko s fakickou čočkou a nukleární kataraktou Obr.č.28: Výbavný červený reflex přes otvory v duhovce při retroilluminaci Obr.č.29: Kontrola správné polohy ICL (obrázek pořízený pomocí Scheimpflugovy kamery) Obr.č.30: Správně centrovaná čočka typu Artisan
58
59
