OORSPRONKELIJK
ARTIKEL
Ervaringen uit het veld met een bloedstelpend verband: chitosangaas Samenvatting Verbloeding blijft een van de belangrijkste doodsoorzaken bij traumapatiënten, zowel in de civiele- als in de militaire setting. Nieuwe haemostatische verbandmaterialen hebben hun intrede gedaan om massale niet-comprimeerbare bloedingen te stelpen. Wij beschrijven in dit artikel onze ervaring met het gebruik van een haemostatisch verbandmateriaal gebaseerd op chitosan (CeloxTM Gauze) bij zeven patiënten. De toepassing van chitosangaas was succesvol bij de eerste toepassing in zes patiënten onder verschillende omstandigheden. Dit gaas is een effect haemostaticum en nuttig voor het gebruik prehospitaal, tijdens resuscitatie op de spoedeisende hulp (SEH), tijdens operaties en ook postoperatief. Inleiding Verbloeding blijft een van de belangrijkste doodsoorzaken bij traumapatiënten, zowel civiel als in de militaire setting. Militaire ervaringen in Vietnam, Irak en Afghanistan hebben geleid tot de introductie van de Combat Application Tourniquet (CAT-T®)(1) bij massale verbloeding uit extremiteiten en haemostatische verbandmaterialen bij massale verbloeding uit extremiteiten, hoofd, hals en torso. Inmiddels hebben diverse NATOlanden hun troepen uitgerust met haemostatische verbandmaterialen en is het gebruik opgenomen in verschillende protocollen, zoals de TCCC (Tactical Combat Casualty Care) richtlijnen van november 2009 en de BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) richtlijnen. Nederlandse troepen hebben sinds 2009 in het uitzendgebied de beschikking over HemCon®(2) (gebaseerd op chitosan) als haemostatisch verbandmateriaal (op basis van de BATLS 2006 JSP 570). Over het gebruik van haemostastische
verbandmaterialen zijn vele vergelijkende proefdieronderzoeken1-8 en case series9-12 beschreven. Het door ons gebruikte chitosangaas is een nieuw haemostaticum dat bestaat uit de polysacharide chitosan. Het is afgeleid van chitine, een complex koolhydraat welke voorkomt in het exoskelet van schaaldieren zoals garnalen. Naast andere factoren die de reactie met het bloed bevorderen bevat chitosan kleine positief geladen deeltjes. Deze deeltjes, geëxtraheerd uit garnalen, gaan een kruisreactie aan met rode bloedcellen en vormen zo een stevig stolsel, onafhankelijk van het natuurlijke stollingsmechanisme van het lichaam. Daarnaast absorbeert chitosan water, een van de grootste bestanddelen van bloed, waardoor de natuurlijke stollingsfactoren meer geconcentreerd worden en het lichaamseigen stollingsmechanisme op deze mannier sterker wordt geactiveerd. De functie van chitosan wordt niet beïnvloed door externe factoren zoals lichaamstemperatuur
door reserve luitenant-kolonel-arts dr. E.C.T.H. Tana en kapitein ter zee-arts mr. C.P. Bleekerb (onderkoeling of verhitting) en is werkzaam bij gehepariniseerde patiënten en patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken. Het gebruik van chitosan veroorzaakt geen exothermische reactie en is niet toxisch. De wond is later gemakkelijk schoon te spoelen met fysiologisch zout. Chitosan is beschikbaar in de vorm van korrels en geïmpregneerd in een gaas. Wij beschrijven onze ervaring bij zeven patiënten met het gebruik van het nieuwe chitosangaas (CeloxTM Gauze(3)). Materiaal en methode De afgelopen zes maanden hebben wij chitosangaas toegepast prehospitaal, tijdens ons werk op de Lifeliner 3 (één van de vier Nederlandse traumahelikopters, gestationeerd op vliegbasis Volkel, vallende onder de Acute Zorg Regio Oost), en tijdens onze uitzending in augustus en september 2010 naar de Nederlandse Role 2E op Kamp Holland in Uruzgan. Indicaties waren bloedingen die niet onder controle te krijgen waren met een “gewoon” drukkend verband. In totaal zijn zeven patiënten behandeld met chitosangaas: drie patiënten prehospitaal op de Lifeliner 3 en vier patiënten tijdens onze uitzending in Uruzgan (twee patiënten op de SEH, één patiënt tijdens de operatie en één patiënt postoperatief (zie tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 37 jaar (20-76 jaar), hiervan waren drie Nederlandse en vier Afghaanse patiënten. Bij geen van allen was er sprake van noemenswaardige comorbiditeit of gebruik van medicijnen. De indicatie bij zes patiënten was een traumatische bloeding, terwijl het bij de laatste patiënt een post chirurgische bloeding betrof. Na het aanleggen van chitosangaas werd gedurende ongeveer vijf minuten manueel druk uitgeoefend, waarna een drukkend verband werd aangelegd.
_________ Defensie traumachirurg IDR, afdeling Heelkunde - Traumatologie. b Defensie anesthesioloog IDR, afdeling Anesthesiologie. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Artikel ontvangen oktober 2010. a
Afb. 1: Het mobiel medisch team van de Lifeliner 3 in actie bij een inzet.
______________ NMGT 64 - 41-88
______________ 45
MAART 2011
Geslacht
Leeftijd (jr)
Afkomst
Ongeval
Oorzaak
Locatie
Succes
1
M
40
Kaukasus
Auto versus auto
Wekedelenbloeding
Bovenbeen
Ja
2
V
20
Kaukasus
Fiets versus auto
Wond nek
Laterale zijde nek
Ja
3
V
47
Kaukasus
Val van hoogte
Schedelbasisfractuur
Oren en neus
Nee
4
M
26
Pashtun
IED, scherfwerking
Arteriële bloeding uit de lies
Linkerlies
Ja
5
M
25
Pasthun
Schotverwonding
Spierbloeding
Bil
Ja
6
M
23
Hazara
Rots op bekken
Bekkenringfractuur, veneus
Kleine bekken
Ja
7
M
76
Pasthun
Guillotine-amputatie
Spierbloeding
Bovenbeenstomp
Ja
Tabel 1: Patiënten.
Patiënten Bij de eerste drie patiënten was sprake van een prehospitale inzet met de Lifeliner 3. Deze wordt op strikte indicatie ingezet naast de ambulancehulpverlening bij grote ongevallen of bedreiging van vitale functies. De Lifeliner 3 vervoert een Mobiel Medisch Team, bestaande uit een verpleegkundige en een arts (traumachirurg of anesthesioloog). Als lid van het team (traumachirurg) is de eerste auteur betrokken geweest bij de hulpverlening van een drietal patiënten (afb. 1). Bij patiënt 1 was sprake van een grote spierwond aan het linkerbovenbeen. In eerste instantie is deze verbonden met een drukkend verband, maar als gevolg van het doorlekken, is het verband onderweg naar het ziekenhuis gewisseld voor chitosangaas dat in de wond werd gedrukt en hieromheen wederom een emergency (Israëli) bandage(3), ook wel bekend als het Israëlisch noodverband (soort drukkend verband). Bij aankomst in het ziekenhuis (circa acht minuten later) was dit verband niet meer doorgelekt. Patiënt 2 betrof een hoogenergetisch trauma, fietser versus auto, met een veneuze bloeding uit de linkernekhelft. Een normaal drukkend verband hielp niet, waarna chitosangaas is ingebracht, wat de bloeding tot staan heeft gebracht. Bij observatie (tijdens transport naar het ziekenhuis en bij opvang in het ziekenhuis), gedurende 15 minuten lekte dit verband niet meer door. Patiënt 3 was een patiënt die van een hoogte was gevallen met klinisch een schedelbasisfractuur. Er kwam fors bloed uit oren en neus. Getracht was om het bloedverlies te stelpen door het hoofd te verbinden met gazen en een drukkend compressief zwachtelverband. Door het doorlekken van dit verband is chitosangaas om het hoofd gebonden en deels in de neus en oren gestopt. Hoewel het leek of de bloeding hierdoor verminderende, bleef
tot het ziekenhuis deze verwonding doorlekken. Aanvullend onderzoek door middel van een CT-scan, toonde een schedelbasisfractuur aan. De laatste vier patiënten zijn behandeld ten tijde van onze uitzending naar de Nederlandse Role 2E in Uruzgan, het Uruzgan Medical Center (afb. 2). Patiënt 4 was een Afghaan verwond door een bermbom. Door de scherfwerking had hij diverse verwondingen, waaronder een scheurwond in zijn linkerlies (afb. 3). In het veld was een emergency bandage aangelegd. Bij aankomst op de SEH bleek het verband toch nog door te lekken met vers bloed. Op de SEH hebben we chitosangaas in de wond aangebracht, aangedrukt gedurende enkele minuten, waarna de verwonding
niet meer bloedde. Ook op de operatiekamer, circa tien minuten later, bloedde de wond niet meer (afb. 4). De diverse verwondingen zijn op de operatiekamer schoongemaakt. In de lies bleek een kleine arteriële bloeding te bestaan (kleine oppervlakkige zijtak van de arteria femoralis, de arteria circumflexia iliaca superficialis). Patiënt 5, eveneens een Afghaan, had diverse schotverwondingen door een arm, een onderbeen en bil. De bilwond bleef het meeste doorbloeden (afb. 5); opstoppen met steriele gazen had een onvoldoende bloedstelpend effect. Door opstoppen met chitosangaas stopte de bloeding wel (gedurende observatie van 15 minuten geen lekkage meer). Ook inspectie na 12 en 24 uur toonde geen bloeding meer. Na 24 uur is het chitosangaas
Afb. 2: Specialistenteam 25 voor het Uruzgan Medical Center.
______________ NMGT 64 - 41-88
______________ 46
MAART 2011
Afb. 3: Opvang patiënt 4 met scherfverwonding door bermbom. Afb. 4: Lieswond van patiënt 4 door scherfverwonding behandeld met chitosangaas. Afb. 5: Patiënt 5 met een nog bloedende schotwond van de bil.
Afb. 6: Patiënt 6 met een bekkenfractuur. Afb. 7: Patiënt 7 met een geïnfecteerde fractuur bovenbeen links (na eerdere onderbeenamputatie links). Afb. 8: Postoperatieve bloeding na guillotine-amputatie bij patiënt 7.
probleemloos verwijderd. Patiënt 6 was bedolven geraakt onder een aantal rotsen en liep daarbij een fractuur op van de rechterbekkenkam (afb. 6). Het operatieplan was om met platen en schroeven de bekkenring via een ileoinguinale benadering te stabiliseren. Tijdens de operatie, bij repositie van de fractuur, ontstond een niet te controleren veneuze bloeding (waarschijnlijk uit de veneuze sacrale plexus) ter hoogte van de binnenste bekkenring vlakbij het sacro-iliacaal gewricht rechts. Gezien het forse optredende acute bloedverlies (drie liter in totaal bij de operatie) en tot drie keer toe een kortdurende reanimatiesituatie, werd besloten om de bloeding te tamponneren met chitosangaas en met grote buikgazen de patiënt te stabiliseren op de intensive care. Na 24 uur was de patiënt haemodynamisch genormaliseerd en stabiel. Bij de re-operatie zijn de buikgazen en chitosangaas probleemloos verwijderd en was het gebied droog. Het bekken is bij deze re-operatie gestabiliseerd met platen en schroeven. Ten slotte de laatste patiënt, een Afghaanse man die drie jaar geleden een onderbeenamputatie had ondergaan in verband met een geïnfecteerde graad 3 open talusfractuur en een femurfractuur. De
femurfractuur was destijds behandeld met een femurplaat. Nu drie jaar later was de patiënt opnieuw gevallen (alweer enkele weken geleden) en had een wond, waarbij een stuk bot door de huid stak en overal pus uitliep (afb. 7). Een röntgenfoto liet gebroken schroeven zien bij een intacte femurplaat, waarop werd besloten om een guillotine bovenbeenamputatie te verrichten. Postoperatief is een conisch drukkend verband aangelegd. Echter ’s avonds op de verpleegafdeling bleek de wond na zes uur nog steeds erg door te lekken (afb. 8). Hierop hebben we chitosangaas op de open wond gelegd, druk uitgeoefend gedurende vijf minuten en opnieuw een conisch drukkend verband aangelegd. De daarop volgende 12 uur heeft de wond niet meer doorgelekt. Na vijf dagen, lekte de wond niet meer na, waren er geen tekenen van infectie en is de definitieve bovenbeenamputatie verricht. Discussie Deze zeven casus laten een breed gebruik van chitosangaas zien als een van de vele beschikbare haemostatische verbandmaterialen. Naar onze mening is het gebruik gemakkelijk en eenvoudig toe te passen en heeft deze verbandvorm de ______________ NMGT 64 - 41-88
______________ 47
MAART 2011
voorkeur. Haemostatische materialen kunnen gebruikt worden in het veld, hebben zeker een plaats op de SEH en postoperatief op de verpleegafdeling. Eventueel kunnen ze worden toegepast tijdens een operatie als extra haemostaticum. Destijds is gekozen om haemostatische verbanden te gebruiken met als werkzaam middel chitosan, omdat hiervan (tot op heden) geen noemenswaardige bijwerkingen zijn beschreven, hoewel er uiteraard wel bijwerkingen kunnen optreden bij patiënten met een allergie voor garnalen. Daarnaast wordt chitosan tevens door het lichaam geresorbeerd indien het onverhoopt achter blijft in de patiënt. Het chitosanverband is flexibel en simpel in gebruik conform het noodverbandgaas. Van de haemostatische verbanden met chitosan is CeloxTM Gauze (afb. 9A) inmiddels op de markt en ChitoGauzeTM(2) (afb. 9B) de opvolger van HemCon® (HemCon® is alleen als een soort dik perkament beschikbaar, wat zich moeilijker vormt in wonden) (afb. 9C). Van ChitoGauzeTM is een antibacteriële werking beschreven. Het is wel iets duurder dan CeloxTM Gauze (zie tabel 2). Over het gebruik van Celox in Afghanistan zijn enkel case series beschreven6,9, ook over het gebruik tijdens chirurgie11. Daarnaast is er QuikClot® (Combat) Gauze(2)
het dikkere perkamentachtige HemCon®) hiervan om bloedingen op te stoppen.
Afb. 9: A CeloxTM Gauze; B ChitoGauzeTM; C HemCon®; D QuikClot® Gauze (voorheen Combat Gauze).
(afb. 9D), met de werkzame stof kaolin, de opvolger van QuikClot ACS+TM (zeolite) nu zonder exothermische reactie beschikbaar (zie tabel 2 voor overzicht). Het is het streven van de auteurs om met alle bovengenoemde verbanden verdere klinische ervaring op te doen. Zij zijn zich bewust dat de beschreven casus puur observationeel en descriptief zijn en er talloze ‘confounding’ variabelen zijn. Tevens ontbreekt lange termijn follow-up. Hoewel geen bijwerkingen zijn gerapporteerd, is het mogelijk dat later toch een nabloeding is opgetreden (met name bij de drie prehospitale casus), danwel dat andere mogelijke complicaties zijn opgetreden, zoals infectie, vertraagde wondgenezing en
verhoogde littekenvorming. Toch menen de auteurs te kunnen stellen dat de haemostatische verbanden bij patiënt 1, 2, 4, 5 en 7 succesvol zijn gebleken, na eerst conventionele verbanden te hebben gebruikt. Bij patiënt 3 heeft chitosangaas niet gewerkt, waarschijnlijk vanwege het feit dat het verband niet in de buurt van de bloedingsoorzaak gebracht kon worden. Een optie zou een applicator kunnen zijn met korrels chitosan. Bij patiënt 6 blijft het ook de vraag of het tamponerend effect niet ook door de grote buikgazen is gekomen. Onze voorkeur gaat uit naar een haemostatisch verband in verbandvorm, gezien het “natuurlijke” en “bekende” gebruik (i.t.t. een applicator of zakje met losse korrels of
Product
Werkzame stof
Kosten in Effectiviteit euro (excl. BTW)
Houdbaarheid
Bijwerkingen
Gebruik
Celox Gauze
Chitosan
43,50
3 jr
Geen
QuickClot Kaolin Gauze (Combat Gauze)
32,50
Hemcon
179
ChitoGauze
Chitosan
Chitosan
44,55
Registratie
Website Internationale importeur Nationale distributeur
USA, Singapore, 57 gram Duitsland, Polen, Tsjechië, Maleisië, Italië, Mexico, Chili.
FDA + CE+
http://www.celoxmedical.com/ index.htm
Lost niet zelf op, moet verwijderd worden
USA, Canada, Polen, Duitsland, Slowakije, Italië, Turkije, Denemarken, Nederland (DSI en arrestatieteam) (Richtlijn TCCC)
30 gram
FDA + CE +
http://www.z-medica.com/
+ 3 jr Ook antibacteriële werking
Geen
USA, Canada, Australië, Israël, UK, Nederland, Duitsland, Oostenrijk, Italië, polen, Zuid Afrika. (in BATLS richtlijn) Liever niet vouwen
14 gram
FDA + CE +
http://www.hemcon.com/
+ 3 jr Ook antibacteriële werking
Geen
USA, Israël, UK, Nederland
32 gram
FDA +
http://www.hemcon.com/
+
+
3 jr
Gewicht
Aan de werkgroep militaire chirurgie is gevraagd om een advies uit te brengen inzake het gebruik van haemostatische verbanden binnen Defensie. Een kleine subgroep van de werkgroep militaire chirurgie, bestaande uit kolonel-arts Teun van Egmond, majoor-arts Oscar van Waes en eerstgenoemde auteur, hebben eind 2009 een advies hierover geformuleerd aan de Adviesgroep Spoedeisende Geneeskunde (ASG). Dit advies is gebaseerd op bestudering van de literatuur, gesprekken met vertegenwoordigers en eigen ervaring met haemostatische verbanden en geaccordeerd door de bovenformatieve militaire chirurgen. Dit advies is ondersteund door de vakgroep militaire anaesthesiologie. Ook de auteurs van dit artikel staan achter deze aanbevelingen, t.w.: • Het gebruik van haemostatische verbandmaterialen heeft een duidelijk toegevoegde waarde voor Defensie. • Haemostatische verbandmaterialen dienen aanwezig te zijn bij elke AMV-er, Medic en Combat Life Saver en in de keten van zorg (Role 1 en Role 2 in het uitzendgebied). • Het streven is dat elke soldaat die in het uitzendgebied op patrouille gaat (“de poort uit gaat”), een haemostatisch verband bij zich heeft. Het ideale haemostatische verband behoeft geen training voor gebruik, vergaat niet, is flexibel en goedkoop,
Tabel 2: Overzicht van een aantal haemostatische verbandmaterialen (prijzen oktober 2010).
______________ NMGT 64 - 41-88
______________ 48
MAART 2011
http://www.innoventa.nl/medischeerste-hulp/celox.html
http://www.specialmedics.com/nl/ products.php?group=2&product=8
http://www.renesmit.com/
http://www.renesmit.com/
hecht alleen aan de bloedende wond, heeft geen bijwerkingen, geeft geen risico op infectie, heeft geen invloed op wondgenezing en stelpt effectief zowel arterieel, veneus alsmede wekedelenbloedingen. Volgens ons voldoet het haemostatisch verband gebaseerd op chitosan aan deze criteria. Wij concluderen dan ook dat haemostatisch verband op basis van chitosan een veilig en nuttig hulpmiddel is bij het stelpen van extern bloedverlies in onze serie patiënten. Toekomstig klinisch onderzoek zal verricht moeten worden naar het ideale haemostatische verband. SUMMARY
FIELD EXPERIENCES WITH A CHITOSAN-BASED HAEMOSTATIC DRESSING Uncontrolled hemorrhage is the leading cause of death among combat casualties and is the second major cause of death in civilian trauma patients. Major improvements have been made in the development of novel dressings with haemostatic properties to control heavy bleeding in non compressible areas. We describe the use of chitosan gauze (CeloxTM Gauze), a chitosan-based haemostatic agent for the control of massive
traumatic bleeding in 7 patients. Of these seven patients successful haemostasis was achieved in 6 at the first application. Chitosan gauze is an effective haemostatic agent and a useful adjunct for the treatment of massive traumatic bleeding prehospital - during resuscitation in the ER, during surgery and postoperative. _________ Noten: (1) Combat Application Tourniquet (CAT-T®), QuikClot (Combat) Gauze®: Special Medics, Utrecht. (2) HemCon®, ChitoGauzeTM : HemCon Benelux, René Smit International BV, Den Haag. (3) CeloxTM Gauze, Emergency (Israëli) bandage: Innoventa, De Bilt. _________ Referenties: 1. Arnaud F., Teranishi K., Tomori T., Carr W., McCarron R.: Comparison of 10 hemostatic dressings in a groin puncture model in swine. J Vasc Surg 2009; 50: 632-9, 639. 2. Kheirabadi B.S., Edens J.W., Terrazas I.B., Estep J.S., Klemcke H.G., Dubick M.A., Holcomb J.B.: Comparison of new hemostatic granules/powders with currently deployed hemostatic products in a lethal model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma 2009; 66: 316-26. 3. Kheirabadi B.S., Scherer M.R., Estep J.S., Dubick M.A., Holcomb J.B.: Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma 2009; 67: 450-9. 4. Devlin J.J., Kircher S., Kozen B.G., Littlejohn L.F., Johnson A.S.: Comparison of ChitoFlex®, CELOX, and QuikClot® in Control of Hemorrhage. J Emerg Med 2009.
______________ NMGT 64 - 41-88
______________ 49
MAART 2011
5. Englehart M.S., Cho S.D., Tieu B.H., Morris M.S., Underwood S.J., Karahan A. et al.: A novel highly porous silica and chitosan-based hemostatic dressing is superior to HemCon and gauze sponges. J Trauma 2008; 65: 884-90. 6. Clay J.G., Grayson J.K., Zierold D.: Comparative testing of new hemostatic agents in a swine model of extremity arterial and venous hemorrhage. Mil Med 2010; 175: 280-4. 7. Kozen B.G., Kircher S.J., Henao J., Godinez F.S., Johnson A.S.: An alternative hemostatic dressing: comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. Acad Emerg Med 2008; 15: 74-81. 8. Ward K.R., Tiba M.H., Holbert W.H., Blocher C.R., Draucker G.T., Proffitt E.K. et al.: Comparison of a new hemostatic agent to current combat hemostatic agents in a Swine model of lethal extremity arterial hemorrhage. J Trauma 2007; 63: 276-83. 9. Pozza M., Millner R.W.: Celox (chitosan) for haemostasis in massive traumatic bleeding: experience in Afghanistan. Eur J Emerg Med 2010. 10. Rhee P., Brown C., Martin M., Salim A., Plurad D., Green D. et al.: QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. J Trauma 2008; 64: 1093-9. 11. Millner R.W., Lockhart A.S., Bird H., Alexiou C.: A new hemostatic agent: initial lifesaving experience with Celox (chitosan) in cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87: e13-e14. 12. Wedmore I., McManus J.G., Pusateri A.E., Holcomb J.B.: A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations. J Trauma 2006; 60: 655-8.
