Eozinofilní kolitida aneb Když mléko léčí MUDr.Magdalena Rohanová, NJIP 56, PeK FN Brno
Eozinofilní kolitida - úvod •
vzácná forma primárního eozinofilního onemocnění GIT
•
incidence a prevalence není přesně známá (prevalence potravinové alergie u dětí do 3 let – 5-8% světové populace)
•
interakce genetiky a zevních faktorů
•
2 peaky výskytu – novorozenci a mladí dospělí (různé klinické příznaky a různá terapie)
•
patogeneze: IgE - pozit.genetická predispozice a potravinová alergie), non-IgE (CD4+Th2)
•
samostatně nebo součást EGID (eosinophilic gastrointestinal disease)
•
stanovení diagnózy per exclusionem
Eozinofilní kolitida - úvod •
EGID je vzácné chronické onemocnění střeva nejasné etiologie poprvé popsané Kaijserem v roce 1937 – eozinofilní zánět bez zjevného vysvětlení pro eozinofilii (paraziti, poléková reakce, nádor)
•
zahrnuje eozinofilní ezofagitidu (EE), eozinofilní gastritidu (EG) a eozinofilní kolitidu (EK)
•
není popisován žádný případ koincidence EE a EK
•
pojem EK se poprvé objevuje v anglické literatuře v roce 1959
•
1985 – Naylor a Pollet prezentují 22 případů EK, u kterých není nalezena žádná společná etiologie, ale společný mají eozinofilní infiltrát v kolon a periferní eozinofilii v krvi, z kliniky dominuje bolest břicha, nauzea, zvracení a průjem
•
jiná studie prezentuje specifický subtyp EK - 13 případů alergické kolitidy, která se prezentuje před 2.rokem života – léčitelná choroba způsobená stravou (mléko, vejce, sója)
•
1959-2012 - 34 prací v angličtině o EK
Eozinofilní kolitida - úvod •
postižení střeva segmentální nebo difúzní
•
atopická (IgE) – novorozenci a malí kojenci a neatopická (non-IgE) – mladí dospělí
•
klinické příznaky závisí na tom, zda je postižení slizniční (ztráta proteinů, malabsorpce, průjem), transmurální (obstrukce střeva, volvulus, invaginace, perforace a ztluštění stěny střeva) nebo serózní (eozinofilní ascites)…… souvislost NEC a eozinofilní kolitidy u donošených novorozenců????
•
novorozenci – vyvolávající faktor – mléko (mateřské – ve většině případů, formule), uvažuje se i o transplacentární senzibilizaci colon antigenem kravského mléka
•
novorozenci: krev ve stolici, hlen ve stolici, neprospívání, možné zvracení, vzedmutí bříška
•
mladí dospělí: břišní dyskomfort, meteorismus, křečovité bolesti břicha, průjem (CAVE: záměna s inf. průjmem)
•
dif.dg: alergická proktitida – non-IgE (děti spokojené, prospívající, se zájmem o stravu)
Eozinofilní kolitida – laboratorní ukazatele •
eozinofilie v krvi (mikroskopicky vs analyzátor)
•
možná trombocytóza a elevace CRP
•
možná hypoalbuminémie
•
možné zvýšení celkových IgE v krvi
•
sekundárně možná anémie, sideropenie, malabsorpce, osteopenie a hypovitaminózy
•
zvýšení kalprotektinu ve stolici
•
zvýšení ECP v krvi a ve stolici
Kalprotektin •
Ca a Zn vázající protein produkovaný neutrofily, monocyty a makrofágy
•
detekovatelný ve stolici, plazmě, likvoru, sputu…
•
poprvé popsán v roce 1980
•
antimikrobiální a protinádorová aktivita
•
fekální kalprotektin – vhodný jako screeningová metoda organického postižení střeva, odhalí relapsy, monitorace terapie, před odběrem není nutná dieta, stačí 50-100mg stolice
•
není specifický pro eozinofilní kolitidu
Eozinofilní kationický protein (ECP) •
eozinofily vznikají v KD z pluripotentních kmenových buněk vlivem cytokinů (IL-5, IL-3 a GM-CSF)
•
poté putují do periferního oběhu (1-3% granulocytů)
•
specifické granule obsahují hlavní bazický protein (MBP), eozinofilní kationický protein (ECP), eozinofilní neurotoxin (EDN) a eozinofilní peroxidázy (EPO)
•
po degranulaci dochází k rozvoji zánětu s následným uvolněním mediátorů zánětu (cytokiny, leukotrieny)
ECP • marker přítomnosti a aktivace (degranulace) eozinofilů, marker zánětu střeva • stanovení v krvi a ve stolici – u eozinofilní kolitidy zvýšení obého • fekální ECP je nepřímý, ale specifický indikátor aktivace Eos v mukóze střeva • invazivita menší než u endoskopie s odběrem vzorků na histopatologii (výhoda u novorozenců) • sérové ECP je ovlivněno množstvím eozinofilů v periferní krvi • fekální ECP není ovlivněn hladinou celkových IgE v krvi nebo množstvím Eos v periferiní krvi • lehce pozitivní korelace mezi fekálním ECP a fekálním alfa-1-antitrypsinem • srovnávací studie ECP z pupečníkové krve zdravých novorozenců a novorozenců s tranzientní
tachypnoí v souvislosti se vznikem atopie
• monitorace relapsu onemocnění a průběhu terapie
Eozinofilní kolitida – endoskopie a histopatologie •
není typický endoskopický obraz, makroskopické změny jsou obecně chudé – edém a skvrnité tečkování, výjimečně povrchové ulcerace
•
nejsou ustanovena standardizovaná kritéria, závisí na histopatologii (barvení hematoxylin-eosin), která ukazuje přemíru eozinofilů
•
není konsensus pro počet Eos/HPF (většina autorů uvádí 20 Eos/HPF), nejnovější studie uvádí hranici 30 Eos/HPF
•
normální hodnoty Eos/HPF: méně než 10 (v rektu) až více než 30 (v céku)
•
závažnou tkáňovou eozinofilii (a eozinofilii v diferenciálu) můžeme nalézt též u m.Crohn
•
eozinofilní infiltrát může být též u ulcerózní kolitidy (2006)
•
histopatologicky možné: zánět, edém mukózy, Eos infiltrace lamina propria, muscularis mucosa, submukózy, muscularis propria, abscesy krypt a lymfonodulární hyperplázie, infiltrace neutrofily
Eozinofilní kolitida – dif.dg. - novorozenci •
anální fisura
•
NEC
•
hematologické problémy (DIK, Tro-penie, koagulopatie…)
•
VVV GIT (malrotace, volvulus, invaginace…)
•
alergická proktitida (proteiny indukovaná)
•
infekční příčiny, sepse
•
polékové
Eozinofilní kolitida - terapie •
preferuje se léčba symptomů před histopatologickými ukazately
•
dlouhodobá eliminace alergenu ze stravy
•
v případě mateřského mléka přechod na preparát s volnými aminokyselinami (Neocate, Alfamino…)
•
nestačí ani přísná bezmléčná dieta matky či extenzívní hydrolyzát, nedoporučuje se ani parciální kojení)
•
u starších dětí se zkouší účinek glukokortikoidů, montelukastu, omalizumabu, mepolizumabu, kromoglykátu sodného, ketotifenu ( ne u novorozenců)
Soubor pacientů •
6 pacientů s eozinofilní kolitidou v období 03/2014-05/2015
•
3 chlapci, 3 dívky
•
gestační týden: 31.-39. (5 dětí 31.-36.týden)
•
porodní hmotnost: 5 dětí 1700g-2420g
•
1 dítě donošené s norm.PH, rodiče z Vietnamu
•
trofika: 13.-87.percentil pro daný gestační věk
•
3 děti SZ, 1 dítě KP, 2 děti SC
•
4 děti KS A pozit.
Soubor pacientů •
5 dětí tachypnoe, tachydyspnoe či grunting
•
AS v 10.min nebylo u nikoho nižší než 8
•
u žádného z dětí nebyla zjištěna pozitivní rodinná anamnéza stran alergií u příbuzných 1.stupně
•
všechny děti krmeny od narození (mateřským mlékem nebo kombinací MML a běžné mléčné formule)
•
v porodnici se krev ve stolici objevuje poprvé 2.-19.den po narození
•
další symptomy: pozdní odchod smolky, hlen ve stolici, zvracení (i s krví), páchnoucí stolice
Soubor pacientů •
u 3 dětí se objevuje krev ve stolici v průběhu léčby sepse ATB
•
u 2 dětí nasazen jako 1.léčebný krok extenzívní hydrolyzát – bez známek klinického zlepšení (bez ústupu krve ve stolici)
•
u 2 dětí se pozitivní efekt preparátu na bázi volných aminokyselin projevuje až po 14 dnech
•
u žádného z dětí nebyl prokázán infekční původ průjmovitých/hlenovitých/krvavých stolic
Soubor pacientů •
max.CRP: 2,4 - 51,3 mg/l
•
max.Leu: 9,08 – 33,22 x 10 9/l
•
Eos : 2-22%
•
pouze u 1 dítěte vstupní hodnota Eos 0%
•
hodnota Eos se v průběhu hospitalizace měnila – jak ve smyslu dolů, tak i nahoru
•
pouze u 1 dítěte byly v průběhu hospitalizace Tro vyšší než 600 x 10 na 9/l
•
pouze u 2 dětí byl v průběhu hospitalizace Alb nižší než 30 g/l
•
u 2 dětí byl zaznamenán posun v základních koagulačních parametrech
Soubor pacientů •
kalprotektin ve stolici vyšetřen u 4 dětí, pozitivní u všech 4
•
rozmezí hodnot kalprotektinu: 299,8 ug/g- více než 1800 ug/g – –
pro děti mladší než 4 roky nejsou referenční meze určeny pro děti starší než 4 roky jsou ref. meze stejné jako u dospělých – tzn. 50 ug/g
•
u 2 dětí vyšetřen ECP v krvi - zvýšený
•
u 3 dětí vyšetřen ECP ve stolici - zvýšený
Soubor pacientů •
u 3 dětí proveden RTG břicha – bez patologie
•
u 3 dětí UZ břicha/střev bez patologie
•
u 3 dětí nález na UZ: – – –
zánětlivé změny tlustého střeva hraniční šíře tenkých kliček a zvýšená vaskularizace zesílení a prosáknutí tenkého střeva a colon
Soubor pacientů •
2 děti kolonoskopie s histologií –
–
•
u prvního dítěte lehce iritovaná sliznice, mapovitě mozaiková struktura – folikulární hyperplázie u druhého makroskopicky bez patologie
obě děti histologicky se závěrem možného korelátu s eozinofilní kolitidou, Eos do 60/HPF a 110/HPF
Soubor pacientů •
všechny děti – přechod na preparát na bázi volných aminokyselin (Neocate)
•
u nás v průběhu hospitalizace 4 děti ATB
•
všechny děti hemostyptika, vit.K
•
2 děti u nás TRF ERD ozář.
•
4 děti ČMP
•
2 děti 20% Alb
Soubor pacientů •
všechny děti se postupně klinicky zlepšují, krev ve stolici mizí, UZ nález se u 3 dětí s původně patol. nálezem normalizuje
•
5 dětí postupně začíná váhově prospívat –
1 dítě stále u nás t.č. hospitalizované, dnes 6.den na plných dávkách stravy
•
výstupní Eos v krvi jsou nižší, stejné nebo vyšší než vstupní
•
CRP při propuštění je u propuštěných dětí negativní
•
propuštěné děti jsou sledovány v gastroenterologické ambulanci –
všechny t.č. bez klinických potíží, prospívající, krmeny elementární výživou
Závěr •
eozinofilní kolitida je poměrně vzácné primární eozinofilní onemocnění
•
2 věkové peaky – novorozenci a mladí dospělí
•
u novorozenců a kojenců nejčastější příčina mléko (většinou MML)
•
vždy myslet i na možné sekundární příčiny eozinofilie (hl.u starších)
•
typickým klinickým příznakem u novorozence je krvavá, hlenovitá stolice
•
laboratorně vždy eozinofilie – tíže eozinofilie není přímo úměrná UZ nebo endoskopickému a histologickému nálezu
•
další možné doprovodné parametry – elevace CRP, leukocytóza, hypoalbuminémie, trombocytóza, sideropenie, známky malabsorpce, osteopenie
Závěr •
UZ obraz může být zcela normální i při bouřlivém klinickém obraze a masivnějším odchodu krve ve stolici
•
možnou, avšak invazivní metodou je endoskopie s odběrem vzorků na histopatologii
•
slibnou a méně invazivní metodou k prvotnímu stanovení diagnózy, relapsu či monitoraci léčby je vyšetření ECP z krve a stolice (specifické) a vyšetření kalprotektinu (nespecifické)
•
jedinou terapeutickou možností je převod dítěte z MML nebo stávající mléčné formule na preparát na bázi volných aminokyselin a jeho dlouhodobé ponechání
•
další terapie (hemostyptika, ATB, krevní deriváty apod.) je pouze doplňková
•
u starších dětí se využívají i jiné terapeutické možnosti – např. kortikoidy
Otázky •
souvislost eozinofilní kolitidy v novorozeneckém věku a IBD (hl. ulcerózní kolitidy) v pozdějším věku ???
•
IBD u starších dětí – údaj o krvi ve stolici a ev. počtu Eos v novorozeneckém a kojeneckém věku???
•
predispozice – prematurita???
•
souvislost dechových potíží se zvýšením ECP z pupečníkové krve, z periferní krve???
Eozinofilní kolitida
Mléko léčí !!!
