Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen

Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen

EINDRAPPORT

CARLA VAN BOHEEMEN, BAUKJE BRUINSMA EN STEFAAN POCKELÉ

ONDERZOEK UITGEVOERD IN OPDRACHT VAN RIZA, LELYSTAD, NL HEERLEN, JULI 2006

Colofon Naam document Auteur(s) document Uitgave

Opdrachtgever

Projectteam IM Kenmerk Versie nummer Datum eerste versie Laatst bijgewerkt

Historie Status Copyright

Emissiereductie van geneesmiddelen naar het watermilieu Carla van Boheemen, Baukje Bruinsma, Stefaan Pockelé InCompany Milieuadvies, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Postbus 2960, 6401 DL Heerlen, NL. www.ou.nl/nw RIZA Contactpersoon Gerard B.J. Rijs Postbus 17 8200 AA Lelystad Tel: 0320-298481 [email protected] Team 43: Emissie van geneesmiddelen, IM2006vj 37 27 mei 2006 6 juli 2006

Definitief © 2006 Open Universiteit Nederland, Heerlen De auteursrechten op dit materiaal berusten bij de Open Universiteit Nederland. Behoudens uitzonderingen door de Wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende(n) op het auteursrecht niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking. Copyright on this material is vested in the Open Universiteit Nederland. Save exceptions stated by the law no part of this publication may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or other means, included a complete or partial transcription, without the prior written permission of the publisher.

VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc

EMISSIEREDUCTIE VAN GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN NAAR HET WATERMILIEU: ONDERZOEK NAAR MAATREGELEN

Projectgegevens Titel Title Opdrachtgevende instantie Omschrijving opdracht (nl)

Description of the order (in English)

Trefwoorden Key words Betrokkene(n) bij opdrachtgeversorganisatie Projectleider team (BB)

Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen. Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL De emissie van geneesmiddelen vanuit de ziekenhuizen naar het watermilieu in kaart te brengen en een overzicht te geven van de verschillende maatregelen om deze emissie te reduceren. To give an overview of the emission of pharmaceuticals from the hospitals to the water environment and to outline (an overview of) the measures to reduce emission. Geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, nieuwe / vergeten stoffen Pharmaceuticals, emission of pharmaceuticals, pharmaceuticals and environment, waterquality, emerging substances. Gerard B.J. Rijs, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Tel: 0320-298481 [email protected] Baukje Bruinsma, Hongaarseplein 12, 3252 AR Goedereede Tel (thuis): 0187-496240 / Tel (werk): 0181-330477

[email protected] Projectmedewerker team (CB)

Studentnummer: 838207744 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Carla van Boheemen, Bernard Zweersstraat 3, 2631 BB Nootdorp Tel (thuis): 0153107318 / tel (werk): 070-3405996

[email protected] Projectmedewerker team (SP)

Studentnummer: 833729227 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Gezondheid Stefaan Pockelé, Harelbeekstraat 147, 8550 Zwevegem, België Tel (thuis: 0032 476550551 / tel (werk): 0032 9 2555408

[email protected]

Projectcoach

Opdrachtgever Examinator

Referentie naar dit rapport

Studentnummer: 834853975 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Drs. Cobi de Blecourt-Maas, faculteit natuurwetenschappen OUNL Valkenburgerweg 177, 6419 AT Heerlen Tel werk: 045-5762781 [email protected] RIZA, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Dr. Wilfried Ivens, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL Boheemen, C. Bruinsma, B. & Pockelé, S. (2006). Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL. [Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures (in Dutch)]. Unpublished Bachelor's Thesis, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL.

VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc


Inhoud Projectgegevens........................................................................................................................4 Inhoud .....................................................................................................................................5 Voorwoord................................................................................................................................7 Samenvatting ...........................................................................................................................8 Abstract ...................................................................................................................................9 1 Achtergrondinformatie ....................................................................................................... 10 1.1 Inleiding .................................................................................................................... 10 1.2 Probleem ................................................................................................................... 10 1.3 Vraagstelling .............................................................................................................. 11 1.4 Doelstelling ................................................................................................................ 11 1.5 Leeswijzer.................................................................................................................. 11 2 Methode van onderzoek en afbakening ................................................................................ 13 2.1 Inleiding .................................................................................................................... 13 2.2 Methode van onderzoek ............................................................................................... 13 2.2.1 Literatuuronderzoek .............................................................................................. 13 2.2.2 Praktijkstudie ....................................................................................................... 13 2.3 Afbakening................................................................................................................. 14 3 Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu ......... 15 3.1 Inleiding .................................................................................................................... 15 3.2 De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken . 15 3.3 Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen. ............................................................... 17 3.4 De ‘ongelukken’ en ‘bijna ongelukken’ met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu. ........................................................................................................................ 18 3.5 Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen ............................................ 18 3.5.1 Gebruik ............................................................................................................... 18 3.5.2 Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater ........................................................... 19 3.6 Sortering naar stofgroepen .......................................................................................... 21 3.7 De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water. ....................................................................................................... 23 3.7.1 Algemeen ............................................................................................................ 23 3.7.2 Antibiotica ........................................................................................................... 23 3.7.3 Cytostatica........................................................................................................... 23 3.7.4 Joodhoudende contrastmiddelen ............................................................................. 24 4 Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. ............................................................................. 25 4.1 Inleiding .................................................................................................................... 25 4.2 Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid.................................................... 25 4.2.1 Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen. ..................................... 25 4.2.2 Beleid ten aanzien van geneesmiddelen ................................................................... 26 4.2.3 Beleid ten aanzien van afvalstoffen ......................................................................... 26 4.2.4 Beleid ten aanzien van de Waterkwaliteit ................................................................. 27 4.3 Instrumenten van Nederlandse overheidsbeleid .............................................................. 28 4.3.1 Wet- en regelgeving.............................................................................................. 28 4.3.2 Subsidies en heffingen........................................................................................... 28 4.3.3 Zelfregulering....................................................................................................... 29 4.4 Belgische wet en regelgeving........................................................................................ 29 4.4.1 Hinderlijk beschouwde inrichtingen ......................................................................... 29 4.4.2 Lozen van afvalwater ............................................................................................ 29 4.4.3 Afvalwaterheffing.................................................................................................. 30 5 Technologische maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken ........................................................................................................................ 31 5.1 Inleiding .................................................................................................................... 31 5.2 Opvangen van urine en feces ....................................................................................... 31 VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 5 van 78


Praktische mogelijkheden ...................................................................................... 31 5.2.1 5.2.2 Beperkingen......................................................................................................... 32 5.3 Waterzuivering ........................................................................................................... 32 5.3.1 Zuiveringssystemen in ziekenhuizen........................................................................ 32 5.3.2 RWZI .................................................................................................................. 32 5.3.3 Oppervlaktewater ................................................................................................. 33 5.3.4 Drinkwater........................................................................................................... 33 5.4 Overige maatregelen ................................................................................................... 34 6 Praktijkonderzoek: emissiebeperkende en preventieve maatregelen die momenteel worden toegepast in Nederlandse en Belgische ziekenhuizen.................................................................... 35 6.1 Inleiding .................................................................................................................... 35 6.2 Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu ................................................ 35 6.2.1 Gebruik van geneesmiddelen in ziekenhuizen ........................................................... 35 6.2.2 Transportroutes naar het watermilieu ...................................................................... 36 6.2.3 Beleid ten aanzien van antibiotica, cytostatica en röntgencontrastmiddelen.................. 37 6.3 Wet en regelgeving ..................................................................................................... 38 6.3.1 Vergunning in het kader van de Wet milieubeheer / VLAREM...................................... 38 6.3.2 Vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater / lozingsvergunning ............................................................................................................. 38 6.3.3 Metingen in het afvalwater ..................................................................................... 38 6.3.4 Metingen naar geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het afvalwater.............. 39 6.4 Milieuzorg .................................................................................................................. 40 6.4.1 Milieuzorgsysteem ................................................................................................ 40 6.4.2 Voorkomen van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu via het zorgsysteem 40 6.4.3 Zuiveringstechnische voorzieningen ........................................................................ 40 6.4.4 Andere maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken .................................................................................................................. 41 6.4.5 Procedures en instructies ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu ...................................................................................................................... 41 6.5 Overige aspecten: Calamiteiten, bijna ongelukken en de genomen maatregelen ................. 42 7 Discussie en Conclusie ....................................................................................................... 43 7.1 Discussie ................................................................................................................... 43 7.2 Conclusies.................................................................................................................. 45 8 Aanbevelingen ..................................................................................................................48 Literatuur ............................................................................................................................... 50 Bijlagen: ................................................................................................................................ 53

VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 6 van 78


Voorwoord Het is een nieuwe afronding van de Nederland hebben Rijksinstituut voor ziekenhuizen en de

en leerzame ervaring samen te werken in een virtueel milieuadviesbureau. Ter WO-Bachelor opleiding milieu-natuurwetenschappen van de Open Universiteit wij gedurende een half jaar een onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalverwerking (RIZA) naar geneesmiddelen in maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu.

Het onderzoek is een vervolg op de studie ‘Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het watermilieu’ dat in 2005 is uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) en loopt parallel aan een vervolgstudie van Grontmij waarbij een aantal kansrijke aangrijpingspunten waaronder ziekenhuizen verder worden onderzocht. Tijdens het onderzoek heeft er een continue afstemming plaats gevonden. Voor de uitvoering van dit onderzoek hebben we van verschillende mensen ondersteuning gekregen die wij hierbij willen bedanken. Als eerste willen wij onze opdrachtgever Gerard Rijs van het RIZA en Jelle Roorda en Anja Dekkers van Grontmij bedanken voor hun ondersteuning tijdens het onderzoek. Aan het praktijkonderzoek hebben naast het pilotziekenhuis nog zes Nederlandse en twee Belgische ziekenhuizen deelgenomen. We willen met name de milieucoördinatoren en de apothekers van deze ziekenhuizen bedanken voor hun medewerking en de tijd die zij aan het onderzoek hebben gegeven. Tot slot willen we onze projectcoach Drs. Cobi de Blecourt-Maas bedanken voor de geweldige ondersteuning die wij van haar hebben ontvangen gedurende het onderzoek. Vooral haar betrokkenheid en haar aanwezigheid bij onze wekelijkse telefonische vergaderingen zijn voor ons van grote waarde geweest. Carla van Boheemen Stefaan Pockele Baukje Bruinsma



Samenvatting Een belangrijk deel van de geneesmiddelen komt na gebruik via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Geneesmiddelen worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. Er is nog weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van (restanten van) geneesmiddelen en hun metabolieten in het (water)milieu. In 2005 is een studie getiteld “Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (RIZA). Uit dit onderzoek komt dat een van de kansrijke aangrijpingspunten ziekenhuizen zijn. Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het stedelijk afvalwater. Het onderzoek “Geneesmiddelen in ziekenhuizen, onderzoek naar maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu” is een vervolg op de Ketenanalyse. De vraagstelling van het onderzoek is “Wat zijn concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten?” In de eerste plaats is onderzocht welke geneesmiddelen of stofgroepen door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu en wat de belangrijkste emissiebronnen zijn. Geneesmiddelen die vrij komen uit ziekenhuizen en een potentieel milieu-impact hebben zijn cytostatica en antibiotica. Röntgencontrastmiddelen hebben waarschijnlijk minder milieu-impact maar, omdat ze in grote concentraties voorkomen in het oppervlaktewater en zelfs in het drinkwater, wordt aanbevolen om hier ook aandacht aan te besteden. De grootste emissiebron is de uitscheiding door middel van de urine en feces. Ten tweede is gekeken wat het overheidsbeleid is ten aanzien van de emissie van geneesmiddelen in het watermilieu. Uit literatuurstudie blijkt dat er nog geen specifiek beleid is ten aanzien van bovengenoemd onderwerp. Wel wordt op basis van het vigerende afvalstoffenbeleid geneesmiddelen apart ingezameld zodat wordt voorkomen dat ze direct in het water worden geloosd. Waarschijnlijk zal in de toekomst met de uitvoering van de Kaderrichtlijn water meer aandacht worden besteed aan deze “nieuwe stoffen”. Ten derde zijn de mogelijke (technologische) maatregelen bestudeerd om de emissie te voorkomen. Deze maatregelen bestaan uit het gescheiden opvangen en afvoeren van urine en feces vanuit ziekenhuizen (of een deel daarvan) en afvalwaterzuivering (in ziekenhuizen of in de RWZI). Onderzoek naar deze maatregelen staat nog in de kinderschoenen. Tot slot is door middel van een praktijkonderzoek in 6 Nederlandse en 2 Belgische ziekenhuizen onderzocht welke maatregelen ziekenhuizen al toepassen. Zowel gescheiden opvangen van excreta als afvalwaterzuivering worden slechts incidenteel toegepast. Men heeft de indruk dat de kosten te hoog zijn en mede daarom is het draagvlak laag. De conclusies die uit het onderzoek kunnen worden getrokken zijn dat er specifieke metingen moeten worden verricht om de geneesmiddelen in het afvalwater aan te tonen alsmede vooraf te bepalen welke stoffen in ziekenhuizen gebruikt worden en welke van deze stoffen een potentiële risico vormen voor het afvalwater. Dit zou tevens een bewustwordingsproces op gang kunnen brengen. Verder is er meer onderzoek nodig naar technologische maatregelen die mogelijk binnen ziekenhuizen kunnen worden geïmplementeerd. Van belang is dat er een coördinatie en afstemming tussen al die onderzoeken wordt geïnitieerd, middels interactieve beleidsvorming en netwerkmanagement kunnen prioriteiten gesteld worden, kan draagvlak gecreëerd worden en kunnen convenanten worden gesloten.



Abstract A lot of pharmaceuticals used by mankind were found in surface water. The pharmaceuticals were not removed in waste water treatment plants, some of which have been linked to ecological impacts at trace concentrations. A study from 2005 by Grontmij ‘Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het (water)milieu’ has given attention to problems who may come from waste water from hospitals. This waste water can contain an important content of pharmaceuticals and compounds from radiological examinations. This investigation tries to give an answer to the following question ‘What are the possible measures to eliminate or diminish the pharmaceuticals in the hospitals’ wastewater, how can the measures be implemented, what is the effectiveness of the measures and what are the costs and benefits?’. Pharmaceuticals enter the hospital waste water mostly through human excreta. In order to eliminate these emissions, the study aimed to find some (technical) measures, such as collecting and treatment of urine and faeces, treatment of hospital waste water and waste water treatment plants. However, most of these measures are not fully developed yet. Consequently, a lot of future research is required to obtain more effectiveness. By means of interviews in 6 hospitals in the Netherlands and 2 hospitals in Belgium, it was investigated which measurement hospitals already take to prevent emission of pharmaceuticals. It could be concluded, that more investigation is needed, in order to know which pharmaceuticals are emitted in water, what is their ecological impact and which technology is required to prevent this issue.



1 Achtergrondinformatie 1.1 Inleiding Geneesmiddelen voor mens en dier zijn biologisch actieve stoffen die in grote hoeveelheden worden gebruikt. Bij de productie en de toepassing raakt een deel ervan onveranderd of als omzettingsproduct (metaboliet) in het milieu. Geneesmiddelen voor de mens komen na gebruik als regel via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Ze worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. De laatste jaren worden dan ook in toenemende mate geneesmiddelen aangetroffen in het milieu. Een enkele keer zijn geneesmiddelen zelfs in het drinkwater aangetroffen. (Gezondheidsraad, 2001). Therapeutisch gebruik lijkt veruit de belangrijkste bron. Na gebruik worden geneesmiddelen deels onveranderd, deels als metaboliet, in urine of feces uitgescheiden door de patiënt. Daarnaast wordt een deel van de geneesmiddelen ongebruikt geretourneerd via de apotheek of de gemeentelijke inzameling voor gecontroleerde vernietiging. Ook bij productie en bereiding van geneesmiddelen treedt verlies op. Er is weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van restanten van geneesmiddelen voor planten en dieren in het milieu. Slechts voor een klein deel van de in het oppervlaktewater voorkomende geneesmiddelen is een nadelig effect op het milieu aangetoond. Desondanks heeft de Gezondheidsraad in 2001 geadviseerd deze (potentiële) risico’s niet bij voorbaat als onbetekenend terzijde te schuiven (Gezondheidsraad, 2001). De Ambitienotitie Kaderrichtlijn Water onderkent dat aandacht voor dit soort “nieuwe stoffen” gewenst is gezien de onduidelijke betekenis voor de kwaliteit van het oppervlaktewater. “Nieuwe/vergeten stoffen” zijn stoffen waarvoor in de huidige situatie geen normen zijn, maar die wel van invloed kunnen zijn voor de ecologische en chemische toestand van het water. (Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2004). In het rapport “ geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnen” wordt door het RIVM aanbevolen om geneesmiddelen als groep onder het voorzorgprincipe te brengen. Geneesmiddelen horen niet in het drinkwater thuis. (Versteegh, 2003). In 2005 is een studie getiteld “Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) met als doel aangrijpingspunten voor emissiereductie in kaart te brengen. (Derksen, 2005). De studie heeft een beter zicht gegeven op de kwantitatieve stofstromen en de mogelijkheden voor reductie van de belasting met geneesmiddelen van het watermilieu. Als vervolg op de ketenanalyse zal Grontmij binnen het project ‘Vergulde Pillen’ in de periode januari – mei 2006 een aantal kansrijke aangrijpingspunten in opdracht van het LBOW verder gaan uitwerken en concretiseren (Roorda, 2006). De bevindingen zullen worden gebruikt als input voor de discussie om te kunnen voldoen aan de doelstellingen van de kaderrichtlijn water.

1.2 Probleem Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen in het stedelijk afvalwater. Voor bepaalde groepen geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen, die een probleem vormen voor de drinkwaterproductie kan dit oplopen tot 10 – 50% van de totale vracht naar de rioolwaterzuivering (Derksen, 2005). Momenteel is er nog weinig bekend over de emissiebronnen van de verschillende stofgroepen geneesmiddelen binnen een ziekenhuis en welke aangrijpingsmogelijkheden er zijn om emissies te voorkomen. VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 10 van 78


1.3 Vraagstelling HOOFDVRAAG: Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Subvragen: Om een antwoord te kunnen geven op deze hoofdvraag moeten de volgende subvragen en bijbehorende aspecten onderzocht worden: 1. Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? 2. Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten. 4. Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen?

1.4 Doelstelling Het doel van het onderzoek is om de emissie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen naar het (water)milieu in kaart te brengen, een overzicht te geven van het beleid en de verschillende maatregelen die kunnen worden genomen om deze emissie te verminderen. Daarbij dient de effectiviteit van de maatregelen onderbouwd te zijn inclusief een globaal overzicht van de kosten en baten.

1.5 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek beschreven, alsmede de afbakening van het onderzoek en de criteria. In hoofdstuk 3 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van de geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen vanuit ziekenhuizen in het watermilieu en de belangrijkste emissiebronnen. Met name wordt aandacht gegeven aan de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken, de soort stofgroep en de hoeveelheden die vrij komen en de geneesmiddelen die verder onderzocht zullen worden in het praktijkonderzoek. Hoofdstuk 3 zal een antwoord geven op de subvraag 1: Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? In hoofdstuk 4 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen.



Hierbij wordt aandacht gegeven aan het internationale en nationale beleid ten aanzien van stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en afvalwater en de weten regelgeving. Hoofdstuk 4 zal een antwoord geven op subvraag 2: Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? Hoofdstuk 5 bevat op basis van literatuuronderzoek overige (technologische) maatregelen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen en de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten en geeft daarmee antwoord op subvraag 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten? In hoofdstuk 6 wordt op basis van praktijkonderzoek in zowel academische als algemene ziekenhuizen de emissiebeperkende en preventieve maatregelen beschreven die momenteel worden toegepast in ziekenhuizen en geeft een antwoord op subvraag 4: Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? Hoofdstuk 7 bevat de conclusies van het onderzoek en zal een antwoord geven op de vraag “Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten?” Hoofdstuk 8 bevat de aanbevelingen van het onderzoek.



2 Methode van onderzoek en afbakening 2.1 Inleiding Het onderzoek is een verkennend en beschrijvend onderzoek. Aan de ene kant heeft er een beschrijving plaats gevonden van de omvang van het probleem – de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu en mogelijke emissiebronnen -, aan de andere kant is er gezocht naar mogelijke maatregelen om de emissie te voorkomen of te reduceren. Voor de uitvoering van het onderzoek is gekozen voor een combinatie van een literatuuronderzoek (deskstudie) en een praktijkstudie door middel van interviews.

2.2 Methode van onderzoek 2.2.1

Literatuuronderzoek

Voor literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van bestaande informatie als onderzoeksrapportages van het RIVM, RIZA, Gezondheidsraad, Vlarem etc. Daarnaast is er door middel van diverse zoekmachines als bijvoorbeeld: google, scholar google en scirus op internet naar aanvullende informatie gezocht. Belangrijke zoektermen hierbij waren: geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, “nieuwe/ vergeten” stoffen, emissie ziekenhuizen. Voor verdere verdieping en onderbouwing zijn relevante boeken uit disciplines als fysische chemie, toxicologie en milieurecht geraadpleegd. Meer informatie over weten regelgeving bij ziekenhuizen is opgezocht bij een regionale milieudienst.

2.2.2

Praktijkstudie

Voor de praktijkstudie is er een survey uitgevoerd met vier algemene ziekenhuizen en twee academische ziekenhuizen in Nederland en twee ziekenhuizen (academisch en algemeen) in België. De selectie van de ziekenhuizen heeft zich in Nederland met name gericht op de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Brabant. In België was de selectie afhankelijk van de beschikbaarheid van de ziekenhuizen. De gegevens van de ziekenhuizen zijn in deze studie vertrouwelijk behandeld. Als dataverzamelingsmethode vragen. Alvorens er bij de pilotinterview plaatsgevonden de milieucoördinator(en) als bijlage 1.

is gekozen voor het uitvoeren van gestructureerde interviews met open geselecteerde ziekenhuizen interviews uitgevoerd zijn heeft er een bij een ziekenhuis. Aan de geselecteerde ziekenhuizen is verzocht zowel de apotheker(s) te mogen interviewen. De vragenlijst is te zien in

De milieucoördinatoren van veertien ziekenhuizen zijn benaderd met het verzoek om een interview te mogen afnemen. Naast het pilotziekenhuis zijn er nog acht interviews afgenomen. In alle gevallen is met de milieucoördinator gesproken. Bij drie interviews en bij het pilotinterview is ook apart met de apotheker gesproken. Om het geneesmiddelengebruik te inventariseren is gebruik gemaakt van de ATC/DDD-systematiek. Geneesmiddelen zijn in te delen in ATC-codes. Dit classificatiesysteem van de World Health Organization deelt een geneesmiddel in door aan elke werkzame stof of combinaties daarvan een eigen code toe te kennen. Het antidepressivum Fluoxetine (Merknaam: Prozac®) heeft bijvoorbeeld als ATCcode: N 06 AB 03 De eerste letter (N) staat voor de anatomische hoofdgroep, in dit geval die van het zenuwstelsel (Nervous system). In combinatie met het tweecijferige getal (06) achter de N ontstaat de code voor de therapeutische subgroep.



N06 is de code voor de therapeutische subgroep van de psychoanaleptica. De tweede letter (A) staat voor de farmacologische subgroep, de farmacologische subgroep N06A is die van de antidepressiva. In combinatie met de derde letter (B) ontstaat de code voor de chemische subgroep. N06AB is de code voor de chemische subgroep van selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's). Het laatste getal staat uiteindelijk voor de specifieke werkzame stof binnen de chemische subgroep. In dit geval dus fluoxetine (GIP-databank, 2006). Om inzicht te krijgen in het gebruik van geneesmiddelen is alleen een vergelijking van aantallen voorschriften niet voldoende. Een voorschrift kan namelijk verschillende hoeveelheden tabletten, injectiespuiten etc. bevatten. Het tellen van het aantal tabletten en injectiespuiten levert ook problemen op, immers hoe verhouden zich 10 mg tabletten tot 100 mg/ml injectiespuiten? Daarom heeft de World Health Organization een inschatting gemaakt van wat de gemiddelde dagelijkse dosis zal zijn wanneer het geneesmiddel wordt ingezet voor de hoofdindicatie. Hierbij wordt uitgegaan van een onderhoudsbehandeling van volwassenen. Deze dosis heet de Defined Daily Dose ofwel DDD. Deze definitie maakt het mogelijk om het gebruik van verschillende toedieningsvormen en verschillende middelen met elkaar te vergelijken (GIP-databank, 2006).

2.3 Afbakening Ziekenhuizen zijn op te splitsen in algemene en categorale ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC). Begin 2005 waren er 140 ziekenhuislocaties en 38 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 94 organisaties waarvan acht universitair medische centra. In 2003 hadden de algemene ziekenhuizen in totaal 46.611 toegelaten bedden en de academische ziekenhuizen in totaal 7.742. Het aantal bedden per ziekenhuis stabiliseert sinds medio jaren negentig (RIVM, 2006). In de praktijkstudie is er voor gekozen algemene en academische ziekenhuizen te interviewen. De categorale instellingen zoals het brandwondencentrum en revalidatiecentra zijn buiten beschouwing gelaten. Naast de Nederlandse ziekenhuizen zijn ter vergelijking ook twee Belgische ziekenhuizen geïnterviewd, mede omdat het onderzoeksteam naast twee Nederlandse studenten ook uit een Vlaamse student bestaat. Hoewel de inventarisatie van emissies van geneesmiddelen uit apotheken oorspronkelijk ook in de opdracht stond, werd vrij snel besloten (in samenspraak met opdrachtgevers) om dit niet uit te voeren. Dit enerzijds omdat er tijdsgebrek dreigde en anderzijds omdat het thema ziekenhuizen een duidelijke afbakening is, waar apotheken buiten staan. In het praktijkonderzoek is de apotheker gevraagd naar het geneesmiddelengebruik van de belangrijkste groepen geneesmiddelen. Er is gekozen voor een combinatie van middelen die interessant zijn voor het onderzoek en middelen die naar verwachting veel gebruikt worden, antibiotica (ATC-code J01), cytostatica (L01), contrastmiddelen (V08), middelen voor het hartvaatstelsel (C), pijnstillers (N02) en reumatische pijnstillers (M01A). In de interviews is specifiek gekeken naar contrastmiddelen, cytostatica en antibiotica. Contrastmiddelen omdat deze middelen vanwege hun grote oplosbaarheid zelfs in het drinkwater zijn aangetroffen. Cytostatica zijn gekozen vanwege de grote toxiciteit en de verwachting dat met deze middelen het zorgvuldigst wordt omgegaan en voor deze middelen de meeste maatregelen worden genomen om de emissie naar het watermilieu te voorkomen. Naar antibiotica is specifiek gekeken vanwege de toxiciteit en de kans op resistentievorming en overgevoeligheid. Bij de milieucoördinator lag het accent van de vragen op de organisatie, veiligheid en omgang met geneesmiddelen.



3 Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu 3.1 Inleiding Aan de hand van een literatuurstudie wordt nagegaan wat de mogelijke routes van geneesmiddelen naar het milieu zijn. Er wordt voornamelijk gefocust op emissiebronnen via ziekenhuizen. Er wordt gezocht naar kwantitatieve gegevens van geneesmiddelen die het ziekenhuis verlaten via het afvalwater. Aan de hand van de gevonden gegevens wordt geprobeerd om een selectie te maken van een aantal stofgroepen (geneesmiddelen) op basis van hun hoeveelheid en hun potentieel risico voor het watermilieu.

3.2 De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken De verspreidingsroutes van humane en veterinaire geneesmiddelen naar het watermilieu hebben allebei een zeer diffuus karakter (Rijs, 2003). Zie figuur 1. Figuur 1: Emissiebronnen en verspreidingsroute van humane en diergeneesmiddelen naar het watermilieu

(Bron: Derksen, 2005)



Bij humane geneesmiddelen is uitscheiding door de mens via urine en feces veruit de belangrijkste emissieroute. Afvalwater van een woonwijk bevat, overeenkomstig het algemene gebruik in huishoudens, pijnstillers, cholesterolverlagende middelen, β-blokkers en anti-epileptica in concentraties tot enkele (tientallen) µg/l. Antibiotica en röntgencontrastmiddelen zijn ook aangetoond, maar in veel lagere concentraties. Ziekenhuisafvalwater wordt gekenmerkt door hoge concentraties röntgencontrastmiddelen en andere antibiotica dan die worden gebruikt in huishoudens. De hoogste concentraties van de röntgencontrastmiddelen liggen rond de mg/l, die van antibiotica in de orde van grootte van enkele (tientallen) µg/l. (Rijs, 2003). Een schematische weergave van de route die een geneesmiddel aflegt samen met zijn mogelijke emissies vindt men in figuur 2. Figuur 2: Ketenanalyse humane geneesmiddelen

I Bron: Derksen, 2005



Vanuit een gemeentelijk rioolstelsel kan ongezuiverde verspreiding naar het oppervlaktewater plaatsvinden door riooloverstort. De biologische zuivering vindt plaats in een rioolwaterzuiveringsinstallatie(RWZI). Het verwijderingsrendement van geneesmiddelen in een RWZI verschilt sterk per stofgroep en binnen de stofgroep weer sterk per individuele actieve stof (zie tabel 1). De mate van verwijdering hangt af van de stofeigenschappen. Goed in water oplosbare stoffen die moeilijk biologisch afbreekbaar zijn, zullen doorgaans slecht in een RWZI worden verwijderd. Onder de heersende omstandigheden worden de in de huishoudens veel gebruikte pijnstillers voor meer dan 95% verwijderd, de anti-epileptica, β-blokkers en cholesterolverlagende middelen voor 10-80%, antibiotica voor < 25% en röntgencontrastmiddelen zeer slecht (< 10%) (Rijs, 2003).

Tabel 1: Verwijderingsrendement in RWZI’s van de meest aangetoonde groepen van geneesmiddelen

(Bron: Schrap, 2003)

3.3 Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen. Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen gebruiken gemiddeld veel meer geneesmiddelen dan mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Daardoor bevat het afvalwater van een ziekenhuis relatief hoge concentraties geneesmiddelen of metabolieten van geneesmiddelen. Het geproduceerde afvalwater in een ziekenhuis is voornamelijk van huishoudelijke aard (schoonmaak en sanitair afvalwater). Het sanitair water dat afkomstig is van patiënten kan restproducten van geneesmiddelen of contrastvloeistoffen bevatten. In de oncologie en radiotherapie worden producten gebruikt die vaak een grote toxiciteit hebben en/of moeilijk afbreekbaar zijn. Deze komen via de uitscheidingsproducten van de patiënten gedeeltelijk in het afvalwater terecht. Hoewel hun concentraties laag zijn, kunnen ze gezien hun eigenschappen toch een aanzienlijk ecologisch probleem vormen (Vercaemst, 2003). Een onderzoek in ziekenhuizen in Duitsland levert de volgende indicatieve gegevens (zie tabel 2) Tabel 2: Afdeling chemotherapie en afvalwater Actief product Cyclophosphamide Ifosfamid Platin-zytost.(Pt)

Effluent ziekenhuis Concentratie in ng/l 19–4490 480–1540 117–220

(Bron: Kümmerer, 2002: in Vercaemst, 2003) Uit een Nederlandse studie (Derkens, 2001), waar dezelfde gegevens geciteerd worden, blijkt dat bijvoorbeeld voor Cyclophosphamide de gegevens gebaseerd zijn op 7 metingen, waarbij het niet



duidelijk is of het hier gaat om metingen van verschillende ziekenhuizen, noch hoe groot die ziekenhuizen zijn. De meeste ziekenhuizen beschikken over een laboratorium. Hoewel het gebruik van geneesmiddelen bij analyses beperkt is, worden de restvloeistoffen van de analyses verwijderd via de riolering. Wanneer er dus farmaceutische producten gebruikt worden, kunnen die soms voor piekbelastingen zorgen via het laboratorium. In de medische beeldvorming wordt vaak gewerkt met allerlei röntgencontrastmiddelen. Bij een normale nierfunctie worden deze stoffen voor 90 tot 100% ongemetaboliseerd uitgescheiden binnen de 24 uur. Ingeval van verblijfpatiënten komen deze contrastmiddelen terecht in het afvalwater van het ziekenhuis. Via de operatiekamers komen er normaal geen geneesmiddelen in het afvalwater terecht. Echter bij het schoonmaken van de operatiezalen kunnen er eventueel kleine hoeveelheden, welke gemorst werden, toch in het afvalwater terecht komen. Deze hoeveelheden zijn echter meestal verwaarloosbaar.

3.4 De ‘ongelukken’ en ‘bijna ongelukken’ met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu. In het literatuuronderzoek zijn geen gegevens gevonden over ongelukken of bijna ongelukken waaruit emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu plaatsvonden.

3.5 Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen 3.5.1 Gebruik Voor Nederland zijn er alleen literatuurgegevens gevonden over het gebruik van antibiotica in ziekenhuizen. Voor het gebruik van antibiotica is door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) het antibioticagebruik binnen ziekenhuizen geïnventariseerd. Daarvoor zijn alle ziekenhuisapotheken aangeschreven met het verzoek inkoop- dan wel aflevergegevens te verstrekken. Alle acht de academische ziekenhuizen en 41 tot 50 (43-52% van het totale aantal) perifere ziekenhuizen hebben geparticipeerd in de surveillance over de jaren 1997-2000. Het totale gebruik is significant toegenomen van 47 DDD/100 patiëntdagen in 1997 naar 52 DDD/ 100 patiënten in 2000. Een DDD (Defined Daily Dosis) is een gestandaardiseerde dagdosering. Het totale gebruik uitgedrukt in DDD per opgenomen patiënt bleef echter constant op 4. de gemiddelde opnameduur in de Nederlandse ziekenhuizen is gedaald van 9,1 dagen in 1997 naar 8,4 dagen in 2000. Deze daling wekt de indruk dat de intensiteit van de behandeling lijkt te zijn toegenomen. Ongeveer 20% van het humane antibioticagebruik wordt binnen het ziekenhuis voorgeschreven. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis lijkt langzaam een verschuiving op te treden naar antibiotica met een breed werkingsspectrum. Dit is een zorgelijke ontwikkeling. Het is nog onduidelijk of deze toename het gevolg is van een stijging van het aantal infecties, een toename van gecompliceerde infecties, een toename in resistentie tegen antibiotica met een smal werkingsspectrum of van onjuist gebruik (Filius, 2004). Een Belgische studie heeft wel cijfers van meer groepen geneesmiddelen (Vercaemst, 2003). Hieruit blijkt dat de belangrijkste groep verkochte geneesmiddelen de analgetica en antipyretica zijn.



Samen vertegenwoordigen ze 273.717 kg. Hierna komen de antibiotica, goed voor een verbruik van 80.314 kg. De radiodiagnostica, met als belangrijkste ixoitalamaat, zijn samen goed voor een verbruik van 55.508 kg. Ongeveer een derde van de hoeveelheid geneesmiddelen die in België gebruikt worden, is afkomstig van ziekenhuizen. Het belang van de verschillende groepen geneesmiddelen is wel verschillend voor ziekenhuizen ten opzicht van het gebruik in huishoudens. Antibiotica en radiodiagnostica worden in verhouding meer gebruikt in ziekenhuizen. Ook cytostatica en geslachtshormonen zijn oververtegenwoordigd. Van deze laatste groepen zijn de hoeveelheden wel beduidend lager (minder dan 4.000 kg/jaar) dan van de eerste groepen, maar hun milieu-impact kan wel heel wat belangrijker zijn (zie paragraaf 3.7.3).

3.5.2 Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater Er zijn relatief weinig gegevens bekend over de concentraties van geneesmiddelen in afvalwater of in oppervlaktewater. In 2002 hebben Kiwa, RIVM, RIWA en RIZA monitoringsstudies uitgevoerd naar onder andere de aanwezigheid van humane geneesmiddelen in oppervlaktewater. De aanwezigheid van meer dan honderd geneesmiddelen is op een twintigtal locaties in grote rivieren en regionale oppervlaktewateren enkele keren onderzocht. Ondanks dat maar 10% van het totaal aantal actieve stoffen in geneesmiddelen is meegenomen, is toch een goed beeld verkregen van de aanwezigheid van deze geneesmiddelen. De gemeten concentraties zijn min of meer constant in de tijd. Hiermee wordt bevestigd dat waterorganismen langdurig, mogelijk zelfs levenslang, worden blootgesteld aan (zeer) lage concentraties van meerdere geneesmiddelen en de hieruit gevormde metabolieten. Over de daadwerkelijk optredende effecten is nog weinig bekend (Rijs, 2003). Tabel 3: Concentratieranges van gemeten actieve stoffen binnen een geneesmiddelengroep in het oppervlaktewater

Bron: Rijs, 2003 Zowel in een Nederlandse als in een Belgische studie wordt een poging ondernomen om, via een theoretische benadering te komen tot een voorspelling van de hoeveelheden geneesmiddelen die aanwezig kunnen zijn in het oppervlakte water en wat het aandeel van ziekenhuizen hierin is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de termen PEC en PNEC. PEC staat voor ‘Predicted Environmental Concentration’.



Deze term houdt rekening met het jaarlijkse verbruik van geneesmiddelen, het aantal inwoners, het dagelijks waterverbruik, het percentage van de ingenomen dosis die onveranderd het lichaam verlaat, het percentage die bij RWZI-passage geëlimineerd wordt en een verdunningsfactor. PNEC staat voor Predicted No Effect Concentration oftewel die concentratie van de stof waarbij er waarschijnlijk geen nadelige effecten meer optreden in het aquatisch milieu. Het resultaat is weergegeven in tabel 4. Een vergelijkbare tabel is ook te vinden in de Nederlandse studie, maar is veel uitgebreider (waardoor hij in dit onderzoek niet is opgenomen). Tabel 4: Risico-evaluatie van in België meest verkochte humane geneesmiddelen voor het aquatisch milieu Geneesmiddel

Geschatte concentratie in oppervlaktewater PEC µg/l

Cetrimoniumbromide 2,92 Cyclofosmamide 0,002 Fluoro-uracil 0,007 Povidon-jood 4 Methenamine 0,19 Tramadol 0,45 Metronidazol 0,168 Erythromycine 0,07 Ranitidine 0,8 Hydroxycarbamide 0,07 Paracetamol 1,5 Iopromide 2 Valproïnezuur 0,16 Naproxen 0,33 Cimetidine 1,46 Ibuprofen 0,7 Lithiumzouten 0,76 Dextropropoxyfeen 0,59 Metformine 9,89 Etidroninezuur 0,23 Amitriptyline 0,0064 Theofylline 0,26 Verapamil 0,0096 Propranolol 0,0025 Fenobarbital 0,4 Clofibraat 0,1351 Acetylsalicylzuur 0,44 Bron: Claeys & Van Hoof, 2001. in:Vercaemst,

Geschatte nog Geschatte veilige overschrijdingsfactor concentratie van veilige concentratie in oppervlaktewater PNEC PEC/PNEC µg/l

Percentage van ziekenhuizen

0,25 0,03 0,00002 242 10 64 22 2 582 80 9 92 28 128 740 3 4 4 101 3 1,0 155 6 2 484 0,01 141 2003.

100 80 60 53 29 22 8 7 7 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0

12 0,075 467 0,016 0,019 0,0070 0,0077 0,035 0,0014 0,0009 0,16 0,022 0,0057 0,0026 0,0020 0,23 0,19 0,16 0,098 0,077 0,0064 0,0017 0,0016 0,0013 0,0008 14 0,0031

Stoffen die vooral van belang zijn voor ziekenhuizen zijn de antitumorale geneesmiddelen (cytostatica) fluoro-uracil en cyclofosfamide, het desinfectiemiddel cetrimoniumbromide en de radiodiagnostica iopromide en povidon-jood. Tabel 5 geeft een overzicht van concentraties van farmaceutische stoffen die effectief gemeten werden in effluenten van ziekenhuizen.



Tabel 5 : Concentraties van farmaceutische stoffen in effluenten van ziekenhuizen Therapeutisch Gebruik Cytostatica

Antibiotica

Overige middelen

Substantie of metaboliet Bleomycine Mitomycin C Cisplatin Cyclofosfamide Dacarbazin Etoposide Ifosfamide Fluorourcil Amoxicilline Penicilline G Ciprofloxacine Norfloxacin Sulfamethoxazol Metronidazol Ornidazol Meropenem Methaqualon

Concentratierange: min-max in ng/l 20 20 90 19-4486 190 490 <6-8500 2030 201000 4000-40000 200087000 6200 1000-140000 6200 8300 1000-3000

Land CH CH CH CH CH CH DL CH CH DL CH, DL CH DL CH CH DL

~1000

Bron: Vercaemst 2003) Uit tabel 5 blijkt dat vooral antibiotica in relatief grote concentraties gevonden wordt in het afvalwater van ziekenhuizen. Ook bij metingen op het effluent van het Universitair ziekenhuis van Bonn werden volgende concentraties gemeten van antibiotica: piperacellin tot 26 μg/l, ciprofloxacin 14 μg/l trimethroprim en sommige macrolides van 2 tot 4 μg/l. Dit kan verklaard worden door het feit dat antibiotica een kleine halfwaardetijd (tijd waarbij de concentratie aan antibiotica in het lichaam met de helft vermindert) heeft en een hoge uitscheidingsconcentratie in de urine van de patiënt. Onderzoek door Hirsch e.a. (1999) toont aan dat 15 % tot 90 % van de toegediende antibiotica ongewijzigd worden uitgescheiden door de patiënt. Bij analyse van uitwerpselen werden concentraties van 3 tot 40 mg/kg trimethoprim en doxycycline en 200 tot 300 mg/kg erythromycin gedetecteerd. Bij geconcentreerde lozingen van excreties van patiënten kunnen deze stoffen bijgevolg in hoge concentraties in het afvalwater terecht komen. Door de specifieke toepassing van cytostatica komen die relatief (in hoeveelheden) minder voor in het afvalwater. Een andere groep van anti-tumorale verbindingen zijn platinaverbindingen. In effluenten wordt er tot 600 ng/l Pt gemeten. Uit een vergelijkende studie in Nederland, België, Duitsland en Italië blijkt dat ziekenhuizen voor 3 tot 12% verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van platina in het milieu (Vercaemst, 2003). Contrastmiddelen worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen voor diagnostische doeleinden gebruikt. Van producten zoals iohexol, iopamidol, iotrolan, iopramide wordt er wereldwijd jaarlijks meer dan 3000 ton verbruikt. Deze stoffen komen bijna integraal in het effluent van ziekenhuizen terecht, waar ze voor 95% in niet gemetaboliseerde vorm uitgescheiden worden. In effluenten van RWZI’s worden concentraties in de range van µg/l gemeten, met als gevolg dat deze contrastmiddelen ook in oppervlaktewater meetbaar zijn.

3.6 Sortering naar stofgroepen Uit milieuoogpunt zijn (met name) de actieve stoffen van belang. Van humane geneesmiddelen zijn er zo’n 850 verschillende werkzame stoffen. Het zijn vooral de volgende stofgroepen: antibiotica, pijnstillers (analgetica), β-blokkers, anti-epileptica, cytostatica, cholesterolverlagende stoffen, vaatverwijdende stoffen, anti-depressiva, middelen tegen astma en bronchitis, röntgencontrastmiddelen en hormonale stoffen. Daarnaast worden maag/darm- en slaapmiddelen veel gebruikt. (Rijs, 2003). Tabel 6 heeft een idee van de hoeveelheden actieve stof die ieder jaar op de Nederlandse markt gebracht worden (Derksen, 2001).



Tabel 6 Afzet aan ziekenhuizen, apotheken en drogisterijen in Nederland in 1999 voor een aantal actieve stoffen, uitgedrukt in ton/jaar

(Bron: Derksen, 2001) In ziekenhuizen wordt een groot scala aan geneesmiddelen gebruikt, variërend van dezelfde als in de huishoudens tot enkele specifieke geneesmiddelen in bepaalde afdelingen, zoals röntgencontrastmiddelen en cytostatica. Ook kunnen de in ziekenhuizen gebruikte antibiotica sterk verschillen van de buiten het ziekenhuis gebruikte middelen (Rijs, 2003).



3.7 De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water. 3.7.1

Algemeen

De Riza-studie (RIZA, 2002) geeft aan dat het gebruik van menselijke geneesmiddelen aanleiding geeft tot contaminatie van het grond- en oppervlaktewater en sporadisch van drinkwater. Gezien de lage concentraties van menselijke geneesmiddelen in drinkwater, er is een extreem grote margefactor van 106 tussen de maximale therapeutische dosering en de sporadisch gemeten concentraties in drinkwater, is de verwachting dat dit geen effect zal hebben op de menselijke gezondheid. Waterorganismen worden echter continu blootgesteld aan (weliswaar) lage concentraties menselijke geneesmiddelen. Wat de gevolgen hiervan zijn op korte, middellange of lange termijn is nog niet bekend. Verder onderzoek is dan ook dringend gewenst. (Derksen, 2001) De Vlaamse milieumaatschappij (België), heeft een onderzoek uitgevoerd naar de toxiciteit van afvalwaters van ziekenhuizen. Met name algen bleken gevoelige organismen te zijn voor de toxiciteit in het afvalwater van ziekenhuizen. De algen werden blootgesteld aan verschillende monsters van ziekenhuisafvalwater. Hieruit werd geconcludeerd dat ziekenhuisafvalwater een ‘acute toxiciteit’, tot zelf een ‘hoge acute toxiciteit’ bevat ten opzicht van algen. Ook bij bepaalde testen met de forel werden sterfgevallen vastgesteld. Het ‘toxisch signaal’ is soms merkbaar tot aan het influent van de overeenkomstige RWZI (Witters, 2005). Uit het voorgaande blijkt dat het effluent van een ziekenhuis niet ongevaarlijk is. Het is echter moeilijk om aan te tonen welke stoffen in welke mate verantwoordelijk zijn voor toxiciteitseffecten. Zo is bekend dat algen gevoelig zijn voor desinfecteermiddelen.

3.7.2

Antibiotica

Antibiotica bestaan uit een vrij omvangrijke groep van verbindingen die bijvoorbeeld op het vlak van biodegradatie een duidelijk verschil laten zien. Zo worden sommige antibiotica, zoals fluorochinolonen carboxyzuren, afgebroken onder invloed van zonlicht, anderen, zoals penicillines, zijn gevoelig voor hydrolyse. Daarnaast bestaan er groepen, zoals quinolonen, nitroimidazolen en sulfonamides, die zeer slecht afbreekbaar zijn. Daarbij werd er genotoxiciteit gedetecteerd bij ziekenhuisafvalwater die het antibioticum ciproflaxacin of fluoroquinolone bevatte (Derksen, 2002). De problematiek van de aanwezigheid van deze stoffen in het aquatisch milieu is nog niet helemaal duidelijk. Deze stoffen kunnen behalve hun specifieke anti-bacteriële en genotoxische werking ook van invloed zijn op het ecologische evenwicht in een natuurlijk ecosysteem. Populaties van verschillende trofische niveaus, zoals bacteriën, algen en cyanobacteriën blijken uiterst gevoelig te zijn voor genotoxische stoffen, zelfs in de range van enkele µg/l. Ook kan antibiotica in het milieu leiden tot resistentievorming (Lahr, 2004).

3.7.3

Cytostatica

Cytostatica of antitumorale stoffen komen relatief minder voor in het afvalwater van ziekenhuizen dan antibiotica. Er wordt geschat dat 80% van de cytostatica poliklinisch toegediend wordt (Riza, 2002).



Toch kunnen ze een probleem vormen voor het watermilieu vanwege hun cytoxische of celdodende werking. Cyclophosfamide en ifosfamide bijvoorbeeld, zijn hoog toxische stoffen die moeilijk afbreekbaar zijn. Hoewel er over hun ecotoxiciteit weinig bekend is, is wel vastgesteld dat deze verbindingen een bacteriële toxiciteit hebben door middel van groei-inhibitie, reeds bij een concentratie van slechts enkele µg/l. Over de ecotoxiciteit van Pt-verbindingen is helemaal niets bekend (Vercaemst, 2003).

3.7.4

Joodhoudende contrastmiddelen

Contrastmiddelen komen gezien hun eigenschappen (95% wordt niet-gemetaboliseerd uitgescheiden) in relatief grote hoeveelheden voor in het afvalwater van ziekenhuizen, maar hebben volgens sommige auteurs weinig milieu-impact. Ze zijn weinig of niet toxisch en bioaccumuleren niet in organismen. Organische halogeenverbindingen (zoals joodverbindingen) worden volgens de Vlaamse (Vlarem I bijlage 2) en Nederlandse wetgeving echter wel als gevaarlijke stoffen voor lozing in aquatisch milieu beschouwd (Schrap, 2003).



4 Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal dieper worden ingegaan op het overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen te beheersen en te voorkomen. Er wordt zowel aandacht besteed aan het internationaal/ Europees beleid als nationaal Nederlands beleid. Voor de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu zijn de volgende thema’s van belang namelijk: (chemische) stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en de waterkwaliteit. Om uitvoering te geven aan het beleid zijn de instrumenten van het overheidsbeleid van belang die zijn onder te verdelen in weten regelgeving, subsidies en heffingen en zelfregulering. Tot slot zal in het kort aandacht worden besteed aan de Belgische weten regelgeving met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu.

4.2 Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid 4.2.1

Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen.

De conceptverordening ‘Registratie Evaluatie en Autorisatie van Chemische stoffen (REACH), dient ter regulering van de chemische stoffen binnen de Europese Unie. Het voorstel komt in de plaats van ruim zestig bestaande richtlijnen en verordeningen, namelijk de Gevaarlijke Stoffen Richtlijn, de Bestaande Stoffen Verordening, de Verbodsrichtlijn en alle onderliggende richtlijnen en verordeningen. Het uitgangspunt van het voorstel is dat voortaan niet overheden, maar bedrijven verantwoordelijk zijn voor het leveren van informatie om te kunnen beoordelen of het gebruik van stoffen mogelijk risico’s oplevert voor mens en milieu (RIVM, 2005). REACH is niet van toepassing op radioactieve stoffen, niet – geïsoleerde tussenproducten, stoffen en preparaten onder douane toezicht, vervoer van gevaarlijke stoffen en afvalstoffen. Bepaalde stoffen waaronder geneesmiddelen en diergeneesmiddelen zijn vrijgesteld van enkele belangrijke verplichtingen in het kader van REACH omdat ze al via specifieke regels worden gereguleerd (Ministerie van economische zaken, 2006). Centraal in het Nederlands stoffenbeleid staat het begrip “ketenbeheer”. Daarmee wordt bedoeld dat het beleid gericht moet zijn op een samenhangende benadering van alle levensfasen van een stof of product: van wieg (de gebruikte grond- en hulpstoffen) tot aan het graf (de afvalfase). Naast het milieubeleid, dat onder het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) valt, heeft het stoffenbeleid ook betrekking op andere beleidsterreinen, met name arbeidsomstandigheden (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) en de veiligheid en gezondheid van consumenten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). In de notitie “Omgaan met risico’s, die tezamen met het eerste Nationaal Milieubeleidsplan (NMP) in 1989 verscheen, zijn de maximaal toelaatbare risiconiveaus en verwaarloosbare risiconiveaus verbonden aan de blootstelling aan stoffen, geformuleerd (Website Europese Unie, 2006).



De huidige doelstelling van het stoffenbeleid is vastgelegd in de Strategienota Omgaan met Stoffen (VROM, 2004). De doelstelling van SOMS is: zorgdragen voor een zodanig veilig gebruik van stoffen, in alle fasen van de levenscyclus, dat binnen één generatie (uiterlijk in 2020) mens en milieu geen (of verwaarloosbare) gevaren en risico’s lopen. In deze nota wordt geconstateerd dat de huidige, sterk op risicomanagement gerichte benadering moet worden aangevuld met ander instrumenten. De algemene zorgplicht, zoals die in art. 2 van de Wet milieugevaarlijke stoffen is vastgelegd, zal in het nieuwe beleid een veel prominentere rol krijgen. Dit betekent een sterkere nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van het bedrijfsleven. Uitgangspunt is het “verstandig, voorzichtig en met voorzorg” omgaan met stoffen. Bijlage 3 bij de Nota Nederlandse Stoffen beleid in internationaal perspectief – Uitvoeringsnota SOMS, bestaat uit 212 stoffen die vanuit de rijksoverheid met voorrang moeten worden behandeld.

4.2.2 Beleid ten aanzien van geneesmiddelen In de Europese richtlijnen: 65/65/EWG, aangevuld door 75/318/EWG, 93/39/EG en 2001/83/Eu is vastgelegd dat alleen geregistreerde geneesmiddelen mogen worden toegepast. Registratie kan plaatsvinden afhankelijk van de beoogde marktafzet via drie verschillende procedures namelijk: (a) de nationale procedure, (b) de centrale procedure, en (c) die van de wederzijdse erkenning. Gelet op de grote EU –markt vindt de beoordeling van humane geneesmiddelen de laatste jaren vooral centraal plaats door de European Medicines Evaluation Agency (EMEA). In de meest recente EU-richtlijn (2001/83/Eu, art. 8, derde lid, onderdeel g) wordt melding gemaakt van het overleggen van gegevens inzake milieurisico’s. Om aan de milieurisico’s van geneesmiddelen meer inhoud te geven wordt binnen de EU door de EMEA in opdracht van het Committee of Proprietary Medicinal Products (CPMP) een aangepaste conceptrichtlijn voorbereid waarin een procedure voor het inschatten van de mogelijke milieurisico’s van humane geneesmiddelen is uitgewerkt (Rijs, 2003). In Nederland speelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een centrale rol bij de toelating van humane geneesmiddelen. Het CBG is een onafhankelijk orgaan, dat op basis van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, de bevoegdheid heeft stoffen in het geneesmiddelenregister toe te laten, te weigeren, te schrappen of aanvullende voorschriften voor te schrijven. De daadwerkelijke uitvoering vindt plaats door het Agentschap CBG, dat onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) valt.

4.2.3 Beleid ten aanzien van afvalstoffen Van belang zijn de Kaderrichtlijn afvalstoffen die in 1991 ingrijpend is herzien en de Europese afvalstoffenlijst (EURAL). In de EURAL benoemt de Europese Commissie afvalstoffen en bepaalt zij wanneer een afvalstof gevaarlijk is. Geneesmiddelen staan op deze lijst waarbij cytostatica aangewezen is als een gevaarlijke afvalstof. Het afvalstoffenbeleid van de Nederlandse overheid is in de eerste plaats gericht op preventie: voorkomen dat afval ontstaat. Daarnaast streeft de overheid zoveel mogelijk naar hergebruik en nuttige toepassing van afvalstoffen. Pas als dit niet mogelijk is, mag afval worden verbrand of gestort. Het afvalstoffenbeleid is vastgelegd in het Landelijk afvalbeheersplan (LAP), provinciale milieuverordeningen en de gemeentelijke afvalstoffenverordeningen. Het LAP beschrijft het landelijke afvalbeheer voor de periode 2002 – 2006 en blikt vooruit op mogelijke ontwikkelingen tot 2012. De Wet milieubeheer schrijft voor dat elke vier jaar een LAP wordt opgesteld. Volgens het LAP is specifiek ziekenhuisafval afval afkomstig van de gezondheidszorg van mens en dier, waarop op grond van ethische, (milieu)hygiënische en veiligheidsoverwegingen specifieke aandacht nodig is. Cytotoxische en cytostatische geneesmiddelen vallen onder specifiek ziekenhuisafval. Het beleid ten aanzien van specifiek ziekenhuisafval is dat dit gescheiden moet worden beheerd van de overige afvalstoffen. Voor restanten van medicijnen afkomstig van huishoudens en bedrijven (niet zijnde cytotoxische en cytostatische geneesmiddelen) is geen specifiek beleid uitgewerkt. VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 26 van 78


Over het algemeen betreft het niet gevaarlijke afvalstoffen die uit oogpunt van zorgvuldigheid en voorkoming van risico’s tezamen met Klein Chemisch Afval (KCA)/ Klein Gevaarlijk Afval (KGA) worden ingezameld (VROM, 2001).

4.2.4

Beleid ten aanzien van de Waterkwaliteit

In de Wet verontreiniging oppervlaktewateren (Wvo) zijn twee lijsten van stoffen opgenomen waarvan op Europees niveau is besloten dat de lozing van deze stoffen zoveel mogelijk moet worden teruggedrongen. Dit zijn de zogenaamde zwarte en grijze lijst stoffen (Lijsten I en II uit de Europese richtlijn 76/464/EEG). Van de eerste categorie moet het gebruik zo veel mogelijk worden beperkt (voor zover technisch mogelijk). Van de tweede categorie, onder andere cytostatica, moet de lozing zoveel mogelijk worden teruggedrongen (rekening houdend met de economische haalbaarheid daarvan). Concreet betekent dit dat deze stoffen, zodra zij in enige relevante concentratie aanwezig zijn, niet geloosd mogen worden maar als gevaarlijk afval moeten worden afgevoerd. De Vierde nota waterhuishouding (1998 – 2006) gaat uit van integraal waterbeheer en een watersysteembenadering. De Nota is tevens gebaseerd op het stand-still beginsel, het voorzorgprincipe en het principe de vervuiler betaalt. De hoofddoelstelling van de Nota is het hebben en houden van een veilig en bewoonbaar land en het instandhouden en versterken van gezonde en veerkrachtige watersystemen, waarmee een duurzaam gebruik blijft gegarandeerd (Backes, 2001). Op 22 december 2000 is de Kaderrichtlijn Water (KRW) van kracht geworden. De doelstelling van de KRW is de bescherming van de kwaliteit en kwantiteit van oppervlakte-, grond- en zeewater. In de KRW staat het bereiken van ecologisch goed functionerende watersystemen centraal, waarbij de stroomgebiedbenadering als uitgangspunt geldt. De extra opgave van de KRW verschilt per beleidsthema en is grofweg in drie categorieën in te delen: moeilijk haalbaar, haalbaar met extra inspanning boven op het huidige beleid en haalbaar met voortzetting van het huidige beleid. Moeilijk haalbaar zijn: prioritaire stoffen, eutrofiërende stoffen en zware metalen en PCB’s Haalbaar met extra inspanning zijn: bestrijdingsmiddelen, ecologische doelen, fysieke inrichting en ruimtelijke ordening, grondwaterkwaliteit en kwantiteit, waterbodems en drinkwatervoorziening. Haalbaar zijn nieuwe stoffen, kostenterugwinning en publieke participatie. Nieuwe stoffen zijn stoffen waarin in de huidige situatie geen normen voor zijn, maar die wel van invloed kunnen zijn op de ecologische en chemische toestand van het water. In 2001 heeft de Gezondheidsraad aangegeven dat de laatste jaren steeds meer geneesmiddelen voor mensen en dieren worden aangetroffen in het milieu. De KRW eist dat voor stoffen die in significante hoeveelheden de wateren belasten milieukwaliteitseisen worden opgesteld (Verkeer en Waterstaat, 2004). Om te voldoen aan de eisen van de Kaderrichtlijn Water is een gecoördineerde, integrale milieuaanpak van diffuse vervuiling nodig. In de nota “nuchter omgaan met risico’s en de implementatienota KRW wordt speciale aandacht gevraagd voor (dier)geneesmiddelen. In een ketenanalyse is inmiddels uitgezocht op welke gebieden emissiereductie wenselijk / haalbaar is. Naast het gebruik van (dier)geneesmiddelen in zijn algemeenheid, verdienen de emissies vanuit ziekenhuizen en zorginstellingen de aandacht (VROM, 2006). De besturen van provincies, waterschappen en gemeenten hebben hun eigen taak in de waterhuishouding en zijn daarvoor verantwoordelijk. De verschillende landelijke besturen van overheden werken samen in het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW). In dit overlegorgaan bespreken het IPO, de VNG, de Unie van Waterschappen en de drie departementen onder leiding van de staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat het Nederlandse water beheer en nemen de besluiten om te voldoen aan de eisen van de kaderrichtlijn water.



4.3 Instrumenten van Nederlandse overheidsbeleid 4.3.1 Wet- en regelgeving Volgens art. 1.1, lid 3 van de Wet milieubeheer worden bij algemene maatregel van bestuur categorieën van inrichtingen aangewezen, die nadelige gevolgen voor het milieu kunnen veroorzaken. Deze AMvB is het Inrichtingen- en vergunningen besluit milieubeheer waarin ziekenhuizen zijn aangewezen onder categorie 23.1 a: algemene, academische of categorale ziekenhuizen. Volgens art. 8.40 kunnen er bij algemene maatregel van bestuur tot daarbij aangewezen categorieën van inrichtingen regels worden gesteld, die nodig zijn voor de bescherming van het milieu. Verzorgingsinstellingen vallen onder het Besluit woon- en verblijfsgebouwen milieubeheer. Volgens art. 3, lid J van dit besluit is het besluit niet van toepassing op ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn dus vergunningsplichtig waarbij de gemeente bevoegd gezag is (Backes, 2001). Een aantal categorieën van inrichtingen, waaronder algemene, academische en categorale ziekenhuizen, hebben naast de Wm vergunning ook een Wvo- vergunning nodig. Vergunningverlener is de waterkwaliteitsbeheerder. Op basis van de Wvo wordt de doelmatige werking van de RWZI en de bescherming van de kwaliteit van het oppervlaktewater geregeld en op basis van de Wm vergunning wordt de doelmatige werking van de riolering en de overige milieu-aspecten geregeld. Lozing moet worden teruggedrongen als zij tot schadelijke effecten kan leiden in het milieu. In Nederland is de weten regelgeving over bestaande stoffen geïmplementeerd in de Wet milieugevaarlijke stoffen(Wms) en wordt uitgevoerd door het Bureau Milieugevaarlijke stoffen (Backes, 2001). Het is de bedoeling dat de stof- en productgerichte bepalingen uit de Wms en een aantal andere milieuwetten zullen worden ondergebracht in hoofdstuk 9 (Stoffen en producten) van de Wet milieubeheer (Europese Unie, 2006). Sommige toepassingen van chemische stoffen brengen extra risico’s met zich mee, wat geleid heeft tot aparte regelingen in de wetgeving. Dat geldt onder andere voor geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, etc. Deze regelingen betreffen niet de chemische stof als zodanig, maar de toepassing voor het specifieke gebruik. Aanvullend blijft de generieke stofwetgeving (Wms en Warenwet).

4.3.2

Subsidies en heffingen

De overheid volgt een aantal principes bij het bepalen van milieubeleid. Voorbeelden zijn waterschapsbelastingen (als ingezetenenomslag en verontreinigingsheffing), rioolbelasting, belasting op drinkwater, Wvo–heffing, etc, die lopen van het principe van ‘de vervuiler betaalt’ tot het betalen voor een geleverde dienst, de zogenaamde retributies. Dit principe gaat echter grotendeels niet op voor ziekenhuizen en meer bepaald voor geneesmiddelen. Enkel indirect wordt er een heffing geheven op de lozing van sommige geneesmiddelen wanneer die elementen bevatten die wel gemeten worden en onder de heffingbepaling vallen (bijvoorbeeld Zink is een element in bepaalde geneesmiddelen en zink is een parameter die ook in heffingsberekening aanwezig kan zijn).



4.3.3 Zelfregulering In 1989 bracht de Regering de notitie “Bedrijfs Interne Milieuzorg” uit. In deze notitie werd aangegeven dat bedrijven die het milieu in meer of mindere mate belasten in 1995 een milieuzorgsysteem zouden moeten hebben. In de praktijk laat de regering de invoering op min of meer vrijwillige basis plaats vinden. De overheid ontwikkelt haar milieubeleid zodanig dat bedrijven met een milieuzorgsysteem hiervan voordeel kunnen hebben in de vorm van een flexibele vergunning en controles op hoofdlijnen. Sinds september 1996 is er een mondiale norm voor milieuzorgsystemen, de ISO 14001. Ziekenhuizen leggen in hun zorgsysteem vooral de nadruk op het voorkomen dat er geneesmiddelen in het water terecht komen. Dit gebeurt via voorschriften en procedures. Er wordt echter geen aandacht geschonken aan de emissie via de urine en feces van de patiënt, die wel het grootste deel vertegenwoordigt van de totale emissie.

4.4 Belgische wet en regelgeving 4.4.1 Hinderlijk beschouwde inrichtingen Bijlage 1 van het Vlaamse Reglement betreffende de milieuvergunning (VLAREM I) bevat een lijst met inrichtingen en activiteiten die als hinderlijk zijn ingedeeld. Een volgend uitvoeringsbesluit, het besluit van de Vlaamse Regering van 1 juni 1995 houdende algemene en sectorale bepalingen inzake milieuhygiëne (VLAREM II) bundelde onder andere milieuvoorwaarden onder welke een inrichting mag worden geëxploiteerd De verzorgingsinstellingen zijn ingedeeld in rubriek 49 van de lijst van als hinderlijk beschouwde inrichtingen (bijlage 1 van Vlarem I). Ze worden ingedeeld op basis van de aard van de instelling. Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen (rubriek 49.2) zijn vergunningsplichtig. Er bestaat geen verplichting tot het aanstellen van een milieucoördinator het uitvoeren van een milieu-audit of het maken van een jaarverslag. Vanwege de aanwezigheid van andere activiteiten die als hinderlijk worden gecatalogeerd, zijn de ziekenhuizen vaak toch genoodzaakt een milieucoördinator aan te stellen en/of te voldoen aan de verplichting tot het opmaken van een milieujaarverslag. België kent in tegenstelling tot Nederland een aparte opleiding voor milieucoördinator die gecertificeerd is.

4.4.2 Lozen van afvalwater Voor het lozen van afvalwater is een milieuvergunning vereist. Hoofdstuk 4.2 van Vlarem II bepaalt de algemene milieuvoorwaarden die van toepassing zijn op de lozingen van afvalwater door een ingedeelde inrichting. Voor het lozen van bedrijfsafvalwater dat geen gevaarlijke stoffen bevat en waarvan het debiet groter is dan 100 m3/u en voor bedrijfsafvalwater dat wel gevaarlijke stoffen bevat en waarvan het debiet de 20 m3/u overschrijdt, bestaat de verplichting voor het aanstellen van een milieucoördinator en het opmaken van een jaarverslag. Tevens kan de vergunningverlenende overheid hen opleggen een periodieke milieu-audit uit te voeren. Ook deze bepaling is meestal niet van toepassing in de beschouwde sectoren. Om een selectie te kunnen maken van ondernemingen met relevante impact op de kwaliteit van het oppervlaktewater en op de belasting van de RWZI’s, werd het begrip P-bedrijf gedefinieerd. Het is een hulpmiddel om de aanpak op een gestructureerde wijze te organiseren.



Een bedrijf wordt als P-bedrijf (“prioritair”) beschouwd indien het geloosde afvalwater en bedrijfsafvalwater een nadelige invloed heeft op de exploitatie van de RWZI. Van de bedrijven die op de P-lijst voorkomen wordt de lozingssituatie nader bekeken. In heel wat gevallen zal gewoon blijken dat dit bedrijf op riolering en RWZI kan blijven lozen. Wanneer de overheid oordeelt dat bijkomende inspanningen noodzakelijk zijn, wordt overleg gepleegd met het bedrijf. Om de doelstellingen voor het oppervlakte te bereiken, wordt vooral de aanpak van bedrijfsafvalwater beoogd en niet zo zeer huishoudelijk afvalwater. Momenteel zijn er een 50-tal verzorgingsinstellingen in de lijst van P-bedrijven opgenomen.

4.4.3 Afvalwaterheffing De heffingen inzake de lozing van afvalwater worden geregeld door de wet op de bescherming van de oppervlaktewateren tegen verontreiniging (K.B. 26 maart 1971). Als algemeen principe geldt dat al wie in het Vlaamse Gewest water verbruikt of loost heffing moet betalen, ongeacht de herkomst van dat water.



5 Technologische maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken 5.1 Inleiding Urine en feces van patiënten die geneesmiddelen gebruikt hebben, is verreweg de grootste bron van de geneesmiddelen die in het watermilieu terechtkomen. In dit hoofdstuk worden technologische maatregelen behandeld om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken. Deze maatregelen zijn het opvangen van urine en feces of waterzuivering. In het eerste geval wordt voorkomen dat geneesmiddelen in het watermilieu terecht komen. In het tweede geval wordt voorkomen dat geneesmiddelen in het afvalwater worden geloosd op de afvalwaterzuivering.

5.2 Opvangen van urine en feces 5.2.1 Praktische mogelijkheden De meest efficiënte manier om te voorkomen dat geneesmiddelen in het watermilieu terechtkomen is eliminatie bij de bron. Een aantal lichaamsvloeistoffen, zoals urine en feces van patiënten die bijvoorbeeld behandeld zijn met cytostatica of contrastvloeistoffen zouden in principe kunnen worden opgevangen en worden afgevoerd als risicohoudend medisch afval. Er zijn verschillende mogelijkheden om urine apart in te zamelen. De organisatorische en financiële haalbaarheid van deze mogelijkheden is nog niet getoetst. Zo is het mogelijk op één of meerdere afdelingen één of meerdere losse toiletten te plaatsen om urine apart op te vangen. Er zijn verschillende varianten die weinig of geen water gebruiken en al of niet feces en urine scheiden. Daarnaast is het door middel van een rigoureuze verbouwing mogelijk alle toiletten op een afdeling of zelfs het hele ziekenhuis te vervangen door toiletten die de urine en feces, al dan niet apart, opvangen. Zowel bij losse toiletten als bij vaste toiletten zal het nodig zijn om de toiletten of de opvangtank regelmatig te legen. De persoon die dat gaat doen loopt het risico met de toxische stoffen in aanraking te komen. In de Verenigde Staten is door de heer J. Earl Braxton een hulpmiddel gepatenteerd (patentnummer: US2003115665) dat speciaal is ontworpen om farmaceutische stoffen uit humane afvalproducten te verwijderen. Het is een draagbare container die goed afgesloten kan worden en waar een soort wc-bril op gemonteerd is. Het apparaat wordt gebruikt door één persoon en kan overal mee naar toe genomen worden. Na gebruik kan het geheel worden opgehaald door een bedrijf die het afval verwerkt (Braxton, 2003). In de Verenigde Staten worden deze draagbare toiletten gebruikt door een bedrijf dat het plan heeft toxische farmaceutische stoffen uit de urine te isoleren, te zuiveren en opnieuw voor gebruik op de markt te brengen. Ze willen dit concept wereldwijd toe gaan passen. (www.Pharmaceuticals.org, Inc, 2006) Hoewel dit voorlopig een brug te ver lijkt, is het goed mogelijk patiënten die behandeld worden met toxische stoffen te voorzien van een persoonlijke draagbare toilet. Ziekenhuispersoneel, zoals schoonmaakpersoneel hoeft niet meer in aanraking te komen met resten urine in de toiletten van het ziekenhuis. Bovendien kan het geheel na enkele dagen worden afgevoerd naar en (geautomatiseerd) worden geleegd en schoongemaakt bij een verwerkend bedrijf. Aan sommige mensen die cytostatica gebruiken, bijvoorbeeld de platinabevattende cytostatica, wordt om medische redenen al gevraagd apart urine in te leveren. Bovendien wordt jaarlijks door tienduizenden zwangere vrouwen ongeveer acht lang weken urine ingezameld. Uit deze urine worden VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 31 van 78


zwangerschapshormonen gewonnen die als grondstof dienen voor een geneesmiddel voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Tot voor kort zamelden daarnaast meer dan 8000 vrouwen van 55 jaar en ouder gedurende meerdere jaren urine in voor een ander hormoon dat gebruikt wordt bij vruchtbaarheidsstoornissen. De urine wordt bij de vrouwen thuis of op een verzamelpunt opgehaald. (www.moedersvoormoeders.nl) Hieruit blijkt dat het technisch en organisatorisch haalbaar is op redelijk grote schaal urine apart in te zamelen bij ambulante patiënten.

5.2.2

Beperkingen

Opvang van urine en feces is technisch mogelijk maar er zijn grote organisatorische en financiële problemen. Ongeveer 50% van de met deze stoffen behandelde patiënten is ambulant en gaan na het onderzoek naar huis. Indien deze patiënten langer in het ziekenhuis moeten blijven zal dat naar schatting een daling van de capaciteit van 10 tot 20% kunnen veroorzaken. Ook voor patiënten die in het ziekenhuis verblijven is extra personeel nodig. Daarnaast zijn er aandachtspunten wat betreft de arbeidsveiligheid (manipuleren van gecontamineerde urine en feces) en mogelijk medische beperkingen door bijkomend besmettingsgevaar (Vercaemst, 2003).

5.3 Waterzuivering 5.3.1 Zuiveringssystemen in ziekenhuizen in ziekenhuizen relatief veel geneesmiddelen worden gebruikt, bevat het afvalwater van ziekenhuizen een hoger percentage geneesmiddelen dan het afvalwater van een RWZI. Toch is ook het zuiveren van het afvalwater in ziekenhuizen weinig efficiënt, omdat ziekenhuizen grote hoeveelheden water gebruiken. Wanneer ziekenhuizen bepaalde deelstromen willen zuiveren bestaat bovendien het gevaar dat sommige farmaceutica toxisch gaat inwerken op de micro-organismen die voor de zuivering moeten zorgen, met alle gevolgen van dien. Dit lijkt dus ook geen oplossing te zijn. (Vercaemst, 2003). Andere verwijderingtechnieken zoals ozonisatie, oxidatie of verschillende soorten filtratie zouden eventueel wel toegepast kunnen worden, maar daarover zijn er geen onderzoeksresultaten bekend.

5.3.2 RWZI Theoretisch is het mogelijk water te zuiveren bij de RWZI’s. De verwijdering van farmaceutica door biologische zuiveringssystemen is variabel. In Zwitserland heeft men geprobeerd om een classificatie aan te leggen waarmee de biodegradatie van micropolluenten zoals geneesmiddelen gerangschikt kunnen worden tijdens de afvalwaterzuivering in een RWZI. De algemene conclusie was dat van de 35 onderzochte stoffen er slechts 4 voor meer dan 90% biologisch werden afgebroken, terwijl er meer dan 17 stoffen waren die minder dan 50% afgebroken werden (Joss, 2006). In Duitsland werd in een pilotinstallatie geprobeerd om het effluent van een RWZI waarin resten van geneesmiddelen waren gedetecteerd (onder andere antibiotica, betablockers, anti-epiletica, hormonen zoals estrogeen oestron en radiodiagnostica zoals iopromide, te behandelen met oxidatie. Een bepaalde hoeveelheid ozon werd door het water geleid gedurende een bepaalde tijd. Hierna bleken de meeste geneesmiddelenresten verdwenen te zijn (of niet langer detecteerbaar), met uitzondering van de radiodiagnostica. Zelfs met een hogere dosis aan ozon blijkt er bij deze laatste slechts een verwijderingpercentage op te treden van 14 tot 80 % (voor de niet ionische radiodiagnostica).



Ook meer gespecialiseerde oxidatieprocessen (ozon in combinatie met UV of met peroxide) leverde geen significante verbetering op (Ternes, 2003). In Oostenrijk werd onderzocht of geneesmiddelen verwijderd konden worden in een conventioneel actief slib RWZI en in een membraanbioreactor. De conclusie was dat er weinig onderscheid is tussen beide systemen (hoewel er bepaalde parameters zijn die het resultaat beïnvloeden). Zo blijkt dat bijvoorbeeld het anti-epileptica carbamazepine in geen enkel systeem tegengehouden wordt. Andere stoffen zoals bisphenol-A, ibuprofen en bezafibrate werden dan weer praktisch volledig verwijderd. Wanneer beide systemen uitgerust waren met een trap voor de stikstofverwijdering bleek dit ook een gunstige invloed te hebben op de verwijdering van geneesmiddelen. Ook hier moeten we echter stellen dat in het onderzoek slechts een beperkt aantal producten zijn onderzocht (Clara, 2005). Een vrij uitgebreid onderzoek in Australië zou aantonen dat ozonisatie, microfiltratie en nanofiltratie slechts een beperkt effect hebben op het verwijderen van geneesmiddelen uit afvalstromen. Volgens dit onderzoek is de enige remedie de omgekeerde osmose, hoewel men er direct bij vermeldt dat verder onderzoek noodzakelijk is (Khan, 2004). Dit laatste is dan ook het minste dat we kunnen zeggen uit al die onderzoeken; verder onderzoek is noodzakelijk. De kans dat bepaalde stoffen in het oppervlaktewater terechtkomen is relatief groot. Vanwege de sterke verdunning van geneesmiddelen bij de RWZI’s is de ‘End-of-The-Pipe’-methode een dure en weinig efficiënte maatregel (Vercaemst, 2003).

5.3.3

Oppervlaktewater

Hoewel geneesmiddelen in oppervlakte- of grondwater nog meer verdund zijn dan in het influent van RWZI’s, wordt er toch ook daar onderzoek gedaan naar het verwijderen van geneesmiddelen uit het water. Zo werd in Zwitserland chloordioxide uitgeprobeerd als oxidant voor het verwijderen van geneesmiddelen uit oppervlakte- en grondwater. Men moest echter concluderen dat CLO2 trager reageert met bijvoorbeeld antibiotica dan ozon en ook met minder componenten. Chloordioxide is dus slechts beperkt inzetbaar bij de oxidatie van geneesmiddelen in water (Huber, 2005).

5.3.4

Drinkwater

Nog meer verdund zijn de concentraties aan geneesmiddelen in het drinkwater. Toch werd onderzocht of bestaande en nieuwe technieken effecten hebben op de verwijdering van geneesmiddelen. Zo blijkt uit een recent onderzoek dat bepaalde geneesmiddelen zoals iopamedol en fenazon vrijwel niet tegengehouden worden na een duininfiltratie (van Rooyen, 2006). Een beperkt Duits onderzoek (slechts vier geneesmiddelen werden onderzocht; bezafibrate, clofibric acid, carbamazepine, diclofenac) toonde aan dat ook bij de drinkwaterproductie ozonisatie weinig effectief is bij het verwijderen van bepaalde geneesmiddelen (zoals clofibric acid). Ook flocculatie met ijzer(III)chloride haalde weinig uit. De combinatie van ozonizatie en actieve koolfiltratie bleek echter wel efficiënt bij de verwijdering van de meeste geneesmiddelen uit water. Gezien de beperktheid van de onderzochte geneesmiddelen lijkt een conclusie ons wat te voorbarig (Ternes, 2002). Een ander onderzoek (in Zwitserland) beweert dan weer dat er wel degelijk positieve vooruitzichten zijn bij het gebruik van ozonisatie en gespecialiseerde oxidatie processen bij het verwijderen van geneesmiddelen uit drinkwater (Huber, 2003). Ook hier kan men stellen dat verder onderzoek meer dan wenselijk is om na te gaan welke methode bij welke stoffen het meest effectief zijn, maar welke techniek men ook kiest, het zal altijd duurder zijn dan niets doen. Maar dat betekent wel dat kosten hoe dan ook afgewenteld worden.



5.4 Overige maatregelen Uit een zoekactie op Internet blijkt dat er momenteel enkele kleinschalige projecten plaatsvinden om urine apart in te zamelen en te verwerken. In Sneek zijn 32 huizen uitgerust met een vacuümtoilet. Op 30 mei jongstleden is de eerste opgeleverd. Het toiletwater wordt eerst nog op het riool geloosd, maar over enkele weken moet de vergistings- en zuiveringsinstallatie klaar zijn om dit zogenoemde zwarte water te verwerken. De vergistinginstallatie zet het organische afval om in methaangas waarmee, via de cv-ketel, in 10% van de warmtebehoefte van het huis kan worden voorzien. Het project ‘Het nieuwe plassen’ in Meppel waarbij urine apart wordt ingezameld met een klein aantal speciale urinescheidingstoiletten. Het project is in eerste instantie opgezet omdat we de nieuwe Europese normen voor nitraat in het afvalwater slechts met de grootst mogelijke moeite kunnen halen. Onze urine bevat 85% van de stikstof en 47% van het fosfaat in ons afvalwater. De urine wordt via een aparte urineleiding afgevoerd en opgeslagen in een urinetank. De verwerking van de urine vindt vooralsnog plaats in de SHARON-installatie in Zwolle. Onderzoek naar een meer adequate verwerking waarbij bijvoorbeeld de aanwezige nutriënten kunnen worden hergebruikt en de hormonen en medicijnresten worden verwijderd, wordt inmiddels uitgevoerd. Er zijn nog enkele projecten in Nederland en daarmee is ook ervaring opgedaan in Zweden en Duitsland. Daarnaast vindt er onderzoek plaats naar de verwerking van urine en het verwijderen van geneesmiddelen en hormonen (Mes, 2006).



6 Praktijkonderzoek: emissiebeperkende en preventieve maatregelen die momenteel worden toegepast in Nederlandse en Belgische ziekenhuizen 6.1 Inleiding Tijdens het praktijkonderzoek zijn, naast het pilotinterview in een algemeen Nederlands ziekenhuis, acht ziekenhuizen onderzocht waarvan zes Nederlandse ziekenhuizen en twee Belgische ziekenhuizen. Van de zes Nederlandse ziekenhuizen waren er twee academische ziekenhuizen en vier algemene ziekenhuizen. Van de 2 Belgische ziekenhuizen was er één academisch en één algemeen. Zie verder tabel 7 Tabel 7. Aantal onderzochte en type ziekenhuizen (inclusief pilot ziekenhuis) Omschrijving Nederland België Totaal Academisch 2 1 3 Algemeen 5 1 5 Totaal 7 2 9 Het aantal bedden per ziekenhuis varieerde voor de academische ziekenhuizen in Nederland van 580 bedden tot 1000 bedden en voor de algemene Nederlandse ziekenhuizen van 408 tot 1368 bedden. Voor de Belgische ziekenhuizen varieerde het aantal bedden van 909 tot 1069. De bezettingsgraad varieert in de Nederlandse algemene ziekenhuizen van 50% tot 80% en in één academisch ziekenhuis is de bezettingsgraad 58%. In één Belgisch ziekenhuis is de bezettingsgraad 95%. Het gemiddeld aantal verpleegdagen in de algemene ziekenhuizen in Nederland varieert van 6,5 tot 8,4. en in één Belgisch ziekenhuis 9 dagen. De interviews (inclusief het pilotinterview) zijn afgenomen met de milieucoördinator (9 keer) en in sommige gevallen ook met de apotheker (4 keer). In alle gevallen maken zij deel uit van verschillende afdelingen en in een geval zelfs van verschillende organisaties. Contact vindt plaats door middel van (ARBO) milieucontactpersonen per afdeling, divisie of unit. De leidraad voor de interviews was een vragenlijst (zie bijlage 1). De resultaten van het onderzoek zijn te vinden in bijlage 2. De resultaten van het pilotinterview zijn ook in het resultatenoverzicht opgenomen.

6.2 Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu 6.2.1 Gebruik van geneesmiddelen in ziekenhuizen De meeste ziekenhuizen en/of ziekenhuisapothekers waren niet bereid gebruikscijfers over geneesmiddelen te verstrekken voor het onderzoek. Voor een deel komt dat omdat het veel tijd kan kosten de informatie te genereren. Dit is afhankelijk van hoe de gegevens in het ziekenhuissysteem zijn opgeslagen. Het kan echter ook zijn dat het ziekenhuis deze gegevens ziet als bedrijfsgevoelige informatie. Twee ziekenhuizen hebben de informatie wel verstrekt.



De hoeveelheden zijn weergegeven in DDD’s. DDD betekent Defined Daily Dosis en is vastgesteld door de World Health Organisation. Een uitgebreide uitleg staat vermeld in paragraaf 2.2.3. De volgende resultaten zijn afkomstig uit twee ziekenhuizen: Cytostatica Bij de cytostatica worden de stoffen die het meest gebruikt worden ook in het watermilieu aangetroffen. Dit zijn achtereenvolgens 5-fluorouracil, methotrexate en cyclofosfamide. Daarnaast worden cytarabine, vinblastine en gemcitabine relatief veel gebruikt Hoewel de ziekenhuizen in grootte niet zo veel van elkaar verschillen, wordt in het ene ziekenhuis veel meer cytostatica gebruikt dan in het andere ziekenhuis. Antibiotica Het gebruik in aantal DDD’s is in beide ziekenhuizen ongeveer gelijk. Wel is er variatie in de geneesmiddelen die gebruikt worden. Amoxicilline en flucloxacilline worden in beide ziekenhuizen veel gebruikt. Amoxicilline wordt in een ziekenhuis voornamelijk met enzymremmer gebruikt, in het andere zonder. Amoxicilline wordt ook in het watermilieu aangetroffen. Dit middel wordt ook buiten het ziekenhuis veel gebruikt. Contrastmiddelen Contrastmiddelen die gebruikt worden zijn Jopramide, Iobitridol, Johexol, joxitalaminezuur, gadopentetinezuur, jodixanol en gadoteerzuur. Röntgencontrastmiddelen worden zelfs in het drinkwater aangetroffen. Middelen voor het hartvaatstelsel Cholesterolverlagers, de statines, worden in beide ziekenhuizen en buiten het ziekenhuis veel gebruikt. Daarnaast zijn er geen hartvaatmiddelen die in allebei de ziekenhuizen tot één van de vijf meest gebruikte middelen horen. Pijnstillers Paracetamol wordt erg veel gebruikt, zowel binnen als buiten het ziekenhuis en ook als zelfzorggeneesmiddel. Dit middel is ook in het watermilieu aangetroffen. Verder worden tramadol, piritramide en naproxen relatief veel gebruikt. Tramadol is ook in het watermilieu aangetroffen, evenals naproxen. Er is een duidelijke relatie tussen gebruik en emissie naar het watermilieu. Geneesmiddelen die veel in ziekenhuizen gebruikt worden, worden in het algemeen ook in het watermilieu of de effluenten van ziekenhuisafvalwater aangetroffen. Een overzicht van de vijf meest gebruikte geneesmiddelen van zes belangrijke groepen geneesmiddelen binnen het ziekenhuis is te vinden in bijlage 2, bij de uitwerking van vraag 2.1 van de vragenlijst.

6.2.2

Transportroutes naar het watermilieu

De ziekenhuizen gaan in het algemeen zorgvuldig om met het geneesmiddelenafval. Geneesmiddelenafval bestaat uit vervallen geneesmiddelen, afgekeurde charges, restanten die retour komen van de verpleegafdelingen zoals aangebroken flacons. Geneesmiddelenafval moet als Klein Chemisch Afval (KCA) worden afgevoerd. Cytostatica en ander risicovol geneesmiddelenafval wordt als Specifiek Ziekenhuis Afval (SZA) afgevoerd. Er is tussen de ziekenhuizen wel enige variatie wat als risicovol afval gezien wordt. Cytostatica wordt altijd als risicovol afval gezien. Antibiotica wordt vanwege de resistentievorming soms gezien als risicovol afval. De richtlijnen zijn er dan op gericht om contact van het personeel met het antibiotica te voorkomen en niet zo zeer de emissie naar het watermilieu. Van risicovol afval worden in de meeste ziekenhuizen zo veel mogelijk via het SZA afgevoerd inclusief resten die in glaswerk achterblijven. Voor de niet-risicovolle geneesmiddelen wordt het glas gewoon via de glasbak afgevoerd. In sommige ziekenhuizen worden restanten vloeibare geneesmiddelen (dranken, injectievloeistoffen, spoel- en infusievloeistoffen) die bijvoorbeeld vervallen of afgekeurd zijn door de gootsteen gespoeld.



Om verwarring te voorkomen wordt in de meeste ziekenhuizen al het droge geneesmiddelenafval ingezameld als SZA. Verreweg de grootste bron van geneesmiddelen naar het watermilieu is echter de urine en feces van de patiënten die de geneesmiddelen hebben ingenomen. Er worden in ziekenhuizen geen maatregelen genomen om dit te voorkomen, ook niet voor cytostatica. Ziekenhuizen vinden dat het niet in hun vermogen ligt hier iets aan te doen. Daardoor voelen zij zich er ook niet verantwoordelijk voor. Hierin worden zij gesterkt door het feit dat maar een gedeelte van de geneesmiddelen die binnen ziekenhuizen worden gebruikt ook via de riolering van het ziekenhuis wordt afgevoerd. Er vindt immers steeds meer dagbehandeling plaats, ook voor behandeling met cytostatica. Maatregelen zoals het apart opvangen van urine en feces worden zonder uitzondering als onuitvoerbaar gezien, vanwege de zeer hoge kosten, de verregaande consequenties voor de organisatie binnen het ziekenhuis en de inbreuk op de bewegingsvrijheid van de patiënt. In de ziekenhuizen is nog nauwelijks ervaring opgedaan met het apart inzamelen van urine. Er zijn enkele ziekenhuizen die aparte toiletten hebben voor patiënten die behandeld zijn met cytostatica. Dit wordt voornamelijk gedaan om besmetting van personeel en patiënten die niet met cytostatica behandeld worden tegen te gaan. Uiteindelijk komt de urine die apart wordt ingezameld toch in het riool terecht. Ziekenhuizen hebben geen mogelijkheden dit verantwoord, dat wil zeggen zonder gevaar voor personeel, af te voeren als ziekenhuisafval. In een academisch ziekenhuis wordt op de oncologieafdeling urine en feces apart ingezameld omdat op deze afdeling veel radio-actieve stoffen toegediend worden. De cytostatica en de röntgencontrastmiddelen die op deze afdeling gebruikt worden, liften hier op mee. Nadat de radioactiviteit vervallen is, wordt deze apart opgevangen urine alsnog als afvalwater geloosd. Bovendien wordt niet alle cytostatica toegediend op de oncologieafdeling. Er zijn veel andere verpleegafdelingen waar ook cytostatica wordt gebruikt. De urine van deze patiënten verdwijnt rechtstreeks in het riool.

6.2.3 Beleid ten aanzien van antibiotica, cytostatica en röntgencontrastmiddelen Ziekenhuizen zijn zich zeker bewust van de negatieve effecten van geneesmiddelen, met name cytostatica, voor anderen dan de patiënten waar ze voor bedoeld zijn. Bij cytostatica zijn er in alle ziekenhuizen vastgelegde maatregelen en werkinstructies die er op gericht zijn het ziekenhuispersoneel tegen de schadelijke invloed van deze stoffen te beschermen. Cytostatica wordt toegediend in infuuszakken in plaats van infuusflessen om breuk te voorkomen. Het ziekenhuispersoneel dat nu nog het grootste risico loopt om direct met cytostatica in aanraking te komen is waarschijnlijk het schoonmaakpersoneel die de toiletten die door patiënten die cytostatica gebruiken schoonmaakt. Bij antibiotica zijn de maatregelen er voornamelijk op gericht om sensibilisatie (overgevoeligheid) en resistentievorming te voorkomen. Bij één ziekenhuis wordt de urine van personeel op de oncologieafdeling regelmatig gecontroleerd op cytostatica. Indien cytostatica in de urine wordt aangetroffen, is dat meestal terug te herleiden naar een calamiteit. Schoonmaakpersoneel wordt niet gescreend omdat zij niet behoren tot het ziekenhuispersoneel en deze mensen vaak wisselen. In de meeste ziekenhuizen wordt de urine en feces van patiënten die met radio-actieve röntgencontrastmiddelen behandeld zijn niet apart ingezameld omdat de radioactiviteit al naar twee dagen vervallen is. In de meeste ziekenhuizen wordt de excreta van patiënten die behandeld worden met isotopen met een langere halfwaardetijd opgevangen en apart bewaard totdat radioactiviteit vervallen is. Daarna wordt het alsnog geloosd. In enkele ziekenhuizen worden resten bariumpap afgevoerd als bedrijfsafval. Er wordt in de ziekenhuizen beleid gevoerd om de resistentieontwikkeling van bacteriën tegen antibiotica tegen te gaan. Het beleid is erop gericht overmatig gebruik van antibiotica terug te dringen. In sommige ziekenhuizen wordt antibiotica gezien als risicovol geneesmiddelenafval maar het komt ook voor dat resten antibiotica door de gootsteen gespoeld worden.



6.3 Wet en regelgeving 6.3.1 Vergunning in het kader van de Wet milieubeheer / VLAREM Alle Nederlandse ziekenhuizen hebben een vergunning in het kader van de Wet milieubeheer. De Belgische ziekenhuizen hebben een vergunning in het kader van VLAREM. In de vergunningen zowel in Nederland als in België zijn geen specifieke voorschriften opgenomen met betrekking tot geneesmiddelen. Wel zijn er indirect voorschriften opgenomen ten aanzien van geneesmiddelen door middel van algemene voorschriften over afvalscheiding, opslag van gevaarlijke afvalstoffen, lozing van stoffen op het riool, algemene eisen waar afvalwater aan moet voldoen. Ten aanzien van radioactieve stoffen is in Nederland de Kernenergiewet van toepassing. In België zijn door middel van VLAREM ook voorschriften te zien voor radioactieve stoffen.

6.3.2 Vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater / lozingsvergunning Alle Nederlandse ziekenhuizen hebben een vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewateren (Wvo) en de Belgische ziekenhuizen hebben een lozingsvergunning (VLAREM II). Aan de Wvo vergunning en de lozingsvergunning kunnen voorschriften worden gesteld met betrekking tot het lozen van bepaalde stoffen. Voorschriften ten aanzien van geneesmiddelen zijn: In een aantal vergunningen wordt er expliciet vermeld dat er geen geneesmiddelen mogen worden geloosd in het afvalwater. Metingen naar geneesmiddelen worden echter niet opgelegd (zie 6.3.3). Overtollige medicijnen en cytostatica worden teruggeleverd aan de apotheek. Tevens vindt er administratieve bewaking plaats van uitgifte en teruglevering van medicijnen en cytostatica. Het lozen van schadelijke stoffen voor het watermilieu moet zoveel mogelijk worden voorkomen met de best bestaande of de best uitvoerbare technieken. Chemische afvalstoffen van diverse afdelingen worden opgevangen en afgevoerd naar daartoe ingerichte verwerkingsbedrijven. We kunnen hieruit concluderen dat de wetgeving ten opzichte van geneesmiddelen vooral gericht is naar inspanningsverplichting, terwijl de resultaatverplichting veel minder aan bod komt.

6.3.3 Metingen in het afvalwater Voor diverse stoffen zijn afhankelijk van het ziekenhuis meetverplichtingen en normen opgenomen in de Wvo-vergunning. Deze stoffen zijn: Chloride, sulfaat, temperatuur, zuurtegraad Zilver en totaal organische oplosmiddelen Petroleumether, extraheerbare stoffen (PEE) Bezinksel Kwik Koper, lood, nikkel, chroom, kwik, zink, cadmium, barium, zilver, EOX, VOX, monocyclische aromaten. De frequentie van de metingen is van 1 tot 4 keer per jaar. De metingen worden in opdracht van het ziekenhuis zelf uitgevoerd of in sommige gevallen vinden er controle metingen door de waterschappen plaats.



6.3.4 Metingen naar geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het afvalwater Er worden geen specifieke metingen verricht ten aanzien van geneesmiddelen. Wel worden er bij drie ziekenhuizen metingen verricht naar barium. Voor barium zijn geen specifieke normen vastgesteld. Wel is de concentratie barium in het afvalwater bij piekbelastingen hoog. Bij een ziekenhuis in Nederland zal bij de nieuwe Wvo-vergunning een voorschrift opgenomen worden om de concentratie van barium in het afvalwater te verminderen. In een ziekenhuis zijn in hormoonverstorende stoffen stoffen zijn er 5 boven de geneesmiddelen zijn er 23 (Mill, 2006).

opdracht van RIZA metingen verricht naar de aanwezigheid van 6 en 46 geneesmiddelen in het afvalwater. Van de 6 hormoonverstorende detectiewaarde in het ziekenhuisafvalwater aangetroffen en van de 46 geneesmiddelen boven de detectiewaarde in het afvalwater gevonden

Van dit ziekenhuis zijn ook de gebruiksgegevens van de vijf meest gebruikte geneesmiddelen uit enkele belangrijke geneesmiddelengroepen gevraagd. Opvallend is dat de aanwezigheid van 9,9 mcg/liter van het cytostaticum cyclofosfamide is aangetoond bij één meetpunt terwijl het ziekenhuis aangeeft dat er relatief weinig, 975 DDD’s per jaar, wordt gebruikt. Van het cytostaticum methotrexate dat 50 maal zo vaak wordt gebruikt, zijn geen meetgegevens bekend. Hierbij moet bovendien worden aangetekend dat metingen in het afvalwater momentopnames zijn en dat gebruikscijfers totalen zijn van een heel jaar. Het is daardoor niet mogelijk een direct verband te leggen tussen gebruik en emissie. Van de röntgencontrastmiddelen zijn de twee meest gebruikte middelen ook in ruime mate teruggevonden in het ziekenhuisafvalwater. Dit geldt met name voor Jopromide. Om precies uit te rekenen hoeveel kg per jaar wordt gebruikt, zijn gedetailleerdere gegevens nodig. Een verpakking bevat waarschijnlijk enkele honderden milligrammen van de werkzame stof (zie tabel 8). Daarnaast is de meest gebruikte β-blokker aangetoond in het afvalwater van het ziekenhuis (Mill, 2006). Tabel 8 Gebruik van röntgencontrastmiddelen in een ziekenhuis en metingen in het afvalwater van het ziekenhuis Röntgencontrastmidd Gebruik in ziekenhuis In afvalwater ziekenhuis el per jaar mcg/liter, drie meetpunten Jopromide 6650 verpakkingen 3700 0,14 2600 Johexol 4680 verpakkingen 46 0,034 51 Gadopentotinezuur 4000 verpakkingen Jodixanol 1250 verpakkingen Amidotrizoïnezuur 0,16 310 Joxitalaminezuur 0,99 Jomeprol 0,69 Bron: Mill, 2006 Naast cyclofosfamide, de röntgencontrastmiddelen en metoprolol zijn er geen gebruiksgegevens bekend van de middelen die in het afvalwater van het ziekenhuis zijn aangetroffen. Van enkele stoffen is wel bekend dat ze niet heel veel gebruikt worden in het ziekenhuis omdat ze niet binnen de top vijf van een geneesmiddelengroep vallen (Mill, 2006).



Samenvattend kan gesteld worden dat alle stoffen waarvan bekend is dat ze veel worden gebruikt en waarvan meetgegevens bekend zijn, ook in het afvalwater aangetroffen zijn. Alle overige stoffen waarvan bekend is dat ze veel gebruikt worden, zijn niet gemeten. Het is aannemelijk dat deze stoffen ook (in ruime mate) in het afvalwater aanwezig zijn. Het gebruik van deze geneesmiddelen is veelal vele malen hoger dan het gebruik van de middelen die wel gemeten zijn en in het afvalwater zijn aangetroffen. Naar aanleiding van dit resultaat zou men kunnen besluiten dat er meer metingen naar geneesmiddelen moeten plaatsvinden in het afvalwater van ziekenhuizen.

6.4 Milieuzorg 6.4.1 Milieuzorgsysteem Alle ziekenhuizen hebben een milieuzorgsysteem of zijn bezig om er een op te zetten. Opvallend is dat de academische ziekenhuizen in Nederland hierbij kiezen voor het internationaal erkend systeem ISO 14001 terwijl de andere ziekenhuizen eerder opteren voor een zorgsysteem dat meer aangepast is aan de specifieke omstandigheden van een ziekenhuis. Bij de Belgische ziekenhuizen kan men het omgekeerde waarnemen. Daar blijkt het zorgsysteem in het algemeen ziekenhuis nog in zijn kinderschoenen te staan en is nog helemaal niet certificeerbaar. Uit het gesprek blijkt ook dat een gecertificeerd zorgsysteem in een Belgisch ziekenhuis eerder uitzondering dan regel is. Het is niet duidelijk of de emissie van geneesmiddelen naar het water minder dan wel meer is van een ziekenhuis zonder (al dan niet gecertificeerd) zorgsysteem ten opzichte van een ziekenhuis met een zorgsysteem.

6.4.2 Voorkomen van emissie van watermilieu via het zorgsysteem

geneesmiddelen

naar

het

In het algemeen wordt er geen speciale aandacht besteed aan dit thema in het zorgsysteem. De algemene tendens is dat er zorgvuldig moet omgegaan worden met geneesmiddelen. Een logisch gevolg hiervan is dat er weinig geneesmiddelen in het afvalwater terechtkomen (wanneer men patiënten als bron buiten beschouwing laat). Zowel een Nederlandse als een Belgische ziekenhuis besteden specifiek aandacht aan de emissie van geneesmiddelen naar het water, wat zich vertaalt in de aanwezigheid van specifieke opleidingen en procedures.

6.4.3 Zuiveringstechnische voorzieningen Alle ziekenhuizen zijn uitgerust met één of meerdere, kleine, zuiveringstechnieken voor het afvalwater. Zo hebben praktisch alle ziekenhuizen een vetput en hebben de meeste een olieafscheider. Een gipsafscheider is in Nederland vrij frequent aanwezig, terwijl die in België niet gebruikt wordt. Een septic tank wordt dan weer enkel gebruikt in België. Dit is ook vrij logisch, omdat dit in België tot vrij recent wettelijk verplicht was. Opvallend is dat er praktisch geen actieve zuivering uitgevoerd wordt, noch biologisch noch chemisch. Enkel een academisch ziekenhuis waagt zich aan een zeer beperkte biologische zuivering.



Het is duidelijk dat er in de toekomst geen massale investeringen te verwachten zijn voor het zuiveren van afvalwater bij ziekenhuizen. Zeker in Nederland zijn er geen plannen in die zin (men kan er van uit gaan dat wanneer het bij de milieucoördinator niet bekend is, deze investeringen zeker niet voor de nabije toekomst zijn. Zeker als men weet dat de milieucoördinator normaal de drijvende kracht is voor zo’n investeringen). In België voorziet men vooral aanpassingen voor het scheiden van regenwater (hemelwater) en afvalwater. Dit is ook vrij logisch omdat er in België op het ogenblik een inhaalslag aan de gang is, op dit vlak. Zowel de gemeenten als de hogere overheid leggen momenteel nieuwe, gescheiden rioleringsstelsels aan. In Nederland wordt dit ook steeds meer en meer in gang gezet vanwege de implementatie van de Kaderrichtlijn water. In Nederland is het afkoppelen meer in zwang. Dat betekent dat het regenwater niet in het riool terechtkomt maar gewoon op de grond zodat het in de aarde kan trekken.

6.4.4 Andere maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken Het beeld hier is vrij duidelijk. Een enkele uitzondering niet meegeteld, besteden alle ziekenhuizen aandacht aan het afzonderlijk inzamelen van geneesmiddelen. Men probeert via een goede ‘housekeeping’ enerzijds de hoeveelheid afval uit geneesmiddelen zoveel mogelijk te beperken en anderzijds de stroom afval uit geneesmiddelen zoveel mogelijk te kanaliseren zodat het beheersbaar blijft. Dit is het gemakkelijks haalbaar wanneer het geneesmiddel als een vaste afvalstof behandeld wordt. Het is vrij duidelijk dat alle ziekenhuizen momenteel niet van plan zijn om in de toekomst maatregelen te treffen om de emissie van geneesmiddelen via de urine en feces naar het watermilieu te voorkomen. Zolang er geen verplichting is blijkt het veel goedkoper te zijn voor ziekenhuizen de kosten af te wentelen op de maatschappij. Enerzijds betalen alle burgers mee via de zuiveringsheffing en anderzijds betalen burgers ook mee via het drinkwatertarief. Het onderzoek naar de zogenoemde ‘vergeten stoffen’ is ook een kostenpost voor de drinkwaterbedrijven (Van Rooyen, 2006). Andere maatregelen vindt men onrealistisch en/of financieel niet haalbaar. Een ziekenhuis stelde het onomwonden zo, dat wanneer de wetgeving geen bijkomende eisen oplegt er ook geen bijkomende inspanningen zullen uitgevoerd worden. Een enkel ziekenhuis in België denkt wel door het verbeteren van zijn milieuzorgsysteem de emissie van geneesmiddelen naar het water verder te kunnen verminderen. Dit zou moeten gebeuren door het verder uitschrijven van procedures en het uitvoeren van audits. Over de kosten en baten van de genomen en eventueel toekomstige maatregelen kunnen we vrij kort zijn: van de bestaande maatregelen kent men noch de kosten noch de baten. En van de toekomstige maatregelen denkt men dat die te duur zullen zijn.

6.4.5 Procedures en instructies ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu Zoals reeds eerder vermeld (6.4.4) hebben de instructies voornamelijk betrekking op het afzonderlijk inzamelen van geneesmiddelen als vaste afvalstof. Daarnaast zijn er algemene arbo-milieuinstructies die er voor moeten zorgen dat er geen geneesmiddelen in het afvalwater terecht komen.



6.5 Overige aspecten: Calamiteiten, bijna ongelukken en de genomen maatregelen Hoewel ziekenhuizen zorgvuldig en serieus omgaan met geneesmiddelen geven verschillende ziekenhuizen aan dat er in de praktijk ook wel eens iets niet volgens de instructies gebeurt. Zo is er in een ziekenhuis een afgekeurde charge bariumpap door de gootsteen gespoeld. Er was een duidelijk verhoogde bariumconcentratie meetbaar in het afvalwater. In een ander ziekenhuis wordt de urine van ziekenhuispersoneel dat met cytostatica werkt regelmatig op cytostatica gecontroleerd. Het gebeurt dat er cytostatica in de urine wordt aangetoond. Dat is dan vrijwel altijd terug te voeren op een incident zoals breuk van een infuusfles. Cytostatica worden nu toegediend in infuuszakken. Een indirecte manier om aan te geven dat er ook wel eens resten geneesmiddelen in het bedrijfsafval terechtkomen, is de introductie van medicijnkarretjes in twee ziekenhuizen. Het medicijnkarretje wordt op de afdeling gebruikt om alle geneesmiddelen klaar te maken. Het karretje is ook voorzien van een afvalbak voor ziekenhuisafval en dat draagt ertoe bij dat geneesmiddelenafval ook daadwerkelijk bij het ziekenhuisafval terechtkomt. Om het niet onnodig ingewikkeld te maken, kiezen veel ziekenhuizen er ook voor niet-risicovol geneesmiddelenafval af te voeren als ziekenhuisafval in plaats van een aparte bak voor Klein Chemisch Afval. Calamiteitenplannen zijn algemeen. De meeste ziekenhuizen hebben richtlijnen op papier staan hoe om te gaan met gemorste cytostatica. Deze richtlijnen zijn voornamelijk ter bescherming van het personeel en niet in eerste instantie om de emissie naar het watermilieu te voorkomen. Er staat bijvoorbeeld dat de lichaamsdelen die in aanraking zijn gekomen met cytostatica zorgvuldig onder de kraan afgespoeld moeten worden. In een ander ziekenhuis staat een nooddouche waarvan het afvalwater aangesloten is op het gewoon rioolstelsel.



7 Discussie en Conclusie 7.1 Discussie Het is duidelijk dat geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen, verpleeghuizen en huishoudens in het watermilieu en zelfs in het drinkwater terechtkomen. Aan de ene kant kun je stellen dat er duidelijk sprake is van een probleem. Geneesmiddelen horen niet in het milieu en zeker niet in het drinkwater thuis. Aan de andere kant zijn er weinig onderzoeksresultaten bekend van de gevolgen van de geringe concentraties geneesmiddelen in het watermilieu, al wordt er wel voor gewaarschuwd. Duidelijk is wel dat er veel (gevaarlijke) stoffen (niet alleen geneesmiddelen) in het milieu en ook in het water zijn terechtgekomen, maar dat lang niet alle stoffen worden gemeten. Die vallen onder de categorie ‘vergeten stoffen’. Hoe die stoffen accumuleren of op elkaar inwerken is dus ook niet bekend. Het lijkt op dit moment niet waarschijnlijk dat er sprake is van een acuut waterkwaliteitsprobleem. Maar op termijn is men daar niet zo zeker over. Onderzoek naar de nadelige effecten voor waterorganismen is complex en gaat gepaard met hoge kosten. De speelruimte voor het oplossen van dit potentieel waterprobleem ligt tussen het hanteren van een pragmatische voorzorg en het nemen van maatregelen nadat de negatieve effecten op het watermilieu bekend zijn. De praktijkstudie kan gezien worden als een aanzet tot verder onderzoek. De interviews zijn hoewel niet groot in aantal: 6 ziekenhuizen in Nederland (op 94) en 2 in België, toch naar onze mening een duidelijke indicatie hoe ziekenhuizen staan tegenover de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu. Daarbij kan worden aangetekend dat de selectie van de ziekenhuizen niet ad-random heeft plaatsgevonden en vanuit praktische overwegingen van de onderzoekers beperkt heeft tot drie provincies in Nederland. De resultaten uit de praktijkstudie moeten dus als richtinggevend beschouwd worden voor verder onderzoek. Uit de praktijkstudie is duidelijk geworden dat ziekenhuizen zorgvuldig omgaan met geneesmiddelenresten. Met name voor toxische stoffen zoals cytostatica wordt vanwege arbeidsomstandigheden alles in het werk gesteld om zelfs minimale emissies te voorkomen. Van groot belang is te beseffen dat ziekenhuizen echter voorbij gaan aan het feit dat de meeste emissies van geneesmiddelen (afhankelijk van de bron en van de soort geneesmiddelen; 10 tot 90%) gebeurd via de excreta van de patiënten. Als een geneesmiddel eenmaal ingenomen is door een patiënt lijken de ziekenhuizen zich niet meer verantwoordelijk te voelen voor de routing van het geneesmiddel of een derivaat daarvan. Maar ook de patiënt wordt daarover niet geïnformeerd. Noch de milieucoördinator noch de apotheker zien de emissie van geneesmiddelen via de urine en de feces (aanvankelijk) als een probleem, of beter gezegd als hun probleem. Bij sommige (vooral bij apothekers) was er een ondertoon merkbaar van ‘waar houden jullie je mee bezig’. Na het geven van wat achtergrondinformatie veranderde die houding wel wat. Duidelijk informatie over de problematiek tussen afvalwater enerzijds en drinkwater en volksgezondheid anderzijds is dan ook wenselijk. Diezelfde apothekers als milieucoördinatoren zijn doorgaans wel de vragende partij binnen een ziekenhuis voor het gescheiden houden van urine en feces van patiënten die behandeld worden met cytostatica en radioactieve stoffen. Vaak wordt dan wel de vraag gesteld wat men er daarna mee moet doen. Afvalstromen met cytostatica en radioactieve stoffen worden dan alsnog geloosd. Uit de interviews blijkt (zie 6.4.3) dat de ziekenhuizen momenteel niet van plan zijn om in de toekomst grote investeringen te doen ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het water. Hieruit zou men kunnen concluderen dat hoewel ieder ziekenhuis stelt dat ze zorgvuldig omgaan met geneesmiddelen, ze dit niet doet wanneer deze geneesmiddelen terechtkomen in het afvalwater via de patiënt. Het lijkt dat men zich nog niet voldoende bewust is van het probleem en dus ook geen maatregelen voorziet. Een probleem moet eerst worden aangetoond, herkend worden, dan erkend worden en vervolgens kan er een bewustwordingsproces op gang worden gebracht.



Een aanvullende mogelijkheid zou kunnen zijn om dit aspect van de waterproblematiek verder toe te lichten in een nascholingscursus voor de milieucoördinator en de apotheker. In grote lijnen zijn er drie mogelijke maatregelen namelijk: het zuiveren van het afvalwater bij de RWZI, het zuiveren van het afvalwater van (een deel van) het ziekenhuis en het apart inzamelen en zuiveren van de urine en feces. Voor zowel het zuiveren van het geconcentreerde afvalwater van een ziekenhuis als bij de RWZI geldt dat het een dure maatregel is en steeds meer verdund wordt naarmate je verder van de emissisiebron komt. De meest efficiënte maatregel om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beheersen of te voorkomen is het gescheiden opvangen en afvoeren van urine en feces. Er zijn enkele ziekenhuizen die urine van bepaalde afdelingen waar radioactieve middelen toegepast worden apart inzamelen en opslaan in tanks. Ook zijn er in enkele ziekenhuizen aparte toiletten voor mensen die cytostatica gebruiken. Daarnaast is het bijvoorbeeld bij het gebruik van cisplatine om medische redenen noodzakelijk dat de patiënten de urine apart inzamelen. Een deel van de urine wordt dus al apart ingezameld. Er is echter geen enkel ziekenhuis waar de apart ingezamelde urine ook apart wordt afgevoerd of wordt gezuiverd. Uiteindelijk komt alle urine, bij voorbeeld nadat de radioactiviteit vervallen is, weer in het riool terecht. Daar zit de missing-link. Alle milieucoördinatoren hebben ook aangegeven dat er momenteel geen mogelijkheden voor ziekenhuizen zijn om de urine op een verantwoorde manier af te voeren. Ziekenhuizen voelen zich daarvoor niet verantwoordelijk en daardoor worden de financiële consequenties van zulke maatregelen als niet haalbaar beschouwd. Zolang de overheid geen dwingende maatregelen oplegt zullen in die zin ook geen maatregelen genomen worden stelt één ziekenhuis onomwonden. Er zijn twee tegengestelde redeneringen waar te nemen. Enerzijds de vrij stellige bewering dat urine en feces niet afzonderlijk kunnen worden ingezameld en het te duur is aldus de apothekers en milieucoördinator en anderzijds zijn er enkele ziekenhuizen waar de urine van cytostatica patiënten afzonderlijk wordt ingezameld, waarbij dit niet als een probleem wordt gezien. Ook de financiële consequenties werden niet als een probleem gezien. Waarom zou een algemene (of per afdeling) innemen van urine en feces dan geen oplossing kunnen zijn en is dit werkelijk zo’n dure oplossing? Een voorwaarde, lijkt ons, is wel dat de ziekenhuizen een duidelijk zicht moeten hebben over hoe deze afzonderlijk verzamelde afvalstromen dan ook behandeld worden en wat het effect hiervan is op het milieu en de gezondheid. Anders zal het steeds moeilijk blijven om de ziekenhuizen te motiveren hieraan mee te doen. Een ziekenhuis is voordurend in beweging. Bijna nergens komt men een ziekenhuis tegen in oude, verwaarloosde gebouwen. Wanneer een ziekenhuis aangepast wordt, is het dan ook niet zinvol en zelfs financieel te verantwoorden om op zo’n moment rekening te houden met de mogelijkheid om één of meerdere afdelingen zo in te richten dat de urine afzonderlijk kan worden ingezameld en ofwel verwerkt ofwel kan afgevoerd worden? Hierbij zou de voorkeur kunnen gaan naar ziekenhuizen waarbij het afvalwater geloosd wordt in milieu-gevoelige gebieden, zoals bijvoorbeeld een natuurgebied of dicht bij een plaats waar drinkwater wordt gewonnen. Op basis van de KRW worden er hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van het oppervlaktewater. Afhankelijk van de typologie van het waterlichaam dient te worden aangegeven wanneer die normen gehaald moeten worden. Vanwege het algemene Europese milieu-uitgangspunt van het voorzorgbeginsel is het zaak bepaalde risicostoffen (zoals cytostatica en antibiotica) te monitoren. Uit de praktijkstudie blijkt ook dat ziekenhuizen alleen bereid zijn te investeren wanneer dit opgelegd wordt door de overheid. Dit kan dus ook een aangrijpingspunt zijn om de noodzakelijke maatregelen te onderzoeken en desgewenst in te voeren. Er zijn verschillende projecten waar urine apart wordt ingezameld om andere redenen namelijk de terugwinning van stikstof en fosfor. Los van de contaminatie met geneesmiddelen is urine een relatief sterk vervuilde afvalstroom. RWZI’s zouden efficiënter en goedkoper kunnen werken als urine en feces in een geconcentreerde vorm verwerkt kunnen worden.



Bij de kleinschalige proefprojecten naar het apart inzamelen van urine en feces die momenteel plaatsvinden, wordt ook onderzoek gedaan naar de verwerking. Daarnaast lopen er enkele onderzoeken om urine her te gebruiken als mest, het herwinnen van stikstof en fosfor en het verwijderen van geneesmiddelen en hun metabolieten. Om de emissie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen en andere instellingen waar veel geneesmiddelen worden gebruikt, te voorkomen, zou nauwe aansluiting bij deze projecten een groot voordeel kunnen zijn. Ook is het mogelijk om een pilot met het afvoeren en verwerken van urine te doen in een ziekenhuis waar al een deel van de urine apart wordt ingezameld. Op termijn, als voldoende ervaring is opgedaan, kan dan een pilot met een nieuw te bouwen ziekenhuis worden uitgevoerd. Tenslotte, feitelijk vallend buiten het kader van dit onderzoek, vanwege het terugdingen van de opname duur in ziekenhuizen vindt een verschuiving plaats van het gebruik van geneesmiddelen naar de thuissituatie. Daar zou in samenhang met het ziekenhuisgebruik de nodige aandacht aan besteed moeten worden om dat thuisgebruik in beeld te brengen.

7.2 Conclusies Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen in het stedelijk afvalwater. In deze studie is in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (RIZA) onderzocht wat de concrete maatregelen zijn om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen. Tevens is nagegaan hoe deze maatregelen geïmplementeerd kunnen worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat de effectiviteit is van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een literatuuronderzoek en een interviewronde langs een achttal ziekenhuizen, waarvan zes in Nederland en twee in België. Om een antwoord te geven op de hoofdvraag zijn de volgende vier subvragen beantwoord: Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de verspreidingsroutes van humane geneesmiddelen naar het watermilieu een zeer diffuus karakter hebben. Bij humane geneesmiddelen is uitscheiding door de mens via de urine en feces veruit de belangrijkste emissieroute. Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen gebruiken gemiddeld meer geneesmiddelen dan mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Daardoor bevat het afvalwater van een ziekenhuis relatief hoge concentraties geneesmiddelen of metabolieten daarvan. Er is specifiek gekeken naar drie groepen; antibiotica, cytostatica en contrastmiddelen. Antibiotica wordt relatief in grote concentraties in het afvalwater van ziekenhuizen gevonden. Dit kan verklaard worden door het feit dat antibiotica een kleine halfwaardetijd heeft en een hoge uitscheidingsconcentratie in de urine van de patiënt. Specifieke toepassingen van cytostatica komen relatief minder voor in het afvalwater. Ondanks hun relatief lage concentratie is hun milieu-impact in het water groot te noemen. Röntgencontrastmiddelen komen relatief in grote hoeveelheden voor in het afvalwater, maar hebben volgens sommige auteurs weinig milieu-impact. Röntgencontrastmiddelen worden daarentegen wel in lage concentraties in drinkwater aangetoond. Door de Vlaamse en Nederlandse wetgeving worden deze stoffen als gevaarlijke stoffen voor lozing in het aquatisch milieu beschouwd. Dit betekent dat contrastmiddelen vaak wel in lozingsvergunningen van ziekenhuizen vermeld staan, dit in tegenstelling tot andere geneesmiddelen. Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen te (beheersen en te) voorkomen? Op nationaal en internationaal gebied is het beleid ten aanzien van (chemische) stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en de waterkwaliteit van belang om de emissie van geneesmiddelen naar het water milieu te voorkomen.



Het stoffenbeleid heeft, naast het milieubeleid dat valt onder het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM), ook betrekking op andere beleidsterreinen zoals arbeidsomstandigheden en de veiligheid en gezondheid van consumenten. Zowel op internationaal als nationaal niveau zijn er richtlijnen, verordeningen en nota’s die er voor moeten zorgen dat deze stoffen op een zorgvuldige en veilige manier gebruikt worden zodat ze geen risico vormen voor mens en milieu.. Beoordeling van geneesmiddelen (bijvoorbeeld toelating, gebruik en registratie) vindt op Europees niveau plaats door de European Medicines Evaluation Agency (EMEA) en op nationaal niveau door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). De beoordeling van geneesmiddelen valt onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het beleid ten aanzien van afvalstoffen is onder andere vastgelegd in het Landelijk AfvalbeheersPlan (LAP). Restanten van medicijnen, met uitzondering van cytotoxische en cytostatische geneesmiddelen, worden niet beschouwd als gevaarlijke afvalstoffen maar worden uit het oogpunt van zorgvuldigheid en voorkoming van risico’s tezamen met het Klein Chemisch Afval (KCA) ingezameld. Cytotoxische en cytostatische geneesmiddelen vallen onder Specifiek Ziekenhuis Afval (SZA) wat betekent dat dit gescheiden moet worden beheerd van de overige afvalstoffen. Bij het beleid ten aanzien van de waterkwaliteit is de in het jaar 2000 van kracht geworden Kaderrichtlijn Water (KRW) van belang. De KRW eist dat voor stoffen die in significante hoeveelheden de wateren belasten milieukwaliteitseisen worden opgesteld. Om te voldoen aan de eisen van de KRW is een gecoördineerde integrale milieuaanpak van diffuse vervuiling nodig. Voor geneesmiddelen in het watermilieu zijn nog geen kwaliteitsnormen opgesteld. De verschillende overheden, als gemeenten, provincies en waterschappen werken momenteel samen in het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW). Om het beleid ten aanzien van stoffen, afvalstoffen en waterkwaliteit tot uitvoering te brengen zijn in Nederland met name de Wet milieubeheer (Wm), de Wet verontreiniging Oppervlaktewateren (Wvo) van belang. Deze wetten hebben voorschriften ten aanzien van het niet lozen van bepaalde stoffen (waaronder geneesmiddelen) en het scheiden en apart inzamelen van afvalstoffen. Specifieke wetgeving ten aanzien van de toelating en registratie van geneesmiddelen is te vinden in de geneesmiddelenwet. In België is met name het Vlaamse Reglement betreffende de Milieuvergunning (VLAREM I en VLAREM II) van belang evenals de afvalwaterheffing. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Er kunnen concreet drie maatregelen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen naar het watermilieu te voorkomen. Bronaanpak, waarbij voorkomen wordt dat geneesmiddelen in het afvalwater terecht komen. Ten tweede het opvangen en apart afvoeren en zuiveren van urine en feces en ten derde het zuiveren van het afvalwater. Uit de literatuur en de interviews blijkt dat er zowel met het opvangen en het afvoeren van geneesmiddelen weinig ervaring is opgedaan en dat het onderzoek hiernaar nog in de kinderschoenen staat. Gesteld wordt wel eens dat de operationele kosten hoog zijn. Implementatie in ziekenhuizen zou moeilijk zijn omdat het veel organisatie vergt van een ziekenhuis. Toch zullen de baten hoog zijn omdat veel geneesmiddelen afgevoerd worden. Afvalwaterzuivering is het meest efficiënt als het bij ziekenhuizen en wel zo dicht mogelijk bij de emissiebron zelf plaatsvindt. Maar de investeringskosten zijn hoog. Wel is het gemakkelijker in een ziekenhuisorganisatie in te voeren. De baten van afvalwaterzuivering zijn mogelijk lager dan het gescheiden opvangen van urine en feces omdat bij de huidige technieken nog niet alle geneesmiddelen(resten) uit het afvalwater van ziekenhuizen kunnen worden gehaald. Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? Maatregelen om de emissie van geneesmiddelen te voorkomen en te beheersen die momenteel in ziekenhuizen worden toegepast zijn met name gericht op afvalscheiding. Resten van geneesmiddelen worden gescheiden afgevoerd als Specifiek Ziekenhuis Afval of als Klein Chemisch Afval. Resten van risicovolle geneesmiddelen, zoals cytostatica, worden als ziekenhuisafval afgevoerd naar gespecialiseerde verwerkingsinstallaties. Een kleine hoeveelheid geneesmiddelen komt in de riolering via het afspoelen van flessen en flacons. Ziekenhuizen gaan serieus en zorgvuldig om de directe emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu zo veel mogelijk te voorkomen.



De grootste emissie vindt echter plaats via de urine en feces van de patiënten en daar wordt (nog) niets aan gedaan. Waterzuiveringstechnieken worden op een uitzondering na in ziekenhuizen niet toegepast. Op dit moment worden door ziekenhuizen geen maatregelen voorbereid die de emissie van geneesmiddelen naar het water moeten voorkomen. Het draagvlak om maatregelen te treffen is (nog) niet groot bij de ziekenhuizen. Overigens hebben de interviews wel een bewustwordingsproces bij enkele ziekenhuizen tot stand gebracht.



8 Aanbevelingen Naar aanleiding van de interview-ronde langs een achttal ziekenhuizen en de verkenning naar de emissiereductie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen naar het watermilieu kunnen de volgende aanbevelingen worden gegeven. •

Ziekenhuizen leveren een aanzienlijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen in het stedelijk afvalwater. In de verkenning is geprobeerd om door middel van het geneesmiddelengebruik in ziekenhuizen af te leiden welke geneesmiddelen in het ziekenhuisafvalwater terechtkomen. Verder onderzoek is nodig naar de hoeveelheden en welke geneesmiddelen er in het watermilieu terechtkomen. Omdat het moeilijk is gebleken de concentraties geneesmiddelen in het ziekenhuisafvalwater vanuit het gebruik in een ziekenhuis te voorspellen wordt aanbevolen om op basis van de informatie over het geneesmiddelengebruik in ziekenhuizen directe metingen ter verrichten in het afvalwater van ziekenhuizen. Het aantonen van geneesmiddelen in het afvalwater brengt tevens een bewustwordingsproces op gang.

•

Verder is het van belang om te weten welke bron nu het meest verantwoordelijk is voor de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu; het ziekenhuis of de huishoudens. Daarbij moet er worden gelet op poliklinische behandelingen met bepaalde geneesmiddelen en de vraag in hoeverre deze in de toekomst zullen toenemen?

•

Over de milieurisico’s van geneesmiddelen in het watermilieu is nog weinig bekend. De Kaderrichtlijn Water (KRW) zal op den duur eisen dat voor stoffen die in significante hoeveelheden in het water voorkomen, en van invloed zijn op de chemische en ecologische toestand, milieukwaliteitseisen worden opgesteld. Aanbevolen wordt om gecoördineerd onderzoek te verrichten naar welke stoffen (geneesmiddelen) het meeste risico geven voor het drinkwater en het aquatisch milieu, zodat beleid en regelgeving hierop afgestemd kunnen worden. De belangrijkste transportroute van geneesmiddelen naar het watermilieu vanuit de ziekenhuizen is de uitscheiding van geneesmiddelen via de urine en feces door de patiënten. Mogelijke maatregelen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beheersen of te voorkomen zijn het gescheiden opvangen en afvoeren van urine en feces en het zuiveren van geconcentreerde of de totale afvalwaterstroom van een ziekenhuis. Aanbevolen wordt om verder onderzoek te verrichten naar de verschillende mogelijkheden voor het gescheiden inzamelen van urine en feces, zowel via het ziekenhuis als bij de patiënt thuis. Hierbij moet aandacht besteed worden aan zowel de praktische kant (het comfort voor de patiënt, de beschikbare ruimte in een ziekenhuis, risico’s voor verplegend personeel) als de kosten. Instrumenten om deze maatregelen te implementeren zijn voorlichting ter stimulering van het bewustwordingsproces en vergunningverlening om daadwerkelijk enkele emissiereducerende maatregelen af te kunnen dwingen.

•

Nagegaan zou moeten worden wat de meerwaarde is van het gescheiden inzamelen van urine en fecaliën gevolgd door centrale zuivering in vergelijking tot behandeling van de totale geconcentreerde afvalwaterstroom bij ziekenhuizen. Aanbevolen wordt dat er onderzoek gedaan wordt om na te gaan of al dan niet bestaande zuiveringstechnieken toepasbaar voor behandeling van totale afvalwaterstroom dan wel de gescheiden fracties, waarbij naast de zuiveringsefficiency ook de kosten in beschouwing moet worden.

•

Tot slot wordt er aanbevolen om tevens verder onderzoek te verrichten, naar de gevolgen van een al dan niet gevoerd beleid ten opzichte van geneesmiddelen in het watermilieu. Wat zijn de maatschappelijke kosten en baten bij een gedoogbeleid, of bij een end of pipe beleid (zuiveren door waterschappen) ten opzichte van een preventiebeleid (afzonderlijk inzamelen en/of zuiveren van afzonderlijke stromen door ziekenhuizen).



•

Van belang is dat er een coördinatie en afstemming tussen al die onderzoeken wordt geïnitieerd, middels interactieve beleidsvorming en netwerkmanagement kunnen prioriteiten gesteld worden, kan draagvlak gecreëerd worden en kunnen convenanten worden gesloten.



Literatuur Backes, CH., Drupsteen, Th.G., Gilhuis, P.C. , Koeman, N.S.J., 2001 Milieurecht, vijfde druk, Deventer Braxton, Earl J., 2003 European Patent Office, Device for the disposal, recovery and recycling of pharmaceuticals from human wastes, publication number US2003115665 http://v3.espacenet.com/textdoc?DB=EPODOC&IDX=US2003115665&F=0 Clara M, Strenn B, Gans O, Martinez E, Kreuzinger N, Kroiss H., 2005 Removal of selected pharmaceuticals, fragrances and endocrine disrupting compounds in a membrane bioreactor and conventional wastewater treatment plants. In: Water Res 39(19):4797-807 Derksen, J.G.M., G.M. van Eijnatten, J. Lahr, P. van der Linde en A.G.M. Kroon, 2002 Environmental effects of human pharmaceuticals, the presence And risks, RIZA rapport: 2001.051, RIWA, Nieuwegein Derksen, J.G.M., J.H. Roorda, 2005 Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het watermilieu, Rapportnummer:13/99058421/JW, Grontmij, Amsterdam/De Bilt/Houten Europese Unie, 2006 Vergunningen en toezicht op geneesmiddelen – Europees Geneesmiddelenbureau, http://europa.eu.int/scadplus/printversion/nl/Ivb/122149.htm

[laatst herzien: 06-03-2006]

Filius, P.G.M.,2004 Stichting Werkgroep antibioticabeleid inventariseert voorschriften. In: Pharmaceutisch weekblad 2004, pag 136 en 307 – 309, Den Haag Gezondheidsraad, 2001 Milieurisico’s van geneesmiddelen, http://www.gr.nl/adviezen.php?ID=207 [Bezocht 19-01-2006]

GIP-databank, 2006 Een themasite van het College voor zorgverzekeringen http://www.gipdatabank.nl [Bezocht 23-06-2006] Huber Mm, Canonica S, Park GY, von Gunten U., 2003 Oxidation of pharmaceuticals during ozonation and advanced oxidation processes. In: Environ. Sci. Technol 1;37(5):1016-24 Huber Mm, Korhonen S, Ternes Ta, von Gunten U., 2005 Oxidation of pharmaceuticals during water treatment with chlorine dioxide. In: Water Res. 39(15):3607-17 Joss A, Zabczynski S, Gobel A, Hoffmann B, Loffler D, McArdell CS, Ternes TA, Thomsen A, Siegrist H, 2006 Biological degradation of pharmaceuticals in municipal wastewater treatment: proposing a classification scheme. In: Water Res, 40(8):1686-96 VMAB2006vj-M43-GENEESMIDDELEN-Eindrapport-juli2006.doc Pagina 50 van 78


Khan Sj, Wintgens T, Sherman P, Zaricky J, Schafer A.I., 2004 Removal of hormones and pharmaceuticals in the Advanced Water Recycling Demonstration Plant in Queensland, Australia. In: Water Sci Technol. 50(5):15-22 Lahr J., 2004 Ecologische risico’s van diergeneesmiddelengebruik. Alterra rapport 976; Alterra, Wageningen http://www2.alterra.wur.nl/Webdocs/PDFFiles/Alterrarapporten/AlterraRapport976.pdf Mes, Ir. T.Z.D. de, lopend onderzoek, looptijd 10/2001 – 10/2006 Project: Removal of drugs and drugs metabolites from waste water within the DESAR-concept http://www.onderzoekinformatie.nl/nl/oi/nod/onderzoek/OND1309993 [Bezocht 08-06-2006] Mill G. van, B. Verhoeven en G.B.J. Rijs, 2006 Monitoring geneesmiddelen en oestrogenen waterschap Aa en Maas. Concept-rapport Waterschap Aa en Maas,Den Bosch Ministerie van EZ, VROM, SZW, VWS en LNV, 2006 De REACH- verordinging in het kort, doc 2, Den Haag Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2004 Pragmatische implementatie Europese Kaderrichtlijn Water in Nederland, van Beelden naar betekenis, http://www.verkeerenwaterstaat.nl/cend/dco/nieuws/data/nws/dwn/20040423_notitiekaderrichtlijnwater.d oc [Bezocht 19-01-2006]

Pharmaceuticals.org, Inc., 2006 Pharmaceuticals from the human system to the human system www.pharmaceuticals.org [Bezocht mei 2006] Rijs, G. B. J., R.W.P.M., Laane en G.J. de Maagd, 2003 Voorkomen is beter dan genezen, een beleidsanalyse over ‘geneesmiddelen en watermilieu’, RIZA/ RIKZ rapport 2003.037/2003.048, RIZA, Lelystad RIVM, 2005 Risico’s van stoffen http://www.rivm.nl/rvs/overig/stoffen/geneesmiddelen [laatst

herzien: 11-04-2005]

RIVM, 2006 Nationale Atlas Volksgezondheid http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o433n26907.html [bezocht juni 2006] RIZA, 2002 Evaluatie aanpak diffuse bronnen, RIZA, Lelystad Rooyen, van, N, 2006 Gedrag van ‘vergeten stoffen’ tijdens bodempassage. Onderzoek naar een selectie organische microverontreinigingen die na duininfiltratie en bodempassage in het drinkwater terecht kunnen komen, niet gepubliceerd onderzoek, Open Universiteit Nederland, Heerlen Roorda, J., en a. Derksen, 2005 Vergulde pillen, Grontmij Nederland bv, Drachten



Schrap, M. S, G.B.J. Rijs, M.A. Beek, J.F.N. Maaskant, J. Staeb, G. Stroomberg, J. Tiesnitsch, 2003 Humane en veterinaire geneesmiddelen in Nederlands oppervlaktewater en afvalwater, RIZA rapport 2003.023, RIZA, Lelystad Ternes TA, Meisenheimer M, McDowell D, Sacher F, Brauch HJ, Haist-Gulde B, Preuss G, Wilme U, Zulei-Seibert N., 2002 Removal of pharmaceuticals during drinking water treatment. In: Envion Sci Technol.,1;36(17):3855-63 Ternes TA, Stuber J, Herrmann N, McDowell D, Ried A, Kampmann M, Teiser B, 2003 Ozonation: a tool for removal of pharmaceuticals, contrast media an musk fragrances from wastewater? In: Water Res. 37(8): 1976-82. Vercaemst, P., A. Vandebroek, M. Hoessels, H.Witters, R. Dijkmans, 2003 Beste Beschikbare Technieken (BBT) voor ziekenhuizen en andere verzorginstellingen, 2003/IMS/R?028, VITO, België Versteegh, J.F.M., A.A.M. Stolker, W. Niesing en J.J.A. Muller, 2003 Geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnen, resultaten van het meetprogramma 2002, RIVM rapport 703719004/2003, Bilthoven. VROM, 2001 Algemeen afvalstoffenbeleid, informatieblad, Den Haag VROM, 2004 Nederlands stoffenbeleid in internationaal perspectief. Uitvoeringsnota SOMS, Den Haag VROM, 2006 Toekomstagenda Milieu, Schoon, Slim, Sterk, Den Haag Witters, H., C. Vangenechten, G. Jacobs, C, Zwijzen, V. Ruymen, N. Vanderlinden, C.Vreys, 2005 Ecotoxicologische karakterisatie van afvalwaters van ziekenhuizen en ontvangende RWZI’s, VITO/LICEC/EURAS, België



Bijlagen: Bijlage 1: Vragenlijst ten behoeve van praktijkonderzoek……………………….53 Bijlage 2: Analyse van onderzoeksresultaten…………………………………….62



Bijlage 1 Vragenlijst ten behoeve van praktijkonderzoek

Emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu Ziekenhuis

:……………………..

Plaats

:……………………..

Naam geïnterviewde

: …………………….

Functie

:……………………..

Naam interviewer

: …………………….

Datum Interview

: ……………..

Deel 1. Algemene gegevens 1.1. Wat voor type ziekenhuis is uw ziekenhuis?

: academisch / categoraal

(doorstrepen wat niet van toepassing is)

1.2. Hoeveel bedden heeft uw ziekenhuis in totaal?

: …………………………

1.3. Wat is de bezettingsgraad in uw ziekenhuis?

: …………………………

1.4. Wat is het gemiddelde aantal verpleegdagen?

: …………………………

1.5. Wat is de plaats van de milieucoördinator en/ of apotheker binnen de ziekenhuisorganisatie? ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….



Deel 2. Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu 2.1. Welke belangrijke categorieën geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen worden er in uw ziekenhuis gebruikt (ongeacht de manier van toediening), wat zijn de 5 belangrijkste producten per categorie en wat is het gebruik per jaar per categorie in ddd? ATC code Geneesmiddel

Producten

J01

Antibiotica

-

L01

Oncolytica / cytostatica

-

V08

Contrastmidd elen

-

C

Hart vaat stelsel

-

N02

Analgetica

-

M01A

Pijnstillers

-

Gebruik per jaar per categorie (in ddd)

2.2. Op welke wijze komen geneesmiddelen en of röntgencontrastmiddelen in het watermilieu terecht? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………



2.3. Wat zijn de belangrijkste afdelingen binnen uw ziekenhuis waar de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu plaats vindt? (Geef volgorde van belangrijkheid aan waarbij 1 het belangrijkst is)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Verpleegafdeling Oncologie / Chemotherapie Operatieafdeling Laboratorium Radiologie Polikliniek Apotheek …………………………… …………………………… ……………………………

2.4. Vanuit welke afdelingen vindt het meeste transport van bepaalde groepen geneesmiddelen en / of röntgencontrastmiddelen naar het watermilieu plaats? (Geef een indicatie van veel – gemiddeld– weinig)

Afdeling/ geneesmiddel

Antibiotica

Oncolytica

Röntgen Hart en Analgetica Pijnstiller contrastm vaatmiddel s iddelen en

Verpleegafdeling Oncologie Operatie afdeling Laboratorium Radiologie Polikliniek Apotheek …………… …………… 2.5. Wat is het beleid ten aanzien van antibiotica binnen het ziekenhuis? Hoe is het georganiseerd? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja, welk document? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….



2.6. Wat is het beleid ten aanzien van cytostatica binnen het ziekenhuis om emissie naar het (water)milieu te voorkomen? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja welk document? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 2.7. Wat is het beleid ten aanzien van röntgencontrastmiddelen om emissie naar het (water)milieu te voorkomen? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja welk document? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….



Deel 3. Wet en regelgeving 3.1. Heeft uw ziekenhuis een vergunning in het kader van de Wet milieubeheer? Zo ja: welke voorschriften zijn er in de vergunning opgenomen met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu? Ja

/ Nee


Voorschriften: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

3.2. Heeft uw ziekenhuis een vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater (Wvo)? Zo ja: welke voorschriften zijn er in de vergunning opgenomen met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu? Ja

/ Nee


Voorschriften: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 3.3 . Is de lozingsverordening of een andere verordening van toepassing? Zo ja, welke verordening en welke bepalingen? ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



3.4. Vinden er regelmatig metingen plaats van het afvalwater, welke parameters worden er gemeten, door welke instantie, met welke frequentie en wat zijn de gemiddelde resultaten van de metingen? Parameters

Instantie

Frequentie

Resultaten

3.5. Worden er specifiek metingen verricht met betrekking tot de aanwezigheid van geneesmiddelen in het afvalwater? Zo ja, naar welke geneesmiddel groepen? Ja

/ Nee


………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….



Deel 4: Milieuzorg 4.1. Heeft uw ziekenhuis een milieuzorgsysteem? Zo ja hoe is deze gecertificeerd? Ja

/ Nee


0 Zorgsysteem op basis van branche model 0 certificeerbaar milieuzorgsysteem op basis van …………….. 0 geïntegreerd zorgsysteem (milieu/ arbo en kwaliteitszorg) op basis van ………… 4.2. Wordt er binnen uw milieuzorgsysteem aandacht geschonken aan het voorkomen van de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu en zo ja op welke manier? Ja

/ Nee


………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 4.3. Welke zuiveringstechnische voorzieningen met betrekking tot het lozen van afvalwater zijn er aanwezig in uw ziekenhuis? 0 0 0 0 0 0 0 0

Septic tank bezinkputten biologische zuivering chemische zuivering vetafscheider olieafscheider gipsafscheider anders namelijk …………………

4.4 Verwacht u in de nabije toekomst (tot vijf jaar) andere zuiveringstechnische voorzieningen binnen uw ziekenhuis? Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 4.5. Welke specifieke ander maatregelen worden er momenteel genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken? Maatregel 1

:………………………………………………………………………..

Maatregel 2

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 3

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 4

: ……………………………………………………………………….



4.6. Welke specifieke ander maatregelen zouden in de nabije toekomst (binnen vijf jaar) genomen kunnen worden om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken? Maatregel 1

:………………………………………………………………………..

Maatregel 2

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 3

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 4

: ……………………………………………………………………….

4.7. Wat zijn volgens u de kosten en baten van de genomen maatregelen of eventueel toekomstige maatregelen? Maatregel 1

:………………………………………………………………………..

Maatregel 2

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 3

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 4

: ……………………………………………………………………….

Maatregel 5

: ……………………………………………………………………….

4.8. Zijn er binnen uw ziekenhuis procedures en instructies voor het personeel die ervoor moeten zorgen dat er geen of weinig geneesmiddelen in het afvalwater terechtkomen en door wie worden deze instructies geschreven? Ja

/ Nee


………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….



Deel 5. Overige aspecten 5.1. Zijn er calamiteiten / ongelukken bekend waarbij er geneesmiddelen terechtkwamen in het milieu en afvalwater? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 5.2. Is er een calamiteitenplan met betrekking tot bovengenoemde ongelukken? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

5.3. Zijn er verder nog dingen die u belangrijk vindt voor dit onderzoek en die ik niet genoemd heb? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….



Bijlage 2: Analyse van onderzoeksresultaten Deel 1. Algemene gegevens 1.1. Wat voor type ziekenhuis is uw ziekenhuis? Omschrijving Academisch Algemeen * Totaal * Inclusief pilot ziekenhuis

Nederland Z3, Z6 Z5, Z1, Z8, Z9

België Z7 Z4

Totaal 3 6 9

1.2. Hoeveel bedden heeft uw ziekenhuis in totaal? Ziekenhuis / aantal bedden Ziekenhuis 1 Ziekenhuis 2 Ziekenhuis 3 Ziekenhuis 4 Ziekenhuis 5 Ziekenhuis 6 Ziekenhuis 7 Ziekenhuis 8 Ziekenhuis 9

Nederland Academisch

België

Algemeen 1368 619

Academisch

Algemeen

580 909 1120 1000 1069 913 408

1.3. Wat is de bezettingsgraad in uw ziekenhuis? Ziekenhuis/ bezettingsgraad

Nederland Academisch (%)

Ziekenhuis 1 Ziekenhuis 2 Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis

3 4 5 6 7 8 9

België

Algemeen (%)

Academisch (%)

Algemeen (%)

55 82 95 50 58 61 80



1.4. Wat is het gemiddelde aantal verpleegdagen per patiënt Ziekenhuis/ verpleegdagen

Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nederland Academisch (dagen)

België

Algemeen (dagen)

Academisch (dagen)

Algemeen/ Categoraal (dagen)

7 7 7 8,4 9 7,2 6,5

1.5. Wat is de plaats van de milieucoördinator en/ of apotheker binnen de ziekenhuisorganisatie? Ziekenhuis/ Plaats


Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis

1 2 3 4 5 6 7

Ziekenhuis 8 Ziekenhuis 9

België Algemeen

Aparte afdelingen Aparte afdelingen Aparte afdelingen Aparte afdelingen Aparte organisaties Aparte afdelingen Stafmedewerkers aparte afdelingen Aparte stafafdeling



Deel 2. Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu 2.1. Welke belangrijke categorieën geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen worden er in uw ziekenhuis gebruikt (ongeacht de manier van toediening), wat zijn de 5 belangrijkste producten per categorie en wat is het gebruik per jaar per categorie in ddd? J01 Antibiotica Ziekenhuis/ Producten

Nederland (in ddd) Academisch

Amoxicilline

België

Algemeen Z5 (30.300 ddd)

Amoxicilline en enzymremmer Cefuroxim flucloxacilline Metronidazol Levoflaxacine Piperacilline en enzymremmer Flucloxacilline Cefazoline

Z4( 2318.71 ddd) Z5 (7.790 ddd) Z5 (7.180 ddd) Z5 (6915 ddd) Z4 (10811 ddd) Z4 (7746 ddd) Z4 (6721 ddd) Z4 (3411 ddd)

L01 Oncolytica / cytostatica Ziekenhuis/ Producten


Methotrexaat 5-fluorouracil gemcitabine cyclofosfamide Cytarabine

België

Algemeen Z5 (46.700 ddd) Z5 (1.895 ddd) Z5 (1.467 ddd) Z5 (975 ddd)

Vinblastine

Z4 (50.002 ddd) Z4 (56.586 ddd) Z4 (16950 ddd) Z4 (11743 ddd) Z4 (11049 ddd)

V08 Contrastmiddelen Ziekenhuis/ Producten


Jopramide Johexol Gadopentotinezuur jodixanol Iobitridol Joxitalaminezuur gadoteerzuur

België

Algemeen Z5 Z5 Z5 Z5

(6.650 (4.680 (4.000 (1.250

verp) verp) verp) verp)


Z4 Z4 Z4 Z4 Z4

(1860 (2587 (6582 (3703 (2358

ddd) ddd) ddd) ddd) ddd)

EMISSIEREDUCTIE VAN GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN NAAR HET WATERMILIEU: ONDERZOEK NAAR MAATREGELEN C Hart en vaatstelsel Nederland (in ddd)

Ziekenhuis/ Producten

Academisch Furosemide Atorvastatine Isosorbidentitraat metoprolol bumetanide Molsidomine Simvastatine amlodipine

België

Algemeen Z5 Z5 Z5 Z5

(60.980 (38.760 (18.810 (11.085

ddd) ddd) ddd) ddd)

Z4 (28122 ddd)

Z4 Z4 Z4 Z4

(52.387 (52.644 (30.875 (21.647

ddd) ddd) ddd) ddd)

N02 Analgetica Nederland (in ddd)

Ziekenhuis/ Producten

Academisch Paracetamol Piritramide Morfine tramadol Codeine, combinatiepreparaten fentanyl

België

Algemeen Z6 (143.300 ddd) Z5 (9.680 ddd) Z5 (9.420 ddd) Z5 (4.850 ddd)

Z4 (55.510 ddd) Z4 (4.772 ddd) Z4 (9.909 ddd) Z4 (3.422 ddd) Z4 (1.645 ddd)

M01A Antireumatisch pijnstillers Ziekenhuis/ Producten

Nederland (in ddd)

Academisch

België

Algemeen

Naproxen Diclofenac Piroxicam Ibuprofen tenoxicam

Z4 (6.873 ddd) Z4 (3.680 ddd) Z4 (3.666 ddd) Z4 (3234 ddd) Z4 (2615 ddd)

N01A Algemene anaesthetica Ziekenhuis/ Producten


Propofol Sufentanil Fentanyl remifentanil

Algemeen Z5 (20.800 verp.) Z5 (17.500 verp.) Z5 (10.100 verp.) Z5 (2.320 verp.)


België


2.2. Op welke wijze komen geneesmiddelen en of röntgencontrastmiddelen in het watermilieu terecht? Wijze waarop medicijnen in het water terechtkomen


Algemeen

Z3, Z6

Z1, Z2, Z5, Z8, Z9 Z1, Z5

Via urine en feces in watermilieu Lavabo (toiletten) in het cytostatica gedeelte staat in verbinding met het algemeen riool. Vloeibare medicijnresten als dranken en infusen (niet risicovol) in gootsteen Zalf via (handen ) wassen van artsen, verpleegkundigen en patiënten Via linnengoed (zweet)

België

Totaal

Z4, Z7

9

Z4

3

Z2, Z5

2

Z6

1 Z8

1

2.3. Wat zijn de belangrijkste afdelingen binnen uw ziekenhuis waar de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu plaats vindt? /2.4. En welke geneesmiddelen? Nederland

België

Afdelingen

Verpleegafdeling Oncologie / chemotherapie

Academisch Z3, Z6 Z6

Radiologie Apotheek (1)

Z3

Type medicijnen Totaal (aantal ziekenhuize n)

Algemeen Z1, Z5, Z8, Z9 Z1, Z5, Z8, Z9

Alles (veel) Cytostatica

6 5

Z1, Z5 , Z8

Contrastmiddelen

3

Z2, Z5

Alles (weinig)

3

Operatieafdeling Laboratorium Polikliniek (1) ampullen



2.5. Wat is het beleid ten aanzien van antibiotica binnen het ziekenhuis? Hoe is het georganiseerd? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja, welk document? Beleid t.a.v. antibiotica


Geen beleid Wel beleid Z3, Z6 - Inzamelen van droge medicijnresten en Z3 gemorste antibiotica als ziekenhuisafval - Inzamelen van droge medicijnresten als Klein Chemisch Afval (KCA) - Vloeibare medicijnresten via gootsteen naar riolering - programma tegen ziekenhuisbacterie dat moet voorkomen dat patiënten en medewerkers besmet worden met ziekenhuisbacterie. - Voorschrijven van minder antibiotica - Resistentiebeleid Z6

België

Totaal (aantal ziekenhuizen)

Z4, Z7 Z4

8 3

Algemeen Z1, Z2, Z5, Z8, Z9 Z1 Z5

1

Z2, Z5

2

Z5

Z4

2

Z4, Z7 Z8, Z9


2 3


2.6. Wat is het beleid ten aanzien van cytostatica binnen het ziekenhuis om emissie naar het (water)milieu te voorkomen? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja welk document? Beleid t.a.v. cytostatica

Geen beleid Wel beleid Inzamelen van medicijnresten, lege flacons en verpakkingen inzamelen als specifiek ziekenhuisafval Behandeling op een afdeling Bereiding van medicijnen in apotheek in een biohazard kast Werken volgens opgestelde voorschriften, regelingen en werkinstructies Op oncologie wordt urine vanwege het gebruik van radioactieve middelen apart opgevangen. Klein deel komt in het riool als toiletten schoongemaakt worden. Cytostatica dat op andere afdelingen wordt toegediend komt wel ia de urine in het riool. Urine op oncologie / cytostatica afdeling wordt niet apart opgevangen en wordt geloosd via de riolering Te weinig over cytostatica in Belgische wetgeving Alleen verpleegkundigen met een speciale opleiding mogen met cytostatica werken Bemonstering van afvalwater 3 x per jaar Linnen wordt apart gewassen Aparte toiletten voor mensen die cytostatica gebruiken – komt wel gewoon in riool


Algemeen

Z3, Z6 Z3, Z6

Z1, Z2, Z5, Z8 Z1, Z5

Z6

Z1, Z5 Z1, Z5 Z2, Z5, Z8

België

Totaal

Z4, Z7

0 8 4 3 2

Z4

Z3

3

1

Z5

Z7

2

Z4, Z7

2

Z6

1

Z7

1

Z7 Z9

1 1

2.7. Wat is het beleid ten aanzien van röntgencontrastmiddelen om emissie naar het (water)milieu te voorkomen? Is bovengenoemd beleid beschreven in een beleidsdocument? Zo ja welk document? Beleid t.a.v. röntgencontrastmiddelen Geen beleid Wel beleid - Gebruik van PAC’s - Röntgencontrastmiddelen worden behandeld als gewone geneesmiddelen - Resten Bariumpap en joodhoudende contrastmiddelen wat opgevangen kan worden wordt als specifiek ziekenhuisafval afgevoerd. - Ampullen in glasbak

Nederland

België

Academisch

Algemeen

Z3, Z6 Z3 Z3

Z2 Z1, Z5, Z8 Z2 Z1, Z5

Z4, Z7

Totaal 1 7 2 1

Z1, Z8

2

Z5

1


EMISSIEREDUCTIE VAN GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN NAAR HET WATERMILIEU: ONDERZOEK NAAR MAATREGELEN - Gebruik van radioactieve contrastmiddelen die zo’n korte halfwaarde tijd hebben dat bij het uitscheiden niet meer radioactief zijn en dus geloosd worden - Bij isotopen met een grotere halfwaarde tijd is er een opvangsysteem waarbij isotopen bewaard blijven tot de radioactiviteit verdwenen is. Daarna worden tanken geloosd in afvalwater - Meten van barium – van tijd tot tijd zijn er overschrijdingen - Barium pap zoveel mogelijk apart opgevangen en als bedrijfsafval afgevoerd

Z4 , Z7

2

Z4

1

Z6


1 Z9

1


Deel 3. Wet en regelgeving 3.1. Heeft uw ziekenhuis een vergunning in het kader van de Wet milieubeheer? Zo ja: welke voorschriften zijn er in de vergunning opgenomen met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu? Wm vergunning

Nee Ja Geen voorschriften specifiek op geneesmiddelen: Wel voorschriften op: - Gevaarlijke afvalstoffen mogen niet op riool geloosd worden - Residuen van laboratorium mogen niet op het riool worden geloosd. - Voorschriften t.a.v. de opslag van gevaarlijke stoffen - Algemene eisen waar afvalwater aan moet voldoen (temperatuur, zuurtegraad, sulfaatgehalte) - Voorschriften voor de afdeling oncologie, voor radioactief afval en voor containers met isotoophoudend afvalwater - Vlarem voorschriften

Nederland

België

Totaal

Z1, Z2,, Z5, Z8, Z9 Z2,, Z5, Z8, Z9

Z4 (wordt vernieuwd), Z7

9

Z1 Z1, Z4

Z4, Z7

Academisch

Algemeen

Z3, Z6 Z3, Z6

6 3 2

Z1

1

Z5

1

Z5

1

Z4

1

Z7

1

3.2. Heeft uw ziekenhuis een vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater (Wvo) of lozingsvergunning (België)? Zo ja: welke voorschriften zijn er in de vergunning opgenomen met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu? Wvo -vergunning


Nee Ja

Z3, Z6

Geen voorschriften Wel voorschriften - Lozingseisen voor zware metalen, EOX en PAK, etc. - Niet gebruikte medicijnen of medijnresten mogen niet worden geloosd - In de nieuwe vergunning komt een voorschrift dat er binnen een jaar na de inwerkingtreding een preventieonderzoek gedaan moet worden om de concentratie van barium in het afvalwater te verminderen.

Z3, Z6

België

Totaal Academisch

Z4 , Z7

9

Z4 (wordt vernieuwd), Z7 Z7

4

Algemeen Z1 (wordt vernieuwd), Z2, Z5, Z8, Z9 Z2, Z8 (wordt vernieuwd), Z9 Z1, Z5 Z5


5 2

Z1

1

Z1

1

EMISSIEREDUCTIE VAN GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN NAAR HET WATERMILIEU: ONDERZOEK NAAR MAATREGELEN - Meten van barium - minimalisatie van geneesmiddelen naar het watermilieu. - Voor zwarte lijst stoffen, waaronder cytostatica wordt speciaal gekeken wat het ziekenhuis doet om de emissie te voorkomen

Z6 Z3

Z1

2 1

Z3

1

3.3 . Is de lozingsverordening of een andere verordening van toepassing? Zo ja, welke verordening en welke bepalingen? N.v.t.

3.4. Vinden er regelmatig metingen plaats van het afvalwater, welke parameters worden er gemeten, door welke instantie, met welke frequentie en wat zijn de gemiddelde resultaten van de metingen? Parameter / Frequentie / overschrijding


Parameter - Zware Metalen - Kwik -

Barium Chloride Sulfaat PH waarde Temperatuur Bezinkselvolume Extraheer vet BOD COD Zw D. Totale N en P

- EOX / VOX (Extraheerbare organische halogeen verbindingen) - PAK (som van vluchtige stoffen - Cyanide Frequentie - 2 x per jaar - 4 x per jaar - 1 x per jaar - Onbekend Overschrijding van de norm - Geen - Barium (hoog)

- overschrijding EOX en PAC

Z6 Z3

België

Totaal

Z4, Z7

4 1

Algemeen Z4

Z3, Z6

2

Z4 Z4 Z4 Z4

Z4, Z4, Z4, Z4,

Z7 Z7 Z7 Z7

3 3 3 3

Z6

1

Z3 Z3 (risicovolle stoffen)

1 1 Z4

Z6

Z3 (1x overschrijding bij calimiteit), Z6 (zo nu en dan overschrijding

Z4

2 1

1

Z5


1


3.5. Worden er specifiek metingen verricht met betrekking tot de aanwezigheid van geneesmiddelen in het afvalwater? Zo ja, naar welke geneesmiddel groepen? Metingen naar geneesmiddelen


Algemeen

Z3, Z6 Z3, Z6

Z2, Z9 Z1, Z1,

Nee Ja - Barium

België

Totaal

Z4, Z7

4 3 3

- éénmalig onderzoek op 6 Z5 1 hormoonverstorende stoffen en 46 geneesmiddelen (1) (1) 5 hormoonverstorende stoffen en 23 geneesmiddelen boven de detectiewaarde in het afvalwater

Deel 4: Milieuzorg 4.1. Heeft uw ziekenhuis een milieuzorgsysteem? Zo ja hoe is deze gecertificeerd? Milieuzorgsysteem Nee In ontwikkeling Ja - branche model - certificeerbaar milieuzorgsysteem op basis van - geïntegreerd zorgsysteem

Nederland Academisch Algemeen

Z3, Z6

Z2 Z1, Z8, Z5 Z1, Z5

Z3, Z6 (ISO 14001)

België

Totaal

Z4 (ISO 14001) Z7 Z7

2 6 3

Z9

3 0

- eigen model

Z8

1

4.2. Wordt er binnen uw milieuzorgsysteem aandacht geschonken aan het voorkomen van de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu en zo ja op welke manier? Milieuzorgsysteem N.v.t. Nee, niet speciaal geneesmiddelen Ja -Milieujaarplan – algemene regel geen geneesmiddelen in het afvalwater - Inventarisatie van risico’s 1 x per 4 jaar - Klachtensysteem voor incidenten

Nederland Academisch Algemeen Z6 Z3 Z3

België

Z1, Z9 Z7 Z7

Z3

- Audit systeem om jaarlijks aan de doelstellingen van milieuzorgsysteem te voldoen - Directie soms moeilijk te overtuigen van noodzaak om maatregelen te treffen - Niet direct t.a.v. geneesmiddelen maar meer in het algemeen t.a.v. afvalstoffen Apart inzamelen van geneesmiddelen -


Totaal Academisch 3 2 2 1

Z4

1

Z4

1

Z4

1

Z5

1

Z8

1


4.3. Welke zuiveringstechnische voorzieningen met betrekking tot het lozen van afvalwater zijn er aanwezig in uw ziekenhuis? Zuiveringstechnische voorzieningen Geen Septictank Bezinkputten Biologische zuivering

Nederland Academisch Algemeen

Z3 Z3 (klein)

Z8

Z3, Z6

Z1, Z2, Z5, Z8, Z9 Z1, Z2, Z9 Z1, Z2, Z5 Z1

België

Totaal Academisch

Z4, Z7 Z4, Z7

2 4 1

Z7

8

Z7

5 3 2 1 2

Chemische zuivering Vetput Olieafscheider Gipsafscheider Amalgaanafscheider Blauwe bakken voor gevaarlijk afval - Barium bezinkput

Z6

Z4 Z4

Z5, Z9

4.4. Verwacht u in de nabije toekomst (tot vijf jaar) andere zuiveringstechnische voorzieningen binnen uw ziekenhuis? Zo ja, welke?

Zuiveringstechnische voorzieningen in de toekomst Niet bekend Nee - Zuivering niet te doen bij een afvoer van 350.000 m3 afvalwater - Zuivering te kostbaar en levert te weinig op Ja - vacuum opvangsysteem - regenwater loskoppelen van afvalwater - Combineren van lozingspunten tot twee lozingspunten. Afvalwater afkomstig van labo en regenwater loskoppelen van de rest van afvalwater.

Nederland Academisch Algemeen Z1, Z2, z9 Z3, Z6 Z5, Z8 Z6

België

Z5

Totaal Academisch 3 4 1 1

Z4, Z7 Z4 Z4

2 1 1

Z7

1

4.5. Welke specifieke ander maatregelen worden er momenteel genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken? Maatregelen ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu Geen Wel - Gescheiden afvalsysteem - Medicijnen worden afgevoerd als ziekenhuisafval in plaats van medicijnafval om verwarring bij personeel te voorkomen (M1) - aparte toiletten op oncologie afdeling (M2) - Introductie van een medicijnkarretje met een speciale afvalbak voor ziekenhuisafval (M3)

Nederland Academisch Z3, Z6

Algemeen Z2, Z1, Z5, Z8 Z9 Z1

België

Totaal Academisch

Z4, Z7 Z7

1 7 2 1

1 Z3


1

EMISSIEREDUCTIE VAN GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN NAAR HET WATERMILIEU: ONDERZOEK NAAR MAATREGELEN Afzonderlijke containers voor gevaarlijk afval (M4) Milieustraat op iedere afdeling (scheiding van papier, glas, KCA, restafval en specifiek ziekenhuisafval (M6) Iedere divisie heeft een lokale milieucoördinator en iedere afdeling heeft een milieucontactpersoon Iedere unit heeft een arbomilieucontactpersoon

Z8

Z4, Z7

Z5

3 1

Z6

1 Z5

1

4.6. Welke specifieke ander maatregelen zouden in de nabije toekomst (binnen vijf jaar) genomen kunnen worden om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken? Toekomstige maatregelen ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu Niet bekend Geen Wel - via opzetten van zorgsysteem minder verontreinigingen (M5) - zuivering – te veel kosten en te weinig baten (M7) - speciale toiletten met een aparte afvoertank – verbouwing nodig en veel organisatorische veranderingen – dus niet haalbaar (M8) - processen constant controleren (M9)

Nederland Academisch Z3 Z6

Algemeen Z1, Z2, Z8 Z5

België Z7 Z4 Z4

Z5

Totaal Academisch 5 2 1 1 1

Z6

1

Z9

1

4.7. Wat zijn volgens u de kosten en baten van de genomen maatregelen of eventueel toekomstige maatregelen? Nederland

Kosten en baten

Academisch M1: geen verschil M2: Niet bekend M3: Niet bekend M4: niet bekend M5: niet bekend M6: niet bekend

Algemeen Z1

Z5 Z5

1

Z9

1

Z4 Z4

Z6

M9: Laag


Totaal Academisch 1 1 1 1 1 1

Z3 Z3

M7: zeer hoge kosten en weinig baten M8: zeer hoge kosten

België

1


4.8. Zijn er binnen uw ziekenhuis procedures en instructies voor het personeel die ervoor moeten zorgen dat er geen of weinig geneesmiddelen in het afvalwater terechtkomen en door wie worden deze instructies geschreven? Nederland

Procedures en instructies

Academisch Niet bekend Nee Ja - Afvalinstructies ten aanzien van het inzamelen van medicijnen (afvalwijzer, etc) - Protocollen carcinogeen stoffen - Iedere unit heeft een arbomilieucontactpersoon (2 x per jaar bijscholing) - Iedere divisie heeft een milieucoördinator en iedere afdeling een milieucontactpersoon

Z6, Z3 Z6, Z3

Algemeen

Z1, Z2, Z5, Z8, Z9 Z1, Z5, Z2, Z8, Z9

Z6


Totaal Academisch

Z4

1

Z7

8

Z7

8

1 Z5

Z6

België

1

1

faculteit Natuurwetenschappen Open Universiteit Nederland Postbus 2960 6401 DL Heerlen, NL tel. 045-5762877 [email protected] www.ou.nl/nw

Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen

Recommend Documents