Elôfordulás %-a Keresôképtelenségi A betegség átlagos Diagnózis napok (%) idôtartama (nap) 1.) 4,81 2,34 14,38 hypertonia

13. FEJEZET

A mozgásszervek károsodásai

2. RÉSZ A gerinc károsodásai Varga Péter Pál Béleczki Lajos Ferenc Mária Juhász Ferenc

A gerinckárosodások jelentôsége Varga Péter Pál A gerinc megbetegedései rendkívül gyakoriak, a krónikus betegek több mint 10%-a gerincproblémákkal küzd. A népesség 80%-a életének egy bizonyos életszakában a gerincoszlop különbözô szakaszainak károsodásaiból származó fájdalmaktól, egyéb panaszoktól szenved. Az érintettek 80–95%-ánál a panaszok 3 hónapon belül recidiválnak, illetve a betegség krónikussá válik. Ennek megfelelôen a gerincbetegségek népegészségügyi jelentôsége túlbecsülhetetlen. Az Egyesült Államokbeli Work-Loss Data Institute adatai szerint a munkából való kiesést

okozó leggyakoribb száz diagnózis közül elsô helyen a gerinc degeneratív megbetegedései állnak (az összes táppénzes napok 5,42%-ával). A National Institute of Health (USA) adatai szerint az orvos–beteg találkozások vonatkozásában a mozgásszervi panaszok második helyen állnak a kardiovaszkuláris megbetegedések után (13.45. táblázat). 1998-ban az Egyesült Államokban több mint 300 ezer gerincmûtét történt, s több mint 500 ezer gerincmetasztázisos beteg élt. Hasonló lehet a helyzet Magyarországon is, bár errôl egzakt statisztikai adatok nem állnak rendelkezésre. A derékfájás az egyik leggyakoribb betegség, amellyel a felnôttkori lakosság orvoshoz fordul és amely a keresôképes korcsoportokban a mindennapi aktivitást leginkább befolyásolja. Ebbôl

13.45. táblázat. A gerinc eredetû károsodások helye az elsô száz diagnózis mint a keresôképtelenség okai között (Work-Loss Data Institute, USA, 1998)

Elôfordulás %-a

Keresôképtelenségi napok (%)

A betegség átlagos idôtartama (nap)

Diagnózis

1.)

4,81

2,34

14,38

hypertonia

2.) ...

4,75

5,23

19,93

arthritis

9.) ...

1,65

5,42

25,76

intervertebrális discusrendellenesség

27.) ...

0,65

1,74

27,89

spondylosis

70.)

0,23

0,28

14,69

ischias

485

486

13. FEJEZET


következik, hogy a gerinc degeneratív betegségeibôl adódó gerincpanaszok képezik a keresôképtelenségi esetek jelentôs hányadát. A mozgatórendszeri károsodások negyedik helyen állnak a rokkantságot elôidézô okok között. Az esetek abszolút száma így is csak becsülhetô, s a csoporton belül számszerûleg a legnagyobb hányadot, s szakmailag a legproblematikus eseteket a gerincbetegségek képezik. A gerinc eredetû panaszok és károsodások döntô többségét a lumbális, lumboszakrális szakasz megbetegedései okozzák. Ezért didaktikai szempontból célszerû a témakört a lumboszakrális szakaszra összpontosítva ismertetni, kitérve az egyéb területekhez (elsôsorban a nyaki gerinc) kapcsolódó sajátosságokra. A gerinc esetében a betegséget elôidézô okok, a morfológiai elváltozások, a klinikai diagnózisok, a funkcionális károsodások gyakran önmagukban nem, csak összefüggésekben jellemzik az egész szervezetre vonatkozó egészségkárosodást, s a különbözô képességek alakulását. Így az orvosszakértôi tevékenység szempontjából célszerû sajátságos funkcióközpontú komplex csoportokat képezni, melyek többnyire a rehabilitáció tennivalóit is megalapozhatják.

A gerinc felépítése és funkciója, a gerinckárosodások patológiai alapjai Varga Péter Pál A gerinc ágyéki szakasza a gerinc eredetû panaszok csaknem 80%-áért felelôs. Ezt a nyaki szakasz követi, míg a háti szakasz szerepe a tünetek képzésében az elôzô kettô mellett eltörpül.

A gerincsatorna szûkülete – spinális stenosis A gerincbetegségek modern szemléletének kialakulásában döntô fordulat volt a spinális stenosis mint klinikai entitás megjelenése. Ennek értelmében a gerinc eredetû tünetek (a morfológiai elváltozásokkal nem járó gyulladásos megbetegedések kivételével) szinte mind a gerinccsatorna dimenzióinak csökkenése és az ennek következtében beálló funkciózavar eredményeképp jönnek létre. Így ma már valamennyi gerinc eredetû tünet esetében a spinális stenosis morfológiai vagy funkcionális jeleit keressük, s annak fényében adunk a tüneti mellett morfológiai diagnózist. Ezt a fajta megközelítést leginkább az ágyéki gerinccel lehet modellezni. Az ágyéki gerinccsatornát elölrôl a csigolyatestek hátulsó fala és az intervertebrális discus határolja, részben fedetten a ligamentum longitudinale posterius által. A csatorna hátulsó falát a laminák és a ligamentum flavum rendszere alkotja. A csatorna fala és a durazsák közötti teret az epidurális zsírszövet tölti ki, amely nagyrészt a durazsák és a sárgaszalag között helyezkedik el. A durazsák ventrális oldalán, az intervertebrális foramenek magasságában, közvetlenül a pedunculus alatt lépnek be a szegmentális arteriáknak azok az ágai, amelyek dús kollaterális hálózattal látják el a csigolyatesteket (a hátulsó fal középsô harmadába belépve), s lényegesen kisebb kapacitású kollaterális rendszerrel az epidurális zsírszövetet. Ugyancsak itt található a csigolyákat ellátó, azokat körkörösen körülvevô vénás rendszer ún. belsô vénás plexusa (Batson-plexus), amely a csatorna laterális részén kétoldalt, axiálisan rendezôdik. Valamennyi foramenben jelentôs számú véna hagyja el a gerinccsatornát, az alsó lumbális szakaszon közvetlenül a vena cava inferiorba, míg a felsô szakaszon a vena azygos rendszerbe csatlakozva. A Batson-plexus fontos sajátossága, hogy nem található benne billentyû, így kollaterális rendszerként szolgálhat a vena cava inferior vagy superior obstrukciója esetén. A plexus csatornán belüli része rendkívül nagy

13. FEJEZET

volumeningadozásra képes: szélsôséges esetben a fiziológiás átáramlásnak közel negyvenszeresét tudja elvezetni. A vénás rendszer volumennövekedése természetszerûleg szûkíti a gerinccsatorna ûrterét a durazsák rovására. Ez a tény ad magyarázatot arra, hogy hasprés mûködtetése esetén miért erôsödik a meglevô derékfájás. A vénák billentyûinek hiánya a gerinc teljes hosszában lehetôséget kínál a retrográd véráramlásra (ezzel magyarázható a medence szerveinek daganataiból eredô gerincáttétek viszonylagosan magas aránya). Az intervertebrális foramenek organikus szûkülete (elsôsorban degeneratív folyamatok következtében) alapvetôen változtatja meg a vénás elfolyás mechanizmusát az ágyéki gerincen. A foramenszûkület fiziológiás lordosis esetén már álló testhelyzetben is (hyperlordosis esetén különösen) elfolyási akadályt jelent, s a plexusnak a gerinccsatornán belüli részén keletkezô pangásos tágulat a cauda equina kompresszióját eredményezi. A következmény mindenekelôtt alsó végtagi diszkomfortérzés, állás, járás közben jelentkezô alsó végtagi fájdalom, zsibbadás, gyengeség, vádligörcs. Ezt a tünetegyüttest hívjuk intermittáló neurogén claudicatiónak (vagy egyszerûbben spinális claudicatiónak). A szegmentum lordosisának csökkenése, kyphosisba való elmozdulása az intervertebrális foramen átmérôjének növekedését eredményezi, így a vénás elfolyás akadálytalanná válik. Ezért ül le (vagy guggol) az elfáradó beteg, s néhány perc után elegendô erôt érezve alsó végtagjaiban, folytatja útját. Az intervertebrális foramen (és annak a gerinccsatorna felôli bejárata) a spinális stenosis okozta tünetek döntô hányadában szerepet játszik. Ennek oka elsôsorban az, hogy a szegmentális mozgások során a foramen átmérôje folyamatosan változik, s a szegmentum fiziológiás dinamikájának legkisebb változása is befolyásolja a foramenben kilépô ideggyök és az artériás–vénás rendszer környezetét. Fiziológiás körülmények között az epidurális zsírszövet a foramenekben is jelen van, szerepe ugyanúgy a neurovaszkuláris képletek védelme a gerincmozgások okozta mikrotraumáktól, mint a gerinccsatorna centrá-


lis részén. Foramenszûkület esetén a zsírszövet tömege fokozatosan csökken, majd teljesen eltûnik a foramen területérôl.

Az ideggyökök kompressziója Az ideggyökök gyakran mechanikailag deformálódnak a spinális stenosis okozta kompresszió következtében. A spinális ideggyök képezi az összeköttetést az idegrendszer centrális része és a perifériás ideg között. Maga a spinális ideggyök a szenzoros és a motoros ideggyök együttese, az érzôgyök ganglionjával együtt. A ganglion az ideggyök intraforaminális részén vagy ahhoz igen közel, a gerinccsatornában található. A perifériás idegéhez viszonyítva az ideggyök vérellátása kevésbé fejlett: részben a gyök hüvelyébôl érkezô radier irányú kollaterális rendszeren keresztül, részben közvetlenül a liquorból (diffúzió útján) történik anyagcseréje. Ennek megfelelôen (sertéskísérletek adatai alapján) az ideggyök toleranciája mechanikai behatásokra jóval kisebb, mint a perifériás idegé. A gyulladás pontos patomechanizmusát jelenleg nem ismerjük, de az egyértelmû, hogy idôvel a minimális repetitív kompresszió is az ideggyök gyulladásához vezet. Ugyanilyen jellegû reakciót válthat ki az ideggyök kémiai irritációja is, a degenerált discusból a csatornába kijutó, s az ideggyökkel közvetlenül érintkezésbe kerülô nucleus pulposus által. (A proteoglikánok neuroirritációs effektusának tartják ezt a folyamatot.) A gyöki eredetû eltérések szenzoros és motoros zavar formájában jelentkeznek, különkülön vagy együttesen. A gyulladásos reakciók kétféle változást eredményeznek az ideggyök funkciójában: az egyik magának az idegi funkciónak a károsodása (szenzoros és motoros zavarok), a másik pedig az idegszövet hiperexcitabilitása. Ez utóbbi azt jelenti, hogy az érintett ideggyök a további mechanikai behatásokra sokkal fokozottabb módon reagál (fájdalomválasz). E kétféle jelenség együttesen van jelen, s jellemzi a komprimált ideggyök patofiziológiai állapotát.

487

488

13. FEJEZET


A gyöki tünetek a típusos dermatomás fájdalom mellett neurológiai deficittünetek formájában jelentkeznek.

A mozgási szegmentum biomechanikai károsodásai A neurofiziológiai kutatások mellett a gerinc mozgási szegmentumának biomechanikája tekinthetô napjaink központi témájának. A gerinc mozgási szegmentumát („functional unit”) két szomszédos csigolya alkotja, az ôket összekötô anatómiai struktúrákkal (az intervertebrális porckorong és a laminák kétoldali ízületei) egyetemben (13.49. ábra). Ennek a biomechanikai értelemben funkcionális egységnek meg kell felelnie a gerinc fiziológiás terhelése során fellépô mechanikai igénybevételnek. E folyamatok során a szegmentum anatómiai komponensein eltérô erôbehatások érvényesülnek. A komponensek eltérô szilárdsági és rugalmassági tulajdonságokkal rendelkeznek, de maga a mozgási szegmentum mint egység, önálló szilárdsági és rugalmassági jellemzôkkel bír. A stabilitás fo-

13.49. ábra. A gerinc mozgási szegmentuma

galmát a szegmentum jellemzô tulajdonságaként foghatjuk fel, a mozgásterjedelemmel együtt. A gerinc mozgási szegmentumát akkor tekinthetjük stabilnak, ha fiziológiás terhelési viszonyok között úgy ôrzi meg fiziológiás mozgásterjedelmét, hogy közben a benne futó gerinccsatorna és intervertebrális foramen területén a neurológiai funkció nem károsodik. Ha a reá ható erôk meghaladják a fiziológiás mértéket, fiziológiás mozgásterjedelmet meghaladó mozgások jönnek létre, az erôhatás fokozódásával pedig strukturális károsodások (porckorongsérv, csigolyatörés) következnek be. Ezt az állapotot nevezzük instabilitásnak. A szegmentális instabilitás kialakulhat akut (törések) és krónikus formában (porckorong-degeneráció) egyaránt. Instabilitás a gerinc valamennyi mozgási tengelye mentén kialakulhat. Longitudinálisnak nevezzük a hosszanti tengely mentén bekövetkezô instabilitási folyamatot (ez következik be az intervertebrális discus degenerációja során kialakuló résmagasság csökkenésével vagy porckorongsérv mûtétei után); transzlációs instabilitás alakul ki a szagittális síkban spondylolisthesis esetén, anguláris instabilitás alakul ki kyphosisban vagy a csigolyatörések bizonyos formáiban (elülsô oszlop), rotációs instabilitás jellemzô a scoliosisra és a discusdegeneráció bizonyos formáira (izolált discusreszorpció). Komplex instabilitás a fenti formák kombinációjából jön létre (13.50. és 13.51. ábra). A szegmentális instabilitás a szegmentum neurogén komponenseinek mechanikai irritációját vagy kompresszióját eredményezi, amely tünetek kialakulásához vezet. A gerinccsatorna szagittális átmérôi közül a szkeletális maturáció befejezôdésével véglegesen kialakul a csontos csatorna középsíkú átmérôje. Ez a csigolyatest hátsó falától a lamináig tart. A szegmentum mozgásai során ez a távolság állandó. A gerinccsatornának az intervertebrális porckorong mögötti területe, melynek átmérôje a ligamentum flavumig terjed, a szegmentum mozgásai során természetszerûleg változik: flexióban (kyphosis) növekszik, extenzióban (lordosis)

13. FEJEZET

csökken. A szegmentumban zajló degeneratív folyamatok elsôsorban a porckorong magasságában eredményeznek szövetszaporulatot (protrusio, ligamentumvastagodás stb.), s következményes csatornaszûkületet durazsák-kompresszióval.

13.50. ábra. A mozgásszegmentum integritásának károsodása


Spinális stenosis Varga Péter Pál A spinális stenosis elnevezést korábban szinte csak a degeneratív folyamatok következtében kialakult csatornaszûkületre használták, de már a hetvenes évek folyamán megjelentek olyan közlemények, amelyek a teljes spinális patológiát a stenosis fogalomkörébe vonták. Az elmúlt néhány évben ez a tendencia erôsödött, s a lumbális spinális stenosist etiológiai alapokra helyezô Arnoldi és szerzôtársai által javasolt klasszifikáció általánosan elfogadottá vált. Relatív stenosisról beszélünk, ha a gericcsatorna szaggitális átmérôje 12 mm-nél, abszolút stenosisról, ha 10 mm-nél szûkebb. A stenosis lehet centrális és laterális. Ez utóbbi esetben a szûkület a gerinccsatorna két oldalsó részét érinti. Foraminális szûkületrôl beszélünk a neuroforamen szûkülete esetén (13.46. táblázat). 13.46. táblázat. Az ágyéki spinális stenosis típusai (Arnoldi szerint)

1. Fejlôdési zavarok okozta típusok 1.1. idiopátiás 1.2. ismert etiológiájú (achondroplasia stb.) 2. Szerzett típusok 2.1. degeneratív 2.2. kombinált degeneratív és kongenitális 2.3. spondilolitikus 2.4. iatrogén (posztdiszkektómiás) 2.5. poszttraumás 2.6. egyéb (metabolikus, tumor okozta stb.)

13.51. ábra. A mozgásszegmentum integritásának károsodása. Angulációs instabilitás

489

490

13. FEJEZET


Veleszületett és fejlôdési zavarok következtében kialakult primer stenosis A csontos gerinccsatorna méreteinek kialakulását még prenatálisan befolyásolhatják bizonyos fejlôdési rendellenességek (spinális dysraphysmus, dyssegmentatio stb.), amelyek részben a centrális, részben a laterális csatorna területén okoznak térszûkítést. Ilyen betegségek az achondroplasia, a különbözô vertebrális dysgenesisek, a mucopolysaccharidosisok különbözô formái. A porckárosodással járó veleszületett megbetegedésekben kialakuló spinális stenosisok lokalizációja elsôsorban a kraniovertebrális átmenet, a lumbális gerincen tüneteket okozó stenosis igen ritka. A fejlôdési zavarok okozta stenosis általában a 12–14. életévtôl kezdôdôen okoz panaszokat és tüneteket. Az alsó végtagi motoros gyengülés és a járástávolság beszûkülése jellemzi a klinikai képet. A derékfájdalom ritka, az általunk kezelt betegeknél csak szerény mértékben fordult elô. A gerinccsatorna veleszületett vagy a szkeletális maturáció során kialakuló szûkülete akár egész életen át tünetmentes maradhat. A negyedik-ötödik dekádban manifesztálódó degeneratív folyamatok ellenben már korai fázisukban olyan mértékben szûkíthetik tovább az intraspinális tér dimenzióit, hogy az tünetek kialakulásához vezethet.

A lumbális spinális stenosis másodlagos (szerzett) típusai Degeneratív stenosisok Az ágyéki porckorongnak az életkor elôrehaladtával fellépô degenerációja a gerinccsatorna méreteit jelentôsen befolyásolja. A fiatal felnôttek ágyéki porckorongja a maga jól hidratált (fizikailag a „tökéletes gél” állapotának megfelelô) nucleus pulposusával, a sûrû

kollagénrostos anulus fibrosussal, valamint a jól elkülöníthetô porccal fedett csigolyatest-véglemezekkel minden tekintetben megfelel feladatának: rugalmas és erôs összeköttetést teremt a csigolyatestek között, amely megfelelô módon képes reagálni a gerinc hossztengelyében érvényesülô erôhatásokra (mindenekelôtt a gravitációra). A harmadik dekád végére alakulnak ki elôször azok a finom koncentrikus (néha radier irányú) fissurák az anulus lamellaris rendszerében, amelyek arra engednek következtetni, hogy a nucleus pulposus körkörös nyomáselosztó szerepének már nem képes tökéletesen megfelelni. A nucleus „tökéletes gél” állapota dehidratációs folyamatnak esik áldozatul, amely a negyedik dekád folyamán már jelentôs vízveszteséggel jár. A nucleus–anulus határ elmosódottá válik, az anulus belsô gyûrûi a nagyszámú sugárirányú berepedés miatt fellazulnak, s ez a folyamat az életkor elôrehaladtával párhuzamosan zajlik. Ha a lamellák közt kialakult fissurák elérik a külsô gyûrûket, fibrózus szövetproliferáció indul meg a discus középpontja felé. E hegszövet nemcsak a lamellák közeit, de a teljes nucleus pulposust is kitöltheti, magával hozva az idegvégzôdéseket. Az anulus fibrosus lamelláris rendszerének fellazulása a porckorong mechanikai tulajdonságainak változását eredményezi. Mind a flexiósextenziós, mind a rotációs mozgások során csökken a lamelláris rendszer feszülése, mozgásgátló szerepe egyre kisebb mértékben jut érvényre. A dehidratálódó nucleus pulposus és a csökkent rugalmasságú anuláris rendszer döntôen hozzájárul az intervertebrális rés magasságának csökkenéséhez. A résmagasság csökkenése két következménnyel jár: egyrészt a hosszanti szalagok relatív laxitása csökken, másrészt a szegmentum zigopofizeális ízületeiben elôbb hipermobilitás, majd subluxatio jön létre. A degenerációs folyamat elindulásában a porcos véglemez szerepe tûnik dominánsnak. Mivel a porckorong gyakorlatilag avaszkuláris struktúra, anyagcseréje diffúzió útján, a véglemezeken keresztül történik. A porckorong-elfajulás bevezetô szakaszát vizsgálva e véglemezek alatt a szubkondrális csontréteg hypoxiája bizonyítha-

13. FEJEZET

tó, amelyet nagy mennyiségû zsírmolekula felszaporodása kísér (ez MR-vizsgálat során kimutatható). A véglemezek “zsíros elfajulása” a diffúzió útján történô anyagcsere végét jelenti: a porckorong degenerációs folyamata ebbôl a stádiumból visszafordíthatatlannak tekinthetô. A porcos véglemez izolált necrosisa a következô lépés, amelyet gyakran mechanikai okokból bekövetkezô microfracturák kísérnek a szubkondrális spongiózus csontállományban. Elôrehaladott discusdegenerációban az osteochondrosis valamennyi tünetét megtaláljuk a csigolyák véglemezein és környezetében egyaránt. A megváltozott struktúra longitudinális instabilitáshoz vezet. Az instabilitás (a fiziológiást meghaladó mozgásterjedelem) mozgásgátló mechanizmusok kialakulását indítja el. Ennek pontos folyamata, illetve a folyamat szabályozása ezidáig ismeretlen. A szegmentumban található ligamentumok mérsékelten megvastagodnak, a sárgaszalag vastagsága akár a 4 mm-t is elérheti. A hosszanti szalagok és a corpus csonthártyájának találkozásánál ventrálisan és a dorzális terület középsô részén gallérszerû osteophytaképzôdés indul meg, amelyet a késôbbiekben a poszterolaterális (foraminális) régióban is hasonló folyamat követ. A szegmentális instabilitás a zigopofizeális ízületek hipermobilitását, krónikus synovitisét, a valódi szinoviális ízületre jellemzô artrózisos folyamatot indít el. A gerinc restabilizációs folyamatai az arthrosisok vonatkozásában mutatják leglátványosabb megjelenésüket: az íznyújtványokon kialakuló felrakódások fokozatosan szûkítik, majd az évek során teljes egészében blokkolják a szegmentum mozgásait. A csigolyatestek peremén zajló osteophytaképzôdés szintén a restabilizációs történések része. MacNab az oldalirányú röntgenfelvételen látható ventrális felrakódásokat találóan „trakciós csôr”-nek nevezte el. A szegmentum degeneratív folyamata végül a két csigolya összecsontosodásához, funkcionális és patomorfológiai értelemben is blokkcsigolya-képzôdéshez vezet. A degeneratív ágyéki spinális stenosisnak centrális, laterális, valamint kevert formáját különíthetjük el. A gerinccsatorna laterális részét


különösen fontossá teszi az a tény, hogy itt helyezkedik el a durazsák elhagyását követôen a szegmentális ideggyök, az intervertebrális foramentôl való kilépéséig teljes lefutásában. A gerinccsatorna laterális része jelenti az átmenetet az intra- és az extraspinális tér között. Az ideggyök lefutását követve a laterális gerinccsatorna három zónára osztható. Ezek a zónák jellemzô formájúak, különbözô struktúrák által határoltak, s a degeneratív folyamatok patomorfológiájában különbözôképpen érintettek. „Entrance zone“ (belépési zóna) stenosis. A gerinccsatorna laterális részének legmediálisabban lévô területe. A processus articularis superior teljes hosszának megfelelô kiterjedésben, az alatt és tôle mediálisan helyezkedik el (13.52. ábra).

13.52. ábra. Ideggyök lefutása a laterális gerinccsatornában 1. „entrance zone” 2. „middle zone” 3. „exit zone”

E területet elölrôl az intervertebrális discus, hátulról az ízület határolja, mediál és laterál felé nyitott. A durazsáktól kilépô ideggyök a gyökhüvellyel borítva fut végig e zónán. Fiziológiás körülmények között e zóna igen rövid: a processus articularis superior és a lamina találkozásáig tart. A gerinccsatorna ezen részét nevezik laterális recessusnak is. A kisízületi degeneratív folyamat termékeként megjelenô osteophyták, amelyek a processus articularis superior mediális

491

492

13. FEJEZET


szélén helyezkednek el, igen korán kompressziós tüneteket okoznak. Leggyakrabban a IV/V. lumbális szegmentumban okoznak izolált gyöki kompressziót. A csigolyatest hátulsó peremén fejlôdô osteophyta vagy a kiboltosuló discus ezt a területet ventrális irányból tovább szûkítheti. Izolált „entrance zone“ stenosisban a mûtéti dekompresszió az osteophyták eltávolításából áll. Ebben az esetben mikrosebészeti technikák biztonságosan alkalmazhatók. „Middle zone“ (középsô zóna) stenosis. A középsô (vagy pedikuláris) zóna az ívgyök vetületeinek megfelelôen helyezkedik el: az ívgyöktôl mediálisan, a pars interarticularis által dorzális irányból határolva, valamint az ívgyöktôl kaudális irányban, vagyis a tényleges intervertebrális foramen bejáratát képezve (13.52. ábra). Ezt a zónát elölrôl a csigolyatest hátulsó fala határolja, mediál felé a canalis vertebralis centrális része felé, laterálisan pedig, a forament alkotva, a zóna nyitott. A zónán áthaladó ideggyököt még dura borítja, s itt végzôdik a liquortér is, a hátsó gyöki ganglion magasságában. A ventrálisan futó motoros gyök (funiculus) keresztmetszete jóval kisebb, mint a ganglioné. Ebben a zónában a ligamentum flavum megvastagodása a kompresszió leggyakoribb oka. Isztmikus spondylolisthesisben a pars interarticularis álízületét kitöltô sarjszövet szintén itt okozhat stenosist. A kisízület tokjának megvastagodása, subluxatio vagy a processus articularis superior apikális elhelyezkedésû osteophytái is a foramen méreteinek csökkenését okozzák. Discusprotrusio egyidejû jelenléte mellett viszonylag enyhe fokú foraminális stenosis is radikuláris típusú kisugárzó fájdalmat okozhat, szenzoros eltérésekkel kísérve. E zóna izolált stenosisa szinte kizárólag spondylolisthesisben fordul elô. Degeneratív folyamatoknál a belépési zóna stenosisa alakul ki elôször, s annak elôrehaladott állapota mellett alakul ki a pedikuláris zóna szûkülete is. Ki kell emelnünk, hogy a lefutó ideggyök a gerinccsatorna laterális részén voltaképpen két szeg-

mentumon halad át: a belépési zóna még a kraniális pozíciójú, a pedikuláris és a kilépési zóna már a kaudálisan elhelyezkedô szegmentumban található. Másképpen megfogalmazva, a IV/V. szegmentumot példának felhozva, a szegmentum laterális csatornájának pedikuláris és kilépési zónáján a lumbális 4. ideggyök, belépési zónáján a lumbális 5. ideggyök halad át. Így egy szegmentum elôrehaladott stenosisa két ideggyök kompresszióját is okozhatja a gerinccsatorna laterális részének különbözô zónáiban. „Exit zone“ (kilépési zóna) stenosis. A kilépési (vagy exit) zóna maga az intervertebrális foramen külsô nyílása: itt lép át az ideggyök az intraspinális térbôl az extraspinálisba. A hátsó gyöki gangliontól disztálisan már valódi perifériás ideg keresztmetszetét látjuk, perineuriummal borítva (13.52. ábra). Az ízületi subluxatio és az osteophytafelrakódás ebben a zónában a degeneratív folyamat elôrehaladott szakaszában okoz kompressziós tüneteket. A dekompressziós mûtétek során gyakran kényszerülünk laterális irányból végzett osteophytaeltávolításra is. Ha jelentôs méretû discusprotrusio (csigolyatest-osteophytával vagy anélkül) is kompressziós tényezô, szinte biztosan szükségessé válik a teljes foraminectomia (az íznyúlványok eltávolítása) elvégzése. Természetesen ez egyben csigolyaközti fúzió indikációját is jelenti. A gerinccsatorna laterális stenosisának sikeres mûtéti dekompressziója elsôsorban a patológiai történések típusának és lokalizációjának megértésétôl függ. Foraminális elhelyezkedésû hernia már mérsékelt fokú degeneráció mellett is komoly neurológiai érintettséget okozhat. A szegmentum degenerációjának tüneteként értékelhetjük a zigopofizeális ízületekbôl eredô szinoviális ganglioncystákat, amelyek az artrózisos folyamat részjelenségei. Tüneteket e cysták csak akkor okoznak, ha a gerinccsatorna belseje felé növekedve a durazsákot vagy az ideggyököket komprimálják. Idôsebb korban e cysták fala megvastagodik, bennékük besûrûsödik és homályossá válik, vagy az ízületi üreggel összefüggôen gáz tölti ki azokat.

13. FEJEZET

Az intervertebrális discus degenerációja során az anulus fibrosus rostrendszere finom szerkezetének károsodása a degenerációs folyamat kiemelt patológiai történései közé tartozik. Ha a lamelláris rendszer radier irányban átszakad, s az ôt kiboltosító nucleus pulposus az anulus fibrosus fragmentumaival együtt a gerinccsatornába kerül, sérv keletkezik. Számos szerzô véleménye szerint porckorongsérv csak degenerációs folyamat termékeként jöhet létre, egészséges discus csak extrém terhelésre herniálódik. Mások nem így gondolják, példának hozva fel a serdülôkorban kialakult porckorongsérveket, s a fiatal felnôttek eltávolított herniáinak szövettani vizsgálatait, ahol degenerációnak nem látták jelét. Magunk osztjuk azok véleményét, mely szerint a porckorong degeneratív folyamata a szervezet általános kötôszöveti (konstitucionális) állapotának függvénye. A degenerációs folyamat során mechanikai képességeit vesztett anulus fibrosus kevésbé képes megfelelni az intradiszkális nyomásviszonyok kívánalmainak (Nachemson). A bekövetkezô integritásvesztés mértéke és következményei az aktuális elváltozást okozó erôhatások mértékének, a szegmentum degenerációja patológiás stádiumának, s a beteg általános állapotának függvényeként alakulnak. A porckorongsérv (akár protrusióról, akár sequestratióról van szó) kompressziót okozhat. A porckorongsérv miatt kialakult tünetegyüttesek tehát a szegmentális degenerációs folyamatok részjelenségeiként értelmezendôk. Ezt kell szem elôtt tartani az általuk kiváltott tünetegyüttesek konzervatív és sebészi kezelése során, valamint a beteg rehabilitációs perspektíváinak felmérésében.

Az elsôdleges és a másodlagos stenosis kombinációja A fejlôdési zavarok okozta stenosisról szóló részben már jeleztük, hogy a degeneratív folyamatok különösen hamar okoznak tüneteket veleszületetten szûk gerinccsatorna esetén. A III/IV.


porckorong protrusiója már az elfajulás korai szakaszában is jelentôsen fokozza a stenosis mértékét, kongenitálisan szûk csatorna esetén. A stenosisnak ezekben a formáiban igen gyorsan alakulnak ki motoros deficittünetek, különösen a IV/V. szegmentum érintettségénél, az 5. ágyéki ideggyök ellátási területén. Tapasztalatunk szerint ezek a tünetek konzervatív kezelésre egyáltalán nem reagálnak, az epidurális szteroidadás sem hoz lényeges enyhülést. E folyamatot diagnosztizálva a megszokottnál korábban szánjuk el magunkat mûtéti dekompresszió elvégzésére.

Isztmikus spondylolisthesis A szerzett lumbális spinális stenosisok között egészen sajátságos helyet foglal el az isztmikus spondylolisthesis. A spondylolisthesis az egyik csigolya elcsúszása az alatta levô csigolya felett. A szegmentális instabilitás speciálisan komplex formájáról van szó, ahol a szegmentumban érvényesülô axiális erôk nyíróhatásának köszönhetôen a lamina pars interarticularison létrejött ívhiány a csigolyatest ventrális elmozdulásával transzlációs instabilitást okoz. Ha a szegmentum flexiós-extenziós mozgásterjedelme meghaladja a fiziológiás mértéket, angulációs instabilitás is megjelenik. Az excesszív mozgásterjedelem a discus intervertebralis felgyorsult degenerációját eredményezi, amely elsôsorban foraminális stenosis formájában (középsô zóna) eredményez ideggyöki kompressziót. A folyamat végstádiumában az intervertebrális discus teljességgel eltûnik, s az elôrecsúszott csigolyatest az alatta lévô csigolyával degeneratív blokkot hoz létre. A pars interarticularis álízületének üregét kitöltô sarjszövet a neuroforamen dorzális falát alkotja. Fiatalkorban ennek a sarjszövetnek a gyulladásos oedemája rendszerint radikuláris típusú kisugárzó fájdalmat okoz. Felnôttkorban az álízületi felszínek priméren kialakuló osteophytái szûkítik be a forament, s ha ez az elváltozás az intervertebrális discus protrusiójával társul, jelentôs foramenszûkületet eredményez.

493

494

13. FEJEZET


A különféle mértékû elôrecsúszások folyamán a foraminális kompresszió sajátságos formája, az ún. „up-down” stenosis jön létre. A foramen átmérôje kraniokaudális irányban csökken, mivel a csigolyatest elôrecsúszása következtében az ívgyök rendkívül közel kerül a discus intervertebralis poszterolaterális kvadránsához. Ha itt protrusio is fennáll, az ívgyök és a protrusio közé „beszorított” ideggyök az axiális irányú terhelés minimális fokozódására is fájdalommal reagál. Ez teszi igazán érthetôvé a spondylolisthesis tipikus tünetét: álló testhelyzetben (esetlegesen teher hordásakor) megjelenô radikuláris típusú alsó végtagba sugárzó fájdalom, amely tehermentesítve a gerincet (a beteg lefekszik) megszûnik. Lumbális V. spondylolisthesis esetén az 5. ideggyök repetitív kompressziója igen korán okoz motoros érintettséget a m. gluteus mediusban. Ezt a tünetet magunk mûtéti javallatnak tartjuk,

transzlációs instabilitás

mivel ez már morfológiailag kialakult téraránytalanság (és ezzel együtt ideggyök-kompresszió) jeleként értelmezhetô. Az 50%-os elôrecsúszás mellett a foramenekben az ideggyök kompressziójának esélye a discusdegeneráció elôrehaladtával növekszik. A spondylolisthesis szegmentumában a discushernia elôfordulási esélye nagyobb (az instabilitás következtében). Ennek ellenére a bekövetkezô herniatio ritkán okoz kompressziós tüneteket, mivel olisthesisben a gerinccsatorna centrális szagittális átmérôje oly mértékben nagyobb, hogy még jelentôs térszûkítést mutató hernia elôl is kitér az ideggyök. A sacrum elsô szegmentumának dorzális pereme az elváltozás elôrehaladott formáiban a durazsák ventrális felszínébe benyomódik ugyan, de valódi neurológiai kompressziós tünetet ritkán okoz (13.53. ábra).

anguláris instabilitás

13.53. ábra. Spondylolysthesis

Iatrogén (posztdiszkektómiás) stenosis A mûtétek után kialakuló (iatrogén) spinális stenosis döntô faktora az epidurális hegszövet mellett a megváltozott szegmentális funkcióképesség és spinális osszeális morfológia. Irodalmi adatok amellett szólnak, hogy ágyéki discushernia-

mûtétek után 14–25%-ban alakul ki „failed back syndrome”. A kifejezés magyarra fordítása nem fedi pontosan a fogalom sajátosságait. Mûtét után hosszabb-rövidebb idôvel kialakuló fájdalmakkal (esetleg neurológiai tünetekkel) járó állapotról van szó, ahol a fájdalom és a tünetek forrása az operált gerincszegmentum. Az ágyéki porckorongsérv önmagában a szegmentum stabilitásának súlyos károsodását

13. FEJEZET

okozza. A mûtéti beavatkozás (fascia, izom leválasztása, flavotomia, esetleges hemilaminectomia vagy laminectomia) az amúgy is károsodott szegmentum további stabilitásvesztését eredményezi. A közvetlen posztoperatív rehabilitáció célja ugyancsak a restabilizáló jellegû aktivitásprogramok begyakorlása, az egyik legfontosabb terápiás cél az axiális izomzat stabilizáló szerepének megerôsítése. A legkíméletesebb mûtéti technika és a legmegfelelôbb rehabilitáció mellett is kialakulhat az operált szegmentumban longitudinális instabilitás, melynek következménye újabb discusfragmentumok szekvesztrálódása, kiterjedt hegképzôdés, csontos felrakódások keletkezése. A „failed back syndrome” klinikai képe igen változatos. Uralkodó panasz az aktivitásokkal erôsödô derék- és az egy- vagy kétoldali, az alsó végtagba sugárzó fájdalom. E fájdalmak nyugalmi helyzetben enyhülhetnek, de – változó intenzitással – állandónak tekinthetôk. A neurológiai tünetek oka az extradurális kompresszió mellett az ideggyökben lezajló patofiziológiai változások krónikus folyamattá alakulása (arachnitis). E betegek állapotát a hosszan tartó fájdalom miatt kialakult pszichés alterációk is súlyosbítják. A teljes munkaképtelenség és rokkantság állapotából kiutat nem látván, a szuicid próbálkozások sem ritkák.

Poszttraumás stenosis Csigolyatöréseket követôen (a primer ellátás inszufficienciája vagy a késôbbiekben kialakuló szekunder deformitások következtében) a gerinccsatorna szûkületét szabad csontfragmentumok vagy a trauma következtében kialakuló kóros görbületek okozhatják. A tünetek kialakulása a csatornában kompresszió alatt álló idegek és a cauda equina funkcionális toleranciájától függ. Neurológiai tünetek jelentkezése vagy progrediáló deformitás kialakulása mûtéti javallatot jelent. Több évvel a csigolyatörés után a csontosan nem gyógyult csigolyatest fragmentumai között


sarjszövettel (az intervertebrális discus maradványa) kitöltött diastasis alakul ki. A poszttraumás deformitások háromdimenziós eltéréseket okoznak az érintett gerincszakaszon, ezzel a fiziológiást meghaladó mechanikai igénybevételnek kitéve a szomszédos szegmentumokat. Torziós és longitudinális instabilitás miatt ezekben a szegmentumokban a porckorong-degeneráció felgyorsulásával kell számolni.

Egyéb okokból kialakult stenosis Arnoldi már idézett klasszifikációja az „egyéb” kategóriába sorolja mindazokat az ágyéki csatornaszûkületeket, ahol valamely ismert etiológiájú anyagcsere-betegség (pl. fluorosis, kollagénbetegségek stb.) vagy a csontrendszer általános elváltozásainak (osteoporosis, Paget-kór) gerincen való megjelenése miatt következik be tüneteket okozó stenosis. Ezeknek a megbetegedéseknek a kezelése komplex multidiszciplináris megközelítést igényel, s ennek részeként a gerincgyógyász feladata a spinális egyensúly helyreállítása, illetve a tüneti kezelés koordinálása. Mûtéti beavatkozásra a gerinccsatorna-szûkület miatt e betegségeknél ritkán kerül sor. Az ágyéki stenosis ritka okaként szólnunk kell az extradurális lipomatosisokról. A fiziológiás mennyiségû epidurális zsírszövet felszaporodása gyakran látható CT- vagy MR-vizsgálatok során, mellékleletként. Tüneteket azokban az esetekben okoz, ha a gerinccsatorna centrális és laterális részét is olyan módon tölti ki, hogy a forameneket elzárva további szövetszaporulat már csak a durazsák rendelkezésére álló tér rovására jöhet létre. Itt kell megemlítenünk a gerinc gyulladásos megbetegedései után kialakuló stenosisokat. Spondylodiscitis szegmentumában nem várható rapid sztenotikus folyamat kifejlôdése. A blokkcsigolya-képzôdés befejeztével azonban számolnunk kell a szomszédos szegmentumokban felgyorsuló degeneratív folyamatok következtében kialakuló elváltozásokkal.

495

496

13. FEJEZET


Primer vagy metasztatkus extradurális daganatok gyakran spinális stenosis klinikai képében jelentkeznek. A jóindulatú daganatok közül a csigolyaív oszteoid osteomája vagy az osteoblastoma típusos laterális recessusszûkületet okoz, s monoradikuláris tünetekkel jár. Metasztatikus tumorok a csigolyatestekben növekedve okoznak elôször éjszakai derékfájást, majd a gerinccsatornába törve kompressziós neurológiai tüneteket. Terápiás vonatkozásait tekintve az ágyéki gerincen jelentkezô malignus áttétek mûtéti javallatot jelenthetnek a kialakult (vagy fenyegetô) neurológiai következmények miatt. A mûtéti beavatkozás elsôdleges célja a dekompresszió. Annak függvényében, hogy a tumor kiterjedése a szegmenthatárokon (csatlakozó porckorongok) belül van-e, s a környezô lágyrészeket mennyire érinti, teljes daganateltávolításra törekszünk. Amennyiben erre nincs mód, a dekompresszió kiegészítéseképpen palliatív jelleggel áthidaló stabilizációt végzünk. A daganatok által okozott kompressziós tünetek lassan, de folyamatosan erôsödô jelleggel alakulnak ki. Ha jóindulatú daganatról van szó, akár évtizedes anamnézis is elôfordul, míg a metasztatikus csigolyatest-daganatok patológiás töréshez vezetve akár órák alatt is súlyos neurológiai deficittüneteket eredményezhetnek. A leggyakoribb áttétforrások az emlô, a prostata, a vese, a tüdô és a gasztrointesztinális rendszer daganatai. A derékfájás kivizsgálásakor minden esetben ki kell zárnunk a gerinc daganatos megbetegedésének lehetôségét. Daganat miatt operált betegeinknél a sebészi beavatkozás a komplex onkológiai terápia részeként jut szerephez. Az állandó onkológiai partnerkapcsolat a mûtét elôkészítésében, az optimális mûtéti idôpont kiválasztásában és a megfelelô posztoperatív terápia elvégzésében biztonságot jelent a beteg életkilátásainak és életminôségének javításában.

Panaszok, tünetek, tünetcsoportok Varga Péter Pál, Ferenc Mária A fájdalom kialakulásának és fennállásának szempontjából akut, szubakut, krónikus és visszatérô fájdalmat különböztetünk meg. Az akut fájdalom hirtelen alakul ki, általában néhány napig vagy hétig tart. Ha a kialakulás lassú, fokozatos, s maga az epizód hónapokig (de nem több mint három hónapig) tart, szubakut fájdalomról beszélünk. Ebben a periódusban a hirtelen állapotromlást akut fájdalomnak minôsítjük. A három hónapon túl fennálló fájdalomegyüttest krónikusnak tartjuk. Ha a fájdalom megszûnik, de egy meghatározható intervallum után ismét, ugyanolyan formában megjelenik, visszatérô fájdalomról beszélünk. A spinális fájdalomra (s így a derékfájásra is) kezdete és fennállásának idôtartama mellett jellemzô a lokalizációja és kisugárzása. Lokálisnak nevezzük a fájdalmat, ha az csak az ágyéki gerinc középsô vagy oldalsó részein jelentkezik, a lumboszakrális átmenetet és a szakroiliakális ízületeket is beleértve. A kisugárzó fájdalom errôl a területrôl indulva az egyik vagy mindkét alsó végtagot érinti. Az atípusos (angol nyelvû irodalomban gyakran „sclerotomalis”-nak nevezett) fájdalom jellemzôje, hogy legfeljebb a térd szintjéig sugárzik, s az érintett régió miotomális vagy szklerotomális (közös embrionális szöveti eredetû) területén jelenik meg. Rendszerint inguinális, gluteális, elülsô, oldalsó vagy hátulsó combtáji kisugárzásokat különböztetünk meg. E fájdalomtípus forrása általában a lumboszakrális gerinc és a szakroiliakális ízület szalagkészüléke, ritkábban maga a discus intervertebralis vagy az intervertebrális ízületi komplexum. Speciálisan jellemzô ez a típusú kisugárzó fájdalom spondylolisthesisben, ahol a ligamentum iliolumbale feszülése vagy akut terhelése következtében alakulhat ki, mindig egyoldalas megjelenésben. (Lokális anaestheticummal infiltrálva a ligamentumot, hosszú tünetmentességet érhetünk el.)

13. FEJEZET

Típusos (radikuláris) kisugárzó fájdalomról beszélünk, ha a megfelelô spinális dermatomális eloszlás mentén jelzi betegünk a fájdalmat, az ülôideg lefutásának és az érintett ideggyöknek megfelelôen. A térd szintje alá sugárzó fájdalom mögött mindig radikuláris érintettség áll. Vizsgálatkor a megfelelô ideggyök szenzoros és motoros érintettségét is megtaláljuk. Az emberi szervezet nagyfokú alkalmazkodóképessége a gerinc esetében különleges helyzetet teremt: durva morfológiai változások alakulhatnak ki érdemi panaszok vagy tünetek nélkül, míg gyakran nagyfokú fájdalom és elôrehaladott tünetcsoportok mellett sem látunk érdemi morfológiai eltéréseket. A gerincen zajló patológiás folyamatok destabilizálják azt a finoman szabályozott kapcsolatot, ami a gerinc morfológiai képe és aktuális funkcióképessége között áll fenn. E destabilizáció kialakulása egyidejûleg a szervezet részérôl funkcionális és/vagy morfológiai izomspazmust, az osteophyták képzôdése azonban „restabilizáló” (Kirkaldy–Willis) reakciókat vált ki. A gerinc épségének, fiziológiás funkcióképességének létezési alapformája a stabilitás: a stabil támaszték szerepe a fiziológiás mozgásterjedelem teljes spektrumában. A terhelés és a teljesítôképesség közötti összhang megbomlása funkcionális és morfológiai következményekkel jár. Utóbbira szélsôséges példa a csigolyatörés, míg az elôzôre az akut monoszegmentális intervertebrális (egy- vagy kétoldali) ízületi gyulladás („facet-syndrome”). A funkcionális következmények klinikai tünetek képében manifesztálódnak.

A lokális fájdalomszindróma A gerinc eredetû tünetek között vezetô helyet foglal el a lokális fájdalom. A gerinc körüli lágyrészek (miofaszciális fájdalmak), a csigolyaközti kisízületek (spondylarthritis) vagy maga a discus intervertebralis (degeneráció) is szolgálhat lokális fájdalmak forrásaként. Kevéssé ismert, hogy az intraosszeális nyomás emelkedése szintén fájdalmat generalizál: ezt a gerinc esetén a csigolyatest-


metastasisok vagy a spinális infekciók során tapasztalhatjuk.

Fájdalomszindróma radikuláris és pszeudoradikuláris érintettséggel A lokális fájdalomszindrómák gyakran társulnak kisugárzó jellegû fájdalomkomponensekkel. E kisugárzások az esetek egy részében nem követik a perifériás neurológiai elemek lefutását, mégis egyfajta jellegzetességet mutatnak. Mai terminológiánkkal „atípusos” vagy „szklerotomás” fájdalmaknak nevezzük ôket, utalva ezzel a fájdalomkör résztvevôinek közös embrionális eredetére. A nyaki gerinc fájdalma gyakran jár a hát közepébe, a lapockák közé vagy a trapézizomba történô kisugárzással. Ilyen esetekben tapintással különösen érzékeny „triggerzónák”at találhatunk a felsorolt helyeken. Analgetikumos infiltrációval ez esetekben gyors fájdalommentességet érhetünk el. Az atípusos, kisugárzó (pszeudoradikuláris) fájdalmak pontos anatómiai szubsztrátumai ma még nem ismeretesek. Velük szemben megkülönböztetjük azokat a perifériás idegek mentén kisugárzó fájdalomérzeteket, amelyek kiváltó oka mindig összefüggésbe hozható az érintett ideget valamilyen módon érintô patológiás történéssel. Létrejöttükben a porckorong sérvesedése, csontos stenosis a laterális recessusban, vagy egyszerûen szegmentális instabilitás játszik kóroki szerepet. A hátsó gyöki ganglion környezetében zajló történések igen gyakran okozhatnak radikuláris jellegzetességet mutató fájdalomkisugárzásokat (ez a szerep jellegzetes például az isztmikus spondylolisthesis eseteiben). Az ideggyököt ért inzultus mértékétôl függôen neurológiai tünetek alakulhatnak ki, szenzoros vagy motoros komponensekkel vagy reflexeltéréssel. A mindennapi gyakorlatban porckorongsérv esetén találkozunk leggyakrabban e fájdalomtípussal. Ideggyöki provokációs tesztekkel, illetve részletes neurológiai vizsgálattal pontos szintmeghatározásig juthatunk el (13.47. és 13.48. táblázat).

497

498

13. FEJEZET


13.47. táblázat. Gyöki szindrómák

Lumbális gyöki szindróma Szint Érintett gyök Fájdalom jellege

Mozgáskiesés

Érzéskiesés

bármely centrális discussérv

L5/S1

L4/5

L3/4

cauda equina L4/5 >L5/S1

S1

L5

L4

perineum

——— ——— ———

gluteális egyoldali deréktáji

——— ——— ———

egy v. két láb

a láb hátsó része

a láb külsô része

a láb külsô-hátsó része

egy- v. kétoldali lábgyengeség

egyoldali gyengeség

egyoldali gyengeség

plantárflexió, lábujjhegyen járás

dorzálflexió, a sarkon járás gyengesége

egyoldali quadricepsgyengeség egyoldali gyengeség

lábszár, a láb külsô része

a lábszár külsô része, lábközép

térdtôl lefelé, a comb elülsô része

0

patella

perineum, gluteális táj, derék, comb, lábszár, talp

Reflexek

Achilles

Anderson, G. B. J., Mc Neill, T. U.: Lumbar spine syndromes evaluation and treatment, Vienna 1989. Springer-Verlag

13.48. táblázat. Gyöki provokációs próbák

A n. ischiadicus feszülési próbái 1. Nyújtott láb emelési próba 2. 90°-os Laségue-próba: térdhajlításban felemelt láb kinyújtása Az 1-2. próba pozitivitása esetén fájdalom jelentkezik az n. ischiadicus mentén 3. Bechterew-próba: vizsgálóasztalon ülô, 90°-os térdhajlítást végzô beteg lábát kinyújtva fájdalom jelentkezik a n. ischiadicus lefutása mentén

Különleges formája e fájdalomtípusnak a spinális claudicatio. Jellegzetessége, hogy alacsony fájdalomintenzitás mellett az alsó végtagokon járáskor fokozatosan izomgyengülés alakul ki, amely megállásra készteti a beteget. Okozója a spinális stenosisban kialakuló epidurális vénás stasis, amely az amúgy is szûk gerinccsatorna belsô ûrterét tovább csökkentve gyakorol kompressziót az e szakaszon áthaladó ideggyökökre. A beteg

csak akkor tudja folytatni útját, ha elôrehajol vagy leguggol, kifotikus pozícióba hozva ágyéki gerincét. E pozitúrában az epidurális vénás rendszer gyorsan kiürül a hasi vénák felé, s a motoros tünetek azonnal elmúlnak. A tünetmentes járástávolságot spinális stenosisban diagnosztikus tesztként értékeljük. A radikuláris érintettség kialakulhat akut és krónikus formában. Az egyes szinteken kilépô

13. FEJEZET

ideggyökök eltérôen reagálnak az azonos ideig fennálló kompresszióra. A nyaki szakaszon kialakult radikuláris kompresszió gyakran eredményez definitív tüneteket, amelyeket a késôbbiekben sem konzervatív, sem mûtéti dekompresszió nem tud reverzíbilissé tenni. Az ágyéki szakaszon az 5. ágyéki ideg, illetve az elsô szakrális gyök funkciója relatíve durva kompresszió és tünetek ellenére is teljes mértékben helyreállhat, míg ezen ideggyökök peroneális komponenseinek motoros tünetei gyakran irreverzíbilisnek bizonyulnak. A több gyököt érintô tünetek között kiemelt jelentôségû a cauda equina kompressziójából származó cauda equina szindróma, mely felismerésekor azonnali mûtéti javallatot képez. Tartósan fennálló caudakompressszió definitív állapot kialakulását eredményezi.

Fájdalomszindróma gerincvelôi érintettséggel A gerincvelô a lumbális gerincszakasz I–III. szegmentuma magasságában végzôdik, ezt a részt nevezzük conus terminalisnak. Az e szint fölött kifejlôdô, az elôzôekben tárgyalt megbetegedések gerincvelôi kompressziós tüneteket okozhatnak. Leggyakrabban a nyaki gerinc sérülései, illetve degeneratív elváltozásai során alakulhatnak ki. A gerincvelôi érintettség legmarkánsabb klinikai megjelenését inkomplett vagy komplett harántsérülésnek nevezzük.


Komplett harántlézió. Tünetei az érintett szintnek megfelelôen alakulnak ki, az inkomplett lézió klinikai képe rendkívül változatos lehet. A társult fájdalomszindróma a betegség lefolyásának kezdeti szakaszában fordulhat elô, elsôsorban az érintett szintnek megfelelô radikuláris típusú kisugárzó fájdalom formájában. A gerincvelôi érintettséggel járó kórformákat, amennyiben definitív tünetek kialakulásához vezetnek, inkább a fájdalommal nem járó definitív neurológiai deficittünetek uralják (13.49. táblázat). A gerincvelô megbetegedéseinek tünetei a végtagok és a törzs szomatomotoros és szomatoszenzoros funkcióinak, ugyanezen testrészek vegetatív innervációjának zavaraiban jutnak kifejezésre. A teljes harántkárosodás klinikai képe könynyen felismerhetô: az adott szegmentum magasságában valamennyi fel- és leszálló pálya vezetôképessége felfüggesztett. Teljes harántkárosodás a felsô cervikális (C1–4) szegmentumokban spasztikus tetraplegiát, torakálisan (T1–12) spasztikus paraplegiát okoz. Ha a károsodás az alsó cervikális szakaszban van, a spastikus paraplegiához a felsô végtagok részleges petyhüdt plegiája társul. Ha lumboszakrálisan van a lézió, akkor részleges vagy teljes petyhüdt paraplegia keletkezik. A lézió alatti testrészekben a szomatoszenzoros afferentáció teljesen felfüggesztett: valamennyi érzésféleségre vonatkozóan teljes az anaesthesia. A sphincterek bénulása miatt retenció követi a cervikotorakális, incontinentia a lumboszakrá-

13.49. táblázat. Hosszúpálya-tünetek

Felsô végtag 1. Hoffmann-Trömner: A kéz középsô ujjának végpercét extendáljuk. Pozitív aszimmetria esetén, valamint ha az ujjak végpercén flexió, a hüvelykujjban flexió és oppozíció jelentkezik Alsó végtag 1. Babinsky:

A laterális talpszél érintésekor a hallux dorzálflexál, esetleg a lábujjak abdukciója következik be

2. Oppenheim:

Az ujj végighúzása a sípcsonton a Babinskyhoz hasonló reakciót vált ki

3. Shaffer:

Az Achilles-ín megszorításakor váltjuk ki a fent leírt reakciót

4. Gordon:

A vádli hirtelen megszorításakor váltjuk ki a reakciót

499

500

13. FEJEZET


lis harántléziót. A C8 szegmentum károsodása pupillomotoros szimpatikus bénulással jár együtt, s a C3–5 szegmentum károsodása phrenicusbénulást is okoz. Részleges harántlézió. Klinikai képe változatos, a különbözô tünetek alapján biztonsággal sohasem állapítható meg, hogy a gerincvelô megbetegedésének adott szindrómája a gerincvelô kompressziójára vezethetô-e vissza, vagy pedig az adott struktúrának a kórfolyamat miatt bekövetkezô tünetegyüttesérôl van-e szó. Az idegrendszeri funkciózavar függ attól is, hogy intramedulláris, extramedulláris, intravertebrális lokalizációról van-e szó, és hogy intramedulláris érintettség esetén is elsôsorban melyik struktúra károsodik. A disszociált érzészavar, a spasztikus paresis, a spinális ataxia, az élénkebb vagy fokozott saját reflex, a kóros reflex, a clonus stb. azok a tünetegyüttesek, amelyek a spinális szindrómára elsôsorban felhívják a figyelmet, és amelyek alapján a pontos differenciáldiagnosztika a patológiai folyamatot (syringomyelia, haematomyelia, spinális degeneratív folyamat, spinális anterior szindróma, intramedulláris daganat, sclerosis multiplex, funikuláris myelosis, gyulladás, epidurális tályog, extradurális daganat vagy cc.-metatasis stb.) illetôen neurológiai konzíliumot vagy kivizsgálást tesz szükségessé.

A gerinckárosodások kórismézése Varga Péter Pál, Ferenc Mária A kórelôzmény felvétele. Fontos támpontot adhatnak a beteg panaszai, s az ezekbôl adódó korlátozottságok megítéléséhez. Az anamnézisbôl megítélhetôk azok az etiológiai, pszichikai, szociológiai-társadalmi tényezôk, amelyek a betegség kialakulásához hozzájárultak, s a gyógykezelés és a komplex rehabilitációs tevékenység sikerességét befolyásolhatják. A panaszok súlyosságának idôbeni változása, azok korábbi elôfor-

dulása hasznos támpontot nyújthat a prognózis megítélésnél. Az, hogy a beteg hogyan ítéli meg gerincbántalmai következtében csökkent fizikai terhelhetôségét, nemcsak a panaszok súlyosságának értékelésében, hanem a mindennapi tevékenységre, a munkavégzésre vonatkozó javaslatok kialakításában is segítséget nyújt. A degeneratív gerincbetegségek létrejöttében bizonyos foglalkozási és individuális, valamint környezeti tényezôknek van említésre méltó szerepük. Ezekre a kórelôzmény rámutathat. Számos vizsgálati eredmény szerint a nehéz fizikai munka jelentôsen növeli az ágyéki gerinc degeneratív károsodásának és a velejáró panaszok kialakulásának a kockázatát. A nehéz tárgy emelését végzô munkások között nyolcszor gyakoribb a derékfájdalom, mint a könnyû fizikai munkások között. Prospektív tanulmányok szerint a discushernia elôfordulása hatszorosa a gyakori emeléssel járó munkafolyamatokban, különösen, ha az elôrehajolással és fordulással társul. A fokozott rizikóban szerepe van az ismétlések számának és az expozíciós idônek is. A hosszan tartó, egyforma testtartással járó foglalkozás, mint például a hosszas ülés, izomfáradást eredményez, és ha még ehhez teljestest-vibráció is hozzáadódik, hatványozottan nô az ágyéki gerinc sérülékenysége. A pszichológiai és pszichoszociális faktorok inkább a munkaképesség csökkenésével függnek össze, mint a sérüléssel. Az enyhébb fájdalmat a pszichés stressz felfokozza, és az a beteg központi problémájává válhat, kialakítva egy önfenntartó mechanizmust. A derékfájdalom már fiatal életkorban is keletkezhet, de a csúcsprevalencia típusosan nô a kor elôrehaladtával. A korral való összefüggés elsôsorban a nôknél áll fenn. A prevalencia a 35–55. év között a legmagasabb férfiaknál, míg a nôknél ez a késôbbi évekre tolódik. A tartási rendellenességek, deformitások (scoliosis, kyphosis) csak a súlyos esetekben bírnak jelentôséggel, az alsó végtagi hosszkülönbség szintén csak nagyobb eltérés mellett vezet derékfájáshoz. A fizikális erônlét és az állóképesség csökkenése más életviteli tényezôkkel függhet össze, melyek fokozhatják a derékfájdalom kockázatát. Je-

13. FEJEZET

lentôs rizikótényezôt jelent az intervertebrális porckorong degenerációjában a dohányzás. Kísérletek bizonyítják, hogy az erôs dohányosoknál csökken az oxigén transzportja a csigolyák véglemezén keresztül. Beszámoltak a serdülôkori discusherniáció familiáris halmozottságáról, de az örökletes tényezôk szerepe ennek ellenére sem egyértelmûen bizonyított. Ismételt traumák, sérülések szintén vezethetnek korai és súlyos degeneratív elváltozásokhoz. Említésre méltóak a porckorong-degeneráció idô elôtti meggyorsításában bizonyos sporttevékenységek, a nem megfelelôen ellenôrzött és adagolt edzésterhelések és mikrotraumák következtében. Kikérdezés. Ennek során választ kaphatunk az alábbi kérdésekre: • Milyen panaszok gyötrik a beteget? Fájdalom, zsibbadás, izomgyengeség, végtagmerevség? A panaszok lokalizációja (nyaki, ágyéki szakasz)? A gerinc tájékán vagy a végtagokon jelentkeznek a panaszok, esetleg mindkét helyen? • Milyen tevékenységben gátolják a beteget a panaszok? Milyen hosszú ideig képes egy helyben ülni, hogyan tud felállni és járni? Milyen távolságot képes megtenni? Mekkora súlyt képes felemelni? • Mióta észleli a korlátozottságokat? Mióta képtelen elvégezni teendôit? Elôfordult-e korábban hasonló panasz, korlátozottság? Végeztek-e emiatt vizsgálatokat, illetve részesült-e kezelésben? • Milyen eredményeket vár a vizsgálattól, a gyógykezeléstôl? • Hogyan látja munkavégzésének lehetôségeit? Gátolja-e munkájában a betegség? Ha igen, mely munkafolyamatokban? Mi zavarja jelenlegi munkájának ellátásában? Ez a tényezô hogyan iktatható ki? Képzettségének megfelelôen milyen munkát tud/tudna ellátni, s ehhez milyen segítségre szorul? • Mi provokálja a fájdalmat? A gerincbetegségek többségénél a vezetô tünet a fájdalom. Jellege, idôtartama, lokalizációja, kisu-


gárzása segítséget adhat az okok kiderítéséhez, a kivizsgálási és gyógykezelési algoritmusok kialakításához. A fájdalom percepciójában meghatározó tényezô a beteg pszichés állapota, így pszichológus vagy pszichiáter közremûködésére is szükség lehet. Az ülôidegnek és az érintett ideggyöknek a típusos dermatómának megfelelô kisugárzása – különösen, ha az térd szintje alá terjed – radikuláris érintettségre utal. Az atípusos, szklerotómás kisugárzású, a térd szintjéig terjedô fájdalom általában szakroiliakális vagy ágyéki kisízületi gyulladásos eredetû. A hirtelen kezdet, a hirtelen bekövetkezô fájdalomfelerôsödés a porckorongsérvre jellemzô, általában ez valamilyen aktivitáshoz kötött. Értékes információt nyújthat a fájdalom idôbeni meghatározottsága. A napközbeni rosszabbodás mechanikai eredetre, a hajnalban kifejezett, napközben csökkenô fájdalom gyulladásos, az éjszakai súlyos fájdalom malignus folyamatokra utal. A gerinc degeneratív elváltozásaiból eredô fájdalmak kórismézésének mindezek ellenére az a jellegzetessége, hogy nincs szoros összefüggés a fájdalmak, a gerinc morfológiai elváltozásai és a károsodások súlyossága között. Így a kórismézés és a betegségek osztályozása, az esetek minôsítése a fizikális tünetek és a speciális vizsgálatok alapján történik. Fizikális vizsgálat. A következôkre kell kiterjednie: • A beteg általános megfigyelése: testtartás, állás, járás, speciális járásgyakorlatok (sarkon, lábujjon, lábélen való járás) guggolás, felállás. • A gerinctáj vizsgálata. • Neurológiai vizsgálatok: elsôsorban az ideggyök-károsodás, a perifériás neuropathia, a gerincvelôi mûködészavar kimutatására szolgál. Különösen jelentôsek a radiculopathiák több mint 90%-át okozó L5–S1 ideggyök kompressziója vonatkozásában. Ide tartoznak: • az izomerô vizsgálata, • a végtag-körfogat mérése, • a reflexvizsgálatok közül az Achilles-, az

501

502

13. FEJEZET


S1- és a patellareflex az L4 szegmentum vizsgálatára. • A Babinsky-tünet (a talpizomzat végigsimításakor extenzióba kerülô hallux) a felsô motoros neuron károsodásának vizsgálatára szolgál. • Igen fontos a sensorium vizsgálata, melyet igen alaposan, az érintés különbözô fokozatait alkalmazva, a dermatomáknak megfelelôen, kitérve a vibrációs, a proprioceptív funkciókra kell elvégezni (13.50. táblázat).

A folyamat valódi súlyosságának a felmérése nehéz feladat, hiszen a beteg kiszínezheti a kórelôzményt, a vizsgálatkor eltúlzott reakciókat produkálhat. Az ún. “fájdalom kiváltotta viselkedésminták” (grimaszolás, sántítás, rendellenes testtartás, nyögés) megzavarhatják a panaszok objektív értékelését. A vizsgált személy pszichológiai állapota, motiváltsága különösen lényeges tényezô a rokkantság, a fogyatékosság igazolásáért folyamodó személy esetében. A vizsgálatok reprodukálhatóságának, az elváltozások organikus vagy pszichés mivoltának kimutatására megfelelô próbák léteznek (13.51. táblázat).

13.50. táblázat. Fizikális vizsgálatok

Álló helyzetben

testtartás (scoliosis, lordosis, kyphosis) járás (sarkon–lábujjon), mozgásterjedelem (flexió-extenzió, oldalbehajlás, rotáció) a sántítás típusa

Ülô helyzetben

testtartás reflexek nyújtottláb-emelés

Háton fekvô helyzetben

végtaghossz-, -körfogat-mérés, érzésvizsgálat, reflexek, nyújtottláb-emelés, egyéb vizsgálatok (has, perifériás erek), csípômozgások

Hason fekvô helyzetben

érzésvizsgálat, n. femoralis feszülési próba, izomspasmus, a gerinctáj vizsgálata

13.51. táblázat. A betegség jellegének organikus vagy pszichológiai mutatói

Organikus megbetegedés, a betegség „szabályos” megjelenése

Pszichés zavar, a betegség „szabálytalan” megjelenése

Panaszok, tünetek fájdalom zsibbadás gyengeség idôbeniség kezelés hatása

anatómia jellegû lokalizáció a dermatomák mentén a myotomák mentén különbözô idôben, tevékenységfüggô változó

az egész láb fáj, a csontvégek fájdalma az egész lábon az egész lábon, imbolygó járás sosem szûnik terápiás intolerancia, sürgôs hospitalizációs igény

Kiváltott jelek érzékenység

anatómiai megjelenés

axiális terhelés szimulált rotáció nyújtottláb-emelési próba érzészavar mozgászavar

nincs lumbális fájdalom nincs lumbális fájdalom korlátozott disztrakció dermatomális miotomális

felületes, az anatómiai határokat nem követi, szétszórt lumbálás fájdalom lumbális fájdalom lumbális fájdalom disztrakció kivihetô, javul regionális regionális, akadozott imbolygó járás

Wadell-Bircker-Fornlayson nyomán (Br.J.Med.289:739.1984.)

13. FEJEZET

Speciális vizsgálatok Az akut gerincfájdalmak nagy része néhány nap vagy hét alatt spontán vagy háziorvosi kezelésre (nyugalom, fájdalomcsillapítók) megszûnik. Így az akut eseteknél, amennyiben ezt súlyos alapbetegségre utaló tünetek, szövetkárosodás, vagy neurológiai mûködészavar tünetei nem teszik szükségessé, a panaszok elsô 4 hetében radiológiai vagy egyéb speciális vizsgálat nem szükséges. A 4 hetet meghaladó tartós vagy súlyos/súlyosbodó panaszok esetén szakorvosi radiológiai, laboratóriumi és neurofiziológiai vizsgálatok végzendôk. A vizsgálat formáját és értékét szenzitivitása, specifitása, pontossága, kockázata, költsége, s a kívánt információ vonatkozásában való használhatósága határozza meg. A gerinc kétirányú röntgenfelvétele. Általában az elsôként alkalmazandó radiológiai módszer. A felvétel kimutatja a discus degenerációját, a discusrés szûkületét, a csôrképzôdéseket, a sclerosist, a listhesist. Ha az anterior-poszterior felvétel nem nyújt kellô információt, ferde (Dittmar) felvételeket célszerû készíteni. Bár a morfológiai elváltozások gyakrabban észlelhetôk szimptomás esetekben, a discusrés beszûkülése, a csôrképzôdés, a korral összefüggô degeneratív elváltozások nem függenek össze a derékfájdalom, az ischialgia súlyosságával. Ezek az elváltozások leginkább az L4–5 szintjén korrelálnak a panaszokkal és bírnak prognosztikai értékkel a munkaképesség alakulása vonatkozásában. Az alacsony korrelációszint a nyaki szakaszra is vonatkozik, hiszen 40 éven felül a tünetmentes egyének 1/3ánál, 60 éven felül 2/3-ánál kimutathatók az elváltozások. Nagy sérülések, malignus elváltozások kimutatására az röntgenfelvétel hasznos módszer, kis traumák, krónikus panaszok esetén alkalmazhatósága vitatott. Informatívak az ún. funkcionális röntgenvizsgálatok. Képalkotó vizsgálatok. Ha heveny neurológiai tünetek észlelhetôk és mûtéti beavatkozás szüksé-


gessége vagy egyéb súlyos, tartós gerincfolyamat gyanúja merül fel, képalkotó vizsgálatokat kell végezni: • Komputeres rétegvizsgálat (CT). Különösen alkalmas csontos vagy porcos morfológiai eltérések ábrázolására vagy kizárására. • Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Lehetôséget ad a neurogén, diszkogén és artrogén elváltozások, a csigolyai velôûrben zajló elváltozások (gyulladás, daganat) kimutatására. A gerincvelôvel ellátott területek, lágyrészek vizsgálatára elsôdlegesen alkalmazandó. A képalkotó vizsgálatok eredményeinek értékelése során figyelembe kell venni, hogy – csakúgy, mint a röntgenfelvétel – tünetmentes egyéneknél is gyakran mutat ki elváltozásokat. A radiológiai vizsgálati leletek csak a tünetekkel és a funkciókárosodásokkal összhangban ítélhetôk meg. • Mielográfia. A canalis spinalis elváltozásainak kimutatására specifikus módszer. Jelentôsége a digitális technikák alkalmazásával csökken. • Diszkográfia. Invazív vizsgálat, közvetlenül a discusba adott kontrasztanyaggal történik. Magas specifitással, alacsony szenzitivitással rendelkezik. Gyakran ad hamisan negatív eredményt. • Izotópos csontszcintigráfia. Mivel az izotópfelvétel a véráram nagyságával és a csontképzôdéssel arányos, érzékeny módszer a gyulladásos, daganatos elváltozások kimutatására. Neurofiziológiai eljárások. A perifériás neuropathiák elkülönítésére jön szóba az elektromiográfia (EMG). A kiváltottpotenciál-vizsgálat (szenzoros és motoros) a jelentôs deformitásokkal jelentkezô alsó végtagi neurológiai tünetek kivizsgálására hasznos. Laboratóriumi vizsgálatok. A szervezetben zajló rendszerbetegségekrôl kaphatunk információt. Differenciáldiagnosztikai szempontból hasznos lehet a csont- és ásványianyagcsere-, a hormon- és tumormarker-vizsgálatok elvégzése.

503

504

13. FEJEZET


Pszichológiai exploráció. A kórismézés kiemelt fejezete. Ennek során információhoz jutunk a betegség és a fájdalom kapcsolatrendszerének összefüggéseirôl, a toleranciáról és a problémafeldolgozás esetleges kóros voltáról. A krónikussá vált fájdalom pszichológiai vizsgálatának eredménye alapvetôen meghatározza a beteg további kezelésének, illetve gondozásának folyamatait. A gerinckárosodások sajátosságai. Tények, melyekrôl nem szabad megfeledkeznünk: • Az akut derékfájások döntô többsége három héten belül spontán megszûnik. (Ha a derékfájás anamnézise három hétnél rövidebb és nem társul hozzá egyéb tünet, tüneti kezelést kell végezni.) • Az adekvát tüneti kezelés ellenére hat hét után sem csökkenô derékfájás teljes körû neuroortopédiai (és szükség esetén belgyógyászati) kivizsgálást kíván. • A gerinc „nem mechanikai” eredetû megbetegedései (gyulladásos spondylarthropathiák, tumorok stb.) az összes esetnek legfeljebb egy százalékát teszik ki. • A képalkotó diagnosztikai eljárásokkal kimutatott patomorfológiai elváltozásoknak csak akkor van jelentôségük, ha a beteg aktuális tüneteivel összefüggésbe hozhatók. Tünetmentes egyének radiológiai vizsgálata magas százalékban mutat ki morfológiai eltéréseket. • A valódi ideggyöki kompresszió következményes ideggyulladás tüneteivel legfeljebb 2–3%-át teszi ki a derékfájós betegeknek. • 50 évnél idôsebb beteg három hétnél tovább fennálló derékfájdalmai mögött mindig daganatos folyamatot kell keresni, illetve kizárni.

• Az ágyéki gerinc és a csípôízületek funkcionális egységként vizsgálandók. Bármelyik komponens mûködési zavara és fájdalma kiváltja a másik hasonló tüneteit (a coxa valga subluxans és a lumbális scoliosis rotációja közötti összefüggés a m. gluteus medius-paresisekhez társuló bursitis trochantericára és a m. piriformis szindrómára).

A gerinc funkcionális állapotának értékelése Varga Péter Pál, Ferenc Mária A gerincbetegek kezelésében, rehabilitációjában, a különbözô képességek megítélésében a morfológiai adatoknál nagyobb jelentôsége van a panaszoknak, a tüneteknek, s a funkcionális kapacitás alakulásának. Így például a konzervatív kezelési tennivalók megítélése céljából használatos és a tünetek lokalizációjára és keletkezésük etiológiájára alapozott klasszifikációt használjuk (13.52. táblázat). A fájdalom és a funkció között szoros összefüggés van. A krónikus fájdalom a lumbális gerinc funkcionális kapacitásának jelentôs csökkenését eredményezi, melynek következménye a „dekondicionált” állapot létrejötte. A lumbális spinális stenosisban és elsôsorban a szekunder degeneratív stenosisban a krónikus fájdalom miatt a muszkuloszkeletális rendszer használaton kívül helyezésével, az immobilizációval károsodik a szövetek anyagcseréje, ami a spinális szövetek degenerációjához vezet. A funkció károsodásával izomatrophia alakul ki, s a fáradtsággal szembeni rezisztencia csökken. A dekondicionált állapot a funkcionális kapacitás hiá-

13.52. táblázat. A “Quebec Task Force” tüneti osztályozási rendszere a konzervatív kezelés szempontjából

1. 2. 3. 4. 5.

Csak lokális derékfájdalom Derékfájdalom kisugárzása alsó végtagba (proximális) Derékfájdalom kisugárzása alsó végtagba (disztális) Az alsó végtagi fájdalom erôsebb, mint a derékfájdalom Derékfájdalom radikuláris, ill. neurológiai jelekkel

A lumbális gerinc funkcionális kapacitásának csökkenése

13. FEJEZET

nyát vagy elvesztését jelenti, és felelôs a rokkantság organikus tényezôjének fenntartásában. A spinális diszfunkció, valamint a perzisztáló fájdalom meglétét elsôsorban a funkcionális kapacitás csökkenésével magyarázzuk a krónikus fájdalomszindrómás betegeknél. A konzervatív terápia célja e kóros kör megszakítása, a fájdalom csökkentése a funkcionális kapacitás növelése útján. Az akut és a krónikus fájdalom nem csak idôtengelyében különbözik, de minôségében is teljesen más. Az akut fájdalom esetén a fájdalomérzet intenzitása arányos a nociceptív stimulus intenzitásával: az akut fájdalom, az akut munkaképtelenség, valamint az akut betegségtudat arányos a fizikális vizsgálatnál talált mozgásszervi tünetegyüttessel. Szubakut stádiumban a fájdalomintenzitás enyhébb. A krónikus esetekben egyre kevésbé mutatható ki a nociceptív stimulus szerepe. A krónikus fájdalom, a tartós egészségkárosodás és a krónikus betegségtudat nincs arányban a fizikális státussal. A betegek panaszait elsôsorban pszichés elemek – szorongás, elkeseredés – jellemzik, melyek következtében életvitelük megváltozik. A krónikus fájdalom és a munkaképtelenség fokozatosan érzelmi aggodalmat alakít ki, s egyre inkább öngerjesztô folyamattá válik. E folyamat feltárására a szubjektív és objektív paraméterek vizsgálati módszerei állnak rendelkezésre.

A szubjektív paraméterek vizsgálata A fájdalom percepciója, a fájdalmak súlyosságának lelki következményei, valamint a beteg önszemlélete igen sok információt nyújt a vizsgáló számára. Saját klinikai gyakorlatunkban erre a célra a következô módszereket alkalmazzuk: az Oswestry Fogyatékossági Kérdôív, a fájdalomküszöb és a fájdalomtolerancia vizsgálata, a Vizuális Analóg Skála (VAS), valamint a fájdalomrajzolat-ábrázolás.


Oswestry Disability Index. Az Oswestry kérdôív egy önbeosztó skála, melyet eredetileg Fairbank, Davies, Cooper és O’Brien (1980) készített. A beteg által észlelt funkcionális károsodás fokát írja le. A vizsgálat a mindennapi élethez szükséges aktivitások (ülés, állás, járás stb.) jellemzésére tíz kérdést tartalmaz, eredménye egy 0-tól 5-ig terjedô klinikai index. A magasabb pontszám utal a súlyosabb károsodásra. A fájdalomküszöb és a -tolerancia mérése. Több, erre szolgáló eszköz létezik, melyek numerikusan jelzik azt a minimális nyomásértéket, amelynek hatására fájdalom vagy kellemetlen érzés jelentkezik a vizsgált ponton. Fájdalomtolerancia mérése esetén azt a maximális nyomásértéket mutatjuk ki, amit a beteg még képes elviselni. VAS. A beteg egy tíz centiméteres vízszintes vonalon, függôleges vonallal jelzi a fájdalom fokát, felbecsülve annak intenzitását. Példa: Nincs fájdalom 0

5

Tûrhetetlen fájdalom 10

(A beteg által jelzett aktuális fájdalomszint)

Az objektív paraméterek vizsgálata Objektív adatnak tekintjük a lumbális gerinc funkcionális kapacitását. Kvantitatív értékelésére több módszer ismeretes. A funkcionális kapacitási teszteket Alaranta módszere szerint végezzük, mely a mobilitás (ROM), az izomerô és az állóképesség vizsgálatát tartalmazza (13.53. táblázat). A mozgástartomány mérése a szagittális, az axiális és a koronális síkban inklinométerrel történik. Lényeges a törzsizomerô és az állóképesség tesztelése: jelentôs összefüggés van ugyanis a törzsizomerô és az állóképesség-csökkenés, valamint a dekondicionált állapot létrejötte között.

505

506

13. FEJEZET


Objektívebb kvantifikációt tesznek lehetôvé a különbözô speciális izodinamikus és izokinetikus mérômûszerek, mint pl. az Isostation B-200-as készülék, mely a funkcionális spinális egységet izoláltan vizsgálja. Kineziológiai vizsgáló módszerek. A lumbális gerinc funkcionális kapacitásának megítélésére az Isostation B-200 készülék által mért primer paraméterek a következôk: rotáció, flexió/extenzió és laterálflexió közben a ROM, a mozgás maximális sebessége, az izometriás maximális forgatónyomaték (erô) és a másodlagos tengely (pl. primer flexió/extenzió során létrejövô rotáció, laterálflexió) forgatónyomatéka. A készülék a vázizomrendszer funkciójának mérôeszköze a lumbális gerincszakaszon és az egyetlen olyan eszköz, amely a mozgások mérését kizárólag a lumbális regióra korlátozza. Háromféle tengelykörüli mozgást enged. A beteg rögzítése a T12 és az S1 szegmentum között történik. Az eszköz elcsúsztatható része alkalmazkodik a gerincnek a mozgások során létrejövô alaki változásaihoz. Az egyetlen olyan eszköz, amely izodinamikus mérést tesz lehetôvé az ágyéki gerincszakaszon. A fiziológiás mozgásmintákhoz leginkább az állandó ellenállással szembeni mozgás (izodinamikus teszt) hasonló. Az emberi gerinc egy-egy szegmentje a különféle mozgások során igen ritkán mozog állandó sebességgel, ezért a funkcionális

mérésnél az állandó ellenállással szemben végzett mozgások sebességváltozását figyeljük. Az Isostation B-200 egyedülálló háromdimenziós mérési képessége miatt az egyetlen olyan vizsgálóeszköz, amely mind a fájdalomívek, mind pedig a járulékos mozgások különbözô síkban történô objektív mérését lehetségessé teszi, valamint a parakoordinációs mozgásminták kiszûrésére is alkalmas. A standardizált 20 perces teszt tartalmazza a mozgásterjedelem mérését, az izometriás izomerô mérését és a dinamikus teszteket, melynek során a beteg saját izometriás erejének 25 és 50 százalékával szemben mozog. Az említett paraméterek alkalmasak a lumbális diszfunkció mértékének megállapítására. A készülék nemcsak a lumbális diszfunkcióról ad objektív információt (még fiziológiás státus esetén is), hanem egyben meghatározza a rehabilitációs program célját. Segítségével pontosan lemérhetô a konzervatív terápia, illetve a rehabilitáció effektusa. A betegek kezelését a betegség lefolyásának figyelembevételével, a célszerûség s a költségkímélés elveinek követésével, a beteg biztonságának maximális biztosításával, algoritmusszerûen célszerû megvalósítani. A különbözô fájdalomszindrómákban (akut és krónikus) ajánlott kivizsgálási és diagnosztikai lehetôségeket – jelölve a prioritási sorrendet – a 13.54. táblázatban foglaljuk össze protokollszerûen.

13.53. táblázat. Funkcionáliskapacitás-tesztek

FUNKCIONÁLISKAPACITÁS-TESZTEK MOBILITÁS (ROM) -

flexió extenzió lat. flexió rotáció SLR(“Straight Leg Raising”)

IZOMERÔ (tesztek) - a hasizom dinamikus teljesítôképessége - a felsô végtag dinamikus emelési tesztje - dinamikus guggolási teszt

ÁLLÓKÉPESSÉG (tesztek) - a felsô végtagok statikus állóképessége - a hátizom statikus állóképessége - a hasizom statikus állóképessége

13. FEJEZET


13.54. táblázat. Az akut és a krónikus gerinc eredetû fájdalomszindróma kivizsgálása

l p ¡

Elsôdlegesen szükséges, javasolt Kiegészítô, lehetôség Nem szükséges, nem javasolt

Eljárás

Akut fájdalomszindróma

Krónikus fájdalomszindróma

1. Kórelôzmény – VAS – Oswestry

l l l

l l l

2. Fizikális vizsgálat – Általános megfigyelés – Lumb. gerinc vizsgálata – Neurológiai vizsgálat, izomerô, reflex, szenzoros mûködés, körfogat – Radikuláris prov. tesztek (SLR)

l l l l l

l l l l l

3. Funkcionáliskapacitásvizsgálatok

¡

p abban az esetben, ha a fájdalom miatti funkciókorlátozás, ill. a fogyatékosság objektív megítélésére van szükség

4. Laboratóriumi vizsgálatok

l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben ¡ 3 hétnél rövidebb, mechanikai eredetû panaszok

l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben p mindig ajánlatos

l neur. deficit fiz. vizsgálattal l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben ¡ 3 hét alatt spontán gyógyul

l mindig ajánlatos

CT

p 3 hétnél hosszabb, az MRI-n elsôsorban csontelváltozás a kérdéses l ha MRI nem végezhetô el

l analóg RTG-n 1-2 csigolyára kiterjedô kompresszió p MRI kérdéses l ha MRI nem végezhetô el

MRI

p 3 hétnél hosszabb ideje

l mindig ajánlatos

Mielográfia

l 3 hétnél hosszabb panaszok rad. tünetek, kyphoscoliosis ¡ ha a CT-nek és az MRI-nek kontraindikációja van

p radikuláris tünetek

HR-CT

l 3 hét után, ha analóg rtg-en 1 vagy 2 csigolyára terjedô kompresszió van (met. trauma)

l MRI-en vagy RTG-en 1-2 csigolyára terjeszkedô elváltozás esetén

l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben p 3 hétnél hosszabb, 55 év feletti beteg

l 55 év felett mindig p figyelmeztetô tünetek az anamnézisben 55 év alatt is

5. Radiológiai vizsgálatok Analóg rtg (kétirányú dorzális és kétirányú L–S gerincfelvétel sz. e. Dittmar-felv.)

6. Csontszcintigráfia

507

508

13. FEJEZET


13.54. táblázat. Az akut és a krónikus gerinc eredetû fájdalomszindróma kivizsgálása (folytatás)

7. SPECT

l 1 v. 2 szegmentumra terjedô elváltozás gyanúja esetén p implantkilazulás gyanúja

p FBS esetén az operált szegmentumban p implantkilazulás gyanúja

8. Neurofiziológia (EMG)

p 3 hétnél hosszabb ideje, és konzervatív kezelésre nem javuló esetek, diff. dg. esetek (elsôsorban perifériás neurogén és miogén károsodások elkül.)

p diff. dg. okok miatt

9. Diszkográfia

¡

p ha mûtét jön szóba a kiterjesztés, ill. a mûtéttípus elbírálása céljából

l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben p 3 hétnél hosszabb ideje fennálló panaszok

l figyelmeztetô tünetek az anamnézisben

p 3 hétnél hosszabb ideje fenálló panaszok

l mindig ajánlatos

10. Egyéb szakorvosi konzílium (neurológia, belgyógyászat, nôgyógyászat stb.)

11. Pszichológiai, pszichiátriai kivizsgálás

Megjegyzés: Figyelmeztetô tünetek, ill. panaszok az anamnézisben: láz, szubfebrilitás, trauma, fogyás, magas T-süllyedés, rossz ált. állapot, tumor az anamnézisben, infekció stb.

A gerincbetegségek kezelése

Konzervatív kezelés

Varga Péter Pál, Ferenc Mária

A hagyományos konzervatív kezelésnek széles skálája ismeretes. Passzív terápiás beavatkozással csak átmeneti fájdalomcsökkenés érhetô el. A hagyományos kezelések hatását tanulmányozó randomizált vizsgálatok arról számolnak be, hogy a funkcióik helyreállításában a különbözô gyakorlatokon alapuló aktív mozgásterápia bizonyult a leghatásosabbnak. A fájdalom jellegétôl függô kezelési tervet az alábbiakban foglaltuk össze. Az akut fájdalomszindrómás betegeknél elsôdleges a fájdalomcsillapítás. Ebben a fázisban a konzervatív kezelés általunk alkalmazott módszerei a következôk: • ágynyugalom, • ischiasinfúzió • 25 vagy 50 mg prednisolon natrium succinat, 500 mg quaifenerium)

A gerincbetegségek kezelése taktikájának megválasztása attól függ, hogy milyen súlyosak a tünetek. A sebészi beavatkozás fô indikációja: a megfelelô konzervatív terápia ellenére a mindennapi élethez szükséges aktivitás által kiváltott fájdalom, folyamatosan csökkenô járástávolság és állási képesség, súlyos neurológiai deficit vagy a neurológiai károsodás progressziója (pl. cauda equina szindróma), paresis, széklet- és vizeletincontinentia. Ezeket az indikációkat leszámítva az esetek többségében prolongált konzervatív terápia, illetve rehabilitációs gondozás az ajánlott és szükséges kezelési mód. A terápiás tervet a beteg szubjektív és objektív tüneteihez igazítva individuálisan kell felállítani és folyamatosan értékelni.

13. FEJEZET

• 180 mg vagy 200 mg lidocain chloratum • 1 amp. Algopyrin, intenzív fájdalom és radiculitis esetén 1 amp. Dolargan vagy Hydrocodin 300 ml Salina infúzióban] • NSAID, • izomrelaxáns, • paravertebrális, kisízületi vagy gyöki Valleix-pontokhoz adott lokális analgetikus szteroidos blokád. Az ágynyugalom 2–3 napnál ne legyen hoszszabb. Irodalmi adatok szerint az ágynyugalom következtében kialakuló izomatrophia naponta 1–2%-os progressziót mutat. Az egyéb mellékhatások, mint a súlyos betegségképzet, a kardiopulmonális dekondicionálás, a csont ásványianyag-vesztesége stb. sem elhanyagolhatók. A nem szteroid gyulladáscsökkentôk fájdalomcsillapítóként való adása javasolt. (Izomrelaxánssal kombinálva potenciálják egymás hatását.) Intenzív radikuláris fájdalom esetén szteroidkészítmények ajánlottak infúzióban vagy lokális radikuláris blokád, esetleg orális lökésterápia formájában. Eskola, Trafler és Porter megfigyelése után a kalcitonint kedvezô hatásúnak találták a neurogén claudicatióban. A kalcitonin a hypothalamusban található receptorokra tett hatása révén centrális fájdalomcsillapító, másrészt gátolja a prosztaglandin szintézisét. Vazodilatációs hatása van az extradurális lágyszövetekben és hat a csigolya vérellátására, ezen keresztül a cauda equina hemodinamikájára, csökkentve a vénás pangást és elôsegítve az artériás vérellátást. A kalcitonin a fentebb említett készítményekkel kombinálva a fenti mechanizmus alapján csökkenti az ideggyök ischaemiáját és gyulladását. Kedvezô fájdalomcsillapító hatása van a triciklikus antidepresszánsoknak is. Dupla-vak multicentrikus vizsgálatok olyan betegeknél is kimutatták a primer fájdalomcsillapító effektust, akiknél korábban bizonyítottan nem volt észlelhetô depressio. A triciklikus antidepresszánsok gátolják a szerotonin újrafelvételét a szinaptikus résben. A fájdalomcsillapító hatás a szerotoninszint


megemelkedése következtében kialakuló endorfinszint-növekedéssel magyarázható. Az akut fájdalomszindrómában óvatosan és fokozatosan kell elkezdeni az aktivitási programot. Ebben a fázisban elsôsorban séta, könnyû relaxációs gyakorlatok, folyamatos passzív asszisztált nyújtás – a gátolt mobilitás és az ideggyök-irritáció következtében kialakult izomspasmus oldására – jön szóba, valamint a radiculopathia okozta izomerôcsökkenés szelektív erôsítése. Az aktivitási programban a terhelés fokozását a fájdalomszinthez igazítják. Szubakut fájdalom esetén a fájdalomcsillapítók adagját csökkentik. A fájdalomintenzitástól függôen adható néhány infúzió, de ezzel párhuzamosan már elkezdik a mozgásterápiát, mely erôteljesebb, mint akut fájdalom esetén. Fájdalomcsillapításra, valamint izomerôsítésre kiegészítésképpen elektroterápiát alkalmaznak. A krónikus fájdalomszindrómás betegcsoport rehabilitációjában elsôdleges az aktivitási program. A fô cél a lumbális gerinc funkcionális kapacitásának helyreállítása, illetve növelése. Törekedni kell a passzív kezeléstôl való függôség csökkentésére. A funkcionális helyreállítást individualizált fizikai rekondicionáló programmal érjük el, melyet a funkció kvantitatív méréséhez (lásd Alaranta-tesztek, Isostation B-200) igazítunk, s nem a szubjektív fájdalombeszámolóhoz. Ez a megközelítés más szemléletet igényel a gerincgyógyászati rehabilitációban, mint az eddigi konzervatív terápiás próbálkozások (13.55– 13.56. táblázat). A lumbális spinális stenosis okozta krónikus fájdalomszindrómában ez különösen érvényes. Az aktivitási program elsô szakaszában a flexibilitás és a mobilitás helyreállítására kell törekedni nyújtó- és a mozgástartományt növelô gyakorlatokkal. Ezt követôen a beteg a kvantitatív funkcionális értékelés szerint megkezdi az erôsítô gyakorlatokat, s amint az izomerô megfelelô mértékben növekedett, áttérünk az állóképesség növelésére. Az állóképesség-növelô gyakorlatok alapját is a flexibilitás jelenti, ez segíti a beteget visszatérni azokhoz a funkcionális helyzetekhez

509

510

13. FEJEZET


13.55. táblázat. Konzervatív terápiás lehetôségek

Passzív terápia

Aktív terápia

1. Ágynyugalom 2. Jegelés, borogatás 3. Manuálterápia 4. Trakció 5. Elektroterápia (interferencia, TENS, diadynamic, szelektív, Träbert) 6. UH 7. Masszázs

1. speciális technikák (McKenzie, stabilizációs tréning, streching, PNF járásgyakorlat) 2. mobilizálás 3. izomerôsítés, állóképességnövelés, kondicionálás (erôgépekkel) 4. EN-TRED (futószalag)

Szisztémás

Lokális injekció

1. NSAID 1. lokális kisízületi 2. izomrelaxánsok blokád 3. szteroid 2. lokális gyöki 4. antidepresszánsok blokád 5. ischiasinfúzió 6. miocalcic 7. lokális NSAID tapasz 8. egyéb analgetikumok

Pszichoterápia

Gerinciskola

indokolt esetben

1. ergonómia 2. betegfelvilágosítás

13.56. táblázat. A fájdalomszindrómás betegek kezelése

Akut

Szubakut

Krónikus

Fájdalomcsillapítás

**

*

*

Ellenôrzött, fokozatos mozgásprogram

**

*

*

Intenzív aktivitási program

—

*

**

„Gerinciskola” (oktatás)

*

**

**

Pszichoterápia

—

*

**

** * —

Elsôsorban javasolt terápiás cél Nem feltétlenül javasolt és nem elsôdleges terápiás cél Nem terápiás cél

és aktivitásokhoz, melyekkel a mindennapi életben találkozik. Az aktivitási program fontos része az úszás, a víz alatti torna és az elôírt napi séta. Az átfogó program a fizikai tréning és a pszichoterápia mellett a „Gerinciskola” keretében folytatott életviteli tanácsadásból áll. Az oktatás során a betegek megismerik a gerinc anatómiáját, a patológiás elváltozásokat, a gerinc biomechanikáját és ergonómiai tanácsadásban is része-

sülnek. A „Gerinciskola” célja, hogy a beteg felismerje a gerinc számára káros testhelyzeteket, mozgásformákat és megtanulja azok kiküszöbölését. Ezzel a módszerrel (elméleti és gyakorlati ismeretek megtanításával) növelni tudjuk betegeink önállóságát krónikus drékfájdalmuk akut fellángolásának megelôzésében és kezelésében. A krónikus gerincbetegségek ellátási protokollját a 13.54. ábra mutatja be.

13. FEJEZET

a munkaképesség, a fogyatékosság minôsítése

rehabilitáció, részleges munkaképesség


foglalkozási rehabilitáció

munkavégzés

fogyatékos

teljes munkaképességveszteség

13.54. ábra. A krónikus gerincbetegségek kezelésének és rehabilitációjának algoritmusa

Mûtéti kezelés Ebben a részben a gerincbetegségek mûtéti kezelésének aktuális protokolljainak módszertanát mutatjuk be. E módszertani alapok a Magyar Gerincgyógyászati Társaság 1997. évben lezajlott egyeztetése után öltötték a következô formát. Bemutató jelleggel az orvosgyakorlati szempontból legnagyobb gyakorisággal elôforduló ágyéki porckorong-degeneráció mûtétjeinek különféle mûtéti típusait vesszük sorba.

Az ágyéki porckorong-degeneráció mûtétei A perkután eljárások, B sequestrectomia (discectomiával vagy anélkül), C dekompresszió (stenosis mellett), D az elôzô kettô együtt, E B és C együtt, dinamikus stabilizálással, F B és C együtt, stabilizálással, fúzióval. A különbözô eljárások protokollvázlatát a 13.57. és a 13.58. táblázat mutatja be.

511

512

13. FEJEZET

A mozgásszervek károsodásai 13.57. táblázat. A gerincbetegségek sebészeti ellátásának protokollja – I.

I. II. III. IV.

V.

VI. VII.

VIII.

Indikáció (Quebec Task Force: tüneti) Patomorfológia Képalkotó minimum - optimum Mûtôkörülmények 1. Mûszerek és berendezések 2. Fogyóanyagok Személyzeti kívánalmak 1. Sebész 2. Aneszteziológus 3. Egyéb szakemberek Mûtéti leírás Posztoperatív kezelés 1. ITO szükségessége 2. Segédeszközigény (külsô rögzítôk) Rehabilitációs igény 1. Korai 2. Korai + késôi (elsô egy évben) 1+2 + gondozás (évekre)

13.58. táblázat. A gerincbetegségek sebészeti ellátásának protokollja – II.

Eljárás

Indikáció

Patomorfológia Képalkotási optimum

Posztoperatív kezelés

Rehabilitáció

ITO nincs, külsô rögzítô nem szükséges

korai rehabilitáció, késôi csak dekondicionált állapotban, tartós nincs

A. Perkután eljárás

1. lumboischialgia porckorongsérv motoros érintettséggel (legalább egy izom 3/5 értékkel) 2. lumboischialgia motoros érintettség nélkül, hat hét konzervatív kezeléssel nem szûnô panasz, tünet

natív 2.4. rtg + Dittmar, CT, MRI

B. Sequest1. 2. rectomia (discectomiával vagy anélkül)

szabad sequestrum

C. Dekompresszió

1. 2. lumbális stenosis 3. lumbago egy év sikertelen kezelés 4. spinális claudicatio 6 hónapos sikertelen kezelés után

ITO csak kardioresp. szövôdmény esetén

13. FEJEZET


13.58. táblázat. A gerincbetegségek sebészeti ellátásának protokollja – II. (folytatás)

Eljárás

Indikáció

D. Sequestrectomia + 1. 2. 3. 4. dekompresszió

E. Sequetrectomia + 1. 2. 3. 4. dekompresszió + dinamikus stabilizálás F. Sequestrectomia + 1. 2. 3. 4. dekompresszió stabilizálással, fûzôvel

Patomorfológia Képalkotási optimum stenosis, hernia, sequestrum

Posztoperatív kezelés

Rehabilitáció

korai, késôi, gerinciskola, hosszú távú gondozás

stenosis, hernia, kisízületi subluxatió, rotaciós instabilitás instabilitás stenosissal vagy anélkül

A gerincbetegek rehabilitációja A gerincpanaszok és a fizikai aktivitás között szoros az összefüggés. Egyrészt a betegség különbözô fázisaiban kerülni szükséges a túlterhelést (terhek emelése, sajátos testhelyzetek), másrészt a mozgásterápiát szinte a panaszok megjelenésével egyidôben meg kell kezdeni. A maximum 2–4 napos ágynyugalom után a beteg fizikai aktivitását fokozatosan helyre kell állítani. A korai rehabilitáció a gerincbetegek kezelésének alapvetô eszköze. Az akut fázisban séta, könnyû relaxációs gyakorlatok, fokozatos passzív nyújtás, a gyengült izomcsoportok szelektív erôsítése, ingerterápia jelentik a tennivalókat. A mozgásterápia programban az elôrehaladást a fájdalom szintjéhez kell igazítani. A relaxációs gyakorlatok mellett el lehet kezdeni a flexiós-extenziós gyakorlatokat. Az izomerôsítésre elektroterápia is alkalmazható – ez a szubakut fázis programja. A krónikus derékfájás (ide tartozik az ún. “operált gerinc – failed back” szindróma is) képezi a mozgásszervi megbetegedések jelentôs

funkcionális vizsgálatok

százalékát. A krónikus fájdalom a gerinc funkcionális kapacitásának jelentôs csökkenését eredményezi – “dekondicionált” állapot (13.59. táblázat) jön létre. A dekondicionált állapot a gerinc funkcionális kapacitásának hiányát vagy elvesztését jelenti, és elsôsorban felelôs a fogyatékosság kialakulásáért (13.60. táblázat). Krónikus fázisban a funkciók helyreállítása az elsôdleges cél. A feladatok meghatározásához segítséget nyújtanak a különbözô funkcionális vizsgálatok (mozgástartomány-, teljesítménytesztek). A rehabilitációt a fekvôbeteg és ambuláns fázisok egyénre szabott kombinálásával célszerû megoldani, melynek kialakításában a rendezô elv: • 2 hetes kórházi elôkészítô idôszak, • 3 hónap ambuláns program, • 1–2 nap kórházi kontroll, • 3–6 hónapos ambuláns, otthoni program, • 1–2 hetes kórházi utógondozás. (E program átfogó, minden rászoruló számára hozzáférhetô megvalósítására ma az országban nincsenek meg a feltételek. Elsôsorban az ambu-

513

514

13. FEJEZET


láns hálózat fejlesztésére van szükség, melyek a megyei/regionális rehabilitációs centrumok koordinálásával végeznék munkájukat.) Az elôkészítô idôszakban történik az állapot felmérése, a rehabilitációs terv kialakítása, s a beteg terhelhetôsége alapján a kezelés beindítása. A 13.59. táblázat. Dekondicionált állapot

DEKONDICIONÁLT ÁLLAPOT

KRÓNIKUS FÁJDALOM - krónikus derékfájdalom - a funkcionális kapacitás csökkenése - további károsodás rizikója

FÁJDALOM

INAKTIVITÁS - terhelés és mozgás kerülése

HIÁNYÁLLAPOT - károsodik az anyagcsere FUNKCIÓCSÖKKENÉS - csökken a - ízületi mozgáskorlátozottság szövetek - az izomzat funkciózavara táplálkozása - funkció- és koordinációvesztés DEGENERÁCIÓ - szalagok/izmok - discusok/porcok - ízületi tok - csontok

13.60. táblázat. Dekondicionált állapot – fogyatékosság Dekondicionált állapot

A funkcionális kapacitás csökkenése

Diszfunkció

Krónikus fájdalom

Fogyatékosság

késôbbiekben a relaxációs és funkcionális gyakorlatok csoportosan és individuálisan végezve, fizikoterápia, balneoterápia igénybevételével képezik a vázát a tennivalóknak. A program elôrehaladtával mind nagyobb teret kapnak a mindennapi életvitellel, a munkával összefüggô gyakorlatok, s az orvosi rehabilitáció összekapcsolódik a foglalkoztatási rehabilitációval (munkaterapeuta bekapcsolódása, átképzés stb.). A rehabilitációs tennivalók nélkülözhetetlen eleme a pszichés rehabilitáció, melynek része lehet a pszichiáter által vezetett pszichofarmakonokkal történô kezelés (antidepresszáns, anxiolitikus terápia), a speciálisan képzett pszichológus által végzett pszichoterápia (relaxáció, biofeedback, hipnózis, focusing stb.). Sajátos része a pszichoterápiának az egyéni szupportív betegvezetés, a pszichoszociális környezet- és esettanulmány, a beteg felkészítése a megváltozott élet- és szociális konstellációkra, a beteg adaptációs szintjének növelése. E vonatkozásban az egészségügyi szakembereknek hasznos segítséget tud nyújtani a szociális munkás. A gerincbetegségek esetén gyakoriak a krónikus visszatérô panaszok, a különbözô funkciók csökkenése, kiesése. A rehabilitáció egyik alapkérdése megértetni a beteggel, hogy ezekkel együtt élve törekedni kell a normális napi tevékenységbe, a munkába való visszatérésre. Csak a mindennapi rendszeres mozgás, a tevékenység biztosíthatják a gyógykezelés sikerét. A beteget ehhez segíteni kell megfelelô tüneti kezeléssel, az otthoni és a munkatevékenységek technikáinak kimunkálásával és begyakorlásával. A gerincpanaszok az esetek többségében önmagukban nem indokolják az otthoni, a munkahelyi, a szabadidôs tevékenységek lényeges korlátozását. Mindezek alapján a gerincbetegek számára a rehabilitációt is magába foglaló terápiás protokoll vázát a 13.61. táblázat mutatja be.

13. FEJEZET


13.61. táblázat. Gerincbetegek terápiás protokollja

Akut fájdalom

Szubakut fájdalom

Krónikus fájdalom

Ágynyugalom Ischiasinfúzió Paracetamol, NSAID + elektroterápia „Gerinciskola” oktatás Fájdalomcsillapítás Tüneti kezelés Fokozott mozgásprogram Neuromuszkuláris teljesítmény fokozása Fizikoterápia Pszichoterápia Foglalkozási rehabilitáció

A gerinc károsodásainak következményei Varga Péter Pál, Juhász Ferenc

A gerinckárosodások és az összszervezeti egészségkárosodás, az össz-szervezeti egészségkárosodás minôsítése A rokkantság a gerincbetegnél a gerinc funkcionális kapacitásának jelentôs fokú csökkenésével hozható összefüggésbe. Operatív szempontból a fogyatékosság, a rokkantság a vizsgált és értékelt egyén nem kompenzált deficitjeként fogható fel a gerinc funkcionális állapota szempontjából. Ez a jelenlegi gyakorlattól merôben más megközelítést igényel az egészségkárosodás, a munkaképességváltozás és a rehabilitálhatóság vonatkozásában. A minôsítés sajátságos problémáját a gerincbetegségek esetén az jelenti, hogy a panaszok, az anatómiai és fiziológiai elváltozások, a funkciókárosodások, a diagnózisok olyan szerteágazó, változatos képet mutatnak, hogy minden célra egyöntetûen használható osztályozás kialakítása szinte lehetetlen. Egy meghatározott – többnyire morfológiai elváltozásokra alapozott – diagnózis a funkcionális károsodás, a fogyatékosság, a rokkantság

különbözô jellegét és súlyosságát jelentheti. A pénzbeli ellátások megszerzésére törekvô igénylô, s a pénzbeli javak „igazságos” újraelosztásában nem érdekelt orvos számára a legegyszerûbb és legcélravezetôbb feladat csupán a morfológiai elváltozások és a diagnózis alapján minôsíteni az esetet, s egyszerûbb, kevésbé munkaigényes módszerekkel adni meg a választ olyan kérdésekre, melyek a károsodás és az egyik legspeciálisabb funkció, a munkaképesség közötti összefüggést hivatottak megválaszolni. A jelenlegi gyakorlat szerint a gerincbetegek munkavégzô képességének véleményezése a diagnózisok és a morfológiai elváltozások értékelésén, nem pedig a gerinc valódi funkcionális lehetôségeinek a megítélésén alapszik. Mivel a társadalombiztosítási ellátások nagy része a gerinc megbetegedései miatt kerül megállapításra, a kérdés nagy anyagi és a szociális jelentôséggel bír. A gerincbetegségek esetén fokozottan érvényes az a kritika, hogy jelenleg a társadalombiztosítási ellátórendszer inkább szociális, mint egészségügyi kérdéseket kezel. A panaszok és a károsodás súlyossága, a diagnózis, a morfológiai elváltozások, valamint a funkcionális állapot közötti eltérés kezelésére számos országban komplex minôsítési gyakorlat alakult ki, ennek során egy sajátságos módszertan szerint a panaszok, a morfológiai elváltozások, a diagnózis és a funkcionális állapot egyaránt értékelésre kerülnek. E minôsítési módszerek az ún. diagnózisrelációs és a mozgásterjedelem-vizsgálatok rendszerét kombinálják.

515

516

13. FEJEZET


Ø Az össz-szervezeti egészségkárosodás megítélésére az alapvetô és elsô lépésként használandó az ún. diagnózisalapú értékelési módszer (Diagnosis-related Estimates Model – DRE), mely a gerinc eredetû károsodásokat a klinikai tünetek (panaszok, izomvédekezés, reflexkiesés, izomatrophia stb.), a diagnosztikai vizsgálatok (elektrodiagnosztika, radiológiai, cisztometria) és a neurológiai tünetek (cauda equina syndroma, plegia) alapján 8 kategóriába sorolja. A kategóriába soroláshoz az ún. „elkülönítô szempontok” nyújtanak segítséget (13.62. táblázat). Az egyes kategóriákhoz (13.63., a 13.64. és a 13.65. táblázat) az összszervezeti egészségkárosodás meghatározott százalékos értékét rendelték. A maximális össz-szervezeti egészségkárosodás mértéke a DRE-módszer szerint lumboszakrális elváltozások esetén (hosszúpálya-tünetek nélkül) 75%, cervikotorakális esetén 35% és a torakális gerincszakaszra 20%. A DRE-kategóriák az össz-szervezeti egészségkárosodás súlyosságának megállapítására ugyan kiválóan alkalmasak, viszont a gerincpanaszokkal jelentkezô páciensek viszonylag kis hányadánál használhatók. A módszer alapján 13.62. táblázat. DRE-elkülönítés

A DRE kategóriákba való sorolás szempontjai 1. Izomvédekezés: a paravertebrális izmok feszülése vagy görcse 2. Reflexkiesés

nem kerülnek kellô súllyal mérlegelésre a csigolyasérüléssel, az intervertebrális discusok degeneratív betegségeivel, a spondylosissal, spondylolisthesissel rendelkezô, a spinális stenosis miatt operált betegek. Ezt a hiányosságot küszöböli ki a mozgásterjedelem értékelésén alapuló módszer (ROM). A módszer a gerinckárosodásokat morfológiai és funkcionális adatok alapján 4 kategóriába sorolja, úgymint: • törés, • intervertebrális discus- és lágyrészkárosodás, • nem operált spondylosis és spondylolisthesis, • spinális stenosis, szegmentális instabilitás, spondylolisthesis, törések, diszlokációk operált esetei. 13.63. táblázat. A DRE értékei, össz-szervezeti egészségkárosodás lumboszakrális gerincbetegség esetén

DREkategória I.

0

Enyhe károsodás: a lumbális gerincszakasz betegségeinek jelei radiculopathia vagy a mozgásszegmentum integritáskárosodása nélkül

5

III.

Radiculopathia

10

IV.

Mozgásszegmentum (MS) integritászavara

20

Radiculopathia + MS-károsodás

25

VI.

Cauda equina szindróma, a hólyag- és bélfunkciók károsodása nélkül

40

VII.

Cauda equina szindróma, a hólyag- és bélfunkciók károsodásával

60

Paraplegia

75

II.

V.

5. A mozgásszegmentum (MS) integritásának károsodása 6. Hólyagvizsgálatok: urocystometria

ÖEK %

Panaszok v. tünetek

3. Atrophia 4. Elektrodiagnosztikai adatok

Leírás

VIII.

13. FEJEZET


13.64. táblázat. Az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése cervikotorakális gerincbetegség esetén

DREkategória

Leírás

ÖEK (%) %

I.

kombinálás a hosszúpályatünetek %-ával VI (40%)

VII(60%)

VIII (70%)

Panaszok vagy tünetek

0

Enyhe károsodás a nyaki gerinc megbetegedésének jelei, gyöki vagy az MS integritászavara nélkül

5

45

62

76

III.

Radiculopathia

15

49

66

79

IV.

Az MS integritászavara vagy többszintû beidegzési zavar

25

55

70

81

Súlyos felsô végtagi tünetek a kompesszió miatt: egy vagy többszintû funkcióveszteség

36

61

74

84

II.

V. VI. VII. VIII.

Cauda equina szindróma, hólyag- és bélfunkciózavar nélkül 40

kombinálva a

Cauda equina szindróma, hólyag- és béltünetekkel

60

II–III–IV–V.

Paraplegia

75

kategóriákkal

13.65. táblázat. Az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése torakolumbális gerincbetegségek esetén

DREkategória

Leírás

ÖEK (% %

I. II.

III.

IV. V. VI. VII. VIII.

kombinálás a hosszúpályatünetek %-ával

Panaszok vagy tünetek

0

Enyhe károsodás: A) klinikai jelek radiculopathia vagy az MS integritászavara nélkül B) strukturális elváltozások 25%-nál kisebb csigolyatestkompesszióval vagy a hátsó ív diszlokáció nélküli törései

5

38

57

72

Radiculopathia A) a végtagkárosodás neurológiai jelei B) strukturális elváltozások 25–50%-os csigolyatestkompresszióval, diszlokált hátsóívtörés

15 15

45

62

75

MS integritászavara vagy többszintû beidegzési zavar

20

48

Radiculopathia + MS integritászavar

25

Cauda equina szindróma, hólyag- és bélfunkciózavar nélkül 35 Cauda equina szindróma, hólyag- és bélfunkciózavarral

55

Paraplegia

70

64 76 nem kombinálhatóak kombinálhatóak a II–III–IV. kategóriákkal

517

518

13. FEJEZET


A kategóriákon belül különbözô súlyosságú alcsoportok léteznek, melyekhez meghatározott össz-szervezeti egészségkárosodási százalékot rendelünk. Ezeket az adatokat kombináljuk a mozgásterjedelem vizsgálatának adataival

(13.66–73. táblázatok). A mozgásterjedelem vizsgálatán alapuló módszer (ROM) szerint az össz-szervezeti egészségkárosodásban a nyaki 80, a torakális 40, a lumboszakrális gerincszakasz 90%-ot képvisel.

13.66. táblázat. A gerinc károsodásaiból adódó össz-szervezeti egészségkárosodás értékei (ROM-I.)

DREkategória I.

II.

III.

IV.

Elváltozás Törések A.) Egy csigolyatest 0–25% 26–50% 50%-nál nagyobb kompressziós törése B.) Hátsóelem-törés (lamina, processus articularis, processus tranversus) A és B kombinálható C.) Egy csigolya korlátozott diszlokációja Két csigolyatörés esetén kombinálható A discus intervertebralis vagy más lágyszövet károsodás A.) Nem operált, nincs reziduális tünet B.) Nem operált, kimutatható károsodás, fájdalom, rigiditas, minimális strukturális elváltozások C.) Nem operált, kimutatható károsodás, fájdalom, rigiditás, közepes- vagy súlyos strukturális elváltozás radiculopathiával vagy a nélkül D.) Sebészileg kezelt discuskárosodás, reziduális tünetek nélkül E.) Sebészileg kezelt discuskárosodás, kimuntatható reziduális tünetek, fájdalom, rigiditás F.) Többszintû elváltozás, mûtét, reziduális tüntetek nélkül G.) Többszintû mûtét reziduális tünetekkel vagy a nélkül 1. második mûtét 2. többszörös mûtét Spondydilosis és spondylolisthesis mûtét nélkül A.) I. fokú (1–25%-os csúszás) II. fokú (26–50%) spondylolisthesis, kimutatható stabil elváltozásokkal, fájdalommal, rigiditás B.) III. és IV. fokú spondylolisthesis, kimutatott stabil elváltozások, fájdalom, rigiditás, izomspasmussal vagy anélkül Spinális stenosis, MS-instabilitás, spondylolisthesis, fractura mûtéttel A.) Egyszintû dekompresszió fúzió nélkül, reziduális tünetek nélkül B.) Egyszintû dekompresszió reziduális tünetekkel C.) Egyszintû fúzió dekompresszió nélkül, reziduális tünetek nélkül D.) Egyszintû fúzió dekompresszióval vagy a nélkül reziduális tünetekkel E.) Többszintû mûtét reziduális tünetekkel 1. második mûtét 2. többszörös mûtét

ÖEK (%) cervikális torakális

lumbális

4 6 10 4

2 3 5 2

5 7 12 5

5

3

6

0 4

0 2

0 5

6

3

7

7 9

4 5

8 10

szintenként + 1% szintenként + 2% szintenként + 1%

6

3

7

8

4

9

7 9 8 10

4 5 4 5

8 10 9 12

szintenként + 1% szintenként + 2% szintenként + 1%

13. FEJEZET


13.67. táblázat. (ROM) Flexió-extenzió (átlagérték 110°°)

Mozgásterjedelem

ÖEK (%)

veszteség

létezô

0° 15° 30° 50°

50° 30° 15° 0°

0° 15° 30° 50°

5 4 2 0

0° 20° 40° 60°

60° 40° 20° 0°

0° 20° 40° 60°

6 4 2 0

1. Flexió

2. Extenzió

3. Ankylosis Flexiós

0° 15° 30° 50°

12 20 30 40

0° 20° 40° 60°

12 20 30 40

Mozgásterjedelem

ÖEK (%)

Extenziós

13.68. táblázat. Laterális flexió (átlagérték 90°°)(ROM)

1. Jobb laterális flexió 0° 15° 30° 50°

veszteség

létezô

45° 30° 15° 0°

0° 15° 30° 45°

4 2 1

45° 30° 15° 0°

0° 15° 30° 45°

4 2 1 0

2. Bal laterális flexió 0° 15° 30° 45° 3. Ankylosis 0° 15° 30° 45°

8 20 30 40

519

520

13. FEJEZET


13.69. táblázat. A nyaki gerinc rotációs mozgásai (átlagérték 160°°)(ROM)

Mozgásterjedelem

ÖEK (%)

veszteség

létezô

0° 20° 40° 60° 80°

80° 60° 40° 20° 0°

0° 20° 40° 60° 80°

6 4 2 1 0

0° 20° 40° 60° 80°

80° 60° 40° 20° 0°

0° 20° 40° 60° 80°

6 4 2 1 0

1. Jobbra rotálás

2. Balra rotálás

3. Ankylosis 0° 20° 40° 60° 80°

12 20 30 40 50

13.70. táblázat. A torakális gerinc flexiós (és externális) mozgásai (átlagérték 50°°)(ROM)

Mozgásterjedelem veszteség

létezô

50° 35° 20° 0°

0° 15° 30° 50°

ÖEK (%)

1. Flexió 0° 15° 30° 50°

4 2 1 0

2. Ankylosis -30° 0° 60° 80° 100°

20 0 5 20 40

13. FEJEZET


13.71. táblázat. A torakális gerinc rotációja (átlagérték 60°°)(ROM)

Mozgásterjedelem

ÖEK (%)

veszteség

létezô

0° 10° 10° 20°

30° 20° 10° 0°

0° 10° 20° 30°

3 2 1 0

0° 10° 20° 30°

30° 20° 10° 0°

0° 10° 20° 30°

3 2 1 0

1. Jobbra rotálás

2. Balra rotálás

3. Ankylosis 0° 5° 25° 35°

6 10 20 30

Csípôflexió szöge

Valódi lumbális gerincflexió szöge

ÖEK (%)

45°+

60° 45° 30° 15° 0°

0 2 4 7 10

30°-45°

40° 20° 0°

3 2 1

30°-45°

30° 15° 0°

5 8 11

Valódi lumbális gerincextenzió

Mozgásterjedelem

ÖEK (%)

13.72. táblázat. Lumboszakrális flexió (ROM)

0° 10° 15° 20° 25°

veszteség

létezô

25° 15° 10° 5° 0°

0° 10° 15° 20° 25°

7 5 3 2 0

521

522

13. FEJEZET


13.73. táblázat. A lumbális gerinc laterális flexiója (átlagérték 50°°)

Mozgásterjedelem

1. Jobb laterális flexió 0° 10° 15° 20° 25°

ÖEK (%)

veszteség

létezô

25° 15° 10° 5° 0°

0° 10° 15° 20° 25°

5 3 2 1 0

25° 15° 10° 5° 0°

0° 10° 15° 20° 25°

5 3 2 1 0

2. Bal laterális flexió 0° 10° 15° 20° 25° 3. Ankylosis 0° 30° 45° 60° 75°

A két módszer (DRE és ROM) kiegészíti egymást. A minôsítést elôször a DRE alapján kell megkísérelni. A szakértôi vizsgálat menete: 1. Részletes anamnézisgyûjtés, fizikális vizsgálat, információk a gerinc állapotáról (radiculopathia, fractura, stabilitás, hosszúpálya-funkciók). 2. Speciális vizsgálatok (ún. elkülönítô szempontok, jelek vizsgálata). 3. Meghatározni az elsôdlegesen károsodott területet. 4. Értékelni, hogy kialakult-e az állapot, teljes értékû-e a kivizsgálás, a gyógykezelés? 5. Elvégezni a besorolást a DRE modellbe. Ha ezt nem sikerül, elvégezni a mozgásterjedelem-vizsgálatokat, s a ROM alapján a besorolást. 6. Szintetizálni az adatokat, értékelni a halmozott károsodásokat, alkalmazni a kombinált táblázatokat. Az 1., 2., 3. és 4. feladat végrehajtásában a háziorvos, az ellenôrzô fôorvos, s a szakmai szakértô vesz részt, a 3., 4. a szakmai szakértô, az 5. és a 6. az Országos Orvosszakértôi Intézet feladata.

10 20 30 40 50

Az egyértelmû anatómiai elváltozások meghatározása pontos, objektíven reprodukálható módszer. Az izomzat állapota, a sensorium, a mozgásterjedelem vizsgálata mind az orvos, mind a beteg részérôl sok szubjektív elemet tartalmaz, kevésbé pontos és megbízható. Az egyes gerincszakaszok mozgásterjedelmének adatai (ROM). A flexiós-extenziós, s a laterálflexiós vizsgálatoknál az inklinométert a T1 processus spinosisára, valamint a tarkó fölé helyezzük. Megkeresve a neutrális pozíciót, elvégezzük a flexiós és extenziós vizsgálatokat. 3 vizsgálatot végezve (pontossági követelmény ± 10% vagy 5° ) a legmagasabb értéket fogadjuk el. A táblázat alapján értékeljük az össz-szervezeti egészségkárosodás mértékét. A rotációs vizsgálatot fixált vállak mellett, fekvô helyzetben, az inklinométert a homlok közepére helyezve végezzük. A torakális régióban végzett flexiós-extenziós inklinométert a T1 és T12 processus spinosusa fölé helyezzük. A torakális régió rotációs mozgásai mérésekor a páciens álló vagy ülô helyzet-

13. FEJEZET

ben lehajol, hogy a teste párhuzamos legyen a padlóval. Az inklinométert a T1 és T12 fölé helyezzük. A jobbra és balra végzett rotáció terjedelmét mérjük. A lumboszakrális gerincszakasz a csípôízülettel közösen összetett mozgásokat végez (az elôrehajolás során a teljes mozgásterjedelem fele a csípô flexiójából származik). A lumbális gerinc valódi mozgásértékeit megkapjuk, ha a T12-re és a


sacrumra helyezett inklinométer méréseibôl kivonjuk a nyújtott lábemeléssel kapott csípô flexiós-extenziós értéket. A radiculopathia gyakran okoz alsó végtagi funkciókárosodást. A vizsgálónak értékelni kell a szenzoros és a motoros funkciók állapotát, s a táblázat alapján meghatározni az egészségkárosodás fokát (13.74. táblázat). Az aktív és a passzív mozgásterjedelem vizsgá-

13.74. táblázat. Az egyoldali ideggyök-károsodás hatása az alsóvégtag- és az össz-szervezeti funkciókra

Ideggyök L3 L4 L5 S1

Szenzoros károsodás Motoros károsodás hatása (%) hatása (%) 5 5 5 5

latainak értékét befolyásolhatják az ún. korfüggô elváltozások. Megelôzô mikrotraumás jellegû lágyszövetkárosodások olyan fájdalmas funkciózavarokat idézhetnek elô, melyeket a mozgásterjedelem vizsgálatával nem lehet kimutatni. Gyulladás, egyéb (fájdalommal járó) folyamatok, megelôzô sajátos megterhelések befolyásolhatják az eredményt. Jelentôs probléma a vizsgált személy kellô együttmûködésének hiánya. Ha páciens elhanyagolja a rehabilitációt, ha nem éri el gyógyulási lehetôségeinek maximumát, az orvosnak elvileg meg kellene tudnia mondani, hogy milyen lenne a mozgások terjedelme a teljes értékû gyógykezelés esetében. A gyógykezelés adatainak elemzése, az aktív és a passzív mozgások eredményeinek összehasonlítása segíthet e kérdések eldöntésében. Az egy vagy két szintre korlátozódó mûtétek után a többi ízület kompenzálja a kiesést. Fúziós mûtétek után azonban számottevô mozgáscsökkenés várható. A szomszédos területekre háruló nagyobb megterhelés súlyosbítja azok degeneratív folyamatát, így a károsodás meghaladja az anatómiai elváltozás szintjét. Az orvosi eszköztár bôvülése, a gerinc mozgásterjedelmének, funkcionális állapotának vizs-

20 34 37 20

Alsóvégtag-károsodás hatása (%) 0–24 0–37 0–40 0–24

ÖEK (%) × 0,4

gálata segít kimutatni az egyén károsodásait, fizikai képességeit, a kezelés eredményességét, nem alkalmasak azonban a rokkantsági nyugdíjrendszer hátterében húzódó gazdasági-szociális törekvések kezelésére.

A gerinckárosodások hatása a mindennapi élettevékenységekre, a fogyatékosság minôsítése A gerincoszlop károsodásai, az itt elhelyezkedô idegi struktúrák sérülése, megbetegedése, károsodása, a gerincoszlop stabilitásának csökkenése, mozgásainak korlátozottsága, s a fájdalom miatt bekövetkezô funkciózavar révén okozhat károsodásokat, s azok következtében különbözô jellegû és súlyosságú fogyatékosságokat. Paraplegia. A legsúlyosabb fogyatékosságot a gerincvelô léziója következtében kialakult paraplegia, s a társuló vizelet- és székletkiválasztási zavar okozza. A paraplégiás egyén súlyos mozgáskorlátozottságban szenved; önállóan, segédeszköz nélkül közlekedni nem tud. Segédeszközzel (kerekesszékkel) történô közlekedéséhez speciá-

523

524

13. FEJEZET


lis feltételek, ún. akadálymentes környezet szükséges. Nehezen tud eljutni munkahelyre, oktatási intézménybe, így a közlekedés akadályozottsága is hozzájárul a munkaképesség csökkenéséhez. Ø Az össz-szervezeti egészségkárosodás általában olyan fokú, hogy munkaképesség jelentôs veszteségével kell számolni. Állással, helyzetváltoztatással, erôkifejtéssel járó foglalkozást nem tud folytatni. A paraplégiás egyének egy része viszont szellemi tevékenység irányában kiválóan rehabilitálható. Az idegpályák sérülése a sphincter- és a hólyagtónus csökkenését, s vizelet akaratlagos kiürítésének hiányát és a szexuális funkciók károsodását eredményezi. Mindez és a súlyos mozgáskorlátozottság is hozzájárul ahhoz, hogy a paraplégiás egyén önmaga nehezen tudja szabályozni toilettszükségleteit. A tisztálkodásához, az öltözködéséhez segítséget igényel. Önálló otthoni háztartási tevékenységre a lakás speciális berendezése nélkül képtelen. Hozzátartozóiról gondoskodni csak korlátozottan tud. A károsodás következtében romlik az egyén alkalmazkodóképessége, a veszélyhelyzeteket nehezen tudja elkerülni. A nagyfokú mozgáskorlátozottság, a speciális segédeszköz-szükséglet és a mindennapi aktivitások beszûkülése miatt csökken a kommunikációs, a kapcsolatteremtô képesség, károsodnak a családi, a baráti kapcsolatok. A sokrétû korlátozottság miatt a gerincvelôsérült egyén nem tudja megfelelôen igénybe venni az oktatási, az egészségügyi és az egyéb szolgáltatásokat. A paraplégiás beteg jövedelemkiesése miatt pénzbeli kompenzációra, többletköltségei miatt pedig fogyatékossági támogatásra szorul. Rehabilitációját különbözô gyógyászati segédeszközök (speciálisan kiképzett gépjármûvek, kerekes székek, emelôszerkezetek, continentiát fejlesztô eszközök, katéterek) segítik. Az ideggyökök károsodása. Gyakran okoz funkcionális zavarokat, súlyos fokú fogyatékosságot azonban ritkán idéz elô. Érzészavarok, zsibbadás, paraesthesiák, hát- és végtagfájdalom,

s annak dermatómás és szklerotómás kisugárzása, a motoros reflexek kiesése, az izomerô gyengülése a leggyakrabban elôforduló károsodások. A gerincoszlop mozgékonyságának csökkenése (ankylosis, a mozgásterjedelem beszûkülése, fúziós mûtét). Súlyos esetekben jelentôs mozgáskorlátozottsággal járhat, mely elsôsorban a munkaképesség csökkenését okozhatja. Ø A gerinc károsodásait, fogyatékosságot, a részvétel korlátozottságát az FNO alapján osztályozzuk és értékeljük.

A gerinckárosodások és a foglalkoztatás A gerinckárosodások és a keresôképtelenség Juhász Ferenc A gerincet megterhelô tevékenységek (testtartás, a gerinc laterálflexiója, oldalra rotációja, hajlás, terhek emelése, speciális “afiziológiás” mozgások) hozzájárulhatnak a gerincpanaszok kialakulásához, súlyosbíthatják azokat. A gerinckárosodásokkal kapcsolatos panaszok és állapotok bizonyos tevékenységek elvégzését korlátozzák vagy lehetetlenné teszik. A munka egészségi okokból adódó képtelensége és mint a további károsodások megelôzésének, illetve a károsodást elôidézô/ahhoz hozzájáruló momentumok kiküszöbölésének eszköze, a munkaképesség átmeneti (ideiglenes) csökkenése, elvesztése jelenti az ún. keresôképtelenség fogalmának az alapját. Az esetek többségében az akut, a szubakut, a krónikus akutszubakut panaszairól recidiváló esetek okoznak átmeneti munkaképtelenséget (keresôképtelenséget). A pénzügyi kompenzáció oldaláról a kérdéskör a betegszabadság-, illetve a táppénz intézményében ölt testet.

13. FEJEZET

A gerincbetegségek a fájdalom, s az ezzel összefüggô izomspasmus, az instabilitás, s az idegi funkciók károsodása miatt okoznak átmeneti munkaképtelenséget (keresôképtelenséget). A keresôképtelenség indoka lehet a munkavállaló védelme a korábbi károsodásoktól, azok súlyosbodásától. A különbözô BNO kódoknak megfelelô keresôképtelenség átlagos idôtartamát a 13.75. táblázat mutatja. Megfelelô ok esetén


ezen idôtartamoktól eltérô érték is elôfordulhat. Az ellenôrzés tárgya az ún. akut, elsô 4 hetes idôszakban a keresôképtelenség fennállása, a súlyos betegségre utaló figyelmeztetô jelek értékelése, s az ehhez kapcsolódó kivizsgálási tevékenység megszabása. A szubakut fázisban az elkezdôdött rehabilitációs kezelés mellett a kivizsgáláson – annak megalapozottságának indokoltságán, s ugyanak-

13.75. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) gerincbetegségekben (ajánlás )

A munka jellege BNO kód

Megbetegedés

könnyû fizikai és szellemi munka

közepesen nehéz fizikai munka

nehéz fizikai munka

M45

1. Spondylitis ankylopoetica

1–7

7–14

14–35

M47

2. Spondylitis

1–7

3–10

10–20

M47.2

3. Cervikális spondylosis

1–7

7–14

14–35

M47.4

4. Torakális spondylosis

1–3

3–7

7–14

M47.6

5. Lumbális spondylosis

1–7

7–14

14–35

M50

6. Cervikális discushernia myelopathia nélkül • konzervatív kezelés • discectomia • laminectomia • fúziós mûtét

1–7 21–35 21–35 21–35

7. Torakolumbális discushernia • konzervatív kezelés • laminectomia • fúziós mûtét

1–7 21–35 49–90

8. Intervertebrális discusdegeneráció • konzervatív kezelés • laminecomia • fúziós mûtét

1–10 21–35 49–90

M51

M51

M51.0

7–35 49–70 70–90 70–90

90–180

7–35

28–90 70–90

70–120

90–180

7–35

28–90 70–90

70–120

90–180 35–70 120–180

9. Discuskárosodás myelopathiával • konzervatív kezelés • laminectomia • fúziós mûtét

7–21 35–49 70-–120

28–42 90–120

M96.1

10. Posztlaminektómiás szindróma

1–10

10–20

20–30

M54.2

11. Cervicalgia

1–7

10–20

20–30

120–180

525

526

13. FEJEZET


13.75. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) gerincbetegségekben (ajánlás ) (folytatás)

A munka jellege BNO kód

Megbetegedés

könnyû fizikai és szellemi munka

közepesen nehéz fizikai munka

nehéz fizikai munka

M54.1

12. N. brachialis neuritis, v. radiculitis

14–21

21–42

35–56

M47

13. Spinális stenosis

1–7

7–21

21–49

M54.4

14. Lumbago

1–10

10–21

21–49

M54.3

15. Ischias

1–10

10–30

30–50

M54

16. Hátfájás

1–7

7–14

14–35

kor teljességére vonatkozóan – van a hangsúly. A betegség kezdetét követô 4–8 hetes idôszakban lehetôleg pontos képet kell kapni a diagnózisról, dönteni kell, és azt meg kell valósítani a gyógykezelésben. Ebben a fázisban a beteg kezelésébe számos szakember bekapcsolódik, nagy költségû vizsgálatok, beavatkozások történnek. Az individuális alkalmazás mellett fontos az algoritmusokprotokollok betartása. A beteg ebben az idôszakban általában nem tudja ellátni munkafeladatát a fennálló panaszok, illetve a gyógykezeléssel kapcsolatos elfoglaltsága miatt. Az egészségügyi szolgáltatók közelebb vitele a lakossághoz, folyamatos munkarendjük, a kivizsgálás szervezettsége, észszerûsége segít a keresôképtelenség csökkentésében. Az ellenôrzô fôorvos ebben a idôszakban elsôsorban konzultatív tevékenységet folytat. A krónikus fázisban a hangsúlyt a rehabilitációra helyezzük át. Ebben az idôszakban történik a munkaképesség és a fogyatékosság minôsítése. Fontos szempont, hogy mindezek a vizsgálatok csak megfelelôen kivizsgált, gyógykezelt, orvosi rehabilitációban részesült, rehabilitációs tervvel rendelkezô személyeken történjenek. A lehetôség szerinti minél korábbi munkába állítás és a munkavállaló egészségének védelme szempontjából fontos lenne különleges munkahelyi utasításokkal ellátni a derékfájással kezelt munkavállalót. A orvosnak egyértelmûen tájékoztatni kell a beteget és munkáltatóját arról, hogy:

• még közepesen nehéz teher segítség nélküli emelése esetén is súlyosbodhatnak a panaszok, • a munkatevékenység korlátozásának célja a spontán gyógyulás elôsegítése, a fizikai állóképesség fokozatos, tréninggel történô visszanyerése. A munkára való javaslatok a beteg életkora, egészségi állapota, valamint az ülés, állás, járás, vagy emelés viszonyai közötti megterhelhetôsége alapján dolgozhatók ki. A 13.76. táblázat példaértékekkel bemutatja az ülô, illetve álló helyzetben elviselhetô terheléssel kapcsolatos ajánlásokat.

A gerinckárosodások és a tartós munkaképesség-változás Az orvosszakértôi minôsítés során az össz-szervezeti egészségkárosodás foka mellett meg kell határozni a tartós munkaképesség alakulását is. A munkaképesség minôsítése a vizsgált személy képességeinek és sajátos munkakörülményeinek, munkája követelményeinek összevetése útján történik. Az egyén kapacitását az egészségkárosodás által is meghatározott fizikai és pszichoszociális (az alkalmazkodás képessége, gyakorlottság, tûrôképesség stb.) tényezôk határozzák meg. A foglalkozás követelményeit biomechanikai szempontok, az energiaszükséglet, a mozgások

13. FEJEZET


13.76. táblázat. Az ülô, illetve álló helyzetben elviselhetô terhelések

Panaszok súlyos Folyamatos ülô munka Teheremelés segítség nélkül - férfi - nô

középsúlyos

enyhe

20 perc

panaszmentes 50 perc

9 kg

9 kg

27 kg

36 kg

9 kg

9 kg

16 kg

18 kg

A 3 hónapos kímélô idôszak végére férfiaknál 27 kg-ig, nôknél még a panaszmentesség elérése elôtt a táblázat szerint növelhetô a terhelés. A gerincbetegek sikeres és korai munkába állítása szoros és harmónikus együttmûködést igényel a háziorvos, a szakorvos és a foglalkozás-egészségügyi orvos részérôl.

jellege és terjedelme, ezek idôbeni összefüggései testesítik meg. Ez a vizsgálat hivatott választ adni arra a kérdésre, hogy az egyén visszatérhet-e eredeti foglalkozásába, vagy milyen új foglalkozás javasolható számára. A munkába való visszatérés lehetôségét az egyén számára egészségi, képességbeli és követelményjellegû tényezôk határozzák meg („A funkcionális kapacitás vizsgálata” címû fejezet, 9.1. ábra). Az egészség súlyos károsodását eredményezô krónikus gerincbetegségek. Azon esetekben, amikor a páciens állapota kialakultnak tekinthetô és a szervezet fizikai vagy szellemi teherbíró képessége súlyosan csökken, tartós, teljes munkaképtelenség véleményezhetô. Az össz-szervezeti egészségkárosodás 80%-ot (85%-ot) meghaladó esetei tartoznak ebbe a kategóriába. (Lényegében a jelenlegi 100%-osnak minôsített munkaképesség-csökkenés kategóriájának felel meg, mely a Nyugdíjbiztosítási Alapból folyósított rokkantsági nyugdíjra nyújt jogalapot.) A páciens állapota akkor tekinthetô kialakultnak, ha a megfelelô diagnosztikai és gyógykezelési algoritmusok (protokollok) (13.61. táblázat) teljesítése esetén is észlelhetôk a panaszok, a károsodások, a képességek csökkenése, illetve megváltozása. Az egészség súlyos, 80 %-ot meghaladó károsodása esetén is megmaradhat az egyén munkaképessége egy-egy speciális képességet, képzettséget,

munkatapasztalatot igénylô foglalkozás esetén. Különleges emberi erôfeszítésekkel, a környezet – jelenleg kivételesnek mondható – támogatásával elôfordul, hogy súlyosan egészségkárosodott, jó életprognózissal rendelkezô egyének új szakmát tanulnak, dolgoznak és eredményes keresôtevékenységet folytatnak. Más esetekben a munka elsôsorban nem a megélhetést biztosító jövedelemszerzést, hanem a beteg terápiás jellegû foglalkoztatását, bizonyos értelemben szocializációját szolgálja. Ez az ún. terápiás munka, melyet beteg emberek a gyógykezelés szerves részeként egészségügyi, egészségügyi-jellegû intézményben vagy orvosi javaslatra speciálisan erre a célra létrehozott szociális foglalkoztatókban végeznek. A súlyos, 80%-ot meghaladó egészségkárosodás esetén is feladata az orvossszakértônek véleményezni, hogy a vizsgált személy eddigi foglalkozását tudja-e folytatni, ha nem, akkor milyen irányban képezhetô, rehabilitálható. Az orvosszakértô ugyancsak nyilatkozik a terápiás foglalkoztatás – mint a beteg további ellátásának egyik formája – szükségességérôl is. A rehabilitáció törvény által biztosított állampolgári jog, melynek a lehetôségét a súlyosan egészségkárosodott, fogyatékos ember számára akkor is meg kell adni, ha a munkaképesség nagyfokú csökkenése miatt akár teljes jövedelemkompenzációban részesül. Az orvosszakértôi minôsítés megállapításait (80%-ot meghaladó össz-szervezeti egészségká-

527

528

13. FEJEZET


rosodás, jelenlegi foglalkozását képes-e ellátni, a foglalkoztatási rehabilitáció, terápiás foglalkoztatás iránya stb.) a különbözô ellátások megítélésére szolgáló szerv a mindenkori jogszabályoknak megfelelôen veszi figyelembe és alkalmazza. A funkcionális kapacitás vizsgálata (Functional Capacity Evaluation – FCE). Az egészségkárosodott egyén képességeinek és a munkakövetelményeknek az összevetésére szolgál. A funkcionális kapacitás alapvetô komponensei a szervezet kardiovaszkuláris és metabolikus rendszere, a biomechanikai mechanizmusok, az egyén készenléti, pszichofizikai állapota. Mindezek alapvetôen befolyásolják a vizsgált egyén teljesítményét. A funkcionális kapacitás vizsgálata során a speciális komponenseket – így az erôkifejtés képességét, az emelôképességet, a kitartást, a mozgások terjedelmét, a mozgások pontosságát, a tapasztalatot, az ügyességet, az egyensúlyozás, a teherhordozás, a mászás stb. képességét – értékeljük. A funkcionális kapacitás vizsgálata meghatározott protokollok alapján, speciális berendezéseken végzett mérésekbôl, s azok értékelésébôl, valamint a páciens önértékelésébôl, motivációját megjelenítô adatgyûjtésbôl áll. E vizsgálatokban nagy szerepe van az ergonómiai módszereknek és a különbözô az erôkifejtést vizsgáló próbáknak (különbözô emelôpróbák, izoinerciális erôkifejtési tesztek, ún. pszichofizikai protokollok). A funkcionális kapacitás vizsgálata segítséget nyújt az eredeti munkába való visszatérés és – ha erre nincs mód – az alternatív foglalkozás irányának kijelölésében. Az ergonómia területén évtizedek óta alkalmazzák a különbözô teheremelési próbákat, melyek standardizált, de nem munkaspecifikus helyzeteket teremtve jól jellemzik az egyén erôkifejtô képességét. Kétséges azonban, hogy milyen támpontot adnak a további gerinckárosodások megelôzéséhez. A munka hatékonyságának fokozása (minimális idôráfordítás, gazdaságos munkamódszer) és a dolgozó egészségének tökéletesebb védelme céljából fejlesztették ki az elementáris munkatevékenységek (fogás, mozgás,

forgatás, szemmel tartás, szimultán mozgások stb.) idô–mozgás összefüggésének elemzésének a módszerét. A különbözô videokamerával rögzített munkafolyamatok elemzése módot ad az egyes testrészek – többek között a gerinc különbözô szakaszára – háruló terhelések megítélésére. Az elemzések alapján elkészítették a különbözô foglalkozások statikus erôkifejtési modelljét, mely a maximális erôexpozíció kimutatása mellett elvileg segíthet a további sérülést megakadályozó fogások, munkamódszerek, munkakörülmények kialakításában. A gyakorlatban azonban az orvosok (orvosszakértôk, foglalkozásegsészségügyi orvosok) az alapvetô figyelmet a betegség, az egészségkárosodás megítélésére fordítják, s nem vetik össze az egyén funkcionális képességeit a munka követelményeivel. Ez ahhoz is vezet, hogy nem használjuk ki a munkakörülmények adaptálásának lehetôségét a foglalkoztatási rehabilitációban. Nemcsak a megváltozott munkaképességû embert kell felkészíteni a munkába való visszatérésre, hanem tanácsokkal (és anyagilag) kell támogatni a foglalkoztatót is, hogy a munka követelményeit a megváltozott képességû dolgozóhoz tudja igazítani. Ehhez azonban az orvosi minôsítésnek a munka ismeretére is alapozott rehabilitációs tervet kell nyújtani. A munkába való visszaállítás kulcsfontosságú eleme tehát a funkcionális kapacitás vizsgálata, melynek célja: • megvédeni a dolgozó egészségét a további munkaterhelések során (a képességek és a követelmények közötti eltérés a munka során az egészségkárosodás kockázatával járó stresszhelyzetet teremt); • a képességek megismerése révén javítani a munkavégzés hatékonyságát, a munkához való alkalmazkodás szintjét; • meghatározni az adott munka (munkák), foglalkozás(ok) végzését lehetetlenné tevô elvesztett képességeket, megjelölni a lehetséges foglalkoztatás irányait. A vizsgálatnak ki kell mutatnia az egészségkárosodás hatását a munkavégzô képességre. A súlyos károsodások funkcionális korlátozottságot ered-

13. FEJEZET

ményeznek, melyek adott munkakövetelmények esetén tartós munkaképtelenséget (rokkantságot) eredményeznek. A munkaképesség minôsítése tehát az egészségkárosodás azon funkcionális következményeinek a vizsgálata, melyek az egyén sajátos, foglalkozása által meghatározott munkaszerepének a betöltését befolyásolják. Ha a betegség funkcionális következményei olyan szintet érnek el, hogy korlátozzák a foglalkozás által támasztott követelményeknek a munkavállaló általi teljesíthetôségét, munkaképességcsökkenésrôl beszélünk. Ha a páciens képességei meghaladják munkájának követelményeit, nem véleményezhetünk munkaképesség-csökkenést. Ebbôl az elvbôl kiindulva a vizsgált személyt növekvô megterhelésnek vetik alá, s különbözô terhelési szinteket és kvalitásokat határoznak meg (munkakapacitás, tolerancia, maximális dependens aktivitás), melyeket összevetnek a munka követelményeivel. A funkcionáliskapacitás-vizsgálatok hiányában jelenleg az orvosszakértôi bizottság a teammunkára (foglakozás egészségügyi és rehabilitációs orvos, ergonómus, foglalkoztatási munkavédelmi szakember) és saját tudására, tapasztalatára hagyatkozva kénytelen szakvéleményében választ adni azokra a kérdésekre, miszerint: • Képes-e a vizsgált személy eddigi munkája folytatására? • Ha nem, munkaképessége gyakorlatilag teljesen elveszett-e vagy számottevô maradék, fejleszthetô munkaképességgel rendelkezik? • Melyek a foglalkoztatási rehabilitáció javasolt irányai? A gerincbetegségek krónikus fázisában felmerülô diagnosztikai és terápiás tennivalókat algoritmusszerûen összegzik a 13.54. ábra és a 13.54., 13.55., 13.56. táblázatok.


Foglalkozási eredetû gerinckárosodások Béleczki Lajos A foglalkozással kapcsolatos gerinckárosodások foglalkozási betegségek vagy munkabalesetek formájában jelentkezhetnek. Ezeket a károsodásokat egyrészt a munkavégzésbôl származó megterhelés, másrészt a munkakörnyezet kóroki tényezôinek hatása okozhatja. A munkavégzésbôl származó megterhelések (amelyek fizikai, fiziológiai, mentális és pszichés jellegûek, illetve ezek kombinációi lehetnek) közül a gerinckárosodások elôidézésében legnagyobb szerepet a fizikai megterhelés, ezen belül is a nehéz fizikai munka, valamint a különbözô kényszertartások játszanak. Ilyen megterhelések leggyakrabban a kézi anyag-, illetve tehermozgatás során fordulnak elô, különösen a bányászatban, a kohászatban, az építô- és építôanyag-iparban, valamint a gépipar, a mezôgazdaság, az erdôgazdálkodás és az egészségügy számos munkakörében. A megterhelés mértékét jelzi, hogy kb. 50 kg tömeg egyenes háttal történô emelésénél (amikor a gerincet minden oldalról izmok merevítik, tehát csupán nyomásnak van kitéve) egyetlen, a lumbális csigolyák közötti porckorongra 400 kg nyomás nehezedik, nagyjából egyenletes eloszlásban. A hajlott háttal történô emelésnél a porckorongok elülsô harmadára nehezedô nyomás jelentôsen megnô, a hátsó harmadban pedig húzóerô lép fel. A munkavégzésbôl származó megterhelés hatására a discusokban (a korral járó jelenségekhez hasonlóan) degeneratív elváltozások alakulnak ki, majd a következményes instabilitás eredményeként a leírt elváltozások lépnek fel. A munkakörnyezetbôl eredô hatások közül a gerinckárosodások kialakulása szempontjából legnagyobb jelentôségû az egésztest-vibráció, amely különösen akkor jelenthet egészségkárosító kockázatot, ha a szervezetre ható vibráció frekvenciája megegyezik a gerinc úgynevezett saját vib-

529

530

13. FEJEZET


rációs frekvenciájával, mert ilyen esetekben interferencia lép fel. A károsodások elsôsorban olyan gépkocsivezetôkön alakulhatnak ki, akik traktort, önjáró munka-, erô- és nehézgépeket vezetnek. A foglalkozási betegségek mellett a gerinckárosodások oka munkabaleset is lehet, amelyet egyszeri, hirtelen hatás eredményez. Leggyakoribbak a gerinc körüli lágyrészek (izmok, kötôszövetek) sérülései, a porckorongsérv, de a poszttraumás stenosis szempontjából legnagyobb jelentôsége a csigolyatest törésének van. Ilyen balesetek elsôsorban ott fordulnak elô, ahol fennáll a magasból történô leesés lehetôsége, illetve nagy erôbehatás fellépésére van lehetôség (közlekedés, erdôgazdaság). Mind a munkabalesetek, mind a foglalkozási, illetve foglalkozással összefüggô betegségek közös jellemzôje, hogy megelôzhetôk. Ezek ugyanis a munkahelyeken történnek, illetôleg alakulnak ki, amelyek az egészséget nem veszélyeztetô és biztonságos voltát a munkáltatónak biztosítania kell. A megelôzésnek számos lehetôsége van, általában mûszaki, szervezési jellegû intézkedések, az egyéni védôeszközök használata, illetve ezek kombinációi jönnek szóba. Egészségügyi jellegû megelôzô intézkedést jelentenek a munkaköri alkalmassági vizsgálatok, amelyek elvégzése a foglalkozás-egészségügyi alapszolgálatok feladata. A munkaköri alkalmasság véleményezéséhez a foglalkozás-egészségügyi orvosnak a munkaköri megterhelést össze kell vetni az egyéni funkcionális kapacitással és megállapítani azt, hogy a megterhelés hosszú idôn keresztül – nagy valószínûséggel – nem okoz nála az optimálistól tartósan eltérô (elsôsorban fokozott) igénybevételt. A funkcionális kapacitás meghatározása a foglalkozás-egészségügyi orvos vizsgálatból (szükség esetén szakvizsgálatokkal kiegészítve) és a munkakapacitás megítélésébôl áll. Alkalmassági vizsgálatokra van szükség a munkaképesség megváltozása esetén is a további foglalkoztatás lehetôségének megítélése céljából.

Foglalkoztatási korlátozások Béleczki Lajos A gerinckárosodások a beteg számára – a károsodás jellegétôl, lokalizációjától és súlyosságától függôen – egyrészt bizonyos munkafajták elvégzését nehezítik vagy lehetetlenné teszik, másrészt egyes munkakörnyezeti tényezôk a panaszokat és a tüneteket súlyosbítják. Foglalkoztatási korlátozást jelenthetnek: • nehéz fizikai munka (olyan munkafajták, ahol a tevékenység energiaigénye 17,5 kJ/min, illetve 1050 kJ/ó. Ilyen például az 5 kg-t meghaladó súly lapátolása, csákányozás, 15–20 kg hajolgatással összekötött emelése, kézi teherszállítás 25–40 kg között), • közepesen nehéz fizikai munka (energiaigénye 14,0 kJ/min, illetve 850 kJ/ó. Például ásás, lapátolás 5 kg-ig, kézi teherszállítás 15–20 kg között), • kézi anyagmozgatással járó munka (terhek – egy vagy több személy által történô – szállítása, tartása, beleértve azok felemelését, letevését, tolását, húzását, továbbvitelét vagy továbbítását, vagy egyéb mozgatását), • tartós kényszertesthelyzettel járó fizikai munka (görnyedés, térdelés, guggolás, elôre- vagy oldalhajlás), • tartós állómunka (amikor a tevékenység jellege nem teszi lehetôvé a munka megszakítását, a leülést vagy egyéb pihenést), • tartós ülômunka (amikor a tevékenység jellege nem teszi lehetôvé a munka megszakítását, a felállást, járkálást), • sok gyaloglást vagy járkálást igénylô munka (függetlenül attól, hogy szabadban vagy zárt térben történik), • lépcsôjárással, létramászással járó munka, • gyakori hajlással járó munka, • egésztest-vibrációval járó munka (fôként közlekedési eszközökön fordul elô), • idôkényszer keretei között végzett munka (a munka ütemét a gép vagy a futószalag szabja meg, és a dolgozó által nem befolyásolható),

13. FEJEZET

• zárt, szûk térben végzett munka (elsôsorban aknában, csatornában, föld alatti munkahelyeken fordul elô), • nedves, nyirkos, párás munkakörnyezetben végzett munka (vizes technológiával kapcsolatos, zárt térben végzett munka, pl.: a galvanizálás vagy párás munkakörnyezetet igénylô fonás), • hideg munkakörnyezetben végzett munka (szabadtéri munkahelyen, ha a várható napi középhômérséklet +4 °C, zárt térben pedig, ha a munkaidô felénél hosszabb idôtartamban nem éri el a +10 °C-t), • váltakozó munkahelyen végzett munka (számos ágazat foglalkozásaira jellemzô (építôipar, javító-szerelô szolgáltatások, mezô-, erdôgazdaság stb.), • gyakori utazást igénylô munkavégzés (elsôsorban a közlekedéssel kapcsolatos foglalkozások), • éjszakai munka, • egyes, fokozott balesetveszéllyel járó munkák (elsôsorban azok a munkák jönnek szóba, ahol a fennálló mozgáskorlátozottság jelent kockázatot (pl.: magasban végzett munka). A felsorolt munkahelyi terhelések kizáró vagy korlátozó tényezôként egyaránt szerepelhetnek. Gerincbetegségek esetében a foglalkoztatást kizáró oknak kell tekinteni: • a nehéz fizikai, • a tartós kényszertesthelyzettel járó fizikai, • a magasban végzett, • a zárt, szûk térben végzett munkát. A többi esetben a munkakörülményektôl függôen mérlegelésre nyílik lehetôség.

Ajánlott foglalkozások Béleczki Lajos Gerincbetegek számára optimális munkakörülményeket nyújt a zárt vagy temperált munkatérben végzett szellemi vagy könnyû fizikai munka, a test-


helyzet (állás, ülés, járás) változtatásának lehetôségével. Ilyen munkakörülmények a felsôfokú képzettséget igénylô foglalkozások többségében léteznek. Ugyanez vonatkozik számos középfokú képzettséget igénylô foglalkozásra is (technikusok, gazdasági ügyintézôk, pedagógusok, egészségügyi foglalkozások), ezért gyakran jelent megoldást a foglalkozáson (szakmán) belül más munkakörben folytatott tevékenység lehetôségének megteremtése. Ezeken túlmenôen a leginkább ajánlott foglalkozások felsorolása a 13.77. táblázatban találhatók. 13.77. táblázat. Gerincbetegségek esetén ajánlható foglalkozások* (a „Foglalkozások egészségi tényezôi” c. kézikönyv alapján)

FEOR

Foglalkozás megnevezése Irodai, ügyviteli foglalkozások

4212 4220

Bolti pénztáros Számítástechnikai adminisztratív jellegû foglalkozások Szolgáltatás jellegû foglalkozások

5115 5234 5311 5366

Felvásárló, átvevôhely-kezelô Távközlési foglalkozások Fodrász, borbély Vagyonôr Erdô-, mezôgazdasági foglalkozások

6121 6411 6412

Gyógynövénytermesztô Növényvédelmi, növény-egészségügyi foglalkozások Talajvédelmi, talajjavítási foglalkozások

7213 7214 7217 7221 7230 7314 7321 7325 7333 7334 7336 7343 7351 7354 7411 7423

Növényolajgyártó Tejfeldolgozó Cukoripari munkás Szesz-, szeszesital-gyártó Dohánygyártó Kötô Szabó, varrónô, modellkészítô Szûcs, szörmekonfekcionáló Bôrdíszmûves, bôröndkészítô Kesztyûs Bôrruhakészítô, -javító Kárpitos Betüszedô, nyomdai szövegszerkesztô Könyvkötô Kohászatianyag-elôkészítô Forgácsoló

Ipari foglalkozások

531

532

13. FEJEZET


13.77. táblázat. Gerincbetegségek esetén ajánlható foglalkozások (folytatás) (a „Foglalkozások egészségi tényezôi” c. kézikönyv alapján)

FEOR

Foglalkozás megnevezése

Foglalkoztatási rehabilitáció gerinckárosodások esetén Béleczki Lajos

Ipari foglalkozások 7424 7514 7521 7526 7540 7622 7638

Ipari nemesfém-megmunkáló Játék-, bazárárú-, sportszerkészítô, -javító Címfestô Hangszerkészítô Laboráns (minôsítés nélkül) Szellôzô- és klimatizálóberendezés-szerelô Üvegezô Gépkezelô foglalkozások

8111 8112 8113 8134 8221 8222 8231 8313

Élelmiszergyártó gépkezelô Italgyártó gépkezelô Dohánygyártó gépkezelô Gyógyszergyártó gépkezelô Villamosüzemi és -állomási gépész és gépkezelô Hôerômûvi gépkezelô Vízmûgépkezelô Növényvédô gépész

* A táblázatban nem szerepelnek a felsôfokú képzettség önálló alkalmazását igénylô foglalkozások (2. FEOR csoport), valamint az egyéb felsô- vagy középfokú végzettséget igénylô foglalkozások (3. FEOR csoport). A táblázatban 41 foglalkozás szerepel, holott adott személy esetében valamennyi korlátozó tényezô nem fordul elô, tehát a számára szóba jövô foglalkozások száma ennél több, másrészrôl az egyes foglalkozások ellátását az ergonómiai képzés megkönnyítheti.

A gerincbetegek esetében számos lehetôség kínálkozik arra, hogy a munkáltató a munkát adaptálja a munkavállaló képességeihez. A munka adaptálása azt jelenti, hogy bizonyos intézkedésekkel lehetôvé váljon a megváltozott munkaképességû személy további foglalkoztatása korábbi munkahelyén. A munka adaptálása az adott személynél a foglalkoztatás gátját képezô korlátozó tényezô(k) kiküszöbölése. Szervezési intézkedésekkel (pl.: munkaközi szünetek) a tartós álló- vagy ülômunka terhelô hatása megszüntethetô. Megoldást jelenthet az egy mûszakban történô foglalkoztatás. Megfelelô, az egyén testméreteihez állítható munkaszékek biztosítása a kényszertesthelyzettel járó panaszokat mérsékelheti. Idült jellegû megbetegedés esetén rendkívül fontos foglalkoztatási rehabilitáció után is a különbözô terápiás eljárások folytatása és szükség esetén a gyógyászati segédeszközök alkalmazása. A gerincsérülések utáni foglalkoztatási rehabilitáció lehetôsége attól függ, hogy milyen a gerinc stabilitása és visszamaradtak-e perifériás idegrendszeri károsodások. Ebbôl a szempontból a gerincbalesetek 3 csoportba sorolhatók: • Nem érintették a gerinc stabilitását, ezekben az esetekben szövôdmények nem várhatók. • Instabilitást eredményezô sérülések, ilyenkor a gerinc statikus-dinamikus terhelhetôsége korlátozottá válik. • Különbözô mértékû idegrendszeri érintettség, beleértve a harántléziókat is. Ennek megfelelôen a foglalkoztatást korlátozó tényezôk rendkívül különbözôek lehetnek, de a korlátozottság elôzmények nélküli, váratlan kialakulása miatt nagy jelentôsége van a pszichés tényezôk kezelésének.

Elôfordulás %-a Keresôképtelenségi A betegség átlagos Diagnózis napok (%) idôtartama (nap) 1.) 4,81 2,34 14,38 hypertonia

Recommend Documents