Strana 1 z 3
Büro Campus Deutz, Siegburger Str. 229c, 50679 Köln · www.sector-cert.com Amtsgericht Siegburg · HRB 3952 · USt.-Id: DE159849331 Geschäftsführung: · Markus-Friedrich Hagen . Christian Kockler Bankverbindung (D): Dresdner Bank AG, Troisdorf · BLZ 370 800 40 · KTO 02 954 023 00 Bank 1 Saar · BLZ 591 900 00 · KTO 106 488 002
ŽÁDOST O CERTIFIKÁT DLE EN ISO 9712 (státem neregulovaná oblast) ŽÁDOST O CERTIFIKACI DLE Směrnice 97/23/EG (PED) (regulovaná oblast) Žádám o:
1. certifikaci
prodloužení
1. Žadatel
rozšíření
recertifikaci
2. Zaměstnavatel
Titul:
Název firmy:
Jméno, příjmení Datum narození
Ulice: Město, PSČ:
Místo narození: Bydliště: Ulice, č.p., město, PSČ
Kontaktní osoba / funkce:
Oddělení:
Telefon: Telefon: Fax: E-Mail: E-Mail:
3. Poplatek za certifikaci hradí:
4. Fakturační adresa: (Prosím vyplňte, pokud se odlišuje od adresy zaměstnavatele) Název firmy:
žadatel
zaměstnavatel
OSVČ
(přiložte kopii živnostenského listu a uveďte Vaše IČO a DIČ)
Ulice: Město, PSČ:
IČO: ………………………………… DIČ: ……………………….………..
Kontaktní osoba / funkce:
Telefon: Fax: E-Mail:
Formblatt: FBA 03-61-01_CZ, Stand: März 2009
Oddělení:
Strana 2 z 3
Jméno žadatele: ………………………………………………
5. První certifikace / rozšíření dle EN ISO 9712 (údaje o školení a zkoušce) 1) Metoda
1) 2)
3)
Stupeň
Sektor 2)
Zkušební středisko
Číslo zkoušky
Datum zkoušky
PED 3)
EN ISO 97123)
žádá-li se o certifikaci ve stupni 2, je třeba také uvést údaje o školení a zkoušce ve stupni 1. Žadatel o certifikát stupeň 3 uvede údaje o zkoušce BASIC + metoda + stupeň 2. 1 Odlitky (pc), 2 výkovky (pf), 3 svary (pw), 4 trubky (pt), 5 tvářené výrobky (pwp), 6 výroba a zpracování kovů (Im) (1+2+4+5), 7 provozní zařízení a konstrukce celků (Ipv) (3+4+ 5), 9 servisní služby pro technická zařízení a stavební celky (Is) (1+2+3+4+5). příslušnou kolonku zakřížkujte; PED = regulovaná oblast (možné, pokud zkouška byla vykonána v sektorech 3, 7 nebo 9. Týká se metod RT, PT, UT, MT.
6. Doby praxe při první certifikaci
(pro neregulovanou oblast)
Údaje o defektoskopických činnostech bezprostředně před před podáním žádosti (uveďte dobu v měsících) Metoda
Stupeň 1
Stupeň 2
Stupeň 3
Metoda
Stupeň 1
Stupeň 2
Stupeň 3
7. Prodloužení / Recertifikace stávající certifikace (prosím vyplňte, příp. zakřížkujte potřebné) Metoda
Stupeň
Sektor Datum vystavení (viz bod 5) certifikátu
Formblatt: FBA 03-61-01_CZ, Stand: März 2009
Číslo certifikátu
Prodloužení
Recertifikace
s / bez přípravného školení
EN ISO 9712
PED
Strana 3 z 3
Jméno žadatele: ………………………………………………
8. Doba praxe při prodloužení / recertifikaci k datu podání žádosti Nepřetržitá činnost bez podstatného přerušení (bod. 11.3.1 EN ISO 9712)
9. Potvrzení o oční způsobilosti Potvrzuji, že platné potvrzení o oční způsobilosti je založeno u zaměstnavatele (EN ISO 9712, bod 7.4)
10. Potvrzení zaměstnavatele Data uvedená pod body 5. až 9. potvrzuje odpovědný vedoucí žadatele. Zaměstnavatel se zavazuje, že bude informovat certifikační orgán o změně pracovních podmínek příp. ukončení pracovního poměru .
_________________________________ Jméno / funkce
_________________________ Datum
_______________________________ Podpis / razítko
11. Dodatečná praxe v oblasti tlakových zařízení (Tlaková směrnice 97/23 EG) Tímto potvrzujme, že žadatel prováděl více než 60 pracovních dnů NDT činnosti v oblasti tlakových zařízení v časovém rozmezí 12 měsíců. Pokud se žádá o více metod, je třeba doložit minimálně 15 dnů praxe pro každou z nich. Tato praxe musí být vykonána v období 5 let před podáním žádosti. Tyto údaje potvrdí: Prosím zaškrtněte: _______________________________________________________________________ Název firmy
Výrobce tlakových zařízení Provozovatel TZ
_______________________________________________________________________ Adresa (Ulice, č.p., PSČ, Místo) _______________________________ Jméno odpovědné osoby
Autorizovaný orgán pro TZ
_____________________________ Datum / Podpis
12. Certifikát *) (přílohy) Žádám také o vystavení průkazu. Za tím účelem přikládám: List přílohy s podpisem žadatele, příp. s razítkem a podpisem zaměstnavatele Fotografii v pasovém formátu (4,5 x 3,5 cm) *)
Certifikát je možné obdržet ve formě dokumentu A4 a / nebo ve formě průkazu
13. Prohlášení Svým podpisem potvrzuji, že údaje v této žádosti jsou pravdivé, a že znám pravidla profesní etiky SETOR Cert (dále jen SC) (viz www.sector-cert.com, Programové prohlášení) a že jsem schopen je dodržovat. Tímto zplnomocňuji SC vyžádat si informace, které jsou zapotřebí k ověření údajů, potřebných pro certifikaci. Zavazuji se oznámit SC následující skutečnosti: a) některé údaje na certifikátu jsou chybné, b) nesplňuji již předpoklady pro certifikaci, c)některé údaje je třeba změnit. Jsem si vědom toho, že uvedení falešných údajů v žádosti, nesprávné použití certifikátu, zneužití loga SC, nebo porušení etických principů SC, opravňuje certifikační orgán k odebrání certifikátu, který je jeho majetkem. Jsem si vědom, že certifikát pro metodu RT bez dalšího neopravňuje k provádění vlastních prozařovacích prací a zavazuji se, že budu dbát příslušných zákonných ustanovení. Beru na vědomí, že ke zrušení platnosti certifikátu dojde automaticky v případě mého úmrtí a dále pokud nepožádám před ukončením jeho platnosti o prodloužení. Pokud budou vzneseny výtky, nebo reklamace proti vystavenému certifikátu, budu bezprostředně SC informovat. Prohlašuji, že SC neodpovídá za případné důsledky, které vyplynou z mé činnosti. Souhlasíms tím, že moje data budou uložena v elektronické podobě a že budou zveřejněna na seznamu certifikovaných osob.
_______________________________ Místo, datum
Formblatt: FBA 03-61-01_CZ, Stand: März 2009
________________________________________ Podpis žadatele (certifikované osoby)
