H
U
I
S
A
R
V R O E G T I J D I G E
T
S
&
O
N
D
E
R
Z
O
D E T E C T I E
E
K
V A N
C O P D
Een case-finding onderzoek in de huisartsenpraktijk J. VANDEVOORDE, S. VERBANCK, L. GIJSSELS, D. SCHUERMANS, D. DEVROEY, J. DE BACKER, J. KARTOUNIAN, W. VINCKEN
De prevalentie van chronisch obstructief longlijden (COPD) wordt vaak onderschat, waardoor de behandeling pas in een vergevorderd stadium kan starten. Nochtans is de spirometrie, ook in de eerste lijn, een handig instrument om in een vroeger stadium COPD-patiënten op te sporen. In deze studie, gebaseerd op de case-finding methode, werden op die manier 30% nieuwe COPD-gevallen ontdekt, vooral bij actieve rokers van jonger dan zestig jaar.
zoals langdurige rokers, werd een prevalentie van 30-50% gerapporteerd, afhankelijk van de karakteristieken van de onderzoekspopulatie en van de (spirometrische) criteria die voor de diagnose werden gebruikt 5-9. In voorgaande studies werden twee methodes gebruikt voor de vroegtijdige detectie van COPD: screening van hoogrisicopopulaties 6-9 en case-finding 5-10. Beide methodes zijn complementair en hebben hun eigen voor- en nadelen. Deze studie benadrukt de belangrijke rol van de huisarts Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een belang- bij de vroegtijdige detectie van COPD. Er wordt een caserijke oorzaak van chronische morbiditeit en mortaliteit. finding methode gebruikt die gemakkelijk implemenVolgens de ‘Global Burden of Disease Study’ stond COPD teerbaar is in de dagelijkse huisartsenpraktijk en waarbij in 1990 als doodsoorzaak wereldwijd op de zesde plaats een hoogrisicopopulatie voor het ontwikkelen van COPD en lijkt het erop dat het tegen 2020 de derde meest voor- wordt gedefinieerd op basis van de leeftijd en rookgeschiedenis. De primaire doelstelling komende doodsoorzaak en de vierde van deze studie is de prevalentie van belangrijkste invaliderende ziekte zal Deze studie benadrukt de belangniet-gediagnosticeerde COPD te bepaworden 1. rijke rol van de huisarts bij de vroegDe prevalentie van COPD wordt vaak len in een populatie van rokers tussen onderschat, omdat de diagnose vaak 40 en 70 jaar, met een rookgeschiedetijdige detectie van COPD pas mogelijk is als de ziekte klinisch nis van minstens 15 pakjaren, die tijduidelijk wordt, dus in een reeds gedens de studieperiode van twee maanvorderd stadium 2. Roken wordt beschouwd als de belang- den hun huisarts bezoeken voor om het even welke reden. rijkste risicofactor voor de ontwikkeling van COPD en In tweede instantie wilden we inschatten of de aanwezighet is aangetoond dat vroegtijdige opsporing in combina- heid van luchtwegsymptomen gebruikt zou kunnen wortie met rookstopprogramma’s een gunstig effect hebben den als voorspeller voor de diagnose van COPD. op de longfunctie 3. Spirometrie wordt algemeen aanvaard als de gouden standaard voor de diagnose en de bepaling Methode van de ernst van COPD 2. Eenvoudige en goedkope draagbare spirometers zijn nu overal beschikbaar voor gebruik Algemene onderzoeksopzet Acht huisartsen in zes semirurale huisartsenpraktijken in de eerste lijn. De algemene prevalentie van COPD bij volwassenen namen deel aan deze studie. Gedurende twee maanden wordt geschat op 4-10% 4, maar bij hoogrisicopopulaties, registreerden zij het totale aantal patiëntencontacten en includeerden alle individuen die beantwoordden aan de volgende criteria: actieve rokers tussen 40 en 70 jaar, met een DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: rookgeschiedenis van minstens 15 pakjaren. Een vragenVANDEVOORDE J, VERBANCK S, GIJSSELS L, SCHUERMANS D, DEVROEY lijst over de rookgeschiedenis, luchtwegsymptomen, blootD, DE BACKER J, KARTOUNIAN J, VINCKEN W. EARLY DETECTION OF COPD: stelling aan stof of chemicaliën en een voorgeschiedenis A CASE FINDING STUDY IN GENERAL PRACTICE. RESPIR MED 2007;101: van luchtwegaandoeningen werd door alle patiënten 525-30. DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN BEWERKT, EN KREEG TOESTEMingevuld. Voor de ontwikkeling van de vragenlijst (beschikMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN ELSEVIER, DE UITGEVER baar op www. domusmedica.be/huisartsnu) werd gebruikVAN RESPIRATORY MEDICINE. gemaakt van de ‘Recommended Respiratory Disease Question-
Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
421
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
naires for use with Adults and Children in Epidemiological Research’ 11. Patiënten met astma werden uit de studie geweerd. Patiënten met een gekende voorgeschiedenis van COPD (bevestigd door spirometrie in het verleden) ondergingen geen verdere tests, terwijl alle andere patiënten uitgenodigd werden voor een spirometrie.
rust of inspanning, objectieve of subjectieve wheezing). Een gelijkaardige analyse werd vervolgens uitgevoerd om de invloed van deze onafhankelijke variabelen na te gaan in de vergelijking tussen de nieuw ontdekte en de al gekende COPD-patiënten. De data werden geanalyseerd met het SPSS™ 12.0. Resultaten
Longfunctieonderzoek
Spirometrie werd door de deelnemende huisartsen met hun Samenstelling studiepopulatie eigen spirometrietoestel uitgevoerd (vier huisartsen ge- Gedurende de studieperiode van twee maanden werden in bruikten een Spirobank S™ en de anderen gebruikten een totaal 5 755 patiëntencontacten geregistreerd. Van de 166 One Flow FVC™, volgens de richtlijnen van de European patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, waren er 25 bij wie de diagnose van COPD al vaststond vóór de studie. Respiratory Society (ERS) 12. De huisartsen kregen een spirometrieopleiding, die bestond De resterende 141 patiënten werden uitgenodigd voor een uit een internetgestuurde theoretische spirometrisch onderzoek. Twintig percursus, gevolgd door twee praktische sonen werden geëxcludeerd voor verBij 30% van de patiënten tussen sessies in het longfunctielaboratorium dere analyse: twaalf personen omdat ze 40-49 jaar ontdekten de ondervan het UZ Brussel. Alle spirometriede spirometrie weigerden of niet op hun zoekers voorheen niet-gekende curves werden beoordeeld door de eerafspraak opdaagden en acht omdat ze ste en derde auteur. Bij onenigheid of geen aanvaardbare spirometrie konden COPD, vergeleken met slechts onzekerheid werden de resultaten beuitvoeren na acht pogingen. Er was geen 15% van de patiënten tussen 60sproken met de coauteurs, verbonden verschil tussen de twintig geëxcludeer70 jaar aan de afdeling Longziekten van het UZ de personen en de studiegroep met beBrussel. Er werd gebruikgemaakt van trekking tot leeftijd, geslacht en pakjade volgende spirometrische parameters: het geforceerd ren (P>0,1 voor allen; data niet getoond). Voor de tabel met expiratoir volume na één seconde (FEV1), de geforceerde de karakteristieken van de studiepopulatie verwijzen we vitale capaciteit (FVC), de ratio FEV1/FVC en het gemid- naar de oorspronkelijke publicatie. delde geforceerde expiratoire debiet tussen 25% en 75% van de FVC (FEF 25-75%). De gemeten waarden werden Prevalentie van nieuw gedetecteerde en gekende COPD vergeleken met de referentiewaarden van de ERS 12 die gel- Van de 146 in deze studie geïncludeerde personen kregen den voor mannen en vrouwen tussen 18 en 70 jaar. 68 (46,6%) de diagnose COPD. De prevalentie van reeds De diagnose en beoordeling van de ernst van COPD wer- vroeger gekende COPD was 17,1%, terwijl de prevalentie den bepaald volgens de GOLD-richtlijnen 2: FEV1/FVC van voorheen niet-gedetecteerde COPD gelijk was aan 29,5%. <70%, in combinatie met FEV1 ≥80% van de voorspelde Van deze nieuw gedetecteerde COPD-patiënten had 91% waarde (stadium I), of 50%≥FEV1<80% van de voorspel- milde tot matige COPD, volgens de GOLD-criteria 2. Bij 26 de waarde (stadium II), of 30%≥FEV1<50% van de voor- personen werden spirometrische tekenen van ‘small airways spelde waarde (stadium III), of FEV1<30% van de voor- disease’ gevonden (17,8%). Bij 7 personen (4,8%) werd ten spelde waarde (stadium IV). ‘Small airways disease’ werd slotte een restrictief spirometrisch patroon gevonden. gedefinieerd als FEF25-75% kleiner dan 65% van zijn voor- De figuur toont dat nieuw gedetecteerde COPD frequenter spelde waarde. voorkwam in de jongere leeftijdscategorieën (40-49 jaar, 50-59 jaar): bij 30% van de patiënten tussen 40-49 jaar (19 Statistische verwerking van de 64) ontdekten de onderzoekers voorheen niet-geEen univariate en multivariate logistische regressieanaly- kende COPD, vergeleken met slechts 15% van de patiënten se werd uitgevoerd, met als afhankelijke variabele het al tussen 60-70 jaar (5 van de 33). dan niet aanwezig zijn van COPD. De onafhankelijke variabelen waren: leeftijd, aantal pakjaren, blootstelling Predisponerende factoren aan stof of chemicaliën, vermoeidheid en luchtwegsymp- De tabel toont de resultaten van de uni- en multivariate tomen (chronische hoest en sputumproductie, dyspneu bij logistische regressieanalyses voor het opsporen van onaf-
422
Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
H U I S A R T S
O n d e r z o e k
Figuur: Prevalentie van gekende COPD, nieuw gediagnosticeerde COPD en nieuw gediagnosticeerde ‘small airways disease’ (SAD) in een hoogrisicopopulatie (n=146) in verschillende leeftijdscategorieën. Gekende COPD Nieuw gedetecteerde COPD Nieuw gedetecteerde SAD
50
Prevalentie (%)
hankelijke predisponerende factoren voor de aanwezigheid van COPD. Wanneer personen met en zonder COPD werden vergeleken, toonde de univariate analyse dat de kans op het hebben van COPD werd beïnvloed door de variabelen: leeftijd (Odds ratio [OR]= 1,04), chronische hoest (OR= 2,29), subjectieve wheezing (OR= 2,71) en objectieve wheezing (OR= 5,19). In de multivariate analyse bleef enkel objectieve wheezing over als een onafhankelijke voorspeller voor het hebben van COPD (OR= 4,72). In de vergelijking tussen personen met nieuw gedetecteerde en reeds gekende COPD toonde de univariate analyse dat het waarschijnlijker is dat de diagnose van COPD al vaststond voor de start van het case-finding programma bij personen die ouder waren, een geschiedenis van meer pakjaren hadden en die de volgende symptomen hadden: vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, chronische hoest en expectoraties. In de multivariate analyse bleven enkel leeftijd (OR= 1,12), chronische hoest (OR= 7,64) en vermoeidheid (OR= 3,99) over.
&
40
30
20
10
0
40-49 j (n=64)
50-59 j (n=49)
60-70 j (n=33)
Tabel: Odds ratio’s geschat door logistische regressieanalyse in een groep van 146 huisartsgeneeskundige patiënten, leeftijd 40-70 jaar, die thans roken met een voorgeschiedenis van minstens 15 pakjaren.
Variabele
Multivariate analyse a (95% BI)
Univariate analyse (95% BI) Odds ratio
95% BI
P
1,00-1,08 1,00-1,04 0,62-2,37 2,38-11,28 1,18-4,44 1,36-5,41 0,88-3,28 0,74-2,72 0,42-13,39 0,51-1,89 0,80-3,10
0,038 0,07 (NS) NS <0,0001 0,015 0,005 NS NS NS NS NS
Odds ratio
95% BI
4,72
2,14-10,37
<0,0001
1,12
1,04-1,21
0,003
7,64
1,87-31,18
0,005
3,99
1,13-14,08
0,032
P
A. Vergelijking van personen met of zonder COPD Leeftijd (jaren) Pakjaren Mannelijk geslacht Objectieve wheezing Chronische hoest Subjectieve wheezing Chronische expectoraties Dyspneu (inspanning) Dyspneu (rust) Vermoeidheid Blootstelling stof/ chemicaliën
1,04 1,02 1,21 5,19 2,29 2,71 1,7 1,42 2,38 0,99 1,58
B. Vergelijking van personen met nieuw gedetecteerde of gekende COPD Leeftijd (jaren) Pakjaren Mannelijk geslacht Objectieve wheezing Chronische hoest Subjectieve wheezing Chronische expectoraties Dyspnoe (inspanning) Dyspnoe (rust) Vermoeidheid Blootstelling aan stof/ chemicaliën
1,10 1,06 0,95 2,72 6,63 2,47 5,34 3,64 1,78 3,97 1,83
1,03-1,17 1,02-1,10 0,34-2,67 0,98-7,54 1,94-22,62 0,89-6,83 1,77-16,16 1,22-10,90 0,24-13,51 1,39-11,32 0,67-4,96
0,003 0,004 NS NS 0,003 NS 0,003 0,02 NS 0,01 NS
95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval a In de multivariate analyse werd zowel een voor- als achterwaartse stapsgewijze logistische regressieanalyse uitgevoerd, met identieke resultaten.
Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
423
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Bespreking
Beperkingen van de studie
Massale screening van de algemene populatie om obstructief longlijden te detecteren wordt als onhaalbaar beschouwd Deze studie toont duidelijk een belangrijke prevalentie van in de dagelijkse routine van de huisartsenpraktijk 10. Daarom niet-gediagnosticeerde COPD wanneer spirometrie wordt onderzochten we een hoogrisicopopulatie voor het ontwikuitgevoerd in een hoogrisicogroep van eerstelijnspatiënten. kelen van COPD, bestaande uit actieve rokers tussen 40 en In onze groep van 146 patiënten met een totale COPD-pre- 70 jaar met een rookgeschiedenis van minstens 15 pakjavalentie van 46,6%, was 17,1% reeds geren. Personen werden geïncludeerd onkend met COPD, en werd door spirogeacht de reden van aanmelding bij de In de multivariate analyse bleef metriescreening een extra 29,5% met huisarts. De keuze van de inclusiecriteenkel objectieve wheezing over COPD gedetecteerd. De meesten van de ria was gebaseerd op het feit dat roken als een onafhankelijke voorspelnieuw gediagnosticeerde COPD-paveruit de belangrijkste risicofactor is tiënten waren jonger dan 60 jaar. voor COPD, en dat rookstop de meest ler voor het hebben van COPD efficiënte interventie is om de prognose Vergelijking met andere studies van de aandoening te beïnvloeden. Onze studiepopulatie bestond uit personen van 40-70 jaar, De bedoeling van onze studie was niet om de COPD-prevaactieve rokers met minstens 15 pakjaren die gerekruteerd lentie in de algemene huisartsenpopulatie te bepalen. De werden door een case-finding programma in de eerste lijn. prevalentie van COPD in onze hoogrisicopopulatie kan echVergelijking van onze resultaten met vroegere studies wordt ter beïnvloed zijn door twee belangrijke factoren. Ten eerste bemoeilijkt door verschillen in selectie van de studiepopu- includeerden we geen ex-rokers, die toch ook een verhoogd latie en definitie van luchtwegobstructie. Zo vonden bij- risico hebben op het ontwikkelen van COPD. Ten tweede voorbeeld Van Schayck et al. bij 18% van de 169 rokers (leef- excludeerden we personen ouder dan 70 jaar om te voldoen tijd 35-70 jaar) een luchtwegobstructie, gedefinieerd als aan de leeftijdscriteria van de gebruikte spirometrische reFEV1 lager dan 80% van de voorspelde waarde 10. Gezien de ferentiewaarden 12. Het is echter niet te voorspellen of dit van rookgeschiedenis niet gedocumenteerd was in deze studie invloed zou zijn geweest op de proportie nieuw gedetecteerde (terwijl het één van onze inclusiecriteria was) en dat FEV1 versus gekende COPD-patiënten, gezien een gestelde diagwerd gebruikt (in plaats van FEV1 /FVC) voor de diagnose nose van COPD de aanleiding voor rookstop zou kunnen van obstructie, is een vergelijking tuszijn geweest. Bovendien hebben we aansen beide studies bijna onmogelijk. getoond dat terwijl de COPD-prevalentie Hoewel nog steeds controversieel, Een recentere screeningstudie werd door toeneemt met de leeftijd, de proportie zou het confronteren van patiënGeijer et al. uitgevoerd bij alle mannen nieuw gediagnosticeerde COPD afneemt ten met hun abnormale spiromevan 40-65 jaar (n=3 985) die ingeschremet de leeftijd. Case-finding zou dus ven waren bij een huisarts in een klein slechts van beperkt nut geweest kunnen trieresultaten rookstop kunnen 6 stadje in Nederland . Van de 702 actiezijn in deze oudere leeftijdgroep. bevorderen ve rokers (met een gemiddelde van ongeSpirometrie in de eerste lijn veer 25 pakjaren) zonder vooraf gedocumenteerde longaandoening had 30% een ratio FEV1 /FVC Ondanks deze beperkingen reikt deze studie een aantal ele<0,7. Onze studie heeft aangetoond dat objectieve whee- menten aan om de actieve opsporing van luchtwegobstruczing de enige onafhankelijke voorspeller was voor het heb- tie door middel van spirometrie in de eerste lijn aan te moeben van COPD. Alle andere respiratoire symptomen geas- digen. Vroegdetectie van COPD zou immers een substantiële socieerd met COPD droegen niet bij tot de diagnose. Dit is impact kunnen hebben op de volksgezondheid. Hoewel nog in overeenstemming met vroegere rapporten die erop we- steeds controversieel, zou het confronteren van patiënten zen dat de anamnese en het klinisch onderzoek onvoldoende met hun abnormale spirometrieresultaten rookstop kunnen zijn om luchtwegobstructie te diagnosticeren. bevorderen 14. Bij vroegtijdige herkenning van de aandoe13 Een review door Holleman en Simel toonde aan dat het ning kunnen preventieve acties worden ondernomen, zoals feit nooit te hebben gerookt de beste onafhankelijke factor vaccinatie tegen griep en pneumokokken. Daarbij zou de is voor het uitsluiten van luchtwegobstructie, terwijl whee- diagnose bij infectie niet acute bronchitis, maar acute exazing de meeste krachtige voorspeller is voor het aantonen cerbatie van COPD zijn, wat belangrijke implicaties kan hebvan luchtwegobstructie. ben voor de behandeling. Nieuwe COPD-patiënten <60 jaar
424
Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
H U I S A R T S
Besluit Spirometrie is een belangrijk instrument voor de vroegtijdige detectie van COPD in de algemene praktijk. De huidige studie toont een belangrijke prevalentie van niet-gediagnosticeerde COPD in een populatie van actieve rokers van 40-70 jaar, met een rookgeschiedenis van minstens 15 pak-
&
O n d e r z o e k
significantly older, and complained more of chronic cough and fatigue than newly detected patients. Conclusion: Almost half of a general practice population of current smokers between 40 and 70 years of age, with a smoking history of at least 15 pack-years, was diagnosed with COPD, and roughly two thirds of these were newly detected as a result of the case finding programme.
jaren. Bijna de helft van deze personen vertoonde COPD; bijna twee derde van hen werd gedetecteerd als gevolg van het case-finding programma.
MeSH Family Practice Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/diagnosis
AUTEURS J. Vandevoorde, L. Gijssels, D. Devroey, J. De Backer, J. Kartounian zijn verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit Brussel; S. Verbanck, D. Schuermans, W. Vincken zijn verbonden aan de afdeling Longziekten van het Universitair Ziekenhuis Brussel.
Literatuur 1 Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1498-504.
S u m m a r y
2 US Public Health Service NHLaBI. Global initiative for chronic obstructive lung disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2005. www.goldcopd.com [laatst geraadpleegd 9 september 2008].
Early detection of COPD: a case finding study in general practice
3 Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505.
VANDEVOORDE J, VERBANCK S, GIJSSELS L, SCHUERMANS D,
4 Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates. Chest 2003;123:1684-92.
DEVROEY D, DE BACKER J, KARTOUNIAN J, VINCKEN W
Objectives: To estimate the prevalence of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in a population of general practice patients at risk for developing COPD. A further aim was to evaluate the presence of respiratory symptoms as a predictor for the diagnosis of COPD. Methods: This study was conducted by eight general practitioners (GP) in six semi-rural general practices. During two consecutive months all patients attending their GP were included if they met the following criteria: current smokers between 40 and 70 years of age, and a smoking history of at least 15 pack-years. A questionnaire regarding smoking history, respiratory symptoms, exposure to dust or chemical fumes, and history of respiratory diseases was completed for all patients. Subjects without known COPD were invited for spirometric testing. Results: Off the 146 general practice patients included, 17.1% already had an established COPD diagnosis. Screening by spirometry revealed a 46.6% prevalence of COPD. Underdiagnosis of COPD was more frequent in the younger age categories (40-49 Yr; 50-59 Yr). Objective wheezing was the only sign that was significantly more frequent in COPD patients than in non-COPD patients (P<0.001). Patients with previously known COPD were
5 Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice. The DIDASCO Study. Chest 2004;125:1394-9. 6 Geijer RMM, Sachs APE, Hoes AW, et al. Prevalence of undetected persistent airflow obstruction in male smokers 40-65 years old. Fam Pract 2005; 22:485-9. 7 Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? - Report from the obstructive lung disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-22. 8 Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen Pract 2004;54:201-6. 9 Zieliñski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001;119:731-6. 10 Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370-4. 11 Speizer FE, Burrows B, Comstock G. Recommended respiratory disease questionnaires for use with adults and children in epidemiological research. Am Rev Respir Dis 1978;118(6, part 2):7-53. 12 Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Resp J 1993;6(Suppl 16):5s-40s. 13 Holleman DR Jr, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995;273:313-9. 14 Enright PL, Kaminsky DA. Strategies for screening for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2003;48:1194-201.
Dankwoord De auteurs danken de deelnemende huisartsen: Gijssels M, Gijssels T, Lombaert L, Libaut P, Van De Maele H en Vandessel G. Deze studie werd gesubsidieerd door Novartis Pharma SA-NV, Vilvoorde, België.
Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
425
