S ZÁJÜREG SZÁJGARAT MALIGNUS DAGANATAINAK ONKOLÓGIAI ELLÁTÁSA HELYREÁLLÍTÓ MIKROSEBÉSZETI MÓDSZEREKKEL
Doktori értekezés Dr. Dr. Oberna Ferenc Szent Rókus Kórház Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Osztály Budapest Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Arc-, Állcsont- Szájsebészet és Fül-Orr Gégészeti Osztály Kecskemét Témavezető: Dr. Szabó György egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Klinikai orvostudományok Doktori Iskola Fogorvostudományi Kutatások Program Vezető: Dr. Varga Gábor egyetemi tanár az MTA doktora
Budapest 2008
TARTALOMJEGYZÉK
ÖSSZEFOGLALÁS
4
ABSTRACT
7
1. BEVEZETÉS
10
2. CÉLKITŰZÉSEK
11
3. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS
12
3. 1.
A SZÁJÜREGI , SZÁJGARATI DAGANATOK SEBÉSZI KEZELÉSE ÉS HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZETE
12
3. 2.
A SUGÁRTERÁPIA A NYELVGYÖKI DAGANATOK KEZELÉSÉBEN
15
3. 3.
A Z ÉLETMINŐSÉG ÉRTÉKELÉSE
17
4. ANYAG ÉS MÓDSZER 4. 1.
19
A SZÁJÜREG - SZÁJGARAT , ARC -, ÁLLCSONTOK TERÜLETÉN VÉGZETT SZABAD SZÖVETÁTÜLTETÉSEK
20
4. 1. 1.
Indikációk, perioperatív intraoperatív teendők
20
4. 1. 2.
Lágyr és zpó t l ás mi kr os ebészet i m ódszer r el
27
4. 1. 2. 1.
Alkarlebeny
28
4. 1. 2. 2.
Latissimus dorsi musculocutan lebeny
34
4. 1. 2. 3.
Egyéb lebenyek (lateralis felkarlebeny, serratus anterior izom-vagy musculocutan lebeny)
4. 1. 3.
37
Keményszövetek pótlása- állcsontpótlás mikrosebészeti módszerrel
38
4. 1. 3. 1.
Alloplasztikus pótlás és mikrosebészeti lágyrészlebeny
38
4. 1. 3. 2.
Szabad fibula osteo(musculo-septocutan) lebeny
39
2
4. 2.
S ZÁJÜREGI -, VAGY SZÁJÜREGI - SZÁJGARATI TERJEDÉST MUTATÓ 46
LAPHÁMRÁKOS BETEGEK
4 . 2 . 1 . P r i me r é s r e c i d í v d a g a n a t e l t á v o l í t á s , s z ö v e t p ó t l á s s z a b a d - l e b e n n y e l
46
4. 2. 2. Adjuváns, postoperatív sugárkezelés
51
4. 3.
É LETMINŐSÉG VIZSGÁLAT
52
4. 4.
B ETEGKÖVETÉS
53
4. 5.
S TATISZTIKA
53
5. EREDMÉNYEK 5. 1.
54
S ZABADLEBENNYEL VÉGZETT HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZETI 54
BEAVATKOZÁSOK
5. 2.
D AGANATELTÁVOLÍTÁS , PRIMER SZÖVETPÓTLÁS SZABADLEBENNYEL , 57
POSTOPERATÍV IRRADIATIO
5. 3.
R ECIDÍVA MIATT VÉGZETT DAGANATELTÁVOLÍTÁS , SZÖVETPÓTLÁS 59
SZABADLEBENNYEL
5. 4. 5. 5.
A LOKÁLIS ÉS REGIONÁLIS TUMORMENTESSÉGET ÉS A TELJES TÚLÉLÉST BEFOLYÁSOLÓ PROGNOSZTIKAI FAKTOROK
60
É LETMINŐSÉG VIZSGÁLAT
70
6. MEGBESZÉLÉS
74
7. KÖVETKEZTETÉSEK
86
8. ÚJ EREDMÉNYEK
88
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
89
MELLÉKLETEK
91
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
95
IRODALOMJEGYZÉK
97
3
ÖSSZEFOGLALÁS
S ZÁJÜREG SZÁJGARAT MALIGNUS DAGANATAINAK ONKOLÓGIAI ELLÁTÁSA HELYREÁLLÍTÓ MIKROSEBÉSZETI MÓDSZEREKKEL
Dr. Dr. Oberna Ferenc Szent Rókus Kórház Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Osztály Budapest Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Arc-, Állcsont Szájsebészet és Fül-Orr Gégészeti Osztály Kecskemét 2008 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Fogorvostudományi Kutatások Program Témavezető: Prof. Dr. Szabó György A szájüreg és szájgarat daganatai 90 %-ban laphámrákok, a rosszindulatú daganatok
közötti
előfordulási
gyakoriságukat
tekintve
világszerte,
és
hazánkban is a 6. helyen állnak. A betegek előrehaladott stádiumban kerülnek ellátásra, kezelésük a kombinált onkoterápia, melynek legfontosabb része a radikális műtét. A műtéti beavatkozással a komplex szájüregi funkció, a kezelt betegek külső megjelenése, és ennek következtében a társadalomban
betöltött további szerepük is megváltozik. A gyógyítási
esély biztosítása mellett a későbbi megfelelő életminőséget a primeren végzett szabad szövetátültetés segítheti. Munkám céljaként tűztem ki maxillofacialis terület mikrosebészeti szabad szövetpótlás
módszerének
és
alkalmazhatóságának
vizsgálatát,
különös
tekintettel a szájüregi-szájgarati daganatos betegek sebészi kezelésére. A maxillofacialis régióban 2003. augusztusától 2008. júliusáig 142 betegnél 151 szabad szövetátültetést végeztünk. A szabad szövetátültetés indikációját 87 %-ban rosszindulatú daganatos, 13 %-ban egyéb betegség képezte. 100 szájüregi, szájgarati terjedést mutató carcinomás beteg komplex onkológiai kezelésben részesült. 80 esetben primer műtét, mikrosebészeti szövetpótlás és 94%-ban adjuváns postoperatív irradiatiós kezelés történt. 20 betegünk
4
recidíva miatt, másodlagosan került műtétre. Műtét után az életminőség kérdőíveket
50
funkciómegőrző
recidívamentes céllal
beteg,
nyelvgyöki
valamint
carcinoma
miatt
sugárkezelés
után,
kizárólagos
külső
sugárforrású és kiegészítő interstitialis high dose rate brachyterápiás (HDR-BT) kezelésben részesített 22 recidívamentes beteg töltötte ki. Megállapítottam, hogy a helyreállító sebészetben lágyrészpótlásra (96%) a fasciocutan alkarlebeny (RFF:83%), musculocutan latissimus dorsi lebeny (LD:8,5%), kemény szöveti vagy kompozit szövetpótlásra (4%) pedig a fibula csont-,
vagy
csont-bőr
lebeny
(FF:8,5%)
a
lebenyelhalás
teljes
(RFF:6,6%,LD:0% és FF: 0%) és részlegesen is (LD+FF: 1%) alacsony kockázatával alkalmas. Ezen érkaliberű lebenyek mikrosebészeti varratához a nagyítószemüveg
megfelelő
precizitást
biztosít.
Jóindulatú
betegségek
kezelésekor lebenynecrosis nem fordult elő. Az intraoralisan felhasznált szabad alkarlebenyeket, a lebenyelhalást követően csak 50 %-ban volt szükséges reoperálni. Acut reexploratiot vérzés, vagy lebenykeringési zavar miatt 13 %ban kellett végeznünk. A lebeny- revascularisatio csak korai artériás occlusionál volt eredményes, 5 %-ban második szabadlebeny átültetést kellett végezni. A második lebenyként alkalmazott latissimus dorsi myocutan lebeny minden esetben sikeresnek bizonyult. Az előzetes sugárkezelés nem befolyásolta a szabad
szövetátültetés
sikerét.
Postoperatív
szövődményeket
42
%-ban
észleltünk, amelyből az alkar donorhelyének gyógyulási zavara (19,8%) emelhető ki. Ismételt sebészi beavatkozást igénylő szövődmények 4,6%-ban fordultak elő. A vizsgálatom eredményei azt mutatták, hogy a primer műtétre került, és postoperatív irradiation átesett betegek teljes túlélése (TT: 69 %) és daganatspecifikus túlélése (DST 71%; STI-IV 100-100-68-65%) is jobb, mint a recidív csoportban elérhető (TT: 49%, DST 51%; STI-IV: 100-100-73-25%). A primer műtétes csoportban a daganatspecifikus túlélést (DST) negatívan befolyásolták: az előrehaladott tumorméret (T1-3 vs T4 p=0,0331), a nyirokcsomó pozitivitás (pN0/pN+ p=0,0134), a nyirokcsomóáttét regionális
5
lokalizációja (egy régiós N+/több régiós N+ p=0,0268), a perineuralis tumorterjedés (p=0,0498). A recidíva miatt operált betegcsoportban a teljes-, és a daganatspecifikus túlélés negatív prediktorának bizonyult a nyirokcsomó áttét (TT p=0,0124, DST p = 0,0045), az egynél több pozitív nyirokcsomó (TT p=0,0542, DST p=0,0306), az extracapsularis tumorterjedés (TT p=0,016, DST p=0,0058) és a multilevel nyirokcsomóáttét (TT p=0,0595, DST p=0,032). A kezelt, recidívamentes betegeink életminőség vizsgálatának eredménye azt jelezte, hogy a primer műtétes csoportban a funkcionális értékek szignifikánsan csökkentek,
és
ennek
mértéke
a
kizárólagos
sugárkezelésre
került
nyelvgyöktumoros betegekéhez képest nagyobb volt. Kimutatható, hogy az állcsontok folytonosságának helyreállítása esetén az életminőség a kizárólag lágyrészpótláshoz képest nem romlik. Az ízérzési zavar és a szájszárazság az irradiatiós kezelés miatt közel azonos szintű, de a műtéti csoportban a fájdalom jelentősebb mértékben csökken. Levonható az a következtetés, hogy az arc-, állcsontok területén a szabad szövetátültetés megbízható beavatkozás, a szájüregi onkológiai sebészetben az előrehaladott, vagy recidívával jelentkező betegeink gyógyításának nélkülözhetetlen eszköze. Az eredmények alapján a radikális műtét, a szabad szövetátültetés és postoperatív besugárzás elfogadható életminőség biztosítása mellett reális esélyt ad a számos áldozatot szedő betegség gyógyításában.
6
ABSTRACT TREATMENT OF THE MALIGNANT TUMORS OF THE ORAL CAVITY AND THE OROPHARYNX WITH MICROSURGICAL RECONSTRUCTIVE METHODS
Ferenc Oberna MD DMD Oral and Maxillofacial Surgery Dept. of St. Rókus and Bács-Kiskun, County Hospitals Semmelweis University PhD School, Dental sciences resarch program Supervisor: György Szabó MD. DSC 90% of the tumors of the oral cavity and the oropharynx is planocellular carcinoma, which is the 6 th most frequently occurring malignant tumor both worldwide and in Hungary. Patiens often receive treatment only at an advanced stage of the disease, which is a combined oncotherapy, the most important part of which is the radical surgical intervention. The complex function of the oral cavity, the appearance of the patients, and their future role in society all change as a result of surgery. Primary free tissue transplantation may provide not only a cure but also an acceptable quality of life for the patient. The objective of my work was to analyze the feasibility of microsurgical free tissue transplantation in the maxillofacial region, with emphasis on the treatment of oral cavity and oropharynx malignancies. We carried out 151 free tissue transplantations on 142 patients in the maxillofacial region between August 2003 and July 2008. The indication for free tissue transplantation was malignant tumor in 87% of the cases, the remaining 13% was other disease. 100 patients with oral cavity or oropharynx propagation received complex oncologic treatment. In 80 cases primary surgery, microsurgical tissue transplantation was carried out, along with adjuvant postoperative irradiation of 94% of the patients. Secondary surgery and microsurgical free tissue transplantation was carried out in 20 patients because of recurrence. The quality of life questionnaire was filled out by 50 surgically cured patients, and 22 patients receiving radiotherapy to retain function for base of tongue carcinoma
7
with exterior beam radiation and auxiliary interstitial high dose rate brachytherapy (HDR-BT). I observed that in reconstructive surgery for soft tissue replacement (96%) the radial fasciocutaneous flap (RFF:83%), the musculocutaneous latissimus dorsi flap (LD:8,5%), for hard tissue or composite tissue replacement (4%) the fibula bone or bone-skin flap (FF:8,5%) is suitable even with the low risk of complete (RFF:6,6%, LD:0% and FF:0%) and partial flap necrosis (LD+FF:1%). Surgical loupes provide adequate precision for microsurgical suturing of the vascular structures of these flaps. The success rate is 100% in the treatment of benign disease. It was only necessary to reoperate 50% of the intraorally transplanted radial free flaps after flap necrosis. Acute revision was carried out due to bleeding
or
flap
circulation
deficiency
in
13%
of
the
cases.
Flap
revascularization was successful in only in the case of early arterial occlusion, in 5% of the cases a second free tissue transfer was necessary. The second free flap was the lattissimus dorsi myocutaneaus flap, which has a take rate of 100%. Preoperative irradiation did not influence the success rate of the tissue transplantation. We recorded postoperative complications in 42% of the cases, out of this the healing complication of the forearm donor site (19,8%) can be highlighted. Complications necessitating newer surgical intervention occurred in 4,6% of the cases. I found that the total survival rate of the patients with primary surgery and postoperative irradiation (OS: 69%) and the tumor specific survival (DSS 71%; ST I-IV 100-100-68-65%) is better than the rates achieved in the recurrent group (OS:49%, DSS 51%; ST I-IV: 100-100-73-25%). In the group undergoing primary surgery, the tumor specific survival (DSS) is negatively influenced by the advanced tumor size (T1-3 vs. T4 p=0,0331), lymph node involvement (pN0/pN+ p=0,0134), the regional localization of the lymph node (one region lymph node involvement/multi region lymph node involvement p=0,0268), and perineural tumor advancement (p=0,0498). In the group of patients who were reoperated due to recurrence, negative predictors of the total and tumorspecific
8
survival were lymph node metastasis (OS p=0,0124, DSS p = 0,0045), the involvement of more than one lymph node (OS p=0,0542, DSS p=0,0306), extracapsular tumor advancement (OS p=0,016, DSS p=0,0058) and multi level lymph node metastasis (OS p=0,0595, DSS p=0,032). I can establish from the evaluation of the quality of life of the treated and cured patients that the functional values significantly decreased in the primary surgical treatment group, and the extent of this was higher compared to the tongue radix tumor patients receiving radiotherapy alone. It can be shown, that reestablishing the continuity of the mandible did
not influence
the quality of life compared to those receiving only soft tissue replacement. The occurrence rate of decreased sense of taste and xerostomy following irradiation significantly
is
similar, less
pain.
but In
the
group
conclusion,
undergoing I
established
surgery that
reported
free
tissue
transplantation in the maxillo-facial region is a safe and reliable, and is an invaluable surgical tool in the treatment of patients presenting with advanced oral cavity malignancies or tumor recurrences. The radical surgical intervention combined with free tissue transplantation and postoperative irradiation provide a realistic chance of curing this disease demanding so many casualties, while ensuring an acceptable quality of life.
9
1. BEVEZETÉS A szájüreg és szájgarat daganatai 90 %-ban laphámrákok, a rosszindulatú daganatok
közötti
előfordulási
gyakoriságukat
tekintve
világszerte,
és
hazánkban is a 6. helyen állnak. A KSH 1998-2003-as adatai szerint a férfiak daganatos mortalitásában a 3., nők esetében a 14. helyet foglalják el, a regisztrált
betegek
45%-os
mortalitásával
éves
szinten
átlagban
1600
életvesztést okozva (105). Az elmúlt 20 évben számuk hatszorosára növekedett, így ez jóval meghaladta az egyéb rosszindulatú daganatok növekedési tendenciáját. Magyarországon 2000 óta a daganatok számának stagnálása jellemző, de sajnálatos módon nem jelentkezik az ezen daganatlokalizációban Európa más országaiban regisztrált 6%-kal csökkenő tendencia (85). A
szájüregi
rákok
könnyű
felismerhetőségük
ellenére
nagyobb
részt
előrehaladott állapotban kerülnek kezelésre. Gyógyításuk komplex onkoterápiát igényel, amelynek alapja a mai napig is a radikális műtét (35, 132). A szájgarati daganatoknál általában másodlagosan, a reziduum gyógyítására vagy salvage műtétként jön szóba. A szájüregi daganatok terjedésének a szájgarat felé nincs barrierje, ezért sebészi kezelésük gyakran mindkét régiót érinti. A primer daganatok és regionális nyirokutak sebészi kezelése a szöveteltávolítás következtében súlyosan befolyásolja a táplálkozási- és beszédfunkciót, a külső megjelenést. A komplex onkoterápiára kerülő szájüregi daganatos betegeknél, különösen composit műtéteknél a nagy felületű és tömegű szövetpótlás elfogadott módszere a mikrosebészeti szabad szövetátültetés. Dolgozatom témájául azért választottam a helyreállító mikrosebészetet, és ennek alkalmazását a szájüregiszájgarati
daganatok
komplex
kezelésében,
valamint
az
ezzel
elérhető
onkológiai eredmények elemzését, hogy saját beteganyagon vizsgálhassam e népegészségügyi problémát jelentő daganattípus gyógyítási lehetőségeit. A recidívamentes betegeink kezelés utáni életminőségét összehasonlítottam a műtét előtti állapottal, és a kizárólagos sugárterápiával elérhetővel.
10
2. CÉLKITŰZÉSEK Munkámban a fej-nyak területén a mikrosebészeti szövetátültetés, valamint e módszernek
a
szájüregi-szájgarati
carcinomák
helyreállító
sebészetben
betöltött szerepének vizsgálata kapcsán az alábbi témacsoportok részletes tárgyalását választottam:
o
A fej- nyak és szájüreg területén végzett szabad szövetátültetés napi gyakorlatba történő bevezetéséhez szükséges feltételeinek vizsgálata.
o
A szabad szövetátültetés sebészi eredményességének értékelése a lebenyvesztés okainak feltárásával. Az akut és perioperatív korai műtéti szövődmények értékelése.
o
Az akut keringési zavar esetén a lebeny menthetőségének, illetve a szövetpótlás alternatíváinak vizsgálata és kidolgozása.
o
Az előzetes sugárkezelésben részesült betegeken a szabad szövetátültetés sikerességének és a sebészi szövődményeknek a vizsgálata.
o
A sebészi (+/- adjuváns vs. neoadjuváns sugár-, vagy kemoradioterápia) kezeléssel ellátott betegcsoport túlélési eredményeinek és prognosztikai tényezőinek elemzése és az irodalmi adatokkal történő összehasonlítása.
o
A mikrosebészeti helyreállító műtéttel operált és adjuváns sugárkezelésre került, recidívamentes szájüregi és szájgarati betegek életminőségének vizsgálata. Az eredmények összehasonlítása a funkciómegőrzéssel, kizárólag sugárkezelésben (külső besugárzás + brachyterápia) részesült nyelvgyök-tumoros betegekével.
11
3. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS 3. 1.
A
SZÁJÜREGI ,
SZÁJGARATI
DAGANATOK
SEBÉSZI
KEZELÉSE
ÉS
HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZETE
A fej-nyaki, ezen belül a szájüregi daganatok jelenkori sebészetét az új onkológiai és helyreállító sebészeti beavatkozások folyamatos változása jellemzi. Az 1940-es évektől indult jelentősebb fejlődésnek, korábban ezen terület daganatainak kezelésére csaknem kizárólag az orhtovolt terápiát alkalmazták.
A
biztonságosabb
anesztézia
megteremtette
a
feltételeket
ahhoz, hogy az új radikális sebészeti technikák, a nyaki blokk-disszekciók, a monoblokk disszekciók bevezetésével javuljanak a terápiás eredmények. A 60-as évek elejéig a szájüregi szájgarati szövethiányokat elsődleges sebzárással, bőrátültetéssel, nyelvlebennyel, tapasztalati nyaki lebenyekkel, vagy a mellkas bőréről, hasról vándoroltatott lebenyekkel zárták. Az állkapocs hiányát
a
megfelelő
lágyrészborítás
nélkül
biztonsággal
nem
lehetett
megszüntetni. Ezek a helyreállító sebészeti módszerek ritkán feleltek meg a betegek nyaki
elvárásainak. bőrlebeny-
és
Gyakoriak
voltak
csont-necrosisok,
a
sebszétválások,
amelyek
elhúzódó
nyálfistulák, hospitalisatiot
eredményeztek. A nyaki bőrlebeny elhalása és az exponálódott carotis-ból eredő vérzések számos beteg halálát okozták. A
szövethiányok
pótlásának
problémáit
a
homloklebeny
(94)
és
a
deltopectoralis lebeny (9) csak részben oldották meg. Ezekkel az axiális keringésű bőrlebenyekkel a daganatok sebészi eltávolításával egy időben a szövetpótlás is elvégezhető volt. Az elforgatás íve miatt azonban gyakran több ülésben végzett, halasztott rekonstrukcióra volt szükség. Szinte a legkisebb donorhelyi defektust is az esztétikai szempontból előnytelen bőrátültetéssel kellett pótolni. A behatárolt szövetkínálat miatt a rekonstruktív eredmények funkcionálisan sem voltak megfelelőek, a nyelést, rágást, beszédet hátrányosan befolyásolták. A daganatos betegek rehabilitációját a 70-es években bevezetett fejlett sebészeti technikák forradalmasították. A myocutan lebenyek az onkológiai hiányokra a daganateltávolítással együlésben végezhető,
12
megbízható szövetpótlást biztosítottak. A leggyakrabban használt pectoralis major (5, 8, 69) myocutan lebeny mellett, trapesius (7, 79) és latissimus dorsi (112) távoli nyeles lebenyeket is alkalmaztak. A klinikai tapasztalatok azonban rávilágítottak a myocutan lebenyek hátrányaira: tömegesek, a szájüregben adaptációjuk nehézkes, a nyélhosszúságuk limitált, distalis keringésük a legrosszabb, az állkapocs helyreállításához vascularisált csont ezekkel nehezen vehető, valamint nincs lehetőség érző-, és motoros funkció helyreállítására. A mikrosebészeti technika bevezetése új utat nyitott a nagyobb szövethiányok kezeléséhez (34). Az ellátó érrel átültetett szövetek kiválóan vascularisáltak, a rossz keringésű befogadó területre is jól beépülnek, függetlenek az érnyél hosszától, kiküszöbölik a lebenyrotáció korlátait, többféle, a hiány minőségének megfelelő szövetet tartalmazhatnak, amelyek funkcionálisan is hasonlóak, a donor terület morbiditása csökkenthető, de legalábbis a vételi hely kevésbé látható, vagy jobban rejthető. A 70-es évektől kezdve a microvascularis sebészet hihetetlen fejlődésnek indult. A módszerről, a megnövekedett műtéti időre, a speciális felszerelésre és gyakorlatra megfogalmazott kritikákat a nagyobb
beteganyagon
már
93-96%-os
sikerrel
végzett
beavatkozások
ellenpontozták (142, 160, 161). A 80-as évek második felétől egyes nemzetközi és hazai centrumokban az eljárás rutinná vált. Általában három, négy szabadlebennyel a szájüreg, szájgarati nagyobb szövethiány pótlások nagy része megoldhatóvá vált. A nagy felületű, de vékony és hajlékony, a maradék szövetek funkcióját megtartó szövetpótlásra ideálisnak bizonyuló f a s c i o c u t a n a l k a r l e b e n y (140) Európában is hamar elterjedt (99, 142, 143). Ennek oka, hogy az anatómiai variációk száma csekély, a hosszú és megfelelő érkaliberrel az anastomosis biztonságosan elvégezhető.
További
előnyei,
hogy
radius
darabbal
együtt
csontos
állcsonthiányra is adaptálható (144, 146), bőrideg anastomosissal a lebeny reinnervatiojával a felületi érzékelés javítható (159), gazdag perforáns vérkeringése miatt a lebeny kettőzhető, intra-extraoralis defektus pótlására alkalmas (17), és így a hiányra szabható (160). Fascia lebenyként használva,
13
esetleg prelaminálva bőrrel vagy mucosával ultravékony lebenyként alkalmas gingivapótlásra
is,
csökkentve
a
donorhelyi
morbiditást
(91,
177).
Nagykiterjedésű arc lágyrészpótlásra is felhasználható (114). Az állcsont fele hiányának pótlására megfelelő lebeny a s z a b a d o n á t ü l t e t e t t c s í p ő c s o n t . Vascularis anatómiájának vizsgálatát követően (152) hamarosan az alsó állcsont pótlásának ideális lebenyévé vált. Megfelelő dimenziói miatt protetizálhatósága könnyű, a rajta tapadó musculus obliqus internussal együtt kiemelve (158), az izom atrophiája után feszes, ínyhez hasonló borítás alakul ki. Akár a teljes állcsont pótlására is alkalmas a f i b u l a s z a b a d l e b e n y , amely végtagi csonthiányok pótlása tapasztalatával (152) vezettek be (56). Szegmentális vérkeringése miatt jól konturálható, bőrszigettel is vehető (29), a bőrsziget és az arc érzőidegének az anastomosisával érzővé tehető (121, 170). Az állcsont magasságának
eléréséhez
a
csontlebenyt
érnyelén
kettőzhetjük,
amely
esztétikai és protetikai szempontból is előnyös (64). Elterjedését nehezítette a hátrányaként gyakran megemlített rövid érnyél, illetve a csonton hordozott bőrsziget keringésének megbízhatatlansága (42, 55, 56, 129). A középsődistalis csontszegment vételével azonban ezek a problémák áthidalhatóak, a bőrt tápláló perforáns ágak a bőrsziget 95%-os túlélését biztosítják, amelyek egyéb lágyrészlebenyek megbízhatóságával azonosak (170, 170, 177). A
nagyobb
tömegű,
intra-extraoralis
szövethiányok
lágyrész
pótlására
megfelelő a szabadon átültetett l a t i s s i m u s d o r s i m u s c u l o c u t a n s z a b a d l e b e n y . Leírását követően (167) megtalálta indikációit a fej nyaki területen (92, 93). Motoros ágát a n. hypoglossussal reinnerválva a teljes nyelv pótlására kiválóan alkalmas (115). A szájüregi szövetpótlásra bevezettek m á s s z a b a d l e b e n y e k e t is, ezek közül a leggyakoribban scapularis, parascapularis lebeny, lateralis felkarlebeny, lateralis comblebeny (178). Alkalmazásukkal a gyakran használt lebenyek néhány hátránya is kiküszöbölhetővé vált.
14
3. 2.
A SUGÁRTERÁPIA A NYELVGYÖKI DAGANATOK KEZELÉSÉBEN
A munkában a műtéti- és sugárkezelésben részesített szájüregi-szájgarat tumoros
betegek
életminőségét
is
elemzem,
illetve
ezt
a
csoportot
összehasonlítom a szervmegőrző céllal kizárólagos sugárkezelésben (külső + szövetközi) részesített nyelvgyökdaganatos betegekével. Emiatt az alábbiakban röviden
meg
kell
említsem
a
nyelvgyök
carcinomái
radioterápiájának
néhány aktuális kérdését.
A nyelvgyök daganatok primer ellátása általában a definitív sugárkezelés. Az előrehaladott nyelvgyöki rákok radikális műtétei egyrészt gégecsonkolással, vagy teljes gégeeltávolítással járnának, amely lehetetlenné tenné a szervpótlást, másrészt a műtét és postoperatív irradiatio, illetve a kizárólagos sugárkezelés túlélési eredményei szignifikánsan nem különböznek egymástól (45, 81, 90, 101, 168, 169,).
A
nyelvgyöktumoros
páciensek
sajnos
döntően
T3-T4
tumormérettel
kerülnek diagnosztizálásra, így a percutan besugárzással (66 -72 Gy) történő ellátás a környező kritikus szervek alacsonyabb dózistoleranciája mellett kivitelezhetetlen.
A
probléma
megoldására
a
szövetközi
(interstitialis)
brachyterápia nyújt lehetőséget, mellyel lokálisan igen magas dózist tudunk leadni, ezzel csökkentve a késői mellékhatások (szájszárazság, állcsontnecrosis stb.) kialakulását. A külső és a szövetközi sugárkezelés kombinációjával elért eredmények a sebészi kezelésével közel megegyezőek.
A nyelvgyökdaganat szövetközi irradiatiójának története a XX. század elejéig nyúlik vissza. A brachyterápiában évtizedekig a rádiumtű jelentette az egyetlen lehetőséget (163). Az 1950-es években Henschke (52, 53), majd a 60-as évektől Pierquin és Chassagne (107, 108) munkássága révén egyre szélesebb körben terjedt el a ma már szinte egyeduralkodó, számos szempontból előnyösebb tulajdonságokkal (jobb sugárvédelem, nagy specifikus aktivitás stb.) rendelkező
15
irídium (Ir)-192 izotóp. Az 1970-es évek elejére ez utóbbi gyakorlatilag teljesen kiszorította a rádiumot. Ma az Ir-192 tekinthető „gold standard”-nak a nyelvgyökrák brachyterápiájában (37, 44, 48, 77, 89, 106, 108, 164). Jelenleg a nyelvgyök brachyterápiát mint kiegészítő „boost” besugárzást a percutan irradiatiót követően (kb. 3-4 héttel) végzik. A beavatkozás általános anesztéziában történik, Trokár segítségével submentalis irányból készített szúrcsatornán keresztül juttatnak műanyag katétert a nyelvgyökbe (1. ábra), amin keresztül az Ir-192 töltet áthalad. A kezelés kb. 5-6 frakcióban, napi 2 alkalommal (6 órás különbséggel), egymás utáni napokon történik. A dózis frakciónként általában 3 és 4 Gy.
1. ÁBRA Műanyag szükséges
csövek
2. ÁBRA
implantálásához
trokárok
A trokárok segítségével submentalis
behelyezése
irányból
nyelvgyöktumorba.
szájüreg simuló
16
implantált felől újabb
csövekhez
a
a
nyelvgyökre
cső
csatlakozik.
3. 3.
A Z ÉLETMINŐSÉG ÉRTÉKELÉSE
A fej nyaki carcinomás, szűkebb értelemben a szájüregi- szájgarati daganatos betegek
fejlődő
terápiájával
kapcsolatban
felmerült
a
kezelt
betegek
életminőségének kérdése (1). Az onkológiai betegek kezelése megítélésében a kezelési modalitások és azok definitív mellékhatásai között akkor tudunk különbséget tenni, ha a terápiát nemcsak tradicionális módon a túléléssel, és a lokoregionalis kontrollal összefüggésében vizsgáljuk. Tanulmányok igazolták azt a tényt, hogy a fej- nyaki daganatos, onkoterápiában részesült betegek életminősége jobban érintett (154 ) más rosszindulatú daganatos betegekénél. A szájüregi szájgarati daganatok terápiája ugyanis a táplálkozás, a kommunikáció és a szociális érintkezés megváltoztatásával alapvető élettani funkciókat érint. A sebészeti sugár- és kemoterápiás kezelések a komplex szájüregi anatómiai egység
működésében,
és
a
páciens
mindenki
számára
látható
külső
megjelenésben is súlyos következményekkel járnak. Az arc torzulása, beszéd korlátozottsága, a nyelési-, rágási nehezítettség, vagy a fogak elvesztése következtében rágási képtelenég, az ízérzés-, a nyálelválasztás csökkenése, a vállfájdalom
mind
a
kezelés
mellékhatásai.
A
betegek
önértékelését
megváltoztatja, mindennapi tevékenységükben, munkájukban gátolja, szociális kapcsolataikban elidegeníti. A szájüregi, szájgarati I-II. stádiumú daganatos betegek túlélési valószínűsége megfelelően kivitelezett sebészi monoterápiával, a kezelés okozta minimális morbiditással már 80-90%. lehet. A III-IV stádiumú daganatos betegek 5 éves túlélése azonban általában szerény, 50 % alatti eredménnyel jár. A terápiát akár kuratív akár palliatív céllal folytatjuk, a következményeként létrejövő rokkantság a beteg számára még a kezeletlen daganatnál is súlyosabb következményekkel járhat. Az a tény, hogy korábbi fej-nyaki carcinomás, kezelt betegek közel fele kérdőíves vizsgálatban úgy nyilatkozott, hogy már semmi öröme az életben vagy egy ötödük magát a kezelést tartotta feleslegesen túl drasztikusnak, semmiképpen sem hagyható figyelmen kívül.(23)
17
Az életminőség (Quality of Life QOL) kérdéseinek tárgyalása a fiziológiás működési állapot és a pszichoszociális jólét mérésére szolgál. Az onkológiában ez a hagyományos klinikai végpontméréseket egészíti ki. Az amerikai nemzeti rákintézet
már
fej-nyaki
QOL
életminőség
1990-ben amerikai
kutatói
vettek
támogatta
a
nemzetközi részt.
A
QOL
workshopokat,
konferencián fej-nyaki
már
carcinomák
a
2002-es
20
ország
kezelésével
foglakozó irodalomban így megjelent a QOL kutatás (46). Ez eleinte retrospektív jellegű volt, de a 90-es évek elején már prospektív randomizált kemoradioterápiás (CRT) vizsgálatban is helyet kapott (21). Az utóbbi néhány évben több fej-nyaksepcifikus kérdőívet (HN QOL) validáltak. Az eredmények kimutatták, hogy ezek érzékenysége a változásokat megfelelően regisztrálja, ezért beépíthetőek klinikai vizsgálatokba is (25, 72). Az
onkológiában
validált
általános
állapotfelmérő
kérdőívek
közül
a
legismertebbek a Karnofsky állapotfelmérő skála (Karnofsky index), az ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), az AJCC (American Joint Committe on Cancer) (182), és az EORTC QLQ-C30-as kérdőívek. Ezek bevezetését követően kerülhetett sor a fej- nyakspecifikus kérdőívek kidolgozására is: List’s fej-nyak rákos betegek állapotfelmérő skálája (List’s Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patiens) (86), EORTC életminőség kérdőív fej- nyaki modullal (EORTC Core QOL Questionnaire with a Head and Neck Module) (15), University Washington életminőség kérdőív (UW QOL Questionnaire) (50). A klinikusok nagy része ma is a számokkal is mérhető, kevés szubjektív elemet tartalmazó evidenciákat helyezi előtérbe. A beteg szempontjából fontos
életminőségi
konzekvenciák
azonban
gyógyulásuk,
gyógyításuk
megítélésének szerves részét kell, hogy képezzék. Az ezekből következők felhívhatják a figyelmet például arra is, hogy a szájüregi daganatos betegek a társadalom részéről kiemelt támogatottságot igényelnek.
18
4. ANYAG ÉS MÓDSZER A tanulmányban 2003. 08. 10- 2008. 07. 01. között az arc-, állcsontok-, szájüreg- és szájgarat területén végzett 142 daganatos és nem daganatos beteget vizsgáltam, akiken 151 mikrosebészeti helyreállító műtétet végeztünk. Emellett az Országos Onkológiai Intézetben 1993- 2005-ig terjedő időszakban nyelvgyöktumor miatt sugarazott betegek életminőségét hasonlítottam össze a műtéten átesett daganatos betegekével. A Szent Rókus Kórház Arc- Állcsont és Szájsebészeti Osztályán 2003-ban indítottunk vizsgálatot a szájüreg és arc- állcsontok területén mikrosebészeti módszerrel végzett szabad szövetátültetés eredményeinek tanulmányozására, amelyet a vizsgálat lezárásáig a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, a veszprémi Cholnoky Ferenc, a Fővárosi Önkormányzat Dél-pesti Jahn Ferenc, és Uzsoki utcai Kórháza, illetve az Országos Onkológiai Intézetben és az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben hasonló indikációs körben konziliáriusként
végzett
műtétekre
is
kiterjesztettünk.
A
tanulmány
indításához szükséges gyakorlatot és tapasztalatot korábban az Országos Onkológiai Intézetben 150 beteg ellátása kapcsán szereztem. Jelen dolgozat onkológiai
műtéteinek
és
mikrosebészeti varratainak
95%-át,
illetve
a
lebenyvételek 58%-át végeztem.
A tanulmány négy kérdéskör megválaszolására irányul: A. 2003. 08. 10- 2008 07. 01. között az arc-, állcsontok, szájüreg és szájgarat területén 142 betegnél 151 mikrosebészeti helyreállító műtétet végeztük. Ezen betegcsoporton vizsgáltuk a sebészi módszer megbízhatóságát, eredményességét, a beavatkozásokkal járó szövődményeket. B. A fenti 142 beteg közül – legalább 12 hónapos követési idővel - 100 döntően előrehaladott (III-IV. stádiumú) szájüregi - szájgarati laphámrákos
19
beteget kezeltünk egységes onkológiai elvek /radikális ill. salvage műtét +/radio(kemo)terápia/ szerint. E betegcsoport onkológiai kezelésével elért eredményeit is értékeljük. C. A 2003. 08. 10- 2007. 05. 31–ig terjedő időszakban operált, legalább 1 éves daganatmentes, adjuváns kezelésen is átesett 50 túlélő beteg műtét előtti és utáni fej-nyak specifikus életminőségét vizsgáltuk az erre a célra szerkesztett életminőség kérdőív segítségével (funkcionális vizsgálati kérdőív, List ld. 4.4.) D. Az Országos Onkológiai Intézet Sugárterápiás Osztályán előrehaladott nyelvgyöki daganat diagnózisával – szervmegőrzésként - külső forrású sugárkezelésen és boost HDR interstitialis kezelési protokollban részesült, daganatmentesen 1 éves túlélő betegeinknél elvégeztük a kezelés előtti retrospektív és kezelés utáni életminőség vizsgálatot.
4. 1.
A
SZÁJÜREG -
SZÁJGARAT ,
ARC -,
ÁLLCSONTOK
TERÜLETÉN
VÉGZETT
SZABAD SZÖVETÁTÜLTETÉSEK
4. 1. 1.
Indikációk, perioperatív intraoperatív teendők
A szabad szövetátültetés indikációit az alábbiakban határoztuk meg:
o
a szövethiány pótlása kiterjedése folytán helyi szövetekkel nem oldható meg;
o
a lokális szövetpótlás az orális funkciót súlyosan károsítaná;
o
előzetes irradiatio történt;
o
kompozit szövethiány (kemény és lágyszövetek), ahol az állcsonthiány áthidalása rekontrukciós lemezzel történik;
o
az elsődleges szövetpótlásra alkalmazott lebeny elhalt, másodlagos gyógyulás nem, vagy csak hosszan várható, az adjuváns kezelés halasztása a daganatos gyógyulást hátrányosan befolyásolja.
20
A műtéti indikáció fennállása esetén a következő szempontokat vizsgáltuk:
o
lágyrészpótlás esetén: klinikai (Allan teszt a kézen az arcus palmaris átjárhatóságára) vagy szükség esetén egyéb keringési vizsgálattal (Doppler UH) a választandó lebeny keringése megfelelő;
o
csontpótlás esetén a lábszár keringése MRA vagy CT angiographia esetleg DSA-val megfelelő;
o
a beteg a műtétet vállalja, együttműködő, a preoperatív felkészüléshez szükséges instrukciókat (alkohol, dohányzás elhagyása, tápláltsági állapot megőrzése) legalább részben megtartja, erőnléti állapota, belgyógyászati statusa, laborparaméterei a műtétre alkalmassá teszik (minimálisan Karnofsky 90%, kielégítő haematológiai státus: haemoglobin ≥ 10 mmol/l, haematokrit ≥ 30 %, thrombocyta ≥ 100 000 mm³ stb.);
o
biztosított az intenzív osztályos háttér a perioperatív megfigyelésre és ápolásra.
Szabad szövetátültetést leggyakrabban (86 %) szájüregi- szájgarati daganat miatt az onkológiai műtéttel egy ülésben primer rekonstrukció céljából végeztem. Az egyéb indikációs körbe tartozó mikrosebészeti rekonstruktív műtétek száma csekély. Teljes lebenynecrosis, illetve műtéti szövődmény elhárítására második lebenyre 9 esetben (5,9%) volt szükség (1. táblázat) A lebeny kiválasztása tapasztalati úton, a gyakorlattal alkalmazott, megbízható keringésű lebenyek közül történt. Felületüket intraoperatív méréssel (tumor és lebeny felület, térfogat) határoztuk meg. Fasciocutan- és myocutan lebenyeket
20
%-os,
illetve
30
%-os
bőr
túlkorrekcióval
vettük
a későbbi zsugorodás, illetve a denervalt izom atrophiaját figyelembe véve. Az
indikáció
pontosításával,
a
rekonstruktív
újabb lebenyek bevezetését is kezdtük (2. táblázat).
21
igényeknek
megfelelően
1.
Szabad szövetátültetések indikációi
TÁBLÁZAT
Szájüregi rosszindulatú daganatok Laphámcarcinoma Mucoepidermoid cc Primitiv neuroectodermalis (PNET) Osteosarcoma
tumor
Bőr vagy bőrfekélyt okozó daganatok Csontra terjedő bőrdaganat Bőrön áttört fültőmirigy áttét Intracranialis meningeoma Gyulladás, degeneratív csontbetegségek Sequestralódó chronikus osteomyelitis Osteoradionecrosis Bisphosphonate okozta osteonecrosis Szájüregi jóindulatú daganatok Keratocysta Fejlődési rendellenességek Állcsont fejlődési zavar Cheilognathopalatoschisis Lebenyelhalás, postoperatív szövődmény Lebenyelhalás miatti második lebeny Postoperatív nyaki bőrelhalás Összesen:
2.
TÁBLÁZAT
Lágyrészpótlás
2 3 1 1 1 4 1 2 1 2 2 3 1 2 9 8 1 151
A felhasznált szabadlebenyek megoszlása Serratus anterior izom-bőr szabadlebeny (S SAMCF) Serratus anterior izomlebeny (S SAMF) Lateralis felkarlebeny(L LBF) Latissimus dorsi izom-bőr szabadlebeny (L LD) Alkarlebeny (R RFF)
1 2 3 12
Fasciocutan (FC) FC érző FC+ ín Csont (lágyrész) pótlás
130 126 1 1
Fibula lebeny (F F F) Csontlebeny Csont + bőrlebeny Alkarlebeny radius segment-el (R RFOFCF)
Összesen
119 117 1 1 12 8 4 2 151
22
Lágyrészlebenyeknél a keringés megítélésére a kevés variációt mutató anatómiai helyzet miatt angiographias vizsgálatot nem végzünk. Csontlebenyek közül a fibulalebeny keringési viszonyainak praeoperatív kivizsgálására a technikai adottságokra tekintettel digitalis substractios angiographias (DSA), mágneses rezonancia angiographias (MRA), vagy CT angiographias vizsgálatot végeztetünk. Csonttal együtt vett bőrszigetek esetén a bőrt ellátó perforáns érágakat Doppler vizsgálattal perforáns térképet készítve praeoperatívan azonosítjuk. A
műtéti
megterhelhetőségről
minden
esetben
anasthesiologussal
konzultálunk, amely akár a műtéti tervet is módosíthatja. A beavatkozást tervezetten, választott vérrendelést (2-3E vvt massza), illetve intenzív osztályos helybiztosítást követően végezzük. Az antibiotikus profilaxis, a kis molekulasúlyú terápiás dózisú sc heparin minden esetben az előkészítés része. A műtétet speciális, lágyabb, előre megformált maxillofacialis tubussal, nasotrachealis intubációban végezzük. Ez a műtéti területhez jobb hozzáférést biztosít, fenntartásával néhány napos intenzív osztályos gépi lélegeztetés végezhető. Így, még a szájüreg hátsó részén, és a szájgaratban végzett nagy lágyrész duzzanattal járó beavatkozások esetén is elkerülhető a légcsőmetszés. A műtéti idő csökkentésére elsőként mindig olyan lebenyt választunk, amely az onkológiai műtéttel párhuzamosan preparálható (2 teames műtét). Műtéti technika A választott lebenyeket előzetes terv, esetleg sablon alapján kirajzoljuk, az anatómiai tájékozódási pontokat a bőrön bejelöljük. A vételi idő lerövidítése, és a műtéti vérveszteség minimalizálása céljából az alkar- és fibulalebenyeket vértelenségben, az egyéb szabadlebenyeket megtartott keringés mellett, gondos vérzéscsillapítással preparáljuk. Az ellátó főér izomágait, leágazásait proximalisan titán miniklippel látjuk el, distalisan bipoláris koagulációt alkalmazunk. Gyakorlatunkban a kiválasztott szövetet az érnyélre distoproximalisan preparáljuk. Az artériás és vénás nyélre vágást követően, a
23
vértelenséget felengedve a lebenyt átkeringetjük. A vértelenségben végzett lebenypreparálásnál az ischemias időnek 2 órán, optimális esetben 1 órán belül kell maradnia. A felületi és mély vénás elfolyású alkarlebenynél in vivo ellenőrizzük a felületes vénás elfolyást a mélyvénák ideiglenes Biemer mikroklippes leszorításával, és mikrocsipszes áramlásméréssel: Ilyenkor a vénát két mikrocsipesz között kiürítjük, majd a distalist felengedve ellenőrizzük a vénás telődést. Ez, a vastagabb falú vénákon elfogadható eljárás a vékonyabb vénákon kíméletesebbé tehető az egyoldali leszorítás, és a telődő ér duzzanatának a megfigyelésével. Ezt követően a befogadó ereket készítjük elő. Artériás oldalon az általában bőséges nyaki artériás érválasztékból az átmérőjében a lebenyartériát leginkább megközelítőt választjuk. Vénás oldalról a szívóhatás elérésére törekedve minél nagyobb vénát keresünk. A lebeny leválasztásakor a vénás stasis megelőzésére először az artériát, majd a véná(ka)t klippeljük. A proximalis csonkot véglegesen, a distalisat mikro érleszorító klippekkel látjuk el. Lebenyünket a befogadó helyre illesztjük. Alagútműtét előtt ellenőrizzük az ellátó erek csavarodásmentes lefutását. A hosszú nyelű alkarlebenynél a bőrsziget felemelésével, az ereket lelógatva tisztázzuk helyzetüket. A kompressziót okozó mandibula- vagy titánlemeztől az érnyelet még meghajlítás, enyhe csavarás árán is távol tartjuk. A lebeny bőr-, vagy izomszigetét adaptáljuk, esetleg tovafutó varrattal körbevarrjuk, a nagyobb izomlebenyeket a gravitáció ellen ható tartóöltésekkel tehermentesítjük. A csontos lebenyt lemezekkel rögzítjük. A mikrosebészeti varratot a konvencionális, általunk is alkalmazott, jól varrható érkaliberrel rendelkező lebenyeknél nagyító-szemüveges nagyítással (Zeiss 2,3x, vagy Heine 2,5x Magnifying loupe 340mm v. 420 mm-es munkatávolság), jó megvilágítási viszonyok között készítjük el. Elkészítéséhez Aesculap mikrosebészeti műszereket, 8/0 – 9/0 Ethilon monofil nem felszívódó fonalat használunk. Az ereket kaliberüknek megfelelően vég a véghez (end to end), vég az oldalhoz (end to side) csomós- és tovafutó varrattechnikával egyesítjük. Kaliberkülönbség vagy spasmus esetén 1%-os lidocain és 1:100 000 heparin oldattal a mikroereket locsoljuk, az artériákon mikrotágítást végzünk, vagy a
24
kalibert ferdére vágással növeljük. A vénás oldalon kis kaliber esetén az átmérőt hosszirányú behasítással, vagy az ún. halszáj módszerrel, vég az oldalhoz érvarrattal növeljük meg. Érvarrat alatt a mikroereket mikro Biemer klippekkel leszorítjuk, lumenüket heparinos sóoldattal koagulummentesre mossuk, a varrandó ereket adventitiájuktól megtisztítjuk. A keringés nélküli időt rövidítendő, először az artériás varratot komplettáljuk, majd
az
artériás
és
vénás
mikroklippek
levételével
az
átáramlást
ellenőrizzük. Megfelelő áramlás esetén az artériát ismételten leszorítva egy vénás varratot készítünk, a biztonságosabban anastomizálható, nagyobb kaliberű lebenyvénával. Az artériás beáramlás akadálytalansága mellett, ha a lebeny vénás visszafolyását elégtelennek tartjuk, második vénás anastomosist készítünk (1. fotoblokk). A mikrovarratok elkészítése után az áramlási viszonyokat az egy, vagy két mikrocsipeszes technikával ellenőrizzük. A lebenyt véglegesen bevarrjuk, ellenőrizzük a szájüreg és a nyak átfolyásmentes
lezárását,
a
szájfeneket
a
leválasztott
izmok
visszavarrásával
szituáljuk, a nyaki sebet átöblítés, megfelelő drainage biztosítását követően (2 vagy 3 nyaki szívódrain), az anastomosiok átjárhatóságának végső intraoperatív ellenőrzése után zárjuk. 1.
Mikrosebészeti anastomosis
FOTOBLOKK
Vég az oldalhoz mikrovarrathoz
Interpositionalis vénás graft és az
érelőkészítés
elkészült anastomosis
25
Postoperatív kezelés, monitorizálás A beteget a nasotrachealis intubatiot fenntartva a központi Intenzív Osztályon helyezzük el, ahol 24-72 óráig a perioperatív duzzanat csökkenéséig, a lebeny keringésének legkritikusabb szakaszában, légzését asszisztálják. Az antibiotikus és kismolekulasúlyú heparin kezelés fenntartása mellett haemostatusat folyadékpótlást
és
egyéb
és
a
laborparamétereit haemodilutiot
a
kontrolláljuk. lebenykeringés
A
megfelelő
szempontjából
fontosnak tartjuk, a megfelelő áramlást fenntartó systoles vérnyomás (min 100 Hgmm) mellett. A transfusiot mérlegeljük 0,26 haematokrit % és 8 mmol/l haemoglobin érték körül. A beteg pozicionálása, 45 fokos antiTrendelenburg helyzetben fektetése, kompresszió nélküli kötés felhelyezése, a nyaki seb megfelelő váladék-elvezetése az átültetett lebeny keringését segíti. Ha
a
lebeny
jól
látható
helyen
van,
keringését
klinikai
vizsgálattal
ellenőrizzük. Színe, turgora, kapilláris visszatelődés, szükség esetén a lebeny punkciója elegendő információt hordoz (36). A punkció helyén lassan megjelenő, folyamatosan szivárgó, spontán csillapodó, élénkpiros vérzés jó keringést jelez, az azonnal megjelenő, sötét színű, nehezen csillapodó vérzés
vénás
pangás
jele.
Nehezen
monitorizálható
területre
helyezett
lebeny, vagy csontlebeny esetén (ilyen a szájüregben csak ritkán fordul elő) a Doppleres követéses keringésvizsgálatot javasoljuk. Perioperatív az első napon óránként, 2-5. napon 2 óránként, 5. naptól vizitenként végezzük a keringésvizsgálatot. A heparin kezelést 5 napig folytatjuk, majd thrombocitaaggregatios kezelést építünk fel.
26
4. 1. 2. A
Lágyr és zpó t l ás mi kr os ebészet i m ódszer r el
vizsgálatunkban
anatómiai
és
alkalmazott
sebésztechnikai
mikrosebészeti összefoglaló
lebenyekkel
ismereteket
kapcsolatos
fellelhetjük
az
irodalomban (162, 179). Ezen részben csak a műtéteinknél bevált, a konzekvens sebészi technikában begyakorolt néhány fontos
elemet tárgyalunk. Az
alkalmazott lebenyek anatómiai keringési jellemzőit 3. táblázat foglalja össze. 3.
Az alkalmazott lebenyek típusai
TÁBLÁZAT
Alkar RFF
Felkar L AF
Latissimus dorsi LD
F ib u la FF
Artéria
a. radialis
a. profunda brachii végága
a. thoracodorsalis
a. peronea (kettős vérellátás, endossealis és periostealis)
Véna
vv. radiales, v. cephalica
vv. commitantes
v. thoracodorsalis
vv. commitantes
Ideg
n. cutaneus antebrach.
n. cutaneus brachii post. vagy n. cutaneus antebrachii post.
n. thoracodorsalis mozgató
n.cutaneus suralis lateralis
Érnyél
max 20 cm, kaliber 2-2,5 mm
8-10 cm, 1,55 mm kaliber
7-10 cm, 3 mm kaliber
12 cm, 2-4 mm kaliber
Max. lebenyméret
max. 75 cm2 10 cm-es monocorticalis radius segment csont
felkar kerületének 1/3-a, 10 cm hosszú humerussegment
25X40 cm
max. 10 x 21 cm bőr 25-25 cm csont
27
4. 1. 2. 1.
Alkarlebeny Tervezés, perioperatív kivizsgálás
Gyakorlatunkban a szájüreg területén a nagy kiterjedésű lágyrészpótlás első választása a fasciocutan alkarlebeny. Nagy felületen vehető, vékony, hajlékony, sugárkezelés
hatására
epilálódik.
A
tömege
elégséges,
a
csuklótól
a
könyökhajlatig terjedő vételi hely megválasztásával növelhető, bőrfelülettől megfosztva, kettőzve vastagítható. Szükség esetén. kisebb csont, izom, ínnal vagy akár bőrsziget nélküli fascialebenyként a donorhelyi morbiditás fokozása nélkül preparálható (3. ábra, 2. fotoblokk).
Alkarlebeny a donorhelyről felemelve 3. ÁBRA
Az illusztráció mutatja az alkarlebeny adaptálhatóságának és formálásának lehetőségeit: formára szabható a nyelv és szájfenék egyidejű pótlására, subcutan zsírszövet vehető a volumen növelésére, fasciacsíkot tartalmazó része feszes íny kialakítására alkalmas.
28
2.
Szabad
FOTOBLOKK
alkarlebenyvétel,
preparálás
Vértelenségben preparált alkarlebeny
Bőrsziget nyelv és szájfenék formára kialakítva
Palmaris longus inával vett lebeny
Alkarlebeny radius segmenttel
Műtét előtt az a. radialis eltávolítása miatt a kéz keringését a nem domináns oldalon klinikai módszerrel (Allan teszt) határozzuk meg. A beteg ökölbe szorítja a kezét, az a. radialis és a. ulnaris leszorítását követően ujjait kitárja. Az a. radialis további leszorítása mellett az a. ulnaris felengedése után vizsgáljuk az arcus palmarison keresztüli capillaris visszatelődést.
29
Amennyiben a tenyér telődése 10 sec-on belül nem történik meg, lebenyvételre a domináns alkart vizsgáljuk, kiegészítő Doppler keringésvizsgálatot végzünk, végső esetben más lebenyt választunk. Ezen kívül, de egyéb lebeny lehetőségének fenntartásával szóba jön az intraoperatív lebeny monitorizálás, azaz az a. radialis leszorítását követően vizsgáljuk a kéz keringését. Klinikai
vizsgálat
kapcsán
vénás
leszorítás
mellett
nézzük
az
alkar
felületes vénás elvezetését, telődését, kiürülését. Amennyiben lehetséges, kalibere
és
falvastagsága
miatt
a
könnyebben
varrható
v.
cephalicat
választjuk a vénás anastomosishoz. A lebenyt ezért úgy jelöljük ki, hogy felületes vénája centrálisan, a mélyvénás rendszer pedig a szélén fusson. Figyelembe kell vennünk, hogy betegeink egy része perifériás vénáról bekötött
kemoterápiás
kezelésben
részesült
vagy
a
kivizsgálás
során
többszörös vérvételre lesz szükség Ezért már az első vizsgálatkor, a műtéti tervezéskor ellenőrizzük a felületes vénás hálózatot, és beteg figyelmét felhívjuk arra, hogy vérvétel
vagy diagnosztikus vizsgálat céljából
továbbiakban ne engedje az alkar felületes vénáit megszúrni.
30
a
Műtéttechnikai észrevételek A lebenyt mandzsettás leszorítás után (250-300 Hgmm), vértelenségben, tervezett alakban történő körbemetszés és a könyökhajlatig vezetett S alakú segédmetszésből, az a. és v. radialis leklippelését követően distal felől proximalis irányban preparáljuk. A n. radialis dorsalis bőrágát megkíméljük. Vérzés-csillapításra 2 mm-es titanklippeket, illetve bipoláris koagulatiot használunk. A felületes és mélyvénás rendszer egyidejű kihasználása érdekében a könyök-hajlatban a vénás összefolyás fölé preparálhatunk. Ez azonban általában nem szükséges, a hosszú érnyél nyaki elhelyezése egyébként is kompressziót, megtöretést vagy csavarodást okozhat. A vértelenség felengedése után in vivo vénás keringésvizsgálatot végzünk, majd az általános részben említettek szerint járunk el. Az intraoralis varrattechnikára transcutan, transmucosus felszívódó tovafutó varratsort alkalmazunk. A donorhelyen a bőrt köröltéssel szűkítjük, lehetőleg a m. flexor carpi radialis inát lefedve, vagy az inat izmokkal fedjük. Az átültetett részvastag bőrt (3. fotoblokk) a comb lateralis felszínéről elektromos dermatommal vesszük. A karon csak rugalmas nyomó fedőkötést alkalmazunk sínrögzítés nélkül. 3.
FOTOBLOKK
Donorhely részvastagságú bőrrel fedve
Gyógyult donorhely
31
A comb donorhelyét Op Site-tal fedjük. Az alkarlebenyt a szájüreg különböző regióiban alkalmazhatjuk (4. fotoblokk). 4.
FOTOBLOKK
Az alkarlebeny szájüregi klinikai akalmazhatósága
Nyelv-szájfenék pótlás megtartott fogazat mellett és funkcionális eredménye
Retromolaris-lágyszájpadi
Elülső szájfenék pótlás
rekonstrukció
32
4.
FOTOBLOKK
Teljes nyelv eltávolítást követő helyreállítás alkarlebennyel
Monoblokkban eltávolított nyelv tumor
A preparált alkarlebeny
Desepithelisalas és kettőzés tömegnövelésre
Gyógyult állapot
Postoperatív kezelés, monitorizálás: az általános részben leírtak szerint.
33
4. 1. 2. 2.
Latissimus dorsi musculocutan lebeny
Tervezés, perioperatív kivizsgálás A biztonságos lebenyt szájüregben általában csak második lebenyként választjuk. Primer pótlásra csak nagy felületű és tömegű szövethiány esetében indikáljuk, tipikus példája a teljes nyelveltávolítás vagy kétrétegű szövetpótlás.
Ennek
thoracotomias
oka,
fektetésében
hogy
a
végezhető.
biztonságos Így
a
lebenyvétel párhuzamos
a
beteg
lebenyvétel
hiányában a műtéti idő kb. 1-1,5 órával meghosszabbodik. A bőrszigetet a legtöbb musculocutan perforátor ágat tartalmazó középső részre tervezzük, a
könnyebb
bordák
donorhelyi
lefutásával
zárás
érdekében
párhuzamosan.
a
lebeny
Tervezéséhez
hossztengelyével
perioperatív
a
érvizsgálat
nem szükséges. A kórelőzményben szereplő axillaris disszekciós műtéteknél más rekonstruktív módszert választunk.
Műtéttechnikai észrevételek A bőrszigetet az izom fölé rajzoljuk. Az izomszél előtti 2 cm-es izomalap nélküli bőrrész keringése még megfelelő (4. ábra). A bőrsziget kijelölése és
az
érnyél
preparálásához
szükséges
középső
hónaljvonali
feltárás
után, a perforátor ágak preparálás közbeni sérülését a bőr és az izom fascia egymáshoz öltésével küszöböljük ki. A latissimus dorsi elülső élének felemelésével a m. serratushoz futó ágakat követve identifikáljuk a
főtörzset.
Ha
nincs
szükség
a
lágyrésztömeg
további
növelésére,
a latissimushoz futó ágakat a bőrszigethez közel követve minimalizáljuk az eltávolítandó izmot.
34
Latissimus dorsi myocutan lebeny felemelve a donorhelyről 4.
ÁBRA
A lebeny a beteg oldal-, vagy hasi fektetésével preparálható, a bőrszigetet a zárás megkönnyítésére elforgatva vesszük. A bőrizom lebenyeket az ellátó ér oszlása irányában tervezzük. Ha kettőzött lebeny szükséges, a bőrszigeteket egymással
párhuzamosan
vagy
egymásra
merőlegesen,
a
verticalis
és
transversalis thoracodorsalis ágra preparálhatjuk az izom behasításával (5. ábra). A donorhely drain felett primeren zárható (5. fotoblokk).
Latissimus dorsi myocutan kettős lebeny vétele 5.
ÁBRA
35
5.
LD lebenyvétel és sebzárás
FOTOBLOKK
Tervezés
Sebzárás modellálása
Érnyelére vágott LD lebeny
LD lebeny transpositio előtt, részlegesen desepithelisalva
Donorhelyi defectus
Primer sebzárás
36
A lebeny szájüregi elhelyezése tömege miatt csak tunnel műtétben vagy mandibula hasítással végezhető (6. fotoblokk) 6.
FOTOBLOKK
Nyelvpótlás tunnel műtéttel
Lebeny adaptatio mandibula hasítással
Postoperatív kezelés, monitorizálás: az általános részben leírtak szerint. 4. 1. 2. 3.
Egyéb lebenyek Lateralis felkarlebeny
Az
alkarlebenyhez
hasonló
adottságokkal
rendelkező,
annál
azonban
vaskosabb perforátor lebeny, amely a fej nyaki helyreállító sebészetben bevezetése óta (141) egyes centrumokban az elsőként választandó módszer. Előnyének tartható, hogy ellátó ere, az a. radialis collateralis, az a. profunda brachii ága a felkar keringésében nem játszik szerepet, a donorhely elsődlegesen zárható. A fasciocuan perforátor lebeny érzővé is tehető, kisebb,
viszonylag
rövid
érkaliberekkel
(116)
amelyek
biztonságos
anastomosisához már operációs mikroszkóp ajánlott. Érnyele a bőrsziget distalis
kiterjesztésével,
vagy
az
érnyél
proximalis
dissectiojával
hosszabbítható. Vastagsága, amely az alkar- és a parasclapularis lebeny közé helyezi, distalis kiterjesztése esetén csökkenthető. Fascialebenyként is vehető.
37
Serratus anterior izom-vagy musculocutan lebeny Nagy
tömegű
és
felületű
lebeny,
amelynek
ellátó
artériája
az
a.
thoracodorsalisból ered. Az izom elhelyezkedése lehetővé teszi az onkológiai műtéttel egyidejű preparálását. Érnyele kellőképpen hosszabbítható.
4. 1. 3. K e m é n y s z ö v e t e k p ó t l á s a - á l l c s o n t p ó t l á s m i k r o s e b é s z e t i m ó d s z e r r e l A
szájüregi
laphámcarcinomák
gyakran
mutatnak
periostealis
vagy
csontterjedést. Pathoanatómiai vizsgálatok és klinikai tanulmányok (104, 176) igazolják, hogy az állcsontok folytonossága megtartható a tumorterjedés bizonyos formáiban. Durva csontinfiltráció esetén azonban csont- resectiot kell
végeznünk.
Ilyenkor
az
arckontúr,
a
páros
temporomandibularis
ízületi funkció valamint a maradék fogazati occlusio megtartására a hiányt pótolnunk a
kell.
maxilla
protézis-
Szájüregi
részleges
és
hiányait
obturátorral
pótoltam.
szájgarati lágyrész Az
daganatos
betegeink
mikrosebészeti
állcsont
esetében
lebennyel,
segmentalis
vagy
folytonossági
hiányának pótlására két módszert alkalmaztam. 4. 1. 3. 1.
Alloplasztikus pótlás és mikrosebészeti lágyrészlebeny
A várhatóan rossz prognózis miatt az állcsont-resectiora kerülő betegeknél definitív pótlást az onkológiai műtéttel egyidőben nem végeztem. A mandibula segmentalis
hiányát
reconstrukciós
lemez
felhelyezésével
hidaltam
át
(Leibinger Recon 2,3 mm), és a postoperatív sebszétválás megelőzésére a lágyrészhiányt 16
esetben
mikrosebészeti pótoltam
lebennyel
segmentalis
zártam.
állcsonthiányt,
Ezzel amelyet
a
módszerrel 14
esetben
alkarlebennyel, 1 esetben latissimus dorsi lebennyel, 1 esetben serratus anterior lebennyel fedtem.
38
4. 1. 3. 2.
Szabad fibula osteo(musculo-septocutan) lebeny Tervezés, perioperatív kivizsgálás
A lebeny a hosszabb állcsontdefektusok, besugárzott állcsontok pótlásának ideális választható módszere. Az eltávolítható csont-segment csaknem a mandibula teljes pótlására alkalmazható. Bőrszigete megfelelő helyre tervezve megbízható keringésű, a csontot izomzattal együtt eltávolítva a hiányzó szájfenéki lágyrészek pótolhatóak. Gyakorlatunkban primer pótlásra jóindulatú elváltozás, daganat esetén csak az alsó állcsont elülső segment- hiányaira alkalmazzuk. Az onkosebészetben más lokalizációban
a
lebenyt
az
állcsonthiány
lemezes
helyfenntartását
követően, másodlagos helyreállításra indikáljuk. Az első klinikai vizsgálatkor az a. dorsalis pedis és az a. tibialis posterior jól tapintható pulsusa már kizárja a két ér anomáliát, a fibula tervezhető. A lábszárat e régióban a lebenyt ellátó
artéria
peronea
kaliberének,
vagy
nagyon
ritka
aplasiajanak
vizsgálatára CT vagy MR angiographias vizsgálatot végeztetünk. Műtéttechnikai észrevételek A fibulát vértelenségben, lateralis feltárásból preparáljuk. A felső és alsó 6-8 cm-es fibulasegment megtartásával általában a maximális méretű csontot távolítjuk el. Ez lehetővé teszi az érnyél meghosszabbítását, osteocutan lebeny vétele esetén a kellő hosszúságban megfelelő számú perforáns érág identifikálását. A csontsegment feltárása után az alsó- és felső osteotomia-kat a preparálás elején végezzük, a csontot lateral felé kihúzva az érnyél könnyen fellelhető és preparálható. A csonttal vett flexor hallucis izomdarab
a
submandibularis
regio
esztétikus
kitöltésére
alkalmas.
A
bőrszigetet ellátó perforáns artériák túlnyomórészt a fibula középső és alsó harmadában helyezkednek el, többnyire musculocutan lefutásúak (181).
39
A
biztonságos
bőrkeringés
megőrzésére
ezért
a
csontot
többnyire
izomköpennyel vesszük. A perforátorok identifikálása céljából a bőrszigetet előröl subfascialis rétegben preparáljuk (42) (7. fotoblokk). 7.
Fibula lebeny preparálás
FOTOBLOKK
Fibula lebeny érnyélre vágva
Fibula fasciocutan lebeny érnyélre vágva
Az a. és v. peronea nyélre preparált csontlebenyt a leszorító mandzsetta felengedését követően, megtartott keringés mellett a lábon, előzetes mérések, vagy sablon alapján olyan módon osteotomizáljuk, hogy a periosteumot minimálisan felemeljük, vagy átvágjuk. Az ellátó ér a lingualis oldalra kell, hogy kerüljön.
40
A formálásnál ék alakú csontrészeket vágunk ki, a segmenteket minilemezzel rögzítjük. A csont periostealis vérellátása megengedi a 2 cm-es segmentálást is. Az angulus kialakítására hosszirányú, axialis osteotomiat végzünk (6. ábra és 8. fotoblokk).
Fibula septocutan lebeny átültetés 6. ÁBRA A bőrszigetet a középső-distalis harmadra helyezzük, az állcsont mentum- és corpus részét ék alakú csontkimetszésekkel formáljuk, az angulus kialakításához axialis hasítást végzünk.
41
8.
FOTOBLOKK
Fibula lebeny intraoperatív modellálása
Fibula lebeny adaptálás előtt
Mandibula fejecs kialakítása
Axialis osteotomia
Mandibula angulus formálása
Ék alakú osteotomiák corpus kialakításához
Neomandibula bőrszigettel
42
Ezek a csontbemetszések gyógyult állapotban is láthatóak (7. ábra a, b.)
Beépült fibula rekonstrukció 3 dimenziós CT felvétele (operált betegünk) 7. A . ÁBRA 7.A.
Az
állkapocs
7. B . ÁBRA mentum-,
7.B.
A
rekonstruált
mandibula
corpus-, valamint baloldali ramus
képe a szájüreg felől. Jól láthatóak
része fibula szabadlebennyel pótolt.
a csontosodát mutató osteotomiak.
Az
osteosynthesis
minilemezek
segítségével történt. A bőrsziget nyelét a buccalis csontfelszínre fektetjük, még egy réteg lágyrészfedést biztosítva a rögzítő lemezek felett. A könnyebb pozicionálás céljából
az
érnyél
elhelyezésével
az
ellenoldali
fibulat
választjuk.
A
csontsegment elhelyezésénél a lebeny rövid nyelét abszolút vagy relatív módon mindig nyújtanunk kell, ugyanis leválása és periostealis belépése
között az
artéria peronea igen rövid, vénája nagy kaliberű. A periosteumot lefejtve a csontsegmentet distalisan elhelyezve az érnyél akár 12 cm-re is hosszabbítható. Másik módszer, amikor kellő csontkínálat esetén az állcsont osteotomiat az állcsontszögletig hátravisszük, relatíve megnövelve az ér hosszúságát, így elkerülhetjük a vénás graftot. A donorhelyet primeren, vagy részvastagságú bőrrel fedjük, a lábat rugalmas pólyával kötjük (9. fotoblokk).
43
9.
FOTOBLOKK
Fibula donorhely zárás
Gyógyult vételi hely
Klinikai alkalmazhatóságát esetünkkel mutatjuk be (10. fotoblokk) 10. FOTOBLOKK Maligniztálódott állcsont cysta műtét, fibulapótlást követő klinikai eredmény
3D CT rekonstrukciós kép
Az eltávolított specimen
44
10. FOTOBLOKK
Praeoperatív arckontúr és szájnyitás
Postperatív arckontúr és szájnyitás két évvel a műtétet követően
A beépült fibulalebeny
Kiegyensúlyozott occlusio
45
Postoperatív kezelés, monitorizálás A bőrszigetet monitorlebenyként használjuk. Ennek hiányában az áramlás az állcsont bázisán Dopplerrel monitorizálható. A beteg korai mobilizálását fontosnak tartjuk, gipszrögzítést nem alkalmazunk. A 3.-4. naptól a beteget megfelelő erőnlét esetén járókerettel, gyógytornász asszisztenciájával járatjuk. Egyéb kezelés az általános részben leírtak szerint történik. 4. 2.
S ZÁJÜREGI -,
VAGY
SZÁJÜREGI -
SZÁJGARATI
TERJEDÉST
MUTATÓ
LAPHÁMRÁKOS BETEGEK
4. 2. 1.
Primer és recidív daganateltávolítás, szövetpótlás szabadlebennyel
Az onkológiai betegek vizsgálati csoportját 100 szájüregi vagy szájüregi kiindulású szájgarati terjedésű, közepesen vagy alacsonyan differenciált (92%) planocellularis carcinoma szövettani diagnózisú (100%), túlnyomó többségben III-IV stádiumú (St III-IV: 90%; pSt: 84%) beteg adta, 53%-ban nyaki nyirokcsomó metastasissal. Férfi nő arány 2,7 : 1,0. A kezelés megkezdésének feltételei a következőkben foglalhatóak össze:
o
szövettanilag
igazolt
szájüreg-
szájgarati
laphámrák
(grade
I-III,
primer vagy recidív); o
a UICC TNM rendszer (5. táblázat) szerinti T1-4N0-3 nagyságú daganat,
távoli
metastasis
és
egyéb
malignus
folyamat
hiánya
(kivétel a bőrcarcinoma); o
az onkológiai resectios műtéttel együtt mikrosebészeti módszerrel szabad szövetátültetés is tervezett;
46
klinikai és diagnosztikus vizsgálatok megtörténtek: érzéstelenítésben
o
végzett
palpatio
(indirekt
és
direkt
vizsgálat
a
tumorterjedés
megítélésére, a 2. primer tumor kizárására), laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, máj- és vesefunkció), mellkas röntgen, hasi ultrahang, kezelés előtti állcsont rtg felvétel (a fogazati status, a daganat durva állcsonti az
ízületi
terjedése, fejecsek
diagnosztikus
célú
valamint
állcsontpótlás,
helyzetének CT
és/vagy
megítélésére), MRI
osteotomia a
szájüreg-
vizsgálata,
esetén nyak
csontfájdalmak
okának tisztázására scintigráfia. CT vizsgálatot a csontterjedés megítélésére végeztettünk, az MRI vizsgálat szükség esetén a lágyrészterjedés pontosítása céljából történt. Szájüregi-szájgarati carcinomával jelentkező e llátott betegeink száma éves bontásban a következőképpen alakult (4. táblázat): 4.
TÁBLÁZAT
Műtétek
Primer
Salvage
Összesen
2003
7
6
13
2004
11
4
15
2005
25
4
29
2006
28
6
34
2007
9
0
9
Összesen (beteg)
80
20
100
47
5.
UICC-TNM – klasszifikáció (1992) (102)
TÁBLÁZAT
Primer tumor (T)
Regionális nyirokcsomóáttét (N)
TX
Primer tumor nem ítélhető meg
T0
Primer tumor nem mutatható ki
T is
Carcinoma in situ
T1
2 cm-nél nem nagyobb daganat
T2
2-4 cm közötti daganat
T3
4 cm-nél nagyobb daganat
T4
A daganat infiltrálja a környező struktúrákat (csont, porc, nyelv mély vagy külső izomzata, kemény szájpad stb.)
NX
Regionális nyirokcsomó nem ítélhető meg
N0
Nincs nyirokcsomó metastasis
N1
Egy azonos oldali 3 cm-nél nem nagyobb lymphoglandula
N2a N2b N2c N3
MX Távoli metastasis M0 (M) M1
Egy azonos oldali nyirokcsomó, mely 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél kisebb Több azonos oldali nyirokcsomó, melyek 6 cm-nél kisebbek Kétoldali vagy ellenoldali nyaki nyirokcsomók, melyek 6 cm-nél kisebbek 6 cm-nél nagyobb lymphoglandula Távoli áttét nem igazolható Nincs távoli áttét Távoli áttét
S tá d iu m I
T1, N0, M0
S t á d i u m II
T2, N0, M0
S t á d i u m III
T3, N0 vagy T1-3, N1, M0 T4, N0, N1, M0
S t á d i u m IV
bármely T, N2, N3, M0 bármely T, bármely N, M1
A primer és recidíva miatt kezelt betegek betegkarakterisztikai adatait és az előkezelés formáit a táblázatok (6., 7. és 8. sz.) tartalmazzák.
48
6.
Az onkológiai betegcsoport jellemzői (beteg-karakterisztika)
TÁBLÁZAT
Primer
Salvage
53.7 (26-75)
56 (42-75)
Férfi
59 (73.8%)
14 (70%)
Nő
21 (26.2%)
6 (30%)
T1
1 (1.3%)
0 (0%)
T2
13 (16.3%)
2 (10%)
T3
10 (12.5%)
2 (10%)
T4
56 (70.0%)
16 (80%)
N0
35 (43.8%)
14 (70%)
N1
30 (37.5%)
N2a
1 (1.3%)
1 (5%) 1 (5%)
N2b
12 (15.0%)
2 (10%)
N2c
2 (2.5%)
2 (10%)
T1 T2
12 (15.0%) 14 (17.5%)
1 (5%) 3 (15%)
T3
10 (12.5%)
3 (15%)
T4
44 (55.0%)
13 (65%)
N0
33 (41.3%)
14 (70%)
N1
3 (15%)
N2a
15 (18.8%) 0 (0%)
1 (5%)
N2b
22 (27.5%)
1 (5%)
N2c
10 (12.5%)
1 (5%)
I
1 (1.3%)
0 (0%)
II
7 (8.8%)
2 (10%)
III
14 (17.5%)
2 (10%)
IV
58 (72.5%)
16 (80%)
I
8 (10.0%)
1 (5%)
II
5 (6.3%)
2 (10%)
III
15 (18.8%)
4 (20%)
IV
52 (65.0%)
13 (65%)
I
14 (17.5%)
2 (10%)
II
59 (73.8%)
17 (85%)
III
7 (8.8%)
1 (5%)
Kor év (átlag, tartomány) Nem
T státusz
N státusz
pT státusz
pN státusz
ST
pST
Grade
49
7.
A daganatok szájüregi régióin belüli megoszlása
TÁBLÁZAT
80 beteg
Primer műtét
szájfenék
38
48%
nyelv
22
28%
bucca
6
7%
gingiva
5
6,00%
retromolaris
5
6%
4
5%
szájfenék
4
20%
nyelv
4
20%
bucca
1
5%
gingiva
4
20%
retromolaris
3
15%
keményszájpad
3
15%
ajak
1
5%
keményszájp ad 20 beteg
Recidíva miatt végzett műtét
8.
TÁBLÁZAT
Elő- és utókezelés módozatai az operált betegeink esetében Összesen
20 (20%)
Műtét Recidív daganatok előkezelése Műtét és postoperatív irradiatio
Primer utókezelése:
Egyéb
3 3
Külső sugárforrású sugárkezelés
12
Kemoradioterápiás kezelés
2
Összesen
75 (94%)
Külső sugárforrású sugárkezelés (kisebb, 64 műtétek mint 60Gy) Külső sugárforrású sugárkezelés (nagyobb, 4 mint 60Gy) Kemoradioterápiás kezelés
6
Interstitialis sugárkezelés (HDR BT)
1
Külső sugárforrású sugárkezelés megszakítva
1
Utókezelés nem ismert
2
50
4. 2. 2.
Adjuváns, postoperatív sugárkezelés
A vizsgált onkológiai betegcsoportban, operált betegeink nagy része a szövettani feldolgozás eredménye alapján adjuváns kezelésben részesült (40, 60, 57, 81, 99). Elsődlegesen a postoperatív irradiatio-t választottuk, melynek indikációját az irodalomból ismert negatív prognosztikai tényezők adták:
előrehaladott
daganat
nyirokcsomóáttét,
extracapsularis
érbetörés,
vagy
közeli
(T4-es
tumorméret),
tumorterjedés,
transtumoralis
resectio,
többszörös
perineuralis vagy
más
nyaki
infiltráció, tényezőkkel
együtt alacsony differenciáltságú tumor (57). Fiatal életkor, extracapsularis tumorterjedés esetén a sugárterápiát kemoterápiás kezeléssel kombináltuk. Nyolcvan betegből 84% (67/80) részesült postoperatív irradiatios kezelésben, 6/80
sugárkezelésben
és
concomittaló
kemoterápiában
(CRT),
egyetlen
betegünk primer tumorágy after loading interstitialis boost kezelést kapott (a fiatal életkor, és mindkét oldali negatív nyirokcsomóstatus miatt), egy betegünk a sugárkezelést mellékhatásai
miatt nem tolerálta, ezért fel
kellett függesztenünk. Két betegünk a postoperatív kezelést lakóhelyéhez közel kérte, róluk adatunk nincs. A külső sugárforrású kezelés minden esetben megavolt photon terápia volt, általában
60
Co vagy 6MV. A leadott postoperatív sugárdózis 60Gy napi
2,5 Gy fractiokban heti 5 nap, vagy AL kezelés a 3. 2 fejezetben leírtak szerint. CRT esetén a kemoterápiás kezelést a sugárterápia 1, 22, 43. napján i.v.100 mg/m2 platidiam formájában adjuk.
51
4. 3.
É LETMINŐSÉG VIZSGÁLAT A vizsgálatba való beválasztás feltételei:
A csoport
o
szájüregi daganatműtét, szabad szövetátültetés és postoperatív irradiatios kezelést kapott betegek
o
daganatmentes 1 éves túlélés
B csoport:
o
nyelvgyöktumor miatt külső sugárforrású és HDR boost szövetközi besugárzással kezelt betegek
o Az
recidíva- mentes 1 éves túlélés életminőség
funkcionális
vizsgálata
vizsgálati
a
List
kérdőívét
által
magyar
publikált, nyelvre
fej-nyaki
lefordítva
betegek
használtuk,
kiegészítve vizuális analóg fájdalomskálával, valamint további specifikus kérdésekkel
a
fogazati
statusra,
szájszárazságra,
ízérzésre,
vállmozgási
korlátozottságra vonatkozóan. Vizsgálatunkat praeoperatíve, majd a kezelés befejezését betegeinknél foglalkozó
követően, végeztük, publikációk
minimum
egy
figyelembe észrevételeit:
évvel
a
daganatmentesen
véve
a
kérdéskörrel
kezelés
után
az
túlélő
korábban életminőség
romlik, majd fokozatos javulást mutatva egy év körül éri el a hosszú távon is megmaradó szintet (24, 119, 120, 121, 165). Az adatokat összehasonlítottuk az operált, és a kizárólag sugárkezelésben részesített betegeinknél.
52
4. 4.
B ETEGKÖVETÉS
A műtéti kontroll a kórházi elbocsátás után a 2. héten, valamint a sugárkezelés megkezdése
előtt,
a
követéses
kontrollvizsgálat
pedig
a
sugárterápia
befejezését követően az 1. évben havonta, a 2. évben kéthavonta, a 3. évben 3 havonta, majd az 5. évig 6 havonta történt. Panaszok esetén köztes kontrollvizsgálatot végeztünk, recidíva gyanú esetén a vizsgálati időszakokat csökkentettük. klinikai
A
kontrollvizsgálat
vizsgálaton
kívül
a
2.
magában primer
foglalta
tumor
a
szűrését
lokoregionalis is
(inspectio,
palpatio, indirekt gégetükri vizsgálatok). Mellkasröntgen évente egyszer, CT vagy MRI klinikai vizsgálattal megerősített recidíva gyanúja, labor, illetve ultrahangvizsgálat csak panaszok fennállása esetén történt. A túlélési időt a műtét időpontjától számítottuk.
4. 5. A
S TATISZTIKA statisztikai
vizsgálatokhoz
a
használatos
BMDP
programcsomag
(Biometrics Department, University of California, Los Angeles, USA) SOLO 3.1
verzióját
használtuk.
A
túlélés
valószínűségét
Kaplan
és
Meier
módszerével számítottuk (66) Fisher-exact teszttel összehasonlítottuk az események gyakoriságának különbségét, és log-rank teszttel a túlélési különbségeket. Egy- és többváltozós Cox-regressziós modellben vizsgáltuk a lokális és lokoregionalis tumormentesség [nemzetközileg is használt nomenklatúra szerint =lokális tumorkontroll, LTK, illetve (loko)regionalis tumorkontroll, (L)RTK], és a teljes túlélés (TT) lehetséges rizikófaktorait (33).
A
regressziós
koefficiensből
számítottuk
a
relatív
kockázatot
(RR) és a 95 %-os konfidencia intervallumot (95 % KI). Szignifikancia szintnek a p ≤ 0,05 értéket tekintettük.
53
5. EREDMÉNYEK 5. 1.
S ZABADLEBENNYEL VÉGZETT HELYREÁLLÍTÓ SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK
142 betegnél 151 mikrosebészeti helyreállító műtétet végeztünk túlnyomórészt onkológiai indikációval. Az átlagos operatív idő 333 perc volt. A nasotrachealis intubatio és intenzív osztályos asszisztált lélegeztetés mellett tracheotomiat csak 8 esetben (5%) kellett végeznünk. A műtétet követő kórházi ápolási idő átlagosan 17,7 nap (7-62 nap közötti). Perioperatív egy 56 éves férfibeteg (0,66%) exitált a 11. napon malignus kamrabifrillatioban. 147 esetben (91%) teljes sikerrel végeztünk mikrosebészeti szövetátültetést. Tizenkét esetben (8%) teljes két esetben (1%) partialis lebenynecrosist észleltünk. A teljes lebenyelhalások esetében nyolc (5,3%) alkalommal
volt
szükség
második
lebeny
átültetésre.
A
részleges
lebenyelhalások közül 1 fibula septocutan lebeny bőrszigetének szájon belüli elhalását a
követően
kétrétegű
a
defektust
pótlásra
postoperatív
2.
nyelvlebennyel
alkalmazott,
órában
reoperált
teljes
zártuk,
artériás
latissimus
dorsi
másik
érelzáródás myocutan
esetben miatt lebeny
bőrszigete széli részén felületesen elhalt, majd spontán hámosodással gyógyult. A tizenkét teljes teljes lebenynecrosis két felkarlebenyből (2/3), két serratus anterior izomlebenyből (2/3), nyolc alkarlebenyből (8/121) tevődött össze (9. táblázat és 11. fotoblokk). Nyolc esetben vénás, három esetben artériás, egyben mindkét ér thrombosisa okozta, tíz esetben az első 48 órán belül, két esetben a postoperatív 4. napon. A vénás elzáródás megszüntetése minden esetben sikertelen volt. Az artériás érelzáródás a műtét napján következett
be.
Három
esetben
a
postoperatív
2
órán
belül
észlelt
artériás elzáródás reoperatiojával és reanastomosissal a lebeny keringése egy
részleges
necrosissal
menthető
volt.
Benignus
kórképpel
operált
betegeinknél a szabad szövetátültetés minden esetben eredményes volt 100% (10/10).
54
9.
Lebenynecrosisok
Teljes
lebenyelhalás
lebenyek szerint
Partialis lebenynecrosisok
Reoperatiora szoruló lebenyelhalások
11.
Részleges és teljes lebenyelhalások
TÁBLÁZAT
esetszám
%
Teljes lebenyelhalás
12/151
8%
Részleges lebenyelhalás
2/151
1%
Salvage második lebeny
8/151
5 ,3 %
Alkarlebeny
8/121
6,6%
Felkarlebeny
2/3
Latissimus dorsi myocutan lebeny
0/12
Serratus anterior bőr- izomlebeny
2/3
Fibula lebeny
0/12
0%
2 /1 5 1
1%
Fibula septomyocutan lebeny
1/4
Latissimus dorsi myocutan lebeny
1/12
0%
9 /1 5 1
5 ,9 %
Alkarlebeny
4/121
3,3%
Felkarlebeny
2/3
Serratus anterior myocutan lebeny
1/3
Fibula septocutan lebeny
1/4
Vénás occlusio miatti lebenyelhalás
FOTOBLOKK
Vénás thrombosis a mikroérben
Eltávolított elhalt alkarlebeny
55
A lebenyelhalás okainak vizsgálatára univariációs analízissel a feltételezett kockázat tényezők (artériás varrattechnika, vénás anastomosis, műtéti idő, kor, nem, T status, előzetes irradiatio, lokalizáció, mandibularesectio, lemezes mandibulapótlás, osteotomia) nem adtak statisztikailag értékelhető eredményt a csekély betegszám miatt. Megfigyelhető volt azonban az a tendencia, hogy a tizenkét lebenyelhalásból három esetben lemezes állcsontpótlás történt, amely vénás kompresszió miatt szerepet játszhat a thrombosis kialakulásában. Általános sebészeti szövődmények A
perioperatív
időszakban
komplikációktól
mentes
betegeink
gyógyulást.
58% 42
–ánál
%-ban
tapasztaltunk
sebészi
regisztráltunk
sebészi
szövődményeket (10. táblázat), amely közül leggyakrabban 19,8%, (24/121), az alkari donorhelyre átültetett részvastagságú bőr részleges lelökődése szerepelt. Második műtéti beavatkozást azonban ritkán, 1,6%-ban (2/121) tett szükségessé (12. fotoblokk). Sebészi szövődmény miatt összesen 7 esetben (4,6%) kellett reoperatiot végeznünk, 3 esetben postoperatív vérzés, 2 esetben exponálódott lemez, 2 esetben infectio miatt. Az onkosebészeti elveknek megfelelően a primer tumor és a nyaki metastasis egy blokkban való
eltávolítása
(monoblock
elv)
ellenére
intraoralis
sebszétválás
következményeként orocutan fistula ritkán fordult elő 4/148 (2,7%). 12.
Donorhelyi szövődmények
FOTOBLOKK
Secunder sebgyógyulás az alkari donorhelyen
Részleges ínexpositio a részvastag donorhelyen bőr széli részén
56
10.
TÁBLÁZAT
Szabadlebeny átültetés perioperatív sebészeti szövődményei
Szövődmény típusa
Szövődmény-
Eset
szám
szám
orocutan fistula
4
148
2,70
nyaki dehistentia
1
151
0,60%
intraoralis sebszétválás
4
148
2,70%
mandibulaexpozício
1
lemezexpozício intraoralis
2
99
lemezexpozício extraoralis
2
26
seroma, abscessus
16
151
10,60%
félvastag bőr részleges lelökődése
24
121
19,80%
lemeztörés (minilemez)
1
utóvérzés, haematoma
3
állcsonttörés
1
30
3,30%
részleges lebenyelhalás (nyaki lebeny)
2
alkartörés
2 63/151
41,70%
Összes szövődmény
Két
esetben
csontos
alkarlebeny
vételét
követően
%
a
radius
traumás
törését észleltük, amely konzervatív kezelésre gyógyult. Beteganyagunkban sebészi ellátást igénylő késői szövődményként postirradiatios osteoradionecrosis nem fordult elő.
5. 2.
D AGANATELTÁVOLÍTÁS ,
PRIMER
SZÖVETPÓTLÁS
SZABADLEBENNYEL ,
POSTOPERATIV IRRADIATIO
A
primer
műtétben
szabadlebeny
rekonstrukcióban
és
+-
postoperatív
irradiatioban részesített nyolcvan (80) beteg átlagos követési ideje 22,6 (2-59) hónap (SD 13,8). A betegek kontrollvizsgálaton az operáló intézményben vagy sugárterápiás kontrollon rendszeresen megjelentek így kórtörténetükről információval rendelkezünk.
57
Távoli áttétet a követési idő alatt nem észleltünk. Intercurrens betegségben beteget nem vesztettünk el. A műtétet és utókezelést követően átlagosan 10 (1-25) hónapon belül 15%-ban lokális-, és 10,4 (4-16) hónapon belül 8,75 %-ban regionalis nyirokcsomó, 10,2 (1-25) hónapon belül 18,9%-ban lokoregionális
recidíva
alakult
ki.
Daganatkiújulás
miatt
1
esetben
végeztünk salvage műtétet. A transtumoralis resectio után a primer tumor recidívája a palliatív kemoterápiás kezelés ellenére 6 hónappal később a beteg halálához vezetett. A többi recidív esetben a betegeket sebészi salvage-ra nem tartottuk alkalmasnak, palliatív kemoterápiás kezelésben részesültek. Kontralateralis metastasis klinikai gyanúja miatt két esetben végeztünk nyaki disszekciót, amelyben érintett nyirokcsomót a pathologiai vizsgálat nem talált. A Kaplan-Meier módszerrel 3 évre számított LTK 82%, RTK 89%, a TT és DST aránya 69 % és 71 %. A DST stádium I-IV. 100%-100%-68-65%, a
Túlélés (%)
tumornagyság szerinti LTK (pT1-től pT4-ig) 100 %, 100%, 88% és 70%.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Hónapok
8.
ÁBRA
Primer műtétre és postoperatív sugárkezelésre
került betegek teljes túlélés görbéje (3év: 69%)
58
Túlélés (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6
0
12
30
24
18
36
42
48
54
60
Hónapok
9.
Primer műtétre és postoperatív sugárkezelésre került
ÁBRA
betegek daganat-specifikus túlélés görbéje (3év: 71%)
5. 3.
R ECIDÍVA MIATT VÉGZETT DAGANATELTÁVOLÍTÁS , SZÖVETPÓTLÁS SZABADLEBENNYEL
A recidív daganat miatt műtéti kezelésre került betegek átlag követési ideje
21,5
(9-58)
intézményben, megjelentek információval. primer
hónap.
vagy így 5
carcinomát
A
betegek
sugárterápiás
osztályon
kórtörténetükről százalékban a
a
vizsgálati
kontrollvizsgálaton kivétel
távoli idő
alatt
áttét
az
operáló
kontrollon
rendszeresen
nélkül
rendelkezünk
fejlődött
nem észleltünk,
ki.
Második
intercurrens
betegségben betegünk nem hunyt el. A műtétet és utókezelést követően lokálisan átlagosan 8,7 (2-15)hónapon belül 35 %-ban, regionalisan átlag 8 (2-15) hónapon belül 25%-ban recidíva alakult ki. Recidíva miatt további műtéti beavatkozást nem tudtunk végezni. A Kaplan-Meier módszerrel 3 évre számított LTK 60%, RTK 67%, a TT és DST aránya 48% és 52%. A DST I-IV. stádium szerint 100%-100%-73%25%, a tumor-nagyság szerinti LTK (T1-től T4-ig) 100 %,68%,67% és 54% (10., 11. ábra).
59
Túlélés (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12
0
24
36
48
60
72
84
Hónapok
10.
ÁBRA
Recidív daganat miatt végzett műtétek
Túlélés (%)
teljes túlélés görbéje (36 hó: 48%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
11.
ÁBRA
A recidív daganat miatt végzett műtétek
daganat-specifikus túlélés görbéje (36 hó: 52%)
5. 4.
A
LOKÁLIS ÉS REGIONÁLIS TUMORMENTESSÉGET ÉS A TELJES TÚLÉLÉST
BEFOLYÁSOLÓ PROGNOSZTIKAI FAKTOROK
Egy- és többváltozós regressziós modellben vizsgáltuk a lokális, regionális tumormentességet és a teljes túlélést befolyásoló prognosztikai faktorokat primer műtétes, és a recidíva miatt operált (salvage) betegeknél. A./
A primer műtétes csoport
B./
A salvage műtétes csoport
60
A/
A p r i m e r m ű t é t e s c s o p o r t b a n az életkor, a nemek szerinti megoszlás, az
előrehaladott stadium (I-III/IV), a histologiai grade, az egynél több pozitív nyirokcsomószám nem befolyásolta a túlélési paramétereket. Univariációs analízissel a teljes túlélést szignifikánsan befolyásoló tényezőt nem találtunk. A daganatspecifikus túlélést (DST) az előrehaladott tumorméret (T1-3 vs T4 p=0,0331), a nyirokcsomó pozitivitás (pN0/pN+ p=0,0134), a nyirokcsomóáttét regionalis
lokalizációja
(egy
regiós
N+/
több
régiós
N+
p=0,0268),
a perineuralis tumorterjedés (p=0,0498) befolyásolta negatívan (11. táblázat és 12-14. ábra). A lokális tumormentességre (LTK) az előrehaladott tumorméret (T1-3 vs T4 P=0,0039), a nyirokcsomó pozitivitás (pN0/pN+ p=0,0499), a perineuralis tumorterjedés (p=0,0484), valamint tumoros csontinfiltráció (p= 0,0165), a regionalis daganatmentességre (RTK) pedig a nyirokcsomó pozitivitás (pN0/pN+ p=0,0186), a positív resectios szél (R0/R+ p= 0,0051), perineuralis tumorterjedés (p=0,0425) bizonyult negatív prediktornak (12-13. táblázat és 15-18. ábra).
11.
TÁBLÁZAT
A primer műtétes csoportnál a daganatspecifikus túlélést befolyásoló tényezők univariációs analízise DST
p-érték
RR
KI
0.0331
1.47
1.01-2.15
0.0134
5.22
1.19-23.03
0.0498
2.81
0.96-8.2
0.0268
3.1
1.07-8.92
% (n) p T 1 -3
89 (32/36)
p T4
73 (32/44)
pN0
94 (31/33)
PN+
70 (33/47)
Perineurális 0 in f. 1 Met.hely
87 (35/40) 72 (29/40)
0 -1
89 (39/44)
2 -3
69 (25/36)
DST: daganatspecifikus túlélés; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR (Relativ Risk) = relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum.
61
Túlélés (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pT1-3 (n=36)
pT4 (n=44)
p = 0.0331 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Hónapok
Daganatspecifikus túlélés és a daganatméret összefüggése a primer műtéti csoportban
ÁBRA
Túlélés (%)
12.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pN0 (n=33)
pN+ (n=47)
p = 0.0134 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Hónapok
Daganatspecifikus túlélés és a nyaki nyirokcsomóstatus összefüggése a primer műtéti csoportban
ÁBRA
Túlélés (%)
13.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0-1 (n=44)
2-3 (n=36)
p = 0.0268 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Hónapok ÁBRA Daganatspecifikus túlélés és a pozitív 14. nyirokcsomókat tartalmazó régiók összefüggése a primer műtéti csoportban (0-1: pN0,pN+ az I régióban, 2-3 pN+ II-V régiókban)
62
12.
TÁBLÁZAT
A primer műtétes csoportnál a lokális és tumormentességet befolyásoló tényezők univariációs analízise
LTK
p-érték
RR
KI
0.0039
2.22
1.12-4.41
0.0499
4.00
0.88-18.30
0.0484
3.46
0.93-12.77
0.0165
4.01
1.26-12.76
% (n)
Perineurális in f.
Csontinf.
p T 1 -3
97 (35/36)
p T4
75 (33/44)
pN0
94 (31/33)
PN+
79 (37/47)
0
93 (37/40)
1
78 (31/40)
0
89 (58/65)
1
64 (9/14)
LTK = lokális tumorkontroll; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR =
LTK (%)
relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pT1-3 (n=36) pT4 (n=44)
p = 0.0039 0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
Hónapok
15.
ÁBRA
Lokális tumormentesség és a daganatméret
összefüggése a primer műtéti csoportban
63
LTK (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
nem (n=66) igen (n=14)
p = 0.0165 0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
Hónapok
Lokális tumormentesség és a csontinfiltráció összefüggése a primer műtéti csoportban
ÁBRA
RTK (%)
16.
pN0 (n=33)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
pN+ (n=47)
p = 0.0186 0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
Hónapok
A regionális tumormentesség és a nyirokcsomó pozitivitás összefüggése a primer műtéti csoportban ÁBRA
RTK (%)
17.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
R0 (n=71) R+ (n=9)
p = 0.0051 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Hónapok
18. ÁBRA A regionális tumormentesség és a resectios szél pozitivitásának összefüggése
64
13.
TÁBLÁZAT
A primer műtétes csoportnál a regionalis és tumormentességet befolyásoló tényezők univariációs analízise RT K
p-érték
RR
KI
0.0186
-
-
0.0051
7.24
1.6-32.9
0.0425
6.61
0.8-55
% (n)
perineur
pN0
100 (33/33)
PN+
85 (40/47)
R0
94 (67/71)
R+
67 (6/9)
0
98 (39/40)
1
85 (34/40)
RTK = regionális tumorkontroll; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR = relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum.
B/
A s a l v a g e m ű t é t e s c s o p o r t b a n az életkor, a nemek szerinti megoszlás,
az előrehaladott stadium (I-III/IV), a histologiai grade, az egynél több pozitív nyirokcsomószám nem befolyásolta a túlélési paramétereket. A teljes túlélés (TT) és a daganatspecifikus túlélés (DST) negatív prediktorának a nyirokcsomó áttét (TT p=0,0124, DST p=0,0045), az extracapsularis tumorterjedés (TT p=0,016, DST p=0,0058) és a multilevel nyirokcsomóáttét (DST p=0,032) bizonyult (14., 15., táblázat, és 19-22. ábra). A lokális daganatmentességben negatív prediktort nem találtunk. A regionális daganatmentességre statisztikailag nem voltak meghatározóak: a primer tumor nagysága, a sebészi ép szél, a primer tumor terjedésben a perineurális-, vagy csontinfiltráció, illetve az érbetörés. A regionalis tumormentességnél a nyirokcsomó pozitivitás (p=0,0053), az N stadium (p=0,0475) és az extracapsularis tumorterjedés (p=0,0009), míg a távoli áttét képzésében az N stadium (p=0,0081), extracapsularis tumorterjedés (p=0,0419) és a több régiós nyirokcsomó áttét (p=0,0267) jelentkezett statisztikailag prognosztikusnak értékelhető tényezőként (16., 17., táblázat, és 23. ábra) .
65
14.
TÁBLÁZAT
A salvage műtétes csoportnál a teljes túlélést befolyásoló prognosztikai tényezők univariációs analízise
TT
p-érték
RR
KI
0.0124
7.76
1.42-15.9
0.0542 ns
5.81
1.35-24.98
0.016
11.47
1.99-66.17
% (n)
Extracaps. Tu . T
pN0
64 (9/14)
PN+
0 (0/6)
pN0-1
53 (9/17)
pN2
0 (0/3)
nem
61 (8/13)
igen
0 (0/4)
level I
56 (9/16)
level II-V
0 (0/4)
1.01-3.
Met. hely
TT = teljes túlélés; p: statisztikai szignifikancia paramétere; KI = konfidencia
Túlélés (%)
intervallum.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pN0 (n=14) p = 0.0124 pN+ (n=6) 0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
19.
ÁBRA
TT és nyaki nyirokcsomó pozitivitás
összefüggése a salvage csoportban
66
Túlélés (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
nem (n=17)
p = 0.016 igen (n=4) 0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
20.
ÁBRA
TT és extracapsularis tu. terjedés összefüggése a salvage csoportban
15.
TÁBLÁZAT
A salvage
műtétes
csoportnál a daganatspecifikus túlélést befolyásoló
prognosztikai tényezők univariációs analízise
DST
p-érték
RR
KI
0.0045
16.3
1.75-22.7
0.0306
7.97
1.74-36.5
0.0058
26.6
2.84-248.2
0.032
2.13
1.1-4.123536
% (n) pN0
71 (10/14)
PN+
0 (0/6)
pN0-1
59 (10/17)
pN2
0 (0/3)
nem
69 (9/13)
igen
0 (0/4)
level I
62 (10/16)
level II-V
0 (0/4)
Extracaps. Tu. T.
Met. Hely
DST: daganatspecifikus túlélés; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR = relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum.
67
Túlélés %)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pN0 (n=14)
p = 0.0045 pN+ (n=6) 0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
Túlélés (%)
21.
A DST és a nyaki nyirokcsomó pozitivitás összefüggése a salvage műtéti csoportban
ÁBRA
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
nem (n=17)
p = 0.0058 igen (n=4) 0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
22. ÁBRA A DST túlélés és a extracapsularis tumorterjedés összefüggése a salvage műtéti csoportban 16. TÁBLÁZAT A salvage műtéti csoportnál prognosztikai tényezők RT K
Extracaps. Tu . T.
pN0 PN+ pN0-1 pN2 nem
% (n) 93 (13/14) 33 (2/6) 83 (14/17) 33 (1/3) 93 (13/14)
igen
0 (0/3)
a
regionalis
tumorkontrollt
befolyásoló
p-érték
RR
KI
0.0053
12.9
1.44- 116.19
0.0475
7.2
1.16- 44.38
0.0009
-
-
RTK = regionális tumorkontroll; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR = relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum.
68
RTK (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
pN0 (n=14)
pN+ (n=6) p = 0.0053 0
12
24
36
48
60
72
84
Hónapok
23.
ÁBRA
A regionalis tumorkontroll összefüggése és
a nyirokcsomó pozitivitás a salvage műtéti csoportban 17.
TÁBLÁZAT
A salvage műtéti csoportnál a távoli metastasis kialakulását befolyásoló prognosztikai tényezők
Távmet
p-érték
RR
KI
0.0081
-
-
0.0419
-
-
-
-
% (n)
Extracaps. Tu. T.
Met. hely
pN0-1
100 (17/17)
pN2
67 (2/3)
0
81 (13/16)
1
0 (0/1)
0
100 (16/16)
1
75 (3/4)
RTK = regionális tumorkontroll; p: statisztikai szignifikancia paramétere; RR = relatív kockázat; KI = konfidencia intervallum. Multivariációs analízisben szignifikáns prognosztikus tényezőt nem találtunk.
69
5. 5.
É LETMINŐSÉG VIZSGÁLAT
A postoperatív életminőség vizsgálati kérdőív 50 betegtől érkezett. 34 (68 %) férfi, 16 (32 %) nő, 53,6 (26-75) év átlagéletkorral, többnyire alapfokú és középfokú végzettséggel (78,8 %). A szájüregi funkciót vizsgáló kérdéscsoportokban az egy évvel postoperatív kitöltött pontértékek median értékei mérsékelten csökkentek, átlagukban azonban az étkezés nyilvános helyen, (praeoperatív 91,3, postoperatív 56,7) az étkezési szokások (praeoperatív 92,6, postoperatív 58) valamint a beszédérthetőség
(praeoperatív
95,8
postoperatív
73,6)
vonatkozásában
statisztikailag szignifikáns esés volt észlelhető (18. táblázat).
18.
TÁBLÁZAT
A műtétes csoportban vizsgált életminőség funkcionális eredményei
Étkezés nyilvános helyen
Étkezési szokás
Beszédérthetőség
Kezdeti
Postop 1 év
Összes
4 750
2 950
Átlag (median)
91.3 (62,5)
56.7 (50)
Összes
4 815
3 015
Átlag (median)
92.6 (62,5)
58.0 (60)
Összes
4 985
3 825
Átlag (median)
95.8 (75)
73.6 (62,5)
70
p
<0.0001
<0.0001
<0.0001
A funkcionális paraméterek korrelációs vizsgálatakor enyhe összefüggés mérhető az étkezési szokások, azaz az elfogyasztott étel rághatósága és a nyilvános helyen történő étkezés között (19. táblázat). 19.
Funkcionális paraméterek korrelációs vizsgálata
TÁBLÁZAT
Műtét előtt
Műtét után 1 évvel
r
p
Étkezés nyilvános helyen/ Étkezési szokások
0.3534
0.6671
Étk. nyilv vs. beszéd
0.3849
0.0988
Étkezés nyilvános helyen /Beszédértés
0.4186
0.1658
Étkezés nyilvános helyen/ Étkezési szokások
0.5579
0.7324
Étkezés nyilvános helyen / Beszédértés
0.3983
0.0001
Étkezési szokások/ Beszéd
0.3774
<0.0001
A vizsgált betegek 18 %-nál(9/50) a daganat eltávolításakor az állcsont folytonossága (8/9)
is
megszakadt.
rekonstrukciós
lemezzel
Az és
állcsont
szabad
helyreállítása
szövetátültetéssel
89%-ban
történt.
Az
onkológiai műtét az állcsont részleges eltávolításával, folytonosságának megőrzésével lágyrészműtétet statisztikailag egyedüli
végeztük
26%-ban
végeztünk. értékelhető
nagyobb
eltérés
A
(13/50),
kezelés
különbség az
előtti nélkül
állcsont
betegnél tapasztalható (20. táblázat).
71
56%-ban és közel
(28/50)
utáni
pontértékek
azonosak.
segmenthiánnyal
csak Az
gyógyult
20.
TÁBLÁZAT
Az állcsontresectio és pótlás hatása a betegek életminőségére
Mandibula segmentresectio+ pótlás reconstrcutios lemezzel (8 beteg) Mandibula segmentresectio pótlás nélkül (1 beteg)
Mandibula tangentionalis resectio (13 beteg)
Állcsontresectio nem volt (28 beteg)
Étk.
Étk.
Nyilv.
Szokás.
Műtét előtt
93.8
97.5
96.8
96
Műtét után 1 év
53.1
59.4
78.1
6 3 .5
Műtét előtt
25
100
100
75
Műtét után 1 év
25
40
40
35
Műtét előtt
90.4
84.2
96.1
90.2
Műtét után 1 év
63.5
54.2
75
6 4 .2
Műtét előtt
96.4
96.4
98.2
97
Műtét után 1 év
58
62.1
75
65
Össz.
Beszéd
Á tla g
A perioperatívan, 95 %-ban a primer tumor helyén észlelt vagy kisugárzó erős fájdalom átlagértéke a vizuális analóg skálán 42,4 pont, postoperatíve 11,5 igénye
pont
(p<0.0001)
jelentősen
volt.
Műtét
csökkent,
után
kábító
betegeink
fájdalomcsillapító
fájdalomcsillapítót
mindenki
elhagyhatta. Vállövmozgási korlátozottságra műtét előtt a betegek 11 %-a, műtétet követően 6%-a panaszkodott. Ízérzési zavart a beteg praeoperatívan 4 %-a jelzett, amely a kezelés után 26%-ra emelkedett. Szájszárazsága műtét előtt a betegek 84 %-ának nem volt, a műtétet és a postoperatív sugárkezelést
követően
azonban
86
szájszárazságra panaszkodott.
72
%-uk
ebből
14
%-uk
súlyos
Nyelvgyöktumoros
22
vizsgált
betegünknél
a
funkcionális
vizsgálat
minden kategóriában, átlagban 28 ponttal felülmúlta a műtétes betegekét (21. táblázat). A legnagyobb különbség az étkezési szokásokban volt észlelhető. Az irradiatios kezelés az irradiatios kezelés előtti értékekhez képest javulást hozott az étkezési szokások, valamint a beszédérthetőség vonatkozásában. Fájdalomértékek 42- 20-ra csökkentek, az erős szájszárazság azonban a betegek 20 %-nál, ízérzési zavar 22 %-nál jelentkezett.
21.
TÁBLÁZAT
Külső sugárforrású sugárkezelésen és HDR-AL intersitialis kezelésre került betegek funkcionális vizsgálatának eredményei:
RT előtt
RT után
Étkezés nyilvános helyen
96% (80-100 pont)
90% (80-100 pont)
Étkezési szokások
56% (50-80 pont)
72% (50-80 pont)
Beszédérthetőség
93% (90-100 pont)
95% (90-100 pont)
73
6. MEGBESZÉLÉS A daganatos betegek kezelésének legfontosabb célja a daganatmentes túlélés. A szájüreg- szájgarat területén, a túlnyomó többségben előrehaladott carcinomák kezelésében ennek biztosítéka a radikális műtét. A radikális daganatsebészeti beavatkozások utáni szövetpótlás célja az orális funkció minél tökéletesebb megőrzése, vagy helyreállítása, elsődlegesen a nyelés és a beszéd vonatkozásában. Másodlagos szempontként -amely recidívamentes betegek esetén a későbbiekben kiemelt fontosságúvá válik a külső megjelenés, az arc szimmetriája, a fájdalommentes rágófunkció megőrzése, a korábbi étkezési szokások
visszaállítása.
Ez
az
állcsontok
formájának,
fogsor
viselő
képességének helyreállításával, ízületének eredeti pozíciójába helyezésével érhető el. Tünetmentes betegeinkben megfogalmazódik a túléléshez kapcsolódó életminőség legfontosabb kérdése, hogy a kezelése és daganatmentessége következtében beálló egészségi állapota, valamint ezzel szorosan összefüggő pszichoszociális
helyzete
megfelel-e
az
elvárásainak.
Éppen
ezért
az
onkológiai, a funkciómegtartó-, vagy helyreállító sebészi beavatkozásunk eredménye csakis kezelt betegeink életminőségén keresztül értékelhető. A
helyreállító
sebészetben
felhasznált
távoli
szövetek
többnyire
afunckionálisak, általában csupán felület- és térkitöltők. Így ezeket kisebb, a szájüregi komplex működésben legfontosabb szerepet játszó nyelv, nyelvgyöki szövethiányok pótlására felhasználva, eredeti célunkkal éppen ellenkező eredményt érhetjük el. A primer sebzárás vagy a részvastag bőrátültetés jobb eredményt adhat (95, 96, 126). Az előrehaladott szájüregi daganatok kezelésének része a radikális műtétet a lokoregionalis kontroll javítása érdekében
(80)
többnyire
elsődlegesen
végzünk,
de
beteganyagunkban
előkezelés utáni (radio-, radiokemoterápia) vagy recidív daganat salvage műtétei is szerepelnek. Az elsődleges műtét mellett szól, hogy a sebészi szél jobban megítélhető, a primer tumor könnyebben megközelíthető, az arc, ajakhegek
az
meghatározó
alagútműtéti szövettani
technikákkal
staging
elkerülhetőek,
felállítható,
valamint
daganateltávolítás javíthatja a recidívamentességet (84).
74
az
utókezelést
a
monoblokk
A
nagy
széles
kiterjedésű, összenyitása,
komplex vagy
szövethiányok,
éppen
az
a
előkezelés
nyak
és
okozta
a
szájüreg
strukturális
változások (hegesedés, fibrosis) igénylik a kieső szövetek megbízható pótlását. Ellenkező oldalról nézve azonban a nagy kiterjedésű, komplex szövetpótlás
gyakorlata
a
radikális,
kompromisszummentes
resectio-val
előnyös hatást gyakorol a túlélésre (70). A szabadlebenyekkel elérhető a gyors sebgyógyulás, és a jó vérellátású szövetpótlás lehetővé teszi a megfelelő időben és dózisban elvégezhető az adjuváns sugárkezelést. A lebenyek megbízhatóságát a szabad szövetátültetés alapját képező revascularisalt domináns ér átjárhatósága adja, a lebenyvesztés leggyakoribb oka az artériás és vénás thrombosis.(22) (22. táblázat). 22.
Szabadlebeny átültetés eredményessége
TÁBLÁZAT
Szerző, munkacsoport
Év
Eset
Lebenyösszetétel jejunum (89), alkar (57), rectus abdominis (48), latissimus dorsi (40), scapular (32), fibula (15), csípőlapát (11) alkar (205), jejunum (25), egyéb (25) csípőlapát (140), scapula lebeny (27), fibula (46), egyéb (30) alkar (183), fibula (145), scapula (28), csípőlapát(5)
TFN
PFN
Sikerarány
n.a
n.a
91,20 %
Jones NF,
1996
305
O'Brien C.L
1998
250
Urken ML
1998
210
Shuh JD
2004
400
Smith
2005
263
alkar (247) alkar+radius (16)
9 (3,4%) 34 (6,2%) 12 (7,9%)
Pholenz
2007
540
latissimus dorsi (173), alkar (124), csípőlapát (113), fibula (54) jejunum (32) egyéb (44)
Oberna
2008
151
alkar (121), latissimus dorsi (12), fibula (12) egyéb(6)
75
10 (4%) 8 (4%) 3 (0,8%)
96% 10 (5%) 12 (3%) 4 (2%) 42 (7,7 %) 2 (1,3 %)
96% 99,80 % 96,60 % 93,80 % 92,10 %
A
szabad
szövetátültetés
eredménytelensége
a
teljes-,
vagy
részleges
lebenyelhalásban értékelhető. Az átültetett 151 szabadlebenynél artériás vagy vénás thrombosis miatt bekövetkezett 8%-os teljes, és 1 %-os részleges lebenyelhalás a jelenlegi irodalmi adatoknál kissé magasabb (38, 39, 103, 110, 111, 137, 147). Az értékelt beteganyagban azonban új, kevesebb rutinnal használt lebenyek bevezetését is megkezdtük. Az 1 mm-nél kisebb átmérőjű ellátó ér, valamint a bőrsziget nélküli izomátültetés fokozza a lebenyelhalás kockázatát (73). Sikertelen
felkarlebeny
átültetési
eseteinkben
az
ellátó
erek
extrém
vékonyak voltak. Két sikertelen serratuslebenyünk myofascialis lebeny volt. Az
eredmények
értékelésekor
feltűnő,
hogy
más
közleményekben
a
részleges lebenyelhalás gyakoribb, 3,0- 7,7 %-os előfordulását írják le. A
szabad
szövetátültetések
alternatívájaként
alkalmazható
myocutan
lebenyek partialis necrosis rátája ennél sokkal magasabb (147). Amennyiben beteganyagunkat a szükséges reoperatio oldaláról vizsgáljuk, és
figyelembe
vesszük,
hogy
négy
esetben,
a
néhány
napig
a
keringését megtartott, de necrectomizált alkarlebenyt a teljes lebenyelhalások között értékeltük, a reoperációra szoruló teljes lebenyelhalás az alkar szabadlebenyen csak 3,3%-os. Teljes lebenyelhalás 3 esetben rekonstrukciós lemez felett, 2 esetben az érnyél megtörése és kompressziója következtében, bucca daganat műtéte után fordult elő. A mikrosebészeti szövetátültetés kapcsán az ellátó erek revízióját 5-25%-ban kell elvégezni mikrocirkulációs zavar miatt (22, 28, 128, 63), és ezzel a lebenyek 19-63%- a menthető (22,
28,
63,
128,
145).
Az
artériás
lebenykeringési
zavar
miatt
a
revascularizáció kevésbé sikeres. Saját beteganyagunkban azonban éppen vénás keringészavar miatti reoperációval nem sikerült lebenyt megmentenünk. Csak két esetben (3/15, 20 %) a közvetlen perioperatívum-ban detektált artériás keringészavar miatti azonnali reexploratio és az újabb érvarrat hozott eredményt. Műtéti sorozatunk második felében, az utolsó 80 lebeny esetében lebenynecrosist nem észleltünk.
76
Az irodalmi adatokban a lebenyelhalás egyéb rizikófaktoraiként említett praeoperatív jelentős súlyvesztés, 11 óránál hosszabb műtéti idő (41), egynél több operáló sebész (a lebenyvételt eseteink 42 %-ban második sebészi team végezte) vagy cigarettázás (51, 150) negatív hatását nem észleltük. A műtéti idő jelentős csökkentését a költségeket is kímélő, nagyobb műtéti mozgásszabadságot biztosító operációs nagyító szemüveg használatával értük el. Az átlagosan 333 perc (180-800 perc közötti) tiszta műtéti idejű beavatkozások így akár egy műszakban is elvégezhetőek voltak. A 2,3-2,5- szeres nagyítás a 2 mm-nél nagyobb átmérőjű erek anastomosiához gyakorlás után elegendőnek bizonyult, nem befolyásolja a mikrosebészeti varrat megbízhatóságát (6). A megelőző irradiatio lebenyvesztést okozó hatásával kapcsolatos vélemények az irodalomban megoszlanak. Az előzetes sugárkezelés utáni rosszabb eredményeket (73, 150) sem saját anyagunk, sem más közölt klinikai vizsgálatok nem erősítettek meg (12, 74, 110, 139, 147). Más vélemények szerint a sebésztechnikai megoldásban nehézségeket okozhat a sugárkezeléssel járó fibrosis, amely az arteriolák elváltozásához vezet (127). Az előrehaladott életkor vizsgálataim szerint a lebenyelhalás kockázatát nem növeli. A lebenyelhalás az átlagos életkornál fiatalabbaknál, átlagosan 53,6 éves korban (47-66) következett be. Ez független tényezőnek bizonyult a műtéti teherbíróképesség életkor okozta csökkenésétől, és a következményes perioperatív komplikációktól (32, 133). Amennyiben a páciens általános állapota megengedi, a műtétet indikáljuk (20, 133). Egyes szerzők a részleges lebenyelhalás okozta szeptikus szövődményeket jelölik meg a lebenyvesztés egyik okaként (111, 155). Szeptikus szövődmény miatt lebenyt nem vesztettünk. Egységes mikrosebészeti perioperatív gyógyszeres protokoll nem ismeretes (111, 147). Lebenyelhalásainkat részben observatios hibának kell tartanunk. A
lebenykeringés
megítélésének
számos,
részben
bevezetés
alatt
álló
módszere hiányában (43, 47, 87) tapasztalataink szerint a lebeny színének és
turgorának
regisztrálása,
szükség
szerint
áramlásának
a
vizsgálata
tűszúrásos módszerrel elegendő. Lebenyvesztéseknél a teljes vénás-, és
77
artériás occlusiot minden esetben a reggeli órákra észleltük, ez inkább a lebenykeringés observatiojának hiányára utal, és amelyhez hozzájárulhat a diurnalis
vérnyomás-ingadozás
minimális
kompressziójával
leggyakrabban
használt
eszkalálódjanak.
A
perfusio-csökkentő ez
már
elegendő
alkarlebenyben
gyakorlat
és
az
beálló
hatása lehet
is.
Az
ahhoz,
érnyél
hogy
keringésváltozások
összeszokott
sebészi
a
(61)
teammunka
szerepét támasztja alá az a tény, hogy beteganyagunk utolsó nyolcvan esetében lebenyelhalást nem észleltünk. A műtétekkel kapcsolatos egyéb szövődmények
előfordulása
42
%,
amelyek
közül
újabb
beavatkozást
igénylő alig fordult elő. Ezek között az alkar donorhelyi szövődmények a kiugrónak. (16) Az általában második lebenyként alkalmazott latissimus dorsi bőr-izomlebeny megbízhatósága 100 %-osnak bizonyult. A csontpótlások esetszáma viszonylag alacsony, de eredményeim (0%-os teljes lebenyelhalás) nem tükrözik az irodalomban
a
csontos
lebenyekkel
kapcsolatban
felsorolt
rosszabb
prognózist (111, 147). Ezt magyarázhatja a fibulalebenyek adaptálásának és formálására végzett osteotomiak gondossága, és az anastomosishoz megfelelő ér kiválasztása. A csont bemetszéseit a periosteum minimális elemelésével végezzük, a lebeny vénáját a nagyobb szívóhatást biztosító v. jugularis internára end to side varrjuk. A szájüregi területek lágyrészpótlásra, bevezetése óta legelterjedtebben a szabad alkarlebenyt alkalmazzák (99, 143). Vékony, hajlékony, jól adaptálható, az
adjuváns
sugárkezelés
alkalmazkodva
átalakul
epilálja, (133).
bőrfelülete
Spontán
a
szájüregi
reinnervatioja
a
funkcióhoz szájüregben
részlegesen, vagy teljesen (71, 166), jobban (30) bekövetkezik, mint más lebenyeknél. Ugyanakkor számos tanulmány utal arra, hogy a bőrideg n. lingualishoz vagy a n. mentalishoz történő vég a véghez mikrosebészeti anastomosisával
a
reinnervatio,
ezzel
a
táplálkozási
funkció
és
az
életminőség javítható (18, 69, 82, 123). Százhuszonegy (121) elvégzett alkarlebenyből egy (1) ajakrekonstrukció esetén végeztünk mikrosebészeti idegvarratot a n. mentalis és a n. cut. antebrachii lateralis között. Egy évvel a
78
primer műtétet követően az összes érzéskvalitás a lebenyben észlelhető volt: a finom tapintás, a hideg-, a meleg- és a kétpont discrimináció érzése visszatért. Az alkari lágyrészlebennyel az a. radialis periostealis ágaival radius segment vehető (144, 146). Két esetben sikeresen alkalmaztuk részleges mandibulectomia
utáni
csontpótlásra,
azonban
perioperatív
baleset
következtében mind a kétszer a csontos alkarlebeny vételének gyakori szövődménye (158), a radius törése következett be. Vascularisalt csontpótlásra más lebeny használata javasolható. Az alkarlebenyt modellálva alkalmasnak tartjuk a szájüregi anatómiai helyzethez való adaptálásra. Fecskefarok- szerű kiképzésével mobilitása
nyelv-szájfenék (160)
jobban
daganat
műtétekor
megőrizhető,
a
maradék
desepithelizálva
a
nyelv
nyelvcsúcs
képzésére kúposítható. A subcutis eltávolításával a széli részét fascialebenyként használhatjuk (91). Az alveolaris gerincélen így, a lebeny egy részének secunder gyógyulásával a későbbi protetikai rehabilitációt segíthetjük elő. Gyakorlatomban a részleges maxillectomia után kétrétegű pótlást
(11)
a
lebeny
vastagsága
miatt
nem
tartottam
szükségesnek.
Három esetben végzett egyrétegű szövetpótlás sikeres volt, fistula-képződést nem észleltünk. Az előrehaladott szájüregi daganatok konvencionális kezeléseként a radikális műtéttel és a postoperatív irradiatioval 69 %-os teljes túlélés mellett 71%-os, daganatspecifikus 3 éves túlélést értünk el. Bár számos tanulmány támasztja alá azt a tényt, hogy a szájüregi daganatok postoperatív sugárkezelésének terápiás eredménye a lokális tumor-mentességre nézve elmarad a többi fej-nyaki lokalizációhoz képest (2, 80), de az irradiatio mégis hatással lehet az ismert negatív prognosztikai faktorok: előrehaladott tumorméret (T3,T4), közeli vagy pozitív resectios szél (60, 2, 75), nyirokcsomóáttét (59), extracapsularis tumorterjedés (174), grading (65), perineuralis infiltráció (113), érbetörés, csontinfiltráció esetén. A
postoperatív
potenciális
irradiatio
sebgyógyulási
előnyének
mondható,
szövődmények,
hogy
amelyeket
elkerülhetőek
anyagunkban
a
sem
észleltünk. A primer műtéteknél a prognosztikai szempontból jelentős sebészi
79
ép szél jobban megítélhető, a sugárkezelés okozta fibrosis és gyulladás nem nehezíti. Megjegyzendő azonban, hogy vizsgált beteganyagunkban a resectios
szél
a
DST
(amely
a
szájüregi
carcinomák
gyógyításának
legjellemzőbb mutatója) és TT vonatkozásában nem bizonyult prognosztikus tényezőnek csak tendencia mutatkozott. Az irodalomban a prae- és postoperatív kezelések vonatkozásában evidencia, hogy a szájüregi daganatok műtét és
postoperatív
LRTK
sugárkezelésének
vonatkozásában
jobbak,
eredményei mint
a
azonos
praeoperatív
túlélés
mellett
sugárkezelésen
a és
műtéten átesett betegeké (80, 157, 173). Randomizált vizsgálatokat azonban nem végeztek a postoperatív sugárkezelés lokoregionalis kontrollra gyakorolt hatására. Az eredményeket csak egyes eltérő
terápiás
algoritmusok
(csak
műtét
vagy
műtét
és
postoperatív
sugárkezelés) összehasonlító eredményeiből ismerjük. A nyaki nyirokcsomó extracapsularis terjedés a terápiás eredményeket besugárzás nélkül 30%-kal csökkenti. Pozitív sebészi szél, és extracapsularis daganatterjedés esetén egyedüli esély a postoperatív irradiatio, mely lokoregionalis tumormentességet 0%-ról 66%-ra emeli (60, 88). A
sebészi
monoterápia
gyógyeredményeinek
javítására
adott
kiegészítő
kezelés hatását vizsgálták a neoadjuváns sugárterápia vonatkozásában is. Prospektív randomizált vizsgálattal igazolták azt a tényt, hogy szájüregi daganatok praeoperatív sugár- és gyógyszeres kezelése a daganatspecifikus túlélést is 20 %-kal javítja (98). A kemoterápiás kezelés az előrehaladott szájüregi
daganatok
esetében
lehet
a
műtétet
megelőző
neoadjuváns
(indukciós) és postoperatív. A kemoterápia a túlélés (TT) megváltoztatása nélkül a daganatspecifikus túlélést egyes vizsgálatok szerint szignifikánsan javítja, (156, 62) más, 3977 beteget felölelő tanulmány -a konvencionális terápiával összehasonlítva-, nem talált különbséget.(145). Terápiás előnyeként felhozható, bár ez a szájüregi daganatok esetén ritkán fordul elő (10-15%-ra tehető és hosszútávú LRTK esetén fejlődik ki), hogy a távoli áttét kialakulásának valószínűségét csökkentheti (83, 136). Saját anyagunkban két betegünknél találtunk távoli áttétet (2%). A neoadjuváns monoterápiák (sugár-,
80
vagy kemo-) különbség csak a mellékhatások vonatkozásában van (149). Az adjuváns kemoterápiás és sugárkezelések a terápiás effektus növelésére kombinálhatók egymással, ezeknek az értékelése a szájüregi daganatok gyógyításának legfőbb jelenkori kérdése. Az elmúlt időszakban két prospektiv randomizált vizsgálatot végeztek, melyben (31, 13) a postoperatív sugárkezelést és az ezzel kombinált kemoterápiát hasonlították össze. Az LRTK-ban és a DST-ben jobbnak bizonyultak az eredmények. Az irodalomban nincs olyan magas evidenciájú, prospektív randomizált vizsgálat, amely a szájüregi-szájgarati daganatok kezelésében a prae- és postoperatív sugárkezelés és együttes kemoterápia gyógyeredményeit hasonlítaná össze. A nem randomizált vizsgálatokban a praeoperatívan adott
kombinált
kezelési
eredményeket
a
DST-ben
jobbnak
találták
(Kessler, Chao), metaanalízisben az 5 éves túlélés 62,6 % volt, mely túlnyomórészt III-IV stádiumú daganatos betegeket érintett (76). A terápiás eredmények
értékelésekor
mellékhatásokat,
melyek
Beteganyagunkban neoadjuváns
figyelembe közül
adjuváns
kezelést
a
kell
vennünk
legsúlyosabb
kezelés
tartalmazó
alatt
nem
kombinált
a
a
nem
halálos
kívánt
eredmény.
vesztettünk
beteget.
A
terápiával
kapcsolatos
közlemények akár 8,1, 9,4 %-os mortalitásról is beszámolnak (80, 138). A lokális tumorkontroll legfontosabb kérdésének a szájüregi carcinoma minden
irányból
történő
épben
való
eltávolítását
tartjuk.
Általánosan
elfogadott a legalább a daganattól legalább 10 mm-re az ép szövetben vezetett metszés, amely lokalizációtól függően a szövettani mintában a feldolgozás miatt
természetesen
feldolgozáskor
a
más
dimenziókban
mucosalis
felszínen
jelentkezik mért
ép
(97).
szél
A
kérdése
patológiai vitatott.
A korábban elfogadottnak tartott és adjuváns kezelést igénylő 5 mm-nél kisebb resectios szél jelen álláspont szerint már nem tartható (172). A tumorközeli resectio megítélése kettős. A kiújulás valószínűségét növeli, de a túlélésre már nem minden vizsgálatban gyakorol szignifikáns hatást (26, 148, 14). A szájüregi carcinomák vastagsága növeli a nyaki áttét valószínűségét, és ezen keresztül jelentősen befolyásolja a DST-t. A prognózist
81
jelentősen befolyásoló tumorvastagságot 4 mm körül adják meg (13). A transtumoralisan végzett sebészi resectio mind az LTK-t mind LRTK-t mind a DST-t, és az TT-t is rontja (148, 54). Anyagunkban a sebészi kimetszés túlélésre gyakorolt hatását statisztikai szignifikanciákkal nem tudtuk igazolni. A primer sebészi csoportban (80 beteg) a sebészi ép szél elemzésekor
3
mm-nél
nagyobbat
összesen
8
betegnél
találtunk,
mindegyiküket nyelvdaganattal operáltuk. Közülük a követési idő alatt csak egy beteg halálozott el második primer daganat miatt. Szövettani anyagunkban a sebészi ép szélt megvizsgálva, a kimetszések 90 %-a (72/80) épben történt, 10%-a (8/80) mikroszkóposan transtumoralis. Ez a tény egyrészt a szájüregi régiók operatív technikai különbségeire, másrészt a szövettani minta feldolgozásának módjára irányíthatja a figyelmünket. A szövettani feldolgozás során a csontról leválasztott, a tumor-terjedés gátját képező (78) keskeny periostealis szél lemetszésekor adódhatnak a tumor-közeli resectios eredmények. Nyaki nyirokcsomó metastasist a primeren operált betegeink 59%-ban, a recidíva miatt operált betegeknél 30%-ban találtunk. A regionalis tumormentesség 89, illetve 72 % volt. A nyaki recidíva megjelenésének ideje a primeren operált csoportban 10,4 (4-16 hó) hónap, a recidíva miatt operált csoportban 8 (2-15) hónap. Az előrehaladott T stádiumú betegek esetén a nyaki metastasisok valószínűsége megnő. A korai szájüregi daganatok esetén is az occult metastasis valószínűsége magas (19, 153) Primeren operált
betegeinknél
a
nyak
elektív
vagy
terápiás
sebészi
kezelését
minden esetben elvégeztük (36, 75). Az elektív nyaki sebészi kezelés a submentalis submandibularis (level I) a parajugularis felső (level II) és parajugularis középső (level III) nyirokcsomólánc eltávolításával történik. Nyirokcsomóáttét esetén a sebészi kezelést kiegészítettük a parajugularis alsó (level IV) valamint a hátsó nyaki háromszög és a supraclavicularis nyirokcsomók (level V) műtététével. Minden esetben a funkcionális képletek, elsősorban
a
vállövi
működésben
nélkülözhetetlen
szerepet
játszó
n.
accessorius (XI. agyideg megőrzésére törekedtünk. Ennek pozitív hatását az életminőség felméréskor detektáltuk. A nyak postoperatív sugárkezelésének
82
indikációját a többszörös nyirokcsomóáttétben, az extracapsularis terjedésben, valamint level I-III dissectio esetén pozitív, vagy áttétes nyirokcsomó észlelésében határoztuk meg. A primer műtétes csoportban az operált nyakfélen kezelés után 7,5%-ban (6/80) jelentkezett nyaki metastasis, amely 67%-a (4/6) a primer tumor recidívájával járt együtt. Ez a primer műtétes csoportban pN0 nyakfélen 100 %-os regionalis kontrollt jelentett, ami a sebészi kezelés kiemelkedő eredményére és a pontos patológiai feldolgozásra utal. A recidíva miatt operált betegeknél a nyaki recidívaarányt 25 %-nak regisztráltuk (5/20). A szájüregi daganatok kezelésében a primer tumor megközelíthetősége, és a rekonstruktív műtétekhez szükséges érpreparálás mindenképpen nyaki műtétet tesz szükségessé. A gyakori nyirokcsomóáttét és a secunder műtétek rosszabb prognózisa miatt is célszerű a nyaki nyirokcsomók primer eltávolítása. A level I-III dissectiók mind staging, mind occult metastasisok esetén terápiás céllal elfogadhatók (107, 57, 129). A terápiás hatás irodalmi adatokkal történő összevetése általában nehéz. A vizsgálatok
általában
különböző
fej-
nyaki,
vagy
szájüregi
anatómiai
lokalizációkat tartalmaznak (157,13). A stádiumok megoszlása nem homogén. A sebészi monoterápiától a kombinált, multimodalis kezelésekig divergáló eredmények az összehasonlítást nehezítik. A szájfenéki előrehaladott daganatok kezelésével kapcsolatos közlemények III-IV stádiumú daganatok kezelésével kapcsolatban például 28-82% ill.6-52% adatokról számolnak be (130, 54, 100, 117). A postoperatív adjuváns kezelés különböző, és nem minden esetben konzekvens. Saját anyagunkkal megfelelő összehasonlításra a retrospektív analízis alapján 230, primeren operált és postoperatív sugárkezelésben részesített szájüregi carcinoma beteg követését (57) találtam. A közölt 5 éves abszolút (TT) 47 % és daganatspecifikus (DST) 67%-os túlélés. Stádiumokra lebontva I-IV 81%, 77%, 62% és 63% volt. Lokoregionalis recidívák 24%-ban fordultak elő. Kezelt betegeink három éves daganat-specifikus túlélése (DST) I-II stádiumban 100 (n8)-100%(n5), illetve a III-IV stádiumban 68 (n15)-65%(n52) volt.
83
Húsz esetben a műtétet recidíva miatt végeztük. A recidíva sugárkezelés, műtét, kemoradioterápia után következett be. A többféle előkezelés és a kis esetszám miatt homogén betegcsoportokat képezni nem lehetett, így egzakt következtetéseket levonni nem célszerű. Irodalmi állásfoglalás szerint is a salvage műtétek eredményei rosszabbak, 16-30%.ban adhatók meg (57, 67). A salvage műtététtel 3 éves követési időre 48%-ban teljes, 52%-os daganatmentes túlélést tudtunk biztosítani. A LTK 60%, LRTK 49% szemben az operált és postoperatív sugárkezelésben részesített betegek LTK 82%, LRTK 74%-os értékeivel. Ennek magyarázatát a következő okokban találhatjuk: a salvage műtéttel kezelt betegek korábban nem ablasztikus műtétben részesültek vagy a salvage műtétek esetén a pontos primer status nem volt ismert, az intraoperatív sebészi szél a recidív daganatok esetében nehezen meghatározható. Ezen kívül ebbe a csoportba kerültek vissza a primeren inoperabilisnak véleményezett, de CRT kezelésre jó regressziót mutató betegek is. Az életminőség az azonos gyógyeredményekkel járó onkoterápia egyik kulcskérdése. Az a tény, hogy az előrehaladott szájüregi-szájgarati terjedést mutató carcinomás betegek kezelésének a legfontosabb része, az életminőséget már a beavatkozás után közvetlenül negatívan befolyásoló műtét (4), a sebészi rehabilitációra és ennek objektív mérésére irányította a figyelmünket. A megfelelő QOL-t biztosító rehabilitációnak már a műtéti beavatkozással egy időben meg kell kezdődnie (10). A sebész, a pathoanatómiai és onkológiai kezelési módszerek eredményeinek ismeretében csökkentheti a műtét negatív hatásait: a fogakat, az állcsontok folytonosságát megtarthatja, a sebészi feltáráskor az izmok tapadását, beidegzését megőrzi, a nyaki nyirokcsomólánc eltávolításakor
a
működésben
fontos
képleteket,
bizonyos
feltételekkel
megkíméli. Mindezzel elősegíti a műtét utáni rágóképesség, az arcforma megtartását, csökkenti a hegképződést a lágyrész duzzanat mértékét, megelőzi a későbbi vállmozgási nehézségeket. Ha szükséges, a szövetpótlás módszereit is alkalmazza a lokális szövetektől (102) a szabad szövetátültetésig. Szájüregi daganatok esetében a kezeléssel járó életminőség annál jobban érintett, minél hátrább helyezkedik el a daganat a szájüregben. (3, 183)
84
Betegeink 50 %-ban a szájüregi daganat szájgarati terjedésével kellett számolnunk.
Primer
recidívamentes számolhatunk.
műtéttel
betegeink Az
és
postoperatív
körében
értékelt
jelentős
funkcionális
sugárkezeléssel
életminőség
paraméterek
kezelt,
csökkenéssel
közül
egymással
összefüggést mutatóan a táplálkozás (étkezés nyilvános helyen, étkezési szokások -34,6%) jobban érintett, mint a beszédfunkció (beszédérthetőség22,6). A táplálkozásban a fogazat, a lágyrészek mozgása, az állcsont folytonossága, a nyál mennyisége és az ízérzés egyaránt szerepet játszik. Hazánk lakosságának ismert, rossz, protetizálatlan fogazati állapota kezelési eredményeinket postoperatívan alig befolyásolta. A protetizálás azonban, amely általában csak implantátumokkal történő elhorgonyzás esetén biztosítja a megfelelő eredményt, életminőség javulást eredményezhetne. (124, 125) Az
állcsont
folytonosságának
megtartásával
a
táplálkozási
funkciót
javíthatjuk (118). Vizsgálatunkból kitűnt, hogy a lemezes állcsontpótlás ugyanolyan eredménnyel járt, mint a részleges állcsontresectioval vagy enélkül
végzett
beavatkozások.
A
nyál
mennyisége
a
postoperatív
sugárkezeléssel jelentősen csökken, amely nehezen befolyásolható (151). Az
új
besugárzási
technikák
(intenzitásmodulált
radioterápia-
IMRT)
alkalmazásával ez a mellékhatás (27) várhatóan csökkenni fog. A táplálkozás minőségében nem
szerepet
játszó
befolyásolja.(134).
A
csökkenő szabad
ízérzést
a
szabadlebeny
pótlás
egyidőben
végzett
szövetátültetéssel
érzőfunctió helyreállítása azonban jó hatással lehet. (82, 69, 159, 123), ennek jelentősége a jövőbeli rekonstruktív sebészeti tevékenységünkben fog
megmutatkozni.
reagáló
nyelvgyöki
sugárkezelés kevésbé
és
A
carcinomák
ennek
befolyásolja
lokalizációjukból HDR-AL
(49,
58).
esetén boost Eddigi
a
adódóan
sugárkezelésre
szervmegtartó kiegészítése
tapasztalataink
külső
az
jól
forrású
életminőséget
szerint
így
ez
lehet az elsőkként választandó terápia. Műtéti beavatkozást, ha szükséges salvage-ként végezzünk (67).
85
7. KÖVETKEZTETÉSEK A maxillofacialis sebészeti tevékenység jelentős részét kitevő onkológiai sebészeti és az ehhez szervesen kapcsolódó primer helyreállító műtétek, két megfelelő operatív gyakorlattal rendelkező sebészi teammel, intenzív osztályos
háttérrel
a
napi
gyakorlat
részévé
tehetők.
A
néhány
jól
begyakorolt, tervezetten a rekonstruktív igényhez adaptált szabadlebeny felhasználásával
az
átlagos
műtéti
idő
még
így
is
egy
műszakosra
csökkenthető volt, amely a betegellátás színvonalának megtartásával, a manapság sokat hangsúlyozott, rentabilitás záloga lehet. A megfelelő ellátó ér átmérővel rendelkező, begyakorolt lebenytípusokkal, tervezetten végzett mikrosebészeti helyreállító műtétek a lebenynecrosis szempontjából megbízhatóak, az általános sebészeti szövődmények aránya elfogadható. Sugárterápia utáni recidívák sebészete szabad szövetpótlás nélkül
a
mai
gyakorlatunkban
nem
képzelhető
el.
A
leggyakrabban
alkalmazott alkarlebeny magas arányú donorhelyi szövődményei miatt más, irodalmi adatok alapján ugyanolyan megbízható, de alacsonyabb donorhelyi morbiditású lebenyek bevezetésére a jövőben szükség lehet. A szabadlebenyek jelentős része a microcirculatios lebeny keringési zavar korai észlelésével és reoperációjával menthető. Ez a tény a pontos, szakszerű perioperatív megfigyelés szükségességére hívja fel a figyelmet. A keringési zavar oka általában vérzés vagy kompresszió. Revascularisatios kudarc esetén, nyeles lebenyek helyett második szabadlebenyként a megbízható keringésű latissimus dorsi myocutan (LD) lebeny alkalmazása javasolt. A praeoperatív sugárkezelés, a sugárkezelés dózisától függetlenül a teljes
lebenynecrosis
szövődményrátáját
nem
emeli.
A
sugárkezelés
következtében létrejövő szöveti fibrosis miatt azonban a műtéti tervezés és gondosság fokozott jelentőséget kap.
86
Az
előrehaladott
daganatok recidíva
primer miatt
szájüregi-
műtétével
végzett
szájgarati
és
terjedést
postoperatív
műtétekkel
elért
mutató
sugárkezeléssel
eredmények
a
szájüregi illetve
lokális
a
tumor-
mentesség, daganatspecifikus túlélés vonatkozásában az irodalmi adatokhoz illeszkednek.
A
három
éves
daganatspecifikus
túlélés
prognosztikai
faktorait vizsgálva a primer műtétre és sugárkezelésre került betegeinknél a primer tumor nagysága, a nyirokcsomóáttét és több régiós nyirokcsomó daganatterjedés, valamint a perineuralis tumorterjedés, a recidíva miatt operált betegek esetében csak a regionalis status, azaz egyszeres és többszörös, valamint a több régiós nyirokcsomóáttét és az extracapsularis daganatterjedés hatott negatívan. Az előrehaladott szájüregi szájgarati daganatok műtéti és adjuváns sugárkezelése
még
rekonstruktív
műtét
esetén
is
jelentősen
rontja
a
szájüregi funkciót. Ez leginkább a táplálkozás minőségében és a beszéd érthetőségben jelentkezik. Az állcsont folytonosságának helyreállításával ezen
funkciókban
csökkenés
a
nem
mérhető.
végleges
rehabilitáció
A
lágyrész
rehabilitált érnyeles
betegekhez
képest
csontbeültetéssel
és
protetizálással javítható azon betegcsoportban ahol a sugárkezelés okozta szájszárazság nem súlyos fokú. A nyelvgyöki daganatlokalizációban a jó terápiás
eredményei
mellett
megőrizhető
életminőség
miatt
(kemo)radioterápia elsőként választható kezelési modalitásként jön szóba.
87
a
8. ÚJ EREDMÉNYEK A dolgozat Magyarországon először értékeli nagyszámú, saját beteganyagon a
maxillo-facialis
területen
végzett
mikrosebészeti
szövetpótlás
eredményeit. Ezen belül foglakozik a különböző donorhelyről vett, különböző lokalizációban
és
indikációban
felhasznált
mikrosebészeti
lebenyekkel,
amelyeket tervezés és műtéti szituáció alapján adaptál. Megállapítható, hogy
a
lebeny
intraoperatív
keringésvizsgálata
növeli
a
szabad
szövetátültetés biztonságát, és ezzel csökkenti a lebenyelhalás kockázatát. Statisztikailag
elemzi
az
előrehaladott
szájüregi-szájgarati
daganatok
primer műtétei és adjuváns kezelését követő túlélési mutatókat, valamint ezzel
kapcsolatban
a
klinikai
prognosztikai
faktorokat
is,
kitérve
a
beavatkozással járó szövődményekre. Vizsgálja az előkezelt betegek salvage műtétei esetén a helyreállító sebészeti beavatkozás eredményességét. Adaptált
kérdőív
daganatoknál
a
segítségével
először
mikrosebészeti
méri
fel
szövetpótlással
kérdéskörét.
88
a
szájüregielérhető
szájgarati
életminőség
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
3D:
három dimenzió
AL:
after-loading (utántöltéses)
BT:
brachyterápia
CRT:
kemoradioterápia
CT:
computer tomográfia
DSS:
Disease specific survival (betegség-daganatspecifikus túlélés DST)
DST:
daganatspecifikus túlélés
EORTC:
European Organization for Research and Treatment of Cancer
FF:
fibular flap (fibula lebeny)
FSMCF:
fibular septomyocutaneous flap (fibula bőr izom lebeny)
Gy:
Gray
HDR:
high dose rate (nagy dózisteljesítmény)
HN:
Head and Neck (fej-nyak)
IMRT:
intenzitásmodulált radioterápia
Ir-192:
irídium-192
KB:
külső besugárzás
KI:
konfidencia intervallum 95 % (statisztikai megbízhatósági tartomány)
LAF:
lateral arm flap (lateralis felkarlebeny)
LD:
latissimus dorsi
LDR:
low dose rate (kis dózisteljesítmény)
LRTK:
lokoregionális tumorkontroll = lokoregionális tumormentesség
LTK:
lokális tumorkontroll = lokális tumormentesség
MRI:
magnetic resonance imaging (mágneses rezonancia vizsgálat)
NA:
nincs adat
NS:
nem szignifikáns
OS:
Overall survival (teljes túlélés TT)
p:
statisztikai szignifikancia paramétere
QOL:
Quality of life (életminőség)
r:
korrelációs koefficiens
Ra-226:
rádium-226
89
RFF:
radial forearm flap (alkarlebeny)
RFOFCF: radial forearm osteofasciocutaneous flap (alkar csont-bőr lebeny) RR:
relative risk (relatív kockázat)
RT:
radioterápia
RTOG:
Radiation Therapy Oncology Group
SAMCF:
serratus anterior myocutaneous flap (serratus anterior bőr izom lebeny)
SAMF:
serratus anterior myofascial flap (serratus anterior izomlebeny)
SD:
standard deviatio
TT:
teljes túlélés
UH:
ultrahang
UICC:
Union Internationale Contre le Cancer
vs.:
versus
90
MELLÉKLETEK É RTÉKELŐ LAP SZÁJÜREGI
DAGANATTAL ÉS SZABAD SZÖVETÁTÜLTETÉSSEL OPERÁLT BETEGEK PERFORMÁCIÓS STATUSÁHOZ
I. Á LLAPOT MŰTÉTI KEZELÉS E L Ő T T A beteg nevének kezdőbetűi Születési idő: … … … … év … … hó… … nap Neme: férfi nő Az adatlap kitöltési ideje: … … … … év … … hó… … nap Végzettség: általános iskola szakmunkásképző, szakközépiskola gimnázium, felsőfokú (főiskola, egyetem) T ESTSÚLY /T ESTMAGASSÁG : A kérdésekre a választ aláhúzással vagy X jellel adja meg. 1.P ERIOPERATÍV FELKÉSZÍTÉS , KEZELÉS : a) Műtét előtt részesült-e műtéti előkészítésben? (diétás tanácsadás, gyógytorna, pszichológus): Igen nem b) Műtét előtt részesült-e sugárkezelésben? Igen nem 2.É LETMINŐSÉGRE VONATKOZÓ KÉRDÉSEK : a) Étkezés nyilvános helyen Mindig egyedül evett Csak otthon, válogatott személy előtt evett Csak válogatott személy előtt és válogatott helyen étkezett Nem volt korlátozva a helyszín, de válogatott ételeket fogyasztott, ha nyilvános helyen étkezett (bármit evett, de szilárd ételt korlátozott mennyiségben) Nem volt korlátozva a helyszín, étel és asztaltársaság b)
Étkezési szokás: (E GY LEGJELLEMZŐBBET JELÖLJÖN MEG !) nem étkezett szájon át hideg folyadékot fogyasztott szívesebben meleg folyadékot fogyasztott szívesebben pépes állagú ételeket fogyasztott rágást nem igénylő lágy ételek (mint paradicsompüré, almaszósz, puding) rágható lágy ételek ( mint makaróni, lágy gyümölcsök, főtt zöldség, hal, hamburger, szeletelt hús) evett száraz kenyeret, ropogtatni valókat evett répát, zellert evett mindenféle húst fogyasztott mogyorót fogyasztott teljes értékű táplálkozása volt
91
c)
Beszédértés ( CSALÁDTAG TÖLTSE KI !- A BETEG BESZÉDKÉSZSÉGE ALAPJÁN ) egyáltalán nem volt érthető, írásban kommunikált nehéz volt megérteni általában megérthető volt, de szemtől szembeni kapcsolat volt szükséges többnyire érthető volt, alkalmanként ismétlés volt szükséges mindig érthető volt
d)Kiegészítő kérdések: *Volt- e megtartott vagy pótolt fogazata? Fogatlan volt Fogatlan volt, fogatlanság teljes protézissel pótolt Fogazata részlegesen megtartott volt Fogazata teljesen megtartott vagy fix módon (híd, koronák) pótolt volt *Szájszárazság Nem volt Enyhe volt Közepes volt Súlyos volt *Ízérzési zavar: volt nem volt e) Fájdalom Volt-e fájdalma? (Jelölje be a fájdalom skálán!) igen nem
Ha
volt, hol érezte a fájdalmat? a daganat helyén nyakon kisugárzott
Összefüggött-e mozgással a fájdalom (táplálkozás, vállmozgás) igen nem Naponta mennyi és milyen fájdalomcsillapítót szedett: Vállmozgásában érzett-e valamilyen korlátozottságot? nem érzett fájdalmat mozgáskor, fájdalom miatt Napi tevékenységében zavarta-e? igen
nem
Alkoholt fogyasztott-e? (mióta, mennyit?) igen nem Dohányzott-e? (mióta, mennyit?) igen
nem
Egyéb megjegyzés (panasz, tünet)
92
É RTÉKELŐ LAP SZÁJÜREGI
DAGANATTAL ÉS SZABAD SZÖVETÁTÜLTETÉSSEL OPERÁLT BETEGEK PERFORMÁCIÓS STATUSÁHOZ
II. Á LLAPOT MŰTÉTI ÉS UTÓKEZELÉS U T Á N LEGALÁBB 1 ÉVVEL A beteg nevének kezdőbetűi Születési idő: … … … … év … … hó… … nap Neme: férfi nő Az adatlap kitöltési ideje: … … … … év … … hó… … nap Végzettség: általános iskola szakmunkásképző, szakközépiskola gimnázium, felsőfokú (főiskola, egyetem) T ESTSÚLY :/T ESTMAGASSÁG : A kérdésekre a választ aláhúzással vagy X jellel adja meg. 1.P ERIOPERATÍV FELKÉSZÍTÉS , KEZELÉS : a) Műtét után részesült-e rehabilitációs kezelésben? (diétás tanácsadás, gyógytorna, pszichológus): Igen nem b) Műtét után részesült-e sugárkezelésben? Igen nem 2.É LETMINŐSÉGRE VONATKOZÓ KÉRDÉSEK : a)
Étkezés nyilvános helyen Mindig egyedül étkezik Csak otthon, válogatott személy előtt étkezik Csak válogatott személy előtt és válogatott helyen étkezik Nincs korlátozva a helyszín, de válogatott ételeket fogyaszt, ha nyilvános helyen étkezik (bármit eszik, de szilárd ételt korlátozott mennyiségben) Nincs korlátozva a helyszín, étel és asztaltársaság b)
Étkezési szokás: (E GY LEGJELLEMZŐBBET JELÖLJÖN MEG !) nem étkezik szájon át hideg folyadékot fogyaszt szívesebben meleg folyadékot fogyaszt szívesebben pépes állagú ételeket fogyaszt rágást nem igénylő lágy ételek (mint paradicsompüré, almaszósz, puding) rágható lágy ételek ( mint makaróni, lágy gyümölcsök, főtt zöldség, hal, hamburger, szeletelt hús) száraz kenyér, ropogtatni valók répa, zeller mindenféle hús mogyoró teljes értékű táplálkozás
93
c)
Beszédértés ( CSALÁDTAG TÖLTSE KI !- A BETEG BESZÉDKÉSZSÉGE ALAPJÁN ) egyáltalán nem érthető, írásban kommunikál nehéz megérteni általában megérthető, de szemtől szembeni kapcsolat szükséges többnyire érthető, alkalmanként ismétlés szükséges mindig érthető
d)Kiegészítő kérdések: *Van- e megtartott vagy pótolt fogazata? Fogatlan Fogatlanság teljes protézissel pótolt Fogazata részlegesen megtartott Fogazata teljesen megtartott vagy fix módon (híd, koronák) pótolt *Szájszárazság Nincs Enyhe Közepes Súlyos *Ízérzési zavar: van nincs e) Fájdalom Van-e fájdalma? (Jelölje be a fájdalom skálán!) igen nem
Ha
van, hol érzi a fájdalmat? a daganat helyén nyakon kisugárzik
Összefügg-e mozgással a fájdalom (táplálkozás, vállmozgás) igen nem Naponta mennyi és milyen fájdalomcsillapítót szed: Vállmozgásában érez-e valamilyen korlátozottságot? mozgáskor, fájdalom miatt karját emelni vízszintesnél feljebb nem tudja Napi tevékenységében zavarja-e? igen
nem
Alkoholt fogyaszt-e? (mióta, mennyit?) igen nem Dohányzik-e? (mióta, mennyit?) igen
nem
Egyéb megjegyzés (panasz, tünet)
94
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Köszönettel tartozom: Dr. Bánhidy Ferenc professzor úrnak, az Országos Onkológiai Intézet Fejnyaksebészeti Osztályán egykori főnökömnek, akitől a fej nyaksebészeti betegek kezelésének elméleti és operatív alapjait elsajátítottam, és akinek a területen végzett munkássága klinikai munka összefoglaló dolgozatának megírására inspirált. Dr. Kásler Miklós professzor úrnak, korábbi munkahelyem az Országos Onkológiai
Intézet
Főigazgatójának,
aki
a
helyreállító
sebészeti
és
mikrosebészeti tevékenységet az Intézetben elindította, és vezetése alatt mindvégig támogatta. Dr Szabó György professzor úrnak, témavezetőmnek, az Arc-, állcsont és Szájsebészeti Klinika korábbi vezetőjének, aki támogatott témaválasztásomban és ösztönzött eddigi klinikai tevékenységem összefoglalására. Dr. Fodor János tanár úrnak, aki hasznos tanácsaival segítette a közlemény onkológiai értékelését. Dr. Kruppa Zoltán plasztikai sebész kollégámnak, aki segítségemre volt az önálló mikrosebészeti program beindításában. Dr. Major Tibor fizikusnak, aki az értekezés statisztikai elemzéseinek elkészítésében a segítségemre volt. Országh
Borbála
festőművész-restaurátornak
elkészítéséért.
95
az
egyedi
illusztrációk
Dr. Pólus Károly tanár és Boér András Főorvos uraknak, akik a fejnyaksebészetben első tanáraim voltak. Dr. Barabás József professzor úrnak, az Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Klinika igazgatójának, akinek úttörő munkássága a maxillofacialis kemény és lágyszövetek helyreállító mikrosebészetében kiemelkedő. Gyakorlati és elméleti tapasztalatait átadva segített a disszertáció elkészítésében. Dr. Bögi Imre tanár úrnak, akitől átvehettem szakmánk egyik kiemelkedő munkahelyének vezetését. Dr Svébis Mihály főigazgató úrnak, a Bács-Kiskun Megyei Kórház vezetőjének, aki biztosította számomra a mikrosebészeti program folytatásának lehetőségét. Dr. Takácsi Nagy Zoltán tanár úrnak, akivel a nyelvgyöki brachyterápiás kezelések műtéti részét végezhettem, aki a Szent Rókus Kórház Arc-, állcsont és
Szájsebészeti
Osztályának
sugárterápiás
konzulenseként
mindvégig
betegeink legjavát szolgálva sugárkezelésüket végezte majd hasznos tanácsaival segítette a dolgozat megírását. A Szent Rókus Kórház és a Bács- Kiskun Megyei Kórház Arc-, Állcsont Szájsebészeti nővéreinek
Osztályán és
és
Intenzív
asszisztenseinek,
Osztályán
akiknek
dolgozó
áldozatos
kollégáimnak,
munkája
betegeink
gyógyulásának feltétele. Köszönetet mondok nővéremnek, dr. Oberna Margitnak, aki a dolgozat szerkesztésében nélkülözhetetlen segítségemre volt.
96
IRODALOMJEGYZÉK
1.
Ahlbom A.: Quality of life and state of health for patients with
cancer in the head and neck. Acta Otolaryngol. 96(3-4):307-314, 1983. 2.
Amdur RJ, Parsons JT, Mendenhall WM, Million RR, Stringer SP,
Cassisi NJ.: Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck: an analysis of treatment results and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 16(1):25-36, 1989. 3.
Andrade FP, Antunes JL, Durazzo MD.: Evaluation of the quality
of life of patients with oral cancer in Brazil. Braz Oral Res. 20(4):290-296, 2006. 4.
Antunes JL, Togni J, de Andrade FP, de Carvalho MB, Wünsch-
Filho V.: Immediate impact of primary surgery on health-related quality of life of hospitalized patients with oral and oropharyngeal cancer. J Oral Maxillofac Surg. 66(7):1343-1350, 2008. 5.
Ariyan S.: The pectoralis myocutaneous flap.A versatile flap for
reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 63:73-81,1979. 6.
Ashworth DR, Whear NM, Fan V.:Radial free flaps using loupe
magnification: audit of 97 cases of orofacial reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg. 42(1):36-37, 2004. 7.
Aviv JE., Urken ML, Lawson W, et al.:The superior trapesius
myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 118: 702-706,1992. 8.
Baek
S,
Biller
HF,
Krespi
YP.:
The
pectoralis
major
myocutaneous island flap for reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg. 1:293-300,1979. 9.
Bakamjian VY.: A Two stage method for pharyngooesophageal
reconstruction with a primary pectoral skin flap. Plast Reconstr Surg. 36:173184,1965. 10.
Bánhidy
F.:
Nyelvgyöki
carcinoma
műtéti
programozott therápiával. Fül-Orr-Gégegyógyászat 24:82-93, 1978.
97
megoldásai
11.
Barabás J.: A maxillo-faciális regio egyes kemény- és lágyszöveti
hiányainak új pótlási lehetőségei Kandidátusi értekezés. 67-68, 1994. 12.
Bengston BP., Schustermann MA., Baldwin BJ.: Influence of prior
radiotherapy on development of postoperative complications and succes of free tissue transfers in head and neck reconstruction. Am J Surg. 166: 326-330,1993. 13.
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL,
Greiner RH, Giralt J, Maingon P, Rolland F, Bolla M, Cognetti F, Bourhis J, Kirkpatrick A, van Glabbeke M.: European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 22931: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 350: 1945-1952, 2004.. 14.
Binahmed A, Nason RW, Abdoh AA.:The clinical significance of
the positive surgical margin in oral cancer. Oral Oncol.43(8):780-784, 2007. 15.
Bjordal K, Kaasa S.: Psychometric validation of the EORTC Core
Quality of Life Questionnaire, 30-item version and a diagnosis-specific module for head and neck cancer patients. Acta Oncol. 31(3):311-321, 1992. 16.
Boorman JG, Brown JA, Sykes PJ.: Morbidity in the forearm flap
donor arm Br J Plast Surg. 40:207-212, 1987. 17.
Boorman JG, Green MF.: A split Chinese forearm flap for
simultaneous oral lining and skin cover. Br J Plast Surg. 39(2):179-182, 1986. 18.
Boyd B, Mulholland S, Gullane P, Irish J, Kelly L, Rotstein L,
Brown D.: Reinnervated lateral antebrachial cutaneous neurosome flaps in oral reconstruction: are we making sense? Plast Reconstr Surg. 93:1350-1359, 1994. 19.
Bradfield JS, Scruggs RP.: Carcinoma of the mobile tongue:
incidence of cervical metastases in early lesions related to method of primary treatment. Laryngoscope. 93(10):1332-1336, 1983. 20.
Bridger AG., O, Brien CL, Le K.K.: Advanced patient age should
not preclude the use of free flap reconstruction for head and neck Am J Surg. 168:425-428,1994.
98
21.
Browman GP, Levine MN, Hodson DI, Sathya J, Russell R,
Skingley P, Cripps C, Eapen L, Girard A.: The Head and Neck Radiotherapy Questionnaire: a morbidity/quality-of-life instrument for clinical trials of radiation therapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 11(5):863-872, 1993. 22.
Bui DT, Cordeiro PG, Hu QY, Disa JJ, Pusic A, Mehrara BJ.Free
flap reexploration: indications, treatment, and outcomes in 1193 free flaps. Plast Reconstr Surg. 119(7):2092-2100, 2007. 23.
Burns L, Chase D, Goodwin WJ Jr.: Treatment of patients with
stage IV cancer: do the ends justify the means? Otolaryngol Head Neck Surg. 97(1):8-14, 1987. 24.
Carmack CL, de Moor C, Coscarelli A, Schacherer CW, Meyers
EG, Abemayor E.: First year after head and neck cancer: quality of life. J Clin Oncol. 17(1):352-360, 1999. 25.
Cella DF, Tulsky DS.: Quality of life in cancer: definition,
purpose, and method of measurement. Cancer Invest. 11(3):327-336, 1993. 26.
Chandu A, Adams G, Smith AC.: Factors affecting survival in
patients with oral cancer: an Australian perspective. Int J Oral Maxillofac Surg. (5):514-520, 2005. 27.
Chao KS, Majhail N, Huang CJ, Simpson JR, Perez CA, Haughey
B, Spector G.: Intensity-modulated radiation therapy reduces late salivary toxicity without compromissing tumour control in patients with oropharyngeal carcinoma: a comparison with conventional techniques. Radiother Oncol. 61: 275-280, 2001. 28.
Chen KT, Mardini S, Chuang DC, Lin CH, Cheng MH, Lin YT,
Huang WC, Tsao CK, Wei FC.:Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers. Plast Reconstr Surg. 120(1):187-95, 2007. 29.
Chen ZW, Yan W.: The study and clinical application of the
osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery. 4(1):11-16. 1983.
99
30.
Cicconetti A, Matteini C, Cruccu G, Romaniello A.: Comparative
study on sensory recovery after oral cavity reconstruction by free flaps: preliminary results. J Craniomaxillofac Surg. 28(2):74-78, 2000. 31.
Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH,
Saxman SB, Kish JA, Kim HE, Cmelak AJ, Rotman M, Machtay M, Ensley JF, Chao KS, Schultz CJ, Lee N, Fu KK,
Radiation Therapy Oncology Group
9501/Intergroup: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for highrisk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350: 1937-1944, 2004 32.
Coskunfirat O.K, Chen HC, Spanio S, Tang Y.: The safety of
microvascular free tissue transfer in elderly population. Plast. Reconstr Surg. 115:771-775, 2005. 33.
Cox DR.: Regression models and life tables. J R Stat Soc. 34:187-
220, 1972. 34.
Daniel RK, Taylor GI.: Distant transfer of an island flap by
microvascular anastomosis.A clinical technique. Plast Reconstr Surg. 52:111117,1973. 35.
Day TA, Davis BK, Gillespie MB, Joe JK, Kibbey M, Martin-
Harris B, Neville B, Richardson MS, Rosenzweig S, Sharma AK, Smith MM, Stewart S, Stuart RK.:Oral cancer treatment. Curr Treat Options Oncol. 4(1):27-41, 2003. 36.
De Zinis LO, Bolzoni A, Piazza C, Nicolai P.: Prevalence and
localization of nodal metastases in squamous cell carcinoma of the oral cavity: role
and
extension
of
neck
dissection.
Eur
Arch
Otorhinolaryngol.
263(12):1131-1135, 2006. 37.
Demanes
DJ,
Samaranayake
RP,
Cmelak
A.
és
mtsai.:
Brachytherapy and external radiation for carcinoma of the base of tongue: Implantation of the primary tumor and cervical adenopathy. J Brachytherapy Int. 16:211-223, 2000. 38.
Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DH, Cordeiro PG.: Simplifying
microvascular head and neck reconstruction: a rational approach to donor site selection. Ann Plast Surg. 2001 47(4):385-389, 2001.
100
39.
Eckardt A, Fokas K.: Microsurgical reconstruction in the head
and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases.J Craniomaxillofac Surg. 31:197-201,2003. 40.
Feldman M, Fletcher GH. Analysis of the parameters relating to
failures above the clavicles in patients treated by postoperative irradiation for squamous cell carcinomas of the oral cavity or oropharynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 8(1):27-30, 1982. 41.
Finical SJ, Doubek WG, Yugueros P, Johnson CH.: The fate of
free flaps used to reconstruct defects in recurrent head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 107(6):1363-1366; discussion 1367-1368, 2001. 42.
Flemming AF, Brough MD, Evans ND, Grant HR, Harris M,
James DR, Lawlor M, Laws IM.: Mandibular reconstruction using vascularised fibula.Br J Plast Surg. 43(4):403-409, 1990. 43.
Gaggl A, Penka B, Schultes G, Kärcher H.:Assessment of
perfusion of facial microvascular transplants and early detection of ischemia by perfusion-CT scan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 94(4):425-431, 2002. 44.
Gibbs, IC, Le Q, Shah RD, et al.: Long-term outcomes after
external beam irradiation and brachytherapy boost for base-of-tongue cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 57:489-494, 2003. 45.
Goffinet DR., Fee WE, Wells J, et al.: 192 Ir pharyngoepiglottic
fold interstitial implants. The key to successful treatment of base tongue carcinoma by radiation therapy. Cancer 55:941-948, 1985. 46.
Gotay CC, Moore TD.: Assessing quality of life in head and neck
cancer.Qual Life Res. 1(1):5-17, 1992. 47.
Guillemaud JP, Seikaly H, Cote D, Allen H, Harris JR.: The
implantable Cook-Swartz Doppler probe for postoperative monitoring in head and neck free flap reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 134(7):729-734, 2008. 48.
Harrison LB, Zelefsky MJ, Sessions RB, et al.: Base-of-tongue
cancer treated with external beam irradiation plus brachytherapy: Oncologic and functional outcome. Radiology 184:267-270, 1992.
101
49.
Harrison LB, Zelefsky MJ, Pfister DG, Carper E, Raben A, Kraus
DH, Strong EW, Rao A, Thaler H, Polyak T, Portenoy R.: Detailed quality of life assessment in patients treated with primary radiotherapy for squamous cell cancer of the base of the tongue. Head Neck. 19(3):169-175, 1997. 50.
Hassan SJ, Weymuller EA Jr.: Assessment of quality of life in
head and neck cancer patients. Head Neck. 15(6):485-496, 1993. 51.
Haughey BH, Wilson E, Kluwe L, et al.: Free flap reconstruction
of the head and neck: analysis of 241 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 125:10-17,2001. 52.
Henschke UK, Hilaris BS, Mahan GD.: Afterloading in interstitial
and intracavitary radiation therapy. Am J Roentgenol 90:386-395, 1963. 53.
Henschke UK, Hilaris BS, Mahan GD.: Afterloading applicator
for treatment of cancer of the uterus. NY State J Med. 64:624-628, 1963. 54.
Hicks WL Jr, Loree TR, Garcia RI, Maamoun S, Marshall D,
Orner JB, Bakamjian VY, Shedd DP.: Squamous cell carcinoma of the floor of mouth: a 20-year review. Head Neck. 19(5):400-405, 1997. 55.
Hidalgo DA, Carrasquillo IM.: The treatment of lower extremity
sarcomas with wide excision, radiotherapy, and free-flap reconstruction. Plast Reconstr Surg. 89(1):96-101. 1992. 56.
Hidalgo DA.: Fibula free flap: a new method of mandible
reconstruction.Plast Reconstr Surg. 84(1):71-79, 1989. 57.
Hinerman RW, Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Werning
JW, Villaret DB.:Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the oral cavity: 35-year experience. Head Nemc.11:984-994,2004. 58.
Horwitz EM, Frazier AJ, Martinez A.A. és mtsai.: Excellent
functional outcome in patients with squamous cell carcinoma of the base of tongue treated with external irradiation and interstitial Iodine 125 boost. Cancer 78:948-957, 1996. 59.
Hosal HS, Carrau RL, Johnson JT et al: Selective neck dissection
in the management ot the clnically node-negative neck. Laryngoscope 100:2037-2040, 2000.
102
60.
Huang DT, Johnson CR, Schmidt-Ullrich R, Grimers M.:
Postoperative radiotherapy in head and neck carcinoma with extracapsular lymph node extension and /or positive resection margins: a comparative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 23:737-742,1992. 61.
Ichinose A, Tahara S, Terashi H, Nomura T, Omori M.:Short-term
postoperative flow changes after free radial forearm flap transfer: possible cause of vascular occlusion. Ann Plast Surg. 50(2):160-4, 2003. 62.
Jacobs C, Makuch R.:Efficacy of adjuvant chemotherapy for
patients with resectable head and neck cancer: a subset analysis of the Head and Neck Contracts Program. J Clin Oncol. 8(5):838-847, 1990. 63.
Jones NF, Johnson JT, Shestak KC, Myers EN, Swartz WM.:
Microsurgical
reconstruction
of
the
head
and
neck:
interdisciplinary
collaboration between head and neck surgeons and plastic surgeons in 305 cases. Ann Plast Surg. 36(1):37-43, 1996. 64.
Jones NF, Swartz WM, Mears DC, Jupiter JB, Grossman A.: The
"double barrel" free vascularized fibular bone graft. Plast Reconstr Surg. 81(3):378-385, 1988. 65.
Kademani D, Bell RB, Bagheri S, Holmgren E, Dierks E, Potter B,
Homer LP.: prognostic factors in intraoral squamous cell carcinoma: the influence of histologic grade. J Oral Maxillofac Surg. 63(11):1599-1605, 2005. 66.
Kaplan EL, Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete
observations. J Am Stat Assoc. 53:457-481, 1958. 67.
Kásler M, Takácsi Nagy Z, Oberna F, Fodor J.: Salvage surgery
for lokoregional failure definitive radiotherapy for base of tongue cancer In Vivo. 22(6):803-806, 2008. 68.
Kásler M, Bánhidy F.: Preliminary evaluation of the use of the
pectoralis major (PM) myocutaneous flap. Eur J Surg Oncol. 19:587-591, 1993. 69.
Katou F, Shirai N, Kamakura S, Ohki H, Motegi K, Andoh N,
Date F, Nagura H.: Intraoral reconstruction with innervated forearm flap: a comparison of sensibility and reinnervation in innervated versus noninnervated forearm flap. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.80(6):638-44, 1995.
103
70.
Kaya S, Yilmaz T, Gürsel B, Saraç S, Sennaroğlu.: The value of
elective neck dissection in treatment of cancer of the tongue. Am J Otolaryngol. 22(1):59-64, 2001. 71.
Kerawala CJ, Newlands C, Martin I.Spontaneous sensory recovery
in non-innervated radial forearm flaps used for head and neck reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg. 35(8):714-717, 2006. 72.
Kessler P, Grabenbauer G, Leher A, Schultze-Mosgau S,
Rupprecht S. Neukam FW.: Patients with oral squamous cell carcinoma. Longterm survival and evaluation of quality of life-initial results obtained with two treatment protocols in a prospective study. Mund Kiefer Gesichtschir 8: 302-310, 2004. 73.
Khouri RK., Cooley BC, Kunselman AR, et al. A prospective
study of microvasular free-falp surgery and outcome.Plast Reconstr Surg. 102:711-721, 1998. 74.
Kiener JL, Hofmann WY, Mathes SJ.: Influence of radiotherapy
on microvascular reconstruction in the head and neck region. Am J Surg. 162(4): 404-407, 1991. 75.
Klotch DW, Muro-Cacho C, Gal TJ.: Factors affecting survival
for floor-of-mouth carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 122(4):495-498, 2000. 76.
Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Millesi W.: Praeoperative
chemoradiotherapy
in
the
management
of
oral
cancer:
a
review
J
Craniomaxillofac Surg. 36:75-88,2008. 77.
Kolkman-Deurloo IK, Visser AG, Niel CGJH, et al.:Optimization
of interstitial volume implants. Radiother Oncol. 31:229-239, 1994. 78.
Komisar A, Barrow H.N.:Mandible preservation in cancer of the
floor of the mouth. Anatomical and oncological considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 120(11):1197-1200, 1994. 79.
Kovács A, Borbély L, Halász J, Fehér A, Méray J, Mari A.:Use of
an osteo-musculo-cutaneous flap from the trapezius muscle for the immediate restoration of a mandibular defect following surgery for cancer of the oral cavity. Orv Hetil. 132:2431-2435.1991.
104
80.
Kramer S, Gelber RD, Snow GB et al:Combined radiation therapy
and surgery in the management of advanced head and neck cancer: Final report of study 73-03 of the Radiation Therapy Oncology Group. Head and Neck Surg. 10:19-30,1987. 81.
Kraus DH, Vastola AP, Huvos AG et al.: Surgical management of
squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Am J Surg. 166: 384-388, 1993. 82.
Kuriakose MA, Loree TR, Spies A, Meyers S, Hicks WL
Jr.:Sensate radial forearm free flaps in tongue reconstruction. . Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 127(12):1463-1466, 2001. 83.
Laramore GE, Scott CB, al-Sarraf M, Haselow RE, Ervin TJ,
Wheeler R, Jacobs JR, Schuller DE, Gahbauer RA, Schwade JG, et al.: Adjuvant chemotherapy for resectable squamous cell carcinomas of the head and neck: report on Intergroup Study 0034. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 23(4):705-713, 1992. 84.
Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, Snow GB.: Discontinuous vs in-
continuity neck dissection in carcinoma of the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 117(9):1003-1006, 1991. 85.
Levi F, Lucchini F, Negri E, Boyle P, La Vecchia C.:Mortality
from major cancer sites in the European Union, 1955-1998. Ann Oncol. 14(3):490-495, 2003. 86.
List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB.:A performance status scale
for head and neck cancer patients. Cancer 66:564-569,1990. 87. simultaneous
Loeffelbein DJ, Nolte D, Wolff KD.: Free flap monitoring using non-invasive
laser
Doppler
flowmetry
and
tissue
spectrophotometry. J Craniomaxillofac Surg. 34(1):25-33, 2006. 88.
Lundahl RE, Foote RL, Bonner JA, et al.: Combined neck
dissection and postoperative radiation therapy in the management of high risk neck: a matched-pair analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 40:529-534,1998. 89.
Lusinchi A, Eskandari J, Son Y. és mtsai.: External irradiation
plus curietherapy boost in 108 base of tongue carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 17:1191-1197, 1989.
105
90.
Machtay M, Perch S, Markiewich D. és mtsai.: Combined surgery
and postoperative radiotherapy for carcinoma of the base of tongue: analysis of treatment outcome and prognostic value of margin status. Head and Neck 19:494-499, 1997. 91.
Martin I.C., Brown A.E. Free vascularized fascial flap in oral
cavity reconstruction.Head Neck Surg. 16:45-50, 1994. 92.
Maxwell GP, Manson PN, Hoopes JE.: Experience with thirteen
latissimus dorsi myocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg. 64(1):1-8, 1979. 93.
Maxwell GP, Stueber K, Hoopes JE.: A free latissimus dorsi
myocutaneous flap: case report. Plast Reconstr Surg. 62(3):462-466, 1978. 94.
Mc Gregor IA.: The temporal flap in intra-oral cancer: Its use in
repairing the post-excisional defect. Br J Plast Surg16:318-322,1963. 95.
McConnel FMS, Pauloski BR,Logemann JA, Johnson J et al.:
Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 124:625-630,1998. 96.
McConnel FMS, Teichgraber JF, Alder RK.: A comparison of
three reconstruction methods of oral reconstruction Otolaryngol Head and Neck Surg. 113:496-500,1987. 97.
Mistry RC, Qureshi SS, Kumaran C.Post-resection mucosal
margin shrinkage in oral cancer: quantification and significance. J Surg Oncol. 91(2):131-133, 2005. 98. H,
Mohr C, Bohndorf W, Carstens J, Harle F, Hausamen JE, Hirche Kimmig
H,
Kutzner
J,
Muhling
J,
Reuther
J:
Preoperative
radiochemotherapy and radical surgery in comparison with radical surgery alone: a prospective, multicentric, randomised DOSAK study of advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity and the oropharynx (a 3-year follow-up). Int J Oral Maxillofac Surg. 23: 140-148, 1994. 99.
Mühlbauer W, Herndl E, Stock W.: The forearm flap. Plast
Reconstr Surg. 70(3):336-344, 1982. 100.
Nason RW, Sako K, Beecroft WA, Razack MS, Bakamjian VY,
Shedd DP.: Surgical management of squamous cell carcinoma of the floor of the mouth. Am J Surg. 158(4):292-296, 1989.
106
101.
Nisi KW, Foote RL, Bonner JA és mtsai.: Adjuvant radiotherapy
for squamous cell carcinoma of the tongue base: improved local-regional disease control compared with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 41:371-377, 1998. 102.
Oberna F, Takácsi-Nagy Z, Réthy Á, Pólus K, Kásler M.: Buccal
mucosal transposition flap for reconstruction of oropharyngeal-oral cavity defects: An Analysisof 6 cases. Oral Surg., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 99(5):550-553, 2005 . 103.
O'Brien CL, Lee KK, Stern HS.: Evaluation of 250 free-flap
reconstructions after resection of tumours of the head and neck. Aust NZJ Surg. 68:698-701,1998. 104.
O'Brien CJ, Adams JR, McNeil EB, Taylor P, Laniewski P,
Clifford A, Parker GD.:Influence of bone invasion and extent of mandibular resection on local control of cancers of the oral cavity and oropharynx. Int J Oral Maxillofac Surg. 32(5):492-497, 2003. 105.
Ottó Sz, Kásler M.: A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és
megbetegedési mutatók alakulása Magyar Onkológia 49:99–107, 2005. 106.
Pernot M, Hoffstetter S, Peiffert D, et al.: Role of interstitial
brachytherapy in oral and oropharyngeal carcinoma: Reflection of a series of 1344 patients treated at the time of initial presentation. Otolaryngol Head Neck Surg. 115:519-526, 1996. 107.
Pierquin B, Dutreix A, Paine CH, et al.: The Paris System in
interstitial radiation therapy. Acta Radiol Oncol. 17:33-48, 1978. 108.
Pierquin B, Chassagne DJ, Cox JD.: Toward consistent local
control of certain malignant tumors. Ther Radiology 99: 661-667, 1971. 109.
Pitman KT, Johnson JT, Myers EN.:Effectiveness of selective
neck dissection for management of the clinically negative neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 123(9):917-922, 1997. 110.
Pohlenz P, Blessmann M, Blake F, Li L, Schmelzle R, Heiland
M.:Outcome and complications of 540 microvascular free flaps: the Hamburg experience. Clin Oral Investig. 11(1):89-92, 2007 .
107
111.
Pohlenz P, Blessmann M, Heiland M, Blake F, Schmelzle R, Li
L.:Postoperative complications in 202 cases of microvascular head and neck reconstruction. J Craniomaxillofac Surg. 35(6-7):311-315 , 2007. 112.
Quillen CG.: Latissimus dorsi myocutaneus flap in head and neck
reconstruction.Plast Reconstr Surg. 63:664-667,1979. 113.
Rahima
B,
Shingaki
S,
Nagata
M,
Saito
C.:
Prognostic
significance of perineural invasion in oral and oropharyngeal carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 97: 423-431, 2004. 114.
Redl P, Póti S, Gyulaházi J, Fekete A, Molnár L.:Microsurgical
reconstruction of facial defects using a forearm flap. Fogorv Sz. 91:315-320. 1998. 115.
Riediger D, Schmelzle R.: Modified use of the myocutaneous
latissimus dorsi flap for repairing defects in the oral and maxillofacial region [Article in German] Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 10(5):364-374. 1986. 116.
Rivet D, Buffet M, Martin D, Waterhouse N, Kleiman L, Delonca
D, Baudet J.: The lateral arm flap: an anatomic study. J Reconstr Microsurg. 3(2):121-132, 1987. 117.
Rodgers LW Jr, Stringer SP, Mendenhall WM, Parsons JT, Cassisi
NJ, Million RR:Management of squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Head Neck. 15(1):16-19, 1993. 118.
Rogers SN, Devine J, Lowe D, Shokar P, Brown JS, Vaugman
ED.: Longitudinal health-related quality of life after mandibular resection for oral cancer: a comparison between rim and segment. Head Neck. 26(1):54-62, 2004. 119. years
Rogers SN, Hannah L, Lowe D, Magennis P.: Quality of life 5-10 after
primary
surgery
for
oral
and
oro-pharyngeal
cancer.
J
Craniomaxillofac Surg. 27(3):187-191, 1999. 120.
Rogers SN, Lowe D, Brown JS, Vaughan ED.: A comparison
between the University of Washington Head and Neck Disease-Specific measure and the Medical Short Form 36, EORTC QOQ-C33 and EORTC Head and Neck 35. Oral Oncol. 34(5):361-372, 1998.
108
121.
Rogers SN, Lowe D, Fisher SE, Brown JS, Vaughan ED.: Health-
related quality of life and clinical function after primary surgery for oral cancer. Br J Oral Maxillofac Surg. 40(1):11-18, 2002. 122.
Sadove RC, Sengezer M, McRoberts JW, Wells MD.: One-stage
total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg. 92(7):1314-1323, 1993. 123.
Santamaria E, Wei FC, Chen IH, Chuang DC.:Sensation recovery
on innervated radial forearm flap for hemiglossectomy reconstruction by using different recipient nerves. Plast Reconstr Surg. 103(2):450-457, 1999. 124.
Schmelzeisen R, Neukam FW, Shirota T, Specht B, Wichmann
M.: Postoperative function after implant insertion in vascularized bone grafts in maxilla and mandible. Plast Reconstr Surg. 97: 719-725, 1996. 125.
Schoen PJ, Reintsema H, Bouma J, Roodenburg JL, Vissink A,
Raghoebar GM.: Quality of life related to oral function in edentulous head and neck cancer patients posttreatment. Int J Prosthodont. 20(5):469-477, 2007. 126.
Schramm VL, Johnson JT, Myers EN.: Skin grafts in oral cavity
reconstruction. Arch Otolaryngol 109:175-177,1983. 127.
Schultze-Mosgau S, Grabenbauer GG, Wehrhan F, Radespiel-
Tröger M, Wiltfang J, Sauer R, Rödel F.:[Histomorphological structural changes of head and neck blood vessels after pre- or postoperative radiotherapy. Strahlenther Onkol. 178(6):299-306, 2002. 128.
Schusterman MA, Miller MJ, Reece GP, Kroll SS, Marchi M,
Goepfert H.: A single center,s experience with 308 free flaps for repair of head and neck cancer defects. Plast Reconstr Surg. 93:472-478, 1994. 129.
Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Harris S.: The
osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg. 90(5):787-793. 1992. 130.
Sessions DG, Spector GJ, Lenox J, Parriott S, Haughey B, Chao
C, Marks J, Perez C.: Analysis of treatment results for floor-of-mouth cancer. Laryngoscope. 110(10):1764-1772, 2000. 131.
Shah JP, Andersen PE.:The impact of patterns of nodal metastasis
on modifications of neck dissection. Ann Surg Oncol. 1(6):521-532, 1994.
109
132.
Shah JP, Gil Z.:Current concepts in management of oral cancer -
Surgery. Oral Oncol. 2008 Jul 30. [Epub ahead of print] 133.
Shestak KC, Jones NF, Wu W, Johnson JT, Myers EN.:Effect of
advanced age and medical disease on the outcome of microvascular reconstruction for head and neck defects.Head Neck. 14 (1):14-18, 1992. 134.
Shibahara T, Eizou T, Katakura A.: Evaluation of taste sensation
following tongue reconstruction by microvascular forearm free flap. J Oral Maxillofac Surg. 63 (5): 618-622, 2005. 135.
Shibahara T, Mohammed AF, Katakura A, Nomura T.: Long-term
results of free radial forearm flap used for oral reconstruction: functional and histological evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 64 (8): 1255-1260, 2006. 136.
Shingaki S, Takada M, Sasai K, Bibi R, Kobayashi T, Nomura T,
Saito C.: Impact of lymph node metastasis on the pattern of failure and survival in oral carcinomas. Am J Surg. 185(3): 278-284, 2003. 137.
Simpson
KH,
Murphy
PG,
Hopkins
PM,
Batchelor
AG.:
Predicition of outcomes in 150 patients having microvascular free tissue transfers to the head and neck. Br J Plast Surg. 49: 267-273, 1996. 138.
Slotman GJ, Doolittle CH, Glicksman AS.: Preoperative combined
chemotherapy and radiation therapy plus radical surgery in advanced head and neck cancer: five-year results with impressive complete response rates and high survival. Cancer 69: 2736-2743, 1992. 139.
Smolka W, Ilzuka T.: Surgical reconstruction of maxilla and
midface: clinical outcome and factors relating to postoperative complications.J Craniomaxillofac Surg. 34: 323-331,2006. 140.
Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y.: The forearm flap. Clin
Plast Surg. 9(1):21-26, 1982. 141.
Song R, Song Y. Yu, Song Y.: The upper arm free flap. Clin Plast
Surg. 9:27-35,1982. 142.
Soutar DS, McGregor IA.: The radial forearm flap in intraoral
reconstruction: the experience of 60 consecutive cases.Plast Reconstr Surg. 78(1):1-8. 1986.
110
143.
Soutar DS, Schelier L, Tanner N , McGregor I.: The radial
forearm flap: a versatile method for intraoral reconstruction.Br J Plast Surg. 36:1-8 1983. 144.
Soutar DS, Widdowson WP.: Immediate reconstruction of the
mandible using a vascularized segment of the radius.Head Neck Surg. 8:232246 1986. 145.
Stell PM.: Adjuvant Chemotherapy in Head and Neck Cancer.
Semin Radiat Oncol. 2(3):195-205, 1992. 146.
Stock W, Stock M.: Der osteokutane unterarmlappen Handchir
15:49,1983. 147.
Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Calcaterra TC, Rawnsley JD,
Alam D, Blackwell KE.:Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 130(8):962-966, 2004. 148.
Sutton DN, Brown JS, Rogers SN, Vaughan ED, Woolgar JA.:
The prognostic implications of the surgical margin in oral squamous cell carcinoma.Int J Oral Maxillofac Surg. 32(1):30-34, 2003. 149.
Szabó G, Kreidler J, Hollmann K, Kovács A, Németh G, Németh
Z, Tóth-Bagi Z, Barabás J.: Intra-arterial preoperative cytostatic treatment versus preoperative irradiation: A prospective, randomized study of lingual and sublingual carcinomas. Cancer. 15; 86(8):1381-1386, 1999. 150.
Tabah RJ, Flynn MB, Acland RD.: Microvascular free tissue
transfer in head and neck and oesophageal surgery. Am J Surg. 148: 498504,1984. 151.
Takácsi-Nagy Z, Somogyi A, Koronczay K. és mtsai.: Pilocarpine
hydrochloride (Salagen) protektív hatásának vizsgálata sugaras kezelésben részesített fej-nyak daganatos betegeken. Magy Onkol. 43: 207-209, 1999. 152.
Taylor GI, Daniel RK.: The anatomy of several free-flap donor
sites. Plast Reconstr Surg. 56: 243-253, 1975. 153.
Teichgraeber
JF,
Clairmont
AA.:The
incidence
of
occult
metastases for cancer of the oral tongue and floor of the mouth: treatment rationale. Head Neck Surg. 7(1):15-21, 1984.
111
154.
Terrell JE, Nanavati K, Esclamado RM, Bradford CR, Wolf GT.:
Health impact of head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. 120(6):852-859, 1999. 155.
Thakusima A, Harii K, Asato H. et al.:Mandibular recontruction
using microvascular frre flaps: a statistical analysis of 178 cases. Plast Reconstr Surg.108 (6):1555-1563,2001. 156.
Tishler RB, Norris CM Jr, Colevas AD, Lamb CC, Karp D, Busse
PM, Nixon A, Frankenthaler R, Lake-Willcutt B, Costello R, Case M, Posner MR.: A Phase I/II trial of concurrent docetaxel and radiation after induction chemotherapy in patients with poor prognosis squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 1;95(7):1472-1481, 2002 . 157.
Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, Marcial VA, Lowry LD,
Jacobs JR, Stetz J, Davis LW, Snow JB, Chandler R.: Randomised study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 20: 21-28, 1991. 158.
Urken
ML.:
Composite
free
flaps
for
oromandibular
reconstruction.Review of the literature.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 117:724-732, 1991. 159.
Urken
ML,
Weinberg
H,
Vickery
C,
Biller
HF.:
The
neurofasciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction: a preliminary report.Laryngoscope 100:161-173, 1990. 160. forearm
Urken ML, Biller HF.:A new bilobed design for the sensate radial flap
to
preserve
tongue
mobility
following
significant
glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 120:26-31,1994. 161.
Urken ML, Buchbinder D,Weinberg H,et al.:Microvascular free
flaps in head and neck reconstruction: Report of 200 cases and review of complications.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 120:633-640,1994. 162.
Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF.: Atlas of
regionnal and free flaps for head and neck reconstruction. New York, Ny: Raven Press 291-305, 1995.
112
163.
Vándor F, Selymes Z.: Vallecula praeepiglottica carcinomájának
rádium tűzdelése. Magy Rad. 4: 32-38, 1952. 164.
Vikram B, Strong E, Shah J és mtsai.: A non-looping after-loading
technique for base of tongue implants: results in the first 20 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 11:1853-1855, 1985. 165.
Villaret AB, Cappiello J, Piazza C, Pedruzzi B, Nicolai P.:
Quality of life in patients treated for cancer of the oral cavity requiring reconstruction: a prospective study. Acta Otorhinolaryngol Ital. 28(3):120-125, 2008. 166.
Vriens JP, Acosta R, Soutar DS, Webster MH.:Recovery of
sensation in the radial forearm free flap in oral reconstruction. Plast Reconstr Surg. 98(4):649-656, 1996. 167.
Watson JS, Craig RD, Orton CI.: The free latissimus dorsi
myocutaneous flap.Plast Reconstr Surg. 64(3):299-305, 1979. 168.
Weber PC, Johnson JT, Myers EN.: The suprahyoid approach for
squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Laryngoscope 102: 637640, 1992. 169.
Weber RS, Gidley P, Morrison WH, etal.: Treatment selection for
carcinoma of the base of the tongue. Am J Surg. 160: 415-419, 1990. 170.
Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff MS.: Fibular
osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 78 (2):191-200, 1986. 171.
Wei FC, Seah CS, Tsai YC, Liu SJ, Tsai MS.: Fibula
osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects. Plast Reconstr Surg. 93 (2): 294-304, 1994. 172.
Weijers M, Snow GB, Bezemer DP, van dr Wal JE, van der Waal
I.:The status of the deep surgical margins in tongue and floor of mouth squamous cell carcinoma and risk of local recurrence; an analysis of 68 patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 33 (2): 146-149, 2004. 173.
Wennerberg
J.:
Pre
versus
post-operative
radiotherapy
of
resectable squamous cell carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol. 115: 465-474, 1995.
113
174.
Wenzel S, Sagowski C, Kehrl W, Metternich FU.: The prognostic
impact of metastatic pattern of lymph nodes in patients with oral and oropharyngeal squamous cell carcinomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 261: 270-275, 2004. 175.
Weymuller EA Jr.: Moratorium on multi-institutional head and
neck cancer trials. Head Neck. 16 (6): 529-530, 1994. 176.
Wolff D, Hassfeld S, Hofele C.: Influence of marginal and
segmental mandibular resection on the survival rate in patients with squamous cell carcinoma of the inferior parts of the oral cavity. J Craniomaxillofac Surg. 32(5):318-823, 2004. 177.
Wolff KD, Ervens J, Hoffmeister B.: Improvement of the radial
forearm donor site by prefabrication of fascial-split-thickness skin grafts. Plast Reconstr Surg. 98:358-362, 1996. 178.
Wolff KD, Resting M, Thurmüller P, Böckmann R, Hölczle F.:
The anterolateral thigh as a universal donor site for soft tissue recontruction in maxillofacial surgery.J Craniomaxillofac Surg. 34: 323-331, 2006. 179.
Wolff KD, Hölzle.: Raising of microvascular flaps Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2005. 180.
Wolff.:
The
supramalleolar
flap
based
on
septocutaneous
perforators from the peroneal vessels for intraoral soft tissue replacement. Br J Plast Surg. 46(2):151-155, 1993. 181.
Yoshimura M, Shimada T, Hosokawa M.: The vasculature of the
peroneal tissue transfer. Plast Reconstr Surg. 85 (6): 917-921, 1990. 182.
Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E et al: Appraisal of methods
for the study of chemoterapy of cancer in man: Comparative therapeutic trial of nitrogen mustards and triethylene thiophosphoramide. J Chron Dis. 11:7-13,1960. 183.
Zuydam AC, Lowe D, Brown JS, Vaughan ED, Rogers SN.:
Predictors of speech and swallowing function following primary surgery for oral and oropharyngeal cancer. Clin Otolaryngol. 30(5): 428-437, 2005.
114
AZ ÉRTEKEZÉS TÉMAKÖRÉBE TARTOZÓ LEKTORÁLT KÖZLEMÉNYEK Takácsi-Nagy Z, Oberna F, Somogyi A, Polgár Cs, Major T, Németh Gy.: Nyelvgyöktumorok magasaktivitású interstitialis sugárkezelésével szerzett tapasztalataink retrospektív analízis alapján. Magyar Onkológia, 44: 117-121, 2000. Oberna F, Remenár É, Pólus K.: Platysma myocutan lebeny rekonstrukció nyelv-nyelvgyöki daganat műtéte után. Fogorvosi Szemle, 2:59-62, 2002. Oberna F, Réthy Á, Takácsi-Nagy Z, Pólus K, Kásler M.: Buccalis lebeny alkalmazása
oropharyngealis
szövetpótlásra
Magyar
Onkológia,
45:
173-175, 2001. Takácsi Nagy Z, Oberna F, Polgár C, Somogyi A, Major T, Németh G.: The importance of interstitial radiotherapy in the treatment of the base of tongue tumours: a retrospective analysis. Neoplasma 48: 76-81, 2001. IF:0,637 Takácsi-Nagy Z, Oberna F, Polgár C, Somogyi A, Major T, Németh Gy.: Interstitial radiotherapy of cancer of the base of tongue. Oral Oncology 7:256-260, 2001. Oberna F, Iványi E, Udvaros I, Pólus K, Kásler M.: Periorbitalis bőrdaganatok resectioját Magyar
követő
helyreállítás
Traumatologia,
temporoparietalis
Ortopédia,
Kézsebészet
fasciocutan és
Plasztikai
lebennyel. Sebészet
XLIV(4): 290-295, 2001. Takácsi-Nagy Z, Oberna F, Somogyi A, Major T, Németh Gy.: Nyelvgyöktumor korszerű sugárkezelése. Magyar Onkológia 45: 193-196, 2001.
115
Fülöp M, Remenár É, Oberna F, Boér A, Iványi E, Pólus K, Kásler M.: Alkari
és
fibula
értengelyű
szabadlebenyek
alkalmazásában
szerzett
tapasztalataink a fej-nyaki régióban. Magyar Onkológia 45(2): 177-180, 2001. Takácsi-Nagy Z, Polgár Cs, Oberna F, Somogyi A, Major T, Remenár É, Fodor J, Kásler M, Németh Gy.: Interstitial High-Dose-Rate Brachytherapy in the Treatment of Base of Tongue Carcinoma Strahlenther Onkol. 180: 768-775, 2004. IF:3,121 Oberna F, Takácsi-Nagy Z, Réthy Á, Pólus K, Kásler M.: Buccal mucosal transposition
flap
for
reconstruction
of
oropharyngeal-oral
cavity
defects: An Analysisof 6 cases. Oral Surg., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99(5): 550-553, 2005. IF: 1,193 Kásler M, Takácsi Nagy Z, Oberna F, Fodor J.: Salvage surgery for lokoregional failure definitive radiotherapy for base of tongue cancer In Vivo 22(6):803-806, 2008. IF.:1,134
116
A TÉMÁHOZ KÖZVETLENÜL NEM KAPCSOLÓDÓ LEKTORÁLT KÖZLEMÉNYEK: Bánfalvi T, Boér A, Remenár É, Oberna F.: A keloidok kezelése /Irodalmi áttekintés, terápiás javaslat/ Treatment of Keloids - /Overview of the Literature and Therapeutical Recommendations/ Orv.Hetilap, 137(34): 1861-1864, 1996. Bánfalvi T, Oberna F, Kiskőszegi A.: A klinikai diagnózis megbízhatósága melanoma malignum esetében /Accuracy of the Clinical Diagnosis in Malignant Melanoma/ Bőrgy. és Venerol Szle, 73(1): 3-6, 1997. Koltai P, Remenár É, Boér A, Fülöp M, Koltai L, Oberna F, Udvaros I, Pólus K, Kásler M.: Neoadjuvás kemoterápia fej-nyaki laphámrákban. Magyar Onkológia 45(2): 197-199, 2001. Udvaros I, Szakáll Sz, Oberna F, Ésik O, Thron L, Kásler M.: Positron emissios
tomográfia
a
fej
nyak
Onkológia 45(2): 176-182, 2001.
117
daganatok
diagnózisában.
Magyar
